REVISION BIBLIOGRÁFICA

ALBERTO TENORIO GALLARDOMIR RADIODIAGNOSTICO

OBJETIVO

• Evaluar la hipótesis de que un Score de Alvarado ≤ 3 en pacientes adultos, tienen pocas probabilidades de beneficiarse del TC después de que en la ecografía de apéndice, no se visualiza el apéndice y es por lo demás normal.

INTRODUCCION• La presentación atípica es frecuente y ocurre en la cuarta

parte de pacientes con esta enfermedad.

• Una deficiencia importante de la ecografía es su incapacidad de detectar el apéndice del 12 al 69% de los pacientes en general, y hasta un 97.6% de los pacientes con apéndices normales.

• Aunque el riesgo de apendicitis es relativamente reducido entre los pacientes cuyo apéndice no se ve en la ecografía, en tales casos se puede considerar poco concluyente, con este resultado muchos pacientes son referidos al TC para su posterior evaluación.

INTRODUCCION

• En la institución donde se realizó el estudio, se utiliza la ecografía como primera línea de imágenes en los pacientes con sospecha de apendicitis; pacientes cuya ecografía no muestra el apéndice y tampoco muestra diagnósticos alternativos que expliquen la clínica de los pacientes; se considera un grupo diagnóstico difícil y normalmente se realiza el TC después de la ecografía.

INTRODUCCION

• El objetivo del estudio era encontrar un método objetivo para identificar a los pacientes que tienen pocas probabilidades de beneficiarse del TC cuando la ecografía no visualiza el apéndice y es por lo demás normal.

• La puntuación de Alvarado es una puntuación clínica y de laboratorio que cuantifica la probabilidad de apendicitis.

MATERIALES Y METODOS

• Es un análisis retrospectivo en pacientes con sospecha de apendicitis que se habían sometido a ecografía y TC dentro de las 48 horas después de la ecografía, durante 24 meses continuos a partir del 1 de enero del 2009.

MATERIALES Y METODOS

• Criterios de inclusión al Estudio:• La ecografía como estudio diagnóstico inicial en los

pacientes con sospecha de apendicitis.• La ecografía inicial no mostró el apéndice y fue por lo

demás normal.• Se realizó TC abdomino-pélvico con contraste dentro de las

48 horas después de la ecografía.• Datos clínicos y de laboratorios suficientes en la historia

clínica electrónica, para permitir el cálculo retrospectivo del SA, en el momento en que el paciente fue ingresado.

MATERIALES Y METODOS

• Las decisiones clínicas en relación con la imagen y el cuidado de estos pacientes se realizaron de forma individual por los equipos médicos y quirúrgicos.

• A raíz de una política establecida con el servicio de urgencia, la ecografía no se realiza por sospecha de apendicitis cuando al examen clínico revela la evidencia de peritonitis, existe sospecha de perforación apendicular basado en la historia del paciente o en exploración física, o índice de masa corporal mayor de 30.

MATERIALES Y METODOS

Técnicas de imágenes:• Compresión gradual por ecografía.– Criterios: apéndice que no es compresible y que mide más

de 7 mm de diámetro.– Apéndice entre 6 y 7 mm se consideran límites que

requieren continuar con la evaluación clínica.– Criterios secundarios: Grasa hiperecoica periapendicular,

hiperemia mural al examen Doppler y engrosamiento mural superior a 2 mm.

MATERIALES Y METODOS

• Exploraciones por el TCLos criterios son al menos dos de las siguientes

observaciones:– Diámetro de 7 mm o mayor.– Infiltración de la grasa periapendicular.– Realce mural mas que el intestino normal cercano.– Grosor de la pared mayor de 2 mm.

MATERIALES Y METODOS

• Revisión de historia clínica:– La HC se realizó para determinar el SA, para pacientes en el

momento del ingreso y los informes radiológicos definitivos tanto de la ecografía y hallazgos en el TC.

– Se consideraron resultados alternativos significativos en el TC, conclusiones distintas de la apendicitis que fueron tratados con tto médico o quirúrgico durante el ingreso o iban a tener seguimiento médico.

– Los reportes de patología quirúrgica, resúmenes de alta, el seguimiento clínico fueron estándares de referencia para determinar verdaderos o falsos positivos o diagnósticos negativos.

MATERIALES Y METODOS

• Análisis estadístico:– Se utilizó la plataforma Stata software para evaluar

comparaciones entre grupo de pacientes, suministrando valores de probabilidad determinada con la prueba exacta de fisher de dos colas y un intervalo de confianza del 95% determinada con la prueba exacta binomial.

– Los valores de p menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

RESULTADOS

RESULTADOS

• Distribución según el Score de Alvarado– La distribución del SA entre los 119 pacientes es:

• SA ≤ 3: 49 pacientes (41.2%; IC del 95%, 32.2-50.6%; 12 hombres y 37 mujeres; con edad media de 31 años).

• SA ≥ 4 : 70 pacientes (58.8%; IC del 95%, 49.4-67.8%; 14 hombres y 57 mujeres; con edad media de 27 años).

RESULTADOS

RESULTADOS

• Apendicitis según el examen patológico: – Ningún paciente con SA ≤ 3 había presentado apendicitis

con una prevalencia del 0% entre los 49 pacientes.

– Los pacientes con SA ≥ 4 habían presentado apendicitis con una prevalencia del 17.1% entre los 70 pacientes.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

• La prevalencia de hallazgos alternativos significativos que fueron tratados por cirugía urgente, terapia médica o seguimiento no difieren entre los dos grupos.

RESULTADOS

RESULTADOS

• Los valores de prevalencia de hallazgos alternativos significativos no difieren entre los dos grupos de SA ≤ 3; o SA ≥ 4.

• Cuando el TC no muestra apendicitis ni otros hallazgos significativos – SA ≤ 3 : 85.7%.– SA ≥ 4 : 58.6%.

RESULTADOS

RESULTADOS

• No hay pacientes con SA ≤ 3 (0.0%, 0/49) que tuviera apendicitis, comparado con SA ≥ 4 (17.1%, 12/70). P=0.001.

• El TC no mostró apendicitis ni hallazgos alternativos significativos en los pacientes con SA ≤ 3 85.7% (42/49) vs SA ≥ 4 58.6% (41/70). P=0.002.

• En los hallazgos alternativos significativos en TC no se encontró diferencia significativa entre ambos grupos.

DISCUSION

• En esta investigación un SA ≤ 3 distingue a los pacientes que no se beneficiaron del TC post ecografía de los pacientes que si se beneficiaron, respaldando la hipótesis original.

• Es de destacar que los pacientes con puntuaciones de SA ≤ 3 componen el 41.2% de la totalidad del estudio, representando un número importante de pacientes en situación de desafío clínico.

DISCUSION

• La hipótesis que sustenta que los valores del SA ≤ 3 podría funcionar como el umbral para los pacientes con pocas probabilidades de tener apendicitis; es por que estas puntuaciones se consideran de bajo riesgo según SA.

• Los resultados que sugiere el estudio, es que el SA puede ayudar a satisfacer la necesidad de tener un método objetivo y fácilmente disponible para identificar a los pacientes que tienen pocas probabilidades de beneficiarse del TC después que la ecografía apendicular no muestra el apéndice y es por lo demás normal.

DISCUSION

• Limitaciones del estudio:– Es un estudio retrospectivo realizado en una sola

institución. – Algunos pacientes con presentaciones muy leves de

apendicitis pudieron ser enviados a casa sin imágenes escapando de la atención, por lo que puede existir un sesgo de selección.

DISCUSION

• La muestra de 119 pacientes produjo resultados estadísticamente significativos, sin embargo una evaluación con una muestra más grande podría ayudar a validar los resultados.

• Las determinaciones del SA en base a los datos médicos electrónicos disponibles pueden no reflejar los resultados que se habían generado durante la atención clínica en tiempo real.

CONCLUSIONES

• Los datos sugieren que cuando la ecografía apendicular no revela el apéndice y es por lo demás normal, un SA ≤ 3 identifica a un subgrupo de pacientes que están en bajo riesgo de apendicitis y que tienen una alta probabilidad de tener resultados normales en el TC post-ecografía.

• Se sugiere que la atención y los recursos clínicos para estos pacientes pueden concentrase en otros diagnósticos y que el TC puede ser considerado opcional, en lugar de realizarse de manera rutinaria.