Abnormal uterine bleedingwebbor.knc.ac.th/downloads/3to5june57/sima13.pdf · 2014-06-04 ·...

Abnormal uterine bleedingSiraya K.

Objective

• Definition

• Etiology

• Evaluate

• Management

Definition

• Normal uterine bleeding ���� Menstruation

• ลกัษณะ Normal Menstruation– Interval 28 + 7 Day

– Amount < 80 CC (average 35-50 CC)

– Duration 2 - 7 Day– Duration 2 - 7 Day

Definition – Age & Mense

Premenopause & Reproductive

Perimenopause

Menopause transition

Precocious puberty

Normal MenstruationNormal Menstruation

อายุ 10

Climacteric

Postmenopause

20 40 50 60 70menopausePuberty

Normal MenstruationNormal Menstruation

Definition – Abnormal uterine bleeding

Normal Less than More than

Interval 28 + 7 D oligomenorrhea polymenorrhea

Amount < 80 CC(average 35-50CC)

hypomenorrhea hypermenorrhea(average 35-50CC)

Duration 2 – 7 D metrorrhagia Menorrhagia(+ amount >)

Definition – Abnormal uterine bleeding

Normal

Interval 24 - 38 D

Amount 5 - 80 CC

Abnormal

1. Acute AUB คือ ภาวะที มีประจาํเดือนออกผดิปกติ ตอ้งไดร้ับการรักษาเพื อป้องกนัภาวะเสียเลือด

2. Chronic AUB คือภาวะที ประจาํเดือนที มีความผดิปกติของระยะเวลา/ปริมาณ/ความถี ในระยะเวลามากกวา่ 6 เดือน

Duration 4.5 – 8 D

FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obs tetGynecol2012

ของระยะเวลา/ปริมาณ/ความถี ในระยะเวลามากกวา่ 6 เดือน

3. Intermenstrual bleeding, IMB � metrorrhagia

Objective

• Definition

• Etiology

• Evaluate

• Management

Etiologies• AGE

• Etiologies

– Organic

• Systemic

• Reproductive tract disease• Reproductive tract disease

• Iatrogenic

– Dysfunctional

• Ovulatory

• Anovulatory

Etiology – Age & Mense

Premenopause & Reproductive

Precocious puberty

Normal MenstruationNormal Menstruation

อายุ 10

Postmenopause

20 40 50 60 70menopausePuberty

Before Puberty

1. No menstruation

2. Abnormal uterine bleeding

Amenorrhea : When to Evaluate?Amenorrhea : When to Evaluate?

Primary Amenorrhea Absence of menses at

Age 15 years Age 13 years with no visible secondarysexual characteristics

Secondary Amenorrhea Secondary Amenorrhea Absence of menses for 6 months or 3 normal menstrual cycles

Amenorrhea : When to Evaluate?Amenorrhea : When to Evaluate?

No need to wait in cases with No need to wait in cases with

- ambiguous genitalia

- stigmata of Tuner syndrome

- short stature

- abnormal growth and development

- marked weight problem (over- or under-)

- sign of androgen excess (severe acne and hirsute)

- galactorrhea

- eating disorders

- heavy exercise

- severe stress

- other symptoms i.e. headache, blurred vision

Before Puberty

2. Abnormal uterine bleeding• Newborn

– Physiologic ���� first week ���� due to rapid withdrawal of maternal H.

– Persist ����work up r/o pathologic (e.g. CAH)

• Childhood• Childhood– Trauma– Child abuse– Foreign body ���� PV under GA– Precocious puberty

• Age < 8 year

Etiology – Age & Mense

Premenopause & Reproductive

Precocious puberty

Normal MenstruationNormal Menstruation

อายุ 10

Postmenopause

20 40 50 60 70menopausePuberty

– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic

Etiology – Reproductive

– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory

Systemic disease

• Hematologic – Coagulation defect – Platelet disease e.g. ITP– Leukemia

� Inv CBC & Coag

• Endocrine – Thyroid dysfunction e.g. hypothyroid– DM poor control

Routine screening for coagulation defects should be reserved for the young patient who has heavy

flow with the onset of menstruation.

Comprehensive Gynecology , 4th edition

von Willebrand’s Disease is the most common inherited bleeding disorder with a frequency of

1/800-1000.

Harrison’s Principles of Internal Medicine , 14th edition

Hypothyroidism can be associated with menorrhagia or metrorrhagia.

The incidence has been reported to be 0.3-2.5%.

Wilansky, et al., 1989

– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic

Etiology – Reproductive

– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory

Reproductive tract

• Pregnancy

– 1st trimester bleeding• Incidence 25%• DDX

– Implant bleeding (IUP)– Abortion– Ectopic pregnancy

– Antepartum hemorrhage • Placenta previa• Abruptio placenta• Rupture uterus

– Ectopic pregnancy– Molar pregnancy

PE � Abdominal sign & PVInv � UPT & Ultrasound

Reproductive tract

Reproductive tract

• Benign

– Urethral• Caruncle• Infected diverticulum

– GI• hemorrhoids

Reproductive tract

• Benign

– Vaginal or Labial lesion• Foreign body• Infection• Trauma (laceration)

– Cervical lesion• Infection

– Cervicitis– Condyloma • Trauma (laceration)

• Adenosis• Polyp • Atrophic

• Polyp

Reproductive tract

• Benign

– Uterus• Endometrial

– Endometriosis– Endometrial polyp

– Ovary• Tumor

– Endometrial hyperplasia

• Myometrial– Leiomyoma

Proposed Etiologies of Menorrhagia with Leiomyoma

• Increased vessel number• Increased endometrial surface area• Impeded uterine contraction with menstruation• Impeded uterine contraction with menstruation• Clotting less efficient locally

Wegienka, et al., 2003

Reproductive tract

• Malignacy– Carcinoma – Sarcoma – Organ

• Vagina• Cervix• Uterus

– Endometrial

• Investigation– PV– PAP smear– Endometrial Sampling– Ultrasound

– Endometrial– Myometrial

• Tube (rare)• Ovary

– Ultrasound – Blood test for

tumor marker

Incidence of Endometrial Cancer in Premenopausal Women

2.3/100,000 in 30-34 yr old 6.1/100,000 in 35-39 yr old6.1/100,000 in 35-39 yr old36/100,000 in 40-49 yr old

ACOG Practice Bulletin #14, 2000

– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic

Etiology – Reproductive

– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory

Iatrogenic

• Contraception

– IUD

– Progesterone method e.g. DMPA, POP, Implanon

• Herb

• Drug

– Oral & injectable steroid

– Psychotropic drug

– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic

Etiology – Reproductive

– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory

• No medical illness or pelvic pathology

DUB

• Anovulation:– accounts for nearly all DUB– 90% of abnormal uterine bleeding during

adolescence

• Ovulation:• Ovulation:– Less common– Defective corpus luteum fails to produce the

levels of progesterone required to maintain a normal luteal phase

• Estrogen unopposed by progesterone produces a

proliferative, unstable endometrial lining

– Breaks down and sloughs

• Without progesterone stimulate local prostaglandin

DUB

• Without progesterone stimulate local prostaglandin

secretion

– Vasoconstriction and myometrial contractility do no t

occur

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:75-92

Results

• Endometrial Proliferation• Vascular Growth (Limited)

Elevel

Normal

Maximum Vascular Growth for This Level of Estrogen

Ischemia & Cell Deaths= Estrogen Breakthrough Bleeding

Plevel

Cyclic Progesterone Therapy Elevel

Normal

Plevel

External Progesterone AddedWithdrawal of ProgesteroneTransition Time from all

Proliferative -> Secretory Cells

~ Days to Week

The Endometrium Layer is Thus All Cleared,The Endometrium Layer is Thus All Cleared,and Bleeding is StoppedBleeding is Stopped

Mx of Massive Bleeding

Ischemia & Cell DeathsNew Limit of Vascular Growth

External Estrogen Added

Elevel

Normal

Plevel

Maximum Vascular Growth for This Level of Estrogen

Endometrial Cells are Perfused, Bleeding is stopped

• Reverse the abnormalities of endometrial growth and development:– That result from chronic anovulation and predispose to

excessive and prolonged menstrual flow

• To induce or restore cyclic predictable menses of • To induce or restore cyclic predictable menses of normal volume and duration.

Speroff, Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7th ed

Etiology – Age & Mense

Premenopause & Reproductive

Precocious puberty

Normal MenstruationNormal Menstruation

อายุ 10

Postmenopause

20 40 50 60 70menopausePuberty

Organic

• Systemic

• Reproductive tract disease

Etiology – Postmenopausal

• Iatrogenic

Systemic disease

• Underlying disease

– CBC

– Coagulation

– LFT– LFT

Organic

• Systemic

• Reproductive tract disease

Etiology – Postmenopausal

• Iatrogenic

Reproductive tract

Reproductive tract

• Malignancy

– Cervical Cancer

– Endometrial Cancer

– Uterine Sarcoma

PV, PAP Smear

– Uterine Sarcoma

– Ovarian CancerPV, Ultrasound

Investigation

Risk factorInfertileDelay menopause (>52yrs)ObesityOn Estrogen/TamoxifenFH CA colon

No risk Endometrium sampling

Risk

u/s ประเมิน ET

<5mm >5mm

F/U 3-6 mo Recurrent bleeding

If inadequate tissueEndometrial hyperplasia

� F&C

Population : สตรีที มีภาวะเลือดออกหลงัหมดประจาํเดือนทุกรายที มาตรวจที โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ระหวา่งวนัที 1 ตุลาคม 2551 – 30 กนัยายน 2554 และไดร้ับการส่งตรวจชิCนเนืCอ

Histological finding in women with postmenopausal b leedingin Maharat Nakorn Ratchasima Hospital : 3 Yr analys is

ผลพยาธิวิทยาเยื อบุโพรงมดลูก จาํนวน ร้อยละ(n=479)

Atrophic endometrium 151 31.5

Endometrial carcinoma 65 13.6

Secretory endometrium 61 12.7Secretory endometrium 61 12.7

Proliferative endometrium 58 12.1

Inadequate tissue 58 12.1

Hyperplastic endometrium(with and without atypia)

41 8.6

Enodometritis 26 5.4

Endometrial polyp 19 4.0

18.1

43.2

21.9

31

20

13.320

30

40

50

% of women

จํานวนสตรีทีAเป็นมะเร็งเยืAอบุโพรงมดลูกในแต่ละกลุ่มช่วงอายุ

3.76.2

13.3

0

10

20

< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80

Age (years)

Organic

• Systemic

• Reproductive tract disease

Etiology – Postmenopausal

• Iatrogenic HRT, HERB

Objective

• Definition

• Etiology

• Evaluate

• Management

FIGO management

""00" " แทนไม่มพียาธิสภาพแทนไม่มพียาธิสภาพ

""11" " แทนมพียาธิสภาพแทนมพียาธิสภาพ

"?" "?" ใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิ"?" "?" ใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิ

การซกัประวตั ิ

1.ประวตัิอาการปัจุบัน

2.ประวตัิทางสูตินรีเวชวทิยา

ประวตัิประจําเดือน

ประวตัิเรืAองเพศสัมพนัธ์

การคุมกาํเนิด

การตรวจรักษาโรคทางนรีเวช

3. ประวตัิโรคประจําตัว3. ประวตัิโรคประจําตัว

โรคหลอดเลอืดและการใช้ยาละลายลิAมเลอืด

ประวตัิโรคตับ โรคไต

ประวตัิโรคภายในครอบครัว ภาวะเลอืดออกง่าย หยดุยาก

ประวตัิการใช้ยารักษาโรคต่างๆ

ACOG committee opinion no. 557:Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

การตรวจรา่งกาย

• สัญญาณชีพ ภาวะซีด ภาวะเสียเลือดมาก หรือขาดนํC า

• การตรวจร่างกาย เพื อหาตาํแหน่งเลือดออก

ตัCงแต่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก รูปัสสาวะ รูทวารหนกั

• การตรวจภายใน เพื อคลาํลกัษณะ ขนาดมดลูก เนืCองอกมดลูก• การตรวจภายใน เพื อคลาํลกัษณะ ขนาดมดลูก เนืCองอกมดลูก

ประเมินปริมาณเลือดที ยงัออกต่อเนื อง

ประเมินกอ้น และตาํแหน่งที เจบ็ปวดบริเวณปีกมดลูก

ACOG committee opinion no. 557:Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

Investigation

การตรวจเบื\องต้น

CBC, Coag

UPT

การตรวจวนิิจฉัยโรค

TSH, LFT,W/U underlying

การวนิิจฉัยทางภาพ

Ultrasound, SIS, hysteroscope

ACOG committee opinion no. 557:Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

Objective

• Definition

• Etiology

• Evaluate

• Management

Management

� การพจิารณาวธิีการรักษานั\นขึ\นอยู่กบั

• สภาพของผูป้่วย ปริมาณเลือดที ออก

• สาเหตุของเลือดที ออก โรคประจาํตวั

• ความตอ้งการบุตร

�โดยขั\นตอนแรก เป้าหมายการรักษานัCนคือ ควบคุมเลือดที ออกอยูอ่ยา่งต่อเนื อง �โดยขั\นตอนแรก เป้าหมายการรักษานัCนคือ ควบคุมเลือดที ออกอยูอ่ยา่งต่อเนื อง

ลดปริมาณเลือดประจาํเดือนในรอบถดัไป

�รักษาตามสาเหตุของเลอืดออกผดิปกติ

TAKE HOME MASSAGE• Abnormal Uterine Bleeding

– AGE ���� Puberty-Reproductive-Menopause

– Etiologies

• Organic

– Systemic

– Reproductive tract disease

– Iatrogenic

• Dysfunctional

– Management ���� Hx, PE/PV, Inv (CBC,UPT,US)

Siraya K