1

Pendahuluan

Trauma toraks mengambil 10% kasus trauma dan dapat berhubungan dengan luka pada organ-organ yang lain. Luka orthopedic dan kepala merupakan hal yang biasa dan utama pada kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja. Luka dapat secara luas dibagi atas 2, yaitu yang disebabkan karena trauma tumpul atau karena trauma tembus. Pada banyak kasus seperti saat polisi ingin mengatasi massa, menurut aturan bahwa polisi akan melumpuhkan orang banyak dengan senjata api. Banyak dari korban yang mati secara cepat dan bahkan sedikit kesempatan untuk bertahan hidup. Di negara berkembang justru yang lebih sering disebabkan oleh luka tumpul yang sering terjadi sebagai kecelakaan lalu lintas dan di lokasi konstruksi. Pada kebanyakan kasus, pasien tidak ditangani dengan baik. Bantuan medis jarang tersedia. Bahkan jika memang tersedia, itupun tidak lebih dari sekedar pertolong pertama pada kecelakaan. Satu masalah lagi adalah tempat dimana pasien pertama kali dirujuk tidak diperlengkapi dengan kemampuan untuk mengatasi perdarahan hebat dan kegagalan napas. Pasien trauma toraks dapat menyebabkan penurunan kesadaran yang mana disebabkan oleh terganggunya fungsi pernapasan dan selanjutnya juga dapat disebabkan oleh disfungsi cardiac. 1Tujuan dari pengelolaan kasus trauma toraks adalah untuk merestorasi fungsi jantung paru kembali normal, mengontrol perdarahan, dan mencegah terjadinya sepsis. Pernyataan ini terdengar sederhana tetapi membutuhkan beberapa langkah yang harus dilakukan. Sayangnya, beberapa kasus kematian disebabkan oleh tersumbatnya jalan napas (airway), gangguan fisiologis yang dapat disebabkan oleh hemotoraks, pneumotoraks, dengan atau tanpa flail chest. Sekitar 15% pasien membutuhkan intervensi tindakan berupa operasi. Pengetahuan akan hal-hal yang dibutuhkan untuk mendukung ventilasi pasien mampu memperlambat waktu yang diperlukan untuk mengantar pasien ke pusat rujukan yang dituju. Pipa trakeostomi dan ambu bag dapat menyelamatkan banyak pasien. 1ANATOMI DAN FISIOLOGI TORAKS

Anatomi :

Dinding dada.

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.

Dasar torak

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus

Isi rongga torak.

Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis.

Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan superior.

Fisiologi torak :

Inspirasi : dilakukan secara aktif

Ekspirasi : dilakukan secara pasif

Fungsi respirasi :

Ventilasi : memutar udara.

Distribusi : membagikan

Diffusi : menukar CO2 dan O2

Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan.

Patofisiologi trauma torak.

Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :

1. Kegagalan ventilasi

2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.

3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.

Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS).

Klasifikasi trauma

Trauma tumpul

Trauma tembus : tajam, tembak, tumpul yang menembus.

Anatomi Rongga Dada / TorakRongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ;

1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )

2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)

3. Rongga dada tengah (mediastinum).

Rongga MediastinumRongga ini secara anatomi dibagi menjadi :

1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya :

Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.

Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4

Lateral : Pleura mediastinalis

Anterior : Manubrium sterni.

Posterior : Corpus Vth1 - 4

2. Mediastinum inferior terdiri dari :

a. Mediastinum anterior (gbr. 2)

b. Mediastinum medius (gbr. 3)

c. Mediastinum Posterior.(gbr. 4 )

a. Mediastinum Anterior batasnya :

Anterior : Sternum ( tulang dada )

Posterior : Pericardium ( selaput jantung )

Lateral : Pleura mediastinalis

Superior : Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma.

b. Mediastinum Medium batasnya :

Anterior : Pericardium

Posterior ; Pericardium

Lateral : Pleura mediastinalis

Superior : Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma

c. Mediastinum posterior, batasnya :

Anterior : Pericardium

Posterior : Corpus VTh 5 12

Lateral : Pleura mediastinalis

Superior : Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma.

Anatomi PleuraPleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru paru :

Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru paru.

2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.

Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut

MEKANISME TRAUMA TORAKS

Trauma Tumpul

Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah 60 dari sternum, dimana iga iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang. Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60 dari sternum dan bagian posterior. 2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. 3 Robekan akan menyebabkan cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi, hematoma, kontusio, atau pneumatocele.4 Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paru paru. Berat ringannya cedera paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5 Ledakan dalam ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8 Trauma Tembus

Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif. Luka yang masuk atau keluar dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma. Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ2 di abdomen.9 Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah, sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang, seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.10 Kedua trauma tumpul maupun tembus dapat menyebabkan cedera di dada; seperti

PNEUMOTORAKS SEDERHANA

Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma tumpul.

Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara didalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. 11Ketika penumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada lesi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. 11Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihbungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan penumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatf yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life threatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus didekompresi sebelum penderita di transportasi/rujuk. 11TENSION PNEUMOTORAKS

Tension pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura an tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan intrapleural akan meninggi, paru paru menjadi kolaps , mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return) , serta menekan paru kontralateral.11

Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumotoraks dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan di parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotoraks ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas, pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumotoraks dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara napas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumotoraks dapat membedakan keduanya. Tension pneumotoraks membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumotoraks menjadi pneumotoraks sederhana (catatan: kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaksilaris.11PNEUMOTORAKS TERBUKA

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cendereung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi yang terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.11

Langkah awal adalah menutup luka dengan kassa steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa menutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh isi luka akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.11 FLAIL CHEST

Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernapasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristaloid intravena harus lebih hati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitive terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar benar optimal. Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penelitian hati hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernapasan akan memberikan suatu indikasi timing/waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.11HEMOTORAKS

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hematoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. 11Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik.11 Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.11HEMOTORAKS MASIF

Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru paru dan menghambat ventilasi yang adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat timbulnya hipotensi dan syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bagian sirkulasi.11

Hemotoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara napas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks massif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infuse, sebuah selang dada (chest tube) no.38 French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks massif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1500 cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera.11

Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar