TRAUMA THORAX

A. Anatomi Thorax

Thorax (atau dada) adalah daerah tubuh yang terletak diantara leher dan

abdomen. Rangka dinding thorax dibentuk oleh permukaan ventral vertebra

torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta

manubrium sterni yang terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II (anterior).

Thorax berhubungan dengan leher di bagian atas, dan dipisahkan dengan abdomen

oleh diaphragm di bagian bawah. Dinding thorax melindungi paru dan jantung

dan merupakan tempat perlekatan otot-otot thorax, ekstremitas superior, abdomen

dan punggung.1

Gambar 1. Rongga toraks dan costae yang mengelilingi rongga toraks

Cavitas thoracis (rongga thorax) dapat dibagi menjadi: mediastinum dan

paru-paru (kiri dan kanan). Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior,

anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan

merupakan daerah tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu:

jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll). Paru diliputi

oleh selapis membran tipis yang disebut pleura viceralis, yang beralih di hilus

1

pulmonalis (tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru)

menjadi pleura parietalis dan menuju ke permukaan dalam dinding thorax.

Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas

pleuralis pada setiap sisi thorax, diantara paru-paru dan dinding thorax.1

Gambar 2. Anatomi Paru

Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk

kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang costa yang berakhir

di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago

dari 6 costa memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai

sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah

sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam

abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Pleura adalah membran aktif

yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan

cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura

visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus

dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding

dalam thorax dan diafragma.3

2

Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan

bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan

yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada

membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. 3

B. Fisiologi respirasi

Paru – paru dapat dikembang kempiskan melalui dua cara, yaitu (1)

dengan gerakan naik turunnya diafragma untuk memperbesar atau memperkecil

rongga toraks dan (2) dengan depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar

atau memperkecil diameter anteroposterior rongga dada.

Pada saat inspirasi yang bekerja aktif adalah otot – otot interkostalis yang

menyebabkan rongga toraks mengembang, yang menimbulkan tekanan negative

didalam rongga toraks sehingga udara dari atmosfir luar dapat mengalir masuk

kedalam paru-paru. Sebaliknya pada saat ekspirasi terjadi akibat adanya elastisitas

/ daya lentur jaringan paru ditambah dengan relaksasi otot interkostalis yang

menekan rongga toraks sehingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara

keluar melalui jalan nafas.16

3

Gambar 3: Cavitas Thoracis.

Jika terjadi trauma toraks yang mengakibatkan kerusakan pada jaringan

dada (costae, otot – otot interkostalis, paru) hal ini akan mengganggu proses

pernafasan yang normal. Jika proses pernafasan yang normal terganggu akan

mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan sehingga akan berakibat fatal.

C. Definisi

Trauma toraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang

dapat menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi cavun toraks yang

disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan

gawat toraks akut. Trauma toraks dapat menyebabkan kerusakan dinding dada,

paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya termasuk viscera.3,5

D. Etiologi

1. Trauma tembus (tajam)

Pada trauma tembus terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi)

langsung akibat penyebab trauma, terutama akibat tusukan benda tajam (pisau,

4

Gambar 4 : Fisiologi Pernapasan.

kaca, peluru, dsb). Sekitar 10-30% dari trauma tembus memerlukan operasi

torakotomi.7

2. Trauma tumpul

Pada trauma tumpul tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Penyebabnya antara lain kecelakaan lalu lintas, terjatuh, cedera olahraga, dsb.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. <10%

trauma jenis ini memerlukan operasi torakotomi.6

E. Epidemiologi

Trauma toraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya merupakan cedera tumpul (blunt thoracic trauma). Insiden dari trauma

dada di Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya,

dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh

trauma thorax.Trauma thorax diperkirakan bertanggung jawab atas kematian

16,000 kematian tiap tahunnya di Amerika. Trauma toraks merupakan trauma

majemuk yang sering disertai dengan cedera pada perut, kepala, dan ekstremitas.

Trauma toraks lebih banyak terjadi pada laki – laki, dengan usia terbanyak antara

usia 20-49 tahun. Penyebab trauma paling sering terjadi akibat kecelakaan lalu

lintas.13

Pneumotoraks, hemotoraks, fraktur costae dan kontusio pulmonel

merupakan jejas yang sering terjadi akibat trauma toraks. Jenis jejas lain yang

juga dapat terjadi pada trauma toraks adalah jejas diafragma, fail chest, trauma

tembus jantung, jejas torako-bronkial, jejas esophagus.14

F. Patofisiologi

Rongga dada mempunyai dua struktur yang penting dan digunakan untuk

melakukan proses ventilasi dan oksigenasi, yaitu pertama tulang, tulang – tulang

yang menyusun struktur pernapasan seperti tulang klafikula, sternum, scapula.

Kemudian yang kedua adalah otot-otot pernapasan yang sangat berperan pada

proses inspirasi dan ekspirasi. Jika salah satu dari dua struktur tersebut mengalami

kerusakan, akan berpengaruh pada proses ventilasi dan oksigenasi. Contoh

kasusnya, adanya fraktur pada tulang iga atau tulang rangka akibat kecelakaan,

5

sehingga bisa terjadi keadaaan flail chest atau kerusakan pada otot pernapasan

akibat trauma tumpul, serta adanya kerusakan pada organ viseral pernapasan

seperti, paru-paru, jantung, pembuluh darah dan organ lainnya di abdominal

bagian atas, baik itu disebabkan oleh trauma tumpul, tajam, akibat senapan atau

gunshot.3,6

Tekanan intrapleura adalah negatif, pada proses respirasi, udara tidak akan

dapat masuk kedalam rongga pleura. Jumlah dari keseluruhan tekanan parsial dari

udara pada kapiler pembuluh darah rata-rata (706 mmHg). Pergerakan udara dari

kapiler pembuluh darah ke rongga pleura, memerlukan tekanan pleura lebih

rendah dari -54 mmHg (-36 cmH2O) yang sangat sulit terjadi pada keadaan

normal. Jadi yang menyebabkan masuknya udara pada rongga pleura adalah

akibat trauma yang mengenai dinding dada dan merobek pleura parietal atau

visceral, atau disebabkan kelainan konginetal adanya bula pada subpleura yang

akan pecah jika terjadi peningkatan tekanan pleura.7

G. Mekanisme trauma toraks

1. Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab

trauma. Gaya perusak berbanding lurus dnegan massa dan percepatan (akselerasi),

sesuai dengan hokum Newton II (kerusakan yang terjadi juga bergantung pada

luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak). Pada luka tembak, perlu

diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak, penggunaan senjata dengan kecepatan

tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000ft/sec) pada jarak dekat akan

mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan

besar lubang masuk peluru.

2. Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan.

Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba berhenti akibat trauma.

Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile

(seperti bronkus, sebagian aorta, organ visera dan sebagainya) masih bergerak dan

6

gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/ rongga tubuh

lain atau oleh tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

3. Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasi yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya

deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan

pengikat/ fiksasi, seperti itmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium.

Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau

terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau porosnya.

4. Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung

dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom, gaya perusak diterima oleh

tubuh melalui penghantaran gelombang energy.

Faktor lain yang memperngaruhi:

a. Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan,

akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang akan diterima tubuh

akibat trauma tersebut. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan

trauma yang relative berat dibandingkan bila ditemukan fraktur pada orang

dewasa, atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda

pada orang gemuk atau orang kurus. Berbeda pada wanita yang memiliki

payudara dibandingkan dengan pria.

b. Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangan menentukan jenis organ yang

menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus

pada daerah prekordial.

c. Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh sangat menetukan

dalam perkiraan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat

adanya efek pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti

trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah yang

7

berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang

terkena sulit diperkirakan.

H. Kelainan Akibat Trauma Thorax

1. Fraktur Costa

Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami

trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, nyeri pada pergerakan akibat

terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan

gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat

mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna

dan disertai timbulnya penyakit paru-paru. Fraktur sternum dan scapula secara

umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu

dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum. Yang paling sering mengalami

trauma adalah iga bagian tengah (iga ke -4 sampai ke -9).8

Fraktur costa dapat mengganggu ventilasi dengan berbagai mekanisme.

Nyeri dari fraktur costa dapat menyebabkan pembebatan pernapasan,

menghasilkan atelektasis dan pneumonia. Fraktur costa multiple yang berdekatan

menganggu fungsi pengembangan dada dan mengganggu ventilasi. Fragmen

fraktur costa juga dapat menembus objek yang menyebabkan terjadinya

hemothorax atau pneumothorax. Costa umumnya fraktur pada titik dampak atau

sudut posterior (secara structural area yang paling lemah).8

Pasien dengan fraktur costa sering mengeluh nyeri saat inspirasi dan sesak

napas. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan nyeri tekan, krepitasi dan

deformitas dinding dada. Foto polos thorax anteroposterior dan lateral rutin

dilakukan dalam membantu mendiagnosa fraktur costa.9

2. Flail Chest

Fail chest adalah trauma hancur pada sternum atau truama multiple pada

dua atau lebih tulang iga dengan dua tau lebih garis fraktur, sehingga

menyebabkan gangguan pergerakan pada dinding dada, dimana segmen dinding

dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada,

mengakibatkan pertukaran gas respiratorik yang efektif sangat terbatas

mengakibatkan terjadi hipoksia yang serius.

8

Gambar 5. Fail chest

Adanya segmen fail chest menyebabkan gangguan pada pergerakan

dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru dibawahnya sesuai dengan kerusakan

pada tulang, maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama

adalah trauma parenkim paru yang mungkin terjadi kontusio paru. Fail chest

mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splitting dengan dinding dada.

Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak

terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau

fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas

karena akan terlihat fraktur tulang iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya sendi

costohondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisa gas darah yaitu adanya

hipoksia akibat kegagalan pernafasan juga membantu dalam diagnosis.6

9

Gambar 6. Patofisiologi pada fail chest.

Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan

intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan

pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap.

Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan

penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk

melakukan intubasi dan ventilasi.3

3. Pneumothorax

Pneumothorax diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara

pleura visceral dan parietal. Dislokasi fraktur veterbra juga dapat ditemukan

bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari

pneumotoraks akibat trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks

dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena

adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di

dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan

ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami

ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas

menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Fototoraks pada

saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.10

10

Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube

pada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris.7 Bila pneumotoraks

adalah dengan dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung

resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungan dengan WSD dengan atau

tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan

kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak

boleh diberikan pada penderita dengan peneumotoraks traumatic atau pada

penderita yang mempunyai resiko terjadinya dapat menjadi life thereatening

tension pneumotorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan

tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita

ditransportasi / rujuk.10

4. Open Pneumothorax

Gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antar ruang

pleura dan lingkungan sehingga tekanan di dalam rongga pleura akan segera

menjadi sama dengan tekanan atmosfir, akibat kondisi itu menyebabkan

terganggunya ventilasi sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnea

Tanda dan gejala pneumothoraks terbuka:

11

Gambar 7 : Pneumothorax

a. Respirasi distresb. Sianosisc. Tampak adanya kerusakan pada dinding dadad. Penurunan dari suara pernafasan dan gerakane. Adanya peningkatan suara10

Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa steril yang diplester

hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi

efek flutter type valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka,

mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk

menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang

selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka

akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan

menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang.

Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic wrap atau

Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan

dilanjutkan dengan penjahitan luka.10

5. Tension Pneumothorax

Merupakan suatu pneumothotaks yang progresif dan cepat sehingga

membayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar dari paru

atau melalui dinding dada masuk ke rongga pleura dan tidak dapat ke luar lagi

(one-way-valve), maka tekanan di intrapleura akan meninggi , paru-paru menjadi

kolaps.

12

Gambar 8 : Patofisiologi Pnrumothorax Terbuka.

Gambar 9. Tension pneumotoraks

Tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada tension pneumotoraks :

a. Nyeri dadab. Sesak c. Distres pernafasand. Takikardie. Hypotensi, f. Defiasi traheag. Hilangnnya suara nafas pada suatu sisih. Distensi vena leheri. Sianosis

Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi

penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada

penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumothorax dapat

timbul sebagai komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma toraks

tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah

salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna.

Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan

tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek ata luka tersebut dengan

pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme

flap-valve. Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang

belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures).

Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress

pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu

13

sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada

kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka

sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan

hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terjadi tension pneumothorax dapat

membedakan keduanya.10

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan

penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar

pada sela costa dua garis midclavicular pada hemitoraks yang emngalami

kelainan. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan

dengan pemasangan selang dada (Chest tube) pada sela costa ke 5 (garis putting

susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.10

6. Hemothorax

Hematotoraks adalah suatu keadaan dimana darah berada dalam kavum

pleura. Darah dapat muncul dari berbagai macam sumber, antara lain dari

parenkim paru, atau laserasi dinding dada. Pada trauma tumpul, diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan insersi chest tube.6

Perdarahan yang terjadi biasanya terletak pada pleura space, yakni antara

pleura parietalis dan viseralis. Perdarahan ke dalam pleura space merupakan

akibat dari trauma ekstrapleura dan intrapleura. Ekstrapleura dapat disebabkan

oleh trauma dinding dada yang mengenai arteri interkostalis dan mammaria

interna, sedangkan intrapleura dapat disebabkan oleh parenkim paru namum

biasanya sembuh dengan sendirinya karena tekanan pembuluh darah paru

biasanya rendah.

Respon fisiologi dari pembentukan hemotoraks dapat dikategorikan

menjadi 2 area, yaitu hemodinamika dan pernafasan. Respon hemodinamika

tergantung seberapa banyak dan seberapa cepat darah yang keluar ke rongga

pleura. Kehilangan darah 750 – 1500 ml dapat mengakibatkan terjadinya gejala

awal dari syok (takipnea, takikardia, dan tekanan darah menurun). Respon

pernafasan akibat space occupying effect dari akumulasi darah dalam rongga

pleura dapat menghambat pergerakan paru dalam proses pernafasan yang normal.

14

Dalam kasus trauma yang menyangkut cedera pada dinding toraks dapat

mengakibatkan gangguan ventilasi dan oksigenasi.

Tanda dan gejala hemothoraks masif :

a. Respirasi distres

b. Penurunan pernafasan dan gerakan pernafasan

c. Pada perkusi adanya suara redup pada lapang paru

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari

pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh

trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga

dapat menyebabkan terjadinya hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan

dan tidak memerlukan intervensi operasi.11

Nyeri dada dan sesak merupakan gejala yang umum. Takipnea umum

ditemukan, napas yang dangkal juga dapat diamati. Temuan termasuk penurunan

suara napas di daerah yang terkena dan pekak pada perkusi. Hemotoraks akut

yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan

selang dada berukuran besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari

15

Gambar 10 : Hemothorax

rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga

pleura dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.

Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi

operasi pada penderita hemothorax, status fisiologi dan volume darah yang keluar

dari selang dada merupakan faktor utama.11

Hemothorax kecil, yaitu yang tampak sebagai bayangan kurang dari 15%

pada foto Rontgen, cukup diobservasi dan tidak memerlukan tindakan khusus.

Hemothorax sedang, artinya tampak bayangan yang menutup 15-35% pada foto

Rontgen, dipungsi dan penderita diberi transfusi. Pada pungsi sedapat mungkin

dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata terjadi kambuhan, perlu dipasang penyalir

sekat air. Pada hemothorax besar (lebih dari 35%) dipasang penyalir sekat air dan

diberikan transfusi.3

Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada

sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2

sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi

bedah harus dipertimbangkan.11

Hemotoraks masif ( >750 cc) yang terjadi kurang dari satu jam setelah

trauma adalah indikasi untuk operasi. Sebelum operasi sebaiknya ditentukan

organ mana yang dicurcostai sehingga teknik pembedahan dapat disesuaikan.

Perdarahan yang terjadi akibat fraktur costa biasanya tidak banyak dan dapat

berhenti sendiri. Namun harus tetap diwaspadai akan adanya perdarahan dari

arteri interkostalis yang robek.12

I. Tatalaksana trauma toraks

Prinsip pengelolaan truma toraks sama dengan prinsip pengelolaan trauma

pada umumnya, yaitu primery survey, resusitasi fungsi vital, secondary survey

yang rinci dan penanganan definitive. 15

Hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma toraks, intervensi

dini perlu dilakukan untuk mencegah dan mengoreksinya. Trauma yang bersifat

mengancam nyawa harus secara langsung dilakukan terapi secepatnya dan

sesederhana mungkin. Kebanyakan kasus trauma toraks yang mengancam nyawa

diterapi dengan mengontrol airway, atau melakukan pemasangan chest tube atau

16

dekompresi toraks dengan jarum. Secondary survey membutuhkan anamnesis

trauma dan kewaspadaan yang tinggi terhadap trauma – trauma yang spesifik.15

1. Primery survey

Cedera toraks yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan

nafas, pneumotoraks besar, tamponade jantung, tension pneumotoraks, fail chest,

pneumotoraks terbuka dan kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelaianan ini

menyebabkan gawat dada atau toraks akut yang analog dengan gawat perut dalam

arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan

segera untuk mempertahankan pernafasan, ventilasi paru dan perdarahan. Sering

tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita bukan merupakan

tindakan operasi, seperti membebaskan jalan nafas, aspirasi rongga pleura,

aspirasi rongga pericard, dan menutup sementara luka dada. Akan tetapi, kadang

diperlukan torakotomi darurat. Luka tembus di dada harus segera ditutup dengan

jahitan yang kedap udara. Berikut table mengenai gangguan ABC (airway,

breathing, circulation) yang dapat menyebabkan gawat dada:

Penyebab Diagnosis Obstruksi jalan nafas - Sianosis, pucat, stridor

- Kontraksi otot bantu nafas (+),- Retraksi supraklavikula dan intercostals

Kebocoran trakea - Suara nafas bronchial- Pneumotoraks - Emfisema - Infeksi

Fail chest - Gerakan nafas paradox- Sesak nafas- Sianosis

Pneumotoraks terbuka

- Luka pada dinding toraks - Kebocoran udara yang terdengan dan tampak

Tension pneumotoraks

- Hemitoraks mengembang- Gerakan hemitoraks kurang- Suara nafas berkurang- Emfisema subkutis - Trakea terdorong ke sisi kontralateral

17

Hemotoraks massif - Anemia, syok hipovolemik- Sesak nafas- Pekak pada perkusi- Suara nafas berkurang- Tekanan vena sentral tidak meninggi

Tamponade jantung - Syok kardiogenik

- Tekanan vena meninggi

- Bunyi jantung terdengar jauh

a. Airway

Trauma utama pada airway harus dikenal dan diketahui selama

primery survey. Patensi airway dan ventilasi harus dinilai dengan

mendengarkan gerakan udara pada hidung, mulut dan lapang paru, serta

dengan inspeksi pada daerah orofaring untuk sumbatan airway oleh benda

asing dan dengan mengobservasi retraksi otot-otot interkostal dan

supraklavikular.

Trauma laring dapat bersamaan dengan trauma toraks. Walaupun

gejala klinis yang ada kadangnya tidak jelas, sumbatan airway karena

trauma laring merupakan cedera yang mengancam nyawa. Trauma pada

dada bagian atas, menyebabkan dislokasi kea rah posterior atau fraktur

dislokasi dari sendi sternoklavikular dan dapat menimbulkan sumbatan

airway atas. Sumbatan airway atas juga dapat terjadi bila displacement

fragmen proksimal fraktur atau komponen sendi distal menekan trakea.

Hal ini juga dapat menyebabkan trauma pembuluh darah pada ekstremitas

ipsilateral karena kompresi fragmen fraktur atau laserasi dari cabang

utama arkus aorta.

Trauma ini dapat diketahui bila ada stridor, tanda berupa perubahan

kualitas suara (bila penderita masih dapat berbicara), dan trauma luas pada

dasar leher yang akan menyebabkan terabanya defek pada region

sternoklavikular.

18

Penanganan pada trauma ini adalah menstabilkan patensi airway, yaitu

dengan intubasi endotrakeal (bila memungkinkan), walaupun hal ini

kemungkinan sulit dilakukan jika ada tekanan cukup besar pada trakea.

Yang paling penting, reposisi tertutup dari trauma yang terjadi dengan

mengestensikan bahu, mengangkat klavikula dengan ponted clamp seperti

towel clip dan melakukan reposisi fraktur secara manual. Tindakan diatas

dilakukan pada posisi berbaring jika kondisi penderita stabil.

b. Breathing

Dada dan leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan

vena-vena leher. Pergerakan pernafasan dan kualitas pernafasan dinilai

dengan observasi, palpasi dan auskultasi. Gejala yang penting dari trauma

toraks adalah hipoksia, termasuk peningkatan frekuensi dan perubahan

pola pernafasan, terutama yang dengan lambat memburuk. Sianosis adlaah

gejala hipoksia lebih lanjut dari penderita trauma toraks, tetapi bila

sianosis tidak ditemukan bukan merupakan indikasi bahwa oksigen

jaringan adekuat atau airway adekuat. Trauma toraks yang dapat

menyebabkan gangguan pernafasan harus dikenali dan ditangani saat

primary survey termasuk adanya tension pneumotoraks dan open

pneumotoraks, fail chest, kontusio paru dan hemotoraks massif.

c. Circulation

Denyut nadi penderita harus dinilai kualitas, frekuensi dan

keteraturannya. Pada pederita hipovolemia, denyut nadi arteri radialis dan

arteri dorsalis pedis mungkin tidak teraba oleh karena volume yang kecil.

Tekanan darah dan tekanan nadi harus diukur dan sirkulasi perifer dinilai

melalui inspeksi dan palpasi kulit untuk warna dan temperature. Vena

leher harus dinilai apakah distensi atau tidak. Ingat distensi vena leher

mungkin tidak tampak pada penderita hipovolemia walaupun ada

19

tamponade jantung, tension pneumotoraks, maupun perlukaan diafragma

traumatik.

Monitor jantung dan pulse oximeterharus dipasang pada penderita.

Penderita yang dicurigai trauma toraks terutama pada daerah sternum atau

trauma deselerasi yang hebat harus dicurigai adanya trauma miokard

apabila ada disritmia. Kontraksi ventrikel premature , disritmia, mungking

membutuhkan terapi dengan bolus lidocain segera (1 mg/kg) dilanjutkan

dengan drip lidocain (2-4 mg/menit).

2. Secondary survey

Secondary survey membutuhkan pemeriksaan fisik yang lebih dalam

dan teliti. Foto toraks tegak harus dibuat jika kondisi penderita

memungkinkan, serta pemeriksaan analisis gas darah, monitoring pulse

oximeter dan elektrokardiogram. Pada foto toraks harus dinilai garis

tengah atau hilangnya gambaran detail anatomis mediastinum. Pada

fraktur iga pertama atau fraktur iga multiple dan atau iga kedua, harus

dicurigai bahwa trauma yang terjadi pada toraks dan jaringan lunak

dibawahnya sangat berat.

Thoracocentesis jarum dapat dilakukan pada tension pneumotoraks.

Prosedur ini dilakukan untuk menyelamatkan pasien yang mengalami

tension pneumotoraks. Jika tindakan ini dilakukan pada pasien bukan

tension pneumotoraks dapat terjadi tension pneumotoraks atau kerusakan

parenkim paru. Komplikasi torakosentesis adalah hematom lokal, infeksi

pleura, empyema dan pneumotoraks.

20

Gambar 11. Thoracocentesis pada pasien dengan pneumotoraks

Pada literature American college of chest physician dan british thoracic

society menyatakan dekompresi dapat dilakukan pada intercosta 5 pada

garis aksila anterior. Penggunaan pipa torakostomi digunakan pada

pneumotoraks dengan gejala klinis sulit bernafas yang berat, nyeri dada,

hipoksia dan gagalnya pemasangan jarum aspirasi dekompresi. Pada

penggunaannya pipa torakostomi disambungkan dengan alat yang disebut

water seal drainage (WSD). WSD mempunyai dua komponen dasar yaitu

ruang water seal yang berfungsi sebagai katub satu arah berisi pipa yang

ditenggelamkan di bawah air, untuk mencegah air masuk ke dalam pipa

tekanan negative rongga pleura. Ruang kedua disebut ruang suction.

Gambar 12. Selang WSD

21