Trauma Thorax Baruu22

Referat Trauma Thorax

TRAUMA THORAX

PENDAHULUAN

Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic

inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang

disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.

Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax

dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan

mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior.

Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat

organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis,

vena cavae, esofagus, trakhea, dll.).

Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh:

permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan

(lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi

sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium

sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau

thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral

vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus

xiphoideus.

Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki

bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga

abdomen sebenarnya terletak di dalam “area” thoraks.

Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera

thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap

trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan

sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian.

Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap,

pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun

1


sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah

besar kesehatan tingkat nasional.

Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari

trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya,

dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma

thoraks.Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000

kematian tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok

besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.

KLASIFIKASI

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau

tumpul.

1. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast

injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

TRAUMA TUMPUL

Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira

lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1)

transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi

deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang

secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan

kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan

2


tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga

menyebabkan ruptur dari organ –organ yang berisi cairan atau gas.

TRAUMA TEMBUS

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara

direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan

menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera

biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada

jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang

telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.

Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara

faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh

yang terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari

senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan

tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia

termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau

sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya

dapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat

diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa

mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan

yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama

denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh

penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini

karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan

gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya

diameter 20-30 kali dari diameter peluru.

MEKANISME TRAUMA

3


Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya

perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai

dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas

jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan

senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec)

pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih

luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi

pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi

oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus,

sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi

akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan

dari jaringan pengikat organ tersebut.

Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi

organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi,

seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya

deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan

jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.

Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan

penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

4


Faktor lain yang mempengaruhi

Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi

sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti

adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila

ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan

membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada

wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita

kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-

kordial.

Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam

memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada

tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru

dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga

kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

Kondisi Yang Berbahaya

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan

mematikan bila tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera:

1. Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah

PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

2. Tension pneumotoraks

5


Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal

shift

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak,

hipotensif

Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

4. Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh),

CVP > 15

Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

5. Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok

Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah

Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal

shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal

Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran

mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

6


PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX

Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum

(primary survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif

(berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil),

adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak

dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang

emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk

menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan

penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau

setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah

memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,

circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks

Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki

konsultan bedah toraks kardiovaskular.

PRIMARY SURVEY

Airway

Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

7


inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw

thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open

pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

TRAUMA PADA DINDING DADA

FRAKTUR IGA

8


Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma

tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh

karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela

iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya

kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat

fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama

ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat

fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

Penatalaksanaan

1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)

3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks,

hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

Bronchial toilet

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti:

pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang

mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan

yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat

menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya

akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat.

FRAKTUR KLAVIKULA

Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai

trauma pada sendi bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)

9


Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.

Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan

1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.

2. Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus

brakhialis dan pembuluh darah subklavia.

FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada

pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar

Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum

Sering disertai fraktur Iga.

Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:

kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi

Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau

gambaran sternum yang tumpang tindih.

Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda

trauma jantung).

Penatalaksanaan

1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan

observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung

2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif

untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya

perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

10


Kasus jarang

Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi

sternoklavikula) menonjol kedepan

Posterior : sendi tertekan kedalam

Pengobatan : reposisi

FLAIL CHEST

Definisi

Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga

multipel berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap

iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area

“flail” segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan

mekanik pernapasan dinding dada.

Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi,

sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini

akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan

respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest.

Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks,

pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat

keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika

korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat

berkembang.

Karakteristik

Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi; tidak

terlihat pada pasien dalam ventilator

Menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement,

yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan

flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara

11


eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan

mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan.

Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan

pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui

pemeriksaan AGD berkala dan takipneu

pain control

stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui

operasi)

bronchial toilet

fisioterapi agresif

tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:

1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb)

2. Gagal/sulit weaning ventilator

3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5. Menghindari cacat permanen

Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area

"flail"

TRAUMA PADA PLEURA DAN PARU

PNEUMOTHORAX

Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap

dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif

intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu

dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada

parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi

atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan

melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada

12


pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks terbagi

atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax.

Simple Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang

progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD

Tension Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin

lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan

mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru,

mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea →

venous return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,

hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)

2. WSD

Open Pneumothorax

13


Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar

dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan

tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

HEMATOTHORAX

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau

tembus pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria

interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan,

sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat

adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi

terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau

jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas

hemodinamik dan depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah

kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

14


Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi)

untuk menghentikan perdarahan

Water Sealed Drainage

Fungsi WSD sebagai alat:

1. Diagnostik

2. Terapeutik

3. Follow-up

Tujuan:

1. Evakuasi darah/udara

2. Pengembangan paru maksimal

3. Monitoring

Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks

Hematotoraks

Empiema

Effusi pleura lainnya

Pasca operasi toraks

Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.

15


Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

Indikasi pencabutan WSD :

1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi

negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.

2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

KONTUSIO PARU

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang

tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma

tumpul thoraks.

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema

parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan

kematian.

Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara

nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi inflamasi → lung

compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch → hypoxia & work of breathing ↑

Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓)

Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma

Penatalaksanaan

Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi

Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control,

diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

LASERASI PARU

Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras

yang disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan

pneumothoraks. Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya

16


tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan

robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari laserasi

paru dapat berhenti, menetap, atau berulang.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks

Penatalaksanaan umum : WSD

Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)

Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru

Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul

pada daerah toraks inferior atau abdomen atas.

Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan

intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila

diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut.

Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks

inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain

(intratoraks atau intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita

curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior,

didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan

Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock

dan perdarahan pada cavum pleura kiri.

Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik:

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

17


Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen

akut)

Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat

adanya organ viseral di toraks)

CT scan toraks

Penatalaksanaan:

Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS

Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun

trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma

tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan

mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran

trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada

trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering

adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks,

pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis

dapat merupakan gejala dari ruptur ini.

TRAUMA ESOFAGUS

Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.

Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura

Diagnostik: Esofagografi

Tindakan: Torakotomi eksplorasi

18


TRAUMA JANTUNG

Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat,

trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan

gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung.

Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade

jantung.

Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior

Fraktur pada sternum

Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs

mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada

mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardium

Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan

1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya

torakotomi eksplorasi emergency

2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi

dilakukannya torakotomi eksplorasi.

3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi

ketat untuk mengetahui adanya tamponade

Komplikasi

Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma

ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma.

19


RUPTUR AORTA

Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering

adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya

kira-kira 15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai

rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari

foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea

terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan bronkus utama kiri.

20

Documents

Trauma Thorax Baruu22