临床诊疗指南解读

物理医学与康复分册

王彤

常见临床问题的康复疼痛痉挛挛缩压疮吞咽困难骨质疏松神经源性膀胱神经源性直肠

疼痛定义

是一种与实际或潜在组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验，是迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。疼痛是临床常见症状。

从生理学角度看，它包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以限定、解释或描述。

从心理学角度讲，它常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、压抑以及其他精神因素的高度影响。

诊断要点：1、观察：观察患者的疼痛行为2、病史：诱因、部位、性质、程度、时间、与体位和活动的关系、既往史、职业、家庭、社交等。

3、查体：神经、肌肉、关节功能检查4、疼痛的评定：5、功能评定和心理评定6、其他检查7、疼痛分类

病史询问疼痛部位疼痛性质疼痛持续时间疼痛程度疼痛的影响因素疼痛伴随症状疼痛的诱因疼痛对已用药物和治疗措施的反应

3.体检一般体检特殊体检

骨骼肌肉检查关节活动范围扳机点其它骨骼肌肉异常肌紧张

神经检查异常痛（allodynia):

用棉棒触碰或刮擦疼痛区域 用冷或热的物体触碰疼痛区域

疼痛过敏（hyperalgesia）肌筋膜痛（myofascial pain）肌无力

其他辅助检查 影像学检测 肌电图 血常规 血沉（ ESR）：全身性因素时常有异常。 抗“O” （ ASO） 类风湿因子（ RF） 人类白细胞相关抗原（ HLA-B27 ） 血尿酸 血清碱性磷酸酶（ AKP） 血清酸性磷酸酶（ ACP）

康复评定－疼痛程度评定适用于需要对疼痛强度及强度变化（如治疗前后）进行评定的患者。

量化的方法较多，包括： 目测类比量表法（ VAS） 口述分级评分法（ VRS） 数字评分法（ NRS） 恒定疼痛强度的疼痛缓解目测评分法（ VAP）

简化McGill疼痛问卷（ SF-MPQ）包括 11个感觉类和 4个情感类对疼痛的描述词，还包括现在的疼痛状况（ PPI）和目测类比评分（ VAS）。

心理评估量表 SCL-90-R

评估心理问题及心身疾病的症状 Beck Depression inventory Beck Anxiety inventory

www.painedu.org

疼痛分类：

1、急性疼痛（ <30天）2、慢性疼痛（ >6个月）3、亚急性疼痛（ 100天左右）4、再发性急性疼痛

急性和慢性疼痛的区别（急性和慢性疼痛的区别（ p3)p3)急性疼痛 慢性疼痛

时程 诊治时间短 长期存在，反复发作失能 短暂、少 6 大问题情绪 疼痛伴焦虑 疼痛伴抑郁药物 对症用药 非麻醉性止痛药及抗抑郁药成瘾 少见 多重成瘾诊断 单纯 复杂治愈 易于实现 很难达到

康复治疗措施：

1）物理治疗：电疗、超声波、冷疗、热疗、光疗、水疗、运动疗法等

2）药物治疗：非阿片类药物、阿片类药物、辅助性镇痛药物

3）注射治疗：局部注射、神经阻滞、介入疗法4）针灸5）心理治疗

不同类型疼痛的康复治疗1）、急性疼痛：一般治疗：休息、制动、肢体肿胀时患肢抬高物理治疗： 24~48h内可用局部冷疗， 24~48h后可用TENS、超声波、热疗等药物治疗：早起予以非皮质类固醇消炎镇痛药

2）、慢性疼痛预防干预：疼痛急性期针对疼痛的治疗各种失能情况的治疗

3）、亚急性疼痛：应用慢性疼痛康复治疗程序较适宜4）、再发性急性疼痛：可采用急性疼痛治疗程序，但应注意患者教育及预防

常见疼痛综合征的康复治疗1、肌筋膜性疼痛2、癌性疼痛3、脊髓损伤后慢性疼痛

1）弥漫性疼痛：物理治疗、药物治疗、教育及催眠，严重者鞘内注射巴氯芬及背根切除术

2）根性或节段性疼痛：脱敏、下肢关节活动度训练、 TENS、抗抑郁药、抗痉挛药等

3）内脏痛：诊断和处理相应的内脏疾患4）肌肉骨骼疼痛：理疗、增强肌力训练、改善肌肉失衡5)心理性疼痛：较难，首要解决产生疼痛的器质性疾患。

常见疼痛综合征的康复治疗4、截肢后幻肢痛和残肢痛：

1)、幻肢痛：音频电疗法、磁疗、 TENS、药物治疗、局部神经阻滞、手术、心理支持

2)、残肢痛：局部疤痕粘连、缺血可行按摩、音频电疗法、磁疗、局部类固醇注射，残端神经瘤或骨质增生可行手术治疗

5、烧伤后疼痛：主要采用药物治疗6、头痛：针对病因治疗7、疱疹性疼痛及后遗神经痛：局部药物治疗为主

常见疼痛综合征的康复治疗8、复合性区域性疼痛综合征：分型：

I 型：不涉及神经损伤，通常缘于有害刺激后II 型：起源于神经损伤，表现不局限于损伤神经的分布

分期：第一期（急性期）： 3~6个月，特征是疼痛感第二期（营养不良期）：第一期后的 3~6个月，特征是上述症状缓解，但出现皮肤及骨营养改变

第三期（萎缩期）：大约起病后一年发生，特征是出现明显的皮肤、肌肉、骨萎缩

辅助诊断：测痛计测定、局麻药交感神经神经节阻滞等

常见疼痛综合征的康复治疗治疗方法：

1）物理治疗2）阻滞治疗：神经节阻滞、静脉局部阻滞3）药物治疗4）保持皮肤的清洁、干燥5）帮助患者翻身时，注意动作的正确性6）教育7）加强心理护理

痉挛 概述：常见于脑血管意外、脊髓损伤、脊髓病、脑

瘫、多发性硬化等疾病，是由于上运动神经元损伤后，脊髓和脑干反射亢进使肌张力增高和腱反射亢进，严重的痉挛会影响患者运动功能的恢复。

分型： 全身性痉挛 系统性痉挛 局部痉挛

痉挛诊断要点：

1、肢体被动运动时阻力增大；2、局部关节和肌肉的疼痛；3、痉挛肢体的腱反射亢进；4、由此影响肢体的运动功能和日常生活活动能力。

痉挛康复评定：

手法检查、电生理、等速肌力测定、多通道肌电图测试。

改良 Ashworth分级

肌张力的评定（改良 Ashworth 法）

-0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有

小的阻力-1 ＋级：轻度增加，表现为在抓握至一半 ROM以上有

轻度阻力增加-2级：肌张力在大部分 ROM 中都有较大增加，但肢体

被动运动容易-3级：肌张力明显增加，被动运动困难-4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直

痉挛康复治疗：

1、治疗原则（根据不同形式，可采取不同方法）1）全身性痉挛：主要是全身用药；2）系统性痉挛：神经干阻滞，也可口服用药；3）局部痉挛：主要是神经干阻滞技术，一般不全身用药。

痉挛2、治疗方法：综合性，早期预防、物理治疗、药物及手术治疗：1）解除引起痉挛的各种诱因；2）采取正确体位；3）物理治疗；4）支架和夹板；5）药物治疗；6）手术治疗。

对抗痉挛体位 •头颈 - 躯干保持中立位，左右对称•休息位肢体摆放对抗痉挛•活动中对抗痉挛：

体位转换、移动、 ADL

•PT 和 OT治疗中对抗痉挛（上肢 - 下肢）

运动疗法 被动运动与按摩 牵张训练 拮抗肌的主动运动神经发育治疗技术－抑制异常反射性模式

反射性抑制抗痉挛 躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛； 头屈曲抑制伸肌痉挛 上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛肢体痉挛： 肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛； 肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛； 上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛； 躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动） 髋、膝屈及髋外展

控制关键点抗痉挛

肩部

头颈部 胸骨柄

拇指

骨盆

膝部

拇趾

理疗抗痉挛功能电刺激 脊柱旁电刺激 直肠电刺激电极埋入性电刺激 振动治疗 温度治疗肌电生物反馈治疗

抗痉挛状态药物的剂量 (mg) 药物 起始量 最高量 维持量／天 儿童最高量

硝苯呋海因 25 100*4 3／kg

巴氯芬 5*3 80 *4 30~60替扎尼定 5*4 36 *2~3

安定 5或2~2 60 0.8／kg

氯氮卓 5*2 5*4

酮唑卓 10*3 30~60 *1~3

氯硝安定 0.5 3

吡咯酮酰胺 50／kg

氯柳双胺 45／kg *3

氯压定 0.05*2 0.1*4 *2~4

塞庚啶 4 36 *3 0.5／kg

( )巴氯芬 鞘内 25ug 50~1000ug

肌痉挛的处理程序

手术切断肌肉 泵或椎管内用药

直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）

口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因

注意事项 明确痉挛发生的原因，解除诱因 被动训练手法轻注意训练体位，选择正确姿势物理治疗为基础，辅助综合治疗

挛缩 概述：各种原因造成肌肉、肌腱等软组织变性、纤维增生使其解剖长度缩短而致相应关节强直畸形。

挛缩诊断要点：

1、有相关病史；2、受累部位肌肉、肌腱长度缩短；3、受累肢体的运动功能和日常生活活动能力受限；4、部分患者可有局部关节和肌肉的疼痛。

关节与肌腱挛缩的鉴别？痉挛与挛缩的鉴别？

痉挛与挛缩的鉴别 观察表面肌电静息 - 挛缩活跃 ,持续牵引存在或减弱 牵伸后关节活动变化无明显变化 - 挛缩为主明显变化 - 痉挛为主 注射无明显变化 - 挛缩为主明显变化 - 痉挛为主

挛缩康复评定：

1、关节活动范围测定；2、疼痛评定；3、运动功能及日常生活能力评定。

挛缩康复治疗：

1、早期康复干预（防痉挛；主被动活动；消肿；CPM）

2、康复措施：1）物理治疗（热疗、超声、电疗、运动疗法、水疗）2）夹板3）作业治疗4）手术治疗

运动疗法关节活动训练关节松动技术软组织牵张技术

压疮概述：是人体局部（特别是骨骼突起部位）持续受压超过一定时间后造成的皮肤、皮下组织坏死和溃疡。多发生于长期卧床或坐轮椅的患者。

压疮诊断要点：

1、分级（一般采用美国压疮学会的标准）I度压疮：出现红斑， 30min内不消退（不能变回原皮肤色样），但皮肤完整

II度压疮：损伤涉及皮肤表层或真皮层，皮损、水泡或浅层皮肤创伤III度压疮：涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织VI度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼、支持结缔组织

2、好发部位：缺乏肌肉或脂肪缓冲的骨骼突起部位，尤其是身体下半部。

压疮康复评定：创面及其周围组织的描述、程度的分级以及范围、深度的测量。

压疮康复治疗：

1、基本措施：减压、创面处理、抗感染、护理、机体营养的支持

2、理疗（光疗、超短波、毫米波）3、手术治疗

压疮4、不同类型的压疮的处理：

I度压疮：减压II度、 III度、 VI度压疮：非手术治疗或术前治疗包括创面处理、局部理疗、护理、抗感染；

III度、 VI度压疮有手术指征者：手术5、预防：

1）基本要求：降低压力强度及时间、增加承重面积、减少或消除压疮形成影响因素

2）卧位预防措施：常翻身、保持床面干燥、保护骨突部位、采用适当的卧位姿势

3）坐位预防措施： 15~30min要有 15s的重量转移时间、定期检查皮肤4）预防中的康复措施：增强肌力、床上活动、皮肤红斑区降低水肿治疗、下肢被动训练

吞咽障碍定义 是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。

吞咽生理—摄食 - 吞咽阶段一般分为以下 6 个阶段 ，包括：1. 对食物的认识 ( 认知期、先行期 )2. 进食3. 咀嚼及食块形成4. 食物入咽（口腔相）、5. 食块通过咽部（咽相）、6. 食块通过食道（食道相）。

吞咽动作3 个时相

（准备期）

吞咽有关的神经支配神经 功能

三叉神经 V 面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动

面神经 VII 味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌

舌咽神经 IX 喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌

迷走神经 X 颌及咽喉的肌肉感觉

舌下神经 XII 舌内外肌和舌肌的运动

副神经 XI 协助迷走神经的活动

诊断要点 1、准备期和口腔期障碍：开闭口困难、流涎、食物从口中漏出、咀嚼费力、食物向口腔后部输送困难2、咽期障碍：食物逆流入鼻腔、误吸、误咽至气管3、食管期障碍：吞咽口胸部憋闷感或咽下食物反流

至口咽部4、吞咽困难的患者由于吸入或误咽，可导致反复发

作支气管肺炎

康复评定

1、反复唾液吞咽测试（ PSST ） :一指试验2、饮水实验3、吞咽造影录像检查（ VF）4、其他：内镜检查、超声波检查、吞咽压检查5、高级脑功能检查

让患者喝 1 － 2 勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将 30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况 :

I. 可一口喝完，无噎呛； II. 分两次以上喝完，无噎呛； III. 能一次喝完，但有噎呛； 异常 IV. 分两次以上喝完，且有噎呛； V. 常常呛住，难以全部喝完。 情况 I， Ia: 若 5 秒内喝完，为正常； Ib:超过 5 秒，则可疑有吞咽障碍；情况 II也为可疑；

情况 III 、 IV 、 V 则确定有吞咽障碍。 如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。

“饮水试验”（洼田氏 )

康复治疗1、吞咽训练： 1）间接训练：口唇闭锁练习、下颌运动练习、舌运动训练、冷刺激、构音训练、声带内收训练、咳嗽训练、声门上吞咽训练、促进吞咽反射训练

2）直接训练：体位、食物的选择、一口量、调整进食速度、咽部滞留食物的去除

2、理疗3、针灸

声门上吞咽法 适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。

操作方法：深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。

骨质疏松症 概述：骨质疏松症是单位体积内骨基质和矿物质减少的一种骨代谢疾病。 原发性骨质疏松 继发性骨质疏松 特发性骨质疏松

骨质疏松症临床表现：

症状：主要是疼痛，无定位，晨重； 体征：身高缩短，坐高与身高比例下降是其特征之一；

畸形；压痛； 压缩性骨折

辅助检查： X线平片； 骨定量测定法 骨强度估计 生化检查

骨质疏松症 1、诊断标准（WHO）：

以骨密度减少为依据，将同性别峰值骨密度平均值减所测骨密度值（用标准差 SD表示）≤1SD，正常；1.0~2.5SD，骨量减少；>2.5SD，骨质疏松症；>2.5SD伴有脆性骨折，严重骨质疏松症。

骨质疏松症2、国内建议标准：以骨密度减少为依据，将

同性别峰值骨密度平均值减所测骨密度值（用标准差 SD表示，针对女性制定，男性可参照执行）：

≤1SD，正常；1~2SD，骨量减少；>2SD，骨质疏松症；>2SD伴有脆性骨折，严重骨质疏松症；>3SD且无骨折，严重骨质疏松症。

骨质疏松症康复评定：

1、疼痛评定： VAS、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法；

2、身体形态评定：身高、体重、体位、姿势等；3、其他：脊柱、四肢关节活动范围、脊柱肌肉肌力、步态及平衡功能。

康复治疗1、药物治疗：抗骨质吸收药物、促骨质形成药物；2、饮食治疗；3、物理治疗 -运动疗法：针对性、渐进性原则：增强肌力、纠正畸形、防跌倒、增强体能、减少制动、防止骨折、医疗体操4、疼痛的对症治疗；5、矫形器的选择；6、跌倒的干预：针对危险因素制定预防策略；7、预防：预防骨折：运动疗法、饮食治疗、日光照射、减少制动；

神经源性膀胱 概述：神经源性膀胱是控制排尿中枢神经系

统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍，表现为尿失禁或尿潴留。

神经源性膀胱诊断要点：

1、病史1）排尿障碍，且是否伴排便障碍2）是否有外伤、手术、糖尿病等病史或药物应用史3）有无尿意、膀胱膨胀等感觉减退或丧失4）患者的饮水和排尿习惯

神经源性膀胱2、体征：

会阴部感觉减退或消失其他神经体征：反射、肌力、肌张力等尿动力学检查和电生理检查肛门括约肌检查。如果肛门括约肌松弛，提示尿道括约肌也非常可能处于松弛状态

神经源性膀胱临床分型（传统）：

感觉麻痹性 运动麻痹性 自主性 反射性 无抑制性

真性尿失禁：少数患者尿道括约肌功能完全丧失。

目前多采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能，分为逼尿肌亢进和无反射两大类：

Wein分类也是最近提倡的方法。

神经源性膀胱康复评定

1、尿流率：单位时间排出的尿量；2、膀胱压力容积；3、尿道压力分布；4、括约肌 EMG ；5、膀胱造影检查。

尿流率

单位时间内排出的尿量。 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。

参数：最大尿流率、尿流时间及尿量尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响

膀胱压力容积测定膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为： 无残余尿； 膀胱充盈期内压 0.49~1.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为 100~200ml ； 膀胱总容量 400~500ml ； 排尿及中止排尿受意识控制。

尿流动力学尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。

简易膀胱容量测定 残余尿初始膀胱反射 最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗

神经源性膀胱 -尿失禁康复治疗原则：降低逼尿肌张力，提高尿道括约肌张力，促进膀胱储尿。

1、定时饮水（ 400ml，共 1500ml）和排尿制度（ 300 － 400ml），残余尿 <80ml ；

2、药物治疗 (抗胆碱能， a肾上腺素能、ß 受体激动剂），降低逼尿肌张力，增加尿道括约肌张力；

3、神经阻滞；4、骶神经根切断；5、人工括约肌；6、尿流改道术；7、外部集尿器。

神经源性膀胱 -尿潴留治疗原则：降低尿道括约肌张力，提高逼尿肌张力，促进膀胱排空。

1、促进膀胱收缩：膀胱区刺激（ 80 － 100 次 /分加压手法（ crede挤压，膀胱充盈时切忌）使用胆碱能制剂，促进逼尿肌收缩经皮神经电刺激或直肠内电刺激

神经源性膀胱 -尿潴留2、降低尿道括约肌

肛门牵拉技术前列腺切除尿道狭窄修复或扩张膀胱颈切除和 YV膀胱颈成形术采用 a 受体阻滞剂或巴氯芬等药减轻尿道括约肌张力会阴神经阻滞和尿道括约肌切开术耻骨上膀胱造瘘骶从神经功能性电刺激

3、清除残余尿：间歇性清洁导尿 4 － 6h1次，少于 80ml停止；留置导尿；

菌尿和泌尿系统感染： 菌尿无症状不用药 有症状者在尿培养确定细菌种类和药敏试验后，

立即采用强有力的针对性抗菌药物治疗，一般静脉用药，严重者采用膀胱冲洗（无须采用抗生素冲洗）。

神经源性直肠 概述

神经源性直肠是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。

神经源性直肠康复治疗：

1、饮食治疗 2、物理治疗 3、药物治疗 4、促进排便

第二节周围神经损伤（ p219) 第二节周围神经损伤（ p219)

第三节周围神经疾病 (p228)第三节周围神经疾病 (p228)

周围神经损伤

臂丛神经损伤

桡神经损伤尺神经损伤

正中神经损伤

胫神经损伤

1

2

3

4

5

腓总神经损伤 6

臂丛神经损伤【概述】

臂丛由 C5-8和 T1前支大部分组成，各神经出椎间孔后先组成上、中、下三干。每干又组成三个束。臂丛分支组成上肢神经即腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和臂内侧神经等。

臂丛神经损伤常见的原因为压迫、牵拉等。

【诊断要点】1．病史 有相应的外伤史。

2．症状、体征 由于解剖特点，臂丛损害各有不同表现。（ l）臂丛神经上部损伤表现肌肉麻痹、感觉障碍，以上肢近端为

主，手和手指的功能保存。（ 2）臂丛神经下部损伤表现为肌肉麻痹、感觉障碍，以上肢远端为主，手部小肌肉受累，出现特殊的手，如“爪形手” (尺神经损伤）、“猿形手”（正中神经损伤）。（ 3）后期表现失神经肌肉萎缩、关节僵硬、畸形。（ 4）腱反射：反射检查仅在患侧减弱或消失、健侧存在时才有意义。

反射检查见表

3．特殊检查 电生理检查。

【诊断要点】

【康复评定】1．肌力评定常采用徒手肌力评定，也可采用仪器测定法。

2．感觉评定常用评定方法为英国医学研究会提出的分级法（MCRR 195

4）（ l ）浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。（ 2）深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。（ 3）复合感觉：两点分辨觉、实体觉。

3．疼痛评定通常采用目测类比法（ VAS）、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。

4．患肢周径评定和关节活动范围评定。

5．特殊检查（ 1） Tinel 征：感觉神经再生时，由于早期无髓鞘，神经纤

维裸露，在外部叩击时可诱发疼痛、放射痛或过敏现象。随神经轴索向远端生长， Tinel 征可向前推移，以此可了解神经再生速度，但不能说明再生质量和反映再生情况。（ 2）诱发试验：慢性神经卡压损伤时，可通过加重神经受压的方式来诱发疼痛、麻木、无力等，如屈腕试验诱发腕管综合征。

6．电生理检查电诊断、肌电图、神经传导速度等对判断周围神经损伤的范围、部位、性质与程度有重要价值。

7．根据损伤部位可采用手功能评定抓、握、捏等。

【康复治疗】1．损伤早期康复 去除病因，消除炎症水肿，减

轻对神经的损害，预防挛缩畸形的发生。（ l ）针对病因进行治疗。（ 2 ） 物理治疗

1 ）运动疗法：①保持功能位，预防关节挛缩变形。臂丛神经上部损伤时，功能位置为：三角巾悬吊患肢，肘关节屈曲 90° ；臂丛神经下部损伤时，功能位置为：夹板固定呈半握拳状，手中可握半圆形小棍或纱布卷。②被动运动和按摩，可促进淋巴、血液循环，维持肌张力及关节活动范围。③当患者出现主动运动时，应积极进行主动活动。

【康复治疗】2 ）电疗法：①超短波疗法：板状电极，损伤上肢，对置法，微热量 10-20min/次， 1次 /d, 10-15次为一疗程。②短波疗法：板状电极，损伤上肢，对置法，或电缆电极环绕于患肢，微热量， 15-20 min/次， 1次 /d， 15-20次为一疗程。③直流电碘离子导人疗法：对置法或并置法， 15-20min/次， 1次 /d, 15-20次为一疗程。

3 ）光疗法：主要采用紫外线疗法，红斑量，于损伤上肢隔 1一 2d照射一次， 6一 10次为一疗程。

4 ）超声波疗法：声头置于损伤上肢部位或手术伤口周围，移动法，功率 0.5~1.5W/cm2，， 5-15min/次， 1次 /d, 15-20次为一疗程。

【康复治疗】2．恢复期康复 防止粘连，促进神经再生，保持肌肉质量，增强肌力和促进感觉功能恢复。（ 1 ）物理治疗

1 ）运动疗法：臂丛神经上部损伤时，肩关节和肩岬带肌肉的被动运动、主动 -辅助运动和主动运动、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练。臂丛神经下部损伤时，作拇指、食指屈曲运动、拇指与小指对掌运动、分指运动、肩岬带肌肉运动训练。

2 ）电疗法：①音频电疗法：电极置于粘连部位或瘢痕两侧，并置法；或放于瘫痕上及其对侧部位，对置法， 20-30min/次， l次 /d ， 15-30次为一疗程。②直流电碘离子导入疗法： 15一 30min/次， l次 /d，15-20次为一疗程。

3 ）超声波药物透入疗法：将需透入的药物制成耦合剂（如碘甘油等），声头在瘢痕或粘连部位移动，功率 1.5W/cm2, 5-15min/次， 1次 /d, 15-20次为一疗程。

【康复治疗】（ 2 ）作业治疗：可编排一些有目的的活动，增强患者的肌力、耐力和协调性。进行手的各种主动运动训练、简单的作业治疗，并进行呼吸训练。必要时可采用上肢的固定性、矫形性、功能性及承重性矫形器，以较好地改善肢体活动功能，避免施行某些矫形修复手术。

（ 3 ）促进感觉功能的恢复l ）局部麻木、疼痛：可采用镇静、镇痛剂治疗；交感神经节封闭治疗； TENS疗法、干扰电疗法、超声波疗法、激光疗法、直流电药物导人疗法及电针灸疗法等物理治疗。

2 ）感觉过敏：采用脱敏疗法，教育患者使用敏感区，在敏感区逐渐增加刺激。具体方法用漩涡浴疗法、按摩及适应性刺激。

3 ）感觉丧失：采用感觉重建的方法，用不同的物体放在患者手中，而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让患者识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物识别和训练，最后用一些常用的家庭器皿训练。

感觉过敏 指神经受损后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉。

训练方法主要采取脱敏技术，又称感觉抑制法 —材质刺激法：交替使用平滑的和粗糙的材料进行局部摩擦，按轻重交替原则摩擦 1-2分钟，重复进行多次每日。

—坚果摩擦法：采用不同大小的珠子或坚果，用手反复抓握、摩擦、拍打。

—温度刺激法：通过将手交替放入冷热流体中，进行反复刺激

感觉再教育 1采用几个不同形态、形状、重量、质地、硬度和材料的物品，蒙住患者双眼或放在用布遮挡的盒子中让患者用手进行触摸。

2如患者在规定时间内不能识别该物品，则让患者看着这个物品，在次用手感知，说出该物品的特征

3再次蒙住患者双眼，回忆物品的特征后，再用手进行分辨。

4反复训练，直到患者能正确用手感知出物品的特征为止。

训练难度可以调整，各物品特征之间差异越大，则难度越小，反之亦然。

改变物品所在的场景也会增加物品分辨的难度，如把物品放入米，沙，大豆或核桃中进行分辨。

【康复治疗】 3．神经吻合术后

应注意改良康复程序，避免术后 2一 3周内进行牵拉神经的运动，必要时可采用夹板限制过度运动。可采用物理治疗，如：紫外线疗法，Ⅰ级红斑量于手术伤口及周围组织，隔日一次， 6一 12次为 1疗程。神经移植术后数天内即可行脊神经相应节段部位照射，Ⅱ级红斑量， 2一 3天一次，共 6一 8次。

4．神经痛的处理　　 轻者可采用冷敷、热疗、 TENS、超声波等物理治疗，或可服用非皮质类固醇类消炎镇痛药及针灸等。重者可采用交感神经节封闭（选择脊髓颈胸节段）或相应的交感神经节切除。

5．心理咨询　　 让患者了解神经损伤的性质、程度和康复治疗方案，从而增强战胜疾病的信心，并获得患者的密切配合。患者家属的支持和理解也非常重要。

三叉神经痛1

枕神经痛2

面神经炎3

肋间神经痛4

坐骨神经痛5

股外侧皮神经炎6

多发性神经病7

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病8

周围神经疾病

面神经炎【概述】 面神经炎又称贝尔（Bell）麻痹。它是面神经非化脓性炎症致周围性面神经麻痹，多为单侧、偶见双侧，病因尚不清楚，部分患者因头面部受凉或病毒感染后发病。

【诊断要点】1．症状

发病较急，多晨起洗漱时发现口角漏水，口眼歪斜，眼闭不紧，流泪，进食齿颊间隙内积食，患侧可有耳后、耳内、乳突区轻度疼痛。

2．体征 患侧耳前或乳突区有压痛点，患侧表情肌瘫痪，额纹变

浅或消失，眼裂扩大，不能皱额蹙眉，眼睑闭合不良或不能闭合，鼻唇沟变浅或平坦，口角下垂，鼓颊或吹哨时漏气，角膜反射、眼轮匝肌反射减弱或消失等。

【康复评定】1．按照病情严重程度分级共分 6级。

Ⅰ级：正常（ 100%）。 Ⅱ级：轻度功能障碍（ 99%一 75%），仔细检查才发现患侧轻度无力，并可觉察到轻微的联合运动。

Ⅲ级：轻、中度功能障碍（ 74%-50%），面部两侧有明显差别，患侧额运动轻微受限，用力可闭眼，但两侧明显不对称。

Ⅳ级：中、重度功能障碍（ 49%一 25%），患侧明显肌无力，双侧不对称，额运动轻微受限，用力也不能完全闭眼，用力时口角有不对称运动。

Ⅴ级：重度功能障碍（ 24%一 1%），静息时出现口角歪斜，面部两侧不对称，患侧鼻唇沟变浅或消失，额无运动，不能闭眼（或最大用力时只有轻微的眼睑运动），口角只有轻微的运动。

Ⅵ级：全瘫（ 0%），面部两侧不对称，患侧肌张力消失，不对称，无运动，无连带运动或患侧面部痉挛。

【康复评定】2．肌力检查

0级：相当于正常肌力的 0%。嘱患者用力使面部表情肌收缩，但检查者看不到表情肌收缩，用手触表情肌也无肌紧张感。

1级：相当于正常肌力的 10%。让患者主动运动〔如：皱眉、闭眼、示齿等动作），仅见患侧肌肉微动。

2级：相当于正常肌力的 25%。面部表情肌做各种运动时虽有困难，但主动运动表情肌有少许动作。

3级：相当于正常肌力的 50%。面部表情肌能做自主运动，但比健侧差，如皱眉比健侧眉纹少或抬额时额纹比健侧少。

4级：相当于正常肌力的 75%。面部表情肌能做自主运动，皱眉、闭眼等基本与健侧一致。

5级：相当于正常肌力的 100%。面部表情肌各种运动与健侧一致。

【康复评定】3．电诊断 一般于发病后 14天开始做电诊断检查，主要做强度一时间曲线检查，它不仅可以评定神经病变程度，还可以预测后果。其结果分析及预后判断如下： （ 1）强度一时间曲线为正常神经支配曲线，时值 <1ms,估计 1-3个月面肌功能可以恢复正常。

（ 2）强度一时间曲线为部分失神经支配，时值 1-10ms，大约 3-6个月面肌功能可以恢复。

（ 3）强度一时间曲线为完全失神经支配，时值 >10ms，面肌功能需一年或更长时间恢复，且多有面肌痉挛、连带运动、眼流泪等后遗症。

4．面神经传导检查 起病 5-7天检查，可判断预后。患侧诱发的肌电动作电位M波波幅为健侧的 30%或 30%以上者，可望在 2个月内完全恢复；波幅为健侧的 10%-30%者，则需2-8个月恢复，且可能留有后遗症；波幅为健侧的 10%以下者，需 6-12个月恢复，且多有后遗症。

【康复治疗】1．一般治疗 注意休息，少看书报，避免局部受凉。2．物理治疗（ 1 ）急性期

1 ）电疗法：①超短波疗法：发病次日即可进行，采用小功率治疗机，两个中号圆形电极，分别置于耳前和乳突处，并置，或大功率治疗机，玻璃电极置于患侧耳前，单极，无热量， 12-15min/次，1次 /d, 10-15次。②毫米波疗法：毫米波辐射器置于患侧耳前，20-30min/次， 1次 /d,15-20次。

2 ）光疗法： He-Ne 激光或半导体激光，小剂量患侧穴位照射，常用的穴位有阳百、四白、耳门、地仓、颊车等穴位。

【康复治疗】（ 2 ）恢复期

1 ）电疗法：①直流电离子导人疗法：半面具电极置于患侧面部，接阴极，加 10%碘化钾，另一个 200-300cm2电极，置于颈后或肩岬区， 15一 20min/次，1次 /d, 15-20次。②低频脉冲电、调制中频电、感应电、间动电等低中频电疗法均可应用，但治疗过程应注意患侧肌肉如果出现肌张力增高或肌痉挛，应立即停止治疗，改用蓝光疗法、蜡疗法等治疗。

2 ）光疗法：红外线或白炽灯照射，照射患侧耳前与面部，距离 30-50cm,15-20min/次， 1次 /d, 10-15次（需注意避免照射眼部）。

【康复治疗】（ 3 ）运动疗法

1 ）增强肌力训练：可按肌力的不同情况，给予不同治疗。肌力为 0级时，可用手帮助患者做各表情肌被动运动；肌力为 2-3级时，可教给适当的主动运动，如抬眉、皱眉、鼓腮等动作；肌力为 4-5级时，局部给一定的阻力进行训练。

2 ）自我训练：让患者对着镜子做抬眉、皱眉、闭眼、鼓腮、示齿等动作。要用力做每个动作，每个动作 3-5遍，以后逐渐增加，每次约 10min,3 -4次 /d，坚持至恢复正常时。平时可用患侧咀嚼口香糖，以训练面肌。

【康复治疗】3．按摩治疗 沿眼轮匝肌、口轮匝肌作环向按摩，以及沿

面肌向耳根部按摩，强度中等，每次 20-30遍， 2次 /d。多用于恢复期。

4．药物治疗 急性期可用强的松或氢化可的松，肌肉注射维生素残、维生素 B1，口服血管扩张剂等。

5．手术治疗 病后一年还留有明显后遗症者，可考虑整容术、面 -舌下神经吻合术、面 -副神经吻合术。

6．注意事项（ 1）一般热疗后再行按摩治疗效果更好。（ 2）发病 15天内，宜用改善局部血液循环、消炎、消肿的治疗，忌用刺

激性治疗。 （ 3）如果患者眼睑不能闭合、好流泪者，需戴眼镜或眼罩，并滴消炎眼药水或涂眼药膏以保护眼睛。