Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

- редкое,приобретенное нарушение гемопоэза, вызванное мутацией генаPIG-A, кодирующего синтез гликофосфатидилинозитола (ГФИ),манифестирующее с симптомов гемоглобинурии, цитопении ивенозного тромбоза.* **

частота встречаемости 12-15 случаев на 1 млн. чел.**

5-ти летняя смертность – 35%**

чаще болеют люди до 30 лет**

М:Ж – 1,2:1**

* Moyo V.M. et al. British Journal of Haematology 2004;126:133–138.

** Borowitz M.J. et al Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nochemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry Part B 2010; 78B:230.

nal

История вопроса

в 1866 году сэр William Gull описал больногокожевника изЛондона с клиникой анемии и гематурии в утренние часы [1]

тем не менее, как самостоятельный синдром, ПНГ, былавпервые описана в 1882 году немецким врачом Paul Strubing [2]

позднее, случай опубликованный Маркиафавой и Микели далоснову, для названия заболевания в честь этих ученых [2]

1. Gull W.W. A case of intermittent haematinuria. Guys Hosp Rep 1866;12:381.2. Strubing P. Paroxysmale Haemoglobinurie. Dtsch Med Wochenschr 1882;8:1–17.

Больной Д., 33-х лет

Предъявляет жалобы на:

приступообразную лихорадку до 39-40ºС,сопровождающуюся ознобами и потливостью,

желтушностью кожных покровов и слизистых,

потемнением мочи.

Одышку при умеренной физической нагрузке,

сердцебиение,

периодическую головную боль и носовыекровотечения на фоне повышения АД до 180/110 мм.рт.ст.

впервые отметил вышеописанныеприступы длительностью 2-3 дня

приступы повторялись 1 раз в 2-3месяца с тенденцией к учащению

выявлена нормохромнаяанемия

АТ к малярийному плазмодиюне обнаружены

Анемия неясного генеза

ОЧЕРЕДНОЙПРИСТУП

КИБ №3

посевы крови на стерильность - отрицательные

анализ крови на АТ к боррелиям, хламидиям, микоплазме,- отрицательные

иерсиниям

исследовании кала на яйца глист и простейшие – отрицательные

по данным Эхо-КГ: вегетации не обнаружены, изолированныйклапанный стеноз ЛА с постстенотическим расширением ствола

по данным ЭГДС: поверхностный гастрит

по данным колоноскопии: катаральный колит

в анализе крови – нормохромная анемия (гемоглобин – 60 г/л), повышение СОЭ до 72мм/ч, гипербилирубинемия

от проведения стернальной пункции и продолжения лечения больнойотказался, выписан по собственному настоянию с диагнозом:«Хроническая анемия тяжелого течения»

ANAMNESIS VITAE

наследственные заболевания – отрицает

аллергоанамнез – не отягощен

хронические заболевания:

врожденный порок сердца - стеноз(ЛА)

легочной артерии

около 2-х лет артериальная гипертензия смаксимальным повышением АД до 180/110 мм. рт. ст.,адаптирован к 120/80 мм. рт. ст.

При осмотре:

общее состояние удовлетворительное

кожные покровы бледные, чистые, субиктеричность склер

периферические лимфоузлы не увеличены

в легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в мин

тоны сердца приглушены, ритм правильный. Над всеми точками

аускультации - грубый систолический шум, с максимум во второммежреберье слева, проводится на сосуды шеи

ЧСС – 67 уд./мин, АД - 140/80 мм рт. ст.живот мягкий, безболезненный

печень - у края реберной дуги

селезенка не увеличена

симптом поколачивания отрицательный с

обеих стул и диурез в норме

сторон

Показатели 18.08.11 г. 28.02.12 г. 28.03.12 г. Норма

Гемоглобин, г/л 66,0 60,0 54,0 132-173

Гематокрит, % 39,2 40,5 41,0 39,0-49,0

Эритроциты, 1012/л 2,09 1,85 1,5 3,5-4,5

Ретикулоциты, ‰ - - 50 2-10

Лейкоциты, 109/л 3,6 3,5 2,9 4,5-11,0

Палочкоядерные нейтрофилы, %

3 3 1 1-6

Сегментоядерные нейтрофилы, %

54 58 70 47-72

Лимфоциты, % 36 33 17 19-37

Моноциты, % 5 5 2 3-11

Базофилы, % 0 0 1 0-1

Эозинофилы, % 2 1 - 1-5

Тромбоциты, 109/л 140 117 102 150-400

СОЭ, мм/час 41 115 30 до 10

Показатели 07.06.11 г. 18.08.11 г. 07.09.11 г. Норма

Общий белок, г/л 56,0 71,0 70,0 64-83

Глюкоза, ммоль/л 5,26 5,9 5,4 4,1-5,9

Билирубин общий, мкмоль/л 23,5 22,9 22,1 5,0-21,0

Билирубин прямой, мкмоль/л

9,6 8,7 8,9 до 7,9

Холестерин, ммоль/л 2,57 2,55 2,7 3,57-6,58

ТГ, ммоль/л 0,82 0,81 0,8 0,56-3,01

ЛПВП, ммоль/л 0,8 0,81 0,75 0,72-1,63

ЛПНП, ммоль/л 1,2 1,37 1,4 2,02-4,79

АЛТ, Ед/л 21 21 41,9 до 41

АСТ, Ед/л 59 49 54,5 до 37

Железо, мкмоль/л 12,4 13,1 14,3 5-25,8

Креатинин, мкмоль/л 64,0 67,2 65,5 53

Мочевина, ммоль/л 6,1 5,9 5,1 1,7-9,3

Показатель Результат Норма

АЧТВ, сек 35,1 35-45

МНО 1,24 1,0-2,0

ПТВ, % 75 70-120

Тромбиновое время, сек 17,9 17-23

Фибриноген, г/л 3,1 2-4

Антитромбин-III, % 104 70-120

Фибриноген, мин 280 180-240

Агрегация тромбоцитов:

АДФ, % 44 55-65

Ристомицин, % 76 65-85

Адреналин, % 27 55-65

Коллаген, % 43 50-95

Скорость агрегации, сек 22 18-40

Цитогенетическое исследование костногомозга (КМ)

Кариотип: 46, ХУ [20]

Трепанобиопсия КМопределяются участки аплазии и гипоплазии.

в клеточном составе определяются элементы трехростков гемопоэза с очаговым преобладаниемэритрокариоцитовсреди клеток гранулоцитопоэза преобладают зрелые ивызревающиеснижено

формы. Количество мегакариоцитов

заключение: анемический синдром

Анализ пунктата костного мозга

индекс созревания нейтрофилов 0,24 (0,62-0,78)лейко-эритробластическое отношение 2:1 (N=3:1;выявлены:

4:1)

единичные мегакариоцитыповышение нормобластов до 19,2%снижение миелоцитов до 2,8% и метамиелоцитов до

7,6%

Майера через 24 ч.

Тест Хартмана – 37,0% (N до

Тест Хема – 13,0% (N до 5,0%)

Тест Хенглина-

– положительный

4,0%)

Проба Кросби -положительная

Эритроциты:

I (нормальная экспрессия CD59) – 58,7%

II (частичный дефицит CD59) – 12,9%

III (полный дефицит CD59) – 28,4%

Моноциты :

ТипТип

Тип

с дефицитом FLAER/CD14 – 89,3%Гранулоциты:

с дефицитом FLAER/CD24 – 85,4%

Заключение: наличие клона клеток среди эритроцитов,гранулоцитов и моноцитов, характерных для ПНГ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

(болезнь Маркиафавы-Микели) с

внутрисосудистым гемолизом.

Врожденный порок сердца: изолированный

клапанный стеноз легочной артерии.

Артериальная гипертензия 3 степени, III стадии,

риск 4.

ХСН 2A стадии, II ФК.

ЛечениеЭкулизу

маб (СОЛИРИ

С):

Новый биологический препарат в лечении ПНГ! Является антителом к белку С5 системы комплемента

Механизм действия:

Присоединяясь к С5, препятствует его распадукомпоненты СК

Тормозит образование мембраноатакующего комплекса

на С5а и С5б

Препятствуетгемолизу!

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ:

состояние больного удовлетворительное

приступы лихорадки не повторялись

уровень гемоглобина и эритроцитовнормализовался

направлен на консультацию к кардиохирургу длярешения вопроса о хирургической коррекциипорока сердца