1

บทท 1 ววฒนาการของจรยธรรมการวจยในมนษย

บทสรป ค.ศ.1947- Nuremberg Code(กฏนเรมเบอรก)

ระหวางสงครามโลกครงท 2 (ค.ศ.1939-1945) แพทยนาซไดท าการทดลองกบเชลยในคายกกกนจนมผเสยชวต และพการจ านวนมาก เมอเยอรมนแพสงคราม ประเทศสหรฐอเมรกาพบหลกฐานการทดลองดงกลาวจงฟอง Karl Brandt แพทยและผบรหารจ านวน 23 คนวากระท าตอเชลยอยางทารณโหดรายและไรมนษยธรรม ศาลทหารท าการพจารณาคดทเมองนเรมเบอรก เรยกวา Doctor’s Trial หรอ Medical case โดยอยการน าเชลยทรอดชวตจากการทดลองขนเปนพยาน ศาลตดสนในวนท 20 สงหาคม ค.ศ.1947 วา 16 คนมความผดและ 7 คนถกประหารชวต ในการตดสนนนฝายอยการไดอางวากฎเกณฑของการทดลองทถกคณธรรม จรยธรรม และกฎหมาย “Permissible medical experiment” ตองประกอบดวย 10 ขอ ในเวลาตอมาเรยกกฎเกณฑเหลานวา Nuremberg code

ใน Nuremberg Code ขอแรก ซงเปนขอส าคญ กลาววา ในการทดลองจ าเปนอยางยงตองไดรบความยนยอมจากบคคลโดยอสระ

ค.ศ.1964- Declaration of Helsinki (ปฏญญาเฮลซงก)

แพทยสมาคมโลก (World Medical Association) ด ารทจะจดท าหลกเกณฑจรยธรรมการวจยในคนจงน า Nuremberg code ไปเปนแนวทางการจดท าเปนราง Code of Ethics on Human Experimentation กอนทจะปรบปรงและเหนชอบโดย World Medical Assembly ในป ค.ศ. 1964 ทกรงเฮลซงก ประเทศฟนแลนด และใสชอฉบบทปรบปรงแลววา Declaration of Helsinki จงถอไดวา World Medical Association: Declaration of Helsinki เปนแนวทางจรยธรรมการวจยในคนสากล (International Ethical Guideline) ฉบบแรก ตอมามการปรบปรงเปนฉบบป ค.ศ. 1973, 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008, 2013 ในประกาศนใหการวจยทางการแพทยทเกยวของกบมนษยหมายรวมถงการศกษาตวอยางหรอขอมลทสามารถบงชตวผปวยดวย และยง

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

หลงจากบทเรยนนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกเหตทมาของกฎเกณฑจรยธรรมการวจยในคนได

2. บอกสาระส าคญของระเบยบ ขอบงคบ แนวทาง กฎหมาย ทเกยวกบจรยธรรมการวจยใน

คน ของสากลได

3. บอกพระราชบญญต และแนวทางทเกยวกบจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทยได

2

ก าหนดวาโครงการวจยทเกยวของกบมนษยตองผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย (ethical review committee) ทเปนอสระจากผวจย ผสนบสนนการวจย หรออทธพลใด ๆ ทนาสนใจคอ ขอ 5 ทวา "การวจยในคนนน สวสดภาพผเขารวมการวจยเปนสงพงค านงกอนประโยชนตอวชาการและสงคม" นอกจากนนยงมการแนะน าวา หลงจากใหขอมลขาวสารอาสาสมครเปนทเขาใจดแลว ควรขออาสาสมครแสดงความยนยอมไวเปนลายลกษณอกษร และพดถงขอควรพจารณาในกรณทท าการวจยรวมกบการรกษา

ค.ศ. 1974- Belmont Report (Basic ethical principles) สหรฐอเมรกาไดออกกฎหมายการวจยแหงชาต จงมการแตงตง "กรรมาธการพทกษสทธมนษยในการวจยดานชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research)” หนงในหนาททรบมอบหมายคอหาหลกจรยธรรมพนฐานในการวจยทางชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร และสรางแนวปฏบตเพอใหมนใจวาการท าการวจยเปนไปตามหลกจรยธรรมพนฐานดงกลาว การประชมเปนไปอยางเขมขนท สถาบนสมธโซเนยน Belmont Conference Center 4 วน ถกรายละเอยดตออก 4 ป จงไดสรปเสนอในป ค.ศ. 1978 เอกสารรายงาน “The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research”

รายงานฉบบนประกอบดวย 3 สวน สวนแรก (Part A) กลาวถงการแยกระหวางการวจย (research) กบเวชปฏบต (practice) สวนทสอง (Part B) กลาวถงหลกจรยธรรมการวจยในมนษยพนฐาน 3 ขอ คอ (1) Respect

for persons - การเคารพในบคคล, (2) Beneficence- การใหคณประโยชน, (3) Justice- ความเปนธรรม ซงเปนหลกจรยธรรมวจยในมนษยทเปนทยอมรบกนทวไปจนปจจบน

สวนท 3 (Part C) เปนแนวทางด าเนนการตามหลกจรยธรรมพนฐานขางตน ค.ศ.1974- 45 CFR 46 Human subject protection

National Institute of Health สหรฐอเมรกา ออกระเบยบการปกปองอาสาสมครวจยใชเปนครงแรกเมอ ป ค.ศ 1966 ในระเบยบนใหมกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยเปนกลไกหนงเพอปกปองอาสาสมคร ตอมาในป ค.ศ. 1974 Department of Health Education and Welfare (ปจจบนคอ Department of Health and Human Service, DHHS) น ามาปรบปรงใชกลายเปนกฎหมาย (regulatory status) คอ Code of Federal Regulations (CFR) Title 45 (public welfare), Part 46 (protection of human subjects) เมอม Belmont Report ทาง DHHS และ FDA จงปรบปรงเมอ ป ค.ศ. 1981, และ 2009

เมอคณะกรรมาธการแนะน าใหหนวยงานของรฐมกฎหมายรวมกน จงพฒนา 45CFR46 ไปเปน Federal Policy หรอทเรยกกนวา Common Rule และประกาศใชในป ค.ศ. 1991 และหนวยงานรฐ 16 หนวยงานน าไปปรบใชเปนของตนเอง

3

ค.ศ.1993 CIOMS Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects Council for International Organizations of Medical Science (CIOMS) องคกรอสระกอตงในอปถมภขององคการอนามยโลกและ UNESCO พฒนาแนวทาง (guideline) จรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยภายใตกรอบ Declaration of Helsinki ไปประยกตกบประเทศทก าลงพฒนาใหสามารถด าเนนการได เผยแพรขอรบขอคดเหนในป ค.ศ. 1982 จนกระทงปรบปรงแกไขและตพมพในชอ "Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects" ในป ค.ศ. 1993 ประกอบดวยแนวทาง 15 แนวทาง พรอมค าอธบาย หวขอหลกไดแก (1) การใหค ายนยอม (2) การวจยในประเทศทก าลงพฒนา (3) การปกปองผเปราะบาง (4) การกระจายภาระและประโยชน (5) บทบาทของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย แนวทางฉบบนมรายละเอยดมาก และเพมคณคาทางวฒนธรรมทองถนมาเปนประเดนการพจารณาดวย แนวทางมการปรบปรงในป ค.ศ.2002 และ 2016

ค.ศ.1995 WHO GCP

หนวยงานก ากบดแลนโยบายการพฒนายาขององคการอนามยโลกรวมกบหนวยงานประเทศสมาชกทมหนาทควบคมยาออกแนวทางปฏบต ชอ Guideline for Good Clinical Practice for trials on pharmaceutical products ในป ค.ศ.1995 เพอน าไปใชเปนแนวทางในการทดลองเภสชผลตภณฑ ฉบบนมการปรบปรงใน ป ค.ศ.2005 และใชชอวา Handbook For Good Clinical Research Practice (GCP)

WHO GCP มบททกลาวถงความรบผดชอบของนกวจย ผสนบสนนทน ผก ากบดแลการวจย ผก ากบดแลตามกฎหมาย การดแลผลตภณฑทดลองและระบบประกนคณภาพ

ค.ศ.1996 ICH GCP ผแทนหนวยงานของรฐและสมาคมอตสาหกรรมจากประเทศสหรฐฯ ญปน และยโรป จดตง

International Conference on Harmonisation ชอยอวา ICH โดยมวตถประสงคทจะสรางมาตรฐานการผลตยา ทดสอบยา และการน ายาเขาตลาด ซง ICH ไดออกแนวทางปฏบต “Guidance for Industry E6 Good Clinical Practice: Consolidated Guidance” ในป ค.ศ. 1996 โดยบอกวาเปนแนวทางนเปนมาตรฐานสากลทงดานจรยธรรมและวทยาศาสตรในทดลองในมนษย (an international ethical and scientific quality standard for designing, conducting, recording, and reporting trials that involve the participation of human subjects.) และการท าตามมาตรฐานนท าใหเชอไดวาจะปกปองสทธสวสดภาพของอาสาสมครและยงท าใหขอมลการทดลองเชอถอไดอกดวย ICH GCP มองคประกอบคลายคลงกบ WHO GCP คอ มบททกลาวถงความรบผดชอบของนกวจย ผสนบสนนทน ผก ากบดแลการวจย ผก ากบดแลตามกฎหมาย การดแลผลตภณฑทดลองและระบบประกนคณภาพ

4

2006- UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights ในการประชมสามญของยเนสโก หรอ องคการการศกษา วทยาศาสตร และวฒนธรรมแหงสหประชาชาต สมยประชมท 33 เมอ วนท 19 ตลาคม พ.ศ. 2548 ไดออกประกาศสากลเกยวกบชวจรยธรรมและสทธมนษยขน ประกอบดวยหลกการ 28 ขอ นอกจากจะครอบคลมเนอหาจาก Belmont Report, Declaration of Helsinki, CIOMS Guideline แลว ยงเนนเรองการแบงปนผลประโยชน เชน การชวยเหลออาสาสมครอยางยงยน การถายทอดเทคโนโลย การใหบรการสขภาพ เปนตน และ การค านงผลกระทบการวจยพนธกรรมตอคนรนหลง

การด าเนนการดานจรยธรรมการวจยในประเทศไทย ประเทศไทยยงไมมกฏหมายเกยวกบการทดลองในมนษย แตอาศย ค าประกาศ แนวทาง ขอบงคบ

กฎหมาย อน ๆ ดงน ขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม เชน ฉบบ พ.ศ. ๒๕๔๙

หมวด ๙ การศกษาวจยและการทดลองในมนษย “ค าประกาศสทธของผปวย” 10 ขอ ลงนามโดยแพทยสภารวมกบคณะกรรมการควบคมการ

ประกอบโรคศลปะ สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา เมอวนท 16 เมษายน 2541

พ.ร.บ.ขอมลขาวสารราชการ พ.ศ.2540 มาตรา 24 พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550 มาตรา 7 และ 9 ค าประกาศสทธผปวย พ.ศ.2541 ชมรมจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทย (FERCIT, Forum for Ethical Review

Committees in Thailand) กอตงขนเมอ เมอ พ.ศ. 2543 และไดจดท า “แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนแหงชาต” เมอ พ.ศ.2545 ซงตอมาปรบปรงเปน “แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนในประเทศไทย” พ.ศ.2550

ล าดบเวลา 1947- Nuremberg Code 1964- Declaration of Helsinki 1974- Belmont Report: Basic ethical principles, 45CFR46 1993- CIOMS Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects 1995- WHO GCP 1996- ICH GCP 2006- UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights

จบบทสรป

5

รายละเอยด Nuremberg Code

ในป ค.ศ. 1947 หลงสงครามโลกครงท 2 เสรจสน ศาลทหารไดพจารณาคดอาชญากรสงคราม การพจารณาครงน ทราบกนในชอ “Doctor’s trial” หรอ “Medical cases” มการกลาวหาแพทยนาซวารวมในแผนการการณยฆาต (euthanasia) โดยฆาคนทชวตไรคา (unworthy of life) เชน คนปญญาออน ผปวยในโรงพยาบาลโรคจต และคนพการ นอกจากนน แพทยนาซยงทดลองทางการแพทยทไมถกตอง (pseudoscientific experiment) กบเชลยในคายกกกน (concentration camp) โดยไมไดขอค ายนยอมจนหลายคนพการ บางคนเสยชวต ในค ารอง (indictment) ระบรายละเอยดการทดลอง 32 การทดลองทด าเนนการระหวางป ค.ศ.1942-1945 โดยใชเชลยในคายกกกน เชน การทดลองแชแขง (freezing experiment) ทคายกกกน Dachau, การทดลองผาตดทคาย Ravensbrook, การทดลองแกสมสตารดทคาย Sachsenhausen, และการทดลอง scrub typhus ท Buchenwald

บาทหลวง Miechalowski ชาวโปแลนดซงเปนนกโทษการเมองใหการตอศาลวาทานหวจนหมดแรงและลมลงกลางถนนจงอยากจะยายคายเผอจะไดอาหาร เมอมคนมาคดเลอกใหไปท างาน ทานจงขอไปดวยและอยในจ านวนทถกคดเลอกไป 30 คน แตกลบถกน าไปโรงพยาบาลคาย จากนนแพทยบอกวาจะเอกซเรย หลายวนตอมา ถกน ากลบไปทโรงพยาบาลอกครงและมการน ายงใสกรงมากดทาน จากนนกเกดไขจบสน แพทยกน ายาทดลองมาใหหลายขนาน มอยยาชนดหนงทฉด 9 ครง หลงฉดทานรสกหวใจแทบระเบด พดไมเปนภาษาและเหมอนคนวกลจรต ทานบอกพยาบาลวาทนอาการแทรกซอนไมไหวแลว พยาบาลบอกวาตองท าตามทแพทยสงมา แพทยมาพบและบอกวา “ผมตางหากทเปนเจาของชวตคณ ไมใชคณ (I am responsible for your life, not you )” แลวพยาบาลกฉดยาให มนกโทษกวา 1,200 คนทถกทดลองกบมาลาเรย มคนหนงตายหลงฉดยาดงกลาว

นอกจากนนทานยงถกทดลองอกอนหนงโดยแพทยอกคนบอกวา “ผมจะเรยกคณมาเมอตองการใช (If I have any use for you, I will call you )” ในวนหนงกถกเรยกไปทหองทดลอง สวมเสอผาทเตรยมให ตอสายเขาทหลงและทวาร แลวโยนลงไปในถงน าทใสน าแขงไว ทานถกเจาะเลอดจากหทก 15 นาท ทานรองขอพยาบาลทเฝาดอยใหน าทานขนจากอางเพราะทนไมไหวแลว แพทยไดเขามาและใหกนน ารสหวานสองสามหยดแลวทานกหมดสต เมอฟนขนกพบวาอยบนเตยงพยาบาลและหมอบอกวาจะใหอาหารด ๆ และหามเลาเรองใหคนอนฟงเพราะเปนความลบทางทหาร

Vladislava Karolewska เปนครสอนหนงสอในโปแลนดและรวมขบวนการตอตานนาซ หลงถกจบกม เธอถกสงไปคายกกกน Ravensbrueck ทางเหนอของเยอรมนและถกทดลองใน bone regeneration experiment เธอถกเรยกไปทโรงพยาบาล ทนน พยาบาลฉดยาแลวเธอหมดสต เมอฟนมาพบวาโดนใสเฝอกทขาและมน าไหลออกมา และรสกเหมอนวาถกตดอะไรไปจากขา สองสปดาหตอมาหมอเอาผาพนแผลออกท าใหเธอเหนรอยผาลกถงกระดก เมอถกสงกลบหองกกกน เธอเดนไมไหว มหนองไหลจากแผล ตอมาเธอถกเรยกเขาโรงพยาบาลเขารบการผาตดอกครง แตกยงเดนไมไดตองเขยงขาเดยว แผลเธอหายในเวลาตอมา แตกถกผาตดอกทง ๆ ทเธอประทวงวาการ

6

ทดลองแบบนผดกฎหมายระหวางประเทศกตาม เธอเลาวา แพทยนาซเรยกกลมเชลยทเขามาใหมวา “Those girls are new guinea pigs”

การทดลอง high altitude มตอนหนงทบนทกการทดลองวาน าชายยวคนหนงเขา chamber ทไมมออกซเจน และสงเกตอาการจนกระทงเชลยเสยชวตในเวลาครงชวโมงจงผาศพ แลวน าผลการทดลองไปเสนอในทประชมวชาการในประเทศเยอรมน

แพทยและผบรหารจ านวน 23 คนถกฟองโดยม Karl Brandt ซงเปนแพทยประจ าตวของฮตเลอรเปนหวหนากลม ศาลตดสนในวนท 20 สงหาคม ค.ศ.1947 วา 16 คนมความผดและ 7 คนถกประหารชวตโดยการแขวนคอ แตในระหวางพจารณาคด จ าเลยสคดโดยกลาววาการทดลองดงกลาวไมไดแตกตางจากการทดลองในอเมรกาและเยอรมน แพทยอเมรกน Andrew Ivy และ Leo Alexander จงท าบนทกถงศาลโดยชวาการทดลองทถกกฎหมาย “Permissible medical experiment” ตองเขานยาม 6 ขอ แตค าตดสนเพมไปอก 4 ขอ เรยกตอมาวา Nuremberg code (กฎนเรมเบอรก) ซงเปนกรอบใหการทดลองทางการแพทยในมนษยเปนทยอมรบในแงคณธรรม จรยธรรม และกฎหมาย

1. การแสดงความยนยอมโดยสมครใจของบคคลทเขารวมโครงการวจยเปนสงจ าเปนอยางยง (The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.)

2. การทดลองควรใหผลทเปนประโยชนตอสงคมโดยไมมวธการอน และไมใชลองไปเรอยโดยไมมเหตผลความจ าเปน (The experiment should be such as to yield fruitful results for the good of society, unprocurable by other methods or means of study, and not random and unnecessary in nature.)

3. การทดลองควรออกแบบโดยองผลการทดลองในสตว และความรเกยวกบธรรมชาตของโรค หรอปญหาทท าการศกษาเพอวาผลการทดลองทคาดหวงไวสมเหตสมผลกบการท าการทดลอง (The experiment should be so designed and based on the results of animal experimentation and a knowledge of the natural history of the disease or other problem under study that the anticipated results will justify the performance of the experiment.)

4. การทดลองควรด าเนนการโดยหลกเลยงความทกขทรมานหรอการบาดเจบทงรางกายและจตใจ (The experiment should be so conducted as to avoid all unnecessary physical and mental suffering and injury).

5. ไมควรทดลองหากมเหตผลเชอไดแตแรกวาจะเกดการพการหรอเสยชวต เวนแตวาแพทยผวจยเปนผถกทดลองดวย (No experiment should be conducted where there is an a priori reason to believe that death or disabling injury will occur; except, perhaps, in those experiments where the experimental physicians also serve as subjects).

6. ระดบความเสยงอนจะเกดขนไมควรเกนกวาความส าคญทางดานมนษยธรรมของปญหาทตองหาค าตอบโดยการทดลอง (The degree of risk to be taken should never exceed that determined by the humanitarian importance of the problem to be solved by the experiment.)

7. ควรเตรยมการอยางเหมาะสมและมสงอ านวยความสะดวกเพยงพอตอการปกปองผถกทดลองจากการบาดเจบ พการ หรอเสยชวตในระยะยาว (Proper preparations should be made and

7

adequate facilities provided to protect the experimental subject against even remote possibilities of injury, disability, or death.)

8. การทดลองควรกระท าโดยบคคลททรงคณวฒทางวชาการ ก าหนดใหมความช านาญและการดแลสงสดของผทดลองหรอผเกยวของในทกระยะของการทดลอง (The experiment should be conducted only by scientifically qualified persons. The highest degree of skill and care should be required through all stages of the experiment of those who conduct or engage in the experiment.)

9. ผถกทดลองมอสระทจะถอนตวจากการทดลองถาบคคลนนเหนวาเปนไปไมไดทจะรบการทดลองตอดวยสภาพรางกายและจตใจทเปนอย (During the course of the experiment the human subject should be at liberty to bring the experiment to an end if he has reached the physical or mental state where continuation of the experiment seems to him to be impossible.)

10. ระหวางการทดลองนกวทยาศาสตรทรบผดชอบตองเตรยมยตการทดลองทกขณะหากมเหตเชอไดจากความสจรตใจ ความช านาญ และการทบทวนตดสนอยางถถวน วาการทดลองตอไปจะเปนผลใหผถกทดลองบาดเจบ พการ หรอเสยชวต ( During the course of the experiment the scientist in charge must be prepared to terminate the experiment at any stage, if he has probable cause to believe, in the exercise of the good faith, superior skill and careful judgment required of him that a continuation of the experiment is likely to result in injury, disability, or death to the experimental subject.)

(ดค าแปลโดย นพ.วชย โชคววฒน “กฎนเรมเบอรก” สถาบนพฒนาการคมครองการวจยในมนษย

2552) ใน Nuremberg Code เนนหลกการของการขอค ายนยอมและใหค ายนยอมโดยสมครใจ สดสวนความ

เสยงและประโยชนทจะไดรบ ความรความช านาญของแพทยผวจย แตไมไดกลาวถงรายละเอยดในกรณผเขารวมโครงการวจยเปนผปวย Nuremberg code เปนพนฐานของค าประกาศหรอแนวทางการวจยในมนษยในเวลาตอมา Declaration of Helsinki

ในป ค.ศ. 1964 แพทยสมาคมโลก (World Medical Association) ออกประกาศ Declaration of Helsinki (ปฏญญาเฮลซงก) ซงถอวาเปนมาตรฐานจรยธรรมอนแรกของการวจยทางชวเวชศาสตรส าหรบแพทย ในประกาศนใหการวจยทางการแพทยทเกยวของกบมนษยหมายรวมถงการศกษาตวอยางหรอขอมลทสามารถบงชตวผปวยดวย และยงก าหนดวาโครงการวจยทเกยวของกบมนษยตองผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย (ethical review committee) ทเปนอสระจากผวจย ผสนบสนนการวจย หรออทธพลใด ๆ ทนาสนใจคอ ขอ 5 ทวา "การวจยในคนนน สวสดภาพผเขารวมการวจยเปนสงพงค านงกอนประโยชนตอวชาการและสงคม" นอกจากนนยงมการแนะน าวา หลงจากใหขอมลขาวสารอาสาสมครเปนทเขาใจดแลว ควรขออาสาสมครแสดงความยนยอมไวเปนลายลกษณอกษร ค าประกาศฯ ไดรบการปรบปรงหลายครง ฉบบปรบปรง ค.ศ. 2013 มการจดรปแบบใหเปนหมวดหมใหเขาใจงายยงขน

8

Belmont Report

ป ค.ศ. 1974 สหรฐอเมรกาไดออกกฎหมายการวจยแหงชาต จงมการแตงตง "กรรมาธการพทกษสทธมนษยในการวจยดานชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research)” หนงในหนาททรบมอบหมายคอหาหลกจรยธรรมพนฐานในการวจยทางชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร และสรางแนวปฏบตเพอใหมนใจวาการท าการวจยเปนไปตามหลกจรยธรรมพนฐานดงกลาว การประชมเปนไปอยางเขมขนท สถาบนสมธโซเนยน Belmont Conference Center 4 วน ถกรายละเอยดตออก 4 ป จงไดสรปเสนอในป ค.ศ. 1978 รายงานเบลมองต “The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research” ซงเนอหาแบงเปน 3 สวน Part A. Boundaries between practice and research, Part B. Basic Ethical principles, Part C. Applications ในเอกสารนไดกลาววาแม Nuremberg Code เปนแมแบบของกฏระเบยบการวจยตาง ๆ ทออกภายหลง แตกฎบางขอกกวาง บางขอกเจาะจงเกนไป และไมเหมาะกบสถานการณทซบซอน บางครงกยากทจะแปลความหมายและน าไปใช จงเหนวานาจะหาหลกจรยธรรมทกวางขนซงสามารถน าไปใชเปนฐานในการตความกฎระเบยบเฉพาะทออกมาเพอก ากบดแลการวจยตอไป

หลกจรยธรรมการวจยในมนษยพนฐาน ม 3 ขอ คอ (1) Respect for persons - การเคารพในบคคล, (2) Beneficence- การใหคณประโยชน, (3) Justice- ความยตธรรม หลกจรยธรรมพนฐาน 3 ขอน เปนหลกจรยธรรมวจยในมนษยทเปนทยอมรบและอางองกนทวไปจน

ปจจบน 45 CFR 46 Human subject protection

National Institute of Health สหรฐอเมรกา ออกระเบยบการปกปองอาสาสมครวจยใชเปนครงแรกเมอ ป ค.ศ 1966 ในระเบยบนใหมกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยเปนกลไกหนงเพอปกปองอาสาสมคร ตอมาในป ค.ศ. 1974 Department of Health Education and Welfare (ปจจบนคอ Department of Health and Human Service, DHHS) น ามาปรบปรงใชกลายเปนกฎหมาย (regulatory status) คอ Code of Federal Regulations (CFR) Title 45 (public welfare), Part 46 (protection of human subjects) เมอม Belmont Report ทาง DHHS และ FDA จงปรบปรงระเบยบใหมและประกาศใชในป ค.ศ. 1981, 2002 และ CFR Title 21 (food and drugs), Parts 50 (protection of human subjects) และ 56 (Institutional Review Boards) ตามล าดบ

ตอมา คณะกรรมาธการ(a) ไดแนะน าใหหนวยงานรฐ (federal departments and agencies) จดท าระเบยบกลางในการวจยทเกยวของกบมนษย แตยงอนญาตใหมสวนเพมเตมทยงจ าเปนของแตละหนวยงานไว ทงนเพอใหหนวยงานทงหลายทมการวจยทเกยวของกบมนษยใชระเบยบปฏบตไปในทศทางเดยวกน จงมการแตงตงกรรมการเฉพาะกจรางระเบยบโดยอง Subpart A ของ DHHS เปนหลก ระเบยบทรางแลวนกลายเปน

a The President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral

Research (established by Act of Congress on November 9, 1978)

9

Federal Policy หรอทเรยกกนวา Common Rule และประกาศใชในป ค.ศ. 1991 และหนวยงานรฐ 16 หนวยงานน าไปปรบใชเปนของตนเอง

ใน Code Of Federal Regulations(b) Title 45 Public welfare Part 46 Protection of human subjects หรอชอยอ 45CFR46 ประกอบดวย Subpart A, B, C, และ D ใน Subpart A กคอ common rule เปนระเบยบเกยวกบการแตงตงกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย หนาท การด าเนนการ วธการพจารณาโครงการวจย ขอก าหนดการขอใบยนยอมโดยไดรบการบอกกลาว เปนตน Subpart B เปนระเบยบเกยวกบการปกปองหญงมครรภ ทารกในครรภ และทารกแรกเกด , Subpart C เปนระเบยบเกยวกบการปกปองนกโทษหรอผตองขง Subpart D เปนระเบยบเกยวกบการปกปองเดก ฉบบปจจบนของ DHHS เปนฉบบปรบปรง ป ค.ศ. 2009

จากการทประเทศสหรฐอเมรกาออก common rule จงท าใหมขอก าหนดวาสถาบนวจยทงในและตางประเทศทไดรบทนจากกระทรวง/หนวยงานของสหรฐอเมรกาตองแสดงวาจะท าตาม common rule หรอแนวทางจรยธรรมอน ๆ ท Office for Human Research Protection ยอมรบ การสญญานเรยกวา Federal Wide Assurance (FWA) CIOMS International Guideline

ในชวงป ค.ศ. 1970 Council for International Organizations of Medical Science (CIOMS) ซงเปนองคกรอสระกอตงในอปถมภขององคการอนามยโลกและ UNESCO พฒนาแนวทาง (guideline) จรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยภายใตกรอบ Declaration of Helsinki ไปประยกตกบประเทศทก าลงพฒนาอยางเปนผล และเผยแพรขอรบขอคดเหนในป ค.ศ. 1982 จนกระทงปรบปรงแกไขและตพมพในชอ "Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects" ในป ค.ศ. 1993 นบวาเปนแนวปฏบตนานาชาตฉบบแรก ประกอบดวยแนวทาง 15 แนวทาง พรอมค าอธบาย หวขอหลกไดแก (1) การใหค ายนยอม (2) การวจยในประเทศทก าลงพฒนา (3) การปกปองผเปราะบาง (4) การกระจายภาระและประโยชน (5) บทบาทของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ฉบบนมการปรบปรงและเสนอขอขอคดเหนจากแหลงตาง ๆ ในป ค.ศ. 2000 และเสรจในเดอน กรกฎาคม ค.ศ. 2002 ซงฉบบใหมครอบคลม Guideline ทงหมด 21 ขอ

CIOMS กลาววาประเทศทก าลงพฒนาทกประเทศควรยดถอหลกจรยธรรมพนฐานและไมควรฝาฝน แตในขณะเดยวกนกเคารพในคณคาประเพณวฒนธรรมของแตละประเทศ (cultural value) โดยยอมวาการขอค ายนยอมตองค านงถงบรบททางสงคมวฒนธรรมดวย

มการรางฉบบปรบปรงอกครงรบฟงความคดเหนในป ค.ศ.2016

นอกจากฉบบน CIOMS ยงออก international guidelines for ethical review of epidemiological studies ในป ค.ศ.1991

b

Code of federal regulation เปนประมวลระเบยบหรอขอบงคบทหนวยงานรฐเขยนขนเพอตอบสนองตอกฎหมายทออกมาจาก congress และตพมพใน Federal register (http://www.wikipedia.com)

10

Good Clinical Practice (GCP)

ในชวงป ค.ศ. 1960 และ 1970 หลายประเทศออกระเบยบและกฏหมายเกยวกบการรายงานและการประเมนขอมลความปลอดภย คณภาพ และประสทธภาพของผลตภณฑใหมทางการแพทย ตอมาผแทนหนวยงานของรฐและสมาคมอตสาหกรรมจากประเทศสหรฐฯ ญปน และยโรป จดตง International Conference on Harmonisation เรยกสน ๆ วา ICH โดยมวตถประสงคทจะสรางมาตรฐานการผลตยา ทดสอบยา และการน ายาเขาตลาด ซง ICH ไดออก “Guidance for Industry E6 Good Clinical Practice: Consolidated Guidance” (“การปฏบตการวจยทางคลนกทด”) ในป ค.ศ. 1996 โดยบอกวาเปนแนวทางนเปนมาตรฐานสากลทงดานจรยธรรมและวทยาศาสตรในทดลองในมนษย และการท าตามมาตรฐานนท าใหเชอไดวาจะปกปองสทธสวสดภาพของอาสาสมครและยงท าใหขอมลการทดลองเชอถอไดอกดวย ใน ICH GCP มรายละเอยดเปนพเศษคอบททกลาวถงความรบผดชอบของนกวจย และผสนบสนนทน ในปจจบน ผผลตเภสชภณฑมกใช ICH GCP เปนแนวทางในการทดลองยาทางคลนก อกฉบบหนงซงเปนแนวทางทดสอบเภสชภณฑเหมอนกนคอ “Guideline for Good Clinical Practice (GCP) for trials on Pharmaceutical Products” 1995 ขององคการอนามยโลก

UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights

ยเนสโก หรอองคการการศกษา วทยาศาสตร และวฒนธรรมแหงสหประชาชาต เปนองคการช านาญพเศษแหงหนงขององคการสหประชาชาต กอตงขนเมอป พ.ศ. 2489 มจดมงหมายเพอสงเสรมความรวมมอของนานาชาตทางการศกษา วทยาศาสตร และวฒนธรรม เพอใหทวโลกเคารพในความยตธรรม กฎหมาย สทธ และเสรภาพทมนษยพงม โดยไมถอชาต เพศ ภาษาหรอศาสนา ตามกฎบตรสหประชาชาต

ในการประชมสามญ สมยประชมท 33 เมอ วนท 19 ตลาคม พ.ศ. 2548 ไดออกประกาศสากลเกยวกบชวจรยธรรมและสทธมนษยขน ประกอบดวยหลกการ 28 ขอ และขอความรวมมอประเทศสมาชกใหพยายามท าตามประกาศใหบงเกดผล ในประกาศดงกลาว นอกจากจะครอบคลมเนอหาจาก Belmont Report, Declaration of Helsinki, CIOMS Guideline แลว ยงเนนเรองการแบงปนผลประโยชน (Article 15. Sharing of benefits) เชน การชวยเหลออาสาสมครอยางยงยน การถายทอดเทคโนโลย การใหบรการสขภาพ เปนตน และ การค านงผลกระทบการวจยพนธกรรมตอคนรนหลง (Article 16. Protecting future generations)

กฎหมาย และแนวทางจรยธรรมการวจยในมนษยประเทศตาง ๆ Canada Tri-Council Policy Statement on Ethics in Human Research (TCPS)

ในประเทศแคนาดา หนวยงาน 3 แหง ไดแก Social Sciences and Humanities Research Council (SSHRC), Medical Research Council, และ the Natural Sciences and Engineering Research Council (NSERC) รวมกนออกแนวทางปฏบต ชอ Tri-Council Policy Statement on Ethics in Human Research (TCPS) และก าหนดใหมหาวทยาลยและสถาบนวจยสขภาพในแคนาดาน าไปใชในป ค.ศ.1999 พรอมทงตดตามความกาวหนาโดยแตงตงคณะท างาน Inter-Agency Panel on Research Ethics (PRE) ซงตอมามการปรบปรงเปนระยะ ๆ

11

Australia National Statement on Ethical Conduct in Research involving Humans ออสเตรเลยออกกฎหมายการวจย เรยกวา The National Health and Medical Research Council

Act 1992 ในกฏหมายใหแตงตง CEO ซงหนงในหนาทคอออก "Guidelines for the conduct of medical research involving humans". โดยอาศยคณะกรรมการ Australian Health Ethics Committee (AHEC) ซงตอมาไดตพมพแนวทางปฏบตชอวา National Statement on Ethical Conduct in Research involving Humans ในป 1999 และปรบปรงในป 2007

สหภาพยโรปออกรางกฎหมายการทดลองเภสชภณฑ เรยกวา “DIRECTIVE 2001/20/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 4 April 2001” ซงเปนแนวทางคลาย ICH GCP เพอใหประเทศสมาชกน าไปปรบเปนกฎหมาย ประเทศสหราชอาณาจกรน าไปปรบเปนกฎหมาย ชอ “The Medicines for Human Use (Clinical Trials) Regulations 2004” ผฝาฝนจะมโทษทางแพงและทางอาญา

Office for Human Research Protection ประเทศสหรฐอเมรกา จดพมพเอกสารรวบรวมกฎหมายและแนวทางจรยธรรมของนานาประเทศไว ชอ “International Compilation of Human Research Standards”

กฎหมายและแนวทางจรยธรรมการวจยในมนษยประเทศไทย ประเทศไทยยงไมมกฏหมายเกยวกบการทดลองในมนษย แตอาศย ขอบงคบแพทยสภาวาดวยการ

รกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม ฉบบ พ.ศ. ๒๕๔๙ หมวด ๙ การศกษาวจยและการทดลองในมนษย ขอ ๔๗ ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการศกษาวจยและการทดลองในมนษยตองไดรบความยนยอม

จากผถกทดลอง และตองพรอมทจะปองกนผถกทดลองจากอนตรายทเกดขนจากการทดลองนน, ขอ ๔๘ ผประกอบวชาชพเวชกรรมตองปฏบตตอผถกทดลองเชนเดยวกบการปฏบตตอผปวยในการ

ประกอบวชาชพเวชกรรมตาม หมวด ๔ โดยอนโลม, ขอ ๔๙ ผประกอบวชาชพเวชกรรมตองรบผดชอบตออนตรายหรอผลเสยหาย เนองจากการทดลองท

บงเกดตอผถกทดลองอนมใชความผดของผถกทดลองเอง, ขอ ๕๐ ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการหรอรวมท าการศกษาวจยหรอการทดลองในมนษย

สามารถท าการวจยไดเฉพาะเมอโครงการศกษาวจยหรอการทดลองดงกลาว ไดรบการพจารณาเหนชอบจากคณะกรรมการดานจรยธรรมทเกยวของแลวเทานน,

ขอ ๕๑ ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการหรอรวมท าการศกษาวจยหรอการทดลองในมนษยจะตองปฏบตตามแนวทางจรยธรรมของการศกษาวจย และการทดลองในมนษยและจรรยาบรรณของนกวจย

แพทยสภายงออกขอบงคบเกยวกบการวจยเซลลตนก าเนด (stem cell) ไวใน ขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม เรอง การปลกถายเซลลตนก าเนดเพอการรกษา พ.ศ. ๒๕๕๒ วา โครงการวจยนนตองไดรบการอนมตจากคณะกรรมการ 2 ชด ไดแก คณะกรรมการจรยธรรมการท าวจยในคนของสถาบนทผท าวจยสงกดและคณะกรรมการวชาการและจรยธรรมการท าวจยในคนดานเซลลตนก าเนดของแพทยสภา

12

กฎหมาย แนวทางจรยธรรม และประกาศอนทเกยวของ ไดแก พ.ร.บ.ขอมลขาวสารราชการ พ.ศ.๒๕๔๐

o มาตรา ๒๔ หนวยงานของรฐจะเปดเผยขอมลขาวสารสวนบคคลทอยในความควบคมดแลของตนตอหนวยงานของรฐแหงอนหรอผอน โดยปราศจากความยนยอมเปนหนงสอของเจาของขอมลทใหไวลวงหนาหรอในขณะนนมได เวนแตเปนการเปดเผยดงตอไปน (๑) … (๒) … (๓) … (๔) เปนการใหเพอประโยชนในการศกษาวจย โดยไมระบชอหรอสวนทท าใหรวาเปนขอมลขาวสารสวน

บคคลทเกยวกบบคคลใด (๕) … (๖) ตอเจาหนาทของรฐ เพอการปองกนการฝาฝนหรอไมปฏบตตามกฎหมาย การสบสวน การสอบสวน

หรอการฟองคด ไมวาเปนคดประเภทใดกตาม (๗) เปนการใหซงจ าเปน เพอการปองกนหรอระงบอนตรายตอชวตหรอสขภาพของบคคล (๘) ตอศาล และเจาหนาทของรฐหรอหนวยงานของรฐหรอบคคลทมอ านาจตามกฎหมายทจะขอ

ขอเทจจรงดงกลาว (๙) กรณอนตามทก าหนดในพระราชกฤษฎกา

การเปดเผยขอมลขาวสารสวนบคคลตามวรรคหนง (๓) (๔) (๕) (๖) (๗) (๘) และ (๙) ใหมการจดท าบญชแสดงการเปดเผยก ากบไวกบขอมลขาวสารนน ตามหลกเกณฑและวธการทก าหนดในกฎกระทรวง

พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ o มาตรา ๗ ขอมลดานสขภาพของบคคล เปนความลบสวนบคคล ผใดจะน าไปเปดเผยในประการทนาจะ

ท าใหบคคลนนเสยหายไมได เวนแตการเปดเผยนนเปนไปตามความประสงคของบคคลนนโดยตรง หรอมกฎหมายเฉพาะบญญตใหตองเปดเผย แตไมวาในกรณใด ๆ ผใดจะอาศยอ านาจหรอสทธตามกฎหมายวาดวยขอมลขาวสารของราชการหรอกฎหมายอนเพอขอเอกสารเกยวกบขอมลดานสขภาพของบคคลทไมใชของตนไมได

o มาตรา ๙ ในกรณทผประกอบวชาชพดานสาธารณสขประสงคจะใชผรบบรการเปนสวนหนงของการทดลองในงานวจย ผประกอบวชาชพดานสาธารณสขตองแจงใหผรบบรการทราบลวงหนาและตองไดรบความยนยอมเปนหนงสอจากผรบบรการกอนจงจะด าเนนการได ความยนยอมดงกลาวผรบบรการจะเพกถอนเสยเมอใดกได

13

พ.ร.บ.สขภาพจต พ.ศ. ๒๕๕๑ o มาตรา ๒๐ การวจยใด ๆ ทกระท าตอผปวยจะกระท าไดตอเมอไดรบความยนยอมเปนหนงสอจากผปวย

และตองผานความเหนชอบของคณะกรรมการทด าเนนการเกยวกบจรยธรรมการวจยในคนของหนวยงานทเกยวของ และใหน าความในมาตรา ๒๑ วรรคสาม มาใชบงคบกบการใหความยนยอมโดยอนโลม

ความยนยอมตามวรรคหนงผปวยจะเพกถอนเสยเมอใดกได o มาตรา ๒๑ การบ าบดรกษาจะกระท าไดตอเมอผปวยไดรบการอธบายเหตผลความจ าเปนในการ

บ าบดรกษา รายละเอยดและประโยชนของการบ าบดรกษาและไดรบความยนยอมจากผปวยเวนแตเปนผปวยตามมาตรา ๒๒

ถาตองรบผปวยไวในสถานพยาบาลของรฐหรอสถานบ าบดรกษา ความยนยอมตามวรรคหนงตองท าเปนหนงสอ และลงลายมอชอผปวยเปนส าคญ

ในกรณทผปวยมอายไมถงสบแปดปบรบรณ หรอขาดความสามารถในการตดสนใจใหความยนยอมรบการบ าบดรกษา ใหคสมรส ผบพการ ผสบสนดาน ผปกครอง ผพทกษ ผอนบาล หรอผซงปกครองดแลบคคลนน แลวแตกรณ เปนผใหความยนยอมตามวรรคสองแทน

หนงสอใหความยนยอมตามวรรคสองและวรรคสาม ใหเปนไปตามแบบทคณะกรรมการก าหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา

ค าประกาศสทธผปวย พ.ศ.๒๕๔๑ แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนในประเทศไทย พ.ศ.๒๕๕๐

เอกสารอางอง CIOMS. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects, 2002. Code of Federal Regulations. Title 45 Public Welfare, Department of Health and Human

Services, Part 46, Protection of Human Subjects, Revised January 15, 2009, Effective July 14, 2009.

Gordon B, Prentice E. Protection of human subjects in the United States: a short history. J Public health Management Practice 2000;6(6):1-8.

ICH. Guidance for industry. E6 good clinical practice: Consolidated guidance, 1996. 58 pp. OHRP, US DHHS. Institutional review board guidebook, 1993. OHRP, US DHHS. International Compilation of Human Research Standards. 2016 Edition UNESCO. Universal Declaration on Bioethics and Human Right. United States Holocaust Memorial Museum [http://www.ushmm.org] World Health Organization. Guideline for Good Clinical Practice (GCP) for trials on

Pharmaceutical Products. WHO technical report series No 850, 1995, Annex 3, 35 pp. World Medical Association. Declaration of Helsinki

1

บทท 2 การวจยและหลกจรยธรรมการวจยในมนษย

วตถประสงค หลงจากบทเรยนนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกไดวากจกรรมไหนเปนวจย หรอเปนงานบรการ 2. บอกหลกจรยธรรมพนฐาน (basic ethical principles) 3. หลกปฏบตทสอดคลองกบหลกจรยธรรมพนฐาน (application)

บทสรป

1. การวจย (research) หมายถง กจกรรมทออกแบบอยางเปนระบบ (systematic) เพอทดสอบสมมตฐานและไดมาซงองคความรใชไดทวไป (generalizable knowledge)

2. เวชปฏบตหรอการบรการ (practice) หมายถง กจกรรมทออกแบบมาเพอสงเสรมความเปนอยทดของผปวยหรอผรบบรการ โดยมความส าเรจทพงหวงได วตถประสงคของการบรการทางการแพทยหรอพฤตกรรมศาสตรกเพอการวนจฉย ปองกน และรกษาบคคลนน ๆ

3. การจ าแนกการวจยออกจากเวชปฏบตจ าเปนตองด เจตนาหลกของกจกรรม ผไดรบผลประโยชนจากกจกรรม และ ขอบเขตของขอมลทเกบรวบรวม

4. การวจยทเกยวของกบมนษย หมายถงการวจยทเกบรวบรวมขอมลโดยอาศย (1) การมปฏสมพนธกบบคคลโดยตรง เชน การใหยา การสมภาษณ หรอ (2) แหลงบนทกขอมลทมอยโดยขอมลนนบงชตวบคคลได เชน เวชระเบยน เปนตน (3) การเกบเซลล เนอเยอ สารคดหลง จากบคคล ในบางประเทศหมายรวมถงการวจยในรางผเสยชวตดวย

5. หลกจรยธรรมพนฐาน (basic ethical priniciple) กลาวใน Belmont report ม 3 ขอ ไดแก (1) การเคารพในบคคล (respect for person) (2) การใหคณประโยชน (beneficence) (3) ความยตธรรม (justice)

6. การเคารพในบคคล ประกอบดวยหวใจหลกสองขอไดแก รบรวาบคคลแตละคนมความสามารถทจะพจารณาและตดสนใจไดดวยตนเองอยางอสระ เรยกวา respect for autonomy และ ปกปองผทมความสามารถในการตดสนใจบกพรอง จากอนตรายหรอ จากการถกกระท าอยางไมถกตอง (persons with diminished autonomy are entitled to protection)

7. การเคารพในบคคล ในทางปฏบตแสดงโดยการใหโอกาสบคคลเลอกโดยอสระในสงจะเกดขนกบตนเอง คอการขอความยนยอมโดยบอกกลาว (informed consent) ทไดมาตรฐาน

8. การใหคณประโยชน หมายถงการดแลสวสดภาพของอาสาสมคร ภายใตกตกา 2 ขอ คอ(ก) ท าใหเกดประโยชนมากทสด และลดอนตรายหรอความเสยงใหเกดนอยทสด (ข) nonmaleficence (ไมท าอนตราย)

9. การใหคณประโยชน ในทางปฏบตแสดงโดยการประเมนความเสยงและคณประโยชน (risk/benefit assessment) วาไดสมดลย (balanced) หรอสดสวนเหมาะสม (favorable)

2

10. ความยตธรรม หมายถงการกระจายประโยชนและการแบกรบภาระจากการวจยในกลมบคคลทเชญเขารวมวจยใหเปนไปอยางเสมอภาค

11. ความยตธรรม ในทางปฏบตแสดงโดยการคดบคคลเขารวมโครงการวจยโดยกระบวนการและไดผลลพธทเปนธรรม และระหวางการด าเนนการวจยกปฏบตกบทกคนอยางเปนธรรม ไมใชเปนเพราะรก หรอชง หรอล าเอยงดวยเหตใด ๆ และ ไมแบงแยกชนชนตามเศรษฐานะ ศาสนา เพศ เชอชาต เปนตน การเลอกบคคลเปราะบาง (vulnerable subjects) ตองไมเลอกเพราะหางาย จดการงาย และตองมมาตรการปกปองเปนพเศษกวากลมบคคลปกต

3

รายละเอยด วจยหรอไมใชวจย

เมอตองการประยกตหลกจรยธรรมเขากบการวจย ค าถามทแพทย พยาบาล หรอบคลากรวชาชพอน หลายคนถามบอย ๆ กคอวา ทเขาก าลงปฏบตหรอก าลงจะปฏบต เปน “วจย (research)” หรอไม นยามของ “วจย” คอ

“Research means a systematic investigation, including research development, testing and evaluation, designed to develop or contribute to generalizable knowledge.”…45CFR46§46.102(d)

“the term ‘research’ designates an activity designed to test an hypothesis, permit conclusions to be drawn, and thereby to develop or contribute to generalizable knowledge (expressed, for example, in theories, principles, and statements of relationships). Research is usually described in a formal protocol that sets forth an objective and a set of procedures designed to reach that objective.” …Belmont Report

จะเหนวา “การวจย” นนหมายถงกจกรรมทออกแบบอยางเปนระบบเพอทดสอบสมมตฐานและไดมา

ซงองคความรใชไดทวไปไมใชใชไดเฉพาะกบกลมทดลองกลมนน ๆ ในความเหนของผเขยน การวจยเรมตนทมค าถามเกดขนกอน ตามดวยการออกแบบอยางเปนระบบ

เพอใหไดขอสรปทตอบค าถามนนแลวค าตอบทไดคอองคความรซงจะเผยแพรในวงกวาง กจกรรมทออกแบบอยางเปนระบบ ประกอบดวย

(1) การตงสมมตฐานหรอวตถประสงคของการวจย, (2) การคนควา ทบทวนความรเดมทมอยเพอใหแนใจวางานวจยทจะด าเนนการนนไมไดซ ากบงานท

ผอนเคยท ามาแลว หรอถาซ าจะแสดงสงทเหนอกวาหรอใหมกวา, (3) เหตผลทตองท าวจย, (4) รปแบบวจยทสอดคลองกบวตถประสงค เพอใหค าตอบเชอถอได เชน แบบ Cross-sectional,

Cohort, Case-control, หรอ Experimental (เชน double blinded, randomized controlled trial) เปนตน

(5) วธวจย และเครองมอ รวมถงแบบสอบถาม แบบสมภาษณ ทจะใช ตองเปนวธวจยหรอเครองมอทเปนทยอมรบ หรอดดแปลงจากทเผยแพรแลว เพอใหผลการวจยทท าซได ผลทเชอถอได

(6) ระยะเวลาและตารางเวลาทด าเนนการ (7) วธวเคราะหขอมลทางสถต จะตองระบวธวเคราะหทางสถตทสอดคลองกบชนดขอมลทจะ

วเคราะห

4

จะเหนไดวา เมอมค าถามวจยเกดขน จะตามดวยกจกรรมตาง ๆ ทออกแบบอยางเปนระบบ เสรจแลวจงเรมด าเนนการ กจกรรมตาง ๆ จะเขยนไวเปนเอกสารซงเรยกวา “โครงการวจย (protocol)”หรอเมอน าเอกสารนไปจดรปแบบเพอเสนอขอรบทน กเรยกวา “ขอเสนอโครงการวจย (research proposal)” เมอท าการวจยตามโครงการวจยเสรจแลว จะไดค าตอบซงตอบค าถามวจยหรอวตถประสงคการวจย และค าตอบทไดเปนองคความรทเผยแพรและน าไปใชไดในวงกวาง ไมจ าเพาะเฉพาะกลมตวอยางทศกษา

การวจยกบการทดลองยงมความหมายตางกน หากแพทยตองการ “ทดลอง” บางอยาง ไมได

หมายความวา แพทยก าลงท า “วจย” เสมอไป ในบางครงแพทยใหยารกษาควบคไปกบการประเมนประสทธผลและความปลอดภยและสงสยวาจะตองพจารณาในแงจรยธรรมการวจยหรอไม ค าตอบงาย ๆคอ กจกรรมใด ๆ ทมสวนหนงเปนวจยจะตองขออนญาตจากกรรมการจรยธรรมการวจยโดยไมตองสงสย โครงการบางอยางอาจขอละเวน (exemption) จากระเบยบขอบงคบดานจรยธรรมได หากสถาบนหรอหนวยงานก าหนดไวในระเบยบหรอประกาศ เชน ใน 45CFR46 ละเวนใหโครงการประเมนทางศกษา เปนตน

การจ าแนกงานอนออกจากงานวจย

“งานปฏบต (practice)” ใน Belmont report จ าแนกการวจยออกจากงานปฏบต วา

“the term ‘practice’ refers to interventions that are designed solely to enhance the well-being of an individual patient or client and that have a reasonable expectation of success. The purpose of medical or behavioral practice is to provide diagnosis, preventive treatment or therapy to particular individuals”

จะเหนไดชดวา งานปฏบตซงหมายรวมถงเวชปฏบตหรอพฤตกรรมบ าบด กระท าโดยมเจตนาทงสน

เพอใหผปวยหรอบคคลบรรเทาหรอหายจากความเจบปวยทเปนอย ไมวาจะโดยใหการวนจฉย ปองกน หรอรกษาแกบคคลนน ๆ

สวนการจ าแนกงานวจยสาธารณสข ออกจากงานบรการทางสาธารณสข เชน การเฝาระวงโรค (surveillance), การสอบสวนโรค การประเมนโครงการ CDC(1)แนะใหดท(๑) เจตนาหลกของกจกรรม (๒) ผไดรบผลประโยชนจากกจกรรม (๓) ขอบเขตของขอมลทเกบรวบรวม กลาวคอ

ถอวาเปนวจย ถากจกรรมมเจตนาหลกเพอไดมาซงองคความรอนจะน าไปพฒนาการใหบรการสาธารณสข ประโยชนทเกดจากโครงการอาจเกดกบอาสาสมครทเขารวมโครงการหรอไมกได แตทแน ๆ คอประโยชนมกเกดกบสงคมโดยรวม และขอมลทเกบรวมรวมมมากเกนความจ าเปนในกจกรรมทใหบรการ องคความรในทนหมายถงขอมลใหมซงน าไปใชไดหรอเผยแพรไดกวางขวางกวาขอบเขตประชากรทศกษา

ถอวาเปนบรการ หากมเจตนาหลกเพอทจะบงช และควบคมปญหาสขภาพ หรอเพอพฒนาโครงการ ประเมนโครงการ หรอบรการสาธารณสข โดยประโยชนจากกจกรรมสวนใหญหรอทงหมดตกอยกบกลมบคคลหรอชมชนทเขาไปท ากจกรรม ขอมลทเกบรวบรวมมความจ าเปนตอวตถประสงคขางตน (ไมเกบเกนความจ าเปนเพอเอาไปใชวจย) ความรทไดไมเกนขอบเขตของกจกรรม และกจกรรมตองไมมการแทรกแซง (intervention)

5

หากเปนชดโครงการ และโครงการหนงในชดโครงการจดวาเปนวจย ใหถอวาทงชดโครงการเปนงานวจย

หากเสรจสนโครงการทไมใชวจยแลว ประสงคจะวเคราะหขอมลทบงชตวบคคลไดเพอหาองคความร ใหถอวาเปนวจย

การด าเนนงานภายใตกฎระเบยบ หนาทตามกฎหมายบญญต ถอวาไมใชการวจย อยางไรกตามการจ าแนกโครงการวจยออกจากงานทไมใชวจยอาจไมใชเรองงาย ผบรหารอาจตองขอดวตถประสงคและรายละเอยดของโครงงานเพอประกอบการตดสนใจ

การวจยทเกยวของกบมนษย

จะถอวาการวจยนนเกยวของกบมนษยและตองผานความเหนชอบจากกรรมการจรยธรรมการวจยกตอเมอ การวจยนนไดขอมลมาจาก (๑) การมปฏสมพนธกบบคคลโดยตรง เชน การใหยา การสมภาษณ หรอ (๒) แหลงบนทกขอมลทมอยโดยขอมลนนบงชตวบคคลได เชน เวชระเบยน เปนตน (45CFR46) สวนการวจยในศพ ตวอยางสงตรวจ ตองไปดระเบยบขอบงคบของแตละสถาบนซงอาจแตกตางกนออกไป อยางไรกตาม กรณทไมแนใจวาโครงการวจยของตนเอง “เกยวของกบมนษย” หรอไม ควรปรกษาผทมอ านาจทแตงตงโดยสถาบนทตนเองสงกด

โดยทวไปแลว จรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยมกใชกบการวจยทางชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร (biomedical and behavioral research) การวจยทเกยวของกบมนษย ครอบคลมถง(ผดพลาด! ไมไดก าหนดทคนหนา)

(1) การวจยถงกระบวนการทางสรรวทยา ชวเคม พยาธวทยา หรอการตอบสนองตอสงแทรกแซง (intervention) ทงกายภาพ เคม หรอจตใจ ในอาสาสมครสขภาพดหรอในผปวย,

(2) การทดลองโดยมกลมควบคมเพอประเมนวธการวนจฉย การปองกน และการรกษา, (3) การศกษาผลตามมาภายหลงจากวธการปองกนหรอรกษาโรคในแตละคนหรอกลมคน, และ (4) การวจยทางดานพฤตกรรมสขภาพ

นอกจากนน ยงรวมถงการวจยทใช เซลล เนอเยอ อวยวะ ทารกในครรภ ขอมลจากเวชระเบยน(a)

ขอมลทางชวเวชศาสตรหรอขอมลสวนบคคลอน ๆ ทสาวถงตวบคคลหรอไมกได

นอกจาก biomedical research แลว ยงมค าวา clinical research และ clinical trials ซงเปนสวนหนงใน biomedical research โดยมนยามดงน(2)

“The MRC defines clinical research as research based primarily on patients or ex-patients and designed to answer a question about disease (aetiology, concomitants, diagnosis, prevention, outcome or treatment). In addition to direct clinical examination, it includes the study of blood, biopsy material or post-mortem tissue deriving from the individuals concerned and of normal subjects where such study relates

a45CFR46 ใหนยาม human subject วาเปนบคคลทมชวต ทผวจยท าการวจยเพอใหไดมาซง (1) ขอมลจากการท าหตถการหรอปฏสมพนธกบบคคล (2) ขอมลสวนตวทบงชตวบคคลได เชน เวชระเบยน สวนแนวปฏบตในหลายประเทศครอบคลมถงผเสยชวตดวย

6

to a disease process being investigated. The definition includes clinical trials, and of course much other work on the clinical characterization of disease or ill health.”

การวจยทจะถอวาเปนการวจยทางคลนกตองคลอบคลมขอตอไปนอยางนอย 1 ขอ - การศกษาเกยวของกบมนษย คอมการพบปะผปวยหรอผมสขภาพดและอาจรวมกบการใชเวช

ระเบยน - การศกษาทเกบขอมลสวนบคคลทางสขภาพ รปแบบการด าเนนชวต (life style) โดยไมตอง

พบปะผปวยหรอบคคลสภาพดทผวจยตองการขอมล - การศกษาทางหองปฏบตการเกยวกบตวอยางชวภาพทางคลนกเพอศกษาโรคหรอเขาใจโรค ทงน

ไมรวมการศกษา cell line - การพฒนาเทคนคใหมในการวนจฉยหรอรกษาโรค สวนการทดลองทางคลนก (clinical trial/clinical study) เปนสวนยอยของ clinical research โดย

มความหมายปรากฏใน ICH GCP ดงน

“Any investigation in human subjects intended to discover or verify the clinical, pharmacological and/or other pharmacodynamic effects of an investigational product(s), and/or to study absorption, distribution, metabolism, and excretion of an investigational product(s) with the object of ascertaining its safety and/or efficacy. The terms clinical trial and clinical study are synonymous” (ICH GCP)

จะเหนวา clinical trial/clinical study เนนผลตภณฑยา และเครองมอ (device) ทพฒนามาเพอรกษาโรคเทานน โดยทวไป การทดลองทางคลนกแบง 4 แบบ แมบางครงอาจครอมระหวางสองแบบและยากในการบงแยกวาเปนแบบใดอยางชดเจน หรอบางกรณอาจแยกยอยไปอก(3)

Phase I: เปนการทดลองยาใหมหรอสารใหมในคนเปนครงแรก มกจะทดลองในอาสาสมครสขภาพดจ านวนไมมาก เปนการทดลองเพอประเมนความปลอดภยเบองตน เภสชจลนศาสตร และอาจจะมเภสชพลศาสตรรวมดวย

Phase II: เปนการทดลองในผปวยจ านวนไมมากเพอแสดงประสทธผลการรกษา และความปลอดภยระยะสนของยานอกจากนนยงศกษายาขนาดตางกน ความสมพนธระหวางขนาดยาและประสทธผล

Phase III: เปนการทดลองในผปวยจ านวนมากขนเพอแสดงประสทธผลการรกษา และความปลอดภยระยะยาวของยานอกจากนนยงศกษายาขนาดตางกน ความสมพนธระหวางขนาดยาและประสทธผล มกจะออกแบบการวจยเปนแบบ RCT (randomized controlled trial) แตแบบอนกท าได เชน การศกษาความปลอดภยระยะยาว โดยทวไปแลว เงอนไขการทดลองควรใหเหมอนการใชยาจรงใหมาก

การน ายาทยงอยระหวางการศกษาวจยเขาในประเทศเพอการศกษาวจยตองผานการอนมตจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ซงตองการหนงสอแสดงวา กรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยอนมตหรอเหนชอบโครงการวจยแลว

7

Phase IV: เปนการศกษาวจยหลงยาไดรบการลงทะเบยนกบ อ.ย. และวางตลาดแลว อาจศกษาเพมเตมอบตการณของเหตการณไมพงประสงค อาจจะเปนในกลมประชากรบางกลมเพมเตม อนง หากจะศกษาขอบงใชใหม วธการใหยาทางใหม หรอใหรวมกบยาตวอนเปนสตรใหม ใหถอวาเปนการศกษายาใหมและตองผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน(ผดพลาด! ไมไดก าหนดทคนหนา)

การวจยทางการศกษา

เปนขอถกเถยงเสมอวาการวจยทางการศกษา เชน การประเมนผเรยน หลกสตร การใหค าปรกษานกศกษา จ าเปนตองขอความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยหรอไม โดยทวไปแลวควรศกษาจากระเบยบขอบงคบของสถาบนทผวจยสงกด อยางไรกตาม มขอแนะน าวา หากวางแผนทจะตพมพผลการวจยในวารสารวชาการแลว ควรผานการพจารณาของกรรมการ โดยเฉพาะการศกษาทมปฏสมพนธกบอาสาสมคร และมการแทรกแซง (intervention) เพราะวารสารบางฉบบอาจมระเบยบวาตองผานการพจารณาเหนชอบเชงจรยธรรม(4,5)

หลกจรยธรรมพนฐาน

การท าวจยทเกยวของกบมนษยนน ใน Belmont Report กลาวถงหลกจรยธรรมพนฐาน(basic ethical principles)3 ขอ ไดแก

(1) การเคารพในบคคล (Respect for persons) : ซงประกอบดวยหวใจหลกสองขอไดแก ก. รบรวาบคคลแตละคนมความสามารถทจะพจารณาและตดสนใจไดดวยตนเองอยาง

อสระ (individuals should be treated as autonomous agents) ทเรยกวา respect for autonomy

ข. ปกปองผทมความสามารถในการตดสนใจบกพรอง จากอนตราย หรอจากการถกกระท าอยางไมถกตอง (persons with diminished autonomy are entitled to protection)

Autonomous person หมายถงบคคลทสามารถไตรตรองเกยวกบเปาหมายของตนเองไดอยางมเหตมผลและกระท าการตามหนทางทไดไตรตรองไวนนเพอบรรลเปาหมาย ดงนนเพอแสดง respect for autonomy จงตองใหน าหนกแกขอคดเหนและทางเลอกของแตละบคคล และไมขดขวางการกระท าของบคคลทด าเนนไปตามทางเลอกดงกลาว เวนเสยแตวาการกระท านนจะเปนอนตรายตอผอน

โดยหลกปฏบตแลว การเคารพในบคคลแสดงโดยการเชญบคคลเขารวมการวจยโดยสมครใจ (voluntariness) และใหขอมลขาวสารอยางครบถวน (information) และขอมลขาวสารนนเขาใจไดงาย มเวลาเพยงพอทจะท าความเขาใจ โดยเฉพาะความเสยงตออนตรายทอาจเกดขนกบตวอาสาสมครระหวางด าเนนการวจย (comprehension) ในกรณทความเสยงมาก อาจจ าเปนตองทดสอบบคคลวา มความเขาใจความเสยงจากการเขารวมวจยหรอไม ซงอาจทดสอบโดยปากเปลาหรอโดยขอเขยน การสมครใจหมายรวมถงการทบคคลตดสนใจเขารวมโครงการวจยโดยอสระ

8

ปราศจากการถกกดดน (coercion) ดวยสงแวดลอมใด ๆหรอแมแตการชกจงเกนเหมาะสม (undue inducement)

การไมเคารพในอสระของการตดสนใจของผอน เหนไดจากการทไมฟงการตดสนใจของผอน การไมใหผนนกระท าการตามทเขาไดตดสนใจแลว หรอปดบงขอมลขาวสารทจ าเปนเพอน าไปประกอบการตดสนใจของบคคลโดยไมมเหตผลสมควร

แตไมใชทกคนทมความสมบรณพรอม จะตดสนใจไดดวยตนเองอยางอสระ บคคลบางคนมความบกพรองในการตดสนใจ (diminished autonomy) ระดบความสามารถในการตดสนใจทพรองไปขนอยกบตวบคคลเองหรอสภาวะการณสงแวดลอม เชน คนวกลจรตยอมไมสามารถตดสนใจในเรองใด ๆ ได ในขณะทนกโทษมอสระทจะตดสนใจไดนอยกวาปกตเพราะอาจอยในสถานะทถกควบคมโดยผมอ านาจ การจะรวมบคคลเหลานเขาในการวจยตองปกปองสทธ สวสดภาพเปนพเศษ บางโครงการอาจตองคดคนเหลานออกเพอไมใหไดรบอนตราย อยางไรกตาม ระดบการปกปองขนกบความเสยงตออนตรายและประโยชนทเขาอาจไดรบ

ในบางกรณผวจยกอาจสบสนจากหลกการ เชนในกรณของนกโทษ วานาจะใหโอกาสเปนอาสาสมคร แตหลกการกลบบอกใหปกปองนกโทษ เพราะสภาวะการณไมอ านวยใหนกโทษมอสระในการตดสนใจดวยตนเองอยางเตมท อาจถกกดดนหรอชกจงไดงาย

องคการอนามยโลกถอวาหวใจจรยธรรมคอ “respect for dignity of person” (6)ในขณะท Guideline ของแคนาดา ใชค าวา “respect for human dignity”เปนหวใจของจรยธรรมซงครอบคลมหลกจรยธรรมพนฐานทง 3 ขอขางตน (7)เชนเดยวกน UNESCO กเขยนใน Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Article 3 (1) วา “Human dignity, human rights and fundamental freedoms are to be fully respected.”

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2550 กลาวถงศกดศรความเปนมนษยไวดงน

มาตรา๔ศกดศรความเปนมนษยสทธเสรภาพและความเสมอภาคของบคคลทงทบญญตไวตามรฐธรรมนญนตามประเพณการปกครองประเทศไทยในระบอบประชาธปไตยอนมพระมหากษตรยทรงเปนประมขและตามพนธกรณระหวางประเทศทประเทศไทยมอยยอมไดรบความคมครอง

มาตรา ๒๖การใชอ านาจโดยองคกรของรฐทกองคกร ตองค านงถงศกดศรความเปนมนษย สทธ และเสรภาพตามบทบญญตแหงรฐธรรมนญน

มาตรา ๒๘บคคลยอมอางศกดศรความเปนมนษย หรอใชสทธและเสรภาพของตนไดเทาทไมละเมดสทธและเสรภาพของบคคลอน ไมเปนปฏปกษตอรฐธรรมนญ หรอไมขดตอศลธรรมอนดของประชาชน

บรรเจด สงคเนต สรปวา “ศกดศรความเปนมนษย เปนคณคาทมลกษณะเฉพาะ อนสบเนองมาจากความเปนมนษยและเปนคณคาทผกพนอยกบความเปนมนษยเทานน โดยไมขนอยกบเงอนไขใดทงสน เชน เชอชาต ศาสนา คณคาของมนษยดงกลาวนมความมงหมายเพอใหมนษยมความอสระในการทจะพฒนาบคคลกภาพสวนตวของ

9

บคคลนน ๆ ภายใตความรบผดชอบของตนเอง โดยถอวา ศกดศรความเปนมนษยเปนคณคาทมอาจลวงละเมดได”(8)

ใน Belmont Report ไมไดกลาวถงความเปนสวนตวและการรกษาความลบของขอมลของอาสาสมคร แตสวนน ไดกลาวไวในกฎหมายวาดวยการปกปองอาสาสมครทเขารวมการวจย 45CFR46§46.111(a)(7) อยางไรกตาม สวนนมบญญตไวรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐

มาตรา๓๒บคคลยอมมสทธและเสรภาพในชวตและรางกายการทรมานทารณกรรมหรอการลงโทษดวยวธการโหดรายหรอไรมนษยธรรมจะกระท ามได

มาตรา๓๓บคคลยอมมเสรภาพในเคหสถาน บคคลยอมไดรบความคมครองในการทจะอยอาศยและครอบครองเคหสถานโดยปกต

สข การเขาไปในเคหสถานโดยปราศจากความยนยอมของผครอบครองหรอการตรวจคน

เคหสถานจะกระท ามไดเวนแตโดยอาศยอ านาจตามบทบญญตแหงกฎหมาย มาตรา๓๕สทธของบคคลในครอบครวเกยรตยศชอเสยงหรอความเปนอยสวนตวยอม

ไดรบความคมครอง การกลาวหรอไขขาวแพรหลายซงขอความหรอภาพไมวาดวยวธใดไปยงสาธารณชน

อนเปนการละเมดหรอกระทบถงสทธของบคคลในครอบครวเกยรตยศชอเสยงหรอความเปนอยสวนตวจะกระท ามไดเวนแตกรณทเปนประโยชนตอสาธารณชน ในพระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ.๒๕๕๐มเนอหาทเกยวของดงน

มาตรา ๗ขอมลดานสขภาพของบคคลเปนความลบสวนบคคลผใดจะน าไปเปดเผยใน ประการทนาจะท าใหบคคลนนเสยหายไมไดเวนแตการเปดเผยนนเปนไปตามความประสงคของบคคลนนโดยตรงหรอมกฎหมายเฉพาะบญญตใหตองเปดเผยแตไมวาในกรณใดๆผใดจะอาศยอ านาจหรอสทธตามกฎหมายวาดวยขอมลขาวสารของราชการหรอกฎหมายอนเพอขอเอกสารเกยวกบขอมลดานสขภาพของบคคลทไมใชของตนไมได

มาตรา๙ในกรณทผประกอบวชาชพดานสาธารณสขประสงคจะใชผรบบรการเปน

สวนหนงของการทดลองในงานวจยผประกอบวชาชพดานสาธารณสขตองแจงใหผรบบรการทราบลวงหนาและตองไดรบความยนยอมเปนหนงสอจากผรบบรการกอนจงจะด าเนนการไดความยนยอมดงกลาวผรบบรการจะเพกถอนเสยเมอใดกได

ในขณะเดยวกน ใน พ.ร.บ.ขอมลขาวสารราชการ พ.ศ.๒๕๔๐ องคกรอาจอนญาตใหบคคลใชขอมลสวนบคคลทองคกรจดเกบไวโดยยกเวนไมตองขอความยนยอมไดหากเปนไปเพอการวจยและการน าไปใชไมระบชอบคคล

มาตรา๒๔หนวยงานของรฐจะเปดเผยขอมลขาวสารสวนบคคลทอยในความควบคมดแลของตนตอหนวยงานของรฐแหงอนหรอผอน โดยปราศจากความยนยอมเปนหนงสอของเจาของขอมลทใหไวลวงหนาหรอในขณะนนมไดเวนแตเปนการเปดเผยดงตอไปน

10

(๑) ตอเจาหนาทของรฐในหนวยงานของตน เพอการน าไปใชตามอ านาจหนาทของหนวยงานของรฐแหงนน

(๒) เปนการใชขอมลตามปกตภายในวตถประสงคของการจดใหมระบบขอมลขาวสารสวนบคคลนน

(๓) ตอหนวยงานของรฐทท างานดวยการวางแผน หรอการสถต หรอส ามะโนตางๆ ซงมหนาทตองรกษาขอมลขาวสารสวนบคคลไวไมใหเปดเผยตอไปยงผอน

(๔) เปนการใหเพอประโยชนในการศกษาวจย โดยไมระบชอหรอสวนทท าใหรวาเปนขอมลขาวสารสวนบคคลทเกยวกบบคคลใด

(๕) .....

(2) การใหคณประโยชน (Beneficence)ใน Belmont report หมายถงการดแลสวสดภาพของอาสาสมคร โดยนามธรรมอาจครอบคลมความเมตตากรณา ทางรปธรรมหมายถงการแสดงออกทกอคณประโยชนใหกบบคคลทเปนอาสาสมคร ภายใตกตกา 2 ขอ คอ(ก) ท าใหเกดประโยชนมากทสด และลดอนตรายหรอความเสยงใหเกดนอยทสด (ข) nonmaleficence (ไมท าอนตราย) ขอนหามการกอใหเกดอนตรายหรอความทกขทรมานแกผถกทดลอง

การไมท าอนตรายอยในจรรยาแพทย (Hippocratic Oath) ซงหามกออนตรายแมวาจะเกดประโยชนตอผอน แตบางครงการหลกเลยงจากอนตรายจ าเปนตองเรยนรวาสงใดคออนตรายและในกระบวนการหาความรนกน าเอาอาสาสมครไปเสยง ในทางกลบกน การจะรวาอะไรบางทเปนประโยชนกอาจน าความเสยงใหอาสาสมครเชนเดยวกน (เชนการทดลองยา) ใน Hippocratic Oath ใหแพทยใชดลพนจวาท าอยางไรใหผปวยไดประโยชนสงสด แตการไดประโยชนนนอาจจ าเปนทบคคลไดรบความเสยง จงตองค านงวาเมอใดมความสมเหตสมผลทจะท าใหผปวยไดประโยชนแมจะเกดความเสยง และเมอใดจะไมท าแมจะมประโยชนเพราะความเสยงนนรบไมได อยางไรกตาม หลกการใหคณประโยชนบางครงอาจคลมเครอในการวจยบางเรองท าใหตดสนไดยาก

ความเสยง ชถงความเปนไปได (possibility) ของอนตรายทอาจเกดขน ความเสยงนอยหรอความเสยงมากวดจากโอกาส(probability) ทจะเกดอนตราย และความรายแรง(severity) ของอนตราย

ประโยชน ในบรบทของการวจย หมายถง อะไรกตามทเปนผลดตอสขภาพและสวสดภาพ หากมองถงอาสาสมครทเขารวมโครงการวจยแลวควรออกแบบโครงการวจยทกอประโยชนตอสขภาพของอาสาสมคร หากไมได โครงการวจยนนตองกอความเสยงตออนตรายเพยงเลกนอยตออาสาสมคร

ในวงแคบนกวจยควรท าใหประโยชนเกดสงสดและความเสยงต าสดกบอาสาสมคร ในวงกวางควรมองประโยชนและโทษทจะเกดในระยะยาวทอาจเกดจากองคความรหรอหตถการใหมอนคนพบจากการวจย

การลดความเสยงลงใหเหลอนอยทสด แตเพมคณประโยชนใหมากทสด เกยวของกบการออกแบบการวจยทด และผวจยมความสามารถ (competent) ทงการท าการวจย และการปกปองสวสดภาพของอาสาสมคร(ผดพลาด! ไมไดก าหนดทคนหนา) และใชหตถการมาตรฐานหรอเปนทยอมรบในสาขาวชาชพ

11

(3) ความยตธรรม (Justice) หมายถงการกระจายประโยชนและการแบกรบภาระจากการวจยในกลมบคคลทเชญเขารวมวจยใหเปนไปอยางเสมอภาค

ขอคดในการใหความยตธรรมกบอาสาสมครมหลายรปแบบ คอ แบงใหทกคน (1) เทากน (equal share)(2) แบงใหแตละคนตามเหตผลความจ าเปนของแตละบคคล(need)(3) แบงใหแตละคนตามการลงแรง (effort)(4) ตามสวนรวมในสงคม (5) ตามคณธรรม (merit)

ในอดต ความอยตธรรมเหนไดจากการเลอกอาสาสมครจากหอผปวยทจนในขณะทประโยชนจากการดแลรกษาตกกบผปวยพเศษ การทดลองโดยแพทยนาซกบเชลยถอวาเปนความอยตธรรม และในประเทศสหรฐอเมรกาทเลอกคนผวด าและยากจนในชนบทเพอศกษาการด าเนนของโรคซฟลส (Tuskeegee syphilis study) เปนความอยตธรรมเพราะโรคไมไดจ ากดอยเฉพาะคนกลมนเทานน

จากบทเรยนในอดต จงน าไปสแนวคดเกยวกบหลกความยตธรรมวา การเลอกอาสาสมครควรพจารณาอยางถถวน และกลมคนทสมพนธโดยตรงกบปญหาวจย (research problem) มากกวาทจะเลอกคนบางกลม (ผประกนตน ชนกลมนอย คนในสถานกกกน หรอสถานสงเคราะห) เพราะหางาย และจากสถานภาพทเปราะบาง ดนนจงจดการไดงาย

หลกความยตธรรมยงครอบคลมถงการกระจายประโยชนจากการวจยทไดรบทนสนบสนนจากรฐวาหากไดวธหรอยารกษาทดขน ไมใหใชเฉพาะผทมก าลงซอ แตตองกระจายใหทวถง

หลกความยตธรรมยงหมายความถง การกระจายภาระ ความรบผดชอบใหทวถง เชนอาสาสมครทกคนตองถกเจาะเลอดคนละ 20 มลลลตร ( 4 ชอนชา ) สปดาหละครง รวม 5 ครง เปนตน

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐มาตรา ๓๐ “บคคลยอมเสมอกนในกฎหมายและไดรบความคมครองตามกฎหมายเทาเทยมกนชายและหญงมสทธเทาเทยมกนการเลอกปฏบตโดยไมเปนธรรมตอบคคลเพราะเหตแหงความแตกตางในเรองถนก าเนด เชอชาต ภาษา เพศ อายสภาพทางกายหรอสขภาพ สถานะของบคคล ฐานะทางเศรษฐกจหรอสงคม ความเชอทางศาสนา การศกษาอบรมหรอความคดเหนทางการเมองอนไมขดตอบทบญญตแหงรฐธรรมนญ จะกระท ามได”

CIOMS ใหตวอยางความอยตธรรม ไดแก การวจยในกลมคนจน แตเอาผลประโยชนไปใชกบคนรวย เชน Tuskegee syphilis study การทดลองในเชลยสงครามโดยแพทยนาซหรอการวจยในประเทศดอยพฒนาเพอหลกเลยงกฏระเบยบทเขมงวดในประเทศทพฒนาแลว(ผดพลาด! ไมไดก าหนดทคนหนา)

การวจยควรเลอกบคคลทเปราะบางนอยทสด (least vulnerable) เพยงพอทจะบรรลวตถประสงคการวจย การวจยในบคคลทเปราะบางจะกระท าไดอยางสมเหตสมผล

12

ตอเมอเกดประโยชนโดยตรงกบบคคลเปราะบางทเปนอาสาสมคร หรอเกดประโยชนโดยตรงกบกลมคนเปราะบางอน ๆ(b)

การประยกตใชหลกจรยธรรม

ใน Belmont report กลาวถงการประยกตใชดงน การเคารพในบคคล

แสดงโดยการใหโอกาสบคคลเลอกโดยอสระในสงจะเกดขนกบตนเอง คอการขอความยนยอมโดยบอกกลาว (informed consent) ทไดมาตรฐาน กระบวนการดงกลาวครอบคลม 3 เรอง (1) ใหขอมลเพยงพอ (information) (2) สามารถเขาใจได (comprehension) (3) เปนไปโดยสมครใจ (voluntariness) การใหคณประโยชน

แสดงโดยการประเมนความเสยงและคณประโยชน (risk/benefit assessment) วาไดสมดลย (balanced) หรอสดสวนเหมาะสม (favorable)

ความยตธรรม

แสดงโดยการคดเขาบคคลเขารวมโครงการวจยโดยกระบวนการและไดผลลพธทเปนธรรม และระหวางการด าเนนการวจยกปฏบตกบทกคนอยางเปนธรรม ไมใชเปนเพราะรก หรอชง หรอล าเอยงดวยเหตใด ๆ และ ไมแบงแยกชนชนตามเศรษฐานะ ศาสนา เพศ เชอชาต เปนตน การเลอกบคคลเปราะบาง(vulnerable subjects) ตองไมเลอกเพราะหางาย จดการงาย และตองมมาตรการปกปองเปนพเศษกวากลมบคคลปกต

bบคคลเปราะบาง หมายถง การออนความสามารถในการตดสนใจอยางชดเจนทจะปกปองประโยชนของตนเองเนองจากมสงมาขดขวาง เชน ภาวะไรความสามารถทจะใหค ายนยอม การไมมทางเลอกในการไดรบการดแลรกษา หรอเขาถงสงราคาแพง หรอการเปนผใตบงคบบญชา (CIOMS)

13

เอกสารอางอง

1. CDC. Guidelines for Defining Public Health Research and Public Health Non-Research.

(Revised October 4, 1999).

2. UK Medical Research Council [http://www.mrc.ac.uk/index/current-research/current-

clinical_research/current-clinical_research_definition.htm]

3. World Health Organization.Guideline for Good Clinical Practice (GCP) for trials on

Pharmaceutical Products.WHO technical report series No 850, 1995, Annex 3, 35 pp.

4. Weiss BD, Smith MA, Magill MK.Journal Policy Statement--IRB approval for educational

research.Fam Med. 2005 Mar;37(3):219-20.

5. Miser WF.Educational research--to IRB, or not to IRB?Fam Med. 2005 Mar;37(3):168-73.

6. World Health Organization. Operational Guidelines for Ethical Committees that Review

Biomedical Research . WHO: Geneva, 2000. 39 pp

7. Canada Tri-council statement.Ethical conduct for research involving human, August 1998.

8. บรรเจด สงคเนต. หลกพนฐานของสทธ เสรภาพ และศกดศรความเปนมนษย ตามรฐธรรมนญ

ใหม. กรงเทพฯ : วญญชน, 2543, หนา 46

1

Version 1.5 July 11, 2016

บทท 3 การเคารพในบคคล

การขอความยนยอมโดยบอกกลาว (informed consent)

การปกปองความเปนสวนตว และการรกษาความลบ

วตถประสงคเชงพฤตกรรม หลงจากบทเรยนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกองคประกอบของการขอความยนยอมได

2. สรปสงทอยในองคประกอบของการขอความยนยอมได

3. บอกสถานการณทอาจเปน coercion และ undue inducement ได

4. บอกสถานการณทเปนการละเมดความเปนสวนตวได

5. บอกสถานการณทความลบถกเปดเผยได

สรป 1. การขอความยนยอมเปนกระบวนการ เรมตงแตการทาบทามบคคลเขารวมการวจยโดยให

ขอมลเกยวกบโครงการและสถานทหรอเบอรโทรศพททสามารถตดตอได (recruitment) เมอบคคลหรอผปวยสนใจมาตดตอแลว กจะมการพดคยเกยวกบโครงการวจย มเอกสารชแจงอาสาสมครทเรยกวา “ขอมลส ำหรบอำสำสมคร (subject information sheet)” จนเปนทเขาใจดแลวและประสงคจะเขารวม จงมการขอใหเซนใบยนยอม (informed consent) ไวเปนหลกฐาน กอนเรมคดกรองอาสาสมคร

2. กอนด าเนนการวจย นกวจยตองยนเอกสารขอความยนยอมใหคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยพจารณา และตองไดรบการอนมตกอนน าไปใช หลงจากนนอาจมการขอความยนยอมใหมเปนระยะ ๆ ตามความเหมาะสม เชนเมอมขอมลใหมเกยวกบความเสยง จนกวาโครงการวจยสนสดลง หรอเมอเดกเขาสอายผใหญ มความสามารถตดสนใจเซนยนยอมเอง

3. ขอมลส าหรบอาสาสมครหรอผปวยทไดมาตรฐานครอบคลมองคประกอบ 3 ประการ ไดแก (1) Information เนอหาทอาสาสมครหรอผปวยจ าเปนตองรและควรรอยางครบถวน เพอประกอบการตดสนใจเขารวมหรอไมเขารวมโครงการวจย (2) Comprehension- เขยนใหอานเขาใจงาย เหมาะกบวย แปลงศพทเทคนคใหเปนถอยค าทเขาในไดตามระดบการศกษา และใหโอกาสซกถามอยางเพยงพอ อาจมแบบทดสอบความเขาใจส าหรบบางโครงการทมความเสยงสงและเนอหาซบซอนเขาใจไดยาก (3) Voluntariness- การเขารวมโครงการวจยโดยสมครใจ มกแสดงโดยขอความในใบเซนยนยอมวา อาสาสมครไดรบโอกาสซกถามท าความเขาใจอยางเพยงพอและเขาใจเนอหาดแลว อาสาสมครสามารถถอนตวระหวางการวจยโดยไมกระทบตอมาตรฐานการรกษาพยาบาลทจะไดรบ

2

Version 1.5 July 11, 2016

จงเซนลงนามไวในใบยนยอม ทงนตองไมมขอความทยกเวนสทธของอาสาสมครทพงไดรบตามกฏหมาย

4. การเชญชวนบคคลเขารวมโครงการวจยตองปราศจาก (1) กำรบบบงคบ (coercion) ซงเกดเมอบคคลหนงเจตนาขท าอนตรายบคคลหนงเพอใหไดมาซงความรวมมอ หรอกดดนโดยไมเหมาะสม (undue pressure) (2) การใหรางวลหรอสงตอบแทนมลคาเกนเหมาะสมจนบคคลละเลยความเสยงอนอาจเกดกบตนเองเมอเขารวมการวจย (undue influence/ undue inducement)

5. ในกระบวนการขอความยนยอม ไมควรปดบงขอมลบางสวน (partial disclosure) หรอมการหลอกลวง (deception) เวนแตการวจยนนมเหตผลความจ าเปนใหไดมาซงผลการวจยทถกตองและความเสยงตออนตรายไมเกนความเสยงเลกนอย และตองผานความเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

6. ในการยนยอมเขารวมโครงการวจย อาสาสมครตองเซนใบยนยอมไวเปนหลกฐาน ในกรณทบคคลเขยนไมไดตองประทบลายมอและมบคคลทไมมสวนไดเสยเซนเปนพยาน ในกรณเดกหรอผเยาวอายเกน 7 ป ตองขอความพรอมใจ (assent) หากบคคลเปนผไรความสามารถตองเซนโดยผแทนตามกฏหมาย (legally authorized representative)

7. การยกเวนการเซนยนยอมไมควรกระท า เวนแตการวจยนนเขาเกณฑยกเวนไดตามกฎหมายหรอขอบงคบ และตองผานความเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

8. การรกล าความเปนสวนตว (invasion of privacy) เกดขนเมอ (1) เขาถงขอมลสวนบคคล เชน เวชระเบยน โดยไมไดรบอนญาตจากผเปนเจาของขอมล (2) การสงเกตพฤตกรรมสวนบคคลทบคคลไมตองการใหผอนลวงร เชน แอบสงเกตพฤตกรรมบคคลทบาน การแอบบนทกการสนทนาหรอสมภาษณ การวจยทมการรกล าความเปนสวนตวตองผานการพจารณาและเหนชอบจากกรรมการจรยธรรมการวจย

9. การรกษาความลบ (safeguarding confidentiality) เปนสงทผวจยแสดงวาเคารพตออาสาสมครทใหขอมลสวนบคคลมาเฉพาะโครงการวจยน จงมหนาทรกษาความลบไมใหผอนทไมมสทธลวงร

10. การบนทกขอมลแบบนรนาม (anonymous) คอไมมตวบงชตวบคคลหรอสบตวบคคลได จะชวยรกษาความลบไดด ตวอยางขอมลทบงชบคคลได เชน ชอ-สกล ทอย และสถานท ทแคบกวาจงหวด วนเกด วนเขารบการรกษา วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล วนเสยชวต หมายเลขโทรศพท โทรสาร ไปรษณยอเลกทรอนกส IP address เลขหมายประจ าตวของผถอบตรประชาชน บตรเครดต ใบขบข สมดธนาคาร แตถาจ าเปนตอความถกตองของผลการวจย อาจบนทกแบบเขารหสและเชอมโยงไว (coded, linked data) และถาไมจ าเปน อาจท าลายตวบงชตงแตแรกเรม (anonymize)

11. การตพมพเผยแพรผลการวจยตองอยในรปแบบทผอานไมสามารถบงชตวบคคลทเขารวมโครงการวจย และตองไมกระทบตอความออนไหวทางสงคมและวฒนธรรม

3

Version 1.5 July 11, 2016

รายละเอยด หลกการเคารพในบคคล

ใน Belmont report กลาววา การเคารพในบคคลเหนไดจากการขอความยนยอมโดยบอกกลาว และใหอสระในการตดสนใจเขารวมโครงการวจย (respect for free and informed consent)

การขอความยนยอมเปนกระบวนการ เรมตงแตการเชอเชญบคคลเขารวมการวจย (recruitment) โดยใหขอมลเกยวกบโครงการและสถานทหรอเบอรโทรศพททสามารถตดตอได ขนตอนนอาจท าโดย

แพทยหรอพยาบาลทดแลรกษาผปวย กรณทเปนการวจยทางคลนก การตดประกาศตามสถานทเปนแหลงประชากรทมลกษณะทตองการศกษา การประกาศตามวทยชมชน และสออน ๆ การสงจดหมายไปตามคลนกแพทย แตตองไมมคาสงตอ (doctor’s fee)

กอนด าเนนการวจย

โครงการวจยและเอกสารทเกยวของ รวมทงเอกสารการขอความยนยอม เอกสารเชอเชญ ตองไดรบการอนมตหรอเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

เมอบคคลหรอผปวยสนใจไปตดตอผวจย กจะมการพดคยเกยวกบโครงการวจย มเอกสารชแจงอาสาสมครทเรยกวา “ขอมลส ำหรบอำสำสมคร (subject information sheet)” จนเปนทเขาใจดแลวและประสงคจะเขารวม จงมการขอใหเซนใบยนยอม (informed consent) ไวเปนหลกฐาน จากนนจงจะสามารถเรมกระบวนการตรวจคดกรองได

หลงจากนนอาจมการขอความยนยอมใหมเปนระยะ ๆ จนกวาความเกยวของระหวางนกวจยกบอาสาสมครจะสนสดลง โดยมากคอโครงการวจยเสรจสนแลว(1)

องคประกอบของการขอความยนยอม

ขอมลส าหรบอาสาสมครหรอผปวยทไดมาตรฐานครอบคลมองคประกอบ information, comprehension และ voluntariness ดงรายละเอยดตอไปน

(1) Information เนอหาเกยวกบโครงการวจยทอาสาสมครหรอผปวยจ าเปนตองรและควรรอยางครบถวนเพอประกอบการตดสนใจวาจะเขารวมหรอไมเขารวมโครงการวจย ขอมลดงกลาวควรครอบคลมหวขอตาง ๆ เชน กระบวนการวจย วตถประสงคการวจย ความเสยงและประโยชนทคาดวาอาจเกดขน ทางเลอกอน (หากเกยวกบการรกษาโรค) หวขอเหลานมแนะน าไวในแนวทางปฏบต ไดแก CIOMS Guideline, 45 CFR 46, ICH GCP E6 ซงนกวจยควรเลอกใชใหเหมาะสมตามประเภทการวจย เชน หากเปนการทดลองเภสชภณฑ ควรมหวขอสอดคลองตามทก าหนดใน ICH GCP E6 เปนตน เนอหาเหลานควรเพยงพอส าหรบบคคลวาจะตดสนใจเขารวมโครงการหรอไม และตระหนกถงความเสยงทอาจเกดขนแมอาจไดประโยชน

ในบางกรณ ผวจยจ าเปนตองปดบงขอมลบางสวน (incomplete disclosure) เพราะการเปดเผยจะท าใหความเชอถอของผลการวจยเสยไป การปดบงขอมลบางสวนจะท าไดตอเมอ (1) จ าเปนเพอบรรลเปาหมายการวจย, (2) ไมปดบงความเสยงทเกนความเสยงเลกนอย และ (3) มแผนงานทจะเปดเผยใหอาสาสมครทราบรวมทงผลการวจย ไมควรมการปดบงขอมลเกยวกบ

4

Version 1.5 July 11, 2016

ความเสยงเพยงเพอใหไดบคคลมาเปนอาสาสมคร และเมอบคคลถามเรองใด ผวจยควรตอบตามความเปนจรง (Belmont report)

อกกรณหนงซงหนกกวาการปดบงขอมลบางสวนคอการหลอก (deception) ซงมกจะพบในการวจยทางพฤตกรรมศาสตร เชน Milgram’s obedience experiment การวจยแบบนไมสามารถอนมตไดหากการหลอกนนท าใหอาสาสมครไดรบความเสยงเกนความเสยงเลกนอย แตถาจ าเปนตองหลอก ผวจยตองแสดงใหเหนไดวา ไมมวธอน การวจยใหผลการศกษาทส าคญมาก และไมมการปดบงขอมลใดทหากเปดเผยแลวเปนผลใหบคคลปฏเสธทจะรวมมอ(2)

(2) Comprehension- เขยนใหอานเขาใจงาย เหมาะกบวย แปลงศพทเทคนคใหเปนถอยค าทเขา

ในไดตามระดบการศกษา การใหขอมลทขาดการเรยงล าดบ และท าอยางรวดเรวจนบคคลไมมเวลาซกถาม ถอวาไม

เหมาะสมเพราะท าใหบคคลทรบฟงไมสามารถตดสนใจไดอยางรอบคอบ ความสามารถของบคคลทจะเขาใจเนอหา ขนกบระดบสตปญญา ความมเหตผล วฒภาวะ

และภาษาทใชสอสาร จงจ าเปนตองปรบเนอหาทน าเสนอตามความสามารถของบคคลทจะเขาใจได และผวจยตองรบผดชอบวาบคคลเขาใจเนอหาทสอสารดแลว หากการวจยใดทความเสยงคอนขางรนแรงจ าเปนตองเนนย าใหบคคลเขาใจความเสยงนนจนกระทงอาจตองทดสอบความเขาใจเพอใหมนใจวาบคคลนนเขาใจจรง

ในกรณทวจยในกลมบคคลเปราะบางทขาดความสามารถในการตดสนใจเนองจากปญหาสขภาพกายหรอจต ตองมการใหโอกาสในการทจะตดสนใจวาจะเขารวมการวจยตามเหมาะสมกบกรณ เวนแตวาเปนการรกษาทไมมแหงอน นอกจากนน ตองขออนญาตจากบคคลทสามเพอปกปองบคคลจากอนตราย บคคลทสามนตองเปนผทเขาใจสถานภาพบคคลหรอผปวยนนดทสดและการท าการเพอประโยชนสงสดแกบคคลหรอผปวยนน บคคลทสามทไดรบอ านาจกระท าแทนผปวยควรไดรบโอกาสตดตามดการวจยเพอสามารถถอนผปวยออกไดหากจ าเปนเพอยงประโยชนผปวย

หากวจยในเดกหรอผเยาว นอกจะตองขออนญาตจากบดา มารดา หรอผปกครองตามกฎหมายแลว ยงตองขอความพรอมใจ (assent) จากเดกดวย การขอความพรอมใจตองอธบายใหเดกฟงในภาษาทเดกในวยและระดบการศกษานน เขาใจได หากเดกไมพรอมใจกไมสามารถบงคบไดแมบดามารดาจะอนญาตกตาม โดยทวไปถอวาเดกอาย 7 ป บรบรณ แตไมเกน 18 ป บรบรณ ตองขอความพรอมใจในการเขารวมโครงการวจย

(3) Voluntariness- การเขารวมโครงการวจยโดยสมครใจ มกแสดงโดยขอความในใบเซนยนยอม

วา อาสาสมครไดรบโอกาสซกถามท าความเขาใจอยางเพยงพอและเขาใจเนอหาดแลว อาสาสมครสามารถถอนตวระหวางการวจยโดยไมกระทบตอมาตรฐานการรกษาพยาบาลทจะไดรบ จงเซนลงนามไวในใบยนยอม

การตกลงเขารวมโครงการวจยเชอถอไดกตอเมอเปนการยนยอมโดยอสระ ปราศจากการบบบงคบ (coercion) และอทธพลทไมเหมาะสม (undue influence) การบบบงคบเกดเมอบคคลหนงเจตนาขท าอนตรายบคคลหนงเพอใหไดมาซงความรวมมอ บอยครงท แรงกดดนอาจเกดจากผบงคบบญชาโดยต าแหนงเพราะมอ านาจในการอนมต ในทางตรงขาม อทธพลทไม

5

Version 1.5 July 11, 2016

เหมาะสม เกดจากการใหรางวล หรอ ขอเสนอ (overture) เกนเหมาะสมเพอใหไดมาซงความรวมมอ หรอการกระท าทสงผลตอการตดสนใจของบคคลผานการชกจงของญาตสนท หรอการขวาจะไมใหบรการสขภาพทงทผปวยมสทธ อกประการหนง การใหรางวลทดเหมาะสมในภาวะปกต อาจไมเหมาะสมหากเปนบคคลเปราะบาง (vulnerable)

Coercion เกดเมอบคคลหนงบงคบขเขญอกบคคลหนงใหรวมมอ มฉะนนจะเกดอนตรายหรอเสย

ประโยชน เชน แพทยขผปวยวาหากไมเขารวมโครงการวจย กจะไมสามารถรบบรการทางการแพทยบางอยาง

ตวอยางหนงของ coercion ในการขอความยนยอมเกดในโครงการวจย Phase I TGN1412 โดยอาสาสมครสขภาพดจะไดรบคาตอบแทนประมาณ 1 แสนบาท การสอบสวนพบขอความในเอกสารขอความยนยอมวา “หากทานใชสทธออกจากโครงการวจยโดยไมมเหตผล หรอเพราะไมรวมมอ จะไมไดรบคาตอบแทนแมแตนอย (‘‘If you leave the study and exercise your right not to give a reason or are required to leave the study for noncompliance, no payment need be made to you.’’ ) ซงเปนขอความทถอวา coercive มาก(3)

Undue influence เปนการใหรางวลเกนเหมาะสมเพอจงใจใหบคคลเขารวมโครงการวจยโดยอาจละเลย

อนตรายทอาจเกดขนกบตนเอง รางวลอาจเปนเงนคาตอบแทน หรอไมใชเงนกได เชน การใหคะแนนพเศษนกศกษาหากเขารวมโครงการวจยโดยไมมทางเลอกอนทจะไดคะแนนพเศษนน กรณนลดอนตรายไดโดยกจกรรมอนใหนกศกษาเลอกเพอใหไดคะแนนแบบเดยวกน

อกความหมายหนงคอการกดดนจากสภาวะรอบดาน เชน นกศกษารสกกดดนเพราะเพอน ๆ ตางเขารวมโครงการวจย ผปวยรสกกดดนเพราะผวจยเปนแพทยทรกษาตนเอง การลดแรงกดดนอาจท าไดตามบรบทของแตละกรณ เชน ขอความยนยอมในสถานท และเวลาทปลอดแรงกดดน

ในการเชญชวนใหบคคลเขารวมการวจย ผวจยอาจใหคาชดเชยทขาดงาน คาเดนทาง และคาใชจายอน ๆ อนเกดจากการเขารวมโครงการวจย หรอแมกระทงการใหบรการทางการแพทยฟร กรณทโครงการวจยไมกอประโยชนโดยตรงตออาสาสมคร ผวจยอาจใหเงนชดเชยกบความไมสะดวกและเวลาทเสยไปของอาสาสมคร แตมลคาการใหตามขางตนตองไมเกนความเหมาะสมจนท าให (1) บคคลตดสนใจเขารวมโครงการวจยโดยไมค านงถงความปลอดภยของตนเอง (undue inducement) (2) และ (2) บคคลนนปกปดขอมลตนเองเพอใหไดเขารวมโครงการวจยจนเกดอนตราย

บางโครงการวจยอาจกอทง coercion หรอ undue influence เชน ผวจยเปนหวหนาหอผปวยหนงและตองการวจยพฤตกรรมของพยาบาลในหอผปวยนน ดงนนผวจยจงสามารถใหโทษแกลกนองทไมใหความรวมมอ (coercion) และใหความดความชอบกบลกนองทรวมมอ (undue influence) ผวจยควรเลอกหอผปวยทตนเองไมใชหวหนามาท าการศกษาเพอใหถกจรยธรรม

Office for Human Research Protection, Department of Health and Human Service ประเทศสหรฐอเมรกา ใหความหมายของกระบวนการขอความยนยอม (legally effective informed consent) วา

6

Version 1.5 July 11, 2016

(1) ไดรบความยนยอมจากอาสาสมครหรอผแทนตามกฎหมาย (2) มหนงสอแสดงความยนยอมหรอหลกฐานอนตามกฎหมาย (3) การขอความยนยอมท าภายใตสถานการณทเปดโอกาสใหอาสาสมครเพยงพอในการไตรตรอง

วาจะเขารวมหรอไมเขารวมโครงการวจย (4) การขอความยนยอมท าภายใตสถานการณทไมม coercion และ undue influence (5) ใชภาษาทเขาใจไดในการขอความยนยอม และ (6) ไมมขอความทยกเวนความรบผดทางละเมดของผวจย

การใหคาตอบแทน คาชดเชย หรอรางวล

ไมควรใหคาตอบแทน รางวล แกผดแลอาสาสมครทเปราะบาง นอกเหนอไปจากคาเดนทางและคาใชจายบางรายการเพราะอาจท าใหผดแลหาประโยชนจากบคคลในความดแลได(2)

การใหโบนสหากเขารวมโครงการวจยจนแลวเสรจ หรอการจายครงเดยวเมอมา visit สดทาย ถอวาไมถกจรยธรรม

ในกรณทอาสาสมครถอนตวจากการวจยดวยเหตผลอนเนองจากการวจย เชน เหตการณไมพงประสงค เหตผลทางสขภาพ ควรใหคาตอบแทนครบถวนเสมอนหนงอยครบตามโครงการก าหนด แตถาถอนตวดวยสาเหตอน หรอผวจยถอนอาสาสมครออกจากโครงการวจยเพราะไมรวมมอ ผวจยอาจจายเพยงบางสวนได(2)

ในการทดลองยา Phase II และ III ผอปถมภการวจยควรออกคาใชจายในการรกษาพยาบาลกบอาสาสมครทมอาการเจบปวยสาเหตจากเหตการณไมพงประสงคอนเนองมาจากยาททดลอง ซงไดแจงอาสาสมครทราบแลวในขอมลส าหรบผปวย ทงนไมจ าเปนใหคาชดเชยอน ๆ แตหากผปวยเกดการเจบปวย พการ หรอเสยชวตจากเหตการณไมพงประสงคจากยาทดลองทไมคาดคดและไมไดบอกไว ผอปถมภควรจายเงนชดเชยใหกบผปวยอาสาสมครหรอทายาทกรณเสยชวต แนวปฏบตทวไปถอวาผอปถมภควรท าประกนชดเชยใหโดยไมตองรอพสจนวาเกดจากยาททดลองหรอไม (a,b)

ไมจ าเปนทจายคาชดเชยหากยาทดลองไมไดผลรกษาทดตามคาดไว ในการทดลองยาทจดทะเบยนแลว ผอปถมภอาจดแลรกษาใหหากเกด

เหตการณไมพงประสงคทรายแรงโดยไมตองสญญาวาจะใหคาชดเชย การทดลองใน Phase I ผอปถมภควรจายคาชดเชยใหไมวาการเจบปวยนนมา

จากยาทดลองหรอจากการละเลยของอาสาสมครเองเพราะสดทายแลวกเปนเพราะยาไมปลอดภยนนเอง

ผอปถมภการวจยไมจ าเปนตองจายคาชดเชยหากการเจบปวยรนแรงของอาสาสมครเกดจากความประมาทเลนเลอของแพทยผวจย แตเปนภาระของแพทยผวจยหรอสถาบนทสงกด

a Compensation for those injured in drug trials. http://www.leighday.co.uk/doc.asp?doc=797&cat=852

b Clinical Trial Compensation Guidelines. http://www.sahealthinfo.org/ethics/book1appen4.htm

7

Version 1.5 July 11, 2016

การยกเวนกระบวนการขอความยนยอมและเซนใบยนยอม การวจยทกโครงการตองมการขอความยนยอม แตอาจขอยกเวนไดถากรรมการจรยธรรมการ

วจยเหนชอบ เชน การวจยกอความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย และการขอความยนยอมท าใหการวจยเปนไปไดยากในทางปฏบต(2) ใน 45CFR46.116(d) ใหคณะกรรมการจรยธรรมการวจยเหนชอบไดหากเขาเกณฑครบ 4 ขอ ไดแก

(1) การวจยกอความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย (2) การยกเวนไมท าใหเสยสทธหรอความเปนอยทดของอาสาสมคร (3) การขอความยนยอมท าใหการวจยเปนไปไดยากในทางปฏบต และ (4) ถาท าไดควรใหขอมลทเกยวของกบอาสาสมครหลงเขารวมโครงการวจย ในทางปฏบต

แลวมกใชกบโครงการวจยทศกษาขอมลยอนหลงจากเวชระเบยน หรอสงสงตรวจทเกบรกษาไว

ใบยนยอมเปนลายลกษณอกษร เซนลงนามโดยอาสาสมคร หากอาสาสมครเขยนไมได ตองมบคคลทไมมสวนไดเสย (impartial witness) ลงนามเปนพยานดวย(4)

ในกรณทเปนบคคลไรความสามารถตองลงนามโดยผแทนทถกตองตามกฎหมาย หรอหากเปนเดกหรอผเยาวตองใหบดา มารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย (legally authorized representative) เปนผลงนามยนยอม สวนใหญ ผวจย (หรอผทผวจยมอบหมายใหเปนผใหขอมลขาวสาร) มกเซนรวม ทงนแลวแตระเบยบขอบงคบของสถาบน

การขอความยนยอมโดยวาจา ผวจยตองมหลกฐานแสดง(2) ซงอาจท าโดยผใหขอมลเซนชอตนเองในเอกสาร “ขอมลส าหรบอาสาสมคร” และมคนเซนเปนพยาน

ปกตแลวตองมการเซนยนยอมเพอเกบไวเปนหลกฐาน แตการขอยกเวนการเซนใบยนยอมอาจท าได ทงนตองผานการเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ในกรณ

(1) การวจยกอความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย (2) หตถการทใชไมก าหนดใหเซนยนยอมเวนแตเปนไปเพอการวจย หรออาจยกเวนไดหาก

การเซนนนเปนภยคกคามตอความลบอาสาสมคร และหากเปดเผยท าใหไดรบอนตราย เชน การวจยเกยวกบพฤตกรรมทผดกฎหมาย ความรนแรงในแกงวยรน หรอครอบครว การละเมดเดก(2)

ใน 45CFR46.117(c) ใหคณะกรรมการจรยธรรมการวจยเหนชอบไดหากเขาเกณฑตอไปน (1) ใบเซนยนยอมเปนบนทกอนเดยวทโยงถงอาสาสมครและความเสยงหลกของอาสาสมครคออนตรายทอาจเกดจากการเปดเผยความลบ หรอ (2) การวจยกอความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอยและหตถการทใชปกตแลวไมมขอก าหนดใหเซนยนยอม

ในใบเซนยนยอมตองไมมขอความทอาสาสมครเวนสทธตามกฏหมายในการทจะไดรบคาชดเชยใด ๆ ทเปนผลจากการเขารวมโครงการวจย หรอขอความใด ๆ ทยกเวนความผดทางละเมดอนจากความประมาทเลนเลอของผวจย (exculpatory language)(c,d) เชน

c CIOMS Guideline 19

d OHRP Guidance - Exculpatory Language in Informed Consent, Nov 15, 1996

8

Version 1.5 July 11, 2016

ขาพเจายอมรบวาศนยวจยจะไมจายคาชดเชยใด ๆ แกขาพเจาในกรณทขาพเจาบาดเจบอนเปนผลจากการวจย (ทเหมาะสมตองเขยนวาศนยวจยไมสญญาวาจะจายคาชดเชยให แตละดแลรกษาและเสยคาใชจายตามปกต)

ขาพเจาเขาใจดวาสถาบนวจยจะไมแบงผลก าไรจากการขายผลตภณฑวจยแกขาพเจา (ทเหมาะสมตองเขยนวาผลตภณฑทพฒนาขนอาจน าไปจดสทธบตร แตผวจยไมมแผนทจะจดสรรผลก าไรใหอาสาสมคร)

ขาพเจาเขาใจดวาจะไมฟองผสนบสนนการวจยหรอผวจยหากมการละเลย ขาพเจาสมครใจบรจาคเลอดใหกบมหาวทยาลยเพอการวจยและจะไมเรยกรองสทธ

ประโยชนใด ๆ จากเลอดทบรจาคแลวน (ทเหมาะสมตองเขยนวาอาสาสมครมอบใหเพอวจยภายใตโครงการวจยน)

ผวจยไมใชอทธพลบบบงคบ (coercion) หรอสภาพกดดนในการแสวงหาคนเขารวมโครงการวจย เชน

แพทยเจาของไขควรหลกเลยงทจะเชญผปวยในความดแลของตนเองใหเขารวมโครงการวจย แตควรใหพยาบาลหรอนกการศกษาทฝกฝนแลวเปนผเชญผปวยเขารวมโครงการวจยของตนเอง

อาจารยควรตดประกาศขอบรจาคเลอด 50 มล. เพอใหนกศกษาทสนใจเขามาตดตอโดยสมครใจ แตไมควรเขาหานกศกษาและเชญชวนโดยตนเอง

ผวจยไมควรเชญผใตบงคบบญชาเขาโครงการวจยของตนเองโดยเฉพาะทมความเสยงสง

ในกรณฉกเฉนทผปวยไมสามารถใหความยนยอมและหาผแทนตามกฏหมายไมได เชน ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ผวจยอาจใหยาหรอหตถการวจยไดโดยไมตองขอความยนยอม แตตองขอความยนยอมหลงผปวยฟนแลว ในบางโรคทเปนบอย หากเปนไปไดอาจขอความยนยอมจากผปวยลวงหนาขณะทโรคยงไมเกด แผนงานวจยควรเผยแพรและไดรบความเหนชอบจากชมชนและผแทนชมชน(2)

ขอยกเวนนไมใชกบหญงมครรภ เดกทารกในครรภ ทารกหลงคลอด และนกโทษ ผปวยบางโรคทสภาวะไมถาวรและมบางชวงทมสตสมปชญญะเพยงพอทจะใหความยนยอมได

ควรขอความยนยอมในชวงนน เชน ผปวยจตเภท บางครงจ าเปนทจะตองมแบบวดความเขาใจทไดมาตรฐานเพอการน

9

Version 1.5 July 11, 2016

การขอความยนยอมเกบรกษาตวอยางเลอดหรอเนอเยอ โครงการวจยหลายโครงการมการเกบตวอยางเลอดหรอเนอเยอ และผวจยประสงคจะเกบรกษาไวใน

อนาคต เพอการวจยในเรองเดยวกน (เชน หากมวธทดสอบใหมทดกวาเดม) หรอเรองทสมพนธกน (เชนมสมมตฐานใหมเกยวกบโรค) หรอเรองใด ๆ กไดทผวจยสนใจ การขอความยนยอมตองระบความตองการของผวจยใหชดแจง

การขอความยนยอมเฉพาะวจยในโครงการ (specific consent) ควรระบวตถประสงคการวจยใหชดเจนและบอกวธท าลายตวอยางทเหลอหากเสรจสนโครงการ การน าไปใชในโครงการอนแมจะท าใหนรนามกอาจเขาขายผดไดเพราะไมตรงกบวตถประสงคทเขาใจกนแตแรก เชนกรณศกษาอนเดยนแดงเผาฮาวาซไป (Havasupai Indian Case)

การขอความยนยอมโดยใหอาสาสมครเลอก (tiered consent) มกระบใหอาสาสมครเลอก (1) ใหน าไปใชในโครงการใดในอนาคตกได (general permission) โดยผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย (2) ใหน าไปใชในโครงการใดในอนาคตทเกยวกบหวขอทระบน (3) ใหน าไปใชในโครงการใดในอนาคตกไดแตตองขอความยนยอมใหม

การขอความยนยอมเพอน าไปวจยในโครงการอน (presumed consent) บอกอาสาสมครวาจะน าไปใชในอนาคตหากไมปฏเสธ

ไมวาวธใดควรระบระยะเวลาทเกบรกษา สถานทเกบรกษาตวอยาง ผรบผดชอบ และมาตรการรกษาความลบ

การเคารพความเปนสวนตวและการรกษาความลบ ใน Belmont report และ CIOMS Guideline ไมไดพดเกยวกบเรองนไวชดเจน แตใน 45 CFR 46 ใช

ขอนเปนเกณฑหนงในการพจารณาอนมตโครงการวจย และในถอยแถลงของประเทศแคนาดา มบทหนงทกลาวถงเรองนวา การปกปองความเปนสวนตวเปนสงจ าเปนส าหรบการปกปองศกดศรความเปนมนษย ดงนน การวจยทถกจรยธรรมจงตองดแล ควบคม และการเผยแพรขอมลสวนบคคล(5) และในปฏญญาเฮลซงก ค.ศ.2013 ขอ 24 กลาววา “Every precaution must be taken to protect the privacy of research subjects and the confidentiality of their personal information.” ตองเตรยมการทกวถทางเพอปกปองความเปนสวนตวของอาสาสมครและความลบของขอมลขาวสารสวนบคคล ดงนนโครงการวจยทมการรกล าความเปนสวนตว และมการบนทกขอมลสวนบคคลของอาสาสมครตองขอความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ยกเวนกรณทนกระบาดวทยาตองไปศกษาโรคระบาดเฉยบพลนเพอหาความเสยงตอสขภาพซงกรณนไมสามารถรอการเหนชอบได แตกตองค านงถงสทธของบคคลใหมาก กลาวคอ เสรภาพ ความเปนสวนตว และการรกษาความลบ(6)

การเคารพความเปนสวนตว (Respect for privacy)

ค าวา ความเปนสวนตวเปนสทธพนฐานของบคคล หมายถง (1) ขอมลสวนตวของบคคลซงตนเองปกปองไมใหผอนเอาไปใชโดยไมไดรบอนญาตจากเจาตว โดยฉพาะขอมลดานสขภาพ(7) (2) การด าเนนชวตสวนตวโดยไมตองการใหผใดมากาวกาย มหลายกรณทโครงการวจยไปรกล าความเปนสวนตว เชน การขอดเวชระเบยนและไปตดตอผปวยภายหลงโดยไมไดขออนญาตไวกอน หรอถามขอมลสวนตวทไมจ าเปนตอการวจย การแอบสงเกตพฤตกรรมสวนตวทบาน การแอบบนทกเทปการสนทนาในสวนสาธารณะ ในหองน า

10

Version 1.5 July 11, 2016

สาธารณะ การบนทกภาพเคลอนไหวในโรงพยาบาลโรคจต เปนตน เชนกรณ Tearoom Trade study เปนตวอยางในการถกเถยงเรองน อะไรทถอวา “เปนสวนตว” นนยงขนกบวฒนธรรมทองถนนน ๆ ดงนนในโครงการวจยตองแสดงวา ใคร เปนผตดตอบคคล ตดตออยางไร ทางโทรศพทหรอเขาหาตวโดยตรง และตดตอทไหน (ทสาธารณะ คลนก บาน) (8)

ใน พ.ร.บ.ขอมลขาวสารทางราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐ ใหความหมายของ “ขอมลขำวสำรสวนบคคล” วา ขอมลขาวสารเกยวกบสงเฉพาะตวของบคคล เชน การศกษา ฐานะการเงน ประวตสขภาพ ประวตอาชญากรรม หรอประวตการท างาน บรรดาทมชอของผนนหรอมเลขหมาย รหส หรอสงบอกลกษณะอนทท าใหรตวผนนได เชน ลายพมพนวมอ แผนบนทกลกษณะเสยงของคนหรอรปถาย และใหหมายความรวมถงขอมลขาวสารเกยวกบสงเฉพาะตวของผทถงแกกรรมแลวดวย

จะเหนวา เมอไรผวจยตองการรวบรวมขอมลขาวสารสวนบคคล หรอ identifiable data กถอวาเปนการวจยในมนษยแลว แมไมไดพบปะบคคลดงกลาวกตาม จงตองยนขออนมตจากกรรมการจรยธรรมการวจยกอนด าเนนการ การขอยกเวนอาจท าไดหากเปนการวจยเชงสงเกต (observational study) โดยไมมการบนทกขอมลทสาวถงตวบคคลได และการวจยนนไมกอความเสยงในการรบผดทางแพง อาญา สญเสยการจางงาน การเงน และอาชพ (45CFR46 101(b)(2)) การรกษาความลบผปวย/อาสาสมคร (Safeguarding confidentiality)

ผวจยมหนาทรกษาความลบของขอมลสวนบคคลทไดจากอาสาสมครระหวางการวจย ไมใหผอนทไมมสทธมาลวงร เพราะการลวงรขอมลเกยวกบผปวยบางขออาจกอความเสยงตอผปวย เชน ถกตตราและกดกนจากสงคม ถกเลกจาง ไมรบประกนสขภาพ สารสนเทศทถอวาออนไหว ไดแก ขอมลทเกยวกบทศนคต ความชอบ และการปฏบตทางเพศ, การเสพสรา และสารเสพตด, การท าผดกฎหมาย, การตดเชอทสงคมรงเกยจ เชน HIV, โรคเรอน, วณโรค(e) หรอ สขภาพจต ผวจยตองมมาตรการปกปองความลบ เชน

1. ไมบนทกขอมลทท าใหบงชตวบคคลได ในบางกรณ อาจเหมาะสมทจะบนทกเปนรหส (coding) และโยงกบบนทกชอบคคลอกฉบบหนง การท าใหนรนาม (anonymizing) และ coding อาจท าใหโครงการไดรบการยกเวนจากการพจารณาได (ดบทท 2)

2. เกบบนทกขอมลผปวยไวในตทใสกญแจ ก าหนดตวบคคลทถอกญแจ ก าหนดตวบคคลทมสทธขอดบนทกขอมล

3. ก าหนดวธการท าลายบนทกหลงจากเผยแพรผลงานวจยแลว 4. หากขอมลเปนขอมลอเลกทรอนกสในคอมพวเตอรตองใสรหสปองกนไมใหผอนเขาแฟมขอมล

ในคอมพวเตอร หรอใชคอมพวเตอรทมระบบสแกนลายนวมอเพอเปดเครอง หรอเขารหสขอมล (encrypted) ทเกบไว เปนตน ขอมลทหากรวไหลและกออนตรายตออาสาสมครมากเทาใด มาตรการปกปองความลบกยงเขมขน

ใน พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ มาตรา ๗ มขอความวา “ขอมลดำนสขภำพของบคคล เปนควำมลบสวนบคคล ผใดจะน ำไปเปดเผยในประกำรทนำจะท ำใหบคคลนนเสยหำยไมได เวนแตกำรเปดเผยนนเปนไปตำมควำมประสงคของบคคลนนโดยตรง หรอมกฎหมำยเฉพำะบญญตใหตองเปดเผย แตไมวำใน

e โรคบางโรคอาจดไมนารงเกยจในสายตาของแพทยหรอผมการศกษา แตส าหรบบางสงคมวฒนธรรมอาจเปนคนละเรอง จงตองระมดระวงเปนอยางยง

11

Version 1.5 July 11, 2016

กรณใด ๆ ผใดจะอำศยอ ำนำจหรอสทธตำมกฎหมำยวำดวยขอมลขำวสำรของรำชกำรหรอกฎหมำยอนเพอขอเอกสำรเกยวกบขอมลดำนสขภำพของบคคลทไมใชของตนไมได”

การทความลบผปวยรวไหล (breach of confidentiality) จดวาเปนความเสยงทส าคญในการ

วจยทางพฤตกรรมศาสตรและสงคมศาสตร (9) ดงนนในการเกบขอมลอาสาสมครจงอาจจ าเปนปองกนความลบรวไหล

CIOMS(6) แบงขอมลอาสาสมครเปน (1) ขอมลทไมเชอมโยงถงอาสาสมคร (unlinked information) (2) ขอมลทเชอมโยงถงอาสาสมคร ซงอาจเปนแบบนรนาม (anonymized) คอเชอมโยงโดยรหสและเฉพาะบคคลนนถอรหสโดยผวจยไมสามารถบงชตวบคคลได หรออาจเปนแบบ non-nominal คอเชอมโยงโดยรหสและทงอาสาสมครและผวจยบงชตวบคคลไดจากรหส และแบบ nominal หรอ nominative คอบงชตวบคคลไดจากตวบงช เชน ชอ-สกล

แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนในประเทศไทย พ.ศ.2550 ปรบนยามจาก NHMRC ของออสเตรเลย(10) แบงขอมลสวนบคคลเปน (1) ขอมลทบงชตวบคคลได (identified data) เชน ชอ-สกล ทอย (2) ขอมลทใชสบชตวบคคลได (potentially identifiable data) คอ identified data ทแทนทตวบงชบคคลโดยรหสเชอมโยง (3) ขอมลทตดตวบงช ใชสบชตวไมได ลบ นรนาม (de-identified, anonymous) คอขอมลทมการตดตวบงชอยางถาวร หรอการบนทกขอมลทไมมบงชตวบคคล อยางไรกตาม การก าหนดศพทมคอนขางหลากหลายและอาจตองสงคายนาโดยองคการใดองคการหนงเพอใหใชรวมกน(11)

ในการวจยยอนไปขางหลงโดยศกษาขอมลผปวยจากเวชระเบยน หรอการวจยเชงส ารวจ ผวจยอาจขอผบรหารอนมตยกเวนการพจารณาเชงจรยธรรมได (exemption) หากสถาบนมระเบยบดงกลาวซงการวจยนนจะตองบนทกขอมลสวนบคคลในรปแบบทไมสามารถสาวถงตวได (anonymous) สวนปฏญญาเฮลซงก ค.ศ.2013 ขอ 32 เพยงบอกวายกเวนการขอความยนยอมได หากการขอความยนยอมเปนไปไดยากในทางปฏบต แตตองไดรบอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย ซงแนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนในประเทศไทย พ.ศ.2550 แนะน าไวสอดคลองกน และแนะน าวาควรขออนญาตจากผอ านวยการโรงพยาบาล มการเกบรกษาความลบทเหมาะสม และใชขอมลตามระบไวในโครงการวจยเทานน

ตวอยางขอมลทบงชตวบคคล(f) ไดแก ชอ-สกล ทอย และสถานท ทแคบกวาจงหวด วน เดอน ป ทเกยวของกบผปวย เชน วนเกด วนเขารบการรกษา วนทจ าหนาย

ออกจากโรงพยาบาล วนเสยชวต เปนตน แตถาบนทกเฉพาะป เชน ปเกด กไมนบ อายทเกน 89 ป หมายเลขโทรศพท โทรสาร ไปรษณยอเลกทรอนกส IP address

f ดดแปลงจาก NIH. How Can Covered Entities Use and Disclose Protected Health Information for Research

and Comply with the Privacy Rule?. [http://privacyruleandresearch.nih.gov/pr_08.asp]

12

Version 1.5 July 11, 2016

เลขหมายประจ าตวของผถอบตรประชาชน บตรเครดต ใบขบข สมดธนาคาร ฯลฯ รปถาย ลายมอ

ในการวจยเกยวกบขอมลทมอยแลว (secondary use of data) ควรหลกเลยงการจดบนทกในลกษณะทสาวถงตวบคคลเจาของขอมลได เวนแตวา (1) ขอมลทบนทกนนจ าเปนส าหรบงานวจย (2) มมาตรการปกปองความเปนสวนตว การรกษาความลบ และการลดความเสยง (3) บคคลเจาของขอมลไมบงคบการใช(5)

ผวจยตองแสดงมาตรการรกษาความลบโดยบอกไวใน “ขอมลส าหรบอาสาสมคร (subject information sheet)” ในหวขอ “การรกษาความลบ” วามวธการรกษาความลบอยางไรไมใหผอนเขาถง ผใดบางมสทธทจะเขาดขอมล (เชน เจาหนาทตรวจสอบ [monitor] หรอตรวจตรา [inspector] คณะกรรมการจรยธรรมการวจย) และขอจ ากดในการรกษาความลบ

การตพมพผลงานเผยแพรโดยแสดงขอมลพนฐาน ไดแก อาย เพศ หมบาน ต าบล อ าเภอ อาจผดจรยธรรมไดหากกลมทศกษาเปนกลมเลก และโรคนนเปนโรคทหายาก ผอานบอกตวตนของอาสาสมครได บางกรณทศกษาทางพฤตกรรมกเชนเดยวกน ไมควรมรายงาน “พฤตกรรมทำงเพศในเดกนกเรยนโรงเรยน XXX” เพราะผอานสามารถระบอาสาสมครได

แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนในประเทศไทย พ.ศ.2550 ขอ 7.2.10 กลาววา “ตองไมมกำรตพมพผลกำรวจยในรปแบบทมกำรบงชตวบคคลทเขำรวมโครงกำรวจย และตองตพมพในรปแบบทไมกระทบตอควำมออนไหวทำงวฒนธรรมหรอทำงดำนอน ๆ”

ในประเทศสหรฐอเมรกา NIH เปดใหสถาบนยนขอรบ Certificates of Confidentiality เพอปองกนการถกบงคบโดยหนวยงานทางกฎหมายใหเปดเผยขอมลอาสาสมครซงอาจสงเสยตออาสาสมคร เชน ฐานะการเงน การจางงาน การประกน หรอการประกอบอาชพ

ระหวางด าเนนการวจย

หากมขอมลการวจยใหมทจะสงผลตอการตดสนใจการคงอยรวมในโครงการวจย ตอแจงอาสาสมครทราบ หรอบางกรณอาจตองขอความยนยอมใหม (re-consent)

ขณะทด าเนนการวจยในเดก หากเดกอายครบ 18 ป บรบรณ ตองขอความยนยอม หากเปนผทบกพรองความสามารถในการตดสนใจ เชน ผปวยโรคจต แตหายแลว ตองขอความยนยอม

13

Version 1.5 July 11, 2016

เอกสารอางอง

1. Derenzo E, Moss J. Writing clinical research proposal. Ethical consideration. New York: Elsevier,

2006. 300 pp. 2. CIOMS. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects, 2002. 3. Wertheimer A, Miller FG. Payment for research participation: a coercive offer. J Med Ethics

2998;34:389-92. 4. ICH. Guidance for industry. E6 good clinical practice: Consolidated guidance, 1996. 58 pp.

5. Canada Tri-council statement. Ethical conduct for research involving human, August 1998

6. CIOMS. International guidelines for ethical review of epidemiological studies, 1991.

7. US DHHS. Office of Secretary. 45 CFR Parts 160 and 164. Standards for Privacy of Individually

Identifiable Health Information. Federal Register, volume 65 number 250, December 28, 2000

p.82462-82829.

8. Hicks SJ, et al. Protecting research subjects’ confidentiality and privacy. Roadmap for success in

international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004,

Chapel Hill, North Carolina, p.16.

9. MacQueen KM, et al. Behavioral with social science research: What are risks? Roadmap for success in

international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004,

Chapel Hill, North Carolina, p.15.

10. NHMRC. National Statement on ethical conduct in research involving humans. Commonwealth of

Australia, 1999, 68 pp.

11. Knoppers BM, Saginur M. The Babel of genetic data terminology. Nature Biotechnol 2005; 23(8): 925-

7.

1

บทท 4

ความเสยงและประโยชน

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

หลงจากบทเรยนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกประเภทของประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการวจยได

2. บอกความเสยงตออนตรายแบบตาง ๆ ทอาจเกดกบอาสาสมครอนเกดจากการวจยได

3. บอกนยามของความเสยงเลกนอย (minimal risk) ได

4. บอกประเภทความเสยงสามประเภทของโครงการวจยทพจารณา

สรป

1. การวจยทออกแบบไมดท าใหผลการวจยไมถกตอง ถอวาผดจรยธรรม 2. การทดลองยาตองมหลกฐานวายาหรอวธรกษา 2 ชนดนนยงไมทราบวาอนไหนดกวากน

หลกการนเรยกวา “clinical equipoise” 3. ประโยชนอนอาจเกดจากการวจย ไดแก

(1) Direct benefit: ประโยชนทผปวยไดรบโดยตรงการรกษาหรอวจย คอ การทมสขภาพดขน ประโยชนดงกลาวจะไมนบเงนตอบแทน รางวล (remuneration) ทใหกบผปวย/อาสาสมคร

(2) ประโยชนทผปวยคนอน ๆ จะไดรบจากผลการศกษา (3) ประโยชนทวงการวทยาศาสตร หรอสงคมทจะไดรบ (4) ประโยชนทเสนอใหชมชนหลงการวจยเสรจสน เชน การใหยาฟรชวงหนงในกรณท

ผลการวจยแสดงวายาใหมมประสทธผลด การใหความรแกชมชนระหวางการวจยหรอหลงการวจยเสรจสน

4. ความเสยงตออนตราย อนตรายแบงไดเปน 4.1 อนตรายตอรางกาย (physical harm) ระดบแคท าใหร าคาญจนถงขนเสยชวต เชน ความ

เจบปวดททนไมไหว อาการไมพงประสงคจากยา (adverse drug reaction) การบาดเจบจากหตถการทรกล ารางกาย เชน การผาตด หรอ ความไมสะดวกหรอไมสบายเพยงชวขณะ (inconvenience or discomfort)

4.2 อนตรายตอจตใจ (psychological harm) ไดแก ความเครยด อารมณเปลยนแปลง เกดภาพหลอน ความรสกผดเมอสมภาษณเกยวกบพฤตกรรมในอดต ความอบอาย ความกงวลและอาการซมเศรา ขอมลทออนไหวถกเปดเผย

2

4.3 อนตรายตอสถานะทางสงคม (social harms) เปนผลลบตอการปฏสมพนธกบผอน เชน การเขารวมวจยท าใหเกดการตตราและกดกนในสงคม (stigma) เนองจากผอนทราบวาปวยเปนโรคสงคมรงเกยจ

4.4 อนตรายตอฐานะทางการเงนและสถานะทางสงคมของผปวย/อาสาสมคร (social and economic harms) เชน การเขารวมโครงการวจยท าใหตองเสยเงนเพมขนมากเกนจ าเปน เชน คาเดนทางไปตามนกวจยนดหมาย เสยเวลาโดยไมมคาชดเชย เปนตนบรษทประกนสขภาพขนเบยประกนหรอไมรบประกนสขภาพ/ สญเสยสทธดานประกนชวต ถกเลกจาง

4.5 อนตรายทางทางกฎหมาย (legal harm) มกเกดกบการวจยทเกยวกบพฤตกรรมผดกฏหมาย เชน ขอมลรวไหลท าใหถกจบกมระหวางเขารวมวจยเกยวกบการเสพยา ถกจบกมเนองจากท ารายบคคลในครอบครว หรอทารณเดก

5. การวจยทางคลนกมความเสยงอกประการหนง เรยกวา “Therapeutic misconception” จากการทผปวยเขาใจวา ขนตอนในการวจยเปนการรกษา ดงนนผวจยตองใหผปวยตระหนกวาเปนการวจย ไมใชการรกษา โดยอธบายระหวางกระบวนการขอความยนยอม

6. ความเสยงอกประการหนงในการวจยทางคลนกคอการใชยาหรอวธรกษาหลอก (placebo) การออกแบบวจยควรหลกเลยงกลมควบคมทไดรบ placebo เวนแตวา (1) ยงไมมวธรกษาหรอยารกษาทพสจนไดวาดทสด (2) มเหตผลทางวชาการทเชอถอไดวาจ าเปนตองใชยา/วธรกษาหลอกเพอหาประสทธผลและความปลอดภยของยา/วธรกษาใหม และผปวยทไดรบยา/วธรกษาหลอกจะไมท าใหผปวยเกดความเสยงตออนตรายรายแรงหรอกลบคนไมได (3) ยาทใชในปจจบนกอเหตการณไมพงประสงคทรายแรงหรอผปวยรบไมได หรอ (4) โรคทศกษาหายไดบางสวนจาก Placebo effect หรอเปนโรคไมรนแรง

7. การลดความเสยงท าไดโดย (1) ใชวธการทเปนทยอมรบของวชาชพ (2) มวธปกปองความเปนสวนตวและรกษาความลบทเหมาะสมกบความเสยง (3) มคณะกรรมการก ากบดแลการวจยเหมาะสมกบความเสยง เชน DSMB

8. ความเสยงเลกนอย (minimal risks) หมายถงโอกาสและระดบของอนตรายหรอความไมสะดวกสบายทคาดวาจะเกดขนในการวจย ไมเกนไปกวาทเกดในชวตประจ าวนหรอทเกดระหวางการตรวจรางกายประจ า ทงการตรวจรางกาย จตใจ หรอการตรวจอน ๆ

9. โครงการวจยทมความเสยงเลกนอยสามารถยนขอรบการพจารณาแบบเรงดวนจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยได ทงนเปนไปตามขอบงคบและกฎเกณฑของแตละสถาบน

10. โครงการวจยมความเสยง 3 ประเภท (1) ความเสยงไมเกน minimal risks, (2) ความเสยงเกน minimal risks แตอาสาสมครอาจไดรบ direct benefit, (3) ความเสยงเกน minimal risks อาสาสมครอาจไมไดรบ direct benefit แตอาจเกดองคความรทส าคญเกยวกบภาวะโรค

3

รายละเอยด

หลกการใหคณประโยชน (beneficence)

การใหคณประโยชน (Beneficence) ใน Belmont report หมายถงการดแลสวสดภาพของอาสาสมคร ทางรปธรรมหมายถงการแสดงออกทกอคณประโยชนใหกบบคคลทเปนอาสาสมคร ภายใตกตกา 2 ขอ คอ (ก) ท าใหเกดประโยชนมากทสด และลดอนตรายหรอความเสยงใหเกดนอยทสด (ข) nonmaleficence (ไมท าอนตราย) ขอนหามการกอใหเกดอนตรายหรอความทกขทรมานแกผถกทดลอง หลกการไมท าอนตรายสอดคลองกบกฎนเรมเบอรกขอ 5 ทวา ไมควรท าการทดลองหากมเหตผลเชอไดวาจะท าใหพการหรอเสยชวต (No experiment should be conducted where there is an a priori reason to believe that death or disabling injury will occur)

ประโยชน (benefit)

ในการพจารณาโครงการดานจรยธรรมนน การออกแบบวจยเปนสวนส าคญประการหนง เพราะท าใหโครงการวจยตองมความถกตอง (scientific validity) โครงการวจยทออกแบบแลวไมใหค าตอบทเชอถอไดถอวาผดหลกจรยธรรมเพราะท าใหอาสาสมครหรอผปวยมความเสยงโดยไมเกดประโยชน (CIOMS Guideline 1) การประเมนความถกตองทางวชาการขางตนอาจท าโดยคณะกรรมการวจยของสถาบน และ/หรอคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

องคประกอบของการพจารณาทางวชาการประกอบดวย (1) ความส าคญและความแปลกใหมของค าถามวจย (importance and novelty of the

scientific question) ความชดเจนของการออกแบบวจยและวธวจย (strength of the scientific design

and methodology) ความเปนไปไดของโครงการวจยตามทออกแบบไว (feasibility of the research as

designed) ความเหมาะสมของแผนการวเคราะหขอมลทางสถต (appropriateness of the

statistical analysis plan) ในการทดลองยา โครงการวจยตองแสดง “Equipoise” คอใหเปนทยอมรบวายาหรอหตถการ

เปรยบเทยบทงสองวธไมทราบวาวธใดดกวากน การท าเชนนกเพราะถอวาผดจรยธรรมหากทราบอยแลววาอนไหนดกวา แตยงมาทดลองกบคนอก การทดลองตองใหความรใหมเพอน าไปใชประโยชนได และหากระหวางการทดลองพบวายาหนงดกวากตองยตการทดลองและน ายาทพบวาใหประสทธผลดกวาใหกบผปวย(2)

ผวจยตองพยายามท าใหโครงการวจยกอประโยชนมากทสด และลดความเสยงตออนตรายใหนอยทสด จนสดสวนความเสยงและประโยชนมความเหมาะสม (favorable risk benefit ratio) (Belmont report) ซงคอนขางเปนนามธรรม แตปฏญญาเฮลซงก ค.ศ.2013 ขอ 16 กลาววา ควรท าการวจยกตอเมอชงไดวาวตถประสงคการวจยมความส าคญมากกวาความเสยงและภาระของผเขาทรวมโครงการวจย (“Medical research involving human subjects may only be conducted if the importance of the objective outweighs the risks and burdens to the research subjects.”)

4

ประเภทของประโยชน ประโยชนอนอาจเกดจากการวจย ไดแก

(1) ประโยชนทผปวยไดรบโดยตรงการรกษาหรอวจย คอ การทมสขภาพดขน หรออาจเรยกวาเปน therapeutic beneficence(3) ทงนการค านงถงประโยชนดงกลาวจะไมนบเงนตอบแทน รางวล (remuneration) ทใหกบผปวย/อาสาสมคร อนง การใหสวนลดคายาแกผปวยทเขารวมโครงการวจยหากยาทดลองไดรบอนมตจากคณะกรรมการอาหารและยา ถอวาไมเหมาะสมเชงจรยธรรม

(2) ประโยชนทผปวยคนอน ๆ จะไดรบจากผลการศกษา (3) ประโยชนทวงการวทยาศาสตร หรอสงคมทจะไดรบ (aspiration beneficence) ใน

ปฏญญาเฮลซงก ค.ศ.2008 แนะน าใหผวจยตพมพเผยแพรผลงานวจยไมวาผลจะเปนบวกหรอลบ

(4) ประโยชนทเสนอใหชมชนหลงการวจยเสรจสน เชน การใหยาฟรชวงหนงในกรณทผลการวจยแสดงวายาใหมมประสทธผลด การใหชมชนทอาสาสมครอยเขาถงยาได หรอ การใหความรแกชมชนระหวางการวจยหรอหลงการวจยเสรจสน

ประโยชนในขอ 1 จดเปน Direct benefit ในขณะทขออนเปน indirect benefit

ความเสยงตออนตราย (risk of harms) ความเสยง ชถงความเปนไปได (possibility) ของอนตรายทอาจเกดขน ความเสยงนอยหรอความเสยง

มากวดจากโอกาส (probability) ทจะเกดอนตราย และความรายแรง (severity) ของอนตราย ความเสยงตออนตรายอาจเกดจาก Intervention (ยา อปกรณ เครองมอ แบบสอบถาม แบบสมภาษณ)

ทใชในการวจย และ/หรอขอมลรวไหล (breach of confidentiality) ประเภทอนตรายจากความเสยง ไดแก

1. อนตรายตอรางกาย (physical harm) ระดบแคท าใหร าคาญจนถงเสยชวต เชน ความเจบปวดททนไมไหว อาการไมพงประสงคจากยา (adverse drug reaction) การบาดเจบจากหตถการทรกล ารางกาย เชน การผาตด, หรอ ความไมสะดวกหรอไมสบาย (inconvenience or discomfort) เชน อาสาสมครตอง

ลมตาโดยไมกระพรบนาน 5 นาท มนงง เจบขณะเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขน อาการคลนไส ความอบอาย ความกลวชวงขณะททดสอบ เปนตน ลกษณะของ discomfort เปนความไมสบายชวขณะแลวกหายไป(4)

ถกท ารายจนเสยชวตเนองจากเพอนรมแกงแกแคนสาเหตจากการเขารวมการวจยเกยวกบ gang violence(5)

2. อนตรายตอจตใจ (psychological harm) ไดแก

ความเครยด อารมณเปลยนแปลง เกดภาพหลอน ฯลฯ ซงเปนผลของยา ความรสกผดเมอสมภาษณเกยวกบพฤตกรรมในอดต ความอบอาย เชน การถามผปวย/อาสาสมครเกยวกบเพศสมพนธ การใชสารเสพตด ความกงวลและอาการซมเศรา ซงอาจน าไปสการฆาตวตาย

5

การวจยทท าใหผปวยทราบวาเปนโรครายแรง โรคทางพนธกรรมทถายทอดถงบตรหลาน เปนตน

การทราบผลการตรวจสขภาพ เชน การตดเชอ HIV ท าใหอาสาสมครเกดความกดดนทางจตใจและอารมณ (psychological and emotional distress) ในบางสงคมทชายเปนหวหนาครอบครว สามอาจท ารายภรรยาจากการเขารวมโครงการวจยและทราบผลการตรวจ (6)

ขอมลทออนไหวถกเปดเผย

3. อนตรายตอสถานะทางสงคม (social harms) เปนผลลบตอการปฏสมพนธกบผอน เชน การเขารวมวจยท าใหเกดการตตราและกดกนในสงคม (stigma) เนองจากผอนทราบวา

ปวยเปนโรคสงคมรงเกยจ

4. อนตรายตอฐานะทางการเงนและสถานะทางสงคมของผปวย/อาสาสมคร (social and economic harms) เชน การเขารวมโครงการวจยท าใหตองเสยเงนเพมขนมากเกนจ าเปน เชน คาเดนทางไปตาม

นกวจยนดหมาย เสยเวลาโดยไมมคาชดเชย เปนตน บรษทประกนสขภาพขนเบยประกนหรอไมรบประกนสขภาพ/ สญเสยสทธดานประกน

ชวต (สหรฐอเมรกาออกกฎหมาย Genetic Discrimination Act ไมใหบรษทประกนอางผลการตรวจพนธกรรมเพอไมรบประกนสขภาพ)

ถกเลกจาง

5. อนตรายทางทางกฎหมาย (legal harm) มกเกดกบการวจยทเกยวกบพฤตกรรมผดกฏหมาย เชน ขอมลรวไหลท าใหถกจบกมระหวางเขารวมวจยเกยวกบการเสพยา ถกจบกมเนองจากท ารายบคคลในครอบครว หรอทารณเดก

การวจยในชมชน (community-based research) ควรใหประโยชนตอชมชนและลดความเสยงตอภยนตรายใหมากโดยการใหชมชนมสวนรวมในโครงการวจย (7)

ผวจยควรลดความเสยง (minimize risk) ของอาสาสมครโดย 1) ใชวธการทสอดคลองกบการออกแบบวจยทดและเปนวธการทไมท าใหอาสาสมคร

ไดรบความเสยงโดยไมจ าเปน 2) ใชวธวนจฉยหรอรกษาทใชประจ า 3) มแพทยและพยาบาลดแลอยางไกลชดในขนตอนทมความเสยงตออนตรายสง 4) ผวจยหรอทมวจย มความรความช านาญและประสบการณในเรองทท าวจย และ

หตถการทน ามาใชในการวจย 5) แตงตงคณะกรรมการตดตามความปลอดภย (Data and Safety Monitoring

Board, DSMB) กรณทเปนการทดลองยาหรอหตถการซงอาสาสมครอาจไดรบอนตราย

6

6) วจยในสถานททพรอมทงบคลากรและเครองมอแพทย เชน การวจยทมการรกล ารางกาย การใหผปวยโรคหวใจออกก าลงอยางมาก ควรท าในโรงพยาบาล หากมปญหาสามารถชวยไดทนเวลา

อนง การประเมนความเสยง ควรประเมนความเสยงจากกระบวนการทออกแบบมาเพอวจย (research risk) เทานน ไมควรน าความเสยงทเกดจากการรกษาหรอตรวจรกษา (therapeutic risk) มาพจารณาประเมนความเสยง(8) ตวอยางเชน ตองการศกษาคณภาพชวตของผปวยมะเรงปอดทไดรบการผาตด จะเหนวา การผาตดเปนการรกษาในขณะทการประเมนคณภาพชวตใชการสมภาษณ ดงนน ไมควรน าความเสยงจากการผาตดปอดมาคดในการประเมนความเสยงของโครงการวจย

ความเสยงอกประการหนง เรยกวา “Therapeutic misconception” จากการทผปวยเขาใจวา ขนตอนในการวจยเปนการรกษา ดงนนผวจยตองใหผปวยตระหนกวาเปนการวจย ไมใชการรกษา โดยอธบายระหวางกระบวนการขอความยนยอม

ความเสยงจากการไมไดรบยาหรอวธรกษาใหม เกดจากการวจยทมกลมควบคมทไดรบยาหรอวธการรกษาหลอกหรอไมไดรบการรกษาใด ๆ ในปฏญญาเฮลซงกขอ 33 ก าหนดไววา ประโยชน ความเสยง ภาระ และประสทธผลของวธใหมใด ๆ ตองทดสอบโดยการเปรยบเทยบกบวธปจจบนทพสจนแลววาดทสด ยกเวนกรณทยอมรบกนทวไปวา ยงไมมวธรกษาหรอยารกษาทพสจนไดวาดทสด หรอ มเหตผลทางวชาการทเชอถอไดวาจ าเปนตองใชยา/วธรกษาหลอกเพอหาประสทธผลและความปลอดภยของยา/วธรกษาใหม และผปวยทไดรบยา/วธรกษาหลอกจะไมท าใหผปวยเกดความเสยงตออนตรายรายแรงหรอกลบคนไมได

ใน “แนวทางจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทย” พ.ศ.2550 แนะน าเพมเตมจากประกาศเฮลซงกวา อาจการใชยาหลอกในกลมควบคมได หาก (1) ยาทใชในปจจบนกอเหตการณไมพงประสงคทรายแรงหรอผปวยรบไมได (2) โรคทศกษาหายไดบางสวนจาก Placebo effect หรอเปนโรคไมรนแรง

ความเสยงเลกนอย (minimal risk)

ในการเตรยมโครงการวจยนน ผวจยควรทราบระดบความเสยงตออนตรายอนจะเกดตออาสาสมครในการเขารวมการวจย เพอเตรยมมาตรการปองกนหรอลดความเสยงอยางเหมาะสม นอกจากนน ยงจะชวยใหการเสนอขอรบการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมเปนไปอยางถกตองเพราะหากเปนความเสยงเลกนอย สามารถยนขอเสนอพจารณาแบบเรงดวน (expedited review) ไดโดยไมตองรอเขาประชมในคณะกรรมการฯ โครงการวจยทมความเสยงเลกนอยยงสามารถขอละเวนการขอค ายนยอม หรอดดแปลงการขอค ายนยอม ในกรณทการวจย (1) เปน minimal risk, (2) การละเวนหรอดดแปลงการขอค ายนยอมไมกอผลเสยตอสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร, (3) การวจยเปนไปไดยากในทางปฏบตหากไมละเวนหรอดดแปลงการขอค ายนยอม และ (4) เมอเวลาเหมาะสมจะมการแจงผลการวจยแกอาสาสมคร (45CFR46§46.116d) และการทโครงการวจยกอความเสยงเลกนอยจงสามารถขอกระท าในอาสาสมครกลมพเศษ เชน เดก นกโทษ ได แมจะอาสาสมครจะไมไดประโยชนโดยตรงจากการวจย

ความเสยงทจดวาเปน minimal risk โดยทวไปมกใชไดกบการวจยทไมมการรกล ารางกาย เชน การคนขอมลจากเวชระเบยน การสมภาษณ การส ารวจโดยใชแบบสอบถาม หากมการรกล ารางกายจะมเพยงบางรายการเทานนทจดวาเปน minimal risk เชน การเจาะเลอดจากปลายนว การตรวจอลตราซาวดตามปกต ในขณะทการเจาะน าไขสนหลงไมเขาขาย minimal risk

ในการประเมนความเสยงวาเปน minimal risk หรอไมนน ไมหมายเฉพาะความเสยงตออนตรายทางกายซงเหนคอนขางชด แตตองประเมนความเสยงทาง จตใจ สงคม ฐานะการเงน และความเสยงตอการถก

7

ด าเนนคดทางกฎหมายดวย ซงตองอาศยการพจารณาโครงการวจยอยางถถวน เชน ความเสยงทอาจเกดจากการละเมดความเปนสวนตว การเปดเผยความลบ ความอบอาย การถามในเรองทออนไหวทกระตนภาวะซมเศรา เปนตน ดงนนแมจะเปนแบบสอบถาม แตถาเปนเรองเกยวกบการลวงละเมดเดก (child abuse) การมเพศสมพนธ จงไมเปน minimal risk

นยาม

Minimal risk- ความเสยงเลกนอย- หมายถง โอกาสและระดบของอนตรายหรอความไมสะดวกสบายทคาดวาจะเกดขนในการวจย ไมเกนไป

กวาทเกดในชวตประจ าวนหรอทเกดระหวางการตรวจรางกายประจ า ทงการตรวจรางกาย จตใจ หรอการตรวจอน ๆ (“the probability and magnitude of harm or discomfort anticipated in the research are not greater in and of themselves than those ordinarily encountered in daily life or during the performance of routine physical or psychological examinations or tests”- 45CFR46§46.102i

ความเสยงทเกดจากการตรวจสขภาพประจ า (“risk that is no more likely and not greater than that attached to routine medical or psychological examination”- CIOMS Guideline 4)

โอกาสและระดบของอนตรายหรอความไมสะดวกสบายทคาดวาจะเกดในการวจย ไมเกนไปกวาทเกดในชวตประจ าวนของอาสาสมคร (“if potential subjects can reasonably be expected to regard the probability and magnitude of possible harms implied by participation in the research to be no greater than those encountered by the subject in those aspects of his or her everyday life that relate to the research then the research can be regarded as within the range of minimal risk.”- Canada Tri-council)

โครงการทมความเสยงเลกนอย จะเหนวาในนยาม Minimal risk มตวชวดอยสองตว คอ (1) ความเสยงไมเกนความเสยงทไดรบในชวต

ปกตประจ าวน และ (2) ความเสยงทไดรบจากการตรวจสขภาพตามปกต Department of Health and Human Service ประเทศสหรฐอเมรกา แสดงรายการโครงการวจย 9

ประเภท ทจดวามความเสยงเพยงเลกนอยไวเพอนกวจยจะไดทราบชดเจน เพอจะไดขอพจารณาแบบเรงดวนได (9)

โครงการวจยหลายโครงการ ยากจะตดสนวาเปนความเสยงเลกนอยไดหรอไม เชน การเจาะน าไขสนหลง การเจาะแกวห การใสกลองสองล าไส การทดสอบภมแพทางผวหนง เปนตน จะพบวามกรรมการจรยธรรมมความเหนหลากหลาย บางกคดวาเปน minimal risk บางกคดวาความเสยงเกน minimal risk เพยงเลกนอย ทงน เนองจากในนยามบอกวา “ไมเกนไปกวาทเกดในชวตประจ าวน” แตไมไดบอกวาเปนชวตประจ าวนของ “คนทวไป” หรอ “กลมผปวยทตองการศกษา”

มผเสนอวา “ไมเกนความเสยงในชวตประจ าวน” ควรตความโดยใชมาตรฐานเดยว (absolute standard) ส าหรบทกคน กลาวคอ เปนความเสยงทพวกเราทกคน เผชญในทก ๆ วน ไมหมายเฉพาะบางกลมทความเสยงสงเกนปกต เชน จากวชาชพ ความเจบปวย สงแวดลอมเปนพษ หรอ อยในบรเวณกอการราย เปน

8

ตน ดงนน การวจยในเดกกลมทอาศยและเลนกนในบรเวณทจราจรคบคง และเทยบวาความเสยงจากหตถการทจะใชในการวจยเปนความเสยงเลกนอยเมอเทยบกบความเสยงจากการเลนหรอเดนขางถนน (จากการถกรถชน) ถอวาไมนาถกตอง เพราะเดกโดยทวไปไมมความเสยงขนาดน เชนเดยวกน การเทยบ minimal risk กบความเสยงเฉพาะกลมยอมไมเหมาะสมเชนเดยวกน เชน กลมชางเชอมโลหะ ต ารวจ ชางกอสราง เปนตน ซงมความเสยงสงกวาคนทวไป อยางไรกตามจะเปนการดทคณะกรรมการม “ตวเลข” แสดงความเสยงในชวตประจ าวน เชน อตราตายจากอบตเหตบนทองถนน เพอประกอบการพจารณา(10)

สวนขอความ “ไมเกนความเสยงทไดรบจากการตรวจประจ าป” ควรตความโดยใชมาตรฐานเดยว (absolute standard) ส าหรบทกคนเชนเดยวกน กลาวคอ เปนการเทยบกบความเสยงทไดรบจากการตรวจประจ าปของผทสขภาพด ดงนน การเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขนแมวาจะมการรกล ารางกายโดยการทเขมแทง แตกยงถอวาเปน minimal risk เพราะการตรวจรางกายประจ าปกตองเจาะเลอดตรวจเชนเดยวกน

ในทางตรงขาม หตถการทท าในผปวยโรคใดโรคหนงแลวคดวาเปน minimal risk เพราะผปวยโรคนตองผานหตถการนอยแลวอาจไมเหมาะสม เพราะเปนความเสยงสงกวาบคคลสขภาพดทวไปจะไดรบจากการตรวจสขภาพประจ าป อยางไรกตาม หากคณะกรรมการจรยธรรมยอมรบในกรณหลง (แมวายงเปนขอถกเถยง) กตองเขยนไวในแนวปฏบตส าหรบนกวจยใหชดเจน เชน Canada Tri-council Statement เขยนวาหตถการท าเพอการรกษาเรยกวาเปน therapeutic risk ยอมรบวาเปน minimal risk ได แตถาหตถการนนท าเพมเตมจากการรกษาเพอน าขอมลมาวจย และมความเสยง (non-therapeutic risk) ไมถอวาเปน minimal risk และ OHRP IRB Guidebook กแนะน าใหแยกใหออกวา ความเสยงทประเมนนน ไมรวม therapeutic risk

ความยงยากเพมขนเมอประเมนความเสยงของการวจยในเดกเปนสามระดบ- Minimal risk, Minor increase over minimal risk และ More than a minor increase over minimal risk ตาม 45CFR46 แตกพอมตวอยางวา การเกบปสสาวะโดยใชสายสวน การเจาะน าไขสนหลง จดวาเปน minor increase over minimal risk สวนการเกบปสสาวะเหนอหวเหนา การตดชนเนอ การเจาะเกบไขกระดก จดวาเปน more than a minor increase over minimal risk(11)

ความเสยงทแฝงอยในโครงการวจยทเปน minimal risk

แมกระบวนการวจยจะกอความเสยงเลกนอย แตโครงการวจยบางโครงการโดยเฉพาะการตดตามผลการรกษา อาจเกดขอมลทางคลนกทส าคญซงกอความเสยงทส าคญตออาสาสมคร เชน ในการศกษาคณภาพชวตของผปวยมะเรงเตานม กอนการรกษาใหอาสาสมครกรอกแบบสอบถาม และมอาสาสมครคนหนงกรอกวาอยากฆาตวตาย ซงแสดงถงภาวะซมเศราอยางรนแรง ดงนน นกวจยควรค านงถงเรองนและแสดงมาตรการลดความเสยงใหเหมาะสม เพอคณะกรรมการฯ จะไดประเมนโครงการวจยอยางเหมาะสมเชนเดยวกน(12)

การวจยเชงสงเกต (observational) อาจมความเสยงเพยงเลกนอย แตความเสยงทซอนอยคอความเสยงตออนตรายทเมอเกดขนจะตองไดรบการแทรกแซงทเหมาะสม การไมดแลหากเกดเหตการณดงกลาวอาจถอวาไมถกจรยธรรม เชน การพบเดกถกละเมด อาจตองแจงหนวยงานทเกยวของ

การประเมนสดสวนระหวางความเสยงและประโยชน

ไมมสตรค านวณสดสวนทบอกไดวาสดสวนเหมาะสม แต Office for Human Research Protection แบงประเภทความเสยงไวดงน

1) การวจยความเสยงเลกนอย

9

2) การวจยมความเสยงเกนความเสยงเลกนอย แตคาดวาจะกอประโยชนโดยตรงตออาสาสมคร 3) การวจยมความเสยงเกนความเสยงเลกนอย แตไมกอประโยชนโดยตรงตออาสาสมคร แตจะได

องคความรทส าคญเกยวกบภาวะโรค โครงการวจยประเภท (1) และ (2) จดไดวา risk-benefit ratio เหมาะสม สวนประเภท (3) นน

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยตองยนยนอยางหนกแนนหากจะอนมต โดยเฉพาะวธการทใชตองเปนไปตามหลกวชาการและกอองคความรจรง

อยางไรกตาม Belmont report ระบวาความเหมาะสมของโครงการวจยในดานจรยธรรมตองค านงวา 1) ไมมการกระท าอยางทารณโหดรายไรมนษยธรรม 2) ควรลดความเสยงลงใหเหลอนอยแคเพยงพอตอการตอบวตถประสงคการวจย อาจตองค านง

อยางแทจรงวามความจ าเปนตองท าในอาสาสมครหรอไม หรอแมบางครงไมสามารถก าจดความเสยงได แตการมทางเลอกไวใหกถอไดวาเปนการลดความเสยง

3) หากการวจยกอความเสยงถงขนอาจพการ คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยควรยนยนอยางหนกแนนถงความเหมาะสมระหวางความเสยงและประโยชน หรอยนยนวาการเขารวมเปนการสมครใจอยางแทจรง

4) หากวจยในกลมเปราะบางตองยนยนวาเหมาะสมในลกษณะและระดบความเสยง/ประโยชน 5) ตองแสดงความเสยงและประโยชนอยางครอบคลมในเอการและกระบวนการขอความยนยอม

10

เอกสารอางอง

1 . Federman DD, Hanna KE, Rodigrez LL, editors. Responsible research. A systems approach to protecting

research participants. National Academy of Sciences: NAP 2002. 316 pages 2. Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Eng J Med 1987;317(3):141-145. 3. Lertsithichai P. Medical research ethics in Thailand: What should be the most appropriate approach?

An analysis based on Western ethical principles. J Med Assoc Thai. 2004; 87(10): 1253-61. 4. Field MJ, Burman RE, editors. Ethical conduct of clinical research involving children. Washington, DC:

National Academic Press, 2004, 448 pp. 5. Citro CF, Llgen DR, Marrett CB, editor.,Protecting participants and facilitating social and behavioral

sciences research Panel on Institutional Review Boards,Surveys, and Social Science Research, National Research Council. Washington DC: The National Academies Press, 2003.

6. MacQueen KM, et al. Behavioral and social science research: what are the risks? Roadmap for success in international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004, Chapel Hill, North Carolina, p.15.

7. American Academy of Pedriatrics. Policy statement. Ethical considerations in research with socially identifiable populations. Pediatrics. 2004;113(1):148-51.

8. OHRP, US DHHS. Institutional review board guidebook, 1993 9. DHHS FDA. Protection of human subjects: Categories of research that may be reviewed by the

Institutional Review Board (IRB) through an expedited review procedure. Federal Register. Vol. 63, No. 216 / Monday, November 9, 1998. P 60353-6.

10. Wendler D, Belsky L, Thompson KM, Emanuel EJ. Quantifying the Federal Minimal Risk Standard Implications for Pediatric Research Without a Prospect of Direct Benefit. JAMA 2005;294(7):826-32.

11. Field MJ, Burman RE, editors. Ethical conduct of clinical research involving children. Washington, DC:

National Academic Press, 2004, 448 pp 12. Sharp HM. When “minimal risk” research yields clinically-significant data, maybe the risks aren’t so

minimal. Am J Bioethics 2004;4(2):w32-w36.

1

Version 1.5 July 11, 2016

บทท 5

ความยตธรรมในการคดเลอกอาสาสมคร

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

หลงจากบทเรยนแลว ผเรยนสามารถ

บอกลกษณะการคดเลอกอาสาสมครทยตธรรมได

สรป

1. หลกยตธรรมในการวจยหมายความถงการกระจายความยตธรรม (Distributive justice) ทก าหนดใหมการกระจายทงภาระ (burden) และผลประโยชน (benefit) ทอาสาสมครพงจะไดรบอยางเทาเทยมจากการเขารวมการวจย

2. ความยตธรรมในการคดเลอกอาสาสมครม 2 ระดบ คอ (1) ระดบสงคม ก าหนดวาควรใหกลมบคคลแบบใดเขาหรอไมเขารวมโครงการวจยโดยพจารณาจากความสามารถของบคคลในกลมหรอชมชนนนจะแบกรบภาระทจะมขนและความเหมาะสมทจะเพมภาระใหแกบคคลทมภาระอยแลว มการล าดบความเหมาะสมในการในการคดเลอกอาสาสมครเชน เลอกผใหญกอนเดก ก าหนดเงอนไขทจ าเพาะในการเลอกอาสาสมครบางกลมเขารวมการวจย เชน คนปญญาออนในสถานสงเคราะห (2) ระดบบคคล ก าหนดวาผวจยควรคดเลอกอาสาสมครเขารวมการวจยตามหลกเกณฑทก าหนดไวอยางเทยงธรรม (fairness) โดยไมเลอกทรกมกทชง นนคอตองไมเสนอการวจยทมแนวโนมวาจะมประโยชนเฉพาะแกอาสาสมครบางคนทตนชอบ หรอเลอกแตอาสาสมครทไมพงประสงคส าหรบการวจยทมความเสยง

3. การตดสนความยตธรรมดไดจากกระบวนการคดเลอกอาสาสมคร และความสอดคลองระหวางประชากรทศกษากบปญหาทจะวจย

รายละเอยด

หลกความยตธรรมในการวจยหมายความถงการกระจายความยตธรรม (Distributive justice) ทก าหนดใหมการกระจายทงภาระ(burden) และผลประโยชน (benefit) ทอาสาสมครพงจะไดรบอยางเทาเทยมกนจากการเขารวมการวจย ความไมยตธรรมบงเกดขนเมอผลประโยชนทบคคลพงไดรบกลบถกปฏเสธโดยไมมเหตผลทดรองรบ หรอการทบคคลตองแบกรบภาระการวจยอยางไมเหมาะสม

2

Version 1.5 July 11, 2016

ในอดต ตวอยางของความอยตธรรมเหนไดจากการวจย Tuskegee syphilis study ทมการเลอกวจยในคนผวด าและยากจน ทงทโรคซฟลสพบไดในคนผวขาวดวย และแมจะพบยาเพนนซลลนแลวกไมยตโครงการและใหการรกษาอาสาสมคร

ใน Belmont Report ประยกตหลกความยตธรรมโดยดกระบวนการคดเลอกบคคลมาเปนอาสาสมครในโครงการวจยซงตองมความเทยงธรรมทงขนตอนการปฏบต ตลอดจนผลลพธในการคดเลอกผเขารวมวจย

ความยตธรรมในการคดเลอกอาสาสมครสามารถพจารณาได 2 ระดบ คอ (1) ระดบสงคม ก าหนดความชดเจนวาควรใหกลมคนแบบใดเขาหรอไมเขารวมโครงการวจยโดยองความสามารถทจะแบกรบภาระและภาระทเพมขน มการล าดบความชอบในการเลอกกลม เชน เดก กบผใหญ หรอมเงอนไขบางอยางในการเลอกบางกลมเขารวมการวจย เชน คนปญญาออนในสถานสงเคราะห (2) ระดบบคคล ก าหนดวาผวจยไมเลอกอาสาสมครโดยการเลอกใหผปวยบางคนทตนเองชอบเขารวมการวจยทไดประโยชน และบางตนทตนเองไมชอบไดวจยทมความเสยง

แมอาสาสมครไดรบเลอกจากผวจยอยางเปนธรรมแลวกตาม กยงอาจมความไมยตธรรมเกดขนจากความอคตทางสงคม เชอชาต เพศ และวฒนธรรมทฝงรากในสงคม

ประชากรบางกลมแบกภาระอยแลว เชน คนในสถานกกกนหรอสงเคราะห หากจะเลอกเขารวมการวจยทไมใชการรกษา สมควรเลอกกลมคนทแบกภาระนอยกวา เวนแตวาปญหาการวจยสมพนธกบลกษณะเฉพาะของกลมคนเหลานน การรบทนวจยรฐบาลทมกเปนสวนรวมกบงบประมาณสาธารณสขแลวเลอกผรบบรการเขารวมการวจยกไมยตธรรมหากมกลมคนอนทควรไดประโยชนมากกวา

อกกรณหนงของความอยตธรรมเปนผลจากการมกลมเปราะบางมาเกยวของ (vulnerable subjects) การวจยอาจเลอกคนบางกลม เชน ชนกลมนอย พวกดอยเศรษฐานะ ผปวยหนก ผอยในสถานสงเคราะห แตดวยสมรรถนะทบกพรอง และสถานภาพทไมอสระทอาสาสมครจะใหความยนยอมอยางแทจรง จงตองปกปองจากอนตรายเปนพเศษ ผวจยจงไมควรเลอกอาสาสมครกลมนดวยเหตผลเพยงวาบรหารไดงาย หรอควบคมงายจากภาวะเจบปวยหรอภาวะทางเศรษฐกจและสงคม อยางไรกตาม มอกมมมองวาการเวนจากบคคลเปราะบางอาจไมยตธรรมเพราะกลายเปนผไมมโอกาสไดประโยชนจากงานวจย จงตองชงอยางรอบดาน

ในการประเมนวาผวจยคดเลอกบคคลเขารวมการวจยอยางเปนธรรมหรอไมอาจพจารณาจาก

1. การคดเลอกบคคลเขารวมโครงการวจยตองไมใชดวยเหตผลเพยงเพราะหางาย จดการงายเพราะสภาพเปราะบาง แตคดเลอกดวยเหตผลเพอตอบปญหาวจย

2. ในกรณทเปนการพฒนาเครองมอแพทยหรอหตถการและไดรบทนจากรฐ จะตองไมเพยงใหผมก าลงซอเขาถงผลตภณฑ แตตองใหกลมคนทควรไดใชเขาถงไดดวย

3

Version 1.5 July 11, 2016

1

Version 1.5 July 11, 2016

บทท 6 กลมเปราะบาง (Vulnerable group)

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

หลงจากบทเรยนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกสภาวะทท าใหบคคลอยในภาวะเปราะบาง (vulnerable) ได

2. บอกประเภทของบคคลทเปราะบางได

3. บอกเงอนไขการวจยในกลมเปราะบางได

สรป

1. กลมเปราะบาง หมายถง บคคลซงอาจถกชกจงใหเขารวมการวจยทางคลนกไดโดยงาย ดวยหวงวาจะไดรบประโยชนจากการเขารวมการวจย ไมวาจะสมเหตสมผลหรอไมกตาม หรอเปนผทตอบตกลงเขารวมการวจยเพราะเกรงกลววาจะถกกลนแกลงจากผมอ านาจเหนอกวา

2. ภาวะเปราะบาง เกดจาก (1) ขาดความสามารถตดสนใจ สาเหตจากยงขาดวฒภาวะ การพการหรอเจบปวยทางกายและใจ เชน ทารกในครรภ (fetus) ทารกแรกเกด (neonate) เดก คนปญญาออน เดกออทสตก ผปวยโรคจต ผปวยทหมดสต ผปวยขนโคมา ผปวยหลงลม ผเสพแอลกอฮอลหรอสารเสพตด การปกปองบคคลเหลานท าโดยการใหขอค ายนยอมเพมเตมจากผปกครองตามกฏหมาย (2) มความสามารถในการตดสนใจ แตขาดอสระหรอตองพงพา เพราะสงแวดลอมทกดดน เชน เจบปวยและหวงวาจะไดยารกษา หรอเกรงกลวโทษจากการไมใหความรวมมอ หรอชกจงไดงายโดยหวงประโยชนทไดรบจากโครงการวจย บคคลทอยในกลมเหลาน ไดแก นกศกษา ทหารเกณฑ ต ารวจ ลกจาง ผสงอาย ผเยาว คนรอนเร คนตกงาน ผปวยทเขาหองฉกเฉนของโรงพยาบาล ผอพยพ ผปวยโรคทหมดหนทางรกษา นกโทษ ผตองขง ผมรายไดนอย

3. การวจยในกลมเปราะบางควรด าเนนการตอเมอ (1) โครงการวจยไมสามารถหาค าตอบไดจากกลมอนทเปราะบางนอยกวา (2) เปนโครงการวจยกอประโยชนโดยตรงตอบคคลเปราะบางทเขารวมโครงการ หรอตอกลมเปราะบางประเภทเดยวกน (3) หลงการวจยเสรจสนและไดผล กลมเปราะบางเขาถงยาหรอประโยชนได (4) ถาโครงการไมกอประโยชนโดยตรงตอสขภาพอาสาสมคร ตองกอความเสยงไมเกน minimal risk แตถากอประโยชนโดยตรง กอาจอนมตไดในกรอบทเกน minimal risk เพยงเลกนอย (5) ถาอาสาสมครไมสามารถใหความยนยอมได ตองขออนญาตจากผปกครอง/ผแทนโดยชอบธรรม

2

Version 1.5 July 11, 2016

รายละเอยด ใน Belmont report กลาวถงหลกของการเคารพในบคคล (Respect for persons) เนนวา บคคล

ยอมมความสามารถในการพจารณาเรองตาง ๆ อยางมเหตผลและตดสนใจไดอยางอสระ นกวจยจงตองเคารพการตดสนใจของบคคลโดยการขอความยนยอมหากจะท าวจยทตองกระท าตอรางกายของเขา หรอตองมปฏสมพนธกบตวเขา หรอใชขอมลใด ๆ ทสาวถงตวเขาได

แตไมใชทกคนทสามารถตดสนใจไดโดยอสระ มสถาวการณทท าใหบคคลบกพรองในการตดสนใจซงอาจเปนสภาวการณภายในตวบคคลเอง หรอสภาวการณรอบตวบคคล ทท าใหบคคลเกดความเปราะบาง (vulnerability) ซงหมายถงการทบคคลพรองความสามารถในระดบส าคญจนไมสามารถปกปองผลประโยชนของตนเองไดซงการพรองความสามารถนเกดจากอปสรรค หรอขอจ ากด เชน ไรสมรรถภาพทจะใหความยนยอม ขาดทางเลอกในการรบการรกษาพยาบาล หรอการรกษาทใชเงนจ านวนมาก หรอเปนผนอยในกลมทมล าดบขนการบงคบบญชา ดงนนจงตองมกฎเกณฑทคมครองบคคลเหลานเปนพเศษ หลกการนระบไวในขอ 2 ของ Belmont Report ทวา การเคารพในบคคลประกอบดวยขอก าหนดสองประการ ไดแก (1) รบรวาบคคลแตละคนมความสามารถทจะพจารณาและตดสนใจไดดวยตนเองอยางอสระ (2) ปกปองผทมความสามารถในการตดสนใจบกพรอง จากอนตรายหรอ จากการถกกระท าอยางไมถกตอง

นยาม ICH GCP

กลมเปราะบาง หมายถง หมายถง บคคลซงอาจถกชกจงใหเขารวมการวจยทางคลนกไดโดยงาย ดวยหวงวาจะไดรบประโยชนจากการเขารวมการวจย ไมวาจะสมเหตสมผลหรอไมกตาม หรอเปนผทตอบตกลงเขารวมการวจยเพราะเกรงกลววาจะถกกลนแกลงจากผมอ านาจเหนอกวา หากปฎเสธ ตวอยาง เชน ผทอยในองคกรทมการบงคบบญชาตามล าดบชน เชน นกศกษาแพทย นกศกษาเภสชศาสตร นกศกษาทนตแพทย และนกศกษาพยาบาล บคลากรระดบลางของโรงพยาบาลและเจาหนาทหองปฏบตการ ลกจางบรษทยา ทหาร และผตองขง นอกจากนยงรวมถงผปวยซงเปนโรคทไมสามารถรกษาใหหายขาดได ผอยในบานพกคนชรา คนตกงานหรอคนยากจน ผปวยในสภาวะฉกเฉน เผาพนธชนกลมนอย ผไมมทอยอาศย ผเรรอน ผอพยพ ผเยาว และผทไมสามารถใหความยนยอมดวยตนเองได

CIOMS Guideline 13

กลมเปราะบาง หมายถงกลมทไมสามารถปกปองผลประโยชนของตนเองได (ในเชงเปรยบเทยบหรอสมบรณ) อาจเปนเพราะไมมอ านาจ ปญญา การศกษา ทรพยากร ความเขมแขง หรอปจจยอน ในการปกปองผลประโยชนของตนเอง

45CFR46 Human Subject Protection แยกการวจยในกลมเปราะบางเปน (1) หญงมครรภ ทารกในครรภ และทารกหลงคลอด (2)

นกโทษ (3) เดก ดงน Subpart B Additional Protections for Pregnant Women, Human Fetuses and

Neonates Involved in Research Subpart C Additional Protections Pertaining to Biomedical and Behavioral

Research Involving Prisoners as Subjects

3

Version 1.5 July 11, 2016

Subpart D Additional Protections for Children Involved as Subjects in Research โดยมขอก าหนดดานการขอความยนยอม กรรมการจรยธรรมการวจย และเกณฑการพจารณา

เพมเตมเพอการปกปองเปนพเศษ

Kipnis จดแบงภาวะเปราะบางเปน Cognitive Vulnerability, Juridic Vulnerability, Deferential Vulnerability, Medical Vulnerability, Allocational Vulnerability, Infrastructural Vulnerability และ Social Vulnerability(1,2)

ขอพจารณา จะเหนวากลมเปราะบางประกอบดวย

(1) กลมบคคลทขาดความสามารถในการตดสนใจ สาเหตจาก ขาดวฒภาวะ คอเดกหรอผเยาว ทารกในครรภ ผทพการหรอเจบปวยทางกายและใจ เชน คนปญญาออน เดกออทสตก ผปวยโรคจต ผปวยท

หมดสต ผปวยขนโคมา

การปกปองบคคลเหลานท าโดยการใหขอค ายนยอมเพมเตมจากผปกครองหรอผแทนตามกฏหมาย

ส าหรบผเสพแอลกอฮอลหรอสารเสพตดและขาดสตนน ตองรอใหหมดฤทธแอลกอฮอลหรอสารเสพตดกอนแลวคอยขอความยนยอม

(2) กลมมความสามารถในการตดสนใจแตขาดอสระ เพราะสงแวดลอมทกดดน เชน เจบปวยและหวงวาจะไดยารกษา หรอเกรงกลวโทษจากการไมใหความรวมมอ หรอชกจงไดงายโดยหวงประโยชนทไดรบจากโครงการวจย บคคลทอยในกลมเหลาน ไดแก นกศกษา ทหารเกณฑ ต ารวจ ลกจาง ผสงอาย ผเยาว หญงมครรภ คนรอนเร คนตกงาน ผปวยทเขาหองฉกเฉนของโรงพยาบาล ผอพยพ ผปวยโรคทหมดหนทางรกษา นกโทษ ผตองขง ผมรายไดนอย เปนตน(3) บคคลเหลานอาจเรยกเปน “Potentially vulnerable subjects” ดงนน บคคลสขภาพดทวไปกอาจอยในสภาพเปราะบางไดภายใตสถานการณหนง การปกปองบคคลเหลานท าโดยตรวจสอบความเหมาะสมของวธการเชญเขารวมโครงการวจย (recruitment process) และกระบวนการขอความยนยอม (informed consent procedures) เชน

หากอาจารยมโครงการวจยและตองการเจาะเลอดคนปกต ควรปดประกาศทวไปเชญบคคลในหนวยงานมาสมคร และใหบคคลอนทไมใชตนเองเปนผอธบายขอมลประกอบการขอความยนยอม และตองแจงวาการเขารวมหรอไมเขารวมไมมผลตอการใหคะแนนวชาใดทงสน

แพทยผรกษาควรใหบคคลอนด าเนนการในกระบวนการขอความยนยอมจากผปวย หวหนาหอผปวยท าโครงการวจยเกยวกบพฤตกรรมดแลผปวยของพยาบาล ควรหลกเลยงการ

วจยในหอผปวยทตนเองเปนหวหนา แตไปท าทโรงพยาบาลอนหรอหอผปวยอน

4

Version 1.5 July 11, 2016

กลมบคคลเปราะบางบางกลมจ าเปนตองมมาตรการอนเพมเตมเปนพเศษ เชน การวจยในนกโทษตองมตวแทนนกโทษรวมเปนกรรมการจรยธรรมการวจยดวย การวจยในผปวยฉกเฉนอาจมตวแทนชมชนเขารวมเปนกรรมการดวย

สรปใหงายไดวา บคคลเปราะบาง หมายถงบคคลทขาดอสระอยางแทจรงทจะตดสนใจเขารวมหรอไมเขารวมโครงการวจย เพราะพรองความสามารถในการประมวลเรองราว หรอ เปนบคคลทมความสามารถในการประมวลเรองราว แตถกเอารดเอาเปรยบไดงายจากสถานภาพทเปนอยจากการบงคบ ความเกรงใจ (coercion) หรอจากสงลอใจ (undue influence) เชน การไดยา การไดคาตอบแทน เปนตน

เพอปกปองกลมเปราะบางจากการถกเอาเปรยบและเปนไปตามทหลกจรยธรรมพนฐาน โครงการวจยทศกษาในกลมเปราะบาง จะอนมตไดตอเมอเขาเงอนไขดงตอไปน

1. โครงการวจยไมสามารถหาค าตอบไดจากกลมอนทเปราะบางนอยกวา โครงการวจยในเดก ไมควรอนมตหากสามารถหาค าตอบไดในการวจยกบผใหญ โครงการวจยในนกโทษ ไมควรอนมตหากสามารถหาค าตอบไดในการวจยกบบคคลทวไป

2. เปนโครงการวจยกอประโยชนโดยตรงตอบคคลเปราะบางทเขารวมโครงการ หรอตอกลมเปราะบางประเภทเดยวกน

โครงการวจยในเดก ท าไดหากเปนโรคทพบบอยในเดกหรอเปนโรคเฉพาะเดก และผลจากการวจยนนชวยใหเดกคนอน ๆ ทเปนโรคทเลาลงหรอหาย

โครงการวจยในนกโทษ ท าไดหากผลการวจยจะท าใหความเปนอยของนกโทษดขน 3. หลงการวจยเสรจสนและไดผล กลมเปราะบางเขาถงยาได 4. ถาโครงการไมกอประโยชนโดยตรงตอสขภาพอาสาสมคร (ไมใชการทดลองยา) ตองกอความเสยงไม

เกน minimal risk แตถากอประโยชนโดยตรง กอาจอนมตไดในกรอบทเกน minimal risk เพยงเลกนอย

5. ถาอาสาสมครไมสามารถใหความยนยอมได ตองขออนญาตจากผแทนโดยชอบธรรม

หลกความยตธรรม

ไมใชวาเปนบคคลเปราะบางจงคดออกจากโครงการวจย หลกความยตธรรมใน Belmont Report กลาววา หลกความยตธรรมมสองระดบ (1) ระดบบคคล นกวจยตองเลอกอาสาสมครอยางเปนธรรมโดยไมเลอกบคคลทตนเองชอบมาเขารวมโครงการวจยทกอประโยชน หรอเลอกบคคลท “ไมมใครตองการ” เขารวมโครงการวจยทมความเสยงตออนตราย, (2) ระดบสงคม ก าหนดวานกวจยตองแบงกลมทางสงคมวากลมใดควรเขาหรอไมเขารวมโครงการวจย โดยดความสามารถในการแบกรบภาระหรอเพมภาระจากการทมภาระเดมอยกอนแลว จงตองเรยงล าดบใหเหมาะสม เชน ท าในผใหญกอนท าในเดก และบางกลม เชนนกโทษ ไมควรน ามาเขารวมโครงการวจยยกเวนเงอนไขพเศษบางประการ

เกณฑคดเลอกอายอาสาสมคร

ในเกณฑคดเลอกอาสาสมครเขารวมโครงการวจยนน มกระบอายของประชากรทจะศกษา ซงมกเรมตนตงแตอาย 18 ป ขนไป (ต ากวานคอเดก ถอวาเปนกลมเปราะบาง) แตอายสงสดทจะคดเขาโครงการวจยยง

5

Version 1.5 July 11, 2016

เปนทถกเถยงกนวา เกน 60 ป เหมาะสมหรอไม CIOMS Guideline จดผสงอายอยในกลมเปราะบาง แตการไมรวมผสงอายเพยงเพราะคดวาเปนกลมกลมเปราะบางอาจขดกบหลกยตธรรมไดเพราะการเลอกตองไมแบงแยก การไมรวมผสงอายเพยงเพราะกลว drop out ทสงจงไมสมเหตสมผล นอกจากนน การไมรวมผสงอายอาจมผลเสยตอ generalizability ของผลการวจย(4) ดงนนการรวมผสงอายไวในประชากรทศกษาจงเปนความล าบากของนกวจยและคณะกรรมการจรยธรรมการวจยทจะตดสนเพราะตองค านงถงทงการปกปองกลมเปราะบาง ความยตธรรม และความถกตองตามหลกวชาการของผลการวจยรวมดวย

โดยหลกการแลว หากตองศกษาวจยเพอใหไดองคความรทครอบคลมประชากรทวไปแลว เชน การวจยเชงส ารวจ ไมมเหตผลใดทจะคดออกผสงอาย หรอ potentially vulnerable person อน ๆ ยงหากเปนการวจยทกอผลประโยชนโดยตรงตอสขภาพของพวกเขา หากโครงการวจยประสงคจะคดผสงสงอายออกตองมเหตผลเพยงพอโดยเฉพาะเหตผลดานความปลอดภย และปจจยกวน (confounding factors)(5)

ในทางตรงกนขาม หากการวจยมงศกษาเฉพาะกลมผสงอาย จะตองพจารณาตามแนวทางการวจยในกลมเปราะบาง เชนเดยวกบการวจยในเดก นกโทษ หรอกลมเปราะบางอน ๆ

โครงการวจยทเกยวของกบเดก OHRP ก าหนดไววา กรรมการจรยธรรมการวจยตองก าหนดประเภทของโครงการวจยวาเปนประเภท

ไหนใน 4 ประเภท แลวบนทกเหตผลไว

ประเภทท 1. การวจยทกอความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย จะอนมตไดตอเมอ

มความเสยงเลกนอย และ มการขอพรอมใจจากเดก กบการอนญาตของบดาหรอมารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย

ประเภทท 2. การวจยทกอความเสยงเกนความเสยงเลกนอย จะอนมตไดตอเมอ

ความเสยงนนยอมรบไดเมอดประโยชนทเกดกบเดกทเปนอาสาสมครโดยตรง สดสวนประโยชนตอความเสยงทคาดวาอาสาสมครจะไดรบ อยางนอยตองเทยบเทากบหรอพอ ๆ กบ

ประโยชนตอความเสยงจากทางเลอกอน และ มการขอความพรอมใจจากเดก กบการอนญาตของบดาหรอมารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย

ประเภทท 3. การวจยทกอความเสยงเกนความเสยงเลกนอย และไมมประโยชนตอเดกทเปนอาสาสมครโดยตรง แตอาจเกดองคความรทใชไดกวางขวางเกยวกบโรคหรอภาวะเจบปวยของอาสาสมคร จะอนมตไดตอเมอ

ความเสยงอยในระดบเกน minimal risk เพยงเลกนอย การแทรกแซงหรอหตถการทใชเขาไดกบประสบการณของเดกทเคยไดรบมากอน หรอคาดวาจะไดรบ

จากสถานการณทางการแพทย ทนตกรรม จตวทยา สงคม และทางการศกษา การแทรกแซงหรอหตถการทใชอาจกอองคความรอยางกวางขวางเกยวกบโรคหรอภาวะเจบปวยของ

อาสาสมคร ซงส าคญมากในการท าใหเกดความเขาใจ หรอการเยยวยาโรคหรอภาวะเจบปวยนน และ มการขอความพรอมใจจากเดก กบการอนญาตของบดาและมารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย

6

Version 1.5 July 11, 2016

ประเภทท 4. ตองขออนมตจากกระทรวง เปนประเภททจดไมเขากบประเภท 1 ถง 3 แตเหนวาการวจยกอโอกาสดทจะเขาใจ ปองกน หรอบรรเทาปญหารายแรงทกระทบสขภาพและสวสดภาพของเดก

ตวอยางความเสยงในประเภทท 3 ไดแก การเจาะน าไขสนหลง การเกบปสสาวะโดยใชสายสวน ตวอยางความเสยงทสงกวาประเภท 3 ไดแก การตดชนเนอผวหนง การเจาะดดไขกระดก การตดชนอวยวะ เปนตน

เดกในสถานสงเคราะห การวจยกบเดกในสถานสงเคราะหมความซบซอนกวาเดกทวไปดวยมปจจยหลายประการทท าใหเดก

เปราะบาง ไดแก สงแวดลอมทท าใหปราศจากอสระอยางแทจรง เดกบางคนอาจก าพรา การเจรญเตบโตต ากวาเดกทวไป การทจะวจยในเดกเหลานตองแสดงใหเหนไดวาไมเลอกพวกเขาเพยงเพราะสะดวกและงายตอนกวจย เงอนไขทคณะกรรมการอาจอนมตไดคอเปนโครงการวจยทเกยวพนกบสถานะของเดกในสถานสงเคราะห หรอโครงการวจยนเลอกเดกจากแหงอน ๆ เชน โรงเรยน เขารวมเปนสวนใหญ และตองขออนญาตจากบดามารดาหรอผดแลตามกฎหมาย

Nontherapeutic trial

Nontherapeutic trial หมายถงโครงการวจยทางคลนกทไมกอประโยชนโดยตรงตออาสาสมคร เชน การหาระดบยาใน Phase I clinical trial หรอการตดชนเนอเพอการวจย

ICH GCP E6 ก าหนดวา nontherapeutic trial ควรท าในผทสามารถลงนามยนยอมได แตถาตองขอจากผแทนตามกฎหมาย จะตองเขาเงอนไขตอไปน

1. การวจยในกลมผสามารถเซนยนยอมไดไมตอบวตถประสงคการวจย 2. การวจยมความเสยงต า 3. ไมคอยกระทบความเปนอยทดของอาสาสมคร 4. ไมขดตอกฎหมาย 5. โครงการวจยทระบคนเหลานไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

สรป

โครงการวจยทรวมเดก ผสงอาย อยในประชากรทศกษา อาจท าไดหากเปนการวจยเชงส ารวจและตองการองคความรทใชไดกบประชากรทวไป ทงน หตถการนนตองไมกอความเสยงเกน minimal risk

หากโครงการวจยทมงเปาเฉพาะกลมเปราะบางมาเขารวมโครงการวจย อาจท าไดหากการวจยนนกอประโยชนโดยตรงตอสขภาพอาสาสมคร และไมสามารถไดค าตอบหากท าในกลมอน นอกจากนน ความเสยงจะเกน minimal risk ไดเพยงเลกนอย และตองไดรบความยนยอมจากผปกครองตามกฎหมาย

7

Version 1.5 July 11, 2016

เอกสารอางอง

1. Horn L. Research vulnerability: an illustrative case study from the South African mining industry. Developing World Bioethics 2007; 7(3): 119–127.

2. Kipnis K. Vulnerability in Research Subjects: A Bioethical Taxonomy (Research Involving Human Participants V2) Online Ethics Center [http://www.onlineethics.org/cms/8087.aspx] เขาด มนาคม 2554

3. Campus IRB, University of Missouri-Columbia. Recruitment of Vulnerable subject Populations. Policy Number 2876.22, Revised December 2005. [http://research.missouri.edu/policies/files/cirb_2876.22_vulnerablesubjects.pdf] Access August 9, 2007.

4. Bayer A, Tadd W. Unjustified exclusion of elderly people from studies submitted to research ethics committee for approval: descriptive study. BMJ 2000; 321 (21): 992-3.

5. Canada Tri-council statement. Ethical conduct for research involving human, August 1998

1

Version 1.5 July 11, 2016

บทท 8 แนวทางการเขยนขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณา

วตถประสงคเชงพฤตกรรม หลงจากบทเรยนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกหวขอทจ าเปนในเอกสารโครงรางการวจยทดเพอเสนอขอพจารณาดานจรยธรรมได

2. อธบายแนวทางการเขยนหวขอประเดนจรยธรรม (ethical consideration) ได

3. บอกไดวาขอความใดทไมควรอยในเอกสาร

สรป 1. เอกสารขอเสนอโครงการวจยเพอยนขอรบการพจารณาดานจรยธรรมตองมรายละเอยดขอมล

เพยงพอทคณะกรรมการจะประเมนและตดสนโดยองหลกจรยธรรมพนฐาน 3 ขอ ตาม Belmont report และความถกตองของการออกแบบวจยได ทงนเปนไปตามระเบยบขอบงคบของสถาบนทนกวจยสงกด

2. หวขอในขอเสนอโครงการวจยโดยทวไป ประกอบดวย ชอเรอง (Title), บทสรปหรอบทคดยอ (Executive summary), วตถประสงคการวจย (Objectives), ภมหลงและความส าคญ (Background and significance), ทบทวนวรรณกรรม (Literature review), การออกแบบการวจยและวธวจย (Research Design and Methods), เกณฑคดเขา เกณฑคดออก เกณฑถอนตวอาสาสมครออกจากโครงการ เกณฑยตการศกษา วธวจย วธวเคราะหทางสถต ระยะเวลาด าเนนการวจย ตารางแสดงแผนด าเนนการ งบประมาณ (Budget), เอกสารอางอง อตตประวตผวจยหลก และ/หรอ ผวจยรวม เอกสารประกอบโครงการวจย ไดแก แบบสอบถาม เอกสารชแจงอาสาสมคร/ใบยนยอม หรอใบพรอมใจส าหรบเดก (Participant’s information sheet/Consent form/Assent form) ใบปดโฆษณา แผนพบ แบบบนทกขอมล (case report form) หรอเอกสารเผยแพรอน ๆ ประเดนจรยธรรม (Ethical consideration)

3. การเขยนประเดนจรยธรรม เขยนถงเหตผลทตองท าวจยในคน ความเสยงทอาจเกดขนและมาตรการลดความเสยงทผวจยท า ประโยชนทอาสาสมครหรอชมชนจะไดรบ ความจ าเปนทตองมกลมยาหลอก ความจ าเปนในการวจยในกลมเปราะบาง

2

Version 1.5 July 11, 2016

รายละเอยด การยกเวนจากการพจารณาเชงจรยธรรม

ในขณะวางแผนวจย นกวจยควรศกษาระเบยบขอบงคบของสถาบนทตนเองสงกดเกยวกบการขอความเหนชอบเชงจรยธรรมกอน(1) บางสถาบนจะก าหนดประเภทโครงการทสามารถขอยกเวนจากการพจารณาเชงจรยธรรมได

การวจยทถอวาเกยวของกบมนษย ตาม 45CFR46 มขอบงชอย 2 ประการ คอ ในการวจยนน (1) ผวจยหรอคณะผวจยมปฏสมพนธหรอมมาตรการแทรกแซงกบบคคลทยงมชวตอย หรอ (2) เขาไปเหนหรอบนทกขอมลสวนบคคลทบงชตวบคคลได นอกจากนน หลกจรยธรรมการวจยมงเนนใชก ากบดแลการวจยทางชวเวชศาสตร และการวจยทางพฤตกรรมศาสตรทสมพนธกบชวเวชศาสตร หลกคดเหลานเปนการสรางสมดลยระหวางการปกปองอาสาสมครและความกาวหนาทางวทยาศาสตร การขอยกเวนจากการพจารณาเชงจรยธรรม อาจท าไดในกรณตอไปน

โครงการศกษาทไมเขาขาย “วจย” โครงการวจยทไมใชสาขาชวเวชศาสตรหรอพฤตกรรมศาสตรทสมพนธกบชวเวชศาสตร โครงการวจยทไมมปฏสมพนธหรอมมาตรการแทรกแซงกบบคคลทยงมชวตอย โครงการวจยทไมเกบขอมลทบงชตวบคคลได เชน การคดลอกขอมลจากเวชระเบยนโดยไมม

รหสหรอขอมลเชอมโยงถงตวบคคล การวจยจากตวอยางสงตรวจทเหลอเกบโดยไมมรหสทสามารถหรอขอมลเชอมโยงถงตวบคคล(2) เปนตน

อยางไรตาม มหาวทยาลย หรอสถาบน แตละแหงในประเทศไทย มระเบยบขอบงคบตางกน ผวจยจงตองศกษาในรายละเอยดของสถาบนทตนเองสงกด การเขยนขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณาเชงจรยธรรม

โครงการวจยทเปนการทดลองยา มรปแบบการเขยนตามแนวปฏบตการวจยทางคลนกทด (Good Clinical Practice Guideline, ICH GCP) ซงทมนกวจยของบรษทเภสชภณฑเปนผเตรยม และนกวจยของโรงพยาบาลหรอสถาบนทางการแพทยเปนผท า ถาเปนการวจยทางคลนกอน ๆ การวจยทางชวเวชศาสตรหรอพฤตกรรมศาสตรอาจใชรปแบบทวไปของการเขยนขอเสนอโครงการวจย ซงมกจะก าหนดโดยผสนบสนนทนวจย แลวคอยเพมเตมประเดนจรยธรรมภายหลง ผสนใจสามารถศกษาไดจากหนงสอของ Dorenzo และ Moss(3) และเวบไซตทวไป เชน ของ University of Calgary(a) ของ NIAID(b) ขอเขยนของ Wendy Sander(c) เปนตน

เอกสารขอเสนอโครงการวจยเพอยนขอรบการพจารณาดานจรยธรรมตองมรายละเอยดขอมลเพยงพอทคณะกรรมการจะตดสนโดยองหลกจรยธรรมพนฐาน 3 ขอ ตาม Belmont report และความถกตองของการออกแบบวจยได

หวขอในขอเสนอโครงการวจยโดยทวไป 1. ชอเรอง (Title): ควรเขยนใหกระชบ เขาใจงาย สอถงค าถามวจยไดด

a Beginner’s guide to the research proposal [http://www.ucalgary.ca/md/CAH/research/res_prop.htm]

b How to Write a Grant Application [http://www.niaid.nih.gov/ncn/grants/write/index.htm] c Proposal Writing: The Business of Science [http://www.wm.edu/grants/PROP/sanders.pdf]

3

Version 1.5 July 11, 2016

2. บทสรปหรอบทคดยอ (Executive summary): เปนการสรปโครงการวจยและเขยนในภาษาทบคคลทวไปเขาใจได สวนนแมจะอยขางหนาของเอกสารโครงการกจรงแตควรเขยนหลงสดหลงจากเขยนสวนอน ๆ เรยบรอยแลวเพอใหความคดความเขาใจในสงทจะท าตกผลกเพยงพอจงจะเขยนไดด

3. วตถประสงคการวจย (Objectives): ควรระบวตถประสงคเปนขอ ๆ เรมจากค าวา “เพอ....” ใหเขยนในทางท (ก) วดได เชน เพอหาปรมาณ..., เพอวด..., เพอเปรยบเทยบ... หลกเลยงการเขยนทกวาง เชน เพอศกษา... (ข) แสดงตวแปรและความสมพนธระหวางตวแปร และ (ค) แสดงกลมประชากรทศกษา ทงนวตถประสงคจะสะทอนสมมตฐานการวจยเพราะตองระบคาทตองการเปนผลลพธไวดวย

หมายเหต มหลายโครงการทเขยนเปนวตถประสงคของโครงการ ไมใชวตถประสงคของวจย เชน เพอพฒนาวธการตรวจวนจฉยโรคเบาหวาน ทถกตองควรระบตววดและ outcome เชน เพอหาความไวและความจ าเพาะของ dipstick ในการตรวจวนจฉยโรคเบาหวาน เปนตน

4. ภมหลงและความส าคญ (Background and significance): เขยนเพอแสดงความเขาใจของตนเองในเรองทเสนอโดยวเคราะหจากผลงานวจยของผอน แลวลงทายดวยความรทยงขาดอย (gap of knowledge) ซงโครงการวจยอาจไดค าตอบทจะท าใหความรความเขาใจในเรองนนดขน ตามดวยความส าคญของโครงการวจยทน าเสนอวาเมอเตมชองวางความรแลวจะเกดผลกระทบตอสขภาพประชาชนอยางไร ซงตอนตนอาจระบผลลพธทไดจากการวจย เชน องคความรใหม แตตองลงทายดวยผลกระทบของผลการวจยตอโรคหรอสขภาพของประชาชน เขยนใหตรงประเดน อยาออมคอม อนง ความส าคญไมใชแสดงโดยอางวาโรคทจะท าการวจยเปนโรคทโลกหรอประเทศใหความส าคญ แตควรเนนทผลกระทบตอประเดนปญหาสขภาพ

5. ทบทวนวรรณกรรม (Literature review): เปนการเรยบเรยงผลงานตพมพทเกยวของและจดหมวดหมใหเขาใจงาย การทบทวนวรรณกรรมทดจะตองแสดงใหเหนถงความทนสมยของเอกสารทอางอง ครอบคลมเนอหาทจ าเปนและสอดคลองกบเรองทจะวจย ใชและอานจากแหลงอางองปฐมภมเชน บทความตนฉบบ มากกวาทจะคดตอจากแหลงทตยภมเชนบทความฟนวชา และการเขยนควรเรยบเรยงใหผอานเหนไดวาผเขยนไดวเคราะหและสงเคราะหจากการอาน ไมใชเพยงระบวาใครพบอะไร พ.ศ. ใด ดงนนการเขยนจงมกมค าเชอมแสดงใหเหนวาผเขยนไดวเคราะหและสงเคราะหจากการอานทบทวนวรรณกรรม เชน นอกจากนน, อนง, คลายกนกบ. อยางไรกตาม, ในทางกลบกน, ในทางตรงกนขาม, แมกระนน หรอ งานวจยนไมไดค านงถง XXXX งานวจยนมองขามเรอง XXXX ไป เปนตน สวนทบทวนวรรณกรรมมกแบงเปนหวขอ เรมจากหวขอกวาง ๆ และแคบลงเปนล าดบจนกระทงเนนลงไปจดเดยวทผเขยนตองการศกษา ผทจะเขยนไดดตองมทกษะการคนขาวสารขอมล ทกษะการอานและวเคราะห และทกษะการเขยน

6. ผลงานวจยน ารองของตนเองและอธบายความเปนไปไดทจะไดผลหากทดลองตอเนอง 7. การออกแบบการวจยและวธวจย (Research Design and Methods): เปนสวนส าคญและตองเขยน

ใหสอดคลองกบวตถประสงคแตละขอ เรมดวยแสดงการออกแบบวธวจยวาเปนแบบใด เชน การวจยเชงส ารวจ (survey) แบบตดขวาง (cross sectional) หรอตดตามระยะยาว (longitudinal) การสมภาษณแบบเจาะลก (qualitative) แบบกลม (focus group) การวจยเชงเปรยบเทยบ (comparative) เชงทดลอง (experimental) การศกษาโดยคนยอนหลง (retrospective) หรอไปขางหนา (prospective) การวจยแบบ cohort หรอ case-control, แบบสมเปรยบเทยบ (randomized control trial) แบบปด (blind) หรอเปด (open-label) ทส าคญคอตองอธบาย

4

Version 1.5 July 11, 2016

เหตผลในการเลอกการออกแบบวจยน เพราะการออกแบบทไมถกตองจะท าใหผลการวจยออกมาไมนาเชอถอ

ในสวนน ถาเปนการศกษาวจยในมนษยใหแสดงลกษณะประชากรและกลมตวอยางทจะศกษา การค านวณขนาดตวอยาง (sample size) เกณฑคดเขาและคดออกจากการศกษา การปกปองความเปนสวนตวและการรกษาความลบของขอมล สถานทด าเนนการวจย วธเชญกลมตวอยางใหเขารวมการวจย (recruitment) วธเลอกอาสาสมครวาเลอกโดยเจาะจงหรอสมตวอยาง (randomization) และบรรยายวธการสม

เกณฑคดเขา (Subject inclusion criteria) แสดงลกษณะกวาง ๆ ของกลมเปาหมาย เชน อาย โรคหรอภาวะสขภาพ คาทางเคมคลนคหรอโลหตวทยา เปนตน เพอสามารถไดมาซงอาสาสมครจ านวนมากและเรว แตยงคงตอบวตถประสงคการวจยได เชน อาย 18-60 ป เปนภาวะความดนโลหตสง (ระบชวงความดนโลหต)

เกณฑคดออก (Subject exclusion criteria) แสดงลกษณะทตองคดออก เพราะอาจเปนอนตรายกบอาสาสมคร หรอไปกวนผลการทดลองท าใหสรปไมได เชน โรคอน ๆ ทไมใชโรคทศกษา เชน เปนโรคภมแพ ภาวะการท างานของไตไมปกต (บอกคาเคมทเปนตวบงชประกอบ) ไมควรอาเกณฑคดออกไปใสในเกณฑคดเขาโดยเตมค าวา “ไม” เชน เกณฑคดเขา- ไมเปนโรคภมแพ

เกณฑถอนตวอาสาสมครออกจากโครงการ (Subject withdrawal criteria) เปนเงอนไขทางการแพทยหรอความไมรวมมอซงผวจยจ าเปนตองถอนอาสาสมครออกระหวางการวจยเพราะอาสาสมครอาจเปนอนตราย เชน ไมตอบสนองตอยา ไมกนยาตามก าหนดเปนนสย อาสาสมครขอถอนตวเอง เปนตน ตองระบดวยวาจะทดแทนคนทขาดไปอยางไร และตดตามดแลอยางไร จะใชขอมลทไดมาหรอไม

เกณฑยตโครงการ (Termination criteria) เปนเกณฑยตโครงการวจยทงหมด เชน บรษทผสนบสนนการวจยยตโครงการดวยเหตผลตาง ๆ อาจเปนเพราะการวเคราะหความกาวหนาเหนไดวาการรกษาไมมผลด หรอมผลเสยทรบไมได

สวนวธวจยนน เปนรายละเอยดวธท า ควรเขยนขนตอนการท าในรายละเอยดพรอมกบอางองแหลงทมาของวธทเสนอ เพอใหผประเมนมนใจวาเปนวธทยอมรบและจะไดผลทนาเชอถอ หากเปนวธใหมทตนเองพฒนาขนมาควรระบไวดวย

ตอนนตองรวมวธวเคราะหทางสถตไวดวย อยาเขยนเพยงชอวธทดสอบทางสถต (เชน McNemar’s Chi-square test, Student’s t-test, Mantel Henszel test) หรอเขยนเพยงชอโปรแกรมทใชวเคราะห (เชน SPSS, Epi-info) แตผเขยนตองระบใหไดวาขอมลหรอตวแปรทเกบมาวเคราะหคออะไร การวเคราะหทางสถตท าอยางไร และผลการวเคราะหทางสถตจะน าไปสการพสจนสมมตฐาน หรอวตถประสงคการวจยไดอยางไร

ปดทายดวยระยะเวลาด าเนนการวจย และตารางแสดงรายละเอยดแผนด าเนนการซงมกแสดงโดย Gantt chart ตองใหสมเหตสมผลและท าได

8. งบประมาณ (Budget): รวมคาวสด ครภณฑ คาตอบแทน คาใชจายทางออม (overhead cost) ฯลฯ 9. เอกสารอางอง 10. อตตประวตผวจยหลก (principal investigator) และ/หรอ ผวจยรวม (co-investigators)

5

Version 1.5 July 11, 2016

11. เอกสารประกอบโครงการวจย ไดแก แบบสอบถาม เอกสารชแจงอาสาสมคร/ใบยนยอม หรอใบพรอมใจส าหรบเดก (Participant’s information sheet/Consent form/Assent form) ใบปดโฆษณา แผนพบ แบบบนทกขอมล (case report form) หรอเอกสารเผยแพรอน ๆ

12. ขอพจารณาเชงจรยธรรม (Ethical consideration): เปนสวนตอทายเพมเตมในกรณทยนขอรบการพจารณาเชงจรยธรรม

การเขยนขอพจารณาดานจรยธรรม

ผวจยอาจอานทบทวนแตละตอนของขอเสนอโครงการวจยแลวดวาสวนใดทอาจขดตอหลกจรยธรรมการวจยในมนษย แลวเขยนชแจงในแตละเรอง แตเพอใหเปนแนวทางการเขยน อาจเขยนตามหวขอทสอดคลองกบเนอหาในโครงการวจยทเสนอดงน

เหตผลความจ าเปนทตองวจยในมนษย หากเปนการทดลองยา สมนไพร เครองมอแพทย มผลการทดลองในหลอดทดลอง ในสตว ใน

คน มากอนหรอไม และความปลอดภยเปนอยางไร ประชากรและกลมตวอยาง

o เหตผลในการเลอกกลมตวอยางและวธสมตวอยางวาท าไมถงเลอกหมบานน โรงเรยนน ชมชนน อายระหวางน ฯลฯ

o ถาคดออกบคคล ใหเหตผลวาท าไมคดออก o ถาเปนกลมเปราะบาง ใหเหตผลความจ าเปนทตองวจย และมาตรการปกปองดแลเปน

พเศษ o ถามกลมควบคมทไดรบยาหลอกหรอไมใหกระบวนการแทรกแซง (intervention)

ตองแสดงเหตผลความจ าเปน และความเปนไปไดทจะใหยาทดลองหรอวธแทรกแซง (หากมประสทธผล) เพมเตมหลงการวจยเสรจสน

o บรรยายวาวธการเชญกลมตวอยางในโครงการวจยสามารถท าโดยปราศจากการบงคบ ความเกรงใจ (coercion) การใหสงตอบแทนเกนเหมาะสม (undue inducement) ไดอยางไร

o วธตดตออาสาสมคร ละเมดความเปนสวนตวหรอไม และท าใหอาสาสมครถกเปดเผยความลบตอบคคลอนหรอไม

o มการขอความยนยอมจากบคคลหรอชมชนหรอไม ถาไมม ใหเหตผลความจ าเปน o ถามการเกบและรกษาตวอยางชวภาพ ใหชแจงวาเปนไปตามหลกจรธรรมอยางไร

ความเสยงและประโยชนจากการวจย o สวนใดของโครงการวจยทกอความเสยงตออนตรายทางรางกาย จตใจ เศรษฐกจ และ

สงคม ของอาสาสมครหรอชมชน ความเสยงทเหนคออะไร และจะมมาตรการลดความเสยงอยางไร

o มการชดเชยหากบาดเจบจากการวจยหรอไม ถาไมมใหชแจงเหตผล o วธทใชเปนเวชปฏบตทวไปหรอไม ถาไมใชจะดกวาวธทมใชอยางไร และมความเสยง

มากขนหรอไม o ประโยชนจะเกดกบอาสาสมครทเขารวมการวจย ชมชน หรอวชาการ อยางไร

6

Version 1.5 July 11, 2016

เอกสารชแจงอาสาสมคร (Participant’s information sheet) การเขยนเอกสารชแจงอาสาสมครตองใชภาษาทบคคลทวไปอานแลวเขาใจ เหมาะสมกบประชากร

เปาหมาย มขอมลขาวสารทจ าเปนครบถวน ไมปดบงขอมลขาวสารโดยเฉพาะความเสยงทอาจเกดขนกบอาสาสมคร การเขยนนผวจยตองตระหนกวาเปนการเขยนใหบคคลทวไปอาน จงตองเรยบเรยงใหเปนรปประโยคชดเจน เขาใจได ผวจยบางคนเขยนตามแมแบบคลายเตมค าในชองวาง ท าใหดหวนและไมสภาพ การเขยนควรใชค าวา “ทาน” แทนตวอาสาสมคร และ “เรา” แทนตวผวจย เชน “เราใครขอเชญทานเขารวมโครงการวจยเนองจากทานก าลงเจบปวยและยานออกแบบมาเพอทดลองรกษาความเจบปวยน” ซงรปแบบการเขยนสามารถศกษาไดจาก web site หลายแหง(4,5)

โดยทวไปแลวเอกสารชแจงอาสาสมครควรใชหวเรองวา เอกสารขอมลส าหรบอาสาสมคร, เอกสารขอมลส าหรบผเขารวมโครงการวจย หรอ เอกสารขอมลโครงการวจย ตามดวยหวขอดงตอไปน

ชอโครงการวจย (ระบชอโครงการวจย)

ชอผวจยและสงกด (ระบชอหวหนาโครงการวจยและสงกด)

ผใหทนวจย โครงการวจยนสนบสนนโดย ...(ใสชอผใหทนวจย)

บทน า เขยนใหบคคลเขาใจวาเปนโครงการวจย ไมใชการรกษา และท าไมถงเชญชวนเขาเขาโครงการ

เขยนเกรนน า เชน “เราใครขอเชญทานเขารวมโครงการวจยน กอนททานจะตดสนใจวาจะเขารวมหรอไม ทานตองเขาใจหลกการเหตผลของการท าวจยและสงททานตองเขาไปเกยวของหากเขารวมโครงการวจยกอน ขอใหทานใชเวลาอานขอมลขาวสารในเอกสารนและหากสงสยสงใดโปรดสอบถามใหกระจาง หลงจากนน หากทานสมครใจทจะเขารวมโครงการวจย เราจะขอใหทานเซนใบยนยอม อยางไรกตาม หลงจากเซนแลว ทานคงมอสระทจะถอนตวจากโครงการไดทกเมอโดยไมตองบอกเหตผล และการถอนตวนนจะไมกระทบตอมาตรฐานการรกษาททานควรไดรบ” ตามดวยค าอธบายวา เหตผลทตองท าวจยคออะไร ความรปจจบนเปนอยางไร โรคทจะศกษาคออะไร ท าไมตองเลอก(บคคลน)เขารวมโครงการวจย หากวจยเสรจสนแลวจะไดประโยชนอะไร

หลกเลยงการเขยนเชญชวนเกนความเหมาะสม เชน “ทานเปนเพยงหนงใน 200 คนทวโลกทมโอกาสเขารวมโครงการวจยน” หรอ “เราเชอวาทานจะตกลงใจเขารวมโครงการวจยนดวยความเสยสละเพอประโยชนของมวลมนษยชาต” เปนตน

โครงการวจยนมวตถประสงคอะไร? แสดงวตถประสงคการวจย ถาทเขยนในโครงการวจยเปนลกษณะเชงวชาการเกนไปอาจเขยนใหม

ใหบคคลทวไปเขาใจได เชน “โครงการนมวตถประสงคเพอส ารวจคณภาพชวตของผทไดรบการตดเตานม”

อะไรบางจะเกดขนกบทานและทานตองท าอะไรบางหากเขารวมโครงการวจย?

เขยนบรรยายถงสงทอาสาสมครตองท าหรอถกกระท าเมอเขารวมโครงการวจย เชน “ทานจะตองมาพบแพทยเดอนละครงเปนเวลาตดตอกน 3 เดอน แตละครงทานจะไดรบการวดความดนโลหตและ

7

Version 1.5 July 11, 2016

วดชพจร เราจะเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขนของทานประมาณ 30 ซซ (ประมาณ 2 ชอนชาครง)” “เราจะใชไมพนส าลทปราศจากเชอสอดเขาไปในรจมกทานและหมนเบา ๆ และคาไว 2-3 นาทแลวจงเอาออก” ฯลฯ ขอมลขาวสารเหลานจะชวยใหบคคลทไดรบเชญตดสนใจไดวายนดเขารวมหรอไม

ส าหรบแบบสมภาษณกตองอธบาย เชน “เราจะขอสมภาษณทานเปนค าถาม 15 ขอ ซงใชเวลานานประมาณ 30 นาท การสมภาษณมขอมลสวนตวของทานและพฤตกรรมทางเพศของทาน หากทานไมสบายใจกบบางค าถาม ทานไมตองตอบกได เราจะขามค าถามนนไป”

หากมการสมอาสาสมครเขากลมใดกลมหนง เชน “หลงจากเซนยนยอมเขารวมโครงการวจยแลว ทานจะไดรบการสมใหเขากลมใดกลมหนง การสมนเหมอนกบการจบฉลากโดยทผวจยและทานไมรลวงหนาวาทานจะตกสกลมใด โอกาสททานจะเขากลมใดมโอกาสครงตอครง”

การทดลองใชยาหลอก (placebo) ตองอธบาย เชน “กลมหนงจะไดรบยาหลอกซงมลกษณะและสวนประกอบเหมอนยาทดลองแตไมมสารออกฤทธยา”

อธบายการทดลองแบบปดทางเดยว (single blind) เชน “ทานจะไมทราบวาทานไดรบยาหลอกหรอยาทดลอง” แบบปดสองทาง เชน “ทานและแพทยผวจยจะไมทราบวาทานไดรบยาหลอกหรอยาทดลอง จนกวาจะสนสดการวจยหรอมเหตการณทเกยวของกบความปลอดภยของทาน”

บางครงอาจตองบอกกระบวนการตรวจรกษาปกตดวยเพอชใหเหนวาเปนสวนไมใชวจย เชน “แพทยหรอพยาบาลจะใชไมพนส าลทปราศจากเชอปายปากมดลกของทานเพอน าไปตรวจ จากนนทานจะไดรบการตรวจภายในตามแนวการตรวจรกษาตามปกตซงไมใชสวนของการวจย”

อธบาย cross-over trial “แตละกลมจะสลบยากนเมอถงก าหนด กอนการสลบ จะมการหยดยาระยะหนงเพอใหยาเดมทไดรบหมดจากรางกายเสยกอน”

บอกวาสงใดทอาสาสมครตองงดระหวางเขารวมโครงการวจย เชน “ทานจะตองงดเครองดมแอลกอฮอลทกชนดระหวางเขารวมโครงการวจย” “ทานจะตองงดยาปฏชวนะเชน แอมพซลลน เพราะจะไปรบกวนผลของยาททดลอง”

หากเปนหญงวยเจรญพนธอาจบอกวา “ทานตองคมก าเนดโดยใชถงยางทกครงทมเพศสมพนธ นอกจากนนทานจะไดรบการตรวจปสสาวะยนยนวาไมไดตงครรภเดอนละครง”

หากเปนชายวยเจรญพนธอาจบอกวา “เราไมทราบชดเกยวกบผลของยาตออสจ ดงนนเราจงขอใหทานสวมถงยางทกครงหากมเพศสมพนธ และแจงแพทยผวจยทราบหากคนอนของทานตงครรภระหวางททานเขารวมโครงการวจย”

หลกเลยงถอยค าทอาจตอกย าความกงวลของผปวยทหมดหวง เชน “เราจะตดตามผลการรกษาไปจนกระทงทานเสยชวต”

หากโครงการวจยรวมกบการรกษา ใหเขยนเนนย าสวนทเปนการวจย

ทานตองเขารวมนานเทาใด

ปกตจะเขยนถงระยะเวลาทอาสาสมครตองอยรวมในโครงการ เชน

“ทานจะตองมาตามนด ทก 2 สปดาห จ านวน 8 ครง รวมเปนระยะเวลา 4 เดอน แตโครงการวจยกนเวลานาน 2 ป”

มความเสยงหรอความไมสบายอะไรบางทอาจเกดขนกบขาพเจาหากเขารวมโครงการวจย?

8

Version 1.5 July 11, 2016

หากเปนการทดลองยา ใหบรรยายความเสยงหรอความไมสบายทคาดเดาไดวาจะเกดกบอาสาสมคร ทพบจากการโครงการวจยกอนหนา เชน “ผลขางเคยงของยาทดลอง ไดแก คลนไส อาเจยน..., หรอในการสมภาษณอาจเปน “ทานอาจรสกเครยด ซมเศรา ส าหรบค าถามบางขอ ซงขอใหบอกผสมภาษณ”, หรอในกรณทเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขน เปน “ทานจะรสกเจบบรเวณทเขมแทง และมรอยเลอดออกหลงการเจาะ ซงจะหายไดเอง” “ถาทานเปนคนกลวเขมฉดยาอาจรสกจะเปนลมได” เปนตน ขอมลความเสยงตองครบถวนเพราะเปนขอมลขาวสารส าคญทบคคลทไดรบเชญตองทราบเพอตดสนใจเขารวมโดยรบทราบความเสยงลวงหนา (หมายเหต ความไมสบายเปนอาการชวคราว เชน รสกเจบขณะเจาะเลอด วงเวยนศรษะ เปนตน)

ไมควรเขยนวา “ไมมความเสยง” ซงไมนาจะเปนจรงและไมควรเขยนเชนน

ทานจะไดรบประโยชนอะไรบางจากการเขารวมโครงการวจย?

บรรยายประโยชนโดยตรงตอสขภาพของอาสาสมคร เชน “ยาทดลองนอาจชวยบรรเทาอาการปวยททานมอย” หรอ “ยาทดลองนอาจรกษาโรคททานเปนอย แตเราไมสามารถสญญาไดวายาทดลองนสามารถรกษาโรคของทานได ขอมลขาวสารทไดจากการศกษาอาจชวยพฒนาการรกษาผปวยอนคนทเปนโรคน” “การตรวจอจจาระท าใหทานทราบวาทานมพยาธหรอไม และเราจะแนะน ายาถายพยาธใหทาน” “ทานจะไดรบทราบสขภาพกายของทาน ความเสยงในการเกดโรค และเราจะชแนะการปฏบตจนเพอปองกนการเกดโรค” การเขยน “อาจ” เพราะเนองจากยายงอยระหวางการวจย ยงไมทราบแนชดวาจะไดผลหรอไม

หากไมมประโยชนตอสขภาพโดยตรงกใหเขยนดวย เชน “การศกษาวจยนไมกอประโยชนแกทานโดยตรง แตองคความรทไดอาจเปนประโยชนในการจดท านโยบายการรกษาพยาบาลแกผปวยในอนาคต”, “การวจยนเปนสวนหนงของการศกษาระดบปรญญาตร....” เปนตน การใหของทระลกหรอคาเดนทาง ไมอยในหวขอนเพราะไมนบวาเปนประโยชนโดยตรง

อยาเขยนประโยชนจนดเกนจรง เชน “ยาทดลองนจะรกษาโรคทานได”

มทางเลอกอนอะไรบางในการรกษาการเจบปวยของทาน?

บรรยายทางเลอกอนของบคคลหากไมเขารวมโครงการวจย เชน “หากทานไมยนดเขารวมโครงการวจย ทานยงคงจะไดรบการรกษาพยาบาลตามมาตรฐานเวชปฏบตของโรงพยาบาล”

ในโครงการวจยทเปน clinical trial อาจตองอธบายประโยชนและความเสยงของทางเลอกดวย

ถามปญหาเกดขนจะท าอยางไร? มคาชดเชยใหทานหรอไม? หวขอนใชเฉพาะโครงการวจยทมความเสยงเกน minimal risk เชนการทดลองยา บรรยายวาผวจยหรอผสนบสนนการวจยมคาชดเชยจากการบาดเจบในกรณอะไรบาง เชน “หาก

ทานเกดการบาดเจบจากการวจย เราจะจายคาชดเชยและคารกษาพยาบาลใหทาน” หากไมมคาชดเชยให อาจเขยน “สถาบนวจย...ไมมคาชดเชยใหทานหากทานบาดเจบจากการวจย แตทานจะไดรบการดแลรกษาอยางดโดยอาศยบตรประกนสขภาพถวนหนา หรอบรษทประกนสขภาพททานม”

มคาตอบแทนใหทานหรอไม

9

Version 1.5 July 11, 2016

หวขอนใชในกรณทนดอาสาสมครมาพบผวจยซงอาสาสมครตองเสยเวลา และเสยคาเดนทาง มกออกใหในลกษณะเหมาจาย เชน “เราใหคาตอบแทนเพอชดเชยกบคาเดนทางและคาเสยเวลาใหทานทกครงทมาพบแพทยตามนดหมาย ครงละ 1,000 บาท”

ในกรณทผปวยมาตามนดแพทยเพอรกษาอยแลว อาจไมตองใหคาตอบแทน เชน “เราไมมคาตอบแทนใหทานในการเขารวมโครงการวจย”

ทานตองเสยคาใชจายในการเขารวมโครงการวจยหรอไม? อธบายวาอาสาสมครตองเสยคาใชจายอะไรบางจากการเขารวมโครงการวจย ปกตแลว คา

หตถการ หรอคายาหรอคาตรวจทางหองปฏบตการ ทเกดขนจากการเขารวมโครงการวจยนน ผสนบสนนการวจยจะเปนผออกให แตในสวนคารกษาพยาบาลตามปกตนน ผปวยตองออกเอง จากประกนสงคม โครงการประกนสขภาพถวนหนา หรอบรษทประกนสขภาพ เพราะถงแมไมมโครงการวจยกตองเสยคาใชจายเพอตรวจรกษาอยแลว ตวอยางการเขยน เชน “ทานไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด เราจะจายคาเดนทางและคาอาหารใหทานเหมารวมครงละ 500 บาท แตละครงททานเดนทางมาพบแพทยตามนด สวนคาตรวจรางกาย คายา หรอคาใชจายอน ๆ ในโครงการวจยน ออกโดยผใหทนวจย” หรอ “ในการวจยครงน ผวจยเพยงตองการขอมลการเจบปวยของทานจากการสมภาษณเทานน ไมไดเกยวของกบการทดลองรกษาใด ๆ ดงนน ทานจงตองจายคาเดนทาง คาตรวจรกษาเองตามสทธของทาน อยางไรกตาม เรามของทระลกเลกนอยใหเมอทานตอบแบบสอบถามเรยบรอยแลว” เปนตน

จะรกษาความลบการเขารวมโครงการวจยของทานอยางไร? บรรยายวาขอมลอาสาสมครทบนทกไวจะมมาตรการปกปองไมใหรวไหลอยางไร เชน “ใบบนทก

ขอมลของทานทเราเกบไว ไมมชอทาน แตมรหสเชอมโยง มแตคณะผวจยเทานนททราบรหส ใบบนทกขอมลเกบไวในตใสกญแจซงถอโดยหวหนาคณะผวจยเพยงผเดยว แจะเมอสนสดการวจยไปแลว 3 ป จะท าลายทงโดยใชเครองท าลายเอกสาร”

“เรารกษาความลบขอมลทานตามแนวทางจรยธรรมสากลและกฎหมายทเกยวของ ผทจะเหนขอมลทเราเกบรวบรวมไวมเพยงคณะผวจย และบคคลจากผใหทนวจยทไดรบอนญาต นอกจากนน มเพยงบคคลทมอ านาจตามกฎหมายนนทขอดขอมลได เชน กรรมการก ากบดแลงานวจย กรรมการจรยธรรมการวจย เจาหนาทจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ซงมหนาทตรวจตราและปกปองสทธ ความปลอดภยของอาสาสมคร”

จะเผยแพรผลการวจยอยางไร? อธบายวา จะบอกผลสรปของการวจยแกอาสาสมครรายบคคล ชมชน หรอไม หรอจะเพยงแค

รายงานในวารสารวชาการ

ขาพเจาจะตดตอใครไดบางกรณทมปญหาหรอขอสงสย

ระบ ชอ เบอรโทรศพททตดตอไดทงทท างานและนอกเวลาท างานของบคคลหากอาสาสมครตองการสอบถาม ทงเรองทเกยวกบโครงการวจย จรยธรรมการวจย หรอขอรองเรยน เชน “หากทานมขอสงสยเกยวกบสวนใดของการวจยระหวางเขารวมโครงการวจย ทานสามารถตดตอ (ชอผวจย) ได ทเบอรโทร. XXXXXXX ในเวลาราชการ และ เบอรมอถอ XXXXXXXXXX ในเวลานอกราชการ “

10

Version 1.5 July 11, 2016

“หากทานสงสยเกยวกบสทธและความปลอดภยของทาน ทานสามารถตดตอประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยไดทเบอรโทร. XXXXXXX ในเวลาราชการ”

หมายเหต: เบอรมอถอจ าเปนส าหรบการทดลองยาหรอการวจยทอนตรายเกดไดทกขณะ นอกจากหวขอหลกขางตนแลว อาจเพมเตมหวขอตอไปนตามความเหมาะสมโดยเฉพาะหากเปนการทดลองยา และอปกรณแพทย (clinical trial)

มความเสยงอะไรบางทไมคาดคดทอาจเกดกบทาน?

หวขอนอาจใชกบการทดลองยาทผลของยาทดลองเกดกบทารกในครรภหากอาสาสมครทเปนหญงเกดตงครรภระหวางเขารวมโครงการวจย หรอจากการสมภาษณทอาสาสมครใหขอมลขาวสารแลวเกดไมสบายใจในภายหลงวาไมนาใหขอมลขาวสารไป แตใหไปแลว

อะไรจะเกดขนเมอสนสดโครงการวจย

หวขอนอาจใชกบการทดลองยาใหม ซงตองอธบายวา หลงสนสดโครงการวจยแลว จะมยาใหอาสาสมครหรอชมชนอกหรอไม

การยตการวจยกอนเสรจสน

อธบายกรณใดบางทผวจยอาจยตการทดลองยาในอาสาสมครโดยไมขอความยนยอม เชน “หากผลการวเคราะหระหวางด าเนนโครงการวจย พบวายาทดลองใหผลดสมความมงหมาย เราจะยตการทดลองแตยงคงใหยาแกทานจนครบตามก าหนด” หรอ “เราอาจถอนทานออกจากโครงการโดยไมขอความยนยอมจากทานหากเหนวาหากด าเนนการตอไปจะมผลเสยหายตอทานอยางรายแรง”

เกดอะไรบางหากขาพเจาถอนตวออกจากโครงการวจย?

อธบายวาอาสาสมครสามารถขอถอนตวไดอยางไรและผลทตามมาจะมอะไรบางและจะดแลอยางไร เชน “หากทานถอนตวออกจากโครงการวจย เราจะท าลายตวอยางชวภาพทเกบจากทานและรกษาไวทงหมด แตจะขอเกบขอมลทเกบกอนทานจะถอนตวไววเคราะห” หรอ “ทานสามารถถอนตวจากการรกษาได แตโปรดตดตอเราเพอใหเราทราบความเปนไปของทาน ขอมลดงกลาวจะเปนประโยชนตอเรา ตวอยางสงสงตรวจทไดจากทานจะท าลายทงหากทานประสงค”

ปกตแลวเมอผปวยถอนตว ผวจยยงคงสามารถใชขอมลทเกบรวบรวมกอนหนานได แตการเกบขอมลใหมท าไมสามารถได

ผวจยควรสอบถามสาเหตการถอนตวและบนทกเหตผลไว

เกดอะไรกบทานหากมขอมลใหม

ระบวาจะบอกอาสาสมครหากมผลการวจยใหมทมผลกระทบตอความปลอดภยของอาสาสมครเพอถามความสมครใจอกครง เชน “หากมขอมลขาวสารใหมเกยวกบความปลอดภยของทาน เราจะแจงใหทานทราบ และอาจขอความยนยอมใหมอกครง หากทานไมยนยอมเขารวมตอไป เราจะให

11

Version 1.5 July 11, 2016

การรกษาพยาบาลทานตามมาตรฐาน แตหากทานตกลงใจรวมโครงการตอไป เราจะขอใหทานเซนใบยนยอมใหม”

จ านวนอาสาสมครทเขารวมการวจย

บอกจ านวนอาสาสมครทโครงการวจยตองการ เชน “การศกษาวจยน ท าในผปวย 1,000 คน ทวโลก ส าหรบประเทศไทย ตองการผปวยเขารวมโครงการ 20 คน และทเราตองการ 10 คน”

หมายเหต

รปแบบประโยคขนกบภาษาทองถน นอกจากนนส านวนอาจแตกตางกนไปซงกรรมการจรยธรรมการวจยอาจขอแกไข แตทส าคญกวานนคอสาระตองครบถวน และสอใหอาสาสมครเขาใจไดชดเจน การเขยนดวยภาษาไทยทถกตองสมบรณนนเปนไปไดยาก จงตองอาศยการพดคยระหวางการขอความยนยอม ดงนน การขอความยนยอมจงควรเนนทกระบวนการมากกวาเนนรปประโยคหรอหลกภาษา ใหเวลาบคคลทสนใจในการทจะท าความเขาใจ ซกถาม อยางเพยงพอ กอนเซนใบยนยอม

ในการขอเกบชนเนอตวอยางตองเพมขอมลขาวสารและมใบยนยอมตางหากโดยมรายละเอยดวาจะเกบไวนานเทาใด ใชเพอวตถประสงคอะไร

การเขารวมโดยสมครใจ- ขอความแสดงวาการเขารวม การขอถอน การออกจากโครงการวจยเปนไปโดยสมครใจ การปฏเสธไมเขารวมไมมผลตอสทธ และประโยชนทบคคลจะไดรบ หรอหากถอนตวในภายหลงกไมใหโทษใด ๆ ขอความสวนน มกแยกไวในใบเซนยนยอมแยกจากเอกสารขอมลส าหรบอาสาสมคร

แบบสอบถามทสงไปยงบคคลไมตองมการขอความยนยอมเพราะการสงกลบมาถอวาเปนความสมครใจ แตตองมบทน าชแจงขอความรวมมอตอบแบบและไมมขอมลทออนไหวทบคคลอนเหนแลวเปนตราบาปแกผไดรบแบบสอบถาม

ใบยนยอม (Consent form) เปนเอกสารทลงนามโดยผทเกยวของในกระบวนการขอความยนยอม ไดแก

อาสาสมครหรอผปกครองตามกฎหมายในกรณทเปนเดกหรอบคคลไรสมรรถภาพ ผวจยหรอผชวยวจยทอธบายขอมลขาวสาร

อาสาสมครทอาย 18 ปขนไปสามารถเซนยนยอมเขารวมงานวจยเองไดโดยไมตองมพยานเวนแตวาอาสาสมครจะอานไมออก พการ เซนไมได หรอตาบอด ในกรณนตองมพยานรเหนกระบวนการใหขอมลและยนยอมซงเปนบคคลทไมมสวนไดเสย (impartial witness)

อกกรณหนงทตองมพยานเซนลงนามคอกรณทผขอความยนยอมใหขอมลขาวสารโดยวาจา โดยใชรปแบบเอกสารขอมลส าหรบอาสาสมครเปนรปแบบสรปทเรยกวา short form(6)

เอกสารนเกบไวเพอเปนหลกฐานวาอาสาสมครไดเขาใจโครงการวจยและความเสยงดแลว เอกสารทลงนามแลวตองมอบใหกบอาสาสมคร 1 ชด และเกบไวททมวจย 1 ชด ตวอยางแบบฟอรมใบยนยอมของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม มรปแบบดงปรากฏในหนาถดไป

12

Version 1.5 July 11, 2016

ในใบยนยอมตองไมมขอความทสอวาจะไมเอาผดกบผวจย (exculpatory language) หรอยกสทธ เชนd

ทผด “โดยการลงนามเขารวมการวจยน ทานยนยอมทจะไมเรยกรองผลประโยชนใด ๆ จาก บรษทผผลต”

ทถก “ตวอยางเนอเยอทานทไดจากการเขารวมโครงการวจย จะท าไปพฒนาเปนเซลลไลน (cell line) ซงสามารถน าไปจดสทธบตรได แตเราไมมแผบทจะจายเงนตอบแทนใหทาน”

ทถก “โดยการลงนามเขารวมการวจยน ทานมอบอ านาจใหเราใชตวอยางเลอดและเนอเยอทานส าหรบกรอบการวจยทแสดงดงขางตน”

ทผด “ขาพเจายนดยกเวนการรบคาชดเชยหากบาดเจบจากการวจย” ทถก “ผสนบสนนโครงการวจยไมสามารถจายคาดแลรกษา หรอจะใหคาชดเชย หากทาน

บาดเจบจากการวจยได แตการรกษาพยาบาลจะมคาใชจายตามปกต”

ขอพจารณาอน ๆ รปแบบการเขยนขอความยนยอมจากผปกครอง ตองแทนทค าวา “ทาน” ดวย “บตรของทาน”

หรอ “บคคลในความปกครองของทาน” ตามเหมาะสม อาจใชค าวา “หนงสออนญาต” แทนทจะเปน “หนงสอยนยอม” ในกรณทเซนโดยบดามารดา

เพออนญาตใหบตรเขารวมวจยได เอกสารขอมลส าหรบผเขารวมโครงการวจยตองใหงายและเหมาะสมกบวย การขอเกบตวอยางชวภาพไวระยะยาวตองมใบยนยอมแยกตางหาก และอาจเปน

o การขอเกบไวโดยน าไปศกษาเรองอะไรกได (broad consent) o การขอเกบไวศกษาเฉพาะโรคทก าลงศกษาอย (specific consent) o การขอเกบไวเพอศกษาเภสชพนธศาสตร

สรป

ในการเขยนขอเสนอโครงการวจยเพอยนขอรบการพจารณาเชงจรยธรรมนน ผเขยนควรมความรในเรองจรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยพอสมควร จงสามารถชประเดนจรยธรรมทตองค านง และวธแกไข ใหเหมาะสม การเขยนเอกสารชแจงอาสาสมครกตองซอตรง ใหขอมลขาวสารตามจรง เพอใหบคคลทสนใจตดสนใจเขารวมโดยความสมครใจอยางแทจรง

d “Exculpatory language” in informed consent. (http://www.hhs.gov/ohrp/human

subjects/guidance/exculp.htm) เขาชม 30 ธ.ค.2553

13

Version 1.5 July 11, 2016

ตวอยางหนงสอยนยอม

หนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมในโครงการวจย

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว.................................... ขอใหความยนยอมของตนเอง ทจะเขารวมในการศกษาวจยเรอง ...... .....................................................................

ขาพเจาไดรบขอมลขาวสารและค าอธบายเกยวกบการวจยนแลว ขาพเจาไดมโอกาสซกถามเกยวกบการวจยนและไดรบค าตอบเปนทพอใจแลว ขาพเจามเวลาเพยงพอในการอานและท าความเขาใจกบขอมลขาวสารในเอกสารนอยางถถวน และไดรบเวลาเพยงพอในการตดสนใจวาจะเขารวมการศกษาวจยนหรอไม

ผวจยมความยนดทจะใหค าตอบตอค าถามประการใดทขาพเจาอาจจะมได ตลอดระยะเวลาการเขารวมการวจยครงน ผวจยรบรองวาจะเกบขอมลเฉพาะทเกยวกบตวขาพเจาเปนความลบ และจะเปดเผยไดเฉพาะ ในรปทเปนสรปผลการวจย และผวจยจะไดปฏบตในสงทไมกอใหเกดอนตรายตอรางกาย หรอจตใจของขาพเจา ตลอดการวจยนและรบรองวา หากเกดมอนตรายใด ๆ จากการวจยดงกลาว ผยนยอมจะไดรบการรกษาอยางเตมท

ขาพเจายนยอมเขารวมการวจยโดยสมครใจ และสามารถทจะถอนตวจากการวจยนเมอใดกได ทงน โดยไมมผลกระทบตอการรกษาพยาบาลทขาพเจาจะไดรบถาหากขาพเจาเปนผปวย และในกรณทเกดขอของใจหรอปญหาทขาพเจาตองการปรกษากบผวจย ขาพเจาสามารถตดตอกบผวจย คอ ............................... ไดท .......................................................... โทรศพททท างาน.............. โทรศพทเคลอนท .............................. โทรสาร .................................

โดยการลงนามน ขาพเจาไมไดสละสทธใด ๆ ทขาพเจาพงมทางกฎหมาย ลายมอชออาสาสมคร ____________________________ วน-เดอน-ป__________ (__________________________) ลายมอชอผใหขอมลขาวสารการวจย __________________________ วน-เดอน-ป___________ (_ ________________________) พยาน ________________________________ วน-เดอน-ป___________ (__________________________)

14

Version 1.5 July 11, 2016

เอกสารอางอง

1. คณะกรรมการราง "แนวปฏบตนกวจยทด" ทประชมคณบดคณะวทยาศาสตรสขภาพและผอ านวยการสถาบนวจยวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยเชยงใหม. แนวปฏบตนกวจยทด. 2548, 65 หนา [http://www.medicine.cmu.ac.th/research/ethics/GRP.html]

2. OHRP. Guidance on Research Involving Coded Private Information or Biological Specimens. Aug 10, 2004. [http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/cdebiol.pdf]

3. Derenzo E, Moss J. Writing clinical research proposal. Ethical consideration. New York: Elsevier, 2006. 300 pp.

4. National Research Service. Information sheets & consent forms. Guidance for researchers and reviewers. Version 3.2, May 2007. Access Aug 2007. [http://www.nres.npsa.nhs.uk/docs/guidance/Info_sheet_and_consent_form_guidance.pdf]

5. National Cancer Institute. Simplification of informed consent documents. [http://www.cancer.gov/clinicaltrials/understanding/simplification-of-informed-consent-docs/page3]

6. US FDA. Information sheets. Guidance for institutional review boards and clinical investigators, 1998

update.

1

Version 1.5 July 11, 2016

บทท 9 บทเรยนจากอดต

มการอางถงขอผดพลาดของการวจยในอดตหลายโครงการทเปนบทเรยนใหทงนกวจย คณะกรรมการ

จรยธรรมการวจย และผบรหารสถาบน ไดตระหนกถงระบบปกปองสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร อยเสมอ จงไดน ามารวบรวมไวเพอเปนกรณศกษา

The Tuskegee Syphilis Study (1932-1972)

ในป ค.ศ.1929 ซฟลสเปนปญหาทางสาธารณสขของสหรฐอเมรกาโดยเฉพาะในคนผวด าทยากจนและขาดการศกษาอาจมความชกของโรคถงรอยละ 25 ยาทใชรกษาประกอบดวยสารปรอทและบสมท ซงอตรารกษาหายประมาณรอยละ 30 แตมผลขางเคยงทรนแรง และราคาแพง แผนกกามโรคของ US Public Health Service รวมมอกบสถาบนทสกยในมลรฐอลาบามาและกองทน Rosenwald ใหการรกษาคนผวด าใน Macon County ซงเปนชนบททางตะวนออกของมลรฐอลาบามา (county= เทศมณฑล มขนาดเลกวารฐแตใหญกวาเทศบาล) แตเมอเกดวกฤตเศรษฐกจ จงท าใหกองทนงดความชวยเหลอในป ค.ศ. 1931 แต US PHSกคดจะเดนหนาตอโดยเปลยนเปนการศกษาวจยในชอโครงการวจยวา “The Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male” ซงเปนการศกษาไปขางหนาตดตามดการด าเนนโรคของซฟลสระยะแฝงในคนผวด า(1,2)

การศกษาเรมโดยการประกาศเชญชวนคนผวด าทโบสถ โรงเรยน รานคา มาตรวจเลอดคดกรองและไดอาสาสมครชายผวด า 600 คน ใน Macon county อาย 25 ปขนไป(3) ในจ านวนน 399 เปนโรคซฟลสระยะแฝง 201 คนไมเปนโรค (คนทเปนโรคระยะเฉยบพลนถกคดออกเพอไปรกษา) พยาบาลผวด าชอ Eunice Rivers ทผานการฝกอบรมทสถาบนทสกยถกสงไปประจ าการททองถนตลอดการศกษาเพอดแลและตดตามอาสาสมคร(4) อาสาสมครไดรบการบอกกลาวเพยงวาพวกเขาจะไดรบการรกษา “เลอดเสย (bad blood)”(a) และไมมการเซนยนยอมเขารวมการวจย สงซอนเรนคอพวกเขาไมไดรบการรกษาโรคซฟลสแตอยางใด โครงการวจยใหการตอบแทนโดยตรวจสขภาพใหฟร เลยงอาหารฟร ใหบรการโดยสารรถไปกลบคลนกฟร หากอาสาสมครเสยชวตจะจายเงนเปนคาท าพธฝงศพแตตองยอมใหผาชนสตรศพ ดวยความท Ms. Rivers เปนทคนเคยของชาวบานและชวยเหลอเลกนอยมาตลอดจงท าใหสามารถผาศพเพอศกษาทางพยาธวทยาไดแทบทงหมด มการแจงอาสาสมครให “โอกาสพเศษ” มาตรวจรอบสองและหากตรวจเสรจจะใหการรกษาโดยใหไปทโรงพยาบาลสถาบนทสกย เมออาสาสมครไปกถกเจาะน าไขสนหลงโดยอางวาเปนขนตอนการรกษา (มอาสาสมครหลายรายเกดภาวะแทรกซอน) ตอนแรกกะจะท าวจยแค 6 เดอน แตกลบปลอยยาวนานถง 40 ป

ผลการศกษาตพมพในป ค.ศ.1936 และถกวจารณเรองไมรกษาโรคของอาสาสมคร แพทยทองถนถกขอใหชวยโครงการวจยและตดตามดอาสาสมครจนกวาจะเสยชวต แมในป ค.ศ.1940 จะมการเกณฑทหาร กตดตอกบกรรมการเกณฑทหารวาขอไมใหรวมอาสาสมครในโครงการวจย ทส าคญคอมการใชยาปฏชวนะเพนซลลนและใหใชรกษาซฟลสในค.ศ.1945 และมการน ามาใชรกษาโรคใน Macon County แตกลบไมใชรกษาอาสาสมครในโครงการและไมบอกขอมลขาวสารใหอาสาสมครทราบ

a เลอดเสยเปนค ำทองถนหมำยถงซฟลส โลหตจำง ออนเพลย และอน ๆ

2

Version 1.5 July 11, 2016

กระทรวงสาธารณสขสงแพทยไปตดตามก ากบดแลทกป ในป ค.ศ.1966 Peter Buxton แพทยจากซานฟรานซสโก อานบทความและเหนวาการศกษาขดตอจรยธรรมจงไดท าหนงสอถงผอ านวยการแผนกกามโรค แต Center for Disease Control คงยนยนความจ าเปนทตองด าเนนการตอและไดรบความเหนเชงสนบสนนจาก American Medical Association และ National Medical Association เรองมาโดงดง จากการลงขาวเรองนใน นสพ. วอชงตน สตาร ฉบบวนท 25 กรกฎาคม 1972 ตามดวยขาวหนาหนงใน นสพ. นวยอรก ไทม วนตอมาวา “เหยอซฟลสในการศกษาวจยของสหรฐฯ ไมไดรบการรกษานาน 40 ป” ซง “เปนการทดลองในมนษยโดยไมใหการรกษายาวนานทสดในประวตศาสตรการแพทย”

รฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสขและวทยาศาสตร จงแตงตงคณะกรรมการเฉพาะกจขนเพอทบทวนโครงการวจย ประกอบดวยบคคลทางแพทย กฎหมาย ศาสนา แรงงาน การศกษา การบรหารสาธารณสข และ ประชาสมพนธ รวม 9 คน ผลการพจารณาพบวา

อาสาสมครสมครใจเขารวมโครงการจรงแตไมไดรบการบอกกลาวถงวตถประสงคของโครงการวจยทแทจรง หรอขอเทจจรงอน ๆ

อาสาสมครไมเคยไดรบการรกษาทเพยงพอแมจะมเพนซลลนใชตงแตป ค.ศ.1947

ไมมหลกฐานชใหเหนวาใหอาสาสมครมสทธเลอกทจะออกจากโครงการไดหากตองการ

คณะกรรมการจงสรปวา Tuskegee Study ผดจรยธรรม ความรทไดเพยงเลกนอยเมอเทยบกบความเสยงทอาสาสมครไดรบ และแนะน าใหยตโครงการทนทเมอตลาคม 1972 อกหนงเดอนตอมา รฐมนตรชวยวาการฯ ประกาศยตโครงการ ผลรวมจากการศกษาคอ อาสาสมคร 28 คน เสยชวตจากโรคซฟลส 100 คน เสยชวตจากภาวะแทรกซอน ภรรยา 40 คน ตดเชอ เดก 19 คน เปนซฟลสโดยก าเนด

National Association for the Advancement of Colored People (NAACP) ฟองเรยกคาเสยหายจาก US PHS และมอบเงนกวา 9 ลานเหรยญ แกผเสยหาย นอกจากนน รฐบาลอเมรกายงใหการรกษาและการฝงศพแกผรอดชวตและดแลภรรยาและบตรโดยไมคดมลคา มการด าเนนการของ Tuskegee Syphilis Study Legacy Committee ซงเรยกรองใหประธานาธบดคลนตน กลาวขอโทษตออาสาสมครทรอดชวต ครอบครวอาสาสมคร และชมชนทสกย

อาสาสมคร 5 ใน 8 คนทยงมชวต เขาท าเนยบขาวตามค าเชญเพอฟงค าขอโทษจากประธานาธบดคลนตน เมอ 16 พ.ค. 1997(5)

กรณศกษาทสกยนเปนตวอยางแสดงถงการผดหลกจรยธรรมทงสามขอ กลาวคอ ไมใหขอมลขาวสารทแทจรงแกผปวย ไมมใบแสดงค ายนยอมทเปนลายลกษณอกษร ความเสยงเกนประโยชนทจะไดรบ และการเลอกศกษากลมออนดอย ทง ๆ ท Nuremberg Code ประกาศตงแตป ค.ศ.1949 และ Declaration of Helsinki เมอป ค.ศ. 1964

กรณคลายกนเกดเมอผวจยทไดรบทนรฐบาลสหรฐอเมรกาไปวจยในประเทศกวเตมาลา(6)

Willowbrook Hepatitis Study (1956)

ประชากรมลรฐนวยอรกมโรคตบอกเสบกนมาก โดยเฉพาะท Willowbrook State School ซงเปนโรงเรยนเดกพการ ปญญาออน โดยอตราปวย 25 ตอ 1,000 คน ตอป ผวจยจงเลอกสถานเลยงเดกนเพอศกษาธรรมชาตและการปองกนโรคไวรสตบอกเสบ โดยหวงวาความรทไดจะน าไปสการพฒนาวคซน หลกคด

3

Version 1.5 July 11, 2016

คอ การฉดซรมทมไวรสตบอกเสบจากเดกปวยในสถานเลยงเดก เขาเดกใหมทเพงเขามาอาจชวยปองกนการเปนโรครนแรงได ยนยนดวยหลกฐานวาเดกตดเชออาย 3-10 มมอาการไมรนแรง โครงการวจยนผานความเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยของ The New York University School of Medicine และอกหลายองคกร และสอดคลองกบ “ราง” Declaration of Helsinki การวจยเรมด าเนนการตงแต ค.ศ.1956 และยาวนานกวา 15 ป ในเดกกวา 700 คน(7,8)

ประเดนจรยธรรมทเปนทถกเถยงคอ 1. กลมเปาหมายเปนเดกปญญาออนในสถานเลยงเดกซงเปนกลมออนดอย (vulnerable) นาจะท าใน

ผใหญในสถานเลยงเดกกอนซงมกวาพนคน

2. การทดลองโดยไมกอประโยชนโดยตรงตอเดก สถานการณการตดเชอเกดจากเดกแนนสถาน (overcrowding) และสขอนามย ซงแกไดโดยมาตรการทางสาธารณสขโดยไมจ าเปนตองทดลอง

3. การเชญเขารวมโครงการวจยไมเหมาะสม เดกลนโรงเรยนจนปดรบเดกใหม แตปาวประกาศวาถาเขารวมโครงการวจยกจะรบเขาโรงเรยน

4. การตอบแทนโดยใหเดกอยในหองพเศษแยกจากเดกในโรงเรยนเปน undue inducement

5. เอกสารยนยอมจะท าใหผปกครองเขาใจวาเปนการฉดวคซนตบอกเสบ (มขอความวา “เราอยากจะใหการปองกนรปแบบใหมแกเดกในความปกครองของทานโดยหวงวาจะปองกนการตดโรคได” และ “ถาทานประสงคจะใหเดกในความปกครองของทานไดรบประโยชนจากการปองกนรปแบบใหมน โปรดเซนลงนามแบบฟอรมน”)

ผวจยตอบประเดนดงกลาวหลายขอ เชน แมไมฉด เดกกตดเชออยด (เดกรอยละ 90 พบแอนตบอดตอเชอ) เดกไดประโยชนจากการแยกหองเปนหองเฉพาะท าใหลดความเสยงตอการตดโรคแบคทเรยและรา มใบยนยอมของผปกครอง และไมรวมเดกก าพราหรอเดกทเปน Ward of States เขาในกลมทดลอง เปนตน(8) The Milgram Obedience Experiments (1961)

ในการพจารณาคดอาชญากรสงครามหลงสงครามโลกครงท 2 Adolph Eichmann จ าเลยอางวาแคท าตามค าสงของผน าโดยสงฆายวกวาลานคน Stanley Milgram นกจตวทยาทมหาวทยาลยเยล จงสงสยวา Eichmann กระท าผดเพยงเพราะเชอฟงค าสงแมวาจะขดตอคณธรรมกระนนหรอ จงเรมทดลองในป ค.ศ. 1961 การทดลองประกอบดวยอาสาสมคร 40 คน เชญโดยลงโฆษณาในหนงสอพมพ อาสาสมครไดคาตอบแทน 4.50 เหรยญสหรฐฯ อาสาสมครมตงแตไมมวฒการศกษาจนถงมวฒระดบปรญญาเอก

Milgram ประดษฐเครองชอรตไฟฟาหลอก มคนสวทชกวา 30 อน ตงระดบไวท 30 โวลท และเพมทละ 15 โวลท จนถงระดบสงสดท 450 โวลท ตดปายชวงสวทชเรยงเปนชวงวา "ชอกเบา ๆ" "ชอกปานกลาง" " "ชอกแรง" " "ชอกแรงมาก" " "ชอกเขมสดขว" "อนตราย: ชอกรนแรง" สวทชสองอนสดทายตดปายไววา "XXX."

Milgram ก ากบอาสาสมครแตละคนใหสวมบทบาท "อาจารย (teacher)" อยในหองหนงซงอานค าคให “นกศกษา (learner)” ซงอยอกหองหนงผานไมโครโฟนใหนกศกษาจ า เมอ “อาจารย” ทวนค าใดค าหนงแลวแลว “นกศกษา”ตองตอบคค าใหถก ถาไมถก “อาจารย” จะตองบอกวาผดและบอกระดบไฟฟาทจะกดแลว

4

Version 1.5 July 11, 2016

สบสวทชใหไฟฟาชอรต "นกศกษา" แตอาสาสมครไมทราบวาคนทสวมบท “นกศกษา” ไดรบการซอมมาแลวใหแสดงละครหลอกใหดเหมอนวาโดนไฟชอรตจรง

ขณะทดลอง “นกศกษา” แสรงแสดงอาการถกไฟชอรต โดยอทาน หรอรองขอใหปลอย หรอบอกวาหวใจผดปกต หากถง 300 โวลท นกศกษาจะทบผนงหองและวงวอนขอใหปลอยตว หากเกนระดบน นกศกษาจะเงยบและปฏเสธไมตอบค าถาม ผทดลองกจะบอก “อาจารย” วาการเงยบเปนการตอบสนองทไมถกตอง ตองชอรตอก

“อาจารย” สวนใหญพอไดยนเสยงรองของ “นกศกษา” มกใจออนและถามผทดลองวาท าตอดหรอไม ผทดลองกระทงใหท าไปเรอย ๆ โดยใชค าพดวา "โปรดด าเนนการตอ" "โครงการนก าหนดใหด าเนนการตอ" "จ าเปนมากทคณตองด าเนนการตอ" "คณไมมทางเลอก คณตองด าเนนการตอ"

Milgram ตงสมมตฐานวา ไมเกนรอยละ 3 ของ “อาจารย” จะด าเนนการชอรตตอไปจนถงระดบสงสด แตผลการทดลองออกมาวา รอยละ 65 ของ “อาจารย” ชอรตดวยระดบสงสด ทเหลอหยดทระดบกอนสงสด

ทส าคญ “อาจารย” หลายคนเครยด ไมสบายใจ วตกกงวล หรอเกอบสตแตก แตกยงท าตามทผทดลองบอกจนแลวเสรจ อยางไรกตาม ผท าการทดลองไดเปดเผย (debrief) แก “อาจารย” ทกคนเมอเสรจสนการทดลอง การส ารวจผเขารวมโครงการวจยตอมาพบถงรอยละ 84 ทตอบวายนดในการมสวนรวมในโครงการทแลวมา และในระยะยาวไมปรากฏแผลใจแตอยางใด

ประเดนจรยธรรม คอ การปดบงขอมลแกผเขารวมโครงการวจย (deception) ในกรณนเหมาะสมเพยงใด คมกบความเสยงอนตรายตอจตใจหรอไม(9)

TEAROOM TRADE (1960s) Laud Humphreys นกศกษาปรญญาเอกทางสงคมวทยาท Washington University สนใจชายรกชายท

มกจกรรมทางเพศในทสาธารณะในแงของลกษณะและพฤตกรรมทางเพศ จงท าวทยานพนธเรองน สถานทศกษาคอหองน าในสวนสาธารณะในเมองใหญทรจกกนดในชอ "หองน าชา (tearooms)" นกวจยท าตวเปน "watch queen" ชวยเฝาระวงวยรนหรอต ารวจทอาจเขามารบกวนกจกรรมทางเพศ (สมยนนกจกรรมทางเพศชายกบชายถอวาผดกฏหมาย) การศกษาเกยวของกบชายกวา 100 คน ท าการสมภาษณทหองสวม 50 ครง เขาบนทกขอมลบคคลโดยแอบจดเลขทะเบยนรถ ไปสถานต ารวจปนเรองเพอเอาชอและทอย ตามไปสมภาษณถงบานโดยปลอมตวและหลอกวาเปนการวจยทางการตลาด จ านวน 50 ครง ขอมลทบนทกจากการศกษารวมถง เชอชาต อาชพ สถานภาพสมรส เศรษฐานะ ผลการศกษาจ าแนกประเภทชายรกชายตามพฤตกรรมเปน 5 กลม และชอหวขอวทยานพนธตพมพในป ค.ศ.1970 คอ Tearoom trade : a study of homosexual encounters in public places(10,11)

ประเดนจรยธรรมคอการรกล าความเปนสวนตว การปดบงการวจย และไมขอความยนยอม Jewish Chronic Disease Hospital Study, 1963

นกวจย นายแพทย Chester M. Southam สงกด Sloan-Kettering Institute for Cancer Research หาผปวยโรคเรอรงททรดโทรมใน Jewish Chronic Disease Hospital ทบรกลน มลนฐนวยอรก และเสนอฉดเซลลมะเรงทมชวตเขาใตผวหนงเพอวดการตอบสนองทางภมคมกนวารางกายใชเวลานานเทาไรในการ reject เซลลมะเรง โครงการนไดรบการอนมตจากผอ านวยการโรงพยาบาล แพทยฉดเซลลมะเรงเขาใตผวหนงผปวย

5

Version 1.5 July 11, 2016

22 คน ทสะโพกหรอแขน หลงจากนนเจาะเลอดทกสปดาห นาน 6 สปดาห ผปวยไดรบการบอกวาเปน skin test และเซลลมะเรงเพมจ านวนจนเหนเปนตมใตผวหนงจากนนกหายไป

Dr.Hyman Strauss ซงเปนกรรมการบรหารโรงพยาบาลทราบเรองจงยนฟองศาล Southam ใหการวา ไมส าคญทฉดเปนเซลลมะเรงหรอไมเพราะไง ๆ รางกายก reject อยแลวเพราะเปนสงแปลกปลอม ทคนกลวกแคมนชอ “มะเรง” แทจรงแลวอนตรายนอยกวาการปลกถายผวหนงเสยดวยซ า เมอถกถามเรองการไมขอความยนยอมจากผปวย และไมขออนมตจากกรรมการวจย เขากลาววาทท าโรงพยาบาลอนแบบเดยวกนกไมขอเพราะถอวาเปนเวชปฏบตประจ าและอนตรายนอยกวาหตถการอน เชน การเจาะดดไขกระดก การเจาะน าไขสนหลง แตกระนน Southam กยนยนทจะไมฉดตนเองเพราะเขาเปนผเชยวชาญมะเรงแนวหนาและไมคมทจะเสยสละ ผลจากการสอบสวน Board of Regents ของ University of the State of New York ตดสนวาหลอกลวงและผดจรรยาวชาชพ ลงโทษโดยถอนใบประกอบวชาชพเวชกรรม ตอมาเปลยนเปนภาคทนฑ 1 ป แต 3 ปตอมา Southam ไดรบเลอกเปนประธาน American Cancer Society(12,13) The Jesse Gelsinger Gene Therapy (1999)

Jesse Gelsinger จากเมอง Tucson มลรฐอารโซนา ปวยเปนโรค OCT (Ornithine transcarbamylase deficiency) ซงเปนโรคทางพนธกรรมทพรองเอนไซมท าใหระดบแอมโมเนยในเลอดสง ไมมยารกษา ทารกทเกดมามกเสยชวตรอยละ 50 แตเจสซคมโรคโดยกนยาวนละ 33 เมดและรบประทานอาหารโปรตนต า เมออาย 17 ป แพทยทท าการรกษาเจสซพดใหฟงถงการรบอาสาสมครทดลองยนบ าบดทมหาวทยาลยเพนซลวาเนย เจสซสนใจแตแพทยบอกวาตองรอใหอายครบ 18 ปกอน (โครงการรบเฉพาะผใหญ) เมอครบรอบวนเกด อาย 18 ป เจสซจงอาสาเขารวมโครงการยนบ าบด ของ Institute for Human Gene Therapy (IHGT) มหาวทยาลยเพนซลวาเนย(14) บดาเจสซบอกวา “เขาตองการเปนฮโร”

• วนท 13 กนยายน ค.ศ. 1999 เจสซเขาหองรงส ถกท าใหสงบ แลวถกสอดสายสวนเขาเสนเลอดบรเวณขาหนบ เวลา 10.00 น. ใสน ายา 30 มล. ทมอะเดโนไวรสราวพนลานตวเมอตกค า เจสซปวดทองและไขขน 104.5 ฟาเรนไฮต

• เชาวนตอมา เจสซงนงง สบสน ตาเหลองแสดงดซานอยางรนแรง ตกบาย เจสซโคมาจากการแขงตวของเลอดผดปกต ระดบแอมโมเนยในเลอดสงเกนปกตกวา 10 เทา แพทยท า dialysis ระดบแอมโมเนยลดลง แตเจสซมปญหาการหายใจและไตวาย

• เชาวนท 17 กนยายน เจสซสมองตาย และ 14.30 น. ถอดปอดเทยม (ECMO) และเครองชวยหายใจ และประกาศวาเจสซเสยชวตแลว บดาเจสซฟองศาลในภายหลงเรยกคาเสยหาย 50,000 เหรยญจากมหาวทยาลย

ผลการฟงค าชแจงพบวาผวจย(15,16)

• ไมบอก NIH Recombinant DNA Advisory Committee วามการเปลยนแปลงวธการใหไวรสเขารางกาย

• ปรบเปลยนขอมลขาวสารในขอมลส าหรบอาสาสมครโดยลบสวนทแสดงวาลงททดลองปวยและตายไปหลายตว

• ไมรายงานตอ FDA กรณอาสาสมครรายกอนหนานเกดตบเปนพษอยางส าคญซงจะตองพกโครงการ • ไมท าตามโครงการวจยซงเรยงล าดบใหท าในหญง 2 คน แลวจงตอดวยชาย 1 คน

6

Version 1.5 July 11, 2016

• น าเจสซเขาทดลองทง ๆ ทระดบแอมโมเนยในเลอดสงเกนทก าหนดไวในโครงการวจยทไดรบอนมต • ในการทดลองในสตว ใชไวรสทเกบไวในหองปฏบตการกวา 25 เดอนท าใหฤทธต ากวาความเปนจรง

ในขณะทไวรสทใหเจสซเกบไวเพยง 2 สปดาห

สถาบน IGHT ไดรบเงนสนบสนนจากบรษท Genovo ซงผลตไวรส กวา 4.7 ลานเหรยญ ตอป เปนระยะเวลา 5 ป ผกอตงบรษทคอ ดร.วลสน ซงถอหนบรษทรอยละ 30 และเปนผอ านวยการของสถาบน IGHT และแปนหวหนาทมวจยเรองนดวย บรษทโอนหนรอยละ 5 ใหกบมหาวทยาลยเพนซลวาเนย ดร.วลสนออกจากต าแหนงผอ านวยการและถกหามโดย FDA ไมใหท าการวจยในคนอก

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยถกวจารณวา “ท างานในหองประชมตรวจแตการเขยนโครงการวจยและหนงสอยนยอม และไมเคยไปดวานกวจยท าอะไรบางหลงโครงการเรมด าเนนการ”

กรณศกษายนบ าบดน แสดงการไมท าตามทเขยนไวในโครงการวจย ปดบงขอมลขาวสารบางสวน และผลประโยชนทบซอน (conflict of interest) ของผวจย และท าให OHRP ออกรางแนวปฏบตเกยวกบผลประโยชนทบซอนฉบบวนท 10 มกราคม ค.ศ.2001 ขนมาและปรบปรงเปนฉบบจรงในเวลาตอมา(17) The Asthma Study (2001)

Ellen Roche อาย 24 ป เจาหนาทหองปฏบตการของศนยโรคหดและภมแพของมหาวทยาลยจอหน ฮอปกนส เปนอาสาสมครสขภาพด (healthy volunteer) ในโครงการวจยทท าโดย Dr. Alkis Togias นกวจยของศนย เรอง “Mechanisms of Deep Inspiration-induced Airway Relaxation”

โครงการวจยมวตถประสงคทจะหากลไกการตอบสนองเกนของทางเดนหายใจโดยตงสมมตฐานวา ในคนปกต การทปอดพองตวจะชวยปองกนทางเดนหายใจอดตนผานกลไกประสาท แตในคนเปนหด กลไกนบกพรองหรอขาดหายไป ดงนน ในการวจยนจงตองใหอาสาสมครสขภาพดสดสารเคมเฮกซาเมโทเนยม (hexamethonium) เพอไปหยดกลไกปมประสาทและดวามผลตอการหายใจเขาหรอไม สารเฮกซาเมโทเนยมมฤทธหยดการสงคลนประสาทและเคยใชรกษาโรคความดนโลหตสงมากอน แตตอนหลงถอนจากตลาดในป ค.ศ. 1972 เพราะ FDA พบวาไมไดผลในการรกษา เอลเลน โรช จะไดคาตอบแทนถง 365 เหรยญ หลงเสรจสนการเขาโครงการ(18)

18 กนยายน ค.ศ.2000 คณะกรรมการจรยธรรมการวจยของ Bayview Medical Center ของมหาวทยาลย อนมตโครงการวจย ซงการวจยนไดรบการสนบสนนจาก NIH และเปนสวนหนงของโครงการใหญ

16 เมษายน ค.ศ.2001 เอเลน โรส ใหค ายนยอมเขารวมโครงการวจย 23 เมษายน- อาสาสมครคนแรกสดเฮกซาเมโทเนยม 1 กรม ตอมา 2 วน มอาการหายใจตน

และคาแสดงการท างานของปอด FEV1 และ FEC ต าลง อาสาสมครหายจากอาการดงกลาว 8 วนใหหลงแมวาคา FEV1 และ FEC ยงไมเทาระดบแรกเขาโครงการ (อาสาสมครคนทสองไมมอาการผดปกต)

4 พฤษภาคม- เอลเลน โรช เปนอาสาสมครคนทสาม สดเฮกซาเมโทเนยม 1 กรม โดยใชเครอง Nebulizer o วนท 2 หลงสดสาร- โรชมอาการไอ

7

Version 1.5 July 11, 2016

o วนท 6- โรชเขาโรงพยาบาลดวยอาการไข hypoxemia และภาพรงสทรวงอกผดปกต คณะกรรมการจรยธรรมไดรบรายงานเหตการณไมพงประสงค (adverse event) ของอาสาสมครคนทหนงและของโรช และใหพกโครงการชวคราว

o วนท 9- โรชมอาการหายใจล าบากและถกน าเขาในหอผปวยวกฤต วนท 2 มถนายน- เอลเลน โรช เสยชวต จากความดนโลหตต าและอวยวะภายในไมท างาน วนท 28 มถนายน- FDA วพากษวาผวจยนาจะสมครขอ Investigational New Drug

ส าหรบเฮกซาเมโทเนยมทใชวจย วนท 16 กรกฎาคม- คณะกรรมการสอบภายในของมหาวทยาวยแถลงวา สาเหตการเสยชวต

มสวนเกยวของอยางมากจากสารทสดเขาไป วนท 11 ตลาคม- มหาวทยาลยตกลงการจายคาชดเชยใหกบครอบครวของโรช วนท 16 -18 กรกฎาคม OHRP สอบสวนและประเมนระบบการปกปองอาสาสมครของ

มหาวทยาลย วนท 19 กรกฎาคม- OHRP พกโครงการวจยทงหมดของมหาวทยาลยทไดรบทนจากร ฐบาล วนท 21 กรกฎาคม- มหาวทยาลยเสนอแผนปรบปรงแกไขระบบ วนท 22 กรกฎาคม- OHRP ยอมรบแผนและยกเลกการพกโครงการวจย มกราคม ค.ศ.2002- มหาวทยาลยทบทวนพจารณาโครงการวจยทางคลนก 2,600 โครงการ

ซ าอกครง ขอวพากษเกยวกบระบบการปกปองอาสาสมครพอสรปไดดงน ผวจย

ไมรายงานอาการทเกดขนกบอาสาสมครรายแรกอยางรวดเรว และยงเรมอาสาสมครคนทสองโดยไมรอดอาการของอาสาสมครคนแรกวาหายหรอไม (ผวจยแยงวาอาการดงกลาวเปนเหตการณไมพงประสงคทคาดเดาไดอยแลวและหายเองไดโดยไมตองการการรกษา)

เพงรบทราบจากการคนวรรณกรรมเพมเตมวา สารเฮกซาเมโทเนยมเปนพษตอปอด วารสารการแพทยหลายฉบบตพมพรายงานผเสยชวตจากโรคปอดสาเหตจากเฮกซาเมโทเนยมระหวาง ค.ศ. 1950-1960 (ผวจยคนจาก PubMed ซงมขอมลไวใหยอนหลงแคราว ๆ ป ค.ศ. 1960 แตถาใช Google อาจคนรายงานของฝรงเศสในชวงป 1950 ได)(19)

ใหขอมลขาวสารทไมถกตองกบอาสาสมครโดยใหความมนใจเกยวกบความปลอดภยเกนเหมาะสมและยงแนะน าวาสารนใชเปนยาระงบความรสก นอกจากนนยงไมไดบอกวาสารทใชเปนสารทดลองทางหองปฏบตการ ไมไดเตรยมมาส าหรบใชเปนยา ทงยงไมไดรบการลงทะเบยนจาก FDA และยามอนตรายสง

อาสาสมครเปนบคลากรของสถาบน อาจเขารวมโครงการวจยเพราะความเกรงใจ (coercion) กรรมการจรยธรรมการวจยของสถาบน

วธด าเนนการทบทวนพจารณาโครงการวจยใหมไมเหมาะสม โครงการวจยสวนใหญไมไดมกรรมการผรบผดชอบน าเสนอเปนราย ๆ เพอปรกษาหารอกนในทประชม (ระบบของมหาวทยาลยให

8

Version 1.5 July 11, 2016

อนกรรมการฯ เปนผพจารณาและน าผลมาเขาประชมกรรมการชดใหญ ซงผตรวจสอบกลาววาคณะอนกรรมการฯ ไมไดใหขอคดเหนทเปนประโยชนอยางจรงจง)

บนทกรายงานการประชมคณะกรรมการฯ มกไมบอกเหตผลของการขอใหมการปรบปรงแกไขโครงการวจย หรอไมแสดงมตในประเดนทคณะอนกรรมการฯ สงสย นอกจากนน ยงไมมบนทกการประชมคณะกรรมการฯ เปนระยะเวลากวา 9 เดอน

การทบทวนพจารณาโครงการไมนาจะไดมาตรฐานเพราะพบวา กอน เดอนมถนายน ค.ศ.2001 Bayview Medical Center มคณะกรรมการฯ ชดเดยว แตมภาระทตองทบทวนพจารณาโครงการวจยใหมถง 800 เรอง ไมรวมรายงานความกาวหนาประจ าปของการวจย ดงนนตองประชมบอยทก 2 สปดาห

เพอปรบปรงระบบปกปองอาสาสมคร มหาวทยาลยแตงตงรองคณบดรบเพมเตมเพอรบผดชอบเรองน

โดยตรง เพมคาใชจายดานบคลากรและการด าเนนงานจากปละ 1 ลานเหรยญ เปน 2 ลานเหรยญ เพมจ านวนคณะกรรมการเปน 6 ชด และมกรรมการอสระจากภายนอกอก 1 ชด ฝายเภสชกรรมมสวนรวมในการเตรยมยาทใชทดลอง

ดานวฒนกรรมองคกรกจ าเปนตองปรบเปลยนเพราะบคลากรมหาวทยาลยคดวาจรยธรรมการวจยเปนอปสรรคของการวจย

The TGN1412 Study (2006)

เดอนมนาคม ค.ศ. 2006 Parexel ซงเปน Contract Research Organization ในองกฤษ เชาอาคารของ Northwick Park และ St. Marks’ Hospital กรงลอนดอน เสาะหาอาสาสมครสขภาพด ใหเขารวมโครงการวจย TGN1412 ซงเปนแบบ Phase I, single-centre, double-blind, randomised, placebo-controlled, single escalating-dose study ในโครงการนอาสาสมครไดรบคาเสยเวลาถง 2,000 ปอนด โครงการวจยผานการอนมตจาก Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ซงท าหนาทเหมอน อ.ย. เรยบรอยแลว โคยจะทดลองในอาสาสมคร 32 คน(20,21)

TGN1412 เปนรคอมบแนนท โมโนโคลนอล แอนตบอด พฒนาโดยบรษทเยอรมน TeGenero และผลตโดย Boeringher Ingelheim ซงจะไปจบกบโมเลกล CD28 บนผวลมโฟไซต และใชเปนทางลดในการกระตนการเพมจ านวนของเซลล การทดลองในสตวพบวาไมเปนพษและไมเรมน าการอกเสบแตอยางใด และคาดวาจะเปนทางรกษาผปวยมะเรงเมดโลหตขาว และ rheumatoid arthritis

ในวนท 13 มนาคม ค.ศ. 2006 อาสาสมครชาย 8 คน อาย 19-34 ป เซนหนงสอยนยอมหนา 15 หนา และเขารบการทดลอง- 6 คนได TGN1412 0.1 มก. ตอ นน.ตว 1 กก. สวนคนทเหลอ 2 คน ไดรบยาหลอก ใหเปนสารน าฉดเขาหลอดเลอดซงใชเวลา 3-6 นาทกวาจะฉดหมดหลอด อาสาสมครแตละคนทรอรบยาไดรบการฉดยาหางกน 10 นาท

“โอดอนเนลนงรอเขาควฉดยาอย นกวจยกมาบอกวายตโครงการและใหมารอบหนาในโครงการอน นกวจยไมไดบอกวาในทางเดนทหางออกไปเกดโกลาหลเหมอนนรกแตกโดยอาสาสมครหกคนกรดรองขอความชวยเหลออยางโหยหวน”(20)

9

Version 1.5 July 11, 2016

หลงฉดยาประมาณ 50 นาท เรมมเหตการณไมพงประสงคเกดขนกบอาสาสมคร เรมดวยอาการปวดหวรนแรง ปวดหลง ตามดวยคลนไส อาเจยน ทองเสย มการอกเสบทวรางกาย ความดนโลหตตก และชพจรเตนเรว และทงหมดถกน าสงโรงพยาบาล

คนไดรบยาหลอกเลาวา

““ไมกนาทหลงรายแรกไดยากเรมตวสน เขาถอดเสอคลมออกราวกบวารอนเหมอนไฟเผา ตอมาเหนรายทสามเรมอาเจยน หายใจถ ดราวกบอยในความเจบปวดอยางแสนสาหส ตอมากเปนรายท 4 ดานขวาของผม เหงอออก ถอดเสอคลมและทรดลง ทก ๆ คนอาเจยนจนถงด าของถงขยะเตมไปดวยอาเจยน คนทอยขางซายของผมกรดรองและแอนหลงราวกบมใครมาตอยหลงแรง ๆ” (20)

ภาวะแสดงอวยวะภายในลมเหลวเรมมตงแต 12 ชวโมงหลงฉด แตภายใตการดแลรกษาโดยผเชยวชาญ ไมมผใดเสยชวต เหตการณนเรยกวา “Cytokine storm” ซงเปนผลจากการทเซลลรางกายตอบสนองโดยการหลงไซโตไคนกอการอกเสบออกมาอยางฉบพลนและปรมาณมหาศาล ยงไมมผใดอธบายกลไกการเกดเหตการณนได อาการทเกดขน เรยกวา Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

การสอบสวน ไมพบสารหรอสงปนเปอนในยาทฉด ไมพบความผดพลาดในการผลต การเตรยม การใหยา และผลการศกษาในสตวทดลอง มขอคดเหนวา (1) MHRA ใหฉดในระยะหาง 2 ชวโมง แตการทดลองนเสรจสนภายในเวลาไมเกน 20 นาท จงนาจะเวนระยะหางระหวางอาสาสมครแตละคนใหนานพอทจะหยดการทดลองไดหากเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรง หรออาจเรมในคนเดยวกอนแลวผานไปหนงวนคอยเพมขนาดยาในอกคน, (2) ผลการทดลองในสตวไมจ าเปนตองคาดวาจะเปนแบบเดยวกบในคนเพราะแอนตบอดนนอกจากจะขยาย regulatory T cells แลว ยงกดภมคมกนแบบไมจ าเพาะเจาะจงอกดวย (3) ครงชวต (half life) ของแอนตบอดในสตวทดลองคอนขางยาวคอ 8 วน ในคนนาจะยาวนานกวาและเปนปจจยเสยงอนหนงท าใหเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรง (4) นาจะเรมดวยขนาดยาทต ากวานเมอดผลจากผลการทดสอบในลง (5) ควรทดลองยาทเกยวกบภมคมกนในผปวยโดยไมตองผานการทดลองในบคคลสขภาพด (6) การทดลองตองท าในโรงพยาบาลทมหอผปวยหนก (Intensive Care Unit)(22)

จากเหตการณครงนน าไปสการปรกษาหารอกนและ EMA (the European Medicine Agency) ลอนดอน ไดรางแนวทางปฏบตกรณทดลองยาอาจเสยงอนตรายสงในคนเปนครงแรกขนเพอรบฟงขอคดเหน ซงในแนวปฏบตน แนะน าใหพจารณาอยางรอบคอบเกยวกบปจจยทจะท าใหตดสนใจเรมทดลองในคน การพจารณาขนาดยาเรมแรกททดลองและขนาดตอ ๆ ไป การเวนระยะเวลาระหวางขนาดยา และระหวางอาสาสมครแตละคน และการบรหารจดการความเสยง(23)

สามเดอนหลงเกดเหตการณ นายไรอน วลสน อาย 20 ป อาสาสมครทอาการหนกทสดยงคงนงลอเขน และอาจสญเสยนวมอและเทา ยงไมรอนาคต เพราะตองรอการผาตด และไมทราบชะตากรรมตนเองวาในระยะยาวแลวจะมผลอะไรตามมาอก(24)

10

Version 1.5 July 11, 2016

บทเรยน ในการทดลองทางคลนก เหตการณรายแรงทเกดขนเกอบทกรายเปนเหตการณไมพงประสงคจากยา

ในขณะทการออกแบบวจยหรอเหตผลทางวทยาศาสตรไมมปญหา ดงนน ควรเตรยมการดงน การทบทวนพจารณาโครงการวจย กรรมการผทไดรบมอบหมายจากประธานใหเปนผพจารณาน าเสนอในทประชม (reviewers) พง

พจารณาในประเดนตอไปนใหรอบคอบ (1) ขอมลความปลอดภยจากการทดลองในสตว มสตวอะไรบาง ใหขนาดยาเทาใด และทจะทดลองใน

คนใชขนาดเทาใด โดยดจากคมอนกวจย (Investigator’s brochure) (2) ขอมลความปลอดภยจากการทดลองในคนในโครงการวจยยาตวเดยวกนทเรมกอนหนาน เชน

Phase I และ/หรอ II โดยดจากคมอนกวจยโดยเฉพาะ SAE ทพบ ความสมพนธระหวาง SAE กบยา ระบบรางกายทไดรบความเสยหายจากยา อตราการเกดความเสยหาย นอกจากนแลวยงจ าเปนตองสบคนขอมลเพมเตมจาก electronic database ทเหมาะสม

(3) ในกรณทเปน Phase I ในอาสาสมครสขภาพด ยงตองรอบคอบโดยศกษาจากแนวปฏบตของ EMA และโดยเฉพาะสถานทวจยตองมความพรอมในการจดการกบเหตการณฉกเฉน

(4) ตองมเอกสารรบประกนการจายคาชดเชยจากผสนบสนนการวจย ประธานฯ ควรมอบหมายกรรมการจ านวน 2 คน ตอหนงโครงการ (คนเดยวอาจพลาดบางประเดน) อก

คนหนงซงมบทบาทสงคอกรรมการผเชยวชาญทางเภสชวทยาหรอเภสชกรมความจ าเปนยงเพราะตองประเมนยาและปฏสมพนธระหวางยา กรรมการทานนควรมฐานขอมลหรอหนงสอทจ าเปนเพอการสบคน และส านกงานจรยธรรมการวจยในคนควรเตรยมไวให นอกจากน ผทรงคณวฒภายนอกคณะกรรมการกมความจ าเปนเชนเดยวกนโดยเฉพาะการทดลองในผปวยโรคใดโรคหนงซงในคณะกรรมการฯ ไมมผเชยวชาญอย จงอาจตองขอใหผทรงคณวฒภายนอกชวยประเมนความเสยงอกแรงหนง กรณของ TGN1412 นน หากมผเชยวชาญดาน molecular immunology อยอาจชวยไดเพราะการอางในโครงการวจยวาโมเลกล CD28 ของลงกบคนเหมอนกน 100% นน ไมไดแสดง sequence ใหด การมกรดอะมโนตางกนแคไมกตวยอมท าใหผลแตกตางได Kenter และ Cohen เสนอวาหากโครงการวจยเปน Phase I เพอทดสอบยาใหมยงตองระวงและแนะน าแผนผงการวเคราะหความเสยงไวดงน(25)

(1) ความรเกยวกบกลไกการเกดปฏกรยา มกลไกแสดงทพอฟงขนหรอไม ? มกลไกทางคลนดและสรรพยาธวทยาแสดงไวหรอไม ?

(2) สมผสกบกลไกขางตนในคน คนหากลไกตรง หากลไกทสมพนธกนและสารทคลายกน คนหาเภสชวทยาปฐมภมและทตยภม

(3) สามารถเหนยวน ากลไกปฐมภมและทตยภมในสารเตรยมจากเซลลมนษยไดหรอไม ? Receptor homology Post-receptor mechanism เหมอนกน วธวดใชได

11

Version 1.5 July 11, 2016

มวธวดในหลอดทดลอง

(4) การเลอกเปาหมายของกลไกในสตวทดลอง การกระจายของ receptor ในเนอเยอ การศกษาทางเภสชวทยาทวไป การศกษาทางพษวทยา

(5) การวเคราะหผลทอาจเกดขน ความสมพนธกบขนาดยาและความเขมขน ความรายแรง อวยวะทไดรบความเสยหาย

(6) เภสชจลนศาสตร ครงชวตของสาร Pharmarcokinetic dynamic relations Active or toxic metabolites

(7) สามารถท านายผล Biomarkers แสดงผลในสตวและคน ความแมนย าและความเทยงของวธวด ความสมพนธระหวางตววดกบผลทางคลนก

(8) ผลเสยจดการไดหรอไม ? มสารแกพษ (antidote) หรอ สารตาน (antagonist) มวธการแกไขอน ๆ

การบนทกการประชม การวเคราะหประเดนตาง ๆ ในการประชม ตองมการบนทกไวในรายงานการประชม แมวาจะไมใชสงท

ตองการใหผเสนอไปปรบปรงแกไขกตาม เชน

“คณะกรรมการฯ ไดยกประเดนการใชยาหลอกมาพจารณาแลวมมตวาสามารถท าได ไมขดตอเกณฑสากล เพราะโรคดงกลาวยงไมมวธรกษาทเปนมาตรฐาน”

มกรรมการหนงทานทเหนวามความเสยงจากการสอดทอสองกระเพาะอาหาร ทประชมปรกษาหารอกนแลวเหนวา ความเสยงดงกลาวเปนความเสยงเกดระหวางการรกษา ไมใชความเสยงเกดจากกระบวนการวจย จงไมขดตอการเขยนขอมลส าหรบผปวยในเรองความเสยงแตอยางใด”

“ขอความทแสดงวาอาสาสมครสามารถถอนตวจากโครงการวจยเมอใดกได โดยไมสงผลกระทบตอการรกษา ไมพบในหนาทอาสาสมครลงนาม แตไปอยในหนาแรก ทประชมเหนวาไมตองปรบแกแลว”

12

Version 1.5 July 11, 2016

เหตผลทตองบนทกสวนส าคญไวเพราะเมอเกดเหตและมการสอบสวน กรรมการสอบสวนจะศกษาจากรายงานการประชมและเทปบนทกเสยง ดงนน รายงานการประชมเปนหลกฐานส าคญทจะแสดงวาคณะกรรมการฯ ไดพจารณากนดหรอไม ครอบคลมทกประเดนทส าคญแลวหรอยง จงตองบนทกและเกบรกษาไวใหด

The Havasupai Indian Tribe Case-2010

นกวจยของ Arizona State University (ASU) ศกษาภาวะเบาหวานซงอบตการณสงกวาปกตในอนเดยนแดงชนเผาฮาวาซไป (Havasupai) ทอยในแกรนดแคนยอน เมอป พ.ศ.2533 โดยเกบตวอยางเลอดจาก 200 คน และขอความยนยอมโดยระบวตถประสงควาเพอศกษา “สาเหตของความผดปกตทางพฤตกรรม/ทางการแพทย” แตขณะสอสารกลบเนนเรองเบาหวาน หลงจากนนนกวจยน าตวอยางไปศกษาเรองอน ทไมเกยวกบเบาหวานและยงมอบตวอยางใหแกนกวจยคนอนดวย สมาชกเผาคดคานการน าไปศกษา 3 กรณ ไดแก (1) สาเหตของโรคจตเภทซงกอประเดนการกดกน (2) การผสมพนธในกลมเดยวกน เพราะสมพนธกบความเชอเผาทวาจะน าอนตรายมาสครอบครว (3) ววฒนาการชาตพนธ เพราะบอกวาบรรพบรษเคลอนยายถนฐานขามทะเลแบรงซงคานกบความเชอของเผา

ในป พ.ศ. 2547 ชาวเผาหามไมใหบคลากร ASU เหยยบแผนดนของเผา และชาวเผาฟองคาเสยหาย 50 ลานเหรยญ ในขอหาหลอกลวง ท าลายความไววางใจ ความประมาทเลนเลอ การลวงละเมด ประเดนกฎหมายหลกคอ การน าตวอยางไปใชเปนไปตามความยนยอมของผบรจาคหรอไม ASU สคดโดยใชจายกวา 1.7 ลานเหรยญ

ศาลตดสนใหชนเผาชนะคดและ เมอ 20 เมษายน พ.ศ. 2553 ASU จายเงน 700,000 เหรยญสหรฐ แกอนเดยนแดงชนเผาฮาวาซไป (Havasupai) 41 คน ตามทศาลตดสน และยอมคนตวอยางเลอดทเหลอใหกบชนเผา

บทเรยน เรองนยกประเดนการน าสงสงตรวจทเกบรกษาไวไปใชในการวจย กฎหมาย 45CFR46 อนญาตใหวจยกบสงสงตรวจทเกบไวได หากอยในเกณฑ 4 ขอ (1) ไมมขอมลทสาวถงตวบคคลได (2) ความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย (3) ไมละเมดสทธและสวสดภาพของเจาของตวอยาง (4) การขอความยนยอมใหมเปนไปไดยากในทางปฏบต แตการน าตวอยางเลอดทเหลอไปวจยโดยเอาสงบงชตวออก (anonymized) ในกรณนไมถกตอง เพราะขดตอวตถประสงคผบรจาค กลาวอกแบบคอละเมดสทธผเขารวมโครงการวจยเพราะไมไดรบการบอกกลาวการน าไปใชอยางชดเจน ชนเผาฟองวา ถารวาจะเอาไปศกษาอยางอนดวยกจะไมยอมใหตวอยางเลอด(26)

13

Version 1.5 July 11, 2016

เอกสารอางอง

1. Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male. From Wikipedia, the free

encyclopedia [http://en.wikipedia.org/wiki/Tuskegee_syphilis_study]

2. Center for Disease Control and Prevention. U.S. Public Health Service Syphilis Study at

Tuskegee. [http://www.cdc.gov/nchstp/od/tuskegee/time.htm]

3. Brawley OW. The study of untreated syphilis in the Negro male. Int J Radiation Oncology

Biol Phys 1998; 40(1): 5-8.

4. Rivers E, Schuman SH, Simpson L, Olansky S. Twenty years of followup experience in a

long-range medical study [http://www.thetalkingdrum.com/tus1.html]

5. University of Virginia Health System. Presidential Apology.

[http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/library/historical/medical_history/bad_blood/ap

ology.cfm]

6. สพตรา ปรศพฒนา. รฐบาลอเมรกนแสดงการขอโทษตอกรณศกษา ‘ซฟลส’ ในประเทศ

กวเตมาลา. สารชมรมจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทย ปท 10 ฉบบท 4 (ต.ค.-ธ.ค.

2553).

7. Willowbrook Hepatitis Experiment. [science.education.nih.gov/supplements/nih9/.../Master_5-

4.pdf]

8. Krugman S. The Willowbrook hepatitis studies revisited: ethical aspects. Reviews of

infectious diseases 1986;8(1):157-62.

9. The Milgram Obedience Experiments. The peril of obedience.

[http://psychology.about.com/od/historyofpsychology/a/milgram.htm]

10. TEAROOM TRADE. How ethical is this study?

[http://www.ithaca.edu/beins/methods/demos/tearoom.htm]

11. Laud Humphreys. [http://www.mcm.edu/~dodd1/TWU/FS5023/Humphreys.htm]

12. Murphy TF. Case studies in biomedical research ethics. 2004. MIT (Google book).

13. Katz J. Experimenttion with human beings. New York: Russell Sage Foundation, 1972. 65 pp.

14. Stoleberg SG. The Biotech Death of Jesse Gelsinger. New York Times, Sunday Magazine, 28

Nov 99.

15. Business Law - Sherman, Silverstein, Kohl, Rose & Podolsky.

[www.sskrplaw.com/links/healthcare2.html]

14

Version 1.5 July 11, 2016

16. Thompson L. Human Gene Therapy: Harsh Lessons, High Hopes. FDA Consumer magazine

34(5) September-October 2000.

17. DHHS. Final guidance document. Financial Relationships and Interests in Research Involving

Human Subjects: Guidance for Human Subject Protection. Federal Register May 12, 2004;

69(92): 26393-7.

18. Steinbrook R. Protecting research subjects- The crisis at Johns Hopkins. N Engl J Med 2002;

346(9): 716-20.

19. Bor J, Pelton T. Hopkins faults safety lapses The Baltimore Sun. 17 July 2001

[www.baltimoresun.com]

20. Rogers L, Woods R, Deer B. Focus: poison chalice. The Sunday Times. March 19, 2006.

[www.timesonline.co.uk].

21. Suntharalingam G, Perry MR, Ward S, Brett SJ, Castello-Cortes A, Brunner MD, Panoskaltsis

N. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412. N Engl

J Med. 2006 Sep 7;355(10):1018-28.

22. BBC News: Key Data 'Missing" in Catastrophic TGN1412 Drug Trial. Friday, 13 October

2006. [http://www.ahrp.org/cms/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=361]

23. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on requirements for

First-in-Man clinical trials for potential high risk medicinal products. 22 March 2007.

[http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/swp/2836707en.pdf]

24. Drug trial victim's 'hell' months. BBC News [www.bbc.co.uk].

25. Kenter MJ, Cohen AF. Establishing risk of human experimentation with drugs: lessons from

TGN1412. Lancet 2006 Oct 14;368(9544):1387-91.

26. Mello MM, Wolf LE. The Havasupai Indian Tribe Case — Lessons for research involving

stored biologic samples. NEJM 2010;363:204-5.

1

Version 1.5 July 11, 2016

บทท 10 ผลประโยชนทบซอน (Conflicts of interest)

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

หลงจากบทเรยนแลว ผเรยนสามารถ

1. บอกความหมายของผลประโยชนทบซอนในการท าวจยได 2. บอกวธการจดการผลประโยชนทบซอนได 3. บอกแนวทางการพจารณาผลประโยชนทบซอนในโครงการวจยได

บทสรป

1. ผลประโยชนทบซอน (conflicts of interest) หมายถงสถานการณซง ผลประโยชนทางการเงน

หรอประโยชนสวนตนอน ๆ อาจจะท าใหการตดสนใจเชงวชาชพของนกวจยในการท าวจยหรอรายงานผลการวจยยอหยอนไป เนองจากเปนแคสถานการณหรอสงแวดลอม จงยงไมสามารถระบวานกวจยไดท าการซงเปนการขดผลประโยชนจนท าใหเกดผลเสยตอการปกปองสทธ ความปลอดภย และความเปนอยของอาสาสมคร

2. ผลประโยชนทบซอนทสงผลมากทสดคอผลประโยชนทบซอนทางการเงน (Finacial conflicts of interest)

3. เนองจากผลประโยชนทบซอนเปนแคสถานการณ ดงนนจงสามารถจดการเพอปองกนการน าไปสการกระท าอนกอผลเสยตอการปกปองสทธ ความปลอดภย และความเปนอยของอาสาสมคร ในประเทศสหรฐอเมรกามกฎหมายเพอใหนกวจย หรอสถาบนวจย รายงานตอหนวยงานทเกยวของในเรองรายรบตามทก าหนด และใหมประกาศแนวทางจดการทเหมาะสม

4. แนวทางการพจารณาผลประโยชนทบซอนในโครงการวจย ประกอบดวยการประเมนวา มผลประโยชนทบซอนทางการเงนอยางส าคญในโครงการวจยหรอไม ผลประโยชนทบซอนนนมแนวโนมสงทจะท าใหความเสยงตออนตรายของอาสาสมคร

เพมขนอยางส าคญหรอไม กลไกทมอยเพยงพอทจะจดการผลประโยชนทบซอนดงกลาวหรอไม มกระบวนการอนหรอไมทจะลดความเสยงของอาสาสมคร มการเปดเผยเกยวกบแหลงทนวจย การจดสรร และผลประโยชนทางการเงนของ

ผเกยวของไดรบในขอมลส าหรบอาสาสมครหรอไม 5. การจดการผลประโยชนทบซอน อาจใชวธใดวธหนงตามเหมาะสมดงน

ก. ใหเปดเผยผลประโยชนทไดรบจากบรษทแกอาสาสมครในขอมลส าหรบผปวย ข. ใหเปดเผยผลประโยชนทไดรบจากบรษทแกสาธารณะ ไมวาจะเปนการน าเสนอผลงาน

ตพมพผลงาน ค. ดดแปลงแผนการวจย อาจถงกบเปลยนสถานทท าการวจยถาจ าเปน

ง. ตดตามการด าเนนการวจยทกขนตอน (การเชอเชญ การคดเขา การขอความยนยอม การวเคราะหขอมล การรายงานผลการวจย) โดยคณะกรรมการอสระ

จ. ลดหรอทงแหลงทรพยสนทเปนแหลงทมาของผลประโยชนทบซอน ฉ. ยตความสมพนธทสรางผลประโยชนทบซอน ช. ไมอนญาตใหนกวจยทมผลประโยชนทบซอนท าวจยบางสวน หรอทงโครงการวจย

รายละเอยด

ใน Declaration of Helsinki 2013 กลาวถงผลประโยชนทบซอนไวดงน

“14., The protocol should include information regarding funding, sponsors, institutional affiliations, potential conflicts of interest, incentives for subjects and information regarding provisions for treating and/or compensating subjects who are harmed as a consequence of participation in the research study.”

“24. In medical research involving human subjects capable of giving informed consent, each potential subject must be adequately informed of the aims, methods, sources of funding, any possible conflicts of interest, institutional affiliations of the researcher, the anticipated benefitsandpotential risks of the study and the discomfort itmay entail, post-study provisions and any other relevant aspects of the study.”

“36. Sources of funding, institutional affiliations and conflicts of interest must be declared in the publication”

ค าจ ากดความ

Conflicts of interest (COI) แปลวา ผลประโยชนขดกน (ศพทนตศาสตร ฉบบราชบณฑตยสถาน) หรอผลประโยชนทบซอน (ใชในวงการหนงสอพมพ) หมายถง

สถานการณทนกวจยมหรออาจมผลประโยชนสวนตวมากพอทจะสงผลตอการตดสนใจท าการโดยมชอบในต าแหนงหนาทของตน (“A situation in which a researcher has or appears to have a private or personal interest sufficient to influence the objective exercise of his or her professional judgment towards his/her official duties”)(1)

สถานการณซง ผลประโยชนทางการเงนหรอประโยชนสวนตนอน ๆ อาจจะท าใหการตดสนใจเชงวชาชพของนกวจยในการท าวจยหรอรายงานผลการวจยยอหยอนไป (“Situations in which financial or other personal considerations may compromise or have the appearance of compromising, an investigator’s professional judgment in conducting or reporting research”)(2)

3

Version 1.5 July 11, 2016

การทนกวจยไดผลประโยชนใด ๆ ซงท าใหการออกแบบ ด าเนนการ หรอรายงานผลการวจยเบยงเบนไป หรอท าใหการท าวชาชพยอหยอนไป (“Conflict of interest refers to a situation in which it appears that the researcher’s financial or other personal interest could significantly affect the design, conduct, or reporting of research, or the researcher’s situation could significantly compromise their or others professional commitments.”)(3)

ถาจะกลาวอยางงาย ๆ คอ ผลประโยชนทบซอน คอผลประโยชนสวนตวใด ๆ ทท ำใหผวจยมกำรกระท ำทเบยงเบนไปจำกเจตนำเดมเพรำะควำมโลภหรอละโมบ ในแงมมของนกวจยแลว นกวจยท างานเพอคนหาความจรงทางวทยาศาสตร ดวยการคนควา แลกเปลยนขอคดเหน ตดตามอยางอสระ ปราศจากสงใดมาท าใหเปลยนแปลงความตงใจจรง แกนจรยธรรมของการวจยจงอยทปรวสย (objectivity) พฤตกรรมเชนน จงท าใหประชาชนและสงคมศรทธาตอนกวจยและประชาคมวจย ดงนนการวจยทางชวเวชศาสตรจงม primary interest ทเปาหมายหรอผลลพธการวจยทเชอถอได แตในการวจยทเกยวของกบมนษยเพม primary interest อกขอคอสทธและความปลอดภยของอาสาสมคร(4)

แตเมอใดทนกวจยเปลยนแปรเปาหมายการคนหาความจรงอยางอสระเนองจากมผลประโยชนทบซอนแลว ประชาชนกจะเสอมศรทธาและภาคประชาคมวจยกจะลมสลายในทสด นอกจากนน หากเปนการวจยยาดวยแลว การทแพทยมผลประโยชนทบซอนอาจสงผลกระทบตอความปลอดภยของบคคลทจะมาเปนอาสาสมครเขารวมงานวจย เพราะแพทยอาจละเลยขอมลขาวสารบางสวนทจ าเปนตองบอกอาสาสมคร โดยเฉพาะขอมลขาวสารความปลอดภยของผลตภณฑททดลอง ไมบอกทางเลอกอน ๆ ในการรกษา ไมรายงานผลขางเคยงทรนแรงแกผตรวจตรา แพทยอาจโนมนาวแกมบงคบกลาย ๆ ใหผปวยในความดแลของตนเขามารวมโครงการวจย แถมยงปดบงผลประโยชนมหาศาลทตนเองไดจากการท าวจย ดงกรณตวอยางการทดลองรกษามะเรงเมดโลหตขาวท Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle โดยปลกไขกระดกทท าลาย T cell โดยผลตภณฑใหม ซงคณะผวจยมหนและสวนแบงในทรพยสนในบรษทผผลต โดยไมบอกเรองนกบอาสาสมคร เรองนปรากฏหลงมการสอบสวนเนองจากมการรองเรยนวาผปวยเสยชวตจากการทดลอง(5) หรอกรณการทดลองยนบ าบดท St. Elizabeth Hospital ซงรวมโดย Tuft University ฉดยนซงผลต vascular endothelial growth factor เขากลามเนอหวใจผปวยโรคหลอดเลอดหวใจอดตนโดยตรง อาสาสมครเสยชวต แตไมรายงานการเสยชวตของอาสาสมคร(6) FDA ตรวจตราในป ค.ศ.2000 พบขอบกพรองหลายประการ หนงในขอบกพรองทพบคอมผลประโยชนทบซอนโดยหวหนาโครงการวจยเปนทงผวจยและผสนบสนนการวจย (sponsor) ดวย(7) เพราะผวจยเปนผรวมกอตงบรษท Vascular Genetics ซงสนบสนนโครงการวจย

ประเภทของผลประโยชนทบซอน ผลประโยชนทบซอนมอยรอบตวทกผคนแลว แตมศกยภาพจะท าใหตดสนใจ “เบยงเบน” ไปจาก

วตถประสงคเดมและเกดการกระท ามชอบเมอใดนน ไมมทางจะทราบได บางสถานการณอาจถกมองวาเปนผลประโยชนทบซอน (apparent COI) หรอบางสถานการณมศกยภาพ (potential COI) ทน าไปสผลประโยชนทบซอนจรงได (actual COI) ผลประโยชนทบซอนไมนบรวมการประพฤตมชอบในการวจย (research misconduct) แตอาจน าไปสการประพฤตดงกลาวได ผลประโยชนทบซอนแบงไดเปนสองประเภท ไดแก ทประเมนมลคาเปนตวเงนได (tangible) กบทประเมนมลคาเปนตวเงนไมได (intangible)(4)

ผลประโยชนทบซอนทประเมนมลคาเปนตวเงนได (Tangible COI) เชน เงนตอบแทนทปรกษา หน ของขวญ รางวลทเปนตวเงน เปนตน Financial conflict of interest เปนรปแบบหนงในประเภทน

ผลประโยชนทบซอนทประเมนมลคาเปนตวเงนไมได (Intangible COI) เชน การเลอนต าแหนง การมชอเสยง อาจเรยกไดวาเปนผลประโยชนทบซอนทางวชาการ (Academic COI) ผลประโยชนทบซอนในหนาท (Conflict of commitment)

หมายถงการทบคลากรรบงานภายนอกสถาบนทสงกดและเบยดเบยนเวลางานเกนเหมาะสม จนท าใหหนาททตนเองรบผดชอบ(2) ไดแก การเรยนการสอน การวจย การบรการวชาการ ยอหยอนไป บางครงมผลถงนกศกษาในความรบผดชอบ โดยมอบงานทตนเองรบมาโดยไดรบคาตอบแทน ใหนกศกษาท า ซงไมเกยวของกบวทยานพนธของนกศกษา อาจท าใหนกศกษาไมจบตามก าหนด ท าลายความสมพนธอนดระหวางอาจารยทปรกษากบนกศกษา นอกจากนน ผลประโยชนทบซอนในหนาทอาจท าใหสถาบนทสงกดเสยคาใชจายเพมขนจากการทบคลากรรบงานภายนอกแตมาใชอปกรณ วสด ของสถาบน และบางครงน าขอมลผปวยไปท าการวจยโดยไมไดรบอนญาต การจดการผลประโยชนทบซอน

ผลประโยชนทบซอนอาจมาในรปแบบตาง ๆ ดงขางตน แตการจะออกแนวปฏบตเพอปองกนผลเสยหายจากรปแบบผลประโยชนทบซอนทกรปแบบเปนเรองยงยาก ดงนนจงมงไปทผลประโยชนทบซอนทเหนเปนรปธรรมและส าคญ คอผลประโยชนทมาในรปของเงน (Financial conflicts of interest) ซงสงผลตอสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร กอน เชน การมหนในบรษทยา การไดรบประโยชนตอบแทนใด ๆ จากบรษทยาไมวาจะเปนการไปดงาน สมมนา ตางประเทศ คาตอบแทนการท าวจย การใหของขวญ ของสมนาคณ เปนตน ซงผลประโยชนนนบเชงปรมาณไดและมผลกระทบตอศรทธาของประชาชนไดคอนขางแรง

Office for Human Research Protection ออกแนวปฏบตใหสถาบน คณะกรรมการจรยธรรมการวจย นกวจย ไวเปนแนวทางด าเนนการ และตพมพใน Federal Register(8) และ US FDA กออกระเบยบวาบรษทผผลตเภสชภณฑทยนขอจดทะเบยนผลตภณฑตองเปดเผยการจายคาตอบแทนใน “ระดบทส าคญ” ทใหกบผวจย ภรรยา หรอบตร (หนบรษทมลคาเกน $50,000 หรอคาตอบแทนในรปแบบเงนหรอสทธบตรหรออน ๆ เกนปละ $25,000)(9) การทผวจยไดรบคาตอบแทนในรปของเงน หน หรอรปแบบอน ๆ นน ไมใชเรองผด หากแตตองเปดเผยและจดการอยางเหมาะสมเพอใหทกภาคสวนเหนและยอมรบไดวาไมสงผลตอสทธและความปลอดภยของอาสาสมคร และความเชอถอไดของขอมล สถาบนวจยหรอมหาวทยาลยควรมนโยบายและระเบยบเกยวกบการจดการผลประโยชนทบซอนและควรจดตงคณะกรรมการอกชดหนงมาดแลเรองนโดยเฉพาะ ไมควรใหกรรมการจรยธรรมรบภาระเพราะเปนเรองบรหาร กรรมการชดนมหนาทพจารณาวาโครงการวจยระดบใดถงจะเรยกวาเกดผลประโยชนทบซอนทส าคญ (เชน ถอหนในบรษทเกนเทาใด ไดรบ

5

Version 1.5 July 11, 2016

คาตอบแทนในการวจยเกนเทาใด ไดรายไดจากการเปนทปรกษาเกนเทาใด) ใครเปนผไดประโยชน (สถาบน หรอ นกวจย) ผลประโยชนดงกลาวจะกระทบตอสทธและสวสดภาพของอาสาสมครอยางไร ถากระทบจะมมาตรการทเหมาะสมอยางไร ทงน สถาบนควรออกเปนประกาศแนวทางการแสดงผลประโยชนทบซอนเพอใหนกวจยปฏบต และหากประเมนแลววามผลประโยชนทบซอน กตองประเมนความรายแรงทอาจเกดขนตออาสาสมคร และ/หรอความเชอถอไดของขอมล และด าเนนการจดการตามความเหมาะสม เชน(4)

ใหเปดเผยผลประโยชนทไดรบจากบรษทแกอาสาสมครในขอมลส าหรบผปวย ใหเปดเผยผลประโยชนทไดรบจากบรษทแกสาธารณะ ไมวาจะเปนการน าเสนอผลงาน ตพมพ

ผลงาน ดดแปลงแผนการวจย อาจถงกบเปลยนสถานทท าการวจยถาจ าเปน ตดตามการด าเนนการวจยทกขนตอน (การเชอเชญ การคดเขา การขอความยนยอม การ

วเคราะหขอมล การรายงานผลการวจย) โดยคณะกรรมการอสระ ลดหรอทงแหลงทรพยสนทเปนแหลงทมาของผลประโยชนทบซอน ยตความสมพนธทสรางผลประโยชนทบซอน ไมอนญาตใหนกวจยทมผลประโยชนทบซอนท าวจยบางสวน หรอทงโครงการวจย

นโยบายของ Harvard University(10) แบงผลประโยชนทบซอนทางการเงนเปน 4 ประเภท ไดแก (1) ผลประโยชนทบซอนทไมอนญาต เชน ด ารงต าแหนงผบรหารของบรษทเอกชนทท าวจยหรอผลต

สารทางชวเวชศาสตร การท าวจยทางคลนกเกยวของกบเทคโนโลยทบรษทเอกชนเปนเจาของ โดยทบคลากรในสงกด บคคลในครอบครว หรอหนวย เปนทปรกษา หรอมหน หรอไดเงน เกนไปจากทมหาวทยาลยสนบสนน หรอ หากหลงการวางตลาดแลวจ านวนเงนเกนสวนแบงทควรไดรบตามระเบยบมหาวทยาลย (มหาวทยาลยอาจอนญาตไดหากถอหนในบรษทมหาชน และถอครองมลคาไมเกน 30,000 เหรยญ คาทปรกษาบรษทไมเกนปละ 20,000 เหรยญ ฯลฯ)

(2) ผลประโยชนทบซอนทตองขออนญาตจากกรรมการ เชน การวจยทท านอกมหาวทยาลยทง ๆ ทท าในมหาวทยาลยได การสงตอผปวยไปยงคลนกอนทตนเองมผลประโยชนทางการเงน การเปนเจาของธรกจทใหบรการแขงกบงานบรการของตนสงกด เปนตน ทงนผลประโยชนทางการเงนตองไมเกนปละหนงหมนเหรยญ หรอรอยละ 5 ของรายไดจากการเปนเจาของ (ownership interest)

(3) ผลประโยชนทบซอนทอนญาตไดภายใตการก ากบดแล เชน การวจยเทคโนโลยทเปนของผวจยเอง หรอใหนกศกษาท าวจยกบบรษทเอกชนทตนเองมผลประโยชนทางการเงน

(4) ผลประโยชนทบซอนทยอมรบไดเนองจากเปนขอปฏบตประจ า หรอเปนจ านวนเพยงเลกนอย เชน รางวลจากการตพมพ สวนแบงรายไดทไดรบตามระเบยบมหาวทยาลย เปนตน

ส าหรบนกวจยตองปฏบตตามระเบยบของสถาบนวจยเกยวกบผลประโยชนทบซอน หากไมม ควร

ปรบใชแนวทางของ OHRP ไดแก (1) การเพมขอมลขาวสารในขอมลส าหรบอาสาสมครเกยวกบแหลงทนวจยและจ านวนเงนทใชในโครงการวจย, ผลประโยชนทสถาบนและผวจยจะไดรบ (2) ใหคนกลางทไมมผลประโยชนทบซอน เปนผใหขอมลขาวสารแกผปวยและขอความยนยอม, และ (3) ใหมผก ากบดแล (monitor) การวจยอสระ

อกมาตรการหนงในการจดการผลประโยชนทบซอนคอใหนกวจยเปดเผยผลประโยชนตอกรรมการ สถาบน อาสาสมคร และสาธารณชน บรรณาธการวารสารวชาการหลายฉบบใหผสงผลงานตพมพระบวามผลประโยชนทบซอนหรอไม ถามกจะแสดงขอความไวในผลงานทตพมพ

ในปจจบน สถาบนตาง ๆ ในประเทศไทย ยงไมตระหนกถงความส าคญของ conflict of interest หรอ conflict of commitment (หรอบางทเรยก conflict of effort, conflict of obligation) และมกจะมอบใหกรรมการจรยธรรมเปนผพจารณาซงไมคอยจะถกตองนก เพราะกรรมการฯ มภาระทจะตองพจารณาทง scientific และ ethics อยแลว อยางไรกตาม เนองจากกรรมการฯ มหนาทปกปองสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร ดงนน กรรมการฯ จะพจารณาเกยวกบความเสยงของอาสาสมครเปนหลก เมอพจารณาโครงการวจยควรมกรอบพจารณาดงน

มผลประโยชนทบซอนทางการเงนอยางส าคญในโครงการวจยหรอไม ผลประโยชนทบซอนนนท าใหความเสยงตออนตรายของอาสาสมครเพมขนอยางส าคญ

หรอไม เชน การใหคาตอบแทนแกแพทยในการสงตอผปวยมาเขาโครงการ (finder’s fee) ถอวายอมรบไมไดเชงจรยธรรม หรอหากคาตอบแทนผวจยสงมาก กตองดวาจะท าใหนกวจยมแนวโนมทจะรบอาสาสมครทขาดคณสมบตเขาในโครงการหรอไม หรอคงอาสาสมครไวจนกระทงสนสดระยะเวลาทตองการโดยไมค านงถงความปลอดภยหรอไม

กลไกทมอยเพยงพอทจะจดการผลประโยชนทบซอนดงกลาวหรอไม มกระบวนการอนหรอไมทจะลดความเสยงของอาสาสมคร ความเหมาะสมของขอมลส าหรบอาสาสมครเกยวกบแหลงทนวจย การจดสรร และ

ผลประโยชนทางการเงนของผเกยวของไดรบ

แมวาสหรฐอเมรกาจะมกฏระเบยบเขมงวดเพยงใด แตความเปนจรงแลวกยงไมสามารถด าเนนการอยางครอบคลมได เหนไดจากการทพบวามผวจยบางคนเปดเผยผลประโยชนไมครบถวน หรอสถาบนใหญอยาง NIH ถกตงขอสงสยวาบรหารจดการผลประโยชนทบซอนแบบไมเตมท และบางมหาวทยาลยไมตอบหนงสอทรองขอดนโยบายและระเบยบเกยวกบผลประโยชนทบซอน(11)

ผลประโยชนทบซอนของกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

กรรมการฯ อาจมผลประโยชนทบซอน เชน มผลประโยชนทางการเงนกบบรษททสนบสนนการวจย มความรและไดท าวจยในเรองทเกยวของแตขดแยงในแนวคดกบโครงการวจยทเสนอ มชอในโครงการวจย เปนอาจารยทปรกษาของผทเสนอหรอผวจยรวม มความสมพนธสวนตวกบผเสนอโครงการวจย ในเชงนโยบายแลวการประชมกรรมการจรยธรรมการวจยแตละครง ประธานควรแจงทประชมถงนโยบายหรอระเบยบหรอประกาศของสถาบนทเกยวของกบผลประโยชนทบซอน และสอบถามวากรรมการคนใดมผลประโยชนทบซอน ประธานฯ ตองขอใหกรรมการทานนน ออกจากทประชมขณะพจารณาตดสนโครงการวจยนน และ บนทกไวในรายงานการประชมดวย จดท าเอกสารใหกบกรรมการเพอใหตระหนกถงนโยบายหรอระเบยบหรอประกาศของสถาบนทเกยวของกบผลประโยชนทบซอน

7

Version 1.5 July 11, 2016

เอกสารอางอง

1. Good Epidemiological Practice (GEP): Proper Conduct in epidemiologic research. Prepared for the IEA Brazil Council meeting April, 2007 by Jorn Olsen, January 9, 2007. [http://www.dundee.ac.uk/iea/GEP07.htm]

2. AAMC. Guidelines for dealing with Faculty conflicts of commitment and conflicts of interest in research. Adopted by the Executive Council of the Association of American Medical Colleges February 2, 1990.

3. Warner TD, Gluck JP. What do we really know about conflicts of interest in biomedical research? Psychopharmacol 2003; 171: 36-46.

4. http://ccnmtl.columbia.edu/projects/rcr/rcr_conflicts/foundation/index.html#1 5. Uninformed Consent: What Patients at "The Hutch" Weren't Told About the Experiments in Which

They Died. Seattle Times, Local News, Sunday, March 11, 2001. [Available from http://seattletimes.nwsource.com/uninformed_consent/change/story1.html, accessed August 2007]

6. Hilts PJ. A Second Death Linked to Gene Therapy. The New York Times on the Web. May 4, 2000; Science column. [http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9D02E5DF1F39F937A35756C0A9669C8B63&sec=health&spon=&pagewanted=1, accessed August 2007]

7. Statement of William A. Raub, Ph.D, Deputy Assistant Secretary for Science Policy. Department of Health and Human Services before the Subcommittee on Public Health, Senate Committee on Health, Education, Labor, and Pensions May 25, 2000 [http://www.fda.gov/NewsEvents/Testimony/ucm114941.htm accessed 28 Mar 2011.]

8. DHHS. Final guidance document. Financial Relationships and Interests in Research Involving Human Subjects: Guidance for Human Subject Protection. Federal Register May 12, 2004; 69(92): 26393-7.

9. Financial Disclosure by Clinical Investigators. Federal Register / Vol. 63, No. 21 / Monday, February 2, 1998, p.5250-4.

10. Harvard University. Policy on conflicts of interest and commitment. [http://www.hms.harvard.edu/integrity/conf.html]

11. Kaiser J. Private money, public disclosure. Science 2009;325:28-30.