บทท 9

การพยาบาลผปวยทมบาดแผลและการอกเสบ

ปกตรางกายมผวหนงหอหมอย หากมภาวะทเยอบผวหนงหรอเนอเยอทอยใตผวหนงไดรบอนตราย เกดการฉกขาด ไมมการเชอมกน รวมถงการฉกขาดของหลอดเลอด เสนประสาท เสนเอน และกระดก รางกายจะมกลไกการซอมแซมสวนทไดรบอนตรายหรอทสวนทเปนบาดแผล และหากไดรบการดแลบาดแผลอยางถกวธจะเปนการชวยสงเสรมใหการหายของบาดแผลเรวขน ชนดของบาดแผล

การแบงชนดของบาดแผลแบงไดหลายวธ ดงน

1. แบงตามความสะอาดของแผล

1.1 แผลสะอาด (clean wound) หมายถง แผลทไมมการตดเชอหรอเปนแผลทเคยปนเปอนเชอ แตไดรบการดแลจนแผลสะอาดไมมการตดเชอ เนอเยอของแผลเปนสชมพอมแดงและมกเปนแผลปด (closed wound) หรอเปนแผลทเกดจากการวางแผนลวงหนาเพอการตรวจรกษา มการควบคมภาวะปราศจากเชอ เชน แผลผาตด แผลเจาะหลง แผลใหนาเกลอ ยกเวนแผลผาตดในระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนอาหาร ระบบสบพนธ และระบบทางเดนปสสาวะ

1.2 แผลกงสะอาดกงปนเปอน (clean-contaminated wound) ลกษณะของแผลคลายแผลสะอาดแตมกเปนแผลผาตดในระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนอาหาร ระบบสบพนธ ระบบทางเดนปสสาวะ และยงไมเกดการตดเชอ

1.3 แผลปนเปอน (contaminated wound) เปนแผลทไมสะอาด ไดแก แผลทเกดจากอบตเหต เชน แผลถลอก แผลไฟไหม แผลนารอนลวก แผลถกรงส แผลถกกรด-ดาง ไฟฟาชอต หรอแผลผาตดทมการปนเปอนเชอในระหวางการผาตด โดยแผลมการอกเสบ คอ มอาการ ปวด บวม แดง รอน แตยงไมมการตดเชอ

1.4 แผลตดเชอหรอแผลสกปรก (infected wound/ dirty wound) เปนแผลทมการปนเปอนเชอจนเกดการตดเชอ เกดการอกเสบ มหนอง สวนใหญเปนแผลทเกดจากอบตเหต

2. แบงตามลกษณะการท าลายของผวหนง

2.1 แผลปด (closed wound) หมายถง บาดแผลทผวหนงหรอเยอบไมฉกขาดออกจากกน แตเนอเยอทอยใตผวหนงไดรบบาดเจบ มกเกดจากของไมมคม แบงเปน

1) แผลฟกชา (contusion/ bruise) เปนการฉกขาดของกลามเนอใตผวหนง พบรอยฟกชา เสนเลอดแตก เลอดออกแทรกเขาไปในเนอเยอ อาจรวมเปนกอนเลอด (hematoma) หากกอนเลกรางกายสามารถดดซมเลอดทคงใหหายไปไดเอง

2) แผลกระทบกระเทอน (concussion) มกใชเกยวกบการกระทบกระเทอนของระบบประสาท

3) แผลแตก (rupture) เปนการแตก ฉกขาดของอวยวะภายในรางกาย 4) แผลผาตด (surgical incision) ขอบแผลเรยบ กลามเนอ และผวหนงถกเยบปด

2.2 แผลเปด (opened wound) หมายถง แผลทมการฉกขาดหรอทาลายผวหนงใหแยกออกจากกน ไดแก

1) แผลถลอก (abrasion wound) เปนบาดแผลทมการทาลายของผวหนงชนนอก มเลอดซมเลกนอย สาเหตเกดจากอบตเหต ถกขดขวน หรอลนไถลบนพนหยาบขรขระ

2) แผลฉกขาด (laceration wound) ลกษณะของผวหนงบรเวณขอบแผลทฉกขาดจะกะรงกะรง และมการทาลายของเนอเยอมาก แผลอาจลก เสยงตอการตดเชอ สาเหตเกดจากของมคมหรอไมมคมกได

3) แผลตด (incision wound/ cut wound) เปนแผลทเกดจากวตถมคม ขอบแผลเรยบแตมการฉกขาดของเสนเลอด เชน แผลถกมดบาด เปนตน

4) แผลทะล (penetration wound) เปนแผลทมความลกมากกวาความกวางและความยาว ไดแก แผลถกแทงดวยของแหลม (puncture wound/ stabbed wound) และแผลถกยง (gunshot wound)

5) แผลทมเนอเยอขาดหรอหลดออกจากรางกาย (avulsion wound) เปนแผลทมการตดขาดของเสนเลอด เสนประสาทรวมดวย แผลชนดนทาใหเสยเลอดมาก และมกมการปนเปอนเชอมาก

6) แผลถกระเบด (explosive wound) เปนบาดแผลทถกสะเกดระเบด

3. แบงตามสาเหตของการเกดบาดแผล ไดแก

3.1 แผลเกดโดยเจตนา (intention wound) เปนแผลทกระทาขนเพอการรกษา เชน แผลผาตด แผลทเกดจากการเจาะ เปนตน

3.2 แผลเกดโดยไมเจตนา (unintentional wound) เปนแผลทเกดขนโดยอบตเหต

4. ตามระยะเวลาทเกดแผล

4.1 แผลสด หมายถง แผลทเกดขนใหม ๆ 4.2 แผลเกา หมายถง แผลทอยในระยะการหายของแผล

4.3 แผลเรอรง หมายถง แผลทมการตดเชอ มการทาลายเนอเยอ และมการตายของเนอเยอ (sloughing or shedding) ซงเรยกวา เนอตาย (necrotic tissue) และมสงขบหลงจากการอกเสบของแผลเปนหนอง (purulent exudates) เชน แผลกดทบ เปนแผลทเกดจากผวหนงถกกดทบเปนเวลานานจนเลอดไปเลยงเนอเยอไมเพยงพอ ทาใหเนอเยอบรเวณนนตาย สาหรบแผลทเกดจากการฉายรงสรกษา (radiation wound) บรเวณทถกฉายรงสจะมสผวเขมขน การทางานของเซลลหนงกาพราถกยบยงทาใหไมมการสรางเซลลใหมขนมาทดแทน ผวหนงสวนนจะบอบบางทาใหเกด

3

แผลไดงาย และแผลเนอเนา (gangrene) เปนแผลทเกดจากการขาดเลอดมาเลยงหรอเลอดมาเลยงไมเพยงพอ

5. แผลประเภทอน ๆ

การแบงชนดของบาดแผลประเภทอน ๆ ไดแก แผลทมรทะล (fistula) เปนแผลทมชองทางเปดผดปกต อาจเกดขนเองหรอเกดจากการเจาะใหเกดร และแผลไหมพอง (burn) เกดจากความรอน ไดแก ไฟไหม นารอนลวก สารเคม และไฟฟาชอต

การอกเสบ

การอกเสบ (inflammation) เปนปฏกรยาการตอบสนองทซบซอนของเซลลหรอเนอเยอตอสงทกอใหเกดภยนตราย และตอเซลลหรอเนอเยอทเสยหายหรอตายลงทนท ปฏกรยาทสาคญของการอกเสบ คอ การเปลยนแปลงของหลอดเลอด การเคลอนตวของเซลลเมดเลอดขาวออกจากหลอดเลอดเขาสเนอเยอ อาจเกดรวมกบการเปลยนแปลงในระบบอนของรางกาย ปฏกรยาเหลานเกดขนในระบบหลอดเลอดฝอยภายในเนอเยอ เพอปองกนเนอเยอและกาจดสงทกออนตรายตอเนอเยอ รวมทงกาจดเนอเยอทเสยหายหรอเนอเยอทตายแลว นอกจากนการอกเสบยงเปนการเรมตนซอมแซมเซลล เนอเยอทมบทบาทเกยวกบการอกเสบ ไดแก เซลลเมดเลอดขาว เกรดเลอด หลอดเลอด เนอเยอเกยวพน กระบวนการอกเสบจะดาเนนไปพรอม ๆ กบกระบวนการซอมแซม การหายของแผล

เมอรางกายเกดบาดแผลขนจะดวยสาเหตใดกตาม โดยธรรมชาตรางกายจะมกลไกทาใหเกดการหายของแผล (wound healing) ในชวงระยะเวลาหนง ซงการหายของแผลขนอยกบปจจยหลายประการ การหายของแผล ม 3 ลกษณะ (ภาพท 9-1) คอ

1. การหายแบบปฐมภม (primary intention/ first intention healing) เปนการหายของแผลโดยมการเจรญเตบโตของเยอบผวหนงอยางรวดเรว กระบวนการนจะเกดขนเมอขอบแผลอย ชดกน ไมมโพรงอยภายใน ไมมการเจรญของเนอเยองอกทดแทนหรอเนอเยอแกรนเลชน (granulation tissue) ผวหนงถกดงรงนอยมาก และมการชวยใหบาดแผลปด โดยการเยบปดปากแผล การหายของแผลในลกษณะนพบในแผลทมขนาดเลก เปนแผลสะอาดหรอแผลผาตดทไมมปญหาแทรกซอน ทาใหแผลลกษณะนหายเรว และเกดรอยแผลเปนนอย

2. การหายแบบทตยภม (secondary intention/ secondary intention healing) เปนการหายของแผลทเกดจากการเปลยนแปลงทางดานเคม ไดแก การเผาผลาญของคอลลาเจน (collagen) การดงรงของแผล การเจรญของเยอบผวชนนอก และการเจรญของเนอเยอแกรนเลชน มกพบในแผลทมขนาดใหญและลก ขอบแผลกวาง มเนอตาย มการทาลายหรอขาดหายไปของเนอเยอ เมอแผลหายจะปรากฏรอยแผลเปนชดเจน

3. การหายแบบตตยภม (third intention / third intention healing) เปนการหายของแผลทมการตดเชอเกดขน การหายของแผลจะเกดขนภายหลงจากทขจดการตดเชอหมดไป จากนนทาการเยบปดแผล (suture) หรอทาการปลกถายผวหนง (skin graft)

ภาพท 9-1 กระบวนการหายของแผล ทมา (Craven & Hirnle, 2009, p. 1000) ปจจยทมผลตอการหายของแผล

แมกระบวนการการหายของแผลจะเปนกระบวนการทเกดขนเองตามธรรมชาต แตกมปจจยหลายประการเกยวของกบกระบวนการหายของแผล ทงปจจยทชวยสงเสรมการหายของแผล และปจจยทลดความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน ดงน

1. อาย วยสงอายจะมการซอมแซมแผลไดชากวาวย อน ๆ เนองจากในวยสงอายนจะมการตอบสนองตอการอกเสบไดนอย การสงเคราะหคอลลาเจนและเยอบผวลดลง การสรางหลอดเลอดขนมาใหมเปนไปไดชา ผลจากการเหยวฝอของหลอดเลอดฝอยทาใหเลอดมาเลยงบรเวณบาดแผลนอยและวยสงอายเปนวยทมภมตานทานโรคลดลงกวาเมออยในวยผใหญ

2. ภาวะโภชนาการ ภาวะโภชนาการเปนปจจยสาคญในการสงเสรมการหายของแผล สารอาหารโปรตน เปนองคประกอบสาคญในการสรางเนอเยอใหม และเปนสวนประกอบในการนาออกซเจนไปยงบาดแผล วตามนซชวยในการสรางคอลลาเจน ไฟโบรบลาสต (fibroblast) ชวยทาลายแบคทเรย วตามนเอชวยในการสรางเยอบผวขนปกคลมบาดแผล สงกะสเปนโคเอนไซม (coenzyme) ในกระบวนการสงเคราะหคอลลาเจน ดงนนการขาดสารอาหารทจาเปนตอการสรางเนอเยอจงทาใหบาดแผลหายชา

3. สภาวะของโรค มหลายโรคทเกยวของตอการหายของแผล เชน การขาดสารททาใหเลอดแขงตว ภาวะโลหตจาง โรคเบาหวาน เปนตน เหลานเปนปจจยททาใหแผลหายชากวาปกต เนองจากเมดเลอดขาวททาหนาทลดลง มการไหลเวยนของเลอดไปเลยงทบาดแผลนอยลง

4. ยา ยาบางชนดทาใหแผลหายชา เชน ยาตานการอกเสบจะกดปฏกรยาการอกเสบตามธรรมชาต และกดการสรางคอลลาเจน ยารกษามะเรงจะยบยงการสรางเซลลใหม เปนตน 5. บหร ผลของบหรทาใหการทางานของระบบหายใจเปลยนไป หลอดเลอดฝอยหดตวทาใหขาดออกซเจน มผลใหเนอเยอขาดออกซเจน และแผลหายชา

5

6. ความเครยด ทาใหมการหลงของฮอรโมนทชวยในการทาลายสารชวโมเลกล (catabolic hormone) ไดแก ฮอรโมนกลคากอน (glucagon) และฮอรโมนแคทโคลามน (catecholamine) มากขน ซงฮอรโมนดงกลาวจะยบยงกระบวนการอกเสบ ลดการเพมความสามารถในการซมผานของของเหลว (permeability) หลอดเลอดหดตวทาใหการไหลเวยนของเลอดลดลง และมการหลงฮอรโมนอะดรนาลน (adrenaline) ทาใหยบยงการแบงตวของเซลล ทาใหแผลหายชาลง

7. ความอวน ทาใหแผลตดยากเนองจากบรเวณทมเนอเยอไขมนมากจะมเลอดไหลเวยนมาเลยงนอย มความเสยงทจะเกดแผลแยก และเกดการตดเชอสง

8. ระบบการไหลเวยนเลอด แผลทมการไหลเวยนเลอดไมเพยงพอจะทาใหแผลหายชาเนองจากเลอดเปนตวนาพาออกซเจน อาหาร เมดเลอดขาว และไฟบรโนเจน (fibrinogen) ซงเกยวของกบการหายของแผล ตวอยางของแผลทขาดเลอดมาเลยง เชน การใชผาพนแผลแนนเกน การใสเฝอกทแนนเกน มกอนเลอดขนาดใหญอดตนในแผล เปนตน

9. การตดเชอ แผลทตดเชอจะเปนแผลทมระยะการอกเสบทยาวนานทาใหแผลหายชากวาปกต และการนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลทาใหมความเสยงทจะสมผสกบเชอโรคตาง ๆ อาจนาไปสการตดเชอ และทาใหแผลหายชา

10. ลกษณะของแผล แผลทมขอบเรยบ มการฉกขาดหรอมการทาลายเนอเยอนอย แผลนนจะหายเรวกวาแผลทเปดกวาง กะรงกะรง บวม มสงปนเปอน

11. การเคลอนไหว บรเวณทมการเคลอนไหวมากเกนไปทาใหแผลหายชา การพก และการลดการเคลอนไหวจะสงเสรมการสรางเซลลใหมไดด

12. สงแปลกปลอมภายในแผล จะเปนตวกระตนใหรางกายขจดสงแปลกปลอมออกไปมผลใหระยะการอกเสบนานกวาปกต

13. การผาตด ผลจากการใชเวลาในการผาตดทยาวนาน เทคนคปราศจากเชอไมด การผาตดซาทเดม มผลทาใหการหายของแผลชา

14. เทคนคการเยบแผลและเทคนคการทาแผล การปฏบตอยางถกวธจะลดการตดเชอ และสงเสรมการหายของแผล

15. อณหภมของแผล เมออณหภมสงขนความตองการใชออกซเจนเพมขน โดยอณหภมทเพมขน 1 ºC จะทาใหปฏกรยาเคมตาง ๆ ภายในเซลล (metabolism) เพมขน และเพมความตองการออกซเจนขนจากเดมรอยละ 10 ดงนนการขาดออกซเจนจะทาใหการหายของแผลชา

16. สารทใสแผล นายาทใชใสแผลหรอสารทใสแผลแตละชนดจะมคณสมบตแตกตางกน การเลอกใชสารทใสแผลจงเปนสงทสาคญ การเลอกสารทไมถกตอง นอกจากจะไมชวยใหแผลหายเรวแลวยงทาลายเนอเยอทเกดขนใหม เปนผลใหแผลเกดการลกลามมากขนดวย

17. การไดรบรงสรกษา รงสรกษา (radiotherapy) ทาใหเนอเยอบรเวณทไดรบรงสออนแอ สวนผลตอหลอดเลอด คอ ทาใหความยดหยนลดลง ปรมาณการไหลเวยนของเลอดลดลง และการปลอยฮโมโกลบน (hemoglobin) เขาสเนอเยอลดลง ทาใหเนอเยอขาดออกซเจนได

การดแลผปวยทมบาดแผลและการอกเสบ

การดแลผปวยทมบาดแผลและการอกเสบ เพอสงเสรมใหแผลหายเรว ไดแก 1. การพกผอนรางกายและอวยวะทมบาดแผลใหมากทสด เพราะการพกผอนจะลด

กระบวนการเผาผลาญภายในเซลลทไมจาเปน เนอเยอสามารถนาออกซเจนและสารอาหารไปใชไดเพยงพอ และการพกบรเวณทมบาดแผลจะชวยปองกนการกระทบกระเทอนบาดแผล

2. การทาความสะอาดบาดแผล เพอปองกนการตดเชอและสงเสรมกระบวนการหายของแผล

3. การสงเสรมการไหลเวยนโลหตมายงบาดแผลโดย 3.1 ดแลไมใหผาพนแผลรดแนนเกนไป เพราะจะไปขดขวางการไหลเวยนเลอดแดง

มายงบาดแผล และทาใหเลอดดาไหลเวยนกลบไมด 3.2 ประคบดวยความรอนหรอความเยนแลวแตลกษณะ และระยะเวลาของการเกด

บาดแผล โดยการประคบดวยความเยนมกใชในระยะแรกทผปวยไดรบบาดเจบจากการถกกระแทก ความเยนทาใหหลอดเลอดหดตว ปรมาณเลอดทไหลมาสบรเวณแผลลดลง จงชวยลดอาการบวมได นอกจากนความเยนยงชวยลดความไวตอความเจบปวดของปลายประสาท และหากบาดแผลนนมเชอโรคความเยนจะทาใหเชอโรคแพรกระจายชาลง สวนการประคบดวยความรอนมกใชภายหลงจากเกดบาดแผลไปแลว 24-48 ชวโมง ความรอนชวยทาใหหลอดเลอดขยายตวทาใหเลอดมาเลยงบรเวณบาดแผลมากขน เมดเลอดขาวซงมหนาทเกบกนเชอโรคกมาทบรเวณนมากขนดวย ความรอนยงชวยทาใหหลอดนาเหลองขยายตวชวยใหมการระบายของเสยไดดยงขนจงทาใหแผลหายเรว นอกจากนความรอนยงทาใหกลามเนอหยอนตวจงลดอาการปวดกลามเนอ

4. การยกบรเวณทมบาดแผลไวสง เพอใหเลอดดาและนาเหลองไหลกลบสะดวกลดอาการบวม

5. การสงเสรมใหผปวยไดรบสารอาหารทเพยงพอ และมประโยชนตอกระบวนการหายของแผล เชน วตามนเอ วตามนบ วตามนซ และโปรตน เพราะสารอาหารมความจาเปนในการสรางเมดเลอด และสรางเสนใยคอลลาเจน (collagen fiber)

6. การลดความเจบปวดจากแผล โดยการใหยาบรรเทาปวด การประคบดวยความรอนหรอความเยน การจดใหผปวยไดอยในทาทรสกสขสบาย การเบยงเบนความสนใจ เปนตน

7. การสงเสรมสขวทยาสวนบคคลและดแลใหผปวยรสกสขสบาย เชน การบวนปาก การดแลความสะอาดของรางกาย การนวดหลง การดแลเตยงใหเรยบตง เปนตน การท าแผล

การทาแผลเปนปจจยหนงทสงเสรมการหายของแผล เปนการปองกนแผลจากสงทกอใหเกดการระคายเคอง และสงทขดขวางการหายของแผล การทาแผลอยางถกหลกการ และเลอกใชนายาสาหรบใสแผลทเหมาะกบบาดแผลแตละชนดจะลดการอกเสบ และสงเสรมการหายของแผล

7

1. หลกการท าแผล

1.1 ตองลางแผลใหสะอาดโดยใชเครองมอ และสารทปราศจากเชอปฏบตโดยยดหลกปราศจากเชอในการทาแผล เพอลดปรมาณเชอโรคบนบาดแผล และปองกนการแพรกระจายของเชอโรค

1.2 กรณทมแผลหลายแหง ใหทาแผลทสะอาดกวากอนจงจะทาแผลสวนทสะอาดนอยกวา และทาแผลใหกบผปวยทมแผลสะอาดกอนผปวยทมแผลสกปรกหรอแผลตดเชอ 1.3 กาจดเนอตายหรอสงแปลกปลอมออกจากแผลใหมากทสดเทาททาได อาจใชกรรไกรตดเนอตายออก หรอใชสารทชวยทาใหเนอตายเปอยยยและขดออกไดงาย ทงนตองกระทาดวยความระมดระวงเพอปองกนการรบกวนกระบวนการหายของแผลซงจะสงผลใหแผลหายชา และผปวยเจบแผลมาก

1.4 แผลทมของเหลวตกคาง เชน เลอด หนอง เปนตน ตองเชดออกใหมากทสด หรอทาใหของเหลวไหลออกมาไดสะดวก ซงแพทยอาจทาโดยการใสทอระบาย

1.5 ในขณะทาแผลใหระมดระวงอยาใหแผลกระทบกระเทอนจนเกนไป ตองปฏบตดวยความนมนวล

1.6 กอนปดแผลถามเลอดออกตองหามเลอดกอน มฉะนนเลอดจะแหงกรงจะทาใหการเปดแผลครงตอไปยาก และอาจมเลอดออกอกได นอกจากนยงอาจทาใหแผลเกดการตดเชอ

2. วตถประสงคของการท าแผล

การทาแผลมวตถประสงค เพอ

2.1 สงเสรมใหสภาวะทด เหมาะแกการงอกของเนอเยอ 2.2 ดดซมสงขบหลง เชน เลอด นาเหลอง หนอง เปนตน 2.3 จากดการเคลอนไหวของแผลใหอยนง 2.4 ใหความชมชนกบพนผวของแผลอยเสมอ 2.5 ปองกนไมใหผาปดแผลตด และดงรงเนอเยอทงอกใหม 2.6 ปองกนแผลหรอเนอเยอทเกดใหมจากสงกระทบกระเทอน 2.7 ปองกนแผลปนเปอนเชอโรคจากอจจาระ ปสสาวะ และสงสกปรกอน ๆ 2.8 เปนการหามเลอด 2.9 ผปวยสขสบาย

3. ชนดของการท าแผล

ลกษณะแผลทแตกตางกน จะมวธการทาแผลทแตกตางกน ดงนนการจะเลอกทาแผลแบบใดจะตองพจารณาจากลกษณะแผล

3.1 การทาแผลชนดแหง (dry dressing) หมายถง การทาแผลทไมตองใชความชมชนชวยในการหายของแผล ใชในการทาแผลทสะอาด ปากแผลปด เชน แผลผาตดซงเปนแผลทสะอาดและเยบไว เปนตน

3.2 การทาแผลชนดเปยก (wet dressing) หมายถง การทาแผลทตองใชความชมชนชวยในการหายของแผล ใชในทาแผลเปด การทาแผลชนดนจะใชเมอแผลมการสญเสยเนอเยอ หรอมการหายแบบทตยภม เพอชวยในการขจดสงแปลกปลอมหรอเนอเยอทตายแลว เชน แผลกดทบ แผลมหนอง แผลผาตดทมการตดเชอแลวขอบแผลแยก เปนตน

นอกจากนยงมการทาแผลในลกษณะอน ดงน 1. การทาแผลทมทอระบาย ทอระบาย (drain) ทใชอาจเปนชนด Penrose drain (ภาพท 9-2) หรอ tube drain ทอระบายนอาจใสไวในชนเนอเยอ หรอใสลกเขาไปในชองตาง ๆ ของรางกาย จดประสงคหลกในการใสทอระบายกเพอเปนชองทางใหของเหลว เชน เลอด หนอง นายอย นาด เปนตน ออกจากรางกาย ทาใหแผลหายเรว ซงแพทยจะใชดายเยบใหทอระบายยดตดกบผวหนงเพอปองกนการเลอนหลดของทอระบายออกมานอกรางกายหรอเลอนหลดเขาไปในรางกาย ตาแหนงของทอระบายอาจอยทแผลผาตดหรออยหางจากแผลผาตดประมาณ 2-3 นว ขนาดของทอระบาย คอ ความกวาง 0.5-1.5 นว ความยาว 10-14 นว และเพอใหแผลทอยดานในหายเรวจงตองตดทอระบายใหสนลง (short drain) วนละ 1-2 นว จนกวาจะหลดหมดหรอเมอตองการดงออก (off drain)

2. การทาแผลทตองใชแรงกด (pressure dressing) การทาแผลดวยวธนจะใชสาหรบแผลทมชองวางใตแผลมาก เชน แผลจากการทา skin flap หรอแผลทมเลอดซมออกมาเรอย ๆ หลงจากทาแผลแลว ตองใชผาพนแผลมาพนแผลใหแนนกวาการทาแผลทวไป เพอปองกนไมใหมชองวางใตบาดแผล หรอเพอหามเลอด 3. การชะลางแผล (wound irrigation) การชะลางแผลจะทากบแผลเปดทมความลกมหนองไหลออกจากแผล และมเศษเนอตายตดอยกบแผล วธการทาเชนเดยวกบการทาแผลชนดเปยก และใชกระบอกสบชนด irrigate syringe หรอ asepto syringe สาหรบดดนายาใสเขาไปในแผล ถาแผลลกมากจะใชสายยางมาตอเขากบกระบอกสบ แลวสอดปลายสายยางอกดานเขาไปทกนแผล ทาการฉดลางจนแผลสะอาด แลวปดแผลใหเรยบรอย

ภาพท 9-2 Penrose drain ทมา (Taylor, Lillis, LeMone, & Lynn, 2008, p. 1216)

9

น ายาทใชส าหรบท าแผล

นายาทใชในการทาแผลมหลายชนด แตละชนดมคณสมบตแตกตางกน ดงนนในการแผลตองพจารณาความเหมาะสมของสารทจะใชเพอสงเสรมกระบวนการหายของแผล 1. นาเกลอ 0.9% (0.9% normal saline/ sodium chloride/ NaCl/ 0.9% normal saline) นยมใชลางแผล เพราะมความเขมขนใกลเคยงกบระดบออสโมลารต (osmolarity) ของเลอด ไมระคายเคองตอผวหนง ชวยใหเนอเยอชมชน 2. แอลกอฮอล 70% (70% alcohol) ใชสาหรบเชดผวหนงรอบ ๆ แผล เพอลดจานวนเชอโรคทผวหนง ไมสามารถทาลายเชอไวรสและแบคทเรยทมสปอร มฤทธละลายไขมน การใชตดตอกนบอยครงจะทาใหผวหนงแหง มฤทธทาใหโปรตนตกตะกอนหรอแตกสลาย และกอใหเกดการระคายเคองตอเนอเยอเมอนาไปใชในบาดแผลหรอบรเวณทมรอยแผลสด ทาใหสงขบหลงเกดตะกอนขนซงจะมผลตอการอกเสบตดเชอบรเวณนนไดอกดวย ดงนนจงไมควรใชแอลกอฮอลเชดแผลโดยตรง 3. ไฮโดรเจนเปอรออกไซด 3% (3% hydrogen peroxide) ใชสาหรบลางแผลสกปรกทมหนอง เมอนายาสมผสกบเนอเยอหรอหนองจะเกดการปลอยออกซเจนออกมาเปนฟองฟ และมความรอนเกดขน ไฮโดรเจนเปอรออกไซดแปรสภาพไดงายและจะสลายตวถามสารอนเจอปน หรอสมผสกบความรอนและแสงสวาง ดงนนจงควรเกบไวในขวดสชาทมฝาปดแนน 4. เดกน (dakin’s solution หรอ hypochlorite solution) ใชสาหรบลางแผลสกปรก แผลทมหนอง มฤทธกดกรอนเนอเยอจงนยมใชกบแผลทมเนอตาย กอนใชตองเจอจางความเขมขนใหเปน 1:1 สวน นายานระคายเคองตอเนอเยอมากจงไมควรใชกบแผลสด หามใชในผปวยเบาหวาน มขอเสยคอจะละลายลมเลอดและทาใหเลอดแขงตวชาลงได 5. โปวโดน-ไอโอดน 10% (10% povidone-iodine solution) เปนนายาฆาเชอโรค ใชสาหรบเชดแผลและผวหนงรอบแผล ไมระคายเคองผวหนง 6. ทงเจอรเบนซอยน (tincture benzoin) ใชสาหรบทาผวหนงหลงทาแผลเสรจ เพอชวยเคลอบผวหนงไมใหระคายเคองจากสงทไหลออกมาจากแผล นอกจากนความเหนยวของนายายงชวยใหพลาสเตอรตดแนน และเมอดงออกไมเกดรอยแดงหรอถลอก 7. ทงเจอรไอโอดน 2.5% (2.5% tincture iodine) นายานสามารถฆาไดทงเชอไวรส และเชอแบคทเรย โดยจะฆาเชอแบคทเรยทผวหนงไดประมาณรอยละ 90 ภายใน 90 วนาท จงนยมใชเปนนายาสาหรบทาใหผวหนงปราศจากจากเชอ เชดผวหนงรอบแผล อาจใชในในการรกษาแผลถลอกได ยาทาใหตดส และเมอทาบรเวณผวหนงแลวตวทาละลายจะระเหยไปทาใหความเขมขนสงขนทาใหผวหนงไมพองได ดงนนหลงจากใชนายา 1 นาท ใหเชดตามดวยแอลกอฮอล 70% 8. ยาแดง (mercurochrome) ใชกบแผลสดทมรอยถลอกเลก ๆ หรอเปนแผลทไมลก เนองจากตวยาชวยดดนาทาใหหนาแผลแหงเรว เปนแผน ซงในบางครงเนอเยอใตแผลอาจยงไมแหงจงอาจเปนแหลงสะสมเชอโรค 9. ซงคเพสต (zinc paste) ใชทารอบผวหนงรอบแผลเพอปองกนการระคายเคองจากสงทไหลออกจากแผล

10. เบนซน (benzene) และอะซโตน (acetone) ใชเชดคราบเหนยวของพลาสเตอรทตด ตามผวหนง อปกรณทใชในการท าแผล

อปกรณทใชในการทาแผล มทงอปกรณทใชในการทาความสะอาดแผล และวสดปดแผลทมคณสมบตทแตกตางกน จงควรเลอกใชตามความเหมาะสม

1. อปกรณท าความสะอาดแผล ไดแก

1.1 ชดทาแผลปราศจากเชอ (sterile dressing set) ประกอบดวย ปากคบปราศจากเชอชนดไมมเขยว ปากคบปราศจากเชอมเขยว ถวยใสสารละลาย สาล และผากอซ

1.2 นายาทใชทาแผล

2. วสดส าหรบปดแผล

วสดสาหรบปดแผลมหลายชนด ควรเลอกใชใหเหมาะสมกบแผล คอ 2.1 ผากอซ ขนาดตาง ๆ สาหรบปดแผลขนาดเลก และมสงขบหลงเลกนอย 2.2 ผากอซหมสาล (top dressing) สาหรบปดแผลทมสงขบหลงจานวนมาก 2.3 วายกอซ (Y-gauze) เปนผากอซทตดตรงกลางมลกษณะเปนรปตว Y ใชปดแผล

ทใสทอระบาย 2.4 วาสลนกอซ (vaseline gauze) เปนกอซชบวาสลน สาหรบปดแผลเพอไมให

อากาศเขาสแผล เชน แผล chest drain เปนตน 2.5 กอซเดรน (gauze drain) เปนผากอซลกษณะเปนสายยาว ใชสาหรบใสแผลทม

รโพรงขนาดเลก 2.6 transparent film เชน tegaderm ลกษณะเปนแผนใส ๆ สามารถมองผานเหน

เนอแผล ใชสาหรบปดแผลขนาดเลก แผลทใกลหาย ปดบรเวณทแทงใหนาเกลอ 2.7 hydrocolloid หรอ hydrogel เชน duoderm ลกษณะเปนแผนยางยดตดกบแผลโดยไมตองใชพลาสเตอรปดทบ ทาใหแผลมความชมชน ชวยในการเจรญเตบโตของเนอเยอ เมอปดแผลดวย hydrocolloid สามารถอยไดนาน 1 สปดาห โดยไมตองเปดทาแผล การปดแผลใหปดหางขอบแผล 1 นว นยมใชในแผลกดทบ

3. พลาสเตอร

พลาสเตอร (plaster) มหลายชนด เชน transpore, micropore, leucopore เปนตน ควรหลกเลยงชนดทผปวยแพ

11

4. อปกรณอน

การใชอปกรณอน ๆ ทจาเปน ขนอยกบจดประสงคในการใชงาน ลกษณะของแผล เชน กรรไกรตดไหม (suture scissors) ใชสาหรบตดไหม กรรไกรตดชนเนอตาย (Metzenbaum scissors) ใชสาหรบตดเนอตาย ชอนขดเนอตาย (curette) ใชสาหรบขดเนอตายทเปอยยยออก อปกรณสาหรบหยงความลกของแผล (probe) ใชสาหรบหยงความลกของแผลทมลกษณะปากแผลแคบ และกนแผลลก ถงขยะตดเชอ เปนตน

วธการท าแผล

ในการทาแผลพยาบาลตองตรวจสอบคาสงการรกษา และประเมนลกษณะบาดแผลกอนทกครง เพอจะไดใหการพยาบาลไดถกตองตามแผนการรกษา และจดเตรยมอปกรณไดถกตอง เหมาะสม การปฏบตทกขนตอนตองใชเทคนคปราศจากเชออยางเครงครด เพอปองกนเชอโรคจากภายนอกเขาสบาดแผลผปวย และปองกนการแพรกระจายเชอโรคจากบาดแผลออกสภายนอก วธปฏบตแสดงในตารางท 9.1 ตารางท 9.1 วธปฏบตการทาแผล

ล าดบ วธปฏบต เหตผล 1 ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค 2 เตรยมอปกรณใหพรอม นาไปทเตยง เตรยมพรอมใชงาน 3 ตรวจสอบชอ นามสกลผปวย พรอมอธบายขนตอน

อยางคราว ๆ ผปวยใหความรวมมอ

4 จดสภาพแวดลอมใหเหมาะสม ปดประต กนมาน เปดไฟ ปดพดลม

เปนสวนตว และปองกนการฟงกระจายของเชอโรค

5 จดทาผปวยใหสขสบายและสะดวกในการทาแผล ทาแผลไดอยางมประสทธภาพ 6 เปดชดทาแผล จดเตรยมอปกรณ เทนายา เตรยมพรอมใชงาน 7 สวมถงมอ ดงพาสเตอรปดแผลออกตามแนวขน จบทบ

ใหผาปดแผลทสมผสกบแผลอยดานใน ถอดถงมอทง ลางมอใหสะอาดเชดใหแหง

ปองกนผปวยเจบ ปองกนการฟงกระจายของเชอโรค

8 การท าแผลชนดแหง ใชปากคบไมมเขยวคบกอนสาลชบแอลกอฮอล 70% ประมาณ 2/3 ของกอนหรอพอหมาด สงใหปากคบมเขยว นาไปเชดชดขอบแผลและวนออกจากขอบแผลประมาณ 2-3 นว (ภาพท 9-3) จนสะอาด ทงสาลทลงถงขยะ ปดแผลดวยผากอซและตดพลาสเตอรตามแนวขวางของลาตว

ลดจานวนเชอโรค และสงเสรมกระบวนการหายของแผล

ตารางท 9.1 วธปฏบตการทาแผล (ตอ)

ล าดบ วธปฏบต เหตผล 8

(ตอ) การท าแผลชนดเปยก ทาความสะอาดรมขอบแผลเชนเดยวกบการทาแผลชนดแหง จากนนใชสาลชบนาเกลอ 0.9% เชดในแผลจนสะอาด ใชสาลชบนายาตามแผนการรกษาเชดในแผล ปดแผลดวยผากอซ และปดพลาสเตอรตามแนวขวางของลาตว

เมอทาแผลเสรจ พยาบาลดแลใหผปวยนอนในทาทสขสบาย นาเครองใชไปทาความสะอาด เกบเขาท ลางมอใหสะอาดดวยนาและสบ และลงบนทกในใบบนทกทางการพยาบาล โดยลงวนท เวลา ลกษณะแผล นายาทใชทาแผล และชอผปฏบตใหเรยบรอย การตดไหม

การตดไหม (stitch off) หมายถง การตดวสดทเยบแผลไวเพอดงรงเนอเยอใหมาตดกน การตดไหมนเพอปองกนการอกเสบของแผลจากวสดทเยบ โดยทวไปจะทาการตดไหมจะตดในวนท 7-10 หลงผาตด ทงนตองพจารณาตาแหนงทเยบแผลดวย เชน แผลผาตดบรเวณหนาและลาคอจะตดไหมประมาณวนท 5-6 แผลผาตดบรเวณหนาทองจะตดไหมประมาณวนท 7 แผลผาตดบรเวณชองอกจะตดไหมประมาณวนท 10 แผลผาตดกระดกและแผลใชลวดเยบจะตดลวดประมาณวนท 12-15 สาหรบผปวยทอวนมาก แผลตดยากอาจตองรอนาน 14-21 วน หรอจนกวาผวหนงจะตดกนด หลกในการตดไหมมดงน 1. ตรวจสอบคาสงการรกษาของแพทยทกครงใหแนชดวาใหตดไหมทกอน (total stitches off) หรอตดอนเวนอน (partial stitches off) 2. กอนและหลงการตดไหมทกครง เชดทาความสะอาดแผลเยบดวยแอลกอฮอล 70%

ภาพท 9-3 วธการเชดแผล ทมา (Taylor, Lillis, LeMone, & Lynn, 2008, p. 1212)

13

3. หลกเลยงการนาเชอโรคจากผวหนงยอนเขาไปในแผลตามวสดทเยบทดงออกการตดและดงไหมออก จงไมควรดงไหมสวนทมองเหนลอดผานใตผวหนง 4. ควรตดไหมสวนทชดผวหนงมากทสดซงอยใตปมทผกไว และจะตองดงไหมออกใหหมด เพราะถาไหมตกคางอยใตผวหนงจะกลายเปนสงแปลกปลอมและเกดการอกเสบได 5. ขณะตดไหมหากพบวามขอบแผลแยกใหหยดทา และปดแผลดวยวสดทชวยดงรงใหขอบแผลตดกน 6. หลงตดไหมระยะแรกใหปดทบดวยผากอซบาง ๆ และอยาใหแผลสกปรกหรอถกนา 7. แนะนาผปวยเกยวกบการดแลแผล หากผดปกตใหมาพบแพทยกอนวนนด วธการตดไหม

วสดทดงรงผวหนงชนดทเปนดายเยบแผล (suture material) ชนดไมละลายสวนใหญเปนไหมเยบแผล (silk) สามารถตดออกไดดวยกรรไกรตดไหม สาหรบชนดทเปนลวด (stapler) ซงตองใชตวคบลวดดงออก การนาวสดดงรงผวหนงออกมวธปฏบตคลายคลงกน ดงน 1. ทาความสะอาดบาดแผล โดยใชแอลกอฮอล 70% เชดชดขอบแผลโดยวนจากดานในออกดานนอก ไมเชดยอนไปยอนมา 2. การตดไหมทเยบแผลโดยใชไหมผกเปนปมแยกเปนอน ๆ โดยใชปากคบไมมเขยวจบทชายไหมเยบแผลสวนทอยเหนอปมทผกไว ดงขนพอตงมอ จนเหนไหมเยบแผลทอยใตปมโผลพนผวหนง สอดปลายกรรไกรสาหรบตดไหมในแนวราบขนานกบผวหนง ตดไหมเยบแผลสวนทอยชดผวหนงซงอยใตปมทผก แลวดงไหมเยบแผลในลกษณะดงเขาหาแผลเพอปองกนแผลแยก 3. การตดไหมเยบแผลทเยบแผลผกเปนปม ชนดสองชน ใหตดไหมเยบแผลสวนทมองเหน และอยชดผวหนงมากทสด ซงอยดานตรงกนขามกบปมไหมเยบแผลใหตดไหมเยบแผลดวยวธเดยวกบการเยบธรรมดา 4. การตดไหมเยบแผลทเยบแผลแบบตอเนอง ใหตดไหมสวนทอยชดผวหนงดานตรงกนขามกบปมทผกอนแรกและอนถดไปดานเดม เมอดงไหมออกสวนทเปนปมผกไวอนแรก และสวนทอยชดผวหนงซงตดกบไหมเยบแผลทเยบอนทสองจะหลดออก สวนไหมเยบแผลปมอนถดไปใหตดสวนทอยชดผวหนงดานเดม ทาเชนนจนถงปมไหมเยบแผลอนสดทาย สาหรบไหมเยบแผลทเยบตอเนองชนดทบหวง ใหใชกรรไกรตดไหมเยบแผลสวนทอยชดผวหนงดานตรงขามกบทพนทบเปนบวงทละอนและดงออก 5. การดงลวดออก โดยใชตวดงลวดปราศจากเชอจบทกงกลางลวดใหมนคงจากนนจงดงขนมาตรง ๆ

การใชผาพนแผล

หลงจากทาความสะอาดแผลแลว อาจตองใชผาพนแผล (binders/ bandage) เพอใชยดผาปดแผลหรอ splint ใหอยกบท เพอยด พยง หรอรองรบอวยวะสวนทบาดเจบ หรอสวนทเคลอนใหกลบเขาทเดม เพอหามเลอดโดยใชแรงกดของผา ปองกนไมใหเกดอาการบวม ทาใหยบบวม ปองกนการกระทบกระเทอน ปองกนไมใหแผลสกปรก และชวยลดอาการปวดเมอย สงทควรคานงถงในใชผาพนแผลไดแก

1. ตรวจดผวหนงวามรอยถลอก บวม แดง ผนคน มการเสยดสระหวางผวหนงและผนแพจากการใชผาพนหรอไม ถาพบความผดปกตจะไมใชผาพนแผล

2. บรเวณทจะพนผาตองแหง สะอาด ถามแผลตองทาความสะอาดแผลกอน และการคลมผาปดแผลใหพนขอบแผล

3. ไมพนแนนหรอหลวมเกนไป ถาพนแนนเกนไปจะขดขวางการไหลเวยนของหลอดเลอดสวนปลาย และกดทบเสนประสาท ควรสงเกตเปรยบเทยบกอนและหลงพนผาทบรเวณสวนปลายของอวยวะทพนผา หากพนแนนเกนจะพบวาผวหนงสวนนนเยน สผวซด เขยวคลา ชพจรเบา บวม ชา หรอไมรสก ถาพนหลวมเกนจะหลด และไมเกดประโยชนในการพนผา

4. การพนบรเวณแขน ขา ตองพนจากสวนปลายขนไปขางบนเสมอ และควรพนจากสวนเลกไปหาสวนใหญ

5. ตรวจสอบแผนการรกษาในกรณทมการรกษาพเศษทเกยวของ เชน ยกอวยวะสวนทพนผาใหสงเพอลดอาการบวม เปนตน

6. ประเมนความสามารถในการเคลอนไหวของอวยวะทจะพนผา การจากดการเคลอนไหวจะชวยสงเสรมกระบวนการหายของแผล และปองกนอนตรายตอระบบกลามเนอและกระดก

ภาพท 9-4 การตดไหม (ภาพซาย) การดงลวดเยบแผล (ภาพขวา) ทมา (Taylor, Lillis, LeMone, & Lynn, 2008, p. 1219)

15

วธการใชผาพนแผล

การใชผาพนแผลอยางถกตองตามหลกการจะชวยใหเกดประโยชนกบผปวย และไมกอใหเกด ภาวะแทรกซอน วธการปฏบตการใชผาพนแผลแสดงในตารางท 9.2 ตารางท 9.2 วธปฏบตการใชผาพนแผล

ล าดบ วธปฏบต เหตผล 1 ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง ลดจานวนเชอโรค 2 ใชมอขางทถนดถอมวนผา หงายมวนผาขน อกมอจบ

ปลายผา เรมตนการพนดวยการพนรอบทบผาปดแผลไมใหมสวนเหลอมออกมา 2 รอบ และเมอสนสดการพนผา การพนในชวงกลางมใหเลอกหลายแบบ ไดแก การพนเกลยว การพนเกลยวทบ และการพนเปนรปเลขแปด ขณะพนผาใหถามผปวยเปนระยะหากแนนเกนใหคลายออกพนใหม

สะดวกในการพนผา ชวยยดใหผาอยกบท

3 การพนเกลยว (spiral turn) โดยพนเฉยงขนใหแตละรอบซอนกนประมาณ 1/2-2/3 ของความกวางของผา (ภาพท 9-5) การพนเปนรปเลขแปด (figure of eight turn) เปนการพนเฉยงทแยงไปขางบน แลววกกลบมาดานลางในลกษณะเดยวกบการเขยนเลข 8 ใชพนบรเวณทเปนขอตอ (ภาพท 9-6)

ผาแตละชนไมหลดแยกออกจากกน แนบกระชบกบอวยวะสวนทพนและมความสวยงาม

4 พบปลายผาเขาเลกนอย ตดดวยพลาสเตอรหรอเขมกลดซอนปลาย

ยดใหผาอยกบท

ภาพท 9-5 การพนเกลยว

ภาพท 9-6 การพนเปนรปเลขแปด บทสรป

การเกดบาดแผลทงทเกดจากอบตเหต และแผลทมวตถประสงคเพอการรกษาตางกนาความไมสขสบายมาสผปวย และเสยงตอการตดเชอได การพยาบาลเพอสงเสรมกระบวนการหายของแผลกระทาโดยการเสรมปจจยทชวยใหมกระบวนการสรางเนอเยอขนมาใหม ลดปจจยทขดขวางกระบวนการหายของแผล ในการทาแผลมการเลอกใชนายา และอปกรณทเหมาะสม รวมทงปฏบต การตดไหม และการพนผาอยางถกตองตามหลกการ ค าถามทบทวน

จงตอบคาถามทกขอ 1. จงบอกความแตกตางของบาดแผลชนดตาง ๆ 2. จงอธบายกระบวนการหายของแผล 3. จงบอกปจจยทมผลตอการหายของแผล 4. จงบอกหลกการดแลผปวยทมบาดแผล 5. จงบอกหลกการทาแผล

6. จงบอกวตถประสงคของการทาแผล 7. จงอธบายความแตกตางของการทาแผลชนดแหง และการทาแผลชนดเปยก 8. จงบอกชอนายาทใสแผล และอปกรณทใชในการทาแผล 9. จงบอกหลกการตดไหม 10. จงบอกหลกการพนผา

17

บรรณานกรม

สปาณ เสนาดสย และวรรณา ประไพพานช. (บรรณาธการ). (2551). การพยาบาลพ นฐาน: แนวคดและการปฏบต. พมพครงท 12. กรงเทพฯ : โรงพยาบาลรามาธบด.

อจฉรา พมพวง และคณะ. (2549). การพยาบาลพ นฐาน: ปฏบตการพยาบาล. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: วทยาลยสภากาชาดไทย.

Craven, R.F., & Hirnle, C. J. (2009). Fundamentals of nursing: human health and function (6 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

deWit, S. C. 2009. Medical-surgical nursing : Concepts & practice: Student learning guide. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier.

Nettina, S. M. (2006). Lippincott manual of nursing practice. (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Potter, P. A. & Perry, A. G. (2003). Basic nursing: Essentials for practice. (5 th ed.). St. Louis, MO: Mosby.

Taylor, C., Lillis, C., LeMone, P., & Lynn, P. (2008). Fundamentals of nursing: The art and science of nursing care. (6 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Timby, B. K. (2009). Fundamental: Nursing skills and concepts. (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.