Prof.Dr.M.Akif YeşilipekAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji Bilim DalıAntalya

Lenfadenopatiler

Lenf nodülleriVücuttaki tüm lenfatik damarlar boyunca var olan kapsüllü yapılardır Monosit-fagosit sisteminin bir ünitesi olarak görev yaparlar

Lenfadenopatiler

Lenf nodu yapısı

1.Korteks;B lenfositler,dendritik hücreler ve makrofajlar vardır (primer follikül).

2.Parakorteks; T lenfosit ve dendritik hücre içeren yapılar vardır.

3.Medulla; plazma hücreleri ve immünglobulin yoğunluğu fazladır.

Lenf nodunun esas görevi lenf sıvısındaki antijenlerin filtrasyonudur.

Lenfadenopatiler

Vücuda cilt, gastrointestinal sistem, solunum yolu ile giren antijenik yapılar

lenfoid dolaşıma katılırlar

Lenf nodları bu lenfoid yolların geçiş durağı olarak antijenik yapılarla “Monosit-

Fagosit Sistemi” arasındaki ilişkiyi sağlar

* Afferent lenfatik kanallar direne ettikleri bölgeden antijenik

yapıları nodüle getirirler

* Lenf nodülündeki T ve B hücreleri antijenik yapılara karşı

sensitize olur,antikor salgılayan plazma hücreleri oluşur

* Tüm bu hücreler efferent lenfatik

kanallarla nodülü terk ederek duktus

torasikus yoluyla sistemik dolaşıma

katılır

Lenfadenopatiler

Antijenik uyarı sonucu oluşan hücre migrasyonu normalin 10 katı artabilir

Lenf nodlarında şişmeile sonuçlanır

Lenfadenopatiler

Lenf nodlarının gelişimi* Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilemez

* Doğumdan sonra dışarıdan antijenik yapılara maruz kalmalar sonucu lenfoid doku kitlesinde devamlı artış vardır

* Artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır

* Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye gidiş tüm hayat boyu devam eder

Lenfadenopatiler

Lenfadenopatiler

Çocuklar antijenik yapılara karşı daha çabuk ve abartılı lenfoid hiperplastik reaksiyon gösterirler

* Lenfadenopati her çocukta ve her yaşta görülebilir

* Sık enfeksiyon geçirdiği halde palpe edilen bir lenf nodu olmayan bir çocukta bu durum altta yatan bir immün yetmezliğin ipucu olabilir

Çocuklarda büyümüş lenf nodları:

1.Normal durum

2.Viral veya bakteriyel bir enfeksiyona karşı geçici hiperplazi

3.Altta yatan ciddi bir patoloji (sistemik hast., maligniteler vb.)

Lenfadenopatiler

Lenf düğümlerinin özellikleri

• Yenidoğanda lenf düğümleri gelişmiştir• Yenidoğanda lenfadenopati nadir, 4-8 y

arasında %90 (+)• Sağlıklı çocuklarda servikal, aksiller ve

inguinal lenf düğümleri palpe edilebilir

Lenfadenopati• Boyut artışı ve/veya• Sayı artışı

Lenf düğümü bölgeleri• Oksipital• Preauriküler• Submandibuler• Submental• Servikal• Supraklaviküler• Mediastinal• Aksiller

• Epitroklear• İnguinal• İliak• Popliteal• Abdominal• Pelvik

Baş-boyun bölgesinde lenf düğümleri

1-Submental2-Submandibüler3-Parotid4-Preauriküler5-Postauriküler6-Oksipital7-Anterior servikal8-Supraklaviküler9-Posterior servikal

Aksiller ve epitroklear lenf düğümleri

• 1-Santral • 2-Lateral• 3-Pektoral• 4-İnfraklaviküler• 5-Subskapular

Normal lenf düğümü boyutları

• Genel olarak 10 mm'yi aşmayan lenf düğümü boyutu normal

• Servikal ve inguinal bölgede 15 mm,

• Supraklaviküler ve epitroklear bölgede palpe edilmez

Bölgesel LAP

• Komşu 1-2 lenf düğümünde büyümeyi ifade eder

• Bölgesel LAP drenaj bölgesindeki enfeksiyona bağlı olabilir

• Benign nedenli olması kural değildir

Yaygın LAP• Komşu olmayan en az iki bölgedeki LAP • Genellikle hepatosplenomegali vardır

– Sistemik enfeksiyonlar (Bakteri,virus,fungus, protozoa)

– Otoimmün hastalıklar– Depo hastalıkları– İlaç reaksiyonları– Histiositozlar– Neoplastik hastalıklar

FİZYOPATOLOJİ

PROLİFERASYON

(Viral enf.)

Normal Lenfosit- makrofaj↑

MİGRASYON ve NODAL İNFİLTRASYON

(Lenfadenit)

Enfeksiyona yanıt inflamas. hüc. ↑

PROLİFERASYON

(Lenfoproliferatif hastalık)

Neoplastik lenfosit-makrofaj ↑

NODAL İNFİLTRASYON

(Depo hast.)

Metabolit yüklü makrofaj veya metastatik hücrelerde↑

LENFADENOPATİ

• En sık servikal periferik lenfadenopati saptanır

• Özellikle servikal yerleşimdeki her “şişlik” büyümüş lenf düğümü demek değildir

Lokalize LAP ve kitle ayrımı

Konjenital malformasyonlar• Özellikle enfekte olduklarında şişerek

lenfadenopati ile karışırlar• Çoğu doğumdan beri vardır• Kistik higroma: Çoğu sol arka servikal

üçgendedir• Brankial kleft kistleri: Sinüs ağzı, fistül,

kist şeklinde olup SKM kasın orta/alt kesiminde yerleşir, %10’u bilateral olabilir

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ• İnfeksiyonlar• Otoimmün hastalıklar• Depo hastalıkları• İlaçlar• Aşılar• Malign hastalıklar• Histiositozisler• İmmün yetmezlikler• Diğer nedenler

• İnfeksiyonlar– Bakteriyal infeksiyonlar– Viral infeksiyonlar– Mikobakteriyal infeksiyonlar– Protozoon infeksiyonları– Fungal infeksiyonlar

•S.aureus

•Strep.pyogenes(A grubu)

•Brucellosis

•Tularemia

•EBV

•CMV

•HIV

•Kızamık, Kızamıkçık

•RSV

•Adenovirus

•Influenza

•M.tuberculosis

•M.avium-intracellulare

•M.scrofuloceum

•Toxoplasmosis

•Malaria•Histoplasmosis

•Coccidiomycosis

•Cryptococcus

•Aspergillosis

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ

Tüberküloz Lenfadeniti; Başlangıç infeksiyonundan 6-9 ay sonra ortaya çıkar. yüzeyel lenf nodları tutulur (Scrofula). Sıklık sırasına göre anterior servikal, submandibuler ,

supraklavikular lenf nodları olaya katılır Üst akciğer alanları ve abdomenden yayılım veya pastörize

edilmemiş süt içimi sonrası Lenf nodu çevre dokulara yapışık, düşük dereceli ateş Kendini sınırlar veya çevre lenf nodlarına cilde yayılarak drene

sinüs oluşturabilir,

TBC PPD AC grafi SEMPTOMLAR TEDAVİ

4yaş ve altı veya aktif TBC ile yakın temas

negatif normal yokINH3 ay3ay sonra TDT +ise Latent TB infeks.

Latent TBC Pozitif Normal +/- INH9 ay

Pulmoner TBC %90 POZİTİF +/- EVETINH,RIF,PZA

(EMB,STMdüşün)6ay totalPZA 2 ay

Menejit,Milier veya

kemik/eklem

Tedavi başlangıcında

negatif+/- evet

INH,RIF,PZA,EMB veya STM12 ay total

PZA VE STM veya EMB 2 ya da kes

Diğer Extrapulmoner

TBC Lenfadenit %90 Pozitif +/- EVET

Pulmoner TBC tedavisi

TBC TEDAVİ ŞEMASI

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ

• Otoimmün hastalıklar– JRA– SLE– Serum hastalığı

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ

• Depo hastalıkları– Gaucher hastalığı– Niemann-Pick hastalığı

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ

• İlaçlar– Fenitoin– Allopürünol– Primetamin– Fenilbutozon– INAH

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ

• Aşılar– Suçiçeği aşısı

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ• Malign hastalıklar•Lösemiler

•Lenfomalar

•Metastatik solid tümörler

•NBL

•Nazofarengial karsinoma

•RMS

•Tiroid karsinoma

•Diğerleri

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ• İmmün yetmezlikler•Kronik granülomatöz hastalık

•Lökosit adhezyon defektleri

YAKLAŞIM- FİZİK MUAYENE

• LAP yerleşimi• Çapı• Isı artımı,• Duyarlılık• Sertlik• Fluktuasyon• Çevre dokulara yapışıklık• Diğer bulgular

FİZİK MUAYENE

• Lenf nodu büyüklüğünün referans sınırlar içinde olup olmaması

ÇOCUKTAKİ LAP HİÇBİR ZAMAN ERİŞKİN STANDARTLARI İLE DEĞERLENDİRİLMEMELİDİR

Doğum→→→ 8-12 y →→→ Puberte-tüm yaşam

• Servikal LAP → 1.5 cm• Aksiller LAP → 1 cm• İnguinal LAP → 1.5 cm

FİZİK MUAYENE

YD DÖNEMİNDEKİ HER LAP PATOLOJİK OLARAK YORUMLANMALIDIR

TÜM SUPRAKLAVİKÜLER LAP PATOLOJİK OLARAK YORUMLANMALIDIR

AYIRICI TANI• Konjenital malformasyonlar; • Genellikle ağrısız, doğumdan itibaren veya

doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar

– Kistik higroma– Brankial yarık anomalileri– Tiroglossal kist– Epidermiod kist– Neonatal tortikolis

• Non-infeksiyöz benign hastalıklar– Kawasaki hastalığı

AYIRICI TANI

•Mukokutanöz lenf nodu sendromu

•Ateş/Genellikle servikal tek LAP

•Prülan olmayan konjunktivit

•Mukoza değişiklikleri

•Periferik ekstremite değişiklikleri

•Döküntü

• Lenfoproliferatif ve immünolojik hastalıklar– Castleman hastalığı– Kronik granülomatöz hastalık– Metabolik hastalıklar– İlaçlar– Aşı sonrası lenfadeniti

AYIRICI TANI

•Suçiçeği aşısı sonrası lenfomayı taklit eden benign LAP

•Metabolitlerle yüklü histiositlerin artması ile karakterize

•Tekrarlayıcı enfeksiyonlar

•Kronik LAP•Bazı antikonvülzanlar (Fenitoin)

•Hipersensivite reaksiyonu

•Lokalize (servikal) veya jeneralize LAP, lenfomayı taklit eden klinik tablo, ateş, döküntü,artralji, eozinofili

•Anjifolliküler lenfoid hiperplazi

•Ateş, kilo kaybı, diyare, kusma

•Histolojik alt tipine bağlı olarak; Pansitopeni, sedim.↑, hipergamaglobülinemi

•HHV8, IL-6

•Cerrahi eksizyon

•Nadiren fatal

• Hemofagositik sendrom

• Klinik kriterlerAteş, LAP,splenomegali

• Laboratuvar kriterlerSitopeni (3 serinin en az 2’si etkilenmiş olmalı)

Hb < 9 gr/dlTrombosit < 100 000/mm3

Nötrofil < 1000/mm3

Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi• Histopatolojik kriterler

Malignansi bulgusu olmaksızın, Kİ veya lenf bezi ya da dalakta hemofagositoz

AYIRICI TANI

• Malign hastalıklar

AYIRICI TANI

•Antibiyotik tedavisine rağmen büyüyen LAP

•Yerleşimi, boyutu ve FM’de sebat eden LAP

•Kronik, sistemik bir hastalık öyküsü veren bir hastadaki LAP

•Ateş, terleme, kilo kaybının eşlik ettiği LAP

•Horner sendromunun eşlik ettiği LAP

•Nazal konjesyon, Tubal disfonksiyonun eşlik ettiği LAP

TANISAL GİRİŞİMLER

Detaylı AnamnezLAP’ın süresi, eşlik ettiği yakınmalar, son zamanlardaki lokalize infeksiyon,

deri lezyonu, travma, hayvan tırmalama/sokma veya yeni ilaç kullanım

öyküsü

Fizik MuayeneLAP’ın yerleşimi, hassasiyeti, üzerinde lokal ısı artışının varlığı, mobilizasyonu,

fluktasyonu, organomegali eşliği, kanama diatezi eşliği

TANISAL GİRİŞİMLERDETAYLI

ANAMNEZ & FM

Lokalize LAP Jeneralize LAP

TKSedimppd

PA Akc.Viral seroloji

ÜALDH

Kİ aspiras.

Bakteriyal enf. Malign/sistemik enf. olasılığı

TKSedimppd

PA Akc.

İİABiyopsi

yok var

izle

Semisentetik penisilin+

β laktamaz inhibitörü

yanıt yok ±büyüme ile birlikte LAP sebat

ediyor

• Kemik iliği aspirasyonu ?• Ne zaman biyopsi yapalım?• Enfeksiyon bulgusu yok 2 haftada hızlı büyüme• 4-6 hafta dirençli LAP varsa• Supraklaviküler lenf nodu (+) ise• 3cm’den büyük LAP• Mediasten ve abdomende LAP(+)

Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu

• Antibiyotik yanıtsız, 2-3 haftalık izlemde büyüyen lenfadenopatiler,

• Anormal akciğer filmi (mediastinal kitleler, enfeksiyonla ilişkisiz plevral effüzyon)

• Atipik yerleşimli lenfadenopatilerde biyopsi daha erken alınmalıdır,

• Hepatosplenomegali eşlik ediyorsa

Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu

• İki-üç haftalık izlemde büyümeyen, ancak5-6 haftalık izlemde gerilemeyen LAP

• Enfeksiyon veya sistemik hastalık gösterilememişse

• Açıklanamayan ateş, kilo kaybı, • İlerleyici bulgular varsa biyopsi önerilir

BİYOPSİ

• En büyük lenf düğümü seçilmeli• Cerrah ve patolog ile iletişim• Uygun kültürler alınmalı• Malign tanı durumunda ameliyat

edebilecek cerrah tarafından biyopsi yapılmalı

• Deneyimli ve donanımlı merkezde patoloji tanısı

İnce iğne aspirasyonu

• Her merkez için uygun değildir• Deneyimli patolog gerekir• Yalancı negatif sonuçlar (En az %15)

– Hodgkin düşünülüyorsa açık biyopsi önerilir

• Malign tanı durumunda açık biyopsi gerekebilir

• Zaman kaybettirebilir

• Aile hekimi veya pratisyen hekime gelen LAP’li hastaların yaklaşık %10’u uzman hekime ulaşıyor

• Hematoloji ve onkoloji uzmanlarına %3-5’i ulaşıyor

• Biyopsi gerekenler %2-3• Kanser çıkanlar %1.2

1. Her zaman tam fizik muayene yapılmalı,2. Herhangi bir anormal bulgu bulamasanız bile,

bunu ebeveyne söyleyin ve yakınma sürerse yeniden incelemek istediğinizi belirtin,

3. Annenin söylediklerini her zamandikkate alın ve ciddiyetle dinleyin. Anneler çocuklarında neyin yanlış gittiğini ya da hastalığı bilemeseler de bir şeylerin yolunda olmadığını bilirler,

Öneriler

4.Ailenin ve yaşadığınız bölgenin özelliklerini unutmayın

5. Diğer hekimler ile konsülte edinFarklı bir göz bizim atladığımız bulguyu yakalayabilir

Dikkatleriniz için

teşekkürler…

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ• Histiositozisler•Langerhans hücreli histiositozis

•Hemofagositik sendromlar

•Malign histiositozis

ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ• Diğer nedenler•Sarkoidozis

•Kawasaki hastalığı

•Castleman hastalığı

•Kikuchi hastalığı

• Non-infeksiyöz benign hastalıklar– Kikuchi hastalığı– Rosai-Dorfman hastalığı– Sarkoidosis

AYIRICI TANI

•Histiositik,nekrotizan lenfadenit

•İzole servikal LAP

•Sistemik yakınma nadir

•Patogenez ?

•Genellikle 6 ayda spontan gerileme

•Nadir rekürrens ve fatal olgu bildirimi

•Sinüs histiositozis+massif LAP

•Genellikle bilateral servikal yerleşimli büyük LAP

•Sistemik yakınmalar/nötrofili, Sedim↑

•Poliklonal hipergamaglobülinemi

•Kronik inflamatuvar hastalık

•Bilateral servikal/pulmoner hiler LAP

•Sistemik bul. Üveit, artrit, vaskülit, hiperkalsemi

•Non-kazeöz granülom

• İnfeksiyonlar– Kronik LAP

• Reaktif LAP– Viral– Bakteriyal– Tipik, atipik mikobakteri– Kedi tırmığı hastalığı

AYIRICI TANI

•Kronik LAP

•Üst anterior servikal,

submandibüler

•Hassas, lastik kıvamlı, mavi-mor renk değişikliği

•Sistemik bulgular yok

•5/250 TU ppd

•Sinüs oluşumu, spontan drenaj

•Bartonella henselea•Tırmalama → →LAPhaftalar,aylarca sebat•Sistemik yakınmalar•Seroloji zor•Kesin tanı PCR

• İnfeksiyonlar– Akut bilateral servikal lenfadenitis

• Genellikle viral → RSV, adeno, inflüenza– Akut unilateral süpüratif lenfadenitis

• S.aureus,Strep.pyogenes• Aneorobik oral flora

– Oral mukozit, diş absesi öyküsü

AYIRICI TANI

TERMİNOLOJİLOKALİZE LAP

Birbirine komşu, sayı olarak 3 anatomik bölgeden az lenf

bölgesindeki büyüme

JENERALİZE LAPBirbirine komşu veya komşu olmayan, sayı olarak 3 veya daha

fazla lenf bölgesindeki büyüme

HEPATOSPLENOMEGALİ

AYIRICI TANI• Langerhans hücreli histiositoz

•Eozinofilik granülom

•Kemiğin soliter lezyonu

•Hand-Schuller-Christian sendromu

•Kranial kemik tutulumu+hipofiz arka lob tutulumu (santral DI)+proptozis

•Letterer-Siwe hastalığı

•Multiorgan tutulumu ve organ yetmezliği