PUSKESMASPERAWATAN

BARU ULU

ADMINISTRASI PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

DAFTAR TILIK

No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai Berlaku : Halaman :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah petugas mempersiapan Format persetujuan

tindakan (Inform Consent) sebelum melakukan

tindakan ?

2. Apakah petugas mempersiapan Bolpoint 1 buah untuk

pasien sebelum melakukan tindakan ?

3. Apakah petugas mempersiapan Status pasien sebelum

melakukan tindakan ?

……………………………..

Observer Tindakan

………………………………

NIP………………………….