Hematolojiye Giriş

Dr. Ahmet Faik ÖNER

Ana Konular

• Kırmızı Küre Hastalıkları– Anemi– Polistemi

• Beyaz Küre Hastalıkları– Lökopeni– Lökositoz

– Lökosit Fonksiyon Bozuklukları– Malignansi (Lösemi)

Ana Konular

• Koagülasyon Sistemi– Trombosit

• Trombositopeni• Trombositoz

– Koagülasyon Faktör• Eksikliği• Fazlalığı

– Antikoagülan• Eksikliği• Fazlalığı

– Kanamaya Eğilim• Trombosit

– Trombositopeni-– Fonksiyon Bozuklukları

• Koagulasyon Faktör eksiklikleri– Doğumsal (Hemofili, vs), edinsel

– Tromboza Eğilim• Trombositoz (Malignansi)• Antikoagulan sistem eksiklikleri• Koagulan faktör fazlalığı

Genel Yaklaşım

• Hematolojik Bulgular sıklıkla sistemik hastalığın bulgusu

• Amaç – Genel bir hastalık varlığı

– Primer hastalığın tedavisi– Komplikasyonları önleme–

Anamnez

• Yaş• Cins• Irk• Etnik Grup• Yenidoğan Dönemi• Beslenme• İlaçlar• Aşılama• Enfeksiyon• Aile anamnezi

Sistem Sorgulaması

• Genel Bulgular– Performans– Kilo Kaybı– Ateş, döküntü, gece terlemesi– Halsizlik, yorgunluk– Kuvvetsizlik

• Nörolojik– Baş ağrısı– Kuvvet kaybı– Şuur Durumu

• Görme• İşitme• Baş-Boyun

– Kanama (Burun, diş eti) – Ağız Ülseri– Disfaji– Ağız Kuruluğu– Boyunda ağrı-şişlik

• Göğüs– Nefes darlığı– Çarpıntı– Öksürük– Göğüs-sternum ağrısı

• Gastrointestinal– Anoreksi– Kanama (hematemez, melena)– Karın şişliği, ağrısı– Kabızlık, ishal

• Genito-üriner sistem– Mesane fonksiyonları– Hematüri– Renkli idrar– Menoraji

• Gövde ve ekstremite– Bel ağrısı– Artrit, Artralji– Eklem-kas içi kanamaları– Kemik ağrısı– Ödem, Ayak ülseri

Deri

• Solukluk

• Sarılık

• Siyanoz• Kaşıntı

• Kolay Morarma

• Deri altı kanaması (Purpura)– Peteşi

– Ekimoz

Fizik Muayene• Deri

– Solukluk, kızarma– Siyanoz– Sarılık– Purpura– Deride kaşıntı izi– Ayak ülseri– Tırnaklar

• Yüz görünümü– Kranium– İlik yapan kemiklerin durumu

• Gözler– Konjonktiva– Sklera, sarılık, vs.– Retinal kanama– Venlerde genişleme

• Ağız mukozası– Dil– Ağız ülserleri– Dişetleri– Kanama

• Göğüs• Lenf nodları• Eller• Dalak• Karaciğer• Merkezi sinir sistemi• Eklemler

Laboratuvar• İlk Basamak Testler

– Tam kan sayımı• Eritrosit indeksleri• Lökosit “• Trombosit “

– Retikülosit– Periferik yayma– Sedimantasyon– Kanama zamanı– Protrombin zamanı– Aktive parsiyel tromboplastin zamanı– Fibrinojen

İleri Testler• Kemik İliği

– Aspirasyon– Biyopsi

• Akım Sitometresi (Flow cytometre)

• Direkt Coombs testi• Ozmotik Frajilite

• Biyokimyasal Testler– Rutin, – Serum demir, demir bağlama– Ferritin, – Vit B12, folat

– Eritrosit içi enzimler (G6PD, Piruvat kinaz)

• Koagülasyon Faktör tayinleri– Faktör II-XIII, vWF

• Antikoagülan faktör tayinleri– PC, PS, ATIII, Plazminojen,

• Damar içi Pıhtı oluşumu testleri– D-dimer, TAT, PAP

• Genetik Testler– Kromozom analizi– Translokasyon – PCR– FISH– Dizi analizi

• Elektroforez– Hb– Protein– Eritrosit membran

• Hemoglobin analiz testleri– HPLC– Zincir tayini– Unstabil Hb tayini

Tam Kan Sayımı (Total Blood Count=CBC)

• Kan hastalıklarının değerlendirilmesinde ilk basmak testleridir.

• Hemoglobin: Birim ölçümdeki kandaki hemoglobin miktarıdır. Desilitrede veya litrede gram cinsinden belirtilir.

• Hematokrit: kanda kırmızı kürelerin % olarak ifadesidir.

Hemoglobin (Hb)

• Anemi ile ilgili indekslerin en güveniliridir.• Çünkü doğrudan oksijen taşıma

kapasitesini belirler.• Hb, Htc ve Kırmızı küre arasında basit

olarak “3” kuralı vardır.– Hb: K.K’nin 3 katıdır.– Htc: Hb’nin 3 katıdır.

• Bu ölçümlerdeki sapmalarda artefakt (hiperozmolar plazma, soğuk aglutininler, hiperlökositoz) düşünülmelidir.

Artefakt Etkisi

---Hiperozmolar Plazma

--Hiperlökositoz

(BK>50.000)

---Soğuk Aglutinin

MCHC

MCHMCVKKHtcHb

• Ortalama eritrosit volümü: Mean Corpusccular Volume=MCV): bir eritrositin fentolitre cinsinden hacmidir.

• RBC: Red blood cell= Kırmızı kan hücresi.• MCH: Mean corpuscular hemoglobin: pg

– Hb (g/L)/RBC(red blood cell:KK)(106/mikroL)

• MCHC: Hb(g/dL)/Htc(%): g/dl olarak ifade edilir.• Htc: MCV X RBC

• RDW: Red cell distrubition weight

• HDW: Hemoglobin distrubition weight.

• MPV: Mean platelet volume.

Yaş Hb(g/dl) Hematokrit (%) Kırmızı KüreX1012/ L MCV (fl) MCH (pg)

Ort. -2 SD Ort -2SD Ort -2SD Ort -2SD Ort -2SD

Kord Kanı 16.5 13.5 51 42 4.7 3.9 108 98 34 31

1-3 gün 18.5 14.5 56 45 5.3 4.0 108 95 34 31

1 ay 14 10 43 31 4.2 3.0 104 85 34 28

2-6 ay 11.5 9.0 35 28 3.8 2.7 96 77 30 26

6-24 ay 12 10.5 36 33 4.5 3.7 78 70 27 23

2-6 yaş 12.5 11.5 37 34 4.6 3.9 81 75 27 24

6-12 yaş 13.5 11.5 40 35 4.6 4.0 86 77 29 25

Erişkin (K) 14.0 12.0 41 36 4.6 4.0 90 80 30 26

Erişkin (E) 15.5 13.5 47 41 5.2 4.5 90 80 30 26

Yaşlara Göre Kırmızı Küre Değerleri

2-10 Yaş arasında MCV

• Alt değer: 70+ yaş (yıl) fl.

• Üst değer: 84+ (0.6Xyıl olarak yaş) fl. Hesabıyla ölçülebilir.

Artmış MCV• Retikülosit yüksekse hemolitik anemi• Retikülosit düşükse

– Aplastik (konjenital, aplazi)– Megaloblastik anemi

• Diamond Blacfan (DBA) ve aplastik anemide eğer stres eritropoezi olursa– HbF artar,– İ antijen ekspresyonu olur– Makrositoz olur.

• Eğer stres eritropoezi oluşmuyorsa normokrom, normositer bir anemi meydana gelir.

• DBA’de klinik çoğunlukla ilk 6 ayda belirginleşir. % 5-10 vakada bir yaşından sonra ortaya çıkar.

• Bu vakalar süt çocuğunun geçici eritroblastopenisi (SÇGE) ile karışır.

• SÇGE % 90 bir yaşından sonra ortaya çıkar, ilk dönemde MCV normaldir. Ancak düzelme fazında MCV ve retikülosit oranı artar.

• DBA’da eritrositlerde adenozin deaminaz (ADA) düzeyi artar, SÇGE’de ise normaldir.

Düşük MCV

• Demir eksikliği kurşun zehirlenmesini agreve etmektedir.

• Kurşun zehirlenmesi gibi görünen vakalar demir eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

• Demir eksikliğinin yoğun olduğu bölgelerde kurşun zehirlenmesi yönünden de taranmalıdır.

• Demir eksikliği ile talesemi taşıyıcığı ayırıcı tanısında mentzer indeksi kullanılmaktadır. – MCV/KK<13 ise talesemi taşıyıcığı– MCV/KK>13 ise demir eksikliği anemisi olarak

düşünülmelidir.

• RDW:– DEA’de artar,– Tls. Taşıyılığında normaldir.

• Hb elektroforezinde HbA2:

– DEA’de, Alfa talesemide azalır, – Tls. Taşıyıcılığında ise artar.

• MCHC:– Herediter sferositoz ve orak hücreli anemide artar

(>36 g/dl’nin üstündedir).– Orak hücreli anemide MCHC yüksekliğinin nedeni

intrastoplazmik dehidratasyondur.

Yenidoğanda Tam Kan (CBC) Değerlendirilmesi

• Yenidoğanda venöz kan örnekleri CBC için daha uygundur.

• Hb: kapiller kan/venöz kan’da 1.2/1 oranında farklılık gösterir.

• Bu oran:– Prematürite, Asidoz, Hipotansiyon– Ağır anemide daha artar.

Süt Çocukluğu Dönemi

• Aneminin en sık nedeni DEA’dir. Gelişmekte olan ülkelerde oranı % 60-80’e kadar çıkar.

• Anamnezinde bol inek sütü almış olan bir çocukta eritrosit indeksleri düşük, RDW yüksek olan bir süt çocuğunda demir tedavisi başlanabilir.

• RDW normal ise talesemi taşıyıcılığı yönünden araştırılmalıdır.

Periferik Yayma

• Eritrositler çok seyrek ve sık olmamalı• Eritrositler birbiri üstüne binmemeli• Boyama hatalarından dolayı sferositler

görülebilir. Bu yalancı sferositler daha büyüktür ve genellikle sahadaki tüm eritrositlerin hepsi doludur. (Sferositozdaki yaymada bir çok ortası boş eritrosit vardır ve sferositler diğerlerine göre azdır.)

Periferik Yayma

• EDTA’lı tüpten yapılan yaymada;– Yayma kalitesi bozulur,– Trombositler tek tek düşer,– Lökositler satellit formasyonu yaparlar.

• Boyama yaparken gecikme durumunda– Lökositlerin granülleri kaybolur,– Trombositler yuvarlak ve granülsüz görülür,– Stoplazmik vakoolleri artar.

• Eliptosit: Elips biçiminde eritrositlerdir. Normalde % 1 civarında görülür. – Herediter eliptositoz, demir eksikliği anemisi,

talesemi major, megaloblastik anemi, myelodisplastik sendromu, orak hücre taşıyıcılığı durumlarına görülür. Herhangi bir anemide de % 10 civarında görülebilir.

• Target(Hedef tahtası) Hücre: Yüzey-volüm oranının artması sonucudur. Eritrositin orta kısmında dolu bir görünüm vardır.– Talesemi, hemoglobinopatiler, Karaciğer hastalığı,

Şiddetli demir eksikliği anemisi, abetalipoproteinemi ve lesitin/kolesterol açil transferaz eksikliğinde görülür.

• Akantosit: Eritrositte 5-10 adet değişik büyüklükte çıkıntılar oluşmuştur.– Karaciğer hastalığı, dissemine intravasküler

koagulopati (DİK), vitamin E eksikliği, hipotroidi, abetalipoproteinemi ve malabsorbsiyon sendromlarında görülür.

• Ekinosit: Eritrositte 20-30 adet düzenli dağılmış çıkınılar vardır. – Artefakt, üremi, dehidratasyon, karaciğer hastalığı,

piruvat kinaz eksikliği durumlarında görülür.

• Piknosit: bükülmüş, kontrakte, hiperkromik eritrositlerdir. Ekinosit veya akantosite benzeyebilir.

• Şistosit: miğfer başlığı, armut şekilli veya küçük eritrositlerdir. Damar içinde eritrositlerin parçalanmasına yol açan (fibrin, vaskülit, protez gibi yabancı yüzey gibi) nedenlerle oluşur. – DİK, şiddetli hemolitik anemi, hemolitik üremik

sendrom, tromboyik trombositopenik purpura, kanın temas ettiği protezler, yanıklar, dev hemanjiom (Kasabach-Merrit sendromu), malign hipertansiyon, sistemik amiloidoz, siroz, tromboz durumlarında görülür.

• Gözyaşı Hücreleri:– Yenidoğan, talesemi, lökoeritroblastik reaksiyon,

myeloproliferatif sendrom durumlarında görülür.

• Stomatosit: Eritrositin orta kısmında balık ağzı gibi görünüm vardır. – Herediter stomatositoz, artefakt, akut alkolizm, Rh

null hastalığı, karaciğer hastalığı durumlarında görülür.

• Çekirdekli Eritrosit: Hayatın ilk haftasından sonra görülmez.– Kemik iliğinin aşırı stimüle olması (hipoksi, kanama,

şiddetli hemoliz), konjenital enfeksiyon, postsplenektomi, megaloblastik anemi, diseritropoetik anemi durumlarında görülür.

• Bazofilik Noktalanma: kaba belirgin granüllerdir. Ribozomal RNA artıklarıdır. – Hemolitik anemi, demir eksikliği anemisi, kurşun

zehirlenmesinde görülür.

• Howell-Jell Body Cisimcikleri: Küçük yuvarlak, koyu boyalı cisimciklerdir. – Demir eksikliği anemisi, megaloblastik anemi,

aspleni veya hipospleni durumlarında görülür.

• Heinz Body cisimcikleri: Denature olmuş hemoglobindir. Metilen mavisi boyası ile görülür. – Talesemi, eritrosit enzim eksiklikleri, aspleni

durumlarında görülür.

Anemilerde Etyolojiye Göre Sınıflandırma

• I. Eritrosit Yapım Yetersizliği

• Eksiklikler• Diyetle azalmış alım • Aşırı inek sütü alımı-demir eksikliği anemisi,

• vitamin B 12 eksikliği• İhtiyacın artması, Büyüme dönemleri (demir), hemoliz

( folik asit )• Azalmış absorbsiyon• Spesifik: intrensek faktör yokluğu ( vitamin B 12)• Jeneralize : malbsorpsiyon syndrome (folik asid,

demir)

• Artmış Kayıp• Akut : hemoraji (demir )• Kronik: GIS kanaması (demir)

• l. Demir eksikliği anemisi– Hipokrom, mikrositer eritrositler; düşük MCV, MCH, MCHC, yüksek

RDW, düşük serum ferritin, yüksek FEP, guaiac pozitifliğ

• 2. Folat eksikliği– Macrocytic eritrositler, yüksek MCV, yüksek RDW, megaloblastic

marrow, düşük serum and red cell folate

• 3. Vitamin B 12 eksikliği– Macrocytic eritrositler, yüksek MCV, yüksek RDW, megaloblasti kemik

iliği, düşük serum B12 gastriç acidite; Schilling test

• 4. Vitamin C eksikliği– Klinik skorbüt

• 5. Protein eksikliği– Kwashiorkor

• 6. Vitamin B6 eksikliği– Hipokromik eritrositler, sideroblastik kemik iliği, yüksek serum ferritin

• 7. Thyroxine eksikliği– klinik kretinism, düşük T4,

• B.Kemik İliği Yetmezliği Sendromları:– 1 . Tek Hücre serisinin yetmezliği

• a. Megakaryocytes

• Amegakaryocytic thrombositopenik purpura (extremite abnormalities, megakaryocit yokluğu)

• b. Eritrosit öncüleri • Konjenital kırmızı küre aplazisi (Diamond-Blackfan

anemia): eritrosit öncüleri yoktur.• Akkiz kırmızı küre aplazisi (transient erythroblastopenia of

childhood, TEC: Süt çocuğunun geçici eritroblastopenisi ).

• c. Beyaz Küre ön hücreleri– Konjenital nötropeni

• Tüm hücre serilerinin yetmezliği: ( Bu hastalıklarda tam kan sayımında pansitopeni ve kemik iliği incelenmesinde asellüler veya hiposellüler kemik iliği)

– a. Konstitusyonel– Fanconi Aplastik anemisi

– Familial anomali olmaksızın

– Diskeratosis konjenita– b. Edinsel

• İdiopatik • Sekonderİlaç, radyasyon, kimyasallar vs.

• İnfiltrasyon– Primer (lösemi)

– Sekonder : Nöroblasom, lenfoma, vs

• C- Dishematopoetik Anemi– Enfeksiyon– Renal veya hepatik yetmezlik

– Yaygın malignansi– Kollajen doku hastalığı

– II- Kan Kaybı

•

• III- Hemolitik Anemiler

• A-Eritrosit İçi Nedenler– l. Membrane defektleri (sferositoz, eliptositoz vs.

– 2. Enzymatic defects (Piruvat kinaz, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD)enzimi eksikliği)

– 3. Hemoglobin defektleri• .Heme • Globin

– Kalitatif(sickle cell)– Kantitatif (thalassemia)

• B- Eritrosit Dışı Nedenler– 1-İmmun

• a-İzoimmun

• b-otoimmun– -İdiopatik

-Sekonder (tek bir seri veya birden fazla seriyi tutabilir)

– 2-Non immun • a-idiopatik• b-sekonder

Morfolojiye Göre Sınıflama

• Mikrositik Anemi– Demir eksikliği anemisi– Talesemi– Sideroblastik anemi– Kronik enfeksiyon anemisi– Kurşun zehirlenmesi– Şiddetli malnutrisyon– Bakır eksikliği

• Makrositik Anemi– Normal Yenidoğan– Artmış eritropoez– Postsplenektomşi– Megaloblastik anemi

– Karaciğer hastalığı*– Hipotroidi*– Dissemine malignansi*– Aplastik anemi*

• Normositik anemi– Akut kan kaybı– Enfeksiyon– Böbrek yetmezliği– Kollajen doku hastalığı

– Karaciğer hastalığı

– Kemik iliği infiltrasyonu– Diseritropoetik anemi

Hemoraji: Normal PY, mikrositoz

GIS AC kanama

Hipersplenizm (sferosit, target cell)

KC, portal Hast.lar)

Vsk. Hst.lar ( Şistosit, Hb.üri)

DİK, HUS

Plazma faktörleri(Sferosit

Antikor, ilaç

Membran

PNH, Membran Hst.

Metabolik

G6PD, PK

Hb.pati

SS, Tls.

Anemi

Nedeni

Yüksek

MCHC/HDW

İmmun HA

Yüksek

MCHC/HDW

İmmun HA

SS/SC

HSfr, HXr

YD

Prematür

Vit B12

Folat eks.

Erken DE

KC Hst

Mix Nut.Anm

DEA

Hb H

S β Tls.

Yüksek

Apls.AnemiNormal

Kurşun Zhr.

Α ve β Tls.Taş.

Normal

YüksekNormalDüşükRDW

MCV