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Il Rischio Clinico nel servizio di Continuità Assistenziale (CA)
Pacchetto formativo
Corso di aggiornamento professionale aziendale
“Il Rischio Clinico nel Servizio di Continuità Assistenziale”
per Medici Convenzionati con il Servizio di Continuità Assistenziale
della ASL02 Chieti Lanciano Vasto anno 2012
Chieti 21/11/2012
Animatore di Formazione dott. Gabriele Faraone
Dedicato al dott. Silvio Di Loreto
Il Rischio Clinico nel servizio di Continuità Assistenziale (CA)
INDICE
Introduzione pag.3
La medicina Generale pag. 11
I Medici di Continuità Assistenziale pag.15
Dal contatto Telefonico all'intervento domiciliare pag. 15
Conclusioni pag. 22
Caso Clinico pag. 23
Esercitazione pag. 29
Appendice: definizioni pag. 36
Bibliografia pag. 38
Il Rischio Clinico nel servizio di Continuità Assistenziale (CA)
Introduzione
La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono punti critici per tutti i sistemi sanitari, impegnati nella definizione delle politiche e delle strategie, e rappresentano elementi centrali sia per la promozione sia per la realizzazione delle politiche di governo clinico nonche della qualita nei servizi sanitari.
Il tema della sicurezza dei pazienti si e sviluppato in primo luogo per dare risposte ad aspetti di tipo economico-sanitario correlati a contenziosi e vertenze medico-legali con conseguenti richieste di indennizzi, ma ben presto e stato riconosciuto come un elemento determinante nella qualita dell’assistenza e ha acquisito una valenza deontologica per gli operatori sanitari, costituendo pertanto un impegno per le organizzazioni del settore.
Al pari di altri sistemi quali le centrali nucleari, l’aviazione, la difesa, anche quello sanitario e un sistema complesso e puo essere esposto a rischi correlati alle attivita che vi vengono svolte. In ogni organizzazione sanitaria caratterizzata da un alto grado di complessita possono verificarsi errori potenzialmente dannosi per il paziente. Considerando che l’errore e una componente inevitabile della realta umana, in ogni sistema possono determinarsi circostanze che ne favoriscono il verificarsi; e quindi fondamentale creare condizioni che riducano la possibilita di sbagliare (Reason 2000) e le conseguenze di un errore quando questo si sia verificato.
Il rischio clinico e stato definito dallo statunitense Institute of Medicine come la probabilita che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioe subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, e che sia causa di un prolungamento di tale periodo, di un peggioramento delle condizioni di salute o della morte (IOM 2000). [1]
Il Rischio Clinico puo essere mitigato attraverso iniziative di Risk Management attuate a livello di singola struttura sanitaria.
Il Risk Management in sanita (Clinical Risk Management) puo essere sostanzialmente definito come il complesso delle azioni messe in atto per migliorare la qualita delle prestazioni sanitarie e garantire la gestione ottimale del rischio clinico, a tutela della sicurezza del paziente.
L’attivita di Risk Management si articola in alcune fasi fondamentali:
1. Conoscenza ed analisi dell’errore;
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2. Individuazione e correzione delle cause dell’errore;
3. Monitoraggio delle soluzioni messe in atto;
4. Implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte.
L’analisi dell’errore e finalizzata alla quantificazione e classificazione del rischio; cio orientera le scelte strategiche e gestionali conseguenti per la gestione del medesimo (Trasferimento, ritenzione, condivisione, eliminazione ecc.). Il rischio sara rappresentato non solo dalla probabilita di occorrenza dell’evento avverso, ma anche dal possibile danno per il paziente. Ne deriva che il medesimo sara espresso come prodotto della probabilita di accadimento dell’evento (P) per la gravita del danno associato (D):
R = PX D
I fattori [2] che concorrono alla definizione del “grado di rischio” in sanita possono essere raggruppati nelle seguenti classi:
Fattori strutturali-tecnologici:
− sicurezza e logistica degli ambienti;
− apparecchiature e strumentazioni (funzionamento, manutenzione, rinnovo);
− caratteristiche del fabbricato sanitario.
Fattori organizzativo-gestionali e condizioni di lavoro:
− struttura organizzativa (ruoli, responsabilita, distribuzione del lavoro);
− politica e gestione delle risorse umane: organizzazione, stili di leadership, sistema premiante, supervisione e controllo, formazione e aggiornamento, carico di lavoro e turni (che concorrono a determinare fatica e stress);
− sistema di comunicazione organizzativa;
− coinvolgimento degli stakeholder (tutti i soggetti interessati della struttura/organizzazione/coinvolta);
− politiche per la promozione della sicurezza del paziente: linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici;
− sistemi di segnalazione degli errori.
Fattori umani (individuali e del team):
− personale: caratteristiche individuali (percezione, attenzione,
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memoria, capacita di prendere decisioni, percezione della responsabilita, condizioni mentali e fisiche, abilita psicomotorie) e competenza professionale;
− dinamiche interpersonali e di gruppo e conseguente livello di cooperazione.
Caratteristiche dell’utenza:
- epidemiologia ed aspetti socio-culturali (aspetti demografici, etnia, ambiente socioeconomico, istruzione, capacita di gestione delle situazioni, complessita e compresenza di patologie acute e croniche).
Fattori esterni:
− normativa e obblighi di legge;
− vincoli finanziari;
− contesto socio-economico-culturale;
− influenze della opinione pubblica e dei media, delle associazioni professionali e di pubblica tutela;
− assicurazioni.
La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse, come quelle sanitarie, e, quindi, generato dall’interazione fra le diverse componenti del sistema: tecnologica, umana ed organizzativa. [2] [3]
MetodologieIl raggiungimento di obiettivi quali la qualita e della sicurezza del servizio di diagnosi, cura e assistenza, passa conseguentemente attraverso un percorso che culmina nella realizzazione di un sistema "integrato" che consenta di gestire le migliori pratiche per la sicurezza del paziente.Il sistema integrato e basato su due componenti fondamentali:
1. Modello organizzativo del Sistema di Gestione in Qualita previsto dalla Norma UNI EN ISO 9001.
2. ICT (tecnologia informatica) applicata alla documentazione clinica.
In particolare, il modello organizzativo secondo la norma UNI EN ISO 9001, specifica i requisiti di un sistema di gestione per la qualita per un'organizzazione che: ha l'esigenza di dimostrare la propria capacita di fornire con regolarita un prodotto che soddisfi ed accresca la soddisfazione del “cliente” (paziente) tramite l'applicazione efficace del sistema, compresi
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i processi per migliorare in continuo il sistema ed assicurare la conformita ai requisiti.Tutti i requisiti di cui si parla nella norma, sono di carattere generale e previsti per essere applicabili a tutte le organizzazioni.
Modello organizzativo integrato
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Fasi operative
ICT: riduzione dell'erroreIl termine informatizzazione non rappresenta genericamente ed esclusivamente l'impiego di software per l'automatizzazione di processi aziendali (amministrazione, magazzino, ...), ma anche l'adozione di tecnologie innovative, integrate nel sistema informativo della struttura sanitaria, che siano di supporto al miglioramento dei processi aziendali.In particolare, nell'ambito della gestione del rischio clinico, l'informatizzazione rappresenta uno degli strumenti più efficaci per la corretta gestione dello stesso: il contributo dell'ICT e finalizzato alla riduzione dell'errore.Alcuni degli errori più comuni cui l'ICT puo più efficacemente far fronte sono:
• Identificazione del paziente.• Prescrizione e somministrazione della terapia farmacologica (errore
in terapia farmacologica).• Carente comunicazione tra gli operatori.
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Cartella ClinicaLa cartella clinica rappresenta il nucleo del sistema informativo della struttura sanitaria ed in essa confluiscono informazioni quali dati anagrafici, dati di ricovero, dati clinici, diagnosi ed altro ancora. I punti di forza fondamentali sono:Semplicita: per un uso intensivo e rapido delle procedure, supportate da dizionari esterni per la codifica delle informazioni in conformita agli standard vigenti e strumenti di auto-compilazione della documentazione;Modularita: si esplica in un processo graduale di informatizzazione che consente di salvaguardare gli investimenti;Personalizzazione: ha come obiettivo quello di rendere le procedure consone alle specifiche esigenze di ciascun reparto, quale garanzia per il raggiungimento di obiettivi di qualita;Sicurezza: rigoroso controllo degli accessi secondo un criterio di profilazione utenti che determina l’accesso alle funzionalita ed ai dati.Le informazioni della cartella clinica sono organizzate secondo il criterio delle sezioni:Anagrafica: nella quale confluiscono i dati anagrafici del paziente;Cartella: personalizzata in funzione delle esigenze di ciascun reparto, costituisce il dossier clinico del paziente (anamnesi, esame obiettivo, …) e definisce le correlazioni alle procedure di dimissioni congiuntamente alla stampa della documentazione;Diario: nella quale confluiscono i dati inerenti le visite cui e stato sottoposto il paziente e relative terapie;Esami: attraverso cui si instaura un interscambio di informazioni con i vari servizi diagnostici-ambulatoriali (laboratorio di analisi, cardiologia, diagnostica per immagini, …) per la gestione automatizzata delle richiese di esami e l’acquisizione dei referti;Prescrizioni terapeutiche: che gestisce lo sviluppo automatico del piano terapeutico, facilitato dal prontuario dei farmaci e relative schede tecniche, e la verifica delle relative somministrazioni;Sala operatoria: gestisce le attivita tipiche di un intervento, dalla programmazione alle fasi pre, intra e post operatorio;Cartella infermieristica: attraverso cui vengono gestite le quotidiane attivita del personale infermieristico (diario infermieristico, somministrazione terapie, acquisizione parametri vitali, …). Sono disponibili funzionalita di pianificazione delle attivita di preparazione dei pazienti per l’esecuzione di esami specialistici, la gestione dei prelievi basata sull’identificazione delle provette mediante barcode o tecnologia rfid che determina una diminuzione del rischio clinico.Il sistema si avvale, inoltre, di numerose funzionalita: messaggistica per il
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miglioramento dei processi di comunicazione e gestione delle attivita ed implica una sensibile riduzione del rischio clinico nei casi di segnalazione di allergie e/o specifici bisogni del paziente; allegati che consente di acquisire dati esterni alla cartella, in formato multimediale (immagini, audio, video, documenti office, …), che contribuiscono ad estendere e completare il dossier clinico del paziente; emocomponenti per la gestione delle richieste di sangue (registri, scorte, giacenze).L’iter per le dimissioni del paziente si conclude con la chiusura della cartella clinica mediante l’uso di una procedura automatizzata che permette l’emissione della documentazione clinica riguardante il periodo di degenza (lettera alle dimissioni, SDO, …).[4]
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La Medicina Generale
La Medicina Generale (MG) costituisce la componente del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) più vicina ai cittadini e che determina l’accesso agli altri servizi. In considerazione del loro ruolo strategico nell’assistenza sanitaria, i Medicina di Famiglia (MMG) i Medici di Continuita Assistenziale (MCA) e i Pediatri di Famiglia (PdF) assolvono ad una funzione fondamentale nel promuovere la Sicurezza del paziente, adottando appropriate metodologie e strumenti nella propria pratica professionale, ma anche favorendo una adeguata informazione all’utenza per una partecipazione consapevole e per la fruizione delle prestazioni negli altri ambiti quali la prevenzione, la cura e la riabilitazione. [5]
I Medici di Continuita Assistenziale (M. C.A.) assolvono agli stessi compiti “non differibili” dei Medici di Assistenza Primaria (MMG) in ore e giorni diversi al fine di assicurare l'assistenza sanitaria per 24 ore e per 365 giorni l'anno. Gli obblighi contrattuali del servizio di continuita assistenziale son indicati nell'ART. 67 dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale (A.C.N. M.G.).Detto articolo riconosce una specifica competenza assistenziale al medico di Continuita Assistenziale: quella di assicurare le prestazioni non differibili.
Art 67 : “il medico di continuità assistenziale assicura le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti nell'ambito territoriale afferente alla sede di servizio. In presenza di forme associative strutturate delle cure primarie e di attivita organizzata in equipe, l'attivita di continuita assistenziale e erogata nei confronti della popolazione che ha effettuato la scelta in favore dei medici facenti parte dell'associazione medesima”.
In relazione al quadro clinico prospettato dall'utente o dalla centrale operativa, il medico effettua tutti gli interventi ritenuti appropriati, riconosciuti tali sulla base di apposite linee guida nazionali o regionali.
Il medico di continuita assistenziale che ne ravvisi la necessita deve direttamente allertare il il servizio di emergenza territoriale per l'intervento del caso.
Il Sistema dell'Emergenza-Urgenza Sanitaria
Sulla base delle norme e delle direttive di cui al DPR m. 239 “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di emergenza” e successive modificazioni.., e provato il ruolo fondamentale svolto in primo luogo dal sistema di allarme sanitario ( Centrale Operativa 118 ) che svolge funzioni di triage (smistando le chiamate in base alla natura ed entita della gravita
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segnalata).
L'esito positivo dell'intervento e influenzato nella maggior parte dei casi:
1. dall'intervallo di tempo intercorre fra il verificarsi dell'evento e la qualita ed efficacia dei primi soccorsi, minimizzando tempo di arrivo dei soccorsi il TFI ( Therapy Free Interval).
2. dall'adeguatezza dell'intervento sanitario, portando sul luogo dell'evento le migliori risorse assistenziali disponibili.
Per quanto nella pratica i termini “urgenza” ed “emergenza” vengano usati nello stesso senso, e opportuno che siano distinti per il diverso profilo degli interventi assistenziali e dell'organizzazione che essi sottendono.
Emergenza: si riferisce ad un evento, inatteso o imprevisto, di pericolo grave per la vita, dal che la necessita di interventi eccezionali ed immediati (concernente una o più persone o talora l'intera collettivita).
Urgenza: concetto di ordine più strettamente clinico, si riferisce ad una condizione di gravita nella quale versa il singolo assistito, con il conseguente pericolo di vita o rischio di danno grave per la sua salute (invalidita), dal che la necessita di interventi, decisioni e soluzioni da parte del personale di assistenza medica, rapide ed improcrastinabili.
La prestazione Medica in Urgenza
Il medico sia sul piano giuridico che deontologico ha il dovere di intervenire prontamente e di soccorrere la persona che si trovi in una situazione di pericolo per la vita o la propria salute, indipendentemente dalla sua posizione od inquadramento.
Il Dovere di Prestare un Soccorso Adeguato
L'assistenza e le cure prestate devono essere in ogni caso adeguate alla condizione di urgenza e alle circostanze, anche ambientali, nella quale il soccorso e effettuato. Prestare cure inadeguate o ritardare l'assistenza necessaria costituisce motivo di censura al verificarsi del danno, del quale quindi si dovra rispondere a titolo di colpa professionale.
Non e escluso che il ritardo o l'inadeguatezza delle cure prestate ricada, in misura diversa, sui diversi operatori addetti al sistema di assistenza urgenza-emergenza.
In sede penale la responsabilita e sempre personale.
In sede civile puo essere stabilita la responsabilità solidale dei vari operatori intervenuti addetti al sistema di urgenza-emergenza o della stessa struttura ( Centrale Operativa, ASL).
Si comincia a parlare in sede civile di colpa oggettiva, di danno anonimo riferendosi a quelle situazioni nelle quali, la colpa non e attribuibile con certezza assoluta ad un
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singolo professionista ma ad un'intera equipe. Si comincia a parlare di responsabilita strutturale o collettiva, quando gli elementi di colpevolezza del o dei singoli professionisti si stemperano nel contesto di una carente, lacunosa struttura organizzativa assistenziale .
Quando ci si trovi di fronte ad un'attivita medica multidisciplinare, sia pure svolta non contestualmente, la responsabilita medica e retta dal c.d. principio dell'affidamento, in base al quale ciascun sanitario puo contare sul corretto svolgimento delle mansioni affidate agli altri colleghi. Quando non sia possibile , cioe , individuare nell'equipe un capo-equipe,si riconosce di poter fare affidamento sulla competenza e correttezza degli altri colleghi, sul presupposto che ciascuno di essi svolgera il proprio dovere con altrettanta perizia, prudenza e diligenza ( MEDICINA -LEGALE ).
In ambito medico, per accertare se esista o meno una posizione di garanzia e, quindi, oltre agli obblighi inerenti l'espletamento della propria attivita professionale, anche l'obbligo di controllo o di sorveglianza dell'operato altrui, e necessario, da un lato verificare la posizione di gerarchica che ciascun partecipante all'equipe riveste all'interno della stessa, e, dall'altro dubitare del fatto che alcuno od alcuni degli altri componenti dell'equipe medica terrano un comportamento diligente.
Doveri Assistenziali
I principali compiti che il medico di CA si trova ad affrontare in urgenza sono:
• rispondere prontamente ad una chiamata di soccorso;
• intervenire con la massima rapidita;
• essere capace di formulare una diagnosi rapida e un corretto giudizio prognostico;
• essere capace di prestare le cure d'urgenza ( ad es: intervenire con le cure appropriate nel
caso di reazione allergica acuta, saper effettuare una tracheostomia o cricotiroidomia, assicurare la pervieta delle vie respiratorie, saper effetture una rianimazione, il massaggio cardiaco esterno, ecc..). Si ricorda che la legge n. 120 del 3 aprile 2001 autorizza l'uso di defibrillatori
( semiautomatici) in caso di necessita anche da parte del personale non medico e al di fuori
delle strutture sanitarie.
• Vigilare personalmente sulla funzionalita delle apparecchiature utilizzate;
• essere capace di assicurare, per quanto possibile, una buona tenuta dei
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parametri vitali;
• il medico deve curare il trasferimento del paziente in un Centro assistenziale adatto, non
abbandonandolo ma continuando ad assisterlo fino al raggiungimento delle condizioni di
sicurezza;
• deve curare che il passaggio di consegne e dati ad altro medico avvenga in modo corretto;
• ha l'obbligo di dargli le informazioni relative alle proprie condizioni;
L'adeguatezza delle prestazioni viene valutata in sede medico-legale anche in rapporto alla qualifica e competenza professionali specifiche di chi le ha poste in essere. In ogni caso la prestazione medica in urgenza conserva le caratteristiche di una obbligazione di mezzi e non di risultato. Cio significa che il medico rispondera dell'eventuale danno prodotto ove si dimostri che la sua condotta sia da censurare per imperizia o imprudenza o negligenza.
La gestione del Rischio Clinico e la sicurezza del paziente
Il sistema sanitario e un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori, eterogenei e dinamici, tra cui si citano la pluralita delle prestazioni sanitarie, delle competenze specialistiche, tra cui si citano la pluralita delle prestazioni sanitarie, delle competenze specialistiche e dei ruoli professionali, tecnico-sanitari ed economico-amministrativi e l'eterogeneita dei processi e dei risultati da conseguire. Tutti gli elementi delo sistema devono integrarsi e coordinarsi, per rispondere ai bisogni assistenziali del paziente ed assicurargli la miglior cura.
Spesso la possibilita che si verifichi un evento avverso dipende dalla presenza, nel sistema, di “insufficienze latenti”, ovvero insufficienze o errori di progettazione, organizzazione e controllo, che restano silenti nel sistema, finche un fattori scatenante non li rende manifesti nel sistema, finche un fattore scatenante non li rende manifesti in tutta la loro potenzialita, causando danni più o meno gravi. Infatti, e per lo più individuabile, come causa diretta e immediata di un evento avverso, una “insufficienza attiva”, un errore umano, una procedura non rispettata, una distrazione o un incidente di percorso che ha direttamente consentito il verificarsi dell'evento stesso. Tuttavia l'individuazione dell'errore “attivo” non esonera dalla ricerca degli errori” latenti”, perche sono le insufficienze del sistema che devono essere rimosse se si vuole raggiungere un efficace controllo del rischio, ovvero ridurre la
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probabilita che si verifichi un errore ( attivita di prevenzione) e contenere le conseguenze dannose degli errori comunque verificatisi (attiva protezione).
Le politiche di gestione del rischio, volte sia alla prevenzione degli errori evitabili che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, e, quindi, in ultima analisi, alla garanzia della sicurezza dei pazienti, costituiscono il sistema di gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management)
Dal contato telefonico all'intervento domiciliare analisi dei rischi
L'applicazione delle metodiche di gestione del rischio clinico nel servizio di continuita assistenziale deve coniugare due caratteristiche l'urgenza e la gestione delle cronicita, essendo il servizio “una terra di mezzo” tra la gestione dell'intervento medico non differibile e dell'intervento sul cronico in un rapporto numerico medico/paziente di 1/500 -1/6500 (nel conferimento dell'incarico) che si traduce nel servizio reale a 1/20000 – 1/26000 (dotazione organica di ogni postazione di continuita assistenziale quattro medici uno per turno).
Analizziamo quindi quelli che possono essere i possibili rischi.
I rischi nella ricezione della chiamata telefonica
Attraverso un’analisi proattiva delle attivita del servizio di continuita assistenziale e possibile evidenziare le criticita su cui agire per eliminare o limitare i rischi.
Nella valutazione dei potenziali rischi, l’ attivita di ricezione chiamata puo essere suddivisa in alcuni passaggi essenziali:
• ricezione della chiamata di soccorso;
• comunicazione con servizo emergenza 118 e con altri enti di soccorso;
• comunicazione con l’ utente;
• strumenti in uso: dotazioni tecniche (telefonia, radio, software e hardware) e protocolli e procedure.
• errata identificazione del luogo di intervento: gli elementi che maggiormente entrano in gioco quando si verifica un errore sono le denominazioni stradali o comunali simili (all’ interno dello stesso territorio comunale per le prime o provinciale per le altre), i numeri civici “complessi” (ad esempio numeri barrati o riferimenti chilometrici) e altri riferimenti. Per le richieste di intervento in strade a scorrimento veloce o autostrade occorre considerare i differenti riferimenti presenti (cartelli chilometrici, numeri dei cavalcavia, aree di sosta o di servizio) oltre alla direzione;
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• ricezione di dati dell’intervento errati o incompleti: si tratta di errori che possono verificarsi a causa di dimenticanze, consuetudini, errori di ricezione, di interpretazione, di trascrizione.
Le principali attivita valutate sono:
• ricezione dei dati di intervento;
• raggiungimento del luogo di intervento;
• attivita di soccorso sanitario.
I possibili errori connessi alla gestione
Prevenzione dell’errore
Nello svolgimento della attivita professionale, il medico di continuita assistenziale opera grazie alla sua cultura specifica, alla sua formazione professionale e alle sue competenze, procede alla registrazione dei dati, interagisce con altri operatori, con i pazienti ed i familiari, adotta un sistema di segnalazione di eventi, utilizza una organizzazione del lavoro in base a determinate situazioni logistiche, personali e dei pazienti, si avvale di strutture e risorse.
La competenza
L’individuazione delle criticita, intese come ambiti di carenza professionale, e essenziale. Se ne devono far carico i singoli medici, le Aziende sanitarie, le societa scientifiche. I mezzi da utilizzare per sopperire alle carenze sono un accesso costante alla letteratura, corsi mirati, audit clinici e professionali.
La registrazione dei dati
La puntuale registrazione dei dati anamnestici e clinici del paziente costituisce una componente essenziale della operativita nonche un elemento fondamentale della gestione del rischio clinico. La memoria informatica permette l’ottimizzazione degli interventi, la possibilita di indagini statistiche ed epidemiologiche, il confronto delle proprie performance con quelle dei colleghi, la verifica con utilizzo di indicatori di qualita.
La comunicazione
La comunicazione medico-paziente mira a instaurare un rapporto interattivo finalizzato alla compliance, al coinvolgimento del paziente nelle decisioni dei percorsi da intraprendere, alla spiegazione dei benefici attesi e degli effetti secondari che possono avere determinati trattamenti, degli obiettivi delle terapie.
Per la Sicurezza del paziente, e necessario che la comunicazione sia finalizzata a:
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• informare il paziente e i familiari sui percorsi diagnostico-terapeutici (razionale e obiettivi), in particolare, sulle interferenze farmacologiche e con gli alimenti;
• informare sulla corretta conservazione dei farmaci e specialmente se hanno confezioni e/o nomi simili e se sono farmaci ad alto livello di attenzione o ad alto rischio;
• verificare la possibile aderenza ai trattamenti;
• coinvolgere i familiari ed i caregiver.
La comunicazione tra il medico e gli altri operatori deve avere l’obiettivo di ottimizzare la gestione interattiva dei problemi complessi. Occorre, quindi, che in ogni gestione interdisciplinare e interprofessionale si realizzi una trasmissione di informazioni e di dati utili alla adeguata conoscenza dei problemi.
Alla luce di questo, e importante comunicare/informare il medico di assistenza primaria e gli altri operatori (colleghi specialisti, infermieri) su quanto riscontrato in fase di visita :
• - patologie del paziente e sulle eventuali comorbilita;
• - dati anamnestici rilevanti;
• - eventuali allergie a farmaci;
• - grado di compliance e di aderenza alla terapia;
• - problemi sociali, culturali ed economici del paziente e dei familiari, che possono influire sull’aderenza ai trattamenti proposti.
E importante che tutti gli operatori:
• - siano disponibili ad un contatto diretto rivolto all’informazione reciproca e alla concertazione dei percorsi;
Segnalazione di eventi Sistema di segnalazione degli eventi avversi
Gli eventi avversi sono definiti come eventi inattesi correlati al processo assistenziale, che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile e come tali vengono raccolti tramite i sistemi di reporting. Il Ministero della Salute, ha avviato, dal 2005, il monitoraggio degli eventi sentinella, con l’obiettivo di:
• raccogliere le informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN);
• analizzare i fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli
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eventi;
• elaborare Raccomandazioni rivolte a tutte le strutture del SSN per ridurre il rischio di accadimento degli eventi;
• assicurare il ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle Regioni e PA.
Look Alike – Sound Alike
Un aspetto subdolo da tenere in considerazione e quello dei farmaci cosiddetti LA-SA (Look Alike – Sound Alike), acronimo anglosassone per indicare quei farmaci con nomi simili o con confezioni simili, che facilmente possono indurre gli operatori a scambiare un prodotto con un altro: un rischio di questo tipo e decisamente aumentato in situazioni di emergenza, in cui occorre lavorare rapidamente, e in condizioni ambientali sfavorevoli come la poca luce o gli spazi ristretti.
Tra i farmaci LASA utilizzati nell’emergenza sanitaria ricordiamo:
• Adrenalina e Atropina: si tratta di due farmaci utilizzati nel trattamento dell’ arresto cardio-circolatorio, entrambe le fiale sono in vetro marrone e di dimensioni pressoche identiche. Le scritte sulle fiale di adrenalina sono di colore giallo mentre sull’ atropina sono bianche (vedi Fig.1)
Fig.1
• Glucosio 33% e Potassio: la fiala di glucosio al 33% abitualmente utilizzata nel
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trattamento delle crisi ipoglicemiche e molto simile per dimensioni e colore alle fiale di altri elettroliti, in particolare il potassio.
Farmaci SALA o LASA (SOUND ALIKE – LOOK ALIKE)
Gli errori più frequenti legati alla terapia farmacologica sono quelli legati ai farmaci “look-alike/sound-alike” ovvero “LASA/SALA”, acronimo anglosassone utilizzato per indicare i farmaci che hanno nomi o confezioni simili (aspetto simile) e i farmaci che hanno nomi con pronuncia simile (suono simile). [6]
Organizzazione del lavoro
Tra i requisiti più importanti necessari per raggiungere l’obiettivo di una organizzazione di qualita si indicano: il possesso di un archivio informatico, l’attuazione di un metodo di lavoro che monitorizzi i pazienti a rischio, la disponibilita di personale di segreteria. Il possesso e l’utilizzo adeguato di un archivio informatico permette la registrazione dei dati, il monitoraggio dei follow up, delle terapie, il controllo sulla compliance e aderenza, le indagini statistiche, la possibilita di verificare la qualita attraverso indicatori specifici.
Nelle forme associative (associazione, medicina di rete, medicina di gruppo) e indispensabile che i medici informino i colleghi di proprie situazioni a rischio per motivi clinici, sociali, familiari, economici e culturali, mentre tutti dovrebbero consultare la cartella clinica prima di ogni attivita e provvedere al puntuale aggiornamento della stessa. Il transito di informazioni, tutelate dal segreto professionale, consente una adeguata gestione delle informazioni utili per la cura del
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paziente da parte del gruppo, in condizioni di Sicurezza e affidabilita.
Strutture e risorse
Anche su questo aspetto sono importanti alcune raccomandazioni di adeguatezza e di rispetto delle norme, che sono essenziali per un corretto svolgimento dell’attivita professionale. L’idoneita dell’ambiente di lavoro, il suo arredamento e la piccola tecnologia professionale sono elementi essenziali per la Sicurezza. Lo studio medico deve essere sufficientemente spazioso per poter accogliere il flusso di assistiti che vi accedono quotidianamente. E essenziale una buona climatizzazione interna, un adeguato ricambio di aria, la presenza di servizi igienici con antibagno. La sala d’aspetto deve essere ben areata e confortevole, con un adeguato numero di posti a sedere. La sala-visite deve essere sufficientemente spaziosa, con una efficace insonorizzazione; deve essere dotata di uno spazio per il colloquio, con scrivania e poltroncine e di un lettino con un facile accesso per il medico che deve eseguire la visita; la presenza di un lavandino al suo interno e importante, perche permette al medico di lavarsi con facilita tra una visita e l’altra, facilitando le misure igieniche necessarie. Nell’ambulatorio, a parte la disponibilita di idonea attrezzatura per le visite (fonendoscopio, sfigmomanometro, martelletto, piletta con abbassalingua, otoscopio, saturimetro) e inoltre necessaria la presenza di:
• un frigorifero con rilevazione della temperatura massima e minima registrata, per l’adeguata conservazione di farmaci, reattivi, stick;
• un sterilizzatrice per i ferri e un kit per medicazione, funzionali alle esigenze dello studio;
• alcuni kit sterili monouso da usare in situazioni particolari, tipo interventi domiciliari, o in caso di non disponibilita di sterilizzatrice;
• materiale da medicazione (disinfettante, garze sterili, cerotti, bende, steril-strip, cotone idrofilo);
• una “borsa” pronta anche per accessi domiciliari, per situazioni di emergenza o urgenza, che contenga farmaci di primo intervento o di pronto soccorso, laccio emostatico, siringhe, stick glicemico.
La disponibilita e l’utilizzo di altri tipi di attrezzatura di secondo livello, tipo elettrocardiografo, minidoppler, ecografo, microscopio, apparecchi per l’esecuzione di alcuni esami emato-biochimici, e sicuramente utile ma non puo essere considerata essenziale ed e legata alle competenze specifiche, alle disponibilita ed alle esigenze organizzative del singolo medico. Nella tabella 11 vengono riproposte in sintesi le azioni da intraprendere ai fini della Sicurezza nell’ambulatorio del medico di medicina generale.
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Tabella 11. Azioni per la Sicurezza
Ambiti Azioni per la Sicurezza
Competenza
Individuazione delle criticita: • Dati epidemiologici • Utilizzo di indicatori di qualita e standard • Segnalazioni di eventi
Formazione: • Accesso alla letteratura • Corsi di formazione • Audit clinici e professionali
Registrazione dei dati
Utilizzo di software per la gestione delle documentazione sanitaria: • Registrazione dati clinici • Indagini statistiche ed epidemiologiche • Confronto delle proprie performance con quelle di
colleghi
Comunicazione
Comunicazione medico-paziente: • Informazione del paziente e dei familiari sui percorsi
diagnostico- terapeutici • Informazione sul corretto uso dei farmaci, sulle
interferenze farmacologiche e tra farmaci e alimenti • Verifica l’aderenza ai trattamenti, le motivazioni e la
fiducia del paziente alla terapia • Coinvolgimento dei familiari e dei caregiver • Ascolto del paziente
Comunicazione medico-altri operatori su: • Patologie del paziente e comorbilita • Dati anamnestici rilevanti • Allergie a farmaci e mezzi di contrasto • Grado di compliance e aderenza alla terapia • Problemi sociali, culturali ed economici del paziente e dei
familiari • Confronto sui problemi del paziente • Restituzione di relazioni cliniche chiare
Segnalazione di eventi
Eventi avversi correlati al processo assistenziale Eventi sentinella Reazioni avverse a farmaci (inclusi i vaccini)
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Organizzazione del lavoro
Possesso di un archivio informatico Monitoraggio attivo dei pazienti a rischio Attivita strutturata di prevenzione cardiovascolare e oncologica Disponibilita di personale di segreteria
Strutture e risorse
Ambiente di lavoro: • Adeguato spazio disponibile, climatizzazione • Disponibilita di frigorifero, sterilizzatrice, kit sterili
monouso, materiale da medicazione, borsa attrezzata per accessi domiciliari
Conclusioni
La gestione del rischio clinico e un insieme di attivita integrate tra loro che prevedono l’identificazione dei rischi, l’attivazione di un sistema di monitoraggio per la segnalazione e l’analisi degli eventi avversi, l’individuazione e l’applicazione di misure di contenimento, prevenzione e miglioramento.
Il modello organizzativo per la gestione del rischio clinico nella Continuita Assistenziale deve avvalersi delle competenze professionali presenti istituzionalmente, sinergicamente coordinate e opportunamente formate, il cui obiettivo finale ultimo e la sicurezza del paziente. [5]
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Caso clinico
Medici: Errore di diagnosi e perdita di lucidità: responsabilità penale della Guardia Medica
Il fatto
un medico di continuita assistenziale e altro medico intervenuto nell’immediatezza su richiesta dei familiari della paziente, sono stati condannati alla pena di mesi quattro di reclusione ciascuno ed in solido al risarcimento dei danni morali e materiali, in quanto dichiarati colpevoli per avere cagionato la morte di una bimba con difficolta respiratorie conseguenti a shock anafilattico per assunzione orale di cefalosporina contenuta in un certo farmaco.
La colpa era consistita in imperizia e, segnatamente, nell’avere omesso di effettuare le dovute manovre di ossigenazione bocca-naso, omettendo di somministrare adrenalina per via intramuscolare e/o venosa, idrocortisone e antistaminico, limitandosi a praticare un inefficace trattamento descritto in sentenza, lasciando la paziente ai familiari per il trasporto in ospedale
Il diritto
Agli imputati e stata addebitata la mancanza di qualsiasi intervento utile, fondata presumibilmente su un errore di diagnosi e verosimilmente anche sul fatto di non avere mantenuto la necessaria lucidita e freddezza; ad uno di essi e stato anche addebitato il comportamento omissivo di non avere provveduto ad accompagnare personalmente la piccola in ospedale, come sarebbe stato specifico dovere fare.
Esito del giudizio
La Corte di Cassazione ha respinto i ricorsi dei sanitari e confermato la pronuncia di condanna.
Cassazione Penale - Sez. IV; Sent. N. 20572 del 24.05.2011
Svolgimento del processo
Con sentenza del 16 marzo 2010 la Corte d'Appello di Catanzaro ha confermato la sentenza in data 23 luglio 2007 del Tribunale di Vibo Valentia che ha condannato M.G. e C.M. alla pena di mesi quattro di reclusione ciascuno ed in solido al risarci- mento dei danni morali e materiali nei confronti della costituita parte civile, perche dichiarati colpevoli del reato di cui agli artt. 113 e 589 cod. pen. per avere, cooperan- do in una condotta colposa, il primo quale sanitario in servizio presso la Guardia Medica, ed il secondo quale medico intervenuto nell'immediatezza su richiesta dei
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fami- liari della parte offesa, cagionato la morte di V.B. che versava in difficolta respiratorie conseguenti a shock anafilattico a seguito di assunzione orale di cefalosporina conte- nuta nel farmaco Panacef, per colpa consistita in imperizia e, segnatamente, per avere omesso di effettuare le dovute manovre di ossigenazione bocca-naso, omettendo di somministrare adrenalina per via intramuscolare e/o venosa, idrocortisone e antista- minico, limitandosi a praticare esclusivamente due iniezioni intramuscolari, una di Bentelan e una di Valium, quest'ultimo farmaco assolutamente controindicato attesa la depressione respiratoria in atto, omettendo altresi di ricorrere alla tracheotomia quale intervento di urgenza e lasciando la paziente ai familiari per il trasporto presso l'Ospedale Civile di Vibo Valentia; imperizie ed omissioni che determinavano la mor- te della parte offesa per collasso cardiocircolatorio conseguente ad insufficienza respi- ratoria acuta provocata da ostruzione alle vie respiratorie da edema acuto della glotti- de; fatto avvenuto in X. , con evento morte constatato in X. in pari data.
La Corte territoriale ha motivato tale sentenza richiamando la sentenza di primo gra- do, ricostruendo dettagliatamente il breve periodo di tempo intercorso fra la sommi- nistrazione alla piccola V.B. del farmaco Panacef e la successiva morte, sulla base del- le testimonianze dei genitori e del fratello della parte offesa. La Corte d'Appello ha inoltre richiamato la consulenza tecnica d'ufficio e l'accertamento autoptico in base al quale e stato accertato che la piccola e deceduta per l'insufficienza respiratoria dovuta all'ostruzione delle vie respiratorie procurata da edema della glottide conseguente a shock anafilattico, a sua volta conseguente all'assunzione del farmaco indicato. E' sta- to considerato l'errore nella diagnosi formulata dai medici imputati, che non hanno diagnosticato lo shock anafilattico, pur essendo venuti a conoscenza dell'assunzione del farmaco Panacef da parte della parte offesa, ed il nesso di causalita fra l'omissione delle terapie necessarie in caso di shock anafilattico e consistenti nell'assunzione im- mediata e continuata di adrenalina, farmaco presente nella guardia medica a cui era preposto il M., e l'omessa effettuazione di un intervento di emergenza quale la tra- cheotomia che avrebbe consentito alla piccola B. di respirare pur nella gravita della situazione, e l'evento morte.
Agli imputati e stata, in conclusione, addebitata la mancanza di qualsiasi intervento utile, fondata presumibilmente su un errore di diagnosi e verosimilmente anche sul fatto di non avere mantenuto la necessaria lucidita e freddezza; all'imputato C. e stato anche addebitato il comportamento omissivo di non avere provveduto ad accompa- gnare personalmente la piccola in ospedale, come sarebbe stato suo dovere fare.
Entrambi gli imputati propongono ricorso per cassazione avverso tale sentenza chie- dendone l'annullamento.
Il M. deduce violazione dell'art. 603 cod. proc. pen. sotto il profilo della illogicita della motivazione. In particolare il ricorrente lamenta la mancanza di motivazione sul ri- getto dell'istanza di rinnovazione del dibattimento che sarebbe stata necessaria per
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chiarire la scusabilita dell'errore nella diagnosi stante la dedotta mancanza di chiari sintomi che potessero indurre a diagnosticare lo shock anafilattico.
Con secondo motivo si deduce violazione di legge e motivazione contraddittoria ed illogica per omessa valutazione di prove assunte nel dibattimento. In particolare si as- sume che non sarebbe stato considerato il reale stato in cui si e presentata la piccola parte offesa alla guardia medica. Inoltre non sarebbe stato considerato il referto medi- co attestante l'arrivo della paziente alla guardia medica alle ore 20,25, mentre l'ambu- lanza e stata chiamata appena otto minuti dopo, per cui il lasso di tempo a disposizio- ne dell'imputato per operare un intervento e stato assai ridotto.
Con terzo motivo si assume mancanza del nesso di causalita fra il comportamento contestato e l'evento morte, e, comunque, presenza di errore scusabile. In particolare si assume che la carenza di notizie in sede di anamnesi e la non univoca sintomatolo- gia presentata dalla parte offesa, non avrebbero offerto al sanitario alcun elemento per formulare una sostenibile ipotesi diagnostica; da cio deriverebbe la mancanza di nesso causale fra la condotta del M. e l'evento.
Il ricorrente C. lamenta violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. b) ed e) in relazione agli artt. 192 e 546 cod. proc. pen. e art. 589 cod. pen.. In particolare si assume che la sen- tenza impugnata si sarebbe fondata esclusivamente sulle dichiarazioni delle parti of- fese omettendo ogni valutazione di elementi contrari quali la reale situazione in cui la bambina giunse al presidio di Guardia Medica. Se la Corte territoriale avesse conside- rato la reale situazione in cui si trovava la bambina al momento in cui e intervenuto il C., in sofferenza cerebrale ormai irreversibile, sarebbe pervenuta ad altra conclusioni riguardo al nesso di causalita fra il comportamento di tale imputato e l'evento, in quanto la difficolta respiratoria era ormai conseguente alla compromissione irreversi- bile delle funzioni cerebrali. La sentenza impugnata conterrebbe anche una contrad- dizione sostenendo la possibilita di un utile intervento di emergenza, considerando tuttavia uno spazio temporale di cinque minuti fra l'immediato malore conseguente all'assunzione del farmaco e l'arrivo presso la Guardia Medica, e tale spazio temporale sarebbe eccessivo per intervenire in una situazione di ipossia dovuta all'edema del- la glottide, e che conduce alla morte cerebrale in un tempo inferiore. Lo stato irrever- sibile della bambina al momento della chiamata del 118 sarebbe confermato anche dal tenore della telefonata in cui si descrive lo stato della piccola dicendo che non da se- gni. Anche riguardo alla tracheotomia il ricorrente deduce che non sarebbe stata con- siderata la sua concreta possibilita ne il nesso causale fra l'omesso intervento e la mor- te.
Con secondo motivo si lamenta violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. b) ed e) in relazione all'art. 113 cod. pen. e art. 546 cod. proc. pen.; in particolare si assume l'assenza di una cooperazione colposa fra i due medici imputati avendo loro agito del tutto autonoma- mente, sia dal punto di vista giuridico che fattuale e, in particolare, la somministra- zione farmacologica di cui alla contestazione sarebbe stata operata dal
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solo M..
Con terzo motivo il C. lamenta violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. b) e c) in relazione agli artt. 192, 360 e 403 cod. proc. pen. con riferimento alla violazione del diritto di di- fesa per la mancata immediata iscrizione degli imputati nel registro degli indagati che ha consentito la mancanza del contraddittorio in relazione all'accertamento au- toptico.
Con quarto motivo si assume violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. d) con riferimento al mancato accoglimento dell'istanza della difesa relativa ad una perizia collegiale che sarebbe opportuna stante la mancanza di contraddittorio in sede di perizia autoptica, e la diversita di opinioni scientifiche emerse nell'istruttoria.
Le parti civili hanno presentato memoria con cui chiedono il rigetto dei ricorsi dedu- cendone l'infondatezza, con conseguente conferma della sentenza impugnata anche con riferimento alle statuizioni civili.
Motivi della decisione
I ricorsi non sono fondati e vanno conseguentemente rigettati.
Il primo motivo del ricorso del M. e infondato in quanto la motivazione del mancato accoglimento dell'istanza di rinnovazione del dibattimento deriva da tutto il comples- so motivazionale da cui emerge con assoluta chiarezza, sia la causa della morte della parte offesa, sia il comportamento colposo degli imputati. In particolare, per quanto rileva ai fini del motivo di ricorso in esame, va sottolineato come la Corte territoriale
abbia posto in evidenza, sulla base della consulenza medico legale espletata, la chia- rezza dei sintomi che presentava la piccola B. che rende assolutamente inescusabile la condotta dell'attuale ricorrente che non ha riconosciuto la presenza dello shock anafi- lattico. Comunque la causa della morte e stata individuata nell'asfissia determinata dall'edema della glottide molto evidente anche a distanza di tre giorni dalla morte, che logicamente non poteva non essere evidente al momento del fatto. In altri termini l'eventuale scusabilita dell'errore nella diagnosi, da accertare tramite il rinnovo del dibattimento chiesto dal ricorrente, diviene persino irrilevante stante la precisa indi- cazione della condotta che avrebbe dovuto tenere il sanitario consistente, anche, in un intervento di emergenza quale la tracheotomia in caso di insufficienza respiratoria, indipendentemente dalla sua origine, e quindi dalla diagnosi.
In ordine al secondo motivo del ricorso del M. si osserva che non viene dedotta la de- cisivita della circostanza relativa allo spazio temporale a disposizione del ricorrente per un utile intervento fra l'arrivo della piccola B. alla Guardia Medica, da fissare temporalmente alle ore 20,25 secondo l'assunto del ricorrente, e la telefonata al 118 in- tervenuta otto minuti dopo. Fra l'altro la circostanza, anche in questo caso, sarebbe irrilevante secondo il contesto motivazionale in cui viene addebitato un errore di dia- gnosi, un errore di terapia ed un'omissione di un intervento di emergenza, aspetti tut-
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ti per i quali e irrilevante lo spazio temporale in cui l'imputato e stato a contatto con la piccola paziente. Il terzo motivo che riguarda ancora la scusabilita dell'errore del sanitario, investe il merito in modo inammissibile in sede di legittimita stante la gia affermata congruita e logicita della motivazione che ha evidenziato, sulla base della consulenza tecnica effettuata la cui valutazione e riservata al giudice del merito, con estrema chiarezza i sintomi della parte offesa e, soprattutto, il comportamento dei sa- nitari.
Il primo motivo del ricorso del C. riguarda il merito del processo, e valgano al riguar- do le considerazioni gia svolte per il ricorso che precede, sia con riferimento ai sinto- mi che presentava la piccola paziente al momento dell'arrivo presso la Guardia Medi- ca, sia con riferimento allo spazio temporale a disposizione dell'imputato.
Fra l'altro la sentenza impugnata addebita al C. anche la colpa per non avere accom- pagnato personalmente la piccola B. in ospedale, per cui il comportamento addebita- to a tale imputato prescinde dallo stretto spazio temporale in cui la piccola e rimasta presso la Guardia Medica.
Il secondo motivo che lamenta l'assenza di una cooperazione colposa fra i due impu- tati e irrilevante in quanto ad entrambi viene comunque addebitata la colpa in rela- zione all'evento morte, per cui anche l'eventuale assenza di cooperazione fra i due non rileverebbe ai fini dell'affermazione della responsabilita.
Il terzo motivo riguarda la mancata immediata iscrizione dell'imputato nel registro degli indagati che avrebbe consentito lo svolgimento di un importante mezzo istrut- torio quale l'autopsia, senza la presenza del difensore. Va a tale riguardo osservato che l'autopsia costituisce mezzo istruttoria urgente ed irripetibile che prescinde dalla determinazione di eventuali indagati. Dagli atti di causa risulta che all'epoca dell'or- dinanza che ha disposto l'autopsia in data 6 novembre 2006, il procedimento penale era contro ignoti iscritto al mod. 44. Questa Corte ha affermato anche di recente che, qualora il P.M. debba procedere ad accertamenti tecnici non ripetibili previsti dall'art. 360 cod. proc. pen., ricorre l'obbligo di dare l'avviso al difensore solo nel caso in cui al momento del conferimento dell'incarico al consulente sia gia stata individuata la per- sona nei confronti della quale si procede, mentre tale obbligo non ricorre nel caso che la persona indagata sia stata individuata successivamente nel corso dell'espletamento delle operazioni peritali (Cass. 23 febbraio 2010 n. 20591).
Infondato e anche il quarto motivo con il quale si lamenta il mancato accoglimento dell'istanza della difesa relativa ad una perizia collegiale. Va al riguardo considerato che, come più volte affermato dalla Corte di Cassazione, la perizia e un mezzo di pro- va essenzialmente discrezionale, essendo rimessa al giudice di merito, anche in pre- senza di pareri tecnici e documenti prodotti dalla difesa, la valutazione della necessi- ta di disporre indagini specifiche. Ne consegue che non e sindacabile in sede di legit- timita, sempre che sia sorretto da adeguata motivazione, il convincimento del giudice
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circa l'esistenza di elementi tali da escludere la situazione che l'accertamento peritale richiesto dovrebbe dimostrare (Cass. 10 dicembre 1997 n. 1476; Cass. 7 luglio 2003 n. 34089).
Al rigetto dei ricorsi segue la condanna dei ricorrenti al pagamento delle spese pro- cessuali, nonche alla rifusione in favore delle parti civili, delle spese di questo giudi- zio liquidate in dispositivo.
P .Q.M.
Rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese processuali, nonche alla rifusione in favore delle costituite parti civili delle spese di questo giudizio che unitariamente e complessivamente liquida in Euro 2.500,00 oltre spese generali, IVA e CPA come per legge. [7]
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Esercitazione 1. mappatura dei rischi: analisi dei compiti contrattuali 2. identificazione e valutazione dei rischi 3. calcolo dei rischi con App per Iphone (software)
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ART. 67 dell'Accordo Collettivo Nazionale.– COMPITI DEL MEDICO di Continuita Assistenziale.
1. Il medico di continuita assistenziale assicura le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti nell’ambito territoriale afferente alla sede di servizio. In presenza di forme associative strutturate delle cure primarie e di attivita organizzata in equipe, l’attivita di continuita assistenziale e erogata nei confronti della popolazione che ha effettuato la scelta in favore dei medici facenti parte dell’associazione medesima.
2. Il medico che assicura la continuita assistenziale deve essere presente, fin dall'inizio del turno in servizio attivo, nella sede assegnatagli dalla Azienda o nelle altre modalita specifiche previste per le equipes, le UTAP o altre forme associative delle cure primarie, e rimanere a disposizione, fino alla fine del turno, per effettuare gli interventi, domiciliari o territoriali.
3. In relazione al quadro clinico prospettato dall'utente o dalla centrale operativa, il medico effettua tutti gli interventi ritenuti appropriati, riconosciuti tali sulla base di apposite linee guida nazionali o regionali. Secondo le indicazioni aziendali, in particolari situazioni di necessita e ove le condizioni strutturali lo consentano, il medico puo eseguire prestazioni ambulatoriali definite nell’ambito degli Accordi regionali.
4. Nell’ambito delle attivita in Equipe o in UTAP o in altre forme organizzative delle cure primarie, con Accordi regionali, possono essere sperimentate forme di triage per realizzare risposte di continuita assistenziale maggiormente appropriate.
• I turni notturni e diurni festivi sono di 12 ore, quelli prefestivi di 10 ore.
• A livello aziendale sono definite le modalita di esercizio dell’attivita, ai fini
dell’eventuale organizzazione dell’orario, anche ai fini del ristoro psico-fisico del medico, particolarmente nei mesi estivi.
• Le chiamate degli utenti devono essere registrate e rimanere agli atti. Le registrazioni devono avere per oggetto:
a - nome, cognome, eta e indirizzo dell'assistito;
b - generalita del richiedente ed eventuale relazione con l'assistito (nel caso che sia persona diversa);
c - ora della chiamata ed eventuale sintomatologia sospettata; d - ora dell'intervento (o motivazione del mancato intervento) e tipologia dell'intervento richiesto ed effettuato.
8. Per le prestazioni effettuate, il sanitario in servizio, al fine di assicurare la continuita assistenziale in capo al medico di libera scelta, e tenuto a compilare, in duplice copia, il modulario informativo (Allegato M), di cui una copia e destinata al medico di fiducia (o alla struttura sanitaria, in caso di ricovero), da consegnare
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all'assistito, e l'altra viene acquisita agli atti del servizio.
9. Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sanitario, un apposito ricettario, con la dicitura “Servizio continuita assistenziale”, fornitogli dalla Azienda per le proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 giorni, le prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile sulla base del ricettario di cui alla Legge 326/2003 e secondo le disposizioni vigenti in materia.
10. Il medico in servizio attivo deve essere presente fino all'arrivo del medico che continua il servizio. Al medico che e costretto a restare oltre la fine del proprio turno, anche per esigenze di servizio, spettano i normali compensi rapportati alla durata del prolungamento del servizio, che sono trattenuti in misura corrispondente a carico del medico ritardatario.
11. Il medico di continuita assistenziale che ne ravvisi la necessita deve direttamente allertare il servizio di urgenza ed emergenza territoriale per l’intervento del caso.
12. Il medico in servizio di continuita assistenziale puo eseguire, nell’espletamento dell’intervento richiesto, anche le prestazioni aggiuntive di cui al Nomenclatore Tariffario dell’Allegato D, finalizzate a garantire una più immediata adeguatezza dell’assistenza e un minore ricorso all’intervento specialistico e/o ospedaliero.
13. Le prestazioni di cui al precedente comma 12 sono retribuite aggiuntivamente rispetto al compenso orario spettante.
14. Nell’ambito degli Accordi regionali e sulla base del disposto dell’art. 32, e organizzata la continuita dell’assistenza ai cittadini non residenti nelle localita a forte flusso turistico.
15. Nell’espletamento delle attivita di cui al precedente comma, il medico e tenuto a utilizzare, il modello prescrizione-proposta del SSN secondo le disposizioni vigenti, indicando la residenza dell'assistito.
16. Sono inoltre obblighi e compiti del medico: a) la redazione di certificazioni obbligatorie, quali: certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, la certificazione per la riammissione al lavoro degli alimentaristi laddove prevista; b) l’adesione alla sperimentazione dell’equipes territoriali, con particolare riferimento alla continuita dell’assistenza nelle strutture protette e nei programmi di assistenza domiciliare; b1)l’adesione alle aggregazioni funzionali e alle unita complesse delle cure primarie di cui rispettivamente agli artt. 26 bis e 26 ter con particolare riferimento alla continuita dell’assistenza nelle strutture protette e nei programmi di assistenza domiciliare; b2) gli adempimenti di quanto previsto all’art. 59 ter; c) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria e della conoscenza del Servizio sanitario nazionale, in relazione alle tematiche evidenziate all'art. 45 comma 4; d) la segnalazione personale diretta al medico di assistenza primaria che ha in carico l'assistito dei casi
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di particolare complessita rilevati nel corso degli interventi di competenza, oltre a quanto previsto dall’art. 69; e) la constatazione di decesso.
17. Il medico di continuita assistenziale partecipa alle attivita previste dagli Accordi regionali e aziendali. Per queste attivita vengono previste quote variabili aggiuntive di compenso, analogamente agli altri medici di medicina generale che ad esse partecipano. Tali attivita sono primariamente orientate, in coerenza con l’impianto generale del presente Accordo, a promuovere la piena integrazione tra i diversi professionisti della Medicina generale, anche mediante la regolamentazione di eventuali attivita ambulatoriali.
• Con gli accordi regionali e aziendali sono individuati gli ulteriori compiti e le modalita di partecipazione del medico di continuita assistenziale alle attivita previste nelle equipes territoriali, nelle Utap e nelle altre forme organizzative delle cure primarie.
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Tabelle utilizzate per il calcolo dei rischi.
Risk Ratings and Assessment
AS/NZS 4360:2004 – Risk Consequence, Likelihood & Matrix Table
Table 1: Likelihood Ratings
Likelihood Category
Description
Almost Certain
A The event is expected to occur in most circumstances
Likely B The event will probably occur in most circumstances
Possible C The event should occur at some time
Unlikely D The event could occur at some time
Rare E The event may occur only in exceptional circumstances
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Table 2: Risk Consequence Descriptors
Consequence Category Description
Catastrophic 5 The consequence would threaten the event and the event organisation e.g. death, huge financial loss.
Major 4
The consequence would threaten the continued effective functioning of the event organisation and therefore the event e.g. major financial loss, important external resources required.
Moderate 3 The consequence would not threaten the event, but would mean that the event would be subject to manageable changes e.g. high financial loss, medical treatment required.
Minor 2 The consequence would not threaten the efficiency or effectiveness of some aspects of the event, but would be dealt with internally e.g. medium financial loss, first aid treatment.
Insignificant 1 Consequence would be dealt with by routine operations, e.g. no injuries, no financial loss.
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Table 3: Level of Risk Matrix
Likelihood Consequence
1 Insignificant 2 Minor 3 Moderate 4 Major 5 Catastrophic
A
Almost Certain Moderate High High Extreme Extreme
B Likely Moderate Moderate High High Extreme
C Possible Low Moderate High High High
D Unlikely Low Low Moderate Moderate High
E Rare Low Low Moderate Moderate High
Appendice
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Definizioni
Appropriatezza
L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeu- tico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettivita), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio po- sitivo tra benefici, rischi e costi.
Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato.
Errore in terapia
(medication error)
Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e puo essere rappresentato da: Errore di prescrizione Riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione.
Errore di trascrizione/ interpretazione
Riguarda la errata comprensione di parte o della totalita della prescrizione me- dica e/o delle abbreviazioni e/o della scrittura. Errore di etichettatura/confezionamento Riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci.
Errore di allestimento/preparazione
Avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), puo accadere sia quando il farmaco e preparato dagli operatori sanitari sia quando e preparato dal paziente stesso.
Errore di distribuzione
Avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo e distribuito dalla farmacia alle unita operative o ai pazienti. Errore di somministrazione Avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto au- tonomamente dal
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paziente stesso.
Evento avverso
(Adverse event)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore e “un evento avverso prevenibile”.
Evento avverso da farmaco (Adverse Drug Event)
Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell’uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all’azione del farmaco stesso. Gli eventi avversi da farmaco comprendono: eventi avversi da farmaco prevenibili, ovvero causati da un errore in terapia ed eventi avversi da farmaco non prevenibili, che avvengono nonostante l’uso appropriato, definiti come “Reazioni Avverse a Farmaci” (ADR.).
Evento evitato
(Near miss o close call)
Errore che ha la potenzialita di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perche intercettato o perche non ha conseguenze avverse per il paziente.
Reazione avversa a farmaco (Adverse Drug Re- action)
Risposta ad un farmaco, indesiderata, involontaria, nociva e non prevenibile, che si verifica alle dosi normalmente usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare, correggere o modificare le funzioni fisiologiche.
Sicurezza del paziente (Patient safety)
Dimensione della qualita dell’assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l’iden- tificazione, l’analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l’implementazione di sistemi operativi e processi che minimiz- zano la probabilita di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti.
Sicurezza nell’uso dei farmaci (Medication safety)
Insieme di azioni adottate, nel percorso di gestione del farmaco, per evitare, prevenire o correggere gli eventi avversi che possono derivare dall’uso di far- maci.
[8]
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Bibliografia
[1] http://www.treccani.it/enciclopedia/sicurezza-dei-pazienti-e-rischio-clinico-in-sanita_(XXI-Secolo)/ Pagina 19 di 21
[2] Commissione Tecnica sul Rischio Clinico - Ministero della Salute, Dipartimento della Qualita, Risk Management in Sanita. Il problema degli errori, Ministero della Salute, marzo 2004. cap. 1.1, pag. 2
[3] Dipartimento della Qualita – Ministero della Salute, Sicurezza dei pazienti e ge- stione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari.
[4] www.rischioclinico.com
[5] Rischio Clinico gov.it
[6] N&A mensile italiano del soccorso · Anno 18° · Vol. 200 · Giugno 2009
[7] http://www.torquatiassicurazioni.it/Notizie/2011/6/28/errore-di-diag...i-e-perdita-di-lucidita:-responsabilita-penale-della-guardia-medica
[8] Sicurezza dei pazienti e Gestione del Rischio clinico: la Qualita dell’assistenza farmaceutica Manuale per la formazione dei farmacisti del SSN Ministero della Salute et altri.
