پیشگیری از بیماریهای تیروئیدijem.sbmu.ac.ir/article-1-1586-fa.pdf1! " * , + , , , ,, * $ , $ , * / !$ @ , + , \, ,

$Page 1: پیشگیری از بیماریهای تیروئیدijem.sbmu.ac.ir/article-1-1586-fa.pdf1! " * , + , , , ,, * $ , $ , * / !$ @ , + , \, ,$
ريز و متابوليسم ايران ي غدد درون مجله

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني شهيد بهشتي

)۱۳۹۳ارديبهشت فروردين ـ ( ۳۳ـ ۴۶هاي ، صفحه۱ي ي شانزدهم، شماره دوره

هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري

دكتر فريدون عزيزي

ريز و متابوليسم، ي علوم غدد درون چاقي، پژوهشكده پيشگيري و درمان كز تحقيقاتريز و متابوليسم، مر مركز تحقيقات غدد درون

ريز و متابوليسم، ي علوم غدد درون ولنجك، پژوهشكده :ي مسئول ي نويسنده نشاني مکاتبه تهران، ،دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

e-mail: [email protected]دكتر فريدون عزيزي؛

چكيدهاند، و هر هاي تيروئيد منتشر شده پيشگيري از بيماري ي پژوهش حاضر، مروري است بر تمام مقاالتي که در زمينه: مقدمه

هاي مرتبط کليد واژه با: ها مواد و روش. اند آوري و تحليل شده سه نوع پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه در اين مرور جمعبررسي، و براساس تعريف پيشگيري ۲۰۱۲تا ۲۰۰۱هاي هاي تيروئيد از سال ماريپيشگيري از بي ي در زمينه ها تمام مقاله

ترين مورد اصالح کمبود يد است که در در پيشگيري اوليه مهم: ها يافته. بندي و تحليل شدند اوليه، ثانويه و ثالثيه تقسيمدر . دخانيات و الکل نيز وجود دارداثرات مصرف ي جديدي در زمينه هاي ، پژوهشکشور ايران به خوبي انجام گرديده

انجام . باشند کاري و پرکاري تحت باليني تيروئيد داراي اهميت مي کاري مادرزادي تيروئيد، و کم پيشگيري ثانويه کمگيري اندازه. است مناقشهتونين در مبتاليان به گواتر ندولر مورد گيري کلسي سونوگرافي و اندازه غربالگري به وسيله

هاي پيشگيري ثانويه بيماري ي تواند در زمينه در افراد خانواده بيمار مي RETنين در سرطان مدولري تيروئيد و تو کلسي. باشد هاي تيروئيد در حاملگي به ويژه در افراد با عاليم خطر بسيار سودمند مي غربالگري بيماري. تيروئيد به کار رود

. باشد ي باالي لووتيروکسين، به ويژه در سالمندان داراي اهميت ميپيرامون پيشگيري ثالثيه اجتناب از مصرف دوزهاهاي صحيح تمام بيماران تيروئيد از پيشرفت بيماري و بروز عوارض جلوگيري چنين تشخيص، درمان و مراقبت هماي ارتقا سالمت هاي تيروئيد در هر سه سطح اوليه، ثانويه و ثالثيه بر اعمال پيشگيري از بيماري: گيري نتيجه. نمايد مي

و بايد به طور جدي مورد توجه سياستگزاران و مسئولين بهداشتي ـ درماني و نيز پزشکان قرار باشد جامعه ضروري مي .گيرد

کاري تيروئيد، سرطان تيروئيد هاي تيروئيد، پرکاري تيروئيد، کم پيشگيري اوليه، ثانويه، ثالثيه، بيماري :واژگان كليدي

۱/۱۰/۹۲: ـ پذيرش مقاله ۲۷/۹/۹۲: ـ دريافت اصالحيه۲۸/۷/۹۲: دريافت مقاله

مقدمه

بهداشت عمومي، بوددر قرن گذشته به علت فقر، کم

هاي جهاني و عواقب آن، اقدامات پيشگيري به کنترل جنگ

هاي اخير تفكر در در سال. هاي عفوني وابسته بود بيماري

فراتر رفته هاي واگير بيماريها از مورد پيشگيري از بيماري

به , اين امر. گرفته استبر ردنيز را هاي غيرواگير و بيماري

ها نابشري، سبک زندگي انس ي دليل طول عمر بيشتر جامعه

وع ـي و شيـبا تحرک کم و دريافت مواد غذايي بيشتر، چاق

ه تزايد امراض غيرواگير به ويژه در جوامعي است كه ب رو

. ج و معمولي را مهار نمايندرايعفوني ياه ارياند بيم توانسته

به (هاي كشوري در جوامع پيشرفته از برنامهاي بخش عمده

ري از ـــرا پيشگي) ال پيشرفتـــدر جوامع در ح تازگي

ـ هاي قلبي غيرواگير مانند بيماري ي هاي عمده بيماري

متخصصين ۱.دهد ديابت تشكيل مي وا ــه ناسرط, عروقي

هاي گذشته اين پرسش را مطرح هاي تيروئيد در سال بيماري

هاي تيروئيد جايگاهي آيا پيشگيري از بيماري ۲كه اند نموده

دارد؟ آيا به جز برطرف هاپيشگيري كشور هاي در برنامه

اي در پيشگيري از عمده ي كردن كمبود يد كه مقوله

اقدامات ديگري نيز ضروري است؟, هاي تيروئيد بوده بيماري

وع پيشگيري مدنظر ــها سه ن در مورد بيشتر بيماري

پيشگيري اوليه آن است كه از , ثانويه و ثالثيه, اوليه. باشد مي

هالمق

هالمق

هالمق

هالمق

يورمري

يورمري

يورمري

يورمري

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020

http://ijem.sbmu.ac.ir/article-1-1586-fa.html

۳۴ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, شانزدهمي دوره

ي ساده آن نمونه. بروز بيماري در فرد سالم جلوگيري گردد

ها و يا بستن كمربند ايمني در هنگام استفاده از واكسن

پيشگيري ثانويه آن است كه از پيشرفت يك . رانندگي است

يك بيماري شديد و وخيم سمتيا نهفته به بيماري ماليم

جلوگيري گردد، مانند استفاده از ماموگرافي براي تشخيص

پيشگيري ثالثيه آن است كه از بروز . زودرس سرطان پستان

عوارض و مخاطرات شديد بيماري جلوگيري گردد، مانند

ور جلوگيري از بروز نارسايي ظكنترل صحيح ديابت به من

هاي تيروئيد چه پيشگيري در بيماري اين سه نوع. كليه

هدف از انجام مطالعه مروري حاضر جايگاهي دارند؟

منتشر شده در ابعاد هاي پژوهشبررسي سيستماتيک

ي مختلف پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه از اختالالت غده

.تيروئيد بود

ها مواد و روش

هاي همراه با کليد واژه Screening ي با کليد واژه

Thyroid ،Thyroid cancer ،Thyroid nodules، Hyperthyroidism ،

Hypothyroidism؛ و با کليد واژه، Prevention همراه با کليد

و Thyroid ،Thyroid cancer ،Hyperthyroidismهاي واژه

Hypothyroidism در كل ۲۰۱۳تا نيمه اول ۲۰۰۱از سال

گير نند همهمعيارهاي مشخص ما. مقاله به دست آمد ۱۲۴۶

بودن مطالعه، طراحي و اجراي صحيح مطالعه، به کار بردن

ها، صحيح يافته ي روش تجزيه و تحليل صحيح آماري، ارايه

و به ويژه ارتباط مستقيم موضوع و ،انسجام در بحث

گيري مطالعه با اهداف اين بررسي به کار گرفته شد و نتيجه

مروري ي ن مطالعهمقاله و يک مقاله در کتاب براي نوشت ۷۰

هاي سپس مقاالت براساس تعريف. حاضر انتخاب شدند

هاي پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه تقسيم، و براساس جدول

.ها استخراج گرديدند هاي آن تهيه شده داده

ها يافته

هاي اوليه، ثانويه و ثالثيه تمام موارد موثر در پيشگيري

۱هاي آن در جدول بيمارياختالالت عملکرد تيروئيد و

گونه که از اين جدول مشخص است همان. اند آوري شده جمع

کمبود يد که در موارد پيشگيري اوليه عالوه بر اصالح

هاي تيروئيد دارد، بيشترين اهميت را در بروز بيماري

اثرات مصرف دخانيات و ي هاي جديدي در زمينه پژوهش

. اند الکل نيز انجام شده

: شود بيشتر مربوط به موارد زير مي پيشگيري ثانويه

يکي اين که با اعمال يک روش تشخيصي اختالل نهفته در

ي کاري مادرزاد مانند کم( گردد عملکرد تيروئيد کشف مي

، )باليني تيروئيدکاري و يا پرکاري تحت تيروئيد، کم

تونين گيري کلسي هاي ديگر مانند سونوگرافي و اندازه روش

ديگر اين . به گواتر ندولر مورد مناقشه استدر تمام مبتاليان

که در فردي که دچار سرطان تيروئيد است با به کار بردن

مانند سونوگرافي براي پيدا کردن (يک روش تشخيصي

به گسترش نئوپالزي پي ) ها و يا غدد لنفاوي سرطان در گره

گيري تيروگلوبولين در چنين، اندازه هم. برده شود

تونين در سرطان مدولري يافته و کلسيهاي تمايز سرطان

RETگيري چنين اندازه تيروئيد، همi ي تواند موارد نهفته مي

فرد مبتال به سرطان ي سرطان مدولري در افراد خانواده

ها قبل از بروز عاليم باليني بيماري سال را مدولري تيروئيد

آن جلوگيري ي و عمل جراحي مناسب از توسعه ،کشف

هايت اين که در افتالموپاتي گريوز برخي در ن. نمايد

و عوارض ،بيماري ي تواند از توسعه هاي اوليه مي مراقبت

مهم ديگري که در پيشگيري ثانويه ي نکته. ناشي از آن بکاهد

هاي تيروئيد در وجود دارد، اهميت غربالگري براي بيماري

هاي زمان قبل از بارداري و هنگام حاملگي است که در سال

.ر مورد توجه خاص قرار گرفته استاخي

ــدول ــگيري از -۱ج ــون پيش ــده پيرام ــرح ش ــوارد مط م هاي تيروئيد بيماري

پيشگيري اوليه

اصالح کمبود يد .۱

قطع مصرف دخانيات .۲

ارتباط مصرف الکل و پرکاري تيروئيد .۳

پيشگيري ثانويه

کاري مادرزادي تيروئيد کم .۱

اختالالت تحت باليني تيروئيد .۲

طان تيروئيد با اولتراسونوگرافيتشخيص سر .۳

تونين ار با کلسيد غربالگري تيروئيد گره .۴

RETغربالگري با .۵

غربالگري تيروئيد در حاملگي .۶

افتالموپاتي گريوز .۷

پيشگيري ثالثيه

هاي ياتروژنيک بيماري .۸

حاملگي و اختالالت تيروئيد .۹

هاي مطلوب توقف بيماري با مراقبت .۱۰

i- REarranged during Transfection

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


دكتر فريدون عزيزي هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري ۳۵

هاي ياتروژنيک پيشگيري از بيماريدر پيشگيري ثالثيه،

اي دارند که در مورد دوزهاي باالي تيروئيد اهميت ويژه

لووتيروکسين به ويژه در سالمندان و عوارض ناشي از آن،

داروهاي ي و نيز عوارض ناشي از مصرف کنترل نشده

بديهي است تشخيص، درمان و . ضدتيروئيد بحث خواهد شد

موارد ي ران تيروئيد در زمرههاي صحيح تمام بيما مراقبت

پيشگيري ثالثيه که از پيشرفت بيماري و جلوگيري از بروز

.شود عوارض آن قلمداد مي

:هاي تيروئيد پيشگيري اوليه بيماري

ميليارد نفر ۵/۱در كل جهان بيش از :اصالح کمبود يد

رض ابتال به ـــكنند و در مع در مناطق كمبود يد زندگي مي

۳،۴.هستند (iIDD)د يد وناشي از كمبهاي بيماري

كنند، مي زندگي كمبود يد در مناطق كه در بيشتر كساني

گواتر درستكار شود، يك مي ديده كه اي تنها عارضه

)Euthyroid( تيروئيد و هاي هورمون ترشح كه است iiTSH و

كمبود يد اگر در جايي. مانند مي طبيعي ها در سرم آن غلظت

كاري يا كم ، ذهني شديد عصبي باشد، عاليم داشته دتش

گوناگون هاي شوند و شكل مي دو مشاهده تيروئيد و يا هر

درستكار و ي هگواتر ساد بين. گردد مي نمايان كرتينيسم

از كمبود تا شديد ناشي خفيف هاي اختالل از ، طيفي كرتينيسم

گواترزا، كمبود يد، عوامل شدت به بسته يد وجود دارند كه

از . شوند ظاهر مي در افراد مختلف محيطي و ژنتيكي عوامل

كمبود يد بيشتر شود، از شدت هرچه نظر آزمايشگاهي

و تيروگلوبولين TSH ، غلظت شده كاسته سرم T4 غلظت

تا متوسط كمبود يد خفيف كه در مواردي. رود باال مي سرم

T3 شديد در كمبودهاي ولي يافته افزايش T3 ، غلظت است

۵.يابد مي نيز كاهش

د و تكامل مغز، ــاد اختالل در رشــكمبود يد، از راه ايج

زميـــن را در معرض خطر ي ها نفر از ساكنين كره ميليون

آسيب مغزي ناشي از کمبود يد به آساني .قرار داده است

هاي قابل پيشرفتبه طور كلي . باشد قابل پيشگيري مي

هاي ناشي از كمبود يد در توجهي براي مبارزه با اختالل

. ي گذشته در بيشتر كشورهاي دنيا صورت گرفته است دهه

ميالدي تعداد قابل توجهي از كشورهاي ۹۰ي از اواسط دهه

هاي مصرفي جمعيت خود دنيا اقدام به يددار كردن نمك

يافتي جامعه، نموده و به منظور ارزيابي وضعيت يد در

i - Iodine Deficiency Disorders

ii- Thyroid Stimulating Hormone

سازمان . هايي را در سطح ملي خود انجام دادند بررسي

ميالدي با به روز نمودن ۲۰۰۵در سال iiiجهاني بهداشت

كشور ۱۲۶اي يد جمعيت مربوطه، وضعيت تغذيه هاي داده

جهان را كه براساس غلظت يد ادرار و شيوع كلي گواتر اين

ي يد ادرار ها داده. جوامع به دست آمده بود، منتشر نمود

جهان در دسترس بود، با ي ساله ۶-۱۲كودكان % ۱/۹۲براي

دريافت ناكافي يد ) ليون نفرمي ۲۸۵% (۵/۳۶اين وجود هنوز

% ۸/۱۵جهان شيوع كلي گواتر نيز در جمعيت عمومي. ندداشت

گزارش گرديده ) در آفريقا% ۳/۲۸در آمريكا تا % ۷/۴از (

ميالدي حاكي از اين ۲۰۰۷گزارش يونيسف در سال ۳،۴.است

عمومي نمودنيددار راستاياست كه پيشرفت كلي در

. ي گذشته در دنيا رو به كاهش نهاده است ها طي دهه نمك

۱۹۹۳زيرا شيوع كلي گواتر در مقايسه با گزارش سال

براساس . دهد افزايش نشان مي% ۳۲حدود WHOميالدي

آموزان از دانش% ۵/۳۱، ۲۰۰۷در سال WHOآخرين گزارش

از جمعيت عمومي%) ۳۱(بيليون نفر ۲و ) ميليون نفر ۲۶۶(

آموزان در اروپا، دانش% ۴/۵۲. جهان دريافت ناكافي يد دارند

در غرب اقيانوس آرام % ۷/۲۲در مديترانه شرقي و % ۸/۴۸

۱۲(در آمريكا % ۶/۱۰و ) آموز ميليون دانش ۴۰در كل (

تعداد . كنند يافت نميبه ميزان كافي يد در) ميليون دانش آموز

ها يك مشكل بهداشت عمومي كشورهايي كه كمبود يد در آن

، ۲۰۰۳كشور در ۵۴به ۱۹۹۳كشور در سال ۱۲۶است از

كشور ۴۹در . تقليل يافته است ۲۰۰۷كشور در ســــال ۴۷

كشور دريافت بيشتر از حد كافي ۲۷دريافت يد كافي بوده و

هاي بين سال. اال بوده استكشور دريافت يد بسيار ب ۷و در

تعداد كشورهايي كه مطالعه ملي يد ادرار را ۲۰۰۶و ۱۹۹۴

% ۱/۹۱كشور افزايش يافت كه در مجموع ۹۴اند به انجام داده

% ۹/۸(كشور ۶۳ولي براي . شود جمعيت جهان را شامل مي

خانوارها % ۷۰در كل . اطالعاتي وجود ندارد) جمعيت جهان

.ددار دسترسي دارنددر كل جهان به نمك ي

نتيجه اين كه كمبود يد هنوز يك مشكل بهداشت عمومي

بيليون نفر از جمعيت ۲كشور دنيا است و حدود ۴۷در

۴۹تنها ۴.جهان را در معرض خطر قرار داده است عمومي

كشور دنيا به كفايت يدرساني براي جوامع خود دست

ن جمعيت در بنابراين براي تحت پوشش قرار داد. اند يافته

ي مبارزه با كمبود يد هاي برنامه معرض خطر، تداوم فعاليت

iii- World Health Organization

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


۳۶ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, شانزدهمي دوره

ها به منظور ريشه كن ي يددار كردن نمك و تشديد برنامه

. ضروري است IDDكردن

گران در ايران نيز كمبود يد و پژوهش هاي بررسي

اختالالت ناشي از آن را به عنوان يك معضل بهداشتي ـ

هاي كه يافته رسانده است، به طوري اي كشور به اثبات تغذيه

تعداد جمعيت در ۱۳۶۸الي ۱۳۶۲هاي طي سال ها اين بررسي

ميليون نفر تخمين زده ۲۰معرض خطر كمبود يد را حدود

كشوري مبارزه با اختالالت ناشي از ي تشكيل كميته ۶.است

هاي در نظر گرفته شده توسط اين كمبود يد و استراتژي

هاي يددار ها تهيه و توزيع نمك ترين آن مهم كميته كه از جمله

و مصرف همگاني آن در كشور بود، به طور موثري به

و ۱شکل (پيشگيري از كمبود اين ريزمغذي منجر شده

و با حذف اختالالت مربوطه در مدت زمان كوتاهي، ) ۲جدول

ميالدي از طرف ۲۰۰۰ايران در سال جمهوري اسالمي

كشور عاري از كمبود يد شناخته سازمان جهاني بهداشت

۷- ۹.شد

. درصـد شـيوع گـواتر در چهـار پـايش كشـوري -۱شكل در % ۵/۶بـه ۱۳۶۸در سـال % ۶۸متوسط شـيوع گـواتر از

كاهش يافته است ۱۳۸۶سال

يد ادرار و شـيوع گـواتر در ي تغييرات در ميانه -۲جدول و طـي ) يقبل از يدرسان( ۱۳۶۸آموزان كشور از سال دانش

۱۳۸۶تا ۱۳۷۵هاي سه برنامه كشوري پايش يد در سال

ميانه يد ادرار سال

)ميكروگرم در ليتر(

شيوع گواتر

)درصد(

۰/۶۸ ۸۲تا ۱۲ ۱۳۶۸

۱۳۷۵ ۲۰۵ ۰/۵۴

۱۳۸۰ ۱۶۵ ۸/۹

۱۳۸۶ ۱۴۵ ۵/۶

عامل خطر ديگري كه در بروز : مصرف دخانيات

گواتر . خانيات استاستعمال د, هاي تيروئيد نقش دارد بيماري

بيماري , بيماري هاشيموتو(هاي خودايمني تيروئيد و بيماري

در ارتباط استعمال دخانيات با) گريوز و عوارض چشمي آن

۵.هستند

اي از اثرات مصرف دخانيات در عملکرد تيروئيد خالصه

تواند اثر استعمال دخانيات مي. آورده شده است ۳جدول در

را تشديد نمايد، و نيز با افزايش بروز کمبود يد بر تيروئيد

۱۰.باشد بيماري گريوز و تشديد عوارض چشمي آن همراه مي

رسد مصرف سيگار که به نظر مي انگيز است اين چه شگفت آن

شود که مي TPOهاي ضد بادي ، و يا محو آنتيسبب کاهش

پس از قطع اعتياد به سيگار دوباره در سرم ظاهر شده و با

کاري آشکار تيروئيد همراه ت و گذراي کمافزايش موق

۱۱.است

انجام شده در ايران استعمال دخانيات در هاي در پژوهش

ولي شيوع استعمال آن , گزارش شده ۱۲،۱۳مردان% ۳۵تا ۲۲

با توجه به ارتباط نه چندان قوي اين ۱۳.در زنان پايين است

ها كه شيوع ها با استعمال دخانيات و برخي گزارش بيماري

ها ها كمتر از غيرسيگاري سرطان تيروئيد را در سيگاري

جامعي ي توصيهدر اين مورد توان نمي ۱۴،اند گزارش كرده

.نمودبيان

هـاي ارتبـاط بـين مصـرف دخانيـات و بيمـاري -۳جدول تيروئيد

توسط اثر رقابتي تيوسيانات در مهار : تشديد کمبود يد -الف

(NIS)سديم و يد ي دهنده انتقال

برخود ايمني راه اثراز : هاي گريوز افزايش خطر بيماري -ب

تشديد افتالموپاتي گريوز -ج

.ها متضاد هستند گزارش: کاري تيروئيد اثر بر کم -د

ضد پرواکسيداز و (هاي تيروئيد بادي کاهش ميزان آنتي -هـ

در سرم )ضدتيروگلوبولين

:وع تغييرات شودقطع استعمال دخانيات ممکن است سبب دو ن -و

هاي تيروئيد در سرم بادي پيدايش آنتي •

کاري آشکار تيروئيد افزايش موقت کم •

گران دانمارکي نشان يک گروه از پژوهش :مصرف الکل

کنند به اند افرادي که الکل به ميزان متوسط مصرف مي داده

هاي يافته ۱۵.شوند ميزان کمتر دچار بيماري گريوز مي

برخي موافق و بعضي مخالف با اين يافته هاي ديگر پژوهش

).۴جدول (باشد مي

0

20

40

60

80

100

1368 1375 1380 1386

تروا گوع

شي

سال

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


دكتر فريدون عزيزي هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري ۳۷

ارتباط مصرف متوسط الکل با بيماري گريوز -۴جدول

شماره

رفرانس

/ تعداد گريوز سال نام مولف اول

کنترل

نسبت خطر

)زنان( i ۱۹۹۸ ۲۲۸/۲۲۸ ۳/۰شي ئو يوشي ۱۶

اهميت بي

)مردان(

هر دو ( ii ۱۹۹۱ ۲۰۸/۳۷۲ ۴/۰ويسنا ۱۷

)سجن

iii ۲۰۱۲ ۲۷۲/۱۰۸۸ ۵۶/۰- ۳/۱كارل ۱۵

اهميت بي iv ۲۰۰۵ ۵۸۳هولم ۱۸

اهميت بي ؟ v ۱۹۹۷چجانكووي ۱۹

اهميت بي ؟ vi ۲۰۰۰لي ۲۰

:هاي تيروئيد بيماري پيشگيري ثانويـه

اين هاي تيروئيد پيشگيري ثانويه به در مورد بيماري

سالم را که در حال حاضر معني است که افراد به ظاهر

،کند ها بروز مي يماري خفيفي دارند ولي در آينده بيماري آنب

تواند در بيماري دارند و مي ي و يا افراد سالمي که زمينه

تعريف غربالگري . آينده خطرساز باشد، غربالگري گردند

(Screening) ابزاري به کار برده شود تا اين است که

حال يک بيماري يا خصوصيتي را در فردي که در ي زمينه

. گونه شکايت يا عالمتي ندارد، آشکار نمايد حاضر هيچ

هاي به عنوان نمونه غربالگري جامعه توسط آزمون ،بنابراين

شود که اختالل عملکرد تيروئيد سبب تشخيص افرادي مي

يا عاليم عمل تيروئيد دارند، ولي بدون عالمت هستند و

س عدم تحمل به سرما يا احساخفيف غيراختصاصي مانند

.خستگي مختصر دارند

ها در جامعه غربالگري توان براي تمام بيماري آيا مي

هاي ها يا فوق تخصص نمود؟ صاحبان هر يک از تخصص

هاي مربوط به پزشکي ممکن است تصور نمايند که بيماري

ها را ها بسيار مهم است و تمام يا بعضي از آن آن ي رشته

يد توجه داشت که ولي با نمود،بايد در جامعه غربالگري

درماني کشورها محدود است و حتي در ـ اعتبار بهداشتي

کشورهاي با درآمد ناخالص ملي باال که اعتبارات قابل توجه

ها درماني دارند، غربالگري بسياري از بيماري ـ بهداشتي

i- Yoshiushi

ii - Winsa

iii - Carle

iv- Holm

v- Jankovic

vi- Li

در ضمن بيماري براي اين که مشمول ،باشد پذير نمي امکان

باشد که شناسايي هايي غربالگري شود بايد داراي ويژگي

درماني شده و فوايد ـ بيماري موجب حل مشکل بهداشتي

هايي ويژگي ۵جدول . باشدآن اتغربالگري بيشتر از مضر

را که براي غربالگري يک بيماري ضروري است نشان

يا ابزاري که براي الزم به يادآوري است آزمون. دهد مي

رارپذير، معتبر، رود بايد در دسترس، تک تشخيص به کار مي

پذير و نيز ارزان خطر، به سهولت و به سرعت انجام ساده، بي

.قيمت باشد

هاي غربالگري شاخص -۵جدول

.بيماري يا وضعيت مورد نظر يک مشکل مهم سالمت جامعه باشد .۱

.تسهيالت براي اثبات تشخيص در دسترس و مهيا باشد .۲

.درمان موثري براي آن وجود داشته باشد .۳

و درمان زودهنگام سبب کاهش موربيديتي و مرگ و مير تشخيص .۴

.شود) مورتاليتي(

.آن باشد ي فوايد تشخيص زودهنگام بيشتر از خطرات غربالگري و هزينه .۵

آزمون يا ابزاري وجود داشته باشد که بتواند بيماري را قبل از شروع .۶

.شکايات و عاليم تشخيص دهد

گيري زه اندا :دهاي تيروئي آزمون غربالگري بيماري

TSH سرم به عنوان معتبرترين آزمون براي تشخيص

حساس TSHآزمون . رود هاي تيروئيد به کار مي بيماري

)Sensitive ( و اختصاصيت باالتر % ۹۸داراي حساسيت باالي

اين ارقام . باشد براي تشخيص عملکرد تيروئيد مي% ۹۲از

در روي کاغذهاي فيلتري که TSHگيري براي اندازه

گيرد، به کاري مادرزادي مورد استفاده قرار مي تشخيص کم

. مراتب کمتر است

ترين مورد براي مهم :کاري تيروئيد غربالگري کم

غربالگري نوزادان , تيروئيد هاي پيشگيري ثانويه در بيماري

اين مهم اگرچه از ۲۱.باشد ميكاري مادرزاي تيروئيد براي كم

در چند سال اخير به صورت ۲۲در كشور شروع شد، ۶۸سال

جدي دنبال شده و مورد توجه مسئولين بهداشتي ـ درماني

كاري مادرزادي تيروئيد در شيوع كم. قرار گرفته است

از كشورهاي ديگر است كه تربرابر بيش ۴تهران ي مطالعه

۲۳.هاي فاميلي باشد تواند به دليل ازدواج مي

هايي است يماريب ي کاري مادرزادي تيروئيد در زمره کم

اثربخشي آن به اثبات رسيده و به طور تقريبي ي که هزينه

آورده شده، ۵هاي غربالگري را که در جدول تمام شاخص

تشخيص و درمان به موقع اين بيماري سبب . باشد دارا مي

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


۳۸ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, شانزدهمي دوره

کاري در شود از اختالالت جسمي و ذهني ناشي از کم مي

د، هورمون کودکان پيشگيري گردد، زيرا تا زمان تول

کند تيروکسين مادر که به مقدار کمي از جفت عبور مي

ولي پس ،هاي مغزي جنين را تامين نمايد تواند رشد سلول مي

شود در نوزادي که دچار از تولد که اين ارتباط قطع مي

هاي تيروئيد است، به تدريج اختالل مادرزادي عملکرد سلول

.کاري تيروئيد ظاهر خواهد شد عاليم کم

هاي اخير مورد توجه قرار اي که در سال مشکل عمده

که حتي در کشورهاي پيشرفته نيز که آزمون است گرفته اين

ها قبل کاري مادرزادي تيروئيد از سال غربالگري براي کم

کاري مادرزادي تيروئيد شده و نوزادان مبتال به کم انجام مي

وکسين هاي اول زندگي تحت درمان با لووتير در همان هفته

اند، به علت عدم پيگيري و درمان صحيح، گرفته قرار مي

بسياري از اين افراد در سنين بالغين داراي کمبودهاي ذهني

اين iو اشکاالت عصبي ـ رواني هستند، بنابراين بار سالمتي

کنند اگرچه پزشکان تصور مي ۲۴.باشد بيماري هنوز باال مي

ه رشد و مصرف يک قرص لووتيروکسين براي اين ک

ها را تنظيم نمايد کودکان و سوخت و ساز بدن آن ي توسعه

اي است، ولي اهميت آن ممکن است براي والدين و کار ساده

يک پژوهش اخير در . خود کودک به خوبي آشکار نباشد

درماني را ي مريکا نيز نشان داده بسياري از والدين برنامهآ

را قطع کنند و بعضي خودسرانه دارو گيري نمي پي

بنابراين پزشکان و کادر بهداشتي ـ درماني ۲۵نمايند، مي

باشند و اي براي اين بيماران داشته هميشه بايد مراقبت ويژه

ي را آموزش داده و براي ادامه ها به طور مستمر والدين آن

اين مورد که بيماري . درمان صحيح بيماري ترغيب نمايند

هاي است و بايد برنامهتمام عمر وجود دارد و درمان مستمر

۲۶.درماني را پيگيري نمايند بايد هميشه گوشزد گردد

غربالگري در يک جامعه :باليني تيروئيدتحت کاري کم

تحت (كاري يا پركاري خفيف براي تشخيص مبتاليان به كم

را كه عاليم باليني واضحي ندارند، در تيروئيد )باليني

چنين ي سابقه. است هاي اخير مورد توجه قرار گرفته سال

غربالگري در برخي از كشورهاي جهان وجود دارد و به

.تازگي در ايران نيز انجام شده است

تان در شهر كوچكي به نام سال پيش در انگلس ۳۰حدود

هاي تيروئيد مورد بررسي قرار شيوع بيماريويکهام

توانستند سير گران پژوهش, سال پيگيري ۲۰بعد از ۲۷.گرفت

i- Health burden

تيروئيد را به صورت ) خفيف(باليني تحت هاي بيماري

افراد با نارسايي خفيف % ۳۰در . بيماري آشكار دريابند

كاري آشكار سال بيماري به سوي كم ۲۰در طي , تيروئيد

و سرم كاهش يافت T4به اين معني كه . تيروئيد سير كرد

TSH اين امر بيشتر در . سرم افزايش بيشتري پيدا نمود

ها سرم آن TSHداد كه در ابتداي بررسي رخ بيماراني

هاي ضدتيروئيد نيز بادي آنتي وجود. تشافزايش بيشتري دا

۱نمودار . نمود مياحتمال بروز بيماري آشكار را بيشتر

ي کاري و پرکاري تيروئيد را در سنين مختلف جامعه کم

.دهد سال پيگيري نشان مي ۲۰ويکهام طي

کـاري و پرکـاري تيروئيـد در سـنين وقوع کـم -۲نمودار ي ويکهام مطالعه ي ساله ۲۰گيري مختلف در پي

نفر در ۲۵۰۰۰غربالگري در , در اياالت كلورادو آمريكا

%۴/۰, كارجامعه تيروئيد درست% ۱/۹۰نشان داد ۲۰۰۰سال

پركاري و %۱/۰, بالينيتحت كاري كم %۵/۸ ،يدئكاري تيرو كم

شيوع اختالالت ۶جدول ۲۸.دارند بالينيتحت پركاري ۹/۰%

يکي از . دهد در بررسي کلورادو نشان مي را تيروئيد

هاي پژوهش ياد شده اين است که گروه مورد مطالعه کاستي

كامل جامعه نبود، بلکه افرادي بودند كه به صورت ي نماينده

در كل . كردند باليني مراجعه مي هاي داوطلب براي معاينه

به دهد دارد كه نشان مي هاي ارزشمندي افتهي ها آن ي مطالعه

سال آينده ۲۰ميليون نفر در آمريكا در ۶/۲طور تقريبي

مهم ديگري ي نکته .كاري آشكار تيروئيد خواهند شد دچار كم

هاي که در اين بررسي مشخص گرديد و بعدها در پژوهش

افرادي که % ۶۰، اين بود كه فقط شدديگر نيز تاييد

طبيعي هستند و TSHکنند داراي مصرف ميلووتيروکسين

کاري يا پرکاري تيروئيد قرار ديگر در مراحلي از کم% ۴۰

ها کمتر يا بيشتر از ميزان مورد دارند، يعني دوز داروي آن

. نياز است

0

4

8

12

16

0 10 20 30 40 50 60 70 80

پرکاری تيروئيد کم کاری تيروئيد

ر دطر

خت

سبن

۱۰۰۰

ال

سر دنز

)سال(سن

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


دكتر فريدون عزيزي هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري ۳۹

شيوع اختالالت تيروئيد در غربالگري بالغين در -۶جدول کلورادو

يصختش

بدون ديافت

لووتيروکسين

)رنف ۲۴۳۳۷(

تحت درمان

لووتيروکسين

)نفر ۱۵۲۵۲(

درصد درصد

۱/۶۰ ۱/۹۰ درستکاري تيروئيد

۷/۰ ۴/۰ کاري آشکار کم

۶/۱۷ ۵/۸ بالينيکاري تحت کم

۹/۰ ۱/۰ پرکاري آشکار

۷/۲۰ ۹/۰ بالينيتحت پرکاري

در تهران، غربالگري تيروئيد در بخشي از جامعه مطالعه

اين بررسي ۲۹.انجام شد ۱۳۸۰ل در سا iقند و ليپيد تهران

۵/۳كاري تيروئيد سال شيوع كم ۲۰نشان داد در افراد باالي

يد پركاري تيروئ, %۲/۲ني يبالتحت كاري كم, در هزار نفر

نفر ۱۰۰۰در ۲/۴باليني تحت كمتر از يك در هزار و پركاري

مثبت و TPO بادي زنان آنتي% ۹/۱۵مردان و % ۳/۸. است

با . زنان آنتي تيروگلوبين مثبت داشتند% ۵/۲۱مردان و % ۱۱

توان ويکهام مي ي ساله ۲۰بررسي هاي توجه به يافته

نفر ۸۰,۰۰۰سال به طور تقريبي ۲۰كه در طي نمودمحاسبه

ها را بتوان براي كل ايران و در صورتي كه يافته(در تهران

نفر در ايران دچار ۵۰۰,۰۰۰ ، به طور تقريبي)تعميم داد

. اري آشكار تيروئيد خواهند شدك كم

هاي تمام ويژگيتيروئيد در بالغين تحت بالينيكاري كم

ي به جز شاخص شماره ،دارا استرا ۴غربالگري در جدول

كاري خفيف تيروئيد ؛ زيرا دليل قوي وجود ندارد كه كم۴

هاي اگرچه انجمن ۳۰.كند بهداشتي ايجاد مي ي مشكل عمده

ن باور هستند كه جلوگيري از متخصص تيروئيد به اي

يل لد ,كاري آشكار تيروئيد پيشرفت بيماري خفيف به كم

در كل اين نمايد، مييه جمهمي است كه غربالگري را تو

بندي در حقيقت تقسيم .استدالل مورد تاييد سايرين نيست

در طبيعي T3و T4غيرطبيعي ولي TSHفردي که داراي

. وئيد امري دشوار استاز نظر فعاليت تير باشد مي سرم

دارد طالئي براي تشخيص ـــرا استان TSHها که آن

iiمثبت واقعياري را دانند چنين بيم اي تيروئيد ميــه بيماري

کنند که فردي ولي گروه ديگر اين طور استدالل مي. دانند مي

وقت به طرف بيماري ولي هيچ ،غيرطبيعي دارد TSHکه

i- Tehran Lipid and Glucose Study

ii- True positive

تلقي " iiiمثبت کاذب"د بايد رود و عوارضي ندار آشکار نمي

اشخاص طبيعي با ي بنابراين اين افراد را در زمره. شود

TSH حدود رفرانس آزمون به حساب % ۹۵خارج از

.آورند مي

باال در سطح جهان و در ي به دست آمده هاي آيا داده

تهران كافي است كه توصيه شود غربالگري براي

د؟ بايد توجه داشت هاي تيروئيد در كشور انجام گير بيماري

اي حتي در كشورهاي پيشرفته نيز مورد بحث چنين توصيه

انجمن : به عنوان نمونه. شود است و با احتياط انجام مي

)تيروئيد ivATA) سال ۳۵که غربالگري را براي افراد باالي

۶۰غربالگري باالي سن ۲۰۱۲توصيه کرده بود، در سال

صين غدد بالينيانجمن متخص. سال را توصيه کرده است

(vAACE) ها و كالج پاتولوژيست(

viCAP) و كالج پزشكان

تا ۵۰باالتر از (خانواده، غربالگري را فقط براي افراد مسن

ان ــكالج آمريكايي پزشك. نمايند توصيه مي) سال ۶۰

(vii

ACP) هاي پيشگيري آمريكا و گروه خاص براي مراقبت

(viii

USPSTF) زيرا كنند چنين غربالگري را توصيه نمي ،

۳۰،۳۱.معتقدند که شواهد کافي براي غربالگري وجود ندارد

ورد ــــدر م :باليني تيروئيدتحت درمان اختالالت

کاري يا خيص کمدرمان افرادي که در غربالگري جامعه تش

. باليني داده شده اتفاق نظر وجود نداردپرکاري تيروئيد تحت

، وزن ixبدن ي توده ي اثر درمان را در نمايه ها بيشتر بررسي

اند و اثرات طوالني مدت و بهبود کيفيت زندگي متمرکز کرده

ها بر پيامدها و عوارض قلبي ـ عروقي، استخواني و درمآن

.عصبي ـ رواني ناشناخته مانده است

کاري تحت باليني سبب اين پرسش که استمرار کم

هاي قلبي ـ عروقي، استخواني يا عصبي ـ افزايش بيماري

برخي از . شود هنوز پاسخ داده نشده است اني ميرو

هاي قلبي ـ عروقي و يا برخي افزايش بيماري ها پژوهش

اند و برخي ديگر منکر عاليم عصبي ـ رواني را گزارش کرده

ها براساس بنابراين توصيه ۳۲- ۳۵.باشند بروز اين عوارض مي

.تواند تغيير نمايد هاي مختلف مي ها در دهه گزارش بررسي

:هاي انجمن تيروئيد آمريکا به شرح زير است آخرين توصيه

و T4در ليتر و واحدميكرو ۱۰باالتر از TSHبيماران داراي

iii - False negative

iv-American Thyroid Association

v- American Association of Clinical Endocrinologists

vi-Colledge of American Pathologists

vii-Americal Colledge of Physicians

viii- United States Preventive Service Task Force

ix- Body Mass Index

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


۴۰ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, شانزدهمي دوره

T3 طبيعي در معرض افزايش خطر نارسايي قلب، و مرگ و

مير قلبي ـ عروقي هستند و بايد با لووتيروکسين درمان

) ۱۰تا ۴ود حد(باالتر از طبيعي TSHافرادي که داراي . شوند

که داراي عاليم افرادي، به ويژه باشند ميميکروواحد در ليتر

مثبت TPOبادي آنتيبيماراني كه کاري تيروئيد هستند، کم

هاي قلبي ـ عروقي اريــبيمال به ـــراد مبتــــافدارند،

بايد تحت درمان با يسکلروتيک و يا نارسايي قلباآترو

توان بدون ساير موارد مي لووتيروکسين قرار گيرند و در

۳۱.پيگيري نمود بيماران را درمان

ني تيروئيد نيز اين ابهامات تا يبالدر مورد پرکاري تحت

که نفر ۴۱فرامينگهام نشان داد ي مطالعه. حدودي باقي است

طبيعي بوده، T4ميکروواحد در ليتر و ۱/۰زير TSHداراي

تند، پس از داش يباليني تيروئيدتحت تشخيص پرکاري و

۱/۰باالتر از TSHها داراي نفر آن ۲۹گيري چهار سال پي

سرم در حدود TSHها غلظت شدند و در بسياري از آن

هاي ديگر نيز هاي پژوهش از يافته. کاري تيروئيد بود درست

که غربالگري عموم جامعه براي گردد مياين طور استنباط

اهميت . دشو تشخيص پرکاري تيروئيد نيز توصيه نمي

که دچار ها پرکاري تيروئيد در افراد مسن، به ويژه آن

ناراحتي قلبي هستند، و نيز افزايش شيوع فيبريالسيون

ها آن T4دارند و TSHدهليزي در افراد مسن که فقط کاهش

افراد :گرددزير ارايه ي سبب گرديد توصيه ۳۶،۳۷،طبيعي است

۶۵اوي يا باالي باليني مسمبتال به پرکاري تيروئيد تحت

افراد ،هاي قلبي ـ عروقي سال، افراد با عاليم خطر بيماري

هاي ئوپروز و نيز در خانمتهاي قلبي و اس مبتال به بيماري

اي که تحت درمان با استروژن و يا بيسفوسفونات يائسه

. شود براي پرکاري تيروئيد درمان شوند نيستند، توصيه مي

بيشتر به دنبال مطالعات ها اين توصيه نمودبايد توجه

گونه کارآزمايي باليني کنترل شده در اي است و هيچ مشاهده

۳۷،۳۸.وجود ندارد ها بررسي

:تشخيص سرطان تيروئيد با الکتروسونوگرافي

سونوگرافي تيروئيد روش بسيار مطمئني براي بررسي

در ۳۹.تيروئيد است )حجم(هاي تيروئيد و نيز اندازه گره

خيم هاي خوش هاي مناسبي براي گره ر شاخصهاي اخي سال

ولي مثبت کاذب و منفي کاذب ،و بدخيم تيروئيد تعريف شده

بسياري ۴۰.دباش ها به طور نسبي قابل توجه مي اين شاخص

هاي تيروئيد که قابل لمس نيستند توسط سونوگرافي از گره

ها مورد ولي اهميت باليني اين يافته ،شوند تشخيص داده مي

سال ۵۰افراد باالي % ۴۵که بيش از به طوري ،د استتردي

داراي كمينه يک گره در سونوگرافي و يا پس از اتوپسي در

گونه مشکل تيروئيدي در که هيچ تيروئيد هستند، در حالي

هاي غربالگري سرطان هاي يافته ۶جدول . اند حيات نداشته

نشان مطالعه ۵تيروئيد با اولتراسونوگرافي تيروئيد را در

تواند در تشخيص ي ميــاگرچه سونوگراف ۴۱- ۴۵.دهد مي

هاي تيروئيد مفيد باشد، هنوز غربالگري زودرس سرطان

زيرا ،شود روتين جامعه با سونوگرافي تيروئيد توصيه نمي

هاي غربالگري را ندارد، و رسد برخي از شاخص به نظر مي

به ،وري براي آن به اثبات نرسيده بهره ي در ضمن هزينه

هاي که در مورد سرطان گردد ميعالوه اين سئوال مطرح

تيروئيد آيا تشخيص زودرس سرطان تيروئيد ي تمايزيافته

ارزشمند است؟) که سير بسيار کند و عوارض محدود دارد(

ي شـيوع سـرطان تيروئيـد در غربـالگري بـه وسـيله -۷جدول سونوگرافي

شماره

رفرانس

نويسنده

اول

انتخاب

اه نمونه

تعداد

ها نمونه

سيتولوژي

مشکوک

)درصد(

شيوع

سرطان

تاييد (

)پاتولوژي

مبتاليان به iكيم ۴۲

گريوز

۲۴۵ ۹/۲ ۰/۳%

مبتاليان به ii پارك ۴۳

سرطان

پستان

زنان طبيعي

۶۸۵

۴۸۶۴

۰/۱ ۹/۱%

۶/۰

صفر ۴/۰ ۲۵۳ افراد جامعه iiiبراندر ۴۴

افرادي که ivچوئي ۴۵

براي چک آپ

مراجعه

اند دهکر

۷۴۹۱ ۰/۱ ۶/۰%

%۲/۱ ۶/۲ ۱۰۴۱ افراد جامعه vيوئن ۴۱

هاي سونوگرافي تيروئيد براي تمايز گره ،از سوي ديگر

اي خيم و بدخيم در افرادي که تشخيص باليني گره خوش

ه هاي شمار توصيه ۴۶.تيروئيد را دارند، داراي ارجحيت است

مل جراحي بررسي قبل از عانجمن تيروئيد امريکا ۲۷و ۲۱

۵۰و ۴۹هاي براي تشخيص غدد لنفاوي و درمان و توصيه

بررسي و درمان غدد لنفاوي تيروئيد بعد از آن که درمان

اين مورد است که به ي دهنده نشان ،اوليه کامل شده است

ان ــص و درمــي براي تشخيــرافــري سونوگــکارگي

ي قابل متاستازهاي گردني سرطان تيروئيد که از نظر بالين

۴۶.باشد لمس نيستند، مفيد ميi-Kim

ii-Park

iii-Brander

iv-Choi

v-Yuen

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


دكتر فريدون عزيزي هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري ۴۱

مکرر از سونوگرافي به منظور ي به هر حال استفاده

هاي تيروئيد مورد تاييد نيست، مگر اين که غربالگري گره

گيري وجود دارد که برتر قابل اندازه ي نشان داده شود فايده

.باشد هاي انجام آن و اثرات رواني روي بيماران مي از هزينه

گري از غربالگري با سونوگرافي که مطرح مورد دي

يک مبتال به سرطان ي گرديده، غربالگري افراد خانواده درجه

اگرچه غربالگري در . باشد مي iمرکزي پاپيلري تيروئيد چند

اين مورد خاص مورد تاييد بسياري از متخصصين غدد و

سن . دارد وجود جراحان است، ولي هنوز نکات مبهم زيادي

گيري بيماراني که پي ي ن سونوگرافي، نحوهانجام اولي

به کارگيري هاي ها منفي است، ويژگي سونوگرافي اولي آنiiFNA، ها که و انجام جراحي در آنFNA ،تشخيصي نيست

۴۰.از مواردي هستند که بايد به طور شفاف مشخص شوند

امروزه :تونين دار با کلسي غربالگري تيروئيد گره

تونين سرم ابزار گيري غلظت کلسي مشخص گرديده اندازه

(MTC)حساسي براي تشخيص سرطان مدولري تيروئيد

قبل از عمل جراحي است و حساسيت آن به مراتب بيشتر از

ي در فردي که دچار گره ،بنابراين ۴۷.باشد سيتولوژي مي

را MTCتواند تونين مي گيري کلسي ، اندازهباشند تيروئيد مي

دو گزارش . معمولي تشخيص دهد هاي خيلي زودتر از روش

اند که جديد يکي از اروپا و ديگري از آمريکا نشان داده

۴۸،۴۹.وري دارد بهره ي تونين هزينه غربالگري با کلسي

دار بايد اين که آيا غربالگري روتين تمام گواترهاي گره

انجام شود و اين که پيامد آن بر موربيديتي و مرگ و مير

هستند که هنوز هايي پرسشزان است؟ چه مي MTCمرتبط با

بديهي است براي رسيدن به . اند پاسخ داده نشده

وسيع، ي گيري، نياز به طراحي و اجراي مطالعه تصميم

نگر، چند مرکزي به صورت تصادفي با طوالني مدت، آينده

هاي انجام هاي استاندارد در بيمارگيري و تکنيک شاخص

.باشد آزمايش سونوگرافي مي

تونين سرم بايد به موارد مثبت مورد غلظت کلسيدر

اند، توجه نمود و قبل از آورده شده ۸کاذب که در جدول

. ها را کنار گذاشت آزمايش آن ي تفسير نتيجه

i - Multicentric PTC

ii -Fine Needle Aspiration

تـونين هايي که آزمـون کلسـي و بيماري ها حالت -۸جدول باشد سرم به طور مثبت کاذب باال مي

مصرف سيگار .۱

نارسايي کليه .۲

يديت اتوايمونتيروئ .۳

)غيرتيروئيدي(هاي نورواندوکرين سرطان .۴

هاي هتروفيل بادي آنتي .۵

صدمه به بافت تيروئيد .۶

مريکا اظهار نموده در مورد آپانل انجمن تيروئيد

هاي تونين سرم در گره گيري کلسي غربالگري روتين اندازه

توان موافق يا مخالف آن تيروئيد نظرات متفاوت است و نمي

اين گيري ن تصميمتري رسد عاقالنه به نظر مي ۵۰.ه دادنظري

موارد غربالگري به نمودندا براي پي يدقت بيشتـراست كه

MTCطور انتخابي باشد و توجه خاص به عوامل خطر

ها که آن MTCهاي مبتال به در خانواده. معطوف گردد

Rearranged during tranfection (RET)ون ــاسيـوتـم

proto-oncogene تونين پايه و گيري کلسي دارند، اندازه

ترين وسيله براي گرفتن تصميم براي عمل تحريک شده مهم

هايي است که جراحي به صورت پروفيالکسي در آن

تونين اي کلسي گيري دوره اندازه ،چنين هم. موتاسيون دارند

در خانواده مثبت است و MTCها که بيماران در آن

و 2Aنوع (iiiMEN)اي متعدد اندوکرين ه سرطان هاي ويژگي

2B را دارند، حتي اگر موتاسيونRET ها منفي باشد، در آن

دهد که بايد به مواردي را نشان مي ۹جدول . گردد توصيه مي

.ها توجه خاص مبذول نمود غربالگري آن

تـونين لسـي ها غربالگري بـا ک واردي که در آنم -۹جدول شود توصيه مي

هستند MTCباليني هاي ويژگيدي که همراه با هاي تيروئي گره .۱

ها در يک سوم فوقاني لوب تيروئيد قرار گرفتن گره .۲

احساس درد هنگام لمس .۳

در سونوگرافي هاي كوچك کالسيفيکاسيونواکو بودن و هيپ .۴

هاي غيرطبيعي در غدد لنفاوي گردن يافته .۵

همراه بودن با فالشينگ و يا اسهال .۶

به کارگيري اين روش در بدون شک :RETآناليز

MENهايي خانواده درون کودکان ، سبب تحول در مراقبت

iii- Multiple Endocrine Neoplasia

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


۴۲ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, شانزدهمي دوره

و توانسته با انديکاسيون هستند، گرديده MEN2که دچار

عمل جراحي تيروئيدکتومي زودرس و به هنگام در مبتاليان

ها جلوگيري در آن MTCدر سنين کودکي از بروز سرطان

رسيدناصلي در به ارث عامل RET Proto-oncogene .نمايد

MTC است و به طور قوي با برخي موارد باليني مانندMEN

PTCو گفاميليال، بيماري هيرشپرون 2B ،MTCو 2A نوع

۵۱.باشد در ارتباط مي

کاري و کم :غربالگري اختالالت تيروئيد در بارداري

پرکاري آشکار تيروئيد در زنان باردار سبب بروز اختالالت

و نيز در رشد و تکامل جنين و ،در پيامد بارداري قابل اهميت

ها و درمان بنابراين شناخت اين بيماري ۵۲،۵۳.شوند نوزاد مي

ها قبل از اقدام به بارداري و در طول به موقع و مطلوب آن

کاري و اگرچه شيوع کم. شود حاملگي به شدت توصيه مي

است پرکاري آشکار تيروئيد در حاملگي به طور نسبي پايين

، شيوع )براي پرکاري> ۰۱/۰کاري و براي کم% ۱-۲(

باليني در کاري تحت اليني تيروئيد به ويژه کمباختالالت تحت

هاي مختلف در گزارش% ۱۰حاملگي باال است و به حدود

.رسد مي

ها غربالگري براي تمام زنان باردار را بيشتر توصيه

ني که براي اقدام کنند، بلکه غربالگري انتخابي زنا توصيه نمي

کنند و يا زنان باردار که داراي به بارداري مشورت مي

کاري يا هاي خاصي هستند که به احتمال زياد کم شاخص

۵۳،۵۴.ها است کند، مورد نظر آن پرکاري تيروئيد را مطرح مي

TSHدهد که با خطر نسبي مواردي را نشان مي ۱۰جدول

انگلستان گزارش زن باردار در کشور ۱۵۶۰غيرطبيعي در

۵۵.شده است

زن باردار ۱۵۶۰در غربالگري TSHخطر نسبي براي افزايش -۱۰ جدول

*Pمقدار فاصله اطمينان ۹۵% خطر نسبي عامل خطر

<۰۰۱/۰ ۸/۶-۲۲ ۳/۱۲ شخصي بيماري تيروئيد ي سابقه

>TPO ۴/۸ ۳/۱۵-۶/۴ ۰۰۱/۰هاي بادي آنتي

۰۱۶/۰ ۳/۱-۲/۱۸ ۸/۴ اي اتوايمونه و ساير بيماري ۱ديابت نوع ي سابقه

>۰۰۱/۰ ۸/۱- ۲/۶ ۴/۳ هاي تيروئيد فاميلي بيماري ي سابقه

۰۳/۰ ۲۵/۰- ۶/۰ ۴/۰ کشيدن سيگار زنان باردار

۵۵۱/۰ ۷/۰-۸/۲ ۴/۱ سال ۳۵سن باالتر از

۷۳۹/۰ ۷/۰-۱۰ ۹/۰ هاي قبلي زايمان

۴۲۵/۰ ۹/۰- ۶/۱ ۳/۱ سقط جنين ي سابقه

. دار است ظر آماري معنياز ن >۰۵/۰Pمقدار *

در اند ها گزارش نموده هاي اخير برخي پژوهش در سال

که غربالگري انتخابي فقط در افراد با خطر باال انجام صورتي

کاري يا پرکاري تيروئيد از افراد با کم% ۳۰-۸۵گيرد، حدود

ها که البته بيشتر آن ۵۶،۵۷،شوند در زمان بارداري شناخته نمي

. باليني دارندکاري يا پرکاري تحت ستند که کمدي هافرا

درصد افرادي که در غربالگري انتخابي افراد با ۲نمودار

شوند و داراي اختالالت عملکرد تيروئيد خطر باال کشف نمي

ي ديگري نيز نشان داد مطالعه. دهد نشان مي ، راهستند

تيروئيد خودايمنيغربالگري تمام زنان باردار براي بيماري

بنابراين پرسشي که مطرح ۵۸.وري است بهره ي داراي هزينه

شده اين بود که آيا غربالگري زنان باردار براي پيدا کردن

ها پيامدهاي نو افراد مبتال به اختالالت تيروئيدي و درمان آن

دهد؟ ها کاهش مي بارداري را در تکامل جنين و کودکان آن

کـاري و پرکـاري شـخيص کـم فراوانـي عـدم ت -۲نمودار در افـراد بـا خطـر بـاال انجـام فقط اگر غربالگري تيروئيد

.شود

0

20

40

60

80

100

کم کاری تيروئيد پرکاری تيروئيد

صددر

موارد تشخيص داده شده عدم تشخيص

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


دكتر فريدون عزيزي هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري ۴۳

و همکاران در اسکاتلند طرحي را در iدکتر الزاروس

مورد ارتباط غربالگري تيروئيد در زمان بارداري و تکامل

معتبر پزشکي نيوانگلند ي عصبي ـ رواني کودکان را در مجله

در گران اين پژوهش ۵۹.ندندبه چاپ رسا ۲۰۱۲در سال

حاملگي غلظت سرمي ۱۴-۱۱زن باردار در هفته ۲۱۸۴۶

TSH وFT4 گيري کردند، افرادي که را اندازهTSH سرمي

% ۵/۲ها از صدک آن FT4باالتر و يا ۵/۹۷ها از صدک آن

کمتر بود به طور تصادفي به دو گروه تقسيم نمودند، گروه

م لووتيروکسين در طول مدت ميکروگر ۱۰۰روزانه ي مداخله

باقيمانده بارداري دريافت کردند و گروه شاهد بدون دارو

هاي گيري ضريب هوشي و آزمون اندازه. شدندپيگيري

داري عصبي ـ رواني در سه سالگي نشان داد تفاوت معني

پژوهش اين هاي يافته. بين کودکان دو گروه وجود ندارد

غربالگري اثري بر رشد مهمي را مطرح نمود که اگر پرسش

اشکاالت . و تکامل کودکان ندارد چرا بايد انجام شود

مختصري به طرح وارد است از آن جمله اين که رشد

هاي اول زندگي داخل رحمي هاي عصبي جنين از هفته سلول

انجام شده و يا ۱۱شود و اين مطالعه بعد از هفته آغاز مي

رواني بهتر است هاي عصبي اين که ضريب هوشي و آزمون

بنابراين پيگيري اين . سالگي انجام شود ۶-۷در سنين

مريکا آطرح جامعي که در کشور هاي کودکان و نيز يافته

تواند در آينده براي تدوين راهنماهاي مي ،شود انجام مي

انجمن آندوکرين در حال حاضر . تري کمک کننده باشد جامع

اي جداگانه هاي دستورالعملمريکا در و انجمن تيروئيد آ

هاي تيروئيد در حاملگي توصيه به غربالگري انتخابي بيماري

موارد مورد نظر را ۱۱جدول ۵۳،۵۴.نمايند در افراد پرخطر مي

بديهي است در تمام موارد ياد شده اتفاق نظر . دهد نشان مي

خانوادگي بيماري تيروئيد را نيز ي برخي سابقه. وجود ندارد

.نمايند ه ميبه اين فهرست اضاف

هــاي مــواردي کــه انجــام غربــالگري بيمــاري -۱۱دول جــ شود تيروئيد در حاملگي توصيه مي

ــاري ي ســابقه .۱ ــاي شخصــي بيم ه

تيروئيد

هاي تيروئيد وجود عاليم بيماري .۲

وجود گواتر .۳

مثبت TPO بادي آنتي .۴

۱ديابت نوع .۵

هــاي ســاير بيمــاري ي ســابقه .۶

اتوايمون

سقط جنين ي سابقه .۷

نازايي .۸

*بيش از حدچاقي .۹

سال ۳۰سن باالي .۱۰

*(Morbid obesity)

i -Lazarus

تواند انتخاب نوع درمان مناسب مي :افتالموپاتي گريوز

. از تشديد افتالموپاتي و عوارض ناشي از آن جلوگيري نمايد

نشان داده شده درمان پرکاري تيروئيد با يد راديواکتيو در

ي عارضهافراد مبتال به افتالموپاتي در مواردي سبب تشديد

از ۶۰.شود هاي معمولي مي چشمي و مقاومت آن به درمان

مازول به بهبود مدت با متي سوي ديگر درمان طوالني

۶۱،۶۲.افتالموپاتي کمک کرده و با عود کمتري همراه است

انجام تيروئيدکتومي سبب بهبود سير افتالموپاتي ،چنين هم

هبود نشان داده شده تيروئيدکتومي کامل در ب. شود مي

افتالموپاتي در سال اول بر عمل جراحي نزديك توتال

سال در ۲افتالموپاتي بعد از هاي ارجحيت دارد ولي يافته

۶۳.اند مشابه است بيماراني که هر يک از دو عمل را داشته

:هاي تيروئيد در بيماري پيشگيري ثالثيه

تجويز مقادير زياد :اجتناب از بيماري ياتروژنيک

تواند با عوارض وئيدي و ضدتيروئيدي ميداروهاي تير

ها، از موارد پيشگيري وخيمي همراه شود که اجتناب از آن

.آيد ثالثيه به حساب مي

يکي :شود درمان با لووتيروکسين با دو هدف انجام مي

کاري تيروئيد که درمان جايگزيني در بيماران مبتال به کم

سرم TSHه دوز تجويز شده به نحوي باشد ک گردد سعي مي

اي مشاهده هاي پژوهش. داشته شود در حدود طبيعي نگه

اند که به چاپ رسيده ۱۹۹۷-۱۹۹۶هاي متعددي در سال

نشان داده درمان جايگزيني با لووتيروکسين با استئوپروز و

يک کارآزمايي ،يا عوارض خطرناک ديگري همراه نبوده

اي را دههاي مشاه هاي پژوهش باليني کوتاه مدت نيز يافته

۳۰.تاييد نموده است

ان تجويز ـــر هدف درمـــر مشکالت با ديگـــبيشت

آن تجويز لووتيروکسين شود و لووتيروکسين حاصل مي

خيم تيروئيد هاي خوش گواتر يا گره ي براي کاهش اندازه

هاي قلبي افزايش موارد فيبريالسيون دهليزي و بيماري. است

اند و نيز در ايين داشتهپ TSHدر کساني که به هر علتي

اند که بيماراني که با دوزهايي از لووتيروکسين درمان شده

در ۳۶،۶۴،۶۵.اند ، گزارش شدهرا متوقف کرده TSHترشح

TSHکنند، مقادير پايين کساني که لووتيروکسين مصرف مي

هاي استخواني ناشي با افزايش خطر استئوپروز و شکستگي

۶۶.از آن همراه است

۶۰مريکايي باالي سن آميليون ۴۵زده شده از تخمين

ميليون لووتيروکسين مصرف ۶/۲ها يعني آن% ۶سال

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


۴۴ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, شانزدهمي دوره

ها که لووتيروکسين آن% ۲۲نفر يعني ۶۱۰۰۰۰و ،کنند مي

ها يعني آن% ۲۵پايين هستـند و TSHکنند داراي مصرف مي

سال به فيبريالسيون ۱۰ طينفر ممکن است ۱۷۰۰۰۰

۲۹تيروئيد تهران ي با توجه به مطالعه ۶۷.دهليزي دچار شوند

يران نفر در ا ۱۰۰۰۰۰شود که به طور تقريبي تخمين زده مي

تروژنيک هستند که در معرض مبتال به پرکاري تيروئيد يا

.باشند ابتال به فيبريالسيون دهليزي و استئوپروز مي

تواند با عوارضي درمان با داروهاي ضدتيروئيد مي

باشد کاري تيروئيد يکي از اين عوارض مي کم ۶۸.همراه باشد

و قابل ۶۹تر که به ويژه در افراد مبتال به کمبود يد شايع

قطع داروهاي ضدتيروئيد با عود مجدد . پيشگيري است

درمان طوالني مدت با . همراه است% ۶۰پرکاري تيروئيد تا

و عوارض نمايدتواند از عود بيماري جلوگيري مازول مي متي

وري آن مشابه يا برتر از درمان با يد بهره ي و هزينه

۷۰،۷۱.باشد راديواکتيو مي

ي ركاري و پركا عدم شناسايي و يا درمان ناصحيح كم

ي مطالعه. اي همراه باشد تواند با مشكالت عمده تيروئيد مي

فرامينگهام نشان داد پركاري خفيف تيروئيد در افراد مسن

يژه فيبريالسيون دهليزي خطر بروز نامنظمي ريتم قلب به و

يعني سه % ۲۸سال ۱۰اين خطر طي ۳۶.دهد را افزايش مي

از سوي ديگر مطالعات . برابر بيشتر از افراد طبيعي بود

كاري تيروئيد تيروكسين كمها كه به علت اند از آن نشان داده

% ۱۸ ۶۷طبيعي هستند؛ TSHداراي %۶۰تنها , كنند مصرف مي

پايين يا غيرقابل TSHداراي % ۲۲باال و TSHداراي

از افراد جامعه بالغين % ۶در آمريكا . باشند ميگيري اندازه

تعداد زيادي بنابراين, كنند هاي تيروئيدي مصرف مي فراورده

كنند و يا صرف ميماز افراد جامعه يا داروهاي خود را كم

هر دو . ها است ها باالتر از ميزان نياز آن دوز دارو براي آن

كاري و يا در معرض ابتال به خطرات و عوارض كم گروه

د مسن به ويژه ابتال به اپركاري تيروئيد هستند كه در افر

ني و خفيف تيروئيد با اختالل عمده در يبالتحت پركاري

.سالمت افراد و حتي افزايش مرگ و مير همراه است

دهند درمان يك بيماري كه به هاي ياد شده نشان مي پژوهش

. مشكالت همراه باشدبا تواند تا چه حد مي, ده استظاهر سا

انجام شود و با كاري تيروئيد بايد با دقت به يقين درمان كم

مي يپايش و ارزيابي دا, ش صحيح بيمار و همراهان اوزآمو

به عواقب ممكن است كنترل نشده وگرنه درمان , همراه باشد

.تري بيانجامد وخيم

گيري نتيجه

در كشور ايران مشكل كمبود يد خوشبختانه امروزه

۴.وجود ندارد و اختالالت ناشي از آن تحت كنترل است

تيروئيد بايد به كاري مادرزادي غربالگري براي كم ي مسئله

صورت جدي توسط مسئولين دنبال گردد، زيرا به طور

تقريبي در ايران هر سال هزار نوزاد مبتال به اين بيماري

هاي اول در روزها و هفتهها آن بيشترشوند كه متولد مي

, زندگي تشخيص داده نشده و عوارض شديد كند ذهني

كاهش يادگيري و اختالالت شديد رشد جسمي را به همراه

هاي راي پيشگيري ثانويه به منظور شناخت بيماريب. اردد

تمامرسد غربالگري به نظر نمي, خفيف تيروئيد در بالغين

بنابراين در شرايط خاص و به .را بتوان توصيه نمود افراد

و يا در افراد جوان با ،سال ۵۰ويژه در زنان باالي سن

وادگي نخا ي سابقه, هاي اتوايمون بيماري, داشتن گواتر

, به ويژه براي زنان جوان قبل از بارداري, بيماري تيروئيد

. شود سرم توصيه مي TSHگيري توسط اندازهغربالگري

ر پايش بيماران تيروئيد براي يشگيري ثالثيه به منظوپ

جلوگيري از پيشرفت بيماري و نيز ارزيابي دقيق درمان

براي جلوگيري از عدم كفايت درمان و يا استفاده از مقادير

تاكنون پيشگيري از . بيش از نياز داروها ضروري است

وئيد به صورت جدي توسط سياستگزاران و رهاي تي بيماري

ديگر مورد توجه سوياز كانو پزش سومسئولين از يك

ط هر دو گروه اميد است از اين پس اين امر مهم توس ،نبوده

.مورد عنايت دقيق و جدي قرار گيرد

References

1. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of

diseases. WHO: Harvard School of Public Health and

World Bank; 1990.

2. Delange F. Iodine deficiency. In: Braverman LE, Utiger

RD, editors. Werner and Ingbar's The Thyroid. A funda-

mental and clinical text, 8th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins; 2000. p. 295-316.

3. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-defic-

iency disorders. Lancet 2008; 372: 1251-62.

4. UNICEF, editor. The state of the world's children 2012.

New York, NT: United Nations Children’s Fund; 2012.

5. Azizi F, Janghorbani M, Hatami H, editors. Epidemi-

ology and Control of Common Diseases in Iran. 3rd Ed.

Khosravi Publ; 2000. p. 123-39.

6. Azizi F. Thyroid function in breast-fed infants is not af-

fected by methimazole-induced materal take high doses

of methimazole. J Endocrinol Invest 2002; 25: 493-6.

7. Azizi F, Sheikholeslam R, Hedayati M, Mirmiran P,

Malekafzali H, Kimiagar M, et al. Sustainable control of

iodine deficiency in Iran: beneficial results of the impl-

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


دكتر فريدون عزيزي هاي تيروئيد پيشگيري از بيماري ۴۵

ementation of mandatory law on salt iodization. J Endo-

crinol Invest 2002; 25: 409-13.

8. Azizi F, Mehran L, Sheikholeslam R, Ordookhani A,

Naghavi M, Hedayati M, et al. Sustainability of a well-

monitored salt iodization program in Iran: marked redu-

ction in goiter prevalence and eventual normalization of

urinary iodine concentrations without alteration in iodi-

ne content of salt. J Endocrinol Invest 2008; 31: 422-31.

9. Delshad H, Amouzegar A, Mirmiran P, Mehran L, Azizi

F. Eighteen years of continuously sustained elimination

of iodine deficiency in the Islamic Republic of Iran: the

vitality of periodic monitoring. Thyroid 2012; 22: 415-

21.

10. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Manetti L, Dell'-

Unto E, Bartolomei MP, et al. Cigarette smoking and

therapeutic outcomes in Graves opthalmopathy. Ann Int-

ern Med 1998; 129: 632-38.

11. Carlé A, Bülow Pedersen I, Knudsen N, Perrild H, Ove-

sen L, Banke Rasmussen L, et al. Smoking cessation is

followed by a sharp but transient rise in the incidence of

overt autoimmune hypothyroidism - a population-based,

case-control study. Clin Endocrinol (Oxf) 2012; 77:

764-72.

12. Ourei S, Maleki M, Nouhi F, Eftekhar Zadeh M, Moha-

mmad K, Mirhaji P, et al. Prevalence of cardiovascular

risk factors in Tehran: Healthy Heart Project. Iranian

Heart J 1998; Supple 1: S130.

13. Azizi F, Rahmani M, Majid M, Emami H. Tehran Lipid

and Glucose Study (TLGS): Rationale and Design. CVD

Prevention 2000; 3: 50-3.

14. Cooper D. An ounce of prevention: A pound of cure.

Thyroworld 2002; 5: 10-3.

15. Carlé A, Bülow Pedersen I, Knudsen N, Perrild H,

Ovesen L, Rasmussen LB, et al. Graves' hyperthyroidi-

sm and moderate alcohol consumption: evidence for

disease prevention. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 79:

111-9.

16. Yoshiuchi K, Kumano H, Nomura S, Yoshimura H, Ito

K, Kanaji Y, et al. Stressful life events and smoking

were associated with Graves' disease in women, but not

in men. Psychosom Med 1998; 60: 182-5.

17. Winsa B, Adami HO, Bergström R, Gamstedt A, Dahlb-

erg PA, Adamson U, et al. Stressful life events and

Graves’ disease. Lancet 1991; 338: 1475-9.

18. Holm IA, Manson JE, Michels KB, Alexander EK, Wil-

lett WC, Utiger RD. Smoking and other lifestyle factors

and the risk of Graves’ hyperthyroidism. Arch Intern

Med 2005; 165: 1606-11.

19. Jankovic SM, Radosavlijevi R, Marinkovic JM. Risk fa-

ctors for Graves’ disease. Eur J Epidemiol 1997; 113:

31-4.

20. Li Y, Lu C, Yin H. A large scale epidemiological survey

of Grves’ disease in daqing area. Chin Med J (Engl)

2000; 113: 31-4.

21. Fisher DA. Physiological variations in thyroid horm-

ones: physiological and pathophysiological consider-

ationns. Clin Chem 42: 135-9.

22. Azizi F, Oladi B, Nafarabadi M, Hajipour R. Screening

for concential hypothyroidism in Tehran. J Med School,

Shahid Beheshti Univ Med Sciences 1994; 18: 8-14.

23. Ordookhani A, Mirmiran P, Hedayati M, Hajipour R,

Azizi F. An interim report of the pilot study of screening

for congenital hypothyroidism in Tehran and Damavand

using cord blood spot samples. Eur J Pediatr 2003; 162:

202-3.

24. Léger J, Ecosse E, Roussey M, Lanoë JL, Larroque B;

French Congenital Hypothyroidism Study Group. Subtle

health impairment and socioeducational attainment in

young adult patients with congenital hypothyroidism

diagnosed by neonatal screening: a longitudinal popul-

ation-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2011;

96: 1771-82.

25. Van Vliet G, Grosse SD. The continuing health burden

of congenital hypothyroidism in the era of neonatal

screening. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1671-3.

26. Grosse SD, Van Vliet G. Prevention of intellectual dis-

ability through screening for congenital hypothyroidism:

how much and at what level? Arch Dis Child 2011; 96:

374-9.

27. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton

D, Bates D, Clark F, et al. The incidence of thyroid

disorders in the community: a twenty-year follow-up of

the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-61.

28. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway C. The

Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern

Med 2000; 160: 526-34.

29. Heydari P, Azizi F. Thyroid dysfunction and autoantibo-

dies 10 years after implement of universal salt iodizat-

ion: Tehran Thyroid Study. IJEM 2002; 4: 229-41.

30. Rugge B, Balshem H, Sehgal R, Relevo R, Gorman P,

Gelfand M. Screeming and Treatment of Subclinical

hypothyroidism or hyperthyroidism. AHRQ 2011; 11: 1-

11.

31. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I,

Mechanick JI, et al; American Association Of Clinical

Endocrinologists And American Thyroid Association

Taskforce On Hypothyroidism In Adults. Clinical prac-

tice guidelines for hypothyroidism in adults: cospons-

ored by the American Association of Clinical Endocri-

nologists and the American Thyroid Association. Thy-

roid 2012; 22: 1200-35.

32. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Ra-

zvi S, Walsh JP, et al. Subclinical hypothyroidism and

the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA

2010; 304: 1365-74.

33. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The

incidence of ischemic heart disease and mortality in peo-

ple with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the

Whickham Survey cohort. J Clin Endocrinol Metab

2010; 95: 1734-40.

34. Gencer B, Collet TH, Virgini V, Bauer DC, Gussekloo

J, Cappola AR, et al. Subclinical thyroid dysfunction

and the risk of heart failure events: an individual parti-

cipant data analysis from 6 prospective cohorts. Circu-

lation 2012; 126: 1040-9.

35. McQuade C, Skugor M, Brennan DM, Hoar B, Steven-

son C, Hoogwerf BJ. Hypothyroidism and moderate

subclinical hypothyroidism are associated with increased

all-cause mortality independent of coronary heart dis-

ease risk factors: a PreCIS database study. Thyroid

2011; 21: 837-43.

36. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E,

Bacharach P, et al. Low serum thyrotropin conce-

ntrations as a risk factor for atrial fibrillation in older

persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249-54.

37. Selmer C, Hansen ML, Olesen JB, Mérie C, Lindhar-

dsen J, Olsen AM, et al. New-onset atrial fibrillation is a

predictor of subsequent hyperthyroidism: a nationwide

cohort study. PLoS One 2013; 8: e57893.

38. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR,

Greenlee MC, Klein I, et al; American Thyroid Associ-

ation; American Association of Clinical Endocrinolog-

ists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:

management guidelines of the American Thyroid Assoc-

iation and American Association of Clinical Endocrino-

logists. Thyroid 2011; 21: 593-646.

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


۴۶ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۳ارديبهشت ، ۱ ي شماره, ي شانزدهم دوره

39. Heller KS. Is screening appropriate for occult cervical

lymph node metastases in patients with well-different-

iated thyroid cancer? Thyroid 2010; 20: 933-4.

40. Rosario PW, Mineiro Filho AF, Prates BS, Silva LC,

Lacerda RX, Calsolari MR. Ultrasonographic screening

for thyroid cancer in siblings of patients with apparently

sporadic papillary carcinoma. Thyroid 2012; 22: 805-8.

41. Yuen AP, Ho AC, Wong BY. Ultrasonographic screen-

ing for occult thyroid cancer. Head Neck 2011; 33: 453-

7

42. Choi YJ, Park YL, Koh JH. Prevalence of thyroid cancer

at a medical screening center: pathological features of

screen-detected thyroid carcinomas. Yonsei Med J 2008;

49: 748-56.

43. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thy-

roid gland: US screening in a random adult population.

Radiology 1991; 181: 683-7.

44. Kim WB, Han SM, Kim TY, Nam-Goong IS, Gong G,

Lee HK, et al. Ultrasonographic screening for detection

of thyroid cancer in patients with Graves' disease. Clin

Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 719-25.

45. Park JS, Oh KK, Kim EK, Chang HS, Hong SW. Son-

ographic screening for thyroid cancer in females und-

ergoing breast sonography. Am J Roentgenol 2006; 186:

1025-8.

46. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee

SL, Mandel SJ, et al. Management guidelines for patie-

nts with thyroid nodules and differentiated thyroid

cancer. Thyroid 2006; 16: 109-42.

47. Costante G, Filetti S. Early diagnosis of medullary thy-

roid carcinoma: is systematic calcitonin screening appr-

opriate in patients with nodular thyroid disease? Onc-

ologist 2011; 16: 49-52.

48. Borget I, De Pouvourville G, Schlumberger M. Calcit-

onin determination in patients with nodular thyroid

disease [editorial]. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:

425-7.

49. Cheung K, Roman SA, Wang TS, Walker HD, Sosa JA.

Calcitonin measurement in the evaluation of thyroid

nodules in the United States: A cost-effectiveness and

decision analysis. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:

2173-2180.

50. American Thyroid Association Guidelines Task Force,

Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF,

Gharib H, et al. Medullary thyroid cancer: management

guidelines of the American Thyroid Association. Thyro-

id 2009; 19: 565-612.

51. Moore SW, Appfelstaedt J, Zaahl MG. Familial medul-

lary carcinoma prevention, risk evaluation, and RET in

children of families with MEN2. J Pediatr Surg 2007;

42: 326-32.

52. Azizi F, Delshad H, Mirmiran P, Mehran L. Iodine,

Thyroid function and Community Health. Tehran: Rese-

arch Institute for Endocrine Sciences, Shahid Beheshti

University of Medical Sciences, Farhangh; 2012.

53. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F,

Mestman J, Negro R, et al.Guidelines of the American

Thyroid Association for the diagnosis and management

of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1081-125.

54. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N,

Barbour L, Cobin RH, et al. Management of thyroid dy-

sfunction during pregnancy and postpartum: an Endo-

crine Society clinical practice guideline. J Clin End-

ocrinol Metab 2012; 97: 2543-65.

55. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J,

Hutchison S, et al. Detection of thyroid dysfunction in

early pregnancy: Universal screening or targeted high-

risk case finding? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:

203-7.

56. Horacek J, Spitalnikova S, Dlabalova B, Malirova E,

Vizda J, Svilias I, et al. Universal screening detects two-

times more thyroid disorders in early pregnancy than ta-

rgeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol 2010;

163: 645-50.

57. Wang W, Teng W, Shan Z, Wang S, Li J, Zhu L, et al.

The prevalence of thyroid disorders during early pregn-

ancy in China: the benefits of universal screening in the

first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol 2011; 164:

263-8.

58. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening

pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-

effectiveness analysis. Eur J Endocrinol 2008; 158: 841-

51.

59. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina

A, Rees R, et al. Antenatal thyroid screening and chil-

dhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366: 493-

501.

60. Mourits MP. Prevention of graves' orbitopathy: early

diagnosis of thyroid-associated orbitopathy in Graves'

disease. Orbit 2008; 27: 399-400.

61. Elbers L, Mourits M, Wiersinga W. Outcome of very lo-

ng-term treatment with antithyroid drugs in Graves'

hyperthyroidism associated with Graves' orbitopathy.

Thyroid 2011; 21: 279-83.

62. Laurberg P, Berman DC, Andersen S, Bülow Pedersen I.

Sustained control of Graves' hyperthyroidism during

long-term low-dose antithyroid drug therapy of patients

with severe Graves' orbitopathy. Thyroid 2011; 21: 951-

6.

63. Guo Z, Yu P, Liu Z, Si Y, Jin M. Total thyroidectomy vs

bilateral subtotal thyroidectomy in patients with Graves'

diseases: a meta-analysis of randomized clinical trials.

Clin Endocrinol (Oxf). 2013 2013; 79: 739-46.

64. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller

LH, Burke GL, et al. Thyroid status, cardiovascular risk,

and mortality in older adults. JAMA 2006; 295: 1033-

41.

65. Sgarbi JA, Villaça FG, Garbeline B, Villar HE, Rom-

aldini JH. The effects of early antithyroid therapy for

endogenous subclinical hyperthyroidism in clinical and

heart abnormalities. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:

1672-7.

66. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM,

Morris AD, Leese GP. Serum thyroid-stimulating hor-

mone concentration and morbidity from cardiovascular

disease and fractures in patients on long-term thyroxine

therapy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 186-93.

67. Cooper DS, Ridgway EC. Thoughts on prevention of

thyroid disease in the United States. Thyroid 2002; 12:

925-9.

68. Azizi F. The safety and efficacy of antithyroid drugs.

Expert Opin Drug Saf 2006; 5: 107-16.

69. Azizi F. Environmental iodine intake affects the re-

sponse to methimazole in patients with diffuse toxic

goiter. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: 374-7.

70. Azizi F, Yousefi V, Bahrainian A, Sheikholeslami F,

Tohidi M, Mehrabi Y. Long-term continuous methimaz-

ole or radioiodine treatment for hyperthyroidism. Arch

Iran Med 2012; 15: 477-84.

71. Azizi F, Ataie L, Hedayati M, Mehrabi Y, Sheikho-

leslami F. Effect of long-term continuous methimazole

treatment of hyperthyroidism: comparison with radioio-

dine. Eur J Endocrinol 2005; 152: 695-701.

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


73/Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism Vol 16 No.1 May 2014

Review Article

Prevention of Thyroid Disease

Azizi F

Endocrine and Obesity Research Center, Research Institute for Endocrine Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, I.R. Iran

e-mail: [email protected]

Received: 20/10/2013 Accepted: 22/12/2013

Abstract Introduction: All articles related to primary, secondary and tertiary prevention of thyroid disease

were reviewed. Materials and Methods: Using related key words, articles published between 2001-2012 were evaluated, categorized and analyzed. Results: In primary prevention, the prominent issue is elimination of iodine deficiency, which has already been achieved in Iran. New investigations related to the effect of cigarette smoking and alcohol are available. In secondary prevention, congenital hypothyroidism and subclinical hypo- and hyperthyroidism are important. Routine screening of patients with multionodular goiter by either ultrasonography or calcitonin is controversial, while calcitionin measurement in medullary cancer and RET in family members are recommended. Screening of thyroid disease in pregnancy is limited to those with risk factors. In tertiary prevention, avoidance of excessive doses of levothyroxine, in particular in the elderly, and appropriate care of all patients to avoid progression and complications are the key issues. Conclusions: For health promotion, there is a necessity for primary, secondary and treatiary prevention of thyroid disease, which must be taken into consideration and prioritized by health authorities.

Keywords: Primary, Secondary, Tertiary prevention, Thyroid Disease, Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Thyroid Cancer

Dow

nloa

ded

from

ijem

.sbm

u.ac

.ir a

t 17:

19 +

0430

on

Mon

day

Aug

ust 3

1st 2

020


Documents

پیشگیری از بیماریهای تیروئیدijem.sbmu.ac.ir/article-1-1586-fa.pdf1! " * , + , , , ,, * $ , $ , * / !$ @ , + , \, ,