PROTOCOLO DE INTUBACION DE

SECUENCIA RAPIDA

Salvador Sendra EsteveServicio de Urgencias. Hospital de la Ribera, AlziraAbril 2017

CONCEPTO

Es el procedimiento de eleccin para el acceso y control de la va area en la mayora de situaciones de emergencia

El objetivo es proceder a la IOT en el menor tiempo posible y de la forma ms segura, minimizando el tiempo de ventilacin con amb para disminuir el riesgo de distensin gstrica, vmito y aspiracin

ASPECTOS CLAVES

El tiempo en colocar el TET es mnimo El tiempo de hipoventilacin alveolar y apnea (riesgo de

acidosis respiratoria e hipoxemia) se acortan al mximo Anular las respuestas voluntarias y reflejas (sistema

cardiovascular, reactividad de la va area, PIC) mediante la administracin de premedicacin y adecuada induccin

Evitar el vmito y la regurgitacin con la presin cricoidea y evitando la ventilacin manual

La parlisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y paso del TET

ESQUEMA DE LA SRI

1. Planificacin y preparacin.

2. Preoxigenacin

3. Premedicacin si se considera necesaria

4. Hipnosis y relajacin muscular.

5. Posicin del paciente y presin cricoidea

6. Laringoscopia e intubacin

7. Inflado del neumobaln y comprobar la correcta posicin del tubo en traquea

8. Actuaciones postintubacin

PLANIFICACION Y PREPARACION

Revisin rpida del equipo y material Monitorizacin: ECG + pulsioximetra Valorar si indicacin de SRI o alguna alternativa:

- Intubacin inmediata (sin premedicacin ni induccin): indicada en PCR y coma glasgow 3

- Va area difcil Evaluar la reserva fisiolgica del paciente

(cardiovascular y respiratoria) Eleccin de frmacos y material necesario

CLASIFICACION DE CORMACK-LEHANE

- GRADO I: Visin total de la glotis

- GRADO II: Visin de la comisura posterior gltica

- GRADO III: Visin de la epiglotis, no visin gltica

- GRADO IV: No visin glotis ni epiglotis

GRADOS III Y IV VIA AEREA DIFICIL

PREOXIGENACION

Fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturacin arterial de O2 e hipoxia tisular, mediante:- O2 100% a alto flujo (12-15 lx) con mascarilla tipo Venturi con reservorio.- Si apnea: ventilacin manual con guedel + Amb con O2 a alto flujo y ajuste cuidadoso de mascarilla (preferible 2 personas). Asociar tcnica de Sellick

Simultaneamente con la fase Planificacin durante unos 5 minutos

El objetivo es mantener una sO2 > 90% hasta que se complete la IET.

PREMEDICACION

El objetivo es inhibir la respuesta a la laringoscopia + IET:- Estimulacin simptica: HTA, taquicardia- Estimulacin parasimptica: bradicardia (nios), laringoespasmo, broncoespasmo- Aumento de la PIC

FRMACOS:- Lidocaina- Fentanilo- Atropina

INDICACIONES DEL PRETRATAMIENTO

TCE severo con signos de HIC

LIDOCAINA + FENTANILO

Diseccion vascular

Cardiopatia isquemica

HTA y/o taquicardia

LIDOCAINA

Nios < 1 ao Nios < 5 aos + SCC Nios > 5 aos + 2 dosis SCC Bradicardia + SCC Propofol como inductor

ATROPINA

Politrauma FENTANILO- Elizabeth Mace S. Challenges and Advances in Intubation: AirwayEvaluation and Controversies with Intubation. Emerg Med Clin NAm. 2008;26:977-1000.- Mower WR, Knopp RK. Clinical controversies: lidocaine administrationbefore rapid sequence intubation in patients with traumaticbrain injuries. Ann Emerg Med. 2007;49:84-6.

Broncoespasmo

PREMEDICACION (2)

-Presentacin:- amp 10 ml al 5% 50 mg/ml - amp 10 ml al 1% 10 mg/ml

-Dosis 1-2 mg/kg-Amortigua la respuesta hipertensiva sistmica, la taquicardia y el aumento de la PIC durante la IET. Disminuye la resistencia de la va respiratoria- Contraindicada si Bloqueo AV 2.3 G sin MP funcionante

-Dosis: 1-3 mcg/kg-Presentacin: Amp 3 ml=150 mcg 50 mcg/ml-Puede producir depresin respiratoria y rigidez muscular-Efecto vagotnico (+ en nios)-Modula la respuesta presora durante la IET por su efecto analgsico. Mnimos efectos hemodinmicos.- Permite disminuir la dosis de frmacos de induccin

- Dosis: 0,01-0,02 mg/kg-Presentacin: amp 1 ml=1 mg-Contraindicaciones: Alergia. Glaucoma- Disminuye vagotnicos (nios, propofol)

LIDOCAINA

FENTANILO

ATROPINA

HIPNOSIS Y RELAJACION MUSCULAR

ADMINISTRAR EL HIPNOTICO EN BOLO IV RAPIDO Y DESPUES EL RELAJANTE MUSCULAR. ELECCION EN FUNCION DE LA CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

CONSIDERAR NO ADMINISTRAR EN CASO DE COMA GLASGOW 3 Y PCR. EN PACIENTES EN COMA SE PUEDE UTILIZAR RELAJANTE SIN USO PREVIO DE HIPNOTICOS

LOS RELAJANTES MUSCULARES ESTN CONTRAINDICADOS ANTE SOSPECHA DE VIA AEREA DIFICIL:

- Criterios clnicos de difcil IET- Traumatismo maxilofacial- Edema de glotis

HIPNOTICOS (1)

- Puede provocar depresin respiratoria- Es anticonvulsionante (De eleccin en status epileptico)- Disminuye el flujo cerebral y la PIC- Es broncodilatador (Optimo en pacientes con asma grave)- Hipotensin importante en pacientes ancianos o deplecin de

volumen (reponer volemia)- Sus efectos son reversibles mediante el flumazenil (no revierte los

efectos hemodinmicos)- De elecin en infusion continua- Sinergismo con opiaceos: utilizar ambos a dosis mnimas- En Insuficiencia renal y heptica dosis mnima- Variabilidad interindividual

Presentacin: Ampollas 5 ml=5 mg5 ml= 15 mg

-Dosis para IET: 0.1-0.3 mg/kg (gran variabilidad interpersona)-Sedacin (adultos): 2.5-10 mg/h- Vida media de eliminacin: 1-3 horas- Periodo de latencia: 2-3 min.-Duracin del efecto sedante-hipntico: 20-30 min.

MIDAZOLAM (DORMICUM)

HIPNOTICOS (2)

- ESTABILIDAD HEMODINAMICA, los descensos de la PA son mnimos incluso en enfermos hipovolmicos. DE ELECCIN EN PACIENTE INESTABLE

- No libera histamina

- Disminuye el flujo cerebral y la PIC

- Puede inducir movimientos mioclnicos y cierta rigidez muscular, que puede reducirse con la asociacin de benzodiacepinas u opiceos a dosis bajas

- No administrable en infusin insuficiencia suprarrenal

- Presentacin: amp 10 ml=20 mg- Dosis: 0.3 mg/kg- Vida media ultracorta: 5-10 min

ETOMIDATO (HYPNOMIDATE, SIBUL)

HIPNOTICOS (3)

- Su principal efecto secundario es la hipotensin (vasodilatador), mxime en enfermos hipovolmicos, cardipatas o ancianos. Disminuye el gasto cardiaco

- En infusion continua las alteraciones hemodinamicas son mnimas- Efecto vagotnico (bradicardia)- Depresin respiratoria- Disminuye la PIC y el consumo de O2 cerebral- Produce broncodilatacin- No es un agente ideal para la SIR en el paciente crtico. Aceptable en

TCE severo o broncoespasmo si hemodinamicamente estable

- Presentacin: - amp 20 ml=200 mg- amp 100 ml=1000 mg

-Dosis para IET: 2-5 mg/kg en bolo lento-Dosis de sedacin (infusin): 1-6 mg/kg/hora-Vida media corta (5-10 min)

PROPOFOL (DIPRIVAN)

HIPNOTICOS (4)

- Potente accin analgsica y amnsica Incrementa la TA y la FC Poco depresor respiratorio Efecto broncodilatador Incrementa el tono motor (asociarlo a BZD o SCC) Provoca hipersalivacin y broncorrea Preserva los reflejos larngeos y farngeos Aumenta el flujo sanguineo cerebral y la PIC. Contraindicado en cardiopata isqumica, HTA no controlada, psicosis

mayor, TCE moderado-grave Puede provocar delirios y ensoaciones terrorficas SU PRINCIPAL INDICACIN SERA LA IET EN PACIENTES CON

AGUDIZACIN ASMTICA O SHOCK NO CARDIOGENICO

- Presentacin: amp 10 ml=500 mg- Dosis 1-3 mg/kg hipnosis en menos de 1 min- Vida media 10-15 min

KETAMINA (KETOLAR)

HIPNOTICOS (5)

- Marcados efectos hemodinmicos: Hipotensin que puede ser muy grave (hipovolemia, cardiopatia), eleva la FC y reduce la contractilidad miocrdica

- La depresin respiratoria es constante y de mayor calibre si se asocia a opiceos

- Con asma o EPOC puede desencadenar broncoespasmo

- Se puede utilizar como anticonvulsionante o para controlar la PIC refractaria al tratamiento convencional (manitol, hiperventilacin) a dosis de 1-2 mg/kg

- Indicado en Hipertension Intracraneal que asocia estatus epilptico si estable hemodinamicamente

- Contraindicaciones: Porfiria, Shock, asma bronquial, cardiopata isquemica

- Actualmente relegado a un 2 plano por los efectos hemodinmicos

- Presentacin: amp 20 ml= 1 g- Dosis: 3-5 mg/kg- Vida media: 5-30 min

TIOPENTAL SODICO (PENTHOTAL)

RELAJANTES MUSCULARES. DESPOLARIZANTES

- Tras su administracin IV aparecen fasciculaciones (periodo de latencia: 45 sg), y tras stas el paciente permanece paralizado durante 3-8 min.

- Si dficit de colinesterasa plasmtica aumenta el tiempo de relajacin- Puede provocar bradicardia (evitable si se asocia atropina 0.5-1 mg)- Efectos secundarios: fasciculaciones, hiperpotasemia, bradicardia, arritmias,

hipertermia maligna, apnea prolongada, elevacin de la PIC, elevacin de la presin intragstrica e intraocular.

- Contraindicaciones: enfermedades neuro-musculares congnitas, antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna, traumatismo ocular severo, grandes quemados o politrauma (fase tarda)

- La elevacion de la PIC puede minimizarse con la administracin previa de etomidato, propofol o vecuronio

- Presentacin: amp 2 ml=100 mg- Dosis 1-2 mg/kg. - Tiempo de accin 30-60 sg- Duracin: 5-10 min

SUCCINILCOLINA (ANECTINE)

RELAJANTES MUSCULARES. NO DESPOLARIZANTES

Libera histamina Efectos secundarios: Leve hipotensin. Taquicardia. Shock

anafilctico (muy raros) Precauciones: insuficiencia hepatica Contraindicaciones: ninguna

SU CORTO PERIODO DE LATENCIA LE PERMITE SER UNA A