Rinitis No Alergica

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

RINITIS NO ALRGICA: Diagnstico y Tratamiento

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-587-12

Rinitis no alrgica: diagnstico y tratamiento

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento Mxico: Secretara de Salud, 2012. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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J30 Rinitis alrgica y vasomotora . J30.0 Rinitis vasomotra. J31.0 Rinitis crnica

GPC: Rinitis no alrgica: diagnstico y tratamiento

Autores y Colaboradores Coordinadores:

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de rea/ Divisin de Excelencia Clnica, CUMAE

Autores :

Dr. Gerardo Efran Aguado Mulgado Otorrinolaringologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del HGZ 46, Villahermosa Tabasco

Dra. Maura Margarita Ascencio Valdez

Otorrinolaringologa Instituto Mexicano Del Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del HGR No 2 con UMAA, Mxico D.F.

Dr. Jos Angel Garca Gutirrez

Medico familiar Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico familiar Adscrito a la UMF 02, Manzanillo Colima

Dr. Edgar Alejandro Gonzlez Daz

Otorrinolaringologa Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del HGR 220, Toluca Estado de Mxico

Validacin interna:

Dr. Hctor Aguirre Mariscal Otorrinolaringologa


Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa de la UMAE Hospital de Pediatra CMN SXXI

Dr. Carlos Alberto Estrada Tristn

Otorrinolaringologa/

Neurotologa


Adscrito al Servicio de Ciruga de Cuello de la UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI

Dr. Carlos Gngora Baeza Otorrinolaringologa


Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa de la UMAE HE de Mrida Yucatn


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ndice

Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3 1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 5 2. Preguntas A Responder En Esta Gua ................................................................................................ 6

3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................... 7 3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ................................................................................................................. 8 3.3 DEFINICIN (ES) ................................................................................................................................. 8

4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 10 4.1 PREVENCIN SECUNDARIA .................................................................................................................. 11

4.1.1 Abordaje Clnico Diagnstico ............................................................................................ 11 4.1.1.1 Historia Clnica Otorrinolaringolgica ................................................................. 11 4.1.1.2 Rinitis Medicamentosa................................................................................................. 12 4.1.1.3 Rinitis Hormonal .......................................................................................................... 15

4.1.1.4 Rinitis Gustatoria Y Ocupacional .................................................................................. 17 4.1.1.5 Rinitis Alrgica Y No Alrgica Con Sndrome Eosinofilico (Nares)...................... 20 4.1.1.6 Rinitis Asociada A Anomalas Anatmicas Y Enfermedades Sistmicas ................. 22

4.1.1.7 Rinitis Vasomotora ...................................................................................................... 24 4.1.2 Tratamiento Farmacologico .............................................................................................. 25

4.1.2.1 Rinitis Vasomotora, Nares Y Asociada A Enfermedades Sistmicas ................. 25 4.1.3 Tratamiento No Farmacolgico ........................................................................................ 29

4.2 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ............................................................................ 29 4.2.1 Criterios De Referencia De Primer A Segundo Nivel De Atencin ............................ 29

4.2.1.1 Criterios De Contrarreferencia De Segundo A Primer Nivel De Atencin ..... 29 5. Anexos .................................................................................................................................................... 32

5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................ 32 5.2 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................... 35 5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA .................................................................................................. 36 5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................ 41 5.5 TABLA DE MEDICAMENTOS ................................................................................................................ 43

6. Bibliografa ........................................................................................................................................... 44 7. Agradecimientos .................................................................................................................................. 46 9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 47 10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................. 48 11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 49


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1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-587-12Profesionales de la

salud Otorrinolaringlogo, Mdico no familiar, Pediatra

Clasificacin de la enfermedad

J30 Rinitis alrgica y vasomotora . J30.0 Rinitis vasomotora. J31.0 Rinitis crnica

Categora de GPC Primer y segundo nivel Usuarios potenciales Medico interno de pregrado, medico en servicio social, medico general, mdico familiar, pediatra, otorrinolaringlogo.

Tipo de organizacin desarrolladora

Instituto Mexicano del Seguro Social CUMAE, Divisin de Excelencia Clnica HGZ No. 46, Villa Hermosa Tabasco HGR No. 220, Toluca Estado de Mxico UMF 2, Manzanillo Colima HGR No 2 con UMAA , Mxico, D.F.

Poblacin blanco Nios y adultos de ambos sexos

Fuente de financiamiento /

Patrocinador

Instituto Mexicano del Seguro Social CUMAE, Divisin de Excelencia Clnica HGZ No. 46, Villa Hermosa Tabasco HGR No. 220, Toluca Estado de Mxico UMF 2, Manzanillo Colima HGR No 2 con UMAA , Mxico, D.F.

Intervenciones y actividades

consideradas

Evaluacin clnica Tratamiento tpico nasal no farmacolgico : lavado con solucin salina Tratamiento tpico nasal farmacolgico : esteroide, cromoglicato de sodio, bromuro de ipratropio

Impacto esperado en salud

Mejora en la atencin mdica Disminucin de morbilidad Referencia oportuna Actualizacin medica

Metodologa

Adopcin/elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/ensayos controlados/estudios descriptivos/consensos de expertos, seleccin de lasguas/revisiones/ensayos controlados/estudios descriptivos/consensos de expertos con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor deacuerdo con la escala de Shekelle

Mtodo de validacin y adecuacin

Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y enfoque a responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda (especificar cules se utilizaron de los siguientes):

Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas mediante bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda en sitios Web especializados

Nmero de fuentes documentales revisadas: 25 Guas seleccionadas: 2 Revisiones sistemticas: 1 Ensayos controlados aleatorizados: 1 Estudios descriptivos: 1 Revisiones clnicas: 18 Consenso de expertos: 1 Simposio: 1

Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin externa: Verificacin final:

Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de intersRegistro y

actualizacin Registro: IMSS-587-12 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


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2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. Cmo se debe realizar el abordaje clnico diagnstico del paciente con rinitis no

alrgica? 2. Cul es el tratamiento farmacolgico de la rinitis no alrgica? 3. Cul es el tratamiento no farmacolgico de la rinitis no alrgica? 4. Cules son los criterios de referencia a segundo nivel de atencin del paciente con

rinitis no alrgica? 5. Cules son los criterios de contra referencia a primer nivel de atencin del paciente con

rinitis no alrgica?


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3. Aspectos Generales La rinitis es una causa importante de morbilidad, reduccin de productividad laboral, costosos tratamientos y ausentismo laboral, sus sntomas pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes, al asociarse a condiciones tales como fatiga, cefalea y somnolencia (Wallace, 2008). En Estados Unidos de Amrica, la rinitis alrgica afecta al 14% de la poblacin adulta, aunque la incidencia de rinitis no alrgica es ms difcil de determinar, se estima que representa del 23 al 29% de pacientes evaluados por rinitis alrgica (Greiner, 2011). Si bien la diferencia entre las formas alrgica y no alrgica de la rinitis puede ser clnicamente difcil, la distincin es importante para establecer el tratamiento y pronstico (Agency for Healthcare Research and Quality, 2002). Actualmente la rinitis no alrgica es un diagnostico de exclusin, ya que su mecanismo fisiopatolgico no esta bien establecido y no hay pruebas diagnosticas especificas (Berstein, 2011). La rinitis no alrgica se caracteriza por sntomas persistentes o intermitentes, que pueden ser desencadenados por una variedad de estmulos como irritantes industriales, tabaco, perfumes, cambios climticos, frmacos y hormonas. No obstante, algunos paciente presentan manifestaciones nasales en ausencia de factores desencadenantes, lo cual podra explicarse por un mecanismo de hiperreactividad no especifico de las vas respiratorias altas (Greiner, 2011). El manejo de la rinitis no alrgica incluye desde evitar exposicin al estimulo desencadenante, control ambiental, educacin del paciente, farmacoterapia, hasta, en casos seleccionados, tratamiento quirrgico (Greiner, 2011).

3.1 Justificacin

Para ofrecer un tratamiento oportuno al paciente con rinitis no alrgica, es necesario realizar un diagnstico preciso de la forma o variedad que presenta. Es una realidad que en los centros de atencin primaria, habitualmente no se cuenta con los recursos para investigar la causa de la rinitis, por lo que con regularidad se atribuye a patologa alrgica o a infecciones de vas areas superiores. Por otra parte, se considera que la rinitis no alrgica, es una entidad en la cual los sntomas pueden ser parecidos a los vistos en rinitis alrgica y su diagnstico se realiza excluyendo la misma, y si bien, la mayora de los autores estn de acuerdo en que se trata de una patologa multifactica, actualmente no existe una clasificacin de la misma mundialmente aceptada y utilizada, por lo que para la elaboracin de la presente gua se decidi incluir por su frecuencia, los siguientes tipos:

Medicamentosa Hormonal Ocupacional


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Gustativa Rinitis no alrgica con sndrome eosinofilico Asociada a anomalas anatmicas Asociada a enfermedades sistmicas Vasomotora

Por lo tanto, es importante contar con una gua que sistematice el abordaje diagnstico del paciente con rinitis no alrgica, que permita identificar y tratar de manera apropiada las distintas formas de la enfermedad, as como referir oportunamente aquellos casos que ameriten valoracin y manejo en el segundo nivel de atencin, lo cual se reflejar en una mejor calidad de atencin mdica.

3.2 Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Establecer el abordaje clnico del paciente con rinitis no alrgica. 2. Especificar el tratamiento farmacolgico de la rinitis no alrgica. 3. Referir el tratamiento no farmacolgico de la rinitis no alrgica. 4. Sealar los criterios de referencia a segundo nivel de los pacientes con rinitis no alrgica. 5. Sealar los criterios de contra referencia a primer nivel de atencin, de los pacientes con

rinitis no alrgica.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin (es)

El trmino rinitis no alrgica-no infecciosa, se aplica a la afeccin nasal en la que los sntomas son idnticos a la rinitis alrgica, pero la causa alrgica se ha excluido.

Con base en la presencia o ausencia de inmunoglobulina E se reconocen dos amplias categoras: 1) Rinitis alrgica con individuos alrgicos a un alrgeno identificado, 2) Rinitis no alrgica, que engloba individuos con presentacin heterognea, algunos con alguna causa o factor precipitante


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conocido y otros con origen desconocido. A todos estos padecimientos se les denomina rinitis, aunque en muchas de sus presentaciones no exista evidencia de inflamacin. El diagnstico se realiza generalmente con base en dos o ms sntomas nasales, que incluyen: congestin nasal, rinorrea, estornudos, comezn y alteracin en el sentido del olfato, por ms de una hora en la mayor parte de los das. (Sacre, 2010).


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4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, en los casos en que las evidencias y recomendaciones fueron gradadas por el grupo elaborador, se utiliz la escala de Shekelle. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Recomendacin

Evidencia

Punto de Buena Prctica

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4.1 Prevencin secundaria 4.1.1 abordaje clnico diagnstico

4.1.1.1 Historia clnica otorrinolaringolgica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La rinitis se caracteriza por uno o ms de los siguientes sntomas: congestin nasal, rinorrea (anterior o posterior), estornudos y prurito.

D Wallace, 2008

El trmino rinitis no alrgica, se aplica comnmente al diagnstico de cualquier condicin nasal, en la cual los sntomas son idnticos a los vistos en la rinitis alrgica pero, en donde se ha excluido etiologa alrgica.

III [E: Shekelle]

Bachert , 2004

Para poder establecer el diagnstico preciso del tipo derinitis, es necesario investigar, en orden de prioridad, las principales manifestaciones clnicas e identificar, de manera puntual, una serie de diagnsticos diferenciales.

III [E: Shekelle]

Scadding, 2008

Existen pocos estudios sobre como identificar los diferentes tipos de rinitis, una historia clnica amplia y detallada usualmente sugiere el diagnstico correcto. El mdico se debe enfocar en la sintomatologa (duracin, exposicin, magnitud de la reaccin, patrones cronicidad), factores desencadenantes, variaciones estacionales, influencias ambientales y tratamientos actuales.

III [E: Shekelle] Quillen, 2006

Para identificar el tipo de rinitis se recomienda realizar una historia clnica dirigida con los datos que se sealan en la tabla I (anexo 5.3, tabla I).

III [E: Shekelle]

Scadding, 2008

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4.1.1.2 Rinitis medicamentosa

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La anatoma vascular nasal es compleja, posee vasos

de resistencia y capacitancia. Los vasos de resistencia son predominantemente arterias pequeas, arteriolas y anastomosis arteriovenosas. El flujo sanguneo que llega a la mucosa nasal est regulado por la constriccin y dilatacin de estos vasos. Por otra parte, la mucosa nasal se encuentra muy inervada, predominantemente por el sistema nervioso simptico y en menor grado por el parasimptico.

III [E: Shekelle] Doshi, 2008

Estudios retrospectivos han sealado que la incidencia de rinitis medicamentosa es del 1% al 7%. En un grupo de 500 pacientes que se presentaron consecutivamente con obstruccin nasal en una clnica privada de alergia en Estados Unidos de Amrica, la incidencia de rinitis medicamentosa fue del 9.2%. La verdadera incidencia parece ser mayor de la que estiman los estudios retrospectivos, sin embargo, debido a que los pacientes no se percatan del origen de su congestin a menos que se les interrogue especficamente sobre el uso de vasoconstrictores durante la consulta, el diagnstico puede pasar desapercibido.

III [E: Shekelle] Graf, 2005

Los sntomas de la rinitis medicamentosa pueden ser inducidos por el uso nasal o sistmico de frmacos. Este problema puede presentarse como un efecto secundario del tratamiento de alguna otra condicin medica.

IV [E: Shekelle]

French ORL Society, 2005

Existe un amplio grupo de medicamentos que han mostrado inducir rinitis, la cual puede ser el resultado de efectos colaterales de los frmacos o bien, como consecuencia de hipersensibilidad a la droga.

III [E: Shekelle] Garay, 2004

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Con la intencin de adquirir un entendimiento de los mecanismos mediante los cuales, los medicamentos sistmicos actan como inductores de rinitis, pueden agruparse en 3 tipos: 1) Inflamacin local de la mucosa nasal: el mecanismo preciso no es muy claro, se ha postulado que el incremento en la produccin de leucotrienos, as como la activacin de mastocitos y eosinofilos tienen un papel central. 2) Neurogenico : algunos frmacos vasoactivos y los antagonistas de los receptores adrenrgicos alfa y beta, son principalmente simpaticolticos y ejercen sus efectos por contra regulacin de la actividad del sistema nervioso simptico, lo cual ocasiona congestin de la va area. 3) Idioptico: diversos medicamentos pueden ocasionar rinitis por mecanismos desconocidos, usualmente con hallazgos normales a la exploracin fsica


III [E: Shekelle]

Schroer, 2012

Para considerar el diagnstico de rinitis medicamentosa, se recomienda correlacionar el momento de inicio del medicamento, con el comienzo de los sntomas de rinitis (anexo 5.3, tabla 2).

C [E: Shekelle]

Schroer, 2012

El tratamiento de la rinitis por medicamentos de uso sistmico consiste, si es factible, en suspender el frmaco involucrado.

C [E: Shekelle]

Schroer, 2012

Los medicamentos tpicos nasales como la oximetazolina y fenilefrina, son descongestionantes de accin local rpida y potente. Cuando se utilizan por un perodo corto (menos de 3 a 5 das consecutivos) proveen mejora significativa de la congestin, sin embargo, su empleo crnico provoca congestin nasal por rebote.

III [E: Shekelle]

Scarupa, 2009

La rinitis por descongestionantes tpicos se asocia con la utilizacin crnica del frmaco, aunque los sntomas pueden aparecer despus de un periodo mucho ms corto de administracin.

III [E: Shekelle]

Sacre-Hazouri, 2010

El mecanismo de la rinitis por uso de descongestionantes tpicos, se considera que es secundario a disminucin en la regulacin de receptores alfa adrenrgicos, debido a estimulacin constante, lo que provoca tolerancia.

III [E: Shekelle]

Sacre-Hazouri, 2010

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El uso excesivo de vasoconstrictores nasales puede causar hipertrofia inflamatoria de la mucosa y congestin crnica. La mucosa se vuelve rojiza, inflamada y en ocasiones ocurre sangrado.


La cocana es un potente vasoconstrictor, su uso debe sospecharse especialmente en pacientes con sntomas de irritacin crnica como sangrado y costras nasales.

III [E: Shekelle]

Schroer, 2012

Interrogar en forma dirigida la utilizacin de descongestionantes nasales o de cocana (anexo 5.3, tabla 2).

C [E: Shekelle]

Scarupa, 2009 C

[E: Shekelle] Sacre-Hazouri, 2010

C [E: Shekelle] Quillen, 2006


C [E: Shekelle]

Schroer, 2012 El tratamiento de la rinitis por descongestionantes

nasales consiste en suspender gradualmente el uso del medicamento para minimizar los sntomas de congestin por rebote. Pequeos ensayos controlados aleatorizados (el ms grande tena 20 pacientes), han mostrado que estos sntomas pueden tratarse con esteroides nasales. La eleccin del tipo de esteroide tpico no tiene importancia debido a que no hay diferencia en la eficacia clnica de las diversas preparaciones, aunque si se sugiere que deben ser utilizados por un mximo de 6 semanas.

III [E: Shekelle] Doshi, 2009

La suspensin del uso del descongestivo tpico nasal, resuelve el problema de rinitis ocasionada por ellos, aunque a muchos pacientes les resulta difcil este proceso.


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4.1.1.3 Rinitis hormonal

Se recomienda que en la rinitis no alrgica secundaria al uso de vasoconstrictor tpico, se suspenda la utilizacin del mismo.

C [E: Shekelle] Doshi, 2009


En pacientes que hayan utilizado el anticongestivo nasal por ms de un mes, se recomienda suspenderlo gradualmente, se sugiere cualquiera de las siguientes estrategias: 1. Diluir el medicamento con solucin fisiolgica o

agua al 50% durante 3 das, posteriormente al 25% otros 3 das, al trmino de los cuales se suspende.

2. Indicar el uso del medicamento diluido de la manera sealada anteriormente, pero administrado en una sola narina


Aunado a la suspensin del descongestionante tpico se debe indicar cualquier tipo de esteroide nasal. Es recomendable administrarlo al menos durante 6 semanas (ver anexo 5.3, cuadro 1).

C [E: Shekelle] Doshi, 2009

C [E: Shekelle] Graf, 2005

Como parte del manejo integral, se debe informar al paciente la importancia que representa, el no volver a usar el descongestivo nasal.


Cuando exista justificacin mdica para utilizar descongestivo nasal tpico, no debe indicarse por ms de 5 das.


Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLas causas hormonales de rinitis incluyen el embarazo, uso de anticonceptivos e hipotiroidismo. La mejora de los sntomas despus del tratamiento del hipotiroidismo resulta incierta. Estos tipos de rinitis son difciles de diagnosticar y la literatura mdica que las documente es limitada.


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La evidencia que liga el hipotiroidismo con patologa nasal, es dispersa y el reporte de incremento en la secrecin nasal con enfermedad tiroidea es anecdtico.

III [E: Shekelle]

Bachert, 2004

Se conoce que ocurren cambios nasales durante el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo y alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo y la acromegalia.

III [E: Shekelle]

Van Rijswijk, 2005

Durante la elaboracin de la presente gua, no se encontr informacin que permita emitir recomendaciones relacionadas con rinitis no alrgica asociada a hipotiroidismo.


Cerca del 20 al 30% de las mujeres gestantes pueden reportar sntomas nasales. Los mecanismos fisiopatolgicos son controversiales, pueden influir los cambios en los niveles hormonales, estrs, factores psicosomticos e incremento del volumen sanguneo circulante.

C French ORL Society,

2005

Aunque los mecanismos precisos se desconocen, estudios de hormonas sexuales sugieren que stas pueden provocar inflamacin nasal. Los estrgenos producen vasodilatacin en el aparato genital femenino y muestran efectos similares en la nariz, lo cual causa obstruccin e hipersecrecin nasal. El beta-estradiol y la progesterona, incrementan la expresin de receptores H1 de histamina en clulas epiteliales de la nariz y en clulas endoteliales de la mucosa microvascular e inducen migracin o degranulacin.de eosinfilos.

III [E: Shekelle]

Schroer, 2012

La rinits asociada al embarazo usualmente inicia despus del primer trimestre, incrementa durante el tercero y se resuelve en las primeras 2 semanas despus del nacimiento. La obstruccin nasal suele ser bilateral. No existe infeccin respiratoria superior o alergia que explique la sintomatologa.

IV [E: Shekelle]


Considerar el diagnstico de rinitis del embarazo en la mujer gestante que desarroll la sintomatologa durante el mismo.


2005 C

[E: Shekelle] Schroer, 2012

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4.1.1.4 Rinitis gustatoria y ocupacional

En caso de que la sintomatologa persista despus de las 2 primeras semanas del nacimiento del producto, se recomienda investigar otras causas de rinitis.

D [E: Shekelle]


En virtud de que la mayora de los medicamentos atraviesan la placenta, para la prescripcin de medicamentos en la rinitis del embarazo, se deben valorar los beneficios que obtendr la paciente versus el riesgo que correr el feto. Se pueden considerar las siguientes reglas:

1. Evitar descongestionantes nasales tpicos,clorfeniramina, loratadina y cetirizina

2. Indicar lavados nasales con solucin salina

3. Indicar un esteroide nasal, si no hay mejora con l, puede utilizar cromoglicato de sodio de 2 a 4 semanas (ver anexo 5.3, cuaro 1 y 2)

D [E: Shekelle] Angier, 2009

C [E: Shekelle]

Wheeler, 2005

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La rinitis gustatoria es un sndrome de hipersecrecin

nasal, se caracteriza por inicio agudo de abundante rinorrea hialina (ocasionalmente mucosa), ocurre inmediatamente despus de la ingestin de algunos alimentos calientes o condimentados con especias. La excesiva rinorrea ocurre exclusivamente durante la ingestin, cede despus de unos minutos y no se asocia a estornudos, prurito, congestin ni dolor facial.

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

Los pacientes con rinitis gustatoria no tienen alteraciones en el gusto ni el olfato, la enfermedad no tiene predileccin por gnero y tampoco se asocia con atopia, se observa en todos los grupos etarios y los sntomas pueden exacerbarse con la edad.

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

La fisiopatologa exacta de la rinitis gustatoria se encuentra an en debate. Recientes estudios sugieren que es un evento puramente neurgenico, sin bases inmunolgicas y asociado a una sobre estimulacin del sistema parasimptico.

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

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Considerar el diagnstico de rinitis gustatoria, cuando exista relacin entre la ingestin de alimentos y la aparicin de las manifestaciones clnicas.

C [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

La opcin inicial de tratamiento es, obviamente, retirar la sustancia que provoca la sintomatologa. No obstante, en caso de que esta medida no sea prctica, los anticolinrgicos (usualmente el bromuro de ipatropio) son medicamentos de primera eleccin. El bromuro de ipatropio tambin puede utilizarse antes de la ingesta del alimento desencadenante, su combinacin con esteroide nasal es ms efectiva que utilizar cada medicamento por separado.

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

La terapia quirrgica consistente en la neurectoma del nervio vidiano neurectoma vidiana modificada (reseccin del nervio posterior nasal), raramente esta indicada pero podra utilizarse como ltima opcin de manejo.

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

Para el tratamiento de la rinitis gustatoria se recomienda:

1. Evitar la ingestin de sustancias desencadenantes

2. Si persisten los sntomas despus de retirar la sustancia desencadenante, indicar bromuro de ipratropio justo antes de ingerir los alimentos involucrados.

3. Si no hay mejora con el bromuro de ipratropio, adicionar esteroide nasal inmediatamente antes de los alimentos implicados (ver anexo 5.3, cuadro 1)

C [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

En la literatura analizada, no se especifica dosis ni tiempo de administracin del anticolinergico ni del esteroide, por lo tanto, el grupo que elabor la presente gua, sugiere utilizar las dosis estandarizadas para el manejo de la rinitis (ver anexo 5.3, cuadro 1 y 2).


Los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad,sugieren que la capsaicina puede ser una opcin teraputica potencial para el manejo de la rinitis gustatoria intratable. La capsaicina tpica es eficiente en la reduccin de los sntomas de la rinitis no alrgica persistente, ya que reduce la hiperreactividad nasal mediante la desensibilizacin y ocasionalmente degeneracin de las fibras nociceptivas .

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012

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19

La concentracin de capsaicina intranasal que se ha utilizado es muy irritante, requiere de la administracin conjunta de anestsico local lo cual impide aplicarlo en la prctica diaria. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado que compar el efecto de una nueva formulacin de capsaicina intranasal administrada durante 2 semanas vs placebo, demostr que la capsaicina mejor rpidamente y con seguridad los sntomas en sujetos con un componente siginificativo de rinitis no alrgica.

Ib [E: Shekelle]

Bernstein, 2011

La toxina botulnica tipo A se ha aplicado va inyectable en cornetes medios e inferiores y en el septum, as como en la nariz mediante una torunda. Ha mostrado efectividad a corto plazo (8-12 semanas) con efectos adversos no significativos, representa una promesa en el manejo de la rinitis gustatoria, sin embargo se requieren ms estudios al respecto.

III [E: Shekelle]

Georgalas, 2012 III

[E: Shekelle] Scarupa, 2009

Con base a la literatura disponible para la elaboracin de sta gua, en el momento actual no se encontr evidencia cientfica suficiente, para recomendar el uso de capsaicina ni toxina botulnica A, en el tratamiento de la rinitis gustatoria.

A [E: Shekelle]

Bernstein, 2011 C

[E: Shekelle] Georgalas, 2012

C [E: Shekelle]

Scarupa, 2009

Como el trmino seala, la rinitis irritativa-toxica, puede definirse como aquella que es causada por exposicin a irritantes del medio ambiente o a agentes txicos, como lo son qumicos, pegamentos, solventes, humo de cigarro y pequeas molculas en los lugares de trabajo. Estos agentes actan mediante mecanismos no inmunolgicos y ocasionan irritacin, obstruccin nasal, secrecin, estornudos y comezn.

III [E: Shekelle]

Bachert, 2004

Los mecanismos especficos mediante los cuales los irritantes y txicos producen rinitis no han sido bien dilucidados, es posible que el dao o la estimulacin de las clulas epiteliales nasales y las neuronas por los irritantes, ocasionen sntesis de mediadores pro inflamatorio y neuromediadores. Estos mediadores, predisponen a la mucosa nasal a la inflamacin e infeccin y subsecuentemente, ocasionan sntomas de rinitis.

III [E: Shekelle]

Bachert, 2004

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20

4.1.1.5 Rinitis alrgica y no alrgica con sndrome eosinofilico (nares)

Considerar el diagnstico de rinitis ocupacional cuando los sntomas ocurran nicamente en el lugar de trabajo del paciente.


2005

El manejo de la rinitis ocupacional o ambiental, debe dirigirse a la suspensin de la exposicin a los agentes desencadenantes. Se puede indicar esteroide nasal a la dosis sealada en el cuadro 1 del anexo 5.3, durante 2 a 6 semanas.

C [E: Shekelle]

Bachert, 2004

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Una revisin reciente de 9 estudios de prevalencia de

rinitis, concluy que de 52 850 individuos estudiados, el 71% tena rinitis alrgica y el 29% presentaba rinitis no alrgica. Por lo tanto, la forma no alrgica parece ser menos frecuente que la alrgica, no obstante es importante hacer notar que estas categoras no son mutuamente excluyentes.

III [E: Shekelle]

Greiner, 2011

La distincin entre rinitis alrgica y otras formas de rinitis puede ser difcil, debido a que los criterios diagnsticos para diferenciarlas no son siempre claros.


Un estudio seal que las manifestaciones que se observaron con mayor frecuencia en nios con rinitis alrgica fueron prurito nasal, estornudos y sntomas oculares (p < 0.01), mientras que el ronquido y la sinusitis fueron mas comunes en los que presentaron rinitis no alrgica (p < 0.01).

III [E: Shekelle]

Vichyanond, 2010

Para realizar el diagnstico de rinitis alrgica se recomienda revisar la GPC Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica.

Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y tratamiento de Rinitis

Alrgica. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social ao de

integracin;2008

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21

La rinitis no alrgica con sndrome eosinofilico (NARES), es un ejemplo de rinitis en la cual la produccin de inflamacin local, parece ser el principal mecanismo patolgico subyacente.


Los pacientes presentan ms de 20% de eosinfilos en la citologa nasal y sntomas como estornudos, rinorrea acuosa profusa, prurito nasal, obstruccin nasal y ocasionalmente, disfuncin del olfato. En esta enfermedad no existe evidencia de alergia, las pruebas cutneas son negativas y no hay anticuerpos sricos IgE a alrgenos especficos. La prevalencia de rinitis no alrgica con sndrome eosinoflico vara entre 13% y 33% de los pacientes con rinitis no alrgica.

III [E: Shekelle]

Sacre-Hazouri, 2010

La etiologa de la NARES se desconoce, su presentacin es similar a la trada ASA : poliposis nasal, asma e intolerancia a la aspirina. Debido a que los pacientes con rinitis no alrgica con sndrome eosinoflico con frecuencia padecen plipos nasales y asma posteriormente, se ha sugerido que esta rinitis podra corresponder a una expresin temprana de la trada ASA.

III [E: Shekelle]

Bachert, 2004

Se ha sugerido que la eosinofilia contribuye a la disfuncin de la mucosa nasal, por liberacin de la protena cationica eosinofilica y de la protena bsica mayor, lo cual ocasiona dao del epitelio ciliar nasal y prolonga el aclaramiento mucociliar.


Se recomienda considerar el diagnstico de NARES, en un paciente que presente sintomatologa de rinitis, eosinofilos en moco nasal mayor al 20% y determinacin srica de Ig E negativa.

C [E: Shekelle] Garay, 2004

C [E: Shekelle]

Sacre-Hazouri, 2010 C

[E: Shekelle] Bachert, 2004

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22

4.1.1.6 Rinitis asociada a anomalas anatmicas y enfermedades sistmicas


Existen diversas anormalidades anatmicas capaces de ocasionar sntomas de congestin nasal que simulan rinitis no alrgica, pero no mejoran con el tratamiento establecido para ella.

III [E: Shekelle]

Scarupa, 2009

Los plipos nasales pueden presentarse en forma conjunta con rinitis crnica y contribuir significativamente en la sintomatologa. Deben considerarse siempre en el diagnostico diferencial de los pacientes que se presentan con congestin nasal constante y/o anosmia.

C Wallace, 2008

El plipo antrocoanal es una lesin que se origina en la mucosa del seno maxilar y llega a alcanzar la coana, ocasionando obstruccin nasal unilateral.

III [E: Shekelle] Ryan, 2008

La rinorrea clara refractaria al tratamiento, puede ser resultado de fuga de lquido cefalorraqudeo, la cual con frecuencia es causada por traumatismo o ciruga.

B Wallace, 2008

Algunas anormalidades anatmicas que pueden causar congestin nasal persistente, pueden identificarse por rinoscopia anterior simple, endoscopia nasal o estudios radiogrficos.

III [E: Shekelle]

Schroer, 2012

Se debe investigar la existencia de anomalas anatmicas como causa de rinitis, particularmente cuando las manifestaciones clnicas son unilaterales o en los casos en que no hay mejora con el tratamiento establecido. Se deben tener en cuenta las siguientes posibilidades:

Desviacin de septum nasal Hipertrofia de cornetes Crecimiento adenoideo Tumores Cuerpos extraos Plipos nasales Fuga de liquido cefalorraqudeo

C [E: Shekelle]

Scarupa, 2009 C

Wallace, 2008 C


C [E: Shekelle] Ryan, 2008

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23

En los lactantes y en nios pequeos, se debe descartar que la congestin u obstruccin nasal, sean ocasionadas por problemas estructurales como paladar hendido o hipertrofia adenoidea.

D Wallace, 2008

Es posible que algunas enfermedades de afeccin sistmica, originen sntomas nasales variables que errneamente se confunden con rinitis, por ejemplo: granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, policondritis recidivante, granulomas de la lnea media, sndrome de Churg-Strauss, amiloidosis, fibrosis qustica, sndrome de Kartagener, amiloidosis o sndrome de Sjgren.

III [E: Shekelle]

Scarupa, 2009 III


III [E: Shekelle]

Wallace, 2008 III

[E: Shekelle] Quillen, 2006

La rinitis no alrgica puede encontrarse concomitantemente con otras condiciones mdicas subyacentes, es factible que el reflujo gastroesofagico ocasione goteo post nasal crnico, otros sntomas de la garganta y en casos severos congestin nasal.

III [E: Shekelle]

Scarupa, 2009

Al realizar la valoracin de un paciente con rinitis no alrgica, es importante recordar que existen enfermedades sistmicas que pueden presentarse inicialmente con manifestaciones nasales que la simulan, se deben considerar las siguientes posibilidades :

Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Policondritis recidivante Granulomas de la lnea media Sndrome de Churg-Strauss Amiloidosis Fibrosis qustica Sndrome de Kartagener Amiloidosis Sndrome de Sjgren

C [E: Shekelle]

Scarupa, 2009 C


C [E: Shekelle]

Wallace, 2008 C

[E: Shekelle] Quillen, 2006

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24

4.1.1.7 Rinitis vasomotora


La rinitis vasomotora explica un grupo heterogneo de pacientes con sntomas nasales crnicos, que no son de origen inmunolgico o infeccioso y que usualmente, no se encuentran asociados a eosinofilia nasal.

D Wallace, 2008

La rinitis vasomotora puede ocurrir como una condicin aislada, se caracteriza por sntomas como obstruccin nasal, rinorrea hialina y congestin. Dichas manifestaciones se exacerban por diversos y heterogneos factores, entre los que se encuentran perfumes, humo de tabaco, gases de pintura, tintas, alcohol, alimentos con especies, emociones, temperatura ambiental, cambios baromtricos de presin y luces brillantes.

III [E: Shekelle]

Wheeler, 2005 Ib

[E: Shekelle] Agency for Healthcare Research and Quality,

2002

La presentacin clnica de pacientes con rinitis vasomotora puede dividirse en dos subgrupos: los que presentan rinorrea abundante y aquellos que manifiestan nariz seca con obstruccin nasal, resistencia al flujo areo nasal y rinorrea mnima.

III [E: Shekelle]

Wheeler, 2005 Ib


2002

Las teoras sobre la fisiopatologa hacen referencia a incremento de la actividad colinrgica glandular secretoria, cuando el sntoma predominante es la rinorrea; as como mayor sensibilidad de las neuronas nociceptivas a pequeos estmulos, cuando lo que prevalece es la obstruccin en la rinitis seca.

IV [E: Shekelle]


No existe un estudio especfico para establecer el diagnstico de rinitis vasomotora, por otra parte, el nivel mnimo de pruebas que se necesitan para confirmarlo o excluirlo, no ha sido establecido en la literatura. Por lo tanto, se trata de un diagnstico de exclusin despus de haber descartado otros tipos de rinitis.

III [E: Shekelle]

Wheeler, 2005

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25

El diagnostico de rinitis vasomotora se debe establecer despus de haber excluido otros tipos de rinitis, como:

Medicamentosa Hormonal Gustativa Ocupacional Alrgica NARES Alteraciones anatmicas Enfermedades sistmicas

C [E: Shekelle]

Wheeler, 2005 A


2002 D

[E: Shekelle] French ORL Society,

2005

4.1.2 tratamiento farmacologico 4.1.2.1 rinitis vasomotora, nares y asociada a enfermedades

sistmicas

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa estrategia general para el tratamiento de la rinitis no alrgica es evitar la exposicin a los factores ambientales que disparan los sntomas. La farmacoterapia involucra el uso de descongestivos en pacientes cuyo principal sntoma es la obstruccin nasal, as como anticolinrgicos en quienes el principal sntoma es la rinorrea. El tratamiento para los estornudos y el prurito nasal, es con base a esteroides y antihistamnicos tpicos, que se pueden ajustar de acuerdo a la opcin de la sintomatologa que presenten.

III [E: Shekelle]

Ciprandi , 2004 III

[E: Shekelle] Greiner, 2011

El bromuro de ipratropio nasal es un agente antimuscarinico, inhibe la funcin parasimptica de la mucosa nasal controlando el aumento de secrecin de las glndulas seromucosas. Su mecanismo de accin inicia en los primeros 15 a 30 minutos, el perfil farmacocintico que se recomienda en 24 horas es de 120 a 320 microgramos, administrados en 3 a 6 dosis por da. El ipratropio se usa como primera eleccin en pacientes con rinorrea anterior y descarga posterior, se puede indicar en pacientes con rinorrea de difcil control por otros frmacos.

III [E: Shekelle]

Greiner, 2011

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26

Los anticolinergicos intranasales pueden reducir de manera efectiva la rinorrea, sin embargo, no tienen efecto sobre otros sntomas nasales. Por otra parte, los efectos colaterales son mnimos, en algunos casos puede ocurrir resequedad de la mucosa nasal.

A Wallace, 2008

En el tratamiento de la rinorrea, el uso concomitante de ipratropio intranasal con esteroide tpico, es ms efectivo que la administracin de cualquier otra droga sola, sin que ocurra ningn incremento de los efectos adversos.

A Wallace, 2008

En un estudio aleatorizado, multicntrico, doble ciego con grupos paralelos, se trataron 89 pacientes con rinitis vasomotora usando azelastina vs placebo (1 disparo 3 veces al da por 15 das), se encontr reduccin de sntomas como obstruccin nasal, rinorrea hialina, estornudos y anosmia. En este estudio se demostr mejora significativa del edema e inflamacin de la mucosa nasal. Estudios clnicos han sugerido que los efectos de la azelastina en el control de los problemas no alrgicos, tienen que ver con efectos antialrgicos y anti inflamatorios por la atenuacin de los efectos de la sustancia p, inhibicin de las clulas de granulacin y disminucin de la sntesis de citoquinas.

III [E: Shekelle]

Ciprandi , 2004

Los antihistaminicos nasales (azelastina) pueden utilizarse como tratamiento de primera lnea para la rinitis alrgica y no alrgica. Los antihistamnicos intranasales, se han asociado con efectos clnicamente

A Wallace, 2008

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27

significativos sobre la congestin nasal.

Adems de sus efectos antagonistas H1, diversos antihistaminicos pueden exhibir efectos antiinflamatorios in vitro. Estos incluyen prevencin de la degranulacin de mastocitos y basfilos, contrarregualcin de la adhesin de molculas y citoquinas, reduccin de la expresin de citoquinas inflamatorias as como aumento de la apoptosis de clulas inflamatorias. Sin embargo, los antihistamnicos orales raramente alcanzan concentraciones suficientes in vivo para producir efectos clnicos antiinflamatorios clnicamente relevantes. En contraste, despus de la administracin de antihistamnicos intranasales, las concentraciones en los tejidos pueden ser lo suficientemente altas para producir considerables efectos antiinflamatorios locales. Actualmente, la azalastina intranasal es el nico antihistamnico en los Estados Unidos de Amrica, que est indicado en el tratamiento tanto de rinitis alrgica como no alrgica.

III [E: Shekelle]

Greiner, 2011

La administracin intranasal de esteroides asegura concentraciones locales elevadas, con mnimos riesgos de efectos adversos. El tiempo de accin es corto (cerca de 24 horas) pero se necesitan varios das para asegurar el mximo efecto.

A French ORL Society,

2005

La evidencia del beneficio de los esteroides intranasales en el tratamiento de la rinitis no alrgica es inconsistente, lo cual refleja muy probablemente, la naturaleza heterognea de la enfermedad. Sin embargo, no todos los ensayos tienen diseos similares y hasta la fecha, los estudios sugieren que el tratamiento con esteroide intranasal, puede ser de algn valor teraputico y debe ser considerado como la primera lnea de tratamiento.

III [E: Shekelle]

Greiner, 2011

Cuando se comparan los diferentes esteroides nasales, la respuesta clnica no parece variar significativamente entre los productos, independientemente de las diferencias en su potencia tpica o solubilidad lipdica.

C Wallace, 2008

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28

El esteroide nasal tiene un efecto benficocircunstancial en el tratamiento de la rinitis alrgica y en algunas formas no alrgicas, incluyendo la vasomotora y la rinosinusitis crnica. En un estudio de 983 pacientes con rinitis no alrgica, el propionato de fluticasona en dosis de 200 a 400 microgramos mejor significativamente los sntomas, sin embargo, cuando se compar con el placebo no hubo diferencia entre las dos concentraciones. En Estados Unidos de Amrica, solo el propionato de fluticasona esta aprobado por la Federal Drug Administration para el tratamiento de la rinitis no alrgica.

III [E: Shekelle]

Scarupa, 2009

Los corticoesteroides intranasales interrumpen la inflamacin severa interviniendo en los puntos clave del proceso inflamatorio. Disminuyen la agregacin de clulas inflamatorias e inhiben la liberacin de citoquinas y otros mediadores. El inicio de su accin es de horas a das, observando una mxima eficacia de 2 a 4 semanas despus del inicio de la aplicacin.

IV [E: Shekelle] Carr, 2008

La aplicacin intranasal de esteroides puede tener efectos colaterales, principalmente a nivel local, en donde se ha descrito la presencia de ardor, resequedad de la mucosa y epistaxis (5% a 8%). Los efectos sistmicos potenciales sealados estn relacionados con problemas de crecimiento, supresin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal.

III [E: Shekelle] Blaiss, 2011

Para la rinitis tipo vasomotora, NARES as como la asociada a enfermedades sistmicas, es recomendable ofrecer el tratamiento de acuerdo al sntoma predominante:

Predominio de obstruccin nasal: si no se cuenta con el medicamento de primera lnea, se debe indicar esteroide nasal durante 1 a 6 meses (ver anexo 5.3, cuadro 1).

Predominio de rinorrea: bromuro de ipratropio 120 a 300 microgramos cada 3 a 6 horas durante 1 mes

Predomino de estornudos y prurito nasal: si no se cuenta con el medicamento de primera lnea, se debe proporcionar esteroide nasal

C [E: Shekelle]

Ciprandi , 2004 C

[E: Shekelle] Greiner, 2011

A Wallace, 2008

A French ORL Society,

2005 C

[E: Shekelle] Scarupa, 2009

D

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29

4.2 criterios de referencia y contrarreferencia 4.2.1 Criterios de referencia de primer a segundo nivel de

atencin 4.2.1.1 Criterios de contrarreferencia de segundo a

primer nivel de atencin

4.1.3 tratamiento no farmacolgico

durante 1 a 6 meses (ver anexo 5.3, cuadro 1).

[E: Shekelle]Carr, 2008

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El mecanismo exacto de cmo la solucin salina

mejora la rinitis no esta bien confirmado, sin embargo se ha postulado que incrementa el aclaramiento mucoso, remueve los mediadores inflamatorios y aumenta el movimiento ciliar.

III [E: Shekelle] Tran, 2011

El uso de solucin salina es benfico en el tratamiento de los sntomas de rinorrea crnica y rinosinusitis, cuando se utiliza en forma conjunta con alguna otra modalidad de tratamiento.

A Wallace, 2008

En el tratamiento de cualquier tipo de rinitis, se recomienda realizar lavados nasales con solucin salina al 0.9%, como terapia adjunta al tratamiento tpico nasal. Se sugiere realizarlos 2 a 3 veces al da hasta que mejoren los sntomas.

C [E: Shekelle] Tran, 2011

A Wallace, 2008

C [E: Shekelle]

Ciprandi , 2004 Si no se cuenta con solucin salina se puede realizar un

preparado casero de la siguiente manera: 1 litro de agua 1 cucharada cafetera raza de sal (de preferencia de

grano)


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30

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Es recomendable que los pacientes con rinitis

medicamentosa, hormonal, ocupacional y gustativa se traten en el primer nivel de atencin. En caso de que no respondan al tratamiento establecido, considerar envo al otorrinolaringlogo del segundo nivel de atencin.


En caso de que las anormalidades anatmicas condicionen alteracin en la calidad de vida o sinusitis crnica refractaria a manejo mdico, se debe realizar evaluacin por el especialista ante la posibilidad de tratamiento quirrgico.

III [E: Shekelle]

Schroer, 2012

Si la obstruccin nasal es el nico sntoma, deben considerarse diagnsticos diferentes al de rinitis, como plipos nasales, desviacin del septum y en los nios hipertrofia adenoidea.


Se debe considerar como signo de alarma el sangrado y/o descarga nasal unilateral de aparicin reciente, estos casos deben referirse al especialista para descartar problemas neoplsicos. En los nios, los signos unilaterales de obstruccin nasal de reciente inicio, son ocasionados con mayor probabilidad por cuerpos extraos en la nariz.


Referir al otorrinolaringlogo del segundo nivel de atencin a los pacientes con rinitis y:

Anormalidades anatmicas que condicionen alteraciones funcionales como desviacin septal, hipertrofia de cornetes, crecimiento adenoideo, paladar hendido, tumores y cuerpos extraos

Sangrado y/o descarga nasal unilateral de aparicin reciente

C [E: Shekelle]

Schroer, 2012 C

[E: Shekelle] Ryan, 2008

La rinorrea hialina espontnea, asociada o no a traumatismo, puede ser ocasionada por fuga del lquido cefalorraqudeo dentro de la cavidad nasal. Una sensacin metlica y salada en la boca, puede ser indicio de que la secrecin nasal corresponde a lquido cefalorraqudeo.

III [E: Shekelle]

Schroer, 2012

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31

La rinorrea ocasionada por fstula de lquido cefalorraqudeo se caracteriza por descarga clara, acuosa, usualmente unilateral, tpicamente ocurre durante el sueo (el paciente despierta con mancha acuosa sobre la almohada), algunas veces existe antecedente de trauma craneal. Por otra parte, los nios que se presentan con plipos nasales deben evaluarse ante la posibilidad de fibrosis qustica.


Referir al otorrinolaringlogo del segundo nivel de atencin a los pacientes con sospecha de rinorrea ocasionada por fistula de liquido cefalorraqudeo. Los sntomas que la sugieren son:

Rinorrea hialina con o sin antecedente de traumatismo o ciruga nasal o abordaje neuroquirgico va nasal

Rinorrea unilateral Presentacin nocturna Sensacin metlica y salada en la boca

C [E: Shekelle]

Schroer, 2012 C

[E: Shekelle] Ryan, 2008

Para que confirmar el diagnstico y establecer tratamiento, se recomienda referir al otorrinolaringlogo de segundo nivel de atencin, a los pacientes con sospecha de rinitis:

Alrgica NARES Asociada a variantes anatmicas o

enfermedades sistmicas

Vasomotora


Se recomienda contrarreferir del segundo al primer nivel de atencin, los siguientes casos:

Despus de establecer diagnstico y tratamiento apropiado al tipo de rinitis

Una vez realizado el procedimiento quirrgico correctivo de la patologa anatmica asociada


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32

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica rinitis no alrgica. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica. Criterios de inclusin:

Documentos escritos en espaol e ingles Documentos publicados los ltimos 10 aos Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento

Criterios de exclusin:

Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera Etapa Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema rinitis alrgica en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica, ensayos controlados aleatorizados, revisiones, meta anlisis, revisiones sistemticas, ensayos controlados y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino Rhinitis. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 176 resultados, de los cuales se utilizaron 15 documentos en la elaboracin de la gua.

Bsqueda ResultadoSearch ( "Rhinitis/classification"[Mesh] OR "Rhinitis/diagnosis"[Mesh] OR "Rhinitis/drug therapy"[Mesh] OR "Rhinitis/epidemiology"[Mesh] OR "Rhinitis/prevention and control"[Mesh] OR "Rhinitis/therapy"[Mesh] ) Filters: Free full text available; published in the last 5 years; Humans; Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Review; Guideline; Meta-Analysis; Systematic Reviews; Practice Guideline; Controlled Clinical Trial; English; Spanish

176


33

Algoritmo de bsqueda:

1. Rhinitis[Mesh] 2. Classification"[Mesh] 3. Diagnosis [Subheading] 4. Drug therapy [Subheading] 5. Epidemiology"[Mesh] 6. Prevention and control"[Mesh] 7. Therapy"[Mesh] 8. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 9. #1 And #8 10. Last 5 years 11. Humans 12. #10 OR # 11 13. # 9 AND # 12 14. Clinical Trial 15. Randomized Controlled Trial 16. Review 17. Guideline 18. Meta-Analysis 19. Systematic Reviews 20. Practice Guideline 21. Controlled Clinical Trial 22. # 14 OR # 15 OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21 23. # 13 AND # 22 24. English 25. Spanish 26. # 24 OR # 25 27. #23 AND # 26 28. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND (#10 OR # 11) AND (# 14 OR # 15

OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND (# 24 OR # 25)

Debido a que la informacin encontrada en la bsqueda de 5 aos fue insuficiente para la elaboracin de la gua se decidi extender a 10 aos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 310 resultados, de los cuales se utilizaron 9 documentos en la elaboracin de la gua.

Bsqueda ResultadoSearch ( "Rhinitis/classification"[Mesh] OR "Rhinitis/diagnosis"[Mesh] OR "Rhinitis/drug therapy"[Mesh] OR "Rhinitis/epidemiology"[Mesh] OR "Rhinitis/prevention and control"[Mesh] OR "Rhinitis/therapy"[Mesh] ) Filters: Free full text available; published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Review; Guideline; Meta-Analysis; Systematic Reviews; Practice Guideline; Controlled Clinical Trial; English; Spanish

310


34

1. Rhinitis[Mesh] 2. Classification"[Mesh] 3. Diagnosis [Subheading] 4. Drug therapy [Subheading] 5. Epidemiology"[Mesh] 6. Prevention and control"[Mesh] 7. Therapy"[Mesh] 8. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 9. #1 And #8 10. Last 10 years 11. Humans 12. #10 OR # 11 13. # 9 AND # 12 14. Clinical Trial 15. Randomized Controlled Trial 16. Review 17. Guideline 18. Meta-Analysis 19. Systematic Reviews 20. Practice Guideline 21. Controlled Clinical Trial 22. # 14 OR # 15 OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21 23. # 13 AND # 22 24. English 25. Spanish 26. # 24 OR # 25 27. #23 AND # 26 28. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND (#10 OR # 11) AND (# 14 OR # 15

OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND (# 24 OR # 25)

Segunda Etapa En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con el trmino rinitis no alrgica. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentosutilizados

NGC 1 1 Trip Database 1 1 Total 2 2 En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados: NICE, Singapure Moh Guidelines, AHRQ, SIGN, NZ GG, NHS, Fisterra, Medscape. Primary Care Practice Guidelines, ICSI, Royal College of Physicians, Alberta Medical Association Guidelines,


35

Excelencia clnica, American College of Physicians ACP Clinical Practice Guidelines, Gobierno de Chile Ministerio de Salud, GIN Guidelines International Network

5.2 Escalas de Gradacin

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Escala utilizada por la French ORL Society 2005 Nivel de evidencia proporcionado por la literatura Grado de las recomendaciones

Nivel 1 Ensayo clnico controlado aleatorio con alto poder estadstico Meta anlisis o ensayo controlado

Grado A Demostracin cientfica definitiva

Nivel 2 Ensayo clnico controlado aleatorio con bajo poder estadstico Ensayos comparativos no aleatorizados bien diseados Estudios de cohorte

Grado B Presuncin cientfica

Nivel 3 Estudios de casos y controles Comparacin con controles histricos

Nivel 4 Estudios comparativos con origen mayor de sesgo Estudios retrospectivos Serie de casos Estudios epidemiolgicos descriptivos

Grado C Bajo nivel de demostracin cientfica

French ORL Society. Clinical practice recommendations Management of chronic rhinitis. Fr ORL 2005 ; 87 : 44-58.


36

Escala utilizada por Wallace 2008

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia de meta-anlisis o ensayos controlados aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un ensayo controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental

III. Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, tales como estudios comparativos.

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas.

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I, II o III

Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, et al. The diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (2 Suppl):S1-84.

5.3 Escalas de Clasificacin Clnica

Tabla 1. Historia clnica otorrinolaringolgica orientada a identificar el tipo de

rinitis

Historia familiar

Antecedentes de atopia, rinitis estacional o asma sugieren que sea ms probable el diagnstico de rinitis alrgica.

Historia social En orden de evaluar la exposicin a posibles alrgenos e irritantes, investigar las condiciones de la vivienda, ocupacin y en nios historia alimentaria.

Medicamentos Realizar una detallada historia de ingestin de frmacos como simpaticomimticos tpicos, alfa bloqueadores y otros anti hipertensivos, aspirina o anti inflamatorios no esteroideos (ver tabla 2 y 3).

Preguntar sobre la eficacia de tratamientos previos de rinitis y detalles de cmo fueron utilizados y por cunto tiempo.

Ocupacin Investigar exposicin a desencadenantes de los sntomas relacionados con la ocupacin.

Sntomas

Los estornudos en salva, prurito nasal y prurito del paladar, estn presentes con mayor frecuencia en la rinitis alrgica.

Presentacin: - En la misma temporada del ao? - En casa? mascotas, plantas, humedad y polvo


37

- En el trabajo? alrgenos o irritantes ocupacionales - En das de descanso? la remisin sugiere una causa ambiental Rinorrea - Anterior o posterior? - Clara : poco probable que sea proceso infeccioso - Color: Amarilla: alergia o infeccin; verde: usualmente infeccin - Unilateral: tumor, cuerpo extrao, rascado o trauma nasal , mala aplicacin de

espray nasal, fuga de lquido cefalorraqudeo - Bilateral: mala aplicacin de espray nasal, desordenes granulomatosos, alteraciones

hemorrgicas o rascado nasal Obstruccin nasal - Unilateral: usualmente desviacin septal pero se debe considerar cuerpo extrao,

plipo antrocoanal y tumores - Bilateral: puede ser desviacin septal pero ms probablemente rinitis o plipo nasal- Alternante: descartar que se trate del ciclo nasal fisiolgico Costras nasales: las costras nasales severas, especialmente en la parte superior de

la nariz son sntoma inusual y requieren de investigacin adicional. Se debe considerar rascado nasal, enfermedades granulomatosas, sarcoidiosis, otras vasculitis. Raramente los esteroides nasales pueden ocasionarlas.

Sntomas oculares: se asocian con rinitis alrgica y particularmente con la rinitis estacional, incluye prurito intenso, hiperemia, edema periorbital. Los sntomas se resuelven habitualmente en las primeras 24 hs si se remueve el alrgeno desencadenante.

Examen Fsico

La lnea de Dennier (lnea horizontal en el dorso nasal formada por saludo alrgico) sugiere el diagnstico de rinitis alrgica.

Dorso nasal deprimido: post ciruga, granulomatosis de Wegener o uso de cocana. Pirmide nasal ensanchada: plipos o tumor nasal. Eritema nodoso en tobillos y muecas: sarcoidiosis.

Rinoscopia anterior:

Se debe valorar la apariencia de los cornetes as como presencia o ausencia de secrecin purulenta.

Presencia o ausencia de plipos nasales (puede ser que los pequeos no puedan observarse). Los grandes plipos pueden observarse en la NARES y ser indistinguibles del cornete inferior.

Ndulos submucosos amarillos con apariencia de empedrado sugiere sarcoidosis. Las costras y granulaciones incrementan la posibilidad de vasculitis. Perforacin septal puede ocurrir despus de ciruga septal, vasoconstriccin crnica

(cocana, agonistas alfa), granulomatosis de Wegener, rascado nasal y muy raramente por uso de esteroide nasal en aerosol

Datos obtenidos de: Scadding GK, Durham SR, Mirakianz R, Jones NS, Leechz SC, S. Farooque S, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2008; 38: 1942.


38

Tabla 2. Frmacos Relacionados con Rinitis Medicamentosa

TIPO DE MECANISMO MEDICAMENTO Inflamacin local

Aspirina Anti inflamatorio no esteroideo

Neurogenico

Simpaticolticos que actan a nivel central: - Clonidina (2-agonista, antihipertesivo) - Metildopa (2-agonista, anti HTN) - Reserpina (anti psictico inhibidor del transporte vesicular de

monoamina) - Rilmenidina (agonista receptor de imidazolina, anti HTN)

Simpaticolticos que bloquean el ganglio: Mecamilamina (3, 4 inhibidor receptor nicotnico, anti HTN) Trimetafan (inhibidor receptor tipo ganglionar, anti HTN)

Simpaticolticos que actan a nivel perifrico: - Prazosin (1 antagonista, anti HTN) - Guanetidina (inhibidor magnesio ATP asa, anti HTN) - Indoramin (1 antagonista, anti HTN) - Doxazosin ( bloqueador, anti HTN) - Fentolamina (1 antagonista, anti HTN)

Vasodilatadores (Inhibidores fosfodiesterasa tipo 5): - Sildenafil - Tadalafil - Vardenafil

Idioptico

Antihipertensivos: - Amilorida - Inhibidores de la enzima inhibidora de la angiotensina - eta bloqueadores orales - Bloqueadores de los canales de calcio - eta bloqueadores intraoculares o preparaciones oftlmicas - Clorotiazida - Hidralazina - Hidroclorotiazida

Hormonas: - Estrgenos exgenos - Anticonceptivos orales

Psicotrpicos: - Amitriptilina - Clorpromazina - Risperidona

Miscelneos: - Gabapentina

Datos obtenidos de: Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40: 381384


39

Tabla 3. Descongestivos Causantes De Rinitis Medicamentosa

GRUPO FRMACO Simpaticomimeticos

AnfetaminasBenzedrina Efedrina Fenilefrina Fenilpropanolamina

Imidazolinas

NafazolinaOximetazolina Xilometazolina

Datos obtenidos de: Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40: 381384

Cuadro 1. Indicacin y dosis de esteroides tpicos en el tratamiento de la rinitis no alrgica

Ingrediente

activo

Edad mnima de

uso

Numero de aplicaciones

al da

Dosis en 24 horas adultos

(microgramos)

Tipo de rinitis Uso en el embarazo

Beclometasona 3 aos 4 400 NARES, RV, RH, RO, RM

Si

Budesonida 6 aos 1 o 2 256 RV, RH, NARES, RO,RM

Si

Fluticasona 4 aos 1 200 RV, RH, RM, NARES, RO

Si

Mometasona 3 aos 1 200 NARES, RV, RH, RO, RM

No en 1er trimestre

NARES: Rinitis no alrgica asociada a eosinofilos RV: Rinitis vasomotora RH: Rinitis hormonal RO: Rinitis ocupacional RM: Rinitis medicamentosa Datos obtenidos de: Angier E, Willington J, Scadding G, Holmes S, Walker S. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Resp J 2010; 19(3): 217-222. French ORL Society. Clinical practice recommendations Management of chronic rhinitis. Fr ORL 2005 ; 87 : 44-58.


40

Cuadro 2. Uso de bromuro de Ipratropio y cromoglicato de sodio en pacientes con rinitis no alrgica

Medicamento Dosis Administracin Tiempo de uso Bromuro de ipratropio (1)

120 a 320 microgramos odos disparos en cada fosa nasal

Cada 6 a 8 horas

3 semanas

Cromoglicato de sodio(2)

Adultos: 5.2 mg en cada fosa nasal Nios: 2 mg en cada fosa nasal

Cada 6 horas 2 a 4 semanas

(1) Greiner AN, Meltzer EO. Overview of the Treatment of Allergic Rhinitis and Nonallergic Rhinopathy. Proc Am Thorac Soc 2011; 8:121131. (2) Ciprandi C. Treatment of nonallergic perennial rhinitis. Allergy 2004: 59 (Suppl. 76): 1623.


41

5.4 Diagramas de Flujo

1. Abordaje del paciente con rinitis en el primer nivel de atencin


42

2. Abordaje del paciente con rinitis en el segundo nivel de atencin

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y tratamiento

43

5.5 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de rinits no alrgica Clave Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

010.000.4337.00 Budesonida 256mcr.cada 12 o 24 hrs.

Cada ml. Contiene budesonida 1.280mg. Envase con frasco pulverizador con 6 ml.(120 dosis de 64 microgramos cada una)

de 2 a 4 semanas Irritacin farngea leve y tos , infeccin por cndida posibilidad de de bronco espasmo paradjico. Categora c en el embarazo

Ninguna de importancia clnica

Hipersensibilidad al frmaco.

010.000.0464.00 Cromoglicato de sodio Adultos. 5.2 mg en cada fosa nasal cada 6 horas

SUSPENSIN AEROSOL Cada inhalador contienen: Cromoglicato disdico 560 mg Envase con espaciador para 112 dosis de 5 mg.

De 2 a 4 semanas Tos, broncoespasmo, irritacin farngea.

Ninguna de importancia clnica.

Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Menores de 2 aos.

010.000.2806.00 Cromoglicato de sodio Adultos. 5.2 mg en cada fosa nasal cada 6 horas Nios: 2 mg en cada fosa nasal cada 6 horas

SOLUCIN OFTLMICA Cada ml contiene: Cromoglicato de sodio 40 mg Envase con gotero integral con 5 ml.

De 2 a 4 semanas Tos, broncoespasmo, irritacin farngea.

Ninguna de importancia clnica.

Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Menores de 2 aos.

010.000.4141.00 Mometasona Adultos y nios mayores de 12 aos; una nebulizacin cada 24 hrs no exceder de 200 microgramos da.

Cada 100 ml. Contiene: furoato de mometasona monohidratada equivalente de a 0.50gr. envase nebulizador con 18 ml. Y vlvula dosificadora (140 nebulizaciones de 50 microgramos cada una)

De 2 a 4 se menas Faringitis, ardor e irritacin nasal.

Aumentan sus efectos con corticoesteroide sistmico.

Hipersensibilidad al frmaco, tuberculosis activa o latente de la va respiratoria; infecciones micticas , bacterianas y virales herpes simple ocular.

010.000.2162.00 Bromuro de Ipratropio Dos inhalaciones cada 8 hrs.

Cada gramo contiene 0.286microg (20 microgramos por nebulizacin) envase con 15 ml (21.0g)con aerosol.

Durante 7 das Cefalea, nuseas y sequedad de la mucosa nasal.

Con antimuscarnicos aumentan los afectos adversos.

Hipersensibilidad al frmaco y atropina, glaucoma, hipertrofia prosttica, embarazo, lactancia y menores de 12 aos,

010.000.0440.00 Fluticasona Adultos 100 a 1000 microgramos cada 12 hrs. Nios mayores de 4 aos 50 a 100 microgramos cada 12 hrs.

Envase con un frasco presurizado con 5.1 gr.(60 dosis de 50 microgramos)

Riesgo de broncoespasmo paradjico

Ninguna de importancia clnica

Hipersensibilidad al frmaco


44

6. Bibliografa

1. Angier E, Willington J, Scadding G, Holmes S, Walker S. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Resp J 2010; 19(3): 217-222.

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parallel trial comparing capsaicin nasal spray with placebo in subjects with a significant component of nonallergic rinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; Article in press

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25. Wheeler PW, Wheeler SF. Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician 2005; 72:1057-62.


46

7. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Lic. Karla Lilia Pilgram Santos Delegado Tabasco

Dr. Armando Leon Bernal Jefe de Servicio de prestaciones Mdicas Tabasco

Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena Delegado Mxico D.F. Sur

Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Servicio de prestaciones Mdicas Mxico D.F. Sur

Dr. Miguel Becerra Hernandez Delegado Colima

Dr. Carlos Navarro Nuez Jefe de Servicio de prestaciones Mdicas Colima

Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla Delegado Estado de Mxico

Dr. Leopoldo Santilln Arreygue Jefe de Servicio de prestaciones Mdicas Estado de Mxico

Dr. Virgilio Hernndez Cuevas Director HGR No 2 con UMAA Mxico, DF

Dra. Alma Georgina Castaeda Del Rio Director HGZ 46 Villahermosa, Tabasco

Dra. Rosalia Garca Pea Director HGZ 220 Toluca, Estado de Mxico

Sirita. Luz Mara Manzanares Cruz Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajero Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


47

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador


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10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial. Secretara de Salud / SSA Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General del IMSS Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo Director General del ISSSTE Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del DIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General de PEMEX Secretara de Marina / SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General / CSG Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio Divisin de Excelencia Clnica


49

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Presidente

Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. David Garca Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular

Dr. Alfonso Petersen Farah Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular

Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Secretario del Consejo de Salubridad General

Titular

Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de l

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Rinitis No Alergica