Risk Management: Strumenti e Metodologie a supporto della gestione del Rischio Clinico · 2014-01-27 · del Rischio Clinico Specializzando Dott. Giacomo Schinco ... strumento per

Risk Management: Strumenti e Metodologie a supporto della gestione

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETIUNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI--PESCARAPESCARA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

Direttore: Chiar.mo Prof. Francesco SchioppaDirettore: Chiar.mo Prof. Francesco Schioppa

Metodologie a supporto della gestione del Rischio Clinico

Specializzando

Dott. Giacomo SchincoDott. Giacomo Schinco

Relatore

Chiar.mo Prof. Tommaso STANISCIA

Anno Accademico 2008-2009

Introduzione

� Problemi organizzativi

� Errori derivanti dalla scarsa gestione dei fattori umani.

Gestione Rischio Clinico

fattori umani.

L’Errore diventa un sottoprodotto scarsamente

accettabile ed in quanto tale deve essere gestito e

compreso verso una più totale riduzione ed

umana sostenibilità

IntroduzioneGestione Rischio Clinico

Fondazione Censins

2001Paziente passivo

Assomedico Consumatore razionale

Introduzione

� Sempre più paritaria


MEDICO PAZIENTE

� Sempre più di tipo contrattuale

� Sempre più esigente

Introduzione

I requisiti del nuovo PAZIENTEsono quelli di un individuo che:

1. si informa


2. tende a selezionare le offerte del mercato

3. rivendica sempre di più un ruolo attivo nella relazione terapeutica

Introduzione

Ed è in questo contesto che si radica l’intolleranzadell’errore in sanità, o meglio, l’insofferenza delCittadino/Utente verso un errore presunto o


Cittadino/Utente verso un errore presunto oaccertato, nella negazione che l’errore possaessere potenzialmente connesso all’agire umano

Definizione

� L’evento avverso è il “danno non intenzionale causatodall’attività medica, che include sia le azioni di un singolomembro dello staff che quelle del sistema sanitario, piuttostoche dal processo di malattia. Gli eventi avversi potrebberoessere prevenibili riducendo così il rischio clinico” ( adattato


essere prevenibili riducendo così il rischio clinico” ( adattatoda Brennan et al 1991)

� Il rischio clinico è “la probabilità che un paziente siavittima di un evento avverso, cioè subisce un qualsiasi danno odisagio imputabile, anche se involontario, alle cure medicheprestate durante il periodo di degenza, che causa unprolungamento del periodo di degenza, un peggioramento dellecondizioni di salute o la morte” (Kohn IOM 1999)

DefinizioneGestione Rischio Clinico

R= P X D

P = Probabilità che accada un specifico evento

D = La gravità del Danno che ne consegue

Definizione

� Risk Managemento “sistema della gestione del rischio” rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare:

Gestione Rischio ClinicoGestione Rischio Clinico

migliorare:1. la qualità delle prestazioni sanitarie

2. limitare il rischio clinico

3. garantire la sicurezza del Paziente

APPRENDERE DALL’ERRORE

Definizione

Risk Managementcomprende:

• L’identificazione (verifiche professionali o audit, reclami, lamentele, eventi sentinella )


• L’analisi (accertamento della gravità, analisi delle cause remote o RCA)

• La valutazione (registri dei rischi, piani di azione)

• Il trattamento (eliminazione o riduzione dei rischi)

Definizione

• Il monitoraggio continuo (controllo dell’efficacia delle indagini e delle azioni)

• L’accettazione


• L’accettazione

• La comunicazione del rischio

Epidemiologia

• Attualmente in Italia non è ancora possibile effettuare una vera e propria rilevazione epidemiologica degli eventi avversi perché


il problema degli errori è ancora un discorso “tabù”

Epidemiologia

É possibile far risalire agli anni cinquantaprimi studi aventi per oggetto gli eventiavversi condotti in diversi Paesi del mondo,i cui dati, tra i più rilevanti, sono da


i cui dati, tra i più rilevanti, sono daattribuirsi a:

• STATI UNITI• AUSTRALIA• INGHILTERRA

Epidemiologia


Harvard Medical

Practice Study

To err is

human

Australia

New Zeland

UK

Eventi avversi 3.7 % 4% 16.6% 12.9% 10.8%

Eventi avversi prevenibili (sul totale degli EA)

58% 53% 53% 35% 47%

Mortalità (sul totale degli EA)

13.6% 6.6% 4.9% <15% 8%

Epidemiologia

� “Harvard Medical Practice Study” ha stimatol’insorgenza del3.7% di eventi avversi in regimedi ricovero ospedaliero, dei quali il 13.6% esitanoin decessodelPaziente.


in decessodelPaziente.

� “The Quality in Australian Health Care Study” fa

emergere una stima di eventi avversi in pazienti

ospedalizzati pari al 16.6%, con una mortalità sul

totale pari al 4.9%.

Epidemiologia• Il Modello Statunitense valuta gli eventi avversi in virtù

dei costi supportati dal sistema sanitario a seguito dicontenziosi medico-legali dovuti alla malpractice medica


• Il Modello Australiano, per valutare i dati ottenuti, prende in considerazione l’identificazione degli errori, per permettere un miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria cercando di prevenire l’insorgenza di eventi avversi

Epidemiologia

• Se si dovessero analizzare i datidell’Australia con il metodo utilizzato negliStati Uniti, tale tasso si ridurrebbe


Stati Uniti, tale tasso si ridurrebbenotevolmente passando dal 16.6% al 10.6%

Dimensione e sede degli incidenti in Sanità

� Luoghi dove accadono gli incidenti• Sale operatorie 32%• Reparti 26%• ProntoSoccorso22%


• ProntoSoccorso22%• Ambulatori 18%• Altro 2 %�Aree specialistiche più colpite da errori• Ortopedia e Traumatologia 16,5%• Oncologia 13,0%• Ostetricia e Ginecologia 10,8%• Chirurgia generale 10,6%

Definizione

• Errorerappresenta un fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato


sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato

Classificazioni Errori

ERRORI ATTIVIErrori direttamente associati alle prestazioni dei professionisti con effetti immediatamente percepiti e facilmente individuabili


ERRORI LATENTI Errori associati ad attività distanti dal luogo dell’incidente (sia in termini spaziali, sia temporali) legati a decisioni manageriali, disposizioni normative, scelte organizzative.

Classificazione ErroriL’Errore può essere descritto nei seguenti termini:

� Comportamenti coinvolti


� Comportamenti coinvolti

� Processi cognitivi che sottendono le decisioni e/o le azioni

� Fattori che hanno contribuito all’incidente

Classificazioni ErroriGestione Rischio Clinico

SKILL-BASED

RULED-BASED

Compiti svolti in modo automatico e semplice. L’elaborazione avviene con un basso impiego di risorse attentive, quasi in modo inconscio

Entrano in azione quando fallisce lo skills-based e c’è bisogno di far riferimento ad un insieme di

KNOWELEDGE-BASED

RULED-BASED

Rasmussen,1987

e c’è bisogno di far riferimento ad un insieme di istruzioni o regole a disposizione per la risoluzione del problema

Elaborazioni basate sul ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione. Entrano in azione quando i ruled-based non risolve il problema


Livello prestazione

Continuum dell’azione

Controllo dell’attenzione

KNOWLEDEGE BASED CONSAPEVOLE ELEVATO

Reason

INCONSAPEVOLE

RULES BASED

SKILLS BASED

MEDIO

BASSO

Classificazione ErroriGestione Rischio Clinico

Fallimenti nell’esecuzione SKILL BASED

SLIP

LAPSE

SVISTA, PASSO FALSO

SBAGLIO

Caduta dell’ATTENZIONE

Caduta della MEMORIA

Fallimenti nella pianificazione o nel

PROBLEM SOLVING

MISTAKE RULE-BASED

MISTAKE KNOWLEDEGE-BASED

Errore basato sulle REGOLE

Errore basato sulle CONOSCENZE


Errori nell’esecuzione

SLIP

Errore di esecuzione per distrazione, l’azione è eseguita in modo diverso da come pianificato. Il professionista sa come eseguire il compito, ma non lo fa, o non lo esegue in modo corretto ( Es. Il Paziente riferisce un’allergia all’infermiere che nell’esecuzione

SKILL BASED

LAPSE

riferisce un’allergia all’infermiere che distratto non lo riferisce al medico)

Errore di esecuzione provocato dal fallimento della memoria

Classificazione Errori

Errori nella pianificazione o nel PROBLEM SOLVING:MISTAKE

Errori NON commessi durante l’esecuzione di un atto sanitario. Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante processi di


tratta di errori pregressi che si sviluppano durante processi di pianificazione delle strategie. L’obiettivo non è raggiunto perché tattiche e mezzi non sono idonei

MISTAKE RULE-BASED

MISTAKE KNOWLEDEGE-BASED

Le regole o le procedure scelte non permettono di conseguire l’obiettivo

Le conoscenze in base alle quali sono ideate azioni risultano insufficienti a stabilire azioni corrette


VIOLAZIONI

SONO DEVIAZIONI DALLE PROCEDURE, DALLE NORME DI SICUREZZA, DAGLI STANDARD E DALLE REGOLE OVVERO AZIONI “SBAGLIATE” INTRAPRESE CONSAPEVOLMENTE DALL’OPERATORE E RITENUTE TALI DA UN GIUDICE ESTERNO. TALI DA UN GIUDICE ESTERNO.

Si dividono in:Violazioni di routine Violazioni eccezionali

La scorciatoia ogni volta è possibile

L’unica strada che sembra possibile in situazioni estreme

ATTI DI SABOTAGGIO


Gli incidenti sono solo la punta dell’iceberg, per un incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti

� Near miss events

Pertanto il verificarsi di un incidente sarebbe il risultato di una concatenazione d’eventi che hanno superato tutte le difese che erano state messe in atto.

Il modello di Reason, 2002

I buchi nel “formaggio” sono in parte legati a errori attivi, in parte a fattori latenti. Quando si allineano …RISCHI RISCHI


INCIDENTE

Dalla consapevolezzadell’ impossibilita’ di eliminare del tutto gli errori emerge la necessità di individuare strategie per ridurli


di individuare strategie per ridurli

L’approccio tradizionale all’errore umano in medicina

• La mela marcia

• L’errore è un marchio

• Culto della responsabilità personale

• Focus sull’episodio e sulla Persona• Focus sull’episodio e sulla Persona

• Provvedimenti disciplinari

Conseguenze1. Nascondere l’errore2. Attribuire ad altri la responsabilità3. Ignorare i mancati incidenti

La cultura della sicurezza: Imparare a vivere con gli errori

1. Essere consapevoli che la fallibilità è la norma

2. Non tutti gli errori portano ad eventi avversi

3. Colpevolizzare non è il rimedio

4. Progettare un sistema che sappia crescere 4. Progettare un sistema che sappia crescere dall’errore

5. Il contesto in cui avviene l’errore è più significativo di chi l’ha commesso

6. Dalla colpevolizzazione del singolo alla identificazione delle criticità del sistema

Strumenti e Metodologie

Analisi ReattivaPrevede uno studio a posteriori degli incidenti e si prefigge di individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi, viene pertanto condotta a ritroso rispetto alla sequenza

Analisi Proattiva

ritroso rispetto alla sequenza temporale che ha generato l’incidente

Mira all’individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichied è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività


Analisi Reattiva

Incident reporting

Utilizzo dati amministrativi e informativi

Review documentazione clinica

Root cause analysis o RCA

Analisi Proattiva FMEA “Failure Mode and Effect Analysis”, “analisi dei modi di guasto/ errore e dei loro effetti”,

Strumenti e Metodologie• Incident Reportingè un sistema che viene

utilizzato per raccogliere informazioni che riguardano eventi significativi, quali incidenti o near miss

1. Fornire, un database di analisi in modo tale da predisporre delle strategie adeguate alla correzione e al miglioramento delle pratiche cliniche

Strumenti e Metodologie• Il sistema di segnalazione funziona in presenza di

un ambiente FACILITANTE

l’approccio all’errore si basa sui principi del miglioramento continuo e non su quelli della punizione o colpevolizzazionepunizione o colpevolizzazione

l’analisi dell’errore deve passare dalla centratura sulla persona a quella sul sistema

Mancata abitudine a riconoscere i rischi, ormai considerati come parte integrante della propria attività

Svantaggi

Strumenti e Metodologie• Utilizzo dati amministrativi e informativi

� Scheda di Dimissioni Ospedaliera o SDO

� Prestazioni ambulatoriali di pronto soccorso

� Rilevazioni ISTAT

� Cartelle Cliniche � Cartelle Cliniche

Vantaggi Svantaggi

Immediata disponibilità dei dati che, nonrichiede costi aggiuntivi per il recuperodelle informazioni, permettendo unarapida identificazione delle popolazionid’interesse.

Codifica delle informazioni contenutenelle varie fonti prese in esame; non tutti iprocessi assistenziali o le eventualicomplicanze, soprattutto , sono riportatenella documentazione clinica (SDO ocartelle cliniche)

Strumenti e Metodologie• Review documentazione clinica:

La cartella clinica rappresenta un valido strumento per la gestione del rischio clinico, valutato a posteriori

Attraverso un’attenta valutazione della stessa è possibile risalire ai percorsi assistenziali messi in atto non sempre esplicitati


La cartella clinica deve necessariamenteobbedire a requisiti di correttezza formalequali:

� Chiarezza Se Mancano i requisiti di correttezza formale viene a configurarsi il reato

� Chiarezza

� Veridicità

� Rintracciabilità

� Accuratezza

� Pertinenza

� Completezza

formale viene a configurarsi il reato di “ falso ideologico in atto pubblico” punito dall’art. 479 del codice penale. Si configura il reato di “falsità materiale “, regolato dall’ art. 476 del codice qualora sia alterata l’essenza materiale del documento

Strumenti e Metodologie• Root cause analysis o RCAindaga su

eventi avversi ponendo l’attenzione, non sul responsabile, bensì sulle cause che hanno permesso che un dato evento avesse luogoluogo

1. Comprendere in modo approfondito a) cosa è successob) perché è successo c) che cosa si può/deve fare per evitare che

tale evento si ripeta.


RCA: In riferimento alla trattazione di un singolo evento, ricostruisce la sequenza delle circostanze che hanno condotto al manifestarsi dell'evento o near miss cercando di risalire alle cause più lontane

Strumenti e Metodologie• FMEA, è stato di recente introdotto nel sistema

sanitario, su proposta della Joint Commission(Standard LD 5.2 - Manuale per l'accreditamento2001), quale tecnica sistematica atta adidentificare e a prevenire problemi su processiprima che abbiano luogo

1. Effettuare un'analisi che prevenga qualsiasi tipodi errore che possa essere la causa di unallontanamento dai processi specifici


PREVENZIONE RISCHI

ri-progettazione organizzativa

valutazione e feed-back

Analisi dei rischi

IDENTIFICAZIONE RISCHI

audit revisioni indagini

Incident reporting

Reclami e denunce

Dati amm.vi

Media

Conclusioni

• Un errato comportamento umano, verso ilquale è necessario sviluppare azioni

In ambito sanitario, la probabilità che possa verificarsi un errore dipende da due fattori

quale è necessario sviluppare azionifinalizzate al miglioramento delleconoscenze e della formazione

• Ambiente, che genera i cosiddetti “errori disistema”

Conclusioni

� Negli ospedali i processi organizzativi assumonoun ruolo fondamentale sia per la complessità dellefunzioni da assicurare, sia per la variabilità deicasi clinici da trattare che per i volumi di attivitàdaerogaredaerogare

� Le aziende devono garantire la massima efficienzanella gestione dei processi diagnostici, terapeutici,assistenziali ed organizzativi per ridurre al minimoi cosiddetti “errori di sistema”

Conclusioni

A tal fine è auspicabile che ogni struttura sanitaria siadotata di “ Unità Gestione Rischio” (UGR)

• Multidisciplinare

• Definire i possibili rischi

• Elaborare proposte migliorative finalizzate alla• Elaborare proposte migliorative finalizzate allariduzione degli stessi

• Cambiamenti nella pratica clinica

• Promuovere la cultura della salute più attenta e vicinaal Paziente e agli operatori

• Contribuisca seppur indirettamente a una diminuzionedei costi delle prestazioni

“We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work” they work”

James Reason 2003

Grazie per l’attenzione

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