MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO EN GINECO OBSTETRICIADra. Patricia Urteaga VargasMdico Asistente del Dpto. de GO del HBTMaestra en Epidemiologa Clnica de la UPCHTRUJILLO - PERU

Choque HipovolmicoCondicin mdica o quirrgica en la cual una rpida prdida de fluidos resulta en una falla orgnica mltiple debida a una perfusin inadecuada. La mayor parte de las veces el choque hipovolmico se debe a una rpida prdida de sangre (Choque hemorrgico).

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en La Presentacin Inicial del PacienteAdvanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVPrdida de sangre ( ml.)Hasta 750750 a 15001500 a 2000>2000Prdida de sangre (% del volumen de sangre)Hasta 15%15 a 30%30 a 40% > 40%Frecuencia de pulso< 100> 100> 120> 140Presin ArterialNormal NormalDisminuidaDisminuidaPresin del pulso (mmHg)Normal o AumentadaDisminuidaDisminuidadisminuidaFrecuencia Respiratoria14 a 2020 a 3030 a 40> 35Dbito Urinario (ml/h)> 30 20 a 305 a 15DespreciableEstado Mental / SNCLigeramente ansiosoMedianamente ansiosoAnsioso, ConfusoConfuso, LetrgicoReemplazo Lquido (regla 3:1)CristaloidesCristaloidesCristaloides y SangreCristaloides y Sangre

1998: 739 Muertes maternas1999: 691 Muertes maternas2000: 654 Muertes maternas 1997: 769 Muertes maternas MM registradas en 34 DISAFuente: PSMP, dic. de 2000

SHOCKHEMORRAGICOEXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICIONPRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIAPRE PARTOPARTOPOST PARTO

ETIOLOGIAHEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTREEMBARAZO ECTOPICO ROTOABORTOAMENAZA DE ABORTOSANGRADOS DE LA 2 MITAD DELEMBARAZOPLACENTA PREVIADESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTAHEMORRAGIA POST PARTO:ATONIA UTERINAPERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS

ETIOLOGIA

PLACENTA PREVIAEl sangrado que se presenta suele ser sbito y sin causa aparente25% acompaa a las contracciones uterinaEn la mayor parte de los casos no hay dolor y el sangrado es rojo rutilante con cogulos.Muchas veces deja placenta creta como secuela.

PLACENTA PREVIAHay mayor incidencia entre las semanas 30 y 34 del embarazo.Por lo general las pacientes presentan pequeos sangrados antes de presentar uno mayor que la lleve al estado de shock.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTARepresenta un riesgo para la integridad materna y fetal.Ocurre en el 2.5% de los embarazos y causa hasta el 30% de los sangrados del tercer trimestre.Si hay sangrado suele ser oscuro y sin cogulosHay dolor.Esta asociado a HIE.

HEMORRAGIA POST PARTOAtona uterina:Es la mas frecuenteCondiciona sangrado profuso generalmente clase III o IVFactores:Embarazo mltipleTrabajo de parto prolongadoPresencia de miomas uterinosGran multiparidadHIE

CAUSASPOSPARTO DE HEMORRAGIACAUSATONOTROMBINATEJIDOTRAUMA(19%)(1%)(10%)(70%)

ENFOQUE CLNICOLa HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo.Deben buscarse signos de choque hipovolmico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad distal, hipotensin ortosttica, confusin, etc.Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de hipovolemia.

La medicin seriada y evaluacin continua de los signos vitales tiene la mayor importancia para dirigir la reanimacin: VARIACION; no valores estticos.

ENFOQUE CLNICO

Informarse sobre : Ultima menstruacin, factores de riesgo de embarazo ectpico, sangrado va vaginal (cantidad y duracin).

A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.

ENFOQUE CLNICO

VARIABLES HEMODINMICAS Y CLNICAPerfusin cerebralEstado de Conciencia.Perfusin RenalDiuresis horaria.Volumen sistlicoAmplitud del pulso.Resistencia vascular S.Temperatura de la piel.Precarga Llenado venoso.

ENFOQUE CLNICO

EXAMEN FSICOEl examen fsico siempre debe empezar con evaluacin de va area y ventilacin.Despus de haber evaluado y estabilizado los anteriores, se deber buscar signos y sntomas de hipovolemia o estado de choque.No debe confiarse en la PA como el principal indicador del estado de choque. Ms importantes son el pulso, la temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.

INTERPRETACIN DE LAS MEDICIONES FISIOLGICAS:Evaluar conjuntos de parmetros, en base a puntos o patrones hemodinmicosDebe hacerse dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos yDebe guiarse estrictamente por el examen y la evaluacin clnica integral del paciente

MANEJO

Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en La Presentacin Inicial del PacienteAdvanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVPrdida de sangre ( ml.)Hasta 750750 a 15001500 a 2000>2000Prdida de sangre (% del volumen de sangre)Hasta 15%15 a 30%30 a 40% > 40%Frecuencia de pulso< 100> 100> 120> 140Presin ArterialNormal NormalDisminuidaDisminuidaPresin del pulso (mmHg)Normal o AumentadaDisminuidaDisminuidadisminuidaFrecuencia Respiratoria14 a 2020 a 3030 a 40> 35Dbito Urinario (ml/h)> 30 20 a 305 a 15DespreciableEstado Mental / SNCLigeramente ansiosoMedianamente ansiosoAnsioso, ConfusoConfuso, LetrgicoReemplazo Lquido (regla 3:1)CristaloidesCristaloidesCristaloides y SangreCristaloides y Sangre

EVALUACIN DE LA PRDIDAHemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).En ausencia de complicaciones solo se ve mnima taquicardia.Usualmente no hay cambios en la Presin Arterial, presin del pulso y la frecuencia respiratoria.Un llenado capilar de no mas de 3 segundos corresponde a una prdida de volumen de aproximadamente el 10 %.

Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).Hay taquicardia (mas de 100 / min), taquipnea, disminucin de la presin del pulso, piel fria, llenado capilar lento y leve ansiedad.La disminucin de la presin del pulso es resultado de los niveles de catecolaminas , que causan aumento de la RVS y una elevacin en la presin diastlicaEVALUACIN DE LA PRDIDA

Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%)Hay mayor taquicardia ( mas de 120 / minuto), taquipnea, oliguria, disminucin de la PA sistlica y confusin o agitacinLa mayor parte de estos pacientes requiere de transfusiones, pero la decisin de administrarla debe basarse en la respuesta inicial a los fluidos

EVALUACIN DE LA PRDIDA

Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).Hay marcada taquicardia, disminucin de la presin sistlica, acortamiento de la presin del pulso, marcada disminucin de la diuresis, depresin del sensorio y piel plida y fra.Puede comprometer la vida y requiere de tratamiento inmediato y agresivo con fluidos y sangre.

EVALUACIN DE LA PRDIDA

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

Protocolos de actuacin ante una situacin urgente.Equipamiento para urgencias hemorrgicas.Buena comunicacin entre miembros del equipo.

Objetivos: 1)- Restaurar la volemia:

2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteracin de los tiempos de coagulacin.

PA sistlica >90 mmHgy diuresis > 25-30 ml/h.

Evitar hiperhidratacin incontrolada que puede contribuir al EAP.

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

EVALUACIN - VA AREA.- GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clnica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIN: Clnica, Tiempos coagulacin, Recuento plaquetas, Fibringeno...

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN: (I) - O2 100% - 2 catteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC - Monitorizar variables hemodinmicas: PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora - Reposicin volemia segn monitoreo hemodinmico CRISTALOIDES (1000 ml )- Sangre cruzada: concentrados de hemates segn prdida estimada. - Plaquetas y PFC: slo si las pruebas de coagulacin demuestran su necesidad.

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN: (II)CRISTALOIDES: 1 opcin en reposicin volemia SF (sol salina 0,9%)COLOIDES: Si se requieren grandes volmenes de SSFa) GELATINAS: No alteracin de la coagulacin Gelofundin: 2-4 horasb) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulacin Lmite de administracin: 30 ml/Kg Voluven: 6 horasc) ALBMINA: No alteracin de la coagulacin CalentadorDelquidos

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN: (III)

C.Hemates:

PFC:

No control de volemia con fluidos Clnica: hemorragia graveHb < 7 gr/dl

TP

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN: (IV)PLAQUETAS:

CRIOPRECIPITADOS:F VIII, XIII, F VW, Fibringeno1 unidad/ 7-10 Kg peso- 3-4 gr fibringeno

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEPRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas peridicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibringeno, TP, TTPa y PDF - Electrolitos plasmticos - Estado cido-base (gases en sangre arterial)

PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEExplorar y tratar la causa de la hemorragiaEXPLORACIN OBSTTRICA : - TERO: descartar ATONA, INVERSIN, ROTURA. - VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO - PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMA - HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

OBJETIVOS HEMODINAMICOS DE LA TERAPIA1) Presin sistlica 90 mm Hg2) PVC >= 8 mm Hg.3) Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.4) Lactato en sangre < 4 mmol / l.5) Dficit de base de -3 a + 3 mmol / l.6) Estado mental normal.7) Eliminar el foco de la hemorragia. 8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmn.