BAB I

BAB IPENDAHULUANa. Latar Belakang

Angka trauma thoraks di Amerika Serikat adalah 12 per juta populasi perhari, dan 20-25% kematian yang berhubungan dengan trauma disebabkan oleh trauma thoraks.

Hal ini diperkirakan bahwa trauma thoraks bertanggung jawab pada hampir 16.000 angka kematian pertahun di Amerika Serikat. Insiden ini meningkat cepat dalam abad ini berhubungan dengan penggunaan kendaraan dalam kecepatan tinggi. Kematian cepat biasanya berhubungan dengan kerusakan utama dari jantung dan pembuluh darah besar. Kematian singkat berhubungan dengan trauma thoraks terjadi dalam 30 menit sampai 3 jam setelah trauma disebabkan oleh obstruksi jalan nafas pada tamponade jantung dan karena terjadi aspirasi. Dua pertiga dari pasien yang sampai ke Rumah sakit cenderung meninggal. Hanya 10-15 % dari trauma tumpul memerlukan pembedahan thoraks, dan 15-30 % dari trauma tembus dada memerlukan torakotomi terbuka. Delapan puluh lima persen dari pasien dengan trauma thoraks , dapat ditangani dengan manuver life saving yang sederhana yang tidak memerlukan perawatan bedah.

Perlukaan thoraks terjadi di dinding dada, paru-paru dan pleura, pembuluh-pembuluh darah besar thoraks, diagfragma, jantung, trakea, bronkus dan esofagus.

Banyak pasien dapat diatasi dengan atau tanpa tabung thorakostomi, alat-alat pendukung pernafasan dan beberapa kasus dengan thorakotomi emergensi,alat intubasi endotrakeal dan perawatan insufisiensi pernafasan post trauma. Meskipun beberapa kasus trauma thoraks yang kompleks dan fatal memerlukan tindakan pembedahan, namun hampir kesemuanya dapat diatasi dengan tindakan nonoperatif dengan peralatan yang pantas digunakan dalam prinsip penanganan pertama dalam trauma.

Prinsip-prinsip penanganan pertama ini dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Manajemen awal yg tepat dari perlukaan thoraks yang parah dapat menurunkan angka komplikasi ikutan yang cukup signifikan. Penatalaksanaan yang optimal membutuhkan pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi dari thoraks dan keahlian tentang terapi pencegahan. Peningkatan perawatan prahospital dan transportasi yang cepat telah meningkatkan angka kelangsungan hidup. Tetapi angka kematian tetap tinggi.(13) b.Tujuan Penulisan

Tujuan Penulisan dari referat ini adalah :

Pembaca mampu mengidentifikasi dan melakukan terapi awal trauma thoraks yang sering ditemukan dan bersifat mengancam nyawa.

Secara khusus :

Dapat melakukan identifikasi dan terapi awal jenis trauma yang ditemukan pada Primary survey :1. Sumbatan airway

2. Tension Pneumothoraks3. Pneumothoraks terbuka4. Flail chest5. Hemothoraks massif6. Tamponade jantungIdentifikasi dan terapi awal trauma thoraks di bawah ini selama Secondary survey :

1. Pneumothoraks sederhana

2. Hemothoraks

3. Kontusio paru

4. Trauma Trakeobronkial

5. Trauma tumpul jantung

6. Traumatik Aortic Disruption7. Traumatic Diaphragmatic Injury8. Mediastinal Traversing WoundsMengenal indikasi, komplikasi dan mampu mendemokrasikam hal-hal di bawah ini:1. Dekompresi thoraks dengan jarum

2. Pemasangan selang dada

3. Perikardiosintesis.(1)BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi dan fisiologis

Anatomi dinding thoraks Dindng dada terdiri dari os costae, os sternum dan os vertebrae thorakalis dan semuanya dibungkus oleh meskulus interkostalis dalam struktur semirigid. Batas terendah dari cavum thorakalis ini dinamakan diagframa. Walaupun ruang thoraks terdiri dari 2 jalan yang berhubungan dengan lingkungan luar (esophagus dan trakea) akan tetapi ruang itu sendiri sebenarnya merupakan suatu struktur yang tertutup. Pada bagian interior, ronga thoraks terdiri dari 3 bagian (mediastnum dan 2 paru-paru). Pada mediastinum superior terdiri atas jaringan lunak yang terdiri atas esofagus, trakea, jantung, aorta, dan pembuluh darah besar lainnya. Dinding thorax dapat dibedakan atas tiga lapisan, yaitu (dari luar ke dalam) : Stratum externus:

a. Kulit

b. lemak subkutan

Terutama terbentuk dengan baik pada perempuan guna memberi bentuk serta mengisi lobang-lobang dan alur.

c. Fascia ototStratum intermedius, terdiri atas otot-otot, yaitu:

a. Otot punggung

b. Otot perut

c. Otot anggota gerak atas yang origo atau insertionya pada thorax

Stratum internus:

a. Thorax bagian tulang

b. Mm. Intercostales

c. Nn. Intercostales

d. Aa. IntercostalsStratum Intermedius

Otot-otot stratum intermedius (lapis tengah), yaitu:

a. Otot dinding ventral dan lateral :

.mm. Pectorales major et minor m. Serratus anterior m. Rectus abdominis

m.Obliquus externus abdominis

b. Otot dinding dorsal :

M..Latissimus dorsi

m Trapezius

mm. Rhomboidei major et minor mm. Serrati posteriores superior et inferior

otot punggung sejati

Saraf:

Rr dorsales nn. Intercostales Nn. Thoracales anteriores (Nn. Thoracici ventrales)

N. Accessorius

N. Subscapularis Pembuluh darah:

A. Thoraco-acromialis

A. Thoracodorsalis

A. Thoracalis lateralis

Rr. Dorsales aa. Intercostales

Stratum Internus

Thorax bagian tulang

Costae dapat mengalami fractura, baik karena trauma secara langsung terhadap iga maupun tak langsung. Costae I (terutama) et II dilindungi oleh clavicula, sehingga jarang mengalami fractura. Costae di tengah paling mudah mengalami fractura karena tidak cukup terlindung. Costae XI et XII adalah costae fluctuantes sehingga sukar mengalami fractura.

Otot antar iga (mm. Intercostales)

Mm. Intercostales

Terdapat 11 pasang mm. Intercostales pada tiap sela iga dan dibedakan atas :

1. Mm. Intercostales externi, lebih tebal dari mm. Intercostales interni.

- Origo : tepi kaudal costae (kecuali costa XII di luar sulcus costae); dengan arah serabut ototnya :

bagian dorsal : miring ke kaudolateral.

bagian ventral : miring ke kaudoanteromedial

- Insertio : tepi kranial costae di kaudalnya - Aksio : mengangkat costae (inspiratio)

2. Mm. Intercostales interni; di bagian ventral lebih tebal dari bagian dorsal, arah serabutnya tegak lurus mm. Intercostales externi (kaudolateral ke kranioventral)

- Origo : tepi kranial costae, kecuali costa I

- Insertio : tepi kaudal costae costae di kranialnya

- Aksio : menarik costae ke kaudal (expiratio)

M. Subcostalis

Biasanya hanya terbentuk dengan baik di bagian kaudal, arah serabutnya sesuai dengan mm. Intercostales interni. Terletak di permukaan dalam costae paling kaudal, melewati 1-2 sela iga.

Pembuluh antar iga

Arteriae berasal dari :

a. Aorta thoracalis (thoracica) yang mempercabangkan sembilan pasang aa. Intercostales posteriores III-XI

b. A. Subclavia: yang mempercabangkan :

- A. Mammaria interna

- Truncus costocervicalis

Pembuluh darah beranastomosis di sela iga membentuk suatu lingkaran arteri terutama pada enam sela iga paling kranial. Rr. Intercostales anteriores ICS X dan XI tidak ada karena sela iganya terlalu pendek dan terbuka di depan.

Di dalam sulcus costae, aa.intercostales disertai oleh vv.intercostales yang terletak kranial terhadap arteri.

Aliran darah venous berasal dari :

a. 9-10 vv.intercostales craniales membentuk lingkaran pembuluh balik. Sebagian mengalir ke dalam vv.mammaria interna et musculophrenica, sebagian lagi ke dalam v.thoracica longitudinalis dextra (v.azygos) dan v.thoracica longitudinalis sinistra (v.hemiazygos).b. 2-3 vv.intercostales caudales tidak berjalan ke depan, tetapi menampung aliran darah balik dari diaphragma dan otot-otot perut.Saraf antar iga

Pada tiap sisi dada terdapat 12 rr.anteriores nn thoracales, 11 di antara iga (nn.intercostales) dan 1 kaudal terhadap iga sehingga dinamakan n.subcostalis. Berdasarkan daerah yang dipersyarafinya, nn.intercostales dibedakan atas dua kelompok, yaitu:

a. Upper thoracic nerves (Nn.intercostales I-VI)

- R.anterior n.thoracalis 1 bercabang dua; cabang yang lebih besar ikut membentuk plexus brachialis. Cabang yang lebih kecil dinamakan Nn.intercostales I, yang berjalan di sepanjang sela iga 1 dan berakhir di bagian ventral dada sebagai R.cutaneus anterior n.intercostalis I. N.intercostalis I tidak mempercabangkan R.cutaneus lateralis.

- Nn.intercostales II-VI berjalan ke depan di dalam sela iga, kaudal terhadap pembuluh. Di bagian dorsal Nn.intercostales II-VI terdapat di antara mm. Intercostales interni et minimi.

b. Lower thoracic nerves (Nn.intercostales VI-XI)

Mengurus daerah thorax dan abdomen, sehingga dikatakan mempunyai thoraco-abdominal courses.

Mempersyarafi mm.Intercostales, m.Subcostalis, otot-otot abdomen dan m.Serratus posterior inferior (Nn.intercostales IX-XI).

Sebelum mencapai angulus costae, lower thoracic nerves juga mempercabangkan Rr collaterales dan Rr cutanei laterales.

N. subcostalis muncul kaudal terhadap costa XII lalu berjalan ke kaudolateral, dorsal terhadap bagian kranial m.Psoas major.

Gambar. 1

Gambar 2Anatomi pleura

BATASAN

Pleurae adalah membrana serosa yang menyelubungi kedua pulmones, terdiri atas :

1. Pleura parietalis

2. Pleura visceralis

3. Pleura penghubung (connecting portion of pleura)

Pleurae parietalis et visceralis membentuk suatu rongga serosa yang dinamakan cavum pleurae untuk kedua paru.

Pleura parietalis

Merupakan lembaran di bagian luar cavum pleurae, berbatasan langsung dengan fascia endothoracica dan tidak berhubungan langsung dengan parenchyma pulmonalis sehingga dapat dilepaskan dengan mudah dari parenchyma pulmonalis. Dapat dibedakan atas:

1. Pars costovertebralis pleurae

2. Pars diaphragmaticae pleurae

3. Pars mediastinalis pleurae

4. Pars cervicalis pleuraePleura visceralis (pleura pulmonalis)

Merupakan bagian dari pleura yang membungkus permukaan paru, membatasi fissurae lobares dan melekat erat dengan parenchyma pulmonalis sehingga hampir tidak dapat dilepaskan dari jaringan parunya.

Pada laki-laki, pleura visceralis agak tebal. Bagian-bagian pleura visceralis memasuki parenchyma pulmonalis dan membentuk sekat di sekitar lobuli pulmones Cavum pleuraMerupakan ruangan yang terbentuk diantara pleura paritalis dan visceralis yang terisi cairan pleura yang berfungsi untuk melicinkan dan mengurangi gesekan pada kedua pleura. Tekana yang ada dalam ruangan ini adalah negatif yang berguna untuk mempertahakan elastisitas paru pada saat mengembang.

PERSARAFAN PLEURAa. Pleura parietalis : 1.1 N.phrenicus1.2 Nn.intercostalesb. Pleura visceralis oleh serabut-serabut sympathis yang mengurus paru dan mengikuti pembuluh darah cabang tenggorok.

Ganbar 3

Anatomi Paru

Paru-paru normal bersifat ringan, lunak, dan menyerupai spons. Paru-paru juga kenyal dan dapat mengisut sampai sekitar sepertiga besarnya, jika kavitas thoraksis dibuka.paru-paru kanan dan kiri terpisah oleh jantung dan pembuluh darah besar dalam mediastinum medius. Paru-paru berhubuhan dengan jantung dan trakea melalui struktur dalam radix pulmonis. Hilus pulmonis berisi bronkus principalis, pembuluh pulmonal, pembuluh bronkial, pembuluh limfe dan saraf yang menuju ke paru-paru atau sebaliknya.

Fissura horizontalis dan fisura obliqua pada pleura viceralis membagi paru-paru menjadi lobus lobus masing-masing paru memiliki puncak (apex), tiga permukaan (facies costalis, facies mediastinalis,facies diaphragmatica), dan tiga tepi (margo anterior, margo inferior, dan margo posterior).

Permukaan paru terdiri dari: facies costalis, facies mediatinalis, facies diaphragmatica. Tepi paru terdiri dari margo anterior, margo inferior, margo posterior.

Bronkus. Dari bifurcatio trakheae, bronchus principalis dexter dan bronkus principalis sinister, melintas latero kaudal ke paru-paru. Bronkus diperkuat oleh cicncin tulang rawan yang berbentuk C.(3),(4),(7),(9),(15),(16)

Gambar 4

Gambar 5

Fisiologis rongga thoraks

Mekanisme Pengembangan dan Pengempisan Paru

Paru-paru dapat dikembangkempiskan melalui dua cara:

a. diafragma bergerak turun naik untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada

b. depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar atau memperkecil diameter anteroposterior rongga dada.

Gambar 6keterangan :

Nervus prenichus terangsang sehingga terjadi kontraksi diafragma menarik permukaan bawah paru ke arah bawah. Muskulus interkostalis membantu dinding dada bergerak keatas dan keluar, tekanan alveolar menjadi negatif. Udara masuk kedalam

Gambar 7 Keterangan :Diafragma mengadakan relaksasi, dinding dada tertari kebawah dan kedalam, tekanan alveolar menjadi positif, udara keluar dari paru. Pernapasan normal dan tenang dapat dicapai dengan hampir sempurna melalui metode pertama dari kedua metode tersebut, yaitu melalui gerakan diafragma. Selama inspirasi, kontraksi diafragma menarik permukaan bawah paru ke arah bawah. Kemudian, selama ekspirasi, diafragma mengadakan relaksasi, dan sifat elastis daya lenting paru (elastic recoil), dinding dada, dan struktur abdominal akan menekan paru-paru. Namun, selama bernapas kuat, daya elastis tidak cukup kuat untuk menghasilkan ekspirasi cepat yang diperlukan, sehingga diperlukan tenaga ekstra yang terutama diperoleh dari kontraksi otot-otot abdominal, yang mendorong isi abdomen ke atas melawan dasar diafragma.

Metode kedua untuk mengembangkan paru adalah dengan mengangkat rangka iga. Pengembangan paru, ini dapat terjadi karena pada posisi istirahat, iga miring ke bawah, dengan demikian sternum turun ke belakang ke arah kolumna vertebralis. Tetapi, bila rangka iga dielevasikan, tulang iga langsung maju sehingga sternum sekarang bergerak ke depan menjauhi spinal, membentuk jarak anteroposterior dada kira-kira 20% lebih besar selama ekspirasi. Oleh karena itu, otot-otot yang mengelevasikan rangka dada dapat diklasifikasikan sebagai otot-otot ekspirasi. Otot paling penting yang mengangkat rangka iga adalah otot interkostalis eksterna, tetapi otot-otot lain yang membantunya adalah

(1) sternokleidomastoideus, mengangkat sternum ke atas,

(2) serratus anterior, mengangkat sebagian besar iga; dan,

(3) skalenus, mengangkat dua iga pertama.

Otot-otot yang menarik rangka iga ke bawah selama ekspirasi adalah

(1) Rektus abdominis, mempunyai efek tarikan ke arah bawah yang sangat kuat terhadap iga-iga bagian bawah pada saat yang bersamaan ketika otot-otot ini dan otot-otot lainnya menekan isi abdomen ke atas ke arah diafragma,

(2) Interkostalis internus.

Selama ekspirasi tulang-tulang iga membentuk sudut ke bawah dan otot interkostalis eksternus memanjang ke depan dan ke bawah. Bila otot-otot ini berkontraksi, mereka menarik tulang iga bagian atas ke depan dalam hubungannya dengan tulang iga yang lebih bawah, keadaan ini akan menghasilkan daya ungkit pada tulang iga untuk mengangkatnya ke atas, dengan demikian menimbulkan inspirasi.

Fungsi otot interkostalis internus betul-betul sebaliknya, berfungsi sebagai otot-otot ekspirasi, karena otot-otot ini membentuk sudut di antara tulang iga dalam arah yang berlawanan dan menghasilkan daya ungkit yang berlawanan pula.

Pergerakan udara ke dalam dan ke luar paru-paru Paru-paru merupakan struktur elastis yang akan mengempis seperti balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Juga, tidak terdapat pelekatan antara paru-paru dan dinding rangka dada kecuali pada bagian dimana paru-paru tergantung pada hilus dari mediastinumnya..

Paru-paru sebetulnya mengapung dalam rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Selanjutnya, cairan yang berlebihan akan dihisap terus menerus ke dalam saluran limfatik agar hisapan antara permukaan viseral dari pleura paru dan permukaan parietal pleura dari rongga toraks tetap sedikit saja. Oleh karena itu, kedua paru menetap pada dinding toraks seolah-olah terlekat padanya, kecuali ketika dada melakukan pengembangan dan berkontraksi, maka paru-paru dapat bergeser secara bebas karena terlumas dengan baik.Tekanan Pleura dan Perubahannya Selama Pernapasan

Tekanan pleura adalah tekanan cairan dalam ruang sempit antara pleura paru dan pleura dinding dada. Seperti yang telah ditekankan di atas, secara normal terdapat sedikit isapan, yang berarti suatu tekanan negatif yang ringan. Tekanan pleura normal pada saat dimulainya inspirasi adalah sekitar 5 sentimeter air, yang merupakan nilai isap yang dibutuhkan untuk mempertahankan paru agar tetap terbuka sampai nilai istirahatnya. Kemudian, selama inspirasi, pengembangan rangka dada akan mendorong permukaan paru dengan kekuatan yang sedikit lebih besar dan menciptakan tekanan yang sedikit lebih negatif turun sampai rata-rata sekitar 7,5 sentimeter air.Tekanan Alveolus

Tekanan alveolus adalah tekanan di bagian dalam alveoli paru. Ketika glotis terbuka, dan tidak ada udara yang mengalir ke dalam atau ke luar paru, maka tekanan pada semua bagian jalan napas, sampai alveoli, semuanya sama dengan tekanan atmosfer, yaitu 0 sentimeter tekanan air. Untuk menyebabkan aliran udara ke dalam selama inspirasi, maka tekanan dalam alveoli harus turun sampai nilainya sedikit di bawah tekanan atmosfer. Garis gelap kedua pada gambar 37-2 memperlihatkan suatu penurunan tekanan alveolus sampai sekitar 1 sentimeter air pada inspirasi normal. Tekanan yang sedikit negatif ini cukup untuk mengalirkan sekitar 0,5 liter udara ke dalam paru dalam waktu 2 detik sebagaimana yang diperlukan untuk inspirasi.

Selama ekspirasi, terjadi perubahan yang berlawanan. Tekanan alveolus meningkat sampai sekitar + 1 sentimeter air, dan tekanan ini mendorong 0,5 liter udara inspirasi ke luar paru selama 2 sampai 3 detik waktu ekspirasiTekanan transpulmoner.

Perbedaan antara tekanan alveolus dan tekanan pleura disebut tekanan transpulmoner. Ini merupakan perbedaan tekanan alveoli dan tekanan pada permukaan luar paru, dan ini adalah nilai daya elastis dalam paru yang cenderung mengempiskan Cairan dalam rongga pleuraBila paru-paru mengembang dan berkontraksi selama bernapas normal, maka paru-paru bergerak ke arah depan dan ke arah belakang dalam rongga pleura. Untuk memudahkan pergerakan ini, terdapat lapisan tipis cairan mukoid yang terletak di antara pleura parietalis dan pleura viseralis.

Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan interstisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk ke dalam ruang pleura. Cairan ini membawa protein jaringan, yang memberi sifat mukoid pada cairan pleura, yang memungkinkan pergerakan paru agar berlangsung dengan sangat mudah.

Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa mililiter. Kapanpun jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke dalam (1) mediastinum, (2) permukaan superior dari diafragma, dan (3) permukaan lateral dari pleura parietalis. Oleh karena itu, ruang pleuraruang antara pleura parietalis dan pleura viseralisdisebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas.

Tekanan negatif dalam cairan pleura. Karena kecenderungan daya lenting menyebabkan paru mencoba untuk mengempis, maka selalu diperlukan kekuatan negatif pada sisi luar paru untuk mempertahankan pengembangan paru. Kekuatan ini disediakan oleh tekanan negatif dalam ruang pleura normal. Dasar penyebab dari tekanan negatif ini adalah pemompaan cairan dari ruang pleura oleh cairan limfatik (yang juga merupakan dasar dari tekanan negatif yang dijumpai pada sebagian besar ruang jaringan tubuh).

Karena kecenderungan pengempisan paru normal sekitar 4 mmHg ( 5 atau 6 sentimeter air), maka tekanan cairan pleura sedikitnya harus selalu senegatif 4 mmHg untuk mempertahankan pengembangan paru. Pengukuran sebenarnya telah memperlihatkan bahwa tekanan ini selalu sekitar 7 mmHg, yaitu beberapa milimeter air raksa lebih negatif daripada tekanan pengempisan paru. Jadi negativitas cairan pleura mempertahankan paru normal agar terdorong secara ketat melawan pleura parietalis rongga dada, kecuali pada lapisan cairan mukoid yang sangat tipis yang bertindak sebagai pelumas.

Efusi pleura. Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam ruang pleura. Keadaan ini analog dengan cairan edema dalam jaringan, dan disebut edema rongga pleura. Kemungkinan penyebab dari efusi adalah sama dengan yang menyebabkan edema pada jaringan lain, antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura; (2) gagal jantung, yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi, sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura; (3) sangat menurunkan tekanan osmotik koloid plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan; dan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat. (3),(4),(9),(10),(15)b.Definisi

Trauma Thoraks atau cedera thoraks didefinisikan sebagai kerusakan terhadap tubuh yang disebabkan oleh pertukaran dengan energi lingkungan yang melebihi gaya yang dimilki oleh tubuh yang mengenai thoraks. (2)c.Patofisisologi

Trauma thoraks dapat menyebabkan dua keadaan serius dibawah ini:

1. Insufiensi pernapasan karena:Tension pneumothoraks, pneumothoraks terbuka, fail chest

2. Shock hemorragik, karena :

Hemothoraks, hemomediastinum

Rongga thoraks terdiri atas dua bagian, yaitu:

Pertama, bagian yang kaku, terdiri dari tulang iga, clavikula, scapula.

Kedua, terdiri dari otot-otot pernapasan.

Ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat tergantung dari keutuhan dinding dada. Jejas dengan fraktur dan kerusakan otot akan membuat perlukaan langsung ke organ dibawahnaya seperti paru, jantung, pembuluh darah besar dan organ dalam abdomen bagian atas. Selain itu, respirasi mungkin akan mengalami gangguan serius oleh gerakan rongga dada yang tidak efektif dan semestinya (seperti pada fail chest) dan hasilnya adadlh insufiensi pernapasan.Luka tembus dada (luka tembak atau bacok) akan menyebabkan fraktur kominuted tulang iga, dengan fragmen tulang yang mengenai bagian paru.

Manifestasi klinis yang sering dari trauma tembus pleura viseralis dan parietalis adalah gangguan dari tekanan negatif normal intra pleura misalnya pada pneumothorak. Luka tembus bisa menyebabkan perlukaan langsung ke organ yang terkena ataupun tidak langsung. Luasnya perlukaan di dalam tidak bisa diukur dari luasnya luka yang tampak. Trauma tumpul ke di dinding dada dapat terjadi dengan beberapa cara yaitu: deselerasi cepat, tumbukan langsung, dan kompresi.Hipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma toraks. Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutanya oksigen jaraingan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkuatan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehingan darah), pulmonary ventilation / perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus ) dan perubahan dalam tekanan intratoraks (contoh :tension pneumothorak,pneumothoraks terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok). (1),(13) d. Pengelolaan Trauma Thoraks

1.Pengelolaan penderita terdiri dari :

a.Primary survey

b.Resusitasi fungsi vital

c.Scoundary survey yang rinci

d.Perawatan definitif

2.Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma thoraks, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

3.Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin.

4.Kebanyakan kasus trauma thoraks yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway (airway) atau melakukan pemasangan selang thoraks atau dekompresi thoraks dengan jarum.

5.Secoundary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma-trauma yang bersifat khusus.(1)Primary Survey (ABCS)A. AIRWAY dengan control servikal

Trauma utama pada airway harus dikenal dan diketahui selama primary survey.

Patensi airway harus dinilai dengan mendengarkan gerakan udara pada hidung penderita, mulut dan dada serta dengan inspeksi pada daerah orofaring untuk sumbatan airway oleh benda asing, dan dengan mengobservasi retraksi otot-otot interkosta dan supraklavikular. Trauma laring dapat bersaan dengan trauma thoraks. Walaupun gejala klinis yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena trauma laring merupakan cidera yang mengancam nyawa. Trauma pada dada bagian atas, menyebabkan dislokasi kea rah posterior atau fraktur dislokasi dari sendi sternoklavikular, dan dapat menimbulkan sumbatan airway atas, juga terjadi bila displacement fragmen proksimal fraktur atau komponen sendi distal menekan trakea. Hal ini juga dapat menyebabkan trauma pembuluh darah pada ekstremitas yang homolateral karena kompresi fragmen fraktur atau laserasi cabang utama arkus aorta.

Trauma ini diketahui bila ada: sumbatan airway atas (stridor), adanya tanda berupa perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat bicara), dan trauma yang luas pada dasar leher akan menyebabkan terabanya defek pada regio sendi sternoklavikular. Penanganan pada trauma ini adalah menstabilkan patensi dari airway yang terbaik dengan intubasi endotrakeal, walaupun hal ini kemungkinan sulit dilakukan jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea. Yang paling penting, reposisi tertutup dari trauma yang terjadi dengan cara mengekstensikan bahu, mengangkat klavikula dengan pointed clamp seperti towel clip dan melakukan reposisi fraktur secara manual. Tindakan di atas dilakukan pada posisi berbaring jika kondisi penderita stabil.

B.BREATHING

Dada dan leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan vena-vena leher. Pergerakan pernafasan dan kualitas pernafasan dinilai dengan observasi, palpasi, dan didengarkan. Gejala yang terpenting dari trauma thoraks adalah hipoksia termasuk peningkatan frekuensi dan perubahan pola pernafasan, terutama pernafasan yang dengan lambat memburuk. Sianosis adalah gejala hipoksia yang lanjut pada penderita trauma. Tetapi bila sianosis tidak ditemukan bukan merupakan indikasi bahwa oksigen jaringan adekuat atau airway adekuat. Jenis trauma thoraks yang penting dan empengaruhi breathing ( yang harus dikenal dan diketahui selama Primary Survey ) adalah keadaan dibawah ini :1. Tension pneumothoraks

2. pneumothoraks terbuka (sucking chest wound)3. Flail chest

4. Hemothoraks masifC.CIRCULATIONDenyut nadi penderita harus dinilai kualitas, frekuensi, dan keteraturan. Pada penderita hipovolemia, denyut nadi a.radialis dan a.dorsalis pedis mungkin tidak teraba oleh karena volume yang kecil. Tekanan darah dan tekanan nadi harus diukur dan sirkulasi perifer dinilai melalui inspeksi dan palpasi kulit untuk warna dan temperatur. Vena leher harus dinilai apakah distensi atau tidak. Monitor jantung dan pulse oximeter harus dipasang pada penderita yang dicurigai trauma thoraks terutama pada daerah sternum atau trauma deselerasi yang hebat harus dicurigai adanya trauma miokard apabila ada disritmia. Hipoksia ataupun asidosis mungkin terjadi. Kontraksi ventrikel prematur, disritmia, mungkin membutuhkan terapi dengan Bolus lidokain segera ( 1 mg/kg ) dilanjutkan dengan Drip Lidokain (2-4 mg/menit).

Pulseless Electric Activity ( PEA, secara formal dikenal sebagai Electromechanical dissociation ), merupakan suatu manifestasi dari EKG yang memperlihatkan irama, sedangkan pada perabaan nadi tidak ditemukan pneumothoraks, hipovolemia, atau bahkan lebih buruk lagi ruptur jantung. Trauma thoraks yang akan mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan pada primary survey adalah:

1. Hemothoraks masif

2. Tamponade jantung

TORAKOTOMI RESUSITASI

Pijatan Jantung tertutup untuk henti jantung atau PEA kurang efektif pada keadaan penderita hipovolemia. Penderita dengan luka tembus thoraks tidak teraba denyut nadi tetapi masih ada aktifitas elektrik dari miokard merupakan calon untuk torakotomi resusitasi secepatnya. Torakotomi antero-lateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke jantung, sambil meneruskan resusitasi cairan. Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan. Penderita dengan trauma tumpul sampai di Rumah Sakit dan tidak teraba denyut nadi akan tetapi masih ada aktifitas miokard tidak ada indikasi torakotomi resusitasi.

Tindakan terapi efektif yang dapat dikerjakan selama torakotomi adalah :

1. Evakuasi darah di perikard yang menyebabkan tamponade jantung

2. Kontrol langsung sumber perdarahan pada perdarahan intra thoraks

3. Pijatan jantung terbuka

4. Klem silang aorta desendens untuk mengurangi kehilangan darah di bawah diagfragma dan meningkatkan perfusi ke otak dan jantung.

Berbeda hasilnya jika ini dilakukan pada taruma tumpul. Banyak laporan mengkonfirmasikan tidak efektifnya hasil torakotomi di ruang gawat darurat untuk penderita yang mengalami henti jantung setelah trauma tumpul. Setelah memberikan terapi perlukaan yang tergolong Immediate Life_Threatening, perhatian dapat diteruskan ke secondary survey. Secondary Survey

Secondary Survey merupakan pemeriksaan Head to toe.2 berupa pemeriksaan yang lebih dalam dan teliti.

Foto thoraks tegak dibuat jika kondisi memungkinkan, serta pemeriksaan analisis gas darah, monitoring pulses oximeter dan EKG. Foto thoraks harus dinilai pemngembangan paru, adanya cairan, ada tidaknya pelebaran mediastinum, pergeseran dari garis tengah, atau hilangnya gambaran detail anatomis mediastinum. Pada fraktur iga multiple atau fraktur iga pertama dan/atau iga kedua harus dicurigai bahwa trauma yang terjjadi pada thoraks dan jaringan lunak dibawahnya sangat berat.

Delapan trauma thoraks yang mungkin mematikan terdapat di daerah ini :

1. Pneumothoraks sederhana

2. Hematothoraks 3. Kontusio paru4. Perlukaan percabangan trakeo-bronkial5. Trauma tumpul jantung6. Trauma aorta7. Trauma diagfragma8. Mediastino traversing wound

Tidak seperti kondisi Immediately Life-Threatning yang dikenla selama primary survey, trauma di atas biasanya dari pemeriksaan fisik tidak jelas. Diagnosis membutuhkan kecurigaan yang tinggi. Trauma-trauma ini seringkali tidak terdiagnosis selama setelah trauma dan berakibat fatal.(1),(2)e. Jenis perlukaan thoraks

Ada dua jenis perlukaan thoraks:

1. Luka tembus

Luka tembus dada adalah luka yang disebabkan sebuah benda menembus dinding dada dan membuat lubang kedalam rongga thoraks. Bisanya disebabkan oleh luka tembak dan luka tusuk.

2. Luka tumpul

Luka tumpul pada dada adalah luka akibatkan oleh karena adanya dorongan/benturan kuat ke dinding dada yang tidak membuat luka terbuka. Misalnya karena kecelakaan kendaraan bermotor,jatuh dari ketinggian, luka saat berolah raga dan luka akibat kekerasan.(14)f. Jenis-jenis trauma thoraks

Jenis-jenis trauma thorak:

Cedera paru :1. Pneumothorak :

1.a. Tension Pneumothoraks

1.b. Pneumothoraks terbuka

1.c. Pneumothoraks sederhana

2.Hemothoraks masif

3.Hematothoraks

4.Flail chest

5.Kontusio Paru

6. Laserasi paru

7. Trauma trakeobronkial

Cedera jantung:1. Luka tembus jantung

2. Tamponade jantung

3. Ruptur aorta ( Traumatic Aortic Disruption )4. Trauma tumpul jantung Trauma thoraks lainnya:1. Emfisema subkutis

2. Crushing Injury to the Chest ( Traumatic Asphyxia)

3. Fraktur Iga, Sternum, dan Skapula

4. Trauma tumpul Esofagus15. Trauma Diafragma

Cedera Paru1. Pneumothoraks

Pneuma = udara, pneumothoraks = terdapatnya udara di rongga pleura 1.a. Tension Pneumothoraks

Tension pneumothoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk kedalam rongga pleura tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intra pleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong kesisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous returun), serta akan menekan paru kontra lateral.

Penyebab tersering tension pneumothorax adalah: Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral.

Komplikasi pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subclavia atau vena jugularis interna. Defek atau perlukaan pada dinding dada, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occlusive dressings) yang akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures).

Tanda dan Gejala yang timbul berupa nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara pada satu sisi, distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut

Perkusi hipersonor

Diagnosis:

Berdasarkan gejala klinis

Penatalaksanaan:

Dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikular pada hemithoraks yang mengalami kelainan.

Terapi definitif dengan pemasangan WSD(lihat WSD) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxillaris.

1.b.Pneumothoraks Terbuka

Adalah pergerakan masuk dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura secara bebas selama pernafasan berlangsung. Kondisi ini dapat berlangsung sebagai akibat dari luka tembus atau luka tumpul pada trauma dada.

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumothoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yangn kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.Tanda dan gejala:

Nyeri dada Sesak nafas

Hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemithoraks yang terkena.

Penatalaksanaan:

Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa steril yang diplaster hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek Flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar.

Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang WSD yang harus berjauhan dari luka primer. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Werap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.1.c Pneumothoraks Sederhana

Pneumothoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumothoraks. Laserasi merupakan penyebab tersering dari pneumothoraks akibat trauma tumpul.

Tanda dan Gejala :

Suara nafas menurun pada sisi yang terkena, perkusi hipersonor

Diagnosis :

Dari Pemeriksaan fisik

Rontgen foto

Penatalaksanaan :

- WSD

2. Hemothoraks masif

Yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Bisa juga disebakan oleh trauma tumpul. Kehilangan darah menyebakan hipoksia. Vene leher dapat kolaps (Flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat di temukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothoraxs.Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intra thoraks lalu medorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi pembuluh dari vena leher.

Diagnosis:

Adanya shok yang disertai suara nafas yang menghilang dan suara perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma.

Penatalaksanaan :

-Terapi awal hemothoraks masif dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.

Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk auto transfusi.

Bersaaman dengan pemberian infus sebuah selang dada (chest tube) nomer 38 French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis mid aksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. -Indikasi thorakotomi :

Darah yang keluar dari selang dada yang terpasang 1500 cc Kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2-4 jam.3. Hematothoraks

Hematothoraks merupakan suatu keadaan terkumpulnya darah dalam cavum pleura. Hal ini disebabkan oleh trauma atau suatu tindakan pembedahan. Dan apabila darah disertai udara dalam kavum pleura keadaan ini dinamakan hematopnemotoraks. Pada kasus ini tanda dan gejala anemia dan syok hipovolemia merupakan gejala dan keluhan yang biasanya muncul.

Pada hematothoraks kecil yaitu tampak sebagai bayangan kurang dari 15 % pada foto thoraks cukup diobservasi tanpa adanya suatu tindakan.

Pada hematothoraks sedang yaitu tampak bayangan 15-35% pada foto thoraks maka dilakukan pungsi dan diberikan transfusi darah dan jika perdarahan tetap berlanjut dapat dilakukan pemsangan WSD.

Pada hematothoraks berat bayangan lebih dari 35 % maka dilakukan pemasangan WSD dan diberikan transfusi.

Dari banyaknya darah yang dikelurkan setelah pemasangan WSD maka dapat kita lakukan langkah-langkah sebagai berikut :

WSD

5cc/kgbb/jam 3-5cc/kgbb/jam 3cc/kgbb/kan

Torakotomi Observasi

Paru tidak mengembang paru mengembang

4. Flail chest

Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen menganbang menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan paremkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang mka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Penyebab timbulnya hipoksia terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada dan trauma jaringan parunya.

Diagnosis:

a. Gerakan pernapasan asimetri dan tidak terkoordinasi.b. Palpasi pernapasan abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawanc. Pada foto thoraks terlihat fraktur iga yang multipel

d. Pemerikasaan anaisis gas darah tampak hipoksia

Penatalaksanaan:

e. Pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan

f. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi

5. Kontusio Paru

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury.1 Kondisi ini biasanya berhubungan dengan flail chest. Kondisi ini merupakan akibat dari tumbukan yang kuat melalui paru yang mengenai paru. Kerusakan alveolus, jaringan paru dan jalan nafas mungkin terjadi. Kematian karena kontusio paru hampir 10 % dari seluruh kejadian. Kontusio paru dapat ditemui pada keadaan di bawah ini :a. cedera kepala berat

b. syok

c. gagal nafas

d. Ketidakmampuan menjaga jalan nafas

e. Usia lebih dari 65tahunf. Pemberian narkotik parenteral

g. Blok syaraf intercostal

h. Pemakaian fentanil dalam anestesi epidural

i. Edema paru

j. Pendarahan interstitial

k. Atelektasis

l. Sumbatan airway

m. Peningkatan resistensi pembuluh darah paru

n. Pendarahan intraalveolar

o. Ukuran salah satu paru yang kecil

Tanda dan gejala :

p. Hemoptisis

q. Foto rontgen menunjukkan radiopak nonsegmental pada paru yang terkenan tumbukkan, atau berlawanan dari paru yang terkena (contracoup injury) 9

Penatalaksanaan :r. Penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani dengan selektif. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan

s. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam ruangan, SaO2 < 90% ) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma16. Laserasi Paru Laserasi paru terjadi jika ada tumbukan yang kuat atau luka tembus ke area thoraks. Seringnya terjadinya laserasi karena kontusio paru tidak jelas dan tidak teridentifikasi sampai kontusio menjadi jelas. Pada saat itu, hematoma dari laserasi mungkin menjadi jelas (radio opak) pada foto thoraks. Stadium ini tampakkan oleh adanya kumpulan udara yang dinamakan pneumotocele post-traumatik, dan sering dikaburkan dengan abses paru.7. Trauma trakeobronkial

Trauma terhadap trakea dan bronkus utama merupakan perlukaan yang luar biasa dan mempunyai potensial fatal yang seringkali sudah terlihat pada saat penilaian awal. Sering disebabkan oleh trauma tumpul dan terjadi pada 1 inci dari karina.

Pada trauma trakeobronkial sering ditemukan hemoptisis, emfisema subkutan, dan tension pneumothorax dengan pergeseran mediastinum. Adanya pneumothoraks dengan gelembung udara yang banyak pada WSD setelah dipasang selang dada harus dicurigai adanya trauma trakeobronkial. Sering dibutuhkan lebih dari satu selang dada pada kebocoran yang besar.

Diagnosis : BronkoskopiPenatalaksanaan :

-Intubasi pada cabang bronkus utama kontralateral dibutuhkan sementara waktu untuk mencukupi kebutuhan akan oksigenasi

- Jika intubasi sulit lakukan operasi. Cedera Jantung

1. Luka Tembus Jantung

Jenis trauma ini biasanya merupakan akibat dari luka tikaman dan luka tembak, dengan luka tembak yang paling mematikan akibat penetrasi luka ke jantung. Tanda dan gejala :

syok hemorragik dan/atau Tamponade jantung

2. Tamponade Jantung

Sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darahbaik dari jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.

Diagnosis tamponade ditegakkan dengan TRIAS BECK :

Peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung menjauh

Pulsus Paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanaan darah sistolik lebih dari 10mmHg, ini merupakan tanda lain tamponade jantung. Tanda kusmaul (peningkatan tekanan vena pada saat insperasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya tamponade jantung PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya tamponade jantung. CVP dapat membantu diagnosis, dan USG (Echocardiografi) dapat membantu menilai perikardium.

Penatalaksanaan:

- Evakuasi cepat darah dari perikard penderita dengan syok hemorragik yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung

- Perikardiosintesis melalui metode subksifoid untuk penderita yang tidak memberikan respon terhadap resusitasi

- Operasi Jendela perikard atau torakotomi dengan perikarditomi oleh ahli bedah

3. Ruptur Aorta ( Traumatic Aortic Disruption)

Ruptur Aorta traumatik sering menyebabkan kematian segera setelah kecelakaan mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yang selamat, sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila ruptur aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dioperasi. Bila ruptur aorta berupa transeksi aorta, maka perdarahan yang terjadi masuk kedalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi, biasanya berakibat fatal dan penderita harus dioperasi dalam hitungan menit.

Diagnosis :

- Adanya riwayat trauma dengan gaya deselerasi dan temuan radiologis yang khas diikuti arteriografi.

- Angiografi (Gold Standard)

- Gambaran radiologi yang ada dibawah ini dapat dipergunakan sebagai indikasi adanya trauma terhadap pembuluh darah besar di dalam rongga thoraks.

1. Pelebaran mediastinum

2. Obliterasi lengkung aorta

3. Deviasi trakea ke arah kanan

4. Hilangnya ruang antara arteri pulmonal dan aorta ( jendela aorta-pulmonal tidak jelas)

5. Bronkus utama kiri tertekan ke bawah

6. Deviasi dari esofagus ke arah kanan

7. Pelebaran paratrakeal tidak merata

8. Pelebaran paraspinal

9. Ditemukan adanya pleura atau apical cap

10. Hemothoraks kiri

11. Fraktur Iga 1 atau 2 atau skapula

Penatalaksanaan :

- Penjahitan Luka primer aorta

- Reseksi dan dipasang Graft

4.Trauma Tumpul Jantung Trauma tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, ruptur atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup.

Tanda dan Gejala :

- tamponade jantung

- Penderita dengan kontusio miokard mengeluh tidak nyaman pada dada

- Hipotensi, gangguan hantaran yang jelas pada EKG atau gerakkan dinding jantung yang tidak harmonis pada pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi

Penderita kontusio miokard yang terdiagnosis karena adanya konduksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya disritmia akut, dan harus dimonitoring 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resiko disritmia akan menurun secara bermakna.

Cedera Thoraks Lainnya 1. Emfisema Subkutan

Udara di lemak subkutan dinamakan emfisema subkutan. Udara daapt dari luar, dari paru menembus pleura visceralis dan parietalis masuk ke subkutis atau udara dari paru ke mediastinum dan ke subkutis tanpa ada kerusakan pleura.

Pneumothoraks sering disertai emfisema subkutan, dan emfisema sering sekali disertai pneumothoraks. Bila ada emfisema subkutan adanya pneumothoraks sukar dicari baik secara fisik maupun radiologik. Oleh karena itu bila ada emfisema subkutan harus dengan sengaja dicari adanya pneumothoraks. Biasanya tempat yang baik untuk melihat adanya pneumothoraks yang paling baik adalah di penggir dada yang dibatasi oleh segi empat yang dibentuk oleh iga-iga.

Emfisema memerlukan tibdakan jika emfisema sifatnya progresif atau adanya tanda-tanda pemendekan pembuluh darah balik dada ke atas. Progresif biasanya karena adanya kerusakan bronkus atau trakea, suatu keadaan yang memerlukan tindakan pembedahan segerauntuk repair kerusakan yang terjadi, oleh karena itu dicari sebab-sebabnya bila progresifitas. Penekanan pembuluh darah balik karena udara masuk ke rongga perikardium atau di sarung pembuluh darah di leher sehingga menghambat darah yang kembali ke jantung suatu keadaan yang sama seperti tamponade jantung. Keadaan ini dapat dibebaskan dengan mediastinostomi dan membuka sarung pembuluh darah.2. Crushing Injury to the Chest (Traumatic Asphiyxia)

Keadaan dimana tergencetnaya toraks akibat suatu trauma yang akan menimbulkan kompresi yang tiba-tiba dan sementara terhadapvena cava superior.

Tanda dan Gejala:

timbul pletora dan pethechie yang meliputi badan bagian atas, wajah dan lengan.

dapat timbul edema yang berat bahkan edema otak.

Diagnosis:

- Terlihat trauma pada dinding dada yang menggencet toraks sehingga terjadi peningkatan tekanan di vena cava superior.

Penatalaksanaan:

Yang harus diterapi adalah trauma penyerta.

3. Faraktur Iga, Strenum dan Skapula

Iga merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami trauma. Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding torak secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarakan sekret dapat mengakibatkan insiden atelektasis dan pnemonia meningkat secara bermakna dengan disertai timbulnya penyakit paru-paru.

Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung. Kontusio paru dapat menyertai fraktur stenum.

Tanda dan Gejala:

Nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan trauma iga.

Teraba atau terlihat adanya deformitas pada toraks.

Diagnosis:

Terlihat atau teraba adanya fraktur pada tulang iga, sternum atau skapula.Penatalaksanaan;

Yang penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat bernafas engan lega. Blok interkostal, anastesi epidural dan analgesia sistemik dapat di pertimbangakan untuk mengatasi rasa nyeri.

Reposisi pada tulang yang fraktur dengan operasi.

4. Trauma Tumpul Esofagus

Trauma esofagus lebih sering disebabkan oleh karena trauma tembus. Trauma tumpul esofagus walaupun jarang tetapi mematikan bila tidak teridentifikasi.

Tanda dan Gejala:

Ruptur esofagus setelah muntah-muntah

Didapatkan sisa makanan setelah darah keluar

Terjadinya empyema, akibat dari keluarnya cairan gaster karena robekan esofagus bagian bawah ke dalam mediastinum selanjutnya akan menjadi mediastisis, lambat laun akan pecah menuju ke rongga pleura dan terjadi empyema.

Diagnosis:

Menggunakan kontras atau esofagoskopi untuk mengetahui adanya udara di dalam mediastinum

penatalaksanaan:

Drainase yang lebar dari rongga pleura dan mediastinum dengan penjahotan langsung terhadap luka yang terjadi melalui torakotomi.(1),(5),(6),(8),14),15),16)g.WSD ( Water Seal Drainage)

Prosedur pemasangan

Alat yang diperlukan

1. Sarung tangan steriil

2. Duk steriil

3. Spuit 5 cc

4. Pisau bedah steriil

5. Klem arteri lurus 15-17 cm steriil

6. Naald voeder

7. Benang sutera striil untuk jahitan kulit

8. Slang drainage

9. Botol water seal

Prosedur pemasangan WSD meliputi :

1. Posisikan paisen dalam keadaan semi fowler atau fowler dan anjurkan pasien sebisa mungkin bernafas seperti pada umumnya selama pemasangan pipa drainase.

Keterangan :

1. Slang penghubung ke rongga thoraks

2. Regulator penghisap

3. Slang penghubung k regulator penghisap

4. Water seal sistem2. Tentukan daerah yang akan dipasang WSD (intercostalis 4- 8 pada garis mid clavikula atau axilla anterior pada pasien hematothoraks /effusi pleura dan intercosta 2-3 pada garis mid clavikula atau axilla anterior pada pasien dengan pnemothoraks.

3. Tentukan kira-kira ketebalan dinding thoraks

4. Secara steriil berikan tanda pada slang WSD dari lobang slang terakhir WSD (dengan ikatan benang)

5. Lakukan asepsis dan antisepsis pada daerah yang akan ditusuk dengan menggunakan cairan antiseptik.

6. Perkecil lapang operasi dengan menggunakan duk steriil

7. Daerah yang akan dipasang pipa thoraks disuntikkan dengan anastesi lokal secara infiltrat atau blok

8. Kemudian lakukan insisi lapis demi lapis sampai terlihat pleura parietalis, perdalam sayatan dengan klem parteri lurus.

9. Masukkan selang thoraks kedalam cavum pleura dengan bantuan ujung klem arteri. Dengan catatan selang thoraks harus dalam keadaan tertutup (diklem)

10. Pipa thorak dimasukkan dan didorong sampai kira-kira lubang yang ada pada pipa thoraks masuk sampai 2 inci.

11. Kemudian sambungkan pipa thoraks dengan selang penghubung kedalam botol water seal.

12. Lakukan penjahit pada kulit dan jaringan lunak sekitar insersi kemudian ikat pipa thorakal. Hal ini berguna sebagai fiksasi.

13. Buka klem dan nilai cairan atau udara yang keluar

14. Daerah yang dijahit harus ditutup dengan plester dengan tujuan untuk mencegah peregangan dan menghindari kemungkinan terlepas.

15. Lakukan foto rontgen 24 jam kemudian untuk menilai baik tidaknya pemasangan WSD.

Catatan Pemakaian vaselin pada daerah sekitar pemasangan pipa thorak tidak dianjurkan karena dapat menyebabakan meserasi pada kulit dan meningkatkan insidensi terjadinya infeksi. (4),(6),(9),(10),(15),(16)BAB IIIKESIMPULAN

Angka trauma thoraks di Amerika Serikat adalah 12 per juta populasi perhari, dan 20-25% kematian yang berhubungan dengan trauma disebabkan oleh trauma thoraks. Dua pertiga dari pasien yang sampai ke Rumah sakit cenderung meninggal. Hanya 10-15 % dari trauma tumpul memerlukan pembedahan thoraks, dan 15-30 % dari trauma tembus dada memerlukan torakotomi terbuka. Delapan puluh lima persen dari pasien dengan trauma thoraks , dapat ditangani dengan manuver life saving yang sederhana yang tidak memerlukan perawatan bedah.

Initial Assessment dan Pengelolaan Trauma Thoraks

1.Pengelolaan penderita terdiri dari :

a.Primary survey

b.Resusitasi fungsi vital

c.Scoundary survey yang rinci

d.Perawatan definitif

2.Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma thoraks, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

3.Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin.

4.Kebanyakan kasus trauma thoraks yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway (airway) atau melakukan pemasangan selang thoraks atau dekompresi thoraks dengan jarum.

5.Secoundary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma-trauma yang bersifat khusus.

Prinsip-prinsip penanganan pertama ini dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Manajemen awal yg tepat dari perlukaan thoraks yang parah dapat menurunkan angka komplikasi ikutan yang cukup signifikan. Penatalaksanaan yang optimal membutuhkan pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi dari thoraks dan keahlian tentang terapi pencegahan. Peningkatan perawatan prahospital dan transportasi yang cepat telah meningkatkan angka kelangsungan hidup.

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeon Committee On Trauma, Advanced Trauma Life support untuk Dokter,Ed.6,1997;42. Charles Brunicardi, Schwartzs Principles of Surgery,Ed.8,vol:I ,63. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC. Jakarta. 19974. Hutabarat Bernard S M,Systemae Respiratoria Et Cardiovascularia,Bagian kedokteran UKI Jakarta5. Jong W, Syamsuhidayat R. Buku Ajar Bedah edisi revisi. EGC. Jakarta. 20006. Kumpulan kuliah bedah fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Tim bedah FK UI. Jakarta 19957. Moore Keith, Anne M.R, Agur, Anatomi klinis dasar, Ed.1, Jakarta: Hipokrates,2002;28. Stead Latna G,S Mattmew Stead,dkk.First Aid for the Surgery clerkship,McGrawnHill:Medical Publishing Division9. Chest drainage therapy http://homepage.mac.com/betty.mcmanus/Thoracic/Protocol_chest_drains/Chest_drain_systems.htm10. Chest drainage system http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp?requestURI=/healthatoz/Atoz/ency/chest_drainage_therapy.jsp11. Chest drainage system. http://www.google.co.id 12. Water seal drainage. http://www.med.utah.edu/icuweb/files/chesttubhttp://www.nursewise.com/courses/chestubes_hour.htm13. Http:WWW.Yahoo.Com http://www.-cdu.dc.med.unipi.it/ectc/indexectc.htm-European Course Trauma Care, THORACIC TRAUMA14. Http://www.continuingeducation.com/nursing/thoracicinjury/thoracicinjury.pdfTraumatic Thoracic Injuries, by: Jann Washington, CRTT,LRCP 15. Water seal drainage. http: // www. atriummed.com16. Water seal drainage http:// www.yahoo.com

PAGE 56