NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ

HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU

Studying some features related to indications for mechanical ventilation in

patients with moderate and large supratentorial intracerebral hemorrhage

Nguyễn Văn Tuyến*, Nguyễn Văn Thông**

Tóm tắt: Nghiên cứu 230 bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều, điều trị

tại Trung tâm đột quỵ não - BVTƯQĐ 108. Mục tiêu: Đánh giá một số yếu tố liên quan đến

chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều. Phương pháp:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: 134/230 (58,3%) bệnh nhân chảy máu não có

chỉ định thông khí cơ học (tuổi trung bình là 61,01±14,20); tỷ lệ nam/nữ 2,52. Kết quả phân

tích hồi quy đa biến logistic, các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học bao gồm: dấu

hiệu quay mắt quay đầu đối bên liệt (OR= 5,11; CI: 1,64 - 15,96), mất phản xạ đồng tử với

ánh sáng một hoặc hai bên (OR = 3,61; CI: 1,13 – 11,41), thể tích ổ máu tụ trên 60cm3 (OR =

3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm (OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35). Kết luận: Các

yếu tố quay mắt quay đầu đối bên liệt, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên,

thể tích máu tụ ≥ 60 cm3 , đè đẩy đường giữa ≥ 1cm là những yếu tố có thể căn cứ xem xét chỉ

định thông khí cơ học cho bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não.

Từ khóa: Thông khí cơ học, thể tích khối máu tụ, chảy máu não trên lều

Đăng Ký: Nguyễn Văn Tuyến, Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện TWQĐ 108, điện thoại

0988776680

Summary: 230 patients with spontaneous supratentorial hemorrhage, volume of

hematoma ≥ 30 cm3 were admitted to stroke Centrer at 108 Military Central Hospital.

Purpose: We determine some features related to indications for mechanical ventilation in

patients with moderate and large supratentorial intracerebral hemorrhage. Prospective

observational study. Results: 230 patients included 134 (58,3%) requiring mechanical

ventilation, male/female 2,52. In the loogistic regression model, relative features to

indications for mechanical ventilation including: head - eye deviation (OR= 5,11; CI: 1,64 -

15,96), absence of pupillary light reflex in one or two sides (OR = 3,61; CI: 1,13 – 11,41),

hematoma volume > 60cm3, (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), midline shift ≥ 1cm (OR= 4,80;

CI: 1,32 – 17,35).Conclusions: Head - eye deviation, absence of pupillary light reflex in one

or two sides, volume of hematoma ≥ 60 cm3, midline shift ≥ 1cm are considered as

* Phó Giám đốc Trung tâm Đột quỵ não Bệnh Viện TWQĐ 108, ** Chủ nhiệm bộ môn Thần kinh Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.

2

indications for mechanical ventilation in patients with moderate and large supratentorial

intracerebral hemorrhage.

Keywords: Mechanical ventilation, volume of hematoma, supratentorial hemorrhage

1. Đặt vấn đề

Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba

mươi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu

tháng [13]. BN chảy máu não thường có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ

đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao. Ở nhóm BN này việc đảm bảo hô hấp

chiếm vị trí quyết định trong phác đồ cấp cứu và điều trị trong đó có vai trò của thông khí cơ

học. Nhưng những BN nào có chỉ định thông khí cơ học và thời điểm nào tiến hành thông khí

cơ học là một vấn đề còn nhiều tranh luận. Đa số các tác giả thống nhất chỉ định thông khí cơ

học khi bệnh nhân hôn mê (thường điểm Glasgow ≤ 8), suy hô hấp cấp. Một số tác giả khác

cho rằng nên chỉ định thông khí cơ học ngay khi có đe dọa suy hô hấp cấp [2], ùn tắc đờm dãi

mất phản xạ bảo vệ đường thở, chảy máu não lớn, kích thích nhiều phải dùng thuốc an thần

[5]. Tác giả khác lại cho rằng, nên chủ động thông khí cơ học sớm, trước khi bệnh diễn biến

quá nặng [10]. Đặt nội khí quản, thông khí cơ học cũng là biện pháp can thiệp xâm nhập có

những biến chứng nhất định, nếu chỉ định không đúng sẽ đem lại những bất lợi và tốn kém,

ngược lại nếu chỉ định muộn sẽ giảm khả năng hồi phục do giảm oxy nhu mô, tăng nguy cơ

viêm phổi hít. Muốn có chỉ định đúng thì chúng ta phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả

các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi muốn

xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định thông khí cơ học từ đó có thêm căn

cứ để chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân chảy máu não được chính xác và kịp thời.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu

230 BN chảy máu não cấp tính (72 giờ đầu), kích thước vừa và lớn, vị trí trên lều điều trị tại

Trung tâm Đột qụy não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 01/2008 đến 03/2012.

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Được chẩn đoán xác định chảy máu não, kích thước vừa và lớn trên lều dựa vào:

+ Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989).

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh chảy máu não vị trí trên lều,

thể tích ổ máu tụ ≥ 30 cm3. Đến viện trong 72 giờ tính từ khi khởi phát.

- Tiêu chuẩn loại trừ

3

- Loại trừ các bệnh nhân chảy máu dưới lều hoặc trên lều nhưng thể tích ổ máu tụ

< 30 cm3, chảy máu do chấn thương sọ não, chảy máu trong ổ nhồi máu, chảy máu do u não.

Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận nặng, ung thư,...

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân tích.

- Trong nghiên cứu này chúng tôi xuất phát từ các chỉ định thông khí cơ học được sử dụng

rộng rãi và nhiều tác giả công nhận, các chỉ định đó là:

+ Glasgow ≤ 8 điểm

+ Suy hô hấp cấp

+ Mất phản xạ nuốt, phản xạ ho, ùn tắc đờm dãi cần bảo vệ đường thở

- So sánh giữa hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định

thông khí cơ học .Các biến lâm sàng, cận lâm sàng được cho là yếu tố liên quan đến chỉ định

thông khí cơ học đưa vào phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic tìm các yếu tố liên

quan nhất. Các yếu tố này được xem như là các yếu tố dự báo khả năng cần thông khí cơ học

ở các bệnh nhân chảy máu não.

- Kết quả nghiên cứu được thông kê, xử lý trên phần mềm SPSS 13.0.

3. Kết quả nghiên cứu

3.1.Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Đặc điểm về giới

Lứa tuổi

Thông khí cơ học (n=134) Không thông

khí cơ học (n=96) p

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

< 50 26 19,40 22 22,92 > 0,0550-59 42 31,34 24 25,00 > 0,0560-69 25 18,66 29 30,20 > 0,0570-79 28 20,90 13 13,54 > 0,05≥ 80 13 9,70 8 8,33 > 0,05

4

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới

Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ là 2,77/1, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ

nam/nữ giữa hai nhóm BN (p > 0,05).

Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1. Phân bố theo lứa tuổi.

Nhận xét: Các lứa tuổi giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Ở

nhóm thông khí cơ học tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 50 đến 59 tuổi (31,34%).

3.2.Các yếu tố liên quan đến thông khí cơ học

Bảng 3.2. Các chỉ số về tuổi, giới, tiền sử bệnh

Các chỉ số liên quanThông khí cơ

học (n=134)

Không thông khí cơ

học (n=96)

p

Tuổi > 60 63 (47,01) 46 (47,92) > 0,05

Giới nam ((n (%))) 95 (70,89) 74 (77,08) > 0,05

TS đái tháo đường (n (%)) 8 (5,97) 6 (6,25) > 0,05TS tăng huyết áp (n (%)) 101 (75,37) 60 (62,50) < 0,05

TS đột quỵ não (n (%)) 13 (9,70) 5 (5,20) > 0,05TS bệnh phổi mạn tính (n (%)) 7 (5,22) 4 (4,16) > 0,05

Nhận xét: Giữa hai nhóm chỉ có tiền sử tăng huyết áp là có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.3. Các chỉ tiêu lâm sàng

Các chỉ số lâm sàngThông khí cơ

học (n=134)

Không thông khí cơ

học (n=96)

p

Mạch > 90l/phút (n (%)) 75 (55,97) 26 (27,08) > 0,05

Nhiệt độ > 37,50C (n (%)) 37 (27,61) 17 (17,70) > 0,05

HATT nhập viện

(TB ± ĐLC mmHg)159,5±28,9 153±22,9 > 0,05

HATTr (TB ± ĐLC mmHg) 93,6±16,4 89,2±14,3 > 0,05

5

Các chỉ số lâm sàngThông khí cơ

học (n=134)

Không thông khí cơ

học (n=96)

p

HATB (TB ± ĐLC mmHg) 110,5±15,6 115,6±18,9 > 0,05

Dấu hiệu màng não (n (%)) 66 (49,25) 7 (7,29) < 0,001

Quay mắt quay đầu (n (%)) 80 (59,70) 10 (10,41) < 0,001

Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng

một hoặc hai bên (n (%))40 (29,85) 7 (7,29) < 0,001

Điểm chảy máu não ≥ 3 96 (71,64) 15 (15,56) < 0,05

Điểm NIHSS > 20 82 (6,12) 25 (2,60) < 0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê về: dấu hiệu màng não,

dấu quay mắt quay đầu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, điểm chảy máu

não ≥ 3 và điểm NIHSS > 20 (p < 0,05).

Bảng 3.4. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học khi nhập viện

Các chỉ số sinh hóa, huyết họcNhóm thông khí

cơ học (n=134)

Nhóm không thông

khí cơ học (n=96)p

Tăng bạch cầu (n (%)) 96 (71,64) 56 (58,33) > 0.05

Tăng bạch cầu hạt (n (%)) 112 (83,58) 66 (68,75) > 0.05

Bạch cầu (TB ± ĐLC,G/l) 13,2±4,6 10,8±3,6 > 0,05

Hồng cầu (TB ± ĐLC, T/l) 4,8±1,9 4,6±0,67 > 0.05

Giảm hồng cầu (n (%)) 31 (23,13) 22 (22,91) > 0.05

Giảm huyết sắc tố (n (%)) 43(32,08) 33(34,37) > 0.05

Giảm tiểu cầu (n (%)) 11 (8,20) 7 (7,29) > 0.05

Glucose máu ≥ 11 mmol/l 23 (17,16) 4 (4,16) < 0,05

Giảm kali máu (n (%)) 76 (56,71) 38 (39,58) < 0.05

Giảm natri máu (n (%)) 38 (28,36) 34 (35,41) > 0.05

Tăng ure (n (%)) 16 (11,9) 9 (9,37) > 0.05

Tăng creatinine (n (%)) 28 (20,89) 7 (7,29) > 0.05

Nhận xét: Trong các chỉ số sinh hóa và huyết học chỉ có mức glucose máu và giảm kali

máu có sự khác biệt giữa hai nhóm (p < 0,05).

Bảng 3.5. Tính chất ổ máu tụ trên phim CT Scan sọ não khi vào viện

6

Chỉ sốThông khí cơ

học (n=134)

Không thông khí

cơ học (n=96)

p

Thể tích ổ máu tụ > 60cm3 (n (%)) 56 (41,79) 15 (15,62) < 0.001

Đè đẩy đường giữa ≥ 1cm (n (%)) 47 (35,07) 3 (3,12) < 0.001

Tràn máu não thất (n (%)) 84 (62,68) 16 (16,67) < 0.001

Máu khoang dưới nhện (n (%)) 47 (35,07) 2 (2,08) < 0.001

Chảy máu trên 1 thùy (n (%)) 15 (11,19) 12 (12,50) > 0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa hai nhóm về: thể tích máu tụ trên 60 cm3,

đè đẩy đường giữa ≥ 1 cm, tràn máu não thất và tràn máu khoang dưới nhện (p < 0,001)

Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic

Chỉ số Tỷ xuất chênh Khoảng tin cậy 95% p

Tiền sử tăng huyết áp 2,12 0,93 – 4,83 > 0,05

Dấu hiệu màng não 3,60 0,89 – 14,41 > 0,05

Điểm chảy máu não ≥ 3 0,63 0,12 – 3,5 > 0,05

Điểm NIHSS > 20 2,02 0,92 – 4,40 > 0,05

Glucose máu ≥ 11 mmol/l 3,61 0,86 – 15,06 > 0,05

Giảm Kali máu 1,7 0,86 – 3,73 > 0,05

Tràn máu khoang dưới nhện 3,07 0,48 – 19,43 > 0,05

Tràn máu não thất 0.98 0,27 – 3,5 > 0,05

Quay mắt quay đầu đối bên liệt 5,11 1,64 – 15,96 < 0,05

Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng

một hoặc hai bên.3,61 1,13 – 11,41 < 0,05

Thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3 3,14 1,28 – 7,68 < 0,05

Di lệch đường giữa ≥ 1cm 4,80 1,32 – 17,35 < 0,05

Nhận xét: Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, dấu quay mắt – quay

đầu, thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3, di lệch đường giữa ≥ 1 cm là các yếu tố khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa hai nhóm trong phân tích hồi quy đa biến logistic.

AUC = 0,68

7

Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC của thể tích khối máu tụ

Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của mức độ đè đẩy đường giữa

4. Bàn luận

4.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ ở nhóm thông khí cơ học là 2,52, ở nhóm

không thông khí cơ học là 3,36. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất khoảng từ 50 đến 59 tuổi (28,70%),

giảm dần từ 60 đến trên 80 tuổi. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác. Theo nghiên

cứu của Nguyễn Văn Thông, tỷ lệ nam/nữ là 2,7/1 [6]. Nguyễn Minh Hiện tỷ lệ nam/nữ là 2/1,

tỷ lệ cao nhất là 46 đến 55 tuổi ( 22,3%) [1]. Sự khác biệt giữa hai nhóm về tuổi và giới là

không có ý nghĩa thống kê.

4.2.Những yếu tố liên quan tới chỉ định thông khí cơ học

Kết quả phân tích đơn biến các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng có 12 biến liên quan

có ý nghĩa tới chỉ định thông khí cơ học. Chúng tôi đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic

có bốn biến liên quan có ý nghĩa thống kê đó là: Dấu quay mắt đầu đối bên liệt (OR= 5,11;

CI: 1,64 – 15,96), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên (OR = 3,61; CI: 1,13 –

11,41), thể tích ổ máu tụ ≥ 60 cm3 (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm

(OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35).

- Ở những bệnh nhân có triệu chứng quay mắt quay đầu đối bên liệt theo Nguyễn

Minh Hiện là yếu tố rất có giá trị tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não cấp [1].

Hoàng Khánh nghiên cứu yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp thấy, thể tích ổ tổn

thương càng tăng thì điểm Glasgow càng thấp và liên quan chặt với hiện tượng quay mắt quay

đầu đối bên liệt [3]. Triệu chứng quay mắt quay đầu đối bên liệt là yếu tố tiên lượng có ý

nghĩa thống kê trong phân tích đa biến. Vi vậy, nó được xem như là một yếu tố cùng với các

tiêu chuẩn khác để chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân được chính xác và kịp thời.

- Những bệnh nhân chảy máu não trên lều có mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một

bên hoặc cả hai bên, đó là hậu quả của thiếu oxy não nặng nề hoặc thoát vị não qua lều gây đè

ép vào thân não. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một bên

AUC = 0,82

8

hoặc cả hai bên là một yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê cho khả năng phải thông khí cơ

học. Điều này cũng phù hợp, vì theo nhiều tác giả mất phản xạ đồng tử với ánh sáng chính là

một trong những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân chảy máu não. Thường những

bệnh nhân này ý thức sẽ xấu đi nhanh chóng. Các chỉ định can thiệp cấp cứu kịp thời là hết

sức cần thiết, trong đó có chỉ định thông khí cơ học. thông khí cơ học không những có thể

đảm bảo oxy đầy đủ cho não mà còn có thể chống phù não tích cực thông qua liệu pháp tăng

thông khí, duy trì PCO2 30 đến 35 mmHg. Một số tác giả khác cũng cho thấy mối liên quan

giữa dấu hiệu mất phản xạ đồng tử với ánh sáng với tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân

đột quỵ có thông khí cơ học. Gujjar A.R và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 1.802 bệnh nhân đột

quỵ trong đó có 230 bệnh nhân phải thông khí cơ học bao gồm 74 bệnh nhân nhồi máu, 156

bệnh nhân chảy máu [9].

- Theo nghiên cứu của chúng tôi thể tích ổ máu tụ trên 60 cm3 có giá trị tiên lượng cho

khả năng phải thông khí cơ học. Các tác giả trong nước và thể giới đều khẳng định rằng, thể

tích khối máu tụ rất có giá trị tiên lượng nặng ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não. Theo

Nguyễn Văn Thông cho biết các nh nhân có thể tích khối máu tụ từ 30 đến 60 cm3 có tỷ lệ

phục hồi hoàn toàn 7,85%, phục hồi một phần 54,4%, tỷ lệ tử vong 17,3%, nhưng nếu thể tích

trên 60cm3 tỷ lệ phục hồi hoàn toàn là 3,73%, phục hồi một phần là 38,8%, tỷ lệ tử vong là

39,5% [5]. Nghiên cứu của Josep P. Broderick về yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày trên

188 bệnh nhân [6] cho thấy những bệnh nhân có thể tích khối máu tụ trên 60cm3 và điểm

Glasgow khi vào viện ≤ 8 điểm, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lên đển 91%. Trong khi đó thể

tích ≤ 30 cm3 và điểm Glasgow ≥ 9 điểm tỷ lệ tử vong trong 30 ngảy chỉ có 19 %.

Như chúng ta đã biết phù não xuất hiện sau 2-3 giờ, đạt tối đa sau 24 giờ, kéo dài 5-

10 ngày, gây hậu quả tăng áp lực trong sọ, giảm áp lực tưới máu não và có thể gây nên biến

chứng thoát vị não. Trên thực tế chúng ta thấy nhiều bệnh nhân chảy máu não lớn trên 60

cm3, đến viện từ những giờ đầu , ý thức của bệnh nhân vẫn tỉnh, hô hấp vẫn đảm bảo nhưng

sau 12 - 24 giờ, phù não tăng nhanh, tổn thương thần kinh cũng sẽ tăng lên nhanh chóng.

Theo Nguyễn Văn Thông tỷ lệ tử vong trong 48 giờ đầu ở bệnh nhân chảy máu não chiếm tới

29,2% [5]. Leisa và cộng sự nghiên cứu 266 bệnh nhân chảy máu não nhập viện trong 12 giờ

đầu thấy tổn thương thần kinh sớm xảy ra ở 61 bệnh nhân ( 23%). Do đặc điểm bệnh sinh của

chảy máu não như vậy nên những trường hợp chảy máu não lớn cần theo dõi hết sức chặt chẽ

trong giai đoạn phù não tiến triển. Ở những bệnh nhân này thường có đau đầu dữ dội, kích

thích vật vã. Chính những yếu tố này làm tăng tiêu thụ oxy, tăng sản sinh CO2, tăng nguy cơ

chảy máu tiếp diễn và biến chứng thoát vị não. Ở những bệnh nhân này, chúng ta cần sử dụng

an thần, giảm đau tốt, nhưng khi sử dụng an thần trên bệnh nhân này chức năng hô hấp sẽ bị

9

đe dọa, bệnh nhân sẽ mất phản xạ ho khạc dẫn đến ùn tắc đờm dãi, nguy cơ sẽ bị suy hô hấp,

viêm phổi hít cao. Ngày nay, theo quan điểm của nhiều tác giả trong và ngoài nước, những

trường hợp như vậy, nếu tiên lượng trước khả năng bệnh sẽ tiến triển xấu có thể dẫn đến hôn

mê, suy hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở, có thể chủ động đặt nội khí quản, thông khí

cơ học sớm [4], [5], [9]. Thông qua thông khí cơ học, chúng ta vừa có thể đảm bảo oxy vừa có

thể dùng giảm đau, an thần gây ngủ tốt cho bệnh nhân, các biện pháp này đều có tác dụng

chống tăng áp lực nội sọ. Như vậy, thể tích khối máu tụ lớn ( trên 60 cm3) là một tiêu chí rất

có giá trị để xem xét chỉ định đặt nội khí quản, thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não.

Chảy máu não có di lệch đường giữa ≥ 1cm có ý nghĩa tiên lượng khả năng phải

thông khí cơ học. Điều này cũng phù hợp, theo nhiều nghiên cứu mức độ đè đẩy đường giữa

cũng là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân chảy máu não [1], [8]. Ở những bệnh nhân này

thoát vị não rất có thể xảy ra. Do vậy, bệnh nhân cần được yên tĩnh, tránh kích thích giãy

giụa, giảm đau, an thần tốt, đảm bảo oxy não đầy đủ. Cũng như thể tích máu tụ trên 60 cm 3

đè đẩy đường giữa ≥ 1 cm3 là một tiêu chí rất có giá trị để xem xét chỉ định đặt nội khí quản,

thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não.

Điểm Glasgow ≤ 8 là một trong những chỉ định để đặt nội khí quản, thông khí cơ học

ở bệnh nhân chảy máu não cấp. Theo nhiều nghiên cứu, mức độ đè đẩy đường giữa, thể tích

khối máu tụ đều có tương quan nghịch rất chặt chẽ với điểm Glasgow [1], [10]. Điều đó có

nghĩa rằng, thể tích khối máu tụ, mức độ đè đẩy đường giữa cũng là các yếu tố rất có giá trị

để căn cứ chỉ định đặt nội khí quản, thông khí cơ học. Từ biểu đồ 3.2 và 3.3, chúng ta thấy

rằng cả thể tích khối máu tụ và mức độ đè đẩy đường giữa đều có giá trị tiên lượng cho khả

năng cần phải thông khí cơ học với diện tích dưới đường cong AUC lần lượt là 0,68 và 0,82.

Diện tích dưới đường cong AUC của mức độ đè đẩy đường giữa (0,82) cao hơn diện tích dưới

đường cong AUC của thể tích khối máu tụ (0,68). Như vậy, giữa hai yếu tố thì đè đẩy đường

giữa là yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng thông khí cơ học cao hơn. Vấn đề này cũng hợp

lý, mức độ đè đẩy đường giữa không những phụ thuộc vào thể tích khối máu tụ mà còn phụ

thuộc vào mức độ phù não, vị trí khối máu tụ. Ở một số trường hợp, thể tích khối máu tụ dù

lớn (trên 60 cm3) nhưng ở nông sát vỏ não hoặc mức độ phù não ít hay ở những bệnh nhân lớn

tuổi có teo não thì cũng không gây hiệu ứng choán chỗ lớn, bệnh nhân có thể vẫn tỉnh không

cần phải thông khí cơ học. Ngược lại thể tích máu tụ dù nhỏ nhưng ở sâu, sát đường giữa

hoặc gây phù não lớn vẫn có thể chèn ép vào nhu mô não lành gây hiệu ứng choán chỗ mạnh

mà biểu hiện bằng mức độ di lệch đường giữa lớn. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân này vẫn

rất nặng nề, khi đó khả năng cần phải can thiệp thông khí cơ học là rất cao.

5. Kết luận

10

Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu

não mức vừa và lớn trên lều bao gồm: Dấu hiệu quay mắt quay đầu đối bên liệt (OR= 5,11;

CI: 1,64 - 15,96), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên (OR = 3,61; CI: 1,13 –

11,41), thể tích ổ máu tụ trên 60cm3 (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm

(OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35). Trên lâm sàng, có thể căn cứ vào những yếu tố này để chỉ định

thông khí cơ học cho bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều mặc dù bệnh nhân có

điểm Glasgow trên 8 điểm.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Minh Hiện (1999), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính,

một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não", Luận án Tiến sĩ Y học, Học

viện Quân y.

2. Đỗ Quốc Huy (2007), "Tổng quan về máy thở và lựa chọn phương thức thở máy", Bài giảng

tập huấn toàn quân chuyên ngành hồi sức cấp cứu, Bệnh viện TWQĐ 108, tr. 105-113.

3. Hoàng Khánh (2010), "Giá trị tiên lượng của hiện tượng quay mắt đầu liên quan thể tích ổ tổn

thương não ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 5,

tr.110-119.

4. Vũ Anh Nhị, Trần Thanh Hùng (2012), "Kiểm định các yếu tố tiên lượng đột quỵ cấp có đặt

nội khí quản", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 7 - số đặc biệt, tr.267-270.

5. Nguyễn Văn Thông và cộng sự (2012), "Đánh giá kết quả điều trị tích cực nội khoa chảy máu

não do tăng huyết áp tại trung tâm đột quỵ não – Bệnh viện TWQĐ 108", Y học thực hành,

811 + 812, tr.317-328.

6. Broderick J.P., Brott T.G., Duldnet J.E. (1993), "Volume of intracerebral hemorrhage a

powerful and easy-to-use predictor of 30 - day mortality", Stroke, vol 24, No 7.

7. Butcher K., Baird T., et al (2002), "Medical management of intracerebral hemorrhage",

Stroke, 12(4), p.261-278.

8. Gujjar A.R, Deibert E., et al (1998), "Mechanical ventilation for ischemic stroke and

itracerebral hemorrhage: indications, timing and outcome", Neurology, 51:447.

9. Nanchal R., Khan A.J. (2010), "Mechanical ventilation and airway management", Neurologic

clinics, Cambridge University Press, p. 68-80.

10. Rordorf G., Mc Donald C. (2010), "Spontanous intracerebral hemorrhage: Prognosis and

treament", UptoDate, June 4, 2010.

11

11. Steiner T., Mendoza G. (1997), "Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation

in a neurological critical", Stroke, 28, p.711-715.

12. Testai F.D., Aiyagari V. (2008), "Acute hemorrhagic stroke pathophysiology and medical

intervention: Blood pressure control, management of anticoagulant – associated Brain

hemorrhage and general management principles", Neurocritical Care, Elsevier Saunders, p.

964 – 984.

13. Wijdicks E.F. (2003), "The clinical practice of critical care neurology ", Vol. second edition,

Oxford university press, p. 38 -67.