ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий: техническое совершенство

или клиническая необходимость?

Осиев А.Г.

Алма-Ата

2014

Клиническая необходимость ЧТКА

Технический прогресс

Повышение уровня успешных

реканализаций

ИЛИ

Гонка «вооружения»

Азарт специалиста

Повышение уровня успешных

реканализаций

Клиническая необходимость???

Что первично?

CTO and other Complex Interventional Problems Published Literature, 2013

ХКО и другие сложные эндоваскулярные процедуры, публикации 2013

Оригинальные статьи

Клинический случай

Обзоры

ХКО Бифуркация STEMI ОКС

Ангиографический успех и осложнения у пациентов после ЧТКА ХОКА Мета анализ 18,061 пациентов (65 исследований)

Patel et al, J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:128–36

Внедрение основных технологий проводниковой реканализации ХОКА

• Четыре фундаментальных навыка для ЧТКА ХТО

• Множество путей для каждого из методов

• Универсальность в обучении для улучшения воспроизводимости и эффективности

• Не существует техники решающей всех анатомических проблем

Набор навыков и ЧТКА ХТО

Антеградный доступ

Антеградный Reentry

Ретрогадный доступ

Ретроградный Reentry

Гибридный подход

• CTO = два проводниковых катетера

Набор навыков и ЧТКА ХТО

Технический прогресс

Новые техники и инструмент

Хорошая поддержка и дистальная

визуализация

Необходимые условия для выполнения

успешной ЧТКА ХОКА

Техника глубокого проведения проводника

Хроническая окклюзия передней нисходящей артерии

Захват ретроградного проводника ловушкой

Методика «коронарной петли»

Методика «коронарной петли»

Финальный результат после стентирования

Сформированная коронарная петля

Takahashi S, Saito S. CCVI 2004;63:452–6

5 Fr катетер

5F катетер катетер6 Fr

Проводниковый катетер

Макс

им

ал

ьная с

ил

а

сопроти

вл

ения

P<0.0001

P<0.001

P<0.01

8F

r то

ль

ко

7F

r то

ль

ко

5-i

n-6

(1

5m

m)

5-i

n-6

(1

0m

m)

5-i

n-6

(5

mm

)

5-в

-6 (

0м

м)

6F

r то

ль

ко

160

140

120

100

80

60

40

Техника катетера «Mother-child»

GodziLLa Guidezilla NEW

Поддержка

Guidezilla GuideLiner

Guidezilla

Guidezilla

Guidezilla

Reverse CART

Reverse CART

CTO of RCA

CTO of RCA Retrograde approach

Stent assistance Solitaire AB

Wire Externalization

Final result after 3 DES

Микрокатетеры - FineCross

Микрокатетеры:Tornus

Микрокатетеры-Corsair Катетер «Venture»

Катетер «Priority OneAC»

8 thin wires wound with 2 larger ones = pusahbility, trackability

and support

For crossing & dilating small vessels: SHINKA Shaft

Φ0.12 mm x 2pcs

Φ0.07 mm x8pcs

Tungsten braids

for visibility

Corsair Micro-catheter

Also for antegrade crossing as support catheter

SHINKA-Shaft’s spiral structure transmits rotation to the

distal tip. This rotation gives CORSAIR its crossing

performance through tortuous channels.

Corsair Micro-catheter

Проводники

Pilot 200

Техника Re-entry

BridgePoint Medical System -Boston Scientific-

Катетер «CrossBoss»

Катетер «Stingray»

Re-entry с помощью системы Stingray.

Баллон «Stingray» с проводником.

Баллон «Stingray» раздут 4 атм.

BridgePoint Medical System -Boston Scientific-

Проводник «Stingray» проведен в истинное

русло.

EuroIntervention 2013 Jul 9: 201-204

Новое устройство с использованием технологии (ОКТ)для прохождения хронических окклюзий (n:33)

Система «Ocelot»

Оьбщий успех прохождения 94% (31/33) Неблагоприятные события 0

ОКТ в «реальном времени»

Thind et al, Eurointervention, 2013;9 ahead of print August 2013

УЗИ «стимулированный» контрастное вещество в сочетании с использованием коллагеназы

Hydroxyproline released into medium for standard treatment duration. Hydroxyproline in the combined treatment group was significantly higher than in the collagenase-only group.

Puncture force test result. There was a significant reduction in puncture force in the combined treatment compared to the collagenase-only group. ‡ p<0.05; † p=NS.

Клинический пример№1

Окклюзия СЛКА

Антеградно реканализованна окклюзия, проводник проведен в МКШ

Клинический пример№1

Второй проводник проведен в ПНА После предилатации

Клинический пример№1

После предилатации

Имплантация Taxus Element из СЛКА в ПНА

Окклюзия ОА после имплантации стента в СЛКА, проводник через МКШ проведен в ОА

Клинический пример№1

Ретроградная предилатация

После ретроградной предилатации

Киссинг, один из баллонов проведен ретроградно, через шунт, другой антеградно

Клинический пример№1

Финальный результат

Клинический пример№2

Клинический пример№2

Клинический пример№2

Визуализация

Роботизированные системы

Роботизированные системы

Признаки истинного просвета:

Боковые ветви отходят только от истинного просвета.

Интима и медиа окружают только истинный просвет

Видимый поток крови в истинном просвете Akiko Maehara

ВСУЗИ при СТО-ЧКВ

Признаки истинного просвета:

Боковые ветви отходят только от истинного просвета

Интима и медиа окружают только истинный просвет

Видимый поток крови в истинном просвете

Akiko Maehara

ВСУЗИ при СТО-ЧКВ

ВСУЗИ при

реканализации ХОКА

Антеградный доступ:

-определение точки входа ХОКА

ВСУЗИ при

реканализации ХОКА

Антеградный доступ:

-определение точки

re-entry из ложного

просвета в истинный

Типичная проблема

визуализации

МСКТ

МСКТ ассистенция

Морфология окклюзии,

точка входа

и траектория

Извитость

Внутрипросветный ход

и кальциноз

Synchronous and Interactive VCT Display

3D флюро

КТ 3D модель Изображение

флюро Синхронизация

Courtesy Laurence Gavit, GE Healthcare

Альтернативные методы улучшения перфузии.

re·gen·er·a·tion n. “Regrowth of lost or

destroyed parts or organs.” The American Heritage® Dictionary of the English Language, Fourth Edition ©2000

Пути использования стволовых клеток.

Критерии регенерации

• Рост новой и здоровой ткани сердца

• Улучшение функции

• Уменьшение зоны рубца

Ткань должна быть замещена: >1000 миллионов кардиомиоцитов

Плюс:

Другие клетки

3D внеклеточный матрикс

Необъяснимая патология

сердца

СК костного мозга лучше чем

стандартная терапия

профилактируют

постинфарктное

ремоделирование

Положительный эффект при

хр. ишемии миокарда

(если жизнеспособен!)

Нет преимуществ при пре и

терминальной сердечной

недостаточности

(нежизнеспособный миокард)

Терапия стволовыми клетками для восстановления миокарда

Работает?

Имплантация стволовых клеток

Unipolar map отображает

локальную электрическую

активность,

т.е,жизнеспособность миокарда

Имплантация стволовых клеток

Linear Local Shortening (LLS)

отображает сократимость

миокарда

Имплантация стволовых клеток

Результаты. Клинические данные

Результаты. Данные Noga

✓Среднее знчение общий UV значительно

увеличелось через 6 и 12 месяцев п/о (9.1 ±

2.4 mV vs 12.4 ± 2.1mV vs 14.2 ± 3.2; p=0.026

Первоначально 6 месяцев п/о 12 месяцев п/о

АНГИОГЕНЕЗ

• РОСТ НОВЫХ СОСУДОВ

• СНИЖЕНИЕ КЛАССА СН

65

Ad5FGF-4

Конструкция

аденовируса

u Рекомбинантный ангигенный

вирус

Отсутствие фрагмента E1

(человеческий серотип 5)

Наличие человеческого

фактора роста

фибробластов -4 (FGF-4)

до введения Ad5FGF-4 после введения Ad5FGF-4

Стресс-индуцированный дефект перфузии миокарда нижней и

боковой стенок ЛЖ суммарно 10 баллов

Стресс-индуцированный дефект перфузии миокарда нижне-

боковой стенки ЛЖ, суммарно 5 баллов

Клиническое

обоснование

Коллатеральный кровоток:

• В покое коллатеральный кровоток обеспечивает 40% от нормального перфузионного давления в дистальном русле окклюзированной артерии

• При нагрузке коллатерали могут обеспечить нормальный кровоток не более чем в 5% случаев

Werner et al.

Эффекты успешной ЧТКА при ХОКА:

• Доказана эффективность в отношении:

– Повышения толерантности к ФН

– Уменьшения частоты и степени спонтанной и индуцированной ишемии

– Улучшения функция ЛЖ

– Уменьшения потребности в АКШ

• Вероятна эффективность в отношении:

– Формирования потенциального коллатерального источника кровотока в другие артерии в будущем

– Увеличичения продолжительности жизни

Влияние успешной ЧТКВ при ХОКА на ФВ ЛЖ

Изменения ФВ ЛЖ через 6 месяцев

после ЧТКВ по поводу ХОКА

Возраст окклюзии

6 недель

Исходная ФВ Изменения

6 недель

Исходная ФВ

Кровоток через 6 мес

Влияние успешной ЧТКВ при ХОКА на тяжесть сопутствующих нарушений ритма

TIMI 3 TIMI 0

Наличие поздних потенциалов

Ср. интревал RR (мсек)

Выжываемость после ЧТКВ при ХОКА

Hoye A. Eur Heart J 2005;26:2630–6

Aziz S. Cath Card Interv 2007;70:15–20

PCIUK. 543 patients – 2 years

Выжываемость после ЧТКВ при ХОКА

Клинический пример

КГ

МРТ до ЧКВ (дефекты перфузии-3,4,5,9,10,14 сегменты)

SPECT до ЧКВ (дефекты перфузии-3,4,5,9,10 сегменты)

ЧКВ ХОКА

• Антеградная реканализация

- Имплантация 2 DES стентов

Final results

МРТ после ЧКВ

• Но, если…

- Имеется стресс дефект

- Невозможность ЧТКА

• Но, если…

- Имеется ХОКА и

техническая возможность

ЧТКА

- Отсутствует стресс

дефект

Баланс

Выводы

• ХОКА-процедуры довольно рискованы, но в опытных руках и при правильном отборе больных риск оправдан

• По данным крупных исследований частота осложнений при ХОКА-процедурах весьма умеренная, но…

• Перед тем как начинать эндоваскулярное вмешательство при ХОКА, вы должны иметь достаточно необходимый опыт и материально-техническое обеспечение

• Умейте вовремя остановиться

Спасибо за внимание! Не все так плохо как кажется!