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ARTRITIS ARTRITIS

Artritis reumatoidea dr. sandy cadena

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Page 1: Artritis reumatoidea dr. sandy cadena

ARTRITISARTRITIS

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ARTRITISARTRITIS

InflamatoriaInflamatoria No inflamatoriaNo inflamatoria

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ARTRITISARTRITIS

Anamnesis . Anamnesis . Nº articulaciones comprometidasNº articulaciones comprometidas Evolución (Ag – Cr)Evolución (Ag – Cr) InicioInicio

BruscoBrusco AditivoAditivo MigratorioMigratorio

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ARTRITISARTRITIS Grupos articulares más comprometidos Grupos articulares más comprometidos

(grandes/pequeñas)(grandes/pequeñas)

Tipo de compromisoTipo de compromiso SimétricoSimétrico AsimétricoAsimétrico

Dolor (corta y larga evolución)Dolor (corta y larga evolución)

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ARTRITISARTRITIS

Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”

Debilidad: “sensación de falta de fuerza”Debilidad: “sensación de falta de fuerza”

Impotencia FuncionalImpotencia Funcional Tiene otros compromisos?Tiene otros compromisos?

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ARTRITISARTRITIS

Áreas de Inflamación

Aumentos de volumen

Deformidad

Limitación de movimientos articulares

Dolor

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ARTRITISARTRITIS(nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis 1 art

Oligoartritis 2-3 art

Poliartritis >3 art

AGUDAS CRONICASSemanas

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MONOARTRITIS

INFLAMATORIAS

• Por Cristales • Infecciosas

NO INFLAMATORIAS

• Degenerativas (artrosis)• Necrosis ósea aséptica• Tumorales• Traumáticas• Mecánicas (inestabilidad

ligamentosa)

POLIARTRITIS

INFLAMATORIAS•Artritis Reumatoide•Enfermedad Reumática•Espondiloartropatías •Por Cristales•Infecciosas•Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS•Degenerativas (artrosis)•Hemofilia

Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

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LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIAL

LIQUIDOLIQUIDO AspectoAspecto Leucocitos, No.Leucocitos, No. PMN %PMN %

NormalNormal ClaroClaro <200<200< 25 % PMN< 25 % PMN

No InflamatorioNo Inflamatorio AmarillentoAmarillentoTransparenteTransparente

200 a 2000200 a 2000< 25 % PMN< 25 % PMN

InflamatorioInflamatorio AmarilloAmarilloTurbioTurbio

2000 a 500002000 a 50000> 50-70 % PMN> 50-70 % PMN

SépticoSéptico OpacoOpacoPurulentoPurulento

>50000>50000> 75-90 % PMN> 75-90 % PMN

Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

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MONOARTRALGIAMONOARTRALGIAHISTORIA CLINICA

traumatismo DERRAME Rx SI NO Puntos dolorosos

PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

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ARTTRITIS ARTTRITIS REUMATOIDEREUMATOIDE

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CONCEPTOSCONCEPTOS Enfermedad Enfermedad

inflamatoria crónicainflamatoria crónica

Afecta articulaciones Afecta articulaciones y otros tejidos y otros tejidos extrarticularesextrarticulares

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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 0,2-1% Prevalencia 0,2-1% Incidencia 0,2-0,4 por 1000 Incidencia 0,2-0,4 por 1000

personas/añopersonas/año(aumenta con la edad) (aumenta con la edad)

> Mujer (proporción 6-7:1 Chile)> Mujer (proporción 6-7:1 Chile) (proporción 1-3:1 en EEUU)(proporción 1-3:1 en EEUU)

Edad de Inicio 40 Edad de Inicio 40 ±± 10 años 10 años Acortamiento de la expectativa de vidaAcortamiento de la expectativa de vida

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60% discapacidad a 20 años

30% mueren en igual período

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Base genéticaBase genética Respuesta Respuesta

inmunológicainmunológica Reacción inflamatorioReacción inflamatorio

Sinovial: engrosada, edematosa

Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannuspannus,, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIADestrucción de cartílagoDestrucción de cartílago

Contacto entre superficies opuestas a

través de fibrina

Destrucción de epífisis

Desviación y luxación

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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas

Generales:Generales:

Comienzo con malestar general, Comienzo con malestar general, fatiga, anorexia y baja de pesofatiga, anorexia y baja de peso

Rigidez matinal de 30-60 minutos Rigidez matinal de 30-60 minutos o máso más

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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas

Articulares:Articulares:

Dolor y aumento de volumen Dolor y aumento de volumen articulararticular

Pérdida de la función articular Pérdida de la función articular (inflamación o daño estructural)(inflamación o daño estructural)

Dolor laríngeo, disfagia o ronquera Dolor laríngeo, disfagia o ronquera por compromiso cricoaritenoídeopor compromiso cricoaritenoídeo

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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas

Oculares:

Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Sensación cuerpo extraño, ardor o Sensación cuerpo extraño, ardor o secreciónsecreción

Epiescleritis: Dolor y ojo rojoEpiescleritis: Dolor y ojo rojo Sin compromiso polo posteriorSin compromiso polo posterior

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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas

Cardíacos: Angina y respiración entrecortada: Angina y respiración entrecortada:

Pericarditis. Usualmente Pericarditis. Usualmente asintomáticoasintomático

Pulmonares: Disnea: Inflamación pleural o Disnea: Inflamación pleural o

nódulos. Sd. Kaplan, HTPnódulos. Sd. Kaplan, HTP

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Se debe buscar edema, aumento de T°, Se debe buscar edema, aumento de T°,

derrame, deformidad y alteración de los derrame, deformidad y alteración de los ROM en todas las articulacionesROM en todas las articulaciones

Principalmente en dedos, pie, muñecas Principalmente en dedos, pie, muñecas y rodillas. y rodillas. Raro monoartritisRaro monoartritis

Nódulos reumatoídeos en 30% de los Nódulos reumatoídeos en 30% de los pacientespacientes

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOManosManos

1° aumento de volumen de las IFP y 2°-3° MCF. Raro IFD

Subluxación de las MCF con desviación cubital de los dedos.

Deformidades en Boutonnière

Deformidad en cuello de cisne

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOManosManos Pérdida de la pinza

Tenosinovitis de flexores o extensores

Dedos en telescopio

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOMuñecas

Edema simétrico en dorso Prominencia de la estiloides

cubital STC Inmovilidad por compromiso

radiocarpiana, intercarpiana o carpometacarpianas

Limitación severa pronosupinación

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOCodosCodos Contractura en flexiónContractura en flexión

Derrame Derrame periolecraneano periolecraneano

Nódulos reumatoídeos Nódulos reumatoídeos sobre la superficie sobre la superficie extensora del cúbito extensora del cúbito proximal. proximal.

Bursitis olecraneanaBursitis olecraneana

Nódulo ReumatoideoNódulo Reumatoideo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo

olécranon, superficie dorsal de los dedos, olécranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. Presentes en 25-30% de los roce y tendones. Presentes en 25-30% de los enfermos Seropositivos. Indolorosenfermos Seropositivos. Indoloros

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOHombrosHombros Tendinitis delmanguito Tendinitis delmanguito

rotadorrotador Tendinitis bicipitalTendinitis bicipital Compromiso glenohumeral y Compromiso glenohumeral y

acromioclavicularacromioclavicular

CaderasCaderas Menos común. Se desarrolla Menos común. Se desarrolla

al finalal final Marcha dolorosa, dolor con la Marcha dolorosa, dolor con la

movilización activa y pasivamovilización activa y pasiva

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

RodillasRodillas Gran inestabilidadGran inestabilidad

Contracturas en flexiónContracturas en flexión

Atrofia de cuádricepsAtrofia de cuádriceps

Deformidades en valgoDeformidades en valgo

Derrame mayor o menorDerrame mayor o menor

Quiste de BakerQuiste de Baker

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOPies y tobillosPies y tobillos

Subluxación MTFSubluxación MTF Caída del arco del pie, Caída del arco del pie,

deformidad en valgodeformidad en valgo Hallux valgus Hallux valgus Dedos en garra Dedos en garra Dolor y limitación de Dolor y limitación de

los movimientoslos movimientos. .

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOColumnaColumna Disminución de ROM y Disminución de ROM y

dolordolor

Compromiso Compromiso atlantoaxoídeo con atlantoaxoídeo con compresión de ME compresión de ME (distancia atlantoaxoidea (distancia atlantoaxoidea normal 2,5 cm)normal 2,5 cm)

Si se sospecha Si se sospecha inestabilidad se debe inestabilidad se debe realizar examen realizar examen neurológiconeurológico. .

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CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOSitio ArticularSitio ArticularMTCFsMTCFsMCFs, IFPsMCFs, IFPsTobilloTobilloRodillaRodillaMuñecaMuñecaHombroHombroCaderaCaderaCodoCodoColumna CervicalColumna CervicalEsterno ClavicularEsterno ClavicularTMTMCricoaritenoídeaCricoaritenoídea

%%9090909090908080808080806060505050504040

Sitio Extraarticular

Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris

Pericardio Derrame

Pulmón Derrame

Nódulos linfáticos Fibrosis

Bazo Esplenomegalia

MO Anemia

Músculo Atrofia

Piel Atrofia, adelgazamiento

SNP Neuropatía periférica

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Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosLaboratorioLaboratorio FR (+) 75%FR (+) 75% HemogramaHemograma VHSVHS PCRPCR EosinofiliaEosinofilia Pruebas hepáticas Pruebas hepáticas

Anemia NNAnemia NNTrombocitopeniaTrombocitopenia

Ningún examen es diagnóstico

Compromiso extraarticular

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5-105-102020%%

PsoriasisPsoriasisA.R.J.A.R.J.

10-2510-25%%TuberculosisTuberculosis

4040404025252525

Endocarditis bacterianaEndocarditis bacterianaLESLESLepraLepraEnf hepáticasEnf hepáticas

80809090

Artritis reumatoideaArtritis reumatoideaSíndrome SjögrenSíndrome Sjögren

% F. R. positivo% F. R. positivoENFERMEDADENFERMEDAD

FACTOR REUMATOIDEOFACTOR REUMATOIDEO

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Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosLíquido SinovialLíquido Sinovial

InflamatorioInflamatorio

CultivarCultivar

Descartar Artritis por cristalesDescartar Artritis por cristales

Glucosa bajaGlucosa baja

> 20.00 blancos < 50.000> 20.00 blancos < 50.000

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Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosRadiografías

Normales en etapa inicial

Osteopenia periarticular Disminución de

interlínea Subluxaciones Erosiones marginales y

geodas intraóseas Erosiones marginales

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Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosCervical:Cervical: Erosión de Erosión de

OdontoidesOdontoides Luxación A-ALuxación A-A

TóraxTórax: nódulos : nódulos y fibrosisy fibrosis

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Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosEcocardiogramaEcocardiograma Derrame Derrame

pericárdicopericárdico Estrechamiento Estrechamiento

valvularvalvular Dilatación raíz Dilatación raíz

aórticaaórtica

ECGECG Anormalidades de Anormalidades de

conducción por conducción por nódulos nódulos reumatoídeosreumatoídeos

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A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R.A. - 1987 - revisadosA.R.A. - 1987 - revisados 1 - rigidez matinal de más de 1 hora

2 – artritis en 3 ó más áreas articulares

3 – artritis de las manos, al menos una

4 – artritis simétricas (no absoluto)

5 – nódulos reumatoideos

6 – factor reumatoideo

7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o

zonas de descalcificación periarticular

duración mínima de 6 semanas Sens : 94%

4/7 (+) Espec. 89%

Arthritis Rheum 1988,31:315-324

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIASDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIASHISTORIA CLINICA

SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES??

SINTOMAS > 6 sem NO SI

SI NO

ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable

ESTUDIOS ESPECIFICOS

Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

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Artritis ReumatoídeaArtritis ReumatoídeaLimitaciones Limitaciones FuncionalesFuncionales

Dependen de:Dependen de: Localización Localización SeveridadSeveridad

Compromiso extraarticularCompromiso extraarticular

Del compromiso Del compromiso articulararticular

Page 42: Artritis reumatoidea dr. sandy cadena

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial GotaGota EspondiloartropatíaEspondiloartropatía

ss Artritis psoriáticaArtritis psoriática Artritis por cristalesArtritis por cristales Artritis EIIArtritis EII

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Criterios de compromiso Criterios de compromiso funcionalfuncional

Clasificación Funcional de Artritis Clasificación Funcional de Artritis ReumatoideaReumatoidea

Clase IClase I Independiente AVDIndependiente AVDClase IIClase II No realiza actividades No realiza actividades

avocacionalesavocacionalesClase IIIClase III Limitado en Act. vocacionalesLimitado en Act. vocacionalesClase IVClase IV Limitado en AVDLimitado en AVD

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TRATAMIENTOObjetivo:

1. Disminución del dolor2. Detener el proceso inflamatorio3. Evitar la progresión de la lesión

articular4. Mejoría de la función5. Prevención de secuelas

• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)• Ejercicio

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO AINEsAINEs Analésicos: Analésicos:

paracetamolparacetamol Corticoides: Corticoides:

prednisonaprednisona Drogas modificadoras Drogas modificadoras

de la enfermedadde la enfermedad Anti TNFAnti TNF

AntimaláricosAntimaláricosOroOroSulfasalazinaSulfasalazinaAzatriopinaAzatriopinaMetotrexatoMetotrexatoCiclosporinaCiclosporinaCiclofosfamidaCiclofosfamida

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RehabilitaciónRehabilitación

Etapa tempranaEtapa temprana Educación para Educación para

minimizar stress minimizar stress articulararticular

Férulas de reposoFérulas de reposo Ferulas en Ferulas en

actividad si hay actividad si hay dolordolor

Etapa tardíaEtapa tardía Proveer Proveer

adaptaciones adaptaciones funcionales para funcionales para AVDAVD

Terapia ocupacional

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RehabilitaciónRehabilitación

CalorCalor FríoFrío TENSTENS IontoforesisIontoforesis HidroterapiaHidroterapia Movilización Movilización

articulararticular

DolorDolor InflamaciónInflamación Reducir Reducir

contracturascontracturas Mejorar fuerza Mejorar fuerza

muscularmuscular Mejorar funciónMejorar función Mejorar condición Mejorar condición

generalgeneral

Terapia Física

Ferulajeejercicios

Ejercicio aeróbico

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RehabilitaciónRehabilitación Insertos Insertos PlantillasPlantillas Órtesis

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ProcedimientosProcedimientos

InfiltracionesInfiltracionesEn compromiso En compromiso

mono- mono- oligoarticularoligoarticular

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CirugíaCirugía Reconstrucción/reemplazoReconstrucción/reemplazo Reparación de tendones Reparación de tendones SinovectomíaSinovectomía Estabilización de columnaEstabilización de columna

Si hay Si hay síntomassíntomas

Page 51: Artritis reumatoidea dr. sandy cadena

ComplicacionesComplicaciones Destrucción de articulacionesDestrucción de articulaciones

NeuropatíasNeuropatías

MielopatíaMielopatía

Rotura tendonesRotura tendones

ulceración nódulosulceración nódulos

Amiloidosis renalAmiloidosis renal

EscleritisEscleritis

Page 52: Artritis reumatoidea dr. sandy cadena

PRONÓSTICOPRONÓSTICODESFAVORABLES  Altos títulos de FRAlto nivel de VHS o PCRSinovitis agresivas Erosiones tempranas Nódulos reumatoideos Compromiso visceral y sistémico Prolongación de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconómico

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El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisión de la enfermedad.

• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos • Ausencia de cansancio • Ausencia de dolor articular • Ausencia de dolor articular a la exploración • Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis • VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses

se considera remisión completa de la enfermedad

Criterios de remisiónCriterios de remisión