MANEJO DEL DOLOR EN CIRUGÍADR. ROMMEL JUAREZ ZEVALLOS

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

HRMNB.

CONSIDERACIONES GENERALESEl dolor a diferencia de otras modalidades

sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia

El dolor es percibido en porciones corticales del SNC

Es una percepción individual subjetiva

DEFINICION

Dolor: experiencia subjetiva sensorial y emocional desagradable, asociada real ó potencialmente, a un daño tisular

Clasificación del dolorTiempo de

evolución:- Agudo:  menos de

dos semanas- Crónico: 3 meses

Etiología- Nociceptivo- Neuropático

Localización - Somático- Visceral

5

6

7

CARACTERISTICASLa característica más destacada del dolor

postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 h y disminuye progresivamente.

Características del dolor postquirúrgico- Agudo- Existencia de un evento precipitador o

condicionante- Nociceptivo (somático o visceral)- Responde a analgésicos por corto tiempo- La incidencia en el 99% de los casos, el

dolor suele variar de moderado a severo

Factores condicionantes del dolorPreparación prequirúrgicaTratamiento anestésico Intervención quirúrgica- Incisión en piel- Manipulación de órganos internos o hueso- Distención de cavidades internas- Hematomas- Espasmos musculares- Complicaciones postquirúrgicas- Calidad de los cuidados postquirúrgicos- Estado emocional del paciente

Clínica del dolor PosquirúrgicoDolor en la zona

operatoriaFascies dolorosasAumento de la presión

arterialAumento de la FCAnsiedad

Factores que exacerban el dolor

- Movimientos espontáneos- Respiración- Tos- vómitos

Evaluación del dolorHistoria Clínica Completa (Dolor)Exploración Del PacienteDiagnóstico (Tipo De Dolor ó síndrome

doloroso)TratamientoEvolución (Monitoreo Continuo)

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR

- Escala de puntuación numérica- Escala de puntuación verbal- Escala visual análoga- Cuestionario de dolor de Mc Gill

1. Evaluación de la respuesta fisiológica

2. Escala observacional de la conducta

3. Otras escalas:Escala de “Oucher”Escala de caritasFichas de pockerEscala de dolor Eland

El correcto tto del dolor postoperatorio tiene como objetivos:

- Minimizar el malestar del paciente- Facilitar la recuperación postoperatoria- Evitar las complicaciones deletéreas - Permitir una movilización activa y pasiva

precoz- Eliminar o controlar de manera efectiva

los efectos secundarios asociados al tratamiento

- Evitar la cronificacion del dolor.

Se dispone de varias medidas terapéuticas para alcanzar estos objetivos:

- Analgésicos no opioides- Analgésicos opioides- Técnicas analgésicas especiales:o Analgesia regionalo Analgesia controlada por el paciente

(ACP).

La utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio

La mejor opción terapéutica constituye la analgesia balanceada o multimodal.

Se trata de combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia.

La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos.

Técnicas analgésicasAnalgesia sistémica- Analgésicos no opioides: Comprenden

un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo

- Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso

Según su actividad antiinflamatoria, los clasificamos en (e.v.):

- Baja actividad inflamatoria: metamizol, propacetamol, paracetamol y clonixinato de lisina.

- Alta actividad antiinflamatoria: acetilsalicilato de lisina, ketorolato, diclofenaco y parecoxib sódico.

Analgésicos opioidesfármacos analgésicos por excelencia en el

dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados

ANALGESICOS OPIOIDESDEBILES:- Tramadol - Codeína - Dextropropox

POTENTES- Morfina - Hidromorfona - Metadona - Buprenorfina - Fentanilo - Sufentanilo

Analgesia regional:Las diferentes técnicas y los agentes

analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos, sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y, como consecuencia, derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria.

Analgesia epiduralEfectos sobre la función pulmonar: Con

anestésicos locales reduce la morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia, limitar el grado de disfunción diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios.

Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales y opioides, proporcionar una mejor analgesia, disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias

Efectos sobre la función gastrointestinal:La analgesia epidural basada solamente

en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio.

Diversos factores inherentes a la técnica, como el buen control del dolor, la absorción sistémica del anestésico local (que estimula la motilidad del colon), el bloqueo de la inervación simpática en el intestino y la reducción de las necesidades de opioides sistémicos, permiten un avance en la recuperación del íleo superior a las 24 h.

Bloqueos periféricos e infiltraciones:Las técnicas de infiltracion de la pared

abdominal han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización.

Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides, lo que permite reducir los efectos secundarios.

Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales, en especial la duración de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención.

La elección del anestésico local debe orientarse hacia los de larga duración, como la bupivacaına.

La ropivacaına y la levobupivacaına tienen un perfil clínico similar a la bupivacaına, pero menor toxicidad, por lo que son de elección cuando se usan dosis elevadas o el riesgo de absorción intravascular es alto

Bloqueos de la pared abdominal.Bloqueo hemorroidal: - Infiltracion pudenda aislada con un

volumen mínimo de 10 ml de anestésico local

- Bloqueo del nervio pudendo con neuroestimulacion

- Infiltracion perinealprofunda* Infiltracion parietal de la cicatriz

Infiltracion parietal continua con catéter:Colocación de un catéter SC por encima

de la fascia muscular permite la administración de un anestésico local durante 2 o 3 días, superando la limitación del efecto analgésico que provoca una dosis única.

Es eficaz en la reparación de hernias inguinales y hemorroides, permitiendo una analgesia prolongada

Analgesia controlada por el paciente (PCA)

Consiste en la autoadministración por parte del paciente de la dosis prefijada del analgésico, a intervalos también preestablecidos, según sus necesidades.

Exige una selección previa de los pacientes, de la técnica y del opioide a utilizar, siendo imprescindible la capacidad mental del paciente para entender el manejo de la técnica.

Ventajas de la PCA:-  Individualización analgésica.- Mínima sedación.- Alivio satisfactorio con dosis totales

inferiores.- Rápida administración.- Mejora la función respiratoria y el nivel de

actividad. - Menor dedicación del personal y fácil

manejo.

Inconvenientes de la PCA:- Colaboración activa del paciente.- Conocimiento de la técnica.- Coste elevado.- Efectividad ligada al correcto

funcionamiento del sistema.- No aplicable a todos los pacientes

Agentes utilizados - Morfina Conc. 1 mg/ml - Meperidina 10 mg/ml - Fentanyl 1 mg/ml - Tramadol 20 mg/ml

GRACIAS POR SU ATENCIÓN