Infecciones de Vias Urinarias en Pediatria

INFECCIÓN DE VÍAS

URINARIAS EN LA

INFANCIALily Castellar Visbal

Jose Fernando Tafur Juan

Luis Enrique Villegas Rios

Universidad de Cartagena

Facultad de Medicina

IX Semestre

2014

Enfermedades bacterianas frecuentes de la infancia

Interés: Frecuencia (la edad y el sexo), asociación con anomalías del tracto urinario y secuelas.

Secuelas a largo plazo: cicatrices renales, insuficiencia renal y/o hipertensión arterial (HTA)

Una vez que la infección ha curado, un proceso diagnóstico y de seguimiento.

San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243

Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

Colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de

microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que

habitualmente provienen de la región perineal (vía

ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de

infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa

(cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.)

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2-8% padecen un episodio de IVU en los primeros 10 años de vida

Al finalizar edad pediátrica 8-10% de niñas y 2- 3 % de niños ha tenido una IVU

0-6 meses : > fr. varones. > 6 meses: > fr. En niñas

Pielonefritis: > fr. En < 12 meses.

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RVU se detecta en el 30-40% de pacientes < 2 años tras su

primera IVU

RVU se detecta en el 20-25% de niñas escolares con IVU

recurrentes

6-15% de pacientes < 2 años desarrollan cicatriz renal tras

el primer episodio de Pielonefritis

10-20% de pacientes con cicatriz renal desarrollan HTA, Proteinuria, ERC

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IVU ALTA: Infección que afecta el parénquima renal

(Ureteritis, Pielonefritis)

IVU BAJA: Infección que afecta el tracto urinario inferior

(Uretritis, Cistitis)

IVU SINTOMATICA: Bacteriuria Significativa +

Leucocituria + Signos y síntomas

IVU ASINTOMATICA: Bacteriuria Significativa sin

Signos ni Síntomas (Bact. Asintomática)

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Recidivas• Nuevo episodio por misma especie, biotipo y serotipo

Reinfección• Nuevo episodio debido a otra especie o biotipo o serotipo

IVU RECURRENTES: > De 3 ITU en 1 año

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Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

Establecer de forma fiable y segura el

diagnóstico de ITU es la cuestión de

partida fundamental para cualquier

plan terapéutico y seguimiento

posterior.

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• La sospecha de ITU se establece en base a

una HC sugerente

• Presentación varía:

• Edad,

• Lx de la infección

• Capacidad del niño para verbalizar sus

síntomas

• Capacidad para controlar esfínteres

• En todo proceso febril hay que valorar la

probabilidad ITU

Fiebre con valor predictivo:

• < 12 meses de edad

• T° elevada ( >39 grados),

• Duración de la fiebre de dos o más días

• Ausencia de foco

SE PUEDE CONSIDERAR UN UROANÁLISIS SOSPECHOSO DE ITU ANTE LAS SIGUIENTES

SITUACIONES:

• pH alcalino.

• Disminución de la concentración.

• ≥ 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada y ≥ 10 leucocitos/campo en orina

centrifugada.

• Bacteriuria ++

• Nitritos positivos.

• Estereasa leucocitaria.

• Gram de orina sin centrifugar positivo.

Son las IU de vías altas

Fiebre > 38.5°C Edad < de 2 años Mal estado general

Aspecto toxico DeshidrataciónLeucocitosis, PCR >30 mg/L, VSG>30

mm/h

Procalcitonina >1 ng/ml, cilindros

leucocitarios

Son las IU de vías bajas

Afebriles o Febriculares

(38°C)Edad > de 2 años

Buen estado general

Hidratación correcta

Sin antecedentes personales de nefro-uropatia

Sin antecedentes de IVU de alto

riesgo

Poca o nula alteración de

reactantes de fase aguda

• Recoger una muestra de orina para su

procesamiento. (calidad de la muestra)

• Técnicas de cribado (tira reactiva, análisis del

sedimento y tinción de Gram)

GOLD STANDARD : UROCULTIVO.

• Micción espontánea a partir de la mitad del chorro

miccional

• Higiene previa con agua (sin jabón ni

antisépticos), en niñas con separación de labios

mayores y en niños con retracción de prepucio.

Resultado positivo: es sugestivo, confirmación por cultivo.

Si son negativas, descartarían la infección.

Falsos negativos: < 2 años de edad, orinas diluidas (densidad menor de 1.005) o cuando la infección está producida por gérmenes diferentes a E. coli

Recolección por: UFC/ml IVU

Micción Espontanea ≥ 100.000 Muy Probable

Sonda o Cateterismo

Vesical

10.000 Alto Índice de

Sospecha

≥ 50.000 Diagnóstico

Punción Suprapúbica Cualquier numero Diagnóstico

Aunque con una sensibilidad variable para la detección de patología, por su inocuidad y

accesibilidad, la ecografía renal y del tracto urinario es la prueba más recomendada

como estudio a realizar en primer lugar en un niño con un primer episodio de ITU

confirmada.

Útil durante el episodio agudo si se sospechan

complicaciones (absceso renal, obstrucción).

Identificación de la vía urinaria dilatada y para

otras alteraciones renales (localización, forma,

número anormal).

Una ecografía normal puede haber cicatrices.

La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio-99m (DMSA)

es la prueba “patrón oro” para estimar la función renal diferencial y la afectación

parenquimatosa, tanto en la fase aguda de una ITU, como en la fase tardía.

En niños <2 años, tras un primer episodio de ITU febril,

la ausencia de lesiones en el DMSA en la primera

semana, o los tres meses posteriores, se correlaciona con

normalidad de la cistografía (CUMS) o con reflujo de

bajo grado y sin riesgo de cicatriz durante los dos años

de seguimiento.

DMSA patológico en fase aguda se asocia con RVU

significativo (grados III-V) y con mayor riesgo de

recurrencia y de cicatriz a los 2 años

Las pautas actuales ya no contemplan la recomendación sistemática de

realizar una CUMS en todo lactante y preescolar con un primer

episodio confirmado de ITU.

Puede realizarse durante la fase de

tratamiento de la ITU.

Se aconseja limitar su indicación a

los casos que tras una valoración

inicial presentan datos o

circunstancias asociadas con

anomalías nefrourológicas.

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TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA INICIAL

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,

Colmenares A, Montero AE. SCP

obedecerá a la epidemiología de cada institución de salud

Cada institución Necesariamentedebe tenerse amplio conocimientoestadístico sobre loscomportamientos de lasinfecciones y su respuesta a losgrupos antibióticos disponibles eindicados para cada una de lassituaciones clínicas.

Debe compartirse y difundirseesta información a través decomités científicos para el controlde infecciones, en un tiemporegular y establecido por cadacentro

ITU NO COMPLICADA

• Se considera a partir de los

cuatro meses.

• Monoterapia: 5-7 días.

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,

Colmenares A, Montero AE. SCP

ITU COMPLICADA

Tratamiento 7-14 días.

En Caso de Neonato con:

• Sepsis temprana por ITU: Se sugiere terapia

biconjugada con ampicilina/aminoglucósido.

• Sepsis Tardía: ampicilina/cefalosporina de

segunda o tercera generación (la ceftriaxona

en neonatos ha de evitarse por el riesgo de

ictericia neonatal).

Para los pacientes entre 1 y 4 meses de edad, se

puede recurrir a monoterapia dependiendo del

estado general del paciente; sin embargo, se ha

descrito la Listeria monocytogenes como

germen asociado a procesos infecciosos en este

grupo etario, por lo que la ampicilina es una

buena elección para indicar en terapia

biconjugada.

¿QUÉ PACIENTES CON ITUCONFIRMADA REQUIEREN TERAPIA

ANTIBIÓTICA PROFILÁCTICA?

Hay presencia de ectasias pielocaliciales severas sin

ITU o leves/moderadas/severas con ITU (hasta resolución de la

ectasia, seguimiento ecográfico).

Es menor de dos años con ITU febril, hasta completar

estudio de imágenes.

RVU G III o mayor hasta cistouretrografía normales

por un año, ya que pacientes con grados menores de reflujo

tienen baja posibilidad de presentar una nueva ITU

febril.

Se presenta vejiga neurógena/inestable hasta control de esfínter urinario

diurno/nocturno mínimo por un año.

Son niños que poseen cálculos infecciosos.

Hay ITU recurrente (individualizar el caso y

detectar la causa).

Se manifiesta pielonefritis unilateral o bilateral

(individualizar el caso y detectar la causa).

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,

Colmenares A, Montero AE. SCP

¿CUÁLES ANTIBIÓTICOSUTILIZAR PARA LA PROFILAXIS?

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,

Colmenares A, Montero AE. SCP

SEGUIMIENTO¿CÓMO DEFINIR CURACIÓN DE ITU?

Urocultivo intratratamiento a las 72 horas negativo.

Urocultivo 48-72 horas postratamiento negativo.

Dos urocultivos 30 y 60 días postratamiento negativo.

¿CÓMO REALIZAR SEGUIMIENTOAPROPIADO A PACIENTES CON ITU?

Control mensual de urocultivo por tres meses (para el caso de

único episodio de ITU).

Para el caso de ITU recurrente, si resultan negativos, continuar con un urocultivo cada 3 meses por 6 meses.

Si persisten negativos, se hace control

pediátrico anual.

¿CUÁNDO REFERIRAL NEFRÓLOGO PEDIATRA?

Se deberá referir al nefrólogo pediatra a los

niños con:

• ITU y alteraciones anatómicas o funcionales

del aparato urinario.

• PNA confirmada.

• ITU recurrente.

• Los que van a ser o han sido sometidos a

procedimientos urológicos.

Ejemplos:

• Paciente con vejiga neurogénica.

• Anormalidad anatómica de tracto urinario.

• RVU grado IV o V.

• Evidencia de cicatrices renales.

• Alteración de la función renal o HTA.

RECOMENDACIONES ALTERNATIVAS EN ITU

Directrices del NICE

<6MESES

6MESES-3AÑOS

>3AÑOS

Estudios de imagen del tracto

superior.

Ecografía renal

Gammagrafía con DMSA

Con ITU atípica o

recurrente.

Gammagrafía con

DMSA en caso de

ITU recurrente.

NICE(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, REINO

UNIDO

GRACIAS