Upload
pichet-sansanook
View
289
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
รอรเมคบวครากรบบงราหรบร
น
ISBN : 978-616-7323-77-0
พมพครงท 1 : ตลาคม 2555
จำนวน : 14,800 เลม
จดทำโดย : สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
เลขท 120 หม 3 ชน 2, 3, 4 อาคารรฐประศาสนภกด
“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550”
ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง
เขตหลกส กรงเทพมหานคร 10210
โทรศพท 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730
www.nhso.go.th
ปกและรปเลม : นายวฒนสนธ สวรตนานนท
พมพท : บรษท ศรเมองการพมพ จำกด
โทรศพท 0 2214 4660 โทรสาร 0 2612 4509
E-mail : [email protected]
คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง : บรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง
คำนำ
จากการทมการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาใหกบประชาชนไทยมาแลว 10 ป ซงกเปน
ททราบกนดวาการดำเนนการดงกลาวมไดเปนไปอยางราบรน แตประสบกบปญหาอปสรรค
นานบประการ แตดวยความรวมมอจากทกภาคสวนทงภาคประชาชน องคกรปกครองสวนทองถน
สภาวชาชพ และทสำคญอยางมากไดแก ผใหบรการสาธารณสข ทำใหมขอบงชวานโยบาย
ดงกลาวประสบความสำเรจเปนอยางสงตามเปาประสงค การดำเนนงานระบบหลกประกน
สขภาพแหงชาตกเปนสวนหนงของการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาทยงตองพฒนารปแบบ
การดำเนนงานอยางตอเนองเพอใหประชาชนเขาถงบรการและไดรบบรการสาธารณสขตามสทธ
ทพงไดในฐานะความเปนประชาชนไทย ทงนกระบวนการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ
แหงชาตถอเปนกลไกสำคญหนงทสนบสนนและสงเสรมการพฒนาระบบบรการสขภาพและ
การจดบรการใหประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพไดมาตรฐาน
ค มอการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ถอเปนสวนหนงของการกำหนด
รายละเอยดของหลกเกณฑการดำเนนงานและการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพ
แหงชาต เพอใหผใหบรการไดรบทราบแนวทางในการปฎบตทชดเจน ในปงบประมาณ 2556
คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวย
เลมท 1 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว
เลมท 2 การบรหารงบบรการผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสและการบรหารงบผปวยวณโรค
เลมท 3 การบรหารงบบรการผปวยไตวายเรอรง
เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเรอรง (บรการควบคมปองกน
ความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง)
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เชอมนวาคมอทกเลมนจะเปนประโยชนสำหรบ
ทกภาคสวนทจะรวมกนผลกดนใหเกดการพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาทกอใหเกดความ
เปนธรรมทประชาชนพงไดรบจากระบบประกนสขภาพถวนหนาของประเทศไทย
(นายแพทยวนย สวสดวร) เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
1 ตลาคม 2555
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง 7
- ความเปนมา 9
- กรอบแนวคดการบรหารจดการ 10
- สงทคาดหวง 13
- ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน 14
บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง 15
- แนวคด 17
- เปาประสงค 17
- วตถประสงค 17
- เปาหมาย 18
- หลกเกณฑการบรหารจดการและการโอนคาใชจาย 18
- ขนตอนแนวทางการจดสรรงบคาบรการ 21
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง 23
- การบรหารจดการโรคเรอรง 25
- แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model) 26
- การบรการ secondary prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง 30
สารบญ
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ 33
- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 35
- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต 35
- สำนกงานสาธารณสขจงหวด 36
- หนวยบรการประจำและเครอขาย 37
บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด 41
- การตดตามและประเมนผล 43
- ตวชวด 43
ภาคผนวก 49
ภาคผนวก 1 รายชอผประสานงาน 50
ภาคผนวก 2 ตวอยางทะเบยนดแลผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง 52
ภาคผนวก 3 Measurement Template 53
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง
1. ความเปนมา การเจบปวยดวยโรคเรอรงโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงหากดแลสขภาพ
ไมดจะนำไปสการเจบปวยแทรกซอนดวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ ตาบอด
จากเบาหวาน และภาวะไตวายเรองรง ในประเทศไทยจากการสำรวจสขภาพประชาชนไทยโดย
การตรวจรางกายคร งท 3 พ.ศ.2546-2547 และคร งท 4 พ.ศ.2551-2552 พบวาความชกของ
โรคเบาหวานในประชากรอาย 15 ปขนไปในป พ.ศ.2552 (รอยละ 6.9) ไมแตกตางจากป พ.ศ.2547
(รอยละ 6.85) และหนงในสามของผทเปนเบาหวานไมทราบวาตนเองเปนเบาหวานมากอน สวน
ผทเคยไดรบการวนจฉยโดยแพทยวาเปนเบาหวานมรอยละ 3 ทไมไดรบการรกษา สวนผทเปน
เบาหวานและไดรบการรกษากมเพยงรอยละ 28.5 เทานนทสามารถควบคมระดบนำตาลใน
กระแสเลอดได สำหรบโรคความดนโลหตสงพบวาความชกของโรคความดนโลหตสงในประชากร
อาย 15 ปขนไปในป พ.ศ.2552 (รอยละ 21.4) ซงไมแตกตางจากป พ.ศ.2547 (รอยละ 22.0) และ
มผทเปนความดนโลหตสงถงรอยละ 50.3 ทไมทราบวาตนเองเปนผทมความดนโลหตสง และ
รอยละ 8.7 ทไดรบการวนจฉยวาเปนความดนโลหตสงแตไมรกษา โดยมผทเปนความดนโลหตสง
ทไดรบการรกษาและควบคมไดเพยงรอยละ 20.9
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ตระหนกและเหนความจำเปนทจะตองม
การลงทนดานสขภาพเพอเรงรดดำเนนการอยางจรงจง ในการลด หรอชะลอการเจบปวยดวย
โรคเบาหวาน และความดนโลหตสงมใหเพมมากขนอยางรวดเรว รวมทงผทเจบปวยแลวกสามารถ
เขาถงบรการควบคมปองกนความรนแรงทมคณภาพเพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะ
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน
ความดนโลหตสง
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 10
เกดขน ตงแตปงบประมาณ 2553 เปนตนมา คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดให
มงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรงขน ซงในเบองตนครอบคลมบรการควบคม
ปองกน และรกษาผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง เปนงบกองทนหลกประกนสขภาพ
แหงชาตเพ มเตมจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว เปนคาบรการในการคนหา
ผทมภาวะแทรกซอนและปองกนความรนแรงของโรคบาหวาน/ความดนโลหตสง [หรอทเรยกวา
“การปองกนระดบทตยภม” (Secondary prevention)] จะทำใหเพมการเขาถงบรการและยกระดบ
การบรการใหไดตามมาตรฐานทกำหนดและในปงบประมาณ 2556 มงบประมาณจำนวนทงสน
410,088,000 บาท
2. กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทเกดจากพฤตกรรมและวถการดำเนนชวต
ซงสามารถปองกนได การบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงดวยการจดใหมบรการ
ดแลรกษาภายหลงการเกดโรคแตเพยงอยางเดยว ไมอาจลดภาระผปวย/ครอบครวและสงคม
ในระยะยาวได ดงนนการปองกนกอนการเกดโรคเปนเรองทจำเปนทจะตองทำควบคกนไป
สปสช.จงไดกำหนดกรอบการบรหารจดการทสำคญ ดงน
2.1 บรณาการการดำเนนงานบรหารจดการคาใชจายเพอบรการสาธารณสขรายการตางๆ
ของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตใหเปนไปในทศทางทสงเสรมและสนบสนนการบรหาร
จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ดงน
2.1.1 การสงเสรมและปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
1) สนบสนนคาใชจายเพอบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคทมความ
ตองการใชบรการเดนชด (P&P Expressed demand services) เพมเตมแกหนวยบรการและ
สถานพยาบาลทเขารวมเพอสงเสรมสขภาพและปองกนโรคกอนปวย (Primary prevention) โดย
สนบสนนใหมบรการตรวจคดกรองความเสยง และตรวจยนยนตลอดจนการปรบเปลยนพฤตกรรม
ในกล มท ม ความเส ยงสงตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Pre-Diabetic,
Pre-Hypertension) บรการดงกลาวยงชวยใหเกดการคนพบผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
ตงแตระยะเรมแรกดวย (Early diagnosis)
2) สนบสนนคาใชจายเพอบรการรสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบเขต
พนท (P&P Area-based services) ใหองคกรปกครองทองถน เพอจดเงนสมทบรวมจดตงกองทน
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง | 11
บทท 1
หลกประกนสขภาพในระดบทองถ นหรอพ นท (กองทน อบต./เทศบาล) เพ อสนบสนน
หนวยบรการหรอสถานบรการใหดำเนนกจกรรมการคดกรองความเสยง การจดกจกรรมเพอสงเสรม
พฤตกรรมทด ตลอดจนการสนบสนนคาใชจายใหกลมประชาชน หรอองคกรประชาชนจดทำ
กจกรรมเพอการสรางสขภาพ การปองกนโรค อาท สงเสรมจดตงชมรมผปวยโรคเบาหวาน ความดน
โลหตสง รวมทงการมสวนรวมในการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชน นอกจากนนงบบรการสราง
เสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบพนททสำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.) ไดรบยงสามารถใช
เพอการสงเสรมสขภาพ และปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงทงระดบปฐมภมและทตยภม
โดยไมซำซอนกบการดำเนนงานของหนวยบรการประจำและเครอขาย
2.1.2 การสนบสนนและสงเสรมการจดบรการปฐมภม ใหสามารถดำเนนการสงเสรม
และปองกนโรค และรองรบดแลรกษาผปวยโรคเรอรงอยางตอเนอง รวมทงการจดระบบสงตอ/
สงกลบขอมลผปวยโรคเรอรงเชอมโยงกบโรงพยาบาลแมขาย โดยการจดคาใชจายเพอสนบสนน
และสงเสรมบรการปฐมภมในการพฒนาศกยภาพบรการ และจดสรรงบประมาณเพมเตมให
หนวยบรการปฐมภมเพอกระตนการพฒนาคณภาพบรการ
2.1.3 การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงภายหลง
การเจบปวย เพอลด หรอชะลอการเกดภาวะแทรกซอน โดยการจดคาใชจายควบคม ปองกน
และรกษาโรคเร องรง เพ อจดบรการปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงระดบทตยภม
(Secondary prevention)
2.1.4 การปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงในระดบตตยภม (Tertiary prevention)
สนบสนนคาใชจายเปนการเฉพาะเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากโรคเบาหวาน และ
ความดนโลหตสง เชน โรคไตวายเรองรง (จดใหมบรการลางไตทางชองทอง ฟอกเลอด เปลยนไต)
จอประสาทตาอกเสบจากเบาหวาน (จดใหมบรการฉายเลเซอร) โรคหลอดเลอดสมอง (บรการ
Stroke fast track) และโรคหวใจขาดเลอด (บรการ STEMI fast track)
2.1.5 การดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงจดคาใชจายรวมไวใน
งบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวในประเภทบรการผปวยนอกทวไป และบรการผปวยใน
ทวไป
ทงนความเชอมโยงการดำเนนงานโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทงในระดบ Primary,
Secondary และ Tertiary prevention ตามแผนภาพท 1
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 12
2.2 ประสานและรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขในระดบนโยบายและทศทางการดำเนนงาน
ทสอดคลองตองกน เพ อเสรมพลงในการปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและ
ความดนโลหตสงในระดบประเทศ ตลอดจนประสานและรวมมอกบองคกรวชาชพ สถาบน
การศกษาและองคกรอนทเกยวของ
2.3 สนบสนนสสจ. ใหมบทบาทขบเคลอน บรณาการการสงเสรมปองกนและการบรหาร
จดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบพนท
2.4 สงเสรมการบรหารจดการขอมลในพนท เพอใชประโยชนสำหรบการบรการผปวยและ
การบรหารจดการของหนวยบรการและ สสจ. ลดภาระการจดสงขอมลไปยง สปสช.
2.5 การจายเงนเปนแบบจายจรงลวงหนามงเนนคณภาพบรการตามขอมลผลงานของป
ทผานมา เพอใหหนวยบรการทราบวงเงนทจะไดรบและสามารถวางแผนการปฏบตงาน
2.6 ใหความสำคญกบการประเมนผลและสะทอนขอมลกลบ
แผนภาพท 1 แนวคดการดำเนนงานดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
PP
PPIS
คดกรองปจจยเสยง DM,HT,COPD โรคหลอดเลอด
(ไขมน)
กองทนตำบล/เทศบาล
ปรบเปลยนพฤตกรรม
การลงทะเบยน
DM/HT
การตรวจคดกรองภาวะ แทรกซอนตอหลอดเลอด และการตรวจรางกาย
1.BbA1C < 7% 2.LDL-Chol < 100 mg% 3.BP 130/80 mmHg 4.Microalbumin 5.Eye exam 6.Foot exam
การรกษาดวยยา
การสนบสนนการจดการตนเอง
กลมเสยง Pre-DM Pre-HT
Secondary Prevention Tertiary Prevention
Micro Vascular Complication Kidney Disease
Retinopathy
Storke Storke Fast Track
Macro Vascular Complication
Heart
Acute STEMI
ST Elevated EKG
Storke Alert
ชมชม, EMS, IP, OP/ER
1.มมปากตก 2.แขนออนแรง 3.พดไมชด
1. เจบหนาอก เคนนานๆ 2. ปวดราวแขนคาง
ACS Alert
ชมชม, EMS, IP, OP/ER
Macro Vascular Complication
CKD Clinic 1. ชะลอการเสอมของไต 2. ประเมนและรกษา 3. ลดความเสยง CVD 4. เตรยมผปวย RRT
1. CAPD 2. HD 3. KT
Primary Prevention
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง | 13
บทท 1
3. สงทคาดหวง สงทคาดหวงจะใหเกดการเปลยนแปลงทสำคญในชวง 5 ป ระหวาง พ.ศ. 2556-2560 ดงน
3.1 ระดบตำบล/เทศบาล
โดยกองทนสขภาพ อบต./เทศบาล มการตรวจคดกรองความเสยงและสนบสนนการจดตง
ชมรมผ ปวยโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงและมกจกรรมการดำเนนงานทกชมชน โดย
ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล และสถานอนามยมการจดระบบการให
บรการผปวยโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ทเปนเครอขายเชอมโยงกบโรงพยาบาลแมขาย
รวมทงมการสนบสนนกจกรรมของกองทนสขภาพ อบต./เทศบาลและชมรมผปวยครอบคลม
ทกพนท
3.2 หนวยบรการประจำระดบอำเภอและจงหวด
มการปรบการบรการคลนกเบาหวานใหเปนบรการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care
model) มผจดการรบผดชอบการจดบรการ (Case/Care/Disease manager) ประสานเชอมโยง
บรการ จดใหมขอมลและระบบการสงตอผปวยสเครอขายหนวยบรการปฐมภม รวมทงเพมการม
สวนรวมในการเรยนรและดแลตนเองของผปวยและญาตอยางเปนรปธรรม
3.3 สำนกงานสาธารณสขจงหวด
จดใหมหนวยงานเจาภาพ (NCD Board) และผรบผดชอบในการดำเนนงานบรหารจดการ
โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (System manager) ทำหนาทเปนศนยกลางฐานขอมลเพอการ
บรหารจดการในจงหวด โดยมฐานขอมลทครบถวนสมบรณและมคณภาพ
3.4 ระดบเขต
มการบรณาการทงหนวยงานและงบประมาณเพอสนบสนนงานบรหารจดการโรคเบาหวาน/
ความดนโลหตสงในหนวยบรการและองคกรภาคเกยวของ
3.5 องคกรวชาการทางการแพทยและสาธารณสข
จดใหมกจกรรมและเวทวชาการในระดบตางๆ ทหลากหลายและตอเนอง และสงเสรม
สนบสนนการพฒนาคณภาพมาตฐานการดแลโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง
3.6 กระทรวงสาธารณสขและสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
จดใหการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนนโยบายเนนหนก สนบสนนกลไก
การทำงานของคณะกรรมการและคณะทำงานในระดบตางๆ ใหสามารถทำงานอยางม
ประสทธภาพและใหกองทนตางๆ ทำงานบรณาการเปนรปธรรม
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 14
3.7 สงคม
เกดกระแสสงคมทใสใจกบภยเงยบของโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง เพอกระตนใหสงคม
หนมาตระหนกและมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอมเพอปองกนและ
ควบคมโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงทกำหนดกจกรรมดำเนนการทเปนรปธรรม
4. ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน สถานการณของการเจบปวยเปนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง และการเจบปวยทเปน
ภาวะแทรกซอนของผเปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดขน ดงน
4.1 อตราการเกดโรค DM&HT ลดลง
4.2 อตราตดขา ลดลง
4.3 อตราตาบอดจาก DM ลดลง
4.4 อตราเกดโรคหลอดเลอดสมอง ลดลง
4.5 อตราเกดโรคหวใจ ลดลง
4.6 เกดภาวะแทรกซอนทางไต ลดลง
บทท 2 การบรหารคาใชจาย เพอบรการควบคม
ปองกน และรกษาโรคเรอรง
1. แนวคด คาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง (เบาหวาน ความดนโลหตสง)
เปนคาใชจายเพมเตมจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว เพอเรงรดดำเนนการอยาง
จรงจงในการลดหรอชะลอการเจบปวยดวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมใหเพมมากขน
อยางรวดเรว อกทงเพอปองกน หรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะเกดขนนอกเหนอไปจากการดแล
รกษาทไดดำเนนการ โดยมเปาหมายในการเพมการเขาถงบรการสงเสรมปองกนและยกระดบ
การบรการใหไดตามมาตรฐานบรการอยางตอเนอง
2. เปาประสงค
2.1 เพอเพมการเขาถงบรการของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
2.2 เพอใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบบรการตามมาตรฐานเพอลดหรอ
ชะลอภาวะแทรกซอน
3. วตถประสงค
3.1 เพอสงเสรมและสนบสนนใหหนวยบรการประจำและเครอขายพฒนาระบบบรการ
โรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง
บทท 2 การบรหารคาใชจาย
เพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 18
3.2 เพอสงเสรมและสนบสนนให สสจ. ดำเนนการพฒนาระบบ กลไกการจดบรการควบคม
ปองกนความรนแรงโรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหมประสทธภาพ
3.3 เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวย รวมทงผมจตอาสารวมตวกนเปนกลม/ชมรมทชวยเหลอ
กนและกน
4. เปาหมาย 4.1 ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต
4.2 หนวยบรการประจำและเครอขาย
4.3 สำนกงานสาธารณสขจงหวด
5. หลกเกณฑการบรหารจดการและการโอนคาใชจาย 5.1 กรอบวงเงน
คาใชจายเพอบรการควบคม ปองกนความรนแรงโรคเรอรง (โรคเบาหวานและความดนโลหตสง)
ปงบประมาณ 2556 จำนวน 410.088 ลานบาท จดสรรเปนการบรการควบคมปองกนและรกษา
ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนนการควบคมปองกนระดบทตภม (Secondary
Prevention)
แผนภาพท 2 กรอบการบรหารบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรงปงบประมาณ 2556
งบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง (บรการควบคม ปองกนความรนแรงโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง)
ปงบประมาณ 2556 (410.088 ลานบาท)
คาบรการจดสรรผานจงหวด
จดสรรตามจำนวนผปวยทมในทะเบยน (80%)
คาบรการจดสรรใหหนวยบรการ (>90%) คาบรการดำเนนการรวมกนระดบจงหวด(<10%)
จดสรรตามความครอบคลมและคณภาพบรการ (20%)
บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง | 19
บทท 2
5.2 หลกเกณฑการจดสรรเงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง (บรการ
ควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง)
เงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง จำนวน 410.088 ลานบาท เปนคาใชจายใน
การบรการควบคมปองกน และรกษาผ ปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนน
การควบคมปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention) โดยจดสรรเงนคาบรการเพมเตม
ใหหนวยบรการผาน สสจ.ตามผลผลต และผลลพธบรการผปวยทงจงหวด ดงน
5.2.1 รอยละ 80 ของเงนบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเร อรง จดสรรให
หนวยบรการในภาพรวมของจงหวดตามการเขาถงบรการ จากจำนวนผปวยโรคเบาหวาน และ
ความดนโลหตสงสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทงหมดทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจำ
(HMAIN OP) ในจงหวดนนๆ โดยจำนวนผปวยไดมาจากฐานขอมล OP Individual Record ของ
สปสช. ซงหนวยบรการประจำและเครอขายไดสงขอมลอเลคทรอนกสให สปสช.เปนประจำทก
เดอน โดยตดยอด ณ วนท 30 เดอนมถนายน พ.ศ.2555
5.2.2 รอยละ 20 ของเงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง มงเนนกระตนให
หนวยบรการประจำและเครอขายมการพฒนาคณภาพบรการ การดแลรกษาโรคเบาหวาน และ
ความดนโลหตสงอยางตอเนอง ดงน
1) วตถประสงคเพอ
1.1) ควบคมปองกนการลกลามของโรคและการเกดภาวะแทรกซอนทเกยวของ
1.2) ลดความพการและการเสยชวตอนเกดจากภาวะแทรกซอนทเกยวของกบ
โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง
1.3) ลดภาระคาใชจายของหนวยบรการ/ระบบสาธารณสขทตองใชในการ
ดแลรกษาภาวะแทรกซอนทเกยวของกบเบาหวาน/ความดนโลหตสง
1.4) เพ มคณภาพชวตของผ ปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงและภาวะ
แทรกซอนทเกยวของ
2) ใชขอมลความครอบคลมการเขาถงบรการและคณภาพบรการ Secondary
Prevention สำหรบโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง จากการประเมนการจดบรการดแลผปวย
โรคเบาหวาน และความดนโลหตสง ป 2555 ทดำเนนการสำรวจแบบภาคตดขวางโดยเครอขาย
วจยสหสถาบน (CRCN) และขอมลบรการดแลผ ปวยในท ไดจากการวเคราะหฐานขอมล
ผปวยในรายบคคล (IP Individual Record) ป 2555 ในระยะเวลาตงแต 1 เมษายน 2554 -
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 20
31 มนาคม 2555 เปนการจดสรรในภาพรวมของจงหวดตามระบบนำหนกคะแนนมเพดาน (Point
system with global budget) ในการคำนวณ
3) เกณฑตวชวดทใชในการจดสรร
3.1) เกณฑชวดทแสดงถงความครอบคลมการเขาถงบรการดานคณภาพ (การ
ตรวจภาวะแทรกซอนของโรคเชงปรมาณ) ไดแก
เกณฑโรคเบาหวาน
เกณฑชวดท 1 : อตราการตรวจ HbA1c ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑชวดท 2 : อตราการตรวจ LDL ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑชวดท 3 : อตราการตรวจ Microalbumin ประจำปอยางนอย 1
ครงตอป
เกณฑชวดท 4 : อตราการตรวจจอประสาทตา (Fundus) ประจำป
อยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑโรคความดนโลหตสง
เกณฑชวดท 5 : อตราการตรวจ Lipid Profile / LDL ประจำปอยางนอย
1 ครงตอป
เกณฑชวดท 6 : อตราการตรวจ Urine Protein (Dipstick test และ Urine
sediment) ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑชวดท 7 : อตราการตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose
ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
3.2) เกณฑชวดผลลพธดานคณภาพการดแล ควบคมปองกนภาวะแทรกซอน
ของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง
เกณฑโรคเบาหวาน
เกณฑชวดท 8 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอ
เทากบ 7%
เกณฑชวดท 9 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ BP ตำกวาหรอเทากบ
130/80 mmHg
เกณฑชวดท 10 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ
100 mg/dl
บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง | 21
บทท 2
เกณฑชวดท 11 : อตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเน องมาจากภาวะ
แทรกซอนระยะสนจากเบาหวาน (ตอแสนประชากร)
เกณฑชวดท 12 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re admitted)
ดวยโรคเบาหวานหรอภาวะแทรกซอนท เก ยวของ
กบเบาหวานภายใน 28 วน
เกณฑโรคความดนโลหตสง
เกณฑชวดท 13 : อตราผปวยความดนโลหตสงมคา BP ตำกวาหรอเทากบ
140/90 mmHg
เกณฑชวดท 14 : อตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเนองมาจากโรคความ
ดนโลหตสงหรอ ภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสง
(ตอแสนประชากร)
เกณฑชวดท 15 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re admitted)
ดวยโรคความดนโลหตสงหรอ ภาวะแทรกซอนท
เกยวของกบโรคความดนโลหตสง ภายใน 28 วน
6. ขนตอนแนวทางการจดสรรงบคาบรการ
6.1 สปสช.ดำเนนการแจงกรอบแนวทางการจดสรรงบคาบรการ และยอดการจดสรรราย
จงหวดแก สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต (สปสช.เขต) ภายในเดอนกนยายน 2555
6.2 สปสช.เขต แจงกรอบแนวทางการจดสรรงบคาบรการ และยอดการจดสรรแก สสจ.
ภายในเดอนตลาคม 2555
6.3 สสจ.โดยคณะกรรมการโรคเรอรงของจงหวด (NCD Board) พจารณาจดสรรงบคาบรการ
ตามกรอบแนวทางการจดสรร และยอดการจดสรรทไดรบใหแกหนวยบรการ และแจงให สปสช.เขต
เพอดำเนนการตรวจสอบรายละเอยดความถกตองและสงไปยง สปสช. ภายในเดอนธนวาคม 2555
6.4 สปสช. ตรวจสอบรายละเอยดความถกตองและโอนงบทไดรบแจงใหหนวยบรการ
ภายในเดอนมกราคม 2556
6.5 หนวยบรการทจะไดรบจดสรรงบคาบรการ คอ หนวยบรการประจำตามระบบหลก
ประกนสขภาพแหงชาต ยกเวนเขตบรการสาธารณสขนำรอง (สปสช.เขต 9 นครราชสมาและ
สปสช.เขต 13 กรงเทพมหานคร)
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 22
6.6 สำหรบเขตบรการสาธารณสขนำรอง (สปสช.เขต9 นครราชสมา และสปสช.เขต 13
กรงเทพมหานคร) สามารถกำหนดแนวทางการจดสรรทแตกตางไดทงน ภายใตเงอนไข
6.6.1 ไมขดแยงกบหลกเกณฑตามมตของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต
6.6.2 แนวทางการจดสรรตองผานความเหนชอบจากคณะอนกรรมการหลกประกน
สขภาพระดบเขต (อปสข.)
สถานการณ ขนตอน ระยะเวลาดำเนนการ
1 สปสช.ทำหนงสอแจงยอดการจดสรร ไปยง สปสช.เขตทกเขต ภายในวนท
30 กนยายน 2555
2 สปสช.เขต ทำหนงสอแจงยอดการจดสรรไปยง สสจ. ภายในวนท
30 ตลาคม 2555
3 สสจ.จดทำรายละเอยดการจดสรรงบใหหนวยบรการภายในจงหวด ภายในวนท
ภายใตความเหนชอบของ NCD Board จงหวด) สงกลบ 30 พฤศจกายน 2555
สปสช.เขตเปนหนงสอราชการ และเปน Excel file ตามแบบฟอรม
ทกำหนด
4 สปสช.เขต วเคราะห/ตรวจสอบความถกตอง ภายในวนท
และทำหนงสอราชการ/Excel file สงสปสช. 15 ธนวาคม 2555
(ทาง Mail และหนงสอราชการ)
5 สปสช. ตรวจสอบความถกตองและจดทำรายละเอยดการจดสรร ภายในวนท
และขออนมตจดสรรงบใหหนวยบรการประจำ 31 มกราคม 2556
ตารางท 1 สรปขนตอนการจดสรรงบประมาณใหหนวยบรการประจำ
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง
การดแลผปวยโรคเรอรงโดยเฉพาะผทเปนเบาหวานและความดนโลหตสง เกยวของกบสาขา
วชาชพทหลากหลายซงสวนใหญปฏบตงานอยในหนวยบรการประจำ และบางสวนปฏบตงานอย
ในหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขาย (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ศนยสขภาพชมชน
ศนยแพทยชมชนและคลนกชมชนอบอน) ในการดำเนนงานดงกลาว สาขาวชาชพเหลานตอง
ปฏบตงานเพอประสานและวางแผนการจดบรการและการดแลรกษารวมกนจากทกฝายท
เกยวของ จงจะทำใหผปวยเขาถงและไดรบบรการทมคณภาพ
1. การบรหารจดการโรคเรอรง จากการดำเนนการตรวจคดกรองคนหาผปวยปวยรายใหมตามโครงการสนองนำพระราชหฤทย
ในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน ทขบเคลอนโดยกระทรวงสาธารณสข และการสนบสนน
ของสปสช. เปนผลใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทง
รายเกาและใหม สามารถเขาถงบรการสขภาพเพมขนอยางตอเนอง แตกเปนภาระมหาศาล
สำหรบหนวยบรการประจำและเครอขาย(หนวยบรการปฐมภม) ปจจบนการดแลรกษาผปวย
เบาหวาน ความดนโลหตสงเปนการดแลรกษาแบบเฉยบพลนและโรคตดเชอ ซงไมเหมาะสมกบ
โรคเรอรงซงตองการการดแลอยางตอเนอง ดงนนการดแลรกษาโรคเรอรง (โรคเบาหวานและ
ความดนโลหตสง) จงจำเปนตองปรบเปลยนการบรหารจดการใหมไปสการบรหารจดการ ท
เรยกวาการบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic disease management)
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 26
การบรหารจดการโรคเรอรง คอ การบรหารจดการโรคในภาพรวมแบบเชงรก (Pro-active,
Population-based approach) เพอระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจรการเกดโรค
(ซ งยงไมมภาวะแทรกซอน) เพ อปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนท มแนวโนมจะเกดข น
องคประกอบสำคญของการบรหารจดการโรคเรอรงประกอบดวย 1) การดแลรกษาเชงรกทมการ
วางแผนลวงหนา โดยใหความสำคญกบการมสขภาพทดของผปวยเทาทเปนไปไดมากกวาการ
ตงรบเมอผปวยมอาการกำเรบ 2) ผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของการรกษา โดยผปวยม
บทบาทเชงรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเอง 3) การดแลรกษาอยางเปนระบบและ
เชอมโยง ประกอบดวยการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนอยางสมำเสมอ สนบสนนการจดการ
ตนเอง ชวยเหลอในการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวต 4) การดแลรกษารวมกนระหวาง
สหสาขาวชาชพ และ 5) ใหการดแลรกษาอยางเนอง ณ จดบรการทเหมาะสม
จากประสบการณขององกฤษพบวาการบรหารจดการโรคทดนน หนวยบรการมการดำเนนการ
ทสำคญ ดงน 1) ใชระบบสารสนเทศเพอเขาถงขอมลสำคญรายบคคลและภาพรวมทงหมด
2) ระบและคนหาผปวยโรคเรอรง 3) แจกแจงผปวยตามความเสยง 4) ใหผปวยมบทบาทเปน
เจาของในการดแลรกษา 5) การดแลรกษาทเชอมโยง 6) ใชทมสหสาขาวชาชพ 7) บรณาการการ
ดแลรกษาระหวางแพทยผ เช ยวชาญกบแพทยเวชปฏบตท วไป 8) บรณาการการดแลรกษา
ระหวางหนวยงาน 9) มงลดการเขารบบรการทไมจำเปนทงผปวยนอกและผปวยใน และ 10)
ใหการดแลรกษา ณ หนวยบรการปฐมภมซงซบซอนนอยทสด
2. แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model)
การบรหารจดการโรคเร อรงท เปนตนแบบแพรหลาย คอ แบบแผนการดแลรกษาอยาง
ตอเนองหรอ Wagner model เอดเวรด วากเนอรเสนอวาการจดการโรคเรอรงไมไดตองการอะไร
มากไปกวาการปรบเปลยนการดแลรกษาจากระบบเชงรบทตอบสนองเมอมการเจบปวยเกดขน
ไปสระบบเชงรกและเนนการดแลรกษาใหผปวยยงคงมสขภาพดเทาทเปนไปได แบบแผนการ
ดแลรกษาอยางตอเนองดงรปภาพ มองคประกอบ 6 ดานทสมพนธกน (แผนภาพท 3) ดงน
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง | 27
บทท 3
2.1 นโยบายขององคกรสขภาพ (Health Care Organization) ตองสงเสรมวฒนธรรม
ระบบและกลไกทสนบสนนการดแลรกษาทมคณภาพและมาตรฐาน สงสำคญคอ ผบรหารตอง
เปนผนำและสนบสนนการเปลยนแปลงระบบการจดบรการทคนเคยกบการตงรบและตอบสนอง
เมอมการเจบปวยไปสการจดบรการเชงรกทมการวางแผนตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอ
เนอง นำและสนบสนนการพฒนาในทกระดบอยางเปนรปธรรมใชวธการทมประสทธผลเพอมง
เปลยนแปลงระบบอยางเบดเสรจ สงเสรมการจดการกบปญหาและขอผดพลาดอยางเปนระบบ
และตรวจสอบไดเพอพฒนาการดแลรกษา สนบสนนทมบรการใหมความพรอมทจะปฏบตงานให
บรการเชงรก สนบสนนสงจงใจ/คาตอบแทนเพอการดแลรกษาทมคณภาพ
2.2 ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical information system) เพอจดการขอมลผปวย
และกลมเสยงสงใหเปนหมวดหม สามารถใชตดตามการดแลรกษาไดอยางมประสทธผล สงสำคญคอ
หนวยบรการประจำและเครอขายตองจดใหมการลงทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง
และกลมเสยงสง ประกอบดวยขอมลทางประชากรและขอมลบรการดแลรกษาทสำคญ เชน วน/
เดอน/ปทตรวจ ชนดการตรวจ ผลการตรวจของแตละรายการ ฯลฯ ในรปของอเลคทรอนกสทเปน
spreadsheet ของ excel หรอ database ของ access ทะเบยนผ ปวยน ไดมาจากฐานขอมล
อเลคทรอนกสของหนวยบรการทมอยแลว หากฐานขอมลมขอมลไมครบกจำเปนตองบนทก
เพมเตมใน spreadsheet หรอ database เลย หรอใชโปรแกรม chronic disease surveillance ของ
ชมชน นโยบายและทรพยากร
ผปวยทมความร และตนตว
ปฏสมพนธ ทมประสทธผล
ทมบรการทพรอมและกระตอรอรน
ระบบสขภาพ นโยบายองคกรสขภาพ
แผนภาพท 3 แบบแผนการดแลรกษาตอเนอง
ระบบสารสนเทศ ทางคลนก การสนบสนน
การตดสนใจ
การออกแบบระบบบรการ
การสนบสนนการจดการตนเอง
ทมา : ICIC At Group Health’s MacColl Institute : Does The Chronic Care Model Work?
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 28
สำนกระบาดวทยา (เปนทงฐานขอมลการจดบรการ ทะเบยน และการวเคราะหเชงระบาดวทยา)
หรอโปรแกรม Smart DM ของ สปสช. สำหรบหนวยบรการปฐมภมทมขนาดเลกและปรมาณ
ผปวยโรคเรอรงทรบสงกลบไมมาก เชน ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและ
สถานอนามย สามารถใชโปรแกรม excel หรอ access จดทำทะเบยนไดเชนกน ตวอยางทะเบยน
ทเปนอเลคทรอนกสอานในภาคผนวก ทะเบยนผปวยยงสามารถใชเปนระบบเตอน (eecall) เพอ
ตดตามผปวยมารบบรการ ตลอดจนการทบทวนการดแลรกษา (review) วาผปวยไดรบบรการตาม
มาตรฐานแนวทางเวชปฏบตหรอไม ระบบสารสนเทศชวยแบงปนขอมลบรการผ ปวยและ
เชอมโยงระหวางทมสหสาขาวชาชพทดแลเบาหวาน ความดนโลหตสง ชวยแบงปนขอมลและ
ความรแกผปวย ชวยตดตามกำกบผลการปฏบตงานของระบบบรการดแลรกษาและทม
2.3 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (Decision support) เพอสงเสรมการดแลรกษาทางคลนกท
องหลกฐานเชงประจกษและสอดคลองกบรสนยมและวถการดำรงชวตของผปวย สงสำคญคอ ใช
แนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย
หรอองหลกฐานทไดรบการยนยน ทงนการดแลรกษาควรสอดคลองกบความสนใจและรสนยม
ของผปวย อธบายใหผปวยทราบแนวทางการดแลรกษาเพอใหมสวนรวมและจดการตนเอง จดทำ
Management protocol/Care pathway เพอบอกถงขนตอนและรายละเอยดวธปฏบตการดแลรกษา
ทระดบคลนกผปวยนอกของหนวยบรการประจำจนถงระดบหนวยบรการปฐมภม การสงตอ/สงกลบ
จดระบบการใหคำปรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญกบแพทยเวชปฏบตทวไป ระหวางแพทยกบ
ทมดแลผปวย และระหวางแพทย/ทมดแลผปวยทหนวยบรการประจำกบพยาบาลผดแลท
หนวยบรการปฐมภมผานทางโทรศพท วทย Skype telemedicine
2.4 การออกแบบระบบการใหบรการ (Delivery system design) เพอใหมนใจวาไดให
บรการดแลรกษาทมประสทธภาพและสนบสนนการจดการตนเอง สงสำคญคอ การกำหนด
บทบาทและแบงงานกนใหชดเจนภายในทมสหสาขาวชาชพทดแลรกษาผปวย จดใหม Case/
Disease Manager เพอประสานทมผดแลรกษาผปวย และทบทวนทะเบยนเพอประเมนการจดบรการ
ผปวยเปนรายบคคลและภาพรวมทกๆ รอบ 3-4 เดอน และรอบ 1 ป มการวางแผนลวงหนาในการ
ใหบรการทองหลกฐานเชงประจกษ มการใหบรการดแลทเขมขนและลงรายละเอยดสำหรบผ
ปวยทมภาวะโรคซบซอน ใหคำแนะนำการดแลรกษาทผปวยสามารถเขาใจไดงายและสอดคลอง
กบวถชวต จดระบบนดหมายอยางสมำเสมอรวมทงการตดตามทางโทรศพทหรอไปรษณย จด
ระบบและศนยประสานการสงกลบ/สงตอไปยงหนวยบรการปฐมภมหรอหนวยบรการรบสงตอ
และประสานตดตามการดแลผปวยทสงกลบไปยงหนวยบรการปฐมภมอยางสมำเสมอ
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง | 29
บทท 3
2.5 การสนบสนนการจดการดแลตนเอง (Self-management support) เพอพฒนา
ศกยภาพของผปวยใหพรอมและสามารถจดการตนเองทงสขภาพและการดแลรกษาได สงสำคญคอ
เนนหรอใหความสำคญกบบทบาทของผปวยในการจดการสขภาพตนเอง ใชวธการสนบสนนการ
จดการดแลตนเองทมประสทธผลซงประกอบดวยการประเมนตนเอง การตงเปาหมาย การวางแผน
ปฏบตตว การแกปญหาและการนดพบอยางตอเนอง การสนบสนนใหผปวยและญาตรวมตวกน
เปนกลมหรอชมรมเพอแลกเปลยนเรยนรชวยเหลอซงกนและกน จดหาสงสนบสนนทงจากภายใน
และภายนอกหนวยบรการและชมชนเพอใหการสนบสนนการจดการดแลตนเองอยางตอเนอง
2.6 การเชอมตอกบชมชน (Community) เพอแสวงหาทรพยากรและสงสนบสนนใน
ชมชนใหสนองตอบความจำเปนของผปวย สงสำคญคอ คนหาวามกลมหรอชมรม อาท ชมรมผปวย
เบาหวาน ความดนโลหตสง ชมรมสขภาพดานการออกกำลงกายหรออาหาร ในชมชนหรอไม
เพอแนะนำผปวยไปเขารวมกจกรรม สงตอผปวยไปใชบรการดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภม
หรอสถานพยาบาลอน สรางความรวมมอกบองคกรชมชนเพอสนบสนนและพฒนามาตรการ
แทรกแซงทหนวยบรการไมสามารถจดใหได เสนอแนะผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนหรอ
หนวยงานทมศกยภาพสนบสนนการดแลรกษาผปวย เชน จดใหมบรการวดความดนโลหต ตรวจ
ระดบนำตาล หรอสนบสนนวสดทจำเปน เปนตน
หนวยบรการประจำสามารถใชแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเน องเปนกรอบใน
การประเมนตนเองเพอคนหาโอกาสของการพฒนาหรอสงทจะตองเปลยนแปลงเชงระบบซง
จำเปนสำหรบการปรบปรงการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง (แบบประเมนการ
ดแลรกษาอยางตอเน องดวยตนเองดในภาคผนวก) การจดการเชงระบบจะทำใหม นใจวา
เกดการบรการเชงรกทบรณาการและยดผปวยเปนศนยกลาง การพฒนาระบบบรการใหเปน
แบบแผนการดแลอยางตอเนอง ตองจดลำดบความสำคญทจะดำเนนการ ไมมความจำเปน
ตองทำทกองคประกอบไปพรอมกน
นอกจากการพฒนาปรบปรงภายในหนวยบรการแลว หนวยบรการประจำยงตองพฒนา
ศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภม เพอใหหนวยบรการปฐมภมสามารถรองรบการดแล
รกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทสงกลบไปได สงทสำคญ คอ การสรางความเขาใจ
แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง การสนบสนนการจดการดแลตนเอง Management protocol/
Care pathway การสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง การเชอมโยงกบชมชน
ตลอดจนองคความรทจำเปน อาท กจกรรมทางกายและอาหาร เปนตน แนวคดและการจดการ
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 30
ดแลโรคเรอรงสามารถอานไดจากคมอหนวยบรการปฐมภม: การจดการเบาหวานแบบบรณาการ
จดพมพโดยสถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน (สพช.)
3. การบรการ Secondary prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง
Secondary Prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง หมายถงการดำเนนการคดกรอง
หรอปองกนภาวะแทรกซอนของโรคโดยใหการวนจฉยภาวะแทรกซอนแตแตเนนๆ และหากตรวจ
พบภาวะแทรกซอนตองใหการดแลรกษาอยางทนทวงท
การดแลรกษา Secondary Prevention สำหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงนน ม
กจกรรมทสำคญประกอบดวย 1) การรกษาดวยยา 2) การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะ
แทรกซอน และ 3) การสนบสนนการจดการดแลตนเองแกผปวย รายละเอยดอานในแนวทาง
เวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ.2554 และแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงใน
เวชปฏบตทวไป พ.ศ.2551 และทจะปรบปรงเพมเตม
การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอน ประกอบดวยการคดกรองความเสยงตอ
Cardio-Vascular Disease (CVD), Nephropathy, Retinopathy, Neuropathy และการตรวจเทา (Foot
Care) บรการตรวจคดกรองท สำคญประกอบดวย การตรวจรางกาย การตรวจชนสตรทาง
หองปฏบตการและการประเมนความเสยงดวยแบบประเมน สำหรบบรการตรวจคดกรองขนตำ
อยางนอยปละ 1 ครง ทหนวยบรการประจำควรจดใหแกผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงใน
ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตซงยงไมมภาวะแทรกซอน ตารางท 2 อยางไรกตามแพทยท
ดแลรกษาอาจใชดลยพนจไดตามความเหมาะสมภายใตแนวทางเวชปฏบต
เบาหวาน
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง | 31
บทท 3
สำหรบการคนหากลมเส ยงสงและผปวยรายใหมน น หนวยบรการไดดำเนนการตรวจ
คดกรองกลมเสยง และตรวจยนยนวนจฉยโดยไดรบการสนบสนนงบประมาณจากเงนบรการ
สรางเสรมสขภาพและปองกนโรคอยแลว ซงจะไมกลาว ณ ทน
ความดนโลหตสง
ตรวจ HbA1c ตรวจ Lipid Profile
ตรวจ Lipid Profile ตรวจ Urine Macro protein / Sediment
ตรวจ Urine Micro albumin ตรวจ FBS
ตรวจตา -
ตรวจเทา -
ตารางท 2 บรการตรวจคดกรองขนตำสำหรบผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ
การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง มอาจดำเนนการได
อยางครบถวนดวยหนวยบรการประจำแตเพยงแหงเดยว นอกจากน น การบรหารจดการ
โรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหบรรลความสำเรจ ยงจำเปนตองดำเนนการอยางครบวงจร
ตงแตระดบ Primary, Secondary และ Tertiary prevention ซงตองอาศยหนวยงานทเกยวของทงใน
แนวดงและแนวราบรวมกนดำเนนการ ตอไปนเปนบทบาทของหนวยงานทสามารถปฏบตได
1. สปสช. สปสช. ดำเนนการขบเคลอนและประสานนโยบายในระดบประเทศกบกระทรวงสาธารณสข
และหนวยงานทเกยวของ สรางบรรยากาศทางวชาการการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดน
โลหตสง การพฒนากำลงคน การพฒนาหลกสตร การพฒนาชดขอมลทเก ยวกบเบาหวาน
ความดนโลหตสง การพฒนาทะเบยนผ ปวยระดบประเทศ การตดตามและประเมนผล
การจดสรรเงนและการจายเงน ดงทกลาวในบทท 2
2. สปสช.เขต
2.1 จดสรรงบประมาณใหสสจ.เพอดำเนนงานตามขอตกลงระหวาง สปสช.เขต และสสจ.
2.2 สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรของหนวยบรการในพนท
2.3 ผลกดน สนบสนน ชวยเหลอการดำเนนงานของจงหวด และกองทนสขภาพตำบล/
เทศบาลตรวจสอบ ตดตาม และประเมนผล
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 36
3. สสจ. สสจ.ในฐานะหนวยงานรบผดชอบระดบพนท เปนผนำทมบทบาทสำคญในการบรหาร
จดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางครบวงจร สปสช. โดย สปสช.เขตสนบสนน
งบประมาณพฒนาระบบบรการแก สสจ.เพมเตม นอกเหนอ จากเงนบรการสรางเสรมสขภาพ
และปองกนโรคระดบพนท เพอพจารณาดำเนนงานตามลำดบความสำคญของพนท ดงน
3.1 จดทำแผนงานและแผนปฏบตการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานความดน
โลหตสงของคณะกรรมการโรคเรอรงของจงหวด (NCD Board โดยการมสวนรวมจากทกภาคสวน)
3.1.1 ดำเนนงาน/จดกจกรรมตามแผนงาน/แผนปฏบตการฯทกำหนดใหบรรลตาม
เปาหมายและวตถประสงค
3.1.2 บรหารจดการ/จดสรรงบประมาณและทรพยากรท ไดร บจากสปสช.ใหแก
หนวยบรการ โดยบรณาการงบประมาณจากบรการประเภทอนๆ ทไดรบจาก สปสช.ทเกยวของ
กบการดำเนนงานโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง เชน บรการสรางเสรมสขภาพและปองกน
โรค /บรการทจายตามเกณฑปฐมภม เปนตน
3.1.3 ประสานระดบนโยบาย/สรางความรวมมอ และการสนบสนนจากองคกรปกครอง
สวนทองถน (กองทน อบต.) รวมทงหนวยงานภาครฐ เอกชน ชมชน ทมสวนไดสวนเสย
3.1.4 จดเวทแลกเปลยนเรยนร และถายทอดความร นวตกรรมระดบจงหวด เพอพฒนา
ศกยภาพบคลากรและพฒนาระบบการดแลเบาหวานความดนโลหตสงใหกาวหนายงๆ ขนไป
3.1.5 กำกบตดตาม ประเมนผลการดำเนนงานของหนวยบรการภายในจงหวด รวมทง
การวเคราะห สงเคราะห สรป จดทำรายงานผลการดำเนนงานในภาพรวมของจงหวด เพอการ
พฒนาคณภาพอยางตอเนอง
3.2 สนบสนนการจดระบบบรการ การดแล การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน
ความดนโลหตสงของหนวยบรการและเครอขายบรการในระดบจงหวด
3.2.1 พฒนาระบบเครอขายบรการ การสงตอ สงกลบระหวางหนวยบรการตงแตระดบ
ปฐมภม ทตยภมและตตยภม โดยจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง
(Management Care Protocol/Care Pathway) โดยใชแนวทางเวชปฏบต (CPG ) ของสมาคมวชาชพ
อางอง
3.2.2 กระตนสงเสรมใหหนวยบรการทกระดบพฒนารปแบบการจดการดแลโรคเบาหวาน
ความดนโลหตสง โดยใชแนวทางการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model)
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ | 37
บทท 4
3.2.3 จดการใหมบรการภาพรวมของจงหวดในกจกรรมทหนวยบรการไมสามารถ
ดำเนนการไดเองอยางมประสทธภาพ รวมทงดำเนนการใหเกดการลดตนทนคาใชบรการและ
การจดบรการ เชน การจดบรการตรวจคดกรอง การดแลรกษาภาวะแทรกซอนเบาหวาน
เขาจอประสาทตา (DR) รวมถงการตรวจชนสตรทมราคาแพง
3.2.4 สนบสนนใหหนวยบรการ จดบรการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทมภาวะ
แทรกซอนระยะเร มตนในคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงใหไดรบการดแลอยางตอเนอง
เพอปองกน/ชะลอและลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนกอนเขาสระบบการดแลระดบตตยภม
3.2.5 จดใหมการประเมนคณภาพการดแลผปวยเบาหวานความดนโลหตสงในหนวย
บรการตามแนวทางการประเมนคณภาพของ CRCN อยางตอเนอง
3.2.6 จดใหมระบบฐานขอมลลงทะเบยนการดแล ควบคมปองกนโรคเรอรง ไดแก
ฐานขอมลการสำรวจพฤตกรรมสขภาพและปจจยเสยงในระดบประชากร ขอมลผปวยโรคเรอรง/
การบรการการดแลรกษาทางคลนกทสำคญ รวมถงขอมลอนๆ ทเกยวของในระดบหนวยบรการ
และระดบจงหวดตามทเหนสมควร เพอใชในการตดตามระบาดวทยาของโรค รวมทงการดแล
อยางตอเนองในระดบหนวยบรการและชมชน
4. หนวยบรการประจำ และเครอขาย 4.1 หนวยบรการประจำ
หนวยบรการประจำมบทบาทสำคญการจดบรการควบคมปองกนความรนแรงของ
โรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทงน สปสช.ไดสนบสนนเงนบรการควบคม ปองกน และ
รกษาโรคเรอรง (บรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง) เงน
บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค และเงนบรการทจายตามเกณฑบรการปฐมภม ในระบบ
หลกประกนสขภาพแหงชาตเพอดำเนนการแบบบรณาการ หนวยบรการสามารถดำเนนการ
พฒนาเชงโครงสราง กำลงคน และการจดบรการทมคณภาพและมประสทธผล ดงน
4.1.1 ผบรหารกำหนดเปนนโยบายทจะพฒนาระบบบรการโรคเรอรงโดยใชแบบแผน
การดแลรกษาอยางตอเนอง สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและสรางแรงจงใจ
4.1.2 กำหนดใหมคณะหรอทมงานดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และม
ผรบผดชอบจดการในภาพรวมเปน Case/Care/Disease Manager เพอเชอมโยงและประสาน
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 38
บรการตลอดจนการประเมนทบทวนทะเบยนผปวยเปนรายบคคลและภาพรวม โดยใชแบบแผน
การดแลรกษาอยางตอเนอง
4.1.3 ประเมนตนเองเกยวกบการจดบรการดแลรกษาเบาหวานและความดนโลหตสงท
ดำรงอยโดยใชแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง (ดภาคผนวก เลอกใชแบบใด
แบบหนง) และวางแผนการพฒนาตนเองไปสแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง
4.1.4 ลงทะเบยนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง รวมทงกลมเสยงสงทกรายทม
สทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทลงทะเบยนกบหนวยบรการ (HMAIN) รวมทงผมสทธอนในรปของ
อเลคทรอนกส
4.1.5 ใหบรการดแลรกษาตามแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสง
และบรการ Secondary prevention สำหรบผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน
4.1.6 พฒนาศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบการดแลผปวยอยาง
ตอเนองทชมชน ตามแผนการรกษาทตกลงรวมกบผปวย
4.1.7 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง
4.1.8 ประสานเชอมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอแนะนำ
ใหผปวยใชทรพยากรในชมชน
4.1.9 สงขอมลผปวยและบรการทจำเปนใหสสจ.
4.1.10 ประเมนผลการจดบรการ
4.2 หนวยบรการปฐมภม
ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยทตงอยในชมชนม
บทบาทสำคญในการตดตามดแลชวยเหลอผปวยอยางตอเนองจากหนวยบรการประจำ โดยได
รบงบประมาณสนบสนนจากหนวยบรการประจำ นอกจากนน สปสช.ยงไดสนบสนนเงนบรการท
จายตามเกณฑบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และเงนบรการสรางเสรม
สขภาพและปองกนโรค เพอดำเนนงาน โดยบทบาทของหนวยบรการปฐมภมมดงน
4.2.1 คนหากล มเส ยงสงและผ ปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรายใหมดวย
การตรวจคดกรองผทมอาย 35 ปขนไป
4.2.2 สงตอผปวยรายใหมตรวจยนยนและไปลงทะเบยนทหนวยบรการประจำ พรอม
ทงรบการ และวางแผนการรกษากบแพทยทหนวยบรการประจำหรอศนยแพทยชมชน
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ | 39
บทท 4
4.2.3 จดใหมบรการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทำทะเบยนผปวย
เบาหวานและความดนโลหตสงทรบสงกลบและดแลอยางตอเนองตามแผนการรกษาทแพทย
และทมดแลโรคเบาหวานความดนโลหตสงของหนวยบรการประจำตกลงรวมกบผปวย
4.2.4 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
4.2.5 ประสานเช อมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ
แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน
4.3 กองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท
กองทนสขภาพตำบล/เทศบาลมอำนาจพจารณาดำเนนการเพอสนบสนนการควบคมปองกน
และรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดตามความจำเปน กจกรรมทกองทนสามารถ
ดำเนนการได มดงน
4.3.1 ตรวจคดกรองความเสยงและคดกรองโรค (สงตรวจยนยนทหนวยบรการประจำ)
ประชาชนในชมชนทมอาย 35 ปขนไป
4.3.2 จดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดแลผปวยในชมชน
4.3.3 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
4.3.4 สงเสรมสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและสงคมทเออตอการมสขภาพทด
บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด
1. การตดตามและประเมนผล การดำเนนการในระยะ 5 ปหลง (พ.ศ. 2556-2560) สปสช.จะใหความสำคญกบการปรบและ
พฒนาระบบบรหารจดการของ สสจ.และหนวยบรการ และจะเนนผลลพธของการบรการมากขน
ซงการตดตามและประเมนผล จะใชวธ
1.1 การเยยมตดตาม
1.2 การรายงานทไมเปนภาระมากเกนไป
1.3 การวเคราะหและแปรผลขอมลจากฐานขอมล OP/PP, IP Individual Record
1.4 การสำรวจ เชน การสำรวจความพรอมของการบรหารจดการโรคเบาหวาน ความดน
โลหตสง ความพรอมของการจดบรการ การสำรวจประเมนผลการจดบรการดแลรกษาผปวย
เปนตน
1.5 การวเคราะหขอมลจากการสำรวจหรอรายงานของหนวยงานอน
2. ตวชวด 2.1 ตวชวดกระบวนการ
2.1.1 สสจ.
1) มคณะกรรมการปองกนควบคมและรกษาเบาหวานความดนโลหตสง ซงดแล
ภาพรวมการดำเนนการในทกระดบ ตงแตระดบ Primary prevention จนถงการรกษา
2) มผจดการหรอผรบผดชอบระบบบรหารจดการโรคเรอรง ชดเจน
บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 44
3) มแผนยทธศาสตร/แผนงาน/แผนปฏบตการในการปองกนและควบคม
โรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมการบรณาการงานกบหนวยงานทเกยวของ
4) มการจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพรวม
ของจงหวด โดยอางองแนวทางเวชปฏบตทจดทำขนโดยสมาคมวชาชพ
5) มระบบและฐานขอมลโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมของจงหวด
6) มการจดระบบการตรวจตาดวย Fundus Camera หรอการชนสตรทาง
หองปฏบตการ อยางเปนระบบในภาพรวมของจงหวด
7) มแผนพฒนากำลงคนและศกยภาพทเกยวของกบการควบคมปองกนและ
รกษาเบาหวาน ความดนโลหตสงภายในจงหวด
8) มการจดการความรและแลกเปลยนเรยนรภายในจงหวด
2.1.2 หนวยบรการประจำ
1) มผรบผดชอบจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมทชดเจน
2) มการประเมนตนเองดวยแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง
และจดทำแผนพฒนา
3) มทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงในรปแบบอเลคทรอนกส
4) มการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงตามแนวเวชปฏบต
5) สงตอผ ปวยไปดแลตอเน องทหนวยบรการปฐมภมไมนอยกวารอยละ 50
ของผปวย
6) มการพฒนาศกยภาพบคลากรภายในและเครอขายเพอรองรบการจดการ
โรคเรอรง
7) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน
2.1.3 หนวยบรการปฐมภม
1) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน
2) คนหาผปวยรายใหมสงตอเพอตรวจยนยนและลงทะเบยนทหนวยบรการประจำ
3) มการจดบรการรองรบการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
ทถกสงกลบมาอยางตอเนองตามแผนการรกษา
4) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและเชอมโยงกบ
ชมชน
บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด | 45
บทท 5
2.1.4 กองทนสขภาพตำบล/เทศบาล
1) มการตรวจคดกรองความเส ยงและหรอคดกรองโรค (สงตรวจยนยนท
หนวยบรการประจำ) ประชาชนในชมชนอยางนอย 50% ของประชากรอาย 35 ปขนไป
2) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
2.2 ตวชวดผลผลต
2.2.1 ความครอบคลมในการตรวจ HbA1c, LDL, Micro albumin ตรวจตาและเทาผปวย
เบาหวาน
2.2.2 ความครอบคลมในการตรวจ Lipid, Urine Protein และตรวจ FBS ผปวยความดน
โลหตสง
2.3 ตวชวดผลลพธ
2.3.1 อตราผปวย DM ทมคา HbA1c ตำกวาหรอเทากบ 7 %
2.3.2 อตราผปวย DM ทมคา LDL ตำกวาหรอเทากบ 100 mg/dl
2.3.3 อตราผปวย HT ทมคา BP ตำกวาหรอเทากบ 140/90 mmHg
2.3.4 อตราการเขารกษาของผปวยทยงไมมแทรกซอนแตควบคมไมได
2.3.5 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะสน
2.3.6 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะยาว
2.3.7 อตราการกลบมารกษาซำในแผนกผปวยในภายใน 28 วน
นอกจากน หนวยบรการประจำสามารถใชตวชวดตอไปนซงประกอบดวย Process indicator,
Outcome indicator และหรอ Structure indicator ในการประเมนตนเองและเปรยบเทยบกบ
หนวยบรการอน และพฒนาตนเองมงสคณภาพ เชน ตวชวดเบาหวาน ใชตวชวดทพฒนาและ
กำหนดโดยเครอขาย TCEN (Toward Clinical Excellence’ Network) ดงน
1) อตราผปวยเบาหวานทมระดบ Fasting blood sugar อยในเกณฑทควบคมได
(สงกวาหรอเทากบ 70 mg/dl และ ตำกวาหรอเทากบ 130 mg/dl)
2) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการเจาะ HbA1c ประจำป
3) อตราผปวยเบาหวาน ทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอเทากบ 7%
4) อตราการรกษาในโรงพยาบาลเน องจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก
โรคเบาหวาน
5) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid profile ประจำป
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 46
6) อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ 100 mg/dl
7) อตราระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา
หรอเทากบ 130/80 mmHg
8) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Micro albuminuria ประจำป
9) อตราผปวยเบาหวานทม Micro albuminuria ทไดรบการรกษาดวย ACE
inhibitor หรอ ARB
10) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป
11) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป
12) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป
13) อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา
14) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา เทา หรอขา
15) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอน
ผดแลอยางนอย 1ครงตอป
16) อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
17) อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic retinopathy
18) อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic nephropathy
19) อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยง Impaired fasting glucose ( IFG )
รายละเอยดอานเพมเตมไดจาก TCEN เบาหวาน: ชทศกำหนดเปา เรงเราพฒนาสถาบนวจย
และประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทยและด Measure Template ของตวชวด
เบาหวานในภาคผนวก
สำหรบการดแลรกษาความดนโลหตสง หนวยบรการประจำอาจใชตวชวด ดงน (ด Measure
Template ของตวชวดความดนโลหตสงในภาคผนวก)
1) อตราผปวยความดนโลหตสงทมความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได (SBP
ตำกวาหรอเทากบ 140 และ DBP ตำกวาหรอเทากบ 90)
2) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย ประจำป
3) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการ ประจำป
บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด | 47
บทท 5
4) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด
5) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
6) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทางไต
7) อตราผ ปวยความดนโลหตสงท สบบหร ซ งไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลก
สบบหร
หนวยบรการประจำ และสสจ.สามารถพจารณาเลอกตวชวดเชงกระบวนการ ผลผลต ผลลพธ
บางสวนหรอทงหมด เพอวดและประเมนผลไดตามตองการ สำหรบตวชวดท สปสช.จะใชสำหรบ
การประเมนผลนน สปสช.จะเนนทตวชวดเชงกระบวนการและตวชวดผลผลต/ผลลพธทเกยวกบ
Secondary prevention เพอการจดสรรเงนคาบรการตามความครอบคลม และคณภาพบรการ
(รอยละ 20 ของเงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง) ไดแก
1. เกณฑชวดทแสดงถงความครอบคลมการเขาถงบรการดานคณภาพ (การ
ตรวจภาวะแทรกซอนของโรคเชงปรมาณ) ไดแก
เกณฑโรคเบาหวาน
เกณฑชวดท 1 : อตราการตรวจ HbA1c ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑชวดท 2 : อตราการตรวจ LDL ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑชวดท 3 : อตราการตรวจ Micro albuminประจำปอยางนอย
1 ครงตอป
เกณฑชวดท 4 : อตราการตรวจจอประสาทตา (Fundus) ประจำป
อยางนอย 1 ครงตอปเกณฑโรคความดนโลหตสง
เกณฑชวดท 5 : อตราการตรวจ Lipid Profile/LDL ประจำปอยางนอย
1 ครงตอป
เกณฑชวดท 6 : อตราการตรวจ Urine Protein (Dipstick test และ Urine
sediment) ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป
เกณฑชวดท 7 : อตราการตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose
ประจำปอยางนอย1 ครงตอป
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 48
2. เกณฑชวดผลลพธดานคณภาพการดแลควบคมปองกนภาวะแทรกซอนของ
โรคเบาหวาน
เกณฑโรคเบาหวาน
เกณฑชวดท 8 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอ
เทากบ 7%
เกณฑชวดท 9 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ BP ตำกวาหรอเทากบ
130/80 mmHg
เกณฑชวดท 10 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ
100 mg/dl
เกณฑชวดท 11 : อตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเน องมาจากภาวะ
แทรกซอนระยะสนจากเบาหวาน
เกณฑชวดท 12 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re-admitted)
ดวยโรคเบาหวานหรอภาวะแทรกซอนทเกยวของกบ
เบาหวานภายใน 28 วน
เกณฑโรคความดนโลหตสง
เกณฑชวดท 13 : อตราผปวยความดนโลหตสงมคา BP ตำกวาหรอเทากบ
140/90 mmHg
เกณฑชวดท 14 : อ ตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเน องมาจากโรค
ความดนโลหตสง หรอภาวะแทรกซอนจากความดน
โลหตสง (ตอแสนประชากร)
เกณฑชวดท 15 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re-admitted)
ดวยโรคความดนโลหตสงหรอภาวะแทรกซอนท
เกยวของกบโรคความดนโลหตสงภายใน 28 วน
หมายเหต: คำอธบายตวชวดตามภาคผนวก
ภาคผนวก ภาคผนวก
รายชอผประสานงาน
หนวยงาน ชอ-นามสกล ตดตอ
สปสช. นายแพทยจกรกรช โงวศร E-mal: [email protected]
Tel: 02-1415040, 084-8748867
นางหทยทพย เพงจนทร E-mal: [email protected]
Tel: 02-1414144, 084-7001659
นางสรกร ขนศร E-mal: [email protected]
Tel: 02-1414211, 085-4859414
นางสาวนองนช บอคำ E-mal: [email protected]
Tel: 02-1414344, 090-1975139
นางอรทย สวราณรกษ E-mal: [email protected]
Tel: 02-1414151, 084-3878052
สปสช.เขต 1 เชยงใหม แพทยหญงสชาดา ไชยวฒ E-mal: [email protected]
Tel: 053-285355 ตอ 5038, 084-7510940
นายศตกร ธนสนธ E-mal: [email protected]
Tel: 053-285355 ตอ 5023, 081-9933151
สปสช.เขต 2 พษณโลก นางนพวรรณ ไพบลย E-mal: [email protected]
Tel: 055-245111 ตอ 5172, 090-1975161
สปสช.เขต 3 นครสวรรค นางนภาภทร คงโต E-mal: [email protected]
Tel: 056-371831 ตอ 5058, 090-1975173
สปสช.เขต 4 สระบร นางสวรรณ ศรปราชญ E-mal: [email protected]
Tel: 036-213205 ตอ 5262, 090-1975183
นายมนตร ผาทอง E-mal: [email protected]
Tel: 036-213205, 090-1975185
สปสช.เขต 5 ราชบร นางจนตนา แววสวสด E-mal: [email protected]
Tel: 032-332590, 090-1975194
สปสช.เขต 6 ระยอง นางสาวอดมลกษณ สำเภาพนธ E-mal: [email protected]
Tel: 038-864313 ตอ3632, 084-4390116
นายสรพล เอกวณชสกลพร E-mal: [email protected]
Tel: 038-864313 ตอ 3624, 090-1975199
ภาคผนวก 1
ภาคผนวก | 51
หนวยงาน ชอ-นามสกล ตดตอ
สปสช.เขต 7 ขอนแกน นางสาววนดา วระกล E-mal: [email protected]
Tel: 043-365200, 085-4856961
นางสาวรกจฬา ตงตระกล E-mal: [email protected]
Tel: 043-365200 ตอ 5307, 090-1975203
สปสช.เขต 8 อดรธาน นางระววรรณ วนศร E-mal: [email protected]
Tel: 045-240591, 084-4390144
สปสช.เขต 9 นครราชสมา นางสาวธญญา อาษากจ E-mal: [email protected]
Tel: 044-248870-4, 090-1977522
สปสช.เขต 10 อบลราชธาน นางสาวพรทพย ชนะภย E-mal: [email protected]
Tel: 045-240591 ตอ 5027, 084-4390126
สปสช.เขต 11 สราษฎรธาน นางอวยพร พรวรยลำเลศ E-mal: [email protected]
Tel: 077-274811 ตอ 5106, 084-4390126
สปสช.เขต 12 สงขลา นางสาวภรชล บรสทธ E-mal: [email protected]
Tel: 074-233888 ตอ 5369, 090-1975262
สปสช.เขต 13 นท.หญงจไรพร นรนทรสรศกด E-mal: [email protected]
กรงเทพมหานคร Tel: 02-1420931, 090-1975274
ภาคผนวก 1
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 52
ทะเบ
ยนดแ
ลผปว
ยเบา
หวาน
(Diab
etes
Tra
cking
Wor
kshe
et)
ระวง
อยา
สำเน
าขอม
ลจาก
เซลล
หนงไ
ปวาง
ทอกเ
ซลลห
นงเพ
ราะจ
ะเปน
การย
กเลก
การจ
ดรปแ
บบ(N
OTE:
DO
NOT
COPY
AND
PAS
TE D
ATA
FROM
CEL
L TO
CEL
L AS
THI
S M
AY U
NDO
IMPO
RTAN
T FO
RMAT
TING
.)
KEY:
A1c
= h
emog
lobin
A1c;
DFE
= dil
ated
fund
osco
pic e
xam
; BM
P =
basic
met
aboli
c pa
nel;
BP =
bloo
d pr
essu
re
ทานส
ามาร
ถใช
Spre
adsh
eet
prog
ram
-Exc
el หร
อ da
taba
se p
rogr
am-A
cces
s จด
ทำทะ
เบยน
บญชร
ายชอ
เพอใ
ชตดต
ามวา
ผปวย
ไดรบ
การ
ตรวจ
ชนสต
รหรอ
บรกา
รเพอ
ปองก
นตาม
แนวเ
วชปฏ
บตหร
อไมอ
ยางไ
ร แล
ะยงเ
ปนเค
รองม
อสอส
ารระ
หวาง
ผใหบ
รการ
ดวยก
นเอง
ตลอด
จนทก
คนก
สามา
รถใช
และเ
พมเต
มขอม
ลได
ทะเบ
ยนนย
งชวย
เตอน
ผใหบ
รการ
ทราบ
วาผป
วยมป
ญหา
ดวย
การส
รางเ
งอนไ
ขลงใ
นเซล
ลโดย
เลอก
เมน
Form
at
และเ
ลอก
“จดร
ปแบบ
ตามเ
งอนไ
ข”(co
nditio
nal f
orm
attin
g) เช
น sy
stoli
c BP
ถาม
ากกว
า 13
0 ให
เซลเ
ปนสแ
ดง เป
นตน
ทมา:
Orti
z DD
.Usin
g a
Sim
ple P
atien
t Re
gistry
to
Impr
ove
Your
Chr
onic
Dise
ase
Care
. Fam
ily P
ract
ice M
anag
emen
t.ww
w.aa
fp’o
rg/fp
m.
April
2006
.Dow
nload
จาก
http
://w
ww
.aafp
.org
/fpm
/200
6040
0/47
usin.
htm
l
Patie
nt
nam
e Da
te o
f bi
rth
Date
of
last
A1
c
Date
of
last
DE
F
Date
of
last
M
BP
Date
of l
ast
lipid
s te
st
Syst
otic
BP
Dia
stol
ic
BP
Dat
e of
la
st B
P Co
-mor
bidi
ties
Date
of l
ast
foot
exa
m
ID n
umbe
r A
1c
LDL
Prov
ider
Se
x
Adam
s, Ja
ne
F 03
-14-56
11
1-11-1
111
Ortiz
6.5
01
-Mar-
06
01-A
pr-05
01
-Mar-
06
01-M
ar-06
75
23
-Nov
-05
140
90
23-N
ov-05
HT
N, o
besit
y Ba
ker,
John
M
10
-05-70
22
2-22-2
222
Ortiz
5.7
24
-Feb-0
6 12
-Dec
-05
24-Fe
b-06
24-Fe
b-06
90
24-Fe
b-06
110
75
12-D
ec-05
Brow
n, Ja
ne
F 02
-22-63
33
3-33-3
333
Ortiz
6.3
23
-Jan-0
6 24
-Jul-0
5 23
-Jan-0
6 23
-Jan-0
6 10
3 23
-Jan-0
6 10
5 85
23
-Jan-0
6 HT
N, R
etino
path
y, DJ
D Ca
rter,
John
M
07
-05-73
44
4-44-4
444
Ortiz
7.8
16
-Feb-0
6 20
-Mar-
05
16-Fe
b-06
12-N
ov-05
98
12
-Nov
-05
131
75
16-Fe
b-06
Do
e, Ja
ne
F 08
-06-66
55
5-55-5
555
Ortiz
6.8
24
-Oct-
05
21-Ju
l-05
24-O
ct-05
24
-Oct-
05
88
24-O
ct-05
12
0 80
24
-Oct-
05
Do
uglas
, Joh
n M
07
-01-49
66
6-66-6
666
Ortiz
7.5
06
-Aug
-05
02-Fe
b-05
09-Ja
n-06
09-Ja
n-06
87
09-Ja
n-06
130
80
09-Ja
n-06
HTN
Jone
s, Ja
ne
F 10
-01-42
77
7-77-7
777
Ortiz
6.2
19
-Dec
-05
16-M
ay-05
19
-Dec
-05
19-D
ec-05
99
19
-Dec
-05
128
77
19-D
ec-05
Lane
, Joh
n M
01
-01-64
88
8-88-8
888
Ortiz
6.4
31
-Jan-0
6 31
-Jan-0
6 31
-Jan-0
6 31
-Jan-0
6 67
31
-Jan-0
6 11
5 80
31
-Jan-0
6
Smith
, Jan
e F
07-31
-38
999-9
9-999
9 Or
tiz
6 17
-Dec
-05
17-D
ec-05
17
-Dec
-05
17-D
ec-05
10
0 17
-Dec
-05
130
80
17-D
ec-05
Whit
e, Jo
hn
M
02-28
-53
000-0
0-000
0 Or
tiz
7 29
-Dec
-05
18-M
ay-05
29
-Dec
-05
29-D
ec-05
76
29
-Dec
-05
120
75
29-D
ec-05
ตวอย
างทะ
เบยน
ดแลผ
ปวยเ
บาหว
าน/ค
วามด
นโลห
ตสง
ภาคผ
นวก
2
ภาคผนวก | 53
Measurement Template ภาคผนวก 3
ประเดน รายละเอยด
3.1 Measurement Template ของตวชวดเบาหวาน
ตวชวดท 1 อตราของระดบ FastingBlood Sugar ในผปวยเบาหวานอยในเกณฑทควบคมได
(>หรอ = 70 mg/dl และ >หรอ = 130 mg//dl)
1. ชอของตวชวด อตราของระดบ Fasting Blood Sugar ในผปวยเบาหวานอยในเกณฑ
ทควบคมได ( >หรอ = 70 mg/dl และ >หรอ = 130 mg//dl)
2. ความหมายของตวชวด การตรวจ Fasting Blood Sugar หมายถง การตรวจระดบนำตาล
ในเลอดหลงการอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง
3. วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน
แลวมระดบ Fasting Blood Sugar อยในเกณฑทควบคมได
( >หรอ = 70 mg/dl และ >หรอ = 130 mg//dl) ในรอบ 1 เดอน X 100
ตวหาร: จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน
ในรอบ 1 เดอน (นบตาม Visit)
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ทก 1 เดอน
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 54
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 2 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ประจำป
2. ความหมายของตวชวด การตรวจ HbA1c ประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ
HbA1c อยางนอย 1 ครงตอป
3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c อยางนอย
1 ครงตอป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานใน
รอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • ในกรณทใชวธการเกบขอมลโดยการสมตวอยางตองเขยน
หมายเหตไวเนองจากตวหารคอ N ทสมมา
• ตวตงเมอนบแลวไมนบซำ
ภาคผนวก | 55
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 3 อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอเทากบ 7%
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานททมระดบ HbA1c นอยกวา 7%
2. ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7% หมายถง
ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจคาระดบนำตาลทจบกบ Hemoglobin
ในกระแสเลอด ทเรยกวา HbA1c มคา นอยกวา 7%
3. วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนครงของการตรวจ HbA1c ในผปวยเบาหวานทมผล
การตรวจ HbA1c นอยกวา 7% ในรอบ 1 ป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต สำหรบหนวยงานทตองการเกบเปนรายคน ใหกำหนดเปนชวงดงน
- HbA1c ≤ 6.5%
- HbA1c 6.6 - 7 %
- HbA1c 7.1 - 8 %
- HbA1c 8.1 - 9 %
- HbA1c > 9 %
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 56
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 4 อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก
โรคผปวยเบาหวาน
1. ชอของตวชวด อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอน
เฉยบพลนจากโรคผปวยเบาหวาน
2. ความหมายของตวชวด การรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก
โรคผปวยเบาหวาน หมายถง การทผปวยเบาหวานตองรบไวรกษา
ในโรพยาบาลเนองจากภาวะฉกเฉนทมระดบนำตาลในเลอดสง
(Hyperglycemia) (เชนภาวะคโตซส,ภาวะโคมาจากนำตาลในเลอดสง
และภาวะเปนกรดในเลอด) และภาวะฉกเฉนทมระดบนาตาลในเลอด
ตำ (Hypoglycemia) ยกเวน ผปวยเบาหวานทรบสงตอมาจาก
โรงพยาบาลอน
3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทตองรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจาก
ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานในรอบ 1ป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวานในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก | 57
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 5 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid Profile ประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid Profile ประจำป
2. ความหมายของตวชวด การตรวจ Lipid Profile หมายถง ผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ
ไขมนในเลอด ทง Total Cholesterol, Triglyceride, High-density
lipoprotein (HDL) Cholesterol, Low-density lipoprotein (LDL)
Cholesterol ทกตวอยางนอยปละ 1 ครง
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานในรอบ 1ป ทผานมาไดรบการตรวจ
Lipid Profile อยางนอย 1 ครง ตอป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต คา LDL สามารถใชจากวธการคำนวณได
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 58
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 6 อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ 100 mg/dl
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL < 100 mg/dl
2. ความหมายของตวชวด LDL หมายถง Low-density lipoprotein
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด
4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนครงของการตรวจ LDL ทมระดบ LDL < 100 mg/dl
ในรอบ 1 ป X 100
ตวหาร: จำนวนครงของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ LDL
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต การตรวจระดบไขมนในเลอด (LDL) ถาสงกวาเปาหมายใหควบคม
อาหารและ Lifestyle ของผปวยกอนประมาณ 3 เดอน ถายงสงอย
จงใหการรกษาโดยการใหยาอกประมาณ 3 เดอน แลวตรวจหาระดบ
ไขมนในเลอด (LDL )ซำ
ภาคผนวก | 59
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 7 อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา
หรอเทากบ 130/80 mmHg
1. ชอของตวชวด อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดน
โลหตตำกวาหรอเทากบ 130 / 80 mmHg
2. ความหมายของตวชวด ความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ 130 / 80 mmHg หมายถงผปวย
เบาหวานทมระดบความดนโลหตสง Systolic blood pressure ≤ 130 /
mmHg และ Diastolic blood pressure ≤ 80 / mmHg
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา
หรอเทากบ 130/80 mmHg ในรอบ 1 เดอน X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 เดอน
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • ในกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต (Diabetic
Nephropathy) ตองมระดบความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ
120 / 80 mmHg ในรอบ 1 เดอน X 100
• การวดความดนโลหตควรวดในทานง
• ผปวยเบาหวานทใชยาลดความดนโลหตตองใหผปวย
รบประทานยามอเชาตามปกต
• ถาผปวยมระดบความดนโลหตสงกวา 130 / 80 mmHg
ตองใหการรกษาทงโดยการใหยาลดความดนโลหตหรอ Lifestyle
Change กอนประมาณ 3 เดอน โดยไมใช 1 st Visit
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 60
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 8 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ประจำป
2. ความหมายของตวชวด การตรวจ Micro albuminuria ประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานได
รบการตรวจ Microalbuminuria เพอคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต
อยางนอย 1 ครงตอป ไมวาจะตรวจโดยวธใดกได
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน Microvascular
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต
และไดรบการตรวจ Microalbuminuriaอยางนอย 1 ครง ตอป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 เดอน
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต หมายถงผปวย
เบาหวานทตรวจพบ Microalbumin หรอระดบ Creatinine
≤ 1.4 ในผหญง และระดบ Creatinine ≤1.5 ในผชาย
• ผปวยเบาหวานทตรวจพบ Microalbuminuria แตตรวจ
Macroalbuminuria แลว Positive และไดรบการรกษาดวยยา ACE
inhibitor หรอ ARB ไมตองเกบขอมลน
ภาคผนวก | 61
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 9 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ทไดรบการตรวจ ACE
Inhibitor หรอ ARB
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ทไดรบ
การตรวจ ACE inhibitor หรอ ARB
2. ความหมายของตวชวด การไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB หมายถง
การใชยา ACE (Angiotensin receotor blocker) inhibitor ในผปวย
เบาหวานทตรวจพบวาม Microalbuminuria
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน Microvascular
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทม Microalbuminuria และไดรบ
การรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB ในรอบ 1 ป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทม Microalbuminuria ทงหมด
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • รวมถงการไดรบยาในกลม Nonhydropyridine
• ผปวยเบาหวานรายทไมไดตรวจ Microalbuminuria
แตตรวจ Macroalbuminuria แลว Positive และไดรบการรกษา
ดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB ไมตองนบ
• เปน optional indicator ใหใส N/Aได
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 62
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 10 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป
2. ความหมายของตวชวด การตรวจจอประสาทตาประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานไดรบ
การตรวจจอประสาทตาโดยละเอยด โดยจกษแพทยหรอใช Fundus
Camera อยางนอย 1 ครง 1 ครงตอป
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน microvascular
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา
อยางนอย 1 ครง ป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต ถาผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยภายนอกและ
มเอกสารผลการตรวจใหนบดวย
ภาคผนวก | 63
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 11 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป
2. ความหมายของตวชวด การตรวจจอสขภาพชองประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานไดรบ
การตรวจสขภาพชองปาก โดยทนตแพทยหรอบคลากรไดรบการ
ฝกอบรมอยางนอย 1 ครงตอป
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานสขภาพปาก
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก
อยางนอย 1 ครง ป X100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต ถาผปวยไดรบการตรวจสขภาพโดยบคคลากรภายนอก
และมเอกสารการตรวจใหนบดวย
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 64
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 12 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป
2. ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด หมายถงผปวย
เบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด โดยบคลากร
ทางการแพทยทไดรบการฝกอบรมแลว ทงโดยการสงเกต
สภาพผวหนงภายนอก ( vVsual Inspection), การตรวจปลายประสาท
เทา ( Sensory Exam) และคลำชพจรทเทา (Pulse Exam )
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน macro vascular และ neuropathy
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด
อยางนอย 1 ครง ป X100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก | 65
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 13 อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา
2. ความหมายของตวชวด แผลทเทาหมายถงผปวยเบาหวานทมแผลทเทาถลอก ฉกขาด
(Epithelial Abrasion),แผลแหงดำ (Dry Gangrene) รวมทงทมลกษณะ
อกเสบ บวมแดงซงตองทำการรกษาโดยการเจาะหรอผาตด
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน Macro Vascular และ Neuropathy
4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทมแผลทเทาอยางละเอยด อยางนอย
1 ป X 100
ตวหาร : จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 66
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 14 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา, เทา หรอขา
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา หรอขา
2. ความหมายของตวชวด การตดนวเทา,เทา หรอขา หมายถงการทผปวยเบาหวานถกตดนว
เทา,เทา หรอขา จนเกดการตดเชอตองรกษาดวยการ Amputation
หรอกรณทเกด Auto Amputation จาก Dry Gangrene
3. วตถประสงคของตวชวด มระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนทเทา
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา หรอขา
ในรอบ 1 ป X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต การเกบขอมลผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา หรอขา
ใหเกบเฉพาะรายทถกตดครงแรก หรอถกตดเพมกวาเดมในรอบป
ภาคผนวก | 67
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 15 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอน
ผดแลอยางนอย 1 ครงตอป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง
หรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป
2. ความหมายของตวชวด การสอนใหตรวจหรอดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลหมายถง
การทผปวยเบาหวานหรอผดแลไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทา
ดวยตนเอง หรอโดยผดแลโดยการสงเกตสภาพผวหนง,รอยชำและ
รปรางเทารวมถงการสอนการดแลเทา
3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวาน และครอบครวมศกยภาพในการดแลตนเองและ
มพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแล
เทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอ 1 ป X 100
ตวหาร : จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • การสอนใหตรวจเทา ตองเปนการสอนทมรปแบบทชดเจนเปน
ระบบ
• ผปวยตองไดรบการสอนอยางนอย 1 ครง ตอป ดงนนเมอนบแลว
ไมตองนบซำ (ตวตง)
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 68
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 16 อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา
ใหเลกสบบหร
2. ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยเบาหวาน
ทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง
หรอใชยาเพอเลกบหร
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา
ใหเลกสบบหร X100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรและมารกษาทคลนก
เบาหวานในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล เดอนละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน
อยางมระบบ หรอเปนโปรแกรม
• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวา N/A
ภาคผนวก | 69
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 17 อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Retinopathy
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Retinopathy
2.ความหมายของตวชวด Diabetic Retinopathy หมายถง ภาวะจอประสาทตาผดปกตจาก
เบาหวาน มรอยโรคแบงไดเปน
• Non-proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) ซงแบงเปน
mild NPDR,moderate NPDR,severe NPDR) หรอ Preproliferative
Diabetic Retinopathy (PPDR)
• Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)
3. วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทเปน Diabetic retinopathyในรอบ 1 ป
X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ
1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 70
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 18 อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathy
1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathy
2. ความหมายของตวชวด Diabetic Nephropathy หมายถง ภาวะแทรกซอนเรอรงทางไต
ในผปวยเบาหวานทมการตรวจพบโปรตนชนดอลบมนรวออกมา
ในปสสาวะ(albuminuria) ซง
• ในระยะแรกมปรมาณเลกนอย (Microalbuminuria ) และ
• ระยะตอมาปรมาณมากขน (Macroalbuminuria หรอ Overt
Proteinuria) โดยไมเกดจากสาเหตอน
Microalbuminuria หมายถงตรวจพบไดดวยแถบสสำหรบอลบมน
ปรมาณนอยๆ (Microalbuminuria Dipstick ) หรอ วดปรมาณอลบมน
ในปสสาวะได 30-300 mg Albumin/24 hrs หรอ ACR
(Albumin/Cretinine ratio) 3.4 to 34.0 mg/mmol (30-300 mg/g)
อยางนอย 2 ใน 3 ครง ภายในระยะเวลา 6 เดอน โดยไมมสาเหตอน
Microalbuminuria หมายถง ตรวจพบโปรตนชนดอลบมนในปสสาวะ
ดวยแถบสตรวจปสสาวะ (Dipstick ) ไดตงแต trace ขนไป
หรอวดปรมาณอลบมนในปสสาวะได > 300 mg Albumin/24 hrs หรอ
ACR > 34 mg/mmol (300 mg/g) อยางนอย 2 ใน 3 ครง ภายในระยะ
เวลา 6 เดอน โดยไมมสาเหตอน
3. วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน
4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathyในรอบ
1 ป X 100
ตวหาร : จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ 1 ป
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก | 71
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 19 อตราผปวยเบาหวานรายใหม จากกลมเสยง Impaired Fasting glucose (IFG)
1. ชอของตวชวด อตราของผปวยรายใหมจากกลมเสยง Impaired Fasting Glucose (IFG)
2. ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานรายใหม หมายถง ผทอยในกลมเสยง
ไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน (มระดบนำตาลในเลอดหลง
อดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง ≥ 126 mg/dl สองครง)
กลมเสยง Impaired Fasting Glucose (IFG) หมายถงผทมระดบนำตาล
ในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง ≥ 100-125 mg/dl
3. วตถประสงคของตวชวด ระบบการดแล ปรบเปลยนพฤตกรรมของกลมเสยง IFG
มประสทธภาพ
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานรายใหม จากกลมเสยง IFG
ทขนทะเบยนรกษาในรอบ 1 ป X 100
ตวหาร: จำนวนผทอยในกลมเสยง IFG ทอยในเขตรบผดชอบ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 72
ประเดน รายละเอยด
3.2 Measurement Template ของตวชวดความดนโลหตสง
ตวชวดท 1 อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ <140/90
มม.ปรอท
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหต
อยในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท
2. ความหมายของตวชวด ระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหตสงทควบคมอยในเกณฑ <
140/90 มม.ปรอท หมายถง ระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหต
สงทวดครงสดทาย อยในเกณฑ SBP < 140 มม.ปรอทและ DBP < 90
มม.ปรอท ซงเปนเกณฑทเหมาะสมสำหรบผปวยความดนโลหตสงทวไป
3. วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบทเหมาะสม ในภาพรวม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหต
อยในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา
ทคำนวณ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล เดอนละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต สำหรบผปวยความดนโลหตสง ทมอายนอย ผปวยเบาหวาน ผปวย
โรคไต เรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปน
อมพฤกษ/อมพาต ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ควรควบคมใหอย
ในเกณฑ < 130/80 มม.ปรอท
ตวชวดความดนโลหตสงและ Measurement Template ยกรางโดย นพ.สมเกยรต โพธสตย
จากการประชมผทรงคณวฒ เมอวนท 24 กมภาพนธ 2533 ณ สำนกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาต ซงประกอบดวย
1. พญ.วไล พววไล ตวแทนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย
2. นพ.สมเกยรต โพธสตย ตวแทนกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
3. รศ.พระ บรณะกจเจรญ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล
4. นพ.เกรยงศกด วารแสงทพย ตวแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
5. พ.ต.อ.นพ.เกษม รตนสมาวงศ ตวแทนสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย
ภาคผนวก | 73
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 2 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (Follow Up) อยางนอย
สองครงในรอบปทผานมา
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (Follow up)
อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา
2. ความหมายของตวชวด การตรวจตดตาม (Follow Up) หมายถง ผปวยไดตรวจตดตามและตรวจ
วดระดบความดนโลหต โดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกฝน
ในการวดเปนอยางด ดวยวธการมาตรฐานทมอยในแนวทางเวชปฏบต
3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลตนเองตอเนอง เหมาะสม
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม
Follow Up) อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา
ทคำนวณ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต 1. การเตรยมผปวย
ไมรบประทานชาหรอกาแฟ และไมสบบหร กอนทำการวด 30 นาท
พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอย ใหผปวยนงพกบนเกาอในหอง
ทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลงเทา
2 ขางวางราบกบพน แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะ
ไมกำมอ
2. การเตรยมเครองมอ
ทงเครองวดชนดปรอท หรอ Digital จะตองไดรบการตรวจเชค
มาตรฐานอยางสมาเสมอเปนระยะๆ และใช Arm Cuff ขนาดท
เหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอสวนทเปนถงลมยาง
(Bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 สำหรบ
แขนคนทวไปจะใช Arm Cuff ทมถงลมยางขนาด 12-13 ซม.x35 ซม.
3. วธการวด
3.1 พน Arm Cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และให
กงกลางของถงลมยาง ซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆ ทขอบ
ใหอยเหนอ Brachial Artery (คลำชพจรทแขนเหนอรอยพบ)
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 74
ภาคผนวก 3
ประเดน รายละเอยด
เลกนอย, ดานใน) ตรวจสอบวาผาพนแขนอยระดบเดยวกน
กบตำแหนงหวใจตลอดการวดความดนโลหต
3.1.1 เครองวดความดนโลหตชนดปรอท (Mercury
Sphygmomanometer)
- ใหวดระดบ SBP โดยการคลำกอน บบลกยาง
(Rubber Bulb) ใหลมเขาไปในถงลมยางจนคลำชพจร
ท brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอท
ในหลอดแกว คอยๆ ลดระดบลงในอตรา 2-3 มม./
วนาท จนเรมคลำชพจรไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ
- วดระดบความดนโลหตโดยการฟงใหวาง
Stethoscope เหนอ Brachial Artery แลวบบลมเขา
ลกยางใหระดบปรอทเหนอกวา SBP ทคลำได 20-30
มม. หลงจากนนคอยๆ ปลอยลมออก เสยงแรก
ทไดยน (Korotkoff I) จะเป น SBP ปลอยระดบปรอท
ลงจนเสยงหายไป (Korotkoff V) จะเป น DBP
3.1.2 เครองวดความดนโลหตชนด digital
- ขณะทำการวดใหหนาจอของเครองวดความดนโลหต
หนเขาหาผวด
- เปดเครองวดความดนโลหต และ/หรอ Start เพอเรม
ทำการวด เครองจะทำการวดโดยอตโนมต จนถง
แสดงคาตวเลขความดนโลหต
3.2 ใหทำการวดอยางนอย 2 ครง หางกนครงละ 1-2 นาท หาก
ระดบความดนโลหตทวดไดตางกนไมเกน + 5 มม.ปรอท นำ
2 คาทวดไดมาเฉลย หากตางกนเกนกวา 5 มม. ปรอท ตอง
วดครงท 3 และนำคาทตางกนไมเกน+ 5 มม. ปรอทมาเฉลย
- แนะนำใหวดทแขนทง 2 ขาง ในการวดระดบความดนโลหต
ครงแรก สำหรบในผปวยบางราย เชน ผสงอายและผปวย
เบาหวาน หรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวด
ระดบความดนโลหตในทายนดวย โดยยนแลว วดทนทและ
วดอกครงหลงยน 1 นาท หากระดบ SBP ในทายนตากวา
SBP ในทานงมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ
Orthostatic Hypotension การตรวจหา Orthostatic
Hypotension จะมความไวขนหากเปรยบเทยบ SBP
ในทานอนกบ SBP ในทายน
ภาคผนวก | 75
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 3 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ
ประจำป
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทาง หองปฏบตการ ประจำป 2. ความหมายของตวชวด การตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ ประจำป หมายถง ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหอง ปฏบตการ อยางนอย 1 ครงตอป 3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางเหมาะสม และประเมน เพอปองภาวะเสยง 4. สตรในการคำนวณ ตวตง: ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจ ทางหองปฏบตการ อยางนอย 1 ครงตอป X 100 ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา ทคำนวณ 5. เปาหมาย 6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง 7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร 8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป 9. หนวยทใชในการวด รอยละ 10. หมายเหต ขอแนะนำในการตรวจทางหองปฏบตการ ใหตรวจทกรายการเมอ แรกพบผปวย และตรวจซาปละครง(ยกเวนรายการท 4, 7, 9 เลอกทำ*) หรออาจสงตรวจบอยขนตามดลยพนจของแพทย หากพบความผดปกต 1. Fasting Plasma Glucose 2. Serum Total Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglyceride 3. Serum Creatinine 4. Serum Uric Acid * 5. Serum Potassium** 6. Estimated Creatinine Clearance (Cockroft-Gault Formula) หรอ Estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) 7. Hemoglobin และ Hematocrit * 8. Urinalysis (Dipstick Test และ Urine Sediment) 9. Electrocardiogram * * ในรายการท 4, 7 และ 9 เปนขอพจารณาเลอกทำเมอมขอบงช (optional if indicate) หรอตามดลยพนจของแพทย ** ควรตรวจ Serum Sodium เพมเตม ในผปวยความดนโลหตสง ทจะไดรบการรกษาดวยยา Dichlorothiazide
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 76
ภาคผนวก 3
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 4 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด
2. ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด หมายถง ผปวยความดนโลหตสง
ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตาย หรอหลอดเลอด
หวใจ ไดแก
- Left Ventricular Hypertrophy (LVH) หรอ
- Myocardial Infarction หรอ
- Angina Pectoris หรอ
- Coronary Revascularization หรอ
- (Congestive) Heart Failure ทรบไวรกษาในโรงพยาบาล
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยง ภาวะแทรกซอน ดานหวใจและหลอดเลอด
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและ
หลอดเลอด X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา
ทคำนวณ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก | 77
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 5 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
2. ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง หมายถง ผปวยความดนโลหตสง
ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก
- Ischemic Stroke หรอ
- Cerebral Hemorrhage หรอ
- Transient Ischemic Attack (TIA)
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยง ภาวะแทรกซอน หลอดเลอดสมอง
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอด
สมอง X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา
ทคำนวณ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
ภาคผนวก 3
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 78
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 6 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต
2. ความหมายของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต หมายถง
ผปวยความดนโลหตสง ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไต ไดแก
- Estimated Glomerular Filtration rate* (eGFR) < 60 มล./นาท/1.73
ตร.ม. หรอ
- Microalbuminuria Positive หรอมคา 30-300 มก./วน หรอ
- ไตเสอมสมรรถภาพ: Plasma Creatinine >1.5 มก./ดล.ในผชาย,
>1.4 มก. /ดล. ในผหญง หรอ
- Albuminuria >300 มก./วน หรอ Proteinuria >500 มก./วน
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยง ภาวะแทรกซอนทางไต
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไตรวม
X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา
ทคำนวณ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
หมายเหต Estimated Glomerular Filtration rate (eGFR) ตาม Cockroft-Gault
Formula
Cockcroft-Gault GFR = (140-age) * (Wt in kg)
* (0.85 if female) / (72 * Cr)
ภาคผนวก | 79
ประเดน รายละเอยด
ตวชวดท 7 อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา
ใหเลกสบบหร
2. ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยความดน
โลหตสงทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง
หรอใชยาเพอเลกบหร
3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด
4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ
ปรกษาใหเลกสบบหร X 100
ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา
ทคำนวณ
5. เปาหมาย
6. ความถในการเกบขอมล เดอนละ 1 ครง
7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป
9. หนวยทใชในการวด รอยละ
10. หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน
อยางมระบบ หรอเปนโปรแกรม
• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวา N/A
ภาคผนวก 3