心电图诊断心电图诊断河南中医学院第一临床医学院

诊断学科

第一节 心电图基本知识第一节 心电图基本知识

本节主要内容本节主要内容

一、心电产生原理

二、心电图导联

三、心电图与心电向量的关系

基本概念

心脏由心房、心室组成，功能是“泵血”。房室呈顺序收缩与舒张，这种机械性活动取决于心电活动。电兴奋是机械性活动的始动因素。

心房和心室的电激动可以经人体组织传导到体表。

基本概念

心电图 (ECG) 是利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期电活动变化的曲线图形。

心电图反映心肌的自律性、兴奋性和传导性，与其收缩性无关。

典型心电图的波、段与间期典型心电图的波、段与间期

一、心电产生原理一、心电产生原理

静息电位与动作电位

心肌细胞的除极与复极——电偶学说

心电综合向量——多个心肌细胞的除极与复极

容积导电与体表心电位强度

静息电位与动作电位静息电位与动作电位

心肌细胞能产生电活动。静息电位与动作电位反映的是细胞膜内、外的电位差，即跨膜电位变化，是心肌细胞内、外离子活动的表现。

除极复极

心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图

心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图

单个心肌细胞的电位变化曲线，是用细胞内记录法得到的。

心电图的记录方法属于细胞外甚至体外记录法，反映的是心动周期的每一瞬间整个心脏许多心肌细胞电活动的综合效应。

心电图是什么？心电图是什么？

单个心肌细胞 很多个心肌细胞 整个心脏的电活动

心电图是在体表对整个心脏的电活动的描记。

单个心肌细胞的除极和复极过程以及所单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化产生的电偶变化 -------- 细胞膜外细胞膜外任意两点间电位变任意两点间电位变化化

电偶：两个电量相等、符号相反、相距很近的电荷所组成的一个总体 。

静息电位

动作电位

除极和复极的过程，实际上是一系列电偶沿着细胞膜移动的结果。

除极进行，正电位在前，负电位在后。 探查电极对着正电位，描得正向波。

＋－

除极方向

除极和复极的过程，实际上是一系列电偶沿着细胞膜移动的结果。

复极进行，负电位在前，正电位在后。 探查电极对着负电位，描得负向波。

－＋

复极方向

心电图波形形成的基本法则心电图波形形成的基本法则

探查电极对着正电位，描得正向波。

探查电极对着负电位，描得负向波。

心电综合向量——多个心肌细胞的除极与复极

综合向量的形成原则

心肌细胞除极与复极过程中的电位变化是有大小、又有方向的量，称心电向量。

心电综合向量是每一瞬间参与电活动的所有心肌细胞的电动力的合力。

每一次心动周期的心电活动，每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。瞬时综合心电向量来表达。

心电综合向量的形成—以心室除极为例

心电图是什么？心电图是什么？是在体表对是在体表对整个心脏电活动的描记。整个心脏电活动的描记。

单个心肌细胞 很多个心肌细胞 整个心脏的电活动

心电向量 心电综合向量

心电综合向量环空间心电向量环

心脏电位的传导 —— 符合容积导电的原理

人体的导电方式符合容积导电的原理。容积导电公式 V = E · cosθ/r·r 根据容积导电的原理，

二、心电图导联二、心电图导联 (lead)(lead)

导联与导联轴常规 12导联附加导联导联线及连接

导联与导联轴导联与导联轴

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。

导联的正、负极之间假想的连线称为导联轴。

在长期临床心电图实践中，形成了一个由 Einthoven 创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系 (lead system) ，称为常规12 导联体系。

　 1. 标准导联 (双极肢导联 ):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 　 2. 加压单极肢导联 :aVR、 aVL、 aVF　 3.胸导联 :V1 、V2 、V3、V4、V5、V6

常规常规 1212 导联体系导联体系

双极肢体导联 双极肢体导联 电路连接方式电路连接方式

加压单极肢体导联 加压单极肢体导联 电路连接方式电路连接方式

肢体导联——肢体导联——反映心脏反映心脏额面额面电位电位

肢体导联——肢体导联——反映心脏反映心脏额面额面电位电位

胸前导联 胸前导联 电路连接方式电路连接方式

导联 位置V1 胸骨右缘 4 肋间隙V2 胸骨左缘 4 肋间隙V3 V2 与 V4 的中点V4 左锁骨中线与 5 肋间

隙交点V5 V4 水平与腋前线交点V6 V4 水平与腋中线交点

胸导联胸导联——反映心脏——反映心脏水平面水平面电位电位

常规常规 1212 导联体系导联体系肢体导联系统——反映心脏额状面电位 双极肢体导联：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加压单极肢体导联： aVR aVL aVF

胸导联系统——反映心脏水平面电位 胸导联： V1 、V2 、V3、V4、V5、V6

附加导联附加导联

V7、 V8、 V9 导联：探查电极分别移至左腋后线、 左肩胛线、左脊柱旁线与 V4同一水平处。

——适用于左室肥大、后壁心肌梗死等。右胸导联 (V3R-V6R) ：探查电极置于右胸壁，相当于 V3- V6 相对应的部位。

—— 适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等。

导联电极的连接导联电极的连接

红色——右上肢 黄色——左上肢

绿色——左下肢 黑色——右下肢

胸前 (V1、 V2、 V3、 V4、 V5、 V6)

——分别为：红、黄、绿、棕、黑、紫

三、心电图与心电向量的关系三、心电图与心电向量的关系

心电图是空间心电向量环两次投影的结果。肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴上的投影。

胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的投影。

向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投影在负侧段描得负向波。

心电图波幅的高低取决于投影量的大小。

心电图是空间心电向量环两次投影的结果心电图是空间心电向量环两次投影的结果

心电图是心电向量环投影的结果心电图是心电向量环投影的结果

第二节 正常心电图及第二节 正常心电图及测量测量

本节主要内容：本节主要内容：

一、心电图测量

（一）各波段时间测量与心率的计算

（二）各波段振幅的测量

（三）平均心电轴的测定二、正常心电图的波形特点与数值范围

心电图是电压随时间变化的曲线

纸速：通常为 25mm/s

横坐标——时间： 1 小格 =1mm=0.04 秒

测量应从波形起点内缘到终点内缘

各波段时间的测量各波段时间的测量

心率的计算心率的计算

测量 15 厘米长心电图内 P波或 QRS波群出现的数目：该数目乘以 10

每分种的心率 == 60/P-P 或 R-R间期平均

值（一般测量 5个或 5个以上 P-P 或 R-R

间期）

各波段振幅的测量各波段振幅的测量

心电图是电压随时间变化的曲线纵坐标——电压：标准电压 1mm = 0.1mV向上的波的电压从基线的上缘量至顶点；

向下的波的电压从基线的下缘量至底端。基线一般为 T-P段

常规心电图的波形和测量示意图常规心电图的波形和测量示意图

J 点

心电轴的测心电轴的测定定

概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合 , 代表总时间内的平均电力方向。又称平均心电轴。一般用额面 QRS 电轴。

测定方法： 目测法 振幅法 查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联 QRS波群电压的代数和，

查心电轴表。

心电轴目测法心电轴目测法

心电轴测定的临床意义 心电轴测定的临床意义

不确定电轴

心电轴测定的临床意义 心电轴测定的临床意义

心脏解剖位置不同，电轴不同： • 横位心电轴可左偏，＜ -30°(肥胖、妊娠等 ) 。• 垂位心电轴可右偏，＜ +120° (瘦长型 )。

左右心室的重量对比改变，电轴变化： • 左室肥大，电轴左偏• 右室肥大，电轴右偏

•婴幼儿右室比例大，电轴右偏

心电轴测定的临床意义 心电轴测定的临床意义

心室内除极顺序异常，电轴改变：

激动起源于心室• 室性心动过速• 心室起搏心律

室内传导阻滞• 左前分支阻滞，电轴左偏• 左后分支阻滞，电轴右偏

正常心电图的波形特点与数值范围正常心电图的波形特点与数值范围

心电图波形组成： P波 P-R间期 QRS波群 J点 ST段和 T波 QT间期 U波

心房收缩

心房肌 除极 : P 波 复极 : Ta 波 ( 常被 QRS 波掩盖 )

结间束 房室结和房室束 左右束支、普肯耶纤维网

复极 : ST - T 除极 :QRS 波群 心室肌

心室收缩

窦房

结

PP 波波方向：窦性 P波

Ⅰ、Ⅱ、 avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相

时间：≤ 0.11秒，双峰间距＜ 0.04s 。振幅：＜ 0.25mV（肢导联）

　＜ 0.2mV（胸导联）

PP 波的形成波的形成aVR

Ⅱ

Ⅰ

ⅢaVF

aVL

＋

－

P-RP-R 间期间期

代表房室传导时间

正常值 0.12 ～ 0.20 秒（心率 60-100次 /分

钟）

年龄越大，心率越慢， P-R间期越长

年龄越小，心率越快， P-R间期越短

QRSQRS 波群 波群 11 命名命名

QRSQRS 波群 波群 22 形成形成

QRSQRS 波群 波群 22 形成形成

QRSQRS 波群 ３波群 ３ 波形：根据主波方向和有无 Q（ q）波

• I、 II、V4-V6 导联主波:向上 aVR、V1导联主波：向下• V1至V6：R波逐渐变大， S波逐渐变小• V1、V2 rS,R/S＜ 1; V5、V6 以 R为主 ,R/S＞ 1;

• V3、V4 RS,R/S≈1• V1、V2 导联不应有 Q(q)波 (可呈 QS型) aVR、Ⅲ、 aVL导联可有 Q波或q波 Ⅰ、Ⅱ、 aVF、V4-V6 导联不应有 Q波(可有 q波)

QRSQRS 波群 波群 33

电压： QRS电压和：至少 1 个肢导联≥ 0.5mV ， 至少 1 个胸导联≥ 0.8mVRv5＜ 2.5mv ； Rv1＜ 1.0mV； RaVR＜ 0.5mV时间： QRS波群时间： 0.06 ～ 0.10 秒

　 R峰时间（室壁激动时间， VAT ）： VATV1＜ 0.03s； VATV5 ＜ 0.05s

Q波 Q波时间小于 0.04 秒，振幅＜ 1/4同导联R波 （ aVR除外）

正常心电图胸前导联正常心电图胸前导联 QRSQRS波群特点波群特点

心脏钟向转位心脏钟向转位

S-TS-T 段段

S-T段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围：

•任何导联 ST段下移均 ≤ 0.05mV•所有肢导联及 V4 - V6 导联 ST 抬高 ≤ 0.1mV

• V1-V2 导联 ST段抬高 ≤ 0.3mV• V3 导联 ST段抬高 ≤ 0.5mV

TT 波波

形态：两支不对称，前支长，后支短 方向：与 QRS波群主波方向一致 I、 II、 V3 - V6 导联直立， aVR 倒置

其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：在以 R波为主的导联， T波电压不应低

于同一导联 R波的 1/10

代表心室除极、复极的时间总和

正常范围：约 0.32-0.44 秒

校正 Q-T间期（ QTc）

Q-TQ-T 间期间期

UU 波波

心室除极后电位，心室后继电位，机理不清 正常人可无 U波

• 如有应较低小，一般 V3-V4导联较明显

• 电压、时间应显著小于 T波

• U波必须直立

明显增高，见于血钾过低

正常心电图正常心电图

小儿心电图的特点小儿心电图的特点

心率较快心率较快

PP 波时限较短（儿童＜波时限较短（儿童＜ 0.09s0.09s ））

QRSQRS 呈右室优势呈右室优势

TT 波变异较大波变异较大

老年人心电图的特点老年人心电图的特点

异常心电图较多

常见的异常心电图•心律失常

• ST-T 改变

•心室肥大

第三节 常见异常心电图第三节 常见异常心电图

本节主要内容本节主要内容

一、房室肥大

二、心肌梗死与心肌缺血

三、心律失常

四、电解质紊乱与药物影响

心房肥大心房肥大—— 左心房肥大—— 左心房肥大

心房肥大心房肥大—— 左心房肥大—— 左心房肥大

1.P波增宽，＞0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL较明显；

2.V1导联上，Ptf≤-0.04mm·s，即 P波终末部的负向波变深。

——“二尖瓣型 P波”

　　

心房肥大心房肥大—— 左心房肥大—— 左心房肥大

心房肥大心房肥大—— 右心房肥大—— 右心房肥大

心房肥大心房肥大—— 右心房肥大—— 右心房肥大

1.P 波高尖，电压≥ 0.25mV ，在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联最突出；

2.V1导联上， P波前部高尖， IPI ＞ 0.

03mm·s。

——“肺型 P波”

心房肥大心房肥大—— 右心房肥大—— 右心房肥大

心房肥大心房肥大—— 双侧心房肥大—— 双侧心房肥大

心

室

肥

大

心室肥大心室肥大—— —— 左心室肥大 左心室肥大

1.左室高电压表现：RV5＞2.5mV或 RV5＋Sv1＞3.5mV(女性)- 4.0mV(男性)；RⅠ＞1.5mV； RaVL＞1.2mV或 RⅠ＋SⅢ＞2.5mV； RaVF＞2.0mV。

　 2.心电轴左偏：多数不超过－30°。　 3.QRS波群时间延长：达0.10 - 0.11s，左室室壁激动时间(VATV5)＞ 0.05s。

4.V5等以R波为主的导联中,S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。

 

心室肥大心室肥大—— —— 左心室肥大 左心室肥大

1.QRS 波群形态与电压的改变： Rv1＞ 1.0mV ， Rv1

＋ Sv5＞ 1.2mV ， RaVR＞ 0.5mV ； V1的 R/S ＞ 1 ， V5

的 R/S ＜ 1 ， aVR 的 R/Q ＞ 1 或 R/S ＞ 1 ， V1或 V3R

的 QRS 波群呈 RS 、 rSR′ 、 R 或 qR 型。　 2. 心电轴右偏，尤其是＞＋ 110° 者。　 3.VATV1 ＞ 0.03s ，但 QRS 波群时间并不延长。 4.V1或 V3R等右胸导联 S-T 段下移＞ 0.05mV ， T 波

低平、双向或倒置。

心室肥大心室肥大——右——右心室肥大 心室肥大

心室肥大心室肥大—— —— 右心室肥大 右心室肥大

心室肥大

心室肥大——

右心室肥大

——

右心室肥大

心肌梗死与心肌缺血心肌梗死与心肌缺血

心肌梗死 - 基本图形 - 演变与分期 - 定位诊断心肌缺血

–心绞痛 - 慢性冠状动脉供血不足

心肌梗死 心肌梗死 （一）基本图形 （一）基本图形

1. 缺血型 T 波改变 • 巨大高耸 T 波 : 发病后数分钟至数小时出现• 冠状 T 波 ( 两肢对称的尖深的倒置 T 波） —— “箭头”状

心肌梗死 心肌梗死 （一）基本图形 （一）基本图形

2. 损伤型 S-T 段移位

• S-T 段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。

• —— “ 红 旗 飘飘”

心肌梗死 心肌梗死 （一）基本图形 （一）基本图形

3. 坏死型 Q 波改变 • Q 波异常增宽加深（宽度≥ 0.04s, 深度≥ 1/4R) ,R 波振幅降低甚至消失而呈 QS 型。

以上图形出现在面对梗死区的导联上。

心肌梗死 心肌梗死 （一）基本图形 （一）基本图形

心肌梗死 心肌梗死 （二）图形演变与分期 （二）图形演变与分期

早期 (超急性期 )　梗死后数分钟或数小时内• T 波高耸或 S-T 段斜行上升，不出现异常 Q 波。急性期　梗死后数小时或数日，可持续数周• S-T 段抬高呈弓背型， T 波倒置并加深 , 出现异常 Q 波近期 (亚急性期 ) 　梗死后数周至数月• S-T 段恢复，坏死型 Q 波存在。倒置 T 波加深、变浅。陈旧期 (愈合期 ) 　梗死 3 ～ 6 个月之后或更久• T 波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型 Q 波。

心肌梗死 心肌梗死 （三）定位诊断 （三）定位诊断

左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁（少见）左室后壁（多见）左室下壁（多见）

心肌梗死 心肌梗死 （三）定位诊断 （三）定位诊断

常见的梗死部位及其相应导联：前间壁： V1、 V2 (V3)

前壁： V3、 V4、 V5

下壁 (膈面 )：Ⅱ、Ⅲ、 aVF侧壁：Ⅰ、 aVL 、 V5（ V6）正后壁： V7、 V8、 V9 (V1、 V2出现高 R 波 ) 。　以上各部位均是针对左心室而言。 出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。

心肌梗死 心肌梗死 （四）鉴别（四）鉴别

通常根据心电图表现分为：–Q波心肌梗塞–无 Q波心肌梗塞–ST段抬高的心肌梗塞–ST段不抬高的心肌梗塞

疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联

心肌梗死心肌梗死

心肌梗死心肌梗死

心肌梗死心肌梗死