ARTRITIS REUMATOIDEAENFOQUE DIAGNOSTICO

PATRICIA BONILLA SOLANO RESIDENTE I MEDICINA INTERNA

Crónica- MultisistémicaDesconocidaSinovitis inflamatoria persistente (Articulaciones periféricas- Simétrica)Destrucción cartílago – Erosiones óseas – DeformidadEvolución variable

Definición

0.8%Mujeres 3:1Edad (Diferencia menor)4-5 decenios (80% entre 35 y 50)Familiar HLA-DR4 (70%), expresión de rec. antigénicos de cels. T, cadenas pesadas y ligeras de Igs, FNTa, IL10 /Factores ambientales

Epidemiología

Poliartritis crónicaSx. inespecificos (prodromo: sems o meses)Gradual: Manos, muñecas, rodillas, pies: Simétrica10% Fiebre, linfadenopatía y espelnomegalia1/3 Una articulación (Asimétrico)

Aproximación diagnóstica

Dolor articular que se agrava con el movimiento (Cápsula)Inflamación sinovial: tumefacción , sensibilidad y limitación de la movilidad (Acumulación de LS, Hipertrofia de membrana sinovial, engrosamiento de la cápsula)Calor pero raro eritemaRigidez (inactividad)

Fibrosis – Anquilosis ósea – contractura de partes blandas: deformidadesArt. Diartrodales: IFP – MTF – Muñeca (STC)Codo – Rodilla – Tobillo – Cervical superior (subluxación atloaxoidea)

Deformidad: Destrucción de ligamentos, tendones y cápsula articular, destrucción del cartílago, desequilibrio muscularDesviación radial de la muñecaDesviación cubital de los dedosSubluxación palmar de falanges proximalesHiperextensión de IFP con flexión compensadora de IFD: Cuello de cisne

Flexión de IFP y extensión de IFD (Botonera)Hiperextensión de 1 MTF: Pérdida de movilidad el pulgar- prensión

Eversión de la mitad posterior del pie (Art. Subtalar), Subluxación plantar de cabezas de MTT, ensanchamiento de mitad anterior del pie, Hallux valgus, desviación lateral con subluxación dorsal de dedos del pie)

Títulos elevados de autoanticuerpos contra Fc de IgG (FR)Nódulos 20-30%Periarticulares- ExtensorasBolsa olecraneana, región proximal del cúbito, tendón de Aquiles, OccipucioAtrofia muscular: Musculatura proximal

Manifestaciones extraarticulares

Vasculitis: Polineuropatía o mononeuritis múltiple, necrosis dérmica (lecho subungueal y pulpejos, úlceras en MMII), gangrena digital, infarto visceral: IAM, Renal: Raro

Localizada

Pleuropulmonares: HombresPleuritis, Fibrosis intersticial, Nódulos pleuropulmonares, neumonitis, arteritis

Niveles bajos de glucosa, complementoSd. CaplanNeumotórax – Fístulas BP- HTP

50% Pericarditis asintomática (constrictiva)Epiescleritis – Escleritis (Nódulos)15-20% Sd. Sjogren (Queratoconjuntivitis seca)Sd. Felty: AR, esplenomegalia, neutropenia < 1000 (anemia, TCP): Larga evolución, títulos altos, nódulos, complemento consumido, infecciones

Osteopenia

2/3 FR (IgM)Acs. Contra filagrina, citrulina, calpastatina, espliceosoma: fases inicialesAnemia normocítica normocrómica (alteración de eritropeyesis) Trombocitosis, leucocitosis leve, eosinofiliaVSG, ceruplasmina y PCR: Actividad

Hallazgos paraclínicos

LS: Aumento proteínas, disminución de glucosa5- 50 000 cels PMNComplemento consumido

Osteopenia yuxtaarticularPerdida de cartílago, erosiones óseas

10-12 años: 20% Incapacidad/DeformidadMas de 20 art, VSG, Rx, nódulos, títulos, incapacidad, inflamación persistente, edad avanzada al inicio, comorbilidad, socioeconómico, HLA-DRB1* 0401, mujeres, haptoglobina.Pie mas que mano

Pronóstico

Aumento mortalidad: Infección, HVD

Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.

Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).

Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).

Artritis simétrica: Compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF) o metatarsofalángicas (MTF) aunque la simetría no sea absoluta).

Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.

Factor reumatoideo sérico: Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.

Alteraciones radiográficas: Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio).

A. Compromiso articular1 articulación grande 02-10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 24-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones)  3> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5  B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación)FR negativo y ACPA negativo   0FR débil positivo o ACPA débil positivo   2FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo   3 

 C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)PCR Normal y VSG normal  0PCR anormal o VSG anormal 1  D. Duración de los síntomas<6 semanas  0>/= 6 semanas 1  

The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I.

Modificadores de la enfermedad: MetotrexateAntimaláricosSulfazalacinaLeflunomidaCiclofosfamida, azatioprina, ciclosporinaBiológicos

Tratamiento