NEUMONIA : Evidencias y complicaciones

NEUMONIAAdquirida en la ComunidadDr. Clever Salazar MorenoMEDICO PEDIATRAHNAAA-EsSalud-Emergencia PediatricaHospital Regional Docente Beln de Lambayeque

DEFINICINLa Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonarGua de prctica Clnica Neumona adquirida en comunidad 2009.EPIDEMIOLOGAWorld Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. April2013. Direccin general de Epidemiologia MINSA Bol 40. 2013.

ETIOLOGIALa edad es un buen predictor de etiologa. Despues del periodo neonatal El Streptococcus pneumoniae es la bacteria causal ms comn.En nios mayores de 3 meses y pre-escolares la etiologa es viral. Los mayores de 5 aos tiene tasa ms alta de Mycoplasma pneumoniae (42%) y Chlamydia pneumoniae (20%) que los menores de 5 aos, 15% y 9% respectivamente.8 a 40% son mixtas.Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.CAUSA POR GRUPOS DE EDADPatgenosNeonatosLactantesNios 5 aosVIRUSVirus del herpes simpleEnterovirusAdenovirusMumpsRubeola congnitaCMVCitomegalovirus (CMV)Virus sincitial respiratorioParainfluenzaInfluenzaAdenovirusMetaneumovirusvirus sincitial respiratorioInfluenza A y BVirus de parainfluenza, por lo usual tipo 3Adenovirus serotipos (1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21, y 35)Metaneumovirus humanoRinovirusCoronavirusBocavirus humanoParechovirus tipo humanovirus respiratoriosRaras causas de neumona: Coronavirus, varicela-zoster, Epstein-Bar y Mumps.Bacteria Grupo B estreptococoEnterobacterias gram (-)Ureoplasma ureoliticoLysteria monocitogenesChlamydia trachomatisStreptococo pneumoniaeStreptococo grupo DAnaerobiosStreptococo pneumoniaeHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeMycobacterium tuberculosisChlamydia trachomatisMycoplasma hominisUreaplasma urealyticumBordetella pertussisStreptococcus pneumoniaeH influenzae type bNontypable H influenzaeMoraxella catarrhalisStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenesMycobacterium tuberculosisStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeMycobacterium tuberculosisChlamydia psittaciCoxiella burnettiKlebsiella pneumoniaeLegionellaStreptococcus pyogenesBrucella abortusHongosEspecies de Cndida:Cambio de la colonizacin de gastrointestinal y tracto respiratorio de muy los bebs con bajo peso al nacer es del 25% (durante el parto y entrega)La neumona en el 70% de lactantes con sistmica candidiasisCoccidioides immitisHistoplasma capsulatumBlastomyces dermatitidis

CLNICAGuia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax SNTOMAS FRECUENTES CLNICARecomienda contar frecuencia respiratoria durante 60 segundos.A la auscultacin y percusin, debe evaluar signos de consolidacin (crpitos, disminucin o abolicin del MV, aumento de VV, matidez o submatidez, respiracin soplante, broncofona). Sibilancias sugiere etiologa viral o atpica sin descartar etiologa bacteriana.Signos de efusin pleural (disminucin o abolicin del MV, disminucin o abolicin de VV, matidez o submatidez, frote pleural egofona) sugieren n. complicada.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax CLNICALa tasa de neumona diagnosticada en pacientes con fiebre, pero sin tos o taquipnea es 0,28%.En nios sin evidencia sugestiva de neumona u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr neumona en el 26 %.En el nio agudamente enfermo y febril, la neumona tambin puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.

Rani S. Pediatrics in review. Pneumonia 2013.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age . IDSA 2011.EXAMENES AUXILIARESLos reactantes de fase aguda no distinguen entre infecciones virales o bacterianas, slo se solicitan en los que requieren hospitalizacin. PCR tiene VPP 64%.Frmula leucocitaria solo ayuda a decidir uso de antibiticos en pacientes cuya evaluacin no es concluyente , requieren hospitalizacin o formas severas.Existe probabilidad origen bacteriano en leucocitosis mayor de 15000, asociado a fiebre.Los Hemocultivos son tiles en pacientes hospitalizados con formas de neumona severa. Slo 5 a 10 % son positivos en nios con neumona.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax EXAMENES AUXILIARESHisopado nasofarngeo es altamente especfica para VSR, influenza y adenovirus y tiene sensibilidad de 80% en lactantes, pero no son de rutina.Considerara Ig M para Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae segn grupo etreo y criterio clnico.En menores de 3 meses considerar urocultivo y considerar citoqumico, gram y cultivo LCR.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax EXAMENES AUXILIARESLa radiografa de trax es poco til para diferenciar la etiologa viral o bacteriana.Para nios con evidencia de neumona se recomienda radiografa de trax:Enfermedad severa, hipoxemia, distress respiratorio que requiere hospitalizacin,Hallazgos no concluyentesSospecha de complicacin.Neumona no sigue curso habitualSospecha de TB o contacto respiratorio Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax EXAMENES AUXILIARESSe recomienda tomar radiografa en nios menores de 5 aos con fiebre alta y gran leucocitosis de origen incierto, en nios con dolor abdominal importante asociado a fiebre, sntomas respiratorios mnimos, taquipnea y gran leucocitosis.Ecografa mostr una sensibilidad del 86% (95% CI, 71% -94%) y una especificidad del 89% (IC del 95%, 83% -93%). Especificidad aument a 97% en nios con la consolidacin de ms de 1 cm de las radiografas de trax. Considerar uso para detectar y localizar efusiones pleurales.Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax Indicadores de HospitalizacinIndicacin para Hospitalizacin( Infantes )Saturacin O2 < 92%FR > 70 xDificultad respiratoriaApnea intermitente,quejidoIntolerancia oralFamilia no adecuadaComorbilidad sociadaNeumonia multilobar o complicada.Indicacin para Hospitalizacin( Nios mayores)Saturacin O2 < 92%FR> 50xDificultad RespiratoriaQuejidoDeshidratacinFamilia no adecuada Comorbilidad sociadaNeumonia multilobar o complicadaGuia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax Indicaciones ingreso a UCIPaciente no mantiene SaO2 mahor de 92% con FiO2 de 0.6Paciente en ShockEvidencia de distress respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevacin de CO2.Apnea recurrente o respiracin irregular.Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax MEDIDAS GENERALESHidratacin adecuada y balance hdrico.Suspencin de ingesta oral de acuerdo a magnitud de dificultad respiratoria.Sonda nasogstrica puede comprometer la respiracin y se debe evitar en nios con enfermedad severa.Fisioterapia respiratoria no es benificiosa en nios con neumona.Propiciar manipulacin mnima para reducir requerimientos metablicos y de o2.Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax MEDIDAS GENERALESSe recomienda sat O2 mayores de 92% pues tiene riesgo elevado de mortalidad si no se mejora.Oxigenoterapia debe ser monitorizado cada 4 horas, esto incluye valoracin de la dificultad respiratoria y saturacin de oxgeno.Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax TERAPETICASe recomienda antibticos orales en neumona leves a moderadas y uso endovenoso en neumonas en neonatos y formas severas.Se recomienda uso de AMOXICILINA 90mg/Kg/dia durante 7 das en nios de 2 a 17 meses edad.Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax B.1 ANTIBIOTICOTERAPIA ORALAMOXICILINACLORANFENICOLMACROLIDOSProductores de b lactamasa.El uso endovenoso del cloranfenicol en casos de neumona muy grave (clasificacin OMS), muestran que es una alternativa razonable para casos de NAC[1+NO hay estudios de seguriddd ATB.EritromicinaClaritromicinaNo hay evidencia que un macrlido sea mejor que otro .La eritromicina es < toleradaAltern, Claritromicina.Sospecha de Neum atpica.B.2 ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL y PARENTERALParenteral: recomendad en pacientes que no toleran la vo o si presentan signos y sntomas severos.Los antibiticos orales parecen ser igualmente efectivos que los parenterales para casos de neumona grave (clasificacin OMS).TERAPETICA

TERAPEUTICAPENICILINA, Y AMPICILINA (si se sospecha adems de Haemophilus Influenzae) SON LOS ANTIBIOTICOS DE ELECCION EN CASOS DE NAC.Un estudio latinoamericano que incluy 3 pases concluye que la ampicilina y la penicilina continan siendo las drogas de eleccin para neumona por neumococo resistente a la penicilina, en lugares donde el MIC no excede los 2ug/ml.

ANTIBITICOS PARENTERALES DE SEGUNDA LNEA APROPIADOS PARA CASOS DE NEUMONIA INCLUYEN CLORANFENICOL Y CEFTRIAXONA.EN PACIENTES QUE ESTN RECIBIENDO ANTIBITIC PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE NEUMONA COMUNITARIA, El TRATAMIENTO ORAL DEBE SER CONSIDERADO SI HAY CLARA EVIDENCIA DE MEJORA.B.3 ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERALTERAPEUTICAUn estudio seala que la terapia endovenosa con betalactmicos durante 4 das es similar a la de 7 das de duracin, en casos de infecciones agudas (incluida neumona) [1+]

Considerar cefuroxima para el tratamiento secuencial luego del uso de ceftriaxona.

No existe variacin de la severidad del cuadro clnico de la NAC, segn el caso, se trate o no de un neumococo resistente a penicilina, ambos adquiridos de la comunidad

B.3 ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERALTERAPEUTICA

TERAPEUTICA

Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. An Pediatr (Barc.) 2015.

TERAPEUTICA

Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. An Pediatr (Barc.) 2015.8. EVOLUCIONPersistencia de fiebre, taqupnea, disnea, o hipoxemia luego de por lo menos 48 horas de terapia antibitica.

Deterioro del paciente durante la terapia antibitica (Deterioro incluye eldesarrollo de neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla respiratoria ysepsis).REEVALUACION DEL MANEJO INICIAL* Considerar:Diagnstico alternativo.Tratamiento antibitico ineficaz debido a prdida de cobertura antibitica para la etiologa actual.Tratamiento antibitico ineficaz debido a organismos resistentes tanto a penicilinas como a macrlidos.ComplicacionesEtiologa viral.EVOLUCIONLa radiografa de control debe ser tomada solo luego de colapso lobar, aparente neumona redonda, o cuando hay persistencia de sntomas.La radiografa de trax de control NO ES NECESARIA en casos de NAC si el nio tiene una EVOLUCIN FAVORABLEEVOLUCIONFomentar cuidado de salud del nio mediante lactancia materna, nutricin adecuada y estilos de vidad saludables.Lactancia materna disminuye incidencia de neumona en 32%.Lavado de manos.Vacuna conjugada neumoccica heptavalente reduce 37% neumonias radiologicamente confirmadas, presenta cobertura de 68.8% serotipos causantes de neumonas.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax PREVENCIONLa vacuna Hib es eficaz en prevenir 21.1 % de neumonas radiologicamente confirmadas.Reduccin a la exposicin del cigarro o exposicin a humo intradomiciliario.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update 2011. Thorax PREVENCION

COMPLICACIONES

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COMPLICACIONES

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GRACIAS