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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : NAC
SEGORBE 26 /02/2016 Tutora : Gloria Rabanaque
R3 MFyC A. Borrell
DEFINICIÓN NEUMONIA
Proceso infeccioso frecuente en nuestro medio, con una incidencia que varía entre 1- 14 por mil habitantes año.
Más habitual en varones y en los extremos de la vida Mortalidad : 1 al 15 % en los pacientes ambulatorios, hasta el
15 % en los ingresados y del 30 al 50% en la UCI
DEFINICIÓN NEUMONIA
Proceso infeccioso frecuente en nuestro medio, con una incidencia que varía entre 1- 14 por mil habitantes año.
Más habitual en varones y en los extremos de la vida Mortalidad : 1 al 15 % en los pacientes ambulatorios, hasta el
15 % en los ingresados y del 30 al 50% en la UCI Se define: como la combinación de síntomas y signos
asociados a una opacidad ( u opacidades) en una radiografía de tórax. En el paciente anciano, pude cursar con manifestaciones atípicas, no pudiendo descartarse el diagnóstico en ausencia de fiebre o síntomas respiratorios
CONCEPTO NAC
La NAC se define como aquel proceso infeccioso que afecta al parénquima pulmonar y que aparece en la población general , pacientes no hospitalizados o en hospitalizados con infección aguda en las 24/ 48 horas siguientes al ingreso.
SE EXCLUYE : a pacientes ingresados en hospital en los últimos 10/14 días y los ID, incluidos enfermos de SIDA. Los menores de 16 años, N. nosocomiales, N. aspiración, F.Q, TBC, en el embarazo y residentes en centros de larga estancia
ETIOLOGIA
En la mayoría de los casos es desconocido, en los identificados , en todos los ámbitos es el
STREPTOCOCCUS NEUMONIAE .causa las 2/3 partes de la bacteriemias
MYCOPLASMA NEUMONIAE H.INFLUENZAE: > 65 años, tabaquismo, EPOC, F.Q,
ACV, consumo de alcohol , corticoides
Los virus respiratorios representan un alto porcentaje
CLÍNICA
SINTOMAS: Fiebre Escalofríos TosDolor torácico pleurítico Expectoración
CLÍNICA
SINTOMAS: Fiebre Escalofríos TosDolor torácico pleurítico Expectoración
SIGNOS:Híper o hipotermiaAumento de la frecuencia respiratoriaMatidez a la percusión Crepitantes SibilanciasRoce pleural
CLÍNICA
SINTOMAS: Fiebre Escalofríos TosDolor torácico pleurítico Expectoración
SIGNOS:Híper o hipotermiaAumento de la frecuencia respiratoriaMatidez a la percusión Crepitantes SibilanciasRoce pleural MANIFESTACIONES EN EL
ANCIANO:Alteración del estado mental o del comportamientoDeterioro funcional agudoCaídas , mareoAnorexia o deshidratación
UNA AUSCULTACIÓN NORMAL NO DESCARTA UNA NEUMONÍA
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
S.PNEUMONIAEEdad avanzada,
inicio súbito fiebre alta, dolor
torácico
Las bacteriemias en las NAC neumocócicas son más frecuentes en sexo femenino, consumidores de OH , DM, EPOC, y aquellos con tos no productiva
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
L.PNEUMOPHILA: más común en pacientes jóvenes, fumadores sin comorbilidades , con síntomas como diarrea, afectación multisistémica , hipoNA , hipofosfatemia y hematuria
M.PENUMONIAE : en jóvenes con menos afectación multisistémica y común que hayan sido tratados previamente con ATB
N.VIRICAS: frecuentes en pacientes con fallo cardiaco congestivo
EVALUACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD
Nivel de conciencia Situación respiratoria Situación hemodinámica Toma de constantes: Tº, FC, FR , TA, Sat O2
EVALUACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD
Nivel de conciencia Situación respiratoria Situación hemodinámica Toma de constantes: Tº, FC, FR , TA, Sat O2
Por lo tanto en la evaluación inicial se basa en : anamnesis, para evaluar factores de riesgo no habituales, la clínica y la radiología. Las guías españolas obligan a la realización de radiografía, para valorar la localización y extensión, complicaciones ( derrame pleural, cavitación, afectación multilobar)
ESCALA DE VALORACIÓN EN A. P.
FACTORES CLÍNICOS CRB -65
CONFUSIÓN 1
FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm
1
TAS < 90 MM Hg y/o TAD < 60 mm Hg
1
Edad > 65 años 1
ESCALA DE VALORACIÓN EN A. P.
FACTORES CLÍNICOS CRB -65
CONFUSIÓN 1
FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm
1
TAS < 90 MM Hg y/o TAD < 60 mm Hg
1
Edad > 65 años 1
LA CLÍNICA junto con la puntuación CRB65 nos servirá para el manejo en AP .
PUNTUACIÓN = 0 manejo en AP riesgo bajo ( mort <1 %)PNTUACÍÓN 1 – 2 riesgo intermedio (mort 1- 10%)PUNTUACIÓN DE 3 o 4 : riesgo elevado ( mort > 10 %)PUNTUACIÓN MAYOR DE 2 : DERIVACIÓN AL HOSPITAL
P. DEMOGRÁFICOSHombreMujer Residencia
Nº añosNº años -10+10
COMORBILIDADNeoplasiaHepatopatíaICCACVNefropatía
+ 30+20+10+10+10
EXPLORACIÓN FÍSICAAlt. Nivel conscienciaFR> 30 rpmTAS < 90 mm HgTº < 35º ó > 40ºFC > 125 lpm
+20+20+20+15+10
P. COMPLEMENTARIASPh arterial <7.35Uremia 65 mg/dl o Creat>1,5 Na <130 Meq/lGlucosa > 250 mg /dlHcto < 30%PO2 < 60 mm Hg o Sat <90%D.Pleural
+30+20+20+10+10+10+10
ESCALA FINE
GRUPO PUNTOS DESTINO
I * DOMICILIO**
II <70 DOMICILIO**
III 71-90 OBSERVACIÓN Y REVALUAR
IV 91-130 INGRESO HOSPITAL vs UCI
V > 130 INGRESO HOSPITAL vs UCI
*Los pacientes < 50 años , sin comorbilidad y sin alteraciones en la exploración física constituyen el grupo I**No se recomienda tratamiento ambulatorio si PaO2 < 60 mm HGy/o SaO2 < 90%
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX TORAX ( AP Y LATERAL ) grado de recomendación B CONSTANTES VITALES Tº , TA , FC, FR , SAT O2
ANALITICA: HM, BQ. Función renal y hepática
PCR capilar : para orientar etiología bacteriana, y diferenciar entre bronquitis y NAC .
NO ATB SI LA PCR < 20 mg/dl .
PCR 20 y 100 mg/dl prescripción diferida de ATB si la clínica empeora
PCR > 100 mg /dl prescribir ATB
TRATAMIENTO A.P. EMPIRICO NAC
PACIENTE ELECCIÓN ALTERNATIVO < 65 años En. Crónicas
Amoxicilina 1 vo gr/ 8 h 7/10 d.
Levofloxacino 500 /24 h vo 7/10 d
Moxifloxacino 400 /24 h vo 7/10 d
Riesgo de H.Inf en: > 65 años Enf. Crónicas :
cardiacas, pulmonares, OH, DM ,ID
Amoxicilina + clavulánico 875/125/8h o 2000/125 /12 h vo 7/10 d
Levofloxacino 500 /24 h vo 7/10 d
Moxifloxacino 400/24 h vo 7/10 d
TRATAMIENTO A.P. EMPIRICO NAC
El tratamiento alternativo se debe utilizar cuando el de elección no sea efectivo en 48/72 horas, en caso de alergia o intolerancia al de elección
TRATAMIENTO A.P. EMPIRICO NAC
El tratamiento alternativo se debe utilizar cuando el de elección no sea efectivo en 48/72 horas, en caso de alergia o intolerancia al de elección
REPOSO
HIDRATACIÓN ADECUADA
ABSTENCIÓN DE FUMAR
ANALGÉSICOS: PARACETAMOL ó AINES para la fiebre y el dolor pleurítico ( grado de recomendación C)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL
SIGNOS DE ALARMA FR > 30 rpm . Sat O2 < 95% en aire ambiente . TAS < 90 TAD <60 ,
sospecha de derrame pleural, cianosis, alteración del nivel de conciencia.
Incapacidad para la ingesta oral ID. Descompensación de la enfermedad de base. Embarazadas Valoración inicial de escala CRB -65 >2. Criterios de origen nosocomial. Neumonía bilateral, afectación bilateral o complicaciones RX Respuesta clínica insuficiente tras 48/ 72 horas de Tto correcto. Inadecuado apoyo familiar o imposibilidad de cuidado en domicilio Valorar la existencia de documento de VOLUNTADES ANTICIPADAS
EVOLUCCIÓN CLÍNICA
En la 1 semana , tras inicio de tratamiento, debe haber desaparecido la fiebre.
A las 4 semanas el dolor pleurítico y el esputo deben haberse reducido.
A las 6 semanas mejoría de la tos y de la sensación de disnea
A los 3 meses deben haber mejorado todos los síntomas, aunque el cansancio puede persistir
A los 6 meses la mayoría están asintomáticos
A las 6 SEMANAS : RX DE CONTROL SI HAY PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS O SIGNOS CLÍNICOS Y EN PACIENTES CON RIESGO DE ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
¿HAY ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS? Alteración importante en la RX TORAX Incumplimiento de TTO en domicilio Intolerancia vía oral Descompensación de enfermedad de base ID Saturación de O2 < 92 %
NO SI
CURB65CONFUSION
FR>30 rpm / mtPAS < 90 PAD <60EDAD > 65 años
HOSPITAL SI
NO M.A.P.
PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA
1. Vacunación de GRIPE Y ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA
2. Abandono del hábito tabáquico
3. Correcta higiene dental , pre y post-ingesta, con cepillado dental o prótesis dental, de mucosa y labios, y enjuagues con gluconáto de clorhexidina
4. Control de enfermedades predisponentes.
5. Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria
6. Riesgo de aspiración: Elevación de la cabecera de la cama y mantenerlo elevado hasta 2 horas post-ingesta , aspiración de secreciones, evitar alimentación forzada, adaptación de textura de sólidos y viscosidad de los líquidos , minimizar el uso de hipnóticos y sedantes , antipsicóticos .
BIBLIOGRAFÍA
1. WWW.dep4.san.gva.es : Actualización del algoritmo de decisión de la neumonía adquirida de la comunidad
2. Atención Primaria : Problemas de salud en la consulta de medicina de familia 7ª edición A. Martín Zurro páginas 579/ 582
3. Manual de urgencias y emergencias : grupo de Urgencias y Atención Continuada de la SEMFYC 2012 Capitulo Neumonías 10.3
