Neumonia adquirida en la comunidad México

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2

“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”

“Neumonía Adquirida en la Comunidad”

Departamento de Medicina Interna

Dr. Ricardo Mora Moreno R3MI

01/Marzo/2016

Ciudad Obregón, Sonora

Objetivos:

• Definición

• Epidemiología

• Diagnostico

• Tratamiento

• Pronostico

• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Se define como la infección del parénquima pulmonar, provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacio alveolares

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014

DEFINICIÓN

Organización Mundial de la Salud (OMS) , Neumonía, Nota descriptiva N°331, Noviembre de 2015INEGI, Causas de Mortalidad en México 2013

• Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

• 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

• 4 millones de muertes cada año en el mundo.

• USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

EPIDEMIOLOGÍA

Organización Mundial de la Salud (OMS) , Neumonía, Nota descriptiva N°331, Noviembre de 2015INEGI, Causas de Mortalidad en México 2013

México: • El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.

• 5 a ll por cada l000 personas por año.

• 8va. Causa de mortalidad general.

• 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

EPIDEMIOLOGÍA

INEGI, Causas de Mortalidad en México 2013

MORTALIDAD MÉXICO

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

MECANISMOS PROTECTORES


Los mecanismos de transmisión identificados son1. Aspiración de microorganismos de bucofaringe2. Inhalación de aerosoles infecciosos3. Hematógena4. Inoculación directa o por contigüidad

MECANISMOS TRANSMISIÓN


IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Streptococcus pneumoniae 21-39%

Haemophilus influenzae 1.5-14%

Staphylococcus aureus 0.8-8.7%


50 – 60%

Streptococcus Pneumoniae

8 – 10% Haemophilus Influenzae8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae3 – 5% Staphylococcus Aureus

5 – 10% Chlamydia Pneumoniae5 – 10% Legionella1 – 3% Moraxella Catarrhalis

5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

ETIOLOGIA MÉXICO

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y Tratamiento de la Neumonía adquirida en la

comunidad en adultos; Nov 2009


NAC

Fiebre

Escalofríos

Diaforesis

Tos

Dolor pleurítico

Disnea

Sx Pleuro-

Pulmonar

Aumento vibraciones

vocales, fremito

Submate o Mate

Abolición o Disminución

murmullo

Disminución Amplexión


CUADRO CLINICO Y EXPLORACIÓN FISICA

Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y Tratamiento de la Neumonía adquirida en la comunidad en adultos; Nov 2009


Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares.2. Bronconeumonías.3. Neumonías intersticiales.

Lobar: Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo• S. pneumoniae• Klebsiella • Gram negativos• Legionella• H. influenzae


Bronconeumonía: Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores• S. aureus• H. influenzae• Pseudomonas


Intersticial: Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular, que afecta predominantemente zonas peribroncovasculares e hiliares.

• Virus• Micoplasma



Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25

• Marcador a las 72 horas:

• Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl

• Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml

• Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .

MARCADORES SERICOS

Cunha BA, et al; Community-acquired pneumonia: Diagnosis and therapeutic approach; Medical Clinics of North America, 2001. 85 (1)

• Traqueobronquitis• Bronquitis aguda• Insuficiencia cardiaca congestiva• Tromboembolia pulmonar• Infarto pulmonar• Anafilaxia• Asma• Lupus Eritematoso Sistémico• Neumonitis• Edema Agudo Pulmonar• Carcinomas

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Lim, W. Thorax 2003; 58(5): 377-382British Thoracic Society, 2009

CURB-65 (SR,E-I)1+ 2.1% : ambulatorio2+ 9.2% : hospitalizar o admisión3+ 14.5% : hospitalizar4+ 40% : hospitalizar5+ 57% : UCI

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al.: A Prediction rule to identify low-risk patients with community-adquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4):243-250

Pneumonia Severity Index (PSI)

Charles PG, Wolfe R, Whilby M, et al.: SMART-COP. A tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-adquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47(3):375-384

PIRO score for community-acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4).

0 1 2 3 4 5 6 7-8

0 3.4% 5.2% 13% 43% 70.7% 83.9% 100%


AMBULATORIOPreviamente sano y sin uso de antibióticos en 3 meses previos:

• Macrólido [E-1] • (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)

• Doxiciclina [E-III] • (Doxiciclina 100mg VO c/12hrs)

Comorbilidades ó uso de antibióticos en 3 meses previos:

• Quinolona [E-I] • (Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO c/24hrs)

• B-lactámico + macrólido [E-I] • (Amoxicilina 1gr VO c/8hrs; Ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs; Cefuroxima

500mg VO c/12hrs) • (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)

TRATAMIENTO


HOSPITALARIO (NO UCI)

Fluoroquinolona [E-I] (Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs)

B-lactámico + macrólido [E-III]

(cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs, ampicilina 1-2gr IV c/4-6hrs) (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs)

TRATAMIENTO


HOSPITALARIO (UCI)

B-lactámico + azitromicina [E-II] ó levofloxacino [E-I](cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs, ampicilina/sulbactam 2gr IV c/8hrs) (Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs) (Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs)

TRATAMIENTO


HOSPITALARIO (UCI + PSEUDOMONA)B-lactámico (antineumocóco/antipseudomona) + ciprofloxacino o levofloxacino

(Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)(Imipenem 500mg IV c/6hrs, Meropenem 1gr IV c/8hrs)(Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)

• B-lactámico + aminoglucósido + azitromicina• (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)• (Amikacina 15mg/kg al dia)• (Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs)

• B-lactámico + aminoglucósido + quinolona• (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)• (Amikacina 15mg/kg al dia)• (Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)

TRATAMIENTO


HOSPITALARIO (UCI + S. AUREUS)

Añadir Vancomicina ó Linezolid(Linezolid 600mg IV c/12hrs)(Vancomicina 1gr IV c/12hrs)

TRATAMIENTO




V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011)

TRATAMIENTO MACROLIDOS


MODALIDAD RECOMENDACIÓNMACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia

neumocócica.

Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía

ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .Fase aguda de NAC grave (Reducción Mortalidad 47%)

GLITAZONAS No recomendadas.

ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.Fase aguda de NAC grave (Reducción Mortalidad 37%)

OTROS AINES No recomendados.

CORTICO - ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.


Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011.

Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011

• Uso de Esteroides (Ventajas)

• Reducción de los días de EIH.

• Resolución más rápida de los síntomas clínicos.

• Menor necesidad de ventilación mecánica.

TRATAMIENTO ESTEROIDES

Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia a randomized double blinded clinical trial; Dominic Snijders, et al. AJRCCM, Feb 2010

Uso de esteroides (Desventajas):

Sin mayor beneficio.

Más complicaciones.

Mayor necesidad de nuevos antibióticos .

TRATAMIENTO ESTEROIDES



• Egresar si clínicamente estable, ningún otro problema [E-II]• Duración mínimo de 5d [E-I], afebril por 48-72h, no >1 signo de

inestabilidad antes de suspender Tx [E-II]

GRACIAS

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