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Scanner multibarrette et pancréatite aiguë : Relation entre délai de réalisation et impact diagnostique. V. Picot-Anfray, C. Savoye-Collet, JN. Dacher (service de radiologie) P.Ducrotté, G. Savoye (service d’hépato-gastro-entérologie) JFR 2008

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  • Scanner multibarrette et pancratite aigu :

    Relation entre dlai de ralisation et impact diagnostique.

    V. Picot-Anfray, C. Savoye-Collet, JN. Dacher (service de radiologie)P.Ducrott, G. Savoye (service dhpato-gastro-entrologie)

    JFR 2008

  • ABREVIATIONS

    PA : pancratite aiguTDM : examen tomodensitomtriquePDCI : produit de contraste iodCRP : protine C-Ractive

  • PLAN

    Gnralits Notre tude

    ObjectifsMatriel et mthodesRsultatsDiscussionConclusion

  • GENERALITES

  • La pancratite aigu

    Affection inflammatoire aigu du pancras

    Parfois ltale

    Auto-digestion du pancras par activation prmature des enzymes pancratiques

    2 formes principales: oedmateuse et ncrotique

    Concerne 0,1 0,2 personnes par 1000 habitants et par an en France

    Gnralits

  • Les tiologies de la pancratite aigu

    Obstructive : BILIAIRE + + +, tumorale

    Toxique/ Mdicamenteuse/ ALCOOL + + +

    Mtabolique

    InfectieuseAuto-immune

    Traumatique

    Vasculaire

    GntiqueIdiopathique

    Gnralits

  • Les examens biologiques

    Ont trois but principaux

    tablir le diagnostic positif de PA devant une augmentation de lalipasmie plus de 3 fois la normale

    Faire le bilan de gravit de la PA laide des scores clinico-biologiques spcifiques (Ranson, Imrie) et non spcifiques (CRP)Orienter lenqute tiologique vers une lithiase, une intoxication alcoolique, un obstacle choldocien

    Gnralits

  • Le scanner

    Examen de rfrence en imagerie pour la PAA faire entre 48 et 72 h du dbut de la PA (confrence de consensus 2001)4 intrts principaux

    Fait le bilan de gravit lsionnelRecherche une tiologie obstructiveGuide le geste de ponction-drainage en cas de collectionConfirme le diagnostic en cas de doute

    Technique:Multibarrette Multiphasique (cf diapositive suivante)

    Gnralits

  • Sans injectionPhase

    parenchymateuse (40-45 secondes)

    Phase portale (70 secondes)

    Injection IV de produit de contraste iod

    Gnralits

  • La smiologie TDM de la PA

    Inflammation intra ou pri-pancratique (stades de Balthazar)A : aspect normal du pancrasB : pancras de taille augmenteC : infiltration de la graisse pri-pancratiqueD : 1 coule de cytostatoncroseE : 2 coules de cytostatoncrose ou plus

    Ncrose pancratique (value en % volume)Lsions distance (complications vasculaires etc)Possibilit dtablir un score de gravit TDM (cf diapo suivante)

    Gnralits

  • Gnralits

    Le score TDM

    Grade A 0 pointGrade B 1 point

    Grade C 2 pointsGrade D 3 pointsGrade E 4 points

    Pas de ncrose 0 pointNcrose infrieure 30% du

    volume du pancras 2 pointsNcrose entre 30 et 50% du

    volume du pancras 4 pointsNcrose suprieure 50% du

    volume de la glande 6 points

    de 0 3 points mortalit de 3%de 4 6 points mortalit de 6%de 7 10 points mortalit de 17%

    Index de svrit d'une pancratite aige en scannerScore de Balthazar

    Pourcentage de ncrose

    Score de gravit TDM: addition des deux prcdents

  • Ncrose de listhme du pancras avec infiltration de la graisse pri-pancratique, paississement du

    fascia para-rnal antrieur gauche

    Ncrose de listhme du pancras avec collection

    hypodense pripancratique

    Gnralits

    Exemple : Balthazar D avec ncrose intra-pancratique (score TDM = 5)

  • Signes TDM orientant vers une tiologie obstructive

    Biliaire : Calculs vsiculaires ou choldociens

    Tumorale :

    Masse pancratiqueAnomalies canalaires: Dilatation du canal pancratique principal, signe indirect dune tumeur

    Atrophie du corps ou de la queue contrastant avec une tte de taille normale

    Gnralits

  • Exemple 1: PA dtiologie biliaire

    Dilatation des voies biliaires intra-hpatiques

    Prsence dune lithiase intra-vsiculaire

    Dilatation de la VBP

    Prsence dune lithiase biliaire

    enclave dans la tte du pancras

    Gnralits

  • Exemple 2: PA dtiologie tumorale

    Dilatation du canal de Wirsung et dun canal

    secondaire.Thrombose msentrique

    suprieure

    Masse pancratique la partie postrieure de la tte

    Gnralits

  • NOTRE ETUDE

  • INTRODUCTION

    La confrence de consensus de 2001 sur la prise en charge de la PA a prconis la ralisation dun TDM avec injection de PDCI entre 48 et 72 heures aprs le dbut des signes. Cet examen TDM a pour but dvaluer la gravit, de rechercher une orientation tiologique notamment lithiasique et de confirmer le diagnostic dans certains cas.Cette ralisation prcoce na pas toujours t possible et certains patients ont eu une imagerie dcale en accord avec le prescripteur.

  • OBJECTIF

    Etudier limpact du dlai de ralisation du scanner sur son rendement diagnostique (gravit et tiologie)

    dans ce contexte de pancratite aigu.

  • MATERIEL & METHODES

    Slection de cohortes et recueil de donnes:Sur 30 mois

    Recherche informatique et dossiers papiers

    A partir du codage informatique pancratite aigu de patients hospitaliss dans le service dhpato-gastro-entrologie

    Slection de patients ayant une PA et explors par TDM inject (avec score de Balthazar et index de svrit)

    Constitution de groupes et sous-groupes en fonction :

    du dlai de ralisation du TDM > ou < 10 jours

    et de la CRP > ou < 150 mg/L (signe biologique de gravit)

  • non exploitables

    CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

    TDM prcoces

    CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

    TDM tardifs

    pancratites aigus

    patients cods "pancratite aigu"*Amylasmie?*Lipasmie?*TDM inject

    ralis?

    *Age ?*Sexe ?*CRP ?*Dure

    dhospitalisation ?*Dlai de ralisation

    du TDM ?*Balthazar ?*Ncrose ?

    *Score TDM ?*tiologie ?

    Matriel & mthodes

  • PARAMETRES TECHNIQUES DU SCANNER

    GE lightspeed 16 barrettesExamen ralis sans puis avec injection de 100 ml de PDCI 2,5 ml/secCoupes fines chevauches 1,25/ 0,9 mmReconstructions multiplanaires, MIP, minMIP et VRCalcul index de svrit

  • CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

    99 TDM prcoces

    CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

    32 TDM tardifs

    131 pancratites aigus

    RESULTATS

  • Ratio hommes/femmes de 2/1

    Moyenne dge de 56.9 ans

    Taux de mortalit de 3.8 % (5 dcs)

    Rsultats

    Rpartition en pourcentage du degr de ncrose dans la population "PA"

    79%

    16%4% 1%

    0

    < 30%

    > 30%, < 50%

    > 50%

    Rpartition en pourcentage des stades de Balthazar dans la population "PA"

    A28%

    B9%

    C24%

    D21%

    E18%

    Rpartition en pourcentage des tiologies dans la population "pancratite aigu"

    31%

    26%7%

    10%2%

    3%

    21% alco o llithias e

    mixte

    o bs tructio n

    ia tro gne

    mtabo lique

    0

    Population gnrale (131 PA)

  • 0

    100

    200

    300

    400

    Valeur de CRP en mg/L

    A B C D E

    Stades de Balthazar

    Rpartition des CRP selon les stades de Balthazar

    CRP

    Mdianes de dure d'hospitalisation de la population "pancratite aigu" selon le stade de Balthazar

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    A B C D E

    Stades de Balthazar

    Nom

    bre

    de jo

    urs

    RsultatsPopulation gnrale (131 PA)

  • Rsultats

    Age (ans)

    Dure d'hospitalisation

    (jours)

    CRP (mg/L)

    Age (ans)

    Dure d'hospitalisation

    ( jours)

    CRP (mg/L)

    Moyenne 58,2 25,3 195,8 52,8 13,1 101,9Mdiane 58 14 183 53 7 56,5

    Ecart-type 15,7 47,8 127,1 12,9 22,2 112,3Minimum 27 2 5 25 0 5Maximum 91 421 520 85 125 349

    Groupe "TDM prcoce" n=99

    Groupe "TDM tardif" n=32

    A B C D E A B C D E

    0 19 9 24 17 5 17 3 4 3 350% 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

    Groupe "TDM prcoce" n=99

    Groupe "TDM tardif" n=32

    Score TDMScore de Balthazar

    Degr de

    ncrose

    Score de Balthazar

    Comparaison des groupes TDM prcoce et TDM tardif (donnes gnrales et TDM)

  • Etiologies des pancratites aigus du groupe "TDM prcoce"

    28%

    30%3%

    21%

    6%

    9%3%

    alcool

    lithiase

    mtabolique

    0

    obstruction

    mixte

    iatrogne

    Etiologies des pancratites aigus du groupe "TDM tardif"

    37%

    13%3%

    25%

    22%

    alcool

    lithiase

    mtabolique

    0

    obstruction

    RsultatsComparaison des groupes TDM prcoce et TDM tardif (donnes tiologiques)

  • Ainsi les patients ayant eu un TDM tardif avaient des PA moins svres que ceux ayant t explors prcocement (p < 0.001) :

    Dure dhospitalisation moins longue (13 / 25 jours)

    CRP moins leve (101 /196 mg/L)

    Score de Balthazar moins lev et degr de ncrose plus faibleAvaient des tiologies obstructives non lithiasiques tumorales plus nombreuses (p < 0.007)

    Rsultats

    Comparaison des groupes TDM prcoce et TDM tardif (donnes tiologiques)

    0%

    50%

    100%

    150%

    200%

    250%

    300%

    350%

    400%

    alcool lithiase obstruction mixte 0 iatrogne mtabolique

    Ratios normaliss par tiologie des pourcentagesdans les groupes "TDM prcoce" et "TDM tardif"

    TDM prcoce

    TDM tardif

  • Stades de Balthazar en fonction de la CRP dans les groupes "TDM prcoce" et "TDM tardif"

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    A B C D E

    Stades de Balthazar

    Pou

    rcen

    tage

    d'e

    ffec

    tifs

    G1 CRP150

    G2 CRP150

    RsultatsComparaison des sous-groupes ajusts sur la valeur de CRP (donnes TDM)

    NB: G1 = groupe des TDM prcocesG2 = groupe des TDM tardifs

  • Rsultats

    Etiologies selon la CRP dans les groupes "TDM prcoce" et "TDM tardif"

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    obstruction lithiase alcool mtabolique mixte iatrogne 0

    Etiologies

    Pou

    rcen

    tage

    eff

    ectif

    s

    G1 CRP150

    G2 CRP150

    Comparaison des sous-groupes ajusts sur la valeur de CRP (donnes tiologiques)

    NB: G1 = groupe des TDM prcocesG2 = groupe des TDM tardifs

  • Comparaison des sous-groupes ajusts sur la valeur de CRP

    Pas de diffrence de gravit entre les sous-groupesEn revanche, diffrences dtiologies (p< 0.05):

    Plus dobstructions dans les groupes TDM tardif quelle que soit la CRP, par rapport aux groupes TDM prcoce PA alcooliques prdominant dans le groupe TDM tardif, CRP > 150

    PA lithiasiques prdominant dans le groupe TDM prcoce, CRP > 150

    Rsultats

  • DISCUSSION

  • Notre tude a permis une valuation des pratiques professionnelles quotidiennes ( 24,4 % de scanners dcals)Elle a mis en vidence quun TDM dcal :

    Objectivait des causes tumorales plus frquentesMais aussi tait rarement ralis en cas de PA lithiasique et valuait des PA moins graves.

    Discussion

  • Nous avons rencontr des difficults de recueil des informations mdicales des patients:

    Seulement 131 sur 258 patients initialement slectionns par le simple codage informatique correspondaient des diagnostics positifs de PA avec ralisation de TDM inject et stade de gravitexploitable

    Les comptes-rendus de scanner ntant pas toujours explicites (scores TDM)

    Notre cohorte tait reprsentative de ce qui a t antrieurement dcrit dans la littrature (ge, mortalit, ncrose, dure dhospitalisation et CRP corrles la gravit)

    Discussion

  • Le fait que plus dtiologies tumorales taient retrouves dans le groupe TDM tardif par rapport au groupe TDM prcoce peut faire discuter les lments suivants:

    Les PA tumorales sont peut-tre moins graves, plus insidieuses La dtersion des zones ncrotiques, la rgression des zones inflammatoires peuvent permettre une meilleure visualisation dventuelles petites lsionsLes TDM tardifs sont souvent programms (interprtation sniorise) contrairement aux TDM prcoces souvent raliss en urgence

    Discussion

  • CONCLUSION

  • Un scanner unique dcal parat avoir un meilleur rendement diagnostique la recherche dune tumeur chez les patients prsentant une pancratite aigu

    peu grave.De plus, cette pratique permet de limiter lirradiation en ne ralisant quun seul examen TDM au moment

    le plus informatif.

    conclusion

  • BIBLIOGRAPHIEBalthazar EJ. Pancreatitis associated with pancreatic carcinoma. Preoperative diagnosis: role of CT imaging in detection and evaluation.

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