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Cas clinique: Pancréatite aiguë bénigne

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Cas clinique: Pancréatite aiguë bénigne. Un homme de 42 ans se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques évoluant depuis 7 jours, sans fièvre ni ictère. Ses douleurs sont aggravées par la prise alimentaire et il s’est lui-même mis à jeun depuis 3 jours. - PowerPoint PPT Presentation

Text of Cas clinique: Pancréatite aiguë bénigne

  • Cas clinique:Pancratite aigu bnigne

  • Un homme de 42 ans se prsente aux urgences pour des douleurs pigastriques voluant depuis 7 jours, sans fivre ni ictre. Ses douleurs sont aggraves par la prise alimentaire et il sest lui-mme mis jeun depuis 3 jours.Depuis 48 heures, il a des nauses et a vomi deux fois. Son transit est arrt. Linterrogatoire rvle quil a eu les mmes douleurs 6 mois avant pendant 3 jours et 2 ans avant pendant une semaine. Il navait pas consult. Rappelez les caractres smiologiques dune douleur pancratique.

  • Caractristiques des douleursEpigastriques et transfixiantesDbut rapidement progressifIntenses et permanentesPosition en chien de fusilAggraves par la prise alimentaire+/- signes dilus rflexe

    Diagnostic diffrentiel: Ulcre gastrique ou duodnalOcclusionInfarctus du msentre

  • Quel est votre diagnostic et quel est lexamen biologique ncessaire au diagnostic (une rponse)

  • Pancratite aigu

    Lipasmie > 3 N

    Si celle-ci tait < 3 N, cela remet-il formellement en question le diagnostic ? Si oui ou si non, quel examen radiologique pour avancer (une rponse)

  • 7 jours aprs le dbut des symptmes, les enzymes pancratiques peuvent stre normalises. Le diagnostic nest donc pas exclu. En cas de doute devant un tableau abdominal aigu, LE SEUL examen radiologique faire et une TDM sans et avec injection de produit de contraste (si la fonction rnale le permet)

  • Quel est votre diagnostic et quelle est sa gravit ?

  • Scanographie avec injection de produit de contraste: Pancratite aigu avec un index de gravit tomodensitomtrique gal 2 (densification de la graisse pripancratique sans coule de ncrose ni ncrose de la glande elle-mme). Glande pancratique (corps, queue) viableInfiltration de la graisse pripancratique(flche et ttes de flche) se traduisant par une densification parrapport la graisse normale (*)*

  • Le diagnostic de pancratite aigu tant affirm, comment apprcier sa gravit actuelle ?

  • Gravit actuelleExiste t'il des signes de dfaillances viscrales ? Comment les rechercher ?Cardio-vasculaire ?Rnale ? Foie ? Poumon ? Crbrale ? etc

    Cratinine >170, TA < 90PaO2 < 60mmHg, Glasgow

  • Gravit potentiellePourquoi et comment prdire sa gravit potentielle ?

  • Prdire et apprcier la gravitPour:Hospitaliser le malade dans une unit adapteMdecineChirurgieRanimationMettre en route les thrapeutiques adaptes.

  • Pour prdire la gravitScore clinico-biologiqueScore de RansonDdie la pancratite aiguCalcul une seul fois au bout de 48 heures seulementMais simple et connu

  • Score de RansonA ladmission:Age> 55 ansLeucocytes> 16 000/ mm3LDH> 1,5xNASAT> 6xN

    Entre ladmission et la 48me heureChute hmatocrite> 10 pointsElvation ure sanguine> 1,8 mmol/lCalcmie< 2 mmol/lPaO2< 60 mm HgChute des Bicarbonates> 4 meq/lSquestration liquidienne> 6 l

  • Score de RansonAu seuil de 3: Sensibilit = 76%Spcificit= 70%VPP = 38%VPN= 92%

    Nombre de signes% de mortalit O-20,93-4165-6407-8100

  • Pour prdire la gravitCRP (C ractive protine)Protine de linflammationValeur diagnostique maximale la 48me heureSi < 150mg/L: VPN = 94%Si elle croit : ATTENTIONSi elle dcrot: tout va bien

  • Elments morphologique de gravit: la scanographie+++Rappel: pas de TDM en urgence si on na pas de doute diagnostiqueTDM (avec injection) la 48me heure pour valuer la gravitScore de Balthazar

  • Inflammation pancratique Ncrose pancratiqueet pri-pancratiqueGrade A : Pancras normal (0pt) Pas de ncrose (0pt)Grade B : Elargissement focal ou diffus du pancras (1pt)

    Grade C : Pancras htrogne Ncrose < 30 % (2pts)+ densification de la graisse pri-pancratique (2 pts) Ncrose 30-50 % (4pts)Grade D : Coule pri pancratique unique (3 pts) Ncrose > 50 % (6pts)Grade E : Coules multiples ou prsencede bulles de gaz au sein d'une coule (4 pts)Score de Balthazar

  • Deux formes de gravit diffrentesPancratite oedmateuseSans gravitGurison en moins de 10 joursPancratite ncrosanteGraveRisque de dfaillance viscraleRisque dinfectionPotentiellement ltaleMortalit globale: 4-10%

  • Notre maladeNa pas de dfaillance viscraleNa aucun critre de RansonA le scanner que nous avons vu (grade 2)

    Donc faible risque de complication ultrieureHospitalisation en mdecineQuelles mesures thrapeutiques prenez vous ?

  • Jene ? Nutrition artificielle ?Hospitalisation +++ Jene, OUI, tant quil a mal. Nutrition artificielle, NON, car la reprise alimentaire sera possible rapidement et pas de besoin mtabolique important

    Simple perfusion pour maintenir un bon quilibre hydrolectrolytique

  • Quest ce qui est utile ?Sonde gastrique ? Antiscrtoire gastrique acide ? Somatostatine ? Antibiotiques ? Anticoagulant dose prventive ?

  • Quest ce qui est utile ?Sonde gastrique ? NON sauf vomissements importantsAntiscrtoire gastrique acide ? NON, en labsence de dfaillance viscraleSomatostatine ? NONAntibiotiques ? NON Anticoagulant dose prventive ? OUI !

  • Lvolution est favorable. Voyez vous encore quelque chose faire chez ce malade ?

  • OUI !!!Chercher la cause de la pancratite !!!

    Quelle la cause la plus probable chez ce malade ?

    Citez les autres causes en prcisant le terrain habituel.

  • PA alcooliqueHommes : 80-90 %

    Dbut clinique entre 35-40 ans aprs 15-20 ans dalcoolisme chronique (moyenne 150 g/j) => 10-15 ans avant la cirrhose

    Tabac: trs dbattu

    Rle dun rgime riche en lipides et en protines ?

    Autres facteurs de risque +++

  • Alcoolisme chronique= 40% des causes de PA et 80% des causes de PC

    Valeur du terrain: Homme 40-45 ansNE PAS OUBLIER DEXPLIQUER AU MALADE LE RAPPORT DE CAUSE A EFFET ENTRE ALCOOL ET PA. La pancratite est une bonne occasion dobtenir le sevrage prcoce (60% des malades dans la premire anne)Chercher les autres complication de lalcoolo(tabagisme).

  • Lithiase biliaire= 40% des causes de PAMigration dans la VBPAssocie ou non une angiocholiteValeur diagnostique du terrainFemme, 60aineValeur diagnostique des transaminases doses prcocementPic prcoce et rapidement rgressif

  • Lithiase biliaireDiagnostic de la lithiase (QS)EchographieTDMEchoendoscopieNE PAS OUBLIER DE TRAITER LA LITHIASE EN PLUS DE LA PAChirurgieSphinctrotomie

  • SinonTumeur (bnigne ou maligne)Age > 60 ans, AEG Dilatation du canal de WirsungPost opratoire ou post CPREGntiqueMucoviscidoseTrypsinogne cationique, SPINK 1MdicamententMtaboliqueCa++ > 3 mmoles , Triglycrides > 10 mmoles / LDysimmunitaireMaladies systmiquesMICIRadiothrapieInfectieuseTropicaleIdiopathique

  • PA bnigneMesures simplesPensez chercher et traiter la cause +++

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