Upload
wwwtipfakultesi-org
View
1.507
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
EPİSTAKSİSEPİSTAKSİS
Dr. İbrahim Ketenci
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kayseri
Dr. İbrahim Ketenci
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kayseri
TarihçeTarihçe
Attila Hipokrat: Bası yöntemi Ali İbn Rabban Al-Tabiri
(850) C Michel, JL Little, W
Kiessselbach Pilz (1869) : Carotis
Com lig Hyde (1925): Carotis
Ext lig Sokoloff (1974) : Angio
Attila Hipokrat: Bası yöntemi Ali İbn Rabban Al-Tabiri
(850) C Michel, JL Little, W
Kiessselbach Pilz (1869) : Carotis
Com lig Hyde (1925): Carotis
Ext lig Sokoloff (1974) : Angio
EpidemiyolojiEpidemiyoloji
Erkeklerde fazla, 10 yaş altında anterior 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür.
Erişkinlerin % 60’ı en az bir defa epistaksis geçirir. Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. Hemoptizi veya hematemez ile karışabilir.
Erkeklerde fazla, 10 yaş altında anterior 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür.
Erişkinlerin % 60’ı en az bir defa epistaksis geçirir. Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. Hemoptizi veya hematemez ile karışabilir.
Burun DamarlarıBurun Damarları
Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır
Travmalardan kolayca etkilenir Atmosferik değişiklikler direkt etkiler İki ana arterin son ucu olup, yüksek
basınçta kan taşırlar Arterial ve venöz anostomozlar vardır
Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır
Travmalardan kolayca etkilenir Atmosferik değişiklikler direkt etkiler İki ana arterin son ucu olup, yüksek
basınçta kan taşırlar Arterial ve venöz anostomozlar vardır
A. Karotis İnternaA. Karotis İnterna
A. Oftalmika(Sup orb fissürden girerken)
A. Ethmoidalis Anterior(Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girer)
A. Ethmoidalis Posterior(Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda)
A. Oftalmika(Sup orb fissürden girerken)
A. Ethmoidalis Anterior(Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girer)
A. Ethmoidalis Posterior(Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda)
A. Karotis EksternaA. Karotis Eksternaİnt. Maxiller Arter A. Sphenopalatina
Lateral Posterior Nazal arter Septal Posterior Nazal arter
Desendan Palatin Arter Major Palatin arter (Uveid)
İMAX Faringeal Dalı
Fasiyal Arter Süperior Labial Arter
Septal dal Alar dal
İnt. Maxiller Arter A. Sphenopalatina
Lateral Posterior Nazal arter Septal Posterior Nazal arter
Desendan Palatin Arter Major Palatin arter (Uveid)
İMAX Faringeal Dalı
Fasiyal Arter Süperior Labial Arter
Septal dal Alar dal
Kanama bölgeleriKanama bölgeleri
ANTERİOR EPİSTAKSİS
(% 80 – 90)
Kiesselbach Pleksusu
( Little Bölgesi )1. Sfenopalatin arter
2. Major palatin arter
3. Anterior etmoid arter Superior labial arter
ANTERİOR EPİSTAKSİS
(% 80 – 90)
Kiesselbach Pleksusu
( Little Bölgesi )1. Sfenopalatin arter
2. Major palatin arter
3. Anterior etmoid arter Superior labial arter
Septum
Kanama bölgeleriKanama bölgeleri
POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu
1. Posterior nazal arter
2. Sfenopalatin arter
3. Asendan faringeal arter
SÜPERİOR EPİSTAKSİS Anterior etmoid arter Posterior etmoid arter
POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu
1. Posterior nazal arter
2. Sfenopalatin arter
3. Asendan faringeal arter
SÜPERİOR EPİSTAKSİS Anterior etmoid arter Posterior etmoid arter
Lateral Duvar
Mikroskopik Kan DolaşımıMikroskopik Kan Dolaşımı
Küçük arterioller:1. Doğrudan mukoza altında,
2. Müköz bezlerle birlikte,
3. Kemik-kıkırdak desteğe komşu
Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır.
Küçük arterioller:1. Doğrudan mukoza altında,
2. Müköz bezlerle birlikte,
3. Kemik-kıkırdak desteğe komşu
Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır.
LOKAL SEBEPLERLOKAL SEBEPLER
Travma Parmakla kurcalama MFT İyatrojenik
Yabancı Cisimler İlaçlar vs
Nazal spreyler Kokain, eroin
Yapısal bozukluklar Septal deviasyon Septal perforasyon
Travma Parmakla kurcalama MFT İyatrojenik
Yabancı Cisimler İlaçlar vs
Nazal spreyler Kokain, eroin
Yapısal bozukluklar Septal deviasyon Septal perforasyon
Enflamatuar olaylar Enfeksiyonlar Allerjik rinit Granülamatoz hast. Tbc, sifiliz, sark, Weg Tümörler Benign tümörler Angiofibrom, angiom, polip,
papillom, ensef Malign Tümörler Epid Ca, Adeno Ca, Olf.
Nöroblastom
Enflamatuar olaylar Enfeksiyonlar Allerjik rinit Granülamatoz hast. Tbc, sifiliz, sark, Weg Tümörler Benign tümörler Angiofibrom, angiom, polip,
papillom, ensef Malign Tümörler Epid Ca, Adeno Ca, Olf.
Nöroblastom
SİSTEMİK SEBEPLERSİSTEMİK SEBEPLER
Koagülasyon Boz. Kong ve akkiz boz Antikoagülan ilaçlar Vit eks (A,D,C,E ve K) KC hastalığı Böbrek hastalığı Alkol alımı Beslenme bozukluğu
Koagülasyon Boz. Kong ve akkiz boz Antikoagülan ilaçlar Vit eks (A,D,C,E ve K) KC hastalığı Böbrek hastalığı Alkol alımı Beslenme bozukluğu
Kardiovasküler Hast. Herediter Hem Telenj Anevrizmalar Venöz basıncı artıranlar Kalp yetmezliği Mitral stenozu Aort koarktasyonu Hipertansiyon Hormonal Sebepler Çevresel Etkenler Isı, nem, basınç İdyopatik
Kardiovasküler Hast. Herediter Hem Telenj Anevrizmalar Venöz basıncı artıranlar Kalp yetmezliği Mitral stenozu Aort koarktasyonu Hipertansiyon Hormonal Sebepler Çevresel Etkenler Isı, nem, basınç İdyopatik
Etyoloji ve YaşEtyoloji ve Yaş
Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, (Kronik kanamaların 1/3’ü koagülasyon bozukluğu)
Erişkin : Travma, idiyopatikOrta yaş : Tümörler İleri yaş : Hipertansiyon
Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, (Kronik kanamaların 1/3’ü koagülasyon bozukluğu)
Erişkin : Travma, idiyopatikOrta yaş : Tümörler İleri yaş : Hipertansiyon
TEDAVİ YAKLAŞIMI - ITEDAVİ YAKLAŞIMI - I
Pozisyon (Trotter poz) Sakinleştirme Sümkürtme, VK sprey Bası (5-10 dk) Buz tatbiki
Kan basıncı ve nabız Yüksek: Antihipertansif Düşük:
Damaryolu CBC, kan replasmanı
Pozisyon (Trotter poz) Sakinleştirme Sümkürtme, VK sprey Bası (5-10 dk) Buz tatbiki
Kan basıncı ve nabız Yüksek: Antihipertansif Düşük:
Damaryolu CBC, kan replasmanı
Anamnez Kanama diyatezi
antikoagülan Trombosit, PZ, PTZ Anterior Tampon Hipertansiyon Hospitalizasyon Kardiyoloji konsültasyonu
Anamnez Kanama diyatezi
antikoagülan Trombosit, PZ, PTZ Anterior Tampon Hipertansiyon Hospitalizasyon Kardiyoloji konsültasyonu
TEDAVİ YAKLAŞIMI - IITEDAVİ YAKLAŞIMI - II
Tanısal YaklaşımlarAnterior rinoskopi
Kılavuz tampon
Aspirasyon-Odak arama
ANTERİOR EPİSTAKSİS
Kanama durmuş, odak belli AgNO3 ile koterizasyon
Kan durmamış, odak belli Elektrokoterizasyon
Kan durmamış, odak belirsiz Anterior Tampon
Tanısal YaklaşımlarAnterior rinoskopi
Kılavuz tampon
Aspirasyon-Odak arama
ANTERİOR EPİSTAKSİS
Kanama durmuş, odak belli AgNO3 ile koterizasyon
Kan durmamış, odak belli Elektrokoterizasyon
Kan durmamış, odak belirsiz Anterior Tampon
POSTERİOR EPİSTAKSİS Post + Ant tampon Foley veya balonlu
tampon Endoskopik
elektrokoterizasyonİNATÇI EPİSTAKSİS Arter ligasyonu Embolizasyon
POSTERİOR EPİSTAKSİS Post + Ant tampon Foley veya balonlu
tampon Endoskopik
elektrokoterizasyonİNATÇI EPİSTAKSİS Arter ligasyonu Embolizasyon
AnesteziAnestezi Sedatif Hipnotikler
Benzodiazepinler Diazepam Midazolam
Nöroleptik ilaçlar Haloperidol Dehidro
Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir
Sedatif Hipnotikler Benzodiazepinler
Diazepam Midazolam
Nöroleptik ilaçlar Haloperidol Dehidro
Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir
KoterizasyonKoterizasyon
Kimyasal (% 25
AgNO3 , Fenol, TCA) TermikElektrokoterle
Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır.
Kimyasal (% 25
AgNO3 , Fenol, TCA) TermikElektrokoterle
Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır.
TEDAVİTEDAVİ
BURUN TAMPONU ANTERİOR TAMPON
Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir.
Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir.
Anterior tampon 24-48 saat bırakılır.
BURUN TAMPONU ANTERİOR TAMPON
Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir.
Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir.
Anterior tampon 24-48 saat bırakılır.
TEDAVİTEDAVİ
POSTERİOR TAMPON Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan
geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir.
Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. Posterior tampon 72 saat bırakılır.
POSTERİOR TAMPON Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan
geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir.
Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. Posterior tampon 72 saat bırakılır.
Tampon ÇeşitleriTampon Çeşitleri
Şerit ve gazlı bez: Kolay, enf riski
Eldiven parmağı: Pudra? Pamuk tampon: Sarkma Selüloz tampon: Bitkisel
polisakkarit Surgicel(1) Surgicel Nu-Knit(2):
Bakterisid Rapid rhino(3): Kolay
tatbik
Şerit ve gazlı bez: Kolay, enf riski
Eldiven parmağı: Pudra? Pamuk tampon: Sarkma Selüloz tampon: Bitkisel
polisakkarit Surgicel(1) Surgicel Nu-Knit(2):
Bakterisid Rapid rhino(3): Kolay
tatbik
1
2
3
Tampon ÇeşitleriTampon Çeşitleri
Köpük tamponlar: Hacim x 6. polivinilasetal, polivinilalkol ve poliüretan Merocel(4) İvalon(5) Rhinocell (6) Hidropore(7): 7 gün Silk-Pak(8), Turbo-Pak,
Venti-Pak, Rhino-Rocket Expandacell(9) Hyrocell
Köpük tamponlar: Hacim x 6. polivinilasetal, polivinilalkol ve poliüretan Merocel(4) İvalon(5) Rhinocell (6) Hidropore(7): 7 gün Silk-Pak(8), Turbo-Pak,
Venti-Pak, Rhino-Rocket Expandacell(9) Hyrocell
4 5
6
7
8 9
Tampon ÇeşitleriTampon Çeşitleri
Kollajen içerenler: Gelfoam(10): Domuz
jelatini Flosea(11): Jel
kollajen+sığır trombini(6-8 hf)
Balonlu kateterler Nazal kateter(12) Foley sonda(13)
Kollajen içerenler: Gelfoam(10): Domuz
jelatini Flosea(11): Jel
kollajen+sığır trombini(6-8 hf)
Balonlu kateterler Nazal kateter(12) Foley sonda(13)
10 11
1213
Tampon BakımıTampon Bakımı
Antibiotik Nemli ve loş oda Sulu gıdalar Sedasyon Etyolojik araştırma ve tedavi
Antibiotik Nemli ve loş oda Sulu gıdalar Sedasyon Etyolojik araştırma ve tedavi
Arter EmbolizasyonuArter Embolizasyonu
Ameliyathanede Angiografi A.Maksillaris interna
jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır.
A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz.
Ameliyathanede Angiografi A.Maksillaris interna
jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır.
A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz.
Endoskopik KoterizasyonEndoskopik Koterizasyon
% 100 etkili Lokal ve infilt.
Anestezi Dekonjesyon
yapmadan Aspiratör koter Konka mediyalize
veya lateralize Komp. Dikkat!
% 100 etkili Lokal ve infilt.
Anestezi Dekonjesyon
yapmadan Aspiratör koter Konka mediyalize
veya lateralize Komp. Dikkat!
Arter LigasyonuArter Ligasyonu
A. Karotis Komunis 1869 Pilz Komplikasyon riski
yüksek
A. Karotis Komunis 1869 Pilz Komplikasyon riski
yüksek
A. Karotis Eksterna 1925 Hyde Hyoid ve tiroid
kıkırdak arasından girilir.
SKM ve İJV ekarte edilir
Sup. Tiroid arterin distali, Asendan faringeal arterin proksimalinden bağlanır.
A. Karotis Eksterna 1925 Hyde Hyoid ve tiroid
kıkırdak arasından girilir.
SKM ve İJV ekarte edilir
Sup. Tiroid arterin distali, Asendan faringeal arterin proksimalinden bağlanır.
İ.Maksiller Arter Ligasyonuİ.Maksiller Arter Ligasyonu
TRANSANTRAL Caldwell-Luc Mikroskopla Antrumun arka
duvarı açılır Periost ve damarlar
eleve edilir İMA, Sfenopalatin
arter ve Desendan palatin arter klipslenir
TRANSANTRAL Caldwell-Luc Mikroskopla Antrumun arka
duvarı açılır Periost ve damarlar
eleve edilir İMA, Sfenopalatin
arter ve Desendan palatin arter klipslenir
İNTRAORAL 3.molar diş hizası Temporal kas
bulunur Medial mandibuler
yüzden parsiyel diseksiyon
Hook ile klips Zor bir teknik
İNTRAORAL 3.molar diş hizası Temporal kas
bulunur Medial mandibuler
yüzden parsiyel diseksiyon
Hook ile klips Zor bir teknik
Etmoid Arter LigasyonuEtmoid Arter Ligasyonu
Lynch insizyonu Anguler veni bağla Periost altından Ant. Lakrimal krestin
15-20 mm arkasında A. Etmoid, onun da 10 mm arkasında P. Etmoid arter bulunur
P Etmoid arter optik sinire 5-7 mm!
Lynch insizyonu Anguler veni bağla Periost altından Ant. Lakrimal krestin
15-20 mm arkasında A. Etmoid, onun da 10 mm arkasında P. Etmoid arter bulunur
P Etmoid arter optik sinire 5-7 mm!
Sfenopalatin A. LigasyonuSfenopalatin A. Ligasyonu
1982 Simpson Caldwell-Luc Median pos-inf
maksiller duvar çıkarılır
Sfenopalatin arter ve Vidian sinir görülür
1982 Simpson Caldwell-Luc Median pos-inf
maksiller duvar çıkarılır
Sfenopalatin arter ve Vidian sinir görülür
Endoskopik Yöntem Unsinektomi Orta konkanın
arka kısmındaki krista etmoidalis çıkarılır
Sfenopalatin foramen bulunur
Endoskopik Yöntem Unsinektomi Orta konkanın
arka kısmındaki krista etmoidalis çıkarılır
Sfenopalatin foramen bulunur
DİĞER TEDAVİLERDİĞER TEDAVİLER Septoplasti, SMR Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. Lazer : Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı.
Aminokaproik asit. Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide
septuma graft konur. C ve K vitaminleri : Etkisiz? Kan transfüzyonu : Hct takibi ve yerine koyma.
(Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,...
Septoplasti, SMR Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. Lazer : Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı.
Aminokaproik asit. Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide
septuma graft konur. C ve K vitaminleri : Etkisiz? Kan transfüzyonu : Hct takibi ve yerine koyma.
(Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,...
KomplikasyonKomplikasyon
Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir Allerji Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu Ostiumları kapatarak sinüzit Östaki ağzını kapatarak otitis media Toksik şok sendromu Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon Uyku apnesi, hipoksemi Hemotimpanum, kanlı gözyaşı
Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir Allerji Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu Ostiumları kapatarak sinüzit Östaki ağzını kapatarak otitis media Toksik şok sendromu Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon Uyku apnesi, hipoksemi Hemotimpanum, kanlı gözyaşı
KaynaklarKaynaklar
Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006.
Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582.
Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e-
pub) Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 Burton et al. Cochrane Collaboration 2004,
Epistaxis in Children
Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006.
Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582.
Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e-
pub) Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 Burton et al. Cochrane Collaboration 2004,
Epistaxis in Children