ANTIBIOTERAPIA IN CHIRURGIE

Date generale privind antibioticele

Antibioticele (atb) si chimioterapicele (cht) antibacteriene reprezinta un grup de medicamente,

capabile sa distruga si sa impiedice multiplicarea unor anumite organisme patogene, implicate etiologic

in variate boli si sindroame infectioase. Au actiune antimicrobiana specifica si selectiva; in doze

terapeutice, ele nu lezeaza (spre deosebire de antiseptice si dezinfectante) celulele organismului-gazda.

Antibioticele sunt produse, in marea lor majoritate, de variate mucegaiuri (ciuperci) din sol. Astfel,

penicilinele si cefalosporinele sunt extrase din ascomicete (in special fungi din genul Penicillium), iar

aminoglicozidele, macrolidele, tetraciclinele, cloramfenieolul, lincomicinele sunt extrase din

actinomicete (in special din genul Streptomyces). Un grup restrans de atb (polimixinele si bacitracina)

sunt produse de bacterii din genul Bacillus.

Chimioterapicele antimicrobiene sunt substante chimice preparate prin sinteza; ele sunt alaturate

grupului antibioticelor, deoarece exercita o activitate similara, in mod selectiv, asupra

microorganismelor patogene.

In mod obisnuit, in functie de provenienta, se face inca distinctia intre antibiotice (substante

antimicrobiene extrase din culturi de mucegaiuri) si chimioterapice (substante antimicrobiene obtinute

prin sinteza chimica). In prezent, o delimitare neta intre cele 2 categorii de substante antimicrobiene nu

mai este nici posibila, nici justificata. Intr-adevar, in urma cunoasterii structurii chimice a extractului

biologic, multe dinire atb sunt preparate industrial prin sinteza sau semisinteza chimica. Producerea

unui atb pe cale biologica (extractie) sau pe cale chimica (sinteza) este decisa astazi mai mult ele

considerente de rentabilitate. Din aceste motive, exista tendinta ca toate substantele cu actiune

antimicrobiana sa fie reunite sub termenul generic de „antibiotice", utilizarea lor in terapeutica

antiinfectioasa constituind „antibioticoterapia" (atbter). Acest punct de vedere corespunde si unei

realitati practice, tehnica tratamentelor fiind supusa, in mod obligatoriu, unor reguli comune de

conduita terapeutica, atat in cazul atb, cat si in cel al cht antimicrobiene.

Sfera atbter nu cuprinde substantele antivirale (un numar limitat s-a irnpus in practica medicala

curenta) si nici medicatia antiparazitara (supusa altor principii de administrare).

Folosirea antisepticelor si a dezinfectantelor (desi aceste substante au capacitatea de a distruge

microorganismele) nu intra in cadrul atbter.

Antisepticele si dezinfectantele sunt substante chimice cu actiune toxica, nespecifica si neselectiva,

asupra tuturor microroganismelor. Spre deosebire de atb nu actioneaza prin interferenta metabolica cu

1

componentele celulei microbiene, ci produc alterarea directa a substantei vii, fapt care duce la

distrugerea celulei. Efectul este exercitat atat asupra celulelor microbiene, cat si asupra celulelor

organismului-gazda.

Dezinfectantele au actiune bactericida puternica, fiind folosite in special pentru decontaminarea

mediului exterior, ca de ex. dezinfectia produselor patologice sau a germenilor din apa, aer, sol, obiecte,

imbracaminte etc.

Antisepticele, in concentratie slaba (doze mici, dilutii mari!), sunt utilizate pentru actiunea lor

antiinfectioasa (efect bacteriostatic, dar lipsit de nocivitate pentru celulele-gazda), in aplicari locale pe

plagi tegumentare sau pe mucoase inflamate (spalaturi, instilatii etc.). Se folosesc, de ex., agenti

oxidanti (apa oxigenata), derivati halogenati. (cloramina, clorhexidina, tinctura de iod etc.),

hexaclorofenul, fenoseptul, oxicianura de mercur, nitratul de argint etc. Aceste substante, dezinfectante

in concentratii mari, devin antiseptice in concentratii foarte mici.

Folosirea termenilor de „dezinfectantea sau „antisepticei'' urinare sau intestinale (referitor la unele

cht: acidul nalidixic, metenamina, oxichinoleinele etc.), este total improprie. Aceste cht (asimilate

grupului antibioticelor) au resorbtie sistemica, deosebindu-se net de dezinfectante si de antiseptice, care

sunt folosite fie pentru aplicari locale, fie pentru dezinfectia mediului ambiant.

In cele ce urmeaza, vor fi infatisate acele date generale despre atb, care reprezinta un minimum de

informatii, necesar in practica atbter.

Fiecare atb sau cht are o denumire comuna internationala (DCI), aceeasi pentru toate preparatele

comercializate indigene sau straine, care trebuie cunoscuta si folosita in limbajul medical, ca si in

publicatiile stiintifice (echivalenta comerciala fiind indicata intre paranteze).

Pentru a avea circulatie in toate limbile, expertii OMS au formulat DCI in limba latina; la noi,

termenii au fost preluati in fonetica si ortografie romaneasca. De exemplu: Ampicillinum (lat.) =

ampicilina (rom.).

Denumirea comerciala a preparatelor (indigene sau straine) trebuie, de asemenea, retinuta, pentru

intocmirea retetelor. De exemplu: Moldamin (indigen) sau Extencilline (strain) = dibenzatinpenicilina

(DCI); Negamicin (indigen) == neomicina (DCI) etc.

La folosirea oricarui preparat comercializat nou, trebuie sa se consulte cu atentie prospectul, in care

este indicata DCI, pentru a se lamuri asupra atb sau cht prescris (important este medicamentul, nu

denumirea si „marca" fabricii!).

2

Principalele antibiotice si chimioterapice antibacteriene

Clasificare

Clasificarea substantelor cu actiune antimicrobiana se face, in mod uzual, in functie de grupul

mare de agenti patogeni asupra carora sunt active.

a) Antibioticele si chimioterapicele antibacteriene (incluzand si chlamidiile, ricketsiile si

micoplasmele), reprezinta medicatia antibacteriana .

b) Antibioticele si chimioterapicele antifungice reprezinta medicatia antimicotica .

c) Chimioterapicele antiprotozoare si antimetazoare reprezinta medicatia antiparazitara

d) Chimioterapicele antivirale reprezinta medicatia antivirala .

Criteriile de clasificare a principalelor atb si cht antibacteriene sunt multiple, luand in considerare

o anumita latura, care tine fie de medicament, fie de actiunea lui antibacteriana.

1. Dupa structura chimica, sunt familii cu subfamilii de atb; beta-lactamine (peniciline,

cefalosporine etc.), aminoglicozide, tetracicline, cloramfenicoli, macrolide, chinolone,

sulfamide etc.

2. Dupa tipul spectrului antimicrobian, sunt atb cu spectru ingust (limitat), cu spectru larg sau

ultralarg etc.; atb „de inlocuire" (de obicei, a penicilinei, in caz de sensibilizare), atb „de

rezerva" sau „de exceptie" (active pe germeni „de spital" etc.).

3. Dupa actiunea selectiva in infectii localizate, sunt atb „intestinale (neresorbabile), cht

„urinare" etc.

4. Dupa activitatea predominanta pe anumite bacterii patogene, sunt atb antistafilococice,

antituberculoase, atb active pe anaerobi etc.

Aceste criterii, luate separat, de multe ori sunt complicate si derutante pentru practician, fapt pentru

care, uneori, in agende si formulare terapeutice, se prefera clasificarea alfabetica.

Practica antibioticoterapiei. Indicatii terapeutice si profilactice. Reguli de baza in instituirea si

conducerea tratamentelor

Indicatiile antibioticelor

Antibioticele si chimioterapicele antibacteriene sunt folosite atat in scop terapeutic (indicatii largi,

formulate pe baze rationale sau/si stiintifice), cat si in scop profilactic (indicatii restranse, pentru situatii

bine definite).

3

Indicatii terapeutice

Infectii specifice, monoetiologice, cu germen cunoscut, in aceste infectii tratamentul va fi „tintit",

alegandu-se atb de electie pe germenul respectiv.

Mentionam ca, in bolile specifice transmisibile, exista scheme de tratament, precum si asocieri de

atb oarecum bine stabilite; pentru agentii patogeni, care determina infectii nespecifice, alegerea atb (sau

a asocierii) tine atat de sensibilitatea germenului, cat si de localizarea sindromului infectios, ca si de

gravitatea tabloului clinic (infectii locale benigne, infectii generalizate severe).

Sindroame infectioase nespecifice, plurietiologice, acestea sunt determinate de bacterii variate

(fiind implicati fie una, fie concomitent mat multe specii patogene, de ex., etiologie mixta, aeroba +

anaeroba). Aceste sindroame sunt: angine, otite, sinuzite, pneumonii, infectii biliare, genitale si urinare,

peritonite, supuratii osoase, meningite purulente, endocardite, septicemii, infectii tegumentare si ale

partilor moi etc.

In aceste situatii, pana la izolarea agentului patogen (sau in imposibilitatea sau in negativitatea

cercetarilor bacteriologice), se instituie un tratament „de prima intentie" (empiric), bazat insa pe

criterii rationale, de probabilitate statistica.

Se ia in considerare, in primul rand, etiologia cea mai posibila; in acest scop, este necesara

cunoasterea (statistic) a germenilor care sunt cei mai des implicati in determinarea sindromului infectios

respectiv (de ex., infectiile urinare „medicale" sunt determinate, de obicei, de colibacili; angina acuta

pultacee — de streptococul beta-hemolitic grup A etc.). In consecinta, se indica atb cunoscute ca fiind

„de prima alegere", active asupra germenilor respectivi.

Antibioticele — presupuse ca active — trebuie sa indeplineasca in plus, si alte conditii, reclamate

de localizarea infectiei: concentratie efectiva, activa antibacterian, la sediul infectiei (bila, urina, cavitati

seroase etc.), lipsa de toxicitate pe organul afectat etc. De ex., pe baza criteriilor de probabilitate, intr-o

angiocolita acuta (determinate in majoritatea cazurilor de colibacili sau de cnterococ) atb ,,biliar" de

„prima intentie" este ampicilina, care realizeaza concentrare biliara inalta, cuprinde in spectru

colibacilul si enterococul, este bactericida, nu este hepatotoxica si nu este inactivata prin metabolizare

hepatica; in plus, este ieftina si usor de procurat. Asocierea ampicilina + gentamicina este necesara in

cazuri severe, luand in considerare si posibilitatea enterococului rezistent la ampicilina.

Ulterior, ori de cate ori, este posibil, in functie de evolutie si de datele de laborator, terapia initiala

este reconsiderata, trecandu-se de la criteriile de probabilitate, la criterii de certitudine (izolarea

germenului, antibiograma), in care caz atb vor fi alese „tintit", ca in infectiile cu germen cunoscut.

4

Indicatii profilactice

Profilaxia cu atb. are indicatii limitate. Ea va fi folosita cu mult spirit critic si discernamant, cu

deosebita precautie, avand riscuri multiple: selectarea de mutante (tulpini), rezistente, sau de germeni

rezistenti (prin dismicrobisme), sensibilizare la atb, nu rareori ineficienta, reactii adverse etc. In

practica, cele mai multe indicatii nejustificate si abuzive ale atbter (generatoare de efecte nedorite si

cheltuieli inutile) se inregistreaza in domeniul folosirii atb in scop asa-zis ,,profilactic".

Principiile unei profilaxii corecte cu atb sunt urmatoarele:

a) Profilaxia cu atb trebuie folosita pentru un singur agent patogen, pentru o infectie bine definita

(boala specifica transmisibila) si numai in cazul unor contacte infectante precise.

b) Pentru profilaxia cu atb, se alege un atb cu spectru cat mai limitat, care sa fie foarte activ pe

germenul vizat, evitandu-se (pe cat posibil), atb cu spectru larg. Asocierile de atb se folosesc numai in

situatii foarte grave „amenintatoare de viata" (chirurgie septica, politraumatisme, terapie intensiva,

pediatrie).

c) Profilaxia cu atb se foloseste, de preferinta, pentru germenii care nu dobandesc rezistenta (este

contraindicata pentru bacteriile cu potential de a se selecta ca germeni „de spital").

d) Profilaxia cu atb se aplica pe durata scurta (exceptie: profilaxia reinfectiilor streptococice in

reumatismul articular acut si chimioprofilaxia tuberculozei si a malariei), dar cu doze egale cu cele

terapeutice si cu acelasi ritm de administrare, pentru evitarea selectiei de mutante rezistente.

e) Profilaxia cu atb se aplica individual, este interzisa profilaxia in masa a colectivitatilor

(profilaxia in masa are indicatii exceptional, fiind reglementata numai prin dispozitii speciale ale

Ministerului Sanatatii Public, prin organisme competente).

f) Profilaxia cu atb a suprainfectiilor bacteriene ipotetice din cursul virozelor respiratorii comune

(sau altor boli virale) este contraindicata.

g) ,,Protectia" cu atb nu este necesara, in corticoterapia scurta sau in cea prelungita cu doze mici

(„de intretinere").

h) Profilaxia cu atb este contraindicata in interventiile aseptice chirurgicale, atb fiind inutile, daca

se respecta tehnica aseptica sau „curata".

i) Profilaxia cu atb trebuie rezervata unor situatii grave, ca si in cazurile in care nu s-a putut realiza

un drenaj eficient in interventiile chirurgicale septice (chirurgie generala, urologie, traumatologie,

obstetrica, ginecologie, ORL etc.).

j) Profilaxia cu atb nu poate inlocui masurile curente de asepsie si antisepsie; nu numai ca nu

previne infectiile intraspitalicesti, dar chiar le genereaza prin selectarea de germeni si de mutante

5

rezistente („de spital"), atb exercitand un rol de „presor de selectie".

Ulterior, ori de cate ori, este posibil, in functie cle evolutie si cle datele de iaborator, terapia initiala

este reconsiderata, trecandu-se cle la criteriile\de probabilitate, la criterii de certitudine (izolarea

germenului, antibiograma), in care caz atb vor fi alese „tintit", ca in infectiile cu germen cunoscut.

Reguli de baza in instituirea si conducerea antibioticoterapiei antibacteriene

In vederea instituirii unui tratament cu atb, vor fi parcurse o serie de etape obligatorii, si anume:

— Culegerea de date clinice, paraclinice si epidemiologice, pentru a stabili diagnosticul de

infectie (boala infectioasa specifica sau sindrom infectios nespecific);

— Recoltarea si prelucrarea bacteriologica a produselor patologice, pentru a stabili diagnosticul

etiologic;

— Formularea de rationamente privind: oportunitatea atb la bolnavii in cauza, alegerea atb (sau a

asocieriior de atb), momentul inceperii terapiei cu atb.

— Stabilirea unei scheme terapeutice initiale, care va fi mentinuta sau reconsiderata ulterior, in

raport cu evolutia clinica, cu datele paracliniee si cu datele bacteriologice.

Diagnosticul si aprecierea oportunitatii terapiei cu antibiotice

Succesul unui tratament cu atb este conditionat de un diagnostic cat mai precis, cat mai precoce

si cat mai complex, clinic si — pe cat posibil — si bacteriologic.

Ca regula generala, cand un tratament cu atb este apreciat ca oportun, se prefera — pe cat posibil

— monoterapia (tratament „tintit"), optandu-se pentru un singur atb cu spectru cat mai ingust.

Asocierile de atb trebuie rezervate unor situatii clinice speciale, de exceptie; ele sunt contraindicate

in infectii benigne cu germen bine precizat, cu sensibilitate cunoscuta la atb (de ex., se prescrie

monoterapie cu pen. G in infectii cu streptococ beta-hemolitic grup A, in pneumonia lobara

pneumococica etc.). Cand germenul implicat este foarte sensibil la un atb ,,de electie", monoterapia este

suficienta, chiar si in infectii foarte severe (de ex., monoterapie cu pen. G, in doze mari, in meningita

meningococica).

In alegerea atb pentru asocieri, trebuie sa se tina seama atat de criteriile de optiune expuse anterior ia

„monoterapie", cat si de o serie de principii, reguli de asociere sau contraindicatii, expuse in cele ce

urmeaza.

(1) Asocierea trebuie sa realizeze un eject sinergic bactericid. Astfel,

este permisa si recomandabila asocierea unui atb bactericid din familia

6

betalactaminelor (pen. G, ampicilina, oxacilina, cefalosporina, imipenem

etc.) cu alt atb bactericid din familia aminoglicozidelor (streptomicina,

gentamicina, amikacina etc.).

De asemenea, betalactaminele si aminoglicozidele pot fi asociate sinergic cu fluorchinolonele, iar

vancomicina cu fosfomicina sau rifampicina.

(2)Germenul patogen, cunoscut sau numai presupus, trebuie sa fie sensibil la ambele atb

bactericide din asocierile de mai sus, fie testate prin antibiograma, fie pe criterii statistice de

probabilitate.

(3)In infectiile „mixte" in care sunt implicati 2 sau 3 germeni patogeni (presupusi sau izolati) este

necesar ca fiecare agent patogen in parte sa fie sensibil la cel putin unul dintre atb din asociere.

(4) In alegerea atb pe criterii de probabilitate, in practica pediatrica

si, mai ales, in cea chirurgicala, trebuie sa se tina seama de frecventa implicarii etiologice a germenilor

„de spital", rezistenti la atb uzuale. In infectiile grave intraspitalicesti terapia initiala va folosi atb „de

rezerva", si anume:

— Intr-o infectie presupusa stafilococica (de regula cu stafilococ excretor de penicilinaza), se

prescrie asocierea oxacilina + gentamicina si nu pen. G + streptomicina.

— In infectiile nosocomiale din servicii de terapie intensiva (la bolnavi traheotomizati, intubati sau

cu respiratie „asistata"), precum si la operatii pe cord cu endocardita, survenita pe materiale protetice,

este implicat Staphylococus epidermidis , sensibil la vancomicina.

— In infectiile cu bac. gramneg. aerobi, se incepe terapia cu gentamicina + cefalosporina sau

ciprofloxacina.

— In infectiile „mixte" cu germeni aerobi + anaerobi, in asocierea

de atb trebuie inclus si metronidazolul.

(5)Nu trebuie sa fie folosite asocieri antagoniste. Trebuie evitata, pe cat posibil, asocierea dintre un

atb bactericid din grupul penicilinei, cu altul bacteriostatic cu spectru larg. Astfel, pen. G (bactericida

numai in faza de multiplicare a germenilor) nu trebuie asociata cu tetraciclina sau cu cloramfenicolul,

care — prin efectul lor bacteriostatic — trec germenii in faza de latenta, oprindu-le multiplicarea,

anuland astfel actiunea bacterida a pen. G. In schimb, asocierea tetraciclina (sau cloramfenicol) + un atb

bactericid din grupul aminoglicoziclelor (streptomicina, kanamicina, gentamicina etc.) este permisa,

exercitandu-si efectul bactericid atat in perioada de multiplicare a germenilor, cat si in faza de latenta;

actiunea aminoglicozidelor nu este stanjenita de efectul bacteriostatic al atb cu spectru larg.

(6)Nu trebuie sa fie asociate 2 atb din grupul aminoglicozidelor (streptomicina, kanamicina,

7

gentamicina) sau al polipeptidelor (colistina), deoarece isi sumeaza efectele nefro- si ototoxice.

(7) Nu trebuie sa fie asociate 2 atb cu spectru larg (tetraciclina, cloramfenicol, ampicilina), care —

pe langa faptul ca au acelasi domeniu de actiune (asociere inutila) — prezinta riscul unei disbacterioze

grave sau cu Candida sau cu stafilococ.

Durata tratamentului. Aceasta nu poate fi standardizata, dar se pot enunta 2 principii:

— Tratamentul nu trebuie prelungit inutil in bolile acute ciclice, cu tendinta spontana la vindecare

si care nu expun la recaderi sau cronicizari (angine acute bacteriene, pneumonii, enterocolite acute etc.);

— Tratamentul trebuie prelungit suficient, mult timp in afebrilitate, in infectii cu potential de

cronicizare, in infectii cronice cu puseuri acute, precum si in bolile acute cu focare greu sterilizabile

(pielonefrite, endocardite, septicemii, supuratii pulmonare, tuberculoza etc.).

Rezultate terapeutice si cauze de insucces. O atbter rationala, integrata armonios in planul

complex terapeutic general, duce — de cele mai multe ori —, la vindecarea clinica si la sterilizarea

bacteriologica, fara sechele.

Cauzele de insucces in atbter sunt determinate de 3 factori, care intervin fie in mod izolat, fie

intricati, si anume:

— Agentnl patogen intervine prin: virulenta mare , prelucrare bacteriologica defectuoasa (recoltare

si transport necorespunzatoare, culturi pe medii inadecvate), interpretare gresita a datelor de laborator.

— Bolnavul contribuie la insucces prin: teren imunodeficient (congenital sau dobandit), varste

extreme, subnutritie, boli grave de fond (ciroza, diabet, neoplasme, hemoblastoze etc.), complicatii si

sindroame grave, ,,amenintatoare de viata" (insuficienta renala, insuficienta cardio-pulmonara, coma

cerebrala, insuficienta hepatica, soc toxicoseptic, tulburari grave hidroelectrolitice, sindrom de

coagulare diseminata intra-vasculara etc.).

Tratamentul antimicrobian instituit poate fi o cauza de insucces, daca este condus si controlat

nesatisfacator sau total incorect.

ERORI FRECVENTE IN FOLOSIREA ANTIBIOTICELOR

(1) Lipsa diagnosticului clinic

Folosirea atb in orice stare febrila, cu diagnostic neprecizat „in banuiala unei infectii".

Tratamentul „la intamplare" sau ,,pe incercate", nefundamentat pe criterii rationale (de probabilitate

sau cel putin empirice).

Recurgerea la rationamente simpliste si simplificatoare de genul: „febra = infectie = antibiotice",

atitudine care duce la esec terapeutic sau la modificarea evolutiei clinice a bolii, impiedicand stabilirea

8

ulterioara a diagnosticului („mascare" clinica si bacteriologica).

(2) Nefolosirea sau interpretarea gresita a datelor de laborator

* Necunoasterea (sau ignorarea) unor notiuni elementare de bacteriologie, necesare pentru: intelegerea

spectrului antibacterian al atb, interpretarea rezultatelor bacteriologice, fixarea tratamentului etiologic

antimicrobian pe criterii de probabilitate etc.

• Inceperea terapiei cu atb, inainte de recoltarea produselor patologice, necesare izolarii agentului

patogen (frotiu, culturi, inoculari etc.) si inainte de efectuarea unor examene paraclinice, sugestive sau

decisive pentru diagnostic (leucograma, VSH, radioscopie pulmonara,, sumar de urina etc.).

• Neefectuarea de culturi pe medii anaerobe, bacteriile anaerobe ramanand ignorate, din terapie lipsind

atb active pe flora patogena anaeroba.

• Neefectuarea de frotiuri (colorate cu Gram) din puroi sau alte produse patologice, eroare frecventa

mai ales in practica chirurgicala; examinarea frotiului poate da un rezultat bacteriologic orientativ in 5

minute! (culturile dureaza minimum 24—48 de ore).

• Conducerea tratamentului fara sa se tina seama de sensibilitatea la atb a germenului (fie pe criterii

statistice de probabilitate, fie testata prin antibiograma).

• Considerarea drept agenti etiologici a unor germeni saprofiti, cultivati din focare sau cavitati septice

deschise sau izolati din produse contaminate in cursul recoltarii.

(3) Indicatii nejustificate

Prescrierea inutila de atb, in boli in care sunt contraindicate, si anume;

— in stari febrile neinfectioase (boli alergice, boli de colagen, boli sistemice,

neoplasme etc.);

— in boli infectioase cu agenti patogeni insensibili la atb (viroze de cai respiratorii superioare, gripa,

febre eruptive virale, neuroviroze, stomatite virale, candidoze ale mucoaselor etc., cand toate aceste

boli sunt necomplicate cu bacterii);

— in boli bacteriene benigne, spontan curabile sau vindecabile, prin masuri igienodietetice sau prin

interventii de mica, chirurgie (enterocolite „banale", toxiinfectii alimentare, stafilococii sau

streptococii cutanate etc.);

— in supuratii colectate, greseala frecventa in practica chirurgicala - ignorarea colectiilor si a focarelor

infectioase profunde, neglijarea sau temporizarea inciziilor si drenajului in supuratiile si colectiile

superficiale ale partilor moi.

9

(4) Alegerea gresita a atb sau a asocierilor

Indicatii nepotrivite prin necunoasterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian:

Nefolosirea atb de electie (de ex. utilizarea in anginile streptococice a tetraciclinei sau a

ampicilinei, in locul pen. G sau pen. V).

Nefolosirea atb active pe anaerobi, germeni frecventi implicati in infectii variate.

Utilizarea de atb nedifuzabile in focar, in infectii localizate (urinare, biliare, ale cavitatilor

seroase etc.); fie ex. prescrierea formelor or ale de neomicina, colistina, polimixina sau a

furazolidon in infectii urinare (toate aceste atb nu se absorb din intestin!).

Folosirea in infectii urinare si biliare a cloramfenicolului, care se elimina prin urina si bila sub forma de

metabolit inactiv.

Utilizarea atb uzuale in infectii cu germeni „de spital" (stafilococ rezistent la pen., enterococ, bac.

gramneg. coliformi, bacteroizi) de obicei rezistenti la atb „clasice" (este necesara antibiograma sau

alegerea pe criterii de probabilitate).

Nerespectarea contraindicatiilor la bolnavul tratat (sensibilizare, sarcina, insuficienta renala etc.).

Asocieri inutile „sablon" {de ex., penicilina + sfcreptomicina), in boli curabile prin monoterapie.

Asocieri de atb antagoniste (de ex. pen. G + tetraciclina; pen. G + cloramfenicol).

Asocieri de atb, care insumeaza reactii adverse (de ex., 2 atb oto- sau nefrotoxice; 2 atb cu spectru larg,

care determina disbacterioze grave etc.).

Folosirea de „cokteil" de atb, prescrise la intamplare, fara preocupare pentrudiagnosticul etiologic.

(5) Greseli in conducerea tratamentului

Dozaj excesiv sau doze insuficiente.

Durata insuficienta sau prelungire inutila a tratamentului

Distantarea mare a intervalelor dintre doze (in cazul penicilinelor), sau nedistantarea lor in

insuficienta renala (fie cazul aminoglicozidelor sau a altora cu prag toxic).

Schimbarea frecventa a atb (la 1—3 zile), fara sa se astepte suficient semnele de eficacitate;

Continuarea tratamentelor dupa aparitia reactiilor adverse (stomatita cu Candida, manifestari

alergice sau toxice, insuficienta renala etc.).

Abuz de aplicari locale, pe tegumente, pe mucoase sau in aerosoli (in special in aplicarile locale de

penicilina, streptomicina sau suMamide sunt deosebit de sensibilizante), in cavitati seroase.

(6) Utilizarea abuziva a atb in scop profilactic

Profilaxia cu atb a suprainfectiilor bacteriene ipotetice, in orice viroza respiratorie sau gripa,

10

necomplicate, cu evolutie comuna.

Profilaxia cu atb „de rutina", in orice act chirurgical sau obstetrical.

Supraasigurarea cu atb a unor acte medico-chirurgicale, rezolvabile prin masuri simple: igiena

tegumentara, „mici ingrijiri", asepsie si antisepsie, interventii de mica chirurgie.

Profilaxia ,,tuturor infectiilor posibile", prin asocieri de atb multiple (..umbrela de antibiotice"),

folosita (incorect dar frecvent) mai ales in sectii de terapie intensiva, de chirurgie si de pediatrie;

deseori, aceasta atitudine este deliberata, „de complezenta", din comoditate (lipsa de efort pentru

diagnostic bacteriologic) sau din teama de responsabilitate administrativa.

Prescrierea de atb la solicitarea bolnavului sau la presiunea exercitata de familia acestuia.

(7) Greseli in tehnica de administrate

Nerespectarea indicatiilor din prospect, privind modul de administrare: tehnica

dizolvarii pulberilor, alegerea solventilor, tehnica injectarii intramusculare sau

intravenoase, a administrarii orale, a aplicarii locale, evitarea incompatibilitatilor cu alte substante.

Nerespectarea asepsiei stricte la injectare: desi medicamentul este atb, el nu ofera nici o protectie fata

de infectii transmise prin seringa, fie bacteriene, fie virale (hepatita de seringa, SIDA).

Neefectuarea instructajului si a controlului adresate personalului sanitar mediu,

care efectueaza tratamentele cu atb.

Lipsai trusei de urgenta, pentru terapia socului anafilactic la atb.

11