Mengetahui Albino melalui Pemeriksaan Kromosom dan DNA Rekombinan

Problem Based Learning Blok 25 Community MedicineProgram Skrining Kanker Serviks dengan Inspeksi Visual Asam Asetat di Puskesmas

Disusun oleh : Kelompok A3

Yudia Mahardika102009028Dhanny Sutrisna102009085Prilia Pratiwi Munda102010150Flavianus R.L Wayan 102010237Elizabeth Magdalena Purba102011026Ary Adolf Mananue102011065Imania Lidya Pratiwi102011124Patricia Stephanie102011262Gio Vano Beril Karel Naihonam102011268Orisma Agnes Pongtuluran 102011360

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2011BAB IPendahuluanLatar belakangKesehatan wanita dari berbagai golongan umur di Indonesia, terutama terkait kesehatan reproduksi, masih sangatlah buruk. Hal ini kemungkinan dikarenakan rendahnya kesadaran wanita terhadap pentingnya memiliki organ reproduksi yang sehat dan fungsinya yang baik. Penyebab lainnya adalah budaya di masyarakat Indonesia yang masih menganggap segala pembahasan mengenai sistem reproduksi khususnya sistem reproduksi wanita, adalah sesuatu yang tabu.Kesehatan reproduksi wanita tidaklah terutama pada wanita hamil, melainkan wanita yang akan hamil juga sangat penting, karena sistem reproduksinya yang akan memiliki tugas tugas utama dalam hal, persiapan kehamilan, proses kehamilan, proses persalinan, dan pada masa nifas/puerperium.Puskesmas sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan strata pertama di Indonesia, memiliki enam program wajib, salah satunya adalah Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana (KB) dimana di dalamnya terdapat program kesehatan reproduksi wanita beserta pencegahannya. Salah satu jenis kegiatannya adalah skrining kanker serviks (Ca Cerviks) untuk mengetahui seorang wanita apakah terkena kanker serviks atau tidak, dikarenakan di Indonesia kanker serviks merupakan salah satu penyebab kematian terbesar wanita di Indonesia. Di Indonesia, kasus baru kanker serviks ditemukan 40 45 kasus per hari. Diperkirakan setiap satu jam, seorang perempuan meninggal karena kanker serviks, dimana ini berarti, dalam waktu 24 jam, terjadi kematian sebanyak 24 orang perempuan.1PermasalahanPermasalahan dalam skenario yang telah diberikan adalah adanya program skrining yang perlu direncanakan dan akan dijalankan, bagaimana cara menjalankan program skrining melalui test yang spesifisitas dan sensitifitasnya baik, dan kegiatan penyuluhan yang diberikan dalam deteksi dini penyakit. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah mencari tahu mengenai program Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), pendekatannya ke masyarakat, dan mencoba menyelesaikan masalah pada skenario yang diberikan.

Manfaat PenelitianManfaat penelitian pada makalah ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai program skrining dari perencanaan sampai evaluasi kegiatan yang dijalankan, dan juga memberikan pengetahuan tambahan kepada setiap dokter umum karena mereka haruslah menjadi public health worker di masyarakat.

BAB IIMetodologi PenelitianPenelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed, British Medical Journal, Cochrane, dan Medscape, serta kepustakaan non elektronik: textbook, laporan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, laporan World Health Organization (WHO), semuanya diambil dalam kurun waktu penerbitan 10 tahun terakhir (2004-2014). Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim, kanker serviks, cervical cancer, visual inspection with aceto-acetat (VIA), screening for cervical cancer, dan cervical cancer early detection.

BAB IIITinjauan PustakaSkenarioSebelum kami membahas mengenai skenario ini, kami akan terlebih dahulu menulis ulang kasus yang saya dapatkan. Dokter A di Puskesmas Warnasari melakukan skrining Ca cerviks pada kelompok wanita di lokalisasi tuna susila dengan menggunakan tes IVA. Dari 100 orang yang diperiksa, didapatkan 30 orang terdeteksi positif tes IVA. Setelah diperiksa lebih lanjut dengan menggunakan PAPs smear ternyata dari yang positif tes IVA ternyata 6 orang dinyatakan sakit kanker cervix dan yang tes IVA (-) ternyata ada 3 orang yang dinyatakan sakit kanker cerviks.Istilah yang tidak dimengertiDalam skenario tidak terdapat kata yang tidak dimengerti.Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks). Sementara lesi prakanker adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel sel epitel, namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis).Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun, sampai tigapuluhan, walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16, 18, 45, dan 56, dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/LISDT) yang merupakan lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe non-onkogenik) berturut turut adalah tipe 30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 dan 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, dan 55.2PredisposisiFaktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini, berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan, dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda, sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah: A. Faktor HPV:a. Tipe virusb. Infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaanc. Jumlah virus (viral load)B. Faktor host/ penjamu: a. Status imunitas, dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lebih cepat mengalami regresi menjadi lesi prekanker dan kanker.b. Jumlah paritas, dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kankerC. Faktor eksogena. Merokokb. Ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnyac. Penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oralEpidemiologiKanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker kedua terbanyak yang diderita perempuan. Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia). Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia. Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk. Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia menunjukkan bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.3,4Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahimPada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama, terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV, maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya, sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. Sebanyak 50% kasus displasia berat akan berubah menjadi karsinoma. Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia untuk menjadi keganasan adalah 10-20 tahun. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut, karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun, sementara displasia tingkat rendah (low-grade dysplasia) mengalami regresi spontan.Gambar 1. Patofisiologi kankerNIS: Neoplasma Intraepitel ServiksWaktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan, sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan, dan 70-80 bulan.Klasifikasi dan StadiumSistem Klasifikasi Lesi PrakankerAda beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini, dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker:Tabel 1. Klasifikasi lesi prakankerASC-US: atypical squamous cell of undetermined significanceASC-H: atypical squamous cell: tidak bisa tidak memasukkan high grade squamous epithelial lesionLISDR: lesi intraepitel skuamosa derajat rendahLISDT: lesi intraepitel skuamosa derajat tinggiStadium kanker rahimInternational Federation of Gynecologist and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan sebagai berikutTabel 2. Stadium kanker rahim menurut FIGOSkrining kanker leher rahimBerbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan, dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi, atau servikografi, kolposkopi. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik, pada hasil yang positif, dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks.Gejala dan tandaLesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang (nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan) dan lain-lain.Penegakan DiagnosisDiagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi, biopsi terarah, dan kuretase endoservikalTatalaksana lesi prakanker serviksPenatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja, medikamentosa, terapi destruksi, dan/atau terapi eksisi. Tindakan observasi dilakukan pada tes Pap dengan hasil HPV, atipia, NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). Demikian juga, terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi, tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat.Tabel 3. Garis besar penanganan lesi prakanker serviks Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Terapi NIS dengan Destruksi LokalYang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi, elektrokauter, elektrokoagulasi, dan CO2 laser. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal, yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. A. KrioterapiKrioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. Pada suhu sekurang kurangnya 25 derajat Celcius sel sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut, terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler, yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; (4) status umum sistem mikrovaskular. Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2, tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2OB. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi, terutama jika lesi tersebut sangat luas. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukanC. Metode elektrokauterMetode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektifD. CO2 LaserPenggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation), suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium, gas nitrogen, dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10,6 u. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran 2. Terapi NIS dengan EksisiA. LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedures)Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop, namun ada juga yang menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Transformation Zona)B. KonisasiTindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik:a. Konisasi cold knifeb. Konisasi diatermi loop (LLETZ)c. Konisasi laserC. HisterektomiTindakan histerektomi pada NIS kadang kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan, antara lain, sebagai berikut:a. Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasib. Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vaginac. Karena ada uterus miomatosus, kecurigaan invasif harus disingkirkand. Masalah teknis untuk konisasi, misalnya porsio mendatar pada usia lanjutTatalaksana Kanker Rahim InvasifPada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy), atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP), keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah, namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer, namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks, memiliki risiko dan efek samping, dan tentu saja lebih mahal. Maka dari itu pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaatProgram Skrining dan deteksi penyakit di dalam populasi Misi epidemiologi adalah untuk menunjang program kesehatan masyarakat. Tujuan ahli epidemiologi adalah untuk memahami kausalitas (hubungan sebab-akibat) suatu penyakit sehingga program pengendalian penyakit, pencegahan dan program perlindungan dapat diterapkan dan dikembangkan untuk melindungi populasi. Program skrining merupakan salah satu alat yang digunakan untuk mencapai misi dan sasaran epidemiologi tersebut. Program skrining dapat dilakukan secara pasif seperti pemeriksaan mata disekolah dasar atau secara ambisius seperti skrining multifase yang diadakan di mal perbelanjaan atau bazar kesehatan.Skrining didefinisikan sebagai pelaksanaan prosedur sederhana dan cepat untuk mengidentifikasi dan memisahkan orang yang tampaknya sehat, tetapi kemungkinan berisiko terkena penyakit, dari mereka yang mungkin tidak terkena penyakit tersebut. Skrining dilakukan untuk mengidentifikasi orang yang diduga mengidap penyakit sehingga mereka dapat dikirim untuk menjalani pemeriksaan medis dan studi diagnostik yang lebih pasti. Skrining multifase adalah penggunaan suatu kombinasi tes dan diagnostik yang dilakukan secara berurutan oleh teknisi dibawah arahan medis terhadap sekelompok besar orang yang sehat. Skrining multifase menggunakan serangkaian tes skrining tersebut sebagai upaya pencegahan untuk mengidentifikasi penyakit atau kondisi apapun pada populasi yang kelihatannya sehat. Skrining terkadang dipertukarkan maknanya dengan diagnosis, tetapi skrining itu sendiri merupakan prekursor untuk diagnosis. Tes skrining seperti tes penglihatan, pengukuran tekanan darah, pap smear, pemeriksaan darah, dan X-Ray dada dilakukan pada kelompok besar atau populasi. Tes skrining memiliki titik potong yang digunakan untuk menentukan mana orang yang berpenyakit dan mana yang tidak. Diagnosis diberikan kepada pasien secara perorangan oleh dokter atau institusi perawatan kesehatan berkualitas lainnya. Dalam menentukan diagnosis, selain menggunakan hasil tes, juga dapat melibatkan evaluasi tanda dan gejala, dan mungkin melibatkan penilaian yang subjektif berdasarkan pengalaman dokternya. Diagnosis adalah hak prerogatif seorang dokter dalam menangani pasien. Tes skrining dapat dilakukan oleh teknisi medis di bawah pengawasan dokter. Skrining tidak ditujukan untuk menyaingi diagnosis, tetapi lebih sebagai proses yang digunakan untuk mendeteksi kemungkinan suatu kondisi penyakit sehingga dapat dirujuk untuk diagnosis secara tepat. Diagnosis tidak hanya memperkuat atau menyanggah tes skrining, tetapi juga dapat membantu menetapkan validitas, sensitivitas, dan spesifisitas uji. Pertimbangan program skrining Wilson dan junger menetapkan beberapa hal yang harus dipertimbangkan ahli epidemiologi saat merencanakan dan melaksanakan program skrining. Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, skrining paling efektif jika dapat mencapai sebagian besar populasi. Berikut faktor yang perlu dipertimbangkan ketika merencanakan program skrining untuk kelompok populasi yang besar:1. Penyakit atau kondisi yang sedang diskrining harus merupakan masalah medis utama di masyarakat luas2. Pengobatan yang dapat diterima (sesuai dengan pedoman klinis yang berlaku) harus tersedia untuk individu yang terungkap berpenyakit saat proses skrining dilakukan3. Harus tersedianya akses ke fasilitas dan pelayanan perawatan kesehatan untuk diagnosis dan pengobatan lanjut jika ditemukannya penyakit melalui skrining4. Penyakit harus memiliki perjalanan yang dapat dikenali, dengan keadaan awal dan lanjutannya yang dapat diidentifikasi 5. Harus tersedia tes atau pemeriksaan yang tepat dan efektif untuk penyakit yang akan diskrining6. Tes dan proses uji harus dapat diterima oleh masyarakat umum7. Riwayat alami penyakit atau kondisi harus cukup dipahami, termasuk fase reguler dan perjalanan penyakit, dengan periode awal yang dapat diidentifikasi melalui uji uji yang ada8. Kebijakan, prosedur, dan tingkatan uji harus ditentukan untuk menentukan siapa yang harus dirujuk untuk pemeriksaan, diagnosis dan tindakan lebih lanjut.9. Proses harus sederhana sehingga sebagian besar kelompok mau berpartisipasi ke dalam program skrining10. Skrining haruslah menjadi suatu kegiatan yang dilakukan berulang kali, tetapi harus dilakukan dalam proses yang teratur dan berkelanjutan, serta memperbaiki kekurangan yang ada dari program skrining sebelumnya Tes skrining Skrining mengandalkan tes yang tidak hanya satu melainkan melalui beberapa tes, oleh karena itu, kegiatan skrining hanya akan efektif, bila tes dan pemeriksaan yang digunakan juga efektif. Dengan demikian, setiap tes skrining memerlukan validitas dan reabilitas yang kuat. Validitas tes ditunjukkan melalui seberapa baik tes tersebut secara aktual mengukur apa yang harus diukur. Jika ini adalah tes skrining kolesterol, pertanyaannya adalah: Dapatkah tes itu memberikan informasi yang cukup akurat sehingga individu dapat mengetahui tinggi atau rendahnya kadar kolesterol sekarang? Validitas ditentukan oleh sensitivitas dan spesifisitas uji. Realibilitas didasarkan pada seberapa baik uji dilakukan pada waktu itu dalam hal keterulangannya (repeatibility). Dapatkah uji memberikan hasil yang dapat dipercaya setiap kali digunakan dan dalam lokasi atau populasi yang berbeda? Yield (hasil) merupakan istilah lain yang terkadang digunakan untuk menyebut tes skrining. Yield adalah angka atau jumlah skrining yang dapat dilakukan suatu tes dalam suatu periode waktu jumlah penyakit yang dapat terdeteksi dalam proses skrining. Validitas suatu uji dapat dipengaruhi oleh keterbatasan uji dan sifat individu yang diuji. Status penyakit, keparahan, tingkat dan jumlah pajanan, kesehatan gizi, kebugaran fisik, dan faktor lain yang mempengaruhi status kesehatan individu juga dapat mempengaruhi dan berdampak pada respons dan temuan tes. Sensitivitas dan spesifisitas uji validitasSensitivitas adalah kemampuan suatu uji untuk mengidentifikasi dengan benar mereka yang terkena penyakit, presentase mereka yang terkena penyakit, dan telah terbukti terkena penyakit seperti yang diperhatikan melalui uji. Sensitivitas memperlihatkan proporsi orang yang benar-benar sakit dalam suatu populasi yang menjalani skrining dan teridentifikasi secara tepat terkena penyakit melalui tes skrining Spesifisitas adalah kemampuan suatu uji untuk mengidentifikasi dengan benar presentase mereka yang tidak terkena penyakit, orang yang tidak terkena penyakit dan terbukti tidak terkena penyakit seperti yang ditunjukkan melalui suatu uji. Spesifisitas menunjukkan proporsi orang yang tidak terkena penyakit dalam populasi yang menjalani skrining dan mereka yang diidentifikasi dengan benar sebagai orang yang tidak terkena penyakit melalui uji skrining. Sensitivitas dan spesifisitas bukan nilai yang mutlak, setiap uji perorangan akan menghasilkan respons yang berbeda. Sensitivitas dan spesifisitas terbentuk untuk setiap tes melalui penggunaan tes yang berulang kali dalam satu rentang waktu. Penggunaan tes dalam jangka panjang dapat menetapkan reliabilitas, validitas dan mengetahui kelemahan tes tersebut. Ahli epidemiologi juga harus mengetahui seberapa baik tes tersebut dapat berfungsi dan apakah tes itu cukup efektif untuk menskrining orang yang sakit dari orang yang sehat dalam populasi umum. Ahli epidemiologi juga ingin mengetahui kemampuan uji untuk mengetahui positif palsu (false positive) dan negatif palsu (false negatif). Bagaimana uji sensitifitas tersebut? Hasil tes skrining dapat dibandingkan dengan diagnosis yang dibuat oleh dokter, yang akan membantu menetapkan validitas, sensitivitas dan spesifisitas uji sekaligus membantu standardisasi tes tersebut. Disebut positif palsu jika tes skrining memperlihatkan bahwa individu terkena penyakit, tetapi sebenernya dia tidak terkena penyakit. Tes itu keliru dalam mengindikasikan bahwa seseorang terkena penyakit, sementara pada kenyataanya dia sehat dan tidak berpenyakit. Hasil tes telah keliru mengatakannya terkena penyakit, melabel orang yang sehat terkena penyakit. Sedangkan negatif palsu adalah kebalikan dari positif palsu, negatif palsu adalah ketika uji skrining mengindikasikan bahwa seseorang tidak terkena penyakit, tetapi pada kenyataanya orang itu terkena penyakit. Tes telah keliru dalam mengindikasikan bahwa seseorang sehat sementara dia sakit atau terkena penyakit. Tes telah keliru mengatakan tidak terkena penyakit, melabeli orang yang sakit sebagai orang yang sehat. Dikatakan positif benar, jika uji menyatakan seseorang terkena penyakit dan orang itu memang benar terkena penyakit. Negatif benar adalah jika uji menyatakan seseorang sehat dan tidak terkena penyakit sementara pada kenyataanya memang sehat dan bebas dari penyakit. Standardisasi uji adalah istilah yang digunakan untuk menunjukkan bahwa suatu tes telah digunakan selama waktu yang lama, sudah banyak yang digunakan, batasan nilainya sudah pasti, dan tes itu memiliki bukti catatan pemakaian yang ditunjukan dalam data normatif. Program skrinning harus menggunakan uji yang sudah terstandarisasi, karena penting untuk melakukan uji yang memiliki prediktabilitas, relibialitas, validitas yang tinggi, dan fungsi jangka panjang. Hal ini berarti bahwa tes telah diperbaiki dan di uji-ulangkan untuk membuatnya seselektif dan seakurat mungkin dalam mengeluarkan hasil. Pemahaman hasil skrining, sensitifitas dan spesifisitasDari setiap program skrining, setiap orang diklasifikasikan sebagai negatif (mereka yang tidak terkena penyakit) atau positif (mereka yang terkena penyakit). Akan tetapi, karena sensitivitas dan spesifisitas suatu uji sering kali kurang dari 100%, negatif palsu dan positif palsu akan terjadi. Dengan demikian, ahli epidemiologi mengklasifikasikan partisipasi ke dalam 4 kategori, yaitu1. Negatif Palsu (NP)2. Negatif Benar (NB)3. Positif Palsu (PP)4. Positif Benar (PB) Keempat kategori itu digunakan untuk memahami dan mengevaluasi hasil program skrining. Kategori itu juga digunakan untuk mengkaji hasil uji dan untuk analisis data populasi studi. Agar lebih mudah memahami keempat kategori itu, sebaiknya digunakan presentasi grafik dari proses skrining dan letakkan masing masing dari keempat hasil yang mungkin dari suatu uji pada posisi yang sesuai. Decision Tree yang menyajikan visualisasi penempatan empat hasil yang mungkin (NP, PP, NB, PB). Informasi dalam Decision Tree digunakan bersamaan dengan matriks tabel empat sel (2x2), sehingga ahli epidemiologi dapat menentukan tempat dan efek keempat hasil skrining. Baik Decision Tree maupun matriks memungkinkan dilakukannya penyajian keempat efek dalam bentuk gambar untuk membantu memahami hasil analisis. Sensitivitas dan spesifisitas merupakan ukuran yang sebanding sehingga dapat dinyatakan dalam presentase. Idealnya, ahli epidemiologi ingin melihat suatu uji yang berfungsi sangat baik, yaitu yang sensitivitas maupun spesifisitasnya mencapai 100%. Namun pada kenyataannya, tidak ada satupun tes di dunia ini yang memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas 100% pada keduanya.Sensitivitas: persentase orang dengan penyakit yang terdeteksi melalui tes uji

Negatif Palsu: persentase orang dengan penyakit yang tidak terdeteksi uji

Spesifisitas: persentase orang tanpa penyakit yang dengan benar dinyatakan tidak terkena penyakit melalui uji

Positif Palsu: persentase orang tanpa penyakit yang saat diuji, keliru sehingga dinyatakan terkena penyakit

Untuk membantu analisis, beberapa observasi tentang sensitivitas dan spesifisitas akan sangat membantu. Jika presentase Negatif Benar (NB) dan Positif Benar (PB) meningkat, sensitivitas dan spesifisitasnya pun meningkat. Jika presentase negatif palsu (NP) dan positif palsu (PP) meningkat, sensitivitas dan spesifisitas menurun. Secara singkatnya, sensitivitas adalah kemampuan untuk mengidentifikasi dengan benar mereka yang terkena penyakit. Spesifisitas adalah kemampuan untuk mengidentifikasi dengan benar mereka yang tidak terkena penyakit. Hubungan berbanding terbalik terbentuk antara positif benar dan positif palsu. Selain itu, hubungan berbanding terbalik terbentuk antara negatif palsu dan negatif benar. Presentase negatif palsu adalah pelengkap sensitivitas. Sebaliknya, presentase positif palsu adalah pelengkap spesifisitas. Ahli epidemiologi menginginkan sebuah uji yang sensitif sehingga uji itu dapat mengidentifikasi jumlah yang cukup tinggi dari mereka yang terkena penyakit, dan juga sebuah uji yang dapat menghasilkan beberapa Negatif Palsu. Selain itu, ahli epidemiologi juga menginginkan uji yang cukup spesifik untuk mendeteksi penyakit, sehingga dihasilkan respons yang terbatas hanya pada kelompok studi yang memang terkena penyakit dan beberapa positif palsu. Begitu proses skrining selesai, sebuah diagnosis diperlukan untuk menegakkan penyakit diantara mereka yang diduga memiliki penyakit dan mengeluarkan mereka yang diduga terkena penyakit tetapi sebenarnya tidak.Nilai prediktif suatu tesNilai prediktif tes skrining merupakan aspek terpenting suatu uji. Kemampuan suatu uji untuk memprediksi ada atau tidaknya penyakit merupakan penentu kelayakan suatu tes. Semakin tinggi angka prevalensi suatu penyakit dalam populasi, semakin tinggi pengaruh sensitivitas dan spesifisitas uji tersebut terhadap nilai prediktifnya. Semakin tinggi angka prevalensi suatu penyakit dalam populasi, semakin besar kemungkinan terjadinya positif benar. Semakin sensitif suatu uji, semakin tinggi nilai prediktif dan semakin rendah jumlah positif palsu dan negatif palsu yang dihasilkan uji tersebut, yang juga menentukan nilai prediktifnya. Ketika melakukan sebuah uji negatif, nilai prediktif adalah presentasi orang yang tidak sakit diantara partisipan yang memiliki hasil uji negatif. Nilai prediktif uji positif adalah presentase positif benar diantara individu yang hasil ujinya positif. Nilai prediktif dari uji negatif adalah presentase orang yang tidak sakit diantara mereka yang hasil ujinya negatif. Suatu penyakit harus mencapai tingkat 15% sampai 20% dalam populasi sebelum nilai prediktif yang berguna tercapai. Informasi prevalensi digunakan untuk menghitung dan membagi kelompok studi menjadi mereka yang terkena penyakit dan mereka yang tidak terkena penyakit.5 Rumus nilai prediktif uji positif

Rumus nilai prediktif uji negatif

Contoh : Tes skrining (radiologis)Prosedur diagnosa (pemeriksaan lab)Total

BTA (+)BTA (-)

Positif 7550125

Negatif 15850865

Total 90900990

Perhitungan 1. Sensitivitas dan spesifisitas Sensitivitas = 75/90 x 100= 83% Negatif palsu= 15/90 x 100 = 17% Spesifisitas = 850/900 x 100= 94% Positif palsu = 50/900 x 100= 6%2. Nilai prediksi Nilai prediksi tes (+) = 75/125 = 60% Nilai prediksi tes (-)= 850/865= 93%Interpretasi data1. Sensitivitas dan spesifisitas Sensitivitas Sensitivitas dari orang yang positif menderita sakit TBC yang dideteksi oleh tes skrining adalah 83% Negatif palsu Presentase dari orang yang negatif tetapi sebenarnya menderita sakit TBC adalah 17% Spesifisitas Spesifisitas dari orang yang tidak atau negatif menderita sakit yang dideteksi dengan tes skrining adalah 94% Positif palsuPresentase dari orang yang dinyatakan positif tetapi tidak menderita sakit TBC adalah 6%2. Nilai prediksi Menurut perkiraan secara sederhana tanpa melakukan tes skrining maka yang dinyatakan positif hanya sekitar 60% sedangkan negatif sebesar 93%.6 Jenis-jenis skrining untuk kanker serviks Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan, tergantung dari ketersediaan sumber daya. Metode skrining yang baik, memiliki beberapa persyaratan yaitu akurat, dapat diulangi (reproducible), murah, mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti, akseptabel, serta aman. Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut. 1. Metode sitology a. Tes pap konvensional Tes pap atau pemeriksaan sitology diperkenalkan oleh dr. George Papanicolau sejak tahun 1943. Sejak tes ini dikenal luas, kejadian kanker leher Rahim di Negara Negara maju menurun drastis. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah, murah dan non-invasif. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78 93%, tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 15 37% dan negatif palsu 7 40%. Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat, kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. b. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid Base Cytology/LBC)Dikenal juga dengan thin prep atau monolayer. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negative palsu dari pemeriksaan tes pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. Pada pemeriksaan ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. Keuntungan pengunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. 2. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA-HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi, melalui berbagai cara seperti dari cara southern blot yang dianggap sebagai baku emas, filter in situ, dot blot, hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsy, atau dengan cara pembesaran seperti PCR (Polymerase Chain Reaction) yang sangat sensitif. 3. Metode inspeksi visual 1. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) 1. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini, dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. Setiap metode skrinning mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 100% (absolut). Oleh karena itu, dalam pemeriksaan skrinning, setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu mengenai program skrining yang akan dilakukan dan diminta persetujuannya (Informed Consent). Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihan masing-masing. Table 1. Perbedaan Beberapa Metode Skrinning7 MetodeProsedurKelebihanKekurangan Status

Sitology konvensional (test Pap) Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknis di laboratorium Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Hasil tes tidak didapatkan dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk meng-followup wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium, dan transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher Rahim di Negara-negara maju

Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan dimasukkan dalam cairan fiksasi lalu dikirim untuk diproses dan diperiksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sampel ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan pembacaan hasil lebih singkat oleh sitotekhnis yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) Hasil tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih

Tes DNA HPVTes DNA HPV secara molekuler, pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasikan dengan tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifisitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifisitas rendah pada perempuan muda (35 tahun) Digunakan secara komersial di negara negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitology

Metode Visual (IVA dan VILI) Pemulasan leher Rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (Single Visit Approach) Spesifisitas rendah, sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Belum cukup data dan penelitian yang mendukung, terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim. Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek

Tes Pap Pemeriksaan apusan Pap saat ini merupakan suatu kewajiban bagi wanita, sebagai sarana pencegahan dan deteksi dini kanker serviks, yang sebaiknya dilaksanakan oleh setiap wanita yang telah menikah sampai dengan umur kurang lebih 65 tahun, bila dua kali pemeriksaan apusan Pap terakhir negatif dan tidak pernah mempunyai riwayat hasil pemeriksaan abnormal sebelumnya. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara berkala minimal satu tahun sekali, walaupun wanita itu tidak mempunyai keluhan pada organ saluran genital, karena kanker serviks pada stadium dini biasanya tanpa keluhan dan dengan mata biasa tidak mungkin dapat dideteksi. Pemeriksaan skrining apusan pap secara berkala, diharapkan dapat menemukan kasus-kasus kanker serviks dini atau lesi prakanker yang belum menimbulkan gejala secara klinik, sehingga dapat dilakukan terapi dengan tuntas. Ketepatan diagnosis sitology pada skrining deteksi kanker serviks terutama sangat tergantung pada representatif atau tidaknya sediaan apusan Pap yang dibuat, disamping faktor faktor lain seperti, fiksasi, pulasan sediaan, dan kemahiran interpretasi. Representatif atau tidaknya sebuah sediaan apusan Pap sangat dipengaruhi oleh cara/teknik pengambilan bahan pemeriksaan, cara pembuatan sediaan dan alat pengambil sekret yang digunakan. Oleh karena itu sebelum melangkah kepada penilaian sitologi apusan Pap perlu dipahami terlebih dahulu mengenai cara pengambilan dan cara pembuatan sediaan sitologi apusan Pap yang tepat dan benar dngan cara seksama. Pemeriksaan skrining deteksi kanker serviks dengan hanya memeriksa sekret vagina saja didapatkan hasil negatif palsu sebesar 45%, jika dengan hanya memeriksa sekret servikal saja menurunkan hasil negatif palsu menjadi 6%, dan dengan memeriksa sekret endoservikal saja, yang diambil dengan lid kapas atau aspirator, menurunkan hasil negative palsu menjadi 45%. Bila pemeriksaan skrinning deteksi kanker serviks dilakukan dengan memeriksa sediaan servikal dan endoservikal maka tidak didapatkan hasil negatif palsu. Dalam penggunaan apusan Pap untuk tujuan diagnosis dan deteksi dini kanker serviks sering timbul masalah yaitu apabila diagnosis klinik tidak sesuai dengan diagnosis sitologi, dan hal ini sering terjadi akibat hasil negatif palsu dari pemeriksaan sitologi apusan Pap (False Negative). Menurut literatur, hasil negatif palsu disebabkan oleh kesalahan lokasi pengambilan sekret, kesalahan dalam proses pembuatan sediaan fiksasi, dan kesalahan dalam interpretasi sediaan sitologi. Untuk mendapat hasil pemeriksaan skrining sitologi apusan Pap yang akurat, maka perlu diperhatikan hal hal yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan sitologi menjadi negatif palsu seperti diatas. Faktor kesalahan lokasi pengambilan dapat diatasi dengan memperhatikan lebih cermat lokasi pengambilan sewaktu mengambil sekret, yaitu untuk sekret servikal harus diambil seluruh permukaan portio serviks dan untuk sekret endoservikal harus diambil dari permukaan mukosa endoserviks, sedangkan sekret vagina tidak bermanfaat sama sekali untuk pemeriksaan skrining, karena nilai negatif palsunya sangat besar. Hal ini perlu ditekankan pada dokter atau bidan yang biasa mengambil sediaan Pap. Kegunaan diagnostik sitologi apusan pap:1. Evaluasi sitohormonal : Penilaian hormonal pada seorang wanita dapat dievaluasi melalui pemeriksaan sitologi apusan Pap yang bahan pemeriksaannya adalah sekret vagina yang berasal dari dinding lateral vagina sepertiga bagian atas. 2. Mendiagnosa peradangan Peradangan pada vagina dan serviks pada umumya dapat didiagnosis dengan pemeriksaan sitologi apusan Pap, karena baik peradangan akut maupun kronis, sebagian besar akan memberikan gambaran perubahan sel yang khas pada sediaan apusan Pap sesuai dengan organisme penyebabnya, walaupun kadang-kadang ada pula organisme yang tidak menimbulkan reaksi yang khas pada sediaan apusan Pap. 3. Identifikasi organisme penyebab peradanganDalam vagina ditemukan beberapa macam organisme/kuman yang sebagian merupakan flora normal vagina yang bermanfaat bagi organ tersebut misalnya bakteri doderlein. 4. Mendiagnosis kelainan prakanker (dysplasia) serviks dan kanker serviks dini atau lanjutan (karsinoma insitu/invasive) 5. Memantau terapi Dalam penggunaan apusan Pap untuk penilaian hormonal, untuk dapat menghasilkan interpretasi hormonal yang akurat, diperlukan bahan pemeriksaan sekret vagina yang representatif untuk penilaian hormonal. Untuk itu ada beberapa syarat yang harus dipenuhi sebelum dilakukan pengambilan bahan pemeriksaan, yaitu sebagai berikut: 1. Wanita tersebut sudah pernah melakukan hubungan seksual dan dalam 24 jam terakhir wanita tersebut tidak melakukan hubungan seksual2. Wanita tersebut tidak sedang hamil3. Sekret vagina harus benar benar berasal dari dinding vagina sepertiga bagian atas4. Pengambilan sekret harus dilaksanakan pada keadaan vagina normal tanpa infeksi dan tanpa pengobatan lokal paling sedikit dalam waktu 48 jam terakhir5. Untuk penilaian hormonal siklus menstruasi pada infertilitas, pengambilan sekret harus dilaksanakan pada hari siklus tertentu, sesuai dengan fase fase pada siklus haid. Sediaan vagina biasanya harus diambil pada hari ke 8, 14, dan 22 atau hari siklus ke 8, 15 dan 22 6. Untuk penilaian pos maturitas, pengambilan sekret vagina dilakukan bila umur kehamilan telah melewati waktu dua minggu melebihi dari tanggal tafsiran partus dan ketuban janin harus masih utuh (belum pecah). 7. Dalam penggunaan apusan Pap untuk deteksi dan diagnosis lesi prakanker dan kanker serviks8Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)1. Definisi Tes visual dengan menggunakan larutan asam cuka asam asetat 2% dan larutan iodium lugol pada serviks dan melihat perubahan warna yang terjadi setelah dilakukan olesan. Tujuannya untuk melihat adanya sel yang mengalami dysplasia sebagai salah satu metode skrining kanker mulut rahim. Tes ini lebih cocok digunakan di negara yang berkembang, misalnya Indonesia, Laos, Vietnam, Kamboja, dan lain lain. 2. Indikasi Skrining kanker mulut Rahim 3. Kontraindikasi Tidak direkomendasikan pada wanita pasca menopause, karena daerah zona transisional seringkali terletak di kanalis servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan inspekulo. 4. Persiapan dan syaratPersiapan alat dan bahan Sabun dan air untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Lampu yang terang untuk melihat serviks Speculum dengan desinfeksi tingkat tinggi Sarung tangan sekali pakai atau desinfeksi tingkat tinggi Meja ginekologi Lidi kapas Asam asetat 3-5% atau anggur putih (white vinegar) Larutan iodium lugol Larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi instrument dan sarung tangan Format pencatatan Persiapan tindakan Menerangkan prosedur tindakan, bagaimana akan dikerjakan prosedurnya, dan apa artinya jika hasil test positif. Meyakinkan bahwa pasien telah memahami dan mau untuk menandatangani Informed Consent. Pemeriksaan inspekulo secara umum meliputi dinding vagina, serviks, dan forniks. 5. Teknik prosedur Sesuaikan pencahayaan untuk mendapatkan gambaran terbaik dari serviks Gunakan lidi kapas untuk membersihkan dari darah, mucus, dan kotoran lain pada serviks Identifikasi daerah sambungan skuamo-columnar (zona transformasi) dan area di sekitarnya. Oleskan larutan asam cuka atau lugol, tunggu 1-2 menit untuk terjadinya perubahan warna. Amati setiap perubahan pada serviks, diperhatikan dengan cermat daerah di sekitar zona transformasi. Lihat dengan cermat dan yakinkan area ini dapat semuanya terlihat. Catat bila serviks mudah berdarah. Lihat adanya plak berwarna putih dan tebal atau epitel acetowhite bila menggunakan larutan asam asetat atau warna kekuningan bila menggunakan larutan lugol. Bersihkan segala darah dan debris pada saat pemeriksaan Bersihkan sisa larutan asam asetat dan larutan lugol dengan lidi kapas atau kasa bersih Lepaskan speculum dengan hati-hati Catat hasil pengamatan, dan gambar denah temuan6. Komplikasi/efek samping Tidak ada7. Interpretasi IVA positif bila ditemukan adanya area berwarna putih (cetonwhite) dan permukaannya meninggi dengan batas yang jelas disekitar zona transformasi. IVA negatif bila ditemukan pertemuan polos dan halus, berwarna merah jambu (ektropion, polip, servisitis, inflamasi, dan kista Nabothian). Hasil klinis yang diduga kanker adalah ditemukannya massa mirip kembang kol atau bisul. Tes pelengkap 1. Tes HPV-DNA 1. Definisi Pengambilan sampel untuk mengetahui adanya infeksi HPV dengan menggunakan lidi kapas atau sikat 2. Indikasi Kelompok risiko tinggi paparan terhadap infeksi human papiloma virus 3. Kontraindikasi Tidak ada4. Persiapan 1. Persiapan alat Sabun dan air mengalir untuk cuci tangan Lampu Meja ginekologi Spekulum dengan desinfeksi tingkat tinggi (tidak harus steril) Sarung tangan disposabel atau desinfeksi tingkat tinggi Sikat kecil, lidi kapas Botol kecil dengan cairan pengawet (alkohol 96%), untuk menyimpan sampel Kaleng berisi air hangat untuk menghangatkan spekulum Formulir pencatatan Larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi instrumen dan sarung tangan 2. Persiapan pasien Terangkan tentang tes HPV DNA dan menjelaskan arti positif hasil pemeriksaan dan lakukan Informed Consent Sebaiknya tidak dilakukan pada saat menstruasi, tetapi adanya pendarahan sedikit tidak menghalangi dilakukannya pemeriksaan Lakukan pemeriksaan inspikulo secara umum 5. Teknik/prosedur Ambil sampel dari bagian atas vagina dan ostium serviks dengan menggunakan lidi kapas dan sikat kecil Masukan lidi kapas atau sikat ke dalam wadah yang berisi cairan pengawet Tutup spekulum dan keluarkan dengan gentle Beri label nama, register dan tanggal pemeriksaan Catat semua kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan inspekulo 6. Komplikasi/efek samping Tidak ada7. Interpretasi Tes HPV DNA lebih berguna bila dikombinasikan dengan pemeriksaan sitologi. Pasien dengan hasil tes positif sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolposkopi. Penderita dengan HPV positif dengan tes Pap menunjukkan adanya displasia (ASCUS) termasuk kelompok risiko tinggi dan harus dilakukan pemeriksaan kolposkopi dan bila perlu biopsi.9 Promosi KesehatanPromosi Kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui pembelajaran oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong diri sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai dengan kondisi sosial budaya setempat dan didukung kebijakan publik yang berwawasan kesehatan. Pengertian lain promosi kesehatan adalah, ilmu dan seni yang membantu masyarakat menjadikan gaya hidupnya sehat dan optimal. Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik, emosi, sosial, spiritual, dan intelektual. Hal ini bukan berarti sekedar terjadinya perubahan gaya hidup saja, melainkan berkaitan dengan perubahan lingkungan yang diharapkan dapat lebih mendukung, dalam membuat keputusan untuk masyarakat yang sehat. Ruang lingkup promosi kesehatan masyarakat meliputi usaha usaha10: 1. Promotif (Peningkatan kesehatan)Usaha yang ditujukan untuk meningkatkan kesehatan yang meliputi usaha usaha, peningkatan gizi, pemeliharaan kesehatan lingkungan, olahraga secara teratur, istirahat yang cukup dan rekreasi sehingga seseorang dapat mencapai tingkat kesehatan yang optimal2. Preventif (Pencegahan penyakit)Usaha yang ditujukan untuk mencegah terjadinya penyakit melalui usaha usaha pemberian imunisasi pada bayi dan anak, Ibu hamil (Bumil), pemeriksaan kesehatan secara berkala untuk mendeteksi penyakit secara dini3. Kuratif (Pengobatan)Usaha yang ditujukan terhadap orang yang sakit untuk dapat diobati secara tepat sehingga dalam waktu singkat dapat dipulihkan kesehatannya4. Rehabilitatif (Pemeliharaan Kesehatan)Usaha yang ditujukan terhadap pemulihan penyakit yang baru dideritanyaLima tingkat pencegahan penyakit menurut Leavel dan Clerk11: 1. Upaya peningkatan kesehatan (Health Promotion)2. Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit penyakit tertentu (Specific Protection)3. Menegakan diagnosa secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat (Early Diagnosis and Prompt Treatment)4. Pembatasan kecacatan (Disability Limitation)5. Pemulihan kesehatan (Rehabilitation)Kelima upaya tersebut diklasifikasikan ke dalam 3 kelompok besar dan dijabarkan sebagai berikut:1. Upaya pencegahan primerA. Upaya peningkatan kesehatanMerupakan upaya pencegahan yang umumnya bertujuan meningkatkan taraf kesehatan individu/keluarga/masyarakat, misalnya:a. Penyuluhan kesehatan, perbaikan gizi, penyusunan pola gizi memadai, pengawasan pertumbuhan anak balita dan usia remajab. Perbaikan rumah yang memenuhi syarat rumah sehatc. Kesempatan memperoleh hiburan sehat yang memungkinkan pengembangan kesehatan mental dan sosiald. Pendidikan kependudukan, nasihat perkawinan, pendidikan seks dan sebagainyae. Pengendalian faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi kesehatan. B. Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit penyakit tertentuPerlindungan khusus terhadap kesehatan, golongan masyarakat serta keadaan tertentu yang secara langsung atau tidak langsung dapat mempengaruhi tingkat kesehatan. Upaya-upaya yang termasuk perlindungan umum dan khusus antara lain:a. Peningkatan higiene perorangan dan perlindungan terhadap lingkungan yang tidak menguntungkanb. Perlindungan tenaga kerja terhadap setiap kemungkinan timbulnya penyakit akibat kerjac. Perlindungan terhadap bahan-bahan beracun, korosif, alergen, dan sebagainya. d. Perlindungan terhadap sumber sumber makanan2. Upaya pencegahan sekunderPada pencegahan sekunder termasuk upaya upaya yang bersifat penegakkan diagnosa secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat (Early Diagnosis and Prompt Treatment) serta pembatasan kecacatan (Disability Limitations) seperti:A. Melakukan general check up rutin pada tiap individuB. Melakukan berbagai survei (survei sekolah, rumah tangga) dalam rangka pemberantasan penyakit menularC. Pengawasan obat-obatan, termasuk obat terlarang yang diperdagangkan bebas, golongan narkotika, psikofarmaka dan obat-obat bius lainnya. 3. Upaya pencegahan tersierPencegahan tersier berupa pencegahan terjadinya komplikasi penyakit yang lebih parah. Bertujuan untuk menurunkan angka kejadian cacat fisik maupun mental yang antara lain:A. Penyempurnaan cara pengobatan serta perawatan lanjutB. Rehabilitasi sempurna setelah penyembuhan penyakit (rehabilitasi fisik dan mental)C. Mengusahakan pengurangan beban sosial penderita, sehingga mencegah kemungkinan terputusnya kelanjutan rehabilitasi dan sebagainya Selain pengetahuan dasar mengenai konsep dasar kesehatan masyarakat, perlu juga kita mengetahui konsep dasar sehat sakit.12,13 Sehat menurut UU nomor 23 tahun 1992 adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.14 Program IVA di puskesmas Pemeriksaan IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih seperti oleh bidan, dokter umum, atau oleh dokter spesialis. Adapun pelatihannya, telah ada kesepakatan antara pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini, hingga disepakati IVA selama 5 (lima) hari. Dua hari untuk pembekalan teori dan juga dry workshop. Adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat wet workshop, latihan dengan memeriksa langsung pada subjek. Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendamping atau supervisi, hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemeriksaan pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 hasil pemeriksaan yang positif dan benar.Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa IVA menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah daerah yang memiliki sumber daya terbatas. Namun demikian, akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical Cancer Project yang melibatkan 2.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker. Sensitivitas IVA dibanding dengan pemeriksaan sitologi (tes Pap) berturut-turut adalah 76,7% dan 44,3%. Meskipun begitu, dilaporkan juga bahwa IVA kurang spesifik, angka spesifisitas IVA hanya 64,1% dibanding sitologi 90,6%. Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan cina, dilakukan oleh belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi, dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher raim. Hasilnya penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71% sementara angka spesifisitas 74%. Berbagai metode skrining kanker rahim telah dikenal dan diaplikasikan, dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi, atau servikografi dan kolposkopi. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (inspeksi visual dengan asam asetat). Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik, pada hasil yang positif dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks. Ameran Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV pertama. Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun. Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (Liquid Based Cytology) setelah skrining yang pertama. Setelah perempuan berusia 30 tahun, atau setelah 3 kali berturut turut skrining dengan hasil negatif, skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali. Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. WHO merekomendasikan : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara 35-45 tahun Untuk perempuan usia 25-49 tahun, bila sumber daya memungkinkan skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun, cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut turut hasil skrining sebelumnya negatif, perempuan usia diatas 65 tahun, tidak perlu menjalani skriningTidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali.

BAB IVPenutup/KesimpulanMeningkatnya Angka Kematian Ibu (AKI) salah satunya disebabkan oleh rendahnya wanita Indonesia yang memiliki kesehatan reproduksi yang baik. Penyakit yang memiliki sumbangsih cukup besar adalah kanker serviks, penyakit ini merupakan penyakit pembunuh pertama pada wanita yang disebabkan oleh kanker. Untuk menurunkan AKI demi terwujudnya kesehatan masyarakat khususnya wanita Indonesia yang lebih baik dilakukanlah program skrining kanker serviks dengan pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), yang dapat ditemukan bukan di Rumah Sakit (RS) di kota kota besar, melainkan di puskesmas yang sampai ke pelosok desa. Terbuktinya skrining kanker serviks yang telah memberikan dampak yang baik terhadap penurunan angka kematian wanita akibat kanker serviks. Penurunan jumlah penderita kanker serviks dikarenakan skrining yang dilakukan pada wanita yang memiliki faktor resiko, cukup berhasil dalam menekan AKI. Sebuah skrining haruslah memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan berguna untuk menentukan nilai prediksi uji positif dan nilai prediksi uji negatif. Skrining kanker serviks dengan IVA memiliki nilai sensitifitas yang lebih baik dari pada spesifisitasnya. Secara keseluruhan, skrining kanker serviks dengan IVA merupakan skrining yang cukup baik, namun perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mencari alat skrining baru yang lebih baik serta skrining IVA ini haruslah dilaksanakan secara konsisten serta menjangkau seluruh wanita Indonesia.

Daftar Pustaka1. Nurwijaya H, Andrijono, Suheimi HK. Cegah dan deteksi kanker serviks. Edisi ke-1. Jakarta: Elex Media Komputindo; 2010. h. 13-16.2. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice. Geneva: WHO; 2006. P. 27-253.3. Fletcher RW, Fletcher SW. Clinical Epidemiology the Esentials. 4th edition. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2005. P. 35-56.4. Gordis L. Epidemiology. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. P. 71-94.5. Timmreck TC. Epidemiologi: suatu pengantar. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004. h. 337-345.6. Chandra B. Ilmu kedokteran pencegahan dan komunitas. Edisi ke-1. Jakarta: EGC; 2009. h. 159-160.7. Nurana L, et al. Skrining kanker rahim dengan metode inspeksi visual asam asetat (IVA). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008. H. 3-36. 8. Petignat P, Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer. BMJ 2007; 335: 765-768.9. Rasjidi I. Manual prakanker serviks. Edisi ke-1. Jakarta: CV Sagung Seto; 2008. h. 49-54.10. Syafrudin, Theresia, Jomina. Ilmu kesehatan masyarakat untuk kebidanan. Jakarta: Trans Info Media; 2009. H. 115-7.11. Mubarak WI, Chayanti N. Ilmu kesehatan masyarakat: teori dan aplikasi. Edisi ke-1. Jakarta: Salemba Medika; 2009. H. 361-7. 12. Notoatmodjo S. Kesehatan masayarakat ilmu dan seni. Edisi ke-1. Jakarta: Rineka Cipta; 2007. H. 143-6.13. Maulana HDJ. Promosi kesehatan. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 2007. H. 297-9.14. Giri EM. Undang undang republik indonesia nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan dan undang undang republik indonesia nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Edisi ke-1. Jakarta: Visimedia; 2007. H. 33.

1