CERVELLETTOIl Cervelletto: funzioni prncipali

Quale è la FUNZIONE PRINCIPALE, del cervelletto?I nuclei della base sono un filtro, un setaccio, mentre il cervelletto è uno comparatore.In questa sua funzione di comparatore il cervelletto è estremamente antico, compare in epoca preistorica e perfino gli animali meno evoluti come l’alampreda, che è un pesce serpentiforme, possiede una cervelletto che a questa funzione di comparatore.

Che vuol dire comparatore?Corregge il movimento nel corso della sua esecuzione, (cioè per esempio, si pensi ad un climatizzatore, esso legge la temperatura esterna ed ha un programma interno, che mi permette, essendo che ci sono 25 gradi, di abbassarli fino a farli arrivare a 21; il climatizzatore allora attiva il motore, inizia il raffreddamento, la temperatura esterna scende, quando legge che ci sono 21 gradi - questo fenomeno si chiama feedback, in questo caso, esterno - spegne il motore, se per caso la temperatura dovesse scendere sotto, e arrivare per esempio a 19, può accendere il motore del riscaldamento e riportare la temperatura 21 gradi). Ora il cervelletto fa questo ed anche di più, cioè ha a disposizione il feedback esterno, il sistema muscolo scheletrico ed è collegato col cervello, feedback interno, il che vuol dire, un atleta ha programmato di fare un terzo tempo, sta svolgendo il terzo tempo, il sistema nel frattempo legge come sta svolgendo il terzo tempo ed eventualmente lo corregge.Nel parallelismo con il climatizzatore il terzo tempo è “i 26 gradi”, il cervello è “devo raggiungere 21 gradi”, nel corso della sua esecuzione, io “comparatore”, leggo come sta svolgendo il movimento e sono in grado sia di modificarlo direttamente agendo sui sistemi motori discendenti, (cioè avrei voluto compiere questo terzo tempo in realtà c'è stata una variazione improvvisa di carico, ho inciampato, quindi la direzione si è modificata allora posso correggere direttamente il movimento a livello neuro-muscolare, quindi sulle vie discendenti), ovvero in alternativa è successa una cosa completamente diversa (per esempio mi è arrivata una pallonata), allora sono costretto a riprogrammare completamente il movimento, torno al cervello, feedback interno. Quindi il cervelletto è in grado di modificare nel corso della sua esecuzione il comportamento sia dal punto vista periferico che dal punto di vista centrale.

Differenze tra cervello e cervelletto

Il cervelletto è una struttura ellissoidale, impari e mediana, costituita da due emisferi.Esso si trova nella fossa cranica posteriore , quindi al di sotto e posteriormente

al cervello ed è separato dal cervello da un ispessimento della dura madre che si chiama Tentorio del cervelletto. È importante il fatto che sia in fossa cranica posteriore perché qualunque cosa che fa gonfiare il cervelletto, questo comprime sul tronco e può provocare la morte, (arresto respiratorio, arresto cardiaco, cardio-respiratorio e così via); quindi è importante il fatto che sia in questa posizione.Quali sono le caratteristiche comuni e differenziali?1. Entrambi hanno una struttura con pieghe e solchi:• Solchi e pieghe del cervello sono multidirezionali, conferiscono al cervello quell'aspetto tipo “griglio di noce”.• Il cervelletto invece ha pieghe trasversali che sono disposte perpendicolarmente all’asse longitudinale, cioè perpendicolari al maggior asse del cervelletto. A differenza del cervello ha dunque una struttura molto più ordinata.2.Distensione delle superfici:-    D'altra parte se noi prendessimo la superficie corticale della corteccia cerebrale e la distendessimo assomiglierebbe a un drappo irregolare del diametro più o meno di una trentina di cm in un senso e nell'altro. Questa poi viene raggomitolata e posta nella teca cranica.-    Invece il cervelletto, visto che i solchi sono posti longitudinalmente, se noi lo stendessimo otterremmo una striscia lunga due metri e mezzo e sottile pochi centimetri.3.    Spessore della corteccia:•    Lo spessore della corteccia cerebrale è di alcuni millimetri.•    Solo alcuni decimi di millimetri la corteccia cerebellare4.    L’architettura è la stessa, infatti la struttura è:-    sostanza grigia all'esterno, fasci di sostanza bianca all'interno, nuclei profondi al centro.-    cervelletto la stessa identica cosa, sostanza grigia, sostanza bianca, nuclei al centro.5.    Volume: •    Se poniamo il volume del cervello pari al 100% •    il volume del cervelletto è solo il 10%, da cui si capisce perché appunto “cervelletto”. 6.    Ma chi ha utilizzato il termine cervelletto forse non sapeva che la presenza di neuroni in entrambi è nettamente diversa, ovvero:-    là dove ci sono 20 mila milioni (miliardi) di neuroni nel cervello -    ce ne sono 100 mila milioni (miliardi) nel cervelletto. Quindi nel cervelletto che è più piccolo c'è un numero di neuroni nettamente maggiore rispetto a quelli del cervello.

Inoltre, mai dimenticarsi che la sostanza grigia corrisponde al pirenoforo, cioè al corpo cellulare, mentre la sostanza bianca corrisponde alle fibre mielinizzati, ecco perché il suo colore bianco.

Cenni anatomici del cervelletto

Guardando la superficie superiore, il cervelletto possiede una struttura mediana, una salienza mediana, che, proprio perché ha questo aspetto viene chiamato “Verme”, mentre le due masse laterali sono chiamate emisferi cerebellari.

Ora, mentre nel cervello ciascun emisfero possiede un lobo frontale, un lobo parietale, un lobo occipitale, ecc. ecc.; nel cervelletto,invece, gli emisferi li dividiamo solo in lobo anteriore e lobo posteriore, sinistro e destro.Ed è la “fessura primaria” che divide il lobo anteriore dal lobo posteriore.

Guardando,invece, la superficie inferiore, compare un altro solco profondo che è la “fessura postero-laterale” che fa comparire oltre al lobo anteriore e al lobo posteriore, il famoso “lobo flocculo-nodulare”.

Perché flocculo-nodulare??Perché in realtà questa è una descrizione semplificata che riguarda i grossi lobi, poi il cervelletto si divide in lobuli, che credo siano 9 tra cui il flocculo e il nodulo che si trovano proprio in quel punto.

Se guardiamo la superficie anteriore, notiamo che il cervelletto è attaccato al tronco cerebrale tramite tre peduncoli:-    peduncolo cerebellare superiore: comunica con il mesencefalo ed è detto Brachium Congiuntivum, ha funzioni di input e output-    peduncolo cerebellare medio: comunica con il ponte ed è detto Brachium  Pontis, ha funzioni di input dal ponte-    peduncolo cerebellare inferiore: comunica con il bulbo ed è detto Corpo Restiforme ha funzioni di input e output

Clinicamente è estremamente importante ricordare che esistono le tonsille inferiormente, per cui quando si fa la risonanza magnetica si deve osservare se le tonsille stanno cominciando a scendere perché se così fosse la prima cosa da fare sarebbe organizzarsi subito per asportare l’edema comparso perché altrimenti il soggetto muore. Ovviamente questo è un caso limite; di norma un soggetto che abbia un danno cerebellare così importante da provocare edema, te ne accorgi ben prima.

Se facciamo invece una sezione del ciottoloide vediamo quello di cui abbiamo detto prima, cioè che c’è una struttura fatta da:- sostanza grigia che ha una serie di solchi che abbiamo detto essere perpendicolare al maggior asse del cervelletto, che costituiscono una unità morfo-funzionale unica che si chiama fòliùm per la sua somiglianza alle foglie.- sostanza bianca- nuclei profondi sono in senso medio laterale:• il nucleo del fastigio

• il nucleo interposito costituito a sua volta da:o globosoo emboliforme• il nucleo dentato

Cajal ha disegnato la struttura del fòlium.

Così notiamo la presenza di tre strati dall’esterno all’interno:-    uno strato più superficiale che è lo strato molecolare-    uno strato intermedio che è lo strato delle cellule del Purkinje, perché c’è il pirenoforo delle cellule del Purkinje-    uno strato più profondo che è lo strato dei granuli, perché dentro ci sono queste piccolissime cellule, le più piccole cellule del sistema nervoso, che si chiamano granuli.

In questi tre strati si trovano solo cinque tipi di cellule. Queste cinque cellule sono tutte inibitorie ad eccezione del granulo.

Disposizione delle cellule cerebellari nei tre strati

Nello STRATO DELLE CELLULE DEL PURKINJE abbiamo naturalmente i pirenofori delle cellule del Purkinje disposti perpendicolarmente all’asse del folium.

Nello STRATO DEI GRANULARI stanno ovviamente i pirenofori dei granuli.Cominciamo ad inserire le fibre che arrivano al cervelletto1.    Fibre rampicanti: al nucleo olivare inferiore, siamo a livello del bulbo, partono delle fibre che ascendono e siccome si arrampicano, si chiamano appunto fibre rampicanti e sono quelle che fanno sinapsi con l’albero dendritico della cellula del Purkinje.Il nucleo olivare che proietta al cervelletto, riceve afferenze praticamente da tutto, riceve afferenze visive, riceve afferenze propriocettive, riceve afferenze dalla corteccia, somato-sensitive. Quel feedback di cui pocanzi si parlava deriva anche dal fatto che l’oliva, informa la cellula del Purkinje di quello che succede visivamente, della propriocezione, anche di ciò che stiamo pensando.Dettaglio: la cellula rampicante proietta sia alla cellula del Purkinje sia profondamente al nucleo profondo in questione, sia esso il globoso, emboliforme, dentato, fastigio, quindi direttamente al nucleo profondo.2.    Fibra muscoide riceve afferenze che derivano dal tronco e dal midollo, ma si consideri che dal tronco possono passare anche afferenze che derivano dalla corteccia, quindi alla fine anche la cellula muscoide riceve questo tipo di afferenze.La fibra muscoide fa sinapsi invece con il granulo, (a differenza della rampicante che fa sinapsi con la cellula del Purkinje).Se devo avere la funzione del comparatore, la cosa essenziale è che mi arrivino informazioni da più parti, come se avessi più punti di vista differenti, quello visivo, quello propiocettivo, e non solo, quindi ricevo la stessa informazione da

più punti di vista, la paragono e poi posso intervenire nella correzione. La fibra muscoide, altrettanto come la rampicante, proietta verso i granuli e poi anche lei scende ai nuclei profondi. Quindi : Strato del Purkinje, strato dei granuli, rampicante, muscoide, nuclei profondi.3.    Il granulo ha un prolungamento assonico che sale e arrivati allo strato molecolare, questo prolungamento assonico del granulo si dicotomizza in due vie, facendo sinapsi con tutte le cellule che incontra. Queste dicotomosi che non sono altro che il prolungamento assonico del granulo, siccome sono messe tutte regolari, precise l’una accanto all’altra, sono parallele e per questo si chiamano fibre parallele. Abbiamo detto dunque che le fibre parallele fanno sinapsi con tutto quello che   incontrano, fanno dunque sinapsi anche con le cellule del Purkinje, ma nello strato molecolare non ci sono solo le arborescenze dendritiche delle cellule del Purkinje ma ci sono anche le famose cellule stellate e le cellule a canestro.Essendo il granulo l’unica cellule eccitatoria, tutto quello che incontra eccita.

Poi aggiungiamo la famosa cellula del Golgi che ha il pirenoforo nello strato dei granuli e i prolungamenti praticamente in tutti gli strati, cellula che è come abbiamo detto inibitoria.

La cellula del Purkinje, di fatto dopo che ha ricevuto le informazioni, direttamente dalle rampicanti e indirettamente dalle muscoidi ed è stato modulato nell’inibizione da stellate, a canestro e golgi,finalmente da il suo voto verso il nucleo profondo.

Cervelletto e segnale di "sì" e "no"

Quando il cervelletto decide di dare il suo segnale finale, “si” o “no”? quando ha ricevuto le informazioni da più punti di vista. I punti di vista sono la fibra rampicante dall’oliva che con essa ha fatto sinapsi direttamente, la fibra muscoide che ha fatto sinapsi indirettamente, perché la muscoide ha attivato il granulo che a sua volta ha attivato la Purkinje, ma attenzione nella sua attivazione la Purkinje è stata modulata dalle inibitorie, stellate, a canestro e golgi che a sua volta proietteranno ai nuclei profondi nel cervelletto che a loro volta avevano ricevuto la stessa informazione direttamente. Quindi dopo che il Purkinje ha integrato molto perché ha ricevuto la stessa informazione da più punti di vista, il nucleo profondo sa che cosa è successo nel tronco, nel bulbo e nel cervello e che cosa ne ha pensato il cervelletto.

È importante da tutto questo ricordare che:

- chi comanda è il Purkinje e i nuclei profondi- il segnale diverge, arriva da più parti e poi riconverte su queste due superstar e tramite questo viene deciso il da farsi - le cellule implicate in questo senso sono il Purkinje che è  da il segnale finale ma ci sono tutte le altre cellule inibitorie, stellate a canestro e golgi che dicono la loro.

La cellula del Purkinje è anch’essa inibitoria quindi alla fine dopo che ha sentito il voto di tutti, la grande decisione che prende non è eccitare il nucleo profondo bensì inibirlo.

Questo, come il sistema dei nuclei della base, è un sistema a parte, in cui alla fine, dall’eccitazione e dall’inibizione, viene fuori un segnale unico che paradossalmente è inibitorio, perché la cellula del Purkinje di per se è inibitoria verso il nucleo profondo, però alla base di questa inibizione c’è tutto un giro di eccitazione ed inibizione.

Inibizione ed eccitazione che arrivano al cervelletto

Si immagini il granulo, sale l’informazione, diverge, allora tutto quello che incontra eccita. Allora poniamo il granulo che è stato eccitato in un punto, sale, dicotomizza la via, fibre parallele, incontra varie cellule del Purkinje e le eccita ma cosa accade inoltre?? Accade che nel suo percorso incontra pure una cellula a canestro o una cellula stellata. Siccome la cellula stellata è inibitoria, quando la fibra parallela incontra la cellula stellata, essa non fa passare il segnale eccitatorio perché inibisce le cellule di Purkinje limitrofe e le blocca.

Quello che succede è solo una questione di disposizione geometrica.La stessa cosa la fa la cellula del golgi, solo che per la sua disposizione spaziale, invece di inibire in senso longitudinale, inibisce in senso trasversale.Il risultato finale è un inibizione incredibile, ma soprattutto è un contrasto (ricordiamoci che in neurofisiologia quello che fa la differenza non è il segnale, è il rapporto segnale-rumore; la sensibilità per esempio, si basa sulla legge di  Weber e Fechner, cioè è molto più facile sentire la differenza fra due oggetti che pesano in maniera notevolmente diversa ma il guadagno è proporzionale a quanto pesano i due oggetti).

Il cervelletto non fa niente altro che aumentare il contrasto del segnale, cioè se ci fosse solo eccitazione, noi avremmo globalmente tutta una parte eccitata, allora il cervelletto saprebbe che quella zona lì è tutta eccitata, considerando poco il dettaglio, invece grazie alle cellule inibitorie, stellate, a canestro e golgi, mantengo tutto il segnale locale ed aumento l’inibizione laterale; quindi ho un

contrasto enorme, cioè è dettagliato quello che sento. Aumentando l’inibizione, aumentiamo il contrasto, il rapporto segnale-rumore è notevole per cui abbiamo tanto segnale, scarso rumore, dunque so esattamente quello che sta succedendo. Il significato di tutte queste inibizioni è mantenere in un posto il segnale, perché rimane localizzato, perché non si estende né lateralmente, né in senso longitudinale perché lo abbiamo inibito; esattamente quel pezzetto sarà eccitato, tutto il resto sarà inibito.

Visto che il SN fa economia e utilizza sempre lo steso sistema, se questa strategia serve ad aumentare il rapporto segnale-rumore, vuol dire che per l’efficienza del cervelletto è necessario che sia dettagliata, precisa rappresentazione di quel movimento. In questo il cervelletto è profondamente diverso dal cervello dove invece il segnale tende ad essere mantenuto a lungo.

Distinzione funzionale delle zone del cervelletto

- Archicerebellum o Vestibolocerebellum, il più antico di tutti, comunica con il sistema vestibolare e quindi mi controlla l’equilibrio e la coniugazione dei movimenti oculari; diciamo i rapporti tra i movimenti oculari ed equilibrio. Ricordiamo che in noi ma anche nei pesci abbiamo un riflesso banalissimo oculo-vestibolare che e quello che ci consente di mantenere fissa la mira quando giriamo la testa, perché sono gli occhi che contengono fissa la mira pur io girando la testa. Questa struttura è il lubulo flocculo-nodulare

- Paleocerebellum o Spinocerebellum, da un punto di vista filogenetico è un poco più recente, comunica prevalentemente con il midollo spinale; qua svolge la sua funzione di comparatore maggioritaria cioè regola il movimento nel corso della sua esecuzione, capiamo subito quindi che è prevalentemente per i muscoli assiali in parte anche per quelli distali. Questa porzione è il verme e la porzione mediale degli emisferi cerebellari.

- Neocerebellum o Cerebrocerebellum lo abbiamo solo noi e le scimmie antropomorfe, comunica solo con il cervello e soprattutto ha la funzione per i movimenti raffinati delle dita. Questa è la porzione laterale degli emisferi ed è quello che è comunica col cervello e coordina il programma di esecuzione del movimento degli arti distali fondamentalmente.

Vestibolocerebellum

Abbiamo detto che controlla l'equilibrio e i movimenti oculari cioè la coordinazione tra movimenti oculari e movimenti del corpo.

Come fa?Il vestibolocerebellum riceve le informazioni fondamentalmente vestobolari e visive da più punti:- nucleo genicolato laterale, - collicoli superiori - corteccia striata Queste info arrivano direttamente al vestibolocerebellum  o indirettamente tramite i nuclei pontini

- organi vestibolari cioè quelli periferici significa sacculo, utriculo e canali semicircolari - Nuclei vestibolari del troncoQuindi abbiamo informazioni sia dalla periferia che dal centro che giungono al vestibolocerebellum, quindi già può paragonare per il solo fatto che vedi quello che succede in periferia e quello che succede al centro e hai già una notizia duplice di come sono andate le cose.

Una volta che il vestibolocerebellum ha ricevuto l'informazione, tramite i nuclei vestibolari mediali e laterali controlla le vie vestibolo-spinali che sono quelle che controllano prevalentemente i muscoli assiali e che controllano i riflessi vestibolari compreso quello oculo-vestibolare.

Danni a seguito di una lesione del vestibolocerebellum

Andatura atassica: Essendo che esso controlla l'equilibrio e i movimenti oculari, se il soggetto lo si mette in piedi questo barcolla e cade. Ha una andatura che si chiama atassica, per cui andatura disordinata. Uno che non ha equilibrio, tende ad oscillare allora, per fisica, l'unica cosa che può fare per rendere una struttura più stabile è aumentare la base d'appoggio perché se la base d'appoggio è stretta una struttura oscilla, se la base d'appoggio è larga  non cade. Quindi è un soggetto che ha una base allargata compensatoria e oscilla.

Nistagmo: Il nistagmo è un movimento che può essere fisiologico, come in nistagmo optocinetico (cioè quando io mi metto in macchina vedo scorrere gli alberi ed i miei occhi automaticamente rimbalzano, anche se quello è un difetto di fissazione quando l’oggetto scompare dal mio campo visivo passo a quello successivo, e questo movimento caratterizzato da una fase rapida, più una fase lenta, di ritorno, si chiama nistagmo).

Quello che è patologico è quello che è legato al danno, cerebellare o dei nuclei vestibolari o del sistema vestibolare ed è legato al fatto che viene meno il controllo oculo-vestibolare: cioè normalmente se giro la testa verso destra, ci deve essere un sistema di controllo che dai nuclei vestibolari, arriva ai nuclei dell’oculomozione che dice agli occhi che io giro la testa a destra tu gira gli occhi a sinistra e viceversa. Se questo non si verifica è come se avessimo uno squilibrio tra il segnale che arriva da un lato ed il segnale che arriva dall’altro lato e l’evidenza clinica è quella di questo nistagmo che batte verso il lato destro, cioè se ho una lesione del vestibolocerebellum di destra, avrò la fase rapida verso destra e la fase lenta verso sinistra, (gli albini hanno spesso un nistagmo congenito).

Atassia

L’atassia si divide in (distinzione per caratteristiche):- statica, da fermo (se mi metto per esempio nella posizione di mingazzini, arti superiori estesi frontalmente, dovrei stare fermo in una quella posizione ma un braccio non riesce).- dinamica, quando si esercita movimento

Eziologia (distinzione per eziologia):- atassia cerebellare- atassia sensitiva

Quando si parla di atassia sensitiva s’intende quella legata ad un deficit della propriocezione ovvero un disturbo sensitivo; mentre l’atassia cerebellare è legata al fatto che il cervelletto non da il comando corretto alla corteccia motoria per l’esecuzione di quel movimento finalizzato. La differenza fondamentale tra queste due atassie è rappresentata dall’influenza della chiusura degli occhi. Naturalmente quella che risente di questa influenza è quella sensitiva, in quanto la visione aiuta la propriocezione. Nel caso di deficit cerebellare la situazione resta immutata sia ad occhi aperti sia ad occhi chiusi. Per cui si effettua il test di Romberg: il soggetto non atassico, posto in piedi a piedi uniti, braccia allineate lungo il corpo e faccia dritta verso avanti, a occhi chiusi, la sua posizione resta immutata. L’atassico sensitivo,invece,  se ad occhi aperti riesce in qualche modo a mantenere la posizione, nel momento in cui chiude gli occhi cade perché non riesce a mantenere la posizione. Il cerebellare al contrario oscilla, non riesce a mantenere la posizione, sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi.Il test di Romberg, quindi, è negativo nel caso di atassia cerebellare in quanto il

deficit lo si ha sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; è positivo nel caso di atassia sensitiva in quanto il deficit lo si evidenzia maggiormente ad occhi chiusi.

L’altra differenza sta nella prova indice - naso. Se siamo in presenza di soggetti che non hanno alcuna lesione, vi è un sequenziamento lineare del movimento, non frammentato o segmentato (grazie al cervelletto). Quando siamo in presenza di disfunzione cerebellare, quindi non si ha questo sequenziamento lineare del movimento, il movimento viene ad essere frammentato dal tremore cerebellare (intenzionale proprio durante l’esecuzione del movimento).

La prova indice – naso nell’atassico sensitivo differentemente dal cerebellare, a parte che peggiora con la chiusura degli occhi, risulta diversa anche la traiettoria che il soggetto compie.L’atassico sensitivo non ha il tremore che ha il cerebellare, il suo movimento risulta alterato non perché si segmenta come il cerebellare, ma perché sbaglia completamente il bersaglio. Se per esempio gli si dice di toccarsi il naso, lui si tocca l’occhio e sbatte pesantemente proprio perché non ha il concetto dello spazio, il concetto della distanza.

Un soggetto con atassia cerebellare, inoltre, ha una deambulazione con baricentro allargato con una andatura detta a marcia stellata perché non segue una direzione lineare ma va un poco in un senso un poco in un altro.

Un soggetto con atassia sensitiva, invece, ha una deambulazione detta marcia talloneggiante, per la quale nel momento del camminare sollevano l’arto molto più di quello che serve e poi non avendo la sensazione della distanza lo sbattono pesantemente al suolo con il tallone.

Spinocerebellum

Il verme e la porzione mediale degli emisferi--> essi ricevono informazioni propriocetive dalle vie: -    propriocettiva  incosciente cerebellopeta che è costituita da 5 fasci:#    spinocerebellare dorsale#    spinocerebellare ventrale#    ureocerebellare#    spinoreticolocerebellare#    spinolivocerebellarequindi riceve informazioni propiocettive incoscienti tramite le 5 vie

spinocerebellari appena dette ma riceve anche informazioni:-    visive-     uditive-    vestibolari-    dalla corteccia motrice e somato-sensitiva primaria;

Queste vie quindi mandano info allo spinocerebellum, il suo nucleo profondo di riferimento è il nucleo del fastigium (Il vestibolocerebellare non utilizza i nuclei profondi, è l’unico che lavora direttamente, mentre lo spinocerebellare ed il cerebrocerebellare utilizzano i nuclei profondi).

Tramite il fastigium le info arrivano al nucleo latero-ventrale del talamo,e da questo alla corteccia motrice primaria che ha il controllo dei muscoli assiali; invece tramite i nuclei vestibolari laterali e la formazione reticolare le info arrivano a quelle vie che controllano i muscoli assiali e prossimali. Cioè via vestibolo spinale e via reticolo spinale.

Quindi il nucleo del fastigium fa da relèè tra la corteccia mesiale ed il purkinji.

Per i muscoli assiali, cioè quelli del tronco, il controllo è bilaterale (diretto e crociato)

Nella porzione più laterale dello spino-cerebellum, le afferenze sono comuni; ora mentre la parte del verme si occupa del controllo dei muscoli assiali, la parte laterale invece , proiettando al nucleo interposito, cioè globoso ed emboliforme, fa lo stesso percorso ma per ciò che riguarda il controllo dei muscoli laterali. Quindi corteccia motrice laterale: controllo dei muscoli laterali e distali.

Ricorda: se comunica con il peduncolo cerebellare superiore, incrocia, decussa la linea mediana e arriva alla corteccia motrice controlaterale (quindi cervelletto destro, corteccia motrice sinistra), quindi attenzione che sono invertiti rispetto al lato del corpo. Ciò vuol dire che se parliamo di emisfero sinistro controlla il braccio destro.

Il cervelletto non è controlaterale, è omolaterale, (quindi se un paziente ha un ictus al cervelletto destro, i danni li avrà a destra perché decussa la linea mediana va controlateralmente e la corteccia motrice è controlaterale).

Esiti di una lesione dello spinocerebellum

Innanzitutto il tono (come si valuta il tono: Effettuo la flesso-estensione di un arto, viene mosso passivamente dall’operatore e la resistenza che incontriamo

si chiama tono, se è aumentata si chiama ipertono, spastico o plastico). Qua invece si verifica il fenomeno diametralmente opposto che si chiama ipotono, cioè se è vero che il cervelletto ha un azione eccitatoria su questo controllo dei muscoli laterali tramite il nucleo rosso o la corteccia motoria, è vero che se viene a mancare il cervelletto, viene meno questo controllo eccitatorio, venendo a mancare il controllo eccitatorio sui moto-neuroni gamma che sono quelli che sono responsabili del riflesso miotatico, quindi c’è un ridotto tono gamma, il tono è inferiore, quindi quando lo muovo, il mio paziente è mollo. L’ipotonia quindi c’è perché viene a mancare l’eccitazione che il cervelletto esercita sulle vie rubrospinali, cioè su quelle vie che controllano l’eccitazione del gamma motoneurone.- Poi si verifica alterazione dei riflessi posturali, per quanto riguarda la porzione mesiale, cioè la così detta Titubazione che non è solo un oscillazione per equilibrio ma è una questione di controllo dei muscoli assiali che mi determina una sorta di ondeggiamento che si chiama Titubazione.- Alterazione della sequenza temporale agonista-antagonista da mancato feedforeward, ed è questo quello che noi intendiamo per la coordinazione. Così avremo:

1. un ritardo nell’inizio e fine del movimento (dismetria):esempio: prendiamo un lavoro di Hoor che ha effettuato un esperimento su un macacus resus. Egli prese questa scimmietta e la si addestrava ponendole un joystic tra le mani ed a rispondere ad un tipo di esercizio ovvero, l’operatore controllando in qualche meccanicamente il joystic glielo spostava e la scimmia non doveva fare altro che prendere il joystic e rimetterlo nella sua posizione iniziale. Pensiamo adesso al comportamento della scimmia che per riportare alla base il joystic può sfruttare il riflesso miotatico di rientro e quindi il bicipite viene esteso, parte il riflesso miotatico e torno indietro perché il bicipite si contrae per flettersi e torno alla posizione di base, ma la precisione del raggiungimento della mira finale non dipende tanto dal bicipite ma dal tricipite, perché se contraggo il bicipite tenderò a superare il punto di base, quindi poi dovrei contrarre il tricipite per tornare indietro, ma anche in questo caso se contraggo il tricipite supero il punto, per cui dovrò richiamare nuovamente il bicipite che risupererà la linea mediana anche se un po’ di meno e così di seguito bicipite-tricipite-bicipite-tricipite fino al raggiungimento del punto base. Invece tutti noi sappiamo che se vogliamo raggiungere un punto corretto, lo facciamo subito, anche la scimmia. Questo perché c’è un meccanismo di feed foreward, cioè di anticipazione. La scimmia o meglio il suo sistema cerebellare, il suo spinocerebellum sa che per raggiungere quella posizione deve contrarre anticipatamente il tricipite; per cui quando il bicipite viene esteso, lui comincia già a contrarre gradatamente il tricipite e quindi quando torna nella posizione iniziale, torna al posto giusto.

Questo Hoor ha scalottato la scimmia, ha messo un sistema refrigerante nel cervelletto e lo ha acceso, quindi ha raffreddato lo spinocerebellum della scimmia. Il refrigeramento corrisponde ad una lesione transitoria, nel senso che è come se avesse danneggiato il cervelletto della scimmia, in realtà poi riscaldandolo torna perfettamente normale. Cosa faceva la scimmia con il cervelletto raffreddato?Esattamente quello appena detto, cioè invece di raggiungere subito la posizione finale, oscillava, cioè superava e tornava indietro, superava e tornava indietro e così di seguito.Questo vuol dire che il cervelletto non aveva saputo coordinare la sequenza di contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti.Cosa è la dismetria che si vede con la prova indice naso?È la stessa cosa descritta pocanzi però invece di spostare il joystic si dice al paziente di toccare esattamente la punta dl naso. Siccome non ha la corretta sequenza di agonisti ed antagonisti, tenderà o a superare il naso (ipermetria) oppure tenderà a fermarsi prima (ipometria). Insieme iper o ipometria si chiama dismetria.

2. Tremore cinetico terminale (telebradicinesia)È un tremore intenzionale, cinetico, perché alla fine altro non è  che la scimmia di Hoor, ripetuta rapidamente, cioè sono tutte quelle oscillazioni. Cioè devo raggiungere il naso, posso avere l’ipermetria, posso avere l’ipometria ma poi il fine ultimo è raggiungere il naso, per cui verrà riattivato il movimento. Tutto questo va e vieni di agonisti ed antagonisti, fatto rapidamente si traduce in un movimento che sembra tremare. Tant’è che questo tremore non solo è durante il movimento ma il maggiore tremore è alla fine, cioè quando deve raggiungere la mira, perché deve correggere il movimento. Viene infatti chiamato Telebradicinesia, cioè rallentamento alla fine del movimento, (qualcuno lo chiama Frenage ma alla fine frenage, tremore cinetico o telebradicinesia, sono termini correlati).

Sclerosi multiplaLa sclerosi multipla è la patologia del sistema nervoso che interessa prevalentemente la mielina. E’ una malattia demielinizzante di tipo primario, una aggressione diretta,

primitiva, alla mielina, in modo particolare la mielina centrale formata da oligodendrociti.

Ipoteticamente è una malattia autoimmune, perché la disintegrazione della mielina parte perché qualche cosa che è endogeno la aggredisce; probabilmente c’è una causa virale che ancora però non si conosce.

La funzione della mielina è quella di isolare l’assone, e quindi di consentire la trasmissione dell’impulso più rapida. Per cui se ci fosse solo la demielinizzazione e gli assoni rimanessero integri, tutto sommato non vi sarebbe un danno concreto, se non un semplice rallentamento nella conduzione dell’impulso.

Il problema nasce nel momento in cui questa mielina viene ad essere danneggiata, sfaldata, disorganizzata, andando ad intaccare l’assone che rivestiva, determinando tutta una reazione edematosa che determina la compressione e la costrizione dell’assone e dunque il blocco della conduzione.

La sclerosi è detta sclerosi a placche perché questa demielinizzazione avviene in maniera random, in maniera sporadica, in tutta la sostanza bianca.Cioè se vi è anche la distruzione dell’assone, si formerà una cicatrice gliale, così le cellule gliali sostituiscono il tessuto e la sostituzione di tessuto gliale al tessuto nervoso costituisce la cicatrice, la placca. Quella placca diventa definitiva perché li non si può ricostituire tessuto nervoso originario.

Volendo riassumere tutto il processo- prima fase infiammatoria (probabilmente) scatenata da un auto antigene, da una reazione autoimmune, da un virus (ancora non è chiaro), ecc- una fase di accorrimento di citochine, complemento, anticorpi, etc, che catalizzano l’infiammazione stessa- la reazione infiammatoria determina la rottura della barriera ematoencefalica, che danneggia ulteriormente il tessuto nervoso comportando la rimielinizzazione da un lato (lì dove c’è ancora l’assone) e dall’altro la gliosi (ovvero la placca definitiva lì dove non c’è l’assone)- alla fine noi parliamo di placca sia all’inizio come placca infiammatoria rosea, quando poi c’è gliosi si presentano grigie o biancastre, e sono quelle definitive; le placche possono regredire nella prima fase di edema, ma nel momento in cui si forma la gliosi le placche saranno definitive e visibili perchè si presentano grigie o biancastre.

Nella malattia autoimmune si ha una sensibilizzazione delle cellule T antigene autoreattive e dopo un certo periodo di latenza (10-20anni) si ha l’attivazione di queste cellule T antigene specifico e quindi l’aggressione autoimmune, la reazione infiammatoria locale e la demielinizzazione.

E’ una malattia idiopatica di cui non se ne conosce ancora la reale causa, ma ipoteticamente i fattori di rischio sono:

1. Suscettibilità genetica: E’ stato visto il sistema HLA (sistema di istocompatibilità) è molto presente nelle persone affette da sclerosi multipla,

quindi probabilmente questo sistema genico gioca in qualche maniera una sua funzione.

2. Esposizione nei primi anni di vita ad un fattore di rischio x, probabilmente l’ambiente in cui si vive.

3. Evento scatenante, come un evento stressante.

Quelli più affetti sono i caucasici, e inoltre sono più colpite le donne perché hanno un sistema autoimmune meno solido.

Esistono delle forme diverse:

-   la forma più classica, proprio per la disseminazione spaziale e temporale è la forma INTERMITTENTE- REMITTENTE (o remittente recidivante, cioè presenta dei random, poi periodi di guarigione, e così via).

-    L’altra forma è quella PROGRESSIVA: essa inizialmente non ha l’evento acuto come nel caso della intermittente, ma progressivamente il soggetto inizia a manifestare disturbi (sensitivi,  motori o di coordinazione).

-    L’altra forma è quella PROGRESSIVA CON RICADUTA, insorge progressivamente, ma nell’arco della progressione si hanno picchi di peggioramento che poi rientrano.

- secondariamente progressiva, ad un certo punto non fa più ricaduta ma va avanti progressivamente

SINTOMI :

- neurite ottica visione appannata e offuscata che si accompagna anche a dolore. La NOR solitamente regredisce totalmente in quanto è dovuta ad una temporanea infiammazione del nervo ottico

- disturbi della coordinazione e dell’equilibrio- Segno di Lhermitte è un segno che frequentemente si presenta nella sclerosi

multipla ed è costituito da una sensazione di scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti inferiori in seguito a flessione (o più raramente in estensione) del collo

- Disturbi della sensibilità, in particolar modo quella del viso ad interessamento del nervo facciale

- Astenia

DIAGNOSTICA :

 L’esame che più ha significato è la risonanza magnetica nucleare permette di visualizzare le placche, la TAC non servirebbe a nulla.

 L’altro esame importante è l’esame del liquor cefalo-rachidiano: se c’è una alterazione della barriera le immunoglobuline si trovano in numero più elevato.

StrokeLo stroke è un accidente cerebro-vascolare acuto, più comunemente chiamato ictus. Si tratta di un evento improvviso che si presenta con un’alterazione delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore, e si evolve rapidamente.

L’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, rappresenta la principale causa d’invalidità poiché ad esso si può sopravvivere ma con inevitabile comparsa di deficit.

L’epidemiologia dello stroke è più o meno uguale in tutti i paesi; l’incidenza maggiore dello stroke è nei paesi sovietici (probabilmente per l’uso di alcool, per il freddo, etc). La fascia di età che viene particolarmente colpita dallo stroke è oltre i 65anni, con un tasso di prevalenza dagli 85 anni in poi. L’incidenza è maggiore negli uomini rispetto alle donne.

Dopo uno Stroke :

-    il 50% dei soggetti colpiti muore immediatamente o nell’arco di un anno -    un 30% riesce ad essere autonomo-    un 25% devono rimanere ricoverati per lungo tempo in strutture riabilitative-    un 12-15% vanno a casa, ma richiedono cure, per la presenta di deficit

Distinguiamo due tipologie di ictus:

-    Ictus ischemico ( 80 % )-    Ictus emorragico ( 20 % )

E’ importante sapere se si tratta di stroke ischemico o emorragico perché l’approccio terapeutico è diverso.La diagnosi si fa su base neuroradiologica, si fa una neuro immagine, una TAC, che permette immediatamente di differenziare l’evento emorragico dall’evento ischemico.

-    nello stroke ischemico si assiste all’occlusione di un vaso.-    nello stroke emorragico si assiste alla rottura di un il vaso.

Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus:

ipertensione arteriosa; diabete mellito; fumo di sigaretta; eccessivo consumo di alcol; ridotta attività fisica. Altri sono la razza (x es. russi), sesso ( > maschi), età avanzata ( over 80), storia familiare di stroke.

STROKE ISCHEMICO (l’ischemia è la mancanza di sangue) - Lo stroke ischemico si può suddividere in zone, a seconda di dove si verifica lungo il poligono di Willis in:-    Infarto della circolazione anteriore totale (17%)-    Infarto della circolazione anteriore parziale (34%)-    Infarti lacunari (25%) sono infarti piccoli, talvolta non rilevati dalla tac-    Infarto della circolazione posteriore (24%)

Può essere:

- Trombotico, dovuto ad un’occlusione in vasi di piccolo o grande calibro- Embolico, dovuto all'ostruzione di un'arteria o di una vena, causata da un corpo

estraneo al normale flusso sanguigno, che viene denominato embolo e che può essere un coagulo di sangue, una bolla d'aria o di altri gas, o altre formazioni di dimensioni tali da ostruire un vaso arterioso o venoso.

- Cardiaco, per fibrillazione atriale, per dilatazione, per trombi intramurali, per cardiomiopatia dilatativa

STROKE EMORRAGGICO - Si può fare una distinzione in emorragia:  -    Sub aracnoidea: tra l’aracnoide e la pia madre (extracerebrale)-    Intraparenchimale: a livello del parenchima cerebrale, quindi si rompe un vaso all’interno degli emisferi cerebrali (intracerebrale)

Atassia

L’atassia si divide in (distinzione per caratteristiche):- statica, da fermo (se mi metto per esempio nella posizione di mingazzini, arti superiori estesi frontalmente, dovrei stare fermo in una quella posizione ma un braccio non riesce).

- dinamica, quando si esercita movimento

Eziologia (distinzione per eziologia):- atassia cerebellare- atassia sensitiva

Quando si parla di atassia sensitiva s’intende quella legata ad un deficit della propriocezione ovvero un disturbo sensitivo; mentre l’atassia cerebellare è legata al fatto che il cervelletto non da il comando corretto alla corteccia motoria per l’esecuzione di quel movimento finalizzato. La differenza fondamentale tra queste due atassie è rappresentata dall’influenza della chiusura degli occhi. Naturalmente quella che risente di questa influenza è quella sensitiva, in quanto la visione aiuta la propriocezione. Nel caso di deficit cerebellare la situazione resta immutata sia ad occhi aperti sia ad occhi chiusi. Per cui si effettua il test di Romberg: il soggetto non atassico, posto in piedi a piedi uniti, braccia allineate lungo il corpo e faccia dritta verso avanti, a occhi chiusi, la sua posizione resta immutata. L’atassico sensitivo,invece,  se ad occhi aperti riesce in qualche modo a mantenere la posizione, nel momento in cui chiude gli occhi cade perché non riesce a mantenere la posizione. Il cerebellare al contrario oscilla, non riesce a mantenere la posizione, sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi.Il test di Romberg, quindi, è negativo nel caso di atassia cerebellare in quanto il deficit lo si ha sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; è positivo nel caso di atassia sensitiva in quanto il deficit lo si evidenzia maggiormente ad occhi chiusi.

L’altra differenza sta nella prova indice - naso. Se siamo in presenza di soggetti che non hanno alcuna lesione, vi è un sequenziamento lineare del movimento, non frammentato o segmentato (grazie al cervelletto). Quando siamo in presenza di disfunzione cerebellare, quindi non si ha questo sequenziamento lineare del movimento, il movimento viene ad essere frammentato dal tremore cerebellare (intenzionale proprio durante l’esecuzione del movimento).

La prova indice – naso nell’atassico sensitivo differentemente dal cerebellare, a parte che peggiora con la chiusura degli occhi, risulta diversa anche la traiettoria che il soggetto compie.L’atassico sensitivo non ha il tremore che ha il cerebellare, il suo movimento risulta alterato non perché si segmenta come il cerebellare, ma perché sbaglia completamente il bersaglio.

Se per esempio gli si dice di toccarsi il naso, lui si tocca l’occhio e sbatte pesantemente proprio perché non ha il concetto dello spazio, il concetto della distanza.

Un soggetto con atassia cerebellare, inoltre, ha una deambulazione con baricentro allargato con una andatura detta a marcia stellata perché non segue una direzione lineare ma va un poco in un senso un poco in un altro.

Un soggetto con atassia sensitiva, invece, ha una deambulazione detta marcia talloneggiante, per la quale nel momento del camminare sollevano l’arto molto più di quello che serve e poi non avendo la sensazione della distanza lo sbattono pesantemente al suolo con il tallone.

CoreaDal greco corein che significa danzare, è caratterizzata da movimenti :•    involontari, ma tutti questi disturbi del movimento hanno la caratteristica di essere involontari•    rapidi•    aritmici •    imprevedibili•    violenti•    a scatto •    interferiscono soprattutto con i muscoli distali, (quindi alle dita delle mani, dei piedi ecc.)

Cause di corea:•    esistono forme di corea che sono genetiche :•    di questa la più famosa è la malattia di Huntington o corea di Huntington, •    esiste anche una corea benigna ereditaria, •    e infine una corea nell'ambito di un disturbo molto grave che è la neuroacantocitosi •    esistono poi forme acquisite:-    Corea reumatica: come la corea di Sydenham e la corea gravidica. La malattia reumatica è una malattia infettiva, secondaria infezione da streptococco betemolitico di gruppo A, questo streptococco ha una struttura della sua superficie particolare; come tutti i batteri ha delle proteine sulla superficie membranaria che costituiscono un antigene. Le proteine di questo batterio sono simili alle proteine di alcune parti del nostro corpo, compreso il cuore, comprese le articolazioni comprese alcune aree del SNC. Quindi quando vengo infettato da questo batterio, i miei anticorpi vanno per colpire il batterio ma siccome una parte di quel batterio è simile al mio cuore, gli anticorpi colpiscono il cuore e si forma la così detta endocardite, comunque si crea un danno al cuore, si crea un danno alle articolazioni, si crea un danno grave ai nuclei della base che dà luogo alla così detta corea di Sydenham o corea

reumatica che è anche nota come il ballo di San Vito perchè si faceva anticamente un pellegrinaggio a San Vito nella speranza che facesse guarire questi malati - Corea iatrogena: cioè secondaria all'utilizzo di farmaci che provocando un danno sempre a livello dei nuclei della base danno luogo a questo genere di disturbo: neurolettici, contraccettivi orali, anticonvulsivanti

•    Corea secondaria ad altre patologie sistemiche: come il Les cioè il lupus eritematoso sistemico, la tirotossicosi, ecc. ecc., •    Emicorea: raramente la corea si presenta da un lato solo, quando è così può essere sintomo di una qualunque malattia che colpisca i nuclei della base .•    esistono altre rare cause come la malattia di Hallervor-den-Spatz che è rarissima.

Fisiopatologia della corea

La causa è un danno del caudato quindi del neostriato.

La corteccia eccita il neostriato, il neostriato vorrebbe inibire il segmento esterno del globus pallidus ma non può, quindi il segmento esterno del globus pallidus è eccitato, eccitato svolge bene il suo compito, inibisce il nucleo sub-talamico, il sub-talamico inibito non svolge il suo compito di eccitare il segmento interno e la pars reticulata, quindi questi inibiti, non possono inibire il talamo, il talamo non inibito è eccitato ed eccita la corteccia.

Quando si parla di corea, si parla di una malattia diametralmente opposta alla malattia di Parkinson per cui il setaccio delle informazioni fa passare anche informazioni inutili, (Es. se devo andare da un punto all'altro posso farlo nella maniera più semplice ma posso anche farlo utilizzando una serie di movimenti gli inutili che mi appesantiscono). I movimenti coreici sono movimenti inutili che normalmente vengono filtrati dal setaccio, quindi è solo quando non vengono filtrati tali movimenti inutili compare la corea.La corea generalmente è bilaterale.Si ci immagina un ictus che colpisce la testa del nucleo caudato, si può verificare una emicorea in quanto le strutture sono pari e ciascuno controlla il lato controlaterale del corpo, quindi se c'è un ictus, un'emorragia proprio nella testa del nucleo caudato si verifica la corea. È rara perché è statisticamente poco probabile che un ictus sia così selettivo, in genere ti devasta tutti i nuclei della base un'emorragia per esempio oppure se ischemico colpisce altre aree quindi è meno frequente. 

EPILESSIAL’epilessia è una condizione cronica caratterizzata da ricorrenti e improvvise “crisi epilettiche”. La crisi epilettica è un evento causato dalla scarica improvvisa, eccessiva e rapida di una popolazione più o meno estesa di neuroni che fanno parte della sostanza grigia dell’encefalo. L’aggregato di neuroni interessati dalla scarica viene definito “focolaio epilettogeno”.L’epilessia pressupone un’alterata eccitabilità dell’encefalo, ed è dovuta ad un alta eccitabilità neuronale. Si sviluppa dagli aggregati cellulari che scaricano spontaneamente in seguito all’abbassamento della soglia di scarica dei neuroni. L’epilessia non è sinonimo di deficit intellettivo, può non associarsi a nessun altro sintomo e oltre alla terapia profilattica è consigliabile evitare una vita sregolata. La crisi è l’evento elementare il cui ripetersi definisce l’epilessia, per tanto l’insorgere di una crisi epilettica isolata, o anche di più crisi in un contesto di danno cerebrale acuto, non sono sufficiente per porre una diagnosi di epilessia. Si distinguono molti tipi di epilessie e molti tipi di crisi, alcune riconoscibili e altre non molto. Una differenziazione del tipo di epilessia può essere fatta sulla base del tipo di manifestazione in FORMA GENERALIZZATE e FORME PARZIALI. Queste a loro volta, sulla base del substrato fisiogenetico che ne ha causato la crisi si dividono nelle forme PRIMARIE e SECONDARIE. FOME GENERALIZZATE e FORME PARZIALI

PRIMARIE SECONDARIE

TIPO GRANDE MALE PICCOLO MALE MIOCICLICA SEMPLICI COMPLESSE

Nelle Forme Generalizzate, tutto il mantello corticale è acceso per una sincronizzazione di scarica dei neuroni corticali. Le Crisi Generalizzate si dividono a loro volta in :- CRISI GENERALIZZATE TIPO GRANDE MALE, - CRISI GENERALIZZATA TIPO PICCOLO MALE e - CRISI GENERALIZZATA MIOCLONICA.Il Tipo Grande Male è il tipo con maggiore manifestazione. Il soggetto improvvisamente può emettere un urlo e cadere in terra perdendo coscienza. A tale stato seguono 3 fasi: la fase Tonica, la fase Clonica e la fase Stertorosa.1. Nella fase Tonica il soggetto presenta un ipertono degli arti e dei muscoli mascellari che chiudono e serrano la bocca, tanto che se la lingua è tra i denti possono lacerarla, il soggetto diventa cianotico, poiché la gabbia toracica non si espande.2. Nella fase Clonica il soggetto effettua dei movimenti di flesso-estensione; in tale fase può avvenire una retroflessione della lingua che può portare al soffocamento (è consigliabile flettere il capo).3. Nella fase Stertorosa il soggetto inizia a svegliarsi, con un respiro affannoso come se stesse russando.

In seguito a queste fasi il soggetto può svegliarsi o continuare con un normale sonno. Al risveglio non ricorderà nulla, al massimo solo cosa stava facendo prima dell’inizio della crisi e naturalmente accuserà dolori.La crisi complessiva non dura più di un minuto ed in genere si risolve da sola. L’esordio della Crisi Generalizzata Tipo Grande Male è attorno ai 16 anni. Se alla prima crisi si ripresenta la seconda nell’arco di un mese è necessario iniziare la terapia.Possono verificarsi dei casi in cui la crisi non si esaurisce, si conclude e ricomincia; in questo caso si parla di STATO DI MALE EPILETTICO e diventa dunque una condizione da rianimazione.Effettuando l’elettroencefalogramma delle Crisi Generalizzate Tipo Grande Male si manifestano puffet di 3 cicli al secondo.Quando invece la crisi comprare tra i 30-40 anni c’è da allarmarsi ed attribuirla a qualche altra patologia, effettuare una tac poiché è probabile che si tratti di una FORMA SECONDARIA. Dunque le forme secondarie, a differenza delle primarie che sono idiopatiche, sono da associare ad altre patologie.Se effettuando ad un adulto una tac non compare niente è allora probabile che il soggetto ha già avuto delle manifestazioni in età + giovane ma non essendo stata molto evidente è passata inosservata (ne sono esempi le crisi di febbre nei bambini).Il Tipo Piccolo Male si manifesta invece nella prima decade di vita, tra i 5 e i 6 anni. È caratterizzato da delle crisi con sospensione della coscienza. Il bambino all’improvviso si blocca, non parla e non risponde, dopo circa 30 secondi o massimo un minuto riprende da dove si era fermato. Anche in questo caso può non esserci il ricordo, e al momento della crisi il soggetto può restare immobile o possono verificarsi movimenti quali l’apertura e la chiusura delle palpebre o movimenti delle mani.Anche questo tipo di epilessia dal punto di vista della cura vengono trattate come il tipo grande male.Possono inoltre accadere situazioni in cui il soggetto da bambino soffra di crisi di Piccolo Male e poi passare in età adulta a quelle di Grande Male. A questi soggetti non sono stati riscontrati deficit dal punto di vista intellettivo.Entrambi i tipi di crisi si diagnosticano con l’elettroencefalogramma, può tuttavia accadere che questo sia perfettamente normale; ciò è dovuto al fatto che si tratti di crisi di tipo idiopatico delle crisi primarie.L’epilessia potrebbe essere registrata se si effettua l’esame durante la crisi, ma è abbastanza improbabile effettuarlo durante la crisi stessa.

Nelle Crisi Parziali la sincronizzazione non è a livello di tutto il mantello corticale ma solo in una sua parte, possono essere crisi sensitive, motorie, visive ecc. E’ come se ci fosse un danno localizzato in una determinata zona, dunque il danno focale interessa una sola regione e appunto perché si associano ad atre patologie si definiscono Secondarie o Miopatiche.Molte forme parziali presentano anche solo piccoli segni (forme criptogenetiche) negli esami. Tutte le altre invece sono associate a tumori cerebrali o ad un aneurisma.Le Crisi Parziali si dividono nelle CRISI PARZIALI SEMPLICI e CRISI PARZIALI COMPLESSE.La perdita della coscienza è solo nelle crisi di Tipo Complesse.La crisi prende le sue caratteristiche in base a dove insorge, e ad esempio una crisi motoria può essere dovuta a qualcosa che comprime l’area motoria, con il verificarsi di una crisi clonica all’arto superiore in cui il soggetto assiste al movimento ma non riesce a fermarlo. La durata è leggermente superiore, e tali crisi se persistono possono diventare secondariamente generalizzate. In questo caso l’elettroencefalogramma può presentare l’anomale anche nella frase intercritica. Se ciò non è riscontrabile si effettua sia per le Generalizzate che per le Parziali un elettroencefalogramma durante il sonno.

MARCIA GEXNONIANA: nelle Crisi Parziali può succedere che essa parti ad esempio, dalla mascella e si continua alla spalla. Tale situazione caratterizza la cosiddetta “Marcia Gexnoniana”, in essa la progressione della crisi è sia nell’homunculo sensitivo (Parestesie, quali formicoli o torpore) sia in quello motorio (movimenti involontari).CRISI UNCINATE: originano a livello del temporale, nel processo uncinato dell’Urlun. Si tratta di crisi allucinatorie, percettive o crisi di memoria, in questo caso il soggetto può avere sensazioni di aver già

vissuto una situazione (dejavu) senza perdita di memoria, o pur essendo a casa propria non riconosce il posto (mejavu).

Nelle Crisi Parziali Complesse si verifica un’alterazione della coscienza; il soggetto non cade a terra ma si ritrova in uno stato sognante e a differenza delle semplici non mantiene il ricordo. Le manifestazioni sono varie, il soggetto può anche rimanere seduto o in piedi con le cosiddette “assenze complesse”, con movimenti automatici o con la ripetizione sempre della stessa frase. Le Crisi Complesse vengono chiamate anche Temporali (perché a carico di esse); anche in questo caso durano massimo un minuto e subito dopo il soggetto riprende le azioni che stava effettuando. Quando invece si prolungano possono sfociare nelle Crisi Di Male Parziale in cui il soggetto può partire, spostare oggetti o addirittura uccidere e non ricordare nulla.

Epilessia

L’epilessia è caratterizzata dalla ripetizione di crisi epilettiche dovute all’iperattivazione di un gruppo di neuroni in una determinata zona del cervello che  interrompe la funzione di quella determinata zona: esempio, se è area motoria, interrompe quella motoria, se è sensitiva interrompe quella sensitiva, ecc…

Un soggetto è quindi epilettico quando presenta una sere ripetuta di crisi con le stesse caratteristiche, mentre quando si ha una singola crisi epilettica (durante una fase di ubriachezza o  nella fase di astinenza  di droghe) non si parla di malattia epilettica.

Eziopatogenesi dell'epilessia

L’eziopatogenesi della scarica non si conosce, ma si sa che la scarica si manifesta perché una determinata popolazione neuronale va incontro ad iperattività, cioè si eccita per alterazione del potenziale di membrana: per cui si ha un potenziale di azione eccitatorio in un determinato gruppo di neuroni, che viene trasmesso attraverso gli assoni ai neuroni collegati con quel gruppo neuronale e quindi la scarica da che è limitata ad un numero di cellule si può propagare.

Per cui in fondo l’iperattivazione di un gruppo di neuroni determina un evento negativo, anziché positivo, proprio perché determina l’interferenza con quel gruppo di neuroni che in quel momento scaricano sincronicamente:

-    se tutti i neuroni scaricano sincronicamente si ha la perdita di coscienza, e si parla di crisi generalizzata. Le crisi generalizzate, possono essere :o    generalizzate primarie --> idiopaticheo    generalizzate secondarie --> a partenza da un focolaio, si ha la crisi focale che poi si diffonde, può generalizzarsi dando una perdita di coscienza.

-    se invece soltanto un determinato gruppo di neuroni scarica, e la scarica si propaga in una zona e non in maniera diffusa allora si parla di crisi focale o di crisi parziale e non si ha perdita di coscienza.

Forme di epilessia

L’epilessia la distinguiamo in primaria o idiopatica e secondaria o sintomatica

Per le forme idiopatiche non sappiamo assolutamente quale sia la causa, perché non esistono alterazioni morfostrutturali del cervello, quindi se ad esempio il soggetto fa risonanza magnetica, tac, esami d’immagine ed è un cervello assolutamente normale.L’unico esame che può individuare un soggetto epilettico idiopatico è l’elettroencefalogramma.

Quindi per motivi “x”, magari per motivi metabolici, perdita di sonno, stress, o qualsiasi altra cosa o la febbre nel bambino che è predisposto a diventare epilettico, questi neuroni hanno una soglia più bassa, più facilmente eccitabile, così vanno incontro alla scarica, si attivano e danno la crisi.Sempre per quanto riguarda le forme idiopatiche, si cono delle epilessie genetiche, e si è visto che il gene implicato è un gene che codifica per i canali del calcio, questi canali regolano l’omeostasi ionica, e regolandola, regolano la soglia di eccitabilità del neurone stesso.

La forma idiopatica non siamo assolutamente in grado di prevederla, neppure il soggetto è in grado di prevedere la crisi. La crisi in sé dura pochi minuti, e alla fine si risolve.

Nel soggetto epilettico idiopatico se si fa l’elettroencefalogramma, il tracciato può essere normale.La crisi epilettica idiopatica più che dagli esami si capisce dal racconto della crisi, ma non dal soggetto, ma dai familiari, perché il paziente non si ricorda assolutamente niente e il fatto stesso che il paziente dice che non si ricorda niente è un elemento diagnostico di una crisi.

Ma ci sono altre forme secondarie o sintomatiche, causate dalla presenza di un danno cerebrale (ictus, tumore, trauma cranico, encefalite). In questi casi c’è un focolaio epilettico, quindi la crisi non è generalizzata ma parziale, perché non sono tutti i neuroni che vengono ad essere interessati sincronicamente, contemporaneamente, facendo perdere la coscienza al soggetto, ma in questi casi è un gruppo di neuroni (dell’area sensitiva, motoria, neuroni occipitali, temporali, parietali) che per un motivo “x” scatenano la crisi,

poi la crisi si diffonde, e da parziale può anche diventare generalizzata.

Anche qui il momento dell’attivazione è assolutamente imprevedibile.

È chiaro che in questi casi di epilessia in cui c’è un focolaio , ci sono altri segni neurologici, segni che sono legati alla sede del danno: esempio, se ho un fatto vascolare che interessa l’area motoria, il soggetto sarà emiparetico.

Ma ci sono anche dei casi di crisi parziali che si chiamano crisi criptogenetiche, cioè crisi parziali senza danno primario, come le crisi idiopatiche, anche se in realtà esse non sono davvero criptogenetiche, perché si è visto che ci sono alterazioni di migrazione neuronale, come se nello sviluppo embrionale, alcuni neuroni invece di migrare siano rimasti nella stessa sede, e quindi sono dei focolai di aggregati neuronali.

Crisi epilettica generalizzata

Si realizza nei nuclei della formazione reticolare attivante, cioè si ha una scarica che parte dalla formazione reticolare e si estende in tutto il mantello corticale, così il soggetto emette un urlo e ha una perdita di coscienza improvvisa, cade a terra.

La perdita di coscienza più diffusa è la crisi lipotimica, crisi vagale dovuta all’abbassamento di pressione: l’abbassamento pressorio fa ipoaffluire il sangue al cervello, il soggetto capisce che sta svenendo, gli si comincia ad appannare la vista, vede un po’ sfocato, poi nero, e non cade a terra improvvisamente ma piano piano, così si fa distendere, gli si sollevano le gambe, ecc.Altre perdite di coscienza: commozione cerebrale, per un problema metabolico, per un fatto cardiaco.Nella crisi epilettica, a differenza delle lipotimia il soggetto, emette un urlo e cade a terra, così può avere traumi vari, ed è chiaro che il trauma bene non fa danno al danno.Il soggetto si riprende dopo pochi secondi, oppure può finire una crisi e cominciarne un’altra.

Alcune volte in una certa percentuale di casi ci può essere una certa aura epilettica: cioè il soggetto può avere una sensazione qualunque che gli da il segnale di ciò che gli sta per accadere, tipo un nodo alla gola, una sensazione di stranezza, un malore allo stomaco, e il soggetto può imparare a riconoscerla.

Ma dall’aura alla crisi c’è pochissimo tempo, e il soggetto può forse avere il

tempo di distendersi.Il tracciato elettroencefalico presenta alterazioni patologiche in tutte le derivazioni, e proprio questo indica che la crisi è generalizzata a livello della corteccia.

Tipi di crisi generalizzate idiopatiche

1.    crisi del grande male2.    crisi del piccolo male3.    mioclonie

Queste stesse crisi generalizzate possono essere sia idiopatiche, ma possono essere anche secondariamente generalizzate, cioè possono partire come crisi parziali, ed essere seguite da crisi generalizzate, cioè da una crisi di tipo grande male per esempio.È chiaro che sono più benigne le forme primarie, perché quelle primarie rispondono meglio alla terapia e hanno una qualità di vita normale, quelle secondarie invece dipendono dal danno della lesione e non dall’epilessia in sé perché in questo caso l’epilessia è un sintomo

Crisi epilettica del grande male

È quella tipica: il soggetto può emettere un urlo, avere un’aura, e cade a terra.

Possono venire di giorno, di notte, e quelle che vengono di notte sono quelle più benigne perché il sonno è il momento migliore in quanto non gli può capitare quasi nulla.

La crisi  del grande male è formata da varie fasi: -    Fase tonica-    fase clonica -    Fase stertorosa

Nella fase tonica il soggetto irrigidisce tutti i muscoli tonici, e si mette anche in opistotono, cioè il soggetto poggia solo con la testa le natiche e i calcagni.Quindi tutti i muscoli del corpo sono sincronicamente e contemporaneamente interessati,quindi tutti e quattro gli arti, vanno in contrazione anche i muscoli respiratori portando il soggetto in contro ad asfissia, inoltre ci può essere serramento della mandibola e morsicatura della lingua.Questa fase dura pochi secondi e poi si passa alla fase clonica. Nella fase clonica il soggetto comincia a convulsivare: le convulsioni sono caratterizzate da scosse cloniche, cioè movimenti di flessione ed estensione

agli arti inferiore e superiore, e in più dall’emissione di bava.In questa fase il pericolo può essere che se cadendo il soggetto si può fare male, e ci può essere la retroversione della lingua e quindi l’inghiottimento della lingua e il soffocamento.

Inoltre nella fase sia tonica che clonica, se il soggetto ha la vescica piena può farsi la pipì addosso.La fase stertorosa è quella che precede il risveglio e dove il soggetto ha un respiro profondo, un respiro strano.Quando si svegliano non hanno nessun ricordo o meno, possono avere un po’ di sangue in bocca.

Crisi epilettica del piccolo male

È detta crisi del piccolo male perché la crisi è meno eclatante, in quanto si ha una interruzione della coscienza, ma non la caduta a terra.

Avviene soprattutto nell’età scolare, non è degli adulti: succede che il bambino sta seduto e ad un certo punto perde i contatti con l’ambiente, sta fermo con lo sguardo perso nel vuoto, e poi riprende dopo meno un minuto, e riprende da dove aveva lasciato, nel senso che addirittura riprende con la parola a metà, o a scrivere la continuazione di una frase lasciata a metà.

Quello che si può accompagnare a queste crisi sono dei movimenti delle palpebre quindi degli ammiccamenti, o dei movimenti delle labbra, di suzione, o movimenti delle mani.

Le mioclonie

Le mioclonie sono delle scosse improvvise di determinati gruppi muscolari: improvvisamente gli arti si contraggono: se per esempio il soggetto ha qualcosa in mano la tira.

Crisi epilettiche parziali

Crisi parziali significa che prendono origine da un focolaio situato in una determinata zona, possono essere focolai unici o multipli.

Le crisi parziali possono essere :- Crisi parziali semplici - Crisi parziali complesse.

Crisi parziali sempliciPrendono origine da una determinata area e hanno le caratteristiche dell’area da cui prendono origine.Quindi per esempio se c’è un focolaio che interessa l’area motoria primaria (M1), la crisi consiste in un movimento clonico di braccio, gamba, faccia.

Oppure ci possono essere crisi uditive, vegetative, dismnesiche (deja vu o jamais vu, cioè crisi del già visto, o del mai visto: col deja vu il soggetto è in un posto nuovo e gli sembra di esserci già stato; mentre col jamais vu il soggetto è in un posto comune, e al momento della crisi gli sembra di trovarsi in un posto completamente nuovo, strano, che non ha mai visto e con persone che non ha mai visto).

Il soggetto non ha perdita di coscienza.

Crisi parziali complesseNelle crisi parziali complesse la coscienza è compromessa, ma non come nelle forme generalizzate, ma con una coscienza crepuscolare, uno stato sognante.

Il soggetto è vigile, tant'è che dopo il soggetto non ricorda nulla, o comincia a ripetere frasi senza senso, fa movimenti di suzione, acchiappa oggetti, può anche deambulare, può fare delle cose di cui non ricorda, ma tutto ciò dura pochi secondi.

Ma se entra in uno stato di male epilettico parziale questa sensazione di confusione può durare per ore, e in queste situazione il soggetto può fare delle cose che sono anche sgradevoli, spiacevoli.

Il tono muscolare

È la resistenza del muscolo alla mobilizzazione passiva. La mobilizzazione passiva presuppone la massima escursione articolare. Ci sono infatti delle condizioni particolari in cui non si tratta di alterazione del tono (per i quali non si può estendere il muscolo), ma esistono invece problemi articolari.

Il tono può essere:

- aumentato in una condizione di ipertono, plastico o spastico - diminuito in una condizione di ipotono.

Ipertono

L’ipertono può essere spastico o plastico.L’ipertono spastico è un ipertono distribuito nei muscoli antigravitari, cioè predilige i muscoli flessori agli arti superiori e i muscoli estensori agli arti inferiori.Quindi  nell’ipertono spastico avremo che i muscoli degli arti superiori stanno in posizione flessa e  se si cerca di distenderli, si incontra resistenza e ritornano indietro (riflesso del coltello a serramanico); mentre per flettere ulteriormente non c’è nessuna resistenza.La cosa inversa negli arti inferiori che dunque tendono a rimanere distesi e se si cerca di flettere si ha difficoltà.

Dunque quello spastico si realizza nella sindrome piramidale: si ha spasticità quando c’è lesione del neurone piramidale che va dalla corteccia fino all’incontro con il 2° neurone di moto.È come se ci fosse una liberazione del sistema piramidale, e risponde maggiormente al sistema extrapiramidale in quanto convergono entrambi sul secondo neurone di moto.

Esempio di patologia di ipertono spastico è l’ictus cerebrale.

L’ipertono plastico è legato a lesione dei gangli della base, quindi è dato da lesione del sistema extrapiramidale.L’ipertono spastico abbiamo visto che è distribuito sui muscoli antigravitari, mentre quello plastico è distribuito su tutti i muscoli in eguale maniera, sia sugli estensori che sui flessori.Quindi nel momento in cui si va a fare un movimento di flesso-estensione in un soggetto con ipertono plastico si incontrerà la stessa resistenza sia nella flessione che nell’estensione.

Esempio di patologia di ipertono plastico è il Parkinson.

Ipotono

L’ipotono si manifesta con perdita di trofismo e di riflesso. Si ha ipotono quando c’è una lesione del secondo neurone di moto (alfa), quindi ci deve essere la via periferica ad essere alterata ma anche la perdita

dell’afferenza sensitiva propiocettiva.

Quindi se il controllo superiore è normale ma viene meno il circuito di base si ha l’ipotono, per cui si ha quando abbiamo lesioni periferiche.

Nel momento in cui, invece, quello periferico funziona e viene meno l’influsso superiore si ha ipertono, perché il fascio piramidale agisce quasi ad inibire in qualche modo il circuito gamma e dunque nel momento in cui il fascio piramidale non funziona è come se ci fosse una disinibizione, per cui questi motoneuroni gamma sono + eccitati e tendono a tenere il muscolo stirato e dunque se questo muscolo già è teso, appena cerchi di estendere il muscolo si oppone al movimento.

Il trofismo muscolare

Esso rappresenta la grandezza del muscolo; più grosso è un muscolo più trofico è, anche se esistono le pseudo ipertrofie: quando il tessuto grasso o il tessuto fibroso infarcisce e sostituisce le fibrocellule muscolari ; questo si realizza prevalentemente nei soggetti miopatici, con la distrofia muscolare “di Duchene” e questi bambini hanno soprattutto muscoli del polpaccio grossissimi, pur non essendo una vera ipertrofia.

La valutazione del trofismo viene effettuata in primo luogo con l’osservazione, con la palpazione, con la misurazione (metro).In linea generale se esiste un aumento del trofismo muscolare c’è un aumento di forza muscolare.

Il trofismo aumenta con l’esercizio muscolare. Bastano pochi giorni di inattività per avere una perdita del trofismo muscolare, esempio se sto a letto per 3 giorni: le unità motorie si assottigliano, si riducono di grandezza, perché alcune fibrocellule muscolari vanno incontro ad atrofia (sono prevalentemente le fibre di tipo 2). L’unico caso in cui si realizza l’atrofia in condizioni patologiche è la lesione del 2° motoneurone, quindi quando la lesione interessa dal 2° neurone di moto (ovvero corna anteriori del midollo, radice, nervo periferico, fino alla periferia muscolare) si arriva alla denervazione del muscolo per cui si ha la perdita di fibrocellule muscolari, fa assottigliare le unità motorie, determinando atrofia muscolare. Quindi l’atrofia muscolare è sempre legata all’inattività motoria.

La lesione della via piramidale disturba il trofismo perché essa si trova a monte del 2° neurone di moto.

Il trofismo legato alla lesione del 2° neurone di moto è maggiore rispetto a quello legato alla lesone del primo in quanto quella del 1° si definisce come atrofia ex non uso, cioè un soggetto non usa l’arto che si immobilizza per inattività.

Il centro trofico della fibrocellula muscolare è nel secondo neurone di moto, se muore il secondo neurone di moto o il suo prolungamento assonale, il muscolo perde la sua sorgente trofica, cioè quello che da nutrimento, che porta proteine assoplasmiche fino alla fibrocellula muscolare.

La forza muscolare

È la capacità di un muscolo di opporsi ad una resistenza.

La forza muscolare si gradua con la British Medical Scale , e quindi ci può essere una paralisi completa (con valore 0 quando il soggetto non può muovere niente), movimento normale (con valore 5).

Tra 0 e 5 ci sono tutta una serie di gradazioni cioè: 1) contrazioni muscolari visibili; 2) movimento possibile, però non contro la gravità; 3) movimento possibile, ma non contro resistenza; 4) movimento vinto dalla resistenza; 5) movimento normale.

Perdita di forza: paresi o plagia

La perdita di forza si chiama paresi o plegia: la plegia è la perdita totale del movimento (quando nella scala ha 0, si dice plegico), la paresi è la diminuzione della forza.

La perdita di forza si può associare :-    sia ad aumento del tono sia a diminuzione del tono-    sia ad aumento dei riflessi sia ad una perdita di riflessi.Cioè la paralisi o plegia la possiamo avere flaccida o spastica, (cioè la si può associare ad un aumento o ad una diminuzione del tono e può essere dovuta ad una lesione del 1° o piuttosto del 2° motoneurone).

Da un punto di vista topografico la perdita di forza come si può distribuire?

Emiplegia: quando interessa un emilato, ovvero arto superiore ed inferiore di un lato; questo si può realizzare quando si ha lesione dell’area motoria di un lato. Quindi in genere l’emiplegia è controlaterale alla sede del danno.

Paraplegia: quando interessa entrambi gli arti inferiori. In genere si ha per lesioni spinali. Che poi possono essere paraplegie flaccide se interessano il rigonfiamento lombare, quindi il secondo neurone di moto, o paraplegie spastiche se interessano il midollo dorsale e quindi il fascio piramidale che deve arrivare al rigonfiamento lombare.

Tetraplegia: quando interessa tutti e quattro gli arti e la lesione interessa il midollo cervicale.

Monoplegie: quando interessano un solo arto, sono più rare (es. lesione del plesso brachiale).

Curiosità: Così come abbiamo una paraplegia solo degli arti inferiori, come sarebbe possibile avere una diplegia solo degli arti superiori?È molto rara. Può esserci per paralisi congenite o per traumi di entrambi i plessi brachiali o delle due emergenze radicolari per esempio, anche se comunque è una cosa molto rara in realtà, però teoricamente potrebbe accadere. Se lo si ha a livello del midollo cervicale dovrebbe esserci l’interessamento solo delle corna anteriori e sarebbe flaccida dovuta però non a lesioni traumatiche del midollo ma a malattie come per esempio la poliomielite che interessano soltanto le corna anteriori, problemi degenerativi, atrofia muscolare spinale che interessa entrambe le corna anteriori allora hai una diplegia agli arti superiori ma il fascio piramidale non deve essere interessato perché altrimenti la si ha flaccida agli arti superiori e spastica agli arti inferiori.

Deficit di forza

I deficit di forza (Paralisi, paresi o plegia) possono essere distinti fondamentalmente in due tipologie:- Spastica- Flaccida

La paralisi (paresi o plegia) è il deficit di forza, che si traduce nell’impossibilità o difficoltà a compiere un movimento volontario. Per paralisi spastica è dovuta ad una lesione del 1° neurone di moto (lesione

che può esserci dalla corteccia fino all’unione di questo assone con il midollo spinale). I livelli di lesione possono essere tantissimi, (si possono avere lesioni midollari, encefalica, corticale, sotto corticale, etc),ma in ogni caso in qualsiasi punto il fascio piramidale venga leso prima del suo raggiungimento del secondo neurone di moto determina una paralisi di tipo spastico.

La paralisi flaccida è dovuta alla lesione del 2° neurone di moto (ricordiamo che per 2° neurone di moto s’intende dal secondo alla periferia, ovvero dalle corna anteriori del midollo spinale fino alla periferia muscolare).

La differenza tra paralisi flaccida e spastica può essere effettuata facendo l’attenzione su alcuni parametri quali:- Trofismo- Tono- Riflessi

Paralisi spastica

TrofismoNella paralisi spastica non c’è questa atrofia così marcata, proprio perché l’assone non perde il contatto con la fibrocellula muscolare, e quindi quest’ultima non andrà incontro a denervazione.Il trofismo è ridotto, ma lo è perché il muscolo non si muove (in questo caso l’atrofia si definisce ex non usu, cioè legata al fatto che il muscolo non si muove), non quindi x un problema di denervazione muscolare. Da qui si capisce l’importanza della riabilitazione per fare mantenere al muscolo un certo trofismo.

TonoSi è in presenza di ipertono spastico, è un ipertono che è legato al fatto che il fascio piramidale (che esercita una funzione inibitoria su quelli che sono i circuiti propriospinali) una volta leso, disinibisce i circuiti propriospinali, e prevalgono quindi le influenze del sistema extrapiramidale così a livello dell’alfa e del gamma motoneurone si determina una iperattività gamma e alfa.

Questa iperattività gamma tende a stirare le porzioni estreme delle fibre intrafusali, che stirate mandano delle afferenze sensitive attraverso le afferenze di grosso calibro (1A). Dopo di che queste, secondo l’arco riflesso monosinaptico, si mettono in collegamento con il secondo neurone di moto, attivandolo.

Il 2° motoneurone è sempre pronto a scattare xkè non più controllato dalle fibre sovra spinali o cortico spinali.

RiflessiQuesta prontezza a scattare la vediamo con i riflessi segmentari degli arti .Si determina quella che è ipereflessia: riflesso vivace, scattante

Segni da lesione piramidalePrimo  fra tutti il segno di Babinsky (se si stimola il margine esterno della pianta del piede normalmente si ha una risposta in flessione, nel momento in cui c’è il segno di Babinsky c’è appunto una liberazione piramidale e si ha il segno di estensione dell’alluce).

Eziologia della paralisi spastica

Le cause di una paralisi spastica possono essere: ictus, tumore, trauma, encefalite, processi degenerativi.

È chiaro la causa più comune di tutti per determinare un paralisi spastica è lo stroke, la malattia cerebro-vascolare acuta.Nello stroke l’emiparesi o l’emiplegia spastica che si determinano è controlaterale al sito della lesione; e così è per qualsiasi stazione a livello cerebrale, uno stroke può essere mesencefalico, bulbare, corticale o della capsula interna, può essere in qualsiasi punto.

Se la lesione è midollare,invece,  al di sopra del rigonfiamento cervicale (il rigonfiamento cervicale va da C4 – C5 a D1, quindi al di sopra vuol dire a livello di C2-C3) si avrà una tetraparesi o una tetraplegia spastica.

Ma se la lesione interessa solo un emimidollo (C2-C3), si avrà una emiparesi spastica dallo stesso lato della lesione, perché la decussazione è già avvenuta.Se la lesione è a livello proprio del rigonfiamento cervicale, (quindi lì dove c’è il secondo neurone di moto del plesso brachiale che innerva tutti i muscoli delle braccia), e vengono sezionati tutti e due i fasci piramidali (una sezione completa del midollo, non frequentissima ma potrebbe capitare) si avrà una paralisi flaccida agli arti superiori, e per interruzione del fascio piramidale al midollo lombare si determina una paralisi spastica agli arti inferiori.

Se poi la lesione è  a livello toracico, interesserà solo gli arti inferiori per cui ci sarà una paraparesi spastica agli arti inferiori.

Se la lesione è soltanto a livello del rigonfiamento lombare (T11 – T12)ci sarà

una paraparesi flaccida agli arti inferiori, ma quando la lesione è vertebrale (perché non è più midollare al di sotto di L2) per ernie lombo-sacrali, non ci può mai essere una paraparesi spastica perché non c’è più il midollo.

Il midollo ha due rigonfiamenti: cervicale e lombare.Il rigonfiamento cervicale è importante perché a livello cervicale le corna anteriori del midollo spinale contengono il secondo neurone di moto dei muscoli degli arti superiori, così come a livello del rigonfiamento lombare le corna anteriori del midollo spinale contengono il secondo neurone di moto dei muscoli degli arti inferiori.

Negli altri tratti non abbiamo rigonfiamenti perché quello toracico supporta i muscoli respiratori, i muscoli toracici, i muscoli intercostali, i muscoli addominali, che non è che non siano importanti ma chiaramente la differenziazione del movimento, il pool motoneuronale che sottende al movimento dei muscoli è sicuramente inferiore perché non c’è quella finezza, quella selettività del movimento.

Da ogni motoneurone esce una radice, che non è altro che un assone, dopodichè questa radice si unisce a formare il nervo spinale per poi uscire dal forame di coniugazione, dopo di che i vari nervi spinali formano il nervo periferico.

La distribuzione di sostanza grigia e sostanza bianca del midollo è speculare a quella del cervello perché nel cervello la parte grigia (neuroni) è esterna,  nel midollo la parte grigia è interna; nel cervello la parte bianca (assoni) è interna, qui la parte bianca è esterna. Non si sa perché, un’ ipotesi è per la protezione dei neuroni che a differenza di quelli corticali, protetti dallo scalpo, dalle meningi e dal liquido, comunque da una struttura che non è deformabile, quelli del midollo sono posti in una struttura deformabile, molto estensibile, flessibile ed i colpi ed i contraccolpi che può subire fanno slittare un corpo vertebrale su un altro e possono traumatizzare o anche sezionare più facilmente il midollo.

Paralisi flaccida

Si verifica quando si ha una lesione del 2° neurone di moto, e risulta manifestata con le seguenti caratteristiche:- Ipotono- Iporeflessia- Atrofia

Se la lesione è a livello cervicale ad esempio, cioè tra C5 e D1 e tra C8 e D1, si avrà una paralisi flaccida agli arti superiori (perché si è interretto il secondo neurone di moto agli arti superiori, e quindi ci saranno le caratteristiche dell’ipotono, dell’iporeflessia e dell’atrofia) e spastica agli arti inferiori.

Se la lesione è a livello toracico viene preso solo il fascio piramidale (paraplegia), è la sede più frequente di lesioni, in genere anche i traumatizzati sono prevalentemente paraplegici spastici.

Se la lesione è a livello lombare, sia livello del rigonfiamento lombare a livello del midollo, cioè  L2 - L3 ad S1, sia che sia interessata la cauda equina, cioè le radici che sono fuoriuscite dalle corna anteriori del rigonfiamento lombare, si tratta di paraparesi flaccida agli arti inferiori .

E’ chiaro che se la lesione è a livello di C2 C4, cioè al disopra del rigonfiamento cervicale, la paralisi sarà una tetraplegia (spastica in questo caso).

Il termine PARA sta ad indicare entrambi gli arti e può essere o PLEGIA, cioè deficit totale oppure PARESI,deficit parziale, per cui:-    Paraplegia: perdita totale della forza -    Paraparesi: perdita parziale della forza

EziologiaLe condizioni che determinano una paralisi flaccida sono: qualsiasi patologia che interessi o le corna anteriori (la radice) o  il nervo periferico, quindi una patologia sostanzialmente del nervo periferico, (un trauma, una poliomielite virale, etc., la condizione più frequente sono le polineuropatie, prima fra tutti quella diabetica).

PARKINSON

La malattia idiopatica di Parkinson, fu scoperta nel 1817 dal medico inglese James Parkinson, affetto da questa patologia, che la definì come una paralisi agitante, anche se il termine paralisi è improprio perché questo si riferisce ad una diminuzione e perdita della forza, in realtà in questa malattia non c’è nessun interessamento della forza, proprio perché il sistema piramidale non c’entra assolutamente niente. Fu chiamata paralisi perché il soggetto parkinsoniano è bloccato e non avendo ancora chiara la sede dell’anomalia fu chiamata paralisi impropriamente, e agitante perché c’è il tremore. caratterizzata da tremori involontari,con una tendenza a piegare il tronco in avanti e a passare dal camminare al correre, mentre la sensibilità e

l’intelligenza risultano intatte. Rappresenta il prototipo delle sindromi del sistema extrapiramidale e comporta un danno a livello dei nuclei della base.

Dal punto di vista etiologico, essa è considerata una malattia idiopatica di cui ancora oggi, non se ne conosce la causa vera e propria, se pur appaia come una malattia multifattoriale, frutto di diversi fattori di rischio, genetici e ambientali, che concorrono alla sua genesi.

Colpisce generalmente soggetti oltre i cinquant'anni, con un picco di prevalenza oltre i 60 anni e con una maggiore predisposizione da parte del sesso maschile. È diffusa in tutto il mondo ma con una maggiore incidenza a carico della razza bianca, e può comparire in seguito a traumi cranici, o ad esposizioni a sostanze tossiche in ambienti rurali, o addirittura negli astemi o nei non fumatori (in coloro, cioè, che sono dotati della c.d. personalità rigida).

Secondo studi retrospettivi vi sono due fattori che in un certo qual modo proteggono e quindi riducono l’insorgere della malattia ossia il fumo e il caffè.

Un altro fattore di rischio potrebbe essere il fattore ereditario, è pertanto, una malattia neurodegenerativa trasmissibile geneticamente.

Nei gemelli monozigoti il genoma nucleare è interamente identico, per cui la concordanza per una eventuale malattia genetica dovrebbe essere elevata negli omozigoti; ma studi sui gemelli parkisoniani hanno prodotto risultati molto controversi. Per cui, quanto all'ipotesi ereditaria, essa non pare confermata da studi su gemelli identici: la diagnosi di Parkinson in uno dei due non aumenta la probabilità che l'altro fratello possa contrarre la malattia.

Rare forme di malattia di Parkinson sono causate da mutazioni di geni singoli e sono quindi detti parkinsonismi monogenici, con trasmissione mendeliana. La prima forma identificata è legata alla mutazione autosomica dominante del gene della cosiddetta alfa-sinucleina. Altra forma monogenica è quella legata alle molte possibili mutazioni del gene della parkina Mutazioni sporadiche del gene parkina possono essere alla base di forme isolate con esordio prima dei trenta anni.

CARATTERISTICHE CLINICHE- SINTOMI

Nella maggior parte dei casi il sintomo d'esordio è il tremore, ma la tetrade cardine della malattia è costituita da: tremore, rigidità, bradicinesia, instabilità posturale. Il tremore è tipicamente "a riposo", stereotipato e con bassa frequenza compresa tra 3 e 7 hertz, che si riduce o scompare durante i movimenti volontari e in genere peggiora nelle situazioni di stress emozionale, mentre è assente durante il sonno. Nelle fasi

iniziali interessa soprattutto le parti distali degli arti, più frequentemente gli arti superiori, (è descritto spesso come "contare monete” a livello delle dita).

La bradicinesia (da bradius-lento) è responsabile della lentezza dei movimenti. Ad essa spesso si associa l’acinesia e l’ipocinesia*…

L’acinesia è l’ incapacità ad avviare il movimento, l’assenza di movimenti quando questi sono volontari. quanto più forte è emotivamente lo stimolo esterno quanto più il paziente si muove. Il paziente affetto da questo morbo, ha perciò bisogno di stimoli esterni, in quanto la volontà di compiere determinati movimenti viene meno a causa delle lesioni dei nuclei della base.

Altri sintomi: … dal punto di vista del linguaggio, invece, abbiamo due fenomeni della c.d. disartria ossia: bradilalia che è un disturbo caratterizzato da un anormale rallentamento dell'espressione verbale e ipofonia (con minore tono.)

Il linguaggio diviene monotono, poco espressivo. Anche la scrittura in un certo senso evolve nello stesso modo (micrografia parkinsoniana) con grafia che tende a rimpicciolirsi.

Altri disturbi sono i disturbi vegetativi che consistono nella scialorrea (aumentata salivazione), aumentata sudorazione, aumentata secrezione sebacea.

L’espressione del viso è fissa, amimica, proprio perché c’è una mancata mobilità dei muscoli del viso

La rigidità è un segno caratteristico e costante e a volte costituisce per lungo tempo il solo segno di malattia ed è dovuta ad un aumento del tono muscolare. Nel Parkinson non v’è distinzione tra muscoli agonisti ed antagonisti, in quanto lavorano e si contraggono simultaneamente.

Definizione di tono muscolare: E’ una contrazione minima ma costante dei muscoli antigravitari, perenne tensione fisiologica del muscolo, che consente di mantenere la stazione eretta e la postura. Tale contrazione non è volontaria, ma riflessa.

Esso è diverso dal trofismo muscolare rappresenta invece la grandezza del muscolo (con atrofia se le unità motorie si assottigliano, si riducono di grandezza; Ipertrofia se si ha un aumento del tessuto).

Il tono può essere: - aumentato in una condizione di ipertono, plastico o spastico - diminuito in una condizione di ipotono.

L’ipertono può essere spastico o plastico.L’ipertono spastico è un ipertono che riguarda prevalentemente i muscoli

antigravitari, cioè predilige i muscoli flessori agli arti superiori e i muscoli estensori agli arti inferiori.Quindi  nell’ipertono spastico avremo che i muscoli degli arti superiori stanno in posizione flessa e  se si cerca di distenderli, si incontra resistenza e ritornano indietro (riflesso del coltello a serramanico); mentre per flettere ulteriormente non c’è nessuna resistenza.La cosa inversa negli arti inferiori che dunque tendono a rimanere distesi e se si cerca di flettere si ha difficoltà. Dunque quello spastico si realizza nella sindrome piramidale: si ha spasticità quando c’è lesione del neurone piramidale che va dalla corteccia fino all’incontro con il 2° neurone di moto.È come se ci fosse una liberazione del sistema piramidale, e risponde maggiormente al sistema extrapiramidale in quanto convergono entrambi sul secondo neurone di moto.Esempio di patologia di ipertono spastico è l’ictus cerebrale.

L’ipertono plastico è legato a lesione dei gangli della base, quindi è dato da lesione del sistema extrapiramidale.L’ipertono spastico abbiamo visto che è distribuito sui muscoli antigravitari, mentre quello plastico è distribuito su tutti i muscoli in eguale maniera, sia sugli estensori che sui flessori.Quindi nel momento in cui si va a fare un movimento di flesso-estensione in un soggetto con ipertono plastico si incontrerà la stessa resistenza sia nella flessione che nell’estensione. Esempio di patologia di ipertono plastico è il Parkinson.

ANATOMIA PATOLOGICA – La sindrome di Parkinson comporta la degenerazione della sub stanzia nigra del mesencefalo contenente neuroni dopaminergici che, una volta degenerati, non sono più in grado di captare la dopamina (neurotrasmettitore). L’esame microscopico della sostanza scura dimostra una depigmentazione, ciò significa che nel malato di Prksn, questa sostanza appare scolorita.

I responsabili della deformazione e successiva degenerazione dei neuroni della sostanza scura, sono delle inclusioni citoplasmatiche rotondeggianti che prendono il nome di corpi di Lewy (si tratta di un accumulo proteico intraneuronale).

Il pallido interno quando si deve compiere un movimento viene inibito (via diretta GO), invece nel momento in cui il pallido viene attivato (via indiretta), siccome è gabaergico cioè è inibitorio, va a inibire il talamo che in questo modo non può attivare la corteccia (segnale di STOP). =

Via diretta e indiretta dei nuclei della base

I 4 nuclei della base sono inseriti nel contesto di due vie:

Via Diretta    Cortico-strio-pallido-talamo-corticale•    la corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen). In genere i neurotrasmettitori eccitatori sono parecchi, ma tra questi la superstar è l'acido glutammico, il glutammato. •    Dal neostriato parte una nuova via che però è inibitoria (in genere i neurotrasmettitori gli inibitori sono indicati come gaba-ergici o glicinergici), che si dirige verso quell'unità morfo-funzionale comune formata dal segmento interno del pallido e dalla pars reticulata della substanza nigra del sommering;•    A questo punto, questa unità morfo-funzionale comune, inibita, non può svolgere bene il suo compito, cioè quello di inibire il talamo•    Per cui il talamo non inibito, svolge bene il suo compito eccitatorio ed eccita la corteccia.La corteccia eccita il neostriato (questo una volta eccitato svolge bene il suo compito, cioè di inibire le due strutture successive), il neostriato eccitato inibisce il segmento interno del globus pallidus e la pars reticulata della substantia nigra del sommering, (questi inibiti non possono svolgere bene il loro compito, il loro compito era quello di inibire il talamo), il talamo quindi non inibito svolge bene il suo compito, cioè eccita la corteccia, dando come risultato finale un segnale di "GO".Via diretta globalmente segnale di Go, favorisce il movimento.

Via Indiretta    Cortico-strio-pallido esterno-talamo-corticale•    La corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen) , il quale inibisce il segmento esterno del globus pallidus;•    Il segmento esterno inibito, non può svolgere bene il suo compito e quindi non può inibire il  nucleo subtalamico del Luis, (questo è un’altra superstar in quanto è l'unico del nuclei della base che è eccitatorio);•    Il nucleo subtalamico del luis, non inibito, svolge il suo compito e quindi eccita l’unità morfo- funzionale comune ( segmento interno del pallido e la pars reticulata della substantia nigra). Nella via diretta questa era l'ultima stazione prima del talamo, adesso invece ci troviamo nella condizione diametralmente opposta: cioè prima nella via diretta si vede che il neostriato inibisce l’unità morfo funzionale comune, invece nella via indiretta, arriviamo ad una condizione in cui segmento interno e pars reticulata sono eccitati;•    Segmento interno e pars reticulata essendo eccitati, possono svolgere  bene il loro compito che è quello di inibire il talamo;•    Se il talamo è inibito, non può funzionare bene, derivandone così un segnale di "STOP".

Via indiretta globalmente segnale di Stop, inibisce il movimento.

Cosa succede? Normalmente la dopamina attiva il Putamen, ossia lo striato che va ad inibire il pallido, realizzandosi così  l’attivazione del talamo  e della corteccia; se invece la dopamina non c’è e quindi non attiva il Putamen, questo non inibisce il pallido, il quale non inibito, inibisce il talamo il quale a sua volta inibisce la corteccia.

Il Parkinson è una malattia cronica progressiva, comincia e da quando comincia non finisce più, non esiste una terapia per arrestarla, l’unica terapia asintomatica è la dopamina che in qualche modo ripristina il circuito funzionale, ma la degenerazione dei neuroni prosegue indipendentemente.

* Nuclei della base

Fungono da filtro, da setaccio. È un setaccio che prende informazioni dall'intera corteccia, fa passare determinate informazioni, ne blocca altre inutili e le riporta alla stessa area di partenza.

Quindi nelle sindromi extrapiramidali, come Parkinson e Huntington, avremo:• la presenza di movimenti involontari, il filtro non funziona e compaiono movimenti inutili• alterazione della postura e del tono muscolare (si pensi all'importanza che hanno i nuclei della base nella regolazione della contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti)• repertorio motorio ridotto, ma non c’è una vera e propria paralisi

INSTABILITà POSTURALE-

- Si ha un alterazione dei riflessi posturale.-- Camptocormia è un atteggiamento posturale, tipico del soggetto

parkinsoniano, caratterizzato da:

tronco e capo in lieve flessione; arti superiori addotti, con spalle anteposte e avambracci in semiflessione e

intrarotazione; arti inferiori addotti, con cosce in semiflessione sul tronco, gambe in leggera

flessione e piedi in atteggiamento di iniziale varismo. quindi è tutto rannicchiato e quando riesce a camminare lo fa a piccoli passi in

avanti; La deambulazione è tipicamente a piccoli passi, strisciati, con avvio

molto problematico e spesso si apprezza il fenomeno della "festinazione", cioè progressiva accelerazione della camminata

Questa sindrome è caratterizzata da:

“wearing off”, ossia la riduzione del tempo di efficacia del farmaco, che in certi casi deve essere assunto ogni ora, con notevole peggioramento dei sintomi prima della dose successiva

TERAPIA SINTOMANTOLOGICA - la levodopa resta il farmaco principale e più utilizzato, se pur essa comporti diversi effetti collaterali. Paradossalmente questi soggetti è come se avessero un eccesso di dopamina. Si arriverà ad un punto in cui il soggetto diverrà un pezzo di legno impossibilitato a muoversi oppure quella poca dose di levodopa che gli viene data gli permette di muoversi ma con movimenti lenti.

TERAPIA CHIRURGICA - Si utilizza una tecnica detta Deep Brain Stimulation (DBS), che permette una significativa riduzione della dipendenza da levodopa, e agisce soprattutto sul tremore

TERAPIA STAMINALE - Secondo studi condotti sperimentalmente vi sarebbero delle cellule staminali che se stimolati con un prodotto di un particolare gene si differenziano in cellule dopaminergiche.

Oltre alla malattia di Parkinson esistono molti altri quadri clinici che appartengono alla famiglia delle malattia extrapiramidali e che per la loro somiglianza con la suddetta malattia sono detti appunto parkinsonismi.

Dopamina

La dopamina è un neurotrasmettitore derivato dalla tirosina che costituisce la superstar dei neurotrasmettitori dei nuclei della base.

La superstar ovvero la dopamina, si trova nella pars compacta della substantia nigra del sommering ed ha azione modulatoria sul primo nucleo di relais (relè) delle vie diretta ed indiretta. Cioè la dopamina dalla pars compacta della substantia nigra del sommering ha azione sia eccitatoria che inibitoria, nel senso che globalmente si deve immaginare la dopamina come se fosse una bilancina che fa pesare di più la via diretta rispetto alla via indiretta: quindi quando c'è dopamina tendiamo a

muoverci bene, fluidamente.

Essendo una via modulatoria ha la grandissima capacità di modificarsi in relazione alle necessità: quindi globalmente la dopamina favorisce il movimento ma ciò non toglie che modulare la dopamina significhi poter governare questa bilancia e favorire o meno la via diretta o la via indiretta.

Come fa la dopamina a svolgere questa duplice azione?È vero che la dopamina è un solo neurotrasmettitore però è pur vero che esistono due recettori:•    D1 è accoppiato ad un sistema di proteine che hanno azione eccitatoria•    D2 unendosi alla stessa dopamina identica ha azione inibitoria

Quindi se si immaginano questi due recettori come compresenti, la stessa dopamina su una parte ha azione eccitatoria è su una parte ha azione inibitoria; è il recettore che fa la differenza.

Via diretta e indiretta dei nuclei della base

I 4 nuclei della base sono inseriti nel contesto di due vie:

Via Diretta    Cortico-strio-pallido-talamo-corticale•    la corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen). In genere i neurotrasmettitori eccitatori sono parecchi, ma tra questi la superstar è l'acido glutammico, il glutammato. •    Dal neostriato parte una nuova via che però è inibitoria (in genere i neurotrasmettitori gli inibitori sono indicati come gaba-ergici o glicinergici), che si dirige verso quell'unità morfo-funzionale comune formata dal segmento interno del pallido e dalla pars reticulata della substanza nigra del sommering;•    A questo punto, questa unità morfo-funzionale comune, inibita, non può svolgere bene il suo compito, cioè quello di inibire il talamo•    Per cui il talamo non inibito, svolge bene il suo compito eccitatorio ed eccita la corteccia.La corteccia eccita il neostriato (questo una volta eccitato svolge bene il suo compito, cioè di inibire le due strutture successive), il neostriato eccitato inibisce il segmento interno del globus pallidus e la pars reticulata della substantia nigra del sommering, (questi inibiti non possono svolgere bene il loro compito, il loro compito era quello di inibire il talamo), il talamo quindi non inibito svolge bene il suo compito, cioè eccita la corteccia, dando come risultato finale un segnale di "GO".Via diretta globalmente segnale di Go, favorisce il movimento.

Via Indiretta    Cortico-strio-pallido esterno-talamo-corticale•    La corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen) , il quale inibisce il segmento esterno del globus pallidus;•    Il segmento esterno inibito, non può svolgere bene il suo compito e quindi non può inibire il  nucleo subtalamico del Luis, (questo è un’altra superstar in quanto è l'unico del nuclei della base che è eccitatorio);•    Il nucleo subtalamico del luis, non inibito, svolge il suo compito e quindi eccita l’unità morfo- funzionale comune ( segmento interno del pallido e la pars reticulata della substantia nigra). Nella via diretta questa era l'ultima stazione prima del talamo, adesso invece ci troviamo nella condizione diametralmente opposta: cioè prima nella via diretta si vede che il neostriato inibisce l’unità morfo funzionale comune, invece nella via indiretta, arriviamo ad una condizione in cui segmento interno e pars reticulata sono eccitati;•    Segmento interno e pars reticulata essendo eccitati, possono svolgere  bene il loro compito che è quello di inibire il talamo;•    Se il talamo è inibito, non può funzionare bene, derivandone così un segnale di "STOP".

Via indiretta globalmente segnale di Stop, inibisce il movimento.

IL LINGUAGGIO E LE AFASIECos’è? “La lingua è l’organo costitutivo del pensiero”

“Sistema di simboli finiti, arbitrari, combinati in accordo alle regole della grammatica per comunicare”Non è facile dare una definizione unitaria del termine linguaggio e di conseguenza della comunicazione. Gli animali quali le formiche o le api utilizzano la vocalizzazione come segnale. Si è passati dal linguaggio dello scimpanzé (questi hanno la possibilità di rispondere all’oggetto solo se l’hanno davanti) a quello umano, non si sa come, ma si sa che il linguaggio era già presente nell’homo sapiens. (La differenza tra uomo e scimmia e dello 0,01%).Altra domanda è se il linguaggio è totalmente innato o appreso, la risposta si pensa stia nel mezzo; l’evoluzione del linguaggio si ipotizza sia avvenuto con la gestualità che ha fatto emergere una vocalizzazione che si associa a quel movimento.Per l’organizzazione del linguaggio secondo Damasio esistono 3 sistemi: 1. Sistema di Implementazione2. Sistema di Mediazione3. Sistema ConcettualeSistema di ImplementazioneE’ costituito dalla aree perisilviane (le aree che l’uomo possiede e la scimmia poco). Importante fu lo studio del medico Pierr Paul Broca nel 1861, egli fu il primo ad osservare che un suo paziente, Monsieur Tar in seguito ad un ictus per rispondere diceva solo “TAN”, comprendeva ciò che ascoltava ma era incapace a parlare e ad esprimersi per iscritto. Broca osservò che la scrittura viene dopo la fonazione linguistica. Un esame al cervello del paziente dimostrava un danno al lato sinistro (all’AREA DI BROCA, deputata alla produzione). I pazienti di Broca avevano la zona sinistra danneggiata, il 90-95% delle persone parla con l’emisfero destro, il 10-5% con quello destro, raramente con entrambi.

Di conseguenza il linguaggio primitivo ed emozionale risiede nell’emisfero destro (l’emisfero che non possiedono le scimmiette).Qualche anno dopo nel 1874 Carl Wernicke trovò un caso opposto a Monsieur Tar, il suo paziente non comprende ciò che ascolta ma può parlare sebbene non correttamente. In questo caso il paziente presentava una lesione al lobo temporale posteriore, chiamato appunto AREA DI WERNICKE o AREA 22.In conformità a queste solo osservazioni, Wernicke formulò un modello coerente di linguaggio che costituisce ancor oggi un caposaldo delle neuroscienze.

IL MODELLO DI WERNICKEWernicke propose che alla base del linguaggio esistessero due sistemi; uno motorio, che coordina i movimenti necessari alla corretta articolazione del linguaggio, sito nell’area di Broca (area 44 di Brodmann), l’altro sensitivo che controlla la percezione delle parole, sito nell’area da lui stesso identificata e per questo recante il nome “AREA DI WERNICKE” (o area 22 di Brodmann). Wernicke formulò tale teoria per il funzionamento del linguaggio semplice, con un area per la produzione e una per la comprensione. Tra un’area e l’altra vi è l’esistenza di delle fibre che uniscono ciò che si è udito con il linguaggio. Sentiamo ------> Aree Uditive (41 e 42) ------> Aree 37 e 39 (identificano il significato e codificano il pensiero in parole) ------> Area di comprensione, Area 22 (Wernicke) ------> Fascicolo Arcuato ------> Area di produzione, Area di Broca ------> Pronuncio la parola!

Vi sono 3 tipi di Afasie:- Afasia di Broca (Motoria)- Afasia di Wernicke (Sensitiva)- Afasia di Conduzione (non è possibile la conduzione)

IL MODELLO DI GESCHWINDNel 1965 Geschwind formula il modello più valido. Ipotizza che le aree posteriori (22, 37, 39) si occupano di due aspetti; la compresione, cioè il riconoscimento del contenuto simbolico del messaggio verbale, e la sua progettazione, cioè la decodifica e codifica del pensiero in parole). Le zone anteriori (44 e 45), invece sono coinvolte quasi esclusivamente nella produzione linguistica, forniscono cioè formule cinetiche atte a convertire il messaggio verbale in suoni. È inoltre possibile identificare una sorta di “gerarchia concentrica” tra le zone perisilviane (aree 22 e 44) implicate nella combinazione dei fonemi e le zone marginali (aree 37, 39 e 45) deputate alla manipolazione di parole e frasi.Altra osservazione fu che ci sono aree più vicine ed altre più lontane; quelle più vicine alla scissura del Silvio si occupano del linguaggio più semplice, più ci si allontana più il linguaggio sarà complesso. Poiché le aree più esterne si occupano della manipolazione di intere frasi, una lesione ad esempio all’area 22 provoca sbagli nella combinazione dei fonemi, all’area 37 e 39 dell’intera parola.

La COMPRENSIONE nel Modello di GeschwindAree 41 e 42 ---> area 22, 37 e 39 ---> comprensione!Durante la comprensione verbale, l’input proveniente dalle aree acustiche primarie dai due lati viene trasferito, direttamente o per il tramite del corpo calloso, all’area 22 di sinistra per la decodifica dei fonemi ed alle aree 37 e 39 per la decodifica, più alta di parole e frasi. Durante la lettura, analogamente a quanto precedente esposto, l’input proveniente dalle cortecce visive di ambo i lati raggiunge le aree posteriori (22, 37 e 39) che ne identificano il significato.

Aree 22, 37 e 39 ---> Fascicolo Arcuato ---> Aree 44 e 45 (Broca) ---> Produzione verbale spontanea!Nella produzione verbale spontanea le aree 37 e 39 di sinistra codificano il pensiero in parole, l’area 22 sceglie i corretti fonemi ed, attraverso il fascicolo arcuato, il segnale passa all’area 44 che prepara le formule cinetiche, la 45 invece si occupa dello sviluppo grammaticale, sintattico e della prosodia intellettiva.

Aree 22, 37 e 39 ---> Fascicolo Arcuato ---> Aree 44 e 45 ---> Aree 46, 6 e 8 ---> Scrittura!Nel caso della scrittura, il segnale passa dalle aree 44 e 45 alle aree 46, 6 e 8 (area di Exner) che prepara gli engrammi motori.

Sentiamo ---> Area 22 ---> Fascicolo Arcuato ---> Area 44 ---> Ripetizione della parola!Nella ripetizione invece, oltre alle aree acustiche primarie, sono esclusivamente implicate l’area 22, il fascicolo arcuato e l’area 44 di sinistra.

Di conseguenza, le lesioni limitate alle aree anteriori (44 e 45) comportano disturbi della fluidità e della grammatica, quelle posteriori (22, 37 e 39) alternano la comprensione nonché l’encoding verbale, le lesioni perisilviane (22, fascicolo arcuato, 44) portano ad un deficit nella scelta dei fonemi e compromettono sistematicamente la ripetizione; lesioni marginali (37, 39 e 45) infine, comportano errori nella scelta delle parole mantenendo integra la scelta dei fonemi e non compromettono mai la ripetizione.

Chi è afasico anteriore (afasia di Broca) non riesce neanche a scrivere.Una lesione alle aree 37, 39 e 45 permette solo la ripetizione.Per poter ripetere bisogna avere integre le zone 22, 40 e 44.

AFASIEIl termine afasia deriva dal greco e vuol dire mutismo, indica un disturbo acquisito del linguaggio. Sul paino clinico, la semplice valutazione della fluidità verbale, denominazione, comprensione, ripetizione, lettura e scrittura consente di distinguere le forme “classiche” di afasia.

AFASIE ANTERIORI AFASIE POSTERIORI*Afasia di Broca * Afasia di Wernicke * Afasie transcorticali motoria * Afasia di conduzione ALTRE * Afasia transcorticale sensitiva*Afasia Globale * Alessia

* Sordità verbale pura *Anteriore *Posteriore * non fluente * Fluente * espressiva * ricettiva * motoria * sensitiva

AFASIA DI BROCALa lesione è confinata alle aree anteriori (44 e 45), il paziente parla poco, in maniera “non fluente” (<50 parole/minuto), pronuncia le parole con fatica ed in maniera grammaticalmente povera, omettendo aggettivi, avverbi, congiunzioni (stile telegrafico, “agrammatismo”). La denominazione è ovviamente altrettanto compromessa, mentre la comprensione è grossolanamente conservata. A causa del mantenuto feedback, il paziente si accorge dei propri errori e vi reagisce emotivamente. La lettura ad alta voce e la scrittura sono anch’esse inficiate.Oggi è noto che in realtà i pazienti affetti da questa forma di afasia hanno difficoltà nel comprendere frasi grammaticalmente complesse; questo disturbo è poco evidente poiché i pazienti affetti da afasia di Broca riescono a capire le frasi il cui significato è desumibile dal contenuto delle singole parole e della conoscenza pregressa del mondo, ma non quelle in cui è necessario applicare una regola grammaticale, per esempio quando è necessario legare insieme elementi localizzati in parti diverse della frase che devono essere riferiti alla stessa entità (anafora).

Kandel E.

AFASIA DI WERNICKELa lesione, limitata all’area 22, comporta una fluidità verbale aumentata (> 50 parole/minuto) senza difficoltà di pronuncia ma piena di errori, costituiti perlopiù da parafasie fonemiche fino al gergo fonemico. Lettura e scrittura sono gravemente compromesse: il paziente è in grado di compiere solo una copia servile di una parola. Il paziente non si rende conto che il suo linguaggio è incomprensibile e può manifestarsi collerico.

AFASIA GLOBALENell’afasia globale è leso l’intero network; il linguaggio spontaneo è pressoché inesistente (permangono le frasi automatiche ed emotive, controllate dall’emisfero destro), denominazione, comprensione, ripetizione, lettura e scrittura sono impossibili.

AFASIA DI CONDUZIONELa lesione del fascicolo arcuato, al livello dell’area 40, si rende responsabile di un quadro clinico simile all’afasia di Wernicke, ma con comprensione pressoché risparmiata. È elettivamente compromessa la ripetizione.

AFASIA TRANSCORTICALE GLOBALEDella anche “sindrome da isolamento dell’area del linguaggio”, accade per lesioni delle zone marginali (45, 37 e 39). Questa forma di afasia comporta l’abolizione di quasi tutte le funzioni linguistiche, ad eccezione della ripetizione che rimane straordinariamente conservata, come una “macchina per ripetere”.

AFASIA TRANSCROTICALE MOTORIANell’afasia transcorticale motoria, invece, la lesione è sita sull’area 45: il paziente che ne è affetto mostra caratteristiche analoghe al paziente affetto da afasia di Broca, sebbene l’aspetto grammaticale prevalga su quello fonetico, mantenendosi tuttavia intatta la ripetizione e la denominazione.

AFASIA TRANSCORTICALE SENSORIALEÈ dovuta a una lesione delle aree marginali posteriori (37, 39), comporta un quadro clinico simile a quello dell’afasia di Wernicke ma caratterizzato dalla presenza di parafasie di carattere verbale. Anche in questo caso rimane intatta la ripetizione.

Lesione aree siliviane: afasie con ripetizione alterataLesioni aree marginali: afasie con ripetizione intatta

FORME RARE DI AFASIAUna forma ancora più rara di afasia trans corticale sensoriale, è “afasia nominum” in cui è selettivamente inficiato il meccanismo di encoding linguistico, mantenendosi inalterata la decodifica; il paziente mantiene pertanto la comprensione ma ha grosse difficoltà nella denominazione. Ancora più rara, sebbene sia stata descritta, la forma complementare a quest’ultima in cui il meccanismo di codifica funziona perfettamente ma non quello di decodifica, è questo il caso della “afasia transcorticale sensoriale con denominazione intatta”.Forme ancora più rare, secondarie a lesioni limitate alle singole aree, sono: l’agrafia pura per lesioni dell’area di Exner di sinistra, la sordità verbale pure, dovuta all’isolamento dell’area 22 di sinistra dalle aree acustiche bilateralmente.

PlasticitàPer PLASTICITA’ si intende qualsiasi cambiamento persistente nel tempo delle proprietà funzionali di singoli neuroni o aggregati neuronali.

Alla base di tutto c’è la PLASTICITA’ NEURONALE che non è altro che il rimodellamento delle vecchie sinapsi e la costruzione di nuove sinapsi. Tutto questo può avvenire grazie allo “spraunting assonale” ovvero alla formazione di nuovi bottoni sinaptici per cui l’assone deve necessariamente dare delle diramazioni; tale sprauting assonale può essere possibile grazie alla presenza di proteine.

Plasticità cerebrale

La plasticità può essere :•    di apprendimento: è a lungo termine per cui si hanno modificazioni strutturali e morfologiche•    di adattamento motorio: è una plasticità a breve termine che poi va esaurita nel momento stesso in cui si è messa in atto.

Per adattamento motorio noi intendiamo il movimento che viene adeguato ed adattato alla situazione nuova che può insorgere: esempio se io sto correndo, e mi si presenta davanti un blocco di cemento, o continuo la mia corsa ci sbatto e cado oppure  faccio un salto e supero l'ostacolo. Quindi l'adattamento motorio è un fatto assolutamente istantaneo.

Da ciò si può capire che l'adattamento motorio non può realizzarsi per le connessioni di nuove sinapsi non c'è il tempo materiale, può essere: un cambiamento involontario e quindi un'attività riflessa, può essere un cambiamento automatico.

Poi c'è la plasticità dopo la lesione, lesione che può essere di qualsiasi tipo, dal trauma agli eventi acuti come l'ictus, è in questo caso c'è una plasticità anzi è il cervello che in qualche modo si adatta per recuperare la lesione.

La plasticità a breve termine è la modifica funzionale soltanto di quella sinapsi; tale plasticità viene detta anche facilitazione a breve termine o depressione a breve termine. La plasticità a breve termine si esaurisce nell'arco di pochi secondi, nel momento in cui si determina

La plasticità a lungo termine è stata scoperta nell'ippocampo è anche la sede della memoria; i recettori sono soprattutto quelli del glutammato gli NMDA; le modificazioni di lunga durata vengono dette:•    long term depression•    long term potentiation(cioè il contatto tra due sinapsi può essere potenziato o può essere depresso).

Quindi quelle a breve termine si esauriscono nell'arco di pochi secondi, nel momento in cui si determinano; quella a lungo termine è quella che ti dura minuti, ore, settimane, mesi, anni.  

Se c'è un rafforzamento del contatto sinaptico, quel neurone viene cooptato per espletare la funzione, se c'è l'indebolimento del contatto sinaptico quel neurone non viene cooptato per espletare la funzione. Se non viene cooptato la prima, alla seconda, la terza, la quarta, la quinta, la decima, la centesima volta, a un certo punto viene eliminato in quanto non serve. Da ciò ne deriva una riduzione del potenziale post-sinaptico o ho un aumento del potenziale post-sinaptico.

I meccanismi per la plasticità

   1.    rimodellamento sinaptico e sprauting dendritico (creazione, crescita)2.    neosinaptogenesi: costruzione di nuove sinapsi (plasticità dopo la lesione, plasticità a lungo termine)3.    attivazione o smascheramento di sinapsi latenti: su un neurone convergono centinaia di migliaia di sinapsi ma alcune sono latenti cioè non sono funzionanti. Nel momento in cui si perde un neurone, un circuito, queste sinapsi latenti nei neuroni sopravvissuti possono risvegliarsi e assumere la funzione che era stata persa da altri . Quindi abbiamo un margine di salvezza.

Sclerosi multiplaLa sclerosi multipla è la patologia del sistema nervoso che interessa prevalentemente la mielina. E’ una malattia demielinizzante di tipo primario, una aggressione diretta, primitiva, alla mielina, in modo particolare la mielina centrale formata da oligodendrociti.

Ipoteticamente è una malattia autoimmune, perché la disintegrazione della mielina parte perché qualche cosa che è endogeno la aggredisce; probabilmente c’è una causa virale che ancora però non si conosce.

La funzione della mielina è quella di isolare l’assone, e quindi di consentire la trasmissione dell’impulso più rapida. Per cui se ci fosse solo la demielinizzazione e gli assoni rimanessero integri, tutto sommato non vi sarebbe un danno concreto, se non un semplice rallentamento nella conduzione dell’impulso.

Il problema nasce nel momento in cui questa mielina viene ad essere danneggiata, sfaldata, disorganizzata, andando ad intaccare l’assone che rivestiva, determinando tutta una reazione edematosa che determina la compressione e la costrizione dell’assone e dunque il blocco della conduzione.

La sclerosi è detta sclerosi a placche perché questa demielinizzazione avviene in maniera random, in maniera sporadica, in tutta la sostanza bianca.Cioè se vi è anche la distruzione dell’assone, si formerà una cicatrice gliale, così le cellule gliali sostituiscono il tessuto e la sostituzione di tessuto gliale al tessuto nervoso costituisce la cicatrice, la placca. Quella placca diventa definitiva perché li non si può ricostituire tessuto nervoso originario.

Volendo riassumere tutto il processo- prima fase infiammatoria (probabilmente) scatenata da un auto antigene, da una reazione autoimmune, da un virus (ancora non è chiaro), ecc- una fase di accorrimento di citochine, complemento, anticorpi, etc, che catalizzano l’infiammazione stessa- la reazione infiammatoria determina la rottura della barriera ematoencefalica, che danneggia ulteriormente il tessuto nervoso comportando la rimielinizzazione da un lato (lì dove c’è ancora l’assone) e dall’altro la gliosi (ovvero la placca definitiva lì dove non c’è l’assone)- alla fine noi parliamo di placca sia all’inizio come placca infiammatoria rosea, quando poi c’è gliosi si presentano grigie o biancastre, e sono quelle definitive; le placche possono regredire nella prima fase di edema, ma nel momento in cui si forma la gliosi le placche saranno definitive e visibili perchè si presentano grigie o biancastre.

Nella malattia autoimmune si ha una sensibilizzazione delle cellule T antigene autoreattive e dopo un certo periodo di latenza (10-20anni) si ha l’attivazione di queste cellule T antigene specifico e quindi l’aggressione autoimmune, la reazione infiammatoria locale e la demielinizzazione.

E’ una malattia idiopatica di cui non se ne conosce ancora la reale causa, ma ipoteticamente i fattori di rischio sono:

4. Suscettibilità genetica: E’ stato visto il sistema HLA (sistema di istocompatibilità) è molto presente nelle persone affette da sclerosi multipla, quindi probabilmente questo sistema genico gioca in qualche maniera una sua funzione.

5. Esposizione nei primi anni di vita ad un fattore di rischio x, probabilmente l’ambiente in cui si vive.

6. Evento scatenante, come un evento stressante.

Quelli più affetti sono i caucasici, e inoltre sono più colpite le donne perché hanno un sistema autoimmune meno solido.

Esistono delle forme diverse:

-   la forma più classica, proprio per la disseminazione spaziale e temporale è la forma INTERMITTENTE- REMITTENTE (o remittente recidivante, cioè presenta dei random, poi periodi di guarigione, e così via).

-    L’altra forma è quella PROGRESSIVA: essa inizialmente non ha l’evento acuto come nel caso della intermittente, ma progressivamente il soggetto inizia a manifestare disturbi (sensitivi,  motori o di coordinazione).

-    L’altra forma è quella PROGRESSIVA CON RICADUTA, insorge progressivamente, ma nell’arco della progressione si hanno picchi di peggioramento che poi rientrano.

- secondariamente progressiva, ad un certo punto non fa più ricaduta ma va avanti progressivamente

SINTOMI :

- neurite ottica visione appannata e offuscata che si accompagna anche a dolore. La NOR solitamente regredisce totalmente in quanto è dovuta ad una temporanea infiammazione del nervo ottico

- disturbi della coordinazione e dell’equilibrio- Segno di Lhermitte è un segno che frequentemente si presenta nella sclerosi

multipla ed è costituito da una sensazione di scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti inferiori in seguito a flessione (o più raramente in estensione) del collo

- Disturbi della sensibilità, in particolar modo quella del viso ad interessamento del nervo facciale

- Astenia

DIAGNOSTICA :

 L’esame che più ha significato è la risonanza magnetica nucleare permette di visualizzare le placche, la TAC non servirebbe a nulla.

 L’altro esame importante è l’esame del liquor cefalo-rachidiano: se c’è una alterazione della barriera le immunoglobuline si trovano in numero più elevato.

TicI tic sono movimenti improvvisi, rapidi, ed hanno la caratteristica di essere stereotipati, cioè sono sempre gli stessi, ripetuti ad intervalli regolari e continui.

Sono sopprimibili volontariamente, se i soggetti si impegnano li sopprimono, ma in quel momento loro soffrono emotivamente perché non stanno facendo quel movimento.

È una sorta di mini disturbo ossessivo-compulsivo, cioè è un pensiero continuo, una ossessione continua che è quella di compiere quel movimento e l'unica cosa che allevia questa tensione interna è compiere quel movimento.

Sono semplici quando danno luogo ad un movimento semplice che coinvolge segmenti corporei isolati

Sono complessi, quando danno luogo a movimenti complessi, cioè che richiedono il coinvolgimento e la coordinazione di più gruppi muscolari.

Nella Sindrome di Gilles De La Tourette, i bambini sono affetti da diversi tipi di tic e per la loro complessità occorre ricorrere necessariamente ai farmaci.

Discinesie“DIS” alterazione di, “CINESIA” movimento; per cui “disturbo del movimento”. Sono movimenti ripetitivi, stereotipati, più spesso nella regione oro-linguale e sono:•    masticare•    schioccare le labbra•    spingere contro le guance dall’interno

•    protrusione della lingua Sono parzialmente controllabili volontariamente, cioè se il paziente si concentra e fa molta attenzione riesce, per un breve periodo, a sopprimere il movimento discinetico, dopo di che riparte di nuovo (diciamo che si deve concentrare per sopprimerlo, appena si distrae riparte).

Esistono fondamentalmente due forme di discinesie, al di là di quelle idiopatiche che si possono presentare senza motivo, ma quelle sono molto rare, e sono:1.    Discinesia tardiva (provocate dal medico per l’utilizzo di determinati farmaci) 2.    Discinesia da levodopa (Paradossalmente ad es. soggetti affetti dal morbo di Parkinson è come se avessero un eccesso di dopamina. Si arriverà ad un punto in cui il soggetto diverrà un pezzo di legno impossibilitato a muoversi oppure quella poca dose di levodopa che gli viene data gli permette di muoversi ma con movimenti lenti.)

TremoriIl tremore consiste in una oscillazione ritmica più o meno regolare, causata da contrazioni alternate dei muscoli agonisti e antagonisti.

Esso può essere:

Tremore fisiologico Tremore patologico

Il tremore cinetico è un tremore che si verifica durante l'esecuzione di un movimento finalizzato, non a riposo, non posturale ma solo quando cerco di raggiungere un obiettivo. Mentre quello posturale è un tremore che si verifica quando il segmento corporeo acquisisce una postura, è cioè contratto

Il tremore fisiologico è un tremore che si verifica in posizione sostenuta, quindi quando si mantiene una postura. In alcune condizioni, di stress, di ansia emerge notevolmente.

Il tremore patologico  può essere in qualunque momento, può essere a riposo (come nel caso del tremore extrapiramidale del parkinsoniano); può essere cinetico; può essere posturale, può colpire varie parti del corpo; la frequenza è bassa (questa è una costante in tutti i tipi di tremore patologico, quando tremano più lentamente è un tremore patologico), ed é indipendente dalla dimensione del muscolo interessato

Vecchi clinici parlavano del cosiddetto ballistocardiogramma, ciòè la frequenza del movimento era correlabile al battito cardiaco che conducendosi in volume ai tessuti osteo-muscolari che hanno una resistenza elastica diversa, si manifesterebbe in questo senso, poco probabile per la verità, è più verosimile che abbia una origine neurogena.

Teorie più recenti prevedono che vi siano delle scariche raggruppate di motoneuroni che però non arrivano a fondersi