Asylsøkere og flyktninger Psykisk helse, tiltak og tolking

Sverre Varvin, Dr. Philos

Psykoanalytiker, Psykiater

Professor

HIOA

Sentrale temaer

Traumatisering og følger av traumatisering Mestring Resiliens

Flukt

Eksil Forebygging, behandling

og rehabilitering

Tap Sorg

Flukt river opp ”Flyktning traumet”

• Bånd til nære blir revet over

- tilknytnings/faresystem aktiveres

• Familien/gruppen blir destabilisert

- ivaretakelse av hverandre, spesielt barn kan svekkes

• Forankring i tradisjon og kultur svekkes

- kulturens ”narrative, regulerende funksjoner er svekket”

Eksil

1. Å være flyktning er å være underlagt helt andre lover, regler og tilfeldigheter enn i ens eget land. Man er ikke lenger ”borger” i et land

2. Det skjer et brudd i ens personlige historie. Dette griper dypt inn i identiteten. Hvem man er blir forandret. Man blir definert av andres blikk på en helt annen måte enn man er vant til

3. Tap er kjennetegnet for den som er eksilert

Hjem, tap og traumatisering

Tapet og fraværet av et hjem og en hjemlighetsfølelse er felles for flyktninger

Et hjem er både noe fysisk og en kultur, tradisjoner, fylt med minner fra ens intime historie i relasjon til de nærmeste

Hjem er på den ene side det som omgir oss, det familiære kulturelle slør av lyder, lukter, rytmer, ikke minst døgnets rytmer, alt som minnene er knyttet til.

På den annen side, og tett sammenvevd med det første, er hjem en indre følelse, et indre rom befolket av de relasjoner som har bygget vår personlighet, de følelsesdisposisjoner vi bærer med oss, de forventninger vi har til møte med andre, og de støttende og trøstende relasjoner som gjør at vi klarer oss, tross alt

– eller når det svikter og lar oss alene med navnløs angst, slik det skjer der de indre støttende og trøstende relasjoner er angrepet og skadet av torturens og overgrepenes grusomme konsekvens

«For den eksilerte vil alle livets vaner, uttrykk og aktiviteter i de nye omgivelser uunngåelig skje med bakgrunn i minnene om det samme i en annen omgivelse. Både den nye og den gamle omgivelse er levende, aktuell, og skjer samtidig, kontrapunktisk.»

(Said 2000, p. 186).

Komplekse, påfølgende belastninger Resiliensfremmende forhold

Tidligere

Utviklings

Belastninger

traumatisering Krig –

undertrykkelse

Beskyttende betingelser

Resiliens

Forfølgelse Sosiale grupper

trues

Mennesker forsvinner,

mm

Beskyttende forhold:

Familie/gruppe

klan

MR overgrep

Multiple overgrep:

krig, tortur ++

Fluktbelastninger

Beskyttende forhold??

Ankomst, asyltilværelse: psykososiale belastninger

i eksil, akkulturasjons stress vs

støtte, aktivitet

intervensjoner fremme resiliens?

Risikoforhold

• Forfølgelse og traumatisering i hjemlandet Krig, tortur, konsentrasjonsleir, nær ved å bli drept, vitne til andres død/mishandling mv

• Flukten Ekstreme farer, mishandling, voldtekt mv

• Hva som skjer når de kommer til Norge Ikke bli trodd, maktesløshet, manglende bekreftelse av identitet, passivitet, lang tid før avgjørelse på asylsøknad

Mange har erfaringer fra

• Voldelige samfunn og samfunn med store menneskerettighetsutfordringer

• Adskillelse fra nær familie – også egne barn

• Drap og henrettelser av familiemedlemmer, venner og naboer,

• Krigshandlinger og massevold mot sivile

• Vilkårlig fengsling

• Tortur

Resiliens og helse

• Tro på at man kan påvirke ens omgivelser

• Evne til forholde seg til egne tanker og følelser

• Evne til å etablere forhold til andre preget av omsorg

De fleste har slike evner i større eller mindre grad

Resiliensfaktorer hos individet

• Medfødt robusthet

• Gode sosiale ferdigheter

• Selvstendighet

• God mental kapasitet

• God selvtillit

• Selvkontroll

• Hobby og interesser

• Evne til å søke hjelp

Resiliensfaktorer hos familien

• Foreldre som har godt samspill med barna

• Faste strukturer hos familien

• Minst en resilient forelder

• Foreldre som er åpne for hjelp utenfra

• Sterke emosjonelle bånd mellom familiemedlemmer

• God familieøkonomi og tilgang til ressurser

Resiliensfaktorer hos nettverket

• Minst en betydningsfull person som bryr seg

• Følelse av tilhørighet rundt en aktivitet eller i en gruppe

• Fellesverdier i et samfunn

• Sosial støtte

• Mulighet til å bidra og hjelpe andre

• Strukturer i samfunnet som støtter ens mestring

• Andres anerkjennelse av tap og traumer

Resiliens og asylmottak

• Mulighet for å øke resiliens i asylmottak gjennom: • Aktiviteter

• Nettverk

• Samtale/samtalegrupper

• Anerkjennelse av tap

De fleste forskningsrapporter finner: høyt nivå av posttraumatiske tilstander som: PTSD, angstforstyrrelser, depresjon, somatiserings forstyrrelser, misbruk og psykotiske tilstander (se for eksempel: Vaage et al., 2010, Teodorescu et al., 2012, Drozdek et al., 2013, Vervliet et al., 2013, Alemi et al., 2013, Opaas and Varvin, 2015, Apitzsch et al., 4291, Kroll et al., 2011)).

Alvorlig traumatisering kan forstyrre personlightetsfunksjoner, relasjonelle forhold, følelse regulering og kroppslig regulering

(Rosenbaum and Varvin, 2007b, Varvin and Rosenbaum, 2011a, Allen et al., 2006, Allen and Fonagy, 2015, Schore, 2003)

Traumatisering og psykisk helse Mange studier viser sammenheng mellom alvorlighetsgrad og mengde av traumatiserende påvirkninger hos flyktninger og senere psykologiske forstyrrelser

(i.e., Jensen, Fjermestad, Granly & Wilhelmsen, 2013; Marshall, Schell, Elliot, Berthold, & Chun, 2005; McNally, 2003, Keller, Llewa, et al., 2006, p. 188; Steel, Silove, Phan, & Bauman, 2002; Bogic, Ajdukovic, Bremner, Franciskovic et al., 2012; Nicholson, 1997; Teodorescu et al., 2012a

Omfang og varighet av psykiske helseproblemer for flyktninger,

norske studier (1)

Birgit Lie (2002): Longitudinell studie av 240 bosatte flyktninger fra ulike opprinnelsesland, viste tre år etter bosetting:

• Vedvarende høyt symptomnivå hos mange (kronisitet av psykiatriske symptomer og lidelse).

• Symptomer på PTSD økte i treårsperioden.

• Type og grad av traumatiske opplevelser før flukt utgjorde sårbarhets-faktorer i forhold til vedvarende psykiske og fysiske helseproblemer.

• Stress i eksil, som mangel på arbeid og sosial støtte – særlig hos individer med livstruende traumeopplevelser og tortur i sin bakgrunn – hang sammen med alvorlighetsgrad av både PTSD og depresjon.

()

17

Omfang og varighet av psykiske helseproblemer for flyktninger,

norske studier (2)

Aina Basilier Vaage et al. (2010): Longitudinell studie av 80 vietnamesiske flyktninger, viste ved undersøkelse 23 år etter ankomst til Norge:

• Generelt bedret psykisk helse siden ankomst.

• Men 1/5 av utvalget hadde symptomer over grenseverdien til psykisk lidelse – dette var over dobbelt så høy prosentandel som i den norske befolkningen.

• Studien viste bedring over tid for de fleste, men at en betydelig minoritet forble sterkt plaget av symptomer på psykisk lidelse. Derved representerte de tidligere flyktningene en sårbar gruppe, selv etter mer enn 20 år i Norge.

• Bedring (symptomreduksjon) de tre første årene i Norge predikerte mer positiv langtids-prognose.

13 18

Fysiske plager/lidelser

• Flyktninger kan ha vanlige fysiske sykdommer. I tillegg mange plager relatert til mishandling, krigsopplevelser og andre forhold, for eksempel:

• Kroniske smertetilstander.

• Innskrenket bevegelighet etter brudd, sårskader eller skuddskader.

• Symptomer fra nervesystemet (for eksempel lammelser, anestesi, svimmelhet, kronisk hopepine) etter forskjellige voldstraumer, isolasjon og underernæring/utmattelse.

• Arrdannelser, fortykking av negler, underhudsforandringer etter voldstraumer.

• Nedsatt hørsel, øresus etter slag mot hodet

• Tannskader

Fra studien: Behandling og rehabilitering av traumatiserte flyktninger (Opaas & Varvin, 2015)

Traumatiserende hendelser i barndom

Gjennomsnitt 5,5 (av 12)

Totalt i voksen alder av 38 mulige (HTQ) 16,3

Militære angrep 89%

Vitne til andres død 76%

Nær ved å bli drept 74%

Tortur 52%

Voldtekt er andre seksuelle overgrep 30%

Implikasjoner (Birgit Lie (2002) og Aina Basilier Vaage et al. (2010)), Opaas &Varvin 2015 ++

• Metoder for å evaluere psykologiske symptomer og behandlingsbehov hos flyktninger må forbedres

• Forebygging/behandling: viktig med tidlig identifikasjon av sårbare grupper/individer uten og med psykiske lidelser: mødre med små barn, torturerte, eldre mfl

• Differensiering mellom dem som har behov for helsetjenester på spesialistnivå og de som kan motta hjelp i førstelinjetjenesten er essensielt

• Psykologisk/psykoterapeutisk behandling overfor traumatiserte flyktninger må ledsages av en bredere rehabiliteringsprosess

21

Dehumanisering

Å bli behandlet som mindre verdige, noen som kan ”disponeres” for andre formål: bli drept, skadet, deportert men også plassert i umenneskelige situasjoner: rammer individer og grupper

• Tortur, overgrep, forfølgelse

• Konsentrasjons leire

• Overlatt til menneskesmuglere

• Detention camps (Australia), Hellas, Italia, Serbia

• ++

Mange opplever at dette fortsetter

Papirløse flyktninger

• Frykt

• Stor usikkerhet

• Mangel på psykisk støtte og sosialt nettverk

• Diskriminering/(ny)rasisme

• Vold, eksterne dødsårsaker og selvmord dokumentert ved obduksjon

• ”på vent”, ”parkert”, mangel på meningsfylte aktiviteter

• Tap

• Ensomhet (Nilssson, 2004, Myhrvold, 2006, Wahlberg et al. 2014)

Hva skjer ved traumatisering?

Traumatisering

• Noe forferdelig skjer

• Det er ingen hjelp

• Det er ingen som bryr seg

hjelpeløshet

Posttraumatisk fase

• Noe forferdelig kommer til å skje

• Ingen vil hjelpe

• Ingen vil bry seg

indre ensomhet

Under traumatisering

• Unngå smerte ved å flytte oppmerksomheten vekk fra hva som skjer

• Unngå a være deltager i et traumatiserende scenario ved å atskille det erfarende jeg i en egen selvorganisering

• Vedlikeholde mening i et amputert selv

Etter traumatisering

•Vanskelig for å klare (regulere) negative følelser

• Indre støttende/trøstende relasjoner fungerer dårlig - relasjon til andre blir forstyrret; ofte mistillit

• Forsvar, spesielt dissosiasjon; kan fragmentere opplevelse og erfaring

Hva bestemmer forløpet etter traumatisering?

Traumatisert person

Familie

Gruppe

samfunn

Traumatisering

Omsorg?

Neglisjering?

Mer vold?

Posttraumatisk fase

Resiliens

Destabilisering

Sykdom

Kompleks traumatisering

• Kognitive funksjoner: hukommelse, persepsjon, integrerende evne

• Følelser: Affektregulering

• ”Kroppen overtar”: forstyrrelser i kroppslige funksjoner

• Relasjonsfunksjoner: tilknytning

• Aktiverer tidligere traumer og tilknytningsbelastninger

• Forandringer i neurobiologiske prosesser

Hvordan ”huskes” traumatiserende erfaringer 1 • Traumatisering formidles hovedsakelig ikke-verbalt gjennom sanse

inntrykk

• Traumatisering er en kroppslig/sanselig erfaring og huskes gjennom kroppslige og sanselige fenomener:

Hvordan “huskes” traumatiserende erfaringer 2

• Ikke integrerte representasjoner: flashback, hallusinasjoner, mareritt, lukt, hørsel, smerter

• Overveldende minner: narrativer som ”tar over kontrollen”

• Avspaltete deler av personligheten (Fuge, DID)

• Måter å relatere på til andre: overføring

• Livsprosjekter

Tilknytning og traume

• Tidlig traumatisering, spesielt i tilknytningsrelasjoner, fører til svekkelse av psykiske regulerende systemer

• Disponerer for utvikling av traumatiske lidelser ved senere påkjenninger (jamfør Opaas/Varvin studien)

Overføring av traumatisering over generasjoner

Nærhets-

søking

Tap sorg

• Livets betingelse - vi sørger alle, mer eller mindre og på forskjellige måter

• Tap - utvikling - vekst: et tilknytningsperspektiv

• Sorgarbeid

• Hindringer for sorg: traumatisering

Sorgarbeid

• Minnes

• Investere i minnene: ønske om å ”vekke” det tapte objekt (Bowlby)

• Arbeide med fantasier og minner

• Erkjenne følelser: sinne, raseri, tristhet, glede mm

• Erkjennelse - tilpasning

Hindringer for sorgprosesser

• Generell svekkelse • Skam, ydmykelse og krenkelser

• Familien, gruppen klarer ikke forholde seg til tapene

• Samfunnets og omgivelsenes ignorering

Prinsipper for behandlingsmodeller

Et helhetlig strukturert og ivaretagende rehabiliteringsopplegg over tid:

• inkluderer behandling og psykososial rehabilitering

• utvikling av relasjonell kompetanse

Forebygger kronisk utvikling hos ekstremt traumatiserte pasienter

Overordnet målsetting

Gjenvinner verdighet og selvrespekt

Blir tryggere i forhold til andre mennesker, omgivelser, samfunn og seg selv

Gjenvinner innflytelse og kontroll over eget liv, mestrer dagliglivet

Gjenvinner mening og sammenheng i tilværelsen

Mestrer sin egen historie

Mål for intervensjoner

• Det viktigste mål med alle typer intervensjoner er å skape en prosess der indre gode relasjoner kan bli aktivert eller rekonstruert

• Etablering av noe trygt i den indre og ytre verden

Tiltak

• Rehabilitering og behandling må gå hånd i hånd

• Tiltak/intervensjoner må sees som en kjede

• Asylintervju, forhold i mottak viktig

• Tidlig identifisering av personer med hjelpebehov

• Sårbare grupper: enslige mødre, gravide kvinner, småbarnsfamilier, torturerte

Tiltak

• Mange kan hjelpes allerede i asylmottak

• Primære helse og sosial tjeneste viktig: helsesøster, fastlege, sosionom

• Forebygging: primær og sekundær

• (Nå: alt for lang tid før tiltak/behandling)

Tidlige intervensjoner

• Asyl prosessen

• Asylmottak:

o organisering

o aktivitet vs passivitet

o tidlig undersøkelse: identifisering av sårbare grupper: mødre med barn, eldre tortur overlevere

• Tidlig behandling: DPS, privatpraksis

Mennesker med kompleks traumatisering

• Tidlig behandling

• Ofte over tid

• Allianse

• Psykoterapi over tid

• Rehabilitering

• Sosial aksept

Tidlige intervensjoner

1. Pedagogiske workshops, støtte grupper, henvisning (Xin et al, 2011)

2. ”Sweet mothers”: mor-små barn. Tidlig intervensjon (O’Shaughnessy et al, 2012)

3. Mentor ordning for EMA. (Cole & Blythe, 2010)

4. Psyko-edukative grupper for å lette integrering (Gordon et al, 2010)

5. Terapeutiske og støttende intervensjoner i et organsiert program. Oppfølging over tid. (van Wyk et al, 2012)

6. Pedagogiske grupper for kvinner. Bhutan flytninger. (Mitsche et al, 2013)

Tidlige intervensjoner

7. Multimetode grupper for afrikanske flyktninger i USA (Goodkind et al. 2014)

8. Community program med mange elementer. Koordinasjon. (Quosh 2013)

9. Famileorinetert program for afrikanske menn (Akinsulure-Smith 2012)

10. Traume fokuserte grupper. (Drozdek et al, 2014)

11. Familie intervensjoner (Pejic et al, 2016)

• Sunnstart

ICDP: International Child development program • International Child Development (www.ICDP.info) er et enkelt, ressursorientert og

universalforebyggende foreldreveiledningsprogram som bygger på menneskerettighetene og barnekonvensjonen (Hundeide 2007)

• Fokus er å støtte emosjonell og kognitiv, helhetlig psykososial utvikling (Rye, 2002)

• Programmets relevans for asylmottak hviler på minoritetsvarianten av ICDP som avholdes på deltakernes morsmål og inkluderer både deltakernes og norsk livsverden

• Refleksjon er bærende prinsipp gjennom tema som samspill, kommunikasjon, forskning på barns utvikling, omsorgsverdier, savn, isolasjon, sosial status og forholdet til offentlige tjenester (BUFDIR 2016; Bråten og Sønsterudbråten 2017)

• Positive resultater av gruppene har ringvirkninger på samspillet i hele familien (Bråten og Sønsterudbråten 2017)

Hvordan er det å tolke?

”Du må visualisere, skjønner du, når du tolker, tolkningsprosessen er ikke bare om ord. Når du forteller en historie er det komplekst, det skjer et sted, og du må ha med det, prosessere det. Så du hører historien men du sier også historien og forestiller deg hvordan det var for den personen. Du kjenner følelsene men de kan ikke bli så sterke som det pasienten føler, men du får en følelse av hva de kan ha følt.”

Rent faglig får tolker lite tilbakemeldinger på arbeidet sitt. Denne spesielle arbeidssituasjonen gjør at mange ikke orker å tolke over lengre tid. Det er et problem at erfarne tolker finner seg annet arbeid.

(Jareg og Pettersen 2000)

Skyldfølelse

Overlevelses skyld er kjent fra overlevere etter Holocaust – og er tilstede hos mange traumatiserte – men ofte oversett.

Medfører tolkning skyldfølelser og på hvilken måte?

Skyld for å ha klart seg?

For at man har det så bra?

For ikke å ha hjulpet pasienten bedre?

Utbrenthet

En vanlig reaksjon på arbeidsrelatert stress som har pågått over lengre tid

Vanlige symptomer er tretthet, spenningstilstander og muskelsmerter.

Utbrente personer føler seg emosjonelt utslitt, overbelastet, tomme for energi, slitne og deprimerte.

Det språklige nivå: hva skjer med det pasienten sier i tolkeprosessen

• konsentrere seg om betydningen når de tolker

• tolker ”ord for ord”?

Det språklige nivå: hva skjer med det pasienten sier i tolkeprosessen

• Tolking er å formilde betydning og mening

• Forutsetter at det pasienten sier er noenlunde sammenhengende og meningsfull uten store syntaktiske feil, forandring av fokus, irrasjonell tale etc.

• Stemmer ofte ikke – og hva gjør man da?

Tolke alt som blir sagt?

Setter tolken i en vanskelig situasjon.

Tolkereglene sier at tolken bare skal oversette det som blir sagt selv om setningen tilsynelatende er usammenhengende.

Det er en naturlig tendens til å forsøke å gi mening til meningsløse utsagn

For å være en god tolk man må tilsynelatende gjøre noe som kan virke umulig. Man skal tolke den verbale mening, man skal også formidle det som er mellom linjene, den implisitte mening og man skal helst formidle noe av det kommuniseres med tonefall, mimikk og måte å snakke på.

Flere parallelle prosesser er involvert for eksempel det verbale og det nonverbale

Det man kan observere er at den gode tolk i en time eller over flere timer i en terapi ser ut til å bli vant til og lære pasientens måte å snakke på og etter hvert også blir i stand til å formidle det nonverbale budskapet. Denne informasjonen kan tolken formidle gjennom måten oversettelsen bringes videre på, men det kan også komme fram når man snakker om motoverføring etter timen

Relasjonen

• Tolken blir en ofte viktig person for pasienten

• pasientens oppfatning av tolken preget av indre forestillinger og minner

• Tolk som den gode bror, strenge far, mor, motstander, fangevokter etc.

• Tolken som kulturformidler – som modell

Tolking er ikke bare å formilde betydningen av pasientens ytringer. Tolkesitasjonen er en komplisert emosjonell prosess der tolken er tilstede med hele seg og involvert både kognitivt og emosjonelt.

Den trekantete tolkesituasjonen er et emosjonelt møte mellom tre personer og alle blir berørt emosjonelt av det som skjer.

Forhold ved tolkesituasjonen

1. Tolkingen bringer minner fra egne opplevelser av overgrep og tap

2. En sterk innlevelse i pasientens situasjon

3. Bli direkte involvert i pasientens situasjon

• Overidentifisering med pasienten

• Hvordan er det når tolken synes terapeuten/legen/psykologen etc gjør noe han/hun mener er galt, skadelig for pasienten?

• Hvordan er det i asylintervju der det graves og spørres for å vite om asylsøker snakker sant?

Tolker forteller: Tema 1: Føle hva klientene føler Fra empati til identifisering der man hadde de samme følelser som klienten

Engstelse for å bli overveldet

”Å være sammen med en som er helt ødelagt i kropp og sjel – og så – etter noen år, se at folk reiser seg.

Livet er bra! Dette er bra! ”

Tolker forteller: Tema 2: Hinsides!

Å høre om forferdelige ting – som man aldri kunne forestille seg. Kan menn virkelig bli voldtatt?

Ofte vanskelig å skru av – ikke tenke på det. Blir irritabel, trett.

Men å se at noen kan overleve, at han nå er en flott gutt – det er fantastisk

Tolker forteller: Tema 3: Finne din måte å mestre det på • Enhver fant sin måte – unik og spesiell, men de fleste søkte kontakt med

andre for nærhet og evt snakke om det

• ”Unngåelses teknikker”:

• Trene

• Se film/Tv

• Meditere

• Vende seg til religionen

”Jeg prøver bare å ikke tenke på det – fordi noen ganger blir jeg veldig berørt – men det vil jeg ikke”

Tolker forteller: Tema 4: et forskjellig menneske • Relasjoner viktigere enn før

• Mindre interesse for materielle goder

• Mer medfølende og altruistisk overfor andre

• Mer åndelig

• Mindre dømmende

• Mer respektfull

• Føler seg mer verdt

”Jeg vil si at jeg har blitt en ”dypere” person. Jeg tenker dypere og materielle ting har mistet sin verdi for meg”

”Jeg lever mer i nuet”

”Jeg føler meg heldig”

” Når jeg hører slike historier føler jeg at det ikke lenger er nødvendig å stole på noen lenger. Mennesker er onde, mennesker er slemme. Det er ingen rettferdighet i det hele tatt så jeg vil ikke stole på noen mer.

Det hjelper meg fordi jeg trenger ikke å stole på og være naiv igjen. For meg føles det som en god forandring,

men jeg vet ikke hvordan dette ser ut for andre.”

Tolker bør få veiledning på lik linje med andre yrkesgrupper som arbeider med psykososiale problemstillinger. Tolkene arbeider mye alene og opplever mye som gjør sterkt inntrykk. I motsetning til andre faggrupper, har mange tolker ingen de kan prate med om det de opplever. Veiledningen dekker behovet for faglig utvikling og følelsesmessig støtte. Den utgjør et forum der man kan snakke fritt om vanskelige ting som andre kjenner seg igjen i, noe som minker den ensomhetsfølelsen mange tolker sitter med.

(Jareg og Pettersen 2000)