RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA INTUBACION …

UNIVERSIDAD DE CUENCA

AUTORES: Dra. Lorena Yanza Chalco Dr. Paul Rojas Nobo

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON REMIFENTANYL VS. FENTANYL, EN PACIENTES PROGRAMADOS

PARA CIRUGIA GENERAL. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA. 2002-2003

RESUMEN El presente estudio es un ensayo clínico, controlado, aleatorizado y simple ciego, que compara la efectividad de los opioides remifentanyl vs. fentanyl en la laringoscopia e intubación endotraqueal; en 136 pacientes programados para cirugía, bajo anestesia general, en el Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca, los que fueron asignados aleatoriamente en 2 grupos de 68 pacientes cada uno, siguiendo criterios de inclusión y exclusión, previo consentimiento informado. Se procedió a la inducción anestésica, siguiendo normas preestablecidas, el grupo control recibió 5 ug/Kg. de fentanyl y el grupo de estudio recibió 1 ug/Kg. de remifentanyl, acompañados de un hipnótico y un relajante muscular. Las variables de resultado fueron: frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica, diastólica y oximetría de pulso, durante cinco períodos. Los grupos de estudio fueron comparables en cuanto a sus características generales, es decir no hubo diferencia estadísticamente significativa. Los resultados muestran que el remifentanyl a una dosis de 1 ug/Kg. en bolo, para la inducción, proporcionó mejor estabilidad hemodinámica durante la laringoscopia e intubación endotraqueal inmediata, que el fentanyl a 5ug/Kg.; en cambio el remifentanyl no proporcionó mayor estabilidad durante el primer y segundo minuto postintubación a diferencia del fentanyl La seguridad sobre la protección neurovegetativa proporcionada por los opioides ha sido ampliamente demostrada y el remifentanyl como una de las sustancias de más reciente uso y de mayor potencia que sus predecesores, confirma estas propiedades. Las complicaciones estuvieron dentro de lo esperado y fueron resueltas adecuadamente. La mortalidad fue nula.



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SUMMARY This study was a blind clinical, controlled, randomized and simple rehearsal that compares the effectiveness of the opioides remifentanyl vs. fentanyl in the laringoscopia and intubación endotraqueal; in 136 patients programmed for surgery, low general anesthesia, of the Hospital Vicente Corral Moscoso those that were assigned aleatorily in 2 groups of 68 patients each one, following inclusion approaches and exclusion, previous informed consent you proceeded to the anesthetic induction, following presented norms, the group control recipe 5 ug/Kg. of fentanyl and the study group received 1 ug/Kg. of remifentanyl, accompanied by a hypnotic one and a muscle relaxant. The result variables were: heart frequency, systolic, diastolic blood pressure and pulse oximetría, during five periods. The study groups were comparable, that is to say there was not he/she differs statistically significant. The tendencies show that the remifentanyl to a dose of 1 ug/kg in skittle, for the induction, provides hemodynamic stability during the laringoscopía and intubations immediate endotraqueal, better than the fentanyl; however the fentanyl provided bigger stabled during the first and second minute postintubación. The security on the protection neurovegetativa provided by the opioides has been broadly demonstrated and the remifentanyl like one of the substances of more recent use and of more power that its predecessors, it confirms these estates. The complications were inside that waited and they were resolved appropriately. The mortality was null.



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INDICE CONTENIDO página Dedicatoria 2 Agradecimiento 3 Responsabilidad 4 Índice 5 Resumen 7 Introducción 8 1. Marco Teórico 11 1.1 Vía Aérea 11 1.2 Respuesta refleja a la laringoscopia e intubación endotraqueal 12 1.3 Opiáceos 15 1.3.1 Fentanyl 16 1.3.2 Remifentanyl 19 1.4 Midazolam 23 1.5 Cisatracurio 24 2 Hipótesis 26 2.1 Objetivos 26 2.1.1 Objetivo general 26 2.1.2 Objetivos específicos 26 3. Metodología 26 3.1 Tipo de estudio 26 3.2 Universo 27 3.3 Muestra 27 3.4 Criterios de selección y asignación 27 3.4.1 Criterios de inclusión 27 3.4.2 Criterios de exclusión 28 3.4.3 Asignación 28 3.5 Técnica 29 3.6 Variables de estudio 31 3.6.1 Características generales de los grupos de estudio y control 31 3.6.2 Eficacia de los opioides remifentanyl vs. fentanyl en la inducción 32 3.6.3 Respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación endotraqueal 3.7 Análisis estadístico 32 3.7.1. Describir las características generales de los grupos de estudio y control 33 3.7.2 Observar y comparar la eficacia del remifentanyl vs. fentanyl mediante el grado de respuesta hemodinámica inicial. 33



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4. Resultados 33 4.1Comparación de las características generales de los grupos de estudio 33 4.2 Comparación de la eficacia del fentanyl vs. remifentanyl mediante los cambios hemodinámicas 36 4.2.1 Cambios hemodinámicos en la frecuencia cardiaca 36 4.2.2 Cambios hemodinámicos en la presión arterial sistólica 37 4.2.3 Cambios hemodinámicos en la presión arterial diastólica 39 4.2.4 Cambios en la oximetría de pulso 40 5. Discusión 41 6. Conclusiones 44 7. Recomendaciones 45 8. Referencias Bibliográficas 47 9. Bibliografía 52 10. Anexos 54 10.1 Verificación de la elegibilidad 54 10.2 Consentimiento informado 56 10.3 Formulario de recolección de datos 59 10.4 Tabla de números aleatorios 60

UNIVERSIDAD DE CUENCA.



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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON REMIFENTANYL VS. FENTANYL, EN PACIENTES PROGRAMADOS

PARA CIRUGIA GENERAL. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA. 2002-2003.

Tesis previa a la obtención del Título de Especialista en Anestesiología

AUTORES: Dra. Lorena Yanza Chalco

Dr. Paul Rojas Noboa

DIRECTOR: Dr. Jorge Barzallo S.

ASESOR: Dr. José Ortiz

Cuenca - Ecuador 2002 - 2003



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DEDICATORIA:

Con cariño dedico a mis Padres,

que me apoyaron y se esforzaron

en brindarme una excelente educación.

Paúl.

Con amor a Juan José y Diego, mis hijos, por el tiempo no compartido junto a ellos, Y a mis padres, por que sin su apoyo, no hubiese llegado a ser ni la mitad de lo que soy.

Lorena.



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AGRADECIMIENTO

Nuestros sinceros agradecimientos al

Dr. Jorge Barzallo S. director de tesis,

Dr. José Ortiz, asesor y a los Dres. Pedro Vázquez,

Dr. Teodoro López, y a todos quienes en forma

desinteresada nos brindaron su tiempo y paciencia

para la culminación de la presente investigación.

Dr. Paúl Rojas N. Dra. Lorena Yanza Ch.



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Responsabilidad:

Los Doctores Lorena Yanza y Paúl Rojas, estudiantes del Postgrado de

Anestesia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de

Cuenca, nos responsabilizamos de los conceptos y datos vertidos en la

presente Tesis, previa a la obtención del Título de Especialista en

Anestesiología.

Dra. Lorena Yanza Ch. Dr. Paúl Rojas N.



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INTRODUCCION

La ciencia médica progresa continuamente; las investigaciones científicas y la

experiencia clínica aumentan y modifican nuestros conocimientos y requieren

cambios en el tratamiento y en el uso de los medicamentos. Los autores de

esta investigación, sin pretensiones y además de cumplir con las exigencias de

ley, nos hemos esforzado procurando buscar una contribución, aunque

pequeña en el ámbito de riesgo y tan sensible como es la anestesiología; se

ha investigado, consultado y obtenido información en varias fuentes con la

convicción de que los resultados fueran completos, y acorde con las normas

médicas aceptadas en la actualidad.

La intención de este estudio es abordar las ventajas de un nuevo opioide:

remifentanyl frente al ya conocido y empleado, fentanyl; se han cubierto los

enfoques de los problemas que se presentan en el instante mismo de la

inducción anestésica, laringoscopia, intubación endotraqueal, tales como

alteraciones hemodinámicas.

La anestesia se puede inducir mediante fármacos administrados por vía

parenteral, por inhalación o ambas. Son dos los factores que rigen el método

de inducción de la anestesia. Uno es la necesidad de proteger la vía

respiratoria y el otro es su estado hemodinámico. Por lo general la anestesia

se induce mediante la administración de un agente hipnótico, barbitúricos o

benzodiacepinas, seguido de un relajante neuromuscular y el creciente uso

de diversos narcóticos.

Proporcionamos una descripción y análisis breve, pero completo, de las

características farmacológicas, indicaciones, usos de los opioides: remifentanyl

y fentanyl y sus efectos en las basales hemodinámicas. Además de la

benzodiazepina, midazolam, utilizada como inductor y el besilato de

cisatracurio, relajante muscular, que de acuerdo a las revisiones bibliográficas



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actualizadas y aceptadas, no tienen efecto hemodinámica, garantizando la

ausencia de efectos autonómicos tales como bloqueo vagal (taquicardia) o

ganglionar (hipotensión), razón por la cual fueron empleados en este estudio.

Se ha tratado de anotar lo más relevante de cada uno de ellos.

Especial énfasis se ha puesto en lo concerniente a las variaciones indeseables

de las vitales basales (frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y

diastólica) y oximetría de pulso sean estas aumento o disminución en el 20 %,

como respuesta refleja a las maniobras de laringoscopia e intubación las

cuales se asocian con una respuesta simpática profunda, que incluye

hipertensión y taquicardia, que pueden llegar a ser perjudiciales para el

paciente, más aún para aquellos con patología cardiovascular, neurológica,

endocrina preexistente.; así también los diferentes fármacos y técnicas

anestésicas desarrolladas (beta bloqueantes, lidocaína, barbitúricos, bloqueo

laringeo, etc) para atenuar o disminuir dicha respuesta, aspecto que ha sido a

veces subestimado o descuidado por el anestesiólogo, como consecuencia de

la escasa publicación de datos sobre este problema. Por todas estas

complicaciones al realizar las maniobras de laringoscopia e intubación

endotraqueal, más con el empleo de fentanyl, el presente estudio pretende

proporcionar una alternativa que brinde estabilidad hemodinámica y seguridad

a los pacientes; de esta manera se quieren aprovechar de forma óptima las

propiedades y ventajas del remifentanyl, en dosis de 1 ug / Kg., probablemente

cambiará nuestros métodos de anestesia actuales y desarrollaran un concepto

de anestesia nuevo para este opioide; en la actualidad aún no se dispone de

un concepto de este tipo, en nuestro medio, para la aplicación clínica y la

cantidad de estudios al respecto siguen siendo escasos.

Los cuidados anestésicos abarcan el periodo peri operatorio completo, la

valoración preoperatoria, selección de la vigilancia apropiada en el peri

operatorio (monitorización), administración de la anestesia y cuidados

postoperatorios relativos a la anestesia, cirugía y el proceso de alta, por ello



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como paso previo se detalla los criterios de inclusión y exclusión para

seleccionar a los pacientes, la forma (método y técnica) de asignación a los

grupos, descrito en los diferentes anexos, incluyendo la técnica para

administrar anestesia general en nuestro estudio. El riesgo anestésico es

difícil de definir porque las complicaciones peri operatorias suelen resultar de

causas múltiples relacionadas con enfermedades concurrentes, complejidad

de la operación y la anestesia misma, razón por la que a cada paciente

incluido en el estudio se le informó de dicho riesgo y aceptó su participación

mediante la firma del Consentimiento informado.

Los datos obtenidos de esta investigación, están apoyados por un material

gráfico formado por tablas y cuadros, seleccionados para brindar mayor

comprensión de los resultados más importantes y análisis, mediante las

pruebas de significancia estadística de acuerdo a cada variable de estudio.

En la discusión se presenta una comparación de nuestro estudio con otras

investigaciones sobre el tema, realizadas en países de tecnología más

avanzada, que revelan similitudes en los resultados, que nos llevan a emitir

nuestras conclusiones y recomendaciones sobre el empleo de remifentanyl

para disminuir la respuesta hemodinámica a la intubación.

Consideramos, que siendo éste uno de los primeros estudios realizados en

nuestro medio, invitamos a los profesionales anestesiólogos que formulen

sus críticas y recomendaciones a fin de promover futuras investigaciones

sobre el tema, así como la actualización y el avance científico en lo que

concierne al postgrado universitario.

Nosotros, los autores, sentiremos haber cumplido en la medida en que éste

documento no pase a ser uno más de la biblioteca, sino es nuestro anhelo

sincero que esta tesis sea de utilidad en la delicada tarea como profesional

médico y anestesiólogo para que redunde en beneficio de muchos pacientes.



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1. MARCO TEORICO

Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de

garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la

vida. Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubación

traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro

cardio-respiratorio, tuvieron que pasar muchas décadas más para que la

intubación de la traquea se introdujera con fines anestésicos. La primera

intubación oral de la tráquea humana fue descrita por el médico Árabe Avicena

(980-1037). Describía que una cánula de oro, plata u otro material se avanza

hacia abajo en la garganta para mantener la inspiración (1).

1.1. VIA AEREA:

Todo anestesiólogo que participe en el manejo de la vía aérea, debe tener un

excelente conocimiento de la anatomía y fisiología y manejo de la vía aérea.

Se ha encontrado que en el paciente la morbilidad y la mortalidad anestésica

son más elevadas y que las complicaciones respiratorias son la causa más

frecuente. En un estudio para comparar la mala práctica de la anestesia entre

niños y adultos, el 43% de los niños, contra un 30 % de los adultos,

presentaron complicaciones, de los cuales los eventos respiratorios fueron los

más comunes (ventilación inadecuada, intubación esofágica e intubación

difícil) La característica más importante de estos casos es que pudieron ser

previstos con un adecuado monitoreo de oximetría y capnografía (2).

Existen diferencias importantes entre las vías respiratorias de niños y de los

adultos, la anatomía difiere en tamaño, forma, posición, epitelio del conducto

respiratorio y las estructuras que lo sostienen. El tracto respiratorio se inicia

con las cavidades oral y nasal formando la faringe, ésta se conecta al esófago

y a la laringe, la misma se continúa dentro del tórax en forma de una estructura

cilíndrica llamada tráquea, la cual se divide en bronquios derecho e izquierdo.



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El bronquio continúa dividiéndose aproximadamente 23 veces más, hasta los

bronquiolos y los alvéolos terminales. La laringe esta formada por cartílagos y

tejido conectivo. La glotis es el área alrededor de la cual se encuentran las

cuerdas vocales, el área subglótica es aquella que se encuentra directamente

debajo de las cuerdas vocales, la parte más estrecha de la vía aérea es el

cartílago cricoides localizado en la región subglótica de la laringe. Las cuerdas

vocales están cerradas durante la fase final de la espiración pero se abren

durante el inicio de la fase de la inspiración. La vía aérea respiratoria incluye

tejidos blandos y elementos óseos. La cavidad bucal es una "caja" delimitada

por el maxilar superior e inferior y está ocupada por los elementos blandos

como la "lengua" de tal forma que la relación cavidad bucal /lengua nos puede

dar una idea de la posibilidad de obstrucción de la porción alta de las vías

respiratorias. Las anormalidades del maxilar superior e inferior pueden

disminuir el volumen de la cavidad bucal, cuando está afectada por algún

proceso patológico. Otro componente importante es la articulación

temporomandibular, la cual constituye la "bisagra" de la parte alta de las vías

respiratorias. La fusión de la articulación temporo-mandibular, congénita o

adquirida a consecuencia de algún traumatismo, no cambia el acceso a la

cavidad bucal. La última estructura ósea por considerar es la columna

vertebral, para poder alinear los ejes laríngeos faríngeos y el oral, se requieren

de la función de la articulación atlanto-occipital, los trastornos congénitos o

adquiridos de esta estructura dan origen al no desplazamiento de dicha

articulación y con ello problemas para la intubación orotraqureal (3).

1.2. RESPUESTA REFLEJA A LA LARINGOSCOPIA Y A LA INTUBACIÓN.

La respuesta hemodinámica a la intubación oro-traqueal (IOT) varía acorde a

la profundidad anestésica o al empleo de fármacos durante la inducción que

limitan la respuesta simpática. La respuesta refleja a la intubación es una de

las muchas respuestas inespecíficas que desarrolla el organismo frente al

estrés, está mediada por el hipotálamo y comprende dos sistemas eferentes,

el sistema nervioso vegetativo y el endocrino. El incremento en la actividad de



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ambos sistemas se puede apreciar por un aumento de los niveles plasmáticos

de adrenalina, noradrenalina y dopamina como un índice de la respuesta

simpática y de beta-endorfinas como índice de la endocrina. La inervación

autonómica de la laringe se encuentra determinada por fibras que viajan a

través del nervio laríngeo superior. Al realizar un estímulo a nivel laríngeo se

produce un reflejo simpático que produce una descarga adrenérgica

generando una respuesta de los centros cardioaceleradores los cuales

incrementan la frecuencia cardiaca y en los baro receptores que producen un

aumento de la presión arterial, todos estos cambios han sido de gran

preocupación para el anestesiólogo, pues los mismos pueden llegar a ser

deletéreos, por las enfermedades asociadas y/o riesgos potenciales de

eventos agudos cardiovasculares perjudiciales para el paciente; por esta razón

se han buscado medidas efectivas que bloqueen o minimicen dichos cambios,

con efecto protector de la hiperreactividad adrenérgica (4). Los cambios

hemodinámicos que se presentan incrementan el trabajo cardíaco con un

aumento proporcional en el consumo de oxígeno que es compensado en el

paciente sano con un aumento en el flujo sanguíneo coronario, taquicardia e

hipertensión arterial mediada lógicamente por el simpático. La liberación de la

noradrenalina en las terminaciones nerviosas de los lechos vasculares, todo

ello se asocia a un índice cardiaco y del consumo miocárdico de oxígeno

aumentado. Efectos respiratorios. Hiperreactividad de las vías aéreas y

redistribución de la perfusión pulmonar, trastornos de la relación ventilación

perfusión (4,5).

Los efectos cerebrales como aumento del consumo de oxígeno cerebral, del

flujo sanguíneo, de la presión intracraneal y la presión intraocular, son

peligrosos para un paciente que va a ser intervenido por causa neurológica,

ya que estos cambios pueden aumentar un sangrado ya existente o la ruptura

de un aneurisma (6,7).



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La respuesta hemodinámica a la IOT varía acorde a la profundidad anestésica

o al empleo de fármacos durante la inducción que limitan la respuesta

simpática como el beta bloqueador y la lidocaína. El exceso de catecolaminas

en caso de un plano anestésico inadecuado, provoca cambios en la frecuencia

cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, que incrementan el trabajo

cardíaco y el consumo de oxígeno lo cual es perjudicial para un paciente con

alteraciones miocárdicas (8,9).

Inicialmente se intentó prevenir los fenómenos isquémicos mediante una

mayor profundidad anestésica con los fármacos hipnóticos durante la

inducción. Pero al utilizar altas dosis de tiopental sódico se presenta como

efecto secundario hipotensión arterial que es deletérea en el paciente con

enfermedad coronaria. El etomidato apareció como una alternativa en la

inducción anestésica por permitir mayor estabilidad hemodinámica. Sin

embargo, estos medicamentos no bloquean la respuesta endocrina que se

produce ante un estímulo intenso como la IOT por carecer de propiedades

analgésicas. Es por ello que se busca balancear la inducción anestésica que

permitan disminuir la respuesta adrenérgica con otros fármacos como los

opioides y anestésicos inhalatorios (10, 11,12).

Otro fármaco que se ha estudiado es la lidocaína que en dosis entre 1 y 3

mg/Kg. vía venosa; tópica realizando gargarismos con lidocaina al 4% para

disminuir la sensibilidad de la vía aérea superior. También bloqueos nerviosos

específicos: nervio laríngeo superior, nervio laríngeo recurrente (2ml de

lidocaina); puede evitar la aparición de tos o pujo durante la intubación y

extubación, sin embargo cuando es comparado con otras drogas su utilidad

es controvertida y se recomienda asociar otros fármacos como los beta

bloqueadores. Los beta bloqueadores han demostrado un beneficio

significativo en los estudios para disminuir la respuesta hemodinámica. Singh

en 1995 evaluó el esmolol comparándolo con nitroglicerina y lidocaína

encontrando beneficio significativo con los dos primeros fármacos y

claramente mayor con el esmolol (13); pero a pesar del empleo de estas



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opciones, sigue siendo de interés para nosotros los anestesiólogos, realizar

una laringoscopia e intubación oral sin complicaciones, por ello en la última

década se ha incrementado el uso de opioides sintéticos (14), dentro de este

grupo de sustancias el nuevo opioide: remifentanyl, es un novedoso agonista

de receptores mu, presenta ventajas como la estabilidad hemodinámica,

especialmente durante la intubación y la incisión cutánea, así como reducido

riesgo de depresión respiratoria por ende disminución de la saturación de

oxígeno (15,16,17).

En cualquier caso comparado con la técnica convencional del uso de fentanyl

a 5 ug / Kg. que ha presentado cambios en tensión arterial, frecuencia

cardiaca, saturación de oxígeno, en un 25 % de los pacientes a los cuales se

les ha aplicado esta droga (13). El uso de remifentanyl en dosis de 1 ug / Kg.

recomendada por Joshi y colaboradores (4, 8, 29), probablemente cambiará

nuestros métodos de anestesia actuales.

1.3. OPIÁCEOS

Las técnicas en las que se utilizan opiáceos constituyen la piedra angular de la

anestesia general. El momento de la administración es importante. En general

los opiáceos deben administrarse al principio de la técnica, para coincidir con

el momento de estimulación anestésica y quirúrgicas máximas durante la

cirugía y la anestesia, y disminuir el tiempo necesario después de la operación

para que remitan sus efectos secundarios indeseables. (18). En general

también no deben utilizarse opiáceos de acción prolongada, para evitar efectos

secundarios prolongados. En la tabla 1, se muestran los parámetros

farmacocinéticos comparativos de los opiáceos apropiados para la cirugía:

TABLA 1

Propiedades farmacocinéticas de los opiáceos

Semivida

distribución

(min.)

Semivida de

eliminación

(h)

Aclaramiento

ml / min. / Kg.

Volumen de

distribución lt

/ Kg.

Fentanyl 13.4 3.6 11.6 4.2



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Subfentanil 17.7 2.7 13.0 1.7

Alfentanil 11.6 1.6 6.4 0.86

Remifentanyl 0.94 0.16 41.2 0.39

Fuente: Twersky R. Anestesia ambulatoria. 1996 (19).

Con el fin de proveer analgesia intraoperatoria, los opiáceos agonista puros de

los receptores mu constituyen componentes esenciales de la Anestesia

Intravenosa Total (TIVA) (20,21). Con su uso se potencia el efecto de los

agentes anestésicos, reduciendo así sus efectos depresores cardiovasculares,

se evita o reduce la respuesta hipertensiva que sigue a la laringoscopia e

intubación traqueal, se reducen las fluctuaciones hemodinámicas producidas

por la manipulación quirúrgica y se ayuda a controlar el dolor postoperatorio.

(22,23).

1.3.1. FENTANYL

Es un opioide sintético agonista, con el nombre químico de N-(1-fenetil-4-

piperidil) propionanilide citrato (1:1) su fórmula química es C22H28N20

C6H8O7 y un peso molecular de 528.60. El citrato de fentanyl es un potente

narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina. El citrato de

fentanyl es un polvo blanco poco soluble en agua con la siguiente fórmula

estructural: (24).

Estructura química del fentanyl

http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/morphine.html



18

Fuente: (24)

El mecanismo de acción se relaciona con la existencia de receptores opioides

estéreo específicos presinápticos y postsinápticos en el SNC y otros tejidos.

Los opioides imitan la acción de las endorfinas por unión a los receptores

opioides resultando en la inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se

manifiesta por una hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión

de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también

pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana

presináptica interfiriendo con la liberación de los neurotransmisores. (24). Los

primeros efectos manifestados son en el SNC y órganos que contienen

músculo liso. El fentanyl produce analgesia, euforia, sedación, diminuye la

capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo,

pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. Produce depresión

ventilatoria dosis dependiente y apnea principalmente por un efecto directo

depresor sobre el centro de la ventilación en el SNC (disminución de la

respuesta al dióxido de carbono y aumento en la PaCO2 de reposo). En

ausencia de hipoventilación disminuye el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) y la

Presión Intracraneala (PIC), también puede causar rigidez del músculo

esquelético, especialmente en los músculos torácicos y abdominales, en

grandes dosis por vía parenteral y administrada rápidamente. Puede causar

espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar común,

estreñimiento secundario a la reducción de las contracciones peristálticas

propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfínter pilórico, válvula

ileocecal, y esfínter anal; además náuseas y vómitos por estimulación directa



19

de de la zona trigger de los quimiorreceptores en el suelo del cuarto ventrículo,

y por aumento de las secreciones gastrointestinales y enlentencimiento del

tránsito intestinal. (25,26)

En el entorno de la cirugía el fentanilo ha sido el opiáceo más utilizado, por

existir una presentación genérica y por ser el menos caro. Para los pacientes

se recomiendan dosis de fentanilo 1-5 ug / Kg. de peso para inducción, el

comienzo de su analgesia después de su administración intravenosa es rápida

(2 minutos) y su duración es adecuadamente corta, alrededor de 45 minutos.

Por desgracia, la duración de la depresión respiratoria es mayor y se ha

publicado una caída de la pendiente de la respuesta de CO2 inferior al 50%

del valor control entre 90 minutos y 2 horas después de la anestesia con

fentanyl, ello podría deberse a la reaparición del fentanilo derivado del jugo

gástrico reabsorbido en el intestino delgado o de lugares periféricos como el

músculo. Dosis moderadamente elevadas de fentanilo 3.9 ug / Kg. han

producido rigidez en el 4% de una serie de pacientes sometidos a cirugía

(12,22).

La rigidez es un fenómeno suprarraquídeo que se ha comunicado con muchos

opiáceos, aunque parece ser más frecuente con los fentanilos. La rigidez se

produce en tórax, extremidades y laringe y puede interferir con la ventilación.

Se han comunicado rigidez glótica parcial o cierres glóticos completos. La

bradicardia inducida por opiáceos es mediada por la estimulación del núcleo

central del vago y puede verse con todos los opiáceos excepto con la

meperidina. Algunos estudios han demostrado que con el uso de fentanyl a 5

ug / Kg., presentaron cambios hemodinámicos en un 25%. (11).

El fentanyl no provoca liberación de histamina incluso con grandes dosis. Por

lo tanto, la hipotensión secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia

es improbable. La bradicardia es más pronunciada con el fentanyl comparada

con la morfina y puede conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto

cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclónica debido a la



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depresión de las neuronas inhibitorias que podría parecer actividad convulsiva

en ausencia de cambios en el EEG. En comparación con la morfina, tiene una

gran potencia, más rápida inicio de acción y una menor duración de acción,

mayor solubilidad en los lípidos, siendo más fácil el paso a través de la barrera

hematoencefálica resultando en una mayor potencia. Tiene una rápida

redistribución por los tejidos, se metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e

hidrólisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina.

La vida media de eliminación es de 185 a 219 minutos, debido a su gran

volumen de distribución. Puede ser administrado vía intravenosa hasta dosis

de 40ug/Kg., o infusión de 0,25-2ug/k/minuto, intramuscular, transdérmica o

como analgésico epidural o intratecal. La dosis debe ser individualizada

teniendo en cuenta la edad, peso, estado físico, medicaciones, tipo de

anestesia a utilizar y procedimiento quirúrgico. La dosificación debe ser

reducida en pacientes ancianos o debilitados. (26,27).

1.3.2. REMIFENTANYL

Es un nuevo agonista de los receptores mu opioides, con una potencia

analgésica similar al fentanyl. Es el primero de los opioides metabolizado por

las esterasas no específicas de la sangre y otros tejidos. De corta duración de

acción con una vida media de 8 a 10 minutos, siendo previsible la terminación

efecto. Pertenece al grupo de las 4-anilidopiperidinas. Es el clorhidrato del

éster metílico del ácido 3-[4 -metoxicarbonil-4-[(1-oxopropil)-fenilamino]-1-

piperidina] propanoico. Su fórmula molecular es C20H28N2O5HCl con un peso

molecular de 412.9D.

Estructura química del remifentanyl



21

Fuente: (28)

La introducción de un grupo metil ester en la cadena N-acil del anillo de la

piperidina aumenta la susceptibilidad para el metabolismo por la esterasas y la

rápida terminación de su efecto. No parece ser sustrato de las

butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) por lo que no se afecta su

metabolismo por el déficit de esta enzima o por los anticolinérgicos. Se

comercializa en un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y

glicina con un vehículo buffer (pH 3). (32,33).

A nivel del SNC, mantiene intacta la reactividad cerebral vascular al CO2 y el

FSC. La reducción de la presión de perfusión a altas dosis de remifentanyl es

debido a la depresión del sistema hemodinámica, como el resto de los

opiaceos puede producir hipotensión y bradicardia moderada. Estos efectos no

son mediados por la liberación de histamina. Proporciona una buena

estabilidad hemodinámica y a altas dosis no produce liberación de histamina.

Produce depresión respiratoria dependiente de la dosis. Es más potente que el

alfentanil después de una dosis en bolo pero es más rápida la recuperación.

En pacientes con insuficiencia renal la eliminación del principal metabolito del

remifentanyl está alargada con poca influencia clínica por la escasa potencia

de este metabolito. El aclaramiento no está alterado en el paciente con

afectación hepática. Tiene un volumen de distribución bajo, por su

relativamente baja liposolubilidad. Después de una infusión prolongada, el

tiempo que tarda en disminuir la concentración efectiva al 50% después de



22

interrumpir la infusión, es de 3 - 4 minutos para el remifentanyl

independientemente de la duración de la infusión. El efecto de acumulación del

remifentanilo es mínimo comparado con el resto de los opiaceos. El principal

metabolito del remifentanilo, con un grupo ácido carboxílico, aparece en la

orina en un 90%. La vida media de este metabolito es superior a la del

remifentanilo pero carece prácticamente de efecto. También puede ser

hidrolizado por N-dealquilación en un 1.5% a un segundo metabolito. No se

recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia, en niños

menores de 2 años (29,30). El efecto analgésico pico se produce de 1 a 3

minutos después de la administración. No se recomienda el uso de altas dosis

para producir pérdida de conciencia por la alta incidencia de rigidez muscular,

que puede atenuarse con la administración previa de un bloqueante muscular.

Puede aparecer rigidez muscular en el 9 % de los pacientes después de la

utilización del remifentanyl (similar a la del fentanyl). La utilización de un

hipnótico potente o un relajante muscular la reduce al 1% (31).

Utilizando el remifentanilo a dosis de 0.5-1ug/Kg. con propofol a dosis de 100

ug/Kg./min. La incidencia de hipotensión está en el 2-3%. Aparecen náuseas y

vómitos en más del 10% de los pacientes. Los escalofríos, bradicardia, apnea

y depresión respiratoria del 1 al 10%. Hipoxia y constipación del 0.1 a 0.9%.

El remifentanilo solo se administra por vía intravenosa, la inducción puede

hacerse indistintamente en bolo y la dosis recomendada es de 1ug/Kg. en no

menos de 30 segundos o en infusión a una velocidad de 0,5 a 1ug/Kg./ minuto,

durante 10 minutos antes de la intubación endotraqueal y una dosis normal de

un agente hipnótico. La preadministración de un anticolinérgico reduce la

incidencia de bradicardia. Pocos pacientes que reciben 1 ug/Kg./min. tienen

respuesta a la intubación endotraqueal comparado con los que reciben 0.5

ug/Kg./min. El comienzo de acción y el aumento de la semivida media están

alargados en el paciente anciano por lo que debe reducirse las dosis en un

50%, así como en pacientes ASA III/V (28).



23

El efecto analgésico pico se produce de 1 a 3 minutos después de la

administración, con los típicos efectos secundarios opiáceos, entre ellos

depresión respiratoria, rigidez, náuseas y vómitos (30,37). Es metabolizado por

las esterasas sanguíneas y tisulares, lo que se traduce en una semivida tisular

ultracorta de sólo 10 minutos. El aclaramiento es 3-4 veces mayor que el flujo

sanguíneo hepático, lo que es compatible con un intenso metabolismo

extrahepático; además su aclaramiento es constante e independiente de la

dosis y del peso (15,20). El volumen de distribución es pequeño y también

dosis dependiente, lo que sugiere una amplia distribución extravascular. El

tiempo necesario para la disminución del 50% de concentración en el lugar de

efecto se ha calculado en 3.65 minutos. La depresión cardiovascular es

mínima (22,29). Asociado al tiopental o propofol puede reducir la presión

arterial en un 17 a 23 %, estos efectos no son mediados por la liberación de

histamina (5).

La dosis recomendada para la inducción es de 1 ug / Kg. de peso, en bolo y

para mantenimiento de 0,25 a 1 ug/Kg./minuto (10, 18,32). La rigidez muscular

es un efecto que se ha observado con el uso de grandes dosis en bolos (>2

Mg. /Kg.) o en infusión (>0.5 mcg. /Kg. /min.), pero se resuelve rápidamente

con la administración de un bloqueador neuromuscular de acción breve, como

los usados rutinariamente durante la intubación endotraqueal (37). Las

medidas de apoyo ventilatorio usadas en la actualidad, son suficientes para

prevenir que se produzcan episodios de hipoxia.

Hogue et al, informaron que con remifentanyl a 1 ug/Kg. IV, fue eficazmente

controlada la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal. Sin embargo,

10%–15% de los pacientes en su estudio experimentaron la hipotensión

durante la inducción, resultados similares fueron observados por el Schuttler

et al en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Whitten et al,

encontró que el remifentanyl a 0.5 (64%) o 1 ug/Kg. (24%) IV, en bolo, confiere



24

estabilidad hemodinámica excelente comparada con el fentanyl a 5 ug/Kg. IV

(72%).

Respecto al efecto adverso de la taquicardia, el remifentanyl produce mayor

estabilidad que el fentanyl, tal como lo demuestra Stevens Jb y Wheatley L.

en 1998 (Texas) y Thompson Jp. (Inglaterra). En 1997, Kovac de Kansas

compara alfentanyl vs. Remifentanyl, demostrando la estabilidad

hemodinámica de éste último.

Doyle PW. y Coles JP. Encontraron que después de la inducción hubo

disminución significativa de la presión arterial media en ambos grupos

(p<0,001) y disminución de la frecuencia cardiaca en el grupo remifentanyl

(p=0,01). No hubo diferencia significativa entre los grupos en las variables

hemodinámicas luego de la laringoscopia, ni en cuanto al dolor, nausea y

vómito postoperatorio (9).

Por otra parte, Guy J. Y cols., comparan el uso de remifentanyl y fentanyl en

pacientes sometidos a craneotomía para resección de tumores

supratentoriales. En un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego,

evalúan el uso de ambas drogas utilizando fentanyl (n=32) y remifentanyl

(n=31) en 66 pacientes. Se compara fentanyl 2mg/Kg.-1 versus remifentanyl 1

mg/Kg.-1min-1 administrado en bolo durante la inducción. Post intubación en

ambos grupos se utiliza tiopental como agente inductor, pancuronio, N2O / O2

e isofluorano durante la mantención. En la inducción los cambios

hemodinámicos fueron similares. En la postintubación la presión arterial

sistólica fue mayor en el grupo que usó fentanyl. La PIC y la PPC fueron

similares en ambos grupos. Los autores concluyen que remifentanyl es una

alternativa adecuada al fentanyl en este tipo de cirugía. Un análisis

retrospectivo después de este estudio causó una revisión en la recomendación

de la dosis de infusión de remifentanyl durante la inducción disminuyendo la

dosis de 1 a 0.5 g. Kg.-. min. - en pacientes > de 65 años (6).



25

1.4. MIDAZOLAM

Es una benzodiazepina que se utiliza normalmente por vía intravenosa para la

sedación. El nombre químico es la 8-cloro-6-(2- fluorofenil)-1 metil- 4H- imidizo

[1,5- a] [1,4] hidrocloridrato benzodiazepina; la fórmula en la ampolla con un

Ph de 3 tiene el anillo de la benzodiazepina abierto y la molécula es soluble en

agua. Al alcanzar en la sangre un pH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces

liposoluble. Potencia el efecto inhibitorio del ácido aminobutírico (GABA) en las

neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina, están localizados cerca

de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinación

del GABA ligando/receptor mantiene un canal del cloro abierto ocasionando

hiperpolarización de la membrana que hace a la neurona resistente a la

excitación. Tiene una duración de acción depresora corta sobre el sistema

nervioso central con propiedades sedantes, ansiolíticas, amnésicas,

anticonvulsivantes y relajantes musculares, razón por la cual es efectivo para

la sedación preoperatorio, sedación consciente, amnesia en procedimientos

diagnósticos, inducción de la anestesia general y sedación en terapia

intensiva. (11). Reduce el metabolismo cerebral por disminución del consumo

de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente,

también aumenta el umbral de excitación para las convulsiones. Produce

depresión del centro respiratorio relacionada, utilizando dosis de inducción, y

deprime la respuesta al dióxido de carbono, especialmente en pacientes con

enfermedad obstructiva crónica. Después de la administración intravenosa, la

sedación aparece en 3 - 5 minutos (la iniciación es menor de 3 minutos con

dosis altas o con la administración de narcóticos). La recuperación total es en

menos de 2 horas. La vida media de eliminación es de 1-12 horas, y el

volumen de distribución grande (.95-6.6 L/Kg.). Es rápidamente metabolizado

en el hígado a 1-hidroxiacetil midazolam y excretado por la orina (24).

Las contraindicaciones incluyen hipersensibilidad y glaucoma agudo del

ángulo. El midazolam debe ser utilizado con cuidado y a dosis bajas cuando se

asocia fallo cardiaco agudo congestivo y/o fallo renal, enfermedad pulmonar



26

crónica obstructiva y en pacientes ancianos/debilitados. La sobredosis de

benzodiazepinas se manifiestan por excesiva somnolencia, confusión, coma

hipotensión y depresión respiratoria que puede ser tratada con flumazenil (24),

que es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiazepinas

de acción corta administrado a dosis de .2 mg IV en 15 segundos cada 60

segundos hasta conseguir el nivel deseado de conciencia. Es administrado por

vía intramuscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es de 3 a 4 veces más

potente que el diazepan y la forma recomendada de administración es de 0,1-

0,2 mg IV cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado (34).

1.5. CISATRACURIO

El cisatracurio es un relajante neuromuscular que pertenece al grupo de las

bencilisoquinolinas. Produce menos histaminoliberación que el atracurio, por

tanto produce menos efectos secundarios hemodinámicos a dosis elevadas.

Se une a los receptores colinérgicos en la unión neuromuscular e inhibe

competitivamente a la acetilcolina uniéndose a las subunidades alfa del

receptor nicotínico sin producir un cambio en la conformación del receptor. Es

metabolizado en el plasma por la vía de Hoffman, independientemente de la

función hepática y renal. La vía metabólica mediada por las esterasas

plasmáticas tiene un papel limitado. La vida media de degradación del

cisatracurio en el plasma es de 29 minutos., los metabolitos terminales son la

laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante. El cisatracurio es

de 4 a 5 veces más potente que el atracurio. Utilizado en perfusión durante 24

horas la concentración de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el

atracurio a dosis equipotentes. La vida media de eliminación es de 22 - 25

minutos. La Laudanosina, es una amina terciaria que cruza la barrera hemato-

encefálica, es un subproducto de las dos vías del metabolismo, ha sido

asociada a vasodilatación y a estimulación del sistema nervioso central,

incluyendo cambios electroencefalográficos que indican actividad convulsiva

(24).



27

En el niño la dosis de 100 ug/Kg. producen la curarización en 4 minutos con

una duración de 30 minutos, no se acumula, ni provoca variación significativa

de los parámetros hemodinámicas, en el anciano la instauración de la

curarización dura aproximadamente 1 minuto más que en los sujetos más

jóvenes. Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano. La

duración de acción se prolonga también 4 minutos más. La vida media de

eliminación aumenta discretamente por el mayor volumen de distribución. La

insuficiencia renal severa puede producir una prolongación discreta de la

instauración de la curarización, como una prolongación también discreta de la

duración de acción total y recuperación, que se prolongan un 10 y 34 %

respectivamente. Existe una disminución del aclaramiento. La vida media de

eliminación se alarga hasta 4 minutos. En la insuficiencia hepática la

instauración de la curarización se prolonga 3.3 - 2.4 minutos. La duración de

acción clínica y total se alarga en 7 y 5 minutos. El volumen de distribución

está aumentado un 21 % con un aumento a la vez del aclaramiento del 16 %

por lo que la vida media de eliminación permanece estable. Esta indicado para

la facilitación de la intubación endotraqueal, para dar relajación muscular

durante la cirugía bajo anestesia general y ventilación mecánica. Es

comparable al vecuronio por su estabilidad en el flujo coronario a dosis de 100

ug/Kg. La dosis recomendada para la intubación es 150ug/Kg., garantiza

condiciones de buenas a excelentes para la intubación traqueal en 2 minutos

(11). No presenta efectos cardiovasculares ni liberación de histamina aún en

dosis de 400 ug/Kg., que garantiza la ausencia total de efectos autonómicos

tales como bloqueo vagal (taquicardia) o ganglionar (hipotensión) propias de

algunos relajantes musculares esteroidales (24). Esta dosis produce una

iniciación de la relajación similar al vecuronio y atracurio, pero con una

duración de acción más elevada .La dosis de mantenimiento es en bolos de

30ug/Kg. cada 20 minutos aproximadamente. La neostigmina antagoniza

eficazmente el bloqueo producido por el cisatracurio. el índice de recuperación

está próximo a los 3 minutos (31).



28

2. HIPOTESIS.

El Remifentanyl, produce mayor estabilidad hemodinámica en la frecuencia

cardiaca y tensión arterial durante la laringoscopia y la intubación

endotraqueal en comparación con el fentanyl.

2.1. OBJETIVOS:

2.1.1 OBJETIVO GENERAL:

Comparar los cambios hemodinámicos del remifentanyl vs. Fentanyl en la

laringoscopia y la intubación endotraqueal.

2.1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Describir las características generales de los pacientes pertenecientes

a los grupos, de estudio y control, tales como edad, género, peso, ASA,

Mallampaty, tiempo de laringoscopia.

Evaluar el grado de respuesta hemodinámica inicial, dado por la

frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría, durante las

maniobras de laringoscopia e intubación, en los dos grupos de estudio.

3. METODOLOGIA:

3.1. Tipo de estudio: Se realizó un estudio clínico, controlado, aleatorizado

simple ciego, en los pacientes programados para cirugía electiva bajo

anestesia general.

3.2. Universo: Lo conforman todos los pacientes mayores de 18 años que se

sometieron a cirugía programada, bajo anestesia general, que acudieron al

servicio de quirófano del Hospital Vicente Corral Moscoso, entre los meses de

mayo a octubre del 2003.

3.3. Muestra: El tamaño de la muestra fue calculada con el programa Epi Info

2002.

Criterios para el cálculo del tamaño de la muestra:



29

De acuerdo a la literatura revisada se acepta un desenlace adverso del grupo

testigo fentanyl del 25% (13), (frecuencia esperada de la variación

hemodinámica en el grupo no expuesto), nuestra intervención intenta disminuir

este desenlace a un 15% (frecuencia de la variación hemodinámica en el

grupo expuesto), conociendo las ventajas que ofrece el remifentanyl (mayor

estabilidad hemodinámica), (5).

Realizando el cálculo en base a esta variable cualitativa con un error alfa de

5%, un nivel de confianza del 95%, una potencia estadística del 80% y un

riesgo relativo del 0,60. El tamaño de la muestra fue de 540: 270 fentanyl, 270

remifentanyl, de los cuales se incluyeron en el presente estudio a 136

pacientes (cuarta parte del tamaño de la muestra), cada grupo de 68

pacientes, con un porcentaje de pérdida del 2%; debido a que el volumen de

la muestra es muy grande para completarlo en el tiempo propuesto y porque

el promedio de cirugías mensuales en el Hospital V.C.M. es de 300

intervenciones aproximadamente, las cuales incluyen cirugía pediátrica,

obstétrica, de emergencia y de estas algunas requieren anestesia regional.

3.4. Criterios de selección y asignación:

3.4.1. Criterios de inclusión:

Pacientes que aceptaron participar en el estudio con firma del

consentimiento informado (anexo 2),

Edad comprendida entre los 18 y 50 años de edad, de ambos géneros,

programados para cirugía bajo anestesia general.

Pacientes catalogados como ASA I y II.

Pacientes que al examen físico presentan Mallampaty I, II o III.

3.4.2. Criterios de exclusión:

Patología cardiovascular (arritmias, enfermedad coronaria, falla cardiaca,

HTA, bloqueos AV).

Patología endocrina (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo).

Embarazo o riesgo de embarazo.



30

Trastornos neurológicos, hepáticos, respiratorios o renales.

Adicción a narcóticos o psicotrópicos.

Exposición a antidepresivos en la semana previa al estudio.

Medicamentos simpaticolíticos 24 horas previas al procedimiento.

Pacientes con estomago lleno.

Pacientes politraumatizados.

3.4.3. Asignación:

Determinado el tamaño de la muestra de 136 pacientes (68 pacientes en cada

grupo), se procedió a la asignación al azar, para lo cual se empleó una tabla

de números aleatorios en bloque de 20 números, del 0 al 19. Se eligió la

columna 15, en forma arbitraria para iniciar la aleatorización de forma

descendente, luego ascendente y descendente, se asignó los números pares

(0,4, 8,20....) para el grupo remifentanyl y los impares para el fentanyl (1, 3,

15….) cumpliendo el orden estricto establecido en cada columna. Ejemplo:

columna Nº 15: 4 remifentanyl, 4, 4, 6, 3 fentanyl, 11. Anexo 4. La asignación

de los grupos fue completada de acuerdo a la llegada de los pacientes que

cumplían los criterios de inclusión y el cuestionario de verificación de

elegibilidad, hasta la finalización del estudio.

3.5. TECNICA:

Los pacientes fueron evaluados por los residentes del departamento de

anestesia con historia clínica y examen físico general completo (visita

preanestésica), para realizar el cuestionario de verificación de elegibilidad.

Anexo 1.

A los pacientes que reunieron las condiciones para participar en el estudio, se

les explicó los objetivos, metodología, técnica anestésica, monitoreo, posibles

riesgos y complicaciones. El paciente aceptó participar firmando un

consentimiento escrito. (Anexo 2).



31

Todos los pacientes estuvieron en ayunas (sin ingesta de alimentos sólidos al

menos 8 horas y/o líquidos al menos 4 horas antes del procedimiento

quirúrgico). Antes de la inducción anestésica se procedió a un prellenado

vascular con una solución de lactato de ringer a dosis de 10 ml/Kg. de peso

por vía venosa usando un catéter calibre 18, a todos los pacientes se

preoxigenó con O2 al 100% durante 3 minutos. La monitorización se efectuó

con un monitor automático Criticare, calibrado para evaluar cada minuto: para

la tensión arterial (TA) se colocó el esfingomanómetro en el área braquial

derecha, la frecuencia cardiaca (FC) y oximetría de pulso, colocando el sensor

en el dedo índice de la mano izquierda, en los siguientes momentos (M):

M 0: antes de la administración de las drogas anestésicas. Valor basal.

M 1: preintubación, a los 3 minutos de aplicado el relajante muscular.

M 2: postintubación inmediata.

M 3: al primer minuto postintubación.

M4: al segundo minuto postintubación.

M5: al tercer minuto postintubación.

Se consideró TA, FC y oximetría basales (valores con los cuales ingresa el

paciente a quirófano). Y se clasificó en base a los siguientes rangos:

* Hipertensión: incremento del 20% del valor basal (1, 11).

* Hipotensión: disminución del 20% del valor basal.

* Taquicardia: incremente del pulso en 20% del valor basal del paciente

(1, 11).

* Bradicardia: cuando el pulso disminuya en un 20% del valor basal.

* Saturación normal: 90 - 99%

* Hipoxia: valores menores de 90%.

Para la inducción en forma secuencial se administró, a ambos grupos, como

agente hipnótico el Midazolam (benzodiazepina) a la dosis de 0,1 mg / Kg. de

peso en bolo (11, 24, 34), administrado durante 30 segundos, al grupo



32

remifentanyl (par) 1 ug /Kg., en bolo en un tiempo no menor a 45 segundos;

al grupo fentanyl (impar) 5 ug/Kg., dependiendo de la aleatorización; luego de

obtener un estado de inconciencia se aplicó un relajante muscular no

despolarizante tipo besilato cisatracurio (Nimbex) a una dosis de 0,15mg/Kg.

en bolo en 30 segundos (11, 24).

La laringoscopia e intubación endotraqueal se llevó a cabo transcurridos 2

minutos después de la administración del relajante, la misma que realizaron

los residentes de anestesiología, posterior a la verificación y fijación de la

posición del tubo endotraqueal se continuó con el procedimiento anestésico

normal.

En el mantenimiento de la anestesia con remifentanyl o fentanyl se agregó un

agente inhalatorio halogenado como el Halotano en concentraciones de 0,5%,

a partir del 3º minuto postintubación. Los pacientes se mantuvieron en

ventilación mecánica controlada con oxigeno al 100% y un flujo inspiratorio de

oxigeno (FIO2) de 0.3 al inicio y FIO2 de 0.2 de mantenimiento, durante el

procedimiento quirúrgico, la monitorización fue permanente. Una vez que la

cirugía culminó, los pacientes de ambos grupos fueron llevados a la sala de

recuperación postanestésica y permanecieron allí hasta que reunieron los

criterios adecuados de alta para ser trasladados a hospitalización.

3.6. Variables del estudio:

3.6.1. Características generales de los grupos de estudio y control: se

define como el estado del paciente antes del procedimiento planificado, que

puede ser tabulado estadísticamente, de acuerdo a edad, género, peso, ASA,

Mallampaty y tiempo de laringoscopía.

Edad adulta: entre los 18 y 50 años. Se obtuvo la media.

Género: categoría subdividida en masculino y femenino.

Peso: en kilogramos (Kg.). Se calculó la media.

ASA: clasificación del riesgo anestésico, según la Sociedad Americana

de Anestesiología (27).



33

ASA I: paciente normal que se va a someter a cirugía.

ASA II: sujeto con enfermedad sistémica leve controlada y sin

limitaciones funcionales.

ASA III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita

su actividad, pero no es incapacitante.

ASA IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que

es una amenaza constante para la vida.

ASA V: Paciente moribundo cuya supervivencia

probablemente no supere las 24 horas, con o sin

intervención.

MALLAMPATY: Escala predictora de dificultad en la intubación

endotraqueal:

I Son visibles pilares del velo del paladar, paladar blando y

úvula.

II Pueden verse los pilares del velo del paladar y paladar

blando, pero la úvula se encuentra enmascarada por la base de

la lengua.

III Solo es visible el paladar blando.

IV No se visualiza el paladar blando (27).

Tiempo de laringoscopia: se define como la duración para efectuar la

exploración y valoración de la laringe, antes de proceder a la intubación

endotraqueal, el mismo sé midió en segundos.

3.6.2. Eficacia de los opioides (remifentanyl vs. fentanyl) en la inducción:

Se define como la propiedad, que tienen las sustancias empleadas, a las dosis

adecuadas, en proporcionar estabilidad o seguridad cardiovascular y

respiratoria, sin llegar a producir efectos adversos mientras permanezcan en el

organismo, se evalúa mediante las constantes vitales: frecuencia cardiaca:

latidos por minuto (FC), presión arterial sistólica (máxima) y diastólica (mínima)



34

(PAS, PAD) medidas en milímetros de mercurio: mmHg y saturación de

oxígeno medida en porcentaje %.

3.6.3. Respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación

endotraqueal:

Se define como la variación en más del 20%, de las constantes vitales frente al

estrés causado por las maniobras de laringoscopia e intubación endotraqueal,

que es el período de máxima estimulación, partiendo de valores preoperatorios

(basales: nivel de metabolismo más bajo), para luego realizar evaluaciones en

diferentes momentos (M) M 0: antes de la administración de las drogas

anestésicas, M 1: preintubación, M 2: postintubación inmediata, M 3: al primer

minuto postintubación, M4: al segundo minuto postintubación y M5: al tercer

minuto postintubación.

3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Sobre la base de los objetivos propuestos y el tipo de variables del estudio se

efectuó las pruebas de significancia estadística. El procesamiento de la

información se realizó mediante el programa Epi Info 2002.

3.7.1. Describir las características generales de los grupos de estudio y

control:

Para las variables cuantitativas (edad, peso, tiempo de laringoscopía, dosis de

cisatracurio y midazolam, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y

diastólica basal) se utilizó como prueba de significancia estadística diferencia

de promedios y para las variables cualitativas (género, ASA, mallampaty) la

prueba Chi cuadrado y valor de P.

3.7.2. Observar y comparar la eficacia del remifentanyl vs fentanyl

mediante el grado de respuesta hemodinámica inicial: (dado por la



35

frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y pulsioximetría en los

diferentes momentos) durante las maniobras de laringoscopia e intubación

endotraqueal, el evento de interés fue presentar cambios hemodinámicas

superiores e inferiores al 20% de los parámetros basales, se utilizó como

prueba de significancia estadística la prueba de Chi cuadrado, riesgo relativo

(RR) con su intervalo de confianza ( IC) al 95% y el valor de P.

4. RESULTADOS:

4.1. Comparación de las características generales de los grupos de

estudio y control:

En lo que respecta al género en el grupo remifentanyl del sexo masculino 24

(35,3%) y al sexo femenino 44 (64,7%), en el grupo fentanyl los pacientes de

sexo masculino fueron 32 (45,6%) y de sexo femenino 37 (54,4%), no

existiendo diferencia estadísticamente significativa con una P > 0,05 (0,22).

Ver tabla 2.

De acuerdo al ASA: fueron en el grupo remifentanyl, ASA I 55 (80,9%) y ASA

II 13 (19,1%), en el grupo fentanyl, ASA I 62 (91,2%) y ASA II 6 pacientes

(8,8%), no encontrándose diferencia estadísticamente significativa con una P >

0,05 (0,08).

Según el Mallampaty: en el grupo remifentanyl fueron Mallampaty I 44

pacientes (64,7%), Mallampaty II 22 (32,4%) y Mallampaty III 2 (2,9%), en el

grupo fentanyl: Mallampaty I 46 pacientes (67,6%), Mallampaty II 19 (27,9%) y

Mallampaty III 3 (4,4%), no encontrándose diferencia estadísticamente

significativa con una P > a 0,05 (0,71 - 0,57 – 0,64 respectivamente). Tabla 1.

Tabla 1

Distribución de 136 pacientes de los grupos fentanyl y remifentanyl según: Género, ASA y Mallampaty. H.V.C.M. Cuenca. 2003.

Variable de control

FENTANYL

Nº %

REMIFENTANYL

Nº %

Valor de P



36

Género F M

37 54,4

31 45,6

44 64,7

24 35,3

0,22

0,22

ASA I II

62 91,2

6 8,8

55 80,9

13 19,1

0,08

0,08

Mallampaty I II III

46 67,6

19 27,9

3 4,4

44 64,7

22 32,4

2 2,9

0,71

0,57

0,64

Fuente: Anexo 4 Elaboración: Autores. El promedio de edad en el grupo remifentanyl la media fue de 31,6 años con

una desviación estándar (DS) de +_10,04 y para el fentanyl de 30,6 años con

una desviación estándar (DS) de +_10,53, no encontrándose diferencia

estadísticamente significativa con un valor de P > 0,05 (0,06). La media del

peso en el grupo remifentanyl fue de 64 Kg. y una DS de +_ 9,6, en el grupo

fentanyl de 63 Kg. con una DS de +_ 9,1, no encontrándose diferencia

estadísticamente significativa con una P > 0,05 (0,14). En lo que respecta al

tiempo de laringoscopia para el remifentanyl la media fue de 17 segundos

con una DS de +_ 9,7, en el grupo fentanyl la media fue de 18 segundos con

una DS de +_ 9,8, sin diferencia estadísticamente significativa con un valor de

P > a 0,05 (0,25), ver tabla 2.

De acuerdo a las dosis promedio de los fármacos empleados en el grupo

remifentanyl la media de cisatracurio fue de 9,65 mg., DS de +_ 1,14 en el



37

grupo fentanyl fue de 9,59 mg y una DS de 1,3, no encontrándose diferencia

estadísticamente significativa, con una P > 0,05 (0,78). Para el midazolam en

el grupo remifentanyl la media fue de 6,44 mg y un DS de +_0,9, en el fentanyl

la media fue de 6,35 mg con una DS de +_0,9, no se encontró diferencia

estadísticamente significativa P > 0,05 (0,59).

En relación a los signos vitales basales en el grupo remifentanyl la media de

frecuencia cardiaca fue de 79,00 latidos por minuto, con una DS de +_

14,32, del grupo fentanyl la media fue de 79,23 latidos por minuto con una DS

de +_14,85, no hubo diferencia estadísticamente significativa, P > 0,05 (0,71).

La media de presión arterial sistólica en el grupo remifentanyl fue de 120,14

mmHg con una DS de +_ 13,15, en el grupo fentanyl la media fue de 121,08

mmHg con una DS de +_13,34, no hubo diferencia estadísticamente

significativa P > 0,05 (0,13). La media de presión arterial diastólica en el

grupo remifentanyl fue de 75,92 y un DS de +_ 10,14 y para el grupo fentanyl

la media fue de 75,48 mmHg y un DS de +_ 10,81, no encontrándose

diferencia estadísticamente significativa P > 0,05 (0,42). Ver tabla 2.

Tabla 2. Distribución de 136 pacientes de los grupos fentanyl y remifentanyl según: edad, peso, tiempo de laringoscopia, dosis de cisatracurio y

midazolam, FC, PAS, PAD basal. H.V.C.M. Cuenca. 2003

Variable de control

FFENTANYL X +- DS

REMIFENTANYL X +- DS

Valor de P

Edad 30,6 +- 10,53

31,6 +- 10,04 0,06

Peso 63 +- 9,1 64 +- 9,6 0,14

Tiempo laringoscopia

18 +- 9,8 17 +- 9,7 0,25

Cisatracurio 9,59 +- 1,3 9,65 +- 1,4 0,78 Midazolam 6,35 +- 0,9 6,44 +- 0,9 0,59

FC. Basal 79,23 +- 14,85

79,00 +- 14,32 0,71

P.A.S Basal 121,08+-13,34

120,14 +- 13,15 0,13



38

P.A.D. Basal 75,48 +- 10,81

75,92 +- 10,14 0,42

Fuente: Anexo 4 Elaboración: Autores.

4.2. Comparación de la eficacia del remifentanyl vs fentanyl mediante los

cambios hemodinámicos:

4.2.1 Cambios hemodinámicos en la Frecuencia cardiaca (FC):

En el momento 1 (posinducción), presentaron bradicardia en el grupo

remifentanyl el 8 pacientes (11,8%), en el grupo fentanyl 14 (20,6%), la

variación de la frecuencia cardiaca no fue estadísticamente significativa, con

un RR de 0,57, IC de 0,26 a 1,27 y con un valor de P > 0,05 (0,1623).

En el momento 2 (posintubación inmediata), presentaron taquicardia (efecto

adverso) en el grupo remifentanyl 3 pacientes (4,4%), en el grupo fentanyl 13

(19,1%), la variación de FC en el grupo remifentanyl, fue estadísticamente

significativa con un RR de 0,23 e IC de 0,07 a 0,77 y un valor de P < 0,05

(0,0077).

En el momento 3 (1º minuto posintubación), presentaron taquicardia en el

grupo remifentanyl 15 pacientes (22,1%), en el de fentanyl 6 (8,8%), la

variación de la frecuencia cardiaca en el grupo control, fue estadísticamente

significativa, con un RR de 2,50, IC de 1,03 a 6,06 y con un valor de P < 0,05

(0,0326).

En el momento 4 (2º minuto posintubación), presentaron taquicardia en el

grupo remifentanyl 15 pacientes 22,1%, en el grupo fentanyl 5 (7,4%), la

variación de la frecuencia cardiaca fue estadísticamente significativa, con un

RR de 3, IC 1,15 a 7,79 y una P < 0,05 (0,0154), en el grupo control.

En el momento 5 (3º minuto posintubación) se presentó taquicardia en 12

pacientes del grupo remifentanyl (17,6%) y en 6 (8,8%) en el grupo fentanyl, la

modificación en la frecuencia cardiaca no fue estadísticamente significativa

con un RR de 2, IC de 0,80 a 5,02 y una P > 0,05 (0,1289). Tabla 3.


37

36

Tabla 3. Cambios hemodinámicos en cinco momentos según: frecuencia

cardiaca (FC), en 136 pacientes, con remifentanyl y fentanyl sometidos a cirugía general.

H.V.C.M. Cuenca. 2003.

Fuente: Anexo 4 Elaboración: Autores * No se modifica la FC en más del 20%. º Si se modifica la FC en más del 20%.

4.2.2 Cambios hemodinámicos en la Presión arterial sistólica (PAS):

HEMODINAMIA

REMIFENTANYL Nº %

FENTANYL Nº %

RR

IC

95%

VALOR P

FC: M1 SI º

8 11,8

14

20,6

0,57

0,26 – 1,27

O,1623

NS NO* 60 88,2 54

79,4

FC: M2 SI

3 4,4

13

19,1

0,23

0,07 – 0,77

0,0077

SS NO 65 95,6 55

80,9

FC: M 3 SI

15 22,1

6

8,8

2,50

1,03 – 6,06

0,0326

SS NO 53 77,9 62

91,2

FC: M4 SI

15 22,1

5 7,4

3

1,15 – 7,79

0,0154

SS NO 53 77,9 63

92,6

FC: M 5 SI

12 17,6

6 8,8

2

0,80 – 5,02

0,1289

NS NO 56 82,4 62

91,2


38

En el momento 1, 29 pacientes (42,6%) del grupo remifentanyl presentaron

hipotensión (efecto no deseado) y en el grupo fentanyl 11 (16,2%), en la

variación de la PAS la P fue < 0,05 (0,0007) siendo estadísticamente

significativa en el grupo de estudio remifentanyl con un RR de 2,64, IC de 1,44

a 4,04.

En el momento 2, presentaron hipertensión 10 pacientes (14,7%) en el grupo

remifentanyl, en el grupo fentanyl 12 (17,6%), la variación en la PAS no fue

estadísticamente significativa P > 0,05 (0,6414), pero la estabilidad

hemodinámica fue mejor con remifentanyl, RR de 0,83 e IC de 0,39 a 1,80.

En el momento 3, en el grupo remifentanyl 9 pacientes (13,2%) presentaron

hipertensión y en el grupo fentanyl 4 (5,9%), la variación no tuvo diferencia

estadísticamente significativa, con un RR de 2,25, IC de 0,73 a 6,96 y una P

> 0,05 (0,1447).

En el momento 4, se presentó hipertensión en 4 pacientes (5,9%) del grupo

remifentanyl y 3 (4,4%) en el grupo fentanyl, no hubo diferencia

estadísticamente significativa, RR de 1,33; IC de 0,31 a 5,73 y P> 0,05

(0,6979).

En el momento 5, tanto en el grupo remifentanyl como fentanyl 3 pacientes

(4,4%) presentaron hipertensión, la modificación no fue estadísticamente

significativa con un RR de 1, IC de 0,21 a 4,78 y una P > 0,05 (1,00). Tabla 4.

Tabla 4:

Cambios hemodinámicas en cinco momentos según: presión arterial sistólica (PAS), en 136 pacientes, con remifentanyl y fentanyl, sometidos

a cirugía general. HVCM. Cuenca. 2003.


39

Fuente: anexo 4. Elaboración: autores * No se modifica PAS en más del 20%. º Si se modifica PAS en más del 20%.

4.2.3 Cambios hemodinámicos en la Presión arterial diastólica (PAD):

En el momento 1, se presentó hipotensión en el grupo remifentanyl en 36

pacientes 52,9% y en el grupo fentanyl 27 (39,7%), la variación en la PAD no

fue estadísticamente significativa con un RR de 1,33, IC de 0,92 a 1,93 y una

P > 0,05 (0,1217).

En el momento 2, en el grupo remifentanyl en 14 pacientes 20,6%, se

presentó hipertensión y en 18 (26,5%) del grupo fentanyl, la variación no fue

estadísticamente significativa, valor de P > 0,05 (0,4187), pero la estabilidad

fue mejor con remifentanyl RR de 0,78; IC de 0,42 a 1,43.

HEMODINAMIA

REMIFENTANYL Nº %

FENTANYL Nº %

RR

IC 95%

VALOR P

PAS: M1 SI º

29 42,6

11 16,2

2,64

1,44 –4,04

0,0007

SS NO *

39 57,4 57 83,8

PAS: M2 SI

10 14,7

12 17,6

0,83

0,39 – 1,80

0,6414

NS NO 58 85,3 56 82,4 PAS: M3 SI

9 13,2

4 5,9

2,25

0,73 – 6,96

0,1447

NS NO 59 86,8 64 94,1 PAS: M4 SI

4 5,9

3 4,4

1,33

0,31 – 5, 73

0,6979

NS NO

64 94,1 65

95,6

PAS: M5 SI

3 4,4

3 4,4

1,00

0,21 – 4,78

1,0000

NS NO 65 95,6 65 95,6


40

En el momento 3, se presentó hipertensión en el grupo remifentanyl en 11

pacientes (16,2%) y en 9 (13,2%) del grupo fentanyl, la variación en la PAD no

fue estadísticamente significativa con un RR de 1,22, IC de 0,54 a 2,76 y la P

> 0,05 (0,6282).

En el momento 4, 7 pacientes (10,3%) del grupo remifentanyl presentaron

hipertensión y 6 (8,8%) del grupo fentanyl, no existiendo diferencia

estadísticamente significativa con un RR de 1,17, IC de 0,41 a 3,29 y una P >

0,05 (0,7705).

En el momento 5, presentaron hipertensión en el grupo remifentanyl, 7

pacientes (10,3%) y en el grupo fentanyl 3 (4,4%), la variación en la PAD no

fue estadísticamente significativa con un RR de 2,33; IC de 0,63 a 8,65 y un

valor de P > 0,05 (0,7705). Ver tabla 5.

Tabla 5. Cambios hemodinámicas en cinco momentos, según: Presión arterial

diastólica (PAD), en 136 pacientes con remifentanyl y fentanyl sometidos a cirugía general. H.V.C.M. Cuenca. 2003.


41

Fuente: Anexo 4. Elaboración: Autores. * No se modifica la PAD en más del 20%.

º Si se modifica la PAD en más del 20%. 4.2.4 Cambios en la oximetría de pulso:

En lo que se refiere a la oximetrìa, en ambos grupos, no hubo ningún caso de

hipoxia (saturación menor a 90%).

HEMODINA

MIA

REMIFENTA

NYL Nº %

FENTANYL Nº %

RR

IC 95%

VALOR P

PAD: M1 SI º

36 52,9

27 39,7

1,33

0,92 – 1,93

0,1217 NS

NO *

32 47,1

41 60,3

PAD: M 2 SI

14 20,6

18 26,5

0,78

0,42 – 1,43

0,4187 NS

NO

54 79,4 50 73,5

PAD: M3 SI

11 16,2

9 13,2

1,22

0,54 – 2,76

0,6282

NS NO

57 83,8 59 86,8

PAD: M4 SI

7 10,3

6 8,8

1,17

0,41 – 3,29

0,7705

NS NO

61 89,7 62 91,2

PAD: M 5 SI

7 10,3

3 4,4

2,33

0,63 – 8,65

0,1887

NS NO

61 89,7 65 95,6


42

5. DISCUSION

El adecuado control de las variables hemodinámicas es la meta a alcanzar

durante la inducción anestésica, lograr una óptima profundidad anestésica

antes de manipular la vía aérea es algo primordial, que justifica la utilización de

diferentes agentes. En la valoración preoperatoria se debe tener presente una

serie de patologías debido a la alta frecuencia de eventos mórbidos

cardiovasculares y cerebro vasculares característicos de los pacientes

hospitalarios, que se ven relacionados a la hipertensión, hipotensión, así

como a la taquicardia en la inducción anestésica, estos eventos adversos no

son frecuentes pero si son fatales, sobre todo si se considera una población

más enferma como los pacientes ASA IV, causando un riesgo incrementado

en 2 a 3 veces de isquemia miocárdica, falla cardiaca, enfermedad vascular

periférica, isquemia cerebral y accidentes isquémicos transitorios. El esquema

de inducción anestésica se basa en la administración secuencial de hipnótico,

opioide y relajante muscular, por esta razón no es frecuente la depresión

respiratoria, ni tampoco en este estudio, que por otro lado son perfectamente

controlables si se tiene precaución con una oxigenación adecuada y evitando

administrar los opioides en bolos rápidos, condición que está descrita como la

causante de la rigidez torácica.

El remifentanyl puede usarse como una alternativa al fentanyl para prevenir las

manifestaciones agudas hiperdinámicas a la laringoscopia e intubación

traqueal, y otros estímulos dolorosos cortos o duraderos. En la cirugía

ambulatoria, dosis de remifentanyl (1 ug/Kg. IV) se administra durante la

inducción de anestesia para atenuar la respuesta hemodinámica aguda,


43

mientras minimiza los efectos postoperatorios relacionados a los opioides; es

así que en la inducción no se encontró diferencia estadística en la frecuencia

cardiaca, se presentó bradicardia en el 11,8% en el grupo expuesto al

remifentanyl y el 20,6% en el grupo fentanyl. El remifentanyl provocó mayor

hipotensión arterial sistólica luego de la inducción, 42,6% vs 16,2% del grupo

fentanyl, en contraposición a los resultados encontrados por Kubota y

colaboradores, en su estudio comparación de los cambios hemodinámicas con

fentanyl–midazolam, fentanyl–propofol, que observaron disminución de la

frecuencia cardiaca durante la inducción en el 20 - 30% en ambos grupos, P

<0,05. En el primer grupo hubo disminución significativa de la presión arterial

media (15%), P <0,05 (40). Grundmann observó que la frecuencia cardiaca

tras la inducción fue menor en el grupo remifentanyl-propofol vs. Desflorano-

oxido nitroso (42). El remifentanyl proporcionó mejor estabilidad en la

frecuencia cardiaca tras la intubación inmediata, se presentó taquicardia en el

4,4% en el grupo remifentanyl y del 19,1% en el grupo fentanyl. No

encontramos diferencia en la presión arterial tras la laringoscopía e intubación

endotraqueal.

En el estudio realizado por J.Chamusque, en el grupo del remifentanyl, menos

pacientes respondieron a la intubación e incisión, durante la cirugía.

Comparando los perfiles de efecto colaterales de las dos drogas, la incidencia

global era similar en los dos grupos; pero el grupo del remifentanyl mostró una

incidencia intraoperatoria superior de bradicardia e hipotensión. (35), similar a

los resultados encontrados en nuestro estudio. En la revisión, efectos del

remifentanyl a la intubación e incisión quirúrgica, realizada por McGregor y

colaboradores, encontró un incremento en la presión arterial diastólica y en la

frecuencia cardiaca inmediatamente después de la intubación, no hubo

cambios en la monitorización de los potenciales evocados después de la

intubación e incisión; sin embargo no encontró diferencia estadísticamente

significativa con los parámetros basales (39).


44

Ninguno de los pacientes en el estudio de Whitten experimentó una

disminución significativa en PAM después de la intubación traqueal que

sugiere que el uso de un bolo de remifentanyl disminuye la probabilidad de

hipotensión después de la inducción (36) en contraposición con nuestra

investigación que presentó disminución en la PAS (P < 0,05). Mulier, en su

investigación: remifentanyl-propofol vs. Remifentanyl-isofluorano en la que

incluyó 855 pacientes, observó que los grupos fueron estadísticamente

comparables; la respuesta hemodinámica a la intubación fue del 8% vs. 15%

y a la incisión cutánea 7% vs. 13%, encontrándose diferencia estadísticamente

significativa; en el grupo de TIVA la rigidez fue del 6-7%, la hipotensión del 3-

5% y la bradicardia del 1-4% (41). Cabe recalcar que la estabilidad se

mantiene hasta el momento tres en nuestra investigación; debido a que el

remifentanyl tiene un rápido metabolismo, a través de las esterasas

plasmáticas y una corta duración de acción con una vida media de 3–5

minutos, siendo predecible la terminación de su efecto (20,23). El fentanyl

suministró mayor protección con respecto a la taquicardia en el M1 y 2

postintubación, 8,8% - 7,4% y en el grupo remifentanyl de 22,1% - 22,1% M1-

M2 respectivamente.

Los opioides suministraron un adecuado plano anestésico, que evitó la

hiperreactividad de la vía aérea, pues se ha encontrado que en el paciente la

morbilidad y mortalidad anestésica son más elevados y que las complicaciones

respiratorias son la causa más frecuente, debido a la redistribución de la

perfusión pulmonar y trastornos en la relación ventilación / perfusión (V / Q)

(8). Las taquiarritmias pueden indicar una enfermedad cardiaca subyacente y

por lo tanto puede ser un predictor de riesgo aumentado, incrementando la

morbilidad y mortalidad peri operatoria; por las propiedades del remifentanyl,

este disminuye la exacerbación de dichas entidades (7, 8, 11)).

A partir del 3º minuto post intubación, se requirió de la adición de halotano al

0,8% en 30 pacientes (44,1%), del grupo remifentanyl y a 27 (39,7%) del grupo


45

fentanyl, debido a que los pacientes presentaron superficialidad anestésica. En

el grupo remifentanyl un paciente (1,4%), presentó bradicardia severa, que

requirió la administración de un anticolinérgico como la atropina (1mg),

además un caso de tórax rígido (1,4%), que se resolvió con la aplicación de

una dosis adicional de relajante muscular, a partir del 3º minuto post

intubación.

6. CONCLUSIONES:

Los 136 pacientes completaron el estudio. Los grupos fueron

comparables respecto a: género, ASA, mallampaty (tabla 1), edad,

peso, tiempo de laringoscopia, presión arterial sistólica (PAS), diastòlica

(PAD), y frecuencia cardiaca (FC) basales (tabla 2).

Respecto a la frecuencia cardiaca luego de la inducción (M1) no se

encontró diferencia estadísticamente significativa en los grupos.

El remifentanyl a una dosis de 1 ug/Kg. en bolo, para la inducción,

proporciona mayor estabilidad hemodinámica durante las maniobras de

laringoscopia e intubación endotraqueal inmediata (M 2).

La estabilidad hemodinámica respecto a la PAS en el M2, fue mejor

con remifentanyl (RR de 0,83), a pesar de no existir diferencia

estadísticamente significativa.

El remifentanyl, en el primero y segundo minuto posintubación (M3-M4),

presentó desventaja respecto al fentanyl, pues éste suministró mayor

estabilidad en cuanto a la FC. (tabla 3). Debido a su corta duración de

acción (3 a 4 minutos), (24, 28).

El remifentanyl provocó mayor hipotensión que el fentanyl, en relación a

la presión arterial sistólica, tras la inducción (M1), lo que sugiere que el

remifentanyl tiene un efecto depresor mayor (tabla 4).


46

Respecto a la presión arterial sistólica y diastólica, no se encontró

diferencia en los grupos tras la laringoscopia y la intubación

endotraqueal (M3- M4- M5) (tabla 4- 5).

La seguridad sobre la protección neurovegetativa proporcionada en el

M2 de nuestro estudio, por el remifentanyl, opioide de inicio de acción

más rápido, mayor potencia y de más reciente uso, lo convierten en la

droga de elección para los esquemas anestésicos balanceados o

combinados, útiles tanto en cirugía planificada como de emergencia.

Se necesitan otros estudios para evaluar la dosis efectiva y al mismo

tiempo más segura para prevenir hipertensión sin causar hipotensión.

7. RECOMENDACIONES:

Debido a la protección neurovegetativa que suministra en lo que respecta

al control de la taquicardia, durante las maniobras de laringoscopia e

intubación endotraqueal inmediata, sugerimos su uso en pacientes con

antecedentes de isquemia coronaria y taquiarritmias, pues el consumo de

oxígeno no se incrementaría.

Por su rápido metabolismo recomendamos iniciar la infusión de

remifentanyl en bomba o mantener el plano anestésico solo o combinado

con un halogenado, con lo cual se consigue mayor estabilidad

hemodinámica, menor consumo de halogenado y despertar más rápido.

Es importante indicar que la administración de remifentanyl mediante

bomba de infusión continua brinda mayor beneficio al paciente, pues no

requiere el empleo de otro fármaco para su reversión, como sucede con el


47

empleo de grandes dosis de fentanyl (que requiere de su antagonista

naloxona).

A consecuencia de la hipotensión arterial provocada tras la inducción, no

recomendamos su empleo en pacientes hemodinámicamente

comprometidos, pues en nuestro estudio lo efectuamos en pacientes ASA I

y II.

En adultos sanos el efecto hemodinámico es leve similar con ambas

drogas. Consideraciones distintas a su efecto hemodinámico deben

tomarse en cuenta para elegir una técnica anestésica.


48

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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55

10. ANEXOS

10.1 ANEXO

VERIFICACION DE ELEGIILIDAD

Este formulario debe diligenciarse para cada paciente candidato a ser incluido

en el estudio. Favor consigne la información solicitada escribiendo él

NÚMERO de la respuesta en la casilla del extremo derecho de cada fila.

Recuerde: solo ingresara al estudio, cuando TODAS las respuestas sean 2 de

la pregunta 1 a la 8 y cuando todas las respuestas sean 1 de la 9 a 11.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE__________________________________

EDAD: años______________ HISTORIA CLINICA ___________

FECHA DE EVALUACION _______________

Por favor verifique si el paciente no presenta NINGUNA de las siguientes

condiciones:

1. ¿Ha recibido alguna droga de premedicación?

1. Si 2. No

2. ¿Ha comido en las últimas 8 horas?

1. Si 2. No

3. ¿Ha sufrido de alguna enfermedad cardiovascular o respiratoria?

1. Si 2. No

4. ¿Ha recibido drogas simpaticolíticas, beta bloqueador o antiarrítmico, 24

horas previas al procedimiento?

1. Si 2. No

5. ¿Presenta alteración hepática o renal?

1. Si 2. No

6. ¿El paciente presenta vía aérea difícil dada por Mallampati IV, distancia

tiromentoniana menor de 4 cm. y apertura oral menor de 3 cm?

1. Si 2. No

7. presenta enfermedad endocrina, neurológica o trastorno neuromuscular?


56

1. Si 2. No

8. Está la paciente embarazada?

1. Si 2. No

Por favor verifique si el paciente presenta todas las siguientes condiciones:

9. El paciente es ASA I o ASA II?

1. Si 2. No

10. ¿El paciente acepta Anestesia General?

1. Si 2. No

11. El paciente es mayor de 18 años y menor de 60?

1. Si 2. No


57

10.2. ANEXO

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

“RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

CON REMIFENTANYL VS. FENTANIL, EN PACIENTES PROGRAMADOS

PARA CIRUGIA GENERAL, DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL

MOSCOSO. CUENCA. 2002 -2003".

NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________

EDAD __________años. GENERO: M______ F _______

N° HISTORIA CLINICA: _________ FECHA: ____________________

MEDICO RESPONSABLE: _________________________

INFORMACION SOBRE EL PROCEDIMIENTO

El propósito de este documento es proporcionar a UD. La información

necesaria, para considerar su decisión de aceptar recibir anestesia general

para su operación y participar en este proyecto de investigación.

Objetivo del estudio.

Entiendo que los doctores Lorena Yanza y Paúl Rojas médicos residentes del

Hospital Vicente Corral Moscoso, pertenecientes al Postgrado de

Anestesiología de la Facultad de Medicina de Cuenca quieren llevar a cabo un

estudio en el cual compararán los beneficios de un fármaco denominado

remifentanyl frente a otro denominado fentanyl.

Conociendo que los objetivos de la anestesia general son proporcionarme el

alivio del dolor, que no tenga recuerdo alguno y las mejores condiciones para

mi cirugía, siendo mi salud y seguridad lo primordial. Los médicos antes

mencionados, se harán responsables de la administración de medicamentos

antes de la cirugía, del transporte al quirófano, durante mi intervención y los

cuidados en la sala de recuperación.

En primer lugar, una vez en el quirófano se iniciará la vigilancia y control de

mis signos vitales como pulso, tensión arterial, respiración, durante el tiempo

que dure mi intervención, se procederá, a colocarme una aguja conectada a la


58

vena y a un suero en uno o en ambos brazos (dependiendo del proceso

quirúrgico), a través de la cual se administraran los fármacos anestésicos que

me provocará un estado de inconsciencia: midazolam droga que provoca

sueño, (drogas del estudio): entendiendo que el fármaco que yo recibiré,

estará determinado por el azar, esto es que por medio de una elección yo

recibiré por vía venosa remifentanyl o fentanyl con las cuales pretenden

encontrar el mayor beneficio para mi; cisatracurio que es un relajante

muscular, que me impedirá cualquier movimiento. Entiendo que dichos

fármacos pueden causar complicaciones, que serán tratadas de manera

inmediata, de presentarse.

Posteriormente se colocará una mascarilla que cubrirá mi boca y nariz a través

de la cual se administrará oxígeno, se empleará un tubo que pasará por mi

boca hacia la garganta, el mismo que puede causar molestias cuando

despierte, las cuales son transitorias y reversibles. En algunos casos mientras

se realizan estas acciones se pueden producir complicaciones como:

disminución de la presión, de los latidos del corazón, o disminución de la

entrada de aire a los pulmones, que serán tratados al instante por los médicos

anestesiólogos en cargados del estudio, entiendo que en algunos casos esto

puede ser causa de suspensión de la cirugía, o producir complicaciones

serias, que pueden dejar algún daño o lesión permanente y excepcionalmente

provocar el fallecimiento.

Entiendo que para mantenerme dormido (bajo efecto de los anestésicos)

durante el lapso de tiempo que dure la cirugía, existen alternativas: ventilación

con gas anestésico como halotano, sevorane, oxido nitroso, o fármacos que se

inyectan a través de la vena: pentotal, propofol, ketamina, entiendo por la

explicación de los facultativos, de los efectos normales y adversos que estos

fármacos producen así como su duración; además que al cumplir su tiempo de

acción las funciones orgánicas regresaran a la normalidad. En este momento

se extraerá el tubo de mi boca para que respire solo. Luego seré trasladado a

una sala de recuperación donde permaneceré hasta que recupere totalmente


59

la conciencia, pudiendo presentar nausea, vómito, escalofríos, que son efectos

postanestésicos que serán tratados adecuadamente.

Entiendo que todos los datos proporcionados se mantendrán bajo estricta

reserva.

Yo _____________________________, deseo voluntariamente participar en el

estudio, Respuesta cardiovascular a la intubación endotraqueal con opioides.

He sido informado(a) del propósito del estudio y conozco los beneficios y

efectos adversos de los fármacos y alternativas, a emplear. Si llego a

presentar algún problema serio recibiré pronta y apropiada atención médica.

Leída la información anterior y siendo libre de tomar la decisión en participar

en este trabajo, tuve la oportunidad de hacer cualquier pregunta y todas mis

preguntas fueron respondidas y por esta razón yo autorizo colocar la

medicación, para el procedimiento propuesto. Además entiendo que mi

participación es voluntaria y puedo abandonar el estudio, sin que esto afecte

mi atención por parte de los doctores responsables del estudio, o por el equipo

médico del Hospital Vicente Corral Moscoso.

____________________________________________________________

FIRMA Y Nº CC DEL PACIENTE

____________________________________________________________

FIRMA Y Nº CC DEL INVESTIGADOR

____________________________________________________________

FIRMA Y Nº CC DEL ACOMPAÑANTE

____________________

FECHA:


60

10.3. ANEXO

FORMULARIO DE RECOPILACION DE DATOS

“RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

CON REMIFENTANYL VS. FENTANIL, EN PACIENTES PROGRAMADOS

PARA CIRUGIA GENERAL, DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL

MOSCOSO. CUENCA. 2002 -2003".

Paciente N°_________ FECHA:______________

GRUPO REMIFENTANIL (PAR) FENTANYL (IMPAR)

GENERO: M ___ F ___ EDAD ______ años. PESO: ______KG.

ASA: I ___ II ___ MALLAMPATY: I___ II ____ III____

TIPO DE CIRUGÍA: _____________________________________________

FARMACOS DE INDUCCION.

Midazolam: _______mg. B. Cisatracurio: ________mg.

Halotano_________%

Fentanyl: ________ug Remifentanyl: _________ug

MOMENTO PA (S/ D) FC OXIMETRIA

(SpO2)

M 0: Preinducción

M 1: Preintubación

M 2: Postintubación

inmediata

M 3: 1° minuto

postintubación

M 4: 2° minuto

postintubación

M 5: 3° minuto

postintubación


61

TIEMPO DE LARINGOSCOPIA (SEG): ____________

COMPLICACIONES:

Laringoespasmo: _____ Tórax rígido: _____ Dificultad en intubación:

_____

Aumento en dosificación de: Relajante _____ Opioide ____ Hipnótico

_____ Atropinización _____

Otros: _________________

10.4. ANEXO.

TABLA DE NUMEROS ALEATORIOS

Random permutations of 20 numbers (each row represents a random ordering

of the numbers 0 a 19). (37).

Documents

RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA INTUBACION …