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RCAN Revista Cubana de Alimentacioacuten y Nutricioacuten
RNPS 2221 ISSN 1561-2929
Volumen 30 Nuacutemero 2 (Julio ndash Diciembre del 2020) 476-515
Revisioacuten temaacutetica
1 Licenciada en Nutricioacuten Residente en Nutricioacuten
Recibido 6 de Octubre del 2020 Aceptado 17 de Noviembre del 2020
Luciacutea de Nobili Servicio de Nutricioacuten Hospital Nacional ldquoProfesor Alejandro Posadasrdquo Buenos Aires Repuacuteblica
Argentina
Correo electroacutenico ludenobilihotmailcom
Servicio de Nutricioacuten Hospital Nacional ldquoProfesor Alejandro Posadasrdquo Buenos Aires Argentina
SARCOPENIA SECUNDARIA EN LA ENCEFALOPATIacuteA HEPAacuteTICA IMPLICACIONES PARA EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
Luciacutea De Nobili1
RESUMEN
La encefalopatiacutea hepaacutetica (EH) es una complicacioacuten frecuente a la vez que una de las
manifestaciones maacutes debilitantes de la cirrosis hepaacutetica (CH) la etapa uacuteltima de la
enfermedad hepaacutetica croacutenica La EH se asocia con trastornos del metabolismo del
amoniacuteaco y la inflamacioacuten sisteacutemica como principales mecanismos fisiopatoloacutegicos La
desnutricioacuten en los pacientes cirroacuteticos es elevada y suele llegar a ser del 90 en las fases
uacuteltimas de la enfermedad hepaacutetica La adecuada evaluacioacuten atencioacuten y monitoreo de los
aspectos nutricionales de los pacientes cirroacuteticos son fundamentales para mejorar la calidad
de vida de ellos y aminorar las consecuencias de la enfermedad En la siguiente revisioacuten se
describen los meacutetodos de evaluacioacuten y seguimiento nutricionales del paciente cirroacutetico las
recomendaciones nutricionales y dieteacuteticas a tener en cuenta en todas las fases de la EH
con particular eacutenfasis en los cuadros de descompensacioacuten aguda asiacute como el tratamiento
meacutedico-nutricional orientado a la mejoriacutea de los siacutentomas presentes Mencioacuten especial se
hace de las repercusiones de la sarcopenia secundaria en los pacientes cirroacuteticos De Nobili
L Sarcopenia secundaria en la encefalopatiacutea hepaacutetica Implicaciones para el seguimiento
nutricional RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 202030(2)476-515 RNPS 2221 ISSN
1561-2929
Palabras clave Encefalopatiacutea hepaacutetica Cirrosis hepaacutetica Hepatopatiacuteas Nutricioacuten Sarcopenia
INTRODUCCIOacuteN
El hiacutegado es uno de los oacuterganos maacutes
importantes y complejos del cuerpo
humano1 El hiacutegado interviene en maacutes de
quinientas funciones bioquiacutemicas y
fisioloacutegicas con lo cual cobra un rol
fundamental el estado nutricional y
metaboacutelico de cada persona para su correcto
funcionamiento2 Los desoacuterdenes
nutricionales en los pacientes con una
enfermedad hepaacutetica croacutenica (EHC) se han
convertido recientemente en una
preocupacioacuten por los trastornos que se
producen en todos los dominios de la
economiacutea durante la evolucioacuten de esta
entidad3
477 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La encefalopatiacutea hepaacutetica (EH) es una
de las complicaciones maacutes temidas de la
cirrosis hepaacutetica (CH) la etapa uacuteltima (y
final) de la EHC4 La EH es tambieacuten causa
de deterioro cognitivo asociado | secundario
a la CH y afecta gravemente la vida de los
pacientes y la de sus cuidadores5
La EH es definida por la European
Association for the Study of the Liver
(EASL) y la American Association for the
Study of Liver Diseases (AASLD) como una
disfuncioacuten cerebral causada por insuficiencia
hepaacutetica yo derivacioacuten porto-sisteacutemica y
que se manifiesta con un amplio espectro de
anormalidades neuroloacutegicas yo psiquiaacutetricas
que van desde alteraciones subcliacutenicas hasta
el coma6-7
Tabla 1 Sistema de clasificacioacuten de la encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH Encefalopatiacutea hepaacutetica
Clasificacioacuten Niveles de la
clasificacioacuten
Definicioacuten y descripcioacuten de las caracteriacutesticas
Enfermedad
subyacente
Tipo A Fallo hepaacutetico agudo
Tipo B Bypass porto-sisteacutemico sin dantildeo hepato-celular intriacutenseco
Tipo C Cirrosis e hipertensioacuten portal con shunt porto-sisteacutemico
Gravedad de la
manifestacioacuten
Grado 0 EH ausente No alteraciones psicomeacutetricas
No alteraciones neuropsicoloacutegicas
EH miacutenima o
encubierta
Alteraciones psicomeacutetricas o neuropsicoloacutegicas
sin evidencia cliacutenica de alteraciones mentales
Grado I EH encubierta Falta de conciencia trivial
Cambios en los estados de aacutenimo
Euforia ansiedad
Deacuteficit de la atencioacuten
Deterioro y alteracioacuten del ciclo del suentildeo
Grado II EH manifiesta Letargia
Apatiacutea
Desorientacioacuten en tiempo
Cambios en la personalidad Comportamiento
inapropiado
Dispraxia
Asterixis
Grado III EH manifiesta Somnolencia o estupor
Confundido
Desorientacioacuten grave
Comportamiento extrantildeo
Grado IV EH manifiesta Coma
Curso temporal Episoacutedica 1 soacutelo episodio en un periacuteodo gt 6 meses
Recurrente Varios episodios ocurridos en un periacuteodo lt 6 meses
Persistente Alteraciones permanentes del comportamiento que se intercalan con
episodios de recaiacutedas de EH
Factores
precipitantes
Ninguna No se identifican factores precipitantes
Precipitante Se identifican factores precipitantes cercanos al episodio de EH tipo C
Tales factores deben ser activamente tratados en caso de encontrarse
Fuente Referencia [6]-[7]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 478
El progreso en la comprensioacuten de las
causas y progresioacuten de la EH se ha visto
obstaculizado por una patogeacutenesis compleja
que auacuten no estaacute totalmente aclarada El
metabolismo del amoniacuteaco la inflamacioacuten y
la peacuterdida de la masa muscular esqueleacutetica
(MME) son procesos relevantes en la
fisiopatologiacutea de la EH8 La EH se produce
como consecuencia de la peacuterdida de la
funcioacuten metaboacutelica del hiacutegado secundaria a
una reduccioacuten importante del pareacutenquima
hepaacutetico funcionante ya sea aguda (como
ocurre en el caso de las hepatitis
fulminantes) o croacutenica como seriacutea el caso de
la CH9 En esta uacuteltima situacioacuten la peacuterdida
del pareacutenquima hepaacutetico se asocia al
traspaso de la sangre portal hacia la
circulacioacuten sisteacutemica a traveacutes de la
circulacioacuten colateral fenoacutemeno denominado
como derivacioacuten (shunt) porto-
sisteacutemica(o)10
La insuficiencia hepato-
celular el cortocircuito porto-sisteacutemico la
sepsis y el sangrado de vaacuterices (entre otros
elementos desencadenantes) contribuyen
frecuentemente al desarrollo de la EH11
Para capturar la complejidad y
amplitud de la EH en el antildeo 2014 se crearon
las directrices combinadas EASL-AASLD
que integran cuatro factores caracteriacutesticos
dentro de un sistema de clasificacioacuten de esta
entidad a saber5-6
la enfermedad
subyacente la gravedad de la manifestacioacuten
el curso temporal y los factores
precipitantes La Tabla 1 muestra tal sistema
Han surgido diversas escalas para la
valoracioacuten cliacutenica de la gravedad de la EH
Los criterios West-Haven son los maacutes
ampliamente utilizados en la praacutectica
cliacutenica6-7
y se muestran en la Tabla 2 Las
manifestaciones cliacutenicas de la EH se pueden
agrupar en tres tipos las alteraciones del
nivel de conciencia los siacutentomas neuro-
psiquiaacutetricos y los signos
neuromusculares12-13
Tales alteraciones son
Tabla 2 Criterios de West-Heaven para la encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH Encefalopatiacutea hepaacutetica
Grado Nivel de conciencia Hallazgos cliacutenicos Hallazgos neuroloacutegicos
0 Normal Ninguno Ninguno
Valoacuterese la presencia de
formas miacutenimas de la EH
1 Confusioacuten leve Cambio de humor
Conducta inapropiada
Deacuteficit en la atencioacuten
Dificultad para elaborar ideas
Irritabilidad
Alteraciones del ciclo suentildeo | vigilia
Temblor (leacutease tambieacuten
asterixis) leve
2 Letargia Desorientacioacuten temporal
Gran dificultad para practicar tareas
mentales
Cambios marcados en la personalidad
Asterixis manifiesta
Dificultad para hablar
3 Estupor Imposibilidad de realizar tareas
mentales
Desorientacioacuten en tiempo y espacio
Amnesia
Habla ininteligible
Agitacioacuten psicomotriz
Rigidez muscular
Clonus
Hiperreflexia
4 Coma Coma Postura de descerebracioacuten
Fuente Referencias [6]-[7]
479 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
consecuencia tanto del deacuteficit de atencioacuten
como del deterioro cognitivo y pueden
manifestarse con diferentes grados de
intensidad pudieacutendose producir tambieacuten una
alteracioacuten en la personalidad y el intelecto de
la persona afectada En todos los casos de la
EH estas manifestaciones cliacutenicas pueden
ser muy heterogeacuteneas y variables y recorrer
desde cambios poco aparentes como la
alteracioacuten del ritmo del suentildeo o el deacuteficit en
la atencioacuten hasta el coma
Tabla 3 Factores precipitantes de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
Establecidos Posiblemente
implicados
Sangrado variceal y
hemorragia gastrointestinal
Deacuteficit de Zn
Infecciones Hipernatremia
Uremia Drogas -
bloqueadores
Hipopotasemia Anemia
Hiponatremia Consumo de
suplementos orales de
metionina
Deshidratacioacuten
Tratamiento diureacutetico
Uso de psicofaacutermacos
Uso de antihistamiacutenicos
Estrentildeimiento
Ingestioacuten excesiva de
proteiacutenas alimenticias
Insuficiencia hepaacutetica
aguda no importa la causa
Derivacioacuten portosisteacutemica
(quiruacutergica o espontaacutenea)
Fuente Referencia [14]
La mayor parte de los episodios
manifiestos de EH estaacuten relacionados con la
presencia de alguacuten factor precipitante14
En
la Tabla 3 se evidencian los maacutes prevalentes
siendo la hemorragia gastrointestinal la
presencia de infecciones y el uso de
diureacuteticos los que mayores casos de EH
generan La identificacioacuten de tales factores
(y otros) es entonces importante para
resolver la sintomatologiacutea de la afeccioacuten y
revelar una posible complicacioacuten
Sobre la epidemiologiacutea de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La EH en cualquiera de sus formas
afecta al 30 ndash 45 de los pacientes
cirroacuteticos15-16
Mientras la EH miacutenima
pudiera estar presente en maacutes de la mitad de
los casos de CH avanzada15-17
La incidencia
anual de la CH descompensada es del 8 y
la mayoriacutea de los pacientes que desarrollan
esta complicacioacuten requieren hospitalizacioacuten
Entre las complicaciones de la CH la
mortalidad por la EH es maacutes alta que la tasa
adscrita al sangrado varicoso yo la ascitis
Despueacutes de la ocurrencia de un episodio de
EH las tasas de mortalidad variacutean entre un
42 y un 64 en un antildeo seguacuten el grado de
la EH
Seguacuten las guiacuteas AASLD la
prevalencia de EH al momento del
diagnoacutestico de la CH es del 10 ndash 14 de
manera general pero del 10 ndash 50 en los
pacientes con un shunt de la circulacioacuten
porto-sisteacutemica5-6
Se estima que el 30 ndash 40
de los pacientes cirroacuteticos desarrollaraacuten
una EH en alguacuten momento durante el curso
de la enfermedad El riesgo de ocurrencia de
la EH durante los primeros 5 antildeos de la EHC
se ha estimado en un 5 ndash 25 seguacuten los
factores de riesgo desencadenantes mientras
que la probabilidad de recaiacuteda en los 6 meses
proacuteximos en pacientes con un EH recurrente
durante el uacuteltimo antildeo de la enfermedad seriacutea
de un 40
Sobre la patogenia de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
No existe una sola etiologiacutea atribuible
a la EH ya que la misma se da como
resultado de una interaccioacuten compleja entre
la presencia de amoniacuteaco en el cerebro la
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 480
inflamacioacuten la alteracioacuten de las viacuteas de
neurotransmisioacuten cerebral en el eje hiacutegado-
muacutesculo y la desregulacioacuten
hemodinaacutemica18-20
Sin embargo la
hiperamoniemia continuacutea desempentildeando un
papel importante en la patogeacutenesis de la EH
En los humanos existen varias fuentes
de amoniacuteaco corporal como el intestino los
rintildeones y el muacutesculo esqueleacutetico Un adulto
produce en promedio 1000 mmol diarios de
amoniacuteaco21
La produccioacuten renal de
amoniacuteaco aumenta en los pacientes
cirroacuteticos durante los disturbios
hemodinaacutemicos propios de la enfermedad21
Los niveles de amoniacuteaco en sangre no
son estrictamente proporcionales al dantildeo
neuroloacutegico en la EH pero son una
condicioacuten necesaria (no asiacute suficiente) para
diagnosticar la presencia de la misma22
El
amoniacuteaco tambieacuten es el causante del edema
cerebral la excesiva acumulacioacuten
intracelular de glutamina y las alteraciones
en las proteiacutenas aquaporina-4 de las
membranas celulares Las proteiacutenas
aquaporina-4 son reguladas por el amoniacuteaco
y la interleucina IL-1 y se asocian con la
hinchazoacuten celular Ademaacutes el amoniacuteaco
causa despolarizacioacuten de membrana y con
ello aumento de calcio intracelular
liberacioacuten de glutamato activacioacuten de
proteasas y produccioacuten de radicales libres
Figura 1 Fisiopatologiacutea de la encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
481 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
que provoca maacutes adelante dantildeo
mitocondrial20-22
La Figura 1 muestra los mecanismos
neurotoacutexicos hipoteacuteticos de la
hiperamoniemia Se han descubierto y
postulado muacuteltiples viacuteas de neurotoxicidad
relacionada con el amoniacuteaco23
Lo maacutes
importante a destacar es que el exceso de
amoniacuteaco afecta los astrocitos territorio
cerebral en donde el amoniacuteaco se convierte
en glutamina la cual a su vez ejerce
muacuteltiples efectos deleteacutereos en el sistema
nervioso central (SNC)
En la insuficiencia hepaacutetica croacutenica la
acumulacioacuten de glutamina intracelular es
compensada por la exportacioacuten de osmoles
orgaacutenicos (en forma de mio-inositol y
taurina) por parte de los astrocitos para
mantener el equilibrio osmoacutetico y evitar el
desarrollo de edema citotoacutexico23-25
La
glutamina a su vez previene la re-captacioacuten
de glutamato que se acumula en el espacio
post-sinaacuteptico Al producirse niveles
elevados de glutamato sinaacuteptico se inhibe el
receptor GLT-1 lo que evita asiacute su re-
captacioacuten Este glutamato que se acumula
estimula los receptores post-sinaacutepticos de las
neuronas causando ansiedad agitacioacuten y
convulsiones La glutamina por su parte es
absorbida por las mitocondrias de los
astrocitos donde es reconvertida en
amoniacuteaco Eacuteste a su vez estimula la
Figura 2 Detoxificacioacuten del amoniacuteaco Izquierda Recorrido en un sujeto sano Derecha Recorrido en la
cirrosis hepaacutetica Leyenda NH3 Amoniacuteaco
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
7 ndash 9 B
10 ndash 15 C
Fuentes Child CG Turcotte JG Surgery and portal hypertension En The liver and portal hypertension
(Editor Child CG) Tercera Edicioacuten Saunders Philadelphia 1964 pp 50-51 Pugh RNH Murray-Lyon IM
Dawson JL Pietroni MC Williams R Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Br J
Surg 197360646-9
485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
implications for nutritional monitoring
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477 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La encefalopatiacutea hepaacutetica (EH) es una
de las complicaciones maacutes temidas de la
cirrosis hepaacutetica (CH) la etapa uacuteltima (y
final) de la EHC4 La EH es tambieacuten causa
de deterioro cognitivo asociado | secundario
a la CH y afecta gravemente la vida de los
pacientes y la de sus cuidadores5
La EH es definida por la European
Association for the Study of the Liver
(EASL) y la American Association for the
Study of Liver Diseases (AASLD) como una
disfuncioacuten cerebral causada por insuficiencia
hepaacutetica yo derivacioacuten porto-sisteacutemica y
que se manifiesta con un amplio espectro de
anormalidades neuroloacutegicas yo psiquiaacutetricas
que van desde alteraciones subcliacutenicas hasta
el coma6-7
Tabla 1 Sistema de clasificacioacuten de la encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH Encefalopatiacutea hepaacutetica
Clasificacioacuten Niveles de la
clasificacioacuten
Definicioacuten y descripcioacuten de las caracteriacutesticas
Enfermedad
subyacente
Tipo A Fallo hepaacutetico agudo
Tipo B Bypass porto-sisteacutemico sin dantildeo hepato-celular intriacutenseco
Tipo C Cirrosis e hipertensioacuten portal con shunt porto-sisteacutemico
Gravedad de la
manifestacioacuten
Grado 0 EH ausente No alteraciones psicomeacutetricas
No alteraciones neuropsicoloacutegicas
EH miacutenima o
encubierta
Alteraciones psicomeacutetricas o neuropsicoloacutegicas
sin evidencia cliacutenica de alteraciones mentales
Grado I EH encubierta Falta de conciencia trivial
Cambios en los estados de aacutenimo
Euforia ansiedad
Deacuteficit de la atencioacuten
Deterioro y alteracioacuten del ciclo del suentildeo
Grado II EH manifiesta Letargia
Apatiacutea
Desorientacioacuten en tiempo
Cambios en la personalidad Comportamiento
inapropiado
Dispraxia
Asterixis
Grado III EH manifiesta Somnolencia o estupor
Confundido
Desorientacioacuten grave
Comportamiento extrantildeo
Grado IV EH manifiesta Coma
Curso temporal Episoacutedica 1 soacutelo episodio en un periacuteodo gt 6 meses
Recurrente Varios episodios ocurridos en un periacuteodo lt 6 meses
Persistente Alteraciones permanentes del comportamiento que se intercalan con
episodios de recaiacutedas de EH
Factores
precipitantes
Ninguna No se identifican factores precipitantes
Precipitante Se identifican factores precipitantes cercanos al episodio de EH tipo C
Tales factores deben ser activamente tratados en caso de encontrarse
Fuente Referencia [6]-[7]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 478
El progreso en la comprensioacuten de las
causas y progresioacuten de la EH se ha visto
obstaculizado por una patogeacutenesis compleja
que auacuten no estaacute totalmente aclarada El
metabolismo del amoniacuteaco la inflamacioacuten y
la peacuterdida de la masa muscular esqueleacutetica
(MME) son procesos relevantes en la
fisiopatologiacutea de la EH8 La EH se produce
como consecuencia de la peacuterdida de la
funcioacuten metaboacutelica del hiacutegado secundaria a
una reduccioacuten importante del pareacutenquima
hepaacutetico funcionante ya sea aguda (como
ocurre en el caso de las hepatitis
fulminantes) o croacutenica como seriacutea el caso de
la CH9 En esta uacuteltima situacioacuten la peacuterdida
del pareacutenquima hepaacutetico se asocia al
traspaso de la sangre portal hacia la
circulacioacuten sisteacutemica a traveacutes de la
circulacioacuten colateral fenoacutemeno denominado
como derivacioacuten (shunt) porto-
sisteacutemica(o)10
La insuficiencia hepato-
celular el cortocircuito porto-sisteacutemico la
sepsis y el sangrado de vaacuterices (entre otros
elementos desencadenantes) contribuyen
frecuentemente al desarrollo de la EH11
Para capturar la complejidad y
amplitud de la EH en el antildeo 2014 se crearon
las directrices combinadas EASL-AASLD
que integran cuatro factores caracteriacutesticos
dentro de un sistema de clasificacioacuten de esta
entidad a saber5-6
la enfermedad
subyacente la gravedad de la manifestacioacuten
el curso temporal y los factores
precipitantes La Tabla 1 muestra tal sistema
Han surgido diversas escalas para la
valoracioacuten cliacutenica de la gravedad de la EH
Los criterios West-Haven son los maacutes
ampliamente utilizados en la praacutectica
cliacutenica6-7
y se muestran en la Tabla 2 Las
manifestaciones cliacutenicas de la EH se pueden
agrupar en tres tipos las alteraciones del
nivel de conciencia los siacutentomas neuro-
psiquiaacutetricos y los signos
neuromusculares12-13
Tales alteraciones son
Tabla 2 Criterios de West-Heaven para la encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH Encefalopatiacutea hepaacutetica
Grado Nivel de conciencia Hallazgos cliacutenicos Hallazgos neuroloacutegicos
0 Normal Ninguno Ninguno
Valoacuterese la presencia de
formas miacutenimas de la EH
1 Confusioacuten leve Cambio de humor
Conducta inapropiada
Deacuteficit en la atencioacuten
Dificultad para elaborar ideas
Irritabilidad
Alteraciones del ciclo suentildeo | vigilia
Temblor (leacutease tambieacuten
asterixis) leve
2 Letargia Desorientacioacuten temporal
Gran dificultad para practicar tareas
mentales
Cambios marcados en la personalidad
Asterixis manifiesta
Dificultad para hablar
3 Estupor Imposibilidad de realizar tareas
mentales
Desorientacioacuten en tiempo y espacio
Amnesia
Habla ininteligible
Agitacioacuten psicomotriz
Rigidez muscular
Clonus
Hiperreflexia
4 Coma Coma Postura de descerebracioacuten
Fuente Referencias [6]-[7]
479 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
consecuencia tanto del deacuteficit de atencioacuten
como del deterioro cognitivo y pueden
manifestarse con diferentes grados de
intensidad pudieacutendose producir tambieacuten una
alteracioacuten en la personalidad y el intelecto de
la persona afectada En todos los casos de la
EH estas manifestaciones cliacutenicas pueden
ser muy heterogeacuteneas y variables y recorrer
desde cambios poco aparentes como la
alteracioacuten del ritmo del suentildeo o el deacuteficit en
la atencioacuten hasta el coma
Tabla 3 Factores precipitantes de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
Establecidos Posiblemente
implicados
Sangrado variceal y
hemorragia gastrointestinal
Deacuteficit de Zn
Infecciones Hipernatremia
Uremia Drogas -
bloqueadores
Hipopotasemia Anemia
Hiponatremia Consumo de
suplementos orales de
metionina
Deshidratacioacuten
Tratamiento diureacutetico
Uso de psicofaacutermacos
Uso de antihistamiacutenicos
Estrentildeimiento
Ingestioacuten excesiva de
proteiacutenas alimenticias
Insuficiencia hepaacutetica
aguda no importa la causa
Derivacioacuten portosisteacutemica
(quiruacutergica o espontaacutenea)
Fuente Referencia [14]
La mayor parte de los episodios
manifiestos de EH estaacuten relacionados con la
presencia de alguacuten factor precipitante14
En
la Tabla 3 se evidencian los maacutes prevalentes
siendo la hemorragia gastrointestinal la
presencia de infecciones y el uso de
diureacuteticos los que mayores casos de EH
generan La identificacioacuten de tales factores
(y otros) es entonces importante para
resolver la sintomatologiacutea de la afeccioacuten y
revelar una posible complicacioacuten
Sobre la epidemiologiacutea de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La EH en cualquiera de sus formas
afecta al 30 ndash 45 de los pacientes
cirroacuteticos15-16
Mientras la EH miacutenima
pudiera estar presente en maacutes de la mitad de
los casos de CH avanzada15-17
La incidencia
anual de la CH descompensada es del 8 y
la mayoriacutea de los pacientes que desarrollan
esta complicacioacuten requieren hospitalizacioacuten
Entre las complicaciones de la CH la
mortalidad por la EH es maacutes alta que la tasa
adscrita al sangrado varicoso yo la ascitis
Despueacutes de la ocurrencia de un episodio de
EH las tasas de mortalidad variacutean entre un
42 y un 64 en un antildeo seguacuten el grado de
la EH
Seguacuten las guiacuteas AASLD la
prevalencia de EH al momento del
diagnoacutestico de la CH es del 10 ndash 14 de
manera general pero del 10 ndash 50 en los
pacientes con un shunt de la circulacioacuten
porto-sisteacutemica5-6
Se estima que el 30 ndash 40
de los pacientes cirroacuteticos desarrollaraacuten
una EH en alguacuten momento durante el curso
de la enfermedad El riesgo de ocurrencia de
la EH durante los primeros 5 antildeos de la EHC
se ha estimado en un 5 ndash 25 seguacuten los
factores de riesgo desencadenantes mientras
que la probabilidad de recaiacuteda en los 6 meses
proacuteximos en pacientes con un EH recurrente
durante el uacuteltimo antildeo de la enfermedad seriacutea
de un 40
Sobre la patogenia de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
No existe una sola etiologiacutea atribuible
a la EH ya que la misma se da como
resultado de una interaccioacuten compleja entre
la presencia de amoniacuteaco en el cerebro la
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 480
inflamacioacuten la alteracioacuten de las viacuteas de
neurotransmisioacuten cerebral en el eje hiacutegado-
muacutesculo y la desregulacioacuten
hemodinaacutemica18-20
Sin embargo la
hiperamoniemia continuacutea desempentildeando un
papel importante en la patogeacutenesis de la EH
En los humanos existen varias fuentes
de amoniacuteaco corporal como el intestino los
rintildeones y el muacutesculo esqueleacutetico Un adulto
produce en promedio 1000 mmol diarios de
amoniacuteaco21
La produccioacuten renal de
amoniacuteaco aumenta en los pacientes
cirroacuteticos durante los disturbios
hemodinaacutemicos propios de la enfermedad21
Los niveles de amoniacuteaco en sangre no
son estrictamente proporcionales al dantildeo
neuroloacutegico en la EH pero son una
condicioacuten necesaria (no asiacute suficiente) para
diagnosticar la presencia de la misma22
El
amoniacuteaco tambieacuten es el causante del edema
cerebral la excesiva acumulacioacuten
intracelular de glutamina y las alteraciones
en las proteiacutenas aquaporina-4 de las
membranas celulares Las proteiacutenas
aquaporina-4 son reguladas por el amoniacuteaco
y la interleucina IL-1 y se asocian con la
hinchazoacuten celular Ademaacutes el amoniacuteaco
causa despolarizacioacuten de membrana y con
ello aumento de calcio intracelular
liberacioacuten de glutamato activacioacuten de
proteasas y produccioacuten de radicales libres
Figura 1 Fisiopatologiacutea de la encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
481 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
que provoca maacutes adelante dantildeo
mitocondrial20-22
La Figura 1 muestra los mecanismos
neurotoacutexicos hipoteacuteticos de la
hiperamoniemia Se han descubierto y
postulado muacuteltiples viacuteas de neurotoxicidad
relacionada con el amoniacuteaco23
Lo maacutes
importante a destacar es que el exceso de
amoniacuteaco afecta los astrocitos territorio
cerebral en donde el amoniacuteaco se convierte
en glutamina la cual a su vez ejerce
muacuteltiples efectos deleteacutereos en el sistema
nervioso central (SNC)
En la insuficiencia hepaacutetica croacutenica la
acumulacioacuten de glutamina intracelular es
compensada por la exportacioacuten de osmoles
orgaacutenicos (en forma de mio-inositol y
taurina) por parte de los astrocitos para
mantener el equilibrio osmoacutetico y evitar el
desarrollo de edema citotoacutexico23-25
La
glutamina a su vez previene la re-captacioacuten
de glutamato que se acumula en el espacio
post-sinaacuteptico Al producirse niveles
elevados de glutamato sinaacuteptico se inhibe el
receptor GLT-1 lo que evita asiacute su re-
captacioacuten Este glutamato que se acumula
estimula los receptores post-sinaacutepticos de las
neuronas causando ansiedad agitacioacuten y
convulsiones La glutamina por su parte es
absorbida por las mitocondrias de los
astrocitos donde es reconvertida en
amoniacuteaco Eacuteste a su vez estimula la
Figura 2 Detoxificacioacuten del amoniacuteaco Izquierda Recorrido en un sujeto sano Derecha Recorrido en la
cirrosis hepaacutetica Leyenda NH3 Amoniacuteaco
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
7 ndash 9 B
10 ndash 15 C
Fuentes Child CG Turcotte JG Surgery and portal hypertension En The liver and portal hypertension
(Editor Child CG) Tercera Edicioacuten Saunders Philadelphia 1964 pp 50-51 Pugh RNH Murray-Lyon IM
Dawson JL Pietroni MC Williams R Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Br J
Surg 197360646-9
485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 478
El progreso en la comprensioacuten de las
causas y progresioacuten de la EH se ha visto
obstaculizado por una patogeacutenesis compleja
que auacuten no estaacute totalmente aclarada El
metabolismo del amoniacuteaco la inflamacioacuten y
la peacuterdida de la masa muscular esqueleacutetica
(MME) son procesos relevantes en la
fisiopatologiacutea de la EH8 La EH se produce
como consecuencia de la peacuterdida de la
funcioacuten metaboacutelica del hiacutegado secundaria a
una reduccioacuten importante del pareacutenquima
hepaacutetico funcionante ya sea aguda (como
ocurre en el caso de las hepatitis
fulminantes) o croacutenica como seriacutea el caso de
la CH9 En esta uacuteltima situacioacuten la peacuterdida
del pareacutenquima hepaacutetico se asocia al
traspaso de la sangre portal hacia la
circulacioacuten sisteacutemica a traveacutes de la
circulacioacuten colateral fenoacutemeno denominado
como derivacioacuten (shunt) porto-
sisteacutemica(o)10
La insuficiencia hepato-
celular el cortocircuito porto-sisteacutemico la
sepsis y el sangrado de vaacuterices (entre otros
elementos desencadenantes) contribuyen
frecuentemente al desarrollo de la EH11
Para capturar la complejidad y
amplitud de la EH en el antildeo 2014 se crearon
las directrices combinadas EASL-AASLD
que integran cuatro factores caracteriacutesticos
dentro de un sistema de clasificacioacuten de esta
entidad a saber5-6
la enfermedad
subyacente la gravedad de la manifestacioacuten
el curso temporal y los factores
precipitantes La Tabla 1 muestra tal sistema
Han surgido diversas escalas para la
valoracioacuten cliacutenica de la gravedad de la EH
Los criterios West-Haven son los maacutes
ampliamente utilizados en la praacutectica
cliacutenica6-7
y se muestran en la Tabla 2 Las
manifestaciones cliacutenicas de la EH se pueden
agrupar en tres tipos las alteraciones del
nivel de conciencia los siacutentomas neuro-
psiquiaacutetricos y los signos
neuromusculares12-13
Tales alteraciones son
Tabla 2 Criterios de West-Heaven para la encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH Encefalopatiacutea hepaacutetica
Grado Nivel de conciencia Hallazgos cliacutenicos Hallazgos neuroloacutegicos
0 Normal Ninguno Ninguno
Valoacuterese la presencia de
formas miacutenimas de la EH
1 Confusioacuten leve Cambio de humor
Conducta inapropiada
Deacuteficit en la atencioacuten
Dificultad para elaborar ideas
Irritabilidad
Alteraciones del ciclo suentildeo | vigilia
Temblor (leacutease tambieacuten
asterixis) leve
2 Letargia Desorientacioacuten temporal
Gran dificultad para practicar tareas
mentales
Cambios marcados en la personalidad
Asterixis manifiesta
Dificultad para hablar
3 Estupor Imposibilidad de realizar tareas
mentales
Desorientacioacuten en tiempo y espacio
Amnesia
Habla ininteligible
Agitacioacuten psicomotriz
Rigidez muscular
Clonus
Hiperreflexia
4 Coma Coma Postura de descerebracioacuten
Fuente Referencias [6]-[7]
479 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
consecuencia tanto del deacuteficit de atencioacuten
como del deterioro cognitivo y pueden
manifestarse con diferentes grados de
intensidad pudieacutendose producir tambieacuten una
alteracioacuten en la personalidad y el intelecto de
la persona afectada En todos los casos de la
EH estas manifestaciones cliacutenicas pueden
ser muy heterogeacuteneas y variables y recorrer
desde cambios poco aparentes como la
alteracioacuten del ritmo del suentildeo o el deacuteficit en
la atencioacuten hasta el coma
Tabla 3 Factores precipitantes de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
Establecidos Posiblemente
implicados
Sangrado variceal y
hemorragia gastrointestinal
Deacuteficit de Zn
Infecciones Hipernatremia
Uremia Drogas -
bloqueadores
Hipopotasemia Anemia
Hiponatremia Consumo de
suplementos orales de
metionina
Deshidratacioacuten
Tratamiento diureacutetico
Uso de psicofaacutermacos
Uso de antihistamiacutenicos
Estrentildeimiento
Ingestioacuten excesiva de
proteiacutenas alimenticias
Insuficiencia hepaacutetica
aguda no importa la causa
Derivacioacuten portosisteacutemica
(quiruacutergica o espontaacutenea)
Fuente Referencia [14]
La mayor parte de los episodios
manifiestos de EH estaacuten relacionados con la
presencia de alguacuten factor precipitante14
En
la Tabla 3 se evidencian los maacutes prevalentes
siendo la hemorragia gastrointestinal la
presencia de infecciones y el uso de
diureacuteticos los que mayores casos de EH
generan La identificacioacuten de tales factores
(y otros) es entonces importante para
resolver la sintomatologiacutea de la afeccioacuten y
revelar una posible complicacioacuten
Sobre la epidemiologiacutea de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La EH en cualquiera de sus formas
afecta al 30 ndash 45 de los pacientes
cirroacuteticos15-16
Mientras la EH miacutenima
pudiera estar presente en maacutes de la mitad de
los casos de CH avanzada15-17
La incidencia
anual de la CH descompensada es del 8 y
la mayoriacutea de los pacientes que desarrollan
esta complicacioacuten requieren hospitalizacioacuten
Entre las complicaciones de la CH la
mortalidad por la EH es maacutes alta que la tasa
adscrita al sangrado varicoso yo la ascitis
Despueacutes de la ocurrencia de un episodio de
EH las tasas de mortalidad variacutean entre un
42 y un 64 en un antildeo seguacuten el grado de
la EH
Seguacuten las guiacuteas AASLD la
prevalencia de EH al momento del
diagnoacutestico de la CH es del 10 ndash 14 de
manera general pero del 10 ndash 50 en los
pacientes con un shunt de la circulacioacuten
porto-sisteacutemica5-6
Se estima que el 30 ndash 40
de los pacientes cirroacuteticos desarrollaraacuten
una EH en alguacuten momento durante el curso
de la enfermedad El riesgo de ocurrencia de
la EH durante los primeros 5 antildeos de la EHC
se ha estimado en un 5 ndash 25 seguacuten los
factores de riesgo desencadenantes mientras
que la probabilidad de recaiacuteda en los 6 meses
proacuteximos en pacientes con un EH recurrente
durante el uacuteltimo antildeo de la enfermedad seriacutea
de un 40
Sobre la patogenia de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
No existe una sola etiologiacutea atribuible
a la EH ya que la misma se da como
resultado de una interaccioacuten compleja entre
la presencia de amoniacuteaco en el cerebro la
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 480
inflamacioacuten la alteracioacuten de las viacuteas de
neurotransmisioacuten cerebral en el eje hiacutegado-
muacutesculo y la desregulacioacuten
hemodinaacutemica18-20
Sin embargo la
hiperamoniemia continuacutea desempentildeando un
papel importante en la patogeacutenesis de la EH
En los humanos existen varias fuentes
de amoniacuteaco corporal como el intestino los
rintildeones y el muacutesculo esqueleacutetico Un adulto
produce en promedio 1000 mmol diarios de
amoniacuteaco21
La produccioacuten renal de
amoniacuteaco aumenta en los pacientes
cirroacuteticos durante los disturbios
hemodinaacutemicos propios de la enfermedad21
Los niveles de amoniacuteaco en sangre no
son estrictamente proporcionales al dantildeo
neuroloacutegico en la EH pero son una
condicioacuten necesaria (no asiacute suficiente) para
diagnosticar la presencia de la misma22
El
amoniacuteaco tambieacuten es el causante del edema
cerebral la excesiva acumulacioacuten
intracelular de glutamina y las alteraciones
en las proteiacutenas aquaporina-4 de las
membranas celulares Las proteiacutenas
aquaporina-4 son reguladas por el amoniacuteaco
y la interleucina IL-1 y se asocian con la
hinchazoacuten celular Ademaacutes el amoniacuteaco
causa despolarizacioacuten de membrana y con
ello aumento de calcio intracelular
liberacioacuten de glutamato activacioacuten de
proteasas y produccioacuten de radicales libres
Figura 1 Fisiopatologiacutea de la encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
481 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
que provoca maacutes adelante dantildeo
mitocondrial20-22
La Figura 1 muestra los mecanismos
neurotoacutexicos hipoteacuteticos de la
hiperamoniemia Se han descubierto y
postulado muacuteltiples viacuteas de neurotoxicidad
relacionada con el amoniacuteaco23
Lo maacutes
importante a destacar es que el exceso de
amoniacuteaco afecta los astrocitos territorio
cerebral en donde el amoniacuteaco se convierte
en glutamina la cual a su vez ejerce
muacuteltiples efectos deleteacutereos en el sistema
nervioso central (SNC)
En la insuficiencia hepaacutetica croacutenica la
acumulacioacuten de glutamina intracelular es
compensada por la exportacioacuten de osmoles
orgaacutenicos (en forma de mio-inositol y
taurina) por parte de los astrocitos para
mantener el equilibrio osmoacutetico y evitar el
desarrollo de edema citotoacutexico23-25
La
glutamina a su vez previene la re-captacioacuten
de glutamato que se acumula en el espacio
post-sinaacuteptico Al producirse niveles
elevados de glutamato sinaacuteptico se inhibe el
receptor GLT-1 lo que evita asiacute su re-
captacioacuten Este glutamato que se acumula
estimula los receptores post-sinaacutepticos de las
neuronas causando ansiedad agitacioacuten y
convulsiones La glutamina por su parte es
absorbida por las mitocondrias de los
astrocitos donde es reconvertida en
amoniacuteaco Eacuteste a su vez estimula la
Figura 2 Detoxificacioacuten del amoniacuteaco Izquierda Recorrido en un sujeto sano Derecha Recorrido en la
cirrosis hepaacutetica Leyenda NH3 Amoniacuteaco
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
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10 ndash 15 C
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Dawson JL Pietroni MC Williams R Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Br J
Surg 197360646-9
485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
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consecuencia tanto del deacuteficit de atencioacuten
como del deterioro cognitivo y pueden
manifestarse con diferentes grados de
intensidad pudieacutendose producir tambieacuten una
alteracioacuten en la personalidad y el intelecto de
la persona afectada En todos los casos de la
EH estas manifestaciones cliacutenicas pueden
ser muy heterogeacuteneas y variables y recorrer
desde cambios poco aparentes como la
alteracioacuten del ritmo del suentildeo o el deacuteficit en
la atencioacuten hasta el coma
Tabla 3 Factores precipitantes de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
Establecidos Posiblemente
implicados
Sangrado variceal y
hemorragia gastrointestinal
Deacuteficit de Zn
Infecciones Hipernatremia
Uremia Drogas -
bloqueadores
Hipopotasemia Anemia
Hiponatremia Consumo de
suplementos orales de
metionina
Deshidratacioacuten
Tratamiento diureacutetico
Uso de psicofaacutermacos
Uso de antihistamiacutenicos
Estrentildeimiento
Ingestioacuten excesiva de
proteiacutenas alimenticias
Insuficiencia hepaacutetica
aguda no importa la causa
Derivacioacuten portosisteacutemica
(quiruacutergica o espontaacutenea)
Fuente Referencia [14]
La mayor parte de los episodios
manifiestos de EH estaacuten relacionados con la
presencia de alguacuten factor precipitante14
En
la Tabla 3 se evidencian los maacutes prevalentes
siendo la hemorragia gastrointestinal la
presencia de infecciones y el uso de
diureacuteticos los que mayores casos de EH
generan La identificacioacuten de tales factores
(y otros) es entonces importante para
resolver la sintomatologiacutea de la afeccioacuten y
revelar una posible complicacioacuten
Sobre la epidemiologiacutea de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La EH en cualquiera de sus formas
afecta al 30 ndash 45 de los pacientes
cirroacuteticos15-16
Mientras la EH miacutenima
pudiera estar presente en maacutes de la mitad de
los casos de CH avanzada15-17
La incidencia
anual de la CH descompensada es del 8 y
la mayoriacutea de los pacientes que desarrollan
esta complicacioacuten requieren hospitalizacioacuten
Entre las complicaciones de la CH la
mortalidad por la EH es maacutes alta que la tasa
adscrita al sangrado varicoso yo la ascitis
Despueacutes de la ocurrencia de un episodio de
EH las tasas de mortalidad variacutean entre un
42 y un 64 en un antildeo seguacuten el grado de
la EH
Seguacuten las guiacuteas AASLD la
prevalencia de EH al momento del
diagnoacutestico de la CH es del 10 ndash 14 de
manera general pero del 10 ndash 50 en los
pacientes con un shunt de la circulacioacuten
porto-sisteacutemica5-6
Se estima que el 30 ndash 40
de los pacientes cirroacuteticos desarrollaraacuten
una EH en alguacuten momento durante el curso
de la enfermedad El riesgo de ocurrencia de
la EH durante los primeros 5 antildeos de la EHC
se ha estimado en un 5 ndash 25 seguacuten los
factores de riesgo desencadenantes mientras
que la probabilidad de recaiacuteda en los 6 meses
proacuteximos en pacientes con un EH recurrente
durante el uacuteltimo antildeo de la enfermedad seriacutea
de un 40
Sobre la patogenia de la encefalopatiacutea
hepaacutetica
No existe una sola etiologiacutea atribuible
a la EH ya que la misma se da como
resultado de una interaccioacuten compleja entre
la presencia de amoniacuteaco en el cerebro la
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 480
inflamacioacuten la alteracioacuten de las viacuteas de
neurotransmisioacuten cerebral en el eje hiacutegado-
muacutesculo y la desregulacioacuten
hemodinaacutemica18-20
Sin embargo la
hiperamoniemia continuacutea desempentildeando un
papel importante en la patogeacutenesis de la EH
En los humanos existen varias fuentes
de amoniacuteaco corporal como el intestino los
rintildeones y el muacutesculo esqueleacutetico Un adulto
produce en promedio 1000 mmol diarios de
amoniacuteaco21
La produccioacuten renal de
amoniacuteaco aumenta en los pacientes
cirroacuteticos durante los disturbios
hemodinaacutemicos propios de la enfermedad21
Los niveles de amoniacuteaco en sangre no
son estrictamente proporcionales al dantildeo
neuroloacutegico en la EH pero son una
condicioacuten necesaria (no asiacute suficiente) para
diagnosticar la presencia de la misma22
El
amoniacuteaco tambieacuten es el causante del edema
cerebral la excesiva acumulacioacuten
intracelular de glutamina y las alteraciones
en las proteiacutenas aquaporina-4 de las
membranas celulares Las proteiacutenas
aquaporina-4 son reguladas por el amoniacuteaco
y la interleucina IL-1 y se asocian con la
hinchazoacuten celular Ademaacutes el amoniacuteaco
causa despolarizacioacuten de membrana y con
ello aumento de calcio intracelular
liberacioacuten de glutamato activacioacuten de
proteasas y produccioacuten de radicales libres
Figura 1 Fisiopatologiacutea de la encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
481 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
que provoca maacutes adelante dantildeo
mitocondrial20-22
La Figura 1 muestra los mecanismos
neurotoacutexicos hipoteacuteticos de la
hiperamoniemia Se han descubierto y
postulado muacuteltiples viacuteas de neurotoxicidad
relacionada con el amoniacuteaco23
Lo maacutes
importante a destacar es que el exceso de
amoniacuteaco afecta los astrocitos territorio
cerebral en donde el amoniacuteaco se convierte
en glutamina la cual a su vez ejerce
muacuteltiples efectos deleteacutereos en el sistema
nervioso central (SNC)
En la insuficiencia hepaacutetica croacutenica la
acumulacioacuten de glutamina intracelular es
compensada por la exportacioacuten de osmoles
orgaacutenicos (en forma de mio-inositol y
taurina) por parte de los astrocitos para
mantener el equilibrio osmoacutetico y evitar el
desarrollo de edema citotoacutexico23-25
La
glutamina a su vez previene la re-captacioacuten
de glutamato que se acumula en el espacio
post-sinaacuteptico Al producirse niveles
elevados de glutamato sinaacuteptico se inhibe el
receptor GLT-1 lo que evita asiacute su re-
captacioacuten Este glutamato que se acumula
estimula los receptores post-sinaacutepticos de las
neuronas causando ansiedad agitacioacuten y
convulsiones La glutamina por su parte es
absorbida por las mitocondrias de los
astrocitos donde es reconvertida en
amoniacuteaco Eacuteste a su vez estimula la
Figura 2 Detoxificacioacuten del amoniacuteaco Izquierda Recorrido en un sujeto sano Derecha Recorrido en la
cirrosis hepaacutetica Leyenda NH3 Amoniacuteaco
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
7 ndash 9 B
10 ndash 15 C
Fuentes Child CG Turcotte JG Surgery and portal hypertension En The liver and portal hypertension
(Editor Child CG) Tercera Edicioacuten Saunders Philadelphia 1964 pp 50-51 Pugh RNH Murray-Lyon IM
Dawson JL Pietroni MC Williams R Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Br J
Surg 197360646-9
485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 480
inflamacioacuten la alteracioacuten de las viacuteas de
neurotransmisioacuten cerebral en el eje hiacutegado-
muacutesculo y la desregulacioacuten
hemodinaacutemica18-20
Sin embargo la
hiperamoniemia continuacutea desempentildeando un
papel importante en la patogeacutenesis de la EH
En los humanos existen varias fuentes
de amoniacuteaco corporal como el intestino los
rintildeones y el muacutesculo esqueleacutetico Un adulto
produce en promedio 1000 mmol diarios de
amoniacuteaco21
La produccioacuten renal de
amoniacuteaco aumenta en los pacientes
cirroacuteticos durante los disturbios
hemodinaacutemicos propios de la enfermedad21
Los niveles de amoniacuteaco en sangre no
son estrictamente proporcionales al dantildeo
neuroloacutegico en la EH pero son una
condicioacuten necesaria (no asiacute suficiente) para
diagnosticar la presencia de la misma22
El
amoniacuteaco tambieacuten es el causante del edema
cerebral la excesiva acumulacioacuten
intracelular de glutamina y las alteraciones
en las proteiacutenas aquaporina-4 de las
membranas celulares Las proteiacutenas
aquaporina-4 son reguladas por el amoniacuteaco
y la interleucina IL-1 y se asocian con la
hinchazoacuten celular Ademaacutes el amoniacuteaco
causa despolarizacioacuten de membrana y con
ello aumento de calcio intracelular
liberacioacuten de glutamato activacioacuten de
proteasas y produccioacuten de radicales libres
Figura 1 Fisiopatologiacutea de la encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
481 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
que provoca maacutes adelante dantildeo
mitocondrial20-22
La Figura 1 muestra los mecanismos
neurotoacutexicos hipoteacuteticos de la
hiperamoniemia Se han descubierto y
postulado muacuteltiples viacuteas de neurotoxicidad
relacionada con el amoniacuteaco23
Lo maacutes
importante a destacar es que el exceso de
amoniacuteaco afecta los astrocitos territorio
cerebral en donde el amoniacuteaco se convierte
en glutamina la cual a su vez ejerce
muacuteltiples efectos deleteacutereos en el sistema
nervioso central (SNC)
En la insuficiencia hepaacutetica croacutenica la
acumulacioacuten de glutamina intracelular es
compensada por la exportacioacuten de osmoles
orgaacutenicos (en forma de mio-inositol y
taurina) por parte de los astrocitos para
mantener el equilibrio osmoacutetico y evitar el
desarrollo de edema citotoacutexico23-25
La
glutamina a su vez previene la re-captacioacuten
de glutamato que se acumula en el espacio
post-sinaacuteptico Al producirse niveles
elevados de glutamato sinaacuteptico se inhibe el
receptor GLT-1 lo que evita asiacute su re-
captacioacuten Este glutamato que se acumula
estimula los receptores post-sinaacutepticos de las
neuronas causando ansiedad agitacioacuten y
convulsiones La glutamina por su parte es
absorbida por las mitocondrias de los
astrocitos donde es reconvertida en
amoniacuteaco Eacuteste a su vez estimula la
Figura 2 Detoxificacioacuten del amoniacuteaco Izquierda Recorrido en un sujeto sano Derecha Recorrido en la
cirrosis hepaacutetica Leyenda NH3 Amoniacuteaco
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
7 ndash 9 B
10 ndash 15 C
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485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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481 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
que provoca maacutes adelante dantildeo
mitocondrial20-22
La Figura 1 muestra los mecanismos
neurotoacutexicos hipoteacuteticos de la
hiperamoniemia Se han descubierto y
postulado muacuteltiples viacuteas de neurotoxicidad
relacionada con el amoniacuteaco23
Lo maacutes
importante a destacar es que el exceso de
amoniacuteaco afecta los astrocitos territorio
cerebral en donde el amoniacuteaco se convierte
en glutamina la cual a su vez ejerce
muacuteltiples efectos deleteacutereos en el sistema
nervioso central (SNC)
En la insuficiencia hepaacutetica croacutenica la
acumulacioacuten de glutamina intracelular es
compensada por la exportacioacuten de osmoles
orgaacutenicos (en forma de mio-inositol y
taurina) por parte de los astrocitos para
mantener el equilibrio osmoacutetico y evitar el
desarrollo de edema citotoacutexico23-25
La
glutamina a su vez previene la re-captacioacuten
de glutamato que se acumula en el espacio
post-sinaacuteptico Al producirse niveles
elevados de glutamato sinaacuteptico se inhibe el
receptor GLT-1 lo que evita asiacute su re-
captacioacuten Este glutamato que se acumula
estimula los receptores post-sinaacutepticos de las
neuronas causando ansiedad agitacioacuten y
convulsiones La glutamina por su parte es
absorbida por las mitocondrias de los
astrocitos donde es reconvertida en
amoniacuteaco Eacuteste a su vez estimula la
Figura 2 Detoxificacioacuten del amoniacuteaco Izquierda Recorrido en un sujeto sano Derecha Recorrido en la
cirrosis hepaacutetica Leyenda NH3 Amoniacuteaco
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
7 ndash 9 B
10 ndash 15 C
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485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
implications for nutritional monitoring
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Hepatic cirrhosis Hepatopathies Nutrition
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 482
produccioacuten de radicales libres de oxiacutegeno
(ROS) en las mitocondrias causando
posteriormente inflamacioacuten e hinchazoacuten
celular a traveacutes de la activacioacuten de proteiacutenas
quinasas26
Por otro lado la glutamina en siacute
misma es osmoacuteticamente activa y empeora la
hinchazoacuten
El amoniacuteaco tambieacuten estimula el
transportador de grupos L-amino
aumentando asiacute la absorcioacuten de aminoaacutecidos
neutros como triptoacutefano tirosina y
fenilalanina27
Estos compuestos son
componentes baacutesicos para la siacutentesis de
dopamina la norepinefrina y la serotonina
en el SNC La acumulacioacuten del amoniacuteaco
tambieacuten resulta en la estimulacioacuten de los
receptores al N-metil-D-aspartato (NMDA)
que median en la funcioacuten de la bomba Na-K-
ATP-asa disfuncioacuten que resulta en la
peacuterdida de la autorregulacioacuten A su vez el
amoniacuteaco tambieacuten causa despolarizacioacuten de
membranas afluencia de calcio liberacioacuten
de glutamato activacioacuten de proteasas y
produccioacuten de radicales libres que causan la
nitratacioacuten de las proteiacutenas neuronales y el
dantildeo mitocondrial El amoniaco tambieacuten
estimula la actividad de la enzima laacutectico-
deshidrogenasa con la posterior formacioacuten
de aacutecido laacutectico y alanina
La hiperamoniemia puede originar un
aumento de la produccioacuten de
neuroesteroides lo que conduce a un tono
GABA-eacutergico elevado en el SNC La
peacuterdida de integridad de la barrera
hematoencefaacutelica resulta en la formacioacuten de
edema vasogeacutenico28
La hiperemia causada
por el fallo de la bomba de ATP-asa conduce
a la peacuterdida de autorregulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral El aumento de la
actividad de la enzima sintetasa de oacutexido
niacutetrico neuronal (nNOS) por la toxicidad del
amoniacuteaco da lugar a la produccioacuten de oacutexido
niacutetrico29
Ademaacutes el gen de la ciclo-
oxigenasa se desregula lo que da lugar a un
aumento de la produccioacuten de prostaglandinas
y eicosanoides que pueden contribuir a la
hiperemia y el aumento del flujo sanguiacuteneo
cerebral Tambieacuten hay pruebas de que la
activacioacuten microglial da lugar a un aumento
de la produccioacuten de TNF IL-1 e IL-6
La homeostasis del amoniacuteaco es un
proceso complejo que depende de muacuteltiples
sistemas y oacuterganos30
La Figura 2 muestra el
proceso de detoxificacioacuten del amoniacuteaco El
amoniacuteaco generado en el intestino es
desintoxicado a glutamina y urea por el
hiacutegado La urea a su vez es excretada por
los rintildeones La desintoxicacioacuten secuencial
defectuosa del amoniacuteaco por el hiacutegado y el
rintildeoacuten debido a la insuficiencia multi-
orgaacutenica que suele presentarse en las fases
avanzadas de la enfermedad hepaacutetica
explica sensiblemente el empeoramiento de
la EH
La glutamina de origen dieteacutetico y la
circulante en la sangre es convertida por las
ceacutelulas del endotelio intestinal en amoniacuteaco
en la circulacioacuten entero-hepaacutetica El
deterioro de la funcioacuten hepaacutetica y la
ocurrencia de una derivacioacuten porto-sisteacutemica
producen una gran cantidad de amoniacuteaco que
entra en la circulacioacuten sisteacutemica En la
cirrosis terminal la peacuterdida significativa de
la masa muscular y la reduccioacuten del nuacutemero
de hepatocitos comprometen auacuten maacutes el
segundo paso en el recorrido de la
desintoxicacioacuten y expone al cerebro a una
mayor concentracioacuten de amoniacuteaco
plasmaacutetico31
Los astrocitos en particular aquellos
en regiones seleccionadas en las regiones
grises de la corteza cerebral tienen la
capacidad de desintoxicar amoniacuteaco a
glutamina mediante la actividad de la enzima
glutamina sintetasa32
Sin embargo la
glutamina se acumula intracelularmente en
los astrocitos y se vuelve osmoacuteticamente
activa causando edema Hay que tener en
cuenta que la desintoxicacioacuten de amoniacuteaco
genera una gran cantidad de glutamina
circulante que no puede ser eliminada
excepto de forma indirecta a traveacutes de los
rintildeones La insuficiencia renal (estado
funcional que es comuacuten en la CH)
483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
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tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
implications for nutritional monitoring
RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 202030(2)
476-514 RNPS 2221 ISSN 1561-2929
Subject headings Hepatic encephalopathy
Hepatic cirrhosis Hepatopathies Nutrition
Sarcopenia
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483 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
intensificaraacute la gravedad y la frecuencia de
la EH Por lo tanto en la etapa final de la
CH al estar disminuido el muacutesculo
esqueleacutetico se dificulta la homeostasis de la
detoxificacioacuten del amoniacuteaco Los niveles
plasmaacuteticos de amoniacuteaco medidos en un
paciente soacutelo revelan una pequentildea fraccioacuten
del metabolito oculto en forma de glutamina
El exceso de glutamina soacutelo puede
eliminarse indirectamente a traveacutes de las
funciones hepaacutetica y renal intactas sin las
cuales la misma se convierte en un precursor
para generar maacutes amoniacuteaco
Otros mecanismos involucrados en la
fisiopatologiacutea de la EH incluyen el tono
GABA-eacutergico elevado producido por la
estimulacioacuten de los receptores TGR533
y el
aumento de la produccioacuten de neuroesteroides
por la activacioacuten de receptores de
benzodiazepinas de tipo perifeacuterico34
Por uacuteltimo el fallo hepaacutetico
desencadena una respuesta inflamatoria
sisteacutemica con la activacioacuten del sistema
inmunitario y la liberacioacuten de citoquinas pro-
inflamatorias incluyendo IL-6 IF-α y TNF-
α35
El mecanismo detraacutes del aumento de las
citoquinas implica la activacioacuten de
receptores similares al ldquopeajerdquo que activan
las ceacutelulas de Kupffer del sistema
reticuloendotelial lo que a su vez
desencadena las cascadas de sentildealizacioacuten y
transcripcioacuten de las citoquinas Las
citoquinas liberadas aumentan el flujo
sanguiacuteneo cerebral y aumentan la
permeabilidad al amoniacuteaco contribuyendo
asiacute al desarrollo de la EH36
La desnutricioacuten en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
La CH complicada con shunt
portosisteacutemico se asocia invariablemente con
desnutricioacuten37-38
La sarcopenia secundaria
(entendida eacutesta como la disminucioacuten de la
masa muscular yo la funcionalidad de la
misma) es la complicacioacuten nutricional maacutes
frecuente de la CH empeora con la
progresioacuten de la enfermedad afecta
negativamente la evolucioacuten cliacutenica la
calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes cirroacuteticos y podriacutea ser
potencialmente reversible
37-38
Por otra
parte los pacientes cirroacuteticos en los que
concurren obesidad y sarcopenia se
caracterizan por una peacuterdida
desproporcionada del muacutesculo esqueleacutetico
con un tejido adiposo (en sus locaciones
visceral y subcutaacutenea) preservado e incluso
incrementado39
Por esta razoacuten McCullough
amp Tavill (1991)40
considera que habriacutea que
evitar el teacutermino ldquomalnutricioacutenrdquo en la
cirrosis ya que eacuteste podriacutea ser usado para
referirse a diferentes fenotipos nutricionales
como la sarcopenia la adipopenia (leacutease
tambieacuten emaciacioacuten) la caquexia la
obesidad la obesidad sarcopeacutenica o los
cuadros cliacutenicos resultantes de las
deficiencias de nutrientes41-42
La frecuencia de malnutricioacuten
energeacutetico-nutrimental (MEN) en los
pacientes cirroacuteticos es del 50 ndash 90 42
Estos
estimados variacutean seguacuten la definicioacuten elegida
de MEN la causa y el estadio de la
enfermedad hepaacutetica y de los meacutetodos
utilizados para cuantificarla42
La incidencia
de MEN se incrementa con el estadio de
Child-Pughdagger
42
Asiacute en los pacientes
clasificados dentro del estadio Child-Pugh
A la MEN puede ser de un 50 pero llegar
a ser del 84 de aquellos en un estadio B y
del 95 en el estadio C (y uacuteltimo) de la
CH43
Auacuten en los pacientes con un CH
compensada (lo que se corresponderiacutea con
un estadio Child-Pugh A) la aparicioacuten de la
MEN representa un riesgo significativa-
Esta revisioacuten dedica el acaacutepite ldquoSarcopenia y
fragilidad en la encefalopatiacutea hepaacuteticardquo para tratar en
profundidad estas asociaciones dagger El sistema de Child-Pugh fue desarrollado para
evaluar la gravedad y el pronoacutestico de la cirrosis
hepaacutetica y el nivel de descompensacioacuten de la funcioacuten
hepaacutetica
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
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tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
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es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
implications for nutritional monitoring
RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 202030(2)
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Hepatic cirrhosis Hepatopathies Nutrition
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 484
mente mayor en el desarrollo ulterior de
complicaciones43
La Tabla 5 presenta las causas posibles
de la MEN en la EHC y la CH Las causas
de la MEN descripta en la CH son
multifactoriales y entre varias de ellas se
pueden citar el consumo inadecuado de
nutrientes debido a la hiporexia y la
anorexia la saciedad precoz (causada por la
ascitis) la alteracioacuten del estado de
conciencia y el consumo excesivo de
alcohol) y los trastornos de la digestioacuten y
absorcioacuten de los nutrientes ingeridos con los
alimentos la modificacioacuten del metabolismo
de los mismos y la alteracioacuten del
almacenamiento disposicioacuten y utilizacioacuten
perifeacuterica42
El estado nutricional estaacute directamente
asociado con la supervivencia del paciente
cirroacutetico y esta asociacioacuten es auacuten maacutes
importante en los enfermos con EH44-45
En
estos pacientes el metabolismo de los
hidratos de carbono se ve afectado por una
alteracioacuten a nivel post-receptor (intracelular)
de la utilizacioacuten de la glucosa lo que
provoca una intolerancia aumentada a la
glucosa y resistencia creciente a la influencia
de la insulina reduciendo entonces la
siacutentesis y el depoacutesito del glucoacutegeno hepaacutetico
y muscular todo lo cual condiciona una
utilizacioacuten precoz de las grasas y las
proteiacutenas como sustrato energeacutetico46
Tras un
periacuteodo prolongado de ayuno (como
ocurririacutea durante la noche) los liacutepidos
representaraacuten el 75 de la energiacutea
utilizada47
Ello seriacutea el reflejo de las altas
tasas de cetogeacutenesis y gluconeogeacutenesis
hepaacuteticas y como consecuencia un
consumo incrementado de los aminoaacutecidos
procedentes del muacutesculo esqueleacutetico como
fuente de energiacutea48
Esta misma condicioacuten se
observa tambieacuten en individuos sanos
despueacutes de un ayuno prolongado y serviriacutea
para explicar la sarcopenia secundaria que
aparece en los pacientes cirroacuteticos
Finalmente el metabolismo de las proteiacutenas
Tabla 4 Sistema de clasificacioacuten Child-Pugh de la progresioacuten de la enfermedad cirroacutetica Leyenda INR
International Normalized Ratio
Variable Puntos
1 2 3
Encefalopatiacutea hepaacutetica No Grado I ndash II Grado III ndash IV
Ascitis No Leve ndash Moderada Grave
Responsiva a los
diureacuteticos
Refractaria a los
diureacuteticos
Bilirrubina (mgdL-1
) lt 2 2 ndash 3 gt 3
Albuacutemina (gdL-1
) gt 35 28 ndash 35 lt 28
Tiempo de protrombina (segundos) lt 4 4 ndash 6 gt 6
Tiempo de protrombina (como INR) lt 17 17 ndash 23 gt 23
Puntuacioacuten total Grado
5 ndash 6 A
7 ndash 9 B
10 ndash 15 C
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tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
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485 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
tambieacuten se alteraraacute de tal manera que los
valores plasmaacuteticos de los aminoaacutecidos de
cadena ramificada (AACR) se observaraacuten
disminuidos mientras que los aromaacuteticos
estaraacuten elevados49-50
Sobre la evaluacioacuten nutricional en los
pacientes cirroacuteticos complicados con
encefalopatiacutea hepaacutetica
Dados todos los mecanismos que
influyen en la MEN en la CH complicada
con EH no hay dudas acerca de la necesidad
de evaluar sistemaacuteticamente el estado
nutricional del paciente51-53
Sin embargo
eacuteste sigue siendo un desafiacuteo ya que a
menudo estos pacientes exhiben alteraciones
de la composicioacuten corporal incluidas
variaciones en la composicioacuten y la
distribucioacuten de los fluidos y un catabolismo
proteico aumentado54-55
La evaluacioacuten
nutricional que se conduciriacutea
tradicionalmente pierde validez en estos
pacientes si se presentan con ascitis yo
edemas Lo mismo sucederiacutea en los
pacientes denominados como ldquoobesos
sarcopeacutenicosrdquo
Gran parte de (por no decir todos) los
cuadros descompensados de EH requieren
hospitalizacioacuten El proceso de evaluacioacuten
nutricional en los pacientes cirroacuteticos
hospitalizados por EH descompensada
deberaacute incluir como pasos la propia
evaluacioacuten del estado nutricional el
diagnoacutestico nutricional la intervencioacuten
nutricional y el monitoreo de los resultados
de la intervencioacuten hecha A traveacutes del
Tabla 5 Posibles causas de la malnutricioacuten energeacutetico-nutrimental en la enfermedad hepaacutetica croacutenica y la
cirrosis hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada
Posibles causas Manifestacioacuten cliacutenica
Reduccioacuten en la ingesta de alimentos Anorexia
Saciedad precoz
Ascitis
Confusioacuten yo excesiva somnolencia
Frecuentes hospitalizaciones
Mala absorcioacuten de nutrientes Alteraciones (espontaacuteneas | quiruacutergicas) en la circulacioacuten
entero-hepaacutetica
Alteraciones de la secrecioacuten biliar
Sobrecrecimiento bacteriano
Shunt portosisteacutemico
Trastornos metaboacutelicos Hipercatabolismo proteico
Deplecioacuten de AACR
Disminucioacuten del almacenamiento de glucoacutegeno y de la
gluconeogeacutenesis
Resistencia a la insulina y aumento de la cetogeacutenesis
Aumento de la lipoacutelisis y oxidacioacuten de aacutecidos grasos
Otros factores Dietas restrictivas (Ej Dietas bajas en sodio
Peacuterdida de proteiacutenas durante paracentesis de grandes
voluacutemenes
Distensioacuten abdominal durante la administracioacuten de
lactulosa
Fuente Referencia [53]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
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cirrhosis Gastroenterol Rep 20186(1)
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httpdoi101093gastrogox042 Fecha
de uacuteltima visita 24 de Febrero del 2020
185 Zenith L Meena N Ramadi A
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increases aerobic capacity and muscle
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2014121920-6
186 Alavinejad P Hajiani E Danyaee B
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education and continuous monitoring on
clinical symptoms knowledge and
quality of life in patients with cirrhosis
Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2019
12(1)17-24
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 486
proceso de la evaluacioacuten nutricional se
garantizariacutea la alimentacioacuten adecuada seguacuten
el estado nutricional y brindar
tempranamente terapia nutricional (TN) en
los casos que se requiera
Consustancial con los objetivos
anteriores la reconstruccioacuten detallada de la
composicioacuten corporal del paciente cirroacutetico
es esencial y seriacutea el primer paso para
determinar el patroacuten existente de peacuterdida
tisular para asiacute establecer las metas
nutricionales La reconstruccioacuten de la
composicioacuten corporal tambieacuten se
acompantildeariacutea de la evaluacioacuten hemato-
bioquiacutemica con intencioacuten nutricional
Igualmente se hace importante conocer la
historia dieteacutetica del paciente y sus gustos y
preferencias alimentarias
Varios son los meacutetodos disponibles
para la evaluacioacuten del estado nutricional del
paciente cirroacutetico complicado con EH La
Valoracioacuten Global Subjetiva (VGS)
Figura 3 Proceso de atencioacuten nutricional del paciente cirroacutetico complicado con encefalopatiacutea hepaacutetica
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
487 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
implications for nutritional monitoring
RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 202030(2)
476-514 RNPS 2221 ISSN 1561-2929
Subject headings Hepatic encephalopathy
Hepatic cirrhosis Hepatopathies Nutrition
Sarcopenia
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biochemistry physiology Academic
Press Londres 2013
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desarrollada por Detsky et al (1987)56
es
una de las herramientas maacutes utilizadas para
evaluar el estado nutricional del paciente
durante la estadiacutea hospitalaria pero no es
suficiente por siacute sola para evaluar al paciente
cirroacutetico ya que hay informacioacuten de
naturaleza subjetiva (precisamente) que no
puede obtenerse de un paciente con una EH
que comprometa el estado de conciencia El
componente antropomeacutetrico de la VGS suele
descansar en el Iacutendice de Masa Corporal
(IMC) pero este indicador estaacute sesgado en
los enfermos con ascitis yo edemas57-58
Por
lo tanto las directrices de la Sociedad
Internacional para la Encefalopatiacutea Hepaacutetica
y el Metabolismo del Nitroacutegeno (ISHEN)
destacan que la VGS puede subestimar la
incidencia de desnutricioacuten presente en los
pacientes cirroacuteticos y no predice con
exactitud el resultado de la enfermedad59
La antropometriacutea es un meacutetodo
objetivo de evaluacioacuten del estado
nutricional es raacutepida no invasiva y de bajo
costo Las mediciones antropomeacutetricas se
han considerado los procedimientos maacutes
uacutetiles para evaluar el estado nutricional en
los pacientes cirroacuteticos60
Las mediciones
antropomeacutetricas deben ser confirmadas por
un profesional calificado para aumentar la
fiabilidad diagnoacutestica y deben
complementarse con otras herramientas para
lograr una evaluacioacuten lo maacutes fidedigna
posible del estado nutricional del paciente
cirroacutetico complicado con EH61-62
La antropometriacutea se ve limitada en
estos pacientes cuando se presentan edemas
yo ascitis Es por esta razoacuten que muchos
estudios han recurrido al peso seco para la
determinacioacuten exacta del IMC Los pliegues
cutaacuteneos corporales se ven menos afectados
por la retencioacuten de liacutequidos que el IMC63
Si
no concurren estados de anasarca la
circunferencia del brazo (CB) tambieacuten
indicariacutea sobre la deplecioacuten proteica
ocurrida Por ello dos de las medidas
antropomeacutetricas maacutes recomendadas en los
pacientes cirroacuteticos son el pliegue tricipital
(PCT) y la circunferencia media del brazo
Asimismo se debe tener cuenta que el punto
de corte para la calificacioacuten de los valores de
estos indicadores fue establecido en una
poblacioacuten sana y seriacutean entonces necesarios
otros puntos de corte para establecer
tempranamente la MEN
Deben considerarse otras limitaciones
de la evaluacioacuten antropomeacutetrica nutricional
como la variabilidad intra- e inter-sujeto en
el momento de la toma de las mediciones
las variaciones en la compresibilidad y la
hidratacioacuten de la piel (alteradas en este tipo
de enfermos) y la presencia de obesidad
sarcopeacutenica
El Royal Free Hospital Global
Assessment (RFHGA) es un algoritmo de
evaluacioacuten nutricional del paciente cirroacutetico
que incluye el IMC (calculado a partir del
peso seco) y la circunferencia del antebrazo
junto con la historia dieteacutetica del enfermo64
La herramienta RFHGA ha sido validada
operacionalmente y exhibe una alta tasa de
reproductibilidad inter-observador65
Sin
embargo la RFHGA tambieacuten es compleja en
su rellenado y precisa de personal
entrenado
La bioimpedancia eleacutectrica (BIE) es un
meacutetodo seguro y relativamente exacto para
estimar el tamantildeo de la masa grasa y la masa
libre de grasa La BIE ha sido aplicado en
los pacientes cirroacuteticos por varios antildeos66
Entre los resultados obtenidos el aacutengulo de
fase (AF) y la masa celular corporal (MCC)
merecen especial atencioacuten Los valores de
AF estaacuten disminuidos con la progresioacuten de la
CH Ademaacutes la AF se asocioacute con la fuerza
muscular y la masa muscular en los
pacientes cirroacuteticos
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 488
Tabla 6 Ventajas y desventajas de los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten del estado nutricional de los pacientes
cirroacuteticos complicados con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda DEXA Absorciometriacutea de rayos X de doble emisioacuten
Meacutetodo Ventajas Desventajas
Valoracioacuten
Global
Subjetiva
(VGS)
Raacutepida
Bajo costo
Faacutecil de administrar
Puede aplicarse al pie de cama
Requiere comprensioacuten y colaboracioacuten del
paciente
Subjetividad del examinador
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
No puede utilizarse como meacutetodo de
seguimiento
Antropometriacutea Raacutepida
Bajo costo
Requiere poca colaboracioacuten del paciente
Puede realizarse al pie de cama
Algunas mediciones estaacuten libres del sesgo tanto
por el exceso de liacutequidos como el exceso de peso
La circunferencia del brazo es recomendada como
indicador de masa magra en el paciente
Algunas medidas (como el peso corporal)
estaacuten sesgadas por la retencioacuten de liacutequidos y
el exceso de peso
La variabilidad interobservador puede
interferir en la reproducibilidad
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Fuerza de
prensioacuten
Raacutepido
Bajo costo
Puede aplicarse al pie de cama
Identifica la disminucioacuten en la funcioacuten muscular
No estaacute influido por la retencioacuten de liacutequidos o el
exceso de peso
Predictor independiente de la descompensacioacuten
cirroacutetica
No identifica la presencia de emaciacioacuten
(leacutease tambieacuten adipopenia)
Bioimpedancia
eleacutectrica
Raacutepido
Puede aplicarse al pie de cama si se utilizan
equipos transportables
Es controversial su uso en pacientes con
retencioacuten hiacutedrica
Puede subestimar la presencia de
malnutricioacuten
Podriacutea requerir el traslado del paciente al
equipo
DEXA Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede utilizarse para identificar disminucioacuten de
masa oacutesea
Brinda anaacutelisis detallado de la composicioacuten
corporal
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten a radiacioacuten ionizante
Meacutetodos
imagenoloacutegicos
Tomografiacutea
computada
Resonancia
magneacutetica
nuclear
Exactitud ante deplecioacuten muscular
Excelente reproducibilidad
Puede usarse retrospectivamente a partir de
imaacutegenes ya tomadas
Puede identificar ademaacutes noacutedulos hepaacuteticos
shunts portosisteacutemicos y otras anormalidades
El tamantildeo de la masa muscular obtenido a nivel
de L3 puede usarse en el diagnoacutestico de
sarcopenia
La disminucioacuten observada en el muacutesculo
esqueleacutetico en las imaacutegenes capturadas puede
tener impacto pronoacutestico en la cirrosis
Alto costo
Requiere movilizacioacuten del paciente
Exposicioacuten miacutenima a radiacioacuten ionizante
Fuente Referencia [53]
489 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
sarcopenia in hepatic encephalopathy
implications for nutritional monitoring
RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 202030(2)
476-514 RNPS 2221 ISSN 1561-2929
Subject headings Hepatic encephalopathy
Hepatic cirrhosis Hepatopathies Nutrition
Sarcopenia
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biochemistry physiology Academic
Press Londres 2013
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La MCC el compartimiento corporal
que concentra el agua corporal y el potasio
disminuye en los casos de MEN Por esta
cuestioacuten la MCC es uno de los mejores
referentes nutricionales para evaluar el status
metaboacutelico del paciente cirroacutetico como el
recambio del nitroacutegeno corporal y el gasto
energeacutetico No obstante la BIE puede
alterarse inespeciacuteficamente tras la actividad
fiacutesica la deshidratacioacuten el uso de diureacuteticos
la retencioacuten hiacutedrica la ingestioacuten de liacutequidos
y alimentos antes del examen y por ello el
uso de esta teacutecnica en los pacientes cirroacuteticos
es todaviacutea controversial
La dinamometriacutea y la evaluacioacuten de la
fuerza de prensioacuten son uacutetiles en los pacientes
cirroacuteticos aquejados con grados miacutenimos de
EH La fuerza muscular estaacute relacionada con
la integridad de la masa muscular
esqueleacutetica otro indicador funcional
importante en la EH ya que la
morfofuncionalidad muscular estaacute
significativamente disminuida en esta
entidad67-69
Por el otro lado los pacientes
cirroacuteticos suelen disminuir la actividad
fiacutesica probablemente porque la
hiperamoniemia estaacute relacionada con la
fatiga muscular y corporal Asiacute la presencia
de fatiga puede ser un buen indicador del
estado nutricional en los pacientes cirroacuteticos
con EHC y por ello la fuerza de prensioacuten
debe incluirse en los protocolos de
evaluacioacuten nutricional del paciente con EH
La absorciometriacutea de Rayos X de
doble emisioacuten (DEXA) se emplea como
meacutetodo de referencia en la validacioacuten de los
resultados devueltos por otros meacutetodos de
composicioacuten corporal como la antropometriacutea
y BIE Mediante la DEXA el cuerpo se
divide en 3 compartimientos a saber hueso
grasa corporal y masa libre de grasa seguacuten
la absorcioacuten diferencial de radiaciones
ionizantes por los tejidos70-71
Las guiacuteas
actuales recomiendan el uso de la DEXA en
el diagnoacutestico de MEN en la CH
Los pacientes cirroacuteticos con EH son
propensos a padecer deficiencias de
micronutrientes principalmente de las
vitaminas liposolubles y las del complejo B
y de minerales como el zinc el calcio el
selenio y el manganeso72-73
Los pacientes
cirroacuteticos tambieacuten suelen presentar aumento
de los niveles circulantes de citoquinas
proinflamatorias (IL-1 IL-6 TNF)74-75
La
enfermedad hepaacutetica afecta la siacutentesis de
proteiacutenas plasmaacuteticas76
Por ello la
hipoalbuminemia es maacutes bien un indicador
de la progresioacuten del dantildeo orgaacutenico y la
afectacioacuten de la reserva funcional antes que
nutricional77
La siacutentesis hepaacutetica de
proteiacutenas (de por siacute deteriorada) se deprime
auacuten maacutes debido a la inflamacioacuten sisteacutemica
resultante de la enfermedad cirroacutetica
Sobre la intervencioacuten nutricional en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Completado el paso de la evaluacioacuten
nutricional dentro del proceso de atencioacuten
nutricional el siguiente es el disentildeo e
implementacioacuten de la consiguiente
intervencioacuten nutricional Los objetivos de la
intervencioacuten nutricional seraacuten en cualquier
caso mantener (y si es posible mejorar) el
estado nutricional del enfermo proveer
todos los nutrientes esenciales facilitando
ademaacutes el aprovechamiento de los mismos
prevenir el avance de las lesiones
histopatoloacutegicas que pueda causar la
desnutricioacuten contribuir a prevenir (y si no es
posible a mejorar) la aparicioacuten de la EH
evitando los factores dieteacuteticos
desencadenantes de la condicioacuten y mejorar
y mantener el bienestar general del paciente
y la calidad de vida del mismo78-82
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 490
El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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El disentildeo de la intervencioacuten nutricional
requiere de la estimacioacuten de los
requerimientos nutrimentales del paciente
cirroacutetico complicado con EH De acuerdo
con estudios casos-controles el
requerimiento energeacutetico diario se encuentra
aumentado en la EH y se ha estimado en 35
ndash 40 kcalkg-1
diacutea-1 Dagger
Estos estudios
recurrieron a la calorimetriacutea indirecta (CI)
como meacutetodo de estimacioacuten del
requerimiento energeacutetico83
La CI ha sido
recomendada como meacutetodo preferente de Dagger Se recomienda que los requerimientos nutrimentales
(energiacutea incluida) se ajusten seguacuten el peso actual
(leacutease corriente) del enfermo en ausencia de ascitis
yo edemas Ante la presencia de trastornos de la
distribucioacuten hiacutedrica se sugiere utilizar el ldquopeso secordquo
(leacutease tambieacuten ldquolibre de edemasrdquo o el peso esperado
(ldquoidealrdquo) seguacuten la poblacioacuten de pertenencia el sexo
la edad y la talla
estimacioacuten de los requerimientos de energiacutea
del enfermo en diferentes situaciones
cliacutenico-quiruacutergicas Ante la no
disponibilidad de la CI se deben emplear
ecuaciones predictivas preferiblemente
construidas con enfermos cirroacuteticos4884
Los requerimientos de energiacutea se
deben particionar ulteriormente entre los
componentes de la energiacutea no proteica
(ENP)85-86
Asiacute los carbohidratos deben
aportar el 45 ndash 65 del contenido
energeacutetico total de la dieta diaria del
enfermo mientras
que las grasas
suministrariacutean el 35 ndash 55 restante En este
punto se recuerda que el enfermo cirroacutetico
suele exhibir cuadros de insulinorresistencia
lo que dificultariacutea la utilizacioacuten de los
gluacutecidos presentes en la dieta Los
Figura 4 Algoritmo de manejo de paciente hospitalizado con encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda EH
Encefalopatiacutea hepaacutetica VO Viacutea oral AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada Para maacutes detalles
Consulte el texto del presente ensayo
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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491 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
carbohidratos complejos seriacutean entonces una
opcioacuten dieteacutetica maacutes efectiva
Las guiacuteas consultadas sugieren
tambieacuten el aporte de 25 g de fibra dieteacutetica
en el menuacute diario para evitar la constipacioacuten
debido a la ascitis y los trastornos de la
motilidad intestinal87
La inclusioacuten en la
dieta de fuentes de fibra dieteacutetica tambieacuten
serviriacutea para paliar el agravamiento de la
hiperglicemia (y sus repercusiones)
atribuible a la resistencia a la insulina y la
inflamacioacuten
El hiacutegado cirroacutetico tambieacuten puede
mostrar incapacidad para utilizar
correctamente las grasas presentes en la
dieta Se haraacuten entonces las previsiones del
caso para distribuir las grasas dieteacuteticas entre
trigliceacuteridos de cadena media (mejor
tolerados por el paciente) y los de cadena
larga Tambieacuten se adoptaraacuten medidas para
identificar estados deficitarios de aacutecidos
grasos de cadena larga debido a las
restricciones introducidas en la presencia de
las grasas alimenticias
Los requerimientos diarios de
proteiacutenas del paciente cirroacutetico complicado
con EH se han estimado en 12 ndash 15 gkg-
1diacutea
-1 Actualmente no se recomienda la
restriccioacuten proteica en los pacientes con EH
Durante mucho tiempo se justificoacute la
restriccioacuten de las proteiacutenas en la dieta del
enfermo en la afirmacioacuten de que las
proteiacutenas dieteacuteticas pueden inducir EH al ser
el tubo digestivo la principal fuente del
amoniacuteaco corporal debido a la actividad
fermentativa de las bacterias del colon sobre
las sustancias nitrogenadas ingeridas Sin
embargo el que las cantidades excesivas de
proteiacutenas puedan desencadenar la EH no
implica que la restriccioacuten proteica mejore el
curso de la entidad en parte por la
participacioacuten en el metabolismo del
amoniacuteaco de otros oacuterganos diferentes del
tracto gastrointestinal A su vez la
restriccioacuten proteica solo hace aumentar el
catabolismo muscular y con ello la
liberacioacuten de aminoaacutecidos la presencia cada
vez mayor de amoniacuteaco en la sangre y el
agravamiento de la EH
La restriccioacuten proteica soacutelo se
recomienda durante periacuteodos cortos de
tiempo que no superen los 2 ndash 3 diacuteas en
situaciones tales como el sangrado
gastrointestinal o riesgo real de
broncoaspiracioacuten en el curso de una EH
grado 3 ndash 4 o en la EH con hiperamoniemia
y riesgo de edema cerebral88
De no
observarse una mejoriacutea cliacutenica ostensible
tras la restriccioacuten proteica se deberiacutea iniciar
soporte nutricional preferiblemente por viacutea
enteral
La utilizacioacuten de proteiacutenas de origen
vegetal (como las leguminosas) como fuente
principal de nitroacutegeno en la dieta podriacutea ser
beneficiosa en los pacientes con EH
recurrente o persistente tal como lo
recomienda la ISHEN89-90
Las dietas
vegetarianas estrictas sin embargo se
asocian con una mayor peacuterdida fecal de
nitroacutegeno hecho que debe ser tenido en
cuenta para la reposicioacuten del mismo
Las guiacuteas ESPEN91
y AASLD92
recomiendan evitar en los pacientes
cirroacuteticos tiempos de ayuno gt 6 horas para
prevenir la deplecioacuten del glucoacutegeno
hepaacutetico Asiacute se deberiacutean hacer 5 ndash 7
comidas al diacutea Es importante incorporar en
el reacutegimen dieteacutetico del paciente una
colacioacuten nocturna tambieacuten para prevenir (o
atenuar) la sarcopenia secundaria | asociada
a la EH93
Se recomienda que esta colacioacuten
nocturna aporte entre 200 ndash 400 kcal y 50 g
de carbohidratos complejos93
La prescripcioacuten dieteacutetica en el enfermo
cirroacutetico complicado con EH conlleva la
discusioacuten sobre la cuantiacutea permisible de los
ingresos de sodio94
La ascitis y los edemas
suelen ser caracteriacutesticas fenotiacutepicas
comunes en estos enfermos Luego se debe
evitar un consumo de sodio superior a los 80
ndash 120 mmol al diacutea (equivalente a 60 ndash 69
gramos de sal comuacuten) y que en definitiva se
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 492
corresponderiacutea con una dieta cuyo contenido
de sal sea limitado al presente de forma
natural en los alimentos con las
recomendaciones adicionales de no antildeadir
sal durante la preparacioacuten de los alimentos y
evitar el consumo de productos
ultraprocesados No obstante hay que tener
en cuenta que es preferible un adecuado
estado nutricional antes que no tener ascitis
de forma tal que cuando un paciente no
tolera una ldquodieta estricta sin salrdquo es
preferible entonces optar por aumentar la
dosis de diureacuteticos pero que el paciente
aumente las cantidades ingeridas de
alimentos
Sobre la prescripcioacuten dieteacutetica se
superponen la suplementacioacuten vitamino-
mineral (SVM)
y la suplementacioacuten
nutricional oral (SNO)95
Estas
intervenciones se orientan a prevenir (y si
no paliar) las deficiencias nutrimentales que
suelen presentarse en los pacientes cirroacuteticos
complicados con EH En la EH existe una
sobreexpresioacuten de los biomarcadores del
estreacutes oxidativo un incremento de la
peroxidacioacuten lipiacutedica y una disminucioacuten
concomitante del tenor de antioxidantes96
En estos enfermos se ha observado la
disminucioacuten de los niveles seacutericos de
Figura 5 Recomendaciones dietoterapeacuteuticas en el tratamiento de los pacientes cirroacuteticos con
encefalopatiacutea hepaacutetica Leyenda AACR Aminoaacutecidos de cadena ramificada SNO Suplementacioacuten
nutricional oral NE Nutricioacuten enteral
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
493 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
vitaminas A (-carotenos) C y E y de los
minerales zinc y selenio sustancias todas
con propiedades antioxidantes En aquellos
pacientes cirroacuteticos con sospecha de
encefalopatiacutea de Wernicke la
suplementacioacuten debe ser precoz con altas
dosis de tiamina (100 mgdiacutea-1
)97
Se hace la
salvedad que la SVM y la SNO pueden
mejorar la sintomatologiacutea presente en el
enfermo pero no influyen ni en la aparicioacuten
ni en la progresioacuten de la EH
Se han encontrado niveles aumentados
de manganeso en la sangre y el liacutequido
cefalorraquiacutedeo (LCR) en los pacientes
cirroacuteticos con EH98
El manganeso se puede
acumular en cantidades toacutexicas en los
ganglios basales y con ello acentuar las
manifestaciones neuromusculares en estos
pacientes Ademaacutes los acuacutemulos de
manganeso en los ganglios basales actuacutean
sineacutergicamente con el amoniacuteaco en la EH
para interferir en la modulacioacuten
GABAeacutergica de los sistemas
dopamineacutergicos y glutamineacutergicos y con
ello promover la aparicioacuten de procesos de
neurodegeneracioacuten que podriacutean
(aparentemente) irreversibles Los acuacutemulos
toacutexicos de manganeso y la neuro-
degeneracioacuten mejoran luego del trasplante
hepaacutetico
Sobre la nutricioacuten enteral en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La nutricioacuten enteral (NE) seriacutea otra de
las acciones a considerar dentro del PAN del
paciente cirroacutetico complicado con EH99-100
La NE se indicariacutea en aquellos pacientes que
no pueden mantener un ingreso alimentario
oral gt 50 ndash 75 de las recomendaciones
hechas por maacutes de 3 a 5 diacuteas101
La NE
tambieacuten estariacutea indicada en los casos de
niveles sanguiacuteneos elevados de amoniacuteaco y
riesgo inminente de edema cerebral
La NE (en forma parcial o exclusiva)
deberiacutea iniciarse con una foacutermula polimeacuterica
estaacutendarsect
en pacientes compensados
metaboacutelicamente habida cuenta que la
mayoriacutea de las foacutermulas disponibles en el
mercado contienen hasta un 25 de
aminoaacutecidos de cadena ramificada
(AACR)102
Se destaca en este punto que las
foacutermulas ldquoenriquecidasrdquo llegan hasta un 35 ndash
41 de AACR103
y se reservariacutean para los
pacientes con una EH refractaria En casos
descompensados o que muestren un
aumento de los requerimientos nutricionales
se sugiere el uso de foacutermula ldquoricas en
energiacuteardquo y ldquoricas en proteiacutenasrdquo
El papel de los AACR en la etio- y la
fisio-patogenia de la EH y su lugar en la
intervencioacuten nutricional y metaboacutelica de la
CH complicada con esta entidad han sido
discutidos desde los trabajos pioneros de
Fisher en los 1970s104-105
Los
requerimientos diarios de los AACR en los
sujetos sanos se han estimado como sigue
Valina 10 mgkg-1
diacutea-1
Leucina 14
mgkg-1
diacutea-1
e Isoleucina 10 mgkg-1
diacutea-1
respectivamente Estos requerimientos
significariacutean que una persona de 70 kg de
peso corporal necesitariacutea diariamente 700
mg de valina e isoleucina y 980 mg de
leucina los que seriacutean cubiertos con 15 ndash
20 litros de una foacutermula enteral estaacutendar o
10 litro de un suplemento oral106
Los AACR se ven disminuidos en la
hepatopatiacutea croacutenica y el shunt
portosisteacutemico A su vez la hiperamoniemia
aumenta la utilizacioacuten corporal de los
AACR La normalizacioacuten de los niveles
seacutericos de AACR favorece la siacutentesis
proteica y reduce la hiperamoniemia
permitiendo asiacute un aumento de los ingresos sect Esto es no digerida no especializada y que aporte
1 kcalmL y menos del 20 del contenido energeacutetico
total en forma de proteiacutenas
Las dietas enterales ldquoricas en energiacuteardquo pueden
aportar hasta 15 kcalmL Por su parte las dietas
ldquoricas en proteiacutenasrdquo suministran maacutes del 20 del
contenido energeacutetico total en forma de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 494
nitrogenados lo que facilitariacutea el anabolismo
proteico en cirroacuteticos intolerantes a las
proteiacutenas de origen dieteacutetico Ademaacutes los
AACR compiten con los aminoaacutecidos
aromaacuteticos en su transporte a traveacutes de la
barrera hematoencefaacutelica a la vez que
previenen la siacutentesis de falsos
neurotransmisores Igualmente los AACR
participan en la gluconeogeacutenesis y la
cetogeacutenesis hepaacutetica y actuacutean como sustrato
energeacutetico del muacutesculo esqueleacutetico el
cerebro y el hiacutegado Los AACR (y
especiacuteficamente la leucina) son
estimuladores potentes de la produccioacuten del
factor de crecimiento de hepatocitos una
moleacutecula pleiotroacutepica con actividad
mitogeacutenica que es segregada por las ceacutelulas
estelares hepaacuteticas y que se ha relacionado
con el proceso de regeneracioacuten orgaacutenica
La restauracioacuten de los niveles seacutericos
normales de los AACR en un paciente
cirroacutetico podriacutea paliar la peacuterdida de la masa
muscular esqueleacutetica que en ellos ocurre107
Un estudio resentildeado en la literatura
especializada utilizoacute un suplemento
enriquecido con 75 g de L-leucina 375 g
de L-isoleucina y 375 g de L-valina en una
sola dosis en pacientes cirroacuteticos con
deplecioacuten muscular importante108-109
La
suplementacioacuten con los ACCR en las
cantidades descritas se trasladoacute a la
interrupcioacuten de la sentildealizacioacuten de la ruta
mTOR1 y con ello la disminucioacuten de la
autofagia en el muacutesculo esqueleacutetico108-109
Nutricioacuten parenteral en la encefalopatiacutea
hepaacutetica
El lugar de la nutricioacuten parenteral (NP)
en la EH es controversial y objeto de
discusioacuten y poleacutemica100110-113
La NP estariacutea
primariamente indicada en pacientes en los
que la viacutea oral estaacute suspendida o que no
pueden alimentarse por siacute mismo (o con
ayuda) o que no pueden satisfacer los
requerimientos prescritos incluso despueacutes de
sobreantildeadir SVM y SNO La NP tambieacuten
estariacutea indicada en aquellos casos en que la
NE no volitiva tampoco logra satisfacer los
requerimientos nutrimentales previstos en el
enfermo Sin embargo llegado el momento
de la indicacioacuten de NP en los pacientes
cirroacuteticos habriacutea que considerar la capacidad
del hiacutegado para disponer correctamente de
los nutrientes infundidos sin precipitar
nuevas complicaciones y la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica que
pudieran ser tan extremos como la ascitis y
la anasarca
La infusioacuten parenteral de gluacutecidos
debe asegurar cifras de glicemia constantes y
dentro de la normalidad bioloacutegica Ello se
lograriacutea con la administracioacuten diaria de (al
menos) 20 g de glucosa per kilogramo de
peso corporaldaggerdagger
Auacuten en casos de dantildeo cirroacutetico el
hiacutegado es capaz de aclarar eficazmente las
soluciones infundidas de liacutepidos
parenterales Algunas de estas soluciones
consisten en mezclas raceacutemicas de
trigliceacuteridos de cadena media (TCM) y
cadena larga (TCL) lo que mejorariacutea auacuten
maacutes el aclaramiento hepaacutetico de las mismas
Se ha sugerido una pauta de infusioacuten de 10
ndash 20 gkgdiacutea de liacutepidos Si ello no fuera
posible las cantidades a administrar seriacutean
tales que no incrementen los niveles seacutericos
de trigliceacuteridos por encima de 30 mmolL-1
(= 270 mgdL-1
)
Las cantidades a aportar de
aminoaacutecidos estariacutean entre 10 ndash 20
gkgdiacutea Estas cantidades seriacutean suficientes
para mantener el equilibrio nitrogenado del
organismo Se ha reportado buena tolerancia
a las soluciones cristalinas de aminoaacutecidos
hoy disponibles en el mercado
En el mercado tambieacuten estaacuten
disponibles soluciones parenterales de
AACR y con un bajo tenor de aminoaacutecidos
aromaacuteticos y triptoacutefano114
pero no se ha
podido demostrar que sean superiores a las
daggerdagger
El peso corporal puede ser aquel ideal para la talla
o representativo del esperado para el sexo y la edad
495 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
de uso estaacutendar en el apoyo nutricional de
los pacientes con CH Sin embargo algunos
estudios han sentildealado que las soluciones
parenterales contentivas de AACR pueden
ser efectivas en la remisioacuten de los siacutentomas
de la EH114-115
Se tiene un estudio que describioacute el
impacto de un esquema NP en pacientes
cirroacuteticos con una ascitis refractaria a la
paracentesis116
El esquema NP fue
conducido para modificar el pronoacutestico de la
ascitis refractaria116
Ciento veinte pacientes
cirroacuteticos en los que se realizaban
paracentesis de grandes voluacutemenes
repetidamente fueron asignados a un
esquema mixto NP + dietoterapia especiacutefica
+ colacioacuten nocturna hiperproteica (Grupo
A) o a dietoterapia especiacutefica + colacioacuten
nocturna hiperproteica (Grupo B)116
Un
tercer grupo (Grupo C) en el que se
prescribioacute una dieta baja en sodio sirvioacute
como control116
Las intervenciones
nutricionales se extendieron durante todo un
antildeo116
Los pacientes que recibieron el
esquema mixto NP + dietoterapia + colacioacuten
nocturna mostraron valores preservados de
los indicadores empleados para describir el
estado nutricional116
La tasa de mortalidad
en estos pacientes fue menor116
Las cantidades a aportar de
micronutrientes seriacutean las indicadas para
satisfacer los requerimientos diarios de los
mismos100110-113
Se ha recomendado la
suplementacioacuten con cantidades adicionales
de tiamina (a razoacuten de 250 mg diarios) antes
del inicio del esquema de NP para mejorar la
tolerancia a la infusioacuten de gluacutecidos y
prevenir el desencadenamiento de
manifestaciones del siacutendrome de
realimentacioacuten (SRA) y de la encefalopatiacutea
de Wernicke
Sobre la actuacioacuten nutricional en los
episodios de descompensacioacuten de la
encefalopatiacutea hepaacutetica
Las guiacuteas y pautas de actuacioacuten
emitidas por cuerpos de expertos y
profesionales han recomendado un enfoque
de cuatro puntos para el tratamiento y la
contencioacuten de la EH a saber117-121
iniciar el
tratamiento de la EH en los pacientes que
muestren alteracioacuten de la conciencia (por
leve que sea) buscar y tratar otras causas de
la alteracioacuten del estado mental identificar
los factores precipitantes de la EH y
corregirlos e iniciar el tratamiento empiacuterico
Se han propuesto varias drogas para
el tratamiento de la EH pero la mayoriacutea se
utilizan sobre la base de observaciones
circunstanciales y no han sido probadas por
rigurosos ensayos controlados aleatorios
Los disacaacuteridos no absorbibles (como
la lactulosa) se utilizan en el tratamiento
inicial de la EH122
La lactulosa provoca
diarreas osmoacuteticas y con ello la
disminucioacuten de la produccioacuten coloacutenica de
amoniacuteaco lo que a su vez contribuye a
aminorar los siacutentomas de la EH El
tratamiento se inicia con una dosis de ataque
(en dependencia de la forma de presentacioacuten
del medicamento) cada 1 ndash 2 horas hasta que
se produzcan al menos dos evacuaciones
blandas o sueltas al diacutea La dosis se ajustariacutea
en diacuteas siguientes para lograr 2 ndash 3
evacuaciones diarias123
El seguimiento del
paciente es importante para evitar
complicaciones adicionales como la
deshidratacioacuten y la irritacioacuten del orificio
anal El uso excesivo de la lactulosa puede
incluso precipitar la HE Por otro lado la
ausencia del efecto esperado de la lactulosa
podriacutea deberse a otros factores precipitantes
no reconocidos
El efecto de la lactulosa se potencia
con la adicioacuten de rifamixina124-125
La
rifamixina actuacutea como un antibioacutetico
inhibiendo el crecimiento de la biota
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 496
intestinal y reduciendo asiacute la capacidad de la
misma para producir amoniacuteaco
Otros antibioacuteticos (entre ellos la
neomicina el metronidazol y la flumazenil)
actuacutean como inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal126
La metformina
una biguanida con accioacuten hipoglicemiante
tambieacuten ha sido empleada en el tratamiento
de la EH debido al efecto inhibidor de la
actividad glutaminasa intestinal127
La
derivacioacuten portosisteacutemica regula el gen de la
enzima glutaminasa intestinal De esta
manera los inhibidores de la actividad
glutaminasa intestinal pueden ser uacutetiles al
reducir las cantidades de amoniacuteaco
producidas por el intestino
Los probioacuteticos representan cepas
bacterianas que atraviesan todo el tracto
gastrointestinal sin ser afectadas por los
jugos intestinales para colonizar el intestino
grueso multiplicarse localmente y producir
sentildeales humorales que modifican
eventualmente la composicioacuten de la biota
intestinal La ldquonuevardquo biota intestinal a su
vez se destaca por una menor respuesta
inflamatoria y una produccioacuten reducida de
amoniacuteaco Sin embargo auacuten se requieren
estudios para determinar las cepas y la dosis
oacuteptimas para el mejor tratamiento de la
EH128-129
Se han descrito limpiadores (leacutease
tambieacuten barredores) de amoniacuteaco que actuacutean
incorporando el amoniacuteaco circulante en la
sangre y facilitando la excrecioacuten del mismo
a traveacutes del rintildeoacuten contribuyendo con ello a
la disminucioacuten de los niveles del metabolito
acumulados toacutexicamente lo que resulta en
un alivio de los siacutentomas y las repercusiones
de la EH130-132
La L-ornitina L-aspartato (LOLA)
ejerce una potente accioacuten detoxificante del
amoniacuteaco a traveacutes de la promocioacuten de la
siacutentesis de urea133-137
Se recuerda que la L-
ornitina es un sustrato del ciclo hepaacutetico de
la urea La LOLA tambieacuten estimula la
eliminacioacuten de amoniacuteaco por los hepatocitos
residuales y el muacutesculo esqueleacutetico
Consecuentemente se ha demostrado que el
uso (oralintravenoso) de la LOLA
disminuye los niveles seacutericos de amoniacuteaco
la gravedad de la EH y la reduccioacuten de la
estancia hospitalaria sin efectos adversos
significativos
La acetil-L-carnitina es una
modificacioacuten molecular de la L-carnitina que
resulta de la incorporacioacuten de un aacutecido
graso La acetil-L-carnitina interviene en el
trasporte de los aacutecidos grasos de cadena
larga a traveacutes de la membrana mitocondrial
y la internalizacioacuten de los mismos como
paso previo a la -oxidacioacuten en el espesor de
la matriz mitocondrial Estudios previos han
demostrado que la acetil-L-carnitina mejora
los siacutentomas neuroloacutegicos de enfermos
cirroacuteticos selectos e influye positivamente
en el comportamiento de determinadas
variables plasmaacuteticas Otros estudios han
concluido que el tratamiento con acetil-L-
carnitina reduce la fatigabilidad en sujetos
ancianos y centenarios138-139
Los AACR han recibido gran
atencioacuten en la intervencioacuten nutricional en la
CH complicada con EH desde los trabajos
pioneros de Fisher140-141
La valina la
leucina y la isoleucina son esenciales en el
metabolismo energeacutetico del muacutesculo
esqueleacutetico103-105
Los AACR son tambieacuten
indispensables en el mantenimiento de las
funciones fisioloacutegicas de oacuterganos y sistemas
de la economiacutea y en la recuperacioacuten
nutricional tras la enfermedad103-105
Una revisioacuten Cochrane142-144
demostroacute efectos positivos de los AACR
sobre la EH con mejoriacutea de las
manifestaciones episoacutedicas y refractarias de
la entidad pero sin efectos en la calidad de
vida o la mortalidad del paciente La
ESPEN sustenta la suplementacioacuten con
AACR de las foacutermulas empleadas en la SNO
y la NE del paciente cirroacutetico ante
evidencias acumuladas de un mejor
pronoacutestico99
Los beneficios de los AACR en
el tratamiento de la EH se ven limitados por
497 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
el costo de las foacutermulas y la palatabilidad de
las mismas
Sobre la sarcopenia secundaria en la
encefalopatiacutea hepaacutetica
La peacuterdida de la masa muscular
esqueleacutetica (PMM) se refiere tanto a la
reduccioacuten del tamantildeo del muacutesculo
esqueleacutetico como a la afectacioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular145
La PMM en el
paciente cirroacutetico es la expresioacuten final de
eventos fisiopatoloacutegicos desencadenados por
la inflamacioacuten la hipercatabolia la
caquexia y la atrofia que suelen concurrir en
esta enfermedad146
La PMM pudiera
responder tambieacuten al aporte insuficiente de
energiacutea y nutrientes lo que acentuariacutea la
deplecioacuten de los tejidos magros146
La reduccioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica yo la afectacioacuten de la
fuerza de contraccioacuten implican siempre
peacuterdida de funcionalidades y capacidades en
el individuo y puede significar un peor
pronoacutestico en un paciente cirroacutetico que
aguarda por un trasplante de hiacutegado147
En
otros escenarios la PMM suele convertirse
en un predictor independiente de fracasos
terapeacuteuticos prolongacioacuten de la estadiacutea
hospitalaria encarecimiento de las
prestaciones asistenciales y aparicioacuten de
nuevas complicaciones (entre ellas la
muerte)148-149
La sarcopenia seriacutea uno de los
componentes importantes de la PMM150
Tradicionalmente hablando la sarcopenia es
la peacuterdida de masa muscular explicada por |
asociada al envejecimiento151
El teacutermino
ldquosarcopeniardquo acomoda tanto la disminucioacuten
del volumen y turgencia de los grupos
musculares como la reduccioacuten de la fuerza
de contraccioacuten muscular Por propia
definicioacuten la sarcopenia es un trastorno
muscular progresivo y generalizado
involuntario e irreversible que resulta en un
riesgo mayor de resultados adversos para el
sujeto como la caiacuteda desde sus propios pies y
las fracturas oacuteseas la discapacidad fiacutesica y
la fragilidad todo lo cual comporta una
mayor mortalidad
Hoy el concepto originario de
sarcopenia se ha modificado para englobar
todas las noxas que eventualmente concurren
en la afectacioacuten del tamantildeo de la masa
muscular esqueleacutetica y la fuerza de
contraccioacuten muscular Con el envejecimiento
demograacutefico la plurimorbilidad de las
poblaciones y la cronificacioacuten de las
enfermedades es muy probable que sobre un
fondo sarcopeacutenico se superpongan otras
condiciones como la inflamacioacuten la
resistencia a la insulina la hipercatabolia y
la disrupcioacuten de la regulacioacuten
neuroendocrina
Lo contrario tambieacuten podriacutea ser cierto
Las noxas antes descritas aceleran el
envejecimiento de ceacutelulas y tejidos en
enfermos maacutes joacutevenes y en virtud de ello la
unidad morfofuncional del muacutesculo
esqueleacutetico se deteriora sensiblemente Por
lo tanto es vaacutelido hablar de una ldquosarcopenia
secundariardquo en los pacientes cirroacuteticos152
La sarcopenia secundaria seriacutea un
evento frecuente en la CH complicada con
EH Divergencias aparte dadas por los
meacutetodos de medicioacuten poblaciones de
estudio y criterios seguidos en la
construccioacuten de casos la prevalencia de la
sarcopenia secundaria en los pacientes
cirroacuteticos variacutea entre el 40 y el 70 de
los examinados153
La sarcopenia estaacute involucrada la
fragilidad del enfermo cirroacutetico y suele
correlacionarse con la aparicioacuten y progresioacuten
de la EH y el deterioro cognitivo en estos
pacientes lo que apuntariacutea hacia el lugar
central de la hiperamoniemia dentro de los
cambios endocrino-metaboacutelicos
desencadenados por el dantildeo hepaacutetico154-157
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 498
La sarcopenia secundaria | secundaria
a la CH se reconoceriacutea mediante la medicioacuten
de las circunferencias de los segmentos
corporales y la reconstruccioacuten posterior del
tamantildeo de la masa muscular esqueleacutetica Los
cambios ocurridos en la calidad de muacutesculo
esqueleacutetico tambieacuten podriacutean reconocerse
mediante el examen de la capacidad del
sujeto de recorrer una distancia especificada
en un tiempo esperado158
La medicioacuten de la
fuerza prensil mediante dinamometriacutea seriacutea
otra forma de diagnoacutestico de la sarcopenia
en la CH158
En pacientes cirroacuteticos
complicados con EH la reduccioacuten de la
fuerza de prensioacuten muscular se comportoacute
como un predictor independiente de
complicaciones159
Dadas las asociaciones inversas entre
la masa muscular y la funcioacuten hepaacutetica la
sarcopenia ha sido considerada como una
adicioacuten maacutes dentro del puntaje MELD160
El
puntaje MELD tiene en cuenta la creatinina
seacuterica la bilirrubina seacuterica total y el tiempo
de protrombina para calificar la enfermedad
hepaacutetica terminal Si concurriera sarcopenia
en el paciente cirroacutetico el puntaje MELD se
incrementariacutea en 10 puntos adicionales
No obstante lo dicho hasta ahora los
mecanismos que producen el dantildeo muscular
en la CH complicada con EH no estaacuten
correctamente identificados161-162
Entre los
mecanismos propuestos que vinculan el eje
muacutesculo-hiacutegado dentro del fenoacutemeno de la
sarcopenia se han propuesto el aumento del
amoniacuteaco la disminucioacuten de los niveles
seacutericos de la testosterona y la hormona del
crecimiento (y las influencias anaboacutelicas de
las mismas) y la inflamacioacuten croacutenica163
pero se necesitan maacutes estudios para entender
Figura 6 Relaciones entre la cirrosis hepaacutetica la encefalopatiacutea hepaacutetica la fragilidad y la sarcopenia
Fuente Elaboracioacuten propia de la autora
499 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
la contribucioacuten relativa de cada uno de ellos
y la posible interaccioacuten entre los mismos
El deterioro muscular es maacutes
prevalente en los hombres cirroacuteticos y es en
estos pacientes donde se observa el mayor
riesgo de mortalidad En las mujeres tanto la
sarcopenia secundaria como el tamantildeo del
tejido adiposo subcutaacuteneo no parecen estar
asociados con la mortalidad Las diferencias
en la distribucioacuten de grasa y el metabolismo
el metabolismo del muacutesculo esqueleacutetico y las
caracteriacutesticas hormonales por sexo podriacutean
explicar (al menos en parte) estas
discrepancias164
La hiperamoniemia la afectacioacuten de la
siacutentesis y recambio de las proteiacutenas
musculares la inflamacioacuten y la autofagia
seriacutean otros factores contribuyentes a la
sarcopenia en la CH La hiperamoniemia
disminuye la siacutentesis de proteiacutenas
musculares mediante la activacioacuten de la
miostatina la promocioacuten del estreacutes
oxidativo la disfuncioacuten mitocondrial
secundaria a la interrupcioacuten del ciclo de
Krebs y la autofagia muscular
esqueleacutetica165-166
Como resultado de todo
ello la hiperamoniemia aumenta la aparicioacuten
de especies reactivas de oxiacutegeno (ROS) y
Figura 7 Factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepaacutetica complicada con encefalopatiacutea
hepaacutetica
Fuente Adaptado de Referencia [150]
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 500
con ello el estreacutes oxidativo lo que a su vez
puede causar peacuterdida ulterior de las proteiacutenas
musculares remanentes y la peroxidacioacuten de
estructuras lipiacutedicas exacerbando auacuten maacutes la
sarcopenia
El dantildeo hepaacutetico (y los trastornos
endocrino-metaboacutelicos que trae aparejado)
afecta profundamente la siacutentesis y el
recambio de las proteiacutenas musculares167
El
factor eIF2 eucarioacutetico de iniciacioacuten un
importante regulador de la siacutentesis de
proteiacutenas se encuentra fosforilado (y por
ello inactivado) en los estados
hiperamonieacutemicos168
A lo anteriormente dicho pudiera
contribuir la miostatina La miostatina puede
tener un papel significativo en la reduccioacuten
de la siacutentesis de proteiacutenas musculares en la
CH169-170
sobre todo en los casos de
derivacioacuten portosisteacutemica espontaacutenea pero
todaviacutea no se cuenta con evidencias
concluyentes
La inflamacioacuten juega un papel central
en la sarcopenia tanto primaria como la
secundaria | asociada a las enfermedades
orgaacutenicas croacutenicas162-163
Las citoquinas pro-
inflamatorias seriacutean los principales
mediadores del catabolismo que afecta el
muacutesculo esqueleacutetico en afecciones como la
CH Se han descrito niveles seacutericos elevados
de las citoquinas inflamatorias en la CH
incluyendo las interleuquinas IL-1 e IL-6 y
el factor TNF-171
La tasa de mortalidad
entre los pacientes que desarrollan sepsis es
mucho mayor cuando en ellos concurre
sarcopenia149
Sin embargo el impacto de la
inflamacioacuten muscular sisteacutemica y local en el
desarrollo de la sarcopenia como parte de la
CH no se ha definido claramente
Otras influencias externas podriacutean
estar involucradas en la geacutenesis y progresioacuten
de la sarcopenia secundaria a | asociada con
la CH complicada con EH El alcohol
bloquea y desregula la actividad del
complejo ubiquitina-proteosoma
(promoviendo la autofagia muscular) a la
vez que inhibe la siacutentesis de proteiacutenas
musculares172
El dantildeo del alcohol podriacutea
potenciarse con la acumulacioacuten de amoniacuteaco
en cantidades toacutexicas
En siacutentesis entre los mecanismos que
probablemente expliquen la PMM en los
pacientes cirroacuteticos estariacutean las alteraciones
en la siacutentesis y recambio de proteiacutenas el
agotamiento energeacutetico y otros cambios
metaboacutelicos en la unidad morfofuncional
muscular la existencia de mediadores
potenciales de la actividad del eje hiacutegado-
muacutesculo esqueleacutetico en la CH la
hiperamoniemia y la desregulacioacuten de la
influencia anaboacutelica de otros mediadores
potenciales del eje hiacutegado-muacutesculo
esqueleacutetico como la testosterona y la
hormona del crecimiento
Se han descrito diferentes estrategias
para intervenir y paliar la PMM y la
sarcopenia secundaria en la CH Entre ellas
se cuentan la ingestioacuten de energiacutea proteiacutenas
y micronutrientes en las cantidades
requeridas la promocioacuten de una mayor
actividad fiacutesica la praacutectica de ejercicio
fiacutesico la rehabilitacioacuten fiacutesica y la
manipulacioacuten farmacoloacutegica173
Algunos
ensayos cliacutenicos han comprobado efectos
beneficiosos de estas intervenciones como
una supervivencia aumentada una menor
tasa de hospitalizaciones una calidad de
vida superior del enfermo un menor riesgo
de complicaciones y una mejor recuperacioacuten
y convalecencia tras eventos sobreantildeadidos
en la evolucioacuten de la enfermedad Sin
embargo no estaacute claro si los mejores
resultados cliacutenicos se deben a un aumento de
la masa muscular una mejoriacutea de la
disfuncioacuten contraacutectil o una combinacioacuten de
los dos eventos
iquestCoacutemo afecta el tratamiento nutricional la
calidad de vida de los pacientes con
encefalopatiacutea hepaacutetica
El trasplante hepaacutetico es la terapia
definitiva para los pacientes cirroacuteticos En
consecuencia el estado nutricional del
501 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
paciente cirroacutetico se ha asociado con varios
factores relacionados con el eacutexito del
trasplante como la morbimortalidad
postrasplante y la duracioacuten de la estadiacutea
hospitalaria Por otro lado la presencia de
EH antes del trasplante podriacutea tener un
impacto negativo sustancial en los deacuteficits
cognoscitivos postrasplante174-175
Es
importante entonces identificar cuaacutendo se
instala la MEN en la CH para intervenirla
tempranamente una vez avanzada la
enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de la
MEN es casi imposible Despueacutes del
trasplante hepaacutetico la ingestioacuten de alimentos
se normaliza raacutepidamente y la masa grasa se
recupera progresivamente176
En
contraposicioacuten con estas observaciones la
normalizacioacuten de la masa muscular suele ser
maacutes lenta176
Las guiacuteas ESPEN sobre el apoyo
nutricional en los pacientes seleccionados
para un trasplante de hiacutegado recomiendan el
uso de tales terapias en casos de
malnutricioacuten (o incluso de riesgo para ello)
por al menos durante 10 ndash 14 diacuteas previos al
trasplante Incluso el trasplante hepaacutetico
deberiacutea demorarse para dar tiempo a que se
manifiesten los beneficios de la terapia
nutricional a fin de evitar complicaciones
posteriores a la misma177-179
Sin embargo y
hasta la fecha soacutelo existen pruebas limitadas
de que el aumento en la cuantiacutea de los
ingresos alimenticios y nutrimentales
producto de la dietoterapia la SVM la SNO
yo la NE pueda mejorar potencialmente el
estado nutricional del enfermo lo que
pudiera explicarse por los cambios
moleculares que ocurren en el muacutesculo
esqueleacutetico durante la CH y que induciriacutean
un estado de resistencia anaboacutelica180
Es inmediato que la calidad de vida del
paciente cirroacutetico suele verse afectada por el
curso de la enfermedad las complicaciones
sufridas durante la progresioacuten de la misma
(incluida la EH) y los tratamientos
administrados Sin embargo se tienen pocos
estudios sobre la perspectiva de los pacientes
que viven con cirrosis y de aquellos en los
que se ha completado un trasplante hepaacutetico
La mayoriacutea de los pacientes entrevistados en
estos estudios sufren fiacutesica y
psicoloacutegicamente181-183
Luego es solo
reconfortante comprobar en algunos estudios
coacutemo las intervenciones hechas se trasladan
a una mejor calidad de vida del paciente y
sus familiares una mayor resiliencia ante la
enfermedad (y los tratamientos que la misma
supone) y una mayor autonomiacutea y
capacidad para el autocuidado184-186
CONCLUSIONES
La EH es una complicacioacuten frecuente
a la vez que una de las manifestaciones maacutes
debilitantes de la enfermedad hepaacutetica
asociada al metabolismo del amoniacuteaco la
inflamacioacuten y la sarcopenia como procesos
relevantes en su fisiopatologiacutea La tasa de
MEN en los pacientes cirroacuteticos es elevado
y puede llegar al 90 en los pacientes en
los estadios terminales de la CH Es por ello
que la adecuada evaluacioacuten atencioacuten y
monitoreo nutricional en este tipo de
pacientes es fundamental para mejorar su
calidad de vida y consecuencias de esta
condicioacuten
Los meacutetodos reconocidos como los
maacutes efectivos en la evaluacioacuten nutricional
del paciente con EH comprenden el DEXA y
el RFHGA En caso de que no fuera posible
utilizarlos entonces se hariacutea necesario
complementar las herramientas existentes
para obtener una evaluacioacuten nutricional
completa e integral del paciente cirroacutetico
Existen diferentes ramas de
tratamiento de la EH y de todas ellas el
aporte correcto de energiacutea y proteiacutenas es
fundamental Las guiacuteas ESPEN recomiendan
35 ndash 40 kcal por cada kg de peso actual (o
peso ideal) dependiendo de la presencia de
trastornos de la distribucioacuten hiacutedrica como la
ascitis y anasarca 12 ndash 15 g de proteiacutenas
Encefalopatiacutea hepaacutetica y sarcopenia secundaria Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 502
por cada kg de PA (PI) y un adecuado
aporte de vitaminas del complejo B zinc
selenio vitaminas D E y A (-carotenos) en
muchas instancias por las propiedades anti-
inflamatorias En casos de grave retencioacuten
hiacutedrica seraacute necesaria la restriccioacuten de sodio
a no maacutes de 2000 mgdiacutea logrando este
objetivo con alimentos naturales y sin
agregar sal durante la coccioacuten Se resalta la
importancia de evitar ayunos prolongados
para prevenir la sarcopenia (y otras
complicaciones) y que la alimentacioacuten se
distribuya diariamente entre 5 ndash 7 comidas y
que incluya ademaacutes una colacioacuten nocturna
de 200 ndash 400 kcal de energiacutea (de ellos 50 g
en forma de carbohidratos complejos) Es
fundamental evitar la constipacioacuten en estos
pacientes lo que deberiacutea lograrse con un
aporte diario de fibra dieteacutetica de 25 g
Los AACR se encuentran disminuidos
en la CH complicada con EH y pueden ser
utilizados como agentes alternativos
(tambieacuten adyuvantes) en el tratamiento de
estas entidades Es importante resaltar que el
costo y la palatabilidad de las soluciones
enterales contentivas de AACR pueden
limitar su uso en la praacutectica cliacutenica El uso
(oralintravenosa) de LOLA ha demostrado
disminuir los niveles seacutericos de amoniacuteaco y
con ello la gravedad de la EH a la vez que
reduce el tiempo de estancia hospitalaria sin
efectos adversos significativos Por otro
lado los probioacuteticos podriacutean tener beneficio
favorable en el tratamiento de la CH
complicada con EH pero se desconocen
todaviacutea las dosis y las cepas adecuadas de
administracioacuten
La sarcopenia secundaria a la CH
complicada con EH puede escalar hasta el 70
de los pacientes y estaacute relacionada con la
mala calidad de vida y el aumento de la
mortalidad La utilidad pronoacutestica de la
sarcopenia secundaria a la CH complicada
con EH justificariacutea la inclusioacuten de esta
categoriacutea en instrumentos diagnoacutesticos como
el puntaje MELD Es importante identificar
la sarcopenia en los pacientes cirroacuteticos que
se presentan con obesidad o edemas La
estimacioacuten de la masa muscular esqueleacutetica
mediante el tratamiento de las imaacutegenes
obtenidas mediante TACRMN a nivel de la
L3 se ha propuesto como el estaacutendar dorado
en la reconstruccioacuten de la composicioacuten
corporal del paciente cirroacutetico La sarcopenia
secundaria a la CH complicada con EH
puede ser tratada | paliada con un adecuado
aporte de energiacutea proteiacutenas y
micronutrientes actividad fiacutesica terapia
farmacoloacutegica ejercicio fiacutesico y
rehabilitacioacuten fiacutesico-motora Estas
estrategias podriacutean mejorar la supervivencia
y la calidad de vida del paciente cirroacutetico y
ayudariacutea en la recuperacioacuten del mismo Sin
embargo y a pesar de los progresos hechos
en la caracterizacioacuten de la sarcopenia
secundaria a la EH en la CH (y sus
complicaciones) no se dispone de una
ldquocurardquo para la misma debido a que las
estrategias descritas no afectan el proceso
bioloacutegico que finalmente conduce a la
sarcopenia secundaria
Es importante detectar la presencia de
la MEN en los pacientes con enfermedad
hepaacutetica croacutenica de manera temprana para
una intervencioacuten efectiva Una vez avanzada
la enfermedad cirroacutetica la reversibilidad de
la MEN es casi que imposible
AGRADECIMIENTOS
Lic Marisa Canicoba por todo el apoyo
brindado durante la preparacioacuten y redaccioacuten
de este ensayo
SUMMARY
Hepatic encephalopathy (HE) is a common
complication as well as one of the most
debilitating manifestations of hepatic cirrhosis
(HC) the final stage of chronic liver disease HE
is associated with disorders of the metabolism of
ammonia and systemic inflammation as the main
physio-pathological mechanisms Malnutrition
in cirrhotic patients is high and usually reaches
to be 90 in the latest stages of the liver
503 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 2 De Nobili
disease Adequate evaluation care and
monitoring of nutritional aspects of the cirrhotic
patients are fundamental for improving their
quality of life and ameliorate the consequences
of the disease Methods for nutritional
assessment and monitoring of the cirrhotic
patient dietetic and nutritional
recommendations to be taken in every stages of
the HE with particular emphasis in situations of
acute decompensation as well as the medical-
nutritional treatment aimed to improve the
existing symptoms are described in the
following revision Special mention is made of
the repercussions of secondary sarcopenia in
cirrhotic patients De Nobili L Secundary
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