SINDROM MARFAN

Sindroma marfan merupakan kelainan berupa jaringan ikat yang tumbuh terus. Kelainan ini bersifat autosomal dominan (herediter), dan dapat timbul pada orang yang bahkan tidak punya riwayat yang sama pada keluarganya.

Anamnesis riwayat keluarga

Pemeriksaan FisikBerdasar kriteria BerlinSkeletal => Temuan = 1 atau 2 kriteria mayor + 2 kriteria minorPerawakan tinggi, dolichostenomelia (disporposi ekstremitas dengan tubuh),Epidemiologi1 : 5ribu-10ribu75 % punya riwayat keluarga25 % muncul tanpa ada riwayat keluarga

EtiologiUtama = Mutasi gen Fibrilin-1 (FBN 1) pada kromosom 15 yang mengkode protein fibrilin.Lain = mutasi gen TGF-beta

Faktor Resiko => tidak ada predileksi nyata dengan ras, etnik dan jenis kelamin.

PatofisiologiGen FBN 1 berperan dalam pembuatan protein yang disebut fibrilin 1. Protein ini diangkut ke luar sel menujun matriks ekstraseluler yang akan berikatan dengan molekul fibrilin lain dan protein untuk membentuk jalinan filamen yang disebut mikrofibril. Mikrofibril merupakan bagian dari serat elastis yang ada pada kulit, ligamen, dan pembuluh darah. Mikrofibril juga ada dalam jaringan penyokong yang menyokong jaringan pada lensa mata, saraf, otot. Selanjutnya mikrofibril memegang peran penting dalam mengatur faktor pertumbuhan (Protein Transforming Growth Factor 'TGF-beta'). Peran mikrofibril => pertahankan kondisi TGF-beta dalam keadaan tidak aktif. Bila TGF-beta dilepaskan dari mikrofibril, maka akan mengakibatkan pertumbuhan terus-menerus dari jaringan yang bersangkutan.Mutasi pada FBN1 mengakibatkan ketidaknormalan produksi protein fibrilin sehingga tidak dapat berfungsi dengan baik. Akibatnya, jumlah fibrilin yang akan diubah membentuk mikrofibril juga sedikit. Berkurangnya mikrofibril ini menurunkan elastisitas serat dan memacu aktivitas berlebihan dari TGF-beta sehingga terjadi pertumbuhan yang terus-menerus.

Manifestasi KlinisSkeletal :Perawakan tinggiLengan dan kaki panjang & kurus (dolikostenomilia). Rentangan tangan lebih panjang jadi pada tinggi badan.Araknodaktil => jari tangan dan kaki panjang (spider-like finger)Wajah sempitPalatum sangat melengkungDeformitas pada dadaGigi yang overcrowdedSkoliosisHiperfleksibel sendiMata : Ektopik lensa. Meningkatnya resiko glaukoma, early katarak.Cardiovaskular : Defek katup jantung, aorta dilatasi dan diseksiParu : bula => pneumonia spontan

Diagnosisaracnodactyly, skoliosis > 20 derajat dan kifosisKriteria MayorPectus ExcavatumEkstremitas lebih panjang dibanding dengan tubuhTanda wrist (Walker) and thumb (Steinberg) positif

Wrist (Walker) sign

Thumb (Steinberg) sign

Skoliosis > 20Sudut ekstensi dari siku < 170Perpindahan medial dari maleolus medial.Kekakuan sendi panggulKriteria MinorPectus excavatum of moderate severitySkoliosis < 20Lordosis dari toraksHipermobilitas sendiPalatum yang sangat melengkungGigi berdesakanTypical facies (dolichocephaly, malar hypoplasia, enophthalmos, retrognathia, down-slanting palpebral fissures)OcularMayor => Lensa EktopikMinor (minimal 2 kriteria)Flat cornea (measured by keratometry)Increased axial length of the globe (measured by ultrasound)Cataract (nuclear sclerotic) in patients younger than 50 yearsHypoplastic iris or hypoplastic ciliary muscle that causes decreased miosisRabun jauh. Glaucoma (patients < 50 y)Retinal detachmentCardiovaskulasMayorAortic root dilatation involving the sinuses of Valsalva: The prevalence of aortic dilatation in Marfan syndrome is 70-80%. It manifests at an early age and tends to be more common in men than women. A diastolic murmur over the aortic valve may be present Aortic dissections involving the ascending aortaMinor (minimal 1)Mitral valve prolapse (55-69%): Midsystolic clicks may be followed by a high-pitched late-systolic murmur and, in severe cases, a holosystolic murmur. Dilatation of proximal main pulmonary artery in the absence of peripheral pulmonic stenosis or other cause.Calcification of mitral annulus (patients < 40 y)Dilatation of abdominal or descending thoracic aorta (patients < 50 y)Pulmonal => hanya ada kriteria minor (minimal 1)Kriteria MinorPneumotorak spontan (5% pasien)Apical blebs on chest radiographSkin => hanya ada kriteria minor (minimal 1)Striae atrophicae in the absence of marked weight changes, pregnancy, or repetitive stress: Stretch marks are usually found on the shoulder, mid back, and thighs. See the image below.

Striae Atrophicae

Recurrent or incisional herniaDural => hanya ada kriteria mayorDural ectasia must be present and confirmed using CT or MRI.

Pemeriksaan PenunjangKeratometriUSGCT ScanMRI

Komplikasi => sesuai dengan organ yang dikenai, yaitu cardiovascular, lensa, pulmo, dll

TatalaksanaCardivascular treatmentBeta-blocker therapy should be considered at any age if the aorta is dilated, but prophylactic treatment may be more effective in those with an aortic diameter of less than 4 cm. potential agents for delaying aortic expansion and for delaying the progression to rupture or dissection.ACE-inhibitors => reduce central arterial pressureAnticoagulant medications such as warfarin are needed after artificial heart-valve placement.Antibiotik intravena => mencegah endokarditis bakterialProgesterone and estrogen => induksi pubertas lebih dini untuk mengurani pertumbuhan. Tapi tidak ada data kongkrit terapi ini dapat mengurangi skoliosis. Myopi => kaca mataPasien dengan kaki yang datar => dapat dibantu dengan sepatu khusus (berupa orthosis).Konseling psikologi => penyangkalan, depresi dari kondisi yang dialami.

Prognosis => bila disupport dengan terapi tambahan dengan pemantauan => akan lebih survive dari pada yang tidak. Apalagi kalau penangan dimulai sebelum pubertas, prognosis akan bagus.

Pola Pikir => Bila ada anak dengan perawakan tinggi dengan ekstremitas kurus dan tidak sebanding dengan tubuh + persendian yang hiperfleksibel => lakukan pemeriksaan => tatalaksana.