TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

TÜRKİYE’DE İLAÇ ŞİRKETLERİNİN KULLANDIKLARI

PAZARLAMA YÖNTEMLERİ

VE

HEKİMLERİN BU KONUDAKİ DEĞERLENDİRMELERİNİN

ETİK AÇIDAN SORGULANMASI

Murat CİVANER

DEONTOLOJİ ve TIP TARİHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof.Dr. Berna ARDA

2006 – ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

TÜRKİYE’DE İLAÇ ŞİRKETLERİNİN KULLANDIKLARI

PAZARLAMA YÖNTEMLERİ

VE

HEKİMLERİN BU KONUDAKİ DEĞERLENDİRMELERİNİN

ETİK AÇIDAN SORGULANMASI

Murat CİVANER

DEONTOLOJİ ve TIP TARİHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof.Dr. Berna ARDA

2006 - ANKARA

ii

KABUL VE ONAY

Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Tıp Etiği ve Tarihi Doktora Programı

çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir.

Tez Savunma Tarihi: 21 / 06 / 2006

Prof.Dr. Berna Arda Ankara Üniversitesi

Jüri Başkanı Prof.Dr. Eriş Asil Prof.Dr. Erdem Aydın Ankara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Prof.Dr. Yasemin Oğuz Doç.Dr. Serap Şahinoğlu Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi

iii

İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ............................................................................................................. ii İçindekiler ...................................................................................................................iii Önsöz .......................................................................................................................... vi Kısaltmalar .................................................................................................................vii Şekiller ......................................................................................................................viii Çizelgeler .................................................................................................................... ix 1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1 1.1 İlaç Endüstrisinin Boyutları ................................................................................... 1 1.1.1 Dünyada İlaç Endüstrisi 1 1.1.2 Türkiye’de İlaç Endüstrisi 11 1.2 Pazarlama ve Tutundurma.................................................................................... 16 1.2.1 Pazarlama 16 1.2.2 Tutundurma 17 1.3 İlaç Endüstrisinde Pazarlama ............................................................................... 19 1.4 İlaç Endüstrisinde Tutundurma............................................................................ 26 1.5 İlaç Endüstrisinde Tutundurma Araçları .............................................................. 30 1.5.1 Kişisel Satış 31 1.5.2 Hediyeler 34 1.5.3 Ücretsiz İlaç Örnekleri 35 1.5.4 Eğitim Programları 36 1.5.5 Halkla İlişkiler 39 1.5.6 Diğer 40 1.6 Pazarlama yöntemlerinin reçetelere etkisi ........................................................... 41 1.7 Tez çalışmasının amacı ve yazındaki yeri............................................................ 43 2. GEREÇ ve YÖNTEM.......................................................................................... 45 2.1 Birinci Aşama....................................................................................................... 45 2.2 İkinci Aşama ........................................................................................................ 51 2.2.1 Değişkenler ve anket sorularının hazırlanması 51 2.2.2 Tanım ve ölçütler 53 2.2.3 Araştırmaya katılan hekimlerin belirlenmesi ve veri toplama 53 2.2.4 Araştırmanın kısıtlılıkları 57 2.2.5 Zamanlama çizelgesi 59 3. BULGULAR ......................................................................................................... 60 3.1 Yazında Yer Alan Pazarlama Yöntemleri............................................................ 60 3.2 Niteliksel Araştırmanın Bulguları ........................................................................ 62 3.2.1 Pazarlama Yöntemlerine İlişkin Temalar 62

3.2.1.1 Hekimleri Etkilemek .............................................................................. 62 a. Temsilcilerin satış teknikleri konusunda eğitilmesi ile .......................... 62 b. Anımsatmaya yönelik etkinliklerle ........................................................ 66 c. İnsani ilişkileri kullanarak...................................................................... 67 d. Kişisel çıkar sağlayarak ......................................................................... 72

iv

e. Hekim örgütleri ile ilişki kurarak ........................................................... 75 f. Kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alarak ...................................... 75

3.2.1.2 Temsilciye Baskı Uygulamak ................................................................ 80 a. İnsanların sınıfsal dezavantajlarını kullanarak ve ödüllendirerek.......... 80 b. Başarı güdülemesi ile ............................................................................. 81 c. Belli bir sayıda satış yapma zorunluluğu getirerek ................................ 82

3.2.1.3 Rakip İlacı / Şirketi Kötülemek ............................................................. 83 3.2.1.4 Kısıtlayıcı Düzenlemelere Müdahale Etmek ......................................... 83 3.2.1.5 Medyayı Kullanmak............................................................................... 85 3.2.1.6 Bilimsel Bilginin Üretim ve Yayılmasına İlişkin Yöntemler ................ 85 3.2.1.7 Eczaneleri Kullanmak ............................................................................ 93 3.2.1.8 Pazarı Büyütme Çabaları........................................................................ 96 3.2.1.9 Resmi Yetkililerle İlişkiler Kurmak....................................................... 97 3.2.1.10 Hastaları Etkilemek.............................................................................. 98

3.2.2 Diğer Temalar 99 3.3 Niceliksel Araştırmanın Bulguları ..................................................................... 103 3.3.1 Katılımcıların Demografik Özellikleri 103 3.3.2 Katılımcıların Hekim-İlaç Şirketi İlişkileri Üzerine Yargı ve Gerekçeleri 107

3.3.2.1 İlaç Şirketinden Destek Alarak Bilimsel Toplantı Düzenlemek ya da Katılmak........................................................................................................... 108 3.2.2.2 Şirket Temsilcisine Zaman Ayırmak ve Sunumunu Dinlemek............ 114 3.2.2.3 Şirket Temsilcisinden Hediye Almak .................................................. 117 3.2.2.4 Şirket Temsilcisinin Verdiği Ücretsiz İlaç Örneğini Almak................ 122 3.2.2.5 İlaç Şirketinin Hekimin Kurumuna Demirbaş ya da Sarf Malzemesi Alması .............................................................................................................. 125 3.2.2.6 İlaç Şirketinin Düzenlediği Bir Tanıtım ya da Eğitim Programına Katılmak........................................................................................................... 129 3.2.2.7 Bilimsel Araştırmalar İçin İlaç Şirketlerinden Destek Almak ............. 132 3.2.2.8 Yöntemlerin Olası Olumsuz Sonuçlarının Yargılar Üzerindeki Etkisi 136 3.2.2.9 Hekimin Şirketlerden Hediye Alması Kavramına İlişkin Değerlendirmeler.............................................................................................. 137

4. TARTIŞMA ........................................................................................................ 145 4.1 Pazarlama Yöntemleri Üzerine .......................................................................... 145 4.2 Hekimlerin Yargıları ve Gerekçeleri Üzerine .................................................... 149 4.2.1 Katılımcıların Demografik Özellikleri 149 4.2.2 Yargılar ve Gerekçeleri 150

4.2.2.1 “Olan”, “Olması Gereken” ve Araştırmanın Amacı ............................ 150 4.2.2.2 Çıkarımların Çözümlenme Yöntemi .................................................... 151 4.2.2.3 Çözümlemede Temel Alınacak Değerler ............................................. 161

a. Herkesin gereksindiği ilacı edinme hakkı vardır.................................. 161 b. Hekim akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun reçete yazmalıdır. ............ 162 c. Toplumsal kaynaklar akılcı biçimde harcanmalıdır. ............................ 163

4.2.2.4 Olumsuz Çıkarımların Çözümlenmesi................................................. 163 4.2.2.5 Olumlu Çıkarımların Çözümlenmesi ................................................... 168

v

5. SONUÇ ve ÖNERİLER..................................................................................... 180 5.1 Sonuçlar ............................................................................................................. 180 5.2 Öneriler .............................................................................................................. 181 5.2.1 Eğitim 182 5.2.2 Yöntemlere İlişkin Bilgi Üretme ve Paylaşarak Farkındalık Yaratma 183 5.2.3 Devlet Düzenlemeleri 184 ÖZET....................................................................................................................... 186 SUMMARY ............................................................................................................ 188 KAYNAKLAR ....................................................................................................... 189 EKLER.................................................................................................................... 202 Ek - 1 Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik ............. 202 Ek - 2 Türk Tabipleri Birliği Hekim ve İlaç Tanıtım İlkeleri .................................. 207 Ek - 3 TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu - Temel İlkeler ....................... 209 Ek - 4 Ankara Tabip Odası Etik Komisyonu - Hekim - İlaç Endüstrisi İlişkisinde Geçerli Olabilecek Etik İlkeler................................................................................. 210 Ek - 5 WHO - Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion................................ 212 Ek - 6 The World Medical Association Statement Concerning The Relationship Between Physicians and Commercial Enterprises ................................................... 217 Ek - 7 Niceliksel Araştırmada Kullanılan Anket Formu.......................................... 219 ÖZGEÇMİŞ............................................................................................................ 226

vi

ÖNSÖZ Sağlık çalışanlarıyla şirketlerin ilişkisi her zaman tartışma konusu olmuştur. Genellikle üç görüş dillendirilir: Kişinin “kendini bilmesi” durumunda bir sorun yaşanmayacağı, belli ilişkilerin her durumda yasaklanması ve şirketlerle herhangi bir ilişki kurulmaması. Tezin ana konusunu bu tartışma oluşturuyor. Daha önce yapılmış araştırmalar, bizim ülkemizdeki hekimlerin de yukarıdaki görüşleri savunduklarını ortaya koymuştur. Ancak bu görüşlerin, daha doğru bir deyişle yargıların gerekçeleri araştırılmamıştır. Hekimin mesleğini uygularken ne yapması gerektiğine ilişkin cümleleri eleştirebilmek için, yargılara dayanak oluşturan gerekçeleri bilmek gerekir. Aksi taktirde ortak akıl geliştirmek bir yana, tarafların birbirini anlaması bile çok güç olur. Ortak akıl ancak iyi niyetli iletişim çabalarının söz konusu olduğu ilişkilerde olasıdır ve kimi düşünürlerin hayal ettiği gibi hiçbir ilişki sıfır/eşitlik noktasından başlamaz. İlişkiler çeşitli toplumsal koşullarda, tarafların farklı konumlarında, üstünlük ve zayıflıklarında ve farklı iktidar alanlarında kurulur. Üstelik, taraflar “gizli gündemli” de olabilir. Yine de, her koşulda, durulacak doğrunun neresi olduğuna ilişkin savların sağlamlığını göstermek gerekeceğinden, yargılar ve gerekçelerini değerlendirmek önemlidir. Bu nedenle içinde yaşadığım toplum için, tıp ahlakı değerleriyle uğraşan bir akademisyen olarak değerli bir çalışma yaptığıma inanıyorum. Çalışma sonucunda hekim-ilaç şirketi ilişkilerinde hangi çıkarımların kullanılabileceğini, hangilerinin sağlam olmadıkları için kullanılamayacağını belirledim. İlaç şirketleriyle kurulan ilişkilerde durulacak doğrunun belirlenmesi için yol gösterici olacağını umuyorum. Bu çalışma iki yıllık bir emeğin ürünü. Çok kişiye teşekkür borcum var. Öncelik kızım, oğlum ve eşimin. Onlardan aldığım zamanı bu çalışmaya dönüştürmeye uğraştım. Umarım başarılı olmuşumdur; yoksa kaybımız büyük demektir. Danışmanım Prof. Dr. Berna Arda tez çalışmasını yürütebilmem için her zaman bana destek oldu ve yol gösterdi. Önerileri öğretici ve geliştiriciydi; danışmanlığımı yaptığı için şanslıyım. Tez izleme kurulunda yer alan Prof. Dr. Yasemin Oğuz ve Prof. Dr. Erdem Aydın çalışmanın her aşamasında beni yönlendirdiler; katkıları için içtenlikle teşekkür ederim. Dr. Harun Balcıoğlu anket araştırması için beni cesaretlendirdi ve araştırmanın biçimlenmesini sağladı; desteği ve katkıları için kendisine çok teşekkür ediyorum. Türk Tabipleri Birliği’nden Uğur Okman ve Sinan Solmaz anket araştırmasının yürütülmesini sağladılar ve bitmek bilmeyen sorularımı sabırla yanıtladılar; harcadıkları emek için minnettarım. Türk Tabipleri Birliği Başkanı Dr. Füsun Sayek’e, Genel Sekreter Dr. Orhan Odabaşı’na ve Merkez Konseyi üyelerine teşekkür ediyorum; onların desteği olmadan bu çapta bir araştırma yürütmem olanaksız olurdu. Son olarak da, katılımcılara teşekkür etmeliyim. İlaç şirketi çalışanları benimle içtenlikle konuştular ve sırlarını paylaştılar. Hekimler zaman ayırarak, açık uçlu sorulara kimi zaman bir sayfadan fazla yanıt yazarak, çalışma için teşekkür ederek, sürekli sonuçları sorarak, en önemlisi de bu konunun ne kadar önemli, ne kadar güncel, ne kadar sağlığa değen bir konu olduğunu göstererek beni yüreklendirdiler. Düşüncelerini içtenlikle paylaşan tüm hekimlere teşekkür ediyorum ve beklentilerini karşılayabilmiş olmayı umuyorum.

vii

KISALTMALAR ABD Amerika Birleşik Devletleri CRO Contract Research Organisation DHB Dünya Hekimler Birliği DPT Devlet Planlama Teşkilatı DSÖ Dünya Sağlık Örgütü İŞT İlaç Şirketi Temsilcisi KOL Key Opinion Leader SGS Saygın Görüş Sahibi TTB Türk Tabipleri Birliği

viii

ŞEKİLLER Şekil 1.1 ABD’de ilaç harcamalarının yıllara göre dağılımı.................................................... 6 Şekil 1.2 İlaç harcamalarındaki artışın nedenlerine göre dağılımı........................................... 7 Şekil 1.3 1993-2000 yılı için ABD’deki ilaç endüstrisinin kârlılığının diğer endüstrilerle karşılaştırılması ........................................................................................................................ 7 Şekil 1.4 2000 yılı için dünyanın en büyük 500 şirketi içinde ilaç endüstrisinin diğer endüstrilerle kârlılık bakımından karşılaştırılması................................................................... 8 Şekil 1.5 2000 yılı için ABD’de ilk 11 ilaç şirketinin gelirlerini harcadıkları kalemlerin karşılaştırılması ........................................................................................................................ 8 Şekil 1.6 ABD’de ilaç şirketlerinin tutundurma harcamalarının yıllara göre dağılımı ............ 9 Şekil 1.7 2002 yılı için ABD’deki ilaç şirketlerinin tutundurma harcamalarının dağılımı ...... 9 Şekil 1.8 2000 yılı için ABD’deki ilaç şirketlerinde çalışanların görevlerine göre dağılımı . 10 Şekil 1.9 İlaç şirketlerinde çalışanların, çalıştıkları bölüme göre dağılımları, 1995-2000 .... 10 Şekil 2.1 Çalışmaya katılım onam formu............................................................................... 47 Şekil 2.2 İlaç şirketi çalışanlarıyla yapılan derinlemesine görüşmelerde kullanılan görüşme kılavuzu.................................................................................................................................. 48 Şekil 2.3 Hekimlerle yapılan derinlemesine görüşmelerde kullanılan görüşme kılavuzu ..... 49 Şekil 2.4 Anket araştırmasına katılım için çağrı mesajı......................................................... 55 Şekil 2.5 Araştırmaya katılan hekimlerin Türkiye’deki tüm hekimler içindeki yeri ............. 57 Şekil 3.1 Satış temsilcisinin kullandığı bilgi kartı örnekleri .................................................. 63 Şekil 3.2 Temsilcinin kullandığı bilgi kartlarının arka yüzü.................................................. 64 Şekil 3.3 Örnek bir IMS verisi ............................................................................................... 78 Şekil 3.4 Örnek bir IMS verisi ............................................................................................... 79 Şekil 3.5 Şirket temsilcisine sunulan olanakları gösteren bir gazete ilanı ............................. 81 Şekil 3.6 Katılımcıların çalıştıkları kentlere göre dağılımı .................................................. 105

ix

ÇİZELGELER Tablo 1.1 Dünyada ilaç satışları, 1998 – 2005..........................................................................2 Tablo 1.2 Dünyada bölgelere göre ilaç satışları, 2005............................................................. 3 Tablo 1.3 Dünyada en çok satan 10 ilaç, 2005 ........................................................................ 3 Tablo 1.4 En çok satan ilaçların yönelik olduğu tedavi grupları, 2005 ................................... 4 Tablo 1.5 Dünyadaki pazar paylarına göre ilaç şirketleri, 2004 .............................................. 5 Tablo 1.6 İlaç ithalat ve ihracatlarına göre ülkelerin dağılımı, 2004 ....................................... 6 Tablo 1.7 İlaç endüstrisinde istihdam, 2003 .......................................................................... 11 Tablo 1.8 Tedavi Gruplarına Göre İlaç Tüketim Oranları - 2005.......................................... 12 Tablo 1.9 Türkiye’de satış rakamlarına göre en çok satan 50 ilaç, 2005............................... 13 Tablo 1.10 Satışları 2005 yılında bir önceki yıla göre %100’ün üzerinde artan ilaçlar......... 14 Tablo 1.11 Türkiye’de kutu sayısına göre en çok satan 50 ilaç, 2005 ................................... 15 Tablo 1.12 İlaç şirketleri için müşterileri nelerin yönlendirdiğine ilişkin örnek tablo .......... 31 Tablo 3.1 Niteliksel araştırmaya katılan hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkisine ilişkin yargı ve gerekçeleri ......................................................................................................................... 99 Tablo 3.2 Araştırmaya katılanların yaş ve cinsiyete göre dağılımı...................................... 103 Tablo 3.3 Katılımcıların çalıştıkları kentlere göre dağılımı ................................................. 104 Tablo 3.4 Katılımcıların çalıştıkları kuruma göre dağılımı ................................................. 106 Tablo 3.5 Bir eğitim kurumunda çalışan katılımcıların ünvana göre dağılımı .................... 106 Tablo 3.6 Katılımcıların uzmanlık alanlarına göre dağılımı ................................................ 106 Tablo 3.7 Katılımcıların hekimlik mesleğini yaptıkları süreye göre dağılımı ..................... 107Tablo 3.8 Katılımcıların “Bilimsel bir toplantıya katılırken kayıt, konaklama, yolculuk gibi giderlerin karşılanması için ya da bilimsel bir toplantı düzenlemek için ilaç şirketlerinden maddi destek almak” üzerine yargı ve gerekçeleri .............................................................. 108Tablo 3.9 Katılımcıların “Şirket temsilcisine zaman ayırmak ve sunumunu dinlemek” üzerine yargı ve gerekçeleri ................................................................................................. 114 Tablo 3.10 Katılımcıların “Şirket temsilcisinin verdiği hediyeleri kabul etmek” üzerine yargı ve gerekçeleri ....................................................................................................................... 118 Tablo 3.11 Katılımcıların “Temsilcinin verdiği ilaç numunesini almak” üzerine yargı ve gerekçeleri............................................................................................................................ 122 Tablo 3.12 Katılımcıların “İlaç şirketinin hekimin çalıştığı kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alması” üzerine yargı ve gerekçeleri.................................................................. 126 Tablo 3.13 Katılımcıların “İlaç şirketinin düzenlediği bir ilaç tanıtım toplantısına veya belli bir konudaki eğitim programına katılmak” üzerine yargı ve gerekçeleri............................. 129 Tablo 3.14 Katılımcıların “Bilimsel araştırmalar için ilaç şirketlerinden destek almak” üzerine yargı ve gerekçeleri ................................................................................................. 133 Tablo 3.15 Katılımcıların yeni bilgileri göz önüne alarak yaptıkları değerlendirmeler....... 137 Tablo 3.16 Katılımcıların “Hekimin ilaç şirketi temsilcisinden hediye alması ile aşağıdaki hediye alma biçimleri arasında benzerlik kurulabilir mi?” sorusuna verdikleri yanıtların dağılımı ................................................................................................................................ 137

1. GİRİŞ İlaç şirketlerinin tanıtım ve satış artırmaya yönelik çalışmaları, günümüzde giderek artan biçimde sağlık çalışanlarının ve kamuoyunun gündemine girmeye başlamıştır. Yasal çerçevelerde tanımlanan tanıtım çalışmalarının neden olabildiği etik sorunlar çeşitli çevrelerde ciddi bir tartışma konusudur. Yasal tanıtım çalışmalarının yanı sıra, saygın bilim adamlarına ilaç propagandası karşılığında ücret ödemek, bilimsel araştırma sonuçlarını yönlendirmek, hekimlere yazdıkları ilaçlar karşılığında pahalı hediyeler vermek gibi yasal olmayan uygulamalardan da söz edilmeye başlanmış, bu pazarlama yöntemlerinin olumsuz etkileri yazında sık yer alır olmuştur. Yasal ve yasal olmayan pazarlama yöntemlerinin etik sorunlara yol açtığı, hasta-hekim ilişkisini ve mesleği olumsuz etkilediği ve ayrıca maliyetleri artırdığı ileri sürülmektedir (Abbasi ve Smith, 2003; Baird, 2003; Burton ve Rowell, 2003; Charatan, 2001; Davis, 2004; Giannakakis ve Ioannidis, 2000; Gibson et al, 2002; Kjaergard ve ls-Nielsen, 2002; Koch, 2003; Koşar, 2006; Lenzer, 2004b; Lenzer, 2004a; Liberati ve Magrini, 2003; Marlow, 2004; McGuaran, 2002; Mintzes et al, 2002; Mintzes, 2002; Moynihan, 2003a; Moynihan, 2003c; Moynihan, 2004; Mutlu, 2004; Rao ve Cassia, 2002; Sheldon, 2001; Smith, 2003; Somerset et al, 2001; Tonks, 2002; TTB, 2002; Wise, 2001; Şemin, 1998; s.:42). Konunun önemini vurgulayabilmek için, öncelikle ilaç endüstrisinin dünyada ve ülkemizdeki genel boyutlarını, ilaç şirketlerinin pazarlama çalışmalarını ve bu çalışmaların etkisini ele almak uygun olacaktır. 1.1 İlaç Endüstrisinin Boyutları 1.1.1 Dünyada İlaç Endüstrisi İlaç endüstrisi, dünyadaki en büyük şirketler arasında yer alan ve satışları, üretim etkinlikleri, çalışanları ve bağlı şirketlerinin dağılımı bakımından uluslararası niteliğe sahip şirketler tarafından kontrol edilmektedir (Busfield, 2004). IMS Health şirketi, dünya çapında 29,000’den fazla veri kaynağı kullanarak 225,000 bölgede ilaç pazarını izlemektedir. Veri kaynakları ilaç üreticileri, toptancılar, parekendeciler, eczaneler, posta siparişleri, bakım evleri ve hastanelerdir. Şirket her yıl verileri biraraya getirmekte ve çoğunluğu ilaç şirketlerinden oluşan müşterileri bu verileri, pazara ilişkin strateji belirlemek ve alandaki satış elemanlarının etkinliğini denetlemek için satın almaktadır (IMS, 2006a). Şirket her yıl, çok kabaca da olsa pazarın boyutlarını belirten rakamları yayımlamakta ve pazarın görünümünü yorumlamaktadır. Son olarak 2005 yılı verileri, 21 Mart 2006 tarihinde şirketin web sayfasından duyurulmuştur (IMS, 2006b). Buna göre, 2005 yılında dünyadaki ilaç pazarı, bir önceki yıla göre %7 büyüyerek 602 milyar ABD dolarına ulaşmıştır (Tablo 1.1).

2

Tablo 1.1 Dünyada ilaç satışları, 1998 – 2005 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Toplam dünya pazarı* 298 331 356 390 427 497 559 602 Bir önceki yıla göre büyüme %7 %11 %11 %13 %9 %10 %8 %7 * milyar ABD doları IMS, büyümedeki bölgesel farklılıklara işaret etmekte ve “parlayan yıldızlar” arasında ülkemizi de saymaktadır (IMS, 2006b):

“En büyük 10 pazarda büyüme, önceki yılda %7.2 olmasına rağmen, 2005’te %5.7 olmuştur. Bu pazarlar toplam ilaç pazarının %81’ini oluşturmaktadır. Ancak Çin, Kore, Meksika, Rusya ve Türkiye, tümü de çift haneli büyüme rakamlarına ulaşarak dünya ortalamasının üzerine çıkmış ve önümüzdeki dönemde pazarın nerelere kayacağına işaret etmiştir. ... İlaç üreticileri, iş performanslarını artırmanın bir aracı olarak, bu pazarların sağlık hizmeti gereksinimlerini karşılamaya çalışmaktadırlar. Yeni ürünler

Pazar büyümesinin %40’ı, büyük pazarlara verilen 30 yeni molekül sayesinde sağlanmıştır. ... 2005 yılında, 2,300’den fazla ürün klinik deneme aşamasındadır. Bu rakam 2004 yılından %9, son 3 yıldan %31 fazladır. 93 kanser ilacı, 51 kardiyovasküler hastalık ilacı, 37 viral enfeksiyon ilacı ve 28 artrit/ağrı ilacı Faz III ya da onay öncesi evrededir. Geliştirilme aşamasındaki ilaçların tümünün %27’si yapısal olarak biyolojiktir, ki bu tüm zamanların en yüksek oranıdır. ... Amgen, Roche/Genentech ve Johnson and Johnson’un önderliğindeki biyolojik ilaçlar sektörü, 2005’te %17 büyüyerek 52.7 milyar dolarlık satışa ulaşmıştır. Bölgesel performans 2005 yılında, toplam ilaç satışlarının %47’sinin gerçekleştiği Kuzey Amerika %5.2 büyüyerek 265.7 milyar dolara çıkarken, Avrupa biraz daha fazla, %7.1 büyümüş, 169.5 milyar dolara ulaşmıştır (Tablo 1.2). Latin Amerika’daki satışlar %18.5 ile olağanüstü bir artış göstermiş ve 24 milyar dolara çıkmış, Japonya dışındaki Asya-Pasifik bölgesi ve Afrika %11 büyüyerek 46.4 milyar dolar olmuştur. Dünyanın ikinci büyük pazarı olan Japonya, tarihsel olarak yavaş büyüme hızlarına sahipken, 2005’te %6.8 büyüyerek 60.3 milyar dolara ulaşmıştır. Bu hız 1991’den beri yakalanan en büyük büyüme hızıdır. Bu performansın gerisinde anjiyotensin II’ler, antihistaminikler ve kanser ilaçlarına bağlı artışların rolü olduğu gibi, Alzheimer ve Parkinson gibi yaşlılığa bağlı hastalık ilaçlarının satışında yaşanan anlamlı derecedeki artış da etkili olmuştur. Asya-Pasifik bölgesinin parlak noktasını Çin oluşturmaya devam etmektedir. Sağlıklı bir ekonomi ile artan tanı ve tedavi hızlarının bileşimi, Çin’i çokuluslu ilaç şirketleri için son derece çekici hale getirmektedir. Şirketlerin

3

çoğu, pazarın sunduğu uzun dönemli iş fırsatlarını görerek Çin’deki varlıklarını genişletmektedir. 2005 yılında Çin’deki ilaç satışları %20.4 artarak 11.7 milyar dolara ulaşmıştır ve son üç yıldır %20’nin üzerinde bir büyüme sağlanmaktadır. IMS, Çin’in 2009’da dünyanın yedinci büyük ilaç pazarı olacağını öngörmektedir.

Tablo 1.2 Dünyada bölgelere göre ilaç satışları, 2005 2005 satışları

(milyar ABD doları) Toplam satışlar

içindeki payı (%) Önceki yıla göre

büyüme (%) Kuzey Amerika 265.7 47.0 5.2 Avrupa 169.5 30.0 7.1 Japonya 60.3 10.7 6.8 Asya, Afrika ve Avustralya

46.4 8.2 11.0

Latin Amerika 24.0 4.2 18.5 IMS’ce denetlenen toplam*

565.9 100 6.9

* Denetlenmemiş pazarlar hariç.

Çok-satan1 ilaçlar için olumlu görünüm Çok-satan ilaçların sayısı 2000 yılında 36 iken, 2005 yılında 94’e çıkmıştır. Bu ilaçlardan altısının patent süresi 2006’da dolacak olmasına rağmen, yeni ürünlerin pazara çıkması ve pazarda olanların giderek artan satışları, gelecek beş yıl içinde çok-satan ilaç sayısını artıracaktır.

Tablo 1.3 Dünyada en çok satan 10 ilaç, 2005 2005 satışları

(milyar ABD doları)

Toplam satışlar içindeki payı

(%)

Önceki yıla göre büyüme

(%) 1. Lipitor (atorvastatin) 12.9 2.3 6.4 2. Plavix (clopidogrel) 5.9 1.0 16.0 3. Nexium (esomeprazole) 5.7 1.0 16.7 4. Seretide/Advair

(fluticasone+salmeterol) 5.6 1.0 19.0

5. Zocor (simvastatin) 5.3 0.9 -10.7 6. Norvasc (amlodipine) 5.0 0.9 2.5 7. Zyprexa (olanzapine) 4.7 0.8 -6.8 8. Risperdal (risperidone) 4.0 0.7 12.6 9. Ogastro/Prevacid

(lansoprazole) 4.0 0.7 0.9

10. Effexor (venlafaxine) 3.8 0.7 1.2 Toplam 56.9 10.1 5.5

1 Bir yılda 1 milyar doların üzerinde satan ilaçlar, “blockbuster” olarak adlandırılır. Türkçede karşılığı yoktur; “çok-satan” deyimi anlamını kısmen vermektedir.

4

Tablo 1.4 En çok satan ilaçların yönelik olduğu tedavi grupları, 2005 2005 satışları

(milyar ABD doları)

Toplam satışlar içindeki payı (%)

Önceki yıla göre büyüme

(%) 1. Kolesterol ve Trigliserit

düşürücüler 32.4 5.8 6.8

2. Sitositatikler 28.5 5.1 18.6 3. Antiülseratifler 26.7 4.8 3.8 4. Antidepresanlar ve

duygudurum düzenleyiciler 19.8 3.5 -3.9

5. Antipsikotikler 16.2 2.9 10.7 6. Anjiyotensin-II inhibitörleri 14.2 2.5 18.1 7. Eritropoietin ürünleri 12.3 2.2 6.3 8. Kalsiyum antagonistleri 11.9 2.1 2.2 9. Anti-epileptikler 11.6 2.1 0.9 10. Oral antidiyabetikler 10.7 1.9 6.9 Toplam 184.3 32.9 7.1

Önümüzdeki dönem Birçok ilaç üreticisi için 2005 yılı, maliyetleri denetleme, düzenlemelerden kaynaklanan kayıplar ve güvenlik konularıyla uğraşırken bir geçiş yılını temsil ediyordu. Yine de, yaşlanan nüfusun artan istemleri ile gereksinimin çok az karşılandığı alanlardaki başarılı yeniliklerin bileşimi, büyümenin devamını sağlayacaktır. Hastaların sağlık harcamaları arttıkça ve sosyal güvenlik kuruluşları sağlık harcamalarını azaltmaya çalıştıkça, jenerik ilaçlar daha önem kazanacaktır. Bunun sonucu, markalı ilaçların fiyatlarının düşmesidir. Jenerik ilaçların satışları, en büyük sekiz pazarda (ABD, Kanada, Fransa, Almanya, İtalya, İspanya, Britanya ve Japonya) 55 milyar doları aşmıştır ve önümüzdeki beş yılda çift haneli büyüme rakamlarına ulaşması beklenmektedir. IMS, gelecek beş yıl içinde dünya ilaç pazarının yıllık %5-8 büyüyeceğini öngörmektedir. Asya-Pasifik ve Afrika için bu rakamlar %9-12, Latin Amerika için %7-10 ve Japonya için %3-6 olacaktır.”

Endüstrinin başka bir boyutu olarak ilaç üreticilerine bakıldığında, pazarın yaklaşık yarısının ilk 10 şirketin elinde olduğu görülmektedir (Tablo 1.5) (ABPI, 2006). En büyük yirmi şirketin pazar payı, toplamın üçte ikisine eşittir.

5

Tablo 1.5 Dünyadaki pazar paylarına göre ilaç şirketleri, 2004

Ülke Satışlar (milyon £)

Büyüme* %

Pazar payı** %

Pfizer ABD 26,364 7.6 9.7 GlaxoSmithKline Britanya 17,055 6.3 6.3 Sanofi Aventis Fransa 14,282 8.6 5.3 Johnson & Johnson ABD 12,834 10.9 4.7 Merck & Co ABD 12,437 6.0 4.6 Novartis İsviçre 11,868 12.4 4.4 Astrazeneca Britanya 11,257 12.5 4.2 Roche İsviçre 9,222 15.7 3.4 Bristol-Myers Squibb ABD 8,110 -0.9 3.0 Wyeth ABD 7,407 11.1 2.7 İlk 10 130,836 12.4 46.1 Abbott ABD 7,387 7.0 2.7 Lilly ABD 6,585 8.2 2.4 Amgen ABD 5,543 27.1 2.1 Takeda Japonya 4,582 10.0 1.7 Boehringer Ingelheim Almanya 4,327 20.0 1.6 Schering-Plough ABD 3,526 -9.9 1.3 Bayer Almanya 3,295 4.2 1.2 Schering AG Almanya 2,567 12.4 1.0 Eisai Japonya 2,517 16.3 0.9 Teva İsrail 2,253 0.4 0.8 İkinci 10 42,582 4.7 15.7 Toplam 173,418 61.8 * ABD doları bazında hesaplanmıştır. ** IMS’ce denetlenen pazarlar için İlk 10 şirketin 5’inin Amerika Birleşik Devletleri (ABD) merkezli olduğu görülmektedir. ABD aynı zamanda, ilaç tüketiminde birinci sıradadır ve dünyanın en büyük ilaç pazarı durumundadır. Bu nedenlerle, ilaç pazarının dünya çapındaki görünümünü gözden geçirdikten sonra, ABD ilaç endüstrisinin özelliklerini ele almak uygun olacaktır. ABD’de ilaç harcamaları 2003 yılında, 163.4 milyar dolara ulaşmıştır (Şekil 1.1).

6

Şekil 1.1 ABD’de ilaç harcamalarının yıllara göre dağılımı (Kaiser Family Foundation, 2006; No Free Lunch, 2006) (2002 yılı verisine ulaşılamamıştır). Dünyanın en büyük ilaç üreticisi olmasına rağmen, aynı zamanda en büyük ilaç ithalatçısı olan ABD, özellikle Avrupa Birliği ülkeleri ile olan ticaretinde büyük açık vermektedir (Tablo 1.6) (ABPI, 2006; European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, 2006). Tablo 1.6 İlaç ithalat ve ihracatlarına göre ülkelerin dağılımı, 2004 İhracat

(milyon £) İthalat

(milyon £) Fark

(milyon £) İsviçre 12,052 6,491 5,561 Fransa 12,302 8,012 4,290 Almanya 19,616 15,349 4,267 Britanya 12,354 8,642 3,712 İsveç 4,082 1,503 2,579 Hollanda 6,533 6,094 439 İtalya 6,074 6,690 -616 Avustralya 1,141 2,717 -1,576 İspanya 2,716 4,831 -2,115 Japonya 1,677 3,829 -2,152 Kanada 1,815 4,034 -2,219 ABD 11,989 19,099 -7,109 ABD’nin ilaç harcamalarındaki artışın nedeni sadece ilaç fiyatlarındaki artış değil, daha fazla sayıda ilaç reçete edilmesi ve daha pahalı ilaçların seçilmesidir (Şekil 1.2)

163.4154.5

131.9

111.1

93.478.9

69.161.1

55.250.6

0

20

40

60

80100

120

140

160

180

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

İlaç h

arc

am

ala

rı (

mil

yar

$)

7

Şekil 1.2 İlaç harcamalarındaki artışın nedenlerine göre dağılımı (%) (No Free Lunch, 2006) İlaç şirketlerinin kâr oranları, diğer şirketlere göre yaklaşık dört kat fazladır ve bu fark artmaya devam etmektedir (Şekil 1.3). Dünyanın en büyük 500 şirketinin dikkate alındığı bir incelemede, ilaç şirketlerinin gelire göre, mal varlıklarına göre ve toplamda diğer şirketlerden çok daha fazla kârlılık elde ettikleri belirlenmiştir (Şekil 1.4).

18.7

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 İlaç endüstrisiDiğer endüstriler

%

Şekil 1.3 1993-2000 yılı için ABD’deki ilaç endüstrisinin kârlılığının diğer endüstrilerle karşılaştırılması (%) (No Free Lunch, 2006)

Daha pahalı ilaçların

yazılması% 24

İlaç fiyatlarındaki

artış% 37

Daha fazla sayıda ilaç yazılması

% 39

8

19

4.9

18

3.9

29

15.8

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Gelire göre kâr Mal varlıklarınagöre kâr

Toplama göre kâr İlaç endüstrisi

Diğer endüstriler

%

Şekil 1.4 2000 yılı için dünyanın en büyük 500 şirketi içinde ilaç endüstrisinin diğer endüstrilerle kârlılık bakımından karşılaştırılması (%) (No Free Lunch, 2006) İlaç şirketlerinin en fazla harcamada bulundukları alan pazarlama ve yönetimdir (Şekil 1.5) Şekil 1.5 2000 yılı için ABD’de ilk 11 ilaç şirketinin gelirlerini harcadıkları kalemlerin karşılaştırılması (%)(No Free Lunch, 2006) İlaç şirketleri pazarlama ve yönetim’e, araştırma ve geliştirme çalışmalarının yaklaşık 2.5 katı para harcamakta, gelirlerinin yaklaşık üçte birini pazarlama ve yönetim giderlerine ayırmaktadırlar. 2003 yılında ABD ilaç endüstrisi, tutundurma etkinlikleri için 25.3 milyar dolar harcamıştır (Şekil 1.6).

30

1712

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

AR-GE Kâr payları Pazarlama veyönetim giderleri

9

Şekil 1.6 ABD’de ilaç şirketlerinin tutundurma harcamalarının yıllara göre dağılımı (%) (No Free Lunch, 2006; Wazana et al, 2004) Bu harcamanın büyük kısmı, ürünlerin hekimlere tanıtımına ve ücretsiz ilaç örneklerine ayrılmıştır (Şekil 1.7). Westfall ve ark. tarafından yapılan bir araştırmada, hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının %96’sının geçen bir yılda kişisel ya da ailelerinin kullanımı için ilaç örneği aldıkları ortaya konulmuştur (No Free Lunch, 2006). Şekil 1.7 2002 yılı için ABD’deki ilaç şirketlerinin tutundurma harcamalarının dağılımı (%) (No Free Lunch, 2006) İlaç şirketlerinde çalışanların görev dağılımına bakıldığında, birinci sırada %39’la pazarlama çalışanlarının yer aldığı görülmektedir (Şekil 1.8).

25.3

17.8

21

15.713.9

12.511

9

0

5

10

15

20

25

30

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Tanıtım

harc

am

ala

rı (

mil

yar

$)

Topluma yönelik reklamlar %12.5

Ücretsiz numuneler %56.1

Hekimlere yönelik harcamalar %25.3

Dergi reklamları %2

Hastanelere yönelik harcamalar %4.1

10

Şekil 1.8 2000 yılı için ABD’deki ilaç şirketlerinde çalışanların görevlerine göre dağılımı (%) (No Free Lunch, 2006) 1995-2000 yılları arasında AR-GE çalışanlarının sayısı %2 azalırken, pazarlama çalışanlarının sayısı %59 artmıştır (Şekil 1.9). 2000 yılında, ABD’deki 83,000 şirket temsilcisi, hekimlere 60 milyon ziyarette bulunmuştur (No Free Lunch, 2006).

55,348

49,409

87,810

48,527

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000Pazarlama

AR-GE

Şekil 1.9 İlaç şirketlerinde çalışanların, çalıştıkları bölüme göre dağılımları, 1995-2000 (No Free Lunch, 2006) Topluma yönelik ilaç reklamının yasal olduğu ABD’de 2000 yılında topluma yönelik reklam harcamaları 2.5 milyar dolara ulaşmıştır. Bunun 468 milyon doları dergi reklamlarına harcanmıştır. Yine 2000 yılı için, topluma yönelik reklamı yapılan 50 ilacın satışlarındaki artış, aynı yıl için ilaç harcamalarındaki artışın yaklaşık yarısından sorumludur (%47.8) (No Free Lunch, 2006). Topluma yönelik reklam harcamalarının %40’ı sadece 10 ilaca yöneliktir. Bunların içinde Viagra, Prilosec, Claritin, Xanax ve Reductil bulunmaktadır. 2000 yılında Merck şirketinin sadece Vioxx reklamı için harcadığı miktar, 161 milyon dolardır. Aynı yılda Pepsi şirketi Pepsi için 125 milyon dolar, Anheuser-Busch şirketi

Dağıtım ve diğer çalışanlar

%2

Üretim, kalite kontrol

%26

AR-GE %22

Pazarlama %39

Yönetim%11

11

Budweiser için 146 milyon dolar harcamıştır. 2000 yılında tek başına Vioxx satışlarındaki artış, bütün ilaç harcamalarındaki artışın %5.7’sine karşılık gelmektedir (No Free Lunch, 2006). 1.1.2 Türkiye’de İlaç Endüstrisi 2004 yılında üretici fiyatlarıyla 8.1 milyar YTL (5.7 milyar dolar) olan ilaç pazarı, 2005 yılında yüzde 10 artarak 8.9 milyar YTL olmuş, YTL’nin dolar karşısında değer kazanması nedeniyle dolar cinsinden artış yüzde 17 düzeyinde gerçekleşmiş, 6.6 milyar dolara ulaşmıştır (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006c). Türkiye ilaç pazarında, tüm sunuş biçimleriyle (tablet, ampul, şurup v.b.) 5,338 adet ilaç mevcuttur. Bu ilaçların yüzde 38’ini ithal ilaçlar, yüzde 62’sini Türkiye’de üretilen ilaçlar oluşturmaktadır. Yerli ilaçların yüzde 71’ini eşdeğer ilaçlar oluştururken, ithal ilaçların sadece yüzde 32’si eşdeğer, geri kalanı orijinal ilaçlardır (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006c). Yerli üretimin payı kutu bazında %85.4 iken, değer bazında %58.2’de kalmaktadır (Erdoğan, 2006). Endüstride 2005 yılında, ithalat bir önceki yıla göre yüzde 5 artış göstererek 2.85 milyar dolar, ihracat ise yüzde 14 artarak 282 milyon dolar olarak gerçekleşmiştir (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006b). Pek çok tedavi grubundan ilaç ithalatı olmakla beraber ağırlıklı olarak, çok yeni ve yüksek teknoloji gerektiren preparatlar, bazı aşılar, kan faktörleri, bazı kontrollü salınım sistemine sahip olan ilaçlar, insülin ve kanser ilaçları ithal edilmektedir (TÜBİTAK, 2003). İhracatın ithalatı karşılama oranı yıllar içinde gerilemektedir; 1987’de %37 olan bu oran, 2005 yılı için yaklaşık %10’dur (Erdoğan, 2006). Türkiye’deki ilaç endüstrisinde yerli veya yabancı sermayeli 300’ün üzerinde şirket bulunmaktadır. Yabancı sermayeli 52 şirketin 11’i, ülkemizde ilaç üretim tesisine sahiptir. Sektördeki firmaların tamamına yakını İstanbul ve çevresinde faaliyet göstermektedir (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006d). Türkiye ilaç endüstrisinde 2003 yılı itibariyle toplam 23,175 kişi çalışmaktadır. İleri teknolojiye uyum sağlayacak yüksek öğrenim görmüş çalışan istihdamı artmakta ve buna bağlı teknik bilgi düzeyi yükselmektedir. Endüstride yüksek öğrenimli çalışan oranı yüzde 51.3 düzeyindedir (Tablo 1.7) (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006e). Tablo 1.7 İlaç endüstrisinde istihdam, 2003 Toplam İstihdam 23,175 Yüksek Öğrenimli Personel 11,884 Biyolog 1,113 Kimya Mühendisi 910 Kimyager 853 Eczacı 514 Doktor 374 Diğer 8,120

12

Türkiye’de kişi başına ilaç tüketimi, 92 ABD doları düzeyindedir (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006c). Bu tüketim düzeyi Avrupa Birliği ülkeleri ile kıyaslandığında düşük görünmektedir (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, 2006). Ancak bu rakamın 2002 yılı için 45 ABD doları olduğu ve üç yıl içinde iki katına çıktığı göz ardı edilmemelidir (Top ve Tarcan, 2006). Ayrıca, Türkiye’deki ilaç tüketiminin toplam sağlık harcamaları içinde sahip olduğu pay, toplam sağlık harcamalarının %40’ı düzeyindedir ve bu oran OECD ülkelerinin iki katıdır (Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi, 2004). Sosyal güvenlik kurumları toplam sağlık harcamalarının yaklaşık yarısını ilaç ürünleri için kullanmaktadır (Top ve Tarcan, 2006). Yanı sıra, kişi başına ilaç tüketiminin Meksika'da 70, Arjantin'de 50, Brezilya'da 40 ABD doları olduğu, ulusal gelire göre oranlandığında Türkiye’nin kişi başına ilaç tüketiminde dünyada birinci sıraya çıktığı ileri sürülmektedir (Koşar, 2006). İlaç sektörü 2023 yılında kişi başına tüketimin 160 ABD doları olacağını, Devlet Planlama Teşkilatı ise 250 ABD doları olacağını öngörmektedir (TÜBİTAK, 2003). Tedavi gruplarına göre ilaç tüketiminde ilk üç sırayı antibiyotikler, romatizma ilaçları ve ağrı kesiciler almaktadır (Tablo.1.8) (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006c). Tablo 1.8 Tedavi Gruplarına Göre İlaç Tüketim Oranları - 2005

Pazar payı % Tedavi Grupları 1995 2005

Antibiyotik 22.9 17.8 Romatizma ilaçları 7.8 12.4 Ağrı kesici ilaçlar 14.5 9.5 Soğuk algınlığı ve öksürük ilaçları 8.0 8.5 Kalp ve damar hastalıkları ilaçları 3.9 7.3 Vitamin, mineral ve kan yapıcı ilaçlar 7.0 6.1 Sindirim sistemi ilaçları 4.7 5.2 Deri hastalıkları ilaçları 3.5 4.9 Kulak, burun, boğaz ve göz ilaçları 4.1 4.3 Hormonlar 4.1 4.0 Sinir sistemi ilaçları 2.5 3.4 Diğer 15.2 16.7 Son 10 yıllık dönemde antibiyotiklerin ve ağrı kesici ilaçların pazar payının azaldığı, buna karşılık romatizma ilaçları ile kalp ve damar hastalıkları ilaçlarının pazar paylarında önemli oranda artış olduğu görülmektedir. 2005 yılı için Türkiye’de en büyük satış rakamlarına ulaşan ilk 50 ilacın markalarına göre sıralanışı, Tablo 1.9’da görülmektedir (Erdoğan, 2006).

13

Tablo 1.9 Türkiye’de satış rakamlarına göre en çok satan 50 ilaç, 2005 Sıra İlaç adı 2005 cirosu

(YTL) 2004 cirosu

(YTL) Değişim (Yüzde)

1 Etol 91,850,097 43,660,754 110.37 2 Seretide 74,962,824 46,184,073 62.31 3 Tebokan 69,702,908 50,454,019 38.15 4 Zyprexa 65,391,212 37,261,017 75.49 5 Amoklavin 63,221,906 53,427,220 18.33 6 Majezik 59,230,365 30,727,896 92.76 7 Lipitor 58,977,119 39,208,011 50.42 8 Glivec 56,350,480 18,026,443 212.60 9 Ator 55,860,804 36,757,766 51.97 10 Panto 54,619,967 29,975,597 82.21 11 Augmentin 53,535,217 44,006,253 21.65 12 Lustral 53,123,421 40,123,555 32.40 13 Muscoril 52,944,265 35,961,642 47.22 14 Co-Diovan 51,629,858 31,855,501 62.08 15 Spiriva 48,081,541 23,645,032 103.35 16 Singulair 46,850,500 27,300,017 71.61 17 Cefaks 46,516,877 24,000,709 93.81 18 Ketek 45,747,170 27,939,235 63.74 19 Klamoks 45,738,637 28,591,605 59.97 20 Lansor 45,554,007 30,597,118 48.88 21 Symbicort 45,334,453 29,675,624 52.77 22 Tarden 44,412,525 21,019,175 111.30 23 Avandia 42,262,870 24,999,160 69.06 24 Enfexia 42,073,111 15,032,459 179.88 25 Beloc 40,925,617 24,823,856 64.86 26 Taxotere 40,547,884 15,723,679 157.88 27 Seroquel 40,265,311 19,923,346 102.10 28 Fosamax 39,698,645 34,944,506 13.60 29 Plavix 39,682,516 40,459,602 - 1.92 30 Nexium 39,283,032 24,075,856 63.16 31 Tavanic 38,664,955 27,805,438 39.06 32 Atacand Plus 36,349,211 16,006,099 127.10 33 Viagra 35,997,701 31,048,890 15.94 34 Croxilex 35,902,810 22,850,410 57.12 35 Pravachol 35,880,381 20,175,681 77.84 36 Hyzaar 34,942,392 26,143,266 33.66 37 Karvezide 34,534,506 27,319,306 26.41 38 Actonel 34,312,825 26,519,693 29.39 39 Foradil 34,287,400 26,215,824 30.79 40 Efexor 33,082,619 21,460,941 54.15 41 Zinnat 32,387,012 28,224,762 14.75 42 Spectracef 32,357,525 5,313,047 509.02

14

Tablo 1.9 Türkiye’de satış rakamlarına göre en çok satan 50 ilaç, 2005 (devam)

Sıra İlaç adı 2005 cirosu (YTL)

2004 cirosu (YTL)

Değişim (%)

43 Pulcet 32,102,816 19,586,384 63.90 44 Cipralex 31,993,315 24,992,597 28.01 45 Gonal F 31,495,613 22,361,112 40.85 46 Combicid 31,472,381 23,073,247 36.40 47 Aksef 31,444,216 22,223,529 41.49 48 Voltaren 31,222,414 26,292,403 18.75 49 Flomax 30,556,306 16,049,510 90.39 50 Diamicron 30,500,002 26,460,404 15.27

Bu tabloya bakıldığında, ilk 10 sıradaki ilacın aşağıdaki endikasyonlara yönelik olduğu görülmektedir:

1. Non-streoid antienflamatuvar 2. Bronkodilatasyon 3. Serebral performans bozuklukları ve demans 4. Şizofreni 5. Antibiyotik 6. Non-streoid antienflamatuvar 7. Antihiperlipidemik 8. Antineoplastik 9. Antihiperlipidemik 10. Antiülseratif

Aynı tablodaki ilaçların satışları bir önceki yıla göre karşılaştırıldığında, 9 ilacın %100’ün üzerinde bir artış sağladığı, ilk sırada bulunan ve bir antibiyotik olan ilacın artış oranının %509 olduğu görülmektedir (Tablo 1.10). Tablo 1.10 Satışları 2005 yılında bir önceki yıla göre %100’ün üzerinde artan ilaçlar*

Değişime göre sıra

İlaç adı Endikasyon 2005 cirosu (YTL)

2004 cirosu (YTL)

Değişim (%)

2005 cirosuna göre sıra

1 Spectracef Antibiyotik 32,357,525 5,313,047 509.02 42 2 Glivec Antineoplastik 56,350,480 18,026,443 212.60 8 3 Enfexia Antibiyotik 42,073,111 15,032,459 179.88 24 4 Taxotere Antineoplastik 40,547,884 15,723,679 157.88 26 5 Atacand Plus Antihipertansif 36,349,211 16,006,099 127.10 32 6 Tarden Antihiperlipidemik 44,412,525 21,019,175 111.30 22 7 Etol NSAID 91,850,097 43,660,754 110.37 1 8 Spiriva Bronkodilatatör 48,081,541 23,645,032 103.35 15 9 Seroquel Antipsikotik 40,265,311 19,923,346 102.10 27

*Tablo 1.9’dan yararlanılarak hazırlanmıştır.

15

Tablo 1.11, Türkiye’de 2005 yılında kutu bazında en çok satan ilk 50 ilacı göstermektedir (Erdoğan, 2006). Satılan kutu adedine göre sıralamada, ciroya göre sıralamadan farklı olarak, ilk sıralarda ağrı kesiciler ve antibiyotikler bulunmaktadır. Tablo 1.11 Türkiye’de kutu sayısına göre en çok satan 50 ilaç, 2005

İlaç adı Kutu adet (2005)

Kutu adet (2004)

Sıra (2005)

Sıra (2004)

Aspirin 15,963,570 15,332,493 1 2 Vermidon 13,464,540 15,235,536 2 3 Novalgin 13,092,219 15,723,978 3 1 Iespor 12,029,681 7,640,236 4 7 Coraspin 11,744,084 8,858,982 5 4 Cefamezin 10,237,168 8,068,199 6 5 Sefazol 10,216,730 4,318,576 7 19 Genta 8,971,689 6,956,701 8 8 Calpol 8,541,774 7,030,850 9 6 Majezik 8,023,834 3,723,382 10 26 Beloc 8,008,112 4,103,322 11 23 Muscoril 7,671,101 4,785,711 12 10 Tylol Hot 6,853,033 5,304,323 13 9 Amoklavin 6,609,315 4,405,691 14 14 Dikloron 6,470,597 3,922,267 15 25 Asist 6,333,786 4,009,449 16 22 Iecilline 6,130,081 4,796,382 17 13 Voltaren 5,684,791 4,335,317 18 21 Minoset 5,637,338 4,313,439 19 20 Apranax 5,612,035 5,157,130 20 12 Dolven 5,449,861 3,076,862 21 27 Etol 5,368,929 2,305,829 22 41 Lincocin 5,235,416 5,220,232 23 11 Bepanthene 5,227,832 4,455,598 24 16 Supradyn 4,956,952 4,652,311 25 18 Klamoks 4,923,033 2,570,336 26 44 Augmentin 4,873,057 2,876,209 27 42 Oksamen L 4,805,775 1,382,925 28 49 Xefo 4,611,675 2,821,791 29 35 Cefozin 4,609,518 4,010,959 30 17 Largopen 4,440,070 3,825,397 31 24 Parol 4,437,076 2,812,144 32 43 Otrivine 4,285,497 2,998,748 33 31 Sekrol 4,257,996 2,674,963 34 34 Croxilex 4,251,996 2,268,450 35 47 Aprol 4,250,867 2,847,432 36 39 Ecopirin 4,246,426 3,023,727 37 30 Talcid 4,230,173 3,120,690 38 28 Dicloflam 4,216,338 2,218,263 39 48 Calcium 4,108,315 3,499,201 40 33 Ferrum 4,081,635 2,864,277 41 40 Lansor 3,900,899 2,256,604 42 45 A Ferin 3,876,736 4,278,793 43 15 Gaviscon 3,847,620 1,845,207 44 50 Tebokan 3,819,735 2,513,300 45 46

16

Tablo 1.11 Türkiye’de kutu sayısına göre en çok satan 50 ilaç, 2005 (devam)

İlaç adı Kutu adet (2005)

Kutu adet (2004)

Sıra (2005)

Sıra (2004)

Aspirin Plus C 3,815,054 3,372,381 46 29 Minoset Plus 3,799,971 2,755,631 47 37

Alfasid 3,755,183 2,438,916 48 38 Diamicron 3,733,763 2,595,927 49 36

Peditus 3,715,255 2,931,810 50 32 İlaçlar satılan kutu sayısına göre sıralandığında, Türkiye’de en çok satılan 50 ilacın 35’inin ağrı kesici, anti-enflamatuvar ve antibiyotik sınıfında olduğu görülmektedir. İlk 10 sırada bu sınıftan ilaçlar bulunmakta, ikinci 10’luk grupta 1 antihipertansif /ritm düzenleyici ve 1 öksürük şurubu bulunmaktadır. Üçüncü 10’luk grupta bu listeye 1 multivitamin ve 1 dermatolojik ajan eklenmekte, diğer ilaçlar yine ağrı kesici, anti-enflamatuvar ve antibiyotik sınıfına girmektedir. 1.2 Pazarlama ve Tutundurma Giriş bölümünde, pazarlamanın temel kavramlarını ve pazarlama bakışını çok kabaca da olsa anlayabilmek için, pazarlama disiplininin gözüyle ve diliyle yazılmış kaynaklar kullanılmış ve “Pazarlama ve Tutundurma”, “İlaç Endüstrisinde Pazarlama”, “İlaç Endüstrisinde Tutundurma” ve “İlaç Endüstrisinde Tutundurma Araçları” bölümleri oluşturulmuştur. Pazarlama bakışını anlamak, ilaç şirketlerinin pazarlama yöntemlerini değerlendirirken içgörü sağlayacaktır. 1.2.1 Pazarlama Pazarlama, ekonomi yazınında çeşitli biçimlerde tanımlanmaktadır (Ekiyor, 2001; s.:4):

“1. Temelde insanların ihtiyaç ve isteklerini karşılamaya yönelik bir değişim işlemidir. 2. Bir firmanın ürünlerine olan istemi belirlemek, uyarmak, doyurmak; ürün ve hizmetleri en etkin bir şekilde hazır bulundurarak istemi karşılamak ve kâr elde etmek üzere yapılan firma faaliyetlerinin bütünüdür. 3. Amerikan Pazarlama Birliği’ne göre pazarlama; kişisel ve örgütsel amaçlara ulaşmayı sağlayacak mübadeleleri gerçekleştirmek üzere, fikirlerin, malların ve hizmetlerin geliştirilmesi, fiyatlandırılması, tutundurulması ve dağıtılmasına ilişkin planlama ve uygulama sürecidir, şeklinde tanımlanmıştır. 4. Değişim (mübadele, alış veriş, değiş tokuş) süreci aracılığıyla istek ve gereksinimleri tatmin etmeye yönelik insan faaliyetleri bütünüdür. Değişim süreci ise uğraş gerektirir. Satıcılar (imalatçılar, toptancılar, perakendeciler vb.) alıcıları arayıp bulmak, gereksinimleri belirlemek, uygun ürünler tasarımlamak, bunları stoklamak, tutundurmasını yapmak, taşımak, müzakere ve pazarlıkları sürdürmek gibi çeşitli pazarlama faaliyetlerinde bulunmak durumundadırlar.

17

Kısaca, pazarlama üretilen ürünlerin, verilen hizmetlerin tüketiciye tutundurma çabalarıyla ulaştırılmasıdır.”

Pazarlamacılara göre pazarlama yönetimi, (R > STP > MM > I > C) formülüyle simgelenen beş aşamadan oluşmaktadır (Göktaş, 2003; s.:1):

“Pazarlama yönetim süreci etkin bir pazarlama araştırması (Research) ile başlar ve değişik gereksinimlere sahip alıcılardan, değişik bölümler (Segmentation) ortaya çıkarır. Şirketin, yalnızca üstün şekilde tatmin edeceği bölümleri hedeflemesi (Targeting) daha akıllıca olur. Her hedef bölüm için, şirketin, hedef müşterilerin kendisinin sunmakta olduğu ürünlerin ve hizmetlerin rakiplerinkilerden ne kadar farklı olduğunu takdir edebilecekleri şekilde ürün ve hizmet tekliflerini konuşlandırması (Positioning) gerekecektir. STP şirketin stratejik planlama anlayışını simgeler. Stratejik planlamadan sonra sıra, şirketin, ürün, fiyat, yer ve promosyon öğelerinin karışımını içeren taktik pazarlama karışımının (Marketing Mix) geliştirilmesindedir. Sonra, şirket pazarlama karmasını yürürlüğe koyar (Implementation). Ve son olarak, şirket, sonuçları değerlendirmek ve STP stratejisi ile MM taktiklerini gözden geçirip daha iyi bir hale getirmek için kontrol (Control) önlemlerini devreye sokar.”

1.2.2 Tutundurma Promosyon, Türkçesiyle “tutundurma”, klasik sınıflamaya göre pazarlamanın öğelerinden biridir (Göktaş, 2003; s.:52; Latham, 2004):

“1962'de N.H. Bordon tarafından geliştirilmiş olan pazarlama karması, bir işletmenin hedef aldığı pazarda istediği tepkiyi alabilmek için bir araya getirdiği kontrol edilebilir pazarlama değişkenleridir. Pazarlama karmasının; ürün (Product), yer-dağıtım (Place), fiyat (Price), tutundurma (Promosyon) olmak üzere dört elemandan oluştuğu konusunda görüş birliğine varılmıştır.”

Tutundurma, “pazarlama yönlü iletişim çabaları” biçiminde tanımlanmakta ve amacının, reklam, kişisel satış, halkla ilişkiler ve satış geliştirme araçlarını kullanarak müşteriyi ikna etmek, ürüne karşı istek yaratmak ve rakip ürüne ilgi gösterilmesini engellemek olduğundan söz edilmektedir (Cengiz, 2002; s.:3-11):

“Bir diğer tanıma göre, bir mamul veya hizmetin, bir kurumun, bir kişinin veya fikrin kamuya olumlu bir biçimde tanıtılıp benimsetilmesine “tutundurma” denir. Bunun içinde, hedef pazardaki müşterilerin, tanıtılıp benimsetilecek mamul, hizmet, kurum, kişi, fikir hakkında bilgilendirilmeleri ve olumlu yanıt vermeye ikna edilmeleri gerekir ki, bu da etkin bir iletişim sistemi gereksinimini ortaya çıkarır. ...

18

Tutundurma amaçları Tutundurma çabalarının temel amacı, işletmelerin kendisi veya pazarlama karması hakkında fiili ve potansiyel alıcılara: 1. Bilgi vermek, 2. İkna etmek, 3. Hatırlatma yapmaktır. Bu etkinliklerle yapılmak istenen 1. Alıcıların dikkatini çekmek, 2. İlgi uyandırmak, 3. Arzu yaratmak, 4. Harekete geçirmektir (AIDA Modeli). ... Tutundurma amaçlarına bakılacak olduğu zaman, işletmelerin mamullerini hedef pazarlarına duyurmaları gerekmektedir. Mamulden haberi olmayan tüketicilerin onu talep etmeleri ve kullanmaları daha çok tesadüflere bırakılmış olmaktadır. Ayrıca yine bunu takip eden safhada, fiili ve potansiyel tüketicilere mamulün nitelik ve nicelik bakımından özellikleri anlatılmalı ve tüketiciler mamul konusunda bilgilendirilmelidir. Daha sonra mamulden haberdar olan tüketicilerin pazardaki ikame mamuller yerine bu mamulü kullanması için ikna edilmesi gerekmektedir. Bunun içinde mamulün tüketiciye sağlayacağı yararların ve getireceği avantajların iyice anlatılarak tüketici üzerinde mamule karşı olumlu bir tutum oluşturulması gerekmektedir. Son olarak da mamulün tüketiciye sağladığı faydalar, tüketicinin mamulden sağladığı tatminin sürekli olarak hatırda kalmasını sağlayacak çabalara girişmek gerekir ki, bu da en az diğerleri kadar önemli ve yoğun çaba gerektiren bir uğraştır. Bu sayede tüketicilerin rakip mamullere ilgi göstermesi engellenmiş olur. ... Tutundurma, pazarlamada fiyat dışında kullanılan rekabet aracıdır. Tutundurma araçları Tutundurma karması da denilen tutundurma araçları, reklam, kişisel satış, satış geliştirme ve halkla ilişkiler faaliyetlerinden oluşmaktadır. İşletmeler, tutundurma karmasını oluşturan bu araçlar vasıtasıyla genel pazarlama amaçlarına ulaşmayı hedeflemektedir. Tutundurma araçlarını kısaca şu şekilde tanımlamak mümkündür: • Reklam: Belli bir sponsorun sunduğu fikirler, mallar ya da hizmetlerin bir

ödeme karşılığı ve kişisel olmayan bir biçimde kitlelere sunuluşudur. • Kişisel Satış: Satış yapmak amacı ile bir ya da daha çok olası alıcı ile

söyleşerek, sözlü tanıtım yapmaktır. • Satış Geliştirme: Bir malın ya da hizmetin alış ya da satışını artırmak için

kısa dönemli fırsatlar yaratmaktır. (Ücretsiz örnek, kupon, vb.) • Halkla İlişkiler (Tanıtım): Sağlam bir imaj oluşturarak, tatsız söylentileri,

öyküleri ve olayları engelleyerek, şirketin çeşitli kitleleri ile iyi ilişkiler kurmasıdır.”

19

1.3 İlaç Endüstrisinde Pazarlama Pazarlamanın temel boyutları ilaç endüstrisi için genel olarak geçerli olmakla birlikte, ilacın doğasından ve tıp mesleğinden kaynaklanan özellikler nedeniyle bazı farklılıklar içermektedir (Göktaş, 2003; s.:99-116):

“İlaç şirketleri de diğer şirketlerde olduğu gibi, zorlu pazar koşullarında mücadele edebilmek için, yeni pazarların bulunması, dizi genişletmelerinin geliştirilmesi, hedef pazarlamalarda daha fazla odaklanılması, ürün yararlarının daha iyi anlatılması, pazarlama harcamalarının en uygun şartlarda yapılması ihtiyacındadır. İlaç endüstrilerinde kullanılan pazarlama stratejileri, diğer pazarlarda uygulananlara göre oldukça farklılıklar göstermektedir. Bu farklılığın ana sebeplerinden biri, reçete ile satılan ilaç pazarının geleneksel satın alma karar sürecinde bir farklılık bulunmasıdır. İlaç şirketleri gibi karmaşık örgütlerde satış ve satın alma karmaşık bir süreçtir ve anahtar karar vericilerin tanımlanması güç olabilir. Satış sunumcuları aşağıdaki birkaç sorunun yanıtlanmasına ihtiyaç duyarlar.

• Ürünü satın almak için gerçek kararı kim verecek? • Bu kararı kim etkileyecek? • Ürün veya hizmetin kullanımından kim sorumlu olacak? • Satış elemanı kiminle ilişkilerini sürdürmeli?

Bu soruların karşılıkları medikal pazarlamada oldukça karmaşık bir durum yaratmaktadır. ... İlacın reçete edilmesi tarafında doktor dururken, kullanıcı olarak hasta karşımıza çıkmaktadır. Karar verici olarak doktoru ikna etme uğraşı içinde olan satış elemanının satış çabası, eczacıların sahip olduğu “muadil ilaç verebilme yetkisi” ile sekteye uğrayabilecek, ayrıca, yazılan ilacın satın alınması ekonomik vb. nedenlerle hastanın elinde olacaktır. Karar verici, ilaç alternatifleri arasından bir sıralama seçen doktorken, ilacı alan ve doktor tarafından yapılan seçim için ödemeyi yapan hastadır. Böylesi ilişkilerde müşteriyi tanımlamak zordur. ... Görüldüğü gibi reçete kararında, açık olarak, ilacın son kullanıcısı olan hasta ve karar için son sorumluluğa sahip olan doktor anahtar ortaklardır. Bu iki ortağa ek olarak bu kararla ilgili başka ortaklar da vardır. Örneğin; ilaçlarını en iyi şekilde pazarlamak için çalışan ilaç şirketleri, yazılan reçetelerin mali yükü ile yüzleşecek olan ilgili kurumlar, sağlıkla ilgili devlet kurumları, sosyal yardım kurumları, sosyal hasta ve müşteri grupları gibi. Tüm şirketlerde olduğu gibi, ilaç şirketlerinde de pazarlama departmanının amacı, şirket tarafından karşılanabilecek müşteri ihtiyaçlarını ve bu ihtiyaçların nasıl tatmin edilebileceğini değerlendirmektir. Pazarlama başarısı elde edebilmek için müşteri satın alma kararını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi önemlidir. İlaç şirketlerinde pazarlama çalışmaları, başarılı ilaç giriş evresi ve ürün hayatı için bir anahtar olarak göz önüne alınır. Bir ilaç şirketinin pazarlama departmanı doktor ve hastaların bir ilaçta ilgilenebileceği özellikler, ilacın nasıl kullanılacağı, ne gibi avantajlar sunacağı ve rakip ürünler ve tedaviler ile karşılaştırıldığında ne durumda olduğu gibi özellikleri gözden geçirir. Müşteri ihtiyaçlarını araştırarak ve yeni ürün fikirleri için müşteri yanıtını değerlendirerek şirketin ürün geliştirme

20

çabalarına yardımcı olabilir. Pazarlama faaliyetlerinde etkili olabilmek için müşteri ihtiyaçlarına olan yaklaşım şu konularda odaklanmalıdır:

• Hedefleme: Müşteri ve aday müşterilere promosyon geri dönüşünün en yüksek olacağı yerde tanıtım yapmak,

• Odaklama: Mesajı her müşteri veya adaya, alıcının bilgi ihtiyaçlarına uygun seçilmiş bir odak ile dağıtmak,

• Taktik uygulama: Bireysel seviyede optimal bir medya karması geliştirmek,

• Toplam müşteri tatmini Doğru mesajın iletilmesi, müşteri davranışını etkileyen bileşenlerden sadece birisidir. Günümüzde ilaç şirketleri ilaç keşif, klinik testler, tıbbi eğitim, ürün pazarlama, satış ve pazarlama gruplarından gelen bilgi akışı ile bağlantı kurmalıdırlar. Bunu yapmak için de ilaç pazarlama operasyonlarını veri yönetimi yolu ile birleştirmelidirler. Her kanaldan gelen bilgi akışını koordine etmek anahtar konumdadır. Önemli bir sağlık olayı çevresinde birkaç promosyonel çabayı birleştirerek, pazarlamacılar ve halkla ilişkiler uzmanları, bölgesel satış çevresini şirketin tıbbi mümessilleri için zenginleştirebilirler. Önümüzdeki bilgi çağında ilaç pazarlamacılarına kazançlarını ve satışları artırmak için yeni bir formül sağlayan bir yönetim sistemi “stratejik dalga”dır. Stratejik bir dalga tasarımı şu basamakları içerir: Veri çevresinin değerlendirilmesi: Pazarlamacılar işe karmaşıklığı çözen araştırmalar ile başlamalı, veri çevresini yeniden kurmalıdırlar. Bu safhada edinilen bilgiler pazarlamacılar için reçete yazma davranışını etkilemek ve taktik ayarlamaları çabuk yapmak için kapılar açar. Şirketler modellerini aşağıdaki hallerde aramalıdırlar:

• Müşterinin ilgisini çekmek için rekabet eden marka ismi içeriğinin yoğunluğu ve yönetiminde,

• Pazardaki veri oluşturan örgütlerin faaliyetlerinde, • Yüksek bütünleştiricilik değerleri ile sağlık olaylarında, • Potansiyel ölçüm temalarında.

Planlama ve uygulama: Pazarlamacılar, reklam ve promosyon, tıbbi eğitim, halkla ilişkiler planları gibi kanallar arasındaki bilgi akışını organize etmeli ve senkronizasyonlarını sağlamalıdırlar. Bu fonksiyonel grupların planlamalarının koordine edilmesi her pazarlama kanalı üzerinde güçlü bir sinerjik etki yaratır. Performans ölçümlerinin geliştirilmesi: Şirketler; her pazarlama kanalı için hedefleri tespit etmek, onları duruma göre ayarlamak, nasıl çalıştıklarını teşhis etmek ve her kanalın ilişkisi ve kazanca katkılanm belirlemek için kalitatif, ön yargılı olmayan ölçüm yöntemlerine ihtiyaç duyarlar. Endüstri ortalaması ile karşılaştırılan teknik karma dinamikleri için örnekler aşağıdakiler olabilir:

21

• Toplantı devam oranları • Doğrudan posta yanıt oranları, • Sunum için izin verilen zaman uzunluğu, • Bağlantı oranları, • Web sitesi ziyaretleri,

Marka ve kategori dinamikleri için ise örnekler şunlar olabilir:

• Marka / kategori oranları için itaat oranları, • Marka / kategori oranları için reçete etme oranları, • Marka / kategori oranları için yeniden reçete etme oranları, • Tavır siklusu (ilgiden eyleme)

İlaç pazarlaması için önerilen stratejiler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

• Tüm önemli hedef gruplara pazarlama yapın. Birçok durumda tek soru, kesinlikle, varolan kaynakların hangi pay oranları ile bölüneceği olmalıdır,

• Web siteleri inşaa edin. İnsanlara temel bilgileri sağlamak için motive edici faktörleri sunun. Güçlü bir politikaya sahip olun ve hayata geçirin,

• Müşteriler ve sağlık profesyonelleri için farklı bölümlere sahip olun, • Doğrudan posta ve telefon pazarlamacılığını deneyin ve uygulayın, • Genellikle ulaşılmak istenenler çok meşguldürler ve sıklıkla telefon

görüşmelerini reddederler, önlerinde posta yığınları yükselir. Fakat, özellikle güçlü olarak sunulmuş iyi bir teklif için ulaşılmaz değildirler. Posta ve telefonun her ikisini birden kullanın.

Pazarlama planlaması İlaç şirketlerinde bir ürün müdürünün hazırlaması gereken altı tip pazarlama planının varlığından söz edilmektedir: • Marka pazarlama planları: Şirketlerin marka pazarlama planları

geliştirmeleri gerekir. Örneğin bir ilaç şirketinin kalp ilaçları grubunun yöneticileri, her yıl bir stratejik ve yıllık pazarlama planı hazırlar.

• Ürün kategorisi pazarlama planları: Kalp ilaçları grubu yöneticileri, ayrı ayrı

kendi marka pazarlama planlarını yapmadan önce, kalp ilaçları kategori yöneticileri bu ayrı ayrı pazarlama planları için itici güç olacak bazı varsayımlar, geleceğe yönelik tahminler ve hedefler saptarlar. Marka planları hazırlandıktan ve kabul edildikten sonra, bunlar bir arada toplanarak, toplam ürün kategori planını oluştururlar.

• Yeni ürün planları: Yeni ürünlerin ve markaların her biri için, ayrıntılı bir

geliştirme ve piyasaya çıkış planı gereklidir. Ürün kavramının tanımlanması, geliştirilmesi ve daha sonra çıkacak prototiplerle denenmesi gerekir. Piyasaya çıkış aşamasında, çok ayrıntılı bir dizi faaliyet gerekecektir.

22

• Pazar kesim planları: Eğer ürün ya da marka farklı pazar kesimlerine satılıyorsa, bu durumda her bir kesim için ayrı bir plan gerekecektir. Kalp ilaçları grubu yöneticileri kardiyologlara, endokrin ilaçları grubu yöneticileri de endokrinologlara yönelik ürün ve hizmetlerin planlamasını yaparlar.

• Coğrafî pazar planları: Pazarlama planları, her bir ülke, bölge, şehir ve hatta

mahalle için yapılır. • Müşteri planları: Ulusal hesap yöneticileri değerli müşterilerin her biri için

ayrı plan hazırlarlar. Hedef pazarlama Gerçekçi hedeflerin ortaya koyulmasından sonraki aşama, hedef pazarların tanımlanması ve sonrasında her birine ürün farklılaştırmasının uygulanmasıdır. İlaç şirketleri, genellikle, bölümlemeyi, hedef kullanıcıların davranışları ve karar verme süreçlerini temel alarak yaparlar. Sözgelimi bir diyabet ilacının hedef pazarını endokrinoglar oluşturabilir. Burada ürün müdürünün kendisine sorması gereken soru, hedef pazarın niçin ilacı yazması gerektiğidir. İlacı rakiplerinden farklılaştıran nitelikler nelerdir. Ürün müdürlerinin ihtiyacı olan bilgi, endokrinologların ilacı rakipleri yerine neden kendilerinden almaları gerektiğidir. Burada farklılaştırma değişkenleri fiyat, değer, marka ve etkililik, güvenlik ve tolerans gibi temel özellikler olabilir. İlaç şirketleri, kendilerini rakiplerinden farklılaştıracak yolları çok dikkatli seçmelidirler. Farklılık önemli sayıda satın alıcı için yüksek bir değer faydası doğurmalı, rakipler tarafından sunulmayan bir şey olmalı ya da işletme tarafından daha karakteristik bir yolla sunulmalı, aynı faydayı veren diğer yollardan üstün olmalı, satın alıcılar için, ifade edilebilir ve görünür olmalı, rakipler tarafından kolayca kopya edilememeli, satın alıcıların bütçesine uygun olmalı ve işletme değişikliği kazançlı bulmalıdır. Ancak her başarılı farklılaştırma, taklitçilere de davetiye çıkaracaktır. Taklitçiler, ürünün çeşitlerini, hem de çoğu zaman daha düşük fiyatla çıkardıkları zaman, bu yeniliği ilk yapan üzerinde bir baskı oluşturacaktır. Bu durumda yenilikçinin üç seçeneği vardır; pazar payını korumak için fiyatı düşürmek ve daha az kâr etmeyi kabullenmek, fiyatını muhafaza etmek ve bir miktar pazar payı ve kâr kaybetmek, ürünü farklılaştırmak için yeni bir dayanak bulmak ve mevcut fiyatı muhafaza etmek. Bu üç seçenek içinde, üçüncüsü kârları uzun vadeli maksimize etmek için en umut verici olandır. Bu, şirketin, o andaki üstünlüğüne güvenemeyeceğinin bilincinde olmasını gerektirir. Sürekli olarak, bir sonraki üstünlük dayanağının arayışında olmalıdır. Aşırı rekabetçi bir pazarda “uzun vadeli olabilecek ve devamlı sürdürülebilecek bir üstünlük bulma” umudu, sadece bir hayalden ibarettir. Hedef pazarların tanımlanmasında kadın-erkek, yaşlı-genç, sigortalı-sigortasız gibi demografik özellikler de temel alınabilir. Fakat ürün müdürleri farklılaştırmayı daha etkin uygulayabilmek için basit demografik özelliklerin ötesinde etnik özellikler, kullanım oranı ve modelleri, marka sadakati gibi daha etkili temellere ulaşmalıdır. Günümüzde önemli bölümleme kriterleri haline gelenlerden biri de hayat tarzıdır. ...

23

Tüm bu bölümleme değişkenleri dışında, ürün müdürü, fayda bölümlemesi, ağırlıklı kullanıcılar ve marka sadakati gibi demografik olmayan diğer güçlü bölümleme temellerini de öğrenmelidir. Fayda bölümlemesi farklı hedef pazar gruplarının aradığı özel faydalar için ortaya çıkar. New Jersey’deki “fıtık merkezi” örnek olabilir. Fıtık cerrahisi ABD’de oldukça yaygın olarak gerçekleştirilen bir cerrahi işlemdir ve fıtık merkezi bu operasyonu ülkedeki en düşük fiyata yapar. Bu, kendilerini nasıl pazarladıklarını göstermektedir. Pazarlama karması Pazarlama uzmanları geçmiş yıllarda satış üzerindeki vurgudan ziyade pazarlama üzerindeki vurgunun sürdürülmesinin önemini anlamaya başlamışlardır. Klasik pazarlama modeli, sıklıkla pazarlamanın 4P’si olarak sunulur. Pazarlamanın birinci P’si “ürün”dür. Ürünün başarı ihtimali bir şirket hedef pazarını tanımladığında ve pazarın ihtiyaçlarını yeni bir ürünü pazara sunmadan önce değerlendirdiğinde artmaktadır. Bu şekilde pazarlama departmanı ürün geliştirme süreci ile daha erken safhalarda ilgili hale gelmektedir. İlaç sektöründe ise karmanın belki de en önemli öğesini ürün oluşturmaktadır. Bir ürün olarak ilaç üretiminden satışına kadar birçok faktörü karşılamalı, güvenilir, gerek üretim safhaları gerekse üretim teknikleri açısından koşullara uygun üretilmiş, kaliteli ve tam olmalıdır. Günümüzde birçok firma tarafından muadil olarak ilaç üretilmektedir. Üretilen bu ilaçların orijinal moleküle biyoeşdeğer olduklarını kanıtlamaları güvenilir olmak yönünden ilk şarttır. Yukarıda sayılan özellikleri içermeyen bir ürünün pazara sunumu halk sağlığına zarar verebileceği gibi pazarlamacılarını da zor duruma düşürecektir. Pazarlamanın ikinci P’si satıcı ve satın alıcı arasındaki ilişkinin anlamını ifade eden “yer”dir. Yer dağıtım alanında da ifade edilebilir ve bir ürünün müşterinin istediği yer ve zamanda bulunabilmesi yüzünden önemlidir. Farmakolojik ürün pazarlamacıları birçok durumda, müşterileri ürünün son kullanıcıları olan hastalardan ziyade doktorlar ve eczacılar olduğundan dolayı alışılmadık bir pozisyondadırlar. Pazarlamanın üçüncü P’si olan fiyat, pazarlama departmanının birkaç faktörü analiz etmesini gerektirir. • İlaç şirketi bir ürünün pazara sunulması ile birleşen araştırma geliştirme

maliyetlerini karşılayabilmelidir, • Fiyat duyarlılığı doktor ve eczacıların hangi fiyatı almaya gönüllü olacağının

tespit etmek için göz önünde bulundurulması gereken bir diğer faktördür. Dördüncü P satış şansını arttırmak için tasarımlanan bir faaliyet olan “promosyon”dur.

24

Yaşam Devri analizi Farmakolojik ürünlerin hayat devreleri endüstriyel, hizmet ve müşteri ürünleri ile karşılaştırıldığında nispeten kısadır. Ömürleri on yıllar yerine yıllar ile ölçülür. Ürün müdürleri yaşam evrelerinin her basamağındaki farklı pazar bölümlerini göz önüne almalıdırlar. 4P ürünün yaşamı boyunca değişecektir. Fiyatın yüksek başlayıp, rekabet ilerledikçe aşağı doğru hareketi muhtemeldir. Reklam, kurumsal ve markasız olarak başlayıp büyüme gerçekleştikçe marka kimliği ve özelliklerini içeren bir hale dönüşecektir. Diğer ürünler gibi farmakolojik ürünlerin de beş safhadan ibaret olan bir yaşam devrine sahip oldukları söylenebilir: Giriş: Pazarlama koordine edilmeli ve ayrıntılı bir pazarlama kampanyası başlatılmalıdır. Tüm doktor, eczane ve ilgili kişilere yeni çıkarılan ilacın tanıtımı yapılmalı, en uzak noktadaki kişilerin bile ilaçtan haberdar olması sağlanmalıdır. Bu aşamada ürüne ilişkin yapılacak pek fazla bir şey yoktur. Ancak şirketler doktor ve hastalardan gelecek şikayetlere karşı duyarlı olmalıdır. Bu dönemde satışlar, yavaş artan bir seyir izlediğinden ve işletmeye sınırlı kâr getirdiğinden, tüm çabalar, bu dönemin süresini kısaltmaya ve ürünü ikinci döneme geçirmeye yöneliktir. Büyüme: Doktor ve eczacılar ürün değeri için güven göstermeye başlarlar, ilacın reçetelenmesi, satışı ve rekabet artar. Rakiplerin girmesi ve pay için savaşması nedeniyle, bu evre esnasında pazar çalkantılıdır. Olgunluk: Rekabet en üst noktasına ulaşır; pazar payı kapmayı ümit eden tüm şirketler pazara girmiştir. Doktorlar ürünü mümkün olan tüm endikasyonlar için kullanmış ve bir çoğu değerli bir tedavi kaynağı olduğunu düşünmüştür. Birçok potansiyel müşteriye ulaşıldığı için de satışlar yavaş olarak büyür. Olgunluk döneminde işletmeler, başlıca iki stratejiden birini izleyebilir. Birincisi savunma stratejisidir ve amacı, rakiplere karşı pazar payının korunmasıdır. İşletme genellikle üretim maliyetlerini düşürmeye ve zayıf olan ürünleri karmadan çıkarmaya çalışır. Ambalajların geliştirilmesi ya da reklam mesajlarının değiştirilmesi gibi pazarlama karmasında bazı değişiklikler yapabilir. Tüketicilerden çok aracılara yöneltilir. Bu dönemde işletmelerin izleyebileceği ikinci strateji, yeni pazarlar bulma, yeni pazar bölümlerine girme, yeni kullanım alanları yaratma ya da daha fazla kullanılmasını sağlama gibi hücuma yönelik stratejilerdir. Düşüş: Bu safhada ürün promosyonları azaltılır veya devam ettirilmez. Yeni ve daha etkili ilaçların geliştirilmesi nedeni ile iletişim çabalarında ya çekirdek kullanıcı doktorlar amaçlanır ya da hep beraber pazar terk edilir. En uygun düşüş stratejisi, endüstrinin nisbi çekiciliği ve işletmenin o endüstrideki rekabetsel gücüne bağlıdır. Örneğin çekici olmayan bir endüstride rekabetsel güce sahip işletme yatırımını küçültmeyi, çekici bir endüstrideki rekabetsel güce sahip bir işletme ise yatırımını güçlendirmeyi göz önüne almalıdır.

25

Yaşam devri analizine örnek olarak Brown şirketinin antihipertansif ajanı Syslow verilebilir. Syslow’un pazara sunumu için pazarlama departmanı ayrıntılı bir plan geliştirmişti. Tüm satış elemanları yeni ilaç için ayrıntılı eğitime tabi tutulmuş, doktorlara örnekler dağıtılmış, yoğun bir reklam kampanyası uygulanmış ve konferans ve toplantılarda Syslow hakkında müşterek sunumlar yapılmıştı. Başlangıçta Syslow kardiyologlar tarafından benimsendi. Bir yıllık yavaş bir büyümenin ardından geniş bir doktor grubu Syslow’un rakiplerine karşı avantajlarını görmeye başladı ve reçeteler belirgin bir şekilde arttı. Bu artış ile birlikte diğer ilaç şirketleri benzer mekanizma ve güvenlik profilindeki yeni ürünleri pazara sürmeye başladı. Buna karşılık pazarlama departmanı Syslow’un rakipleri karşısındaki üstünlüklerini göstermek için yeni bir reklam kampanyası tasarladı. Birkaç yıl sonra bu tip antihipertansif ilaçlar pazarında dört ürün vardı ve Syslow marka lideri olarak kalmıştı. Syslow’un patent süresi 7 yıl sonra sona erdi ve jenerik ürünler pazara girmeye başladı, satışlar düştü. Ancak Brown ilaç araştırmacıları 10 yıldan beri Agadrop’u geliştirmekteydiler ve bu ilaç artık pazara sunulmaya hazırdı. Syslow’un ürün müdürü Agadrop takımına transfer edildi. Syslow artık aktif olarak pazarlanmıyordu ve pazar payı Agadrop’un satışlarındaki artışlar ile karşılanmak üzere düşüşteydi. Bu örneğe bakarak, başarılı bir ilaç şirketinin bir ürün gerilemekteyken diğer birinin büyümesini sağlayabilmek için farklı seviyelerde ürün çeşitlerine sahip olması gerektiğini söyleyebiliriz. Ürün müdürleri ise ilaçlarının içinde bulunduğu safhayı bilmeli ve bir sonraki safhaya ne zaman geçeceğini tahmin etmelidirler. Bu şekilde stratejiler, taktikler ve bölümler duruma uygun olarak belirlenebilir. Markalama Marka pazarlamanın kalbi ve ruhudur. Kimi reklamcılar markalamayı reklamın etkinlik, güvenlik, elverişlilik, dozaj, tolerans ve maliyet gibi özelliklerinin altında sıralamaktadır. Fakat bu ölçülebilir özellikler er geç rakipler tarafından taklit edilebilir. Güven ve değer gibi fiziksel olmayan değişkenler ise daha zor konumlandırılır, ancak bir ürünün diğerinden farklılaştırılmasında çok daha etkin olabilir. İlaç şirketlerinde de yüksek marka varlığı aşağıda yer alan rekabetsel avantajları sağlayabilir. • İşletme yüksek seviyede marka farkındalığı ve sadakati nedeniyle pazarlama

maliyetlerini azaltacaktır, • Hastalar eczacılardan, eczacılar da depolardan markasını bildikleri ilacı

getirmelerini bekledikleri için, işletme, bunlarla olan pazarlıkta daha fazla ticari avantaj elde edecektir,

• Marka daha fazla kalite algılamasına sahip olduğu için, işletme, rakiplerinden daha yüksek bir fiyat uygulayabilir,

• Marka ismi yüksek kredibilite taşıdığı için, işletme, marka genişletmelerini daha kolayca başlatabilir,

• Marka işletmeye şiddetli fiyat rekabeti karşısında bir miktar savunma sunar. İlaç markalamasında güven yaşamsaldır ve ilaç markalaması ilacın etkililikleri temel alınarak yapılmalıdır. Belki de ilaç markalaması hakkında başlangıç noktası, ilaçlar için varolan molekül ismi ve marka ismi ayrımı gerçeğidir.

26

Molekül ismi, geliştirme süreci boyunca gündemdedir, marka ismi sonra gelir. Bir molekül değişik şirketler tarafından değişik ticari markalar altında piyasaya sunulabilir. Bunlar muadil ilaçlardır. Molekül isimlerini öğrenerek yetişen ve mezun olan tıp fakültesi öğrencilerine yönelik aktivasyonlar, mezuniyetten sonra başlayacak, doktorluk yaşamlarında ilacın ticari adının yerleştirilmesi açısından önemlidir. İlaç endüstrisindeki pazarlamacılar, aynı markalama ve pazarlama tekniklerini kullanmalarına rağmen, diğer endüstrilerde örnekleri olduğu gibi kısa, akılda kalıcı markalar oluşturmakta zorlanmaktadırlar. Sağlık arenasının doğası markaların akılda kalıcı olmasının önündeki temel baskılayıcıdır. Bu aşamada şirketlerin tercihi ya jenerik ismi ya da orijinal molekül ismini çağrıştıran isimler seçilmesidir (Parasetamol ihtiva eden ilaçların “ol” son eki ile bitmesi gibi). Bu seçim doktorun reçete yazma eylemi sırasında ilacı hatırlamasını kolaylaştıracak ve dolayısıyla da ilacın reçetelenmesini artıracaktır. İlaç pazarlamacılarının esas ve değişmez sıkıntılarından bir diğeri de, ilaçların patent korumalarını kaybetmeden ve markalanmamış, düşük maliyetteki jenerik ürünlere rekabet izni verilmeden önce kısa bir zaman periyoduna sahip olmalarıdır. ... Marka oluşturmak ve geliştirmek, marka imajı oluşturma ve geliştirmenin çok ötesinde bir çabadır. Müşterinin markayla temas ettiği her noktanın yönetilmesini gerektirir. Şirketin tüm çalışanları, dağıtımcıları ve bayileri marka deneyimini etkileyebilecekleri için, markanın başarması gereken, markayla olan tüm temasların kalitesinin yönetilmesidir. Tüm bu şartlar yüzünden ürün müdürleri, marka farkındalığı, marka bilgisi, marka tercihi, marka sadakati ve bunların finansal etkileri hakkında bilgilendirilmelidir.”

1.4 İlaç Endüstrisinde Tutundurma Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tanımına göre ilaç endüstrisinde tutundurma, “etkisi ilaçların reçetelenme, temin edilme, satın alınma ve/veya kullanımını artırmak olan tüm bilgilendirici ve ikna etmeye yönelik etkinlikler”dir. (WHO, 1985). Ülkemizde geçerli olan ve ilaç endüstrisi için tutundurma çalışmalarının çerçevesini çizen 2003 tarihli “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik”te, tutundurma yerine “tanıtım” kavramı kullanılarak benzer bir tanım yapmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2003):

“Beşeri tıbbi ürünün ruhsat ya da izin sahipleri tarafından ürünün teminini, satışını, reçetelenmesini ve kullanımını artırmak için gerçekleştirilen bütün hatırlatma, bilgi verme faaliyetlerini; bu çerçevede firma tıbbi satış temsilcilerinin etkinliklerini, görsel/ işitsel basına, tıbbi ve mesleki dergilere verilen ilanları, doğrudan postalama yoluyla veya internet ortamında yapılan duyuruları, film, slayt, elektronik medya gibi görsel/ işitsel malzemenin kullanımını, bilimsel ve eğitsel toplantıları, gerçekleştirilen sergileme ve benzeri etkinlikler ile bedelsiz numune, hatırlatıcı tanıtım ve basılı tanıtım malzemesi kullanmak suretiyle yapılan faaliyetleri, ... ifade eder.”

27

Yönetmelik’te tanıtım etkinliklerinin kapsamı aşağıdaki gibi tanımlanmıştır:

“Beşeri tıbbi ürünlerin tanıtım faaliyetleri özellikle; a) Reçetesiz satılan beşeri tıbbi ürünlerin topluma tanıtımını, b) Reçete ile satılan beşeri tıbbi ürünlerin sağlık mesleği mensuplarına

tanıtımını, c) Tıbbi satış temsilcilerinin hekim ve diş hekimine yaptıkları ziyaretleri, d) Numunelerin dağıtımını, e) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı promosyon toplantılarının

sponsorluğunu, f) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı bilimsel kongrelerin sponsorluğu ve

özellikle söz konusu kişilerin bu kongrelerle ilgili seyahat ve konaklama masraflarının ödenmesini kapsar.”

Son maddeden, sağlık çalışanı olan herkesin bilimsel kongrelere katılım için ulaşım ve konaklama giderlenrinin karşılanabileceği anlamı çıkabiliyorsa da, Yönetmelik’in “Bilimsel ve Eğitsel Toplantılar” başlıklı bölümünde yer alan “Ruhsat sahipleri, bilimsel kongrelerde bildiri, yayın, poster gibi bilimsel çalışma sunumunda bulunanlar ve toplantılara eğitim amaçlı katılanlar dışındaki kişilerin katılımı konusunda finansal katkıda bulunamazlar.” maddesiyle uygulama çerçevesine açıklık kazandırılmaktadır. Yönetmelik’e göre, kullanılabilecek “tanıtım malzemeleri” şunlardır:

“Beşeri tıbbi ürün hakkında yeterli ve gerekli bilgiyi ihtiva eden kitap, kitapçık, broşür gibi basılı materyaller, film, slayt, elektronik medya gibi görsel/ işitsel malzemeler, bedelsiz beşeri tıbbi ürün numuneleri, bloknot, kalem, kalemlik, takvim, mesleki etkinlikler sırasında kullanılabilecek parasal değeri mütevazi sınırlar içinde olan malzemeler ve ilgili çevrelerde bilgi/ veri kaynağı olarak kullanabilecek ulusal, uluslararası yayınlar gibi hatırlatıcı ziyaret malzemeleri. ... Klima, buzdolabı, soğutucu, termos, otomobil aksesuarları, saç kurutma makinesi, video, televizyon, gibi bu Yönetmelik kapsam, amaç ve esaslarına uygun olmayan malzeme veya araçlar tanıtım malzemeleri olarak kullanılamaz.”

Yönetmelik’e göre sağlık çalışanlarına yönelik tanıtımın temel özellikleri şöyle olmalıdır:

“Bir ürünün, sağlık mesleği mensuplarına tanıtımında kullanılacak tüm bilgiler, sağlık mesleği mensuplarının söz konusu ürünün terapötik değeri hakkında kendi görüşlerini oluşturabilmesi için doğru, kanıtlanabilir ve yeterli olmalıdır. Tanıtım dokümantasyonda yer alan her türlü bilgi, alıcının söz konusu tıbbi ürünün terapötik değeri hakkında kendi görüşünü oluşturabilmesi için doğru, kanıtlanabilir ve yeterli olmalıdır.

Sunulan dokümantasyonda kullanılmak üzere tıp dergilerinden veya diğer bilimsel çalışmalardan yapılan alıntılar, tablolar ve diğer görsel materyaller aslına sadık kalınarak ve kaynakları tam olarak belirtilmek suretiyle kullanılır.

28

Ürünlerin, sağlık mesleği mensuplarına tanıtımı yapılırken, herhangi bir nakdi veya ayni avantaj sağlanamaz, teklif edilemez ve söz verilemez. Promosyonel faaliyetlerde konukları ağırlama, her zaman makul bir düzeyde ve toplantının asıl amacına nazaran ikincil önemde olmalı ve sağlık çalışanları dışındaki kişileri kapsamamalıdır. Sağlık mesleği mensuplarına, şans oyunu aracılığı ile herhangi bir tanıtım yapılamaz ve hizmet sunulamaz. Sağlık mesleği mensupları, yukarıda belirtilenlerin aksine herhangi bir teşviki kabul veya talep edemezler. Sadece sağlık meslek mensuplarına dağıtılanlar hariç olmak üzere, gazete, dergi ve benzeri yazılı medya araçları ile tanıtım yapılamaz. Bakanlığın izni ile yapılan ve ürünün pazara arz edildiğini duyuran ilan bu hüküm kapsamı dışındadır. Ruhsat sahipleri, topluma tanıtımı yasaklanmış ürünleri ile ilgili olarak, yazılı medya araçlarında yayınlanan tanıtım mahiyetinde haberlerin düzeltilmesi için gerekli işlemleri yapar ve Bakanlığa bildirir.”

Ülkemizde ilaç şirketlerinin tanıtım faaliyetlerine ayırabilecekleri kaynak miktarı, 4/1/2002 tarihli “İlaç Fiyatları Hakkında Tebliğ”’de “firmanın yıllık net ilaç satış hasılatının %3'ünü aşamaz” biçiminde sınırlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2002). Ancak 3/3/2004 tarihinde bu tebliğin yerine yayımlanan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatları Hakkında Tebliğ”de tanıtım giderlerine ilişkin herhangi bir sınırlamadan söz edilmemektedir (Sağlık Bakanlığı, 2004). Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı Yönetmelik’in dışında, ulusal düzeyde kapsamı olan düzenlemeler, 2005 yılında Başbakanlıkça yayımlanan “Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”, Türk Tabipleri Birliği’nin “Hekim ve İlaç Tanıtım İlkeleri” ve İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası’nın “Tıbbi İlaç Tanıtım İlkeleri Kılavuzu”dur (TC Başbakanlık, 2005; Türk Tabipleri Birliği, 1995; İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 1990). DSÖ’nün tutundurma üzerine düzenlemesinin yanında diğer önemli uluslararası düzenlemeler ise, Dünya Hekimler Birliği’nin (DHB) 2004 tarihli “Relationship Between Physicians and Commercial Enterprises” isimli bildirgesi, Avrupa Konseyi’nin 31 Mart 1992 tarihli ve “Advertising of Medicinal Products for Human Use” isimli yönergesi, Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu’nun 1993 tarihli “European Code of Practice for the Promotion of Medicines” düzenlemesi ve İlaç Üreticileri Birlikleri Uluslararası Federasyonu’nun 2000 tarihli “IFPMA Code of Pharmaceutical Marketing Practices” isimli düzenlemesidir (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, 1993; International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations, 2000; The Council of the European Communities, 1992; WMA, 2004). Tutundurma, serbest pazarın mantığı içinde ilaç endüstrisi için yaşamsaldır. Britanya İlaç Üreticileri Birliği’nden bir temsilcinin sözleriyle, “Şiddetli rekabetin yaşandığı endüstride, ... uygun tutundurma yöntemleri ile belli bir ürünün varlığı ve yapısına

29

dikkat çekmek, üretici için zorunludur.” (Melrose, 1987; s.:64). Daha önce, “Dünyada İlaç Endüstrisi” bölümünde belirtildiği gibi şirketler, gelirlerinin en büyük kısmını pazarlamaya ayırmakta, pazarlama ve yönetim alanına, araştırma ve geliştirme çalışmalarının yaklaşık 2.5 katı para harcamaktadır. İlaç şirketlerinde çalışanların görev dağılımına bakıldığında, birinci sırada pazarlama çalışanlarının yer aldığı, 1995-2000 yılları arasında AR-GE çalışanlarının sayısı %2 azalırken, pazarlama çalışanlarının sayısının %59 arttığı görülmektedir. Keskinel’in Pitt ve Nel’den alıntıladığı gibi, tutundurma çalışmaları çeşitli gerekçelerle hekimlere yöneliktir (Keskinel, 1997; s.:33):

“Hekimler ilaçların satın alma sürecinde eşsiz ve çok boyutlu bir role sahiptir. Kullanıcı olabilirler (enjektör ya da diğer araçların kullanımında olduğu gibi), çevrelerindekiler için öğüt verici olabilirler (annelere bebeklerini beslenmesinde mama önermeleri gibi), satın almayı etkileyecek bilgilere erişmede ve denetlemede yetkili olabilirler, ve son olarak, ki ilaç üreticileri için en önemlisi budur, hastaları için satın alma kararını verir ve karar verici olurlar.”

Bu nedenlerle hekimlere yönelik tutundurma çalışmaları, eğitimlerinin sürdüğü yıllarda başlamakta, yanı sıra, ilaç şirketleri tutundurma çalışmalarının hem hekimleri hem de hastaları eğittiğini ileri sürmektedir (Göktaş, 2003; s.:117-119):

“Gelecek için iyi bir yer edinmek isteyen ilaç şirketleri, tanıtım çalışmalarını tıp fakültesi öğrencilerine de yöneltmekte ve mezuniyetleri sonrası, reçetelerine girmeye çalışmaktadırlar. Doktorların ilaçlar hakkında bilgilenmesini sağlayan promosyonel faaliyetler yeni ürünlerin denenmesini teşvik eder, pazar payının ve marka sadakatinin oluşturulmasını sağlar. Pazarlama ve doktorun seçimi arasındaki bağlantı hakkında çalışan Harvard Üniversitesi’nden Stephen Soumerai’ye göe, ilaç şirketleri doktorlar ve hastalara yönlenen mesajın kontrolünü promosyon yolu ile ellerinde tutarlar. ... ABD’deki ilaç şirketlerinin pazarlama bütçelerinin %20'sini ilaç temsilcilerinin eğitimine, %30'unu bilimsel ve diğer medya organlarındaki reklamlara ve %50'sini de bilimsel toplantılardaki standlara, doktorlar için düzenlenen kongrelere ve çeşitli yayınlar ve kitapların dağıtımı ve basımı gibi özel yöntemlere ayrıldığı tahmin edilmektedir. ... İlaç şirketlerinin yaptığı promosyonel harcamalar, kimileri tarafından, reçetelenen ilaç fiyatlarında gereksiz artışlara yol açtığı ileri sürülerek eleştirilmektedir. İlaç şirketleri ise buna karşılık olarak, promosyonel harcamaların pazarda etkin olarak rekabet edebilmek için gerekli olduğunu ve bunun da araştırma ve geliştirme faaliyetlerine tahsis edilebilecek ekstra gelir oluşturacağını söylemektedirler. Farmakolojik reklamcılık literatüründe Leffler, Hunvitz ve Caves reklamın rekabeti artırarak fiyatları düşürdüğünü söylemekte, reklam harcamalarının kısıtlanmasının sosyal refahı azaltacağını ifade etmekte ve ilaç promosyonunun herkes için faydaları olduğunu ileri sürmektedirler. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America temsilcisi Bert Spilker “doktorların yemeklerde bile bir ilacın hastaları için doğru olup olmadığına karar vermelerine yardım edebilecek bilgiler edindiğini” söylemektedir. İlaç

30

şirketlerine göre promosyon, doktorlar kadar hastaları da yeni tedavi seçenekleri hakkında eğiten önemli bir araçtır.”

Tutundurma etkinliklerini düzenlerken hekimlerin yanı sıra, “ilaç pazarını oluşturan diğer öğeler, hastalar, reçete ve tavsiye potansiyeli taşıyan dişhekimleri, fizyoterapistler, ayak sağlığı ile ilgili uzmanlar, veteriner hekimler ve hemşirelerden oluşan diğer sağlık personeli ihmal edilmemeli, hastaya en yakın sağlık personeli olduğu için önemli bir tavsiye potansiyeli olan eczacılar göz ardı edilmemelidir” (Bilginer, 2002; s.:52). 1.5 İlaç Endüstrisinde Tutundurma Araçları Tutundurmanın temel olarak beş aracı olduğu belirtilmektedir (Beğen, 2002; s.:23):

1. Kişisel satış ve ürün numunesi 2. Hediyeler 3. Halkla ilişkiler 4. Reklam ve doğrudan posta 5. Yeni iletişim ortamları (örneğin internet)

Göktaş (2003), pazarlama alanında “duayen” kabul edilen Philip Kotler’in (Bilginer, 2002; s.:6) tutundurma araçlarını aşağıdaki biçimde sınıfladığını belirtmektedir:

• Ayrıntılandırma, satış sunumları, • Doktorlarla yapılan öğle veya akşam yemeği toplantıları, sempozyumlar,

paneller • Telekonferanslar, • Ücretsiz örnekler, doğrudan posta, • Eğlence programları ve hediyeler, • Bilimsel yayınlar ve makalelerin basılı metinlerinin dağıtılması, şirket

dergisi, • Dergilere verilen reklamlar, • Tıbbi konulu ses ya da video kasetleri, • Şirkete her zaman erişebilmeyi sağlayan “kırmızı hat telefonu ve bilgisayar

bağlantısı, • Kuponlar, prim sertifikaları, ismi hatırlatan hediyeler (kalem, takvim, saat

vb), • Hastalara, doktorlara, toplumda fikir oluşturan kişilere, hükümete, sağlık

işleriyle ilgili gruplara, vb'lerine yönelik olarak halkla ilişkiler faaliyetleri, • Toplumsal amaçlı yatırımlar.

“İlke olarak, bir ilaç şirketi, yukarıda özetlenmiş olan her bir aracın maliyet-yarar analizini yapmalı ve hedef doktorların marka olarak reçete yazmaları davranışı üzerinde maksimum toplam etki gösterecek bileşimi seçmelidir. Uygulamada ise bunun yapılması bir hayli zordur. Eğer şirketin, müşterileri satın almada nelerin yönlendirdiği konusunda bir kuramı olursa, pazarlama araçlarının uygun bir karışımını seçmesi daha kolay olur. Bu durum aşağıda görülen tablodaki örnekle açıklanabilir. Burada üç tane yönlendirici etken belirlenmiştir. Doktorun, ürünün

31

kendisi, satış elemanı ve üretici şirket hakkındaki kanıları ne kadar olumlu olursa, ürünü benimseme olasılığı da o kadar yüksek olur. Her bir grupta, sol sütunda, doktorun değerlendirme yaparken kullandığı kıstaslar, sağ sütunda ise değerlendirmede kullanılan kıstasları destekleyecek iletileri vermek için kullanılabilecek uygun iletişim araçları verilmiştir. Sözgelimi, eşantiyon verme yöntemi, doktorun ilacın etkinliği ve yan etkilerini öğrenebilmesi için bir yöntemdir. Genel olarak, şirket, etkili bir şekilde seçilip birlikte kullanılabilmeleri için, farklı tanıtım araçlarının rollerini birbirlerinden iyi ayırt edebilmelidir.”

Tablo 1.12 İlaç şirketleri için müşterileri nelerin yönlendirdiğine ilişkin örnek tablo 1. Ürün Değerlendirme Ürün Yönetimi A. Etkinlik Dergiler B. Doz özellikleri Dergi reklamları ve makaleler C. Yan etkiler Doğrudan mektup D. Pazarda ne kadar süredir olduğu Sempozyumlar 2. Satıcı İlişki Yönetimi A. Bilgi Seçim B. Karakter Eğitim C. Cevap / tepki verebilme yeteneği Eğlence programları D.Beğenilebilirlik/sempatiklik E. Özel yetenekler 3. Şirket İmaj Yönetimi Bilimsel düzey, güvenilirlik Özel makaleler Yardımcı olabilme Sponsorluk / mali destekler İmaj, tanınmış uzmanlar Toplumsal amaçlı faaliyetler Örnekler

1.5.1 Kişisel Satış Satışçılık, “potansiyel alıcı bulma, ona bilgi vererek satın almada yardım etme ve ikna etme sanatı” biçiminde tanımlanmaktadır (Ekiyor, 2001; s.:29-30):

“Kotler ve Stanton’a göre satışçılar başlıca 7 tipe ayrılabilir: 1. Esas itibariyle mal teslimi yapan satışçı: Meşrubat, benzin ve benzeri malların

dışında teslim işini yapar. Satış yükümlülüğü yoktur; olsa da, ikinci derecede olup, yeni satış yaratması da pek söz konusu olmaz; ama müşteriye iyi hizmet ve hoş davranış daha çok satışa yol açar.

2. İşini tezgahta yapan satışçı: Tezgah arkasından, çoğu kez neyi alacağına karar vermiş olan müşteriye istediklerini verir. Asıl görevi sadece istenen malları vermektir. O, müşterilerin satın aldıkları malların miktarını, yol göstererek artırabilse de bunun ötesinde etkili olması ve yeni satışlar yaratma olanağı çok azdır.

32

3. Dışarıda sipariş alan satışçı: Görevi, öncelikle dışarıda, sipariş almak olan, perakende satış mağazalarıyla ilişki kuran satış elemanıdır. Malı müşteriye gösterip veren de kendisi olduğundan, iyi hizmet ve davranışlarla müşteri tarafından benimsenme şansını artırır. Yaratıcı satışçılık yanı yine azdır.

4. Misyoner satışçı: Sipariş almayan, mevcut ve potansiyel alıcılara iyi niyet ziyareti yaparak bilgi veren satışçıdır. Firmaya karşı olumlu ve iyi duygular yaratma amacı güder, ilaç fabrikasında “özel görevle” görevlendirilen bir doktor veya tıbbi satış temsilcileri gibi.

5. Teknik danışman satışçı: Teknik bilginin çok önem kazandığı durumlarda görülen satışçı tipidir. Satış işi, ürünün karmaşık yapılı ve teknik ağırlıklı olması nedeniyle teknik eğitim görmüş “satış mühendisi” denilen elemanlarca yapılır. Bu elemanlar müşterilere, öncelikle, danışmanlık yaparlar.

6. Fiziki mallarda yaratıcı satışçı: Buzdolabı, çamaşır makinesi, ansiklopedi gibi somut mallarda talebi teşvik ederek, talep yaratarak satış yapan satışçıdır.

7. Hizmet satışı yapan yaratıcı satışçı: Eğitim, sigorta ve reklam hizmetleri gibi soyut malların satışını yapar. Fiziki mallara göre bu tür malların faydalarını ortaya koymak güç olduğundan, satışı da çok daha güçtür.”

İlaç şirketi satış temsilcileri, “misyoner satıcı” grubundadır (Ekiyor, 2001; s.:44-5):

“Tıbbi satış temsilcileri, bir sipariş alınmasının beklenmediği ve izin verilmediği, ancak mevcut ya da muhtemel müşterilere ürün ile ilgili bilgi vermek ve iyi duygular yaratmanın amaçlandığı durumlarda karşımıza çıkan bir satıcı tipidir. Bu yüzden de tıbbi satış temsilcilerinin misyoner satıcı olarak adlandırıldığı görülmektedir. ... İlaç satıcısı firmaların tıbbi satış temsilcilerinden beklentileri, satışlarını artırmalarıdır. Bu yüzden satış temsilcisi bütün yeteneklerini göstererek firmasının satışını artırmaya çalışır. Bu yöndeki başarısı onun geleceğini de belirleyecektir. En azından işten atılmasını önleyecektir. Çünkü başarısı ulaşacağı satış hacmine bağlı olacaktır.”

Kişisel satışın, diğerlerine göre en etkin yöntem olduğu, satış temsilcilerinin görevinin reçete potansiyeli olan sağlık çalışanlarını bilgilendirmek ve kendi ilaçlarının reçetelenmesi konusunda ikna etmek olduğu belirtilmektedir (Bilginer, 2002; s.:18 ve s.:64):

“Kişisel satış, kişiler arası iletişimin özel bir şeklidir. İşletmenin satış elemanları, alıcıyla yüz yüze görüşerek malı sözlü olarak tanıtırlar. En önemli üstünlüğü de alıcı ile doğrudan iletişim kurmaktır. Kişisel satışla sunulan mesaj, reklama göre daha esnektir. Çünkü, satış elemanı, alıcının her türlü tereddütlerini giderecek açıklamaları anında yapabilmekte, yüz yüze ilişkilerin yarattığı samimi hava ile alıcı birçok konuda ikna edilebilmektedir. Satış elemanları olası alıcıları araştırır ve bulur, müşterilerin istek ve davranışlarını saptar. Onların malı satın almalarına yardımcı olur, ya da en uygun en iyi teklifi sunar. Satış elemanları pazarlama eylemlerinde en etkin rolü oynayan birim haline gelmiştir. Bu nedenle satış elemanlarının çalışmaları

33

üzerinde durmak, onları en iyi şekilde bilgilendirmek, tüm pazarlama eylemlerinin başarısı açısından çok önem taşımaktadır. ... İlaç temsilcileri hekim, eczacılar ve diğer reçete potansiyeli olan sağlık personelini düzenli olarak ziyaret ederler. Hekimleri endikasyonu dahilinde kendi çalıştıkları ilacı reçetelemeleri için ikna etmeye çalışırlar. Yeni ilaçlar hakkında bilgi verirler. Bunun için pazarlama ve tutundurma faaliyetlerinin tümünden yararlanırlar.”

İlaç şirketi satış temsilcileri, şirketin hekimle bağlantı kurmasında önemli bir rol üstlenir (Beğen, 2002; s.:26-7):

“Hekime bilgi iletmenin en pahalı aracıdır. Temsilciler yeni ürünler ve yaklaşımlar hakkında bilgilendirmek için ziyaret ederler. İyi uygulandığında, kişisel satışın en etkin tutundurma yöntemi olduğu kabul edilir. Şirketten şirkete değişmekle birlikte, şirketler harcamalarını reklam bölümlerinden tutundurma bölümlerine kaydırmaktadır. Reklam bölümüyle tutundurma bölümünün sorumlulukları arasındaki farkın en iyi ortaya çıktığı yer, satış mesajını iletmekte kullandıklar farklı yöntemlerdir. Reklam bölümü birincil olarak yazılı ya da görsel mesajlar kullanırken, tutundurma bölümü öncelikle kişisel satışa, temsilcilerin sözlü sunumlarına dayanır. ... Temsilcilerin müşterileri, uzun süren eğitim ve deneyimleri nedeniyle alanlarında uzmandır. Bu nedenle hekimlerle aynı jargonu kullanarak iletişim kurmak ve iyi bir tıbbi bilgiye sahip olmak temsilciler için çok önemlidir. ... Temsilcilik mesleği bağlılık, enerji ve çok çalışma isteği gerektirir. Edilgen bir kabul ediş değil, etkin bir istemde bulunma rolüdür. Hekimleri kendi ilaçlarını reçetelemeye ikna etmek için düzenli olarak ziyaret etmek zorundadırlar. Bu noktada zorlama ile iknayı birbiriyle karıştırmamak gerekir. İkna, ancak hekim ve temsilci arasında güvene dayalı bir ilişki kurmakla olasıdır.”

Satış temsilcisi sunumu sırasında yardımcı araçlar kullanır (Göktaş, 2003; s.:122-3):

“Satış elemanının müşteri ile daha yakın bağlantı kurmasını sağlayan ve böylece onu ikna etmesini kolaylaştıran; ürünün fotoğrafları, ürünün kullanıldığı yerlerin fotoğrafları, TV, bilgisayar, CD, video, dia, ses kaseti gibi görsel-işitsel araçlar, broşür, katalog, satış kılavuzu, posterler, büyük veya küçük çeşitli boyutlarda kağıtlı/kağıtsız sunuş araçları, baskılı reklam malzemeleri, fiyat tabloları, ürün tanıtım kartları ve sayısız görsel malzeme, yardımcı satış araçları içinde yer alır. ... Satış yardımcılarını kullanırken dikkat edilmesi gereken noktalardan bazıları şunlardır:

• Yardımcıların sayısı fazla ise, sadece ilgili olanlar ortaya çıkartılmalıdır, • Müşterinin yardımcıyı satışçının elinden almasına fırsat verilmemelidir.

Kontrol satışçının elinde olmalıdır. Konuşma bitince yardımcı müşteriye verilebilir.

34

• Satışçı, mümkünse yardımcıyı müşterisiyle birlikte görebileceği bir yere oturmalıdır. Yardımcıyı tersinden okuyacak kadar iyi öğrenmelidir. Ancak bu şekilde, müşteri yazılan düz olarak okuyabilir,

• Yardımcılar, müşteriye ters, eğri veya yanlamasına gelecek bir şekilde tutulmamalıdır. Okuma uzaklığı ve en iyi görüş açısı düşünülmelidir,

• Müşterinin yardımcı üzerinde görmesi istenilen yer, iyi bir kalemle işaret edilmelidir. Satışçının bu şekilde, yardımcı üzerinden ilgili noktayı kalemle işaret ederek göstermesi müşterinin dikkatinin belirli bir konu üzerinde toplamasına yarar.

• Satış yardımcılarının her zaman önceden hazırlanması gerekir. Satış yardımcıları çoğunlukla, önceden çantaya konmalıdır.”

Yönetmelik’e göre, tıbbi satış temsilcilerine çalıştıkları firma tarafından temel ve gerekli hizmet içi eğitimler verilmelidir (Sağlık Bakanlığı, 2003). Tıbbi satış temsilcileri, tanıtımını yaptıkları tıbbi ürünler hakkında tam ve yeterli bilgi verebilmek için gerekli bilimsel bilgiye ve veriye sahip olmalıdırlar. Ayrıca tıbbi satış temsilcileri, tanıtımlarında kullandıkları bilgileri, sağlık mesleği mensuplarına tanıtım malzemeleri aracılığı ile tam ve doğru olarak iletmelidirler. Dünya Sağlık Örgütü, tutundurma etkinliklerinin belli bir sınırı geçmemesini sağlamak için, temsilcilerin gelirinin sattıkları ilaçların miktarına bağlı olmaması gerektiğini ileri sürmektedir (WHO, 1985). 1.5.2 Hediyeler İlaç isimleri ile donatılmış kalem, not defteri gibi kırtasiye malzemeleri pazarlama faaliyetlerinde geniş olarak kullanılır. Hediye yönteminin hatırlatıcı özelliği diğerlerine göre daha etkilidir (Bilgener, 2002; s.:66). Bu maddeler bir marka ve ürün hatırlatıcısı olarak hizmet ederler ve pazarlamacıların bakış açısından ucuz ve esnek olmalıdırlar. Yedi yıl ilaç şirketleri için promosyon faaliyetlerinin geliştirilmesine çalışmış Cheryl Weinstock, doktorlara verilen tüm hediyelerin amacının şirket ismini doktorun aklında tutabilmek olduğunu ifade etmektedir (Göktaş, 2003; s.:126). Araştırmalar hediyelerin hekimin karar verme süreci üzerinde etkili olduğunu göstermiştir (Beğen, 2002; s.:30). Türkiye’de “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik” çerçevesinde verilmesi yasal sayılan hediyeler şunlardır:

• Beşeri tıbbi ürün hakkında yeterli ve gerekli bilgiyi ihtiva eden kitap, kitapçık, broşür gibi basılı materyaller, film, slayt, elektronik medya gibi görsel/ işitsel malzemeler,

• Bedelsiz beşeri tıbbi ürün numuneleri, • Bloknot, kalem, kalemlik, takvim, mesleki etkinlikler sırasında

kullanılabilecek parasal değeri mütevazi sınırlar içinde olan malzemeler • İlgili çevrelerde bilgi/ veri kaynağı olarak kullanabilecek ulusal, uluslararası

yayınlar gibi hatırlatıcı ziyaret malzemeleri. Yanı sıra, “Kamu Görevlileri Etik Davranış İkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”te, sağlık çalışanı üniversite ve Türk Silahlı Kuvvetleri

35

dışındaki kurumlarda çalışan bir kamu görevlisi ise, ilaç şirketlerinden alacağı hediyelerle ilgili olarak Yönetmelik maddelerince çelişebilecek düzenlemelere yer verilmiştir:

“m.15 Hediye alma ve menfaat sağlama yasağı - Kamu görevlisinin tarafsızlığını, performansını, kararını veya görevini yapmasını etkileyen veya etkileme ihtimali bulunan, ekonomik değeri olan ya da olmayan, dogrudan ya da dolaylı olarak kabul edilen her türlü eşya ve menfaat hediye kapsamındadır. Kamu görevlilerinin hediye almaması, kamu görevlisine hediye verilmemesi ve görev sebebiyle çıkar sağlanmaması temel ilkedir. Kamu görevlileri, yürüttükleri görevle ilgili bir iş, hizmet veya menfaat ilişkisi olan gerçek veya tüzel kişilerden kendileri, yakınları veya üçüncü kisi veya kuruluşlar için doğrudan doğruya veya aracı eliyle herhangi bir hediye alamazlar ve menfaat sağlayamazlar. ... Aşağıda belirtilenler hediye alma yasağı kapsamındadır: a) Görev yapılan kurumla iş, hizmet veya çıkar ilişkisi içinde bulunanlardan alınan karşılama, veda ve kutlama hediyeleri, burs, seyahat, ücretsiz konaklama ve hediye çekleri, ...” Ancak aynı düzenlemede, Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı Yönetmelik’te yer almayan bir hediyeye izin verilmektedir: “ Aşağıda belirtilenler hediye alma yasağı kapsamı dışındadır: a) Görev yapılan kuruma katkı anlamına gelen, kurum hizmetlerinin hukuka uygun yürütülmesini etkilemeyecek olan ve kamu hizmetine tahsis edilmek, kurumun demirbaş listesine kaydedilmek ve kamuoyuna açıklanmak koşuluyla alınanlar (makam aracı ve belli bir kamu görevlisinin hizmetine tahsis edilmek üzere alınan diger hediyeler hariç) ile kurum ve kuruluşlara yapılan bağışlar,”

Bu düzenlemeye dayanarak kamu görevlilerine “Kamu Görevlileri Etik Sözleşmesi” imzalama zorunluluğu getirilmiştir. Bu sözleşme ile kamu görevlisi görevini, “... görevle ilişkisi bulunan hiçbir gerçek veya tüzel kişiden hediye almadan, maddi ve manevi fayda veya bu nitelikte herhangi bir çıkar sağlamadan, herhangi bir özel menfaat beklentisi içinde olmadan yerine getirmeye” söz vermektedir. 1.5.3 Ücretsiz İlaç Örnekleri İlaç şirketi tarafından hekimler için hazırlanmış, içinde azaltılmış dozda ilaç bulunan örneklerdir (Göktaş, 2003; s.:122-3):

“İlaç pazarlamacıları ücretsiz örneklere, doktorlara bir ilaç ile kendi hasta grupları içinde ilk elden deneyim edinmelerine izin verdikleri için değer verirler. Örnekler yeni reçetelere yol açar ve marka geliştirmeye yardım eder. Ücretsiz bir

36

ürün doktor ve hastaları yeni bir ürünle tanıştırır veya hakkında bir şeyler duymuş oldukları bir ürünün izlenimini güçlendirir.

Doktorlar, yoğun bir iş gününde, reçete yazmak daha kolay olmasına ve ilaçların nasıl kullanılacaklan konusunda açıklama yapmaları gerekliliğine rağmen hastalarına, çeşitli sebeplerle, ilaç temsilcilerinin getirmiş olduğu ücretsiz örneklerden de verirler. Doktorlar ücretsiz örnekleri, yeni çıkan bir ilacı denemek veya gelir durumu uygun olmayıp, reçete edilen ilacı alamayacak durumdaki hastalarına yardımcı olmak amaçları ile kullanabilirler. Ücretsiz örnekler, özellikle pahalı olan ilaçların denenmesi için bir alternatif sunarlar ve doktorlara, eczanelerin kapalı olduğu geç saatlerde ve acil durumlarda, başlangıç dozu ile de olsa, hastalarının tedavisine bir an önce başlama imkanı sunarlar. İlaç tanıtımından sonra bırakılan ücretsiz örnekler, ilacın varlığının uzun dönemli hatırlatıcısı olarak hareket edebilirler. Dağıtılan ücretsiz örnekler, bir görüşme, sunum ile birlikte verildikleri ve kabulerinin, ürünü gelecekte reçetelemek için bir takım taahhütler getirebilmesi nedeni ile diğer pazarlardakilere göre farklılıklar arz etmektedirler. İlaç örnekleri tıbbi mümessil doktorun ofisinden çıktıktan sonra görünür hatırlatıcılar olabilir. Bu şekilde örnekler satış sunumuna somut bir öğe eklediklerinden doktor üzerinde daha uzun süreli bir etki bırakabilirler. Bu amaçla da bakıldığında en güçlü promosyon araçları ücretsiz örnekler olabilir. Washington Üniversitesi’nde doktorların ilaç örneklerini kullanışını araştıran Lisa Chew “Ücretsiz örnekler çabuk tükenir, bu nedenle hastalar yeni bir reçeteye ihtiyaç duyarlar ve doktorları başka bir ilaç reçete etmiş olsa bile bu ihtiyaç duyulan ilaç genellikle daha önce denenmiş olan olacaktır.” demektedir. Ücretsiz örnekler hastaları da “promote” eder. Hastalar özel bir ilaç ile bir kez tedaviye başladıklarında ve o ilaç ile ilgili, yan etkileri olmaması gibi iyi deneyimlere sahip olduklarında bu ilacı diğer bir markalı ilaç veya bir jenerik versiyon ile değiştirmeleri pek mümkün değildir. Bu sebeple ücretsiz örnekler, uzun süre alınması gereklilikleri ile, kronik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar için özellikle önemlidir.”

Beğen’in Strout’tan alıntıladığına göre, yeni ve pahalı ilaç örneklerinin ücretsiz dağıtılması, hekimlerin ve hastaların bir ürüne bağlılığını sağlayabilmek için en etkin yol olabilir (Beğen, 2002; s.:29):

“Ücretsiz örnekler yararlı görünür ve herkesi mutlu eder. Hekim, hastalarına ücretsiz ilaç vererek iyi bir ilişki kurduğu için mutludur. Hasta için ücretsiz ilaç, harcamalarını azaltma anlamına gelir. Şirket için ise, bir tek ücretsiz ilaç örneği, uzun süreli ve kârlı bir reçete şansı demektir.”

1.5.4 Eğitim Programları Göktaş’ın derlediği yazın bilgilerine göre, şirketçe düzenlenen eğitim programları pazarlamanın önemli bir aracıdır (Göktaş, 2003; s.:123-5):

“Diğer bir tip pazarlama yaklaşımı, doktorlar ve eczacılar arasında marka ve ürün tanınmışlığını güçlendirmek için kullanılan sürekli eğitim programlarını içerir.

37

İlaç şirketleri böylesi programları organize ederek ya da onlara sponsor olarak geri bildirim için bir fırsat da kazanabilirler. Günümüzün toplantı satış teknikleri iki dakikalık bir sunumdan, uygun bir danışma yaklaşımına geçiş sunar. Toplantılar şirketlere kendilerini farklılaştırma imkanı sağlar ve ilaç temsilcileri doktorları ile görüşmek için daha fazla olanak yakalarlar. Birçok şirket uygun olmayan etkilerinden kaçınmak için ilacın ait olduğu kategori üzerinde daha fazla ve tanıtmak istedikleri özel ürün üzerinde daha az vurgu yapan programlar sunarlar. İlaç şirketleri tarafından düzenlenen sürekli eğitim programları; seminerler, sempozyum ve kongreler, akşam yemeği toplantıları, sürekli tıbbi eğitim kursları, telefon ve video konferanslar olabilir. Bu tip programlar ilaç şirketlerinin tıp çevrelerindeki profesyonel gruplarla olan ilişkilerini geliştirmeleri açısından da önemlidir. En iyi ilaç pazarlamacıları, profesyonel topluluklarla ilişkiler kurabilen ve müşteri ilişkileri oluşturabilenlerdir. Örnek olarak kolesterol düşürücü bir ilaç üreten bir şirketin kalple ilgili bir örgütle birlikte yüksek kolesterolün tehlikeleri konusunda halkı eğitmesi ya da kardiyovasküler ilaçlar üreten bir şirketin diyabet ve kalp hastalıkları arasındaki bağlantı konulu bir eğitim programına sponsor olması verilebilir. Bu konuda ilaç şirketlerinin dikkat etmesi gereken nokta, sadece ilaçlan değil, özellikle, üzerine eğildikleri özel konuyu tanıtmaları gerekliliğidir. Amerikan Kanser Kurumu için 50 yaş üzerindeki kişiler tarafından görülmesi önerilen ve erken teşhisin önemini vurgulayan yazılı reklamları fonlayan bir ilaç şirketi, küçük bir logosunu, açıkça belli olmayacak şekilde sayfanın en altında kullanmıştır. Burada vurgulanması gereken “fikrin marka merkezli değil, müşteri merkezli olma” gerekliliğidir. Sadece ilacın ne yapacağı hakkında konuşmak yerine belli bir durum veya tedavinin hasta hayatını nasıl etkilediği ve önerilen tedavinin nasıl yardımcı olabileceği hakkında konuşulmalıdır. Toplantılar konusunda aşağıdaki öneriler yol gösterici olabilir:

• Hangi doktorların geldiğini ve oturdukları yerleri öğrenin, • Doktorlarınız hakkında, tıbbi ilgi alanları ve uzmanlıkları, eğitimsel

donanımları gibi bir takım bilgiler elde edin, • Konuk olarak gelen doktorlarınıza yeni bir şeyler sunun. Bunların

gerçekten yeni, orijinal ve doktorlar için faydalı olduklarına emin olun, • Her doktorun kendini iyi ve önemli hissetmesini sağlayın. Onları

yöneticileriniz, ürün müdürleriniz ve orada bulunan pazarlama takımı üyeleri ile tanıştırın,

• Geri bildirim isteyin. Ürününüz ile ilgili uzmanlık alanlarına giren konular hakkında bilgi isteyin,

• Toplantı uzak bir yerde ise doktorunuzun toplantıya getirdiği ailesi ile de yakından ilgilenin,

• Aynı alan ile ilgilenen doktorların bir araya getirilmesine ön ayak olun.” Şirketlerin düzenlediği toplantı türlerinden biri, bilimsel bir kongrenin programında yer alan “uydu sempozyum”lardır (Keskinel, 1997; s.:38):

38

“Uydu sempozyum, kongreden ayrı bir toplantı olarak düzenlenir. Maddi olarak tamamen şirket tarafından desteklenir ve sonrasında bir akşam yemeği verilir. Yapısı genellikle şöyle olur: Maddi olarak ilaç şirketince desteklenen ve sonuçları ilacı destekleyen bir araştırma, araştırmayı yürüten hekimlerce sunulur.”

Diğer bir tür, belli bir ürüne özgü düzenlenen sempozyumlardır. Bu tür sempozyumlara katılacaklar, “saygın görüş sahipleri”2 (SGS) arasından seçilir.”

Beğen’in derlediği bilgilere göre, 1999 yılında ABD’de düzenlenen bu tür toplantıların sayısı 280,000’e ulaşmıştır ve bir önceki yıla göre %25 fazladır (Beğen 2002; s.:33-4):

“Bu artışın nedeni, araştırmaların gösterdiği gibi, eğitim programları ve kongre seyahat giderlerini karşılamanın, tanıtım malzemeleri gibi diğer hediyelere göre iki kattan fazla etkili olmasıdır. Bu toplantılar tipik olarak çok lüks yerlerde düzenlenir ve şirketler sürekli olarak daha lüks, çekici, yaratıcı yöntemler ararlar. Böylece düzenledikleri toplantılara daha çok hekimin katılacağını ve ürünleri hakkında çok daha kolay tutundurma çalışmaları yapacaklarını düşünürler. Şarap tatmaktan gösterilere, hayvanat bahçesi gezileririnden aile turlarına çok değişik biçimlerde olan bu etkinliklerle şirketler, hekimlerin aile yaşamlarına girmeye çalışır. Kurulan bu iyi “halkla ilişkiler”, hekimleri ve aynı zamanda ailelerini memnun eder, böylece hekimin yargıları etkilenebilir.”

Buna karşılık DSÖ, bilimsel ve eğitsel etkinliklerin tutundurma amacıyla kulllanılmaması gerektiğini belirtmektedir (WHO, 1985). DHB de 2004 tarihinde yayımladığı ve hekimlerle şirketler arasındaki ilişkilere ilişkin bildirgesinde, hekimlerin ancak temel amacı mesleki ya da bilimsel bilgi değişimi olan toplantılara katılabileceğini belirtmektedir (WMA, 2004). DHB’ye göre bir toplantı, ancak aşağıdaki koşulları yerine getirdiğinde sürekli tıp eğitimi etkinliği sayılabilir:

“İlaç şirketleri gibi sponsorlar, toplantının içeriğine, sunuma, eğiticilerin seçimine ve sonuçların yayımlanmasına herhangi bir etkide bulunmamalıdır. Ayrıca, toplantıya verilen maddi destek, sadece genel giderler için kabul edilmiş olmalıdır.”

Türk Tabipleri Birliği 1995’te hazırladığı “Hekim ve İlaç Tanıtım İlkeleri” metninde benzer sınırlar çizmekte, ek olarak sunumların içeriğine ilişkin bir özelliğe vurgu yapmaktadır (Türk Tabipleri Birliği, 1995):

“Toplantılar sırasındaki sunularda jenerik isim kullanılmalıdır.”

Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı Yönetmelik’te, “Bilimsel ve Eğitsel Faaliyetler” başlığı altında bu türden toplantıların hangi çerçevede düzenlenebileceği tanımlanmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2003): 2 “Key Opinion Leader” deyiminin karşılığı olarak kullanılmıştır. İlaç şirketleri, kendi reçetelerinin yüksek mali değerde olmasının yanı sıra, bulundukları toplumsal, akademik vb. konumlar, bilimsel, kişisel vb. özellikler nedeniyle başkalarının reçetelerini etkileyen kişileri bu isimle adlandırmaktadır.

39

“İlaç tanıtımı ile ilgili bilimsel ve eğitsel faaliyetler, var olan tıbbi bilgileri aktarmak veya yeni bilgileri sunmak amacı dışında kullanılamaz.

Ruhsat sahipleri, bilgilerin iletilmesi ve tartışılması için yararlı olan kongre, seminer, sempozyum, bilimsel, eğitsel toplantı düzenleyebilir veya bu tür faaliyetlere bilimsel / finansal katkıda bulunabilir. Ruhsat sahipleri, bilimsel kongrelerde bildiri, yayın, poster gibi bilimsel çalışma sunumunda bulunanlar ve toplantılara eğitim amaçlı katılanlar dışındaki kişilerin katılımı konusunda finansal katkıda bulunamazlar. Toplantılara katılanlar için yapılacak ağırlama / kabul etkinlikleri toplantı amacını ikinci plana itecek nitelikte olamaz. Bu gibi toplantılar uygun yer, biçim ve düzeyde olur. Yıl içinde düzenlenecek veya katkıda bulunulacak kongre, sempozyum, seminer ve benzeri faaliyetler, önceki yıl içinde ruhsat sahipleri tarafından yıllık program halinde; programda oluşabilecek değişiklikler toplantı öncesinde Bakanlığa bildirilir. Toplantılara sağlık meslek mensupları dışındaki kişiler davet edilemez. Bu toplantılara katılanların listeleri ile katılımcılara sunulan bilgiler ve dokümanların örnekleri Bakanlığın talebi halinde sunulmak üzere muhafaza edilir.”

Yönetmelik’in toplantıların amacını bilgi değişimi ile sınırlayan cümlesi, İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası’nın “Tıbbi İlaç Tanıtım İlkeleri Kılavuzu”nda aynı biçimde yer almaktadır (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 1990):

“İlaç tanıtımı ile ilgili bilimsel ve eğitsel faaliyetler, var olan tıbbi bilgileri aktarmak veya yeni bilgileri sunmak amacı dışında kullanılamaz.”

1.5.5 Halkla İlişkiler Halkla ilişkiler kavramının birçok tanımı olmakla birlikte, bu tanımların temelinde bulunan ortak görüş, halkla ilişkilerin kuruluş ile onun karşısındaki hedef kitle arasında karşılıklı çıkara dayalı ve sağlıklı bir diyalog oluşturulması, bunun sonucunda da kamuoyunun ilgili kesimlerinde kuruluş hakkında olumlu bir imaj ve destek yaratılmasıdır (Asna, 2006; s.:7). Bilgener’e göre söz konusu olabilecek hedef kitle, örgüt, müşteriler, tüketiciler, ortaklar, yatırımcılar, firma işgörenleri, hükümet ve yerel yönetim yetkilileri, köy, kasaba veya geniş anlamda kamu olabilir (Bilgener, 2002; s.:20-1):

“... Daha basit bir tanımla, bir kişi veya örgüte karşı kamuoyunun (hedef kitlenin) tavrını değerleyip, organizasyonun kamuoyu nezdinde saygınlık ve itibar kazanabileceği strateji ve politikaların izlenmesidir. Tüm iletişim çabalarını kullanabilen halkla ilişkiler, değişik gruplar ve genel anlamda kamuoyunun organizasyona karşı olan tutumlarını olumlu etkileme üzerine kuruludur. Bu tür etkileme ve olumlu imaj ise gönüllü olarak toplumsal projeleri desteklemeye dayalı iyi halkla ilişkiler çabaları sonucu elde edilebilir.

40

Duyurum; işletme ürün ya da faaliyetleri hakkında kitle iletişim araçlarıyla hedef kitlelere ulaştırılan haber biçimine yakın mesajlardır. Bu yönüyle duyurum, pazarlama hakla ilişkilerinin çok eski formu olarak değerlendirilebilir. Ancak pazarlama halkla ilişkileri; yeni ürünlerin pazara girişlerine destek olma, olgunluk dönemini yaşayan bir ürünün yeniden konumlandırılmasına yardımcı olma, bir ürün grubuna ilgi duyulmasını sağlama, özel pazar bölümlerini etkileme, kamuoyu gözünde problemli ürünleri savunma ve ürünler yoluyla işletme imajını güçlendirme gibi önemli roller bakımından duyurumun çok ötesine geçmiş bulunmaktadır. ... Doğrudan fazla bir bedel ödenmese de dolaylı olarak yüksek bedellere mal olabilir. Ancak, tüketici zihninde diğer tutundurma çabalarına göre daha güvenilebilir imajı oluşturması ve sosyal programlara katkı ölçüsünde tüketicilere güven verebilmesi pozitif yönleridir.”

Kitle iletişim araçlarının yanı sıra, halkla ilişkiler çalışmalarında kullanılan diğer araçlar, aşağıdaki gibi sınıflanabilir (Asna, 1998; s.:VI; Bilgener, 2002; s.:21):

• Basılı araçlar (Broşür, el kitabı, bülten, yıllık, mektup, afiş, pankart, el ilanı, yayınlar, raporlar)

• Sergiler (Sürekli sergi, gezici sergi, pano, özel pavyonlar) • Yöresel festivallar – Şenlikler • Yarışmalar • Bilimsel toplantılar • Törenler • Geziler • Sponsorluk (Sanat ve kültür, spor, çevre, sosyal projeler) • Karşıt kampanyalar • Rakip kuruluşlarla ilişkiler • Yasama organı ile ilişkiler - Lobi faaliyetleri • Baskı grupları

1.5.6 Diğer ‘Doğrudan posta’ farmakolojik ürünlerin tanıtılmasında oldukça etkili bir yöntem olabilir ve broşürler veya şirket yayınları gibi diğer iletişim materyallerini içeren bir mektup zarfı biçiminde olabilir. Tipik olarak doğrudan posta, diğer yazılı reklam biçimlerinden daha ayrıntılı bilgi taşıyabilir. Bu yöntem ülkemizde de kullanılmakta olup, doktorlara ve eczacılara, özellikle yeni çıkan ürünler hakkında, içinde ilaç hakkında tanıtıcı bilgilerin yer aldığı mektuplar, kartlar gönderilmektedir (Göktaş, 2003; s.:122). Reklam, bir mal ya da hizmetin, bir kurumun, bir kişinin ya da fikrin, kimliği belirli sorumlusu tarafından, tarifesi önceden belli bir ücret karşılığında, kitle iletişim araçları vasıtasıyla olumlu bir biçimde tanıtılıp benimsetilmesi çabalarıdır (Bilgener, 2002; s.:16). Ülkemizde ilaçların reklamı yasaklanmış, reçetesiz ilaçların topluma ve reçeteli ilaçların ise sağlık çalışanlarına belli sınırlar içinde tanıtılması yasal kılınmıştır.

41

İnternet son yıllarda tüm dünyada yaygınlaşan diğer bir tutundurma kanalıdır (Göktaş, 2003; s.:128-9):

“1999’da yapılan bir araştırma, internet üzerinden sağlanan sağlığa ilişkin bilgilerden tatmin olan müşteri oranının %49 olduğunu ortaya çıkarırken, aynı tatminin TV'de %13, dergilerde %25, gazetelerde %25 olduğunu göstermiştir. Başka bir araştırmaya göre ise sağlık sitelerini ziyaret eden %70-90 arasındaki doktor ulaştıklan bilgilerin tıbbi kararlanın etkilediğini ifade etmiş, %13'ü reçete ettikleri ilaçlar üzerinde büyük etkisi olduğunu söylemiştir. ... İnternet kanalı ile online yapılan görüşmeler, ilaç şirketleri için, doktorlara ulaşmak için daha etkili, şirket için önceliği olmayan doktorlara ulaşmak için ise ekonomik bir yol olmakta, doktorlara ise, ilaç şirketleri ile olan etkileşimlerini kontrol etme imkanı sunmaktadır. Doktorlar tıbbi mümessiller ile olan kısa bir görüşmeden daha detaylı bilgiyi kendi rahat ortamlarında alabilmektedirler.”

1.6 Pazarlama yöntemlerinin reçetelere etkisi İlaç şirketi temsilciliği mesleğinde başarılı olmanın yollarını anlatan bir kitapta, hediye vermek önemli bir araç olarak tanımlanmaktadır:

“Kural olarak, her zaman kendimi karvizitimle ve genellikle kalem gibi küçük bir hediye ile tanıtırım. İnsanların kalem almayı bu kadar sevmeleri beni her zaman şaşırtmıştır. Sanki altın vermek gibi...” (Anderson, 2003; s.:89)

Kalem gibi küçük hediyeler almak yazılan reçeteleri yönlendirebilir mi? Bölüm 1.1’de belirtildiği gibi ilaç şirketlerinin en büyük gider kalemini pazarlama harcamaları oluşturmakta ve bu harcamalar her yıl önemli oranda artmaktadır. Bu olgu çeşitli ekonomik değişkenlerin yıldan yıla farklılık göstermesinden ya da pazarlama yöntemlerinin çeşitlenmesinden kaynaklanıyor olabilir. Yanı sıra, göz ardı edilemeyecek olası bir etken, bu harcamaların “işe yarıyor” olması, diğer deyişle şirketlerin satışlarını artırarak kâr sağlıyor olmasıdır. Bu olasılığın gerçekliğini anlamanın bir yöntemi, şirketlerin yıllar içindeki gelir gider hesaplarını inceleyerek ekonomik çözümlemeler yapmaktır. Ancak şirketlerden ne bu tür verileri, ne de çözümleme sonuçlarını elde etmek olası değildir. Pazarlama harcamalarının satışları artırdığı olasılığının doğruluğunu göstermenin diğer bir yöntemi, pazarlama yöntemlerinin reçetelere olan etkisini değerlendiren araştırmalar yapmaktır. Bu bölümde, bilimsel yazında bulunan bu türden araştırmalar özetlenmektedir. Öncelikle, hekimlerin genel olarak tanıtım etkinliklerinin kendi davranışlarını etkilemediğine inandıkları belirtilmelidir (Charatan, 2001; Steinman et al, 2001; WHO, 2006). İlginç olarak, söz konusu meslektaşları olduğunda fikirleri değişmekte, diğer hekimlerin tanıtım çalışmalarından etkilendiklerini düşünmektedirler (WHO, 2006). Ankara’da 422 hekimin katıldığı bir araştırmada, hekimlerin %67’si hekim-ilaç endüstrisi ilişkisinin hekimlerin tedavi yönetiminin ve araçlarının seçiminde yönlendirici olduğunu belirtmiştir. Bu ilişkinin hekimleri zaman zaman gereksiz ve pahalı tedavilere seçmeye yönlendirdiğini belirten hekimlerin oranı ise %75’tir (Ankara Tabip Odası, 2002). Ancak günümüzde, ticari kaynaklı bilgilerin hekimlerin

42

reçete ettikleri ilaçları belirlemede bilimsel kaynaklardan daha etkili oldukları bilinmektedir (Somerset et al, 2001). Ayrıca, tanıtım çalışmaları genellikle taraflı ve yanlış bilgi içermekte, hekimlerin hatalı reçete yazmasına neden olabilmektedir (WHO, 2006). Hekimler ilaç reklamları ve şirket temsilcilerinin yazdıkları reçetelere çok az etkide bulunduğuna inansalar da, yapılan araştırmalarda tanıtım çalışmalarının hekimlerin davranışlarını etkilediği belirlenmiştir. Aşağıda bu türden araştırmaların sonuçlarından bir derleme bulunmaktadır: • Hekimlerin çoğu ilaç şirketi kaynaklı bilgilerin tarafsız olmadığını belirtmekte,

ancak yine de, bu bilgilerin yararlı olduğunu düşünmektedir (WHO, 2006). • 181 hekimin katıldığı bir araştırmada, hekimlerden o anda önlüklerinin cebinde

taşıdıklarını göstermeleri istenmiş, hekimlerin %97’sinin üzerinde bir ilaç şirketinin logosu olan en az bir adet nesne taşıdığı saptanmıştır (Sigworth et al, 2001).

• Hekimlerin aldıkları tanıtım malzemelerinin sayısı arttıkça, tanıtım etkinliklerinin

kendilerini etkilemediğine ilişkin inançları anlamlı oranda artmaktadır (Hodges, 1995).

• İlaç şirketlerinin düzenledikleri sempozyumlara katılan hekimlerin, sempozyum

sonrasında bu ilaçları anlamlı biçimde daha fazla yazdıkları saptanmıştır (Wazana, 2000).

• Bir çalışmada, hekimlerin bilgi edinmeleri açısından bilimsel ve ticari

kaynakların etkisi araştırılmıştır. Hekimler bilgilerinin akademik kaynaklı olduğunu ileri sürmüşlerdir.. Ardından çeşitli tıbbi alanlardaki bilgileri sorulduğunda;

o %71’i azalmış serebral kan akımının demansın temel nedeni olduğunu, o %32’si, serebral vazodilatatörlerin konfü durumdaki yaşlı hastalarda etkili

olduğunu, o %49’u propoxyphene’in aspirinden daha etkin olduğunu belirtmişlerdir.

Bu bilgilerin hiçbiri tıbbi yazın tarafından desteklenmemektedir (No Free Lunch, 2006).

• Hekimlerin serebrovasküler vazodilatatörler hakkındaki düşüncelerinin, ilaç

reklamları tarafından yönlendirildiği gösterilmiştir (Somerset et al, 2001). • Yeni bir ilaç hakkındaki bilgilerini ilaç temsilcilerinden edinen hekimler, diğer

hekimlere göre;

o Yeni ilacı daha fazla oranda bir “ilerleme” olarak nitelendirmektedir. o Yeni ilacı daha fazla reçete etmektedir. o Yeni ilacı alternatiflerine göre daha fazla tercih etmektedir.

43

İlaç temsilcisi ile haftada bir ya da daha sık görüşen hekimlerin o ilacı reçete etme oranı artmaktadır (Chren ve Landefeld, 1994; Lurie et al, 1990; No Free Lunch, 2006; Somerset et al, 2001; Watkins et al, 2003; Watkins ve Kimberly, Jr., 2004; Wazana, 2000).

• Temsilciyle görüşme, reçete maliyetinin artması ve akılcı olmayan ilaç seçimi ile

ilişkilidir (Caudill et al, 1996; Haayer et al, 1983; Lurie et al, 1990). Hekimlerin, temsilcilerin verdiği bilgilere güvenme oranı arttıkça, yazdıkları ilaçların maliyeti de artmaktadır (No Free Lunch, 2006; Somerset et al, 2001; Watkins ve Kimberly, Jr., 2004).

• Britanya’da 230 hastaneyi kapsayan bir araştırmada, hekimlerin %42’sinin

yazdıkları yeni ilaçlar hakkındaki bilgilerini şirket temsilcilerinden edindikleri saptanmıştır (McGettigan et al, 2001).

• Hekimlerin temsilcilerle görüşmelerinin, tanıtılan ilaçların çalıştıkları hastaneye

alınmasını istemeleri, yazdıkları reçetelerin maliyetinin artması ve akılcı ilaç kullanımının azalması ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Chren ve Landefeld, 1994; Lurie et al, 1990; Somerset et al, 2001).

• Ücretsiz ilaç örneği almak hekimlerin yazdıkları reçeteleri anlamlı oranda

etkilemektedir (Chew et al, 2000a). İlaç örneği alan hekimler şirket temsilcisine daha olumlu yaklaşmakta, o ilacı daha çok seçmekte, daha çabuk reçete etmektedir (Peay ve Peay, 1988; Thomson et al, 1994).

• Hastalar, hekimlerin ilaç şirketlerinden hediye almalarının hizmet maliyetini ve

hizmetin niteliğini olumsuz etkilediğini düşünmektedirler (No Free Lunch, 2006).

• Hastalar hekimlere göre anlamlı oranda daha fazla olarak, alınan hediyelerin

yazılan reçeteleri etkilediğini düşünmektedirler (Gibbons et al, 1998b).

Bu araştırmalar dikkate alındığında, pazarlama çalışmalarının hekimlerin reçeteye yazdıkları ilaçları belirlemede etkili oldukları sonucuna ulaşılmaktadır.

1.7 Tez çalışmasının amacı ve yazındaki yeri

Giriş bölümünde derlenen bilgilerin ışığında, ilaç şirketlerinin ülkemizde kullandığı pazarlama yöntemleri ve hekimlerin bu konudaki değerlendirmelerine ilişkin bir durum saptaması yapmak ve konuyu etik açıdan sorgulamak önemli bir gereksinim olarak ortaya çıkmıştır. Tezin amacı bu gereksinimi karşılamaya yönelik olarak, ilaç şirketlerinin ülkemizde kullandıkları pazarlama yöntemlerini araştırmak ve hekimlerin bu yöntemler aracılığıyla ilaç şirketleriyle kurulan ilişkileri nasıl yargıladıklarını ve yargıların gerekçelerini öğrenmektir. Ayrıca bu gerekçelerin etik açıdan çözümlenmesi amaçlanmıştır.

44

Bu konuda yazında bulunan araştırmalar sadece hekimlerin bilgi, düşünce ve tutumlarını saptamaya ve bağımsız değişkenlerle ilişkisini incelemeye yöneliktir (Acar et al, 2001; Agrawal et al, 2004; Akıcı et al, 2002; Andaleeb ve Tallman, 1995; Ankara Tabip Odası, 2002; az Gravalos et al, 2001; Brett et al, 2003; Chren ve Landefeld, 1994; Düzgün et al, 2001; Galan et al, 2004a; Galan et al, 2004b; Gibbons et al, 1998; Guldal ve Semin, 2000; Halperin et al, 2004; Hopper et al, 1997; Jones et al, 2001; Keim et al, 1993; Kutlay et al, 1999; Lexchin, 1993; Lichstein et al, 1992; Madhavan et al, 1997; McCormick et al, 2001; McKinney et al, 1990; Randall et al, 2005; Rutledge et al, 2003; Varley et al, 2005; Watkins et al, 2003; Watkins ve Kimberly, Jr., 2004; Wazana, 2000; Wazana ve Primeau, 2002; Şemin ve Güldal, 1993; Beğen, 2002; Göktaş, 2003; Keskinel, 1997). Tez çalışmasında daha önce yapılmış çalışmalardan farklı olarak, şirketlerin kullandıkları pazarlama yöntemlerini öğrenmeye yönelik bir araştırma yürütülmüştür. Ayrıca, yine diğer çalışmalardan farklı olarak “neden” sorusu sorulmuş ve hekimlerin yargılarının gerekçeleri araştırılmıştır. Bu anlamda önemli bir bilgi boşluğunu doldurmaktadır. Yanı sıra tez çalışması, hekimlerin yargı ve gerekçelerinin sağlamlığı da değerlendirildiğinden özgünlük kazanmaktadır.

45

2. GEREÇ ve YÖNTEM Giriş bölümünde belirtilen amaca ulaşabilmek için, öncelikle pazarlama yöntemlerini ve hekimlerin ilaç şirketleriyle kurulan ilişkileri meslek ahlakı açısından nasıl değerlendirdiklerini belirlemek gerekmektedir. İlgili verilerin toplanabilmesi için, konuyla ilgili yazın taranmasının yanı sıra, iki ayrı araştırma yapılmıştır. İlk aşamada niteliksel bir araştırma yöntemi kullanılarak, pazarlama yöntemleri hakkında bilgi edinilmesi ve ikinci aşamada kullanılacak niceliksel araştırmaya temel oluşturulması amaçlanmıştır. İkinci aşamada ise, derinlemesine görüşmelerden elde edilen bilgilerin de yardımıyla bir anket formu hazırlanarak niceliksel bir araştırma yapılmıştır. 2.1 Birinci Aşama İlk aşamada, ilaç şirketlerinin kullandıkları satış artırıcı yöntemleri saptayabilmek için yazın taranmıştır. Yazın taramak için öncelikle PubMed’in anahtar sözcük sınıflama yöntemi olan Medical Subject Headings (MeSH) incelenmiş ve konuyla ilgili yer alan başlık ve altbaşlıklardan aşağıdaki görülen anahtar sözcükler seçilmiştir.

• Drug industry (classification /economics /education /ethics /history /instrumentation legislation and jurisprudence /manpower /methods /organization and administration standards /statistics and numerical data /trends)

• Advertising (economics /ethics /legislation and jurisprudence /methods /standards /statistics and numerical data /trends utilization)

• Commerce (education /ethics /instrumentation /legislation and jurisprudence /manpower /methods /trends

• Marketing (economics /education /ethics /legislation and jurisprudence /manpower / methods /organization and administration /standards /statistics and numerical data /trends)

• Marketing of Health Services (economics /ethics /legislation and jurisprudence /manpower /methods /organization and administration /standards /statistics and numerical data /trends /utilization)

Yazının incelenmesinin yanı sıra, ülkemizde uygulanan yöntemleri belirleyebilmek için niteliksel bir araştırma yöntemi olan derinlemesine görüşme tekniği (in-dept interview) kullanılarak hekimler ve ilaç şirketi çalışanları ile görüşülmüştür. Niteliksel araştırmaların öncelikli kaygısı genellenebilecek veri elde etmek değil, ‘derin anlama’ya, insan düşünce ve davranışının karmaşık ve birbiri ile içiçe olan yanlarına yönelmektir. Niteliksel araştırma duyumsama, ‘dokuyu anlama’ ve küçük ayrıntılar ekleme anlamında bilgiye zenginlik katmaktadır. Niteliksel araştırmalarda, ağırlıklı olarak araştırmaya katılan için önemli olan konulara öncelik verilmeye çalışılır. Derinlemesine görüşme yöntemi ise sıklıkla, kişisel öyküler almak istendiğinde tercih edilmektedir. Kişilerin duyarlı olabileceği, grup ortamının uygun

46

olmayabileceği konularda derinlemesine görüşmenin uygun bir yöntem olduğu belirtilmektedir (Sağlık için Sosyal Bilimler Derneği, 2002). Derinlemesine görüşme yönteminin bu üstünlükleri dikkate alınmış ve ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemleri gibi, özellikle şirket çalışanlarının açık konuşmaya istekli olmayabileceği bir konu için uygun bir yöntem olduğuna karar verilmiştir. Görüşmeyi kabul eden kişilerden bir form yardımıyla “çalışmaya katılım onamı” alınmıştır (Şekil 2.1). Görüşmeyi kabul eden, ancak herhangi bir yazılı belgeye imza atmak istemeyen kişilerden yazılı onam alınmamış, görüşmeyi kabul etmeleri yeterli sayılmıştır. Ancak katılımcıları çalışma hakkında bilgilendirmek ve çalışmanın amacının anlaşılmasını sağlayabilmek amacıyla aşağıdaki onam formu kendilerine okutulmuş ve soru sorulmasına olanak tanınmıştır. ÇALIŞMAYA KATILIM ONAMI Sizden, ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemleri hakkındaki bir çalışmaya katılmanızı diliyoruz. Bu çalışma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda doktora öğrenimi yapmakta olan Arş.Gör.Dr.Murat Civaner’in tezi kapsamında düzenlenmektedir. Bu çalışmanın AMACI, ilaç şirketlerinin ilaçlarını pazarlayabilmek için kullandıkları çeşitli yöntemleri saptamaya çalışmaktır. GÖRÜŞMENİN NİTELİĞİ: Bu görüşmeyi kabul ederseniz sizinle ben görüşeceğim ve meslek yaşamınızda deneyimlediğiniz ya da işittiğiniz bazı konular hakkında sorular soracağım. Bu soruların bir kısmı çok kişisel olabilir ve duyarlı konulara girmek sizi rahatsız edebilir. Bu tür sorulara cevap vermeyi reddedebilirsiniz. Bu görüşmede vereceğiniz bilgiler yalnızca benim tarafımdan görülecek, başka hiçbir kurum ya da kişiye verilmeyecektir. Bu çalışmanın sonuçları, yalnızca bilimsel dergilerde ve bilimsel toplantılarda sunulacak ve bu sunumlar sırasında sizinle ya da çalıştığınız şirketle ilgili herhangi bir belirleyici isim verilmeyecektir (Bilgiler, “Ankara’da bir ilaç şirketinde satış temsilcisi olarak çalışan A.B’nin belirttiğine göre” ya da “Ankara’daki bir üniversite hastanesinde çalışan Dr.C.D’nin söylediğine göre” şeklinde kodlanacaktır). Vereceğiniz bilgiler, ülkemizde ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemleri hakkında bir durum saptaması yapabilmeye ve bu yöntemlerin neden olabileceği etik sorunları ortadan kaldırmak ya da en aza indirmek için önerilerde bulunulmasına çok değerli katkılarda bulunacaktır. Çalışmanın amacı, belli bir kurum ya da kişiyi suçlamak için bilgi toplamak değil, ülkemizde bu alanda yaşanan sorunları genel olarak gündeme getirebilmektir. Dolayısıyla kimliğinizle ilgili her türlü belirleyici isim ya da işaret gizlenecektir. Çalışmaya katılmayı reddedebilir ya da herhangi bir noktada gerekçe göstermek zorunluluğu olmaksızın katılmaktan vazgeçebilirsiniz. Ya da istemediğiniz sorulara cevap vermeyebilirsiniz. Ayrıca sonradan, vereceğiniz bilgilerin kullanılmasını engelleyebilirsiniz. GÖRÜŞMEYİ KABUL EDİYORSANIZ, İMZA ATMAK İSTEMESENİZ DE LÜTFEN AŞAĞIDAKİ AÇIKLAMAYI KABUL ETTİĞİNİZİ BİR BİÇİMDE BELİRTİNİZ: Yukarıdaki açıklamayı okudum. Aklıma takılan soruları sordum ve sorularıma doyurucu yanıtlar aldım. Bu çalışmaya gönüllü olarak katılmaya karar verdim. Ama istediğim an

47

katılmaktan vazgeçebileceğimi de biliyorum. Dr.Murat Civaner ile görüşmeyi kabul ediyorum. (Dilerseniz isminizi kodlayabilir ve imzalayabilirsiniz) İsim: İmza: Tarih: Dr.Murat Civaner – İmza: Şekil 2.1 Çalışmaya katılım onam formu Görüşmelerde kullanmak üzere, hekimler ve ilaç şirketi çalışanları için ayrı görüşme kılavuzları oluşturulmuştur (Şekil 2.2 ve 2.3): İLAÇ ŞİRKETİ ÇALIŞANLARI İÇİN GÖRÜŞME KILAVUZU s.1 İLAÇ ŞİRKETLERİNİN PAZARLAMA YÖNTEMLERİ 1.AÇILIŞ Adım, Murat Civaner. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda araştırma görevlisi olarak çalışıyorum ve Deontoloji doktorası yapıyorum. Doktora tezimin konusu, ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemleri. Bu konuda sizinle görüşmek istiyorum. 2. TANIŞMA • Lütfen meslek hayatınızla ilgili bilgi verir misiniz? (Nerede, ne süreyle öğrenim

gördünüz? Ne zamandan beri bu meslekte çalışıyorsunuz? Nerelerde çalıştınız? Şu anki işiniz nedir?)

3. GÖRÜŞME KONULARI • Mesleğiniz hakkında bilgi verebilir misiniz? Bir satış temsilcisi neler yapar, nasıl

çalışır? • Bir ilacı tanıtmak için hangi yöntemleri uyguluyorsunuz? • Verdiğiniz bilgiler bilimsel açıdan güvenilir midir? Bu bilgilerin bilimselliği

konusunda eğitim alıyor musunuz? Hekimlere aktarmanız için şirket tarafından size verilen bilgilerin doğru ve güvenilir olduğuna inanıyor musunuz?

• Tanıtım yöntemleri konusunda şirket içi eğitim aldınız mı? Bu eğitim

programlarının içeriği hakkında bilgi verebilir misiniz? • Yasal olmayan yöntemler hakkında ne düşünüyorsunuz? (key opinion leader,

hekimler ve yakınları için geziler düzenlemek, hekimlerin çeşitli giderlerini karşılamak, büyük hediyeler almak, kliniğe hediyeler almak, şirketlerin bilimsel araştırmalara

48

müdahale etmesi, halkla ilişkiler şirketleri aracılığıyla gizli reklam yapmaları gibi) Bu yöntemlere başka örnekler verebilir misiniz? Böyle yöntemler uygulandığını işittiniz mi? Sizce ülkemizde ne kadar yaygın? Yurtdışındaki örnekler hakkında bilginiz var mı?

• Küçük/anımsatıcı hediyeler, bilimsel makaleler, ürün monografları, tanıtım

numuneleri vermek dışında ilaç satışlarını artırmak için uyguladığınız yöntemler var mı? Meslekdaşlarınızın uyguladığı başka yöntemler var mı?

4. KAPANIŞ - Benimle görüşmeye zaman ayırdığınız ve katkıda bulunduğunuz için teşekkür ederim. İLAÇ ŞİRKETİ ÇALIŞANLARI İÇİN GÖRÜŞME KILAVUZU s.2

Görüşme tarihi Görüşme yeri Görüşme süresi Katılımcının adı Çalıştığı şirket Çalıştığı şehir Yaşı Cinsiyeti Mesleği Çalışma yeri / bölümü

Şekil 2.2 İlaç şirketi çalışanlarıyla yapılan derinlemesine görüşmelerde kullanılan görüşme kılavuzu HEKİMLER İÇİN GÖRÜŞME KILAVUZU s.1 İLAÇ ŞİRKETLERİNİN PAZARLAMA YÖNTEMLERİ 1.AÇILIŞ Adım, Murat Civaner. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda araştırma görevlisi olarak çalışıyorum ve Deontoloji doktorası yapıyorum. Doktora tezimin konusu, ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemleri. Bu konuda sizinle görüşmek istiyorum. 2. TANIŞMA • Lütfen meslek hayatınızla ilgili bilgi verir misiniz? (Nerede, ne süreyle öğrenim

gördünüz? Ne zamandan beri bu meslekte çalışıyorsunuz? Nerelerde çalıştınız? Şu anki işiniz nedir?)

49

3. GÖRÜŞME KONULARI • İlaç şirketi temsilcileri ile ne sıklıkta karşılaşıyorsunuz? • Bir satış temsilcisi neler yapar, nasıl çalışır? Bir ilacı tanıtmak için hangi

yöntemleri uygular? • Satış temsilcilerinin verdiği bilgileri bilimsel açıdan güvenilir bulur musunuz? • Yasal olmayan pazarlama yöntemleri hakkında ne düşünüyorsunuz? (key opinion

leader, hekimler ve yakınları için geziler düzenlemek, hekimlerin çeşitli giderlerini karşılamak, büyük hediyeler almak, kliniğe hediyeler almak, şirketlerin bilimsel araştırmalara müdahale etmesi, halkla ilişkiler şirketleri aracılığıyla gizli reklam yapmaları gibi) Bu yöntemlere başka örnekler verebilir misiniz? Böyle yöntemler uygulandığını, hekimlerin ilaç şirketleri ile yasal ve/veya ahlaki açıdan uygun olmayan ilişkilere girdiğini işittiniz mi? Sizce ülkemizde bu tür uygulamalar ne kadar yaygın? Yurtdışındaki örnekler hakkında bilginiz var mı?

• Küçük/anımsatıcı hediyeler, bilimsel makaleler, ürün monografları, tanıtım

numuneleri vermek dışında ilaç satışlarını artırmak için uygulanan yöntemler var mı? Siz tanık oldunuz mu ya da işittiniz mi?

4. KAPANIŞ Benimle görüşmeye zaman ayırdığınız ve katkıda bulunduğunuz için teşekkür ederim. HEKİMLER İÇİN GÖRÜŞME KILAVUZU s.2

Görüşme tarihi Görüşme yeri Görüşme süresi Katılımcının adı Yaşı Çalıştığı kurum Çalıştığı şehir Cinsiyeti Mesleği Çalışma yeri / bölümü

Şekil 2.3 Hekimlerle yapılan derinlemesine görüşmelerde kullanılan görüşme kılavuzu Hazırlanan yöntem taslağı, Tez İzleme Komitesi’ne sunulmuş, önerilen değişiklikler uygulanmıştır. Ardından, bir ilaç şirketi temsilcisi ve bir hekim ile birer pilot görüşme yaparak görüşme kılavuzu ve onam formuna son biçimi verilmiştir. Araştırmaya katılanlar, İstanbul, Ankara, İzmir, Adana, Bursa ve Kocaeli olmak üzere Türkiye’nin altı kentinden seçilmiştir. Bu kentler, her birisi tıp fakültelerine sahip büyük kentler olup, ilaç sektörü için önemli pazar niteliği taşımaktadırlar. Tek

50

bir il seçilmemesinin nedeni, farklı illerde ortaya çıkabilecek farklı dinamikleri yakalayabilmektir. Diğer yandan, araştırma sosyo-ekonomik koşullar açısından farklılık gösteren diğer kentleri kapsamadığından yukarıda sayılan illerle sınırlı olarak değerlendirilmiştir. Görüşülecek kişilerin, hekim-ilaç şirketi ilişkisinin taraflarını kapsaması gerektiği düşüncesinden yola çıkılarak hekimler ve ilaç şirketi çalışanları olmasına karar verilmiş, 13 hekim ve 9 ilaç şirketi çalışanı ile görüşülmüştür. Çeşitli kurumları araştırma kapsamına almak için görüşülecek hekimlerin seçiminde, çalıştıkları kurumlar da dikkate alınmış; sağlık ocağı, devlet hastanesi, SSK hastanesi ve üniversitede çalışan hekimlerle görüşülmüştür. Hekimlerin uzmanlık alanları, Göz Hastalıkları, Çocuk Cerrahisi, Genel Cerrahi, Psikiyatri, Dahiliye, Farmakoloji ve Çocuk Endokrinolojisi’dir. Görüşülen ilaç şirketi çalışanları ise, belirtilen kentlerde çalışan ya da çalışmış olan ve araştırmaya katılmayı kabul eden temsilci, medikal müdür ve bölge satış sorumlularıdır. Derinlemesine görüşme yönteminde, görüşülecek kişi sayısı için belli bir sayıya ulaşma zorunluluğu bulunmamaktadır. Genellikle, alt grupları dikkate alan bir seçimle seçilen 10 ila 20 kişiyle görüşmek yeterli kabul edilmektedir. Kişi sayısını belirlerken kullanılan bir diğer ölçüt ise, “yeni birşey elde edemeyinceye kadar / tekrarların sıklaşmasına kadar” görüşmelerin sürdürülmesidir (Sağlık için Sosyal Bilimler Derneği, 2002). Görüşülecek kişi sayısı belirlenirken bu ölçütler dikkate alınmıştır. Görüşmeler mümkün olduğunca katılımcının çalışma ortamının dışında, rahat bir ortamda yapılmaya çalışılmış, ancak zaman sınırlılığı nedeniyle dört hekim ve bir ilaç şirketi çalışanıyla çalıştıkları kurumda görüşmek durumunda kalınmıştır. Görüşmeler 45 dk ile 2 saatlik sürelerde gerçekleştirilmiştir. Görüşme kaydı için izin verildiğinde teyp kullanılmış, izin verilmediğinde ise not tutulmuştur. Analiz için öncelikle görüşme kayıtları okunmuş ve kodlanmış (açık kodlama), temalar başlıklar ve alt başlıklar halinde sınıflanmıştır. Temaların, görüşme kılavuzundaki temaları içermekle birlikte farklı başlıklara da sahip olduğu görülmüştür. Görüşme metinleri bu yeni tema listesine göre tekrar okunmuş, yeniden kodlanmıştır ve gruplanmıştır (aksiyel kodlama). Bu gruplama sırasında yeni kod başlıkları açma gereksinimi doğmuş, yeni temalara göre görüşme metinlerinin ilk hali tekrar okunmuş, kodlanmış ve temalar yeniden gruplanmıştır (selektif kodlama). Ardından, aynı tema ile ilgili olarak birbirini doğrulayan ve farklılaşan ifadeler bir bütün olarak ele alınmış ve yorumlanmıştır.

51

2.2 İkinci Aşama 2.2.1 Değişkenler ve anket sorularının hazırlanması Tez çalışmasının ikinci aşamasında, niceliksel bir araştırma yürütülmüştür. Araştırmanın amacı, hekimlerin ilaç şirketlerinin kullandığı satış artırıcı yöntemler ve hekim-ilaç şirketi ilişkisi üzerine değerlendirmelerini öğrenmektir. Bağımlı değişkenler, hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargıları ve gerekçeleri, bağımsız değişkenler ise yaş, cinsiyet, çalışılan kent, çalışılan kurum, eğitim kurumunda çalışılıyor ise ünvan, kaç yıldır hekimlik yapıldığı ve uzmanlık alanı biçiminde belirlenmiştir. Anket sorularını oluşturabilmek için, yeni anahtar sözcüklerle tekrar yazın taramanın uygun olacağı düşünülmüş ve aşağıda görülen MeSH başlık ve altbaşlıkları kullanılarak PubMed taranmıştır.

• Physicians (economics/ ethics/ legislation and jurisprudence/ standards) • Attitude of Health Personnel (statistics and numerical data) • Knowledge • Behaviour (education/ ethics) • Awareness (ethics) • Ethics, Professional (education /standards) • Ethics, Medical (education /standards) • Physician's Practice Patterns (economics /ethics /legislation and

jurisprudence /standards /statistics and numerical data /trends) • Professional Autonomy • Codes of Ethics (legislation and jurisprudence /trends) • Interprofessional Relations (ethics /history) • Drug Utilization Review (economics /ethics /history /legislation and

jurisprudence /organization and administration /standards /statistics and numerical data /trends)

• Education, Medical, Graduate (economics /education /ethics /history /legislation and jurisprudence /organization and administration /standards /trends)

• Education, Medical, Undergraduate (economics /education /ethics /history /legislation and jurisprudence /organization and administration /standards /trends)

• Education, Medical, Continuing (economics /ethics /history /legislation and jurisprudence / organization and administration /standards /trends)

• Education, Professional (economics /ethics /legislation and jurisprudence /organization and administration /standards /trends)

• Education, Medical • Education, Graduate • Publication Bias (history /statistics and numerical data /trends) • Lobbying (legislation and jurisprudence) • Whistleblowing (ethics /legislation and jurisprudence) • Prescriptions, Drug (economics /standards /statistics and numerical data

/trends)

52

• Research Support (economics /ethics /history /legislation and jurisprudence /methods /organization and administration /standards /statistics and numerical data /trends)

• Public Relations (economics /history /legislation and jurisprudence /manpower /methods /organization and administration /standards /statistics and numerical data /trends /utilization)

Kaynaklara erişmek için, PubMed’in yanı sıra, Google arama motorunun bilimsel yayınları tarayan sayfası, Google Scholar da benzer anahtar sözcüklerle kullanılmıştır (Google Scholar, 2006). Google Scholar’ın PubMed’e göre avantajları, biyomedikal alanlar dışındaki akademik alanları ve tezler, bilimsel toplantı bildirileri ve ticari web sayfaları gibi kaynakları da da taradığı için daha kapsamlı olması, ve kaynakları diğer sayfaların bağlantı verme sıklığına göre sıralamasıdır (Henderson, 2005). Bu durumda bir çeşit “sitasyon indeksi”ni dikkate almış olmaktadır. Ancak aynı nedenle, yeni tarihli kaynaklara ulaşmak güçtür, ki bu da eski tarihli kaynaklar lehine bir taraf tutma’ya yol açmaktadır. Bu özellikleriyle Google Scholar’ın, PubMed’in yerine geçecek bir araç olarak değil, daha çok bir tamamlayıcı olarak düşünülmesi gerektiği belirtilmektedir (Al-Ubaydli, 2005). Yazın tarama sonucunda ulaşılan kaynaklardan hekimlerin ilaç şirketleri ile kurulan ilişkiler için dile getirdikleri doğru ve yanlışa ilişkin ifadeler ve gerekçeleri derlenmiştir. Yanı sıra, ilk aşamada yürütülen niteliksel araştırmanın görüşme kayıtları, yeni bir gözle yeniden çözümlenmiştir. Böylece, görüşmeler sırasında ayrıntılı biçimde sorgulanmamış olsa dahi, hekimlerin şirketlerin satış artırmaya yönelik kullandıkları yöntemler karşısındaki tutumları, söylemlerinde yer alan değersel ifadeler ve eylemlerinin gerekçelerine ilişkin olarak yeni temalar elde edilmiştir. Sonuç olarak, satış artırıcı yöntem çeşitleri ile hekimlerin gerekçeli değerlendirmelerine ilişkin elde edilen bilgiler kümelenerek, ikinci aşamada yürütülecek olan anket araştırmasının soruları oluşturulmuştur. Anket amacına uygun olarak, kabul edilebilir bulma ve kabul edilebilir bulmama seçeneklerinin altına eklenen “Diğer” seçenekleri ile, katılımcıların yargılarının seçeneklerde yer almayan gerekçelerini de belirtmeleri sağlanmıştır. İlaç şirketleri ürettikleri ilaçları satmak için çeşitli yöntemler uygulamakta, hekimlerle çeşitli boyutlarda ilişkiler kurmaktadır. Giriş bölümünde belirtildiği gibi bu yöntemlerin bazıları yasal çerçevelerde tanımlanmamıştır, bazıları ise yasalara ve iş ahlakı düzenlemelerine aykırıdır. Ancak tez çalışmasının amacı açısından, varlıklarını ve çeşitlerini belirleyebilmek için, bu tür yöntemlere sadece çalışmanın birinci aşamasında yoğunlaşılmıştır. Hekimlerin yargı ve gerekçelerini araştıran ikinci aşamada ise, gerçeği yansıtmayabileceği düşünüldüğünden yasal ve meslek ahlakı düzenlemelerine aykırı ilişkiler sorgulanmamış, ilk 7 soruda düzenlemeler çerçevesinde kalan hekim-ilaç şirketi ilişkileri konu edinilmiştir. Bu uygulamanın dışında kalan bir soru, ilaç şirketinin sağlık kurumuna demirbaş ya da sarf malzemesi alması üzerinedir. Bu uygulamanın yasal düzenlemeye aykırı olmasına rağmen araştırma soruları içine alınmasının nedeni, birinci aşamada görüşülen hekim ve ilaç şirketi çalışanları tarafından, kurumsal bir ilişki kuruluyor olması gerekçesiyle en

53

kabul edilebilir ilişki biçimlerinden biri olarak öne çıkarılmasıdır. Bu durumun gerçek düşüncelerin yansıtılmasını kolaylaştıracağı düşünülmüştür. Anketin 8. sorusu pazarlama yöntemlerinin bilimsel araştırmalarca gösterilmiş etkilerinin hekimlerin yargıları üzerine etkisini değerlendirmek için oluşturulmuştur. 9. soru ise, katılımcıların, hediye verme olgusu hakkındaki yazında kimi yazarlarca ileri sürülen, hekimlerin ilaç şirketlerinden hediye almalarının başka ilişkilerde taraflardan birinin diğerinden hediye alması ile benzerlik gösterdiği savı hakkındaki değerlendirmelerini öğrenmek üzere sorulmuştur. Anket soruları, 32 hekimin katıldığı bir öntest ile anlaşılırlık ve uygulanabilirlik açısından değerlendirilmiş, son biçimi verilmiştir (Ek.7). Öntest sırasında sık yaşanan sorunlardan biri, katılımcıların ilişkileri hem “kabul edilebilir bulma” gerekçelerini, hem de “kabul edilemez bulma” gerekçelerini kendilerine yakın bulup işaretlemeleri olmuştur. Bu sorunu aşmak için, ankete, ağır basan yönde bir seçimde bulunmasının istendiğine ilişkin bir açıklama eklenmiş, internet sayfasından doldurulan anketlerde her iki bölümden de seçenek işaretlenmesine izin verilmemiştir. E-posta yoluyla ulaştırılan anket yanıtlarında her iki bölümünde de işaret bulunan sorular değerlendirme dışı bırakılmıştır. 2.2.2 Tanım ve ölçütler • Pazarlama: Tez çalışmasında pazarlama sözcüğü, giriş bölümünde belirtilen

klasik yazından farklı olarak, “satış sağlayıcı ve artırıcı etkinlikler” anlamında kullanılmaktadır.

• Pazarlama yöntemi: İlaç şirketlerinin satışlarını artırmak için doğrudan ya da

dolaylı olarak uyguladıkları, yasal çerçevelerde tanımlanmış ya da tanımlanmamış her türlü yöntem anlamında kullanılmaktadır. “Tanıtım” ve “Tutundurma” (promosyon) sözcükleri, tez ismi ve amacını kurgularken, daha dar kapsamlı olduklarından tercih edilmemiştir.

• Kabul edilebilirlik: Araştırmada katılımcılardan, belli hekim-ilaç şirketi

ilişkilerini “kabul edilebilir” bulup bulmama biçiminde yargılamaları istenmiştir. Amaçlanan, katılımcıların herhangi bir gerekçe ile sorgulanan ilişkiyi kabul edilir bulup bulmadıklarını öğrenmektir. Kavramın anlamını belirginleştirmek üzere “meslek ahlakı açısından kabul edilebilir buluyor musunuz” biçiminde bir ifade kullanılması düşünülmüş, ancak “ahlak” sözcüğünün, “olması gereken”i işaretleme refleksini uyandırılabileceği gerekçesiyle vazgeçilmiştir.

2.2.3 Araştırmaya katılan hekimlerin belirlenmesi ve veri toplama Araştırmanın amacı, ülkemizdeki hekimlerin, ilaç şirketlerinin kullandığı satış artırıcı yöntemler ve hekim-ilaç şirketi ilişkisi üzerine değerlendirmelerini öğrenmektir. Araştırma, yazında yer alan diğer ülkelere ilişkin çalışmalarda hekimlerin ileri sürdükleri değerlendirmelerin yanı sıra, ondan daha ön planda olmak üzere, ülkemize özel olumlu ve olumsuz yargıları ve gerekçelerini ortaya çıkarmaya yöneliktir. Diğer deyişle çalışmanın birincil amacı, yargı ve gerekçelerin hekimlerin çeşitli özelliklerine göre dağılımını saptamak değil, yazın taraması ve birinci aşamada

54

yürütülen niteliksel araştırma ile saptanamayan, ülkemize özgü yargı ve gerekçelerin varlığını/çeşitlerini yakalamaktır. Dolayısıyla araştırmayı, bir ya da birkaç sağlık kurumunda çalışan hekimleri temsil edecek bir örnek seçerek yürütmek yerine, mümkün olduğunca çok sayıda hekime ulaşabilmenin yolları aranmıştır. Yukarıda tanımlanan anlayış çerçevesinde ve tez çalışmasının ismine de uygun olarak, tüm Türkiye’de çalışan hekimlere ulaşmak hedeflenmiştir. Türkiye’de çalışan hekim sayısı, Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı ve 2002 yılına ilişkin son verilere göre 95,110’tir (Hamzaoğlu ve Özcan, 2005; s.:67). Ülkenin tüm kentlerine ve çok çeşitli kurumlara dağılmış bulunan hekimlere ulaşabilmek için internetin kullanılmasının uygun olacağına karar verilmiştir. DİE’nin 2005 tarihinde yürüttüğü “Hanehalkı Bilişim Teknolojileri Kullanımı Araştırması”na göre, meslek gruplarına göre bilgisayar ve internet kullanım oranları incelenmemiş olmakla birlikte, yüksekokul ve üzeri eğitim almış olanların %69.85’i bilgisayar, %62.64’ü internet kullanmaktadır (DİE, 2005). Bu rakamların ışığında bakıldığında, kabaca, hekimlerin yaklaşık üçte ikisinin bilgisayar ve internet bağlantısına sahip olduğu ve internetin hekimlere mümkün olduğunca kapsamlı, hızlı, kolay ve düşük maliyetli biçimde ulaşabilmek için uygun bir araç olduğu görülmektedir. Veri toplama aşamasında niteliksel araştırma yöntemlerinde kullanılan “kartopu” yöntemine benzer bir yöntem kullanılmıştır. Bunun için ilk basamakta, hekimlerin yaklaşık %84’ünün üye olduğu Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) elinde bulunan üye kayıtlarını kullanmanın uygun olacağı düşünülmüştür. Bu amaçla TTB’den izin alınmış ve üye kayıtlarının bulunduğu veritabanındaki hekimlerden e-posta adresi bulunan 15,991 hekimin e-posta adresleri edinilmiştir. Hazırlanan anket formu TTB’nin teknik olanakları kullanılarak, aşağıdaki çağrı metniyle birlikte 25 Ocak 2006 tarihinde veritabanında adresi bulunan tüm hekimlere gönderilmiştir (Şekil 2.4). TTB ayrıca anketin yer aldığı bir internet sayfası hazırlayarak Birlik’in ana sayfasına yerleştirmiş ve anket verileri bir program yardımıyla oluşturulan veritabanına kaydedilmiştir. Böylece ankete katılımın artırılması ve verilerin çözümlenmesi anlamında önemli bir katkı sağlanmıştır. Hazırlanan sayfada, katılımcıdan öncelikle bir e-posta adresi girilmesi istenmiş, anketin istendiğinde birkaç oturumda yanıtlanabilecek hale gelmesi sağlanmıştır. Sonraki bölümde katılımcı, çalışmanın amacı hakkında tekrar bilgilendirilmiş ve katılmaya onam verdiğinde soruları görmesi sağlanmıştır. İzleyen bölümde, demografik veriler alındıktan sonra, katılımcı soruların niteliğine ilişkin olarak tekrar bilgilendirilmiştir. Ardından katılımcıdan 9 soruyu yanıtlaması istenmiştir.

55

Şekil 2.4 Anket araştırmasına katılım için çağrı mesajı Veri toplama sürecinin sonraki basamağında, anketi internet ve e-posta yoluyla yanıtlayanlara, ulaşabildikleri tüm hekimlere ve üye oldukları hekim forumlarına anket çağrısını iletmeleri konusunda yardımcı olmalarını dileyen bir mesaj gönderilmiştir. Ayrıca anketi eksik yanıtlayanlara, internet bağlantısındaki olası sorunlar göz önüne alınarak tekrar katılımlarını sağlamak için bir mesaj gönderilmiştir. Veri toplama sürecinin birinci ayı tamamlandığında, TTB veritabanında kayıtlı üyelere çağrı mesajı ikinci kez iletilmiştir. Ayrıca Türkiye’de bulunan 84 uzmanlık derneğine ve 56 Tabip Odası’na, üyelerine anketin iletilmesi

Sayın Dr. ....... ..........,

Ben Dr.Murat Civaner. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda araştırma görevlisiyim. Doktora tezim, hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine. Hekimlerin bu konudaki yargılarını ve gerekçelerini öğrenmek üzere bir anket araştırması yürütüyorum. Ülkemiz için çok önemli olduğunu düşündüğüm bu konuda değerli zamanınızı ayırmanızı diliyorum.

Türk Tabipleri Birliği’nin izni ve yardımıyla yürütülen bu araştırma, hekimlerin yargı ve gerekçelerini etik açıdan çözümlenmeye yöneliktir. Dolayısıyla hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargıların ve gerekçelerin varlığını/çeşitlerini yakalamak önemlidir. Bu nedenle anketin hekim arkadaşlarınızca da yanıtlanması için destek vermenizi diliyorum.

Yanıtlar sadece araştırmacı tarafından ulaşılabilecek bir eritabanında gizli tutulacaktır. Araştırma sonuçları kimlik belirtici herhangi bir isim ya da işaret içermeyecektir. Katılmayı kabul ederseniz, sizden e-posta adresinizi girmeniz istenecektir. Bu uygulamanın amacı hangi hekimin ne yanıt verdiğini izlemek değil, TTB kayıtlarındaki e-posta adreslerini dikkate alarak yanıt verenlerin hekim olup olmadığını bir dereceye kadar da olsa anlamaktır. Ayrıca e-posta adresiniz bir tür “kullanıcı adı” yerine geçtiğinden, anketi bir kaç oturumda yanıtlamanız olanaklıdır. Anketi Word dosyası olarak edinmek isterseniz lütfen mcivaner@gmail.com adresine mesaj gönderiniz.

Araştırmaya katılmayı kabul ederseniz, lütfen aşağıdaki bağlantıdan ulaşabileceğiniz soruları yanıtlayınız. Anketi yanıtlamanız, araştırmaya katılım için onam verdiğiniz biçiminde yorumlanacaktır.

Araştırma sonuçları hekim kamuoyuyla paylaşılacaktır.

Katkınız için şimdiden teşekkür eder, çalışmalarınızda kolaylıklar dilerim.

Saygılarımla, Dr.Murat Civaner

Sorulara ulaşmak için: http://www.ttb.org.tr

Adres Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deontoloji Anabilim Dalı, 06100, Sıhhiye, Ankara Tel: 312.309 6978 mcivaner@gmail.com

56

için yardımcı olmalarını dileyen bir mesaj gönderilmiştir. Bu çağrıya Antalya Tabip Odası (e-posta adresi olan 1,200 üyeye), Kırklareli Tabip Odası (e-posta adresi olan 300 üyeye), Kocaeli Tabip Odası (e-posta adresi olan 350 üyeye), Ankara Tabip Odası (e-posta adresi olan 4,500 üyeye), İstanbul Tabip Odası (e-posta adresi olan 6,000 üyeye), Bursa Tabip Odası (web sayfasında yer verdi), Denizli Tabip Odası, Diyarbakır Tabip Odası (e-posta adresi olan 60 üyeye), Adana Tabip Odası (e-posta adresi olan 350 üyeye), İzmir Tabip Odası (e-posta adresi olan 4,000 üyeye), Halk Sağlığı Uzmanları Derneği, Türkiye Acil Tıp Derneği, Türk Üroloji Derneği ve Türk Farmakoloji Derneği yanıt vermiş, anket bu kanalla yaklaşık 17,500 hekime ulaşmıştır. Bunun yanı sıra, araştırmacı tarafından izlenebildiği kadarıyla anket, yaklaşık 4,500 hekimin üye olduğu 33 iletişim forumuna iletilmiştir. Anket ayrıca Ankara, Pamukkale, Karaelmas ve Atatürk Üniversitelerinde çalışan hekimlerin üye oldukları e-posta forumlarına gönderilmiş, yanı sıra, ankete katılan üç hekim anketi bastırıp çoğaltarak bölge ve kurumlarındaki hekimlere dağıtmışlar ve bu yolla 98 hekimin ankete katılması sağlanmıştır. Yukarıda açıklanan iletişim kanalları kullanılarak anketin yaklaşık 38,000 hekime ulaştığı ileri sürülebilir. Ancak anketin ulaştığı hekim sayısı öngörülmeye çalışılırken, bir hekimin hem TTB’den, hem Tabip Odası’ndan, hem uzmanlık derneğinden, hem de üye olduğu hekim forumlarından anketi almış olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Bu türden duplikasyonların büyüklüğünü hesaplamak olası olmasa da, ilk çağrı mesajının gönderildiği 15,991 hekimin bağlı oldukları Odalara göre dağılımları ile Tabip Odalarının anketi ayrıca gönderdiği hekimlerin sayıları karşılaştırılarak bir fikir edinilebilir. Buna göre, TTB veritabanında e-posta adresi olan 15,991 hekimin 10,437’si İstanbul, Ankara ve İzmir Tabip Odalarına bağlı iken, bu Tabip Odalarının kendi veritabanlarında kayıtlı bulunan ve anketi gönderdikleri hekimlerin sayısı yaklaşık 14,500’dür. Bu durumda, ilk çağrının gönderildiği 15,991 hekime ek olarak yaklaşık 4,000 hekime daha ulaşıldığı ortaya çıkmaktadır. Sonuçta, anketin en az 20,000 hekime, bir başka deyişle Türkiye’deki hekimlerin yaklaşık beşte birine ulaştığını söylemek için sağlam nedenler bulunmaktadır. Anketin ulaştığı hekimlerden 2,301’i anketi yanıtlamıştır. Anketin yaklaşık 20,000 hekime ulaştığı göz önüne alınırsa, yanıtlama oranı %12 olmaktadır. Hekimlerin katıldığı anket araştırmalarında %20-30 yanıtlama oranı kabul edilebilir bulunmaktadır (Guadagnoli ve Cunnigham, 1989). Ancak, örnek alınmadığı, dolayısıyla da sonuçlar genellenmeyeceği için yanıtlama oranını verilerin güvenilirliği açısından değerlendirmek doğru olmayacaktır. Araştırmaya katılan hekimlerin, Türkiye’deki tüm hekimler içindeki yeri Şekil 2.5’te görülmektedir.

57

Şekil 2.5 Araştırmaya katılan hekimlerin Türkiye’deki tüm hekimler içindeki yeri 2.2.4 Araştırmanın kısıtlılıkları Türkiye’deki hekimlere ulaşmayı amaçlayan araştırmanın birincil kısıtlılığı, hekimlerin bilgisayar, internet ve e-posta kullanma oranları ile ilgilidir. Hekimlerin en az üçte birinin bilgisayar ve internet bağlantısına sahip olmaması, internet aracılığıyla ulaşılabilmelerini olanaksız kılmıştır. Yanı sıra, internet erişimi olan hekimlerin e-posta adresleri toplu halde bir kaynakta bulunmadığından, öncelikle TTB veritabanındaki adreslerden başlayarak kartopu yöntemiyle diğer adreslere ulaşılmaya çalışılmıştır. Anketin 20,000 hekime ulaştığı göz önüne alınırsa, sözü edilen nedenden ötürü bilgisayar ve internet bağlantısı olan hekimlerin yaklaşık üçte birine ulaşılabildiği ortaya çıkmaktadır. Anketin ulaştığı hekimlerin yaklaşık %80’inin hangi nedenlerden dolayı anketi yanıtlamadığı üzerine çeşitli öngörülerde bulunulabilir. Anketin yer aldığı internet sayfasına erişim sırasında ortaya çıkan bağlantı sorunları ve bağlantı hızının yavaşlığı, Türkiye ve ardından Ankara çapında 2 gün süren bir internet arızası, veri toplama sürecinin ilk 3 günü için geçerli olan ve pratisyen hekimlerin anketin soru bölümüne geçmelerini engelleyen bir hata ve anketin yer aldığı sunucu bilgisayarda oluşabilen arızalar gibi teknik sorunlar katılımı düşürmüş olsa gerektir. Başka bir etmen, anketin TTB sayfasında yer almış olması olabilir. Anketin TTB sayfasında yer almış olması araştırmanın TTB tarafında yürütüldüğü izlenimini vermiş ve

58

meslek örgütünün etkinliklerini çeşitli gerekçelerle doğru bulmayan hekimler ankete katılmak istememiş olabilir. Gerçekten de 2 hekim araştırmacıya bu yönde görüş bildirme gereksinimi duymuş, böylelikle bu etmenin etkili olmuş olma olasılığının göz ardı edilemeyeceği ortaya çıkmıştır. Diğer bir etmen ise, anketin sadece ilaç şirketleri ile uzmanlık alanı gereği ilişki kuran hekimlere yönelik olduğu düşüncesiyle uzmanlık alanları temel tıp bilimlerinde olan hekimlerin ankete katılmaya gerek görmemeleri olabilir. Kimi hekimler araştırmacıya bu yönde mesaj göndermişler, bu sorun anket çağrısına eklenen bir açıklama ile aşılmaya çalışılmıştır. Araştırmanın diğer kısıtlılıkları, konusundan ve yapısından kaynaklanmaktadır. Araştırmanın konusu özellikle son zamanlarda çeşitli gerekçelerle gündemde olan hekim-ilaç şirketi ilişkileri ile ilişkili olduğundan, en azından bazı katılımcılar tarafından bir çeşit “ahlak-ölçer” olarak algılanmış ve “olan”ı değil, “olması gereken”i yansıtma refleksi yanıtları etkilemiş olabilir. Ancak araştırmanın birincil amacı ülkemize özgü yargı ve gerekçeleri saptamak olduğu için, bu türden bir “yanlış-algılama” sonuçları önemli ölçüde etkilemeyecektir. Araştırmanın yapısından kaynaklanan kısıtlılık ise, katılımcıların “olması gereken” ile “olan”ı aynı anda işaretlemek istemeleri, ancak anketin buna izin vermeyecek biçimde yapılandırılmış olması nedeniyle kimi katılımcıların ankete katılmaktan vazgeçmesi (1 hekim bu durumu araştırmacıya belirtmiştir), kimi katılımcıların ise hangi yanıtı seçmeleri gerektiğini belirleyememeleridir. Hekimlerin bu isteği, hekimlik değerlerini pratik koşullarda yaşama geçirme olanağı bulamamasından kaynaklanmaktadır. Örneğin kongre katılımı için gerekli desteğin devlet tarafından karşılanması gerektiğini düşünen hekim, pratikte böyle bir destek olmadığından ilaç şirketinden destek almak durumunda olduğunu ileri sürmekte, bu durumda ise bu türden bir ilişkiyi kuramsal olarak kabul edilemez bulduğu halde uygulamada kabul etmektedir. Bu çelişkili durum kimi katılımcıların ankete katılmalarını ve yanıtlarını etkilemiş olabilir; araştırmacıya bu yönde uyarılarda bulunulmuştur. Bu kısıtlılıkların yanı sıra, araştırmanın kavramsal bir sorunundan söz etmek yerinde olacaktır. Etik felsefenin bir dalı olarak ahlaki değerleri konu edinir. Etik alanındaki çalışmalar normatif ve meta-etik alanlarda olabileceği gibi, non-normatif biçimde, toplumun, kişilerin değerlerini anlamaya yönelik olarak da yapılabilir. Tez çalışmasının amacı temel olarak, hekimlerin meslek ahlakını oluşturan değerleri anlamaya yöneliktir. Bu anlamda niceliksel bir araştırma doğasından kaynaklanan bir kısıtlılığa sahiptir. Çünkü niceliksel araştırmalar araştırmaya katılanı verili seçenekler arasında seçim yapmaya zorlar; katılımcı böyle bir durumda kendisine en yakın gelen seçeneği işaretler, ancak bu seçenek her zaman katılımcının gerçek görüşünü yansıtmıyor olabilir. Ayrıca verili seçenekler uygulama kolaylığı sağlaması için belli bir uzunlukla sınırlı tutulmaya çalışılır; bu sınırlılık karşılıklı olarak yanlış anlamaları kolaylaştırabilir. Bu kısıtlılıklardan kurtulmak için kullanılan açık uçlu yanıt seçenekleri ise hem zaman yetersizliği nedeniyle genellikle doldurulmaması, hem de yanıtların çözümlenmesinin güçlüğü açısından çözüm oluşturmakta yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenlerle, değerleri anlamayı amaçlayan araştırmaların niteliksel araştırmalar olması daha uygun görünmektedir ve tez çalışması kapsamında yürütülen niceliksel araştırma bu anlamda bir kısıtlılığa sahiptir. Bu sorun, niceliksel

59

araştırmada açık uçlu yanıt seçeneklerinin bulunması ve bu yanıtların çözümlenmesi ile bir oranda aşılmıştır. 2.2.5 Zamanlama çizelgesi

Tem

muz

20

04

Ağu

stos

20

04

Eylü

l 20

04

Ekim

20

04

Kasım

20

04

Ara

lık

2004

O

cak

2005

Şu

bat

2005

M

art

2005

N

isan

20

05

Mayıs

20

05

Haz

iran

20

05

Yazın tarama/okuma Planlama ve Tez önerisinin hazırlanması

Tez önerisinin sunumu Öneriler doğrultusunda çalışmanın düzeltilmesi

Derinlemesine görüşmeler Görüşmelerin çözümlenmesi ve rapor oluşturma

TİK’e ilk 6 aylık çalışmanın sunumu

Tem

muz

20

05

Ağu

stos

20

05

Eylü

l 20

05

Ekim

20

05

Kasım

20

05

Ara

lık

2005

O

cak

2006

Şu

bat

2006

M

art

2006

N

isan

20

06

Mayıs

20

06

Haz

iran

2006

Yazın tarama/okuma Görüşmelerin yeniden analizi, yeni temaların çıkarılması, rapor oluşturma

TİK’e ikinci 6 aylık çalışmanın sunumu

Anket formunun oluşturulması Ön test Anketin uygulanması Verilerin analizi Tezin yazımı Tezin sunulması

60

Yine de bazı çirkin gerçekler su yüzüne çıkmaktaydı. İlaçların fahiş fiyata satılması, yasadışı etiket yapıştırılarak fiyat artırılması, devlet ihalelerinde el altından

anlaşmalar, doktorlara yanıltıcı ilanlar, yan etkilerin hafifsenmesi, hatta saklanması, Gıda ve İlaç Kurumu’ndan yüksek bir yetkilinin bir firmadan toplam 287,000

dolarlık ikramiye kabul etmesi gibi. (Hailey, 1985; s.:87) 3. BULGULAR 3.1 Yazında Yer Alan Pazarlama Yöntemleri Tez çalışmasının ilk aşamasında, ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemleri araştırılmış, bu amaca yönelik olarak öncelikle yazın gözden geçirilmiş ve temel olarak dört grupta sınıflanabilen yöntemler saptanmıştır:

1. Şirket temsilcileri aracılığıyla uygulanan yöntemler (Agrawal et al, 2004; Bellin et al, 2004; Moynihan, 2003b; Sheldon, 2001; Varley et al, 2005; Wager, 2003; Wazana et al, 2004)

o Anımsatıcı malzemeler, bilgilendirici broşürler, ücretsiz ilaç örnekleri

dağıtmak o Golf turnuvası, go-kart yarışması, kayak yarışması, karides avı gibi

etkinlikler düzenlemek, hekimleri müzikal ve tiyatro gösterisi gibi etkinliklere götürmek

o Hekim ve yakınlarını tatile götürmek o Maddi değeri çok yüksek olabilen hediyeler vermek o Kliniğe malzeme almak o Yemekli toplantılar düzenlemek o Reçete karşılığında nakit ücret ödemek

2. Bilimsel bilginin üretilmesi ve yayılması ile ilgili yöntemler (Baird, 2003;

Bellin et al, 2004; Bodenheimer ve Collins, 2006; Burton ve Rowell, 2003; Davis, 2004; Giannakakis ve Ioannidis, 2000; Kjaergard ve ls-Nielsen, 2002; Lenzer, 2004a; Lexchin et al, 2003; Liberati ve Magrini, 2003; Marlow, 2004; Marwick, 2002; Melander et al, 2003; Moynihan, 2003b; Rao ve Cassia, 2002; Singh, 2003; Sismondo, 2004; Smith, 2003; Tonks, 2002; Wager, 2003)

o Araştırmalara maddi destek vermek o Araştırmaların amaç, yöntem ve sonuçlarına müdahale etmek o Klinik denemelerde, hastaları araştırmaya katan hekimlere hasta

başına para ödemek o Danışmanlık ücreti vermek o İstenmeyen sonuçların yayımlanmasını engellemek o Klinik denemelerin yayımlanmasını kolaylaştırmak için profesyonel

yazarlar çalıştırmak - Hayalet yazarlar (Ghostwriters) o Bilimsel dergiler yayımlamak, yayımlanmasına katkıda bulunmak

61

o Dergilerde “ek”ler yayımlatmak o Bilimsel dergilere reklam vermek o Desteklenen ve basılan araştırma makalesinin çok sayıda kopyasını

satın almak o Bilimsel toplantılarda konuşmacıya ücret vermek o Saygın görüş sahiplerini (Key opinion leader) kullanmak o Mesleki uygulama kılavuzlarının yazarlarıyla çeşitli ilişkiler kurmak o Belli bir ilaç hakkında bilgilendirme toplantıları düzenlemek o Eğitim gezileri düzenlemek o Bilimsel toplantılar düzenlemek o Hekimin bilimsel toplantılara katılım, ulaşım ve konaklama

masraflarını karşılamak

3. Halkla İlişkiler yöntemlerini kullanmak ('t Jong et al, 2004; Abbasi ve Smith, 2003; Burton ve Rowell, 2003; Elliott, 2004; Mintzes, 2002; Singh, 2003; Wagena ve Knipschild, 2005; Wager, 2003).

o Medyada gizli reklam o Kampanyalar o Gazetecilerle anlaşarak büyük kongrelerle ilgili beklenti yaratan

haberler, öyküler yazdırmak o İlaç şirketlerini bir kriz anında kamuoyu gözünden uzaklaştırmak,

dikkati başka yöne çekmek o Basında yanlı haberler, bağımsız görünen yazar/bilim adamı görüşleri

yayımlatmak o Doğrudan topluma yönelik reklam yapmak (ABD ve Yeni Zelanda’da)

4. Hasta/hekim örgütleriyle ilişkiler (Abbasi ve Smith, 2003; Burton ve Rowell,

2003; Gottlieb, 1999; Herxheimer, 2003; Koch, 2003; Mintzes, 2002; Moynihan et al, 2002; Moynihan, 2003b; Moynihan, 2003c).

o Hasta grupları yaratmak o Hasta gruplarına maddi destek vermek o Hasta grupları aracılığıyla kısıtlayıcı yasal düzenlemelere müdahale

etmek o Uzmanlık dernekleri / hekim örgütleri ile ilişkiler, olumsuz yayınlara

karşı önceden bilgilendirme o Web sayfaları aracılığıyla hastaları etkilemek o Fizyolojik durumları hastalık olarak tanımlatmak o DSÖ hastalık tanımlama çalışmalarına destek vermek o Kamu yararına etkinliklere maddi destek vererek toplumsal duyarlığı

olan bir iş olarak görünmek

62

3.2 Niteliksel Araştırmanın Bulguları Kullanılan pazarlama yöntemlerini belirlemeye yönelik olarak yazının gözden geçirilmesinin yanı sıra, ilaç şirketi çalışanları ve hekimlerle derinlemesine görüşmeler yapılmıştır. Görüşmeler “Gereç ve Yöntem” bölümünde belirtildiği biçimde çözümlenmiş ve ilaç şirketlerinin ülkemizde kullandıkları pazarlama yöntemlerine ilişkin olarak aşağıdaki bilgiler edinilmiştir: 3.2.1 Pazarlama Yöntemlerine İlişkin Temalar 3.2.1.1 Hekimleri Etkilemek

Montayne’i lanse edecek tanıtma programı hızlı bir tempoyla ilerliyordu. Etkili ilanlar, pahalıya patlayan dört sayfalık renkli reklamlar tıp dergilerinde bol bol

yayımlanıyordu. Ülkenin tüm doktor ve eczacılarına sel gibi mektuplar yollanıyordu. Tanıtma malzemesi arasında bir de kaset gidiyordu herkese. Bir yanda Brahms’ın “Wiegen lied”i (Ninni), öbür yanında Montayne’nin klinik tanımı vardı. Bu posta

tanıtımının peşinden şirketin satış elemanları doktorları ziyaret edip onlara binlerce paket Montayne numunesi dağıtmaktaydılar. Üzerinde “Montayne” yazılı golf

topları ve torbaları da dağıtılıyordu. (Hailey, 1985; s.:328) a. Temsilcilerin satış teknikleri konusunda eğitilmesi ile [Rep1-YabŞ]3 Girdik, yaklaşık 3 aylık bir eğitimden geçtik, Ü-M1’den4 profesörler gelip ders verdi, iyi bir eğitimdi, İŞ-Yab1’in5 bu anlamda gerçekten iyi bir eğitimi var. ... Eğitimler çok profesyonelce verilir. Ben hiç yerli firmada çalışmadım bugüne kadar, hep yabancı firmalarda çalıştım. Eğitim sistemi genelde hep yurtdışındaki sistem Türkçeye çevrilerek Türkiye’de verilir. Şu aralar eğitim daha da ileri safhaya geçti, tamamiyle bir Amerikan sistemine dönüştü ve artık bu eğitimi veren özel şirketler kuruldu. Önceden şirketler bünyesinde insan kaynakları bu eğitimi verirdi, artık dışardan özel şirketler gelip bu eğitimi veriyor. Burda aslında genel eğitim satış eğitimi. Ama satışın limon ya da ilaç olmasının önemi yok, sonuç itibariyle satış çözülmüş bir olay. Satışın hedefi nedir, insandır, önemli olan insanı çözebilmek. A’dan Z’ye insanı anlatıyorlar size. İnsanın hareketleri, insanın tepkisi, insanın konuşması ve biz bunu daha sonra doktora uyarlıyoruz. İşte doktora geliyorsunuz, siz pahalı bir ilaç satıyorsunuz, diyorsunuz ki işte ‘hocam, böyle böyle bir ilaç şey yapıyorum’ falan. Doktor diyor ki ‘kardeşim bu kadar pahalı ilacı ben yazamam’. Doktor bunu söylediğinde ne söyleyeceğinizi söylüyorlar. Ondan sonra doktor dedi ki işte ‘ben şu ilacı şu ilacı yazıyorum, bunu yazamam’, onu söylediğinde sizin ne söyleyeceğinizi söylüyorlar. Yani bütün olasılıkları ele alıp sizin doktorun karşısında... (Şekil 3.1 ve 3.2)

3 Yabancı ilaç şirketinde çalışan satış temsilcisi 4 Marmara bölgesinde üniversite 5 Yabancı ilaç şirketi

63

Şekil 3.1 Satış temsilcisinin kullandığı bilgi kartı örnekleri. Her kartta temsilcinin satmaya çalıştığı ilaç ile pazardaki rakiplerinin özellikleri karşılaştırılmaktadır. Bu kartlar küçük bir dosya içinde taşınmakta olup, dosya kapağında “Yalnız dahili kullanım içindir, doktorunuza bırakmayınız!” yazılıdır.

64

Şekil 3.2 Temsilcinin kullandığı bilgi kartlarının arka yüzü. Her kartın arka yüzünde, hekimin şirketin ilacının zayıflığı ya da rakip ilacın üstünlüğüne ilişkin yorumları karşısında hangi yanıtların verileceği yazılıdır.

65

... Bunların hepsi product manager ve medical manager’ların ortak şeyleridir. Onlar oturup kendi aralarında, role-play denilen bir olay var, ... İşte çıkarsınız bayaa bir insanın önünde, birisi hekim olur, ya gerçek hekim çağırırlar, ya da birisi hekim olur, çıkarsınız, orda siz ilacı o hekime satmaya çalışırsınız, satış sistemlerini kullanarak. Satışta bir sistem vardır, işte açılış, gelişme ve kapanış diye. İlk önce açarsın, işte doktorla muhabbet edersin, daha sonra onu nasıl satışa getirirsin, ilaca getirirsin, ondan sonra ilacını tanıtırsın, daha sonra hekime çeşitli sorular sorarak hekimi sana çekmeye çalışırsın. Yani hekim işte, ‘ya kardeşim, bütün ilaçlar aynı’ diye bi soru sordu. Ondan sonra sen hemen ona soruyla karşılık verip, hekimin kafasında soru işareti uyandırıp, ordan bulup, hekime satışını yapma tekniklerini üretiyorsun. İşte nedir, şunları şunları söyleyeceksiniz, grafiğin açıklaması, neden İ-AP16 kullanmalı bir hekim veya yaşlılarda neden kullanmalı, migrende neden kullanmalı, diğer ilaçların artısı eksisi nedir. İşte bir hediyeyi verirken bile söyleyeceğiniz lafların hepsi yukarısı tarafından belirlenir.” [Üniv-GenCer]7 “Temel eğitimi bi kere hepsi veriyolar, insan ilişkileri nasıl olacak, nasıl oturulacak, nasıl kalkılacak. Ama ondan sonra bunun uygulaması o insan, o insanın kişiliğinden bağımsız, o gittiği ortamın gereğiyle oluyo. Şimdi, bunu, şeydeki, üniversitedeki çalışma ortamında, bir üçüncü kata çıkıyo, hastaların olmadığı bi yerde benim ofisim, bi ofisteyiz biz, yerde halı var, ondan sonra giriyo duvarlarda hoş resimler asılı, ondan sonra girerken kapıda sekreter ‘günaydın’ diyo, kilitli bi kapı zil basarak açılıyo falan, böyle bi ortam var. Bi de, bi SSK hastanesine gidiyo, poliklinikte bi tane koridor var, o koridorun bi yarısında hasta odaları var, kapısında yüzlerce hasta ve hasta yakını, karşısında bi tane oda var, 30 tane hekim orda kahvaltı yapıyo, biri dişini fırçalıyo, öbürü donunu değiştiriyo falan filan. Dolayısıyla bu adamın iki yerde aynı taktikle çalışmasına imkan yok. Öbür tarafa gittiği zaman oranın havasına uygun davranmak zorunda, bu tarafa geldiği zaman biraz daha batılı bi tarzı götürmek zorunda, onlar da bunu biliyolar, e adamına göre muamele yapıyolar” [Rep2-YabŞ] “Şey çok önemli, kılık kıyafet, diksiyon, konuşma. Bunun dışında…Şimdi iki üç tane tarz var konuyla ilgili. Hani Amerikan tarzı, İngiliz tarzı gibi düşün bunu. Üç-beş firma aynı tarzı uygular, aynı eğitim sistemini uygular, aynı materyalleri, aynı dokümanları şirket içi eğitimlerde. ... bize belirli tipler öğretilir. Karşındaki, sen, doktor X, işte nedir, bilimsel çalışmalara önem verir, efendim gençtir... Ondan sonra bizi bu tipi verirler, bu tipe nasıl çalışmanız gerekir, bir, buna etik olmayan tekliflerde bulunmayın, ima etmeyin, bilimsel yaklaşın. Bu doktor profili karşısında senin davranış şekillerini öğretirler sana. X doktor Fenerbahçelidir, işte orta yaşlıdır, işte zengindir, karısı, işte arabası şudur, bilmemnesi, yani bir tipolojiden bahsederler. İşte arabadan bahsedersin gittiğinde, önceki gün Fenerbahçe maçının sonuçlarını gündeme getirirsin, yaparsın, bunlar çok önemlidir yani.” [Rep3-YabŞ] “Eğitim alıyoruz. Kişilik tipleri mesela. İnsanların tarzları, işte otorite yanlısı, ikili ilişkilere önem veren gibi. Bu tipler için davranış modelleri öğretiliyor.”

6 Antipsikotik ilaç 7 Üniversitede çalışan Genel Cerrahi öğretim üyesi

66

[MM-YerŞ]8 “... aldıkları medikal eğitimin yanı sıra, bizim hiç haberdar olmadığımız hekimler olarak, başka eğitimler alıyorlar. Zaten bunlar piyasadaki birçok kitapta var, işte adam yok ayak ayak üstüne atıp oturursa şöyledir de, şöyle oturursa böyledir filan tarzında, bunlar için çok ekstra bir çabaya da ihtiyaç yok. Ama neleri alıyorlar, eğitim teknikleri alıyorlar, sunum teknikleri daha doğrusu. Satış teknikleri alıyorlar. Bütün şirketler bunu verir. Bu şudur, bizim hiç farkında olmadığımız şeydir, şu kalem nasıl tutulur. ... Neyi nasıl söylemek lazım, kime ne nasıl söylenir, bu kalemi herkese aynı şekilde sallayamazsın filan. Öyle baktığında, ben bu firmaya girişimin birinci yılında fark ettim ve ... Tabip Odası’ndan arkadaşlara dedim ki, ‘çok çaresizsiniz’. Cidden öyle bi durum var. ... Öyle olunca da zaten baştan olan bir eşitsizlik, yani zaten satış teknikleri, insan psikolojisi, bunların hepsini öğrenirler, e hekim bunlara dikkat etmiyorsa, etmez de zaten, yani biz hep söyleriz ya, hastayla empati kurmak, kaç tane hekim kurar? E hastayla empati kurmayan hekim mümessille empati kurmak gibi birşeye zaten girmez. Ona girmeyince de çaresiz aslında. Çünkü karşısında iyi donanmış, profesyonel bir adam var.” b. Anımsatmaya yönelik etkinliklerle Ama Noah’ın ve başkalarının hap yutması, o firmalar onları hapa boğduğu için! Bol

bol! O sinsi, kurnaz, sınırsız reklamlar... Doktorların okumak zorunda olduğu tıp dergilerinde sayfa sayfa ilanlar, sağnak gibi mektuplar, bedava seyahatler,

konukseverlik, partiler... Hepsi doktorlara durmadan bedava numune dağıtıyor, istedikleri ilaçtan istedikleri kadar verebileceklerini söylüyorlar. Besbedava! Ne bir

sınır var, ne bir soru soruluyor! Sen de biliyorsun bunları Andrew. (Hailey, 1985; s.:174)

• Tekrarlamak [Üniv-GenCer] “... hekimlere belli aralıklarla kendilerini göstermek, sadece ‘günaydın’ demek, firmanın adını söylemek, ilacın adını söylemek, daha fazla vakit bulursa işte içeriye girmek, odasına girmek, ilacı tanıtmak, bazen bunu standart bi tanıtım formatı üzerinden yapıyolar, aynı şeyi ama devamlı tekrarlamak. Mesela bana diyelim Pazartesi adam, diyelim A ilacı ile ilgili on tane cümle kuruyo, ertesi gün yine geliyo, ‘yav’ diyorum ‘daha dün söyledin bunları’. ... görevi bu, görevi bu, bunlar biliyolar bunu. Yani diyo ki ‘ben bunu aynı şekilde tekrarlamak zorundayım’” • Anımsatıcı büro malzemeleri, günlük kullanıma yönelik eşyalar, hediyeler

dağıtmak • Ücretsiz ilaç örneği dağıtmak [Dev-Psik]9 “Yani, genellikle şeyle geliyolar, onların bu, kartları, işte çalışmaları, ee, özetledikleri şeyler oluyo ya, ne denir onlara işte, tanıtım broşürleri, ufak tefek 1-2 sayfalık şeylerle. İşte bi şekilde kendi ilaçlarını öne çıkartan çalışmaları kısa bi şekilde özetlenmiş, işte broşürlerle geliyolar. Ondan sonra, onu tanıtıyolar. Kimisi zaten uzun zamandır kullandığımız ilaçların temsilcileri oluyor, ‘İşte zaten biliyosunuz, işte şunu söylüyorum’, kısaca söylüyor, sadece ilacın adını hatırlatarak 8 Yerli ilaç şirketinde çalışan medikal müdür 9 Devlet hastanesinde çalışan Psikiyatri uzmanı

67

oluyo. Mesela poliklinikte biz varken girip ziyaret etmeleri yasak olduğu için, poliklinik saati öncesinden gelip kendi broşürlerini bırakabiliyolar. Ya işte bi paket numunesini bırakıyor, işte numune dağıtılabilen bi ilaçsa, veyahut da işte, ne bileyim ıslak mendili, bilmemneyi, küçük ufak tefek şeylerle, o masada bulunuyor.” [SPol-Prat]10 “Birincisi, A, ilacın içeriğine yönelik bir bilgilendirme kısmı var. Firmaya göre değişiyor bu ama. Kimi firmalar gerçekten, hani ilacı tanıtma kısmını, bilimsel kısmını daha uzun tutabilmekte, diğerleri daha çok promosyon malzemeleri vesaireyle...” [Üniv-GenCer] “İkincisi, işte ee, bitakım hediyeler vermek. Bu hediyeler çok alakasız da olabiliyo, saçma sapan şeyler. Ben bi ara şeyi de düşünmüştüm, ‘ya bunlardan sergi açsam, ne kadar ilginç olur’. Bornoz, deniz havlusu, tornavida, ondan sonra bardak, tırnak makası, yani akla hayale gelmedik ne kadar Çin’de üretilen bir sent-iki sentlik şey varsa, onlar geliyo bize armağan olarak dağıtılıyo. Şimdi bunların çoğu aslında, ben sizin grubunuzdaki ukala doktorlar arasına girmek istemem ama, yani ben mesela odamda sergilemekten rahatsız olduğum şeyler yani. Çirkin, plastik, zevksiz, acayip kitsch şeyler. Onlar böyle çok, sanki güzelmiş gibi... Bi de tabii onun yanında işte, yarayışlı şeyler de var. Mesela ballpoint kalemler. Mesela ben tükenmez kalemden nefret ederim ama, o şeyler, bu ballpoint kalemleri de çok severim, işte onlardan geldiğinde de mutlu olurum mesela. Ya da bu, fosforlu kalemler. Renkli kalemler, kırmızı, yeşil falan. Ee, makas, ataç falan gibi, hani böyle günlük tüketim şeyleri. Onların üzerindeki reklamlar, ister istemez yani, senin hayatının etrafının bi parçası haline geliyo ve ilacı sana sürekli hatırlatıyo bunlar.” • Hekimin cep telefonuna anımsatma mesajı atmak [SPol-Prat] “Mesela bi tane çocuk var, sürekli bana mesaj atıyo, onun hayatta ilacını yazmam. Mesaj atıyor mesela, cep mesajı, her nöbetimde. ‘Abi İ-An111. Abi iyi nöbetler, inşallah rahat geçer. İ-An1, İ-An2, bilmem neyi hatırlatıyorum’ diyo.” c. İnsani ilişkileri kullanarak

Büyük ilaç firmalarının imal ettiği çok yararlı ilaçlar da yok değildi. Ama o zorlamacı tutumları, doktorlara öyle yağ çekmeleri, insanı borç altına sokmaları pek

rahatsız ediyordu Andrew’u. (Hailey, 1985; s.:15) • İkili ilişkinin önemi, manevi bir borç ilişkisi kurmak [Rep2-YabŞ] “Yani şeydir bu, şimdi, sen doktor olduğunda, ben mümessil olduğumda, ilk ziyaretimizde, nedir işte ben sana gelirim, ‘doktor bey, şu şu şudur, şöyle iyidir, böyle kötüdür’ neyse, bunu masana bırakır giderim. Bu senin için birebir etkili olmayabilir, bu konuda haklısın. Ama bu benim onuncu ziyaretim olduğunda, süreklilik kazanınca, sen beni bilirsin, kim olduğumu bilirsin, hangi sıklıkla geleceğimi bilirsin, artık onuncu ziyaretten. Ben seni bilirim, evli mi bekar mı bilirim, çocuğun mu olduğunu bilirim bu süre içerisinde. Ve artık senin için bu bi 10 Semt polikliniğinde çalışan pratisyen hekim 11 Antibiyotik

68

şekilde kaçınılmazdır. Benim çalıştığım, çok uzun yıllar ben K-M1’de12 çalıştım, aynı gün gitmediğim zaman, bu aslında şeydir artık, bu mümessil-doktor değil, orda birebir isimler, arkadaştır, yani işte sen bugün niye gelmedin diye telefon ederler. İşte ben sabah giderim, kahvaltı yaparız orda, burdan alırım kahvaltı götürürüm, kahvaltı yaparız falan filan. Ama şeyi söylerler, bu olmazsa olmaz, ben küserim onlara eğer benim ilacımı yazmazlarsa, hakkaten küserim, nasıl yazmaz? Yani yazmanız lazım, iş oraya gelir. ... Ben bilirim, kaç tane yazdıklarına kadar bilirim. ... Öyle bir noktaya gelir ki ilişkiler, IMS de değildir, işte firma ismi de değildir, orda …… (ismi) ve doktor Murat vardır, bu kadardır yani, özüne indiğinde bu kalır. Firmalar için, zaten firmaların asıl hedefi de budur, bu ilişkiyi yakalatmak. ... İstanbul’da bu Bursa kadar sökmez, Yalova’da bu kadar sökmez, atıyorum, ama ben şimdi çok iyi bilmemekle beraber, Adana’da çok daha farklı bir profil vardır. Mesela Afyon’da farklı bir profili vardır, Afyon’da işte bir şekilde benim tanıdığım olan bir mümessil bu işi yapmaya başlamış. Afyon da daha küçük bi yer, karısı doktor işte bilmem kimi de eczacı şeklinde düşün. Aa giriyor, bismillah, zaten gitmene bile gerek yok, ‘bilmem kimin bilmem kimi geldi’. Yani bu da çok önemli, o artık buzdolabından falan önemlidir o. ... Diyorum ya, ben küserim, o da yazmak zorunda! Ama, o da borçlu hisseder, yazmak zorunda hisseder. Ama burda hakkaten onu şey diye, yani, dürüst bi ifade bu, bunu ben firmacı olduğum için ya da ilaç satılsın diye değil, burda artık birebir …… (ismi) vardır ve ben atıyorum on keredir sana, hafta hesabıyla yap, üç aydır dört aydır sana geliyorum, işte sana beş dakika ya da on dakika zaman ayırıyorum, emek veriyorsun, bunun karşılığını iyi ya da kötü, hani bu artık işin meslekle ilgili kısmı, karşılığını da almak istersin bi şekilde, bi de böyle arada böyle bi diyalog varsa. ... Şeyi söylersin, yani, tek başına herşey o kadar kötü mü, ya da ne diyeyim, herşey parayla mı ilintili, değil, işte her mümessilin atıyorum 300 tane hekimle diyaloğu varsa, ki bu sayı ortalama 200’le 300 arasıdır, bir mümessilin çalıştığı doktor oranı budur, ya da gruplara göre değişir, hani antibiyotiklerde rakam daha fazladır, daha spesifik ilaçlarda doktor sayısı azaldığından dolayı 100’le 200 arasındadır ama, ben hiçbi zaman 100’ün altında duymadım ya da 150’nin altında duymadım. ... onlardan en az 20 tanesi senin, 100 taneden bahsedersek, ki 100 taneden fazladır oran, 20 tanesi senin bu şekilde diyalog kurduğun insanlardır, kankandır. Diğer 20 tanesiyle ekonomik bi ilişkin olmuş olabilir, etti sana 40, hani burda %70 diycem ya. E diğer bir 20 tanesiyle de bir nezaket ilişkin vardır, ‘ya’ der, ‘çocukcağız çıkmış gelmiş buraya, iki tane de yazayım bari’. Hakkaten öyledir, kırmiyim, hakkaten öyle düşünülür. E bakarsın %60 gibi bi rakam çıkmıştır karşına. Diğer %40 doktor da, bi şekilde %20’si senden hoşlanmıyodur, firmandan hoşlanmıyodur, firmanın imajı burda çok önemli, firmandan ve senden hoşlanmıyodur, bir hikaye olmuştur, bir söylenti çıkmıştır, bunlar önemli şeylerdir ya da bi başka firmayla çok daha sıkı ilişkileri olduğu için sen ikinci planda kalmışsındır. Yani öbür firmanın kankisidir o doktor, o da senin şansına.”

12 Marmara bölgesinde bir kent

69

Bölgesinde 1,500 doktor olduğunu öğrenmişti. Sonradan bunların arasında reçete yazma konusunda başta gelen 200 kadarı üzerinde çalışmaya karar verdi.

(Hailey, 1985; s.:39) [BSM-YabŞ]13 “Doktorların nefesinden haberimiz var. Ne yazdıklarını takip ediyoruz. Eczaneden, diğer doktorlardan..... Hobileri dahil...” [BSY-YabŞ]14 “O zaman siz de hekimlerinize dönüp biraz sızlanıyorsunuz.” [Rep1-YabŞ] “Bu genel prensiptir, önce ilk önce doktoru çözmen gerekir, doktoru çözdükten sonra afinitesine göre istekler ortaya çıkmaya başlar. Zaten belli bir samimiyetten sonra hekim yüzde yüz birşey ister.” [Üniv-GenCer] “Tabii ama bunu, gülümsüyo, şaka yapıyo falan filan. Türkiye’de tabii, ee, insani ilişkiler hala ön planda. Yani benim odama giren ne kadar reprezant da olsa, reprezantdan önce işte Ahmet, Mehmet ya da gülümsiyen bi insan, esmer biri, bi insan yani. Dolayısıyla ben hala ona kendi toplumsal değer yargılarımla, hani bana gelmiş, bişey yapmaya çalışan bi adam, falan gibi şey yapıp dinliyosun, ayıp olur sanki falan gibi. ... Şimdi adam benim hastanemde görevlenmiş, biliyorum ki ben bu adamı görecem, istesem de istemesem de. En az bir yıl. Bu bi hanfendi ya da beyefendi. Bi süre sonra adlarını da öğreniyorum. Yani birisi hergün bana ‘günaydın’ diyo, ‘iyi akşamlar’ diyo, ‘nasılsınız’ diyo, işte ‘haftasonunu nasıl geçirdiniz’ diyo. Yani bizde Batı’daki gibi böyle randevüyle, sekreterden randevu alacak, belli bi süre, o süreyi geçmiycek, konuşucak çıkıcak, böyle olmuyo. Yani onlar o ortamın doğal, sanki bizim hastanede çalışıyolarmış gibi oluyo. E bunların yakınları hastalanıyo, anasını getiriyo muayene ediyosun, babasını ameliyat ediyosun falan.” [SSK-Dah]15 “Sanırım kişiselleştirmeler başladı orda. Yani onun sunumundan etkilenmeye bağlı. Bu benim kişisel yorumum değil, diğer arkadaşımla da zaman zaman bunu paylaşmıştık, normalde bizim yazdığımız reçete sayısı daha yüksek o dönem için, yani kişi başına, onlar iki yazıyosa biz dört-beş yazıyoruz. Böyle bir yorumda bulunmuştuk, yani gitgide bunun kişiselleştiği, yani kişiye özgü, sunumdan etkilenmeye, hani...” [Rep1–YabŞ] “Şu, bilimseldir. Ama, bunları uygulamıyorsunuz. Yani belli bir süre sonra ben hergün sizi görüyorum, her gün gidip de ben size İ-AP2’yi ne kadar anlatabilirim? Anlamsız bişey. Her gelişimde be size işte ‘İ-AP2’yi şurda yazın, İ-AP2’yi burda yazın’. Belli bir süre sonra hekimle bir diyaloğa giriyorsunuz. Zaten eğer hekimle duygusal anlamda bir birlikteliğiniz olduktan sonra hiçbişey yok, sadece diyosun ki ‘abi ya, bak, İ-AP2’yi unutma ha’ diyosun, çıkıyosun. Gidiyo yani, hekimle etiklik bazında o olmuyor. Ha, eğer etik profesörler varsa, onlarla gidiyorsun, ya üniversite bazında bu daha üst düzeyde, bilimsel bazda şey yapabiliyorsun, ne bileyim, işte literatür istiyor, bilmem ne istiyor, tartışabiliyorsunuz, veya sizi hiç konuşturmuyor, ‘bırak’ diyor literatürü ‘çık git’.

13 Yabancı bir ilaç şirketinin bölge satış müdürü 14 Yabancı bir ilaç şirketinin bölge satış yöneticisi 15 SSK Hastanesi’nde çalışan Dahiliye uzmanı

70

Ama eğer siz, duygusal yönden bi ilişkiniz varsa o hekimle veya hocayla, o çok daha farklı boyutlara geçiyor.”

Bu meslekte kirli yoldan satış yapmaya geek yok, diyordu. Çünkü doktorlar zaten ilaçları pek tanımıyorlardı. Onlara dürüst davranılırsa, bir kere size güvenmeyi

öğrenirlerse, iş hacminizi istediğiniz kadar artırabilirdiniz ona göre. Hatırlamak gereken diğer bir şey de, doktorlara Tanrı gibi muamele etmek gerektiğiydi. Bunu

bekliyorlardı karşılarındakinden. (Hailey, 1985; s.:82) [Rep2-YabŞ] “İkili ilişki kurmak, hedef budur, her zaman budur.” [Rep2-YabŞ] “İlişkileri, diyalog yoğunluğu, e bi süre sonra birlikte futbol oynuyorlar, doktorlar ve mümessiller, e atıyorum işte uzun dönemli toplantılara gidiyolar. Yani yakın ilişkiler gelişiyo, aileleri görüşmeye başlıyo, ha bu tür diyaloglar da olabilir, normaldir.” [Dev-Psik] “Orda, o kişisel ilişki bi biçimde, ne biliyim hani, kendisini gebe bırakmak gibi bişey bu. Yani o, bi şekilde herhalde, psikolojik baskı altında tutuyor. Her zaman kişisel ilişki kuruyorlar ama, o çok belli yani.” [Univ-PedEnd]16 “Sonuçta çünkü, beni düşündüğüm zaman, ee sonuçta, belli bi etkinliğe sahip olan, örneğin bi, antibiyotik seçeceksin, senin açından şu ya da bu ilacın seçilmesi o kadar anlamlı değil. O yüzden, bazen o firma elemanı, sana o hafta, sürekli olarak gelmişse, diyelim ki, ve, sen onunla aslında belli bi şey de kurmuşsan, bi ikili de ilişki kurmuşsan, senin şeyini etkileyebiliyo. Yani hatırlama anlamında, tam yazarken, ‘Aa şunu yazayım’ filan diyebiliyosun.” [MM-YerŞ] “Ne olur bugün X firması gelir seni ikna eder, öbür gün Y firması gelir. Peki hekimde bilgi nasıl oluşuyor, A, B, C, D, X, Y, Z, hepsinin gelmesiyle oluşuyor, başka bir kaynak yok. Ve bu sefer mümessilin kişiliği ön plana çıkıyor, firmanın başka destekleri ön plana çıkmaya başlıyor. Yani ne oluyor, literatür veren bir firma literatür vermeyen bir firmadan bir adım öne geçiyor, literatür okunuyor anlamında söylemiyorum.” [MM-YerŞ] “...taşrada herkes birbirini tanır. Yani şu karşıda bir eczane var, şu karşıdaki bir eczaneyi bir mümessilin ziyaret etme sıklığı ayda iki olsun, ayda üç olsun. Halbuki taşrada bu, günde birdir. Şu anlamda, birebir ziyarete ihtiyaç yok, sokakta yürürken kalfayla mümessil karşılaşırlar, ne var ne yok, sohbetini eder. Yani birebir gidip çalışma anlamında sayı eşit olabilir, ama karşılaşma olasılıkları hiç yok burada. Orada akşam iş bittiğinde aynı lokale giderler, maç seyrederler, yani her zaman bu ilişkinin ‘ben sana vereyim de sen de şunu al’ olması gerekmiyor. Biçok yerde kişisel ilişkiler geçerlidir.” [Üniv-Farm]17 “Adama diyosun ki, ‘Abi ya, uğraşma ya Telsim bilmem Turkcell falan, biz ödüyoruz. Şunun numarasını ver abi, unut bi daha sen cep telefonunu. İstediğin kadar konuş’. Bu manen, korkunç bir manevi baskıdır. Laptop’u veriyorsun 16 Üniversitede çalışan Pediatri öğretim üyesi 17 Üniversitede çalışan Farmakoloji öğretim üyesi

71

mesela; laptop’u vermek, ‘Bi kere verdim, ondan sonra sen gene bildiğini yap’ demek değildir. Laptop’u verdikten sonra, verirken şöyle bir karşılıklı konuşuyorsun, ‘1,500 kutu bekliyoruz sizden’ diyorsun.” [Rep3-YabŞ] “Borç ilişkisi yaratmak önemli.” [Rep3-YabŞ] “Dr. şunu söylüyor: Siz de gelmezseniz kafayı yiyicem burada, hep hasta hasta. Hiç olmazsa iki satır muhabbet oluyor...” • Temsilci niteliklerinin satışta etkili olması

Celia, Peru seyahati sırasında neyin gününün geldiğini de görmüş oldu. Oradaki Felding-Roth satış ekibi daha çok kadınlardan oluşuyordu. Bunun nedeni kadın

hakları akımının güçlü olması değildi. Satışların bu yolla artırılabilmesiydi. Oranın görgü kurallarına göre, bir kadını bekletmek ayıp sayılıyordu. Doktorlar kadın satış

elemanlarını çabucak kabul ediyor, erkek satıcıları saatlerce bekletiyorlardı. (Hailey, 1985; s.:189)

[Univ-PedEnd] “Çünkü sonuçta şeye dikkat ediyolar, yani, eleman seçerken, bu elemanların, insanlarla pozitif ilişki kurmasına dikkat ediyolar. Sonuçta onlar aslında, hekimleri, ee, ilaçlarını pazarlarken aslında o elemanlarını da pazarlıyorlar bi şekilde. Yani pazarlama derken, elemanlarını o pazarlamanın önemli bir imkanı olarak kullanıyolar tabii sonuçta. ... Bu firma elemanlarının, esas onların yaşamlarını incelemek lazım. Firma elemanları büyük ölçüde işte, orta sınıf ahlakına sahip, ama büyük ölçüde şey aynı zamanda, yani, Makyevelizme yakın insanlar, böyle yetiştirilmiş durumdalar. Öyle olduğu için, bi kısmı hekimlerle feodal ilişkiler içinde, yani böyle ense-tokat ilişki içinde olan bi sürü adam var.” [Üniv-GenCer] “Bu şey de vardır mesela işte, yani bunu reprezantlardan duymuşundur mesela, ee, bayanların reprezant olarak daha çok tercih edilmesi falan, işe alınırken...” • Hekimin kişisel yaşamını izleyip “sevinçlerini paylaşmak”. [Rep2-YabŞ] “Şeydir, hekimlerin doğumgünlerini, evlilik yıldönümlerini, çocuklarının gittiği okulları bilmek bir meziyettir, firmalar da bunun böyle olmasını isterler. Yani işte doğumgününde bi çiçek göndermek, tebrik etmek, pasta almak, evlilik yıldönümünde keza...” [Dev-Psik] “İşte bir iki tane firma şey oldu, oğlum doğduğunda çiçek gönderdi, hani kişisel anlamda özel yaşantımla ilgili olarak... Hamileliğimi biliyolardı zaten. Ondan sonra işte ‘doğdu mu, doğmadı mı’ falan, muayenehaneye çiçek bırakılmıştı.”

72

• Gezi, piknik, futbol turnuvası gibi toplumsal etkinlikler düzenlemek [Univ-ÇocCer] “Onun dışında başka ne örnekler verebiliriz; mesela geziler var, o kadar fütursuzca ki. Biz bir kere liseden arkadaşlarla geziye gitmiştik, İstanbul’da bir piknik alanıydı ama neresi hatırlamıyorum, çok bilinen bir yerdi. Öbek öbek insanlar gelip piknik yapıyor. Yan tarafta bir firmanın flamaları asılı, açık alana çevirmişler, düşünün yani kurumsal bir yapı yok, açık havayı çevirmişler, flamalarını koymuşlar, doktorlar gelip o firmanın sponsorluğunda orada piknik yapıyorlar.” [Dev-Psik] “Ha mesela şöyle olmuştu, bi firma, futbol deyince, işte ‘biz şey düşünüyoruz’, daha çok tabii erkek hekimlere, ‘burdan bi, maç organizasyonu yapalım, bir böyle arkadaşlık dostluk havası, maksat dostluk gelişsin’. Ondan sonra işte, ‘piknik düzenleyelim, ailelerle birlikte katılalım. Bu bi çalışma değil, hani maksat aramızdaki dostluk gelişsin’.” d. Kişisel çıkar sağlayarak • Çok yazan hekimi yemeğe götürmek, daha çok hediye vermek [SPol-Prat] “Çok yazınca götürüyor. Bana mesela İŞ-Yer118 firması hediyeleri üçer beşer veriyor.” • Reçete başına para ödemek [Dev-Göz]19 “Bir de... Reçete başına para veriyorlarmış. ... Genel olarak, işte, ee, ‘Şu kadar reçete çıkar, sana şu kadar para’ diyorlarmış. İşte atıyorum, ‘bilmem kaç tane İ-AK120 yaz, bin tane İ-AK1 yaz, işte altı ayda, sana, ikibin dolar, üçbin dolar...’, cash para veriyolarmış.” [Rep1–YabŞ] “Bazı eczaneler vardır, doktorla anlaşmalıdır, genelde bu doğuda çok fazlaydı, her doktorun hemen hemen bir eczanesi vardır. Mesela gidersin eczaneye, ‘ya doktoru ayarla, ondan sonra ilacını alalım’. Doktora gidersin, doktor hemen ‘tamam, sen bana şunu al, hallederiz’. Hemen yanında açar, ‘Memet, …geliyor, bilmem kaç tane İ–An1 al’. Hemen İ–An1 alınır ve doktor habire her reçeteye İ–An1 yazar. Veya eczacı getirir karneyi, bedavadan İ–An1 yazılır.” [Rep1–YabŞ] “K-A1’de21 bugün rüşvetsiz hiçbişey yapamazsınız. K-A1’de olaylar aşılmış durumda ve orda cash çalışılıyor. Hekime gidiyorsunuz, kutu başı para teklif ediyorsunuz ve bunu hekim istiyor zaten. Mesela diyor ki, ‘kardeşim senin her reçetene 7 milyon alırım’. Ve gidiyorsun hekime, ‘Abi kaç tane yazdın bu ay’, ‘Şu kadar’, ‘Al abi’, cash para. Çıkartıyor, hekim de şey tutuyor, secere tutuyor.”

18 Yerli ilaç şirketi 19 Devlet hastanesinde çalışan Göz Hastalıkları uzmanı 20 Ağrı kesici 21 Akdeniz bölgesinde bir kent

73

[Dev-Psik] “İstanbul’dayken ama duymuştum, yani bu tür ilişkilere girenler. Hatta kutu başına para alanlar...Asistanlık döneminde böyle cevval arkadaşlar vardı (gülüyor), ... onlarla ilgili duymuştum ama, ciddi kutu başına pazarlıklar yaptıklarını.” • Kişisel kullanıma yönelik pahalı hediyeler almak, cep tel faturasını ödemek,

Tabip Odası aidatını ödemek, eşinin nafakasını ödemek, pavyona götürmek, yemeğe götürmek, tatile götürmek, bilimsel toplantılar için hekimin eşinin de masraflarını karşılamak

[Rep1–YabŞ] “...insanlar özellikle hekimlerin püf noktalarını bulmaya çalışırlar. İşte onlara aileden girerler, çocuktan girerler kafa yapısında ne vardır, kompütür vardır ona girerler, onun afinitesi nedir kadındır ona girerler, onun afinitesi nedir içkidir içkiden girer.” [Rep1–YabŞ] “...Muayenehanesinden içeri giremezdiniz hastadan, kaynardı hasta. ... Haliyle tüm ilaç firmalarının odaklandığı bir adam ve bu adamın yıllık tatilinin bedavaya geldiğini biliyorum yurtdışında, ondan sonra ultrasonografi alındığını biliyorum, kompütür sistemi alındığını biliyorum. ... hekimin evine çanak anten alındı.” [Rep1–YabŞ] “...ne bileyim ona bilgisayar almıştır, çocuğunun okul taksidini ödemiştir, arabasının vergisini ödemiştir, onu haftada bir gün Hilton’da yemeğe götürmüştür veya ne bileyim kongreye götürmüştür, yaz tatilini finanse etmiştir.” [Rep1–YabŞ] “...bi bayan hekim, ... manyak bir potansiyel bir bayandı, ilaç firmaları konusunda da çok girişkendi. Ben onu Portekiz’e gönderdim, tabii babamın hayrına göndermedim sonuçta.” [Univ-ÇocCer] “... ha bir dönem araba almalar, 1,000 reçete yapılmasına karşılık bir araba sayılar tutmayabilir ama fotoğraf makinesi, yok o yok bu, yani bireysel anlamda bir takım hediyelerin verildiğini de çok duyduk.” [SSK-Dah] “Beyaz eşya, dedikodu bazında, inşaat malzemesi, mesela bi ara şey duyuyoduk, mesela firmaların, ki mümessili bizzat söylemişti, beyaz eşya çıktısının, A firması diyelim, beyaz eşya çıktısı o firmanın, kendi üzerine yazıyo ya bunları, inanılmaz yüksek. Beyaz eşya, buzdolabından televizyona neyse yani...” [BSM-YabŞ] “Araba, arabaya lastik, akü, resim, saç kurutma makinası, termos, oto aksesuvarları, klima, buzdolabı, eş sponsorluğu, piknik, kol saati, ev boya-badana...” [Rep2-YabŞ] “Kırcılar’ın önünden geçiyomuş doktor, öbür başka bir firmanın mümessili demiş ki, ‘doktor bey beğendiyseniz alalım’, kanki olduğumuz için o da diyo ki bana, ‘hayır o almasın sen al’ diyo, ‘bak sen almazsan o alacak’ diyo.” [Rep3-YabŞ] “Nakit para, ev ihtiyacı, muayenehane ihtiyacı, deri mont, cep telefonu, bilgisayar, lastik, eşiyle sevgilisiyle kongreye götürme gibi şeyleri işittim.”

74

[Dev-Psik] “Yani deniz aşırı yolculuklardan, işte evinin mobilyasının döşenmesine kadar...” [MM-YerŞ] “Ev kirası, arabasına benzin...” [SPol-Prat] “Bi de mesela, hediyeler de olabilir, yani hekimin, hekimlik mesleğiyle ilgili olmayan bazı ihtiyaçlarının görülmesi. Mesela, Oda aidatının ödenmesi... Sonuçta yemekli toplantılardan, hekimin eşinin nafakasının ödenmesine, cep telefonunun ödenmesine, direkt paraya kadar şeyler duyduk.” [Rep2-YabŞ] “Doktor ilişkileri çok güçlü, özellikle erkek mümessillerde vardır bu, ikili ilişkilerden kaynaklı. Doktor pavyona gitmek istiyordur, beraber giderler, firma karşılayabilir. Ama bu şey demek değildir, bunun bir araç olarak firma tarafından onaylanması demek değildir, bu sadece yollardan bi tanesidir, şeydir hani, mübah olmayanıdır, ama öyle bir ilişki mevcuttur, vardır. ... Çok birebir yaşadığım bir örnek anlatayım. Çalıştığım firmada, bir doktor toplantısı sonrasında, bu resmi bir toplantı, bilimsel bir toplantı sonrasında, işte akşam yemeği, limitsiz içki olan akşam yemeği sonrasında, üç tane beş tane, bi tanesi de bölge şefi olmak üzere, doktorlar ayrıldılar, onlar evlerine bırakacaklar, biz evimize gidicez. Ertesi gün bi kıyamet koptu, işte üç tane ayrılan doktor bizi arıyor, bölge müdürlüğünü arıyor, işte atıyorum 500 milyon lira bugünkü rakamla, işte ‘bana para vermeniz gerekiyor’, ‘niye’, işte ‘biz dün pavyona gittik, sizin şefiniz bunu ödiycekti, yanında nakit parası yoktu, bunu ben ödedim, şimdi bunu sizden alıcam’ dedi. Hani bu şimdi fıkra gibi, dedik ki ‘gitmeseydin, ödemeseydin’. Bu bizi bağlar mı yani, sen ertesi gün nasıl istersin, nasıl istersin bunu düşünsene, adam gayet rahat, diyor ki ‘sizin adamın yanında para yoktu, bunu ben ödedim’” [Dev-Psik] “...benim bi arkadaşım, bi firmada medical manager olarak çalıştı, bi bir buçuk yıl iki yıl kadar, hatta ben şey diyodum, ‘ya bi firmadan ne istenebilir’, o da ‘çok safsın’ diyodu, ‘neler neler istenebilir büyük firmalardan’” [MM-YerŞ] “Daha ileride nasıl gelişecek bilmiyorum ama bu iş çok geniş bir iş. Yani bir tek hekime hediye verilmesi, hekime tanıtım malzemesi verilmesi bile başlıbaşına bir araştırma konusu olabilir. Tanıtım malzemesi dediğiniz şeyde yapılabilecekleri gördüğünüzde dudaklarınız uçuklar.” [Rep1–YabŞ] “Ya aklınıza gelebilecek herşeyi ilaç firması yapar bi hekime.” [Rep2-YabŞ] “Yasal olmayan yöntemler konusunda aklına ne geliyorsa yazabilirsin. Hiç kendini sınırlama. Sınırı yok.”

75

e. Hekim örgütleri ile ilişki kurarak [SPol-Prat] “Ya mesela diyo ki, ‘Sizinle ortak pratisyen hekimlere yönelik bi eğitim programı yapalım, biz orda stand açalım, yemek verelim’. Bunlardan da, kabul ettiklerimiz de vardır, mesela bizim EKG kursumuz. Ama şöyle, çay kahve. Hiçbi yerde bayrakları yoktu, finanse ettiler, işte, çay... EKG CD’si verdiler, üstünde İŞ-Yab4 vardı, bir de toplantının bitiş kısmında teşekkür ediliyordu. Onun dışında öyle çok, yaygın... Bu tür talepler geliyo; ‘Dergiye reklam verelim’... Dergiye reklam, aslında bizden gidiyo, ‘Bizim dergimize reklam verin’, yani adamların Allah için... Ya, ordan etkilemeye çalışmıyo, o yöntemler artık daha... Bence hekim örgütleri üzerinden pazarlama stratejilerini, uzmanlık derneklerine kaydırmış durumdalar. ... Uzmanlık derneklerinden tabii, bütün her şeyini, yayınından şeyine kadar, toplantıların tamamen organizasyonunun alınmasına kadar, cayır cayır yapıyolar tabii. Odalara da teklif var ama, Odaların bilimsel toplantı sayısının az olmasından kaynaklanan yani uzmanlık dernekleri daha etkili bilimsel toplantılarda...” [Dev-Psik] “Çünkü tanı kategorisi DSM-IV’e göre, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM sistemine göre yapılıyo ve Amerikan Psikiyatri Birliği de bildiğim kadarıyla ilaç firmalarının güdümünde olan bi yer. ... Durmadan, o ondan çıkar, bu buna bağlanır, falan, yani bunda hangi güçler etken oluyo; biz değil...” f. Kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alarak [Dev-Göz] “En başta bizim şeye, kliniğe bir sürü şey aldılar, ee, neydi onun adı, klima mlima aldılar, bilgisayar aldılar, kliniğe.” [Univ-ÇocCer]22 “Aslında servise birşeyler aldırmayı çok duydum ve gördüm. Çok yaygın kullanılan ve bu işin en az sorgulanabilir tarafı olarak görülen. Yani ‘kamuya hiç olmazsa birşeyler kazandırmış oluyoruz’ bakış açısı. E tabii alınan malzemenin içeriğinin bir kriteri yok, yani servise Digitürk ve TV de alınabilir, servise hasta mama sandalyesi de alınabilir, servise laylaylom başka birşey de alınabilir. Bunun bir kriteri yok. ... Dediğim gibi birşey aldıktan sonra 2 ay süreyle diye sözleşme yapılıp bilmem ne ilacı yazılacak gibi anlaşmaların yapıldığını biliyoruz ve bunu çok ilginç mesela hala benim kafam basmıyor bunu nasıl izliyorlar, ama çok değişik kaynaklardan eczaneye giden reçetelerin dökümleriyle beraber. Bu şunu da gösteriyor; reprezantların bir işi de eczaneler aracılığıyla takibi yapmak, hangi doktor ne ilacı yazmış ya da hangi servis ne ilacı yazmış çok iyi biliyorlar. Gelip senin karşına “ya hocam sizin bu ay sadece 3 reçeteniz var” gibi birşey söylendiğini biliyorum ben.” [Rep1–YabŞ] “Ü-GD1’de23 çalıştığımın ilk günü kapıdan içeriye girdim, pediyatri anabilim dalı başkanı profesör, “merhaba hocam” dedim, “merhaba nereden” dedi, “İŞ-Yab1’den” dedim, “ben parenteral formda 2 ay, oral formda 3 ay anlaşma yaparım” dedi. Daha ilk…Daha ilk kapıdan girdim, dediği laf bu. “Anlamadım” dedim, ben de daha o zamanlar cikcikim tabii, “parenteral 2, oral 3, kabul ediyorsan 22 Üniversitede çalışan Çocuk Cerrahisi uzmanı 23 Güneydoğu Anadolu bölgesinde üniversite

76

bu bölüme girersin, etmiyorsan hiç çalışmayalım” dedi. Oha dedim. ... İ-An1’di

benim oraya çalıştığım ilaç, diğeri de İ-An2’ydi, şey diyor, ‘İ-An1 için ayrı anlaşma yaparım, İ-An2 için ayrı’. Aslında isteyeceği şeyler nelerdir? Aslında biraz da Türkiye’nin şartlarından da kaynaklanıyor, isteyeceği şey nedir, bir kongredir, bir kitaptır, bölüme malzemedir, benden istediği bir EKG aletiydi ve EKG aleti aldım. Ama insan düşünüyor, tamam, bakıyorsunuz sonuçta etik... Ama sonucunda siz birşey bekliyorsanız etiklik bunun neresinde? Medikal anlamda yapılan şeyler etiklik formuna gidiyor, tamam da o zaman benim kafamda şöyle birşey oluşuyor, demirbaşını yapıyorsunuz ama demirbaşa o girdiğinde bu devlet tarafından gönderilmemiş ki. Başka biri tarafından gönderiliyor ve bunun karşısında birşey bekleniyor, istediğin kadar demirbaşa girsin, bağış yapmıyorsun ki. Demiyorsun ki, ‘kardeşim sen bana ilacımı yazma ama ben sana bunu yapacağım’ demiyorsun. ... ... bölüme kota veriyorsunuz. Mesela bir yılda 1,000 tane İ-An1 satmam gerekiyor. Siz bir plan yapıyorsunuz, işte büyükleriniz var, bu arada IMS diye bir olay var. Bu IMS tüm dünyada kullanılan bir sistem, Amerikan menşeili bir sistem. Bu sistem nerdeyse sokak sokak sizin satışlarınızı gösteriyor. Tüm dünyadaki ilaç firmaları bunu kullanıyor ve sizin satışınız olduğu gibi bir istatistiki sistemle ortaya çıkıyor. IMS’e doktorlar yardım ediyor, depolar yardım ediyor, artı eczaneler yardım ediyor. ... kimsenin haberi yok, elemanların haberi yok, onlara özel reçeteler verip altına geçen, onları ay sonunda toplayıp istatistiki veriler çıkarılıyor, tabii bu herkesten gizli yapılıyor (Şekil 3.3 ve 3.4). ... sonuçta diyor ki bin tane İ-An1 satacaksın sen 1 yılda, ben de oturuyorum diyorum ki kardeşim, işte 100 şurda satarım, 100 burda satarım, ondan sonra diyorsun ki ‘hocam benim iki ayda 300 tane İ-An1’e ihtiyacım var’. O da diyor ki, eğer zaten açgözlü biriyse, ‘sorun değil’ der ve ondan sonra uçana kaçana İ-An1 yazılır, A’dan Z’ye, hiç farketmez, hatta hayali endikasyonlar bile çıkar.” [Üniv-GenCer] “O çok rutindir. Yani yıllardır işte bunlar kliniklere televizyon alır, ondan sonra, ee soğuk su çeşmesi alınır, kahve makinası alırlar, fotokopi kağıdı alırlar, fotokopi toneri alırlar. Bunlar toner moner almasalar bissürü klinikte epikriz basılamaz. Yani Türkiye’de devlet şeyi verir fotokopi makinasını, bi kere. Bi daha toner vermez. Ya cepten alıyosun toneri, ya da firma getirir. Yani buna hiç rüşvet gibi de bakılmaz ha. Firmanın görevlilik gibi olur o, hani bi senelik toneri A firması getirir. ... bunu işte bizim kültürümüze uygun bi şekilde yaparlar. Yani onlar da ‘kardeşim bak biz sizin bi yıllık tonerinizi getiriyoruz, siz de şu kadar...’ demezler, ama bilirler ki hani sen de onları biraz göreceksin yani, o ilacı daha çok tercih ediceksin. Yani bi feodal kültür içerisinde bu yoğruluyo yani bu durum. Ama bi çok sürekli tüketim malzemesini firmalar karşılarlar.” [SSK-Dah] “Terazi alındı o polikliniklere. Teraziyi obezite firmaları aldı.” [Rep3-YabŞ] “Kliniğe malzeme alma ayniyata geçtiği için daha olumlu karşılanabilir. Ama şirketin beklentisi var tabii. Hastaneye ilaç alımında önceliği olur örneğin. Hekim, ‘şu firma şunu aldı, sen de şunu al’ diyebiliyor. Kutu üzerinden anlaşmadan çok, asistanlara şunu yazın talimatı verebilirler, gücüne bağlı.”

77

[Dev-Psik] “Hmm, EKT cihazı mesela...Ya öyle şeyler oluyo, yani, artık hani, bunu daha masum buluyorum ben. Bize öyle çok büyük şeyler almadılar. Mesela en son ne yaptılar, en son saç kurutma makinası aldılar. ... Öyle olunca yeni bi takım şeyler yapılacak yenilenecek filan, işte durmadan geldiler, ‘biz ne yapabiliriz’, ‘biz bi şey yapmak istiyoruz’. ‘E peki yapın’, işte o zaman kamera sistemi geldi, ondan sonra polikliniğini düzelttiler, yere lamine filan bişeyler yapıldı, işte masa filan, azcık eli yüzü düzeltildi.” [BSY-YabŞ] “Perde yok, çekyat yok gibi kurumsal olabilir.” [SPol-Prat] “Örneğin bi çok hekim, ee, aslında, o ilacın yazılması için harcama kalemini kuruma katkı olarak alabiliyo, ki ben böyle hekimlerdenim. Ben mesela alabiliyorum. Ben sağlık ocağında çalışırken de bütün ocağın ihtiyaçlarını, televizyon, küçük bi buzdolabı, artı bir de, donanım anlamındaki şeyleri de alabiliyo. ... Digitürk’ümüz yoktu, soruldu, firmanın biri Digitürk aldı nöbet odasına. Hemen, bi Digitürk alındı işte, kutusu geldi, bilmem ne.” [Rep3-YabŞ] “Hastanenin boyanması...”

78

Şekil 3.3 Örnek bir IMS verisi (Diyabet ilaçlarının belli bir zaman içinde satılan kutu sayısının bölgelere göre dağılımı)

79

Şekil 3.4 Örnek bir IMS verisi (Antibiyotiklerin belli bir zaman içinde belli bölgelerde satış payları)

80

3.2.1.2 Temsilciye Baskı Uygulamak a. İnsanların sınıfsal dezavantajlarını kullanarak ve ödüllendirerek [Rep1–YabŞ] “Bakıyorsunuz, şöyle baktığınızda süper insanlar, grand tuvalet, altlarında son model arabalar yemekler, ceplerinde şirket kredi kartları, limitsiz harcamalar, yemekler, siz hayatınızda kaç defa Çırağan’da kalabilirsiniz veya Conrad’da kalabilirsiniz? Bir hekim olarak imkansız. Veya hayatınızda kaç defa kendi paranızla dünya turuna çıkabilirsiniz? İşte şirket elemanına veriyor parayı, sen bu satışı yap, ben seni yaşatacağım diyor. ... yani düşünebiliyor musunuz, bizim yıl sonu balolarımız Çırağan Sarayı’nda olurdu, smokinler giyerdik. Başarılı elemanları ödüllendirme ayrı mesele. Ödüllendirme, extra primler falan olurdu. Sonra kota koyar mesela, der ki kardeşim 3 ayda şunu satın, sizi Miami’ye tatile götüreceğim, grup olarak…İşte bu yüzden bu sektöre girdiğiniz zaman çıkamıyorsunuz. Çünkü kendi paranızla yapamayacağınız şeyleri yapıyorsunuz ve ilaç şirketleri bu işi çok iyi biliyor. Düşünsenize üniversiteden yeni mezunsunuz, ailenizin maddi durumu iyi değil, hayatınızda 2-3 defa İstanbul’a gitmişsiniz, ilaç şirketi diyor ki, sen çok büyük bir insansın, bak senin altına ben sıfır araba veriyorum, cebine para koyuyorum, artı öyle bir eğitim sistemi veriyor ki kendini iş adamı zannediyorsun. Beyniniz resmen yıkanıyor, bakıyorsunuz Beymen’den giyiniyorsunuz, Vakko’dan giyiniyorsunuz, özel giyim çekleri veriliyor, bütün elemanlara özel giyim çeki verilir yılda 2 defa. Sonra kardeşim sen öğlenleri de yemek parası verme, ben veriyorum, yemek parası ayrı, giyim parası ayrı. Artı, senin bir de özel sağlık sigortan olması lazım diyor, bu sigortanın içinde Amerikan Hastanesi vs. Türkiye’deki en lüks hastanelerde gidip istediğin herşeyi yapabiliyorsun. Bir insan ne isteyebilir ki başka? (Şekil 3.5) Mesela bir şeyi daha anlatayım. Ben İŞ-Yab1’den İŞ-Yab2’ye geçerken kendimi şey sandım, büyük bi iş adamı sandım. Buradan İstanbul’a business class’da uçtum. Sonra İstanbul’a indim, pankartla …. …. (ismi) diye karşılandım, diyorum herhalde bir minibüs gelecek, kapıya bir jip, jiple alındım özel olarak, otele götürüldüm. İşte kendinizi dev aynasında görüyorsunuz. Şirketler, tüm şirketler ama, A’dan Z’ye insanı çok iyi çözmüş. ..., şirketler de elemanlarını çok iyi çözmüş durumda.”

81

Şekil 3.5 Şirket temsilcisine sunulan olanakları gösteren bir gazete ilanı b. Başarı güdülemesi ile [Rep1–YabŞ] “Yılı dörde bölüp, üç ayda bir, realizasyon, satışların hedefe ulaşıp ulaşmadığına bakarlar. Ve üç ayda bir toplantıya gidersiniz. Mesela bu bir devre toplantısının taslağı…İşte, neler var, çalışma programı (bu programı bana verdi), işte bu çalışma programında neler verilecek, işte İ-AP2 için sana gönderilecek materyaller (s.1), adedi, genel adedi, sana kaç tane gelecek falan, böyle bir plan çıkartılır. Bunları product manager’lar yapar. (sayfaları çeviriyor) İnsanı gaza getirecek laflar…Mesela, devrenin mümessili denmiş. O devrenin birincisi olmuş, yani iyi rüşvet verip satış yapan insanlar…Ondan sonra ilaç ilaç şey alınıyor, durum değerlendirmesi. İşte birinci döneme kadar Türkiye, neler yapılmış o anlatılıyor. Bölge bölge satışlarınızın tutup tutmadığını hazırlamışlar, onları görüyorsunuz. Bunların hepsi işte IMS’ten alınan raporlar neticesinde çıkıyor. Ondan sonra, başarı değerlendirmesi yapılmış, işte elemanı gaza getirecek şeyler. Ondan sonra hedefiniz verilir size, artı, bu dönemde ürünün hangi hedefe odaklanacağı. Mesela ne denmiş, 99 yılı stratejimiz nedir, psikiyatristler, pratisyenler, genel tipte depresyon ve somatoform bozukluğu şikayetleri ile karşılaşılanlar, yani bu, bu, hedef kitlemiz bu bizim. Bu yıl için düşündükleri buymuş, bunlara saldırcaz. Ondan sonra işte materyaller, daha sonra materyali gösterirken hekime neler söyleyeceğin.”

82

c. Belli bir sayıda satış yapma zorunluluğu getirerek Sen de bilirsin, bazı satış elemanları, hepsi değil ama, pek çoğu, satmaya çalıştıkları

ilacı doktor kullansın diye ne olsa söyler, hatta yalan bile söylerler. İlaç firmaları resmi olarak böyle birşeyi onaylamadıklarını tekrarlar durur ama, aslında neler olup

bittiğini de bal gibi bilirler. (Hailey, 1985; s.:46) [Rep2-YabŞ] “Burda şu var ya, yukardan şey yaparlar, mümessile baskı yaparlar, işte atıyorum ‘……’de satışların çok düşük’, işte işten çıkarılma tehdidi vardır, ihtar alma tehdidi vardır, vs vs gibi şeyler vardır, ‘bu satışlarını artır’ derler.” [SPol-Prat] “İlaç firmaları temsilcilerine göstermeleri gereken performans, ki bu performansın açılımı, çalıştığı bölgedeki kutu sayısının artırılması. Ona belli bi kota veriliyo ve ‘Bu kotayı tuttur’ deniliyo.” [BSY-YabŞ] “Kotayı dolduramayan ekstra yöntemlere başvuruyor.” [Rep1–YabŞ] “Der ki ama, işte senin bir milyon kotan var bunu da sat. Ondan sonra üst düzey bölge müdürlerini toplar ve bunlar satılacak der ve etiklik çerçeveniz şudur. Ama nasıl satarsanız satın. Ondan sonra müdür gelir, der ki arkadaşlar bu ilacı satmamız lazım, bölge birincisi olmamız lazım, Türkiye birincisi olmamız lazım, yürüyün diye bi gaza getirir. Ondan sonra nasıl satarsanız satın, bak etiklik politikamız var, ama demokraside çareler tükenmez. ... Ama tabii siz bu işi normal prosedürle yaparsanız ne yazık ki en fazla 6 ay çalışırsınız, sonra şutlanırsınız. Çünkü bu normal prosedürle ilacınızın satılması çok düşük olur. ... Çünkü şirket size belli bir hedef veriyor, bu şirketlerde tamamiyle Amerikan sistemi uygulanıyor. Yıllık bazda veya üç aylık bazda size kotalar verilir. Bu kotalar bölge bölge çıkartılır. Der ki işte sen şu bölgede 1,000 tane ilaç satacaksın. İlaç şirketlerinde şöyle bir zihniyet vardır, eğer sana tüm kapılar kapandıysa bacadan gireceksin, baca kapandıysa duvarı kıracaksın, çıkarı yoktur muhakkak o sonuca ulaşacaksın, ulaşmadığın takdirde senin sonuna ulaşılır.” [Üniv-GenCer] “...mesela kota sistemi vardır, mesela Aralık ayına Kasım’a gelmişsin, adamın diyelim 5,000 ilaç satması lazım, 4,200 tane satmış 800 tane kalmış. Gelir sana açık açık söyler, ‘Abi, benim kotaya girdim ben, bu ay içerisinde 800 tane o ilaçtan tüketemezsek, beni yarın işten kovarlar, Allah için şu iki hafta bana destek atın’ yani, buna döner yani...” [MM-YerŞ] “Mesela bizde konuştuğumuzda, muazzam bir satış baskısı var yöneticiler üzerinde, şu kadar satmak zorundasın, şuradaki kadar satmak zorundasın bilmemne. ... Orada bir, diyelim 100 milyon dolarlık, atıyorum, pazar var, sen üç milyon dolardasın. Bu ilaç on milyon dolara çıkar mı, evet çıkar, o zaman hedefini on milyon dolar koyuyorsun, on milyon dolar koyduğunda da herkes şu kadar artı satmak zorundadır. ... Yani, bu kadar satış baskısı altında satamıyor. Çünkü kimi zaman da ulaşılmaz hedefler konur, gerçekçi ol imkansızı iste gibi bi mantıkla.

83

[Univ-PedEnd] “Çünkü ben onların profillerine bakıyorum, genellikle orta halli ailelerin çocukları, bu ciddi stresli bi iş. Şeyi de biliyorum, çünkü, daha üst düzey arkadaşlarım var ilaç firmalarında, bunların üzerine bişey kurduklarını, baskı kurduklarını vesaire filan.” 3.2.1.3 Rakip İlacı / Şirketi Kötülemek [BSY-YabŞ] “Basın olayları saptırıyor. Haber yazdırıyorlar rakip firmalar...Ama PR’la değil, kişisel ilişkilerle...” [Rep1-YabŞ] “Abartılma olayları da oluyor. Şimdi ufacık bir nokta meselesi var, hani sinek küçüktür ama mide bulandırır meselesi var ya, o ufacık şeyi yukarıdaki product manager’lar çok çok büyüterek elemanlara yansıtırlar. Ha, onun öyle olmadığını onlar çok iyi bilir ama, ‘ben eğer bunu elemana yansıtırsam, elemanların kafasında bi soru işareti olur’. Eleman zaten abartmayı sever, ondan sonra gider bunu doktora çeşitli yollardan anlatır, bu arada doktorun da kafası şey olur, soru işareti olur, ondan sonra gider bunu karşıya, rakip firmaya söyler, rakip firmanın elemanı böyle bişey beklemiyodur zaten, o anda bocaladığı zaman zaten doktorun karşısında, ‘ulan bu eleman da bana ilaç çalışıyor ama bi bilgisi yok” imajı oluşur, ya herşey bi zincir ve herşey dediğim gibi insan psikolojisi. ... Hangisiydi ya, İ-PPI1’i24 biliyor musunuz, zaten geçen sene çıktı. Ben İ-PPI2 diye bir ppi (proton pompası inhibitörü) en son satıyordum, İŞ-Yab3’deyken. İ-PPI1 de yeni çıkan bir ppi, İŞ-Yab2’nin. Prospektüs bilgisinde anormal bir prospektüsü vardır, şu uzunlukta ve orda etiklik olarak her şeyi yazmanız gerekir. N’olmuş, 1 kişide şey görülmüş, hasta şoka girmiş diyelim, 1 hastada görülmüş. Biz onu öyle bir büyüttük ki, işte ‘bu ilaç hastaları öldürür!’, artı işte birkaç hastada jinekomasti gözükmüş, gidersin doktora, doktorun kafasını karıştırmanız gerekiyor, ‘Doktor bey, siz mide sorunuyla gelen bir hastaya ilaç verdiğinizde, o hastanın göğsünden, erkek bir hastanın göğsünün büyümesi ve neticede ordan süt gelmesi sizce hastanın psikolojik açıdan nasıl etkiler?’. ‘Allah Allah’ diyor doktor hemen kafasında, ‘var mı böyle bi ilaç, olamaz ki’ diyor, ‘bi mide ilacı niye bunu yapsın?’. ‘Ama’ diyor, ‘siz hiç İ-PPI1’in prospektüs bilgisini okudunuz mu?’, ‘Yoo’, ‘Lütfen bi okuyun’ İşte olay bitti. Ve ondan sonra doktor diyor ki, geliyor İ-PPI1’in elemanı, ‘Sizin ilaç’ diyor, ‘göğüs büyütüyormuş?’ diyor. ‘Ne alaka?’ diyor o da diyor. ‘Valla öyle diyor bilmemne firması’ diyor. ‘Ver bakim sen şu prospektüsü’ diyor, prospektüsü açıyor doktor, ‘işte’ diyor, ‘yapıyormuş’ diyor. Ondan sonra ‘olmaz’ diyor falan, ‘bana’ diyor ‘literatür getireceksin’. 3.2.1.4 Kısıtlayıcı Düzenlemelere Müdahale Etmek • Düzenlemeyi değiştirmeye çalışarak [Üniv-Farm] “Yani şimdi bakın, şu bugünlerin en önemli konusu, ben aynı zamanda başhekim yardımcılığı yapıyorum, ilaç işleriyle ilgili başhekim yardımcısıyım, mesela geçen hafta başımıza şöyle bi olay geldi; eczanemize alınması gereken düşük

24 Proton pompası inhibitörü

84

molekül ağırlıklı heparin preparatları var şu anda piyasada, bu yeni çıktı. Bir-iki taneydi ama sekiz-on oldu şu anda piyasada, birdenbire, çünkü çok kârlı. Heparinin kullanıldığı yerde kullanılıyor, ama subkütan kullanılıyor, günde bir ya da iki kere kullanılabiliyor, dolayısıyla bir kan tahlili filan veya şey gerektirmiyo, fakat fiyatı çok pahalı. Şimdi, bütün firmalar, “me too drug” deniyor bunlara, ‘ben de yaptım’, onlar yaptılar. Şimdi ben dedim ki, ‘En ucuz olanını saptayalım, onu alalım’. Birbirinden bi farkı gözükmüyor, bi farmakolojik yapı olaraktan, yani hepsi aynı işi yapıyo. Havada karbonun biri sağa bakıyo, öbürü sola bakıyo ama, bunlar hikayeden işler. Anında, bütün firmaların temsilcileri bunu haber aldılar ve hepsi başhekimliğe geldiler ve ellerinde dosyalarla. Ve dosyaların hepsinin üstündeki yazı şöyle: ‘Her düşük ağırlıklı heparin preparatı birbirinin aynı değildir’. Başlık bu... Fakat sanki bunlar, özel bir merkezden anında haber alıp, aynı başlıkla geldiler. Ve biz böyle çok şaşırdık. Mesela buranın başhekimi biraz sert bi adam, emekli albay, kızdı yani, ‘Bu ne ya’ dedi, ‘N’ooluyo dedi’. Çünkü firmalar bu tarz şeylere o kadar duyarlılar ki, yani böyle bi yerde kendilerinin aleyhine kısıtlıycak şeyler, mesela diyelim ki burda, en fazla 15-20 milyar ayda zararına olacak diyelim ki, onu kabul etmiyor, sorun para değil, prestij kaybı ve alan kaybı. Böyle, haritalar var, hangi hastane bizim, hangi hastane başka firmanın, gibi... Mesela şimdi burdan, bazı hocalarımıza da ulaşmışlar, ikinci yaptıkları iş, beni tatmin etmeye geliyorlar. Sonunda benim Farmakoloji profesörü olduğumu duyunca, gelen adamların boyu yetmiyor anlatmaya. Ama ikincisi, başka bi taktik uyguluyorlar aynı anda. Yani bunlar, merkezden kodlu taktikler yani. Talep edecek hocaları başhekimliğe yönlendirdiler. Yani o ilaçları kullanan. Şak diye, mesela Anesteziyoloji profesörü hocamız geldi, ameliyathaneden sorumlu, en çok kullanılan yer orası, dedi ki, ‘ben şunu istiyorum, çünkü’ dedi...” • Kısıtlamaları aşacak uygulamalar bularak [SSK-Dah] “Onun dışında, yöntem olarak farklı bi yöntem dersen, mesela, obesite, belli ilaç gruplarında farklı çalıştılar. ... SSK ölçeğinde önce uzman hekim imzasıyla reçete mümkündü. Çok ilginç bişey oldu, obesite tedavisinde bi baktım, uzman olmayan hekimler daha çok yazıyor, imza yetkileri yok, imzaya da bize gönderiyorlar, uzmana. O firmalar, bizden önce onlara çalışmışlar. ... Nerden anlıyorum, bana reçeteler gelmeye başladı. Yalnızca bana değil. ..., daha sonra SSK bunu farketti, ve dedi ki sadece uzmanlar, ee, heyetle yazabilir. Bu sefer farklı bi çalışma denediler. Daha sonra da ‘üç doktor imzasıyla, üç Dahiliye uzmanı imzasıyla heyete sokulabilir’ dendi. Ee, şunu denediler mesela, ... örneğin uzatılmış mesai başladı SSK’da, uzatılmış mesaide doğal olarak hekimlerin günlük poliklinikleri arttı, ... bi anda günde 30-40 hasta bakıyor, haftada belki 300 hasta bakan oldu hani ekstradan. Normalde yazdığının beş-altı katı reçete yazmaya başladı ve uzman hekimlerle sınırlı olduğu için o dönemde, ... Bir mümessilin o doktorun odasında oturduğunu, o doktorların, yani uzman olanların, biliyoruz. Muayene ettiği odada oturduğunu... Kitle indeksi, son SSK kitle indeksini yazma zorunluluğu getirdi, ikinci reçetede, ikinci aylık heyetleri, yani SSK işi takip diye her obezite tedavisinin her ayında ayrı heyet zorunluluğu getirdi. ‘Heyetle ancak yazabilirsin dedi’ SSK. SSK’yı izlersek aslında, kibarca sektörün yapmak istediğini anlarız. Önce uzman onaylı pratisyen, sonra sadece uzman ama heyetle, sonra üç uzman onayıyla bir aylık heyet, yani bi kutu için her defasında reçeteye yazıyor, her reçete için heyete giricek, her ilaç için, iki kutu vermiyor. Sonunda da şuraya geldi en sonunda, ‘endokrinolog

85

olmayan yazamaz’ dedi obesite ilaçlarını. Hani teknik anlamda eleştirebiliriz ama, bu aslında, yapmak zorunda kaldı, aslında fotoğrafı SSK veriyor.” 3.2.1.5 Medyayı Kullanmak [Rep3-YabŞ] “Halkla İlişkiler Türkiye’de daha çok kişisel ilişkiler üzerinden yürüyor. Dizilerde ilaçlar görünüyordu bir ara. ......’da (ünlü bir komedyenin TV dizisi) hep İŞ-Yab3 ilaçları olurdu mesela.” [MM-YerŞ] “Bir, farkındalık oluşturmak için Halkla İlişkiler, ki Türkiye’de en sık kullanılanın ben bu olduğunu düşünüyorum. Nedir mesela, depresyon çok yaygın, ama bilinmiyor, Alzheimer, çok yaygın, ama bilinmiyor, sigaranın bırakılması lazım, ama insanlar bunun farkında değil. ... Bilmiyor. Bir bu var, yani ortalıkta hiç ilaç yok, hiç ilaç firması da yok ve bir kampanya yürütülüyor. Şimdi böyle bir kampanya parasız olmaz, bu yönden kullanılıyor bi defa Halkla İlişkiler. ... ... biçok yabancı firma, satış dışında başka etkinliklerde de bulunmak zorunda, yani sosyal etkinliklerde de bulunmak zorunda, yapıları öyle tanımlanmış. ... Biz aynı zamanda şu derneği de destekliyoruz, karşılık olmaksızın. Türkiye yıllık raporunda, üstüne yıllık raporu verirken, ‘biz şunlara da şöyle yaptık’ der. (İşYab4 şirketinin AIDS’li hastalara yönelik yardım kampanyası örneği üzerine) Tabii, yani bu AIDS’te ilacı olması anlamına da gelmez, hatta kimi zaman gelmemesini de tercih ederler, yani ilacı olmayan bir alanda, o çünkü daha şeydir, somut bir destektir.” 3.2.1.6 Bilimsel Bilginin Üretim ve Yayılmasına İlişkin Yöntemler

“Ben üniversite bilim adamıyım ve öyle de kalmak istiyorum” diye açıkladı Martin. “Bunun nedenlerine girmeyeceğim ama, o nedenlerden bir tanesi özgürlük. Yani

istediğim araştırmayı ticari baskılar olmaksızın yapabilme özgürlüğü”

“Bizimle de özgür olursun...” diye başladı Sam. Ama Martin başını iki yana sallayınca hemen sustu.

“İşin ticari açısını da düşünmek gerekir o zaman. Bana dürüstçe söyleyin...

Gerekmez mi?”

Sam, “Eh, zaman zaman biraz” diye kabullendi. “Ne de olsa şirketiz biz.” (Hailey, 1985; s.: 222)

• İlaç satışı için araştırma yaptırmak, karşılığında hediye / para vermek [Univ-ÇocCer] “... Ama zaten araştırmaları yapılmış, makaleleri yayınlanmış, işte taraflı ya da tarafsız, şu ya da bu şekilde etkinliği kanıtlanmış ilaçlara sırf ilaç yazılsın diye kullanılsın diye sizinle bir çalışma yapabilir miyiz teklifiyle geliyor.” [Üniv-Farm] “Mesela, ha bi de şeyi söyleyecektim, ‘seeding’. Bu işte bizim gibi ülkelerde yaptıkları, yeni ilacı, seeding diye bi terim var, ‘tohumlama’. Bu ilginç bi

86

terim, yasak aslında bu. Fakat bu şu anlama geliyor; mesela ben yeni bir Alzheimer ilacı çıkarıyorum, bu ülkede sunacam satışa. Gidiyorum Nörologların hepsini toparlıyorum, bi 50 tane 100 tane kritik Nörolog, onları alıp bi yere götürüyorum, ve, sanki eğitim amaçlı, ve Barselona olur nedense... Bir saatlik toplantı için uçak dolusu adam burdan Barselona’ya gidiyor, Barselona üç gün geziliyo, filan, ve sonra diyolar ki onlara, ‘Bakın siz, size bizim ilacımızı yazın demiyoruz, bu ayıp bişey. Ama, bizim ilacımızla bir çalışma yapınız’, anladınız mı? ‘Piyasada kullandığınız ilaçla bizim ilacı, 10 hastaya bunu verin, 10 hastaya onu verin, sonuçlara isminizi de yazalım’ diyorlar. Şimdi seninki bunu yiyor. Çünkü bu güzel bi çalışma, bilimsel bi çalışma. Ortada bilimsel bi şey yok, çünkü sen dataları alıp alıp adamlara gönderiyosun. Adamlar dataların sonuçlarını, her yerden toplandığı için açıklamak zorunda değil ki. ... Ya işte, postmarketing surveillance çalışması demek, Brüksel’de yapılırsa, cidden geribildirimdir, advers reaksiyon miktarının ölçümüdür, filandır. Ama İstanbul’da yapılırsa bunu adı, şeydir abicim, seeding’tir. Anladın mı, ‘eli alışsın’dır, rüşvettir. ‘Hekimin eli alışsın’dır bunun adı. Anladın mı yani elimiz, mesela biz, niye hep İ-An4 yazıyoruz kotrimoksazol derken? Çünkü İ-An4 öyle bir giriş yapmıştır ki bu ülkeye, mümkün değildir İ-An4’ü iptal etmeniz. İsterseniz onda bir fiyatına muadil satın. Niye İ-NS125 yazılıyo bu ülkede, naproxen dendiği zaman? Çünkü İŞ-Yer2 firması öyle bir zeki müdahale yapmıştır ki, insanların aklına naproxen sodyum yerine İ-NS1 gelir. Çünkü bu seeding sistemidir, sen alışırsın, tanışıklık vardır, elin tanışıklığı. Beyin ele, ‘İ-An4’ü düzgün yazıyosun, C var arada’ der, ‘İ-NS1’in sonu, X’le bitiyo’ der. Yani eliniz ona alışmıştır. Ama mesela İ-NS2 yazılırken arada İ mi var, Y mi var, kafanız karışır, uğraşamazsınız. Hani karizmayı çizdirmemeniz lazım. Ve bunu firmalar çok iyi bilir.” [Dev-Psik] “Şöyle şeyler oldu, bi antipsikotik yeni çıktığı dönemde ben asistandım, ona Faz IV mü demek lazım, zaten piyasaya sürülmüş bir ilaç, ondan sonra, e bu ilacın çalışması yapılacak... Şimdi bu bana çok aykırı gelmişti. Zaten bi başka ilaçla kontrol altına aldığımız hastadan, niye ben onun ilacını kesiyim de bi başka ilaca başliym çalışma için? Onu mesela şöyle yapmışlardı, bu çalışmayı herkes, ne kadar, 10 tane vaka filan alınacak, ondan sonra bilgisayar alınacak gibi bişey. Bu da bi pazarlık tabii. Ama yapmamıştık, yani çalışma yapılmamıştı ama onların böyle bi teklifi olmuştu. O zaman da çok aykırı gelmişti bana, söylemiştim de, yani neden, işte şey, ‘sosyal güvencesi olan hastalara yazalım’, neden yazalım, yani...(gülüyor). Emekli Sandığı’nı size çalıştıralım... Ben şunu düşünmüştüm, ‘araştırma sekiz haftalık bir şey, ilaçları biz getiricez’, peki sonrası ne olacak? Bizim hastalarımızın çoğu, mesela kronik şizofreni, ömür boyu ilaç kullanıcak, sonra ne yapıcaz sekiz haftadan sonra? E işte ‘sosyal güvencesi olan hastalara yazın’. E ben mesela, 3 milyona kontrol altına almış olduğum bi hastaya 240 milyona neden yapiyim, yani niye kesiyim onu? [MM-YerŞ] “... bu paralar genellikle doktorlara ödenmez, o kliniğe vesaireye ödenir. Nedir mesela hasta başına 50 dolar kliniğe verilir.”

25 Non-streoid anti-enflamatuvar

87

• Bilimsel toplantıların giderlerine katkıda bulunmak [Univ-ÇocCer] “Ha kongre ortamları da ayrı bir çalışma ortamı olabilir, çünkü ortada dönen bir sürü dolap döndüğünü biliyorum, defalarca kongre düzenlenmiş biri olarak. İlaç firmalarıyla olan ilişkiler, otelin üzerinden kazanılan kazançlar vesaireler, yani kongre düzenlemesi artık bir kazanç kapısı olarak görülüyor. Yani doktorların bir araya gelip de tartışalım noktasından çıkmıştır. Artık hadi bir kongre düzenleyelim de para kazanalım noktasına gelmiştir. ... Ama yurtdışındaki kongrelere baktığım zaman stantlar açısından bizim kongrelerden hiçbir farkı yok. Yine tüm aktivitelerin yemekler dahil sponsoru bir firmaysa onu da açık ve net olarak orada görüyoruz.Yani sonuç olarak onlarda da bizden pek fark yok. Ama özet kitapçıklarında bazı kongrelerde firma ismi göremezsin, teşekkür de göremezsin. Çünkü onlar çok kurumsallaşmış yani bunlar çok oturmuş kurumlar olduğu için muhtemelen onlar buna karşı durabiliyorlar. Ama mesela Türkiye’de bir kongre yapacak bir yapının bunun karşısında durabilecek gücü olduğunu zannetmiyorum. Yani o firmadan o parayı alabilmek uğruna atılmayacak takla yok.” • Bir ilacın tanıtımına yönelik toplantı düzenlemek [Rep3-YabŞ] “Bilgilendirme toplantısı, ben yaptım. Çalıştığım ürünü çok iyi bilmem beklenir, itirazları soruları karşılamak üzere. Ürün tanıtımı yapılır, sunumlar ürüne yoğunlaşır, karşılaştırmalar azdır.” • Dergiye abone yapmak • Bilimsel toplantılara katılım için destek sağlamak [BSY-YabŞ] “Broşür, tanıtım malzemeleri, kongre desteği, sunum yapması şart değil. Bilimsellik adına öne çıkmışsa, örneğin asistan, literatür desteği, dergiye abone etmek, makale...” • Yemekli tanıtım toplantısı, tatil beldesinde toplantı, yurtdışına ilaç fabrikası

gezisine götürmek [Rep1–YabŞ] “Ondan sonra diyor ki yukarısı, ‘kardeşim, İ-AD126 n’apıyo orda? Nasıl oluyo da 10,000 satarken sen 1,000 tane satıyosun? Şunu araştırın bakim’. Gidiyosun, İ-AD1 ya şey yapmıştır, yemekli bi toplantı yapmıştır, işte Ankara, İstanbul’dan bir hoca getirip, bir konuşma yapmıştır ve oraya hiç bir doktor, hiçbir doktor demeyeyim, genelde insanlar yemek yemeye gider o tip toplantılara ve ilginçtir, gerçekten o toplantıya önem veriyorsa yanında çocuğunu getirmez zaten, yani orda hoca konuşurken çocuk ağlayabiliyor bir anda. Ondan sonra o tip bir aktivasyon yapmıştır, satışlar artmıştır veya ne yapmıştır, şu anda, İŞ-Yer3 müydü sanırsam, İtalya’yla anlaşma yapan İŞ-Yer3 müydü bilmiyorum da, işte bilmem kaçıncı yıl etkinlikleri neticesinde hemen hemen tüm doktorları, pratisyen bazında, İtalya’ya fabrikalarını göstermeye götürdü uçakla. Ha, bunu etikliğe uyduruyo işte. ‘Bu benim yüzüncü yıl şeyim, benim böyle bir şeyim var, Türk hekimlerine

26 Antidiyabetik

88

hizmetim olsun, İtalya’da nasıl çalıştığımızı gösterelim’. Kimse oraya fabrika görmeye gitmiyor yani, İtalya’yı görmeye gidiyor.” [SSK-Dah] “Ama ertesi gün o firmanın, Antalya’da iki saatlik bi toplantısı vardı. Hekimler uçakla götürüldü ve getirildi. ... Tabii ondan sonra ne oldu diyeceksin, tabii arkadaşlarımın hepsi gitmiş oldu. Aslında Antalya’yı görmediler, bi salonda dinlediler, akşam yemeği yediler ve geldiler.” • Saygın görüş sahiplerini kullanmak [Rep3-YabŞ] “KOL ikna toplantılarına katılır, dolaylı propaganda yapar. Ürünle ilgili çalışmaları kıyaslayabilir. “Biz bunu tercih ediyoruz” der mesela. Sunum sırasında örnek verebilir. Toplantı başına para alır. Aynı kişi birden fazla şirket için KOL olabilir. Ne yaptığını gayet iyi biliyor. Ü-M2’de birçok kişi var, hemen hemen tüm ilaç şirketleriyle bağlantıları var.” [Dev-Psik] “Bazı firmaların belli hocalar var, her zaman onları desteklerler. Genellikle üniversiteden olan insanlar, asistan yetiştiren, etki alanı geniş kimseler. Yani bizzat kendilerinin yazdıklarından ziyade yazılabilecek reçetelerde etki sahibi kişiler...” [Üniv-GenCer] “Ya bu key opinion leader da, gene bu ilaç firmalarının, ee, yani kendi hastanelerinde çalışan, kendi bölgesinde ya da ülke çapında, diğer hekimleri etkileyebilecek, yani davranışlarıyla, tercihleriyle onlara önderlik olabilecek insan olarak kodladıkları kişiler bunlar. Diyelim A kliniğinde A hocası sevilen biri, başarılı bulunuyo, onlar onu hedef kişi olarak seçerler. O kişiyi kendi ilaçlarını kullanmaya ya da kendi bilmemnelerini kullanmaya ikna ettikleri zaman bilirler ki, o insandan etkilenecek bisürü de insan vardır.” [BSM-YabŞ] “KOL hemen hepsinde var firmaların, yerli yabancı... Bilimsel toplantılara giderler. Bakanlık nezdinde yasal... Kendi araştırmasını firmadan destekletir. Firmanın kendi molekülü ise destekler, ara bilgiler/sonuçlar verin der. Firmaya göre KOL tanımı değişir, alana göre de değişir. ...... (bir üniversite rektörü) bizim KOL’du mesela. ... Kliniğini avucunun elinde tutan adamdır. İlla Anabilim Dalı başkanı olması gerekmez. Reçetesi takip edilen, hasta potansiyeli olan...” [Rep2-YabŞ] “... şimdi Ü-M3’te bir adam, bu konumda. Şimdi en iyi ihtimalle doçent, yardımcı doçent ya da profesör olmak zorunda. Daha alt düzeyde bişey olamaz. Her iki açıdan da o adamları çok ürkütmemek, korkutmamak gerekiyor ve adamlar da buna izin vermezler zaten. Asla tek başına bir firmanın adamı olmak istemez. Bunu iki nedenden dolayı yapmak istemez açıkça. Bir, diğerlerine kapıyı kapatmış olacaktır, bir de işin o tarafı var. İki sonuçta kendi çevresi içinde güvenilirliği sıfıra inecektir. Bundan dolayı, işte dönemsel, ne diyeyim çalışmalarda bulunur, toplantıdan toplantıya. Onun dışında işte reçetesinde beş tane hipertansif kalemi vardır, doğal olarak vardır, yani hiçbir doktor bir firmayla anlaştığı zaman, %90’ı onun ilacını yazmaz, bu oran %70 gibidir düşün, hipertansiyonda beş tane kalem vardır, ilk iki sırayı değiştirir. Bi dönem işte A ilacını öncelikle yazarken onun

89

yine B ve C ve D’si de mutlaka yazılıyodur, ikinci dönem işte B’yi öncelik haline getirir, sıklığını artırır. ... (Toplantılarda) İşte ‘ben bunu kullanıyorum’ demek, ‘ben’ değilse de bile ‘biz klinik olarak bunu tercih ediyoruz’. Ya da işte ‘bunun yan etkilerini en çok şurda gördük’ demek. Yani bi şekilde karşısındaki X rakibi için karşılaştırmalardır, nedir yan etki karşılaştırması vardır, etkinlik karşılaştırması vardır, hiç bi zaman isim kullanılmaz ama, atıyorum İ-An5 ile İ-An6 farkı derken, işte ‘şunun yan etkilerini biz klinikte sıklıkla gördüğümüz için işte şunu tercih ediyoruz’ gibi bi cümledir bu. Hiçbi zaman şey değildir, ‘a onu yazmayın da bunu yazın’. ... ... Dolar üzerinden. Zannedersem 250 dolar gibi bişey bunun rayici, ya da adamın işte yerine, kariyerine, şeyine göre. Yani mesela Ankara’daki bi adam için belki bu 1,000 dolardır en az. ... Yani şey de vardır biliyo musun, yüksek yerlerdeki yüksek adamların ilaç firmalarıyla sıkı temasları vardır, honoryumun dışında, toplantıların dışında. İşte benim çalıştığım firmada Ü-İA127 Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanı’yla yakın ilişkileri vardı. Bu adamcağız bizim toplantılarımıza gelirdi, yani Antalya’daki toplantıya bu adamcağız uçakla yerinden alınırdı, toplantıya gelirdi, toplantıda bi gece konaklatılırdı, ordan tekrar giderdi. Ee, bunun ne gibi bi etkisi var? Çok bilimsel ya da gayri bilimsel diyemiycem bunu için, yani çünkü bunun direk satışa yönelik bir etkisi yok, yani burda doktor yok, sadece firma var o toplantılarda. Ama Türkiye’de yapılan klinik çalışmalarda bu adamlar ön plandadır. Zaten bunların sayısı 10 tanedir, 20 tane değildir. Saygınlık, imaj, çok önemli bişi. Yabancı firmalar için çok önemlidir.” [Üniv-Farm] “Mesela biz burda diyelim ki atıyorum 200 tane öğretim üyesiyiz. Ama bu öğretim üyelerinin 100 tanesinin ilaçlar üzerinde şeyi yoktur, bir etkisi yoktur yani. 20 kişidir önemli olan. Şeyi de şöyle bağlarlar, bu 20 kişi de (gülüyor), burda şöyle bir şey vardır, yani bi, pazarlama teknikleriyle ilgili bir kurslar vardır mesela, oralarda şöyle yapılır, bu opinion leaderr denen adamlar, mesela diyelim ki bi bölümün en karizmatik adamı, mesela Ü-M1 Tıp Fakültesi’nin ...... Enstitüsü vardır, orda 17 tane profesör vardır, ama bi tanesi çok şeydir, kritik adamdır. ...... (ismi). Profesör ...... oranın altın çocuğudur. Mesela ...... derse ki, ‘Bundan sonra Alzheimer hastalarına ...... kullanılması gerekir, iyi geliyor’ derse, bütün ordaki doçent, yard doç, asistan, hepsi ...... yazmaya başlar. Çünkü ...... oranın sorgusuz sualsiz opinion’udur, opinion leader’ıdır. Kralıdır. Ama mesela, diğer böyle mesela, karizmatik olmayan ve düz işlere bakan profesör de vardır ama ona çalışmazsınız. ...... diyelim ki, atıyorum Meksika’da bilmemne konferansına biletini gönderirler ......’nin hemen. ... 8-10 tane ilaç var, hepsinin arkasında ciddi adamlar var, bunların CEO’su MEO’su bilmemnesi var, ve hepsi de inat ediyor, ‘bizimki daha iyi’ diye. Ama ellerinde kanıt yok. Kanıta dayalı tıp sistemi burada çalışmıyor, daha yok kanıt, yok böyle bişey çünkü. Ha, ya şimdi mesela burda ne etkili olacak, burda, bu ilacı en çok kullanan

27 İç Anadolu bölgesinde bir üniversite

90

hocanın demeci etkili olacak. Yani o diyecek ki, ‘Ya öbürünü kullanıyordum, ikide bir tromboemboli oluyor filan, bak bunda olmuyor’ diyecek. Bu bi şeydir, kanıta dayalı tıpta dört numaralı kanıttır, hiç bi işe yaramaz, kanaattir yani. ... Burda yaklaşık, 400 kişi bizde çalışıyo, 400 kişi de SSK’da çalışıyo, 800 tane yazan adam var, reçete eden adam var. Bunların 100 tanesi, 800 kişinin 100 tanesi günlük 1 milyar sınırını aşabilir, yazdığı şeylerle. 800 milyar yapar, günlük. Tabii, şimdi, 100 milyar günlük cirosu vardır. Bak, diğer adamları toplasan 100 tutmaz. Diğer adamlarla uğraşmam ben. Bunların öğle yemeğini yediririm, gerekirse bunların cep telefonunun faturasını ben öderim.” [BSY-YabŞ] “Etkilenen de var. Hekimlerin eğitimleri zayıf. Tıp fakültesinden mezun olanların farmakoloji eğitimi çok zayıf. Hala...” [Dev-Göz] “... ne kadar çok kişiyi etkileyebilirse o kadar iyi. Çok daha ucuza geliyor.” [MM-YerŞ] “Yurtdışında baktığında yurtdışındaki KOL’lar için bu, ilaç firmasının ürettiği bilgiye de bir an önce sahip olma şansı. Yani ne oluyor, ben senle konuşuyorum bişey, sen ilacı tanıttın bi eleman olarak. Sen bu sayede ilaç firmasının nelerle ilgilendiği konusunda bilgi sahibi oluyorsun. Ne tür bir ilaç üstünde çalışıyorlar, hangi aşamadalar, bunlar gizli bilgiler, başka kimse bilemez. İlaç firmasındaki birçok insan bilmez bunu, neler oluyor neler bitiyor. Öyle bir simbiyotik ilişki de var aslında. Ama ben de senden şu bilgiyi alıyorum: Ne olsa iyi ne olur? Hasta gereksinimi ne?” • Pazar stratejisi araştırmalarına katılmaları için hekimlere ücret ödemek [SPol-Prat] “Sırf ilacın pazarlanması değil, ilacı pazarlama stratejisi araştırmaları var. Odak grup görüşmesi yöntemiyle pazarlama stratejisi belirliyorlar mesela ve, ücret ödüyorlar, odak grup görüşmesine katılan kişiye. Anlatmıştım bi kere, kızın biri geldi, bana anket yaptı, ve bi hediye verdi. Ben dedim ki, ‘Bu hediyeyi istemiyorum’ dedim, ne olduğuna da bakmadım içinde. Kızın bu çok hoşuna gitti, ‘niye?’ dedi, öğrenciymiş, ‘Ya tamam ben sana yardımcı olayım diye yaptım anketi’ dedim. Kız gitti, üç gün sonra geldi, ‘Ben sizi’ dedi, ‘çok sevdim’ dedi, ‘Güzel bi şey var’ dedi, ‘Bi toplantı var, diyabetle ilgili, katılırsanız para ödüyorlar’. ... Gittik, ... alkolsüz, yemekli bir toplantı. Kamera var, baştan böyle bir, bilgilendirme kağıdı var, hukuki olarak, bunun başka bi yerde kullanılması durumunda sana ödeyeceği tazminatları filan hepsini anlatıyor. Ondan sonra, istediğin anda yemeği terk edebilirsin orayı falan... Bi ürün yoktu. Önce şu, pratisyen hekimler, birincisi, diyabetin tanı kriterleri birinci basamakta. Sordu yani, ‘Tanı koyuyor musunuz, kaç tane geliyor, bilmem ne, neye göre koyuyorsunuz, laboratuvar olanağınız var mı? Siz ne yapıyorsunuz diyabetten şüphelendiğinizde, direkt tanı koyuyor musunuz, yoksa gönderip ikini basamakta mı tanı koyduruyorsunuz?’ İkinci aşamada, ‘Peki, diyelim tanı koydun; hangi ilaçları yazarsın, hangi diyabet ilaçlarını... İlk seçilecek ilaç birinci basamakta düzeyinde nedir?’ Şey ismi geçirtmeden, firma... Üçüncüsünde, ‘Şimdi size bazı ilaç, ee, isimleri söyliycez. Bunların çağrıştırdığı şeyler; örneğin İ-AD2’yi nasıl bir aşçı

91

hazırlamıştır, usta bir aşçı mı, acemi bir aşçı mı?’ falan filan. Beş aşamalı. ... En son çıkarken de, bi zarfın içinde para verdiler.” • Araştırma şirketlerinin reçeteleri izlemesi [Dev-Psik] “Mesela bi araştırma şirketinin elemanı geliyo, sana şeyi soruyo, bugün mesela, geldi bi kız, ‘bi defter bırakıcam’, ondan sonra, ‘bütün bi hafta boyunca yazdığınız ilaçları o deftere yazar mısınız?. ‘Tabii ki yazmam’ dedim. Ve bana ‘neden’ diye sordu. Yani, bu tür şeyler geliyo, daha önce de karşılaştığım oldu. ... Yani ben hangi ilacı, geliyolar işte, ilaçların isimleri, yani jenerik isimleri ama, ondan sonra, ‘bunları ne kadar reçete ediyorsunuz, kaç şey kullanıyosunuz, şu mu, bu mu?’ filan. ... E işte, ‘Size bi CD hediyemiz olcaktı’...Ya da telefonla arayanlar oluyo, ben bunları kabul etmiyorum, yani kendi yazdığım reçeteleri niye ben bi başkasına veriyim ki? Araştırma şirketleri ama, sanıyorum onları şeyler yapıyo ya, ilaç firmaları tutuyo onları. Yani bi firma adına yapıyolar bunu. ... Ne amaçla yaptığını bilmiyorum ama, acayip, bugün de hatta bayaa da kızdım, işte kızın şeyi, ‘neden’ diyo. Bi defter bırakacakmış, bütün bi hafta ben reçetelerimi... Hatta şey diyo, ‘Bişey yapmanıza gerek yok, reçeteyi üstünde yazın’ diyo...” • Şirketin düzenlediği toplantıya katılanlara çıkışta hediye dağıtmak [Üniv-Farm] “Mesela biraz önce birinden bişey duydum, şey vermişler, flash disk dağıtmışlar, vurucu cümle de şu, ‘İçerdeki konferansı dinlediniz mi?’, ‘Evet’, ‘Hangisi etkili?’, ‘İ-NS3’, ‘Tamam bildiniz, buyrun’. 128 MB, 256 MB, bunun piyasa değeri 100 milyon şu an. Biraz önce bi abinin elinde vardı, şey dedim, ‘ne oldu’ dedim, ‘Abi valla, kura çektiler, bana verdiler’. Şimdi zannediyosun ki kura çekilince böyle ciddi bişey oluyo, hayır, kuralar, hani böyle televizyonda da öyledir, yasaktır direkt bi hediye vermek, bi soru soruyo, ‘Türkiye’nin en uzun nehri hangisidir? İpucu veriyorum, baş harfi K’ filan. İşte öyle, yani, bu kongrelerde flash disk verme olayı, son günlerin popüler işi. Soruya dayalı. Ve soru kendilerinin ilacı.” • Akademisyenlerin yayın yapma zorunluluğunu kullanmak, çalışmanın

yayımlanmasına yardım etmek, “Hayalet yazarlık” (Ghostwriting) [Univ-ÇocCer] “Evet tabi, yani sonuçta diyor ki ‘hocam sizinle şöyle bir araştırma yapalım, bunu da yayınlatırız’. Çünkü senin de yumuşak karnını kullanmaya çalışıyor, ‘senin yayına ihtiyacın var biliyoruz’. Çünkü sistemin o kadar her tarafından ilertutar tarafı yok ki; mesela senin doçent olabilmen için konulan tek kriter var, o da yayın.” [SSK-Dah] “Ama yayın konusunda şöyle yaptıklarını biliyorum, yani uluslararası yayın konusunda, onu almak, götürmek, yollamak, hani, sonrasında da nasıl etkisi oluyor bilmiyorum ama, uluslararası dergilere, özellikle ilaç bazlı ve kemoterapi ilaçlarında, daha pahalı ilaç gruplarında diyelim. ... Postalaması falan filan... Mesela şunu biliyorum, ee duydum, A üniversitesinde, ee, tezlerinizin, ee, hazır tez dönemi diye başlıyor. Bi de şu var, mesela, şunu çok kullanıcaklar, kullanıyolar diye hissediyorum, belli bir EPK’dan geçmek için, artık belli kurullarda olmak için uluslararası yayın falan gerekiyor, uluslararası yayınlarda yeni tarz olarak, bu yayını

92

çıkartma, yani hazır yayınlarda isim vermek ya da yayını kolaylaştırmak, şablon üzerinde yayın, bu kolaylaştırıcılığı vaadetme gibi bir ilaç pazarlama yönteminin de olduğunu hissediyorum. Veya biraz biliyorum. İsim bazında değil ama, bizim üniversitede böyle olmaya başladığını dinledim, tezlerin biraz böyle olmaya başladığını, tezin yazımı, vesairesi şuyu buyu, ee, işte istatistiklerinin yapılması...Yani artık birebir, daha sofistike mi oldu diycez, gitgide öyle oldu. Özellikle belki büyük kentlerde, eğitim hastanelerinde, üniversitelerde, birebir hani bir eşya üzerinden değil de hani, yani promosyon üzerinden ziyade, daha şeye kayar gibi sanki.” [Üniv-Farm] “Bu dünya çapında bi iş. ... Mesela, şu anda üç tane keyword var, bi tanesi ghostwriter. Yani sözleşmeli araştırma kurumları, CRO’lar, yayınları yazıyolar, özellikle randomize-kontrollü trial’ların, sanki, yapılanların sonuçlarını ayarlıyorlar, sonra gidip saygın hocalara, anabilim dalları başkanlarına, ‘Siz ister misiniz’, isminizi birinci isim koyuyorlar, ‘Evet’ diyor adam. Okumuyorlar bile veya okusalar bile çok önemli değil, yayın, ee, olsun. ... Mesela ‘bizim belimizi kim büküyor’ derler, New York Academy of Science’dan filanca. Ona gidersin, böyle A grubu bir, kabul edilmiş bir böyle şeyi, hemen şak kabul edilecek yayını, birinci isim verirsin adam, adam aldığı an zaten oltaya gelmiştir. Çünkü onun discussion bölümünde şu yazıyodur: ‘Bu ilaç benim denemelerimde öbür anti-depresanlara beş basar.” Şimdi sen Kaplan’sın mesela, Psikiyatri alanında Kaplan diye bi meşhur kitap yazarı var, Kaplan böyle bir yayın yaparsa dünya durur yani. Böyle adamlara gidip ghostwriter statüsüne sokuyorlar.” • Yanlı bilgi içeren broşür, makale, dergi vermek Bazı doktorların satış elemanlarını kabul etmek istememeleri bu yüzde işte. Bir yığın

sinir edici satış çançanı dinlemek zorunda kaldıkları bir yana, bazen insana uygulamada tehlikeli olabilecek yanlış bilgiler de verildiği oluyor. Bazı satıcıları hiçbir şeyi söylemekten çekinmiyorlar. Doktoru yanıltıyor, ille de kendi ilaçlarını

kullandırmak istiyorlar. (Hailey, 1985; s.:40) [BSY-YabŞ] “Kendi laboratuvarlarında hazırlayıp yayımladığı yanlı yayınları hekimlere dağıtıyor...” [SPol-Prat] “Bazıları araştırmanın bir bölümünü alarak, kendi işine gelen kısmını...” [Univ-ÇocCer] “Makaleler de bilimsel değil, çünkü bunlar da parasını verip, mesela bir sayısının parasını karşılayıp sırf bir kalem üzerinde ya da jenerik bir ilaç üzerinde yapılan araştırmaların basıldığı dergiler var. İsimleri de çok cafcaflı. Çoğu hekim de bunları mesela mikrobiyolog değilsen bilemezsin ordakinin gerçekte kalitesinin ne olup olmadığını. Ama senin karşında kapı gibi makale var. Bu makaleyi alıp okuduğunda da, tabii ki içinde istatistik bilgiler vs. var. Ama ben kendi adıma biliyorum ki bunların hepsi o araştırmacının bir başka araştırmasının veya o araştırmanın bir kısmının karşılanması karşılığında yazılmış makalelerdir çoğu. Yanlıdır dolasıyla.”

93

• İlacın endikasyon dışı etkinliği olduğunu ileri sürmek [MM-YerŞ] “Ama yani benim gözlemleyebildiğim şu var, gayet net ve etkili de bir yöntem, ilaçların olmayan bir etkinliğini varmış gibi göstermek. Bunu şirket basıp adamın eline veriyor. Ama bu çok etkili bir yöntem, yeterince etkili bir yöntem. Yani şöyle söyleyeyim, bir klasik NSAI’nin morfin kadar etkili olduğunu iddia etmek. Şimdi, yapılıyor mu, yapılıyor, etkili oluyor mu, hekimlerin büyük bir çoğunluğu, bunun yanlış bir bilgi olduğunu, ya bu bir textbook bilgisi, bunun için klinik çalışmaya bilmem neye filan gerek yok, bilmedikleri için ‘bakın benim ilacım morfin kadar etkili’…” 3.2.1.7 Eczaneleri Kullanmak • Eczacı, çırak, kalfa ile anlaşmak [Rep3-YabŞ] “Bizim şirkette öncelikli ağırlık hekim çalışmasında. Bazı şirketler önceliği eczanelere veriyor.” [Rep1–YabŞ] “Daha sonra eczaneye gideceksiniz, eczanede ilacınızı tanıtacaksınız ve orada da satış kısmını yapacaksınız. Yani tanıtım kısmı doktoradır, satış kısmı eczaneyedir. Eczaneye işte benim reçetem geliyor lütfen ilacıma ağırlık verir misiniz? ... Bugün şu anda eğer Türkiye birincisi olmak istiyorsanız, hiçbir zaman doktora çalışmamanız lazım, eczaneye çalışmanız lazım. Gideceksiniz eczaneye, diyeceksiniz ki ‘kardeşim, ya benim şu kadar satış yapmam lazım’. Tabii bunu yapan bazı eczacılar da var, bu işten haberi olmayan etik eczacılar da var. Eczacılıkta da çok büyük bir etik-etik dışı olayı var. Ufacık bir çırak sizi Türkiye birincisi yapabilir. Çünkü o çırağın samimi olduğu doktorlar vardır, karne yazdırma olayı... Bir çırağa siz, nedir afinitesi, alın bir cep telefonu, bir yılda sizin satışınızı yapsın, siz yatın. Çünkü eczaneye karneler geliyor, o karneyi alıyor, işte direkman, hasta diyor ki ‘ya ben gidemiyorum, şunu yazdırıverin’. Tabii hastanın ilacı yazılıyor ama en altta da kendi kalemini yazıyor. Daha sonra o kalemi yazdıktan sonra ne yapıyor, geliyor tak tak tak kupürü kesiyor, devletten parasını alıyor zaten. Ha yüzdesi, çok da umurunda, yüzde önemli değil ki, zaten kâr ediyor eczane. Eczanenin kârı manyak bi kâr. O kârı ediyor, senden alacağı 3-5 kuruşa hiç bakmaz eczane zaten, o formalite icabıdır. Artı kalfalar…En son işte benim arkadaşım, geçen, 200 kutu İ-AP1 anlaşması yapmış kalfanın biriyle, 1 milyar karşılığında. Gitmiş 1 milyar vermiş ve o rapor ayarlıyor, onun da hastane bağlantıları var, işte rapor çıkartıyor, raporlu hastaya İ-AP1. ... Rapor çıkartmak sorun değil ki, çok basit bir iş. Zaten raporlu bir hasta bulduğun anda olay bitmiştir, o hasta o ilacı 1 yıl boyunca kullanacak zaten en kötü ihtimalle. Artı, raporlu olduğu için birkaç kutu da yazdırıyorsun ve 300’lük formunu yazdırıyorsun ki bugün bir İ-AP1’in 300’lük formu 350 milyon. Ve şu anda arkadaşım benim yıllık satışını yapmış durumda, yatıyor. Ve Türkiye birincisi...” [SPol-Prat] “Bunun kadar, bence ilaç tanıtımında, hastane-şey ilişkisinin filan bundan çok daha etkili olduğunu düşünüyorum. Özellikle büyük hastanelerin karşısındaki eczanelerle hekimler arasındaki ilişki, en az şey kadar etkili, ilaç

94

firmalarının... Eczanelerde karneler duruyo, o karneler gidip hekime yazdırılıyo. Mesela, hasta evden alınıyor, kilo problemleri var, tansiyonu ölçülüyo, lipit mipit herşeyi baktırılıyo, heyet raporu çıkartılıp hastaya ilaç başlatılıyo. Bakıyo, ‘Kilolusun sen’ diyo, ‘Sen, check-up’tan geçmek ister misin?’. ‘Bağ-Kurun, Emekli Sandığın var mı’, ‘Var’, iyi, alıyolar arabayla, götürüyolar. Eczanelerde topluyolar böyle, bi hekimle anlaşıyolar hastaneden, bu çok yaygın kullanılan bi yöntemdir.” [MM-YerŞ] “Yani söylemek lazım belki, bi kere yerli ilaçlar daha ucuz, işin doğası gereği böyle. Yabancı bi ilaç firması için bir kalfayı, ‘ya benim ilacım daha pahalı, ama bak, bilimsel veriler gösteriyor ki, şu çalışmada daha iyi sonuç çıktı’, öyle bişey yok. O zaman yerli firma için bu çok daha kolay. ‘Benim ilacım daha ucuz, aynı ilaç’ diyor, zaten artık biyoeşdeğerliliğini kanıtlamak zorunda. ‘E bunun karşılığında’ diyor, ‘ben seni yurtdışına göndereyim’ bilmemne, yani bunlar olan şeyler, işte tatilini ‘Antalya’da geçirtirim’ filan gibi şeyler. Yani oluyor. Biz de çok duyuyoruz bunları.” • Kampanya, malzeme karşılığında ilaç alınmasını sağlamak [Rep1–YabŞ] “Bakmış ki yukarısı, reçetelerde düşüş var, o zaman ne yapalım, eczaneye ağırlık verelim, eczane kampanyası yapalım. Ne yapar eczaneye, mal fazlası kampanyası yapar. Mesela gider eczaneye, ‘kardeşim benden 100 tane İ–An1 alırsan, sana 10 tane de bedava vereceğim.” Böylece eczane ne yapar, ‘yav, zaten ben bundan kâr ediyorum, 10 tane de bedava geliyor’, iyi bir şey yani. Ya da gidersin, ‘abi işte, eğer bunu alırsan, bizim bir kampanyamız var, kampanyamız fotokopi, sana fotokopi vereceğiz, makine’. Veya işte ‘sen bunu alırsan, şeyine stand yaparız, eczanene raf yaparız’. Aynı yani, doktordaki sistemi eczaneye de yapıyorsunuz. Ha burada da dediğim gibi, eczacının haberi olmadan kalfayla da alışveriş yapabilirsiniz. Çünkü asıl işi kalfa yapıyor, eczacı hiçbirşey yapmaz.” [Rep2-YabŞ] “Ben aklımdayken şunları söyliyim, es geçmemek gereken yerleri. Depoları unutmamak gerekiyor. Şimdi yerli firmaların ve yabancı firmaların depolarla ciddi bağlantıları vardır. Satışlarının bir kısmını depo üzerinden gerçekleştirirler. Tabii ki tek başına bir mümessilin herşeye yetişmesi mümkün değildir. Depo yirmi tane firmadan, otuz tane firmadan X sayısınca ilaç alır ve bunları eczanelere satar. Şimdi burada eczane, depo ve firma ayağı var, satış burdan geçiyor. Şimdi bu satışlarla ilgili özellikle yerli firmaların yaptığı bişiy, eczanelere kampanya yapmaktır, eczane kampanyası denir buna. Yüklü sayıda ilaç alırlar, bi tane iki tane değil, eczaneye atıyorum bin ilaç alması karşılığında X firmasının bin ilacı karşısında, eczaneye bu sefer buzdolabı, televizyon gider...” • Nakit para karşılığında ilaç alınmasını sağlamak [Rep2-YabŞ] “... ya da son dönemlerde çok ciddi bişey bu, ‘fatura altı nakit’ denir ona, fatura tutarı ne kadardır, atıyorum bir milyardır toplam, faturanın %5’i, %10’u, %7’si gibi pazarlıklar yapılır. Fatura bir milyarsa, %10’a anlaşılmışsa, mümessil bu %10’unu cebinden çıkarır, nakit eczacıya verir. Eczacı niye yerli firmanın ilaçlarını satsın ki? Eczacının bir çıkarı olması gerekiyor burda. Hediye ya da nakit, artık nasıl anlaşmışlarsa. ... Cebinden de ödeyebilir, firmadan da gelebilir. Burda şu var ya,

95

yukardan şey yaparlar, mümessile baskı yaparlar, işte atıyorum ‘……’de satışların çok düşük’, işte işten çıkarılma tehdidi vardır, ihtar alma tehdidi vardır, vs vs gibi şeyler vardır, ‘bu satışlarını artır’ derler. E firma bunu destekleyebilir, satışların artırılmasında işte diğer kanalları kullanabilirler. Bir de, eğer mümessil çok sıkışmışsa, bu sonuçta sık yapılan bişey değildir, çünkü hakkaten miktarlar büyük olduğu için mümessilin bunu cebinden karşılaması biraz da zor. Ya da karşılasa en fazla bir ya da iki tanedir, hani istatistik olarak anlam taşımaz, sürekli yapamaz bunu. O yüzden genellikle firmanın bunda şeyi olur, onayı olur. ... Hiçbi zaman firma doğrudan adama para vermez. Firmalar bu tür şeyleri resmi olarak muhasebeleştiremedikleri için hiçbi zaman doğrudan para vermezler. Ne yapılır, bunun karşılığında fatura bulunur, yemek faturası ve kitap faturası gibi. Hiçbi şirket kayıtlarında, evrağında, biliyosun rüşvetin belgesi olmaz, işte bir yemek faturası, yemek gideri gösterilir, şirket parayı böyle alır. Belki üst düzeydeki adamların bile haberi yoktur, bu bölgeleri ilgilendiren bişeydir. Kılıf öyledir yani, ya yemektir, ya kitaptır, çünkü resmi olarak ilaç firmaları sadece bu giderleri gösterebilirler.” [Rep1-YabŞ] “...bugün K-A1 küçücük bi yer, ama Türkiye pazarının büyük bir miktarı K-A1’de satılır ilaçlar. N’apıyor, mesela diyor ki, eczaneye gidiyor anlaşıyor, diyor ki, ya 1 ayda, 1 ayda, sırf 1 eczane 2,000 kutu ppi nasıl satabilir? 1 ayda 2,000 kutu ppi satıyor eczane. İstanbul’da bile zor. Gidiyorsunuz eczaneye diyorsunuz ki, ‘kardeşim ne kadar istiyosun’, kutu başı fiyat biçer o zaman, ‘benim kutu başı fiyatım 5 milyon’ diyor. ‘Ver 5 milyon kutu başına, kaç tane istiyorsan alayım’ diyor. Her kutu başına 5 milyon alıyor, artı eczane kupürleri kesiyor zaten, kupürden de kar ediyor, artı o kupürleri satıyor, tüm Türkiye’ye satıyor. Çünkü bir anda K-A1 piyasasının içinde 2,000 taneyi hangi şeye yazabilirsiniz? Olmayacağı için tüm Türkiye’ye sahte kupür de yayılıyor böylelikle.” • Eşdeğerinin verilmesi için anlaşmak [Rep1–YabŞ] “Bunu işte yerli firmalar, yerli firmalar bunu çok yapıyor. Yani yabancı firma bunu yapamaz, çünkü yabancı firmanın zaten ilacı pahalı, Bağ-Kur, Emekli Sandığı sistemine göre de ucuz ilaç yerine pahalıyı veremezsin, ama pahalı ilacın yerine ucuz ilacı verebilirsin. Bu onların avantajına geliyor. Mesela bugün İŞ-Yer3, İŞ-Yer3 hekimi görmez bile, gider eczaneye sadece eczane çalışır. N’olcak ki, niye adam yorulsun ki? Ben istediğim kadar İ-An2 yazdırayım, gider İ-An7 verir, sınırı yok.” [Rep2-YabŞ] “Yani her zaman üç aşağı beş yukarı yerli firmalar yabancı firmalardan daha fazla satarlar, pazarda daha yüksek payları vardır. İşte burada eczane devreye girer, yabancı firmalar daha çok reçeteyle ilaç sattırır, yerli firmalar da eczane kanalıyla, işte bi şekilde, tabii tek başına eczaneden satıyorlar demek çok şey olur, ama o kanalı da kullanırlar. Ve düşük fiyatlı olduğu için de satışları daha iyidir genel olarak. Belirli kalemler dışında, işte hipertansiyonlularda örneğin, belki yabancı firma ağırlıklıdır ama, antibiyotiklerde yerli firmaların etkileri çok fazladır. İşte böyle demir preparatları, vitaminler gibi, daha böyle ‘gayriciddi’ ilaçlar diyim ben onlara, aslında tam böyle şey, onlardaki ağırlıkları daha fazla.”

96

[BSY-YabŞ] “Eczane kim daha çok vade yapıyorsa onu satıyor, eşdeğer yasasıyla... Ne yapacaksın, ya daha fazla vade, ya da...” 3.2.1.8 Pazarı Büyütme Çabaları • Hastalık yaratarak [Univ-PedEnd] “Ya tabii, şimdi bu ilaç firmalarıyla ilişkili bütün gerçeklere ulaşmak zor, tamam mı, yani. Yalnız şunu sezebiliyo insan, belli ilaçların çok kullanılmasını sağlamak konusunda ciddi bi şey ayırdıklarını, pay ayırdıklarını. Mesela osteoporoz ilaçları.

... Yani, öyle bi çaba içinde oldukları kesin. Yani şunu demek istiyorum, ürünlerin gerçek yarar ve zararları konusundaki algılanmasını şey yaptıkları, manüple ettiklerini söylemek daha doğru. ... Zaten çok tartışılan bi konu bu, dünyada. Yani, ‘tıbbın hükümranlığı’ diye onun bunu da konuştuğu bir konu. Bu kadar tıbba ihtiyacımız var mı, tamam mı, yani, British Medical Journal’da da konuşuldu geçenlerde. Mesela adam işte, özellikle bu osteoporozla ilgili, dünyada, ben de yazdım, ciddi bi tartışma söz konusu. Yani, kime şey vericeksin, bifosfonat vericeksin? İ-OP128 vericeksin? Kime vericeksin? E Türkiye gibi ülkelerde şeyler daha gevşek, sınırlar. İşte herkese, bakıyosun, biraz, kemik dansitesi -2’nin altındaysa, onun yorumlanmasıyla ilgili standartlarda problemler var. Dansite merkezleri açılıyo, artı, Dünya Osteoporoz Günü’nde otobüsler dolaşıyo, o, bifosfonat satan firmanın otobüsleri...” [Dev-Psik] “Osteoporoz, o feci bişey, yani bizim hastanede bi görsen o şey, hani bizim branşın dışında ama, hemen herkese şey yapıyo, ee, rapor çıkartılıyo, artık onların kriterleri belirlendi, belli işte, belli alanlarda çekilen grafilerde, işte o, kemik erimesi, bilmiyorum ya ben ayrıntısını, bi yüzdenin üsünde olması gerekiyo, eğer altındaysa risk faktörü deniyor. Mesela çok komik şeyler olmuştu, bunlar hep çeviri yayınlardan alınıyo ya, beyaz ırk diyo, ya Türkiye’de başka ırk mı var? Hala da devam ediyor. İşte bakıyosun, obesite ilaçları için...” [Dev-Psik] “Sosyal fobi, bu, bu bana daha çok kişilik bozukluğu, ya kişilik bozukluğu demiyelim de, yapı olarak hani normalde halk arasında utangaç, çekingen insanlar vardır. Bu biraz zorlama bi tanı gibi geliyo, o benim kendi kişisel düşüncem.” • Genel olarak ilaca olan istemi artırmaya çalışarak [Univ-PedEnd] “Sorun orda değil ki, bence artık onlara ihtiyaçları yok, daha çok şeyle ilgililer şimdi, yani, global talebi artırmaya dönük bi çaba içindeler. Yani, hani, osteoporoz ilaçlarının, genel olarak kullanılmasıyla ilişkili bir şeyi artırdıkları zaman, ihtiyacı, ha o hekim yazmış, ha öbür hekim yazmış, ha o bölgede yazılmış, ha... O yüzden, daha çok şeyle ilişkililer. Yani örneğin bizim insülin firmaları, Türkiye’de, insülin pazarını büyütmek lazım geldiğini düşünüyorlar, o yüzden, diyelim ki bizim 28 Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaç

97

Doğu ve Güneydoğu bölgesinde yaptığımız diyabet projesini destekliyolar. Çünkü şu; Türkiye’deki TipII’ler çok geç dönemde insülin kullanıyor. Yani TipII olup da Türkiye’de insülin kullanma oranı düşük. 3.2.1.9 Resmi Yetkililerle İlişkiler Kurmak

Sanayinin Washington lobisi güçlüydü. Soruşturmadan uzun vadede etkili sonuçlar çıkması beklenmiyordu. (Hailey, 1985; s.:61)

• İlaç ruhsatıyla ilgili etkide bulunmak [Rep3-YabŞ] “Ruhsat alma süresi de çok değişebiliyor. Kimi ilaç birkaç ay içinde alıyor kulis faaliyetleriyle. Ya da farklı prospektüs olabiliyor. ...... (bir farmakoloji profesörü) saptamıştı, İ-NS4 ABD’de kullanımı belli ağrılarla sınırlıyken TR’de en basit ağrıları da içeriyordu. Hatta bazı ilaçlar ABD’den önce TR’de piyasaya çıkıyor. Rakip firmaların birbirlerinin ruhsatlarını geciktirdiklerini de işittim.” • Sözleşmeli Araştırma Kurumları (CRO) aracılığıyla ruhsat almak [Üniv-Farm] “Ya şimdi orada şöyle bağlıyolar, o da çok ilginç bişey. CRO denen kurum, Türkiye’de de açıldı iki tane, biri Ankara’da, biri İstanbul’da, biliyosun belki. İstanbul’da ...... (şirket ismi), Ankara’da da ...... (şirket ismi) mi ne diye bi şey var. Mesela onların söylediği kadarıyla şöyle; şimdi ben mesela İşYab6 firmasının top adamıyım, bi çalışma yapacam, Türkiye de işin içinde. Ya gidecen Türkiye’de hukuk sistemi bilmem ne, etik kurul, ıvır zıvır. Git lan... CRO’ya diyorum ki, ‘30,000 dolarını al kardeşim, bana 22 tane hasta bul getir, sonuçları bir ayda istiyorum’ diyosun. Veya ‘50,000 doları veriyorum, şunun ruhsatını istiyorum’ diyosun. Yani, o köyün kurallarını bilen adamlar oldukları için...” • Resmi kurul üyelerini resmi ya da tatil amaçlı yurtdışına göndermek [Üniv-Farm] “Ama bizim buralarda kurumlar şöyle diyor; işte orda şöyle bir şey ortaya çıktı, ‘Kim bu kurullarda çalışıp da yurtdışına gidip geldiyse açıklansın’ dendi mesela, tamam mı, ve o kurullarda bizim arkadaşlarımız çalışıyo, Bakanlık’ta, ve bunlar parasız çalışıyor. Mesela işte, bilmem, ...... Kurulu’nda 8-10 profesör, bilmem ne kurulunda, ...... Kurulu’nda 5-10... Mesela oranın en güvenilir adamlarından biri, ...... Kurulu Başkanı ...... ’dir. Mesela ...... Hoca, çıktı açıklama yaptı, ‘Ben, hayatım boyunca bi kere gittim’ dedi, ilaç firmasıyla yurtdışına. ‘Onda da’ dedi, ‘Bakanlık’tan izin aldım’. Yani, ‘Bakanlık’a yazı yazdım, beni yurtdışına göndermeyle ilgili’. Çünkü ...... Kurul adına gönderilecek toplantıya. Onlar da demişler ki, ‘Bizim finansmanımız yok ama, filanca firma sizi götürsün’ demişler, yani bilinerek gitmiş. ... Ama mesela, arkadan mesela, orda saygın bir profesörün 5 kere gittiği ortaya çıktı bir yıl içinde. Şimdi 5 kere giden profesörün de açıklaması şu oldu, tabii soru, isim geçince oranın bi açıklama hakkı doğuyor, o da diyor ki, ‘Ben hep Batı Avrupa’ya gittim’. Yani ‘ben’ diyor, ‘öbürleri gibi uzakdoğuya gitmedim’. Uzakdoğuya gidiliyor demek ki. Yani bu şimdi çok kötü yani, seviye düştükçe anlıyosun ki, bazı profesörler de Tayland’a gidiyor.”

98

3.2.1.10 Hastaları Etkilemek [SSK-Dah] “Daha çok hastalık bazlı, uzmanlık derneği demek çok doğru değil, hastalık adıyla hekimlerin de içinde, özellikle akademisyenlerin de içinde yer aldığı derneklerde, hastalık başlıklı derneklerde, atıyorum, ...... Derneği de var K-E1’de29, onlarda ilaç şirketi ilişkisinin çok yoğun olduğunu hissetmek mümkün. Yani bi çoğu için belki... ...ve kalemi ücretsiz veriyorlar mesela SSK’lı hastaya, hekimler bunu doğru buluyor tabii, çünkü insülin kalemi, hatta bi kısmı, insülün kullananların ilaçların glukometresini de hediye ediyor hastaya. Hekim de hastası üzerinden bi faydası yok, firmaların bu tarzını reddetmiyor yani. Sonunda tekelleşme oldu, iki kaldı, ikiden de bire düştü mesela. Onlar geliyor çok sık, niye geliyorlar, hergün yeni hastadan bir glükometre veriyorlar, mesela, hekim de çok istiyor, çünkü glükometresi olmayan hastaya reçete etmek mümkün değil. Hasta glukometer almıyo, SSK vermiyo, firma hediye ediyo. O oralden geçişi de teşvik etmiş oluyor, hekim bi çok kez hastanın koşullarına göre geçmiyo, tıbben değil. Hastanın glükometresi yok, bunu uygulayamaz deyip zorluyo da. Kabul ediyo hekim belki, hastası adına, çünkü öbür türlü uygulayamayacak, temin eden biri de var...O firmanın gelişini de saymazsak, hani o firma her gelişinde aslında, bi taraftan da kendine hasta buluyor hekim üzerinden. Çünkü insülin kalemlerini hekim ve hemşire veriyor her hastaya, SSK’dan para çıkmamış oluyor, bunlar gerçekten insülin kullanması gereken hastalar, kurum zarar etmiyor, hastanın kârı var..” [Rep3-YabŞ] “Hasta gruplarıyla ilişki – insülin çalışan firmalar hasta eğitimi veriyorlar mesela kalem eğitimi. Hekimin eğitim vermeye zamanı yok, çoğu yerde personel de eksik. [Univ-PedEnd] “... kan şekeri ölçme stick’lerini Türkiye sosyal güvenlik kuruluşları ödemiyor. Ödemiyor. Ben de bununla çok uğraştım, 1995’ten beri. Mesela kan şekeri ölçme çubuklarının ödenmesi konusunda, bu bi hak aslında, çünkü, bu, bunun, kamuoyunda güçlü bi şekilde duyurulmasıyla ilişkili çalışmalara, tabii ki bu konuyla ilgili firmalar destek oldular. Örneğin, açılan davalar konusunda, bi takım hastalara kendilerinin dava açtırdıklarını falan ben biliyorum, anlatabiliyor muyum? Şirket avukat buluyor vesaire filan, hastalarla böyle bi ilişkileri var. [SSK-Dah] “Yöntem olarak, kadınların günlerine katılan firmalar oldu, K-E1’de. Mesela İŞ-Yab7 firması, İ-O130, onu iyi biliyorum. Kadın günlerine katılıp obez, biliyosun pasta-börekler nerde, obezlerde olur, kadın günlerine katılıp hasta tesbit ediyor. Sigortalı olanları bulup, ‘Ben bu reçeteyi senin adına yazdırırım’, daha sonra da ‘Sana heyet çıkartırım’. ... Birbirini ayarlıyor, bi kadın ayarlıyor, bi kişiyi ayarlıyor etrafında, bu annesi olabilir, bi tanıdığı, yakını olabilir, ya da para vermiş olabilir...”

29 Ege bölgesinde bir kent 30 Obesite için kullanılan bir ilaç

99

3.2.2 Diğer Temalar Görüşmelerde, kullanılan yöntemlere ilişkin temaların yanı sıra konuyla ilgili çeşitli boyutlar dile getirilmiş ve çözümlenerek temalar halinde sınıflanmıştır. Bu temalar kısaca; • Dünyada ve Türkiye’de ilaç pazarı • İlaç şirketlerinin yapısı ve yaklaşımları • Şirket temsilcisinin özellikleri, eğitimi, satış taktikleri • Temsilci-hekim ilişkisi • Hekimin pazarlama yöntemleri karşısındaki tutumu • Akademisyen-şirket ilişkisi • Şirketlerin bilimsel araştırmalardaki etkisi • Yasadışı olguların özellikleri ve oluşum nedeni • Diğer biçiminde özetlenebilir. Niteliksel araştırmanın öncelikli amacı, ilaç şirketlerinin ülkemizdeki kullandığı pazarlama yöntemlerine ilişkin bilgi edinerek ikinci aşamada yürütülen niceliksel araştırmaya temel oluşturmak olduğundan, yukarıdaki temalara ilişkin örnek ifadelere burada yer verilmemiştir. Görüşme metinleri ayrıca, katılımcıların hekim-ilaç şirketi ilişkisi üzerine yargı ve gerekçelerini dikkate alarak yeniden okunmuş ve yeni temalar elde edilmiştir (Tablo 3.1). Tablo 3.1 Niteliksel araştırmaya katılan hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkisine ilişkin yargı ve gerekçeleri

İlaç şirketleri ile ilişkilere olumlu bakanlar/haklıçıkaranlar İlaç Şirketi Temsilcisi’ne (İŞT) karşı olumlu bir tavır takınıyorum; çünkü:

• Bir “teneffüs” arası vermemi sağlıyor. • Sürekli birlikteyiz. Bir süre sonra samimi olunuyor. • Emeğine saygı göstermek gerek. Ayıp olur. Zor bir iş yapıyorlar. Emek veriyor

olması en azından dinlenmesi için gerekçe oluşturur. • Kotalarını doldurmaları gerekiyor. Acıyorum... İyilik yapma hissi. • İŞT’nin “efendi” olması, “kafa ütülememesi”, hekim tarafından sevilmesi. • İŞT kaynaklı bilgi bir bilimsel toplantı ya da kitapta yer almış ise güvenilir

bulunuyor. Makalenin orjinalini getirmesi, bilimsel verilerin tamamını sunması önemli görülüyor

100

Tablo 3.1 Niteliksel araştırmaya katılan hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkisine ilişkin yargı ve gerekçeleri (devam)

Sürekli tıp eğitimi, bilimsel araştırma ve hizmet için gerekli maddi kaynağı sadece ilaç şirketleri sağlıyor.

• Sürekli tıp eğitimi gereksinimini ilaç şirketleri dışında karşılayacak bir kaynak bulmak güç.

• Başka türlü kongreye katılmak olanaksız... Dolayısıyla hekim bir ikilemde kalır...

• Akademisyenler yayın yapabilmek için şirketlerin araştırma tekliflerini kabul edebiliyorlar.

• Akademisyenler yayın yapabilmek için şirketlere araştırma teklifinde bulunabiliyorlar.

• Ancak ilaç şirketi çıkarlarına uygun konularda bilimsel çalışma yaparsan destek bulabilirsin

• Bilimsel toplantı düzenleyenler maddi kaynak bulabilmek için ilaç şirketine bağımlılar ve bu nedenle çeşitli tavizler verebiliyorlar

• Bilimsel alandaki 50-60 yıldaki ilerlemeler kapitalizmin başarısıdır. Rekabet edebilmek için biyoteknolojiye büyük yatırım yapıldı. Bu yatırımlardan bilimadamlarının yararlanması çok doğal. Biyoteknolojik gelişmeler için çok büyük yatırımlar gerekiyor; bu paralar ilaç şirketleri tarafından veriliyor.

• Kliniğe malzeme alma karşılığında İŞT’nin kliniğe girmesine izin vermek, o firmanın ilaçlarını yazmak.

• Devlet tüketim malzemesi vermediği için o boşluğu ilaç şirketi dolduruyor. Onlar olmasa birçok iş yürümez.

• Kliniğe malzeme alınması işin en az sorgulanabilir tarafı/kuruma katkı olarak görülüyor. Yine de bir ölçüt koymak güç

• SGS için son/güncel araştırma bilgisine sahip olma şansı yaratıyor bu ilişki. Ama tabii karşılığında da ilaç şirketi alana ilişkin bilgi alıyor.

• İnsanları motive etmek için paradan daha iyi bir seçenek bulunamadı. İlaç şirketi ile kurulan ilişkiler hastanın/toplumun yararınadır.

• İlaç şirketinin hasta yararına etkinliklerine katılmakta etik açıdan bir sorun göremiyorum. Ancak gerekenin üzerinde bir talepleri olursa müdahale ederiz

• Şirket çıkarları ile tıp insanlarının çıkarları örtüşebilir; bundan dolayı kimseyi suçlayamazsın. Hayat böyle birşey...

• İlaç şirketinden destek alarak kongreye katılmak benim topluma yararımı artırıyor.

• İlaç şirketinin ücretsiz hastaya insülin kalemi, glükometre vermesi karşılığında hasta yararına olduğunu düşünerek hekim o firmanın ilacını yazabiliyor.

İlaç şirketi ile ilişki kurmanın olumsuz etki edeceği düşüncesini genelleyemeyiz.

• Şirket desteğinin bilimsel özerkliğe etkisi üzerine genellemeler yapamayız. • Kapitalizm kendi kendisini denetler. Dolayısıyla tüm şirketlerin manüplasyon

yaptığını düşünmemek gerek.

101

Tablo 3.1 Niteliksel araştırmaya katılan hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkisine ilişkin yargı ve gerekçeleri (devam)

Diğer

• Maddi destek vermek ilaç şirketinin görevidir. • Hekim ilaç şirketi toplantılarına merak ettiği için katılabiliyor. Hekim ilaç

şirketinin toplantıya katılım ücreti olarak ödediği parayı vakfa bağışlayarak kendisini garantiye aldığını düşünüyor/vicdanını rahatlatıyor.

• Şirketin yerli olması daha olumlu yaklaşma nedeni olabiliyor. • Hekim her türlü maddi gereksinimini karşılaması için ilaç şirketi ile ilişkiye

girebiliyor. Bu ilişkinin karşılıklı güven esasına dayandığını düşünüyor. Sözlü anlaşmalar yerine getirilmediğinde haksızlığa uğradığını düşünebiliyor ve bu durumda hakkı olduğunu düşündüğü şeyi elde etmek için çaba gösteriyor.

İlaç şirketi ile ilişkilere olumsuz bakanlar/karşı olanlar Şirketler kendi çıkarları için ilişki kuruyorlar.

• Hekim ilaç şirketinin düzenlediği sosyal etkinliklere katılma/insani ilişkileri geliştirme çağrısını yapay/samimiyetsiz buluyor.

• Hekim İŞT’den aldığı bilgiye güvenmiyor. Gerekçesi, şirketlerin/sistemin yapısı.

• Hekim, yeni sunulan bir ilaca, İŞT’nin verdiği bilgilere, geçmiş deneyimlerin ışığında (benzer ilaçlar toplatıldığı için, ilaca bağlı ölüm dedikodusu olduğu için) temkinli yaklaştığını, acil hastalar haricinde bekleyip görmenin daha olumlu olacağını, kullanırken de diğer uzmanlık alanlarından yardım alacağını belirtiyor.

• Akademisyenlerin para karşılığı bilimsel toplantılarda ilaç tanıtımı/sunumu yapması “satılmak” biçiminde nitelendiriliyor.

Diğer

• Kural dışı bir eylemi “hasta yararına” biçiminde rasyonalize etmek, sistemin çözümsüzlüğünü gizliyor ve kaygan yokuşa sürüklüyor

• İlaç şirketi hekimin talebini karşılamadığında hekim o şirkete olumsuz tavır takınabiliyor

• İlaç şirketinden destek alarak gidilen ülkenin hangisi olduğu, ilişkinin değerlendirilmesi için ölçüt sayılabiliyor. Örneğin Tayland Avrupa ülkelerine göre daha kabul edilemez bulunuyor.

102

Tablo 3.1’de yer alanların yanı sıra, görüşme metinlerinden aşağıda görülen temalar da elde edilmiş, ancak ileri sürülen değerlendirmelere ilişkin açıklamada bulunulmadığından değerlendirme dışında tutulmuştur.

• Hekim İŞT ile ikili ilişki geliştirdikten sonra istekte bulunmaya başlıyor. • Hekimler verilen literatüre, kongre desteği isteyebilmek için bakıyor. • Hekimin hediyelere karşı tutumu hediyenin işlevine göre değişebiliyor. • İkili ilişkinin niteliği hekimin tutumunda önem kazanıyor. • Meslek ahlakına aykırı ilişkilerin ortaya çıkma nedeni daha çok şirketler. • Hekimin kişisel özellikleri de önemli bir etken... • Sağlık örgütlenmesinin biçimi yozlaşmada bir etken olabilir. • İlaç şirketi ile kurulan ilişkilerin biçimi ve içeriği için bir niteleme:

“Fütursuzca” • SGS para karşılığı bu işi yapıyor; ama tam da profesyonelce sayılmaz. • SGS tek bir firmanın adamı gibi görünmemeye dikkat ediyor. • Hekim araştırma sonuçlarının yayımlanmasına sınırlama getirilmesini kabul

edilebilir bulmayabiliyor. • Hekimler reçete sınırlamalarını haklı bulup tepki vermeyebiliyorlar. • İlaç şirketi ile ilişkiler hekimlerin davranışlarını etkileyebiliyor. • Toplu ilaç alımı yapılan kurumlarda meslek ahlakına aykırı uygulamalar daha

fazla olabiliyor. • Hekim, meslekdaşlarının tutumlarından etkilenebiliyor. • İlaç şirketi ile kişisel çıkar anlaşmaları yapmak normal karşılanabiliyor. • Kurumsal uygulamalar hekimlerin meslek ahlakına aykırı davranmalarına

neden olabiliyor. • İlaç şirketinin önerdiği yeni ilacı doğrudan yazmak yerine o ilaçla çalışma

yapmak daha kabul edilebilir bulunuyor. • TUS’u kazanamayan hekimler para kazanmak için her yöntemi uygun

bulabiliyor. • Kliniğe malzeme alınması karşılığında ilaç yazma yaklaşımı etik açıdan

sorunludur. • Bilimsel araştırma giderlerinin hastaya ya da sosyal güvenlik kurumuna

yansıtılması kabul edilemez bulunuyor. • Biraz gebelik olmaz. • Neoliberalizmin vahşi koşulları geçerli ve karşısında duracak kurumsal bir

yapılanma yok.

103

3.3 Niceliksel Araştırmanın Bulguları Tez çalışmasının ikinci aşamasında, hekimlerin ilaç şirketlerinin kullandığı satış artırıcı yöntemler ve hekim-ilaç şirketi ilişkisi üzerine değerlendirmelerini öğrenmeye yönelik niceliksel bir araştırma yürütülmüştür. 3.3.1 Katılımcıların Demografik Özellikleri İkinci aşamada yürütülen anket araştırmasına 2,301 hekim katılmıştır. Anket yanıtlarının işaretlenmemiş olması, hem “kabul edilebilir” hem de “kabul edilemez” seçeneklerinin işaretlenmiş olması ve yanıtların veri çözümleme aşamasından sonra iletilmesi nedeniyle toplam 474 anket değerlendirme dışında bırakılmış, 1,827 hekimin yanıtları değerlendirilmiştir. TTB’den elde edilen ve ilk çağrının gönderildiği 15,991 adresin 1,053’ünden geri dönüş olmuştur (%6.6). Geri kalan 1,248 hekim ise, “Gereç ve Yöntem” bölümünde açıklanan yollarla ulaşılan ve anketi yanıtlayan hekimlerdir. Diğer deyişle ankete katılan hekimlerin yaklaşık yarısına, “kartopu” yöntemiyle ulaşılmıştır (%54.2). Araştırmaya katılanların hekimlerin büyük çoğunluğu 31-50 yaş grubundadır ve üçte ikisi erkektir (Tablo 3.2). Tablo 3.2 Araştırmaya katılanların yaş ve cinsiyete göre dağılımı % Yaş

31-40 45.3 41-50 31.7

30 ve altı 13.8 51-60 7.0

61 ve üstü 2.2 Toplam 100.0

Cinsiyet Erkek 66.5 Kadın 33.5

Toplam 100.0 Katılımcıların yarısından fazlası Türkiye’nin üç büyük kentindendir (%58.0) (Tablo 3.3). 10 kentten hiç katılım sağlanamamıştır (Ağrı, Ardahan, Bayburt, Bingöl, Bitlis, Iğdır, Kilis, Nevşehir ve Tunceli).

104

Tablo 3.3 Katılımcıların çalıştıkları kentlere göre dağılımı % İstanbul 29.1 Ankara 15.3 İzmir 13.6 Bursa 3.9 İçel (Mersin) 2.9 Antalya 2.8 Adana 2.5 Kocaeli (İzmit) 2.0 Samsun 2.0 Balıkesir 1.9 Denizli 1.8 Manisa 1.7 Edirne 1.2 Tekirdağ 1.2 Aydın 1.1 Konya 1.0 Muğla 1.0 Yozgat 1.0 Diyarbakır 0.8 Eskişehir 0.8 Malatya 0.8 Antakya 0.7 Afyon 0.6 Çanakkale 0.6 Gaziantep 0.6 Kayseri 0.6 Şanlıurfa 0.5 Sivas 0.5 Trabzon 0.5 Batman 0.4 Isparta 0.4 Erzurum 0.3 Kırklareli 0.3 Rize 0.3 Uşak 0.3 Aksaray 0.2 Amasya 0.2 Bilecik 0.2 Bolu 0.2 Burdur 0.2 Çankırı 0.2 Düzce 0.2 Erzincan 0.2 Giresun 0.2 Kastamonu 0.2 Kırıkkale 0.2 Kırşehir 0.2 Tokat 0.2

105

Tablo 3.3 Katılımcıların çalıştıkları kentlere göre dağılımı (devam) % Van 0.2 Zonguldak 0.2 Adıyaman 0.1 Artvin 0.1 Bartın 0.1 Çorum 0.1 Elazığ 0.1 Gümüşhane 0.1 Hakkari 0.1 Kahramanmaraş 0.1 Karabük 0.1 Karaman 0.1 Kars 0.1 Kütahya 0.1 Mardin 0.1 Muş 0.1 Niğde 0.1 Ordu 0.1 Osmaniye 0.1 Sakarya (Adapazarı) 0.1 Siirt 0.1 Sinop 0.1 Şırnak 0.1 Yalova 0.1 Toplam 100.0 Katılımcıların çalıştıkları kentlerin dağılımı Şekil 3.6’da görülmektedir. Türkiye’nin orta ve batısında yer alan kentlerden katılım daha yüksektir. Şekil 3.6 Katılımcıların çalıştıkları kentlere göre dağılımı

106

Araştırmaya katılan hekimlerin üçte biri üniversitede çalışmaktadır (Tablo 3.4). Tablo 3.4 Katılımcıların çalıştıkları kuruma göre dağılımı

843 katılımcı eğitim veren bir kurumda çalışmaktadır (%46.1). Bu hekimlerin yaklaşık yarısı uzman ve araştırma görevlisidir (Tablo 3.5). Tablo 3.5 Bir eğitim kurumunda çalışan katılımcıların ünvana göre dağılımı % Uzman 25.0 Araştırma Görevlisi 24.4 Profesör 19.3 Doçent 15.1 Yardımcı Doçent 12.0 Öğretim Görevlisi 4.2 Toplam 100.0 Anketi yanıtlayan hekimlerin yaklaşık üçte biri pratisyendir (%37.8). Diğer hekimler çeşitli uzmanlıklara sahiptir (Tablo 3.6). En sık katılımın Halk Sağlığı, Psikiyatri ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlarından olduğu görülmektedir. Askeri Sahra Hekimliği ile Hava ve Uzay Hekimliği alanında uzman hekimlerden katılım olmamıştır. Tablo 3.6 Katılımcıların uzmanlık alanlarına göre dağılımı % Halk Sağlığı 9.7 Psikiyatri 8.4 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 8.1 Genel Cerrahi 6.0 İç Hastalıkları 5.3 Aile Hekimliği 5.1 Kadın Hastalıkları ve Doğum 4.4 Üroloji 4.0 Göğüs Hastalıkları 3.3 Nöroloji 3.3 Anesteziyoloji ve Reanimasyon 3.0 Göz Hastalıkları 2.9 Ortopedi ve Travmatoloji 2.6 Radyoloji 2.6 Enfeksiyon Hastalıkları 2.3

% Üniversite 31.2 Devlet Hastanesi 26.4 Özel 19.6 Sağlık Ocağı 11.9 Diğer 10.9 Toplam 100.0

107

Tablo 3.6 Katılımcıların uzmanlık alanlarına göre dağılımı (devam) % Tıbbi Biyokimya 2.1 Tıbbi Patoloji 1.9 Dermatoloji 1.8 Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları 1.8 Kardiyoloji 1.7 Radyasyon Onkolojisi 1.7 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 1.6 Beyin ve Sinir Cerrahisi 1.6 Acil Tıp 1.4 Kalp ve Damar Cerrahisi 1.3 Tıbbi Farmakoloji 1.3 Deontoloji ve Tıp Tarihi 1.3 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi 1.2 Adli Tıp 1.2 Çocuk Cerrahisi 1.1 Fizyoloji 1.0 Göğüs Cerrahisi 0.9 Nükleer Tıp 0.8 Tıbbi Mikrobiyoloji 0.8 Çocuk Psikiyatrisi 0.6 Anatomi 0.6 Tıbbi Genetik 0.4 Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp 0.4 Embriyoloji ve Histoloji 0.4 Spor Hekimliği 0.2 Toplam 100.0 Tablo 3.7’de araştırmaya katılanların hekimlik mesleğini yaptıkları süreye göre dağılımları görülmektedir. Hekimlerin yaklaşık yarısı 11-20 yıldır mesleklerini sürdürmektedir. Tablo 3.7 Katılımcıların hekimlik mesleğini yaptıkları süreye göre dağılımı % 11-20 46.0 0-10 30.5 21-30 18.8 31 ve üzeri 4.7 Toplam 100.0

108

3.3.2 Katılımcıların Hekim-İlaç Şirketi İlişkileri Üzerine Yargı ve Gerekçeleri Araştırmaya katılan hekimlerin bir kısmı, sorgulanan tüm ilişkiler hem “kabul edilebilir”, hem de “kabul edilemez” seçeneklerini işaretlediklerinden değerlendirme dışında bırakılmış, 1,827 hekimin yanıtları incelenmeye alınmıştır. Ancak bu yanıtlar içinde de kimi hekimlerin bazı sorularda her iki yargıya ait gerekçeleri işaretlediği görülmüş, her soru kendi içinde değerlendirilirken bu türden yanıtlar yine değerlendirme dışında bırakılmıştır. Bu nedenle soruları yanıtlayan hekim sayısı, 1,827’den düşüktür. 3.3.2.1 İlaç Şirketinden Destek Alarak Bilimsel Toplantı Düzenlemek ya da Katılmak İlk soruyu yanıtlayan 1,372 hekimin %64.0’ı bilimsel toplantılara katılmak ya da toplantıyı düzenlemek için ilaç şirketlerinden maddi destek alınmasını çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Belirtilen tüm gerekçelerin %60.6’sı, bu ilişkinin kabul edilebileceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.8’de, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir. Tablo 3.8 Katılımcıların “Bilimsel bir toplantıya katılırken kayıt, konaklama, yolculuk gibi giderlerin karşılanması için ya da bilimsel bir toplantı düzenlemek için ilaç şirketlerinden maddi destek almak” üzerine yargı ve gerekçeleri % Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; Maliyeti çok yüksek olduğu için destek almadan böyle toplantılara katılmak /düzenlemek olanaksız. 28.3

İlaç şirketleri dışında destek sağlayan bir kaynak yok. 17.3 Bilimsel toplantılara katılmak benim topluma yararımı artırıyor. 15.9 Maliyeti çok yüksek olduğu için geniş katılım ancak böyle sağlanabilir. 13.9 Toplantı içeriğini şirketler belirlemiyor. 8.7 Kaygılanacak birşey yok; sponsorun adını hiç hatırlamam. 5.9 İlaç şirketleri toplum sağlığına katkıda bulunmak için böyle bir destek sağlıyor. 3.9 Destek sağlamak ilaç şirketlerinin görevi. 2.3 Diğer 3.9 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Destek veren şirkete karşı bir biçimde borçlanılmış olur. 22.3

Şirketlerden destek almak bir zorunluluk değildir. Başka kaynaklarla daha düşük maliyetli toplantılar düzenlenebilir. 20.8

Bu tür destekler satış artırmak için verilir ve bu yönde etki eder. 18.9 İçeriği şirketler belirlemese bile, bağlantılı konuşmacılar, standlar, tanıtım

malzemeleri gibi araçlarla katılımcıları etkiliyorlar. 17.2

Böyle bir destek almak ilaç fiyatlarının artmasına katkıda bulunmak anlamına gelir. 15.6 Diğer 5.2

Toplam 100.0

109

Tabloya göre ilaç şirketlerinden destek almak, %59.5 oranında, toplantıya katılım/düzenleme maliyetinin yüksek olması ve başka kaynak bulunmaması gerekçeleriyle kabul edilebilir bulunmaktadır. Destek alınmasına karşı çıkan görüşler ise etkilenme gerekçesinden temel almaktadır (%58.4). Katılımcıların % 16.8’i “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • Bu destek reçetemi etkilemez.

o Kabul edilebilir bulmak hekimin ilaç şirketleri tarafından kullanıldığı anlamına gelmez. Hekimin bu konuda bilinçli olması gerekir.

o Hekim ahlakının etik olmayan herhangi bir davranışa engel olacağını düşünüyorum.

o Bu destek karşılığında herhangi bir taahhütüm yok. o Hekim olarak bir firmanın bilimsel toplantıya katılımımı sağlaması, o firmaya

davranışlarımda yaklaşımımda ve reçete tercihimde üstünlük sağlamaz o Sponsorlardan 3 tanesi, karşılığında bir isteklerinin olmadığını söyledi. o Klinik yöneticisi bir firma ile anlaşıp birkaç kişiyi listeye dahil etmişti, bu

firmanın adını veya ilgi alanını zaten bilmiyorum. • Zaten harcanacak olan bir paradan neden yararlanmayalım?

o İlaç firmaları belli bir bütçeyi harcamak zorundalar. Bu paranın içeriği onların dışında belirlenmiş bilimsel toplantılara harcamaları çok daha uygun olur.

o İlaç şirketlerinin belli bir oranda ayırdıkları fonu etik olmak kaydıyle benim de kullanmamda bir sakınca görmüyorum.

o Bunun ilaç firmaları açısından tanıtım veya reklam gideri olarak karşılandığını düşünüyorum.

o Çoğu işlevsiz ve gereksiz promosyondan çok daha bilimsel buluyorum. o Herhangi bir asla bilimsel olmayan ve 20-30 hastayla veri tabanı oluşturup ,en

iyisi bizimki demekten öteye gitmeyen tüm sunumlarından çok daha katkılı ve çok daha iyi....

o Özellikle yabancı ilaç firmaları kazançlarının belirli bir kısmını yurt içinde tutmakla yükümlüdür. Bu paranın harcanış şekli özel hediyeler ya da saçma Çin malı promosyonlarla olacağına, meslek içi eğitim olarak değerlendirilebilecek “bilimsel” içerikli toplantılara olmasının daha etik olduğunu düşünüyorum..

o Firmaların ilaç fiyatları ile alakasız olarak ayırdıkları bütçe değerlendirilip birçok nedenle düşük maaliyetle yapılamayan toplantı ve eğitimler bilgilerimizi tekrarlamak ve güncellemek için anlamlıdır.

• Şirketler kazandıkları karşılığında böyle bir yardımda bulunmalı.

o İlaç firmalarının hiç olmazsa böyle yardımı olsun. Hep kendilerine olmasın.

110

o Yıllarca sonsuz kâr marjı ile çalıştılar. Hiç olmazsa eğitime katkıda bulunsunlar.

• Kapitalist bir sistemde bu desteğin verilip alınması doğaldır.

o Kapitalist bir yöntemdir ve kapitalizmi seçmiş bir toplumda yeri vardır. • İçerikleri bilimseldir / denetlenmektedir.

o Mükemmel olmasa da özellikle kongreler bilimsel bir panayırdır ve gereklidir o Bilimsel içerikli olmaları kabul edilebilir yapıyor o İlaç şirketlerinin desteklediği kongre veya bilimsel toplantıların özellikle

hocalarımızdan veya meslek örgütlerimizden oluşan komitelerce yönetildiğini biliyorum. Kongrelerin Etik kurulları olduğunu da biliyoruz.

• Bu toplantılar sayesinde lüks içinde eğlenebiliyoruz.

o İlgiyi çekmek içinde tatil yörelerinde ve lüks otellerde yapılmak zorunda. o Olayın sosyal yönü göz ardı edilemez; çünkü hekimler başka türlü birlikte hiç

bir iş yapamıyor. o Arasıra eğlence boyutu daha fazla olan toplantılara da katılıyoruz. Hayatta

kapısından giremeyeceğimiz 5 yıldızlı otellerin eğlencelerine katılıyoruz. • Sadece ilaç firmaları bize değerli olduğumuzu hissettiriyor. • Gelirimiz çok düşük.

o Kaç lira maaş alıyoruz ki! o Yolsuzluk yapmadan bu ücretlerle geçinmek zor. Bırakın kongre ve

toplantılara gitmek… o Asistan düzeyinde arkadaşlara yapılan sponsorluğu olumlu karşılıyorum.

• Ben yapmasam başkası yapacak.

o Ben almasam diğer biri alacak o Ben bu desteği alsam da almasam da hiçbirşey değişmiyor. o Öğrenilmiş çaresizlik de etkili. Bir bakıma sürü psikolojisi. Herkes bir şekilde

firma desteği alıyorsa “ben neden almayayım” düşüncesi. Ya da “bu güne kadar almadım ne oldu?”.

• Heryerde böyle yapılır.

o Tüm dünyada olan bir uygulama. • Kaygılanmaya gerek yok, çünkü zaten o ilacı yazan hekimleri götürüyorlar.

o Çoğu şirket öncelikli olarak kendi ürününü halihazırda kullanmakta olan hekime yardım ediyor.

111

• Destek ancak belli koşullarda kabul edilebilir.

o Toplantıya katkı sunan firmalar tek tek hekimlere değil, düzenleme kuruluna katkı sunmalı ve bu da toplantı içerisinde açıklanmalı…

o Bu tür yardımların meslek derneğine bağış olarak verilmesini ve kişiye yardımların meslek derneğince yapılmasını uygun buluyorum.

o Katkılar büyük şirketlerin sosyal sorumluluk anlayışı içinde olmalıdır. • Kurumsal uygulama olmayan yerde bireysel insiyatif kullanmak zordur.

o Kabul edilemezliğin kurumsal olarak reddedilmediği, yasaklanmadığı ve bunların uygulandığının denetlenmediği her durumda “kabul edilemezlik” şansı azalmakta.

Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri • Değerleri olumsuz etkiler.

o Bu tür ilişkiler uzun dönemde değer yargılarınızın, ilkelerinizin ve yaşam biçiminizin de silikleşmesine yol açar.

o İnsani değer birikimi süreçleri açısından doğru bulmuyorum. Katedilen süreçte promosyon ve çıkarcı işbirliklerinin olumlu bir katkısı yok.

o Bu tür rasyonalize edilmiş etik olmayan davranışlar, kasıtlı olmayan insanlarda bile yerleşik davranış kalıplarına dönüşerek -herkes yaptığına göre normal gibi kabul edilebilir-önemli ahlaki erozyon kaynağı olarak ortaya çıkabilir.

o Bu tür özendirmeler bilgiye yönelik toplantılar ve öğrenme isteklilerini çağırmak yerine turistik amaçlı gezi yapmak isteyenleri çağırmakta, bilgi ve eğitimin içini boşaltmakta, çalışmaya yeni başlamış meslektaşlarımıza kongrelerin bilgi ve eğitim için değil para, iş bitirebilme yetisi, eğlence ve dostlar alışverişte görsün düşüncelerini aşılamaktadır.

o Hekimlik mesleğinin onurunu zedeleyen bir olaydır. Bence bir kez kabul edilirse dozu giderek artacak, alışkanlık yapacak ve hekimlik etiği bundan çok büyük zarar görecektir.

• Şirketlerin hekimlere ve mesleğe saygısını azaltıyor, ticari beklentiler

oluşturuyor.

o Firmaların çantada keklik gördüğü hekimlere saygısı azalıyor. Total olarak hekimlik mesleği firmaların güdümünde kendini düşünen hekimlerden oluşuyor gibi bir tablo yaratıyor.

o Size para harcadık artık ilacımızı yazarsınız havası oluşuyor ve onur kırıcı buluyorum.

o Firmalar bizleri kendi hizmetlerine amade gibi görmeye başlıyorlar ve sonrasında da uygunsuz taleplerde bulunabiliyorlar (etik olmayan).

o Bir de sana yatırım yapıyorlarsa istekleri pahalı ilaçları yazman oluyor. 3-5 milyonluk için böyle bir zahmete girmezler.

112

• Hekim kullanılıyor.

o Doktorlar burada sadece vakıfların ve organizator turizm firmalarının piyonları oluyor.

o Şirketler bu yolla kendi reklam faaliyetlerine meşru kılıflar uyduruyorlar. Bilimsel gelişmeyi gözetir ve buna destek verir görünüyorlar ancak gerçekte reklamlarını yapıyorlar. Hekimler bu sürece alet oluyorlar.

• Şirketlerin verdiği destek, temel amaç olan kâr etmeye yöneliktir. Bu nedenle

ticari kaygılar bilimsel kaygıların önüne geçmektedir.

o Tek amacı kâr elde etmek olan ilaç firmalarına gebe kalamam, onurum kırılır. o Meslek etiği açısından ilaç şirketlerinin mevcudiyetini, patent yasalarını

tartışmak gerekirken ahlaksızlıktır diye düşünüyorum. o Destek veren firmanın tekelleşmesinde bir aracıdır. Devlet aracılığı ile çok

düşük maliyetle üretilebilecek ilaçların daha fazla küresel tekellerin eline bırakılmasına katkı sağlayacaktır.

o İlaç sıradan bir ticari meta olarak görülemez. Olağan ticaret kuralları ve pazarlama taktikleri uygulanamaz.

o Sermaye odaklarının menfaatleri olmadan hekimlere bu tip bir iyilik yapması anlamsız.

o Düz mantık, bu zamanda kim kime karşılıksız maddi veya çıkar amacı olmayan bişey verdiği görülmüş. İlaç şirketlerinin ücretlerini karşılayarak yolladıkları hekimlerden bi menfaatları olmasa ne diye yollasınlar. Sonuçta onlar ticari kuruluşlar.

o İlaç ve sağlık kamusal alanın işidir. Özel şirketler eliyle bu işlerin yürütülmesi kamu sağlığını tehdit eder. Özel şirketlerin tek mantığı vardır, o da kâr etmektir, halkın sağlığını korumak değildir.

o Bilimsel kriterler yerine ticari kaygılar öne geçiyor • Şirketlerin desteklediği toplantıların bilimselliği kuşkuludur.

o ... bilimin kâr amacından başka amacı olmayan ilaç sermayesi tarafından denetlenmesi anlamına gelir.

o Kongre destekleri, katılım ücretini artırıyor. Sponsor olmadan katılımı zorlaştırıyor. Sonuç: yalnızca firmaların desteklediği uzmanlardan oluşan bilimsel platformlar oluşuyor; diğerleri genel mecranın dışında kalıyor. Bu bilimsel projeksiyonları karikatürize ediyor. ... Yalnızca, firmaların uğraştığı alanlarla ilgilenmek bile bilimsel yelpazenin açılımını tahrif eder.

o İlaç endüstrisi doğru bilgiye ulaşmanın önünde engel olabilir. o İlaç ve tıbbi malzeme şirketleri aslında toplantıların içeriğini de

şekillendiriyorlar. Sunumların oluşturulma aşamasında, daha mutfaktayken başlıyor yönlendirme. Firma ağzıyla konuşan güya bilimsel sunumculara az mı tanık olduk bugüne dek. Ben bu doğrultuda yapılan bildirileri de güvenli bulmuyorum. Ürünü illa kullanma, kullandırma çabasına yönelik yapay çalışmalar olduğunu düşündüğüm çok sunumlar var gördüğüm. Özellikle enstrümantasyon girdili cerrahi branşlarda bu daha belirgin.

113

o Yıllar önce, isim de vereceğim ... adı altında bir ilacı (inhibitör) hiç utanmadan ... Tıp Fak. Kardioloji doçentini Bilecik iline getirip, diğer ilaçlarla %2 anlamlı olduğunu söyleyen firmaları bulmanızı isterim. Söz konusu ilaç yasaklandı bilirsiniz.

• Bilginin paylaşılması için günümüzde başka yollar da bulunmaktadır.

o Bilginin yayılımında artık bence konferanslardan ziyade internet önemli. Bir alandaki bilirkişilerin yuvarlak masa gibi toplantıları belki gerekli, onun için de başka kaynaklar bulunabilir. Bir de bence hizmet içi ve yeni bilginin uygulamaya aktarılması önemli bu gibi toplantılar da bence bölgesel olmalı, dinleyicilerin katılımına olanak veren tartışmalı toplantılar olmalı, yalnızca birkaç bilim adamını bir yere götürmek de başka kurumlarca üstlenilebilir.

• Çalışma barışını olumsuz etkiliyor.

o Aynı kurum içinde bu tip aktivasyonlara giden ve gidemeyen?! hekimler arasında tartışma ortamları olabilmekte. Gidemeyenler gidenler hakkında değişik spekülasyonlar yapıp iç barış bozulabilmekte.

o İlaç firması desteğinden her hekim yararlanamıyor. • Hekimler başka beklentilerle katılıyor.

o Bu tür etkinliklerin çoğunun turistik gezi amaçlı olduğunu düşünüyorum. o Bilimsel toplantılarda konfor beklentisi, bana katılımcıların amaçları

konusunda samimi olmadıklarını düşündürüyor. • Sunulan lüks olanaklar toplantının bilimsel yararını azaltıyor.

o Firma bağlantılarıyla yapılan toplantılardaki lüks, çalışmaların bilimsel motivasyonunu azaltıyor, toplantıları eğlence havasına sokuyor.

• Hastalara ilaç yazarken tarafsızlığımı bozar. • Şirketin verdiği destek aslında devletin, yani bizim cebimizden çıkıyor.

o Katılım için ilaç şirketlerinin bizler adına ödediği para aslında vergilerinden düşülmektedir. Bu ise yine bizim ödememiz demektir. Kabul edilir bulmuyorum.

o Tabii ki para firmadan çıkmıyor. Devletin kesesi boşaltılıyor. • Bu kolaycı yol, sorunu daha ahlaki biçimde çözme arayışını güçleştiriyor.

o İlaç şirketleri toplantıları sponsor ederek daha ahlaki yollarla ve daha düşük maliyetli toplantı düzenleme arayışlarının önünü kapatıyorlar.

o Toplantılara katılımda yaşanan zorluklara doğru olmayan ve sürekliliği olmayan bir çözüm sunmakta, sorunu belli bir oranda maskelemektedir.

114

3.2.2.2 Şirket Temsilcisine Zaman Ayırmak ve Sunumunu Dinlemek 1,420 hekimin %76.3’ü, şirket temsilcisi ile görüşmeyi çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Belirtilen tüm gerekçelerin %66.2’si, bu ilişkinin kabul edilebileceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.9’da, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir. Kabul edilebilir bulma gerekçeleri içinde öne çıkanlar, hekimin kendi yetilerine duyduğu güven ve temsilcinin niteliğidir. Diğer taraftan, soruyu yanıtlayan hekimlerin yaklaşık üçte biri, yine etkilenme gerekçesini ileri sürerek temsilci ile görüşmenin kabul edilemez olduğunu ileri sürmüşlerdir. Tablo 3.9 Katılımcıların “Şirket temsilcisine zaman ayırmak ve sunumunu dinlemek” üzerine yargı ve gerekçeleri % Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; Neyin bilimsel, neyin ticari olduğunu ayırt edebilirim; o yüzden pazarlama yöntemleri beni etkilemez. 25.5

Temsilcinin emeğine saygı göstermek gerek; görüşmemek ayıp olur. Zor bir iş yapıyorlar. 21.1

İşyerime gelen temsilcilerden bazıları diğerlerine göre daha bilimsel çalışıyor, daha güleryüzlü ve anlayışlı. Rahatsız etmiyorlar, çalışmamızı kolaylaştırıyorlar. Onlara daha olumlu yaklaşıyorum.

15.6

Temsilci güncel ve işime yarayan bilgiler veriyor. Bu nitelikte bilgi alabileceğim başka bir kaynak yok. 10.4

İlaç şirketlerinin diğer şirketler gibi satışlarını artırmak için çalışmaya hakları var. 8.2 Onlarla görüşmek psikolojik bir rahatlama sağlıyor. Bir tür “teneffüs” oluyor. Yoğun çalışma temposu içinde insani bir ara verme fırsatı sağlıyor. 5.7

Yerli ilaç şirketlerini desteklemek gerektiğini düşünüyorum. Bu nedenle pazarlama çalışmalarına daha olumlu yaklaşıyorum. 5.0

Sürekli birlikteyiz. Artık onlarla kişisel ilişkimiz, arkadaşlığımız oluştu. Benim işyerimde çalışan temsilcilere genellikle güveniyorum. 2.2

Yöntemlerin söylendiği kadar etkili olduğunu sanmıyorum; bu konuda yeterince bilimsel çalışma yok. 1.9

Kotalarını doldurmaları gerekiyor. Onlar için üzülüyorum. 1.2 Diğer 3.2 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Yaklaşımlarını samimiyetsiz buluyorum. Sonuçta amaçları satışları artırmak. 17.0

Belli bir eğitimden geçiyorlar ve pazarlama taktikleri kullanıyorlar. 15.3 Kullandıkları satış yöntemleri herkes üzerinde bir şekilde etkilidir; yoksa

promosyona bu kadar para harcanmazdı. 14.5

Verdikleri bilgiler yanıltıcı olabiliyor. Bu da sonuçta hastanın zararına... 13.5 Borçluluk hissi yaratarak hekimleri etkiliyorlar. 13.2

Hekimlerin farkında olmadan da etkilendikleri biliniyor. 11.7 Temsilciler tam ara verip nefes alacakken içeri dalıyorlar. Hem işyükümüz artıyor,

hem de zaman kaybediyoruz. 10.4

Diğer 4.4 Toplam 100.0

115

Katılımcıların %8.9’u “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • Üretip sattıkları şeyi en iyi onlar biliyor olmalı.

o İlaç firmalarının üretip sattıkları ilacın prospektüsünü onlardan daha iyi bilen birilerinin olabileceğini tahmin etmiyorum. Sonuçta onlar sattıkları şeyin ne olduğunu, ne işe yaradığını, fayda ve zararlarını herkesten daha iyi bilmek durumundadırlar.

• Böylece zaman yitirmeden bilgi ediniyoruz.

o Bir hekim de eğer kullanmayı düşündüğü bir ilaçsa bu ilacın prospektüsünü öğrenmek için birçok kaynak araştırıp vakit kaybedeceğine direk imalatçıdan öğrenmeleri daha iyi olur diye düşünüyorum.

• Güncel bilgiler alınacak kaynaklar yok. Son günlerde yeni yönetmelik

değişiklikleri bile firma ve eczacılar tarafından bildiriliyor. • Yönlendirmeyi engelleyebilirim.

o Etik ve bilimsel olmayan yaklaşımlarda bulunanları, manüplatif davrananları engelleyebiliyorum.

• İnsani boyut işin içine girdiğinde ilişki kurmak durumunda kalınıyor.

o İlaç firması bir nesne olarak mesafe koymanın daha kolay oldugu bir ilişki. Ancak firma temsilcisi dediğinde insani bir boyut işin içine giriyor görüşüyosun tabi.

o “İnsan”a saygı ne şekilde olursa olsun -etik sınırlarda- onları dinlemeyi gerektirir.

o Hepimiz insanız. • Onlar da bu sistemin mağdurlarından, bütün suçu onlara yüklememek gerek.

o Mümessil ile ilişkinin niteliğini belirleme şansım var. Benim ticari yaklaşmamam onları da rahatlıyor. Bu kirli ortamda doğrusunu görme ve siyasal bakabilme şansları oluyor. Ve sektörün sömürülen kesimlerinden...

o Ayıp olduğu için değil, sadece dönen bu dönme dolaptan sorumlu gibi kabul edilip, bireysel olarak zora düşmesini istemem. Bu yüzden anlatımını yaptıktan sonra herhangi bir hediye, vs. bırakmadan işine dönmesini isterim.

116

• İnsani bir ilişki gereksinimini karşılıyorlar.

o İnanın ben yaklaşık yirmi yılımı köy, kasaba gibi merkezlerin sağlık ocaklarında geçirdim, beni ziyarete gelen ne bir öğretim görevlisi ne de denetim dışında gelen bir sağlık bakanlığı görevlisi ne de TTB görevlisine şahit oldum. Ama bu tanıtım elemanlarından ziyaret aldım.

• İşlerini yapıyorlar.

o Bu sistemin bir ayağını da bu ilaç firmaları ve onların pazarlama teknikleri oluşturuyor.

o Tüm dünyada belki biçimsel değişikler olsa da bu sistem işliyor. o Sonuçta bu bir realite. o Bu bir iş kolu olarak yasal ise, kabul etmemek yasalara aykırı olur. o İşlerini yapıyorlar ve üniversite-sanayi-sektör işbirliğinde temsilci

konumundalar. o Mesleksel olarak karşı karşıya kalmak ortak kaderimiz.

• Yan etkileri erken bildirebiliyoruz.

o İlaçlarla ilgili her konuda ana firma ile aramızda bağ kuruyorlar ve yan etkileri daha erken bildirebiliyoruz.

Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri • Bilgilerimizi başka biçimlerde güncelleyebiliriz.

o Ben özellikle son 5 yıldır, yıllardır kullandığım, bildiğim ilaçlara ait firmaların temsilcilerini kabul etmiyorum. Zaten ilacınızı kullanıyorum, değişiklikleri de (ambalaj, renk, tad, doz, ölçek şekli, fiyatı) komşu eczanelere 10 günde bir giderek görüyorum diye söylüyorum. Böylece eczane raflarını buzdolabını da bir yerde denetlemiş oluyorum. Aşılar soğuk zincirde mi? Expired date'lerini geçmiş mi vs, yeni çıkan ilaçlar var mı?

o Posta ve internet üzerinden tanıtım yapılabilir. • Bilimsel yetkinlikleri sınırlı

o Sağlık alanında yetişmemiş olan ve pazarlama amacıyla eğitimden geçirilmiş kişilerin bilimsel anlamda sorularımı yanıtlayacak yetkinlikte olmadıklarını düşünüyorum.

o Verdikleri bilgiler tatmin edici değil. o Ezberledikleri metinleri papağan gibi sürekli tekrarlıyorlar. Sonuçta

karşınızda konuşan kişi, bir hekim değil. Konuyla ilgili bir soru sorduğunuzda yanıtını doğru düzgün veremiyor, zaten vermesi de beklenemez, amaçları sadece ilacı pazarlamak.

117

• Hasta-hekim ilişkisini olumsuz etkiliyor.

o Hasta-hekim ilişkisi içinde kalması gereken bir konunun, bu ilişkideki mahremiyeti ortadan kaldırarak ilişkinin doğrudan anlamını yitirmesine, dolaylı anlamlara bürünerek ticarileşmesine neden oluyor. Özel, yani hastayla hekim arasındaki karşılaşmaya neden olan olaya, zamana has olan şey başka bir etki dolayısıyla bozuluyor, tahrip oluyor ve üstelik sıradanlaşıyor.

o Onlar için ayrılan zamanın hastalardan alınmış zaman olduğuna inanıyorum. • Kaynakların boşa harcanması anlamına geliyor.

o Gereksiz promosyona ayrılan kaynağın heba edildiğine, bu kaynakların istenirse hem hekimlerimizin, hem de ülkemizin ihtiyacı olan bilimsel çalışmalara destek olarak aktarılabileceğine inanıyorum.

o Çok yetenekli pırıl pırıl gençlerimiz bu işlerde heba oluyor. Bugünkü durum kaynak savurganlığının daniskasıdır.

• Yaklaşımları içtenliksiz.

o Ahlaki dejenerasyon ve pazarlama yöntemleri ile kapitalist, bireyci, sahte bireyler olarak karşımıza çıkıyorlar. Sahte ilgileri ve hekimlerden nefret ettiklerine eminim.

o Hekim-mümessil ilişkisi bir tiyatrodur bence. Gözünün içine bakarak yalan ya da abartılan konuları mükemmelmiş gibi sunmaktır. Yani zoraki misafir.

o Mümessiller ürün hakkında samimi değiller. o Bir mümessil en az haftada 2 kez aynı ilacı tanıtınca ve her gün 4-5 hatta

bazen 5-10 ilaç mümessilini dinlemek ya da dinliyormuş gibi yapmak zorunda kalınca bu iş çekilmez ve anlamsız bir hal alıyor.

• Hekimleri etkilemek için her yolu deniyorlar. Yaklaşımlarını onur kırıcı

buluyorum.

o Hepsini kapsamasa da azımsanmayacak bir bölümünün etik olmayan onerilerde bulunduklarına, güvenilir kaynaklardan tanık oluyorum.

o Hekimleri etki altına almak için her yolu deniyorlar. Sorgular ya da yaltaklanır hallerine dayanamıyorum.

o Bazıları hekimleri kendilerine muhtaçmış gibi davranıyor, 7 yıl okul okuyan ve sürekli çalışan bir hekim için çok zor kabul edilebilir bir durum.

o Kendimi kullanılmış hissediyorum. Hasta ve ilaç arasında aracı kurum oluyoruz, ama bir parmak bal ile bizi kandırıyorlar.

3.2.2.3 Şirket Temsilcisinden Hediye Almak 1,451 hekimin %54.9’u, şirket temsilcisinden hediye almayı çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Tüm gerekçelerin %58.9’si, bu ilişkinin kabul edilemeyeceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.10’da, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir.

118

Tablo 3.10 Katılımcıların “Şirket temsilcisinin verdiği hediyeleri kabul etmek” üzerine yargı ve gerekçeleri

Hediye alma eylemini kabul edilebilir bulan yargıların gerekçeleri arasında en sık rastlanılanları, hekimin etkilenmeyeceğine ilişkin güveni ve hediyenin sağlık hizmetine olumlu yansıyacağı savıdır. Karşıt yargı ise, daha çok hediyelerin reçeteyi etkilenmesi, mesleğin değerini azaltması ve ilaç fiyatlarını artırması gerekçelerine dayanmaktadır. “Belli bir değerin altındaki kırtasiye araçları, bardak, havlu gibi günlük kullanıma yönelik eşyalar, müzik CD’si gibi hediyeler hem hekimin yazacağı ilacı etkilemez, hem de hoş bir çalışma ortamı yaratır” seçeneğini işaretleyen katılımcılardan, bu değeri Türk Lirası cinsinden belirtmeleri istenmiştir. 86 kişi bu soruyu yanıtlamış, kabul edilebilecek hediyelerin en yüksek maddi değeri ortalama 20.5 YTL olarak belirtilmiştir. Belirtilen en düşük değer 1 YTL, en yüksek değer 100 YTL’dir.

% Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; Belli bir değerin altındaki kırtasiye araçları, bardak, havlu gibi günlük kullanıma yönelik eşyalar, müzik CD’si gibi hediyeler hem hekimin yazacağı ilacı etkilemez, hem de hoş bir çalışma ortamı yaratır.

36.5

Değeri 400 dolar olan bir kitap, uzmanlık derneği aidatının ödenmesi, bilimsel bir yabancı dergiye abonelik gibi hekimin bilimsel gelişimine katkıda bulunan hediyeler, doğrudan ve dolaylı olarak hastanın aldığı hizmeti iyileştirir.

21.3

Üç kuruşluk hediyelerin hekimleri etkilediğini ileri sürmek, onlara hakaret etmektir. 16.5

Çalışma koşullarına olumlu etki eden hediyeler önemlidir. Örneğin acil servisteki hekim odası için bir klima ya da 37 ekran bir televizyon hediye edilmesi, hekimin çalışma koşullarını iyileştirir ve sonuçta bu da hastaya olumlu yansır.

13.0

Temsilciye zaman ayırarak ben de ona bir iyilik yapmış oluyorum. 3.0 Herkes alıyor, benim almamam birşeyi değiştirmez. 1.9 Hediye almak hekime iletişimi, bilgi geçişini kolaylaştırmaktadır, ki bu da hastanın yararınadır. 1.2

Diğer 6.5 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Hediye alan, kendisini bir biçimde borçlu hisseder ve buna karşılık vermek

gereksinimi duyar. 17.3

Bu tür ilişkiler toplumun gözünde mesleğin değerini yıpratıyor. 17.1 Hediyeler maliyetleri artırdığı için, ilaç fiyatlarının artmasına yol açar. 16.5

Hediyeler hastalar için uygun olmayan ilaçların (yanlış/pahalı/daha fazla yan etkili...) yazılmasına yol açabilir. 15.0

Hediyeler marka tanınmışlığını ve satışları artırmak için verilir. 12.6 Genellikle işe yaramayan şeyler oluyor ve çöpe atılıyor. 10.5

Hastanın hekime duyduğu güveni azaltabilir. 7.8 Diğer 3.3

Toplam 100.0

119

Katılımcıların % 10.8’i “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • Küçük hediyeleri geri çevirmek zor oluyor.

o Kalem, bardak filan gibi küçük bir hediyeyi “ben hediyenizi kabul etmiyorum” diyerek firma temsilcisini kırmak, üzmek istemiyorum.

o Kırtasiye malzemesi kalem vs gibi red etmek zor oluyor. o Bu hediyeleri almamamın mümessile hakaret gibi algılanacağından... o “Almam” demek aykırı kaçar diye ses çıkarmıyorum. o Zaten aykırı olan tavrım daha da dikkat çekici olmasın diye kalem, bloknot

gibi ürünlere ses çıkarmıyorum. • Hediyeleri alıp sevinecek birilerine veriyorum.

o Adet yerini bulsun diye alıp birilerine veriyorum. o Yardımcı sağlık personeli küçük hediyeleri çok seviyor. Kabul edilmezse

üzülüyor. Alıp onlara veriyorum . o Hediye değil, yatırım sayılabilecek promosyonları kabul edilemez. Küçük

hediyeleri de benden daha fazla sevinecek insanlara vermek üzere kabul edilebilir buluyorum.

o İhtiyacı olan bir öğrenciye hediye ediyorum, çok seviniyor. • Hediye vermek, ikramda bulunmak gelenekseldir.

o Geleneksel “ziyaret eden hediye ile ziyarete gider, ziyaret edilen de ikramda bulunur” yaklaşımına uygun yaklaşımların en doğrusu olduğunu düşünüyorum.

• Her hekime veriliyorsa kabul ederim.

o Her hekime verilen, maliyeti düşük bir malzemeyi (kalem, kırtasiye malzemesi gibi) ancak kabul ederim. Sadece bana verilecekse maliyeti ne olursa olsun hiç bir promosyon kabul etmem.

• İlacın satılmasına yaradığı için küçük hediyeler almak hekimin hakkıdır.

o Bahsettiğiniz pahalı hediyeleri herkese vermezler. Onu DOKTORlara verirler. Eczanelere daha büyük hediyeler veriyorlar. Bana genellikle tükenmez kalem veriyorlar. Eh zaten kalem de sadece onların ilacının satılmasına yaradığına göre şirketin, eczanenin kazandığı bir işte müsaade edin de kalem parasını da hekim cebinden vermesin.

120

• İnsanın kendisini değerli hissetmesini sağlıyor.

o Çalışma koşulları ağır, insan kendini sıkca bir hiç olarak hissediyor. Hediye morali yükseltiyor.

• İlaç firmalarının dağıttığı küçük hediyeler hoşuma gidiyor. • Zaman yitirmemek için alıyorum.

o Almama sebebinin izahı uzun zaman alacağından... o Bazen verilen hediyeyi kabul etmemek, neden kabul etmediğinizi açıklamanız

ek yükünü getiriyor. Uğraşacağıma hediyeyi bıraksın, ben de çevremdeki birine (personel, hemşire vs veririm) diye düşünüyorum.

• Bu tür hediyeleri kabul etmeyen hekimler diğer hekim ve sağlık çalışanlarınca

dışlanmaktadırlar. • Hediyeler ticari bir iş kolunda üretim yapan ilaç şirketlerinin kullandığı

tutundurma araçlarıdır. Bu nedenle hediye vermek/almak doğal karşılanmalıdır.

o Hemen her iş kolunda promosyon uygulaması var. Sağlık artık Hipokrat dönemindeki gibi değil bir sanayi sektörü.

o Küçük promosyonları benzin aldığınızda bile veriyorlar. Acaba promosyon uğruna benzincisini değiştiren var mıdır?

o Her ticaret şirketi reklam yapıyor, örneğin TV’deki süt reklamı da maliyetini artırıyordur. Bu gözle bakınca ilaç şirketlerinin piyasadaki diğer ticari şirketlerden farkı yok. Her malı seçerken kendi kriterlerimizi kullanıyoruz.

• Yabancı şirketler kârlarının bir bölümünü Türkiye’de harcamak zorundalar.

o Bu paralar zaten dışarı çıkarma yönteminin dışında kalan paralardır (Kârın % kaçı Türkiye’de kalması gereken kanundan dolayı). Türkiye’de kalan bölümü harcadıkları miktardır bu paralar zaten harcanacaktır.

• Ziyaretler ve hediyeler fiyat artırmaz. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri • Mesleğin değerini, saygınlığını, hekimin güvenilirliğini olumsuz etkiler.

o Bu tür hediyelerin hastanın ve şirketlerin gözünde hekimin ve hekimliğin değerini düşürdüğünü gözlüyorum.

o Hiçbir işe yaramasa bile temsilcilerin”bir şey” verme zorunlulukları varmış gibi hissettirdiğimizi, bunun da en azından o temsilci nezdinde mesleki değer kaybına yol açtığını düşünüyorum.

o Hediye verdiğinde temsilci kendinde bir güç hissediyor. Bu duygu hekim-temsilci arasında olması gereken saygıyı azaltıyor.

121

o Özellikle hasta, hekimin muayenehanesinde gördüğü bir promosyon ürününün üzerinde yazılı ilaç adını reçetesinde de görürse, hekim ne kadar samimi olursa olsun, hastada ona karşı bir güvensizlik oluşması, tedaviye kuşkulu yaklaşması kaçınılmazdır.

• Hekimin mesleğine ilişkin algısını bozar.

o Mesleki sorumluluğun bir hediyeyle ilişkilendirilmesi, mesleki ve belki daha önemlisi insani değerlerde önemli yıpranmaya neden oluyor: Her şeyin mutlaka maddi karşılığının bulunması gerektiği algısı.

• Sürekli reklam yapılmasını sağlıyor.

o Hediyenin üzerinde firma adı yazılı olduğu için, onu nereye koyarsanız koyun reklamda süreklilik anlamına gelir. Ben daha iyi firmayım imajı ortaya çıkar. Ziyarete gelen firma temsilcisine hediye almayacağımı söyleyince, gücenerek bana kağıt ve kalemden birşey olmaz dediğinde, üzerinde hiçbir işaret olmayan kağıt kalem getirin alayım dedim o firma temsilcisi bir daha gelmedi.

• Hediyenin bilinçaltı etkisi olabilir.

o Bizim toplumda bir fincan kahvenin kırk yıl hatırı vardır. Bu bilinç altından dolayı verilen her hediye maddi değeri sıfır bile olsa hekimde tıbbi endikasyonda fark yoksa o ilaca yönelmeye farkında olmadan da neden olabilir.

o Sonuçta gözden kaçırmamak gerekir ki, ilaç tekelleri kâr maksimizasyonu için bu yollarla hekimin bilinç altını ele geçirmektedir.

• Rüşvet anlamına gelir.

o Her türlü ‘hediye’ benim açımdan bir nevi rüşvet anlamını taşımaktadır. o Rüşvettir. Kayıt dışı değeri kabul etmek ahlaksızlıktır. o Bu sadece rüşvet değil, aynı zamanda bir insanlık suçudur!

• Rüşvet almayı kolaylaştırabilir.

o Hediyeler büyüdükçe firma ile hekim arasındaki ilişkilerin niteliğinin bozulduğunu sıklıkla gözlemleyebiliriz. Küçük hediyeler ile hediye alma kolaylığı/alışkanlığı yaratılıyor. Hekim bir süre sonra daha büyük hediyeleri alırken rahatsız hissetmeyebilir.

o Küçük hediyelerle başlayan süreç hızla ilerleyebiliyor. o Rüşvet almak legal ve doğru hale gelebiliyor. o Burada yazılmayan, önce reçete arkasından gelen hediyeler şeklinde çok

çirkin boyutlara varabiliyor. Hekimler kendilerini rasyonalize edecek bir yol buluyorlar.

o Aslında hediyeler doktora bedava verildiği için hiç bir maddi değeri yoktur. Ama beleş verildiğinden hekimleri avantaya alıştırıp diğer varlıkları ve

122

mesleklerini değersizleştirmelerini sağlıyor. Böylece devlet ve milletini düşünmeden rahatlıkla her ilacı yazıyor.

• Hediye verme kavramının anlamına zarar verilmiş oluyor.

o Hediye ancak o işte olmasan da veriliyorsa, dostluk varsa olabilecek bir haslet iken böylece bu değer de linç edilmiş oluyor.

• Hediye almak bana birşey katmaz. • Bu hediyeler karşılıksız değil.

o Armağan karşılıksız verildiğinde anlam taşır. Burada karşılık beklenmediğini düşünmüyorum.

• Kaynakların boşa harcanması anlamına gelir.

o Broşürlerde kullanılan kağıt hammaddesinin kaybı bile çok önemli. 3.2.2.4 Şirket Temsilcisinin Verdiği Ücretsiz İlaç Örneğini Almak 1,476 katılımcının %83.1’i, şirket temsilcisinin verdiği ücretsiz ilaç örneğini almayı çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Tüm gerekçelerin %77.8’i, bu ilişkinin kabul edilebileceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.11’de, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir. Ücretsiz ilaç örneklerinin günlük yaşamda ve sağlık hizmetinde denk düştükleri boşluk, kabul edilebilirliği için çok büyük oranda gerekçe oluşturmaktadır (%79.5). Tablo 3.11 Katılımcıların “Temsilcinin verdiği ilaç numunesini almak” üzerine yargı ve gerekçeleri % Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; Numune ilaçları yoksul hastalara dağıtıyorum. 58.1 Numune ilaçlar evde çok işe yarıyor. 21.4 Bu yerleşik bir tavırdır. 11.8 Diğer 8.7 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Hasta için en uygun ilacın değil de, orada en çok tanıtılan ilacın reçetelenmesi

olasılığını artırır. 34.2

İlaç maliyetlerini ve dolayısıyla fiyatlarını artırmaktadır. 29.7 Numune ilaç verilen hasta er ya da geç o ilacı satın almak zorunda kalacak ve bu

ilaç büyük olasılıkla pahalı bir seçenek olacaktır. Özellikle de kronik hastalar. Baştan daha ucuz bir seçenek başlamak daha doğru.

28.2

Diğer 7.9 Toplam 100.0

123

Katılımcıların %13.1’i “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • İlacın etkinliğini, kullanılabilirliğini anlamak için yararlı.

o Pahalı ilaçları hasta satın almadan numune ile işe yarayıp yaramadığını deniyorum.

o Çocuk hastalarda kullanacağım ilaçların önceden tadına bakmak yararlı oluyor.

o Süspansiyonların tatlarını bilmek mesleki açıdan empati yapmayı kolaylaştırıyor ve ilaç tercihimi etkiliyor.

o Alınan ilacı kendi üzerimde de deneyip gerçek etkinliğini görüyorum. o Uzun süreli tedavi için kullanılması gereken pahalı bir ilacın numune ile

başlanarak hastanın tolerans ve cevabını görülebilmesi, hastanın devam edemeyeceği bir ilaç için maddi kayba uğramasını ve ilaç israfını önleyebilir.

• Tedaviye zamanında başlayabilmek için yardımcı oluyor.

o Numune ilaçları başlangıç dozunun gecikmesinin sorun olabileceğini düşündüğüm hastalarda başlangıç dozu olarak...

o Hastanın resmi sevkini henüz alamadığı dönemde ve bazı acil durumlarda, tedaviye başlayabiliyoruz.

o Devlet hastanesinde çalışıyorum, acil durumlarda ilaç bulamayabiliyoruz. o En yakın eczanenin size kilometrelerce uzak olduğu durumlarda bazen hayat

kurtarıcı olabiliyor. o Evde ve kapımı çalan eş dost da gecenin bir vakti ilaç aranmıyor, ilk dozları

alıp sabaha devamını alabiliyor. • Hastaya ilacı anlatmayı kolaylaştırıyor.

o İlacın form, ambalaj özelliklerini bilmek hasta ilacını tarif ederken kolaylık sağlıyor.

o İlaç kutu, renk ve biçimlerinin reçetesini unutan hasta ile iletişimde yararını görürüm.

o Çünkü hastaların sürekli kırmızı bir haptı, kutusu maviydi, vb. şekillerde ilacını anlatmaya çalıştığı ülkemizde en azından bu konuda bile numuneden yararlanıyoruz.

• İlacı anımsamamı kolaylaştırıyor.

o İlaçlar gözümün önünde durursa isimlerini daha kolay hatırlıyorum. o Reçete yazacağım zaman numunesini bildiğim ilaç daha kolay aklıma geliyor. o Bu kadar çok ilaç çeşidi içinde bir çeşitten fazla ilacı hatırlamamı

kolaylaştırıyor ve ilaç tekeli oluşmamasını sağlıyor.

124

• Yazacağım ilacı görmek isterim.

o İlacı görmek gerekiyor, hiç görmediğim ilacı yazmak pek istemiyorum o İlaçları somut olarak tanımış oluyorum. Kutusunu inceliyorum, tablet ise

boyutunu anlıyorum, görmediğim bir ilacı reçete etmek çok saçma olur zaten. • Vicdanımı rahatlatıyor.

o En azından reçetesini yazıp alamayacağını bildiğim hastanın veya başkasının üzerine ilaç yazdırmak isteyenlerin ilacını sağlayarak biraz vicdanımı rahatlatıyorum

• Kabul etmemenin gerekçesi yok.

o Numuneyi kabul etmemek aklıma bile gelmedi. Sonuçta doktorlar için özel olarak üretilmiş numuneler bunlar. Kabul etmememenin gerekçesi ne olabilir ki?

• Toplum yararınadır.

o Hekimlerin numune ilaçları kendi kullanımları için biriktirdiğini düşünmüyorum. Sonuçta bu ilaçlar bir şekilde toplum kullanımına geri dönüyor.

• Numunesini almak, yazmak için bir kriter değildir. • Dünyanın her yerinde numune ilaç verilir. • Kızılay vb. kuruluşlara toplu halde iletip ihtiyaç sahiplerine ulaştırılabiliyor. • Kronik hastalıklara yönelik olmayanları alıyorum. • Birkaç doz ilaç kullanımı yeterli olacak olan hastalarımda kullanıyorum. • Almayıp kabul etmemek, temsilciye hakaret olur gibi geliyor. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri

• Çoğunlukla işe yaramıyor.

o Bekleyerek miyadı geçiyor. o İlaçların çoğu çekmecelerde heba oluyor. o Ne o 5 tane ilaçla bir hasta iyileşir, ne de antihipertansifi ben kullanıp iyi

olurum.

125

• Diğer hediyelerle aynı amaca yöneliktir.

o Diğer hediyelerden farkı yok zihniyet olarak o Borçluluk hissi yaratabilir.

• Sağlık hizmetlerindeki yoksunlukları gideriyormuş gibi görünerek temel

nedenlerin sorgulanmasını önlemektedir.

o İlaç üretimi özel sektör tarafından yürütüldüğü ve sağlık hizmetleri özelleştirildiği sürece ilaca ulaşımdaki sorunlar sürecektir. Bunun çözümü ilaç maliyetlerini ve tekelleşmeyi daha da artırma yolunda hizmet eden promosyon ve numune ilaçlar değildir. Sorunun süregenleşmesine yol açağı için kabul edilmemelidir.

o Bazı hekim arkadaşlar sosyal güvencesi olmayanlara dağıtıyoruz diye numuneleri almaktadır. Bence bu da yanılsamadır. Çünkü insanların neden ilaç alamadıkları durumunun sorgulanmasını önlemekte durum örtbas edilmektedir.

• Hastalarda numune ilaç teminine dönük beklenti doğuruyor. • Amaç ilacı hatırlatmaksa sadece boş kutu verseler de olur. • Vicdan rahatlatma olarak tanımlamak gerekir. 3.2.2.5 İlaç Şirketinin Hekimin Kurumuna Demirbaş ya da Sarf Malzemesi Alması Beşinci soruyu yanıtlayan 1,469 hekimin %50.0’ı, ilaç şirketinin çalıştıkları kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi almasını çeşitli gerekçelerle kabul edilemez bulmuştur. Belirtilen tüm gerekçelerin %54.2’si, bu ilişkinin kabul edilemeyeceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.12’de, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir. Devletin hizmete yönelik malzeme gereksinimlerini yeterince karşılamaması ve ilaç şirketinin verdiği malzemenin kayıtlara geçiyor olması, hizmetin daha sağlıklı sürdürülebilmesi amacına yönelik olarak kabul edilebilir gerekçeler olarak belirtilmiştir (%72.1). Yanı sıra, bu tür hediyelerin yine de bir borçluluk doğurması ve kötüye kullanılabilmesi, kabul edilemezliği için gerekçe gösterilmiştir (%68.0).

126

Tablo 3.12 Katılımcıların “İlaç şirketinin hekimin çalıştığı kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alması” üzerine yargı ve gerekçeleri % Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; Fotokopi toneri ya da kliniğe ultrason aygıtı alınması tüm hekim-ilaç şirketi ilişkileri içinde en az sorgulanabilir olanı. Çünkü destek kişiye değil kuruma yapılıyor ve demirbaş kayıtlarına geçiyor.

41.1

Devlet bu tür gereksinimlerin çoğunu karşılamıyor. İlaç şirketlerinin desteği olmasa kırtasiye işleri dahi yürümez. 31.0

İlaç şirketlerinin amacı sağlık hizmetlerine destek sağlamak olduğu için bu tür katkılarda bulunmaları doğal karşılanmalı. 22.0

Diğer 6.0 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Bu tür destekler bir karşılık beklentisiyle verilir. Yazılı bir anlaşma olmasa da sözel olarak beklenti ifade edilir ve hekimler bir biçimde bu borcu ödemek yükümlülüğü

ile karşı karşıya kalır. 49.0

Malzeme alımı için ölçüt koymak çoğu kez güç oluyor. Bazen ortak gereksinime karşılık gelirken, sıklıkla hekimin odasının döşenmesi gibi kişisel çapta oluyor. 19.0

Malzeme alan şirketin temsilcileri klinikte serbestçe dolaşıyor, hediye malzemenin diyeti temsilcilerin böyle bir hak kazanması oluyor. 18.4

Lüks tüketime yönelik malzemeler hekim ve hasta odaları arasında eşitsizlik yaratıyor. 8.9

Diğer 4.8 Toplam 100.0

Katılımcıların %9.1’i “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • Bu destek için zaten bir bütçe ayırıyorlar.

o Konuyla ilgili bir bütçeleri zaten var. Kuruma demirbaş almasalar bile ben o ilacı (gerekli gördüğüm her hasta için) yazacağım. O halde niye bu bütçeyi kendi kurumum için kullandırmayayım.

• İlaç şirketleri çok fazla kâr ediyor. Bu bağışlarla bir miktar da olsa karşılığını

almış oluyoruz.

o Elimden geldiğince deveden tüy koparmaya çalışıyorum. Zira memleketin kanını içtiler.

o Belirli bir ilaç zaten sürekli büyük miktarlarda yazılıyorsa, o şirketin daha az kâr etmesi için bile yapılabilir.

127

• Acil gereksinimler için kabul edilebilir.

o Yalnızca acil çözümler için yapılan yardımları, gerçek çözüm olmamakla birlikte, kabul edilebilir buluyorum. Özellikle köy sağlık ocaklarında.

• Destek bilimsel çalışma içinse kabul edilebilir.

o Bilimsel çalışmaya destek olabilecek bağışların kabul edilebilir olduğunu düşünüyorum.

o Kırtasiye malzemesi vs değil, kitap, yayın dosyası, çalışılan kurumun kütüphanesinin bir dergiye üyeliği, bir çalışmanın sponsorluğu gibi direkt bilimsel katkı sağlayan şeylerin verilmesini talep ediyorum ve bunları kabul ediyorum. Bunu sağlayan şirketlere de saygı duyuyorum.

• Devletin bürokratik engellerini aşmakla uğraşmak yerine gereksinim şirketlerden

kolayca sağlanabiliyor.

o Bazen hem bizlerin çalışmalarını kolaylaştıracak hem de hastaların daha iyi ve daha hızlı hizmet almalarını sağlayacak araç-gereçlerin idare tarafından sağlanması bürokrasi engellerine takılabiliyor. Bu durumda yönetme basiretsizliği ve beceriksizliği olan idarelerden talepte bulunmak bile angarya oluyor. Oysa ki kurum için gerekli demirbaş uygun maliyette ise firmalarca kolayca karşılanabiliyor.

o Zaten kurumlar pek çok şeyi almamak için sürekli yeni prosedürler uyguluyor.

• Yabancı sermaye kazançlarını bu yönde harcadıkları için olumlu. • Özel hastanede çalıştığım için yıllardır böyle bir durumla karşılaşmadım. • En sonuçta ücreti ödeyen de halktır, hizmeti alan da halktır, alınan hediye de halk

için kullanılmaktadır. • Hekim benzer etkinliğe ve yan etki profiline sahip iki ilaçtan, katkıda bulunanı

seçiyorsa sorun görmüyorum. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri • Sorumluluğun devlete ait olduğunun unutulmasına neden oluyor.

o Devlete ait sorumluluğun göz ardı edilmesini getiriyor, seçeneksizlik duygusu yaratıyor.

o Devlete ait olması gereken bir yükümlülüğü kendi kriterleri içinde karşılayarak, kurumlara yönelik görev-sorumluluk algısını bozuyorlar.

o Devletin sağlık hizmetlerinden sıyrılmasına hizmet ediyor. o Bana kalırsa, devlet de biraz ilaç firmalarına güvenerek yükümlülüklerini

yeteri kadar yerine getirmemeye başladı. “Nasıl olsa ilaç firmaları karşılar” zihniyeti her yere fena halde sızmış durumda.

128

o Artık bu yöntem herhangi bir talebimiz olduğunda idareciler tarafından bile çözüm olarak önerilir oldu. Bu ise sağlık alanında kamusal sorumluluğun-ciddiyetin ne kadar yerlerde süründüğünün göstergesi.

• Rüşvettir.

o Ben bu gibi davranışları rüşvet - hak edilmemiş kazanç- olarak değerlendiriyorum.

• Bu adım meslek ahlakına aykırı uygulamalar için kapı açar.

o Eğer en ufak bir zafiyet gösterirseniz laboratuvarlardan yüzde alarak çalışan doktorların durumuna düşersiniz.

o Bana göre sapmanın rasyonalize edilmesinde ilk basamaktır ve “Cehennemin yolu iyi niyetle döşelidir”.

o Küçük desteklerle başlayan süreç bir müddet sonra hizmetin yürümesini ilaç firmasının inisiyatifine/insafına terketmek anlamına gelebilecektir.

• Haksız rekabete yol açar.

o Burda da zengin firmaların ekmeğine yağ sürülmüş oluyor. Özellikle yerli firmalar böyle bir rekabete zor girecekleri için, yine zengin olana pay çıkıyor.

• Kurumu zarara uğratıyor.

o İlaç şirketinin karşılığında gereğinden çok ilaç satması sonucunda kurum zarara uğruyor.

o Kurumda planlama olmaksızın malzeme alımı anlamına geliyor.

• Topluma ait parayı kendi çıkarları için kullanıyorlar.

o Bunlar yanlış işler, kimin parasıyla kim ne yapıyor. Soygunun ortamı muğlaklıktır ve buna hepimiz dahiliz. Yani hepimiz birbirimizi soymakla meşguluz. Bu durumdan aramızdaki uyanıklar daha çok yararlanıyor.

• Etik olmayan davranışları kurumsallaştırıyor. • Alınan malzeme sürekli bir bağımlılığa neden olabiliyor (Şeker ölçüm aleti

hediye edilir, çubuklara bağımlı hale gelinir gibi). • Maliyete etkisi çok yüksek. • Bazen klinikler hastalara birebir sarf malzemelerinin pazarlandığı yerlere

dönüşebiliyor.

129

3.2.2.6 İlaç Şirketinin Düzenlediği Bir Tanıtım ya da Eğitim Programına Katılmak 1,429 hekimin %57.1’i, ilaç şirketinin düzenlediği bir ilaç tanıtım toplantısına veya belli bir konudaki eğitim programına katılmayı çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Belirtilen gerekçelerin %52.8’i, bu ilişkinin kabul edilebileceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.13’de, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir. Tablo 3.13 Katılımcıların “İlaç şirketinin düzenlediği bir ilaç tanıtım toplantısına veya belli bir konudaki eğitim programına katılmak” üzerine yargı ve gerekçeleri % Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; İlaç şirketi destekli tanıtım ve eğitim toplantıları, tıbbi bilgilerin yayılması ve sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine katkıda bulunduğu için topluma bir hizmettir. 27.5

Sunulan bilgiler yansız olmayabilse de, rakip şirketlerin toplantılarına katıldığım için karşılaştırma yapıp en doğrusunu bulabiliyorum. 24.8

Bu tür toplantılar aracılığı ile yararlı bilgiler ediniyorum ve böylece daha iyi hekimlik yaptığımı düşünüyorum. 21.3

Belli bir konuda güncel, bilimsel ve ücretsiz bir eğitim almanın başka olanağı yok. 19.8 Bu toplantılara katılım için hekimlere ödenen ücreti vakfa bağışlıyorum. 0.6 Diğer 6.1 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Verilen yemek ve hediyeler olmasa, bu toplantılara katılım oldukça düşerdi.

Hekimler daha çok bu tür beklentilerle katılıyorlar. Aslında ortada karşılıklı bir samimiyetsizlik var.

32.8

Bu tür toplantılarda verilen bilgilerin yanıltıcı olabileceğini düşünüyorum. Çünkü sonuçta şirketlerin amacı satışlarını artırmak. Toplantılar ister istemez hekimleri

etkiliyor, çünkü çok iyi hazırlanıyor, sunuluyor. 27.9

Bilgimizi başka yollarla da güncelleyebiliriz. 21.3 Katılımcılar verilecek ödülü hak etmek durumunda bırakılıyorlar. Bunu onur kırıcı

buluyorum. 14.2

Diğer 3.8 Toplam 100.0

İlaç şirketinin düzenlediği eğitim/tanıtım toplantısına katılmak, hekimin sunduğu sağlık hizmetini iyileştirdiği ve olası yanlı bilgilendirme denetim altına alınabildiği gerekçeleriyle kabul edilebilir bulunmuştur (%73.6). Buna karşın, bu toplantılara katılmayı kabul edilemez bulan hekimler, karşılıklı olarak çıkar beklentisi olmasını ve toplantıların yanlış yönlendirici olabileceğini ileri sürmüşlerdir (%60.7). Katılımcıların %9.8’i “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir.

130

Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • Verilen bilgiler bilimseldir.

o Bu tür toplantılarda pazarlama teknikleri kullanılsa bile sonuç olarak bunlar bilimsel toplantılar ve ilaç firmaları da dolandırıcı değil. Verdikleri bilgiler bilimsel temele dayanmak zorunda.

o Sponsor destekli herhangi bir bilimsel aktivitenin yanlı olabileceğini düşünmek bu aktiviteyi gerçekleştiren bağımsız hekime en azından haksızlık olur.

o Cerrahi Derneklerinin aylık bilimsel toplantılarına ilaç firmalarının sponsor olması, bu toplantıların niteliğini değiştirmez.

• Toplantıya katılarak eleştiri olanağını kullanabiliriz.

o Bu toplantılarda eleştirileri dile getirme veya yanlı sunulan bilgileri yerinde düzeltme olanağı var.

o Çarpıtmalar varsa o toplantıda bunu dile getirme ve düzeltme olanağı da vardır.

• Yanlı yönlendirmeleri anlayabiliriz.

o Sunulan bilgilerin içinden işe yarayacakları süzmek ve varsa firma manüpilasyonlarını ayıklamak olası.

o Hekim dediğin zaten ilaçlar arasından doğru olanı bulabilen demektir. Bu yüzden bir toplantıya katılmış hekim çocuk değil ki hemen kandırılabilsin. Toplantı herkese açık olduğundan o esnada karşı fikri olan bir Prof. fikrini beyan edebilir.

o Paranoyakça davranmayı yanlış buluyorum, doğru ile yanlışı, taraflı ile tarafsızı ayırt edemiyecek isek niye hekim olduk?

• Bazıları bilimsel ve uygun düzenlenmiş oluyor. Onlara katılabilirim. • Arkadaşlarımı görüyorum, eğleniyorum.

o Bu toplantılarda arkadaşlarımla görüşme olanağı bulabiliyorum. o Periferde çalışan sağlık personeline, sosyal ortam yarattığı için, yalnızca bu

nedenle katılımı kabul edilebilir buluyorum. o Özellikle taşrada bu tür toplantıların hekimlerin bir araya gelmesi için güzel

fırsatlar yaratıyor. o Gezme ve arkadaşları görme amaçlı katılıyorum. o Bu toplantılar doktorların birlikte eğlenmesi için ideal. o Bu toplantılarda dinleniyorum. o Bekarım, evde de yemek yapamıyorum. Bunu da göz önünde bulundurmalı. o İçki içiyorum.

131

• Yabancı uzmanları dinleme olanağı yakalıyorum.

o Yeni ilacı en iyi yabancı konuşmacıların da katılımı ile izleyebilirsiniz. o Özellikle konunun dünya çapındaki uzmanları ile konuşma ve soru sorma

fırsatı yakalıyorum. • Ben katılmasam da firma o masrafı zaten gözden çıkarmış oluyor. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri • Konuşmacılar şirketlerle çıkar ilişkisi kurarak yanlı bilgi veriyor.

o İlaç şirketleri toplantıların içeriğini giderek daha belirler hale geldiler. Bazı profesörler ilaç şirketlerinin onlara sağladığı maddi kaynakla toplantılar organize edip sonra da o toplantıların içeriğini ilaç şirketlerine gebe bir şekilde düzenleyebiliyorlar.

o En çok bu tür toplantılarla il il dolaştırılan hocalarıma üzülüyorum. Bunu bilim için yapmadıklarını biliyoruz. Dikte edilen metinleri araştırmaymış gibi bize iletiyorlar. Yazık oluyor hekimlik onuruna.

o Çoğu toplantıda ilaç firmalarının konuyla ilgili konuşan ya da yetkin diye lanse edilen kişileri kendi çıkarları doğrultusunda ve yeni çıkan ilaçları konusunda yanlı konuşmaları için satın aldıklarını artık bilmeyen yok.

• Toplantıların düzenlendiği gösterişli mekânlar amaca uygun değil.

o Bu tür toplantılar üniversitelerde ve sosyal tesislerde yapılırsa daha sıcak ve olumlu bakılabilir. Ancak, gösterişli mekanlarda yapılan toplantılar hekimlerin toplum önündeki saygınlığını ve inandırıcılığını olumsuz yönde etkiliyor.

o Hiçbir bilimsel toplantı 5 yıldızlı otellerde ve tatil köylerinde düzenlenmemelidir. Tüm bilimsel toplantılar bilim yuvaları olan üniversitelerimizin toplantı salonlarında yapılmalıdır. Ayrıca kamuya ait konferans salonları da bu amaçla kullanılabilir.

o Toplantı sonrası verilen yemek ve eğlence, eğitim amacının önüne çıkmakta. • Hekimlerin bu tür toplantılardaki davranışları utanç verici.

o Tanıtım toplantılarındaki hekim davranışı (çocuğunu, akrabasını getirmek, sosyal aktivasyon bölümündeki sabırsızlığı) beni utandırıyor.

o Bu tür toplantılar hekimlerin tavırları nedeniyle hekimlik mesleğine zarar veriyor.

o Hekimlerin bedava yemek için ne kadar zavallı duruma düştüklerini görmemek için bu gibi toplantılara katılmıyorum.

o En son 10 sene önce gittiğim açık büfeli toplantıda doktorların üçer beşer tabak yangından mal kaçırırcasına yemeklere hücum ettiğini gördüğümden beri böyle yemekli ya da paralı toplantılara gitmiyorum.

o Böyle toplantılara katılmak yüz kızartıcı...

132

o Meslek onurunu ayaklar altına alarak, sanki hekimler hayatında yemeği ilk kez görüyormuşçasına yemek ve eğlence vaad ediliyor ve hekimlerde siz bunu hakettiniz hissi yaratılarak toplantı mekanına gelmesi sağlanıyor.

• Yemeğin diyeti talep ediliyor.

o Sonra da borçlandırma sistemi hiç durmaksızın çalışıyor. Beş para etmeyen bir pazarlamacı aylarca o yemeği evirip çevirip önünüze getiriyor. Ürününe destek isteyip duruyor. Yemeği yerken az biraz eğlendiyseniz vay halinize. Laubali oldunuz demektedir. Pazarlamacı utanmadan bizim satışlar düştü beyim IMS ler iyi gitmiyor diyor.

• Toplumsal bir etkinliğin ticari amaçla kullanılması kültürel değerleri

yoksullaştırıyor.

o Eğlenmek isteyen hekimler kendi paraları ile kendi kültürlerine uygun eğlence yerlerine gidebilirler. Bu tür eğlencelerle hekimler aynı zamanda kültürel olarak da AYNILAŞTIRILMAKTA.

• Eğitim sistematik, yansız ve kurumsal olmalı.

o Bilgilerin daha sistematik ve düzenli verilmesi gerektiğini düşünüyorum. Ve bu nedenle de bu işin ilaç firmalarına ve isteğe bırakılamayacak kadar önemli olduğunu savunuyorum.

o Bilginin dağıtım süreci yansız olmalı. o Eğitim bizim işimiz, firmaların değil.

• Bu tür toplantıların bilimsel ve etik değerlendirmeden geçmemektedir. • Kaynaklar daha verimli kullanılabilir.

o Bu toplantılar yerine araştırma - geliştirme, bilimsel çalışmalar yapılmak üzere kurumun fonuna aktarılmak üzere kurumsal destek verilmesini tercih ederim.

o Bu toplantılarda verilen bilgilere zaten kimse güvenmiyor. Gereksiz masraf, israf.

3.2.2.7 Bilimsel Araştırmalar İçin İlaç Şirketlerinden Destek Almak Bilimsel araştırmalarla ilgili yedinci soruyu yanıtlayan 1,439 hekimin %51.4’ü, bilimsel araştırmalar için ilaç şirketlerinden destek almayı çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Bu orantı, bir üniversitede çalışan hekimler için %74.1, eğitim veren kurumlarda çalışan hekimler içinse %77.9’dur. Belirtilen gerekçelerin %55.1’i bu ilişkinin kabul edilemeyeceği yargısına ilişkindir. Tablo 3.14’te, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı görülmektedir. Şirketlerin maddi desteği olmaksızın bilimsel araştırma yapılamayacağı ve maddi destek vermelerinin araştırma sonuçlarını etkilemeyeceği gerekçeleri, bilimsel

133

araştırmalar için ilaç şirketlerinden destek almayı kabul edileceği savının en sık dile getirilen dayanaklarıdır (%59.2). Buna karşılık, şirketlerin araştırmalara müdahale etmeleri ve akademisyenlerin yayın yapmak zorunda olması bu ilişkiyi kabul edilemez bulma gerekçeleri olarak dile getirilmiştir (%60.0). Tablo 3.14 Katılımcıların “Bilimsel araştırmalar için ilaç şirketlerinden destek almak” üzerine yargı ve gerekçeleri % Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü; Şirketler bilimsel araştırmalara destek vermeseler, bugün yürütülen klinik araştırmaların çoğu gerçekleştirilemezdi. 37.3

İlaç şirketlerinin bilimsel özerkliği olumsuz etkilediği gibi genellemeler yapamayız. Genellikle bilimsel araştırma sonuçlarına müdahale edilmediğini düşünüyorum.

21.9

Akademisyenler ile ilaç şirketleri arasındaki sözleşmeler sayesinde hem akademisyenler ilaç araştırmalarına ilişkin yeni bilgiler ediniyorlar, hem de ilaç şirketleri alana ilişkin bilgi alarak yaygın sağlık sorunları için yeni çözümler üretebiliyorlar.

19.5

İlaç şirketi ile araştırmacılar ve hekimler arasındaki bağ sayesinde yeni ilaçların güvenilirliği ve etkinliğini ölçmek mümkün oluyor. 15.3

Diğer 5.9 Toplam 100.0

Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü; Araştırmacılar ancak ilaç şirketi çıkarlarına uygun konularda çalışma yaparsa

destek bulabilmekte, şirketler destek karşılığında yaptıkları sözleşmelerle araştırmacıyı bağlamakta ve araştırma sonuçlarına müdahale edebilmektedir.

36.4

Günümüzde akademisyenler büyük bir yayın yapma baskısı altındadırlar. Şirketler de bu baskıyı kullanmaktadır. 23.6

Hastadan aydınlatılmış onam alınsa bile ilaç araştırmalarına uygun nitelikte hasta katmak karşılığında hekime ücret ödenmesi kabul edilemez. Çünkü hekimin

eylemi, maddi çıkarı için hastayı kullanmak anlamına gelmektedir. 22.0

Hastaların bu tür araştırmalara ne kadar gönüllü katıldıkları tartışmalıdır. 14.4 Diğer 3.5

Toplam 100.0 Katılımcıların %8.6’sı “Diğer” seçeneğini işaretleyerek açık uçlu yanıtlar vermiştir. Bu yanıtlar aşağıda özetlenmektedir. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilebilir” bulma gerekçeleri • Giderlerini sosyal güvenlik kurumları karşılamıyorsa kabul edilebilir.

o Ancak çok merkezli ilaç giderlerinin vatandaşa ve sosyal güvenlik kuruluşlarına yüklenmediği çalışmalar yapılabilir.

• Araştırmanın bir şirket tarafından desteklendiğinin açıklanması koşulu ile kabul

edilebilir.

134

• Uygun biçimde yapılandırılmış, sınırları çizilmiş ise ve denetleniyorsa kabul edilebilir.

o Araştırmanın ilaç şirketinin isteği doğrultusunda yapılması gibi bir ön koşul,

dayatma veya yönlendirme yoksa, araştırma etiğine uygun davranılmışsa bu konuda da çekingen davranmamak gerekir.

o Araştırma sonucuna hiç bir müdahaleyi kabul etmeme durumu en başta yapılan sözleşmeye konulursa sorun olmaz diye düşünüyorum.

o Ancak belli koşullarda olabilir. Bunu önceden belirlemek gerekir. Hiç bir müdahale ve denetim kabul edilemez.

o Araştırmanın bağımsızlığı ve etik ilkelere uygunluğu güvence altına alındığı taktirde tüm kurum ve kuruluşlar gibi ilaç şirketleri de bilime destek olmalıdır.

o Son çare olarak ilaç şirketlerinin desteği alınıyorsa, araştırmanın yöntemi ve sonuçlarına müdahale olmayacağı güvencesi alınmışsa, bu durumda kabul edilebilir buluyorum.

o Önemli olan, okuduğu bir çalışmayı metodolojisinden başlayarak sunumuna dek eleştirel gözle yorumlayabilecek, satır aralarında -varsa- “tuzakları” sezecek, bilimsellikte ve sorgulayıcı hekimler yetiştirebilmemiz.

o Yapılan çalışmaların etik kurullar, sağlık bakanlığı, ulusal ya da uluslararası denetleme şirketlerinin (hatta bazı çalışmalarda FDA) gözetiminde olması kaydıyla...

o Çalışmaların üniversite araştırma ve etik kurulları tarafından veya merkezi etik kurul tarafından onaylanması ve bütçesindeki tüm kalemlerin ayrıntılı dökümü yapılmak koşulu ile...

o Deontolojik sınırlar iyi çizilerek... • Bilimsel ise kabul edilebilir.

o Burada kastedilen amaç bilimsel çalışma adı takılan uygulama çalışması olmayıp gerçek anlamda bilimsel araştırma ise, ona zaten kimse destek vermez ve şayet böyle bir destek bulunabilirse nereden geldiği de hiç önemli değildir.

o Yapılacak araştırmanın bilime ve topluma katkısının olumlu olması koşuluyla bu yaklaşım yararlı olabilir.

o Bilimsel ise herşey mübahtır. • Bilimsel doğruluk bir kişisel ahlak sorunudur. Hekim bilimsel doğruluk ile

çalışmaz ise kabul edilemez.

o İdeal olanı araştırmalar için firma dışı kaynak bulmaktır, ama hekim bilimsel doğruluğundan şaşmayacağını belirterek bir firmadan araştırma desteği alabilir. Bilimsel doğruluk bir ahlak meselesidir.

135

• Şirketlerin desteğine kuşkuyla bakmak paranoyakçadır ve toplumsallaşma sürecini zedeler.

o Bir hekimin bu konuda yaptığı çalışmanın sonucunu sponsor şirketin lehine

değiştireceğine prensip olarak inanmıyorum. Bu gibi davranışlar olabilecek diye bu yöntemin karalanmasına da karşıyım. Bu durumda hiçbir sektör çalışanına güvenilemeyeceği gibi yaygın bir paranoya fikrine kapılmamız gerekir ki bu da toplumsallaşma sürecini anlayışını sarsar.

• Hayat renkli çelişkiler içinde geçiyor. • Klinik çalışmalara katılan hastaların daha uzun yaşadığı ve daha sorunsuz bir

tedavi dönemi geçirdiğine dair bilimsel veriler vardır. • Çok merkezli ve bağımsız monitörlü çalışmalarda şirketin çalışma sonucunu

etkileme olanağı yoktur. • Normal yollardan (Araştırma Fonu) yapmış olduğum bir bilimsel araştırma

projesinin ikinci yılını yakında kutlayacağız, ama ne yazık ki projeye hala başlanamadı!!!

• Şirketlerin işi bu. Yeni bir ilaç bulmasalar neyi satacaklar ve nasıl kâr edecekler? • Eğer destek veren şirket sadece kendi ürünleriyle ilgili çalışmalara destek

veriyorsa doğru bulmuyorum. Fakat genel araştırmalara destek veriyorlarsa bir sakıncası yok.

• İlaç değil ama bir firmanın “kit”inin araştırmada kullanılmasını sakıncalı

bulmuyorum. Sonucu etkilemiyor. • Çalışmanın sonucunu ilaç şirketi belirleyemez. • Özellikle tez çalışmaları için başka ödenekler bulmak çok zor. Verili gerekçelerin dışında, ek olarak belirtilen “kabul edilemez” bulma gerekçeleri • Şirketler bilimsel bilgi üretimini kendi çıkarları doğrultusunda yönlendiriyor.

o Bu şekilde yapılan araştırmaların bilimsellikleri son derece şüphelidir. o Bu tür destekler bilimde bazı alanların hipertrofiye uğramalarına neden

olmaktadır. Bu ise endüstrinin yatırım yaptığı ilaç ya da diagnostik yöntem alanında olmaktadır (örneğin Astma). Endüstrinin rol almadığı alanlar ise yeterince gelişememektedir (örneğin Deontoloji). Bilim özgür gelişememekte.

o Tedavi edici değil de koruyucu hekimlik ve özellikle ilaç kullanımını azaltmaya çalışacak bir çalışmaya herhangi bir ilaç şirketinin samimi desteği olacağını sanmıyorum. Eğer böyle bir olaya şahit olursanız bana da bildirmenizi rica ederim.

136

o Firmalar kendi istedikleri sonuçları elde etmek üzere ve üçüncü dünya devletleri halkı üzerinde araştırma yapmayı ahlaklı görmüyorum.

o Daha çok sosyal pazarlama, el alıştırma çalışmaları destekleniyor. o Çok merkezli çalışmalarda araştırma sonuçları hekimin denetiminden

çıkmakta. • Kârlarını artırmak için destekliyorlar.

o İlaç firmaları kurumun AR-GE havuzuna anonim para aktarmayı kabul etmemektedirler. Bu da doğrudan destekten bilimsel yarar dışında beklentileri olduğunu göstermektedir.

o O ilacı yazmayı artıcı bir taktik olarak görüyorum. • Kâr güdüsüyle eylemek bilim ahlakına aykırıdır.

o Ticari kaygının olduğu bir yerde etik kaygının nanometresi bile bulunmaz.. o Bilimsel araştırma özgür ortamda ve toplum sağlığı amacını güderek

yapılmalıdır. Bilim KÂR güdüsünü içeremez. o Klinikler ihtiyaçlarını karşılamak için veya akademisyenler para kazanmak

için bu işi yapıyorlar, bilim üretiminin motivasyonu para olamaz. o Aslında mantık bir önceki soruyla aynı, ha konuşmacıyı satın almışlar, ha

bilimsel çalışma adı altında ilaç yazsın diye herhangi bir hekimi, ne fark eder. • Devlete ait olması gereken bir yükümlülüğü kendi kriterleri içinde karşılayarak,

kurumlara yönelik görev-sorumluluk algısını bozuyorlar. • Bilimsel araştırmalar ilaç araştırmasına indirgenmiş durumda ve yeni yetişen

hekim adayları ve genç akademisyenler sadece bu tür araştırmalarla kuşatılmış oldukları için özgür bilimin ne olduğunu görecek bir birikim devralmıyorlar.

• Araştırmacı kendini baskı altında hissedebilir. Genellikle açık bir baskı olmasa da

hissedilir bir beklenti vardır. 3.2.2.8 Yöntemlerin Olası Olumsuz Sonuçlarının Yargılar Üzerindeki Etkisi Ankette yer verilen bir diğer soru, ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemlerinin olumsuz etkilerine ilişkin yazında yer alan bilgileri katılımcılara aktarmakta ve bu bilgilerin yargılarını etkileyip etkilemeyeceğini sorgulamaktadır: “Pazarlama yöntemlerinin ilaç fiyatlarını %10-15 artırdığı, yazılan reçeteleri etkilediği, hasta için uygun olmayan ilaçların (yanlış, daha pahalı, yan etkisi yüksek) yazılmasına neden olabildiği, ayrıca toplumun gözünde hekimlik mesleğinin değerini ve saygınlığını azalttığı bilimsel araştırmalarla gösterilmiş olsaydı, hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargılarınızda değişiklik olur muydu?” Soruyu yanıtlayan 1,505 hekimin üçte birinden fazlası, yeni bilgilerin olumlu yargılarını etkileyebileceğini belirtmiştir (Tablo 3.15). Yargıları olumlu hekimler arasında ise bu oran, %60.0’dır. Karar vermek için düşünmesi gerektiğini belirtenler

137

de katılırsa, hekimlerin %80.0’ının yeni bilgileri yargılarını etkileyecek derecede önemli buldukları söylenebilir. Tablo 3.15 Katılımcıların yeni bilgileri göz önüne alarak yaptıkları değerlendirmeler % Evet. Yeni bilgiler olumlu yargılarımı değiştirmeme neden olabilir. 38.9 Düşünmeliyim. 13.0 Hayır. Yine de bazı hekim-ilaç şirketi ilişkilerine olumlu bakarım. 13.0 Hayır. Zaten olumsuz yargılara sahibim. 35.1 Toplam 100.0 3.2.2.9 Hekimin Şirketlerden Hediye Alması Kavramına İlişkin Değerlendirmeler Anketin son sorusu, hekimlerin ilaç şirketlerinden hediye alması ile başka ilişkilerde taraflardan birinin diğerinden hediye alması arasında benzerlik kurulup kurulamayacağına ilişkin değerlendirmeleri öğrenmek üzere sorulmuştur. Soruyu yanıtlayan 1,359 hekimin %46.5’i belirtilen hediye verme biçimlerinden en az biri ile benzerlik kurulabileceğini ileri sürmüştür. Bu hekimlerin %36.0’ı, karşılaştırma için verilen hediye verme örneklerinin tümüyle benzerlik kurmuş, %53.7’si ise 1 hediye verme örneğiyle benzer olduğunu belirtmiştir. Tablo 3.16’da genel olarak yanıtların dağılımı görülmektedir. Tablo 3.16 Katılımcıların “Hekimin ilaç şirketi temsilcisinden hediye alması ile aşağıdaki hediye alma biçimleri arasında benzerlik kurulabilir mi?” sorusuna verdikleri yanıtların dağılımı % Evet 46.5 İhale komisyonu üyelerinin müteahhitlerden ihale öncesinde hediye alması 31.2 Milletvekillerinin şirketlerden ilgili bir yasayı çıkarmadan önce hediye alması 26.8 Hakemlerin futbolculardan maç öncesinde hediye alması 21.1 Öğretmenlerin öğrencilerinden sınav öncesinde hediye alması 20.9 Hayır 53.5 Toplam 100.0 Soruyu yanıtlayan hekimlerin %53.5’i soruda yer alan hediye verme biçimleri ile benzerlik kurulamayacağını belirtmişlerdir. Bu hekimlerin %1.5’i soruyu yanlı bulmuş, %1’i ise hekimlere hakaret edildiğini ileri sürmüş ve araştırmacıyı kınadığını belirtmiş, ayrıca böyle bir soruya yer verilmesini “saçma”, “sersemce”, “zırva”, “çocukça”, “saygısızlık”, “hakaret”, “aşağılayıcı” sıfatlarıyla nitelemiştir. Bu hekimlerden ikisi yanıtlarını geri çekmiş, ikisi ise daha önceden bilse idi ankete katılmayacağını belirtmiştir. Bir hekim “tüm doktorlara ahlaksız ve rüşvetçi gözüyle bakan sizin gibi zihniyetler yüzünden, tüm toplum doktor düşmanı oldu” biçiminde bir yorumda bulunmuştur. 709 hekim ise (%97.5) duygusal tepkiler yerine gerekçe belirterek yanıt vermiştir. Bu yanıtları aşağıdaki biçimde özetlemek olasıdır:

138

Hekimlerin büyük çoğunluğu, örneklerde belirtilen hediye alma biçimlerini doğrudan rüşvet olarak nitelemiştir. Seçeneklerde hediyenin nitelik ve niceliği belirtilmemesine karşın, bu hediyeler pahalı/büyük hediyeler biçiminde algılanmıştır. • 9a maddeleri resmen rüşvet. • Yukarıda sayılanlar “rüşvet” tanımına girer. • Hakemler kulüp yöneticilerinden, öğretmen özel ders verdiği öğrencilerden, ihale

komisyonu üyeleri ve milletvekillerinden bahsetmeye bile gerek yok. Bunların hepsi para alıyor. Bunlarla karşılaştırılacaksa doktorun en az otomobil istemesi gerekir.

• Bireysel olmayan rüşvet olarak kabul edilemez. Yukardakiler rüşvete girer. • Yukarıdaki örnekler daha doğrudan algılanabilir rüşvet örnekleridir. • Sınav öncesi alırsa bu rüşvettir. • Yukarıdaki tüm ilişkiler şikedir. Bu önkabul sonrasında aşağıdaki yargılar dile getirilmiştir: a. Hekimlere verilenler, küçük/değersiz hediyelerdir. Bu nedenle yukarıdaki rüşvet örneklerinden farklıdır.

o Siz o ıvırzıvırlara hediye diyorsanız benim diyecek hiçbirşeyim yok. o Yukarıdaki örnekler rüşvet, hekimin aldığı belirlenmiş sınırlar içindeki

hediye promosyondur o Küçük şeyler sadece sevgi saygı belirtisidir. o Ben o hediyeyi onların sunumlarını dinlenmek karşılığı zaman ayırmamın

karşılığı olduğunu düşünüyorum... İlaçlarını yazmak için bir rüşvet olarak değil.

o Bir kalem, bloknot gibi sürekli ihtiyacımız olan eşyalar yukarıdaki örneklerdeki “rüşvet”lerle benzer degildir.

o Hediye olarak verdikleri şeylerin çoğu çok bir maddi değer ifade etmiyor... Genelde eğlenceli araçlar oluyor...

o Bu hediyeler sembolik hediyeler. Değerleri 1-2 YTL. Bu tip hediyeleri benzinciler bile dağıtıyor.

o Bunlara hediye demek bile bence abartılı bir söylem olur. Üç kuruşluk şeyler.

b. Hekimlere verilenler, küçük/değersiz hediyelerin yanı sıra, mesleki gelişimlerine katkıda bulunacak destekler ve sunulan sağlık hizmetini iyileştirecek kurumsal malzeme yardımlarıdır. Bu nedenle yukarıdaki rüşvet örneklerinden farklıdır.

o Alınan “nesne/destek” kişisel olmadığı, kurumun demirbaşına kaydedildiği

ya da eğitim amacıyla kullanıldığı sürece benzerlik kurulamaz. o Sağlık sektörünün bir bilimsel paylaşımına aracılık eder. o Bilimsel dergi ya da kitap almayı masum buluyorum. o Mesleğe ve hastaya katkı sağlayacak destek kişisel sayılamaz.

139

c. Hekimlere verilenler, yukarıda belirtilenlerin dışında, pahalı, kişisel hediyeler ise rüşvet kapsamına girer ve dolayısıyla örneklerle benzerlik kurulabilir.

o Örneğin firma yetkilileri hasta potansiyeli çok yüksek olan bir hekimi eşiyle birlikte tatile götürüyor veya hekime direkt zarf içinde para veriyorsa bu durum yukarıdakilerle benzerlik teşkil eder.

o Tabii ilaç şirketlerinin elemanları ile çok daha ciddi boyutlarda ilişkisi olan hekimler için bu tehlike arz edebilir ve o koşullarda ancak yukarıda bahsedilen bir benzerlik kurulabilir.

Bir grup hekim (%2.8), örneklerde belirtilen hediye alma biçimlerini verili haliyle rüşvet olarak nitelememiştir. Bu değerlendirme sonrasında neyin rüşvet neyin hediye olduğunu belirlemek için dört ölçüt ileri sürülmüştür: 1. Maddi değer: Gerek örneklerdeki hediye alma biçimleri, gerekse hekimlerin şirketlerden hediye alması olgusunu nitelemek için kullanılacak ölçüt, o şeyin maddi değeridir.

o Kıymetli hediyelerse bu bence doğrudan rüşvete girer ve her meslek grubu

icin aynı sonuçları doğurur. o Bir hakemin futbolcu veya bir takım yöneticisinden bir düdük, futbol topu

alması ile bir otomobil hediye alması nasıl denk tutulabilir? Ya da bir öğretmenin öğrencisinden bir tükenmez kalem hediye alması ile bir renkli televizyon alması durumunda, bunların hangisi öğretmenin öğrenciye karşı görüşünü değiştirir?

o Bu, hediyenin türüne göre değişir. Çok büyük hediyelerin kabulü (ör. oda döşenmesi) hekimi borçlu bıraktığı için yukarıdaki her benzetme geçerli olabilir.

o Hakeme düdük, ögretmene kalem, memura yönetmelik verilmesi tarzında fonksiyon kolaylaştırıcı, bilgi ve fayda artırıcı hediye verilmesi ne kadar sakıncalıysa aynı tarz hediye de o kadar sakıncalı olur.

2. Karara etkisi: Alınan şey kararı etkilemiyorsa, hediye olarak nitelenmelidir.

o Bu konuların hepsinde asıl konu hediyeyi verenin değil alanın, aldıktan sonra

hangi davranış biçimini uygulayacağıdır. o Alınan hediye neticesinde karşı tarafa bir ek fayda sağlanıyorsa aynı şeydir. o Yukarıdakilerin de kamunun menfaatini ön planda tutarak hediye almalarında

sakınca yoktur. o Her takımdan rutin hediye alan bir hakem, hakemliğine halel getirmek

istemiyorsa adil davranmasını bu hediyeler etkilemeyecektir. o Burada önemli olan sağlanan desteğin türü ve hekimin bu desteği ne amaçla

kabul ettiğidir. a şıkkında adı geçen hediye türlerinde de bu ilişkinin varlığı ya da yokluğu ilişkinin adını koydurtur. Maç öncesi hediye alan her hakemin bunu rüşvet amaçlı kabul ettiğini iddia edemeyiz.

o Tümüne eşit mesafede ve önyargısız ve beklentisiz durabiliyorsak sorun olmaz.

140

o İlaç şirketlerinin tümünün temsilcileri ile görüşürüz ve tümüne eşit mesafede ve önyargısız ve beklentisiz durabiliyorsak sorun olmaz.

3. Kişisel gelişime katkı sağlaması:

o Hakemin aldığı hediye ne olabilir? Bir takım lehine sonucu değiştirecek bir hediyeyi elbetteki alamaz, çünkü bu bir hediye değil rüşvettir. Ama o maçın anısı olarak maç topunu alması, bir starın formasını almasını yadırgamalı mıyız? Aynı şekilde öğrenciyi haketmeden sınıf geçirmesi için verilen bir şey hediye değildir. Milletvekili için de benzer şeyler söylenebilir tabiki. Oysa hediye alan kişinin maddi pozisyonunda bir değişime sebep olmayan, kişinin bilgi, birikim ve kültürel yapısında gelişmeye sebep olabilecek şeyler olmalıdır.

4. Kullanım amacı:

o Bu soruya her türlü yanıt verilebilir. Bu sadece hekimin olaya bakışı ve dürüstlüğü ile ilintilidir. Tamamen rüşvet olarak karşılanabilir, ya da bir finans kaynağını toplumun yararına dünüştüren bir yaklaşım da olabilir. Kongreye gidip bir toplantıya bile uğramadan tamamen turistik amaçlı bir uygulama olabileceği gibi, tüm bilimsel aktiviteleri dönüşünde çalıştığı kuruma aktaran bir uygulama da olabilir.

o Hekimin hediye alma biçimi hediye alma, rüşvet alma, tanıtım numunesi alma, hastası için yardım alma gibi çok farklı algılarla gerçekleşebilir. Kimi rüşvet almayı rahatlıkla içine sindirirken, kimi çaresizlikten yapıyor ve meslek pratiğine yansıtmamak için çabalıyor olabilir.

Bu sınıflamanın yanı sıra, verilen yanıtlar aşağıdaki biçimde özetlenebilir: • Verilecek kararın etkileyeceği tarafların tümünden hediye alınması, almayı kabul

edilebilir kılar.

o Hakem her iki takımdan da birer demet çiçek ya da birer takım formalarını kabul etse ilaç şirketinin küçük hediyelerini ya da numunelerini kabul eden hekim gibi olur.

o Verilen hediyeler yanlız kişiye özel değil tüm çalıştığı doktorlara verildiğinden, herhangi bir bağlayıcılığı yok.

o Bütün hakemlere, bütün öğretmenlere (öğretmenler gününde birçok öğretmen gayet güzel hediyeler alıyor), bütün mütahitlerden bütün komisyon üyelerine, bütün şirketlerden bütün milletvekillerine alırlarsa bir sorun olacağını zannetmiyorum.

o Keşke milletvekilleri yasa çıkarmadan önce bütün ama “bütün” şirketlerden (herkesin içinde-açıkça) hediye alsa ve çok yeni de olsa her şirket her milletvekiline ulaşabilse...

141

• Hekimlerin temsilcilerden hediye alması yerleşik/toplumda kabul edilmiş bir davranıştır. Ancak verilen örneklerdeki meslekler için, hediye almak rutin/yerleşik bir uygulama değildir.

o Tüm ilaç firmaları bu uygulamayı tüm hekimlere yaptığı için bu rutin bir

uygulama haline gelmiştir. Ancak rutin dışı büyük hediyeler, bir hekime ayrıcalık düzeyinde olursa rüşvet gibi algılanacaktır. Yukarıdaki örneklerin hepsi belki konunun dışında olduğum için (belki bu camialarda bunlar rutindir) bana rüşvet izlenimi veriyor.

o Yukardaki seçeneklerin hepsi rüşvet, ancak hekimlerin firmalardan hediye alması artık yerleşik bir davranış olmuştur.

o Yukardaki verilen örneklerde toplum içinde yerleşmiş olan rüşvet olgusunun gizli nükteleri yer almaktadır ve böyle davranışlar tüm toplum tarafından alenen rüşvet olarak algılanmaktadır.

o Hediyeyi verende oluşan beklentinin dozu yukarıdaki örneklerde olduğu gibi yüksek değildir. Belki bu da bu alanda verilen hediyelerin daha kanıksanmış olduğu bende bu etkiyi uyandırmış olabilir.

• Küçük hediyeler beni / hekimlerin kararını etkilemez.

o Hediye dediğiniz şeyler kalem defter vs niteliğinde ve bunların hiçbiri reçete yazmamızı etkileyecek değil.

o Bu tür reklam araçları, toplumun TV'ndaki reklam kuşaklarında dakikalarla izlenen ve bazıları topluma kötü örnek olan reklamlardan etkilenmesinden fazla bir yarar sağlamaz.

• Onlar işini yapıyor.

o Bu onların mesleklerinin doğal bir parçasıdır. Kendilerini hatırlatma biçimidir.

• Bilimsel çalışmalara destek sağlanmasının bu sektörden kâr eden özel sektör kuruluşlarının görevi olduğunu düşünüyorum.

• Hakem aldığı hediyeyi seyirciyle, öğretmen veliyle vb. paylaşamaz. Bahsettiğim

numuneler tabii ki... • Hediye almak hekimi bir yükümlülük altına sokmaz, kimse bir hesap soramaz.

o Onlar bir sonuç alamaz ise kötü düşünebilir. Çünkü bir kez yapılan iş. Ama mümessil ile sürekli görüşüldüğü için sizi tanıyor ve böyle bir beklentiye girmiyor.

o Hekim aldığı hediyenin kendisinden herhangi bir beklenti beklenmeksizin verildiğini düşünmek durumundadır. Kendisinden bir beklenti olması ya da olmaması hekimi ilgilendirmez.

o Yukarıdaki örneklerde verilen hediyeler karşılığında net bir beklenti vardır. Ancak ilaç şirketleri bu promosyonları yaparken bu kadar net bir beklenti

142

içerisinde olamazlar. Hediye dağıtılması sadece bir marketing tarzıdır diye düşünüyorum.

o Yukarıdaki örneklerde bir mecburiyet vardır ve aksi takdirde bir şekilde hesabı sorulur.

• Burada insan sağlığı söz konusu, hiçbir hediye ya da benzeri şey insan sağlığının

önüne geçemez, böyle bir benzetme de uygun olmaz. • Hekimlik mesleği ve hekimin hediye alması toplumsal yarar sağlar.

o İhale komisyonu üyeleri müteahhitin inşaatında çalışıp halk için fayda sağlamazlar, milletvekillerin ne mal olduğunu hepimiz biliyoruz !

o Kalem kağıt tıbbi malzeme gibi hediyeleri zaten kurum içerisinde halka yönelik kullanıyoruz. Dolayısıyla toplum hizmeti olarak görüyorum.

• Bu tür ufak hediyeler, toplum gözünde doktorun değerli önem verilmesi gereken

bir insan olduğu izlenimi yaratıyor. • Hekime hediye verenlerin sayısı çok fazladır.

o Bence birçok hekim normal çalışma sınırları içinde olan hediyelerden (düşük maliyetli) etkilenmez. Hatta çalışma bitiminde firmayı da, hediyeyi de, çalışanı da anımsamaz. Hakem günde 60-80 maç yönetse, öğretmen 60-80 sınav yapsa, komisyon üyeleri ve vekillerde aynı tempo ile akşamı bulsa, bu kadar işin arasında bir de ucuz hediyeleri kovalayamazlar.

• Yasal olarak çerçevesi belirlenmiş tanıtım etkinlikleridir.

o Çünkü ilaç tanıtımı SB’nın “Beşeri İlaç Tanıtım Yönetmeliği” ile denetlenmektedir. Hediye bedelinin sınırları da bu yönetmelik ile belirlenmiştir. Yukarıda bahsedilen hususlarda "tanıtım" söz konusu değildir.

o Yapılan ziyaretler kişisel reklam ve verilen hediyeler de kişisel zenginleşmeye neden olmayan promosyonlardır. Türkiye Cumhuriyetinde reklam yasak değildir, bilakis ekonominin temel öğelerindendir.

o Yukarıdakilerin hukuki dayanağı hiç yoktur. Halbuki beşeri ilaçların tanıtımı hakkında çıkarılarak resmi gazetede yayımlanmış bir yönetmelik, ilaç promosyon faaliyetlerinin tanımını ve sınırlamasını yaparak, numune ilaç dağıtımının, bilimsel toplantı desteklenmesinin, sağlık kurumlarına demirbaş desteklenmesinin ve tanıtım hediyelerinin hukuksal mevzuatını oluşturmuş bulunmaktadır.

• Hekimin seçimi genellikle uygulamaya yansımaz.

o Türkiye genelinde bir başka gerçek de hekimin reçetesinin değil, eczanenin stoklarının belirleyici olduğudur. Hekim ne yazarsa yazsın, birçok yörede eczacı elinde hangi muadil varsa onu verir.

• Bizim bu hediyeleri almamızdan kimse zarar görmüyor.

143

• Yukarıdakiler kadar gizli olarak yapılmaz. • Hekimler yukarıdaki sayılan meslek grupları ile karşılaştırılamaz. IQ seviyeleri 2

misli daha fazladır. • Çünkü yukarıdakilerin hiçbirisi Hipokrat yemini etmemiştir. • Yukardaki şıkların hiçbirinde süreklilik yok, oysa hekim ilaç şirketi temsilcileri

arasındaki ilişki kaçınılmaz olarak sürekli. • Hekimlerin ilaç şirketinden hediye alması olgusu, verilen örneklerden daha

vahimdir.

o İlaç endüstrisi gözünde hekimler kârları ve satışları için daimi aracılar konumundadır. Yukarıdaki bütün ilişkilerden daha kapsamlı, daha uzun süreli ve daha çirkin bir ilişkiler yumağının yaşanmakta olduğunu düşünüyorum.

o Hiç biri insan haklarının en önemli bölümünü oluşturan yaşam hakkı/sağlık hakkı ile ilgili değil, basit çıkar ilişkileri söz konusu. Ancak hekim ile ilaç firmaları arasındaki etik dışı ilişki doğrudan insan sağlığıyla yani temel insan haklarıyla ilişkilidir.

o Yukarıda sayılan koşulların sonuçları sağlık üzerinde olabilecek sonuçlardan çok daha hafif ve herkes tarafından kolaylıkla farkedilebilir ve tepkide bulunulabilir olacaktır.

o Sağlık arz-talep ilişkisi daha farklı olduğu için bu eylemlerin olumsuz sonuçlarının hasta ve toplum tarafından bu denli kolay değerlendirilmeyeceği gerçeği böyle bir ilişkiyi diğerlerinden ayırmaktadır.

o Sağlık hizmetinde, kişisel veya kurumsal kâr amacı güdülemez, yukarıda belirtilenlerden çok daha fazla ahlaki sorundur. Bu bir hediye bile olsa anlamı derindir. Ayrıca ilaç şirketleri ticaret yapar ve kâr amacı vardır. Kârın olduğu yerde ahlak aranmaz.

o Hekimler çok daha küçük rüşvetlerle satın alınabilir durumdalar. • Hekimler, başka seçenek yoksa, şirketlerden hizmete yönelik hediye alabilirler.

o Özellikle periferde bir sağlık ocağında sağlık hizmeti verirken, ilaç/kitap vb. sağlamakta acil çözüm sağlayabileceğiniz başka bir seçeneğiniz yoksa, yukarıda belirtilen önermelerde olduğu gibi bir “seçme şansına”....sahip olamayabilirsiniz. Çünkü promosyon kabul etmeme gibi bir seçim, hastanızın ilaçsız kalması, sağlık ocağının bahçesinden çıkmadan reçetenin yırtılıp atılmasına tanık olmanızla sonuçlanabilmektedir. Bu gibi durumların dışında kalan iletişimler için yukarıdaki önermelerin tümüne katılıyorum. Ancak her durumun kendi içinde değerlendirilip, genelleme yapılmaması gerektiğini düşünüyorum.

• Hediyenin etkisiyle tanınan öncelik, hizmeti etkilemez.

o Sonuçta hekim hastasına en yararlı olan ilacı yazacaktır. Bu sempati kanalı aynı etkiyi oluşturabilecek eşdeğer ilaçlar arasında birine biraz öncelik tanınması dışında bir fark yaratmaz.

144

• Hekimin aldığı hediye, bilimsel bilgi alış-verişinin bir parçasıdır.

o Hekim - ilaç şirketi ilişkisinde bilgi ve deneyim paylaşımı gibi bir yön vardır. Diğer ilişkilerde bu yön yoktur.

o Hekim – ilaç şirketi ilişkisi daha ziyade bilim – endüstri ilişkisi kapsamına girer (iyi tanımlanmış sınırlarda kaldığı sürece). Yukarıda verilen örnekler ise tamamen kişisel çıkar pozisyonu doğuran durumlardır.

o Saydıklarınızın hangisinin en ufacık bir “bilimsel gelişmelerden uzak kalma” kaygısı vardır?

• İlaç firmaları hastaya hizmet oluşturmaya çalışan sağlık takımının çok önemli bir

ayağıdır. • Pazar sisteminin geçerli olduğu bir ülkede, sağlık da pazar kurallarına tabidir.

o Tamamen tanıtıma ve hatırlatmaya yöneliktir. o Kuaförlerden tutun, kırtasiye, market, aklınıza hangi alan gelirse tüm

alanlarda üretici firmalar ve aracılar arasında ilişki var. o Marka bağımlılığı yaratmaya yönelik satış stratejilerini bir kalemde sildiniz.

Bu durumda siz de dahil böyle düşünenlerin marketlerde bir ürün alana diğeri %50 indirimli gibi promosyonlar da dahil hiç bir promosyonu kabul etmemeleri lazım.

o Türkiye'nin seçtiği serbest piyasa modelinde ilaçların bir şekilde tanıtılması gerekli. Tamam “bırakınız yapsınlar, bırakınız geçsinler”i istemiyoruz. Ama bu işin oluru olmalı.

o Bu bir tanıtım ve pazarlama şeklidir. Eğer serbest piyasa kuralları uygulanacaksa her yerde uygulanmalı. Sağlığın bir köşesinde farklı uygulama kabul edilemez. Edilmemeli.

o Hayır basit bir pazarlama yöntemidir. Tüm şirketler eşit şartlardadır. Benzetme belirli bir üründe kotayı aşan bayiler benzeri eczanelerle olmalıdır. Oysa ilacı asıl yazan yani satan doktor olmasına karşın kaymağını eczaneler ve şirketler yer. Sizinki gibi bu araştırmalar da doktorlara verilen cüzi sadakanın kesilmesine yöneliktir.

• Milletvekili ve hakemlerin maddi durumu hekimlerden çok daha iyidir.

o Maddi imkansızlık içinde çalışan doktorların, kendilerini geliştirme konusunda (kongre katılımı, kitap-dergi-makale) ilaç firmalarının dışında sponsorları yok, özellikle de devlet hastanelerinde çalışan doktorların. Maddi durumu doktorlarla karşılaştırılmayacak milletvekilleri, hakemleri bu ilişki ile karşılaştırmak mümkün değil. Ayrıca bu mesleklerdeki kişilerin kendilerini geliştirmeye biz doktorlar kadar ihtiyaç duyduğunu ve bunun için yetersiz maddi kaynaklara sahip olduklarını düşünmüyorum.

145

4. TARTIŞMA 4.1 Pazarlama Yöntemleri Üzerine Derinlemesine görüşmelerde belirlenen yöntemler, yazında sözü edilen pazarlama yöntemleri ile büyük oranda örtüşmektedir. Aşağıda, başka ülkelerde uygulanan, ancak görüşmeler sonucunda ülkemizde uygulandığına ilişkin bir bilgi bulunamayan diğer yöntemler görülmektedir:

• Araştırmaların amaç, yöntem ve sonuçlarını belirlemek

• Desteklenen ve basılan araştırma makalesinin çok sayıda kopyasını satın almak

• Mesleki uygulama kılavuzlarının yazarlarıyla çeşitli ilişkiler kurmak

• Doğrudan topluma yönelik reklam yapmak

• Hasta grupları aracılığıyla kısıtlayıcı yasal düzenlemelere müdahale etmek

• Web sayfaları aracılığıyla hastaları etkilemek

• DSÖ hastalık tanımlama çalışmalarına destek vermek

Hemen dikkat edileceği gibi, bu yöntemler ülkemizde uygulanmayan, yasal olmayan ya da yaygın olmayan alanlara ilişkindir. Türkiye’de ilaç araştırmaları çok büyük oranda çok merkezli araştırmaların bir ayağı olarak yürütülmekte, makale kopyaları ise yabancı şirketlerin merkezlerince satın alınıp Türkiye temsilciliklerine gönderilmektedir. Ayrıca ülkemizde hasta grupları çok az sayıdadır, internet erişimi oldukça düşüktür ve doğrudan topluma reklam ve mesleksel uygulama kılavuzu uygulaması bulunmamaktadır. Bu nedenlerle yukarıdaki yöntemlerin Türkiye’de uygulanmıyor olması beklenen bir sonuçtur. Yazında yer almayan, ancak Türkiye’de uygulandığına ilişkin bilgi edinilen pazarlama yöntemleri ise şunlardır:

• Anımsatmaya yönelik yöntemlerin çeşitlerindeki farklılıklar (Hekimin cep telefonuna mesaj gönderme gibi)

• Kişisel çıkar sağlamaya yönelik uygulamaların çeşitlerindeki farklılıklar: Bu

uygulamaların çeşitleri hakkında kullanılabilecek tek belirleyici ölçütün, bir tarafın istekleri ile diğer tarafın beklentileri arasındaki oran olduğu anlaşılmıştır. 13 Ağustos 2004 tarihinde Roche şirketi ile ilgili iddiaların gazetelerde yer alması üzerine açılan kamu davası dosyasında yer alan belgeler, bu saptamayı doğrular niteliktedir. Dava dosyasındaki belgelerde, şirketin hekimlere yaptığı harcamaların niteliği ve miktarı aşağıdaki biçimde belirtilmektedir (Farmamedya, 2005):

146

o Dr.A.S’ye Paris’te kurs ücreti: 610 milyon TL o Hilton Oteli konaklama ve yemek faturası 3.7 milyar TL o Dr.F.H’ye bir çeyiz mağazasından muayenehane için kanape ve

koltuk bedeli: 826 milyon TL o İzmir’de doktor bürosu tadilat-tamirat ve boyası – 10.6 milyar TL o Nokia cep telefonu bedeli: 509 milyon TL o Dr.T.D’ye konaklama bedeli: 19.8 milyar TL. o Dr.A.O’ya alınan bilgisayar: 1 milyar TL o Dr.Ö.Y’nin TUS ücreti: 350 milyon TL o Numune Hastanesi futbol takımına forma: 250 milyon TL o Dr.N.A ve E.M’nin İtalya kongresi - yurtdışı çıkış harç pulu ödemesi:

140 milyon YTL o Hediye dağıtılmak üzere alınan Casio marka saatlerin bedeli: 7.7

milyar TL o Bursa eczacıları gemi gezdirme ücreti: 4.2 milyar TL o Prof.Dr.N.T’ye doğumgünü yemeği bedeli: 880 milyon TL o Prof.Dr.Y.O’nun Tıp Fakültesi’ndeki odasının boya-badana ve

mefruşat gideri: 6.5 milyar TL o Dr.C.Y’ye ait Venedik’te konaklama bedeli: 3.1 milyar TL o Firma adına alınan 3,000 adet duvar saati: 64 milyar TL o Firma adına alınan 220 adet TV o Dr.E.G’ye Çanakkale çalışmaları için 384 milyon TL o Doktorlara alınan kar lastiği, yemek, pasta ve hediye saat bedeli o Sağlık ocağı hekimlerinin tekne gezisi: 690 milyon TL o SSK Hastanesi doktoru H.T’ye alınan stetoskop bedeli: 190 milyon

TL • İnsan ilişkisinin önemi, kültürümüze özgü ilişki biçimleri

• Sarf malzemesi almak

• Eczaneleri kullanmak

Anımsatma ve kişisel çıkar sağlamaya yönelik uygulamalardaki yerel farklılıklar dikkate alınmazsa, temel olarak ülkemize özgü üç satış yöntemi olduğu görülmektedir: Bunlardan biri hekimle doğrudan ilgilidir; burada şirket temsilcilerinin hekimlerle kurdukları kişisel / ikili ilişkilerin niteliği önem kazanır. Temsilcinin hekimle kurduğu yakın ilişki, “ayıp” ve “saygı” kavramlarının genelgeçer kültürdeki anlamlandırılışı, dostluk ve iş ilişkileri arasındaki çizginin geçirgenliği ve hekimlerin çalışma koşullarının olumsuzlukları ile birleşince etkili oluyor gibi görünmektedir. Ülkemize ve ülkemizdeki sağlık finansman modeline sahip diğer ülkelere özgü bir yöntem, kuruma sarf malzemesi alınmasıdır. Bir hekimin deyimiyle, “Bunlar toner moner almasalar bissürü klinikte epikriz basılamaz”. Sağlık hizmeti sunan kurumlarda temel gereksinimler son yapılan yasal düzenlemelerle devlet tarafından değil, döner sermaye gelirleri ile sağlanmaya çalışılmakta, “işletme”nin “döndürülebilmesi” için yöneticiler gelirlerini en maliyet-etkin olandan başlayarak

147

harcamanın yollarını aramaktadır. Bu durumda örneğin bir klinikteki yazıcı için gerekli olan toner, maliyet-etkinlik hiyerarşisinin altında yer alabildiğinden sağlanamamakta, bu boşluk şirketlere, kliniğe girmek ve borçluluk yaratmak için olanak sağlamaktadır. Yazında yer almayan ve derinlemesine görüşmelerde dile getirilen bir diğer satış yöntemi, eczanelerle ilişkilidir. Şirket temsilcilerinin satış artırmaya yönelik olarak, eczacı, çırak ya da kalfa ile anlaşarak karne ve rapora ilaç yazdırmak, kampanya, malzeme karşılığında ilaç alınmasını sağlamak, nakit para karşılığında ilaç alınmasını sağlamak ve eşdeğerinin verilmesi için anlaşmak gibi uygulamalarda bulundukları belirtilmiştir. Bu türden anlaşmalar da karşılıklı olarak kişisel çıkar sağlamaya yönelik uygulamalar biçiminde değerlendirilebilir. Yukarıda sözü edilen yöntemlerin dışında, yazında bulunan ve derinlemesine görüşmelerle saptanan tüm yöntemler birbiriyle örtüşmektedir. Roche şirketi ile ilgili açılan dava dosyasında yer alan belgeler, bu örtüşmeyi desteklemektedir (Farmamedya, 2005):

• Bilimsel bilginin üretim ve yayılmasına ilişkin yöntemler

o Dr.H.G’nin ABC uluslararası uzmanlık derneği üyelik bedeli: 230 USD

o Uzman Dr.H.B’ye konferans için ödenen 500 milyon TL o Prof.Dr.N.Ç’ye konuşma bedeli: 1 milyar TL o Dr.S.K’ya THY uçak bileti: 372 milyon TL o Dr.V.A’ya kongre için ödenen: 540 euro o Doçent Dr.A.F’ye danışmanlık ücreti: 3.5 milyar TL o Dr.M.L’ye makale bedeli: 280 USD o Dr.F.S.E’ye 40 adet hepatit hastası kazandırması nedeniyle, (40x340

USD)+KDV: 20 milyar TL o Prof.Dr.F.K’ya obesite çalışması için: 2.1 milyar TL o Prof.Dr.F.A’ya hasta temin bedeli: 1.5 milyar TL o Devlet Hastanesi doktoru E.Ö’nün HCV ile ilgili çalışmasının yayın

ücreti: 1.3 milyar TL o Monte Carlo’da yapılan toplantı bedeli 15.5 milyar TL o İzmir eğitim toplantısı: 3.5 milyar TL

• Kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi almak

o SSK Hastanesi’nin bir bölümünün boya –badanası: 1.5 milyar TL o Numune Hastanesi’ne alınan ultrason cihazı: 8.2 milyar TL o SSK Hastanesi’ne alet alımı: 2.9 milyar TL

148

• Medyayı kullanmak

o TV’lerde Roche için yapılan kampanya faturaları (49, 96 ve 22 milyar TL’lik faturalar)

o Voyager dergisi reklam bedeli: 26.9 milyar TL (Gezi dergisi)

• Toplumsal etkinlikler düzenlemek

o Müzik organizasyon bedeli (14,000 dolar, 20, 17 ve 3 milyar TL’lik faturalar)

Yukarıda dile getirilen örtüşmeden üç sonuç çıkarılabilir:

1. İlaç şirketlerinin ülkemizde uyguladığı pazarlama yöntemleri, dünyanın diğer ülkelerindeki yöntemler ile benzerlik göstermektedir.

2. Yazında sözü edilen yasadışı / iş ahlakına aykırı pazarlama yöntemleri, büyük oranda ülkemizde de uygulanmaktadır.

3. Yürütülen niteliksel araştırma sonucunda, büyük çoğunluğu niceliksel araştırmalardan oluşan yazın ile uyumlu bulgular elde edilmiştir. Diğer deyişle niteliksel araştırmalar için genel olarak dile getirilen ‘elde edilen sonuçların öznel, sadece katılımcılar için geçerli olması” kaygısı, bu araştırma özelinde aşılmış görünmektedir.

Yazının gözden geçirilmesi ve derinlemesine görüşmeler ile elde edilen bilgiler, şirketlerin kullandığı pazarlama yöntemlerinin çok çeşitli olduğunu göstermiştir. Şirketler satışlarını artırmak için, pazar dinamiklerinde belirleyici olan tüm etkenleri ayrı ayrı ele almakta, ilacı talep edecek olan hastalara, ilacın satışına aracılık edecek olan hekimlere, ilacı satacak olan depo ve eczacılara, ilaç satışını artırıp azaltabilecek yasal düzenlemeleri çıkaran yetkililere ve rakip şirketlere yönelik ayrı ve çok çeşitli müdahale yöntemleri geliştirmektedir. Belirlenen yöntemler içinde tez çalışmasının ikinci aşamasında yürütülen araştırmaya kaynaklık edenler, saptanan tüm yöntemler değil, doğrudan hekimlere uygulanan yöntemlerdir. Çünkü tez çalışmasının amacı, hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkisini nasıl değerlendirdiklerini belirlemektir. Yanı sıra, iki nedenle, doğrudan hekimlere yönelik yöntemler arasından da bazılarının seçilmesinin uygun olacağı düşünülmüştür. İlk neden pratiktir; temalar bir araştırmada sorgulamak için çok fazla sayıdadır. Diğer neden ise kavramsaldır; açık biçimde yasalara aykırı ilişkilerin meslek ahlakı açısından nasıl değerlendirildiği sorgulandığında, alınacak yanıtlar büyük olasılıkla olması gerekeni yansıtacaktır. Örneğin, hekimin reçete başına komisyon aldığı bir senaryo sunup, ardından bu senaryodaki hekim eyleminin meslek ahlakı açısından nasıl değerlendirildiği sorgulandığında, çeşitli gerekçelerle bu eylem haklı bulunuyor olsa dahi, yasal olarak suç oluşturduğundan kabul edilemez bulunduğu söylenebilecektir. Dolayısıyla doğrudan hekimlere yönelik yöntemlerden /ilişkilerden yasalara aykırı olanlara ikinci aşamadaki araştırmada yer verilmemiştir..

149

4.2 Hekimlerin Yargıları ve Gerekçeleri Üzerine 4.2.1 Katılımcıların Demografik Özellikleri Pazarlama yöntemleri saptandıktan sonra, tez çalışmasının ikinci aşamasında, hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargılarını ve bu yargılara temel oluşturan gerekçeleri araştıran bir anket araştırması yürütülmüştür. Araştırmaya katılanlar, çoğunlukla erkek, Türkiye’nin en büyük üç kentinde ve üniversitede çalışan hekimlerdir. Bu profilin birincil nedeni, araştırmanın internet üzerinden yürütülmüş olmasıdır. Bu uygulamanın sonucunda, doğal olarak bilgisayar ve interneti daha fazla kullanan cinsiyetten, internet erişimi daha fazla olan kentlerden ve kurumlardan katılım daha yüksek olmuştur (DİE, 2005). Araştırmanın internet üzerinden yürütülmüş olması, katılımcıların diğer özelliklerini de etkilemiş olabilir. Bir eğitim kurumunda çalışan katılımcılar arasında ünvanlara göre dağılıma bakıldığında, katılımcıların yarısını uzman ve araştırma görevlilerinin oluşturduğu görülmektedir. Öğretim üyeleri içinde ise en sık katılım profesör ünvanına sahip hekimlerdendir. Anket çağrısının daha fazla oranda ulaşmış olması, konuyla daha ilgili olma ve daha çok zaman bulabilme, bu dağılımın olası nedenleri olarak akla gelmektedir. Anketi yanıtlayanların üçte biri pratisyendir. Ancak son verilere göre ülkemizdeki hekimlerin %54’ü pratisyen hekimdir (Hamzaoğlu ve Özcan, 2005; s.:67). Bu farkın nedenleri, pratisyen hekimlerin internet erişiminin daha az olması, anket çağrısının daha az ulaşması ya da konuyla daha az ilgilenmeleri olabilir. Akla daha yakın olan olasılık, pratisyen hekimlerin çalışma koşulları içinde internete bağlanma ve bir anket dolduracak kadar zaman ayırabilme olanaklarının uzman hekimlere göre daha düşük olmasıdır. Uzman hekimler içindeki dağılıma bakıldığında, en fazla katılımın Halk Sağlığı, Psikiyatri, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Genel Cerrahi, İç Hastalıkları ve Aile Hekimliği uzmanlarından olduğu görülmektedir. Türkiye’deki 42 uzmanlık dalının 40’ından katılım olması, araştırma sonuçlarının kapsayıcılığı açısından olumlu sayılabilirse de, uzmanlık dallarının dağılımı bu savı zayıflatmaktadır. Araştırmacının Halk Sağlığı alanında doktora yapmış, dolayısıyla bu alandaki uzmanlarla daha kolay ve yakın ilişki kurabilmiş olması, ilk sırada neden Halk Sağlıkçıların bulunduğunu büyük olasılıkla açıklamaktadır. Diğer bir neden, çoğunlukla üniversitelerde çalışan Halk Sağlıkçıların bilgisayar ve internet erişimlerinin daha fazla olması, yanı sıra, internetin çalışma alanının özelliklerine bağlı olarak yoğun biçimde kullanılıyor olması olabilir. İkinci sıklıkta katılım olan uzmanlık dalı Psikiyatri’dir. Bu katılımın bir nedeni, araştırmaya katılım çağrısının psikiyatri uzmanlarının üye olduğu yaklaşık 800 kişilik bir e-posta forumuna gönderilmiş olmasıdır. Deontoloji ve Tıp Tarihi alanında eğitim almış ya da almakta olan 15 hekim araştırmaya katılmıştır. Türkiye’de bu alanda eğitim alan ya da almakta olan 33 hekim olduğu dikkate alındığında bu sayının yüksek bir orana karşılık geldiği düşünülebilir (Türkiye Biyoetik Derneği, 2006). Diğer bir bakışla, hekimlerin meslek ahlakını konu edinen bir araştırmaya daha yüksek katılım olmasının bekleneceği de ileri sürülebilir.

150

4.2.2 Yargılar ve Gerekçeleri 4.2.2.1 “Olan”, “Olması Gereken” ve Araştırmanın Amacı Araştırmaya katılan hekimlerin ankette sorgulanan yedi ilişki biçimi hakkındaki yargıları, yüzde olarak ölçüldüğünde olumlu yöndedir: • Şirket temsilcisinin verdiği ücretsiz ilaç örneğini almak - %83.1 • Şirket temsilcisine zaman ayırmak ve sunumunu dinlemek - %76.3 • Bilimsel toplantılara katılım ya da düzenleme için maddi destek almak - %64.0 • İlaç şirketinin düzenlediği bir tanıtım ya da eğitim programına katılmak - %57.1 • Şirket temsilcisinden hediye almak - %54.9 • Bilimsel araştırmalar için ilaç şirketlerinden destek almak - %51.4 • İlaç şirketinin hekimin kurumuna demirbaş ya da sarf malzemesi alması - %50.0

Ücretsiz ilaç örneği almak büyük oranda kabul edilebilir bulunurken, kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alınması konusunda hekimler eşit oranda karşıt görüşe sahiptir. Sorgulanan ilişki biçimlerini iki grupta, şirket temsilcisi ile ilişkiler ve ilaç şirketinden maddi destek almak biçiminde incelemek mümkündür. Bu gözle bakıldığında, katılımcıların yasal düzenlemelere aykırı olan ya da gri bölgede kalan “destek alma” biçimindeki ilişkilere daha olumsuz baktığı görülmektedir. Bu yanıt kompozisyonunun bir nedeni, katılımcıların yanıtlarını “olması gereken” yönünde vermiş olmaları olabilir. Bu olasılığı kuvvetlendiren bir bulgu, “demirbaş veya sarf malzemesi alımı” ile ilgili soruya verilen yanıtlardır. Bu ilişki tarzının yasal düzenlemelere aykırı olmasına rağmen ankete alınmasının nedeni, “Gereç ve Yöntem” bölümünde açıklandığı gibi, birinci aşamada görüşülen hekim ve ilaç şirketi çalışanları tarafından, kurumsal bir ilişki olması gerekçesiyle en kabul edilebilir ilişki biçimlerinden biri olarak öne çıkarılmış olmasıdır. Bu durumun gerçek düşüncelerin belirtilmesini kolaylaştıracağı düşünülmüştür. Buna rağmen “demirbaş veya sarf malzemesi alımı”nın diğer ilişki biçimlerine göre en düşük oranda kabul edilebilir bulunmuş olması, iki olasılıkla açıklanabilir: Ya niteliksel araştırmada görüşülen hekim ve ilaç şirketi çalışanlarının bu anlamdaki görüşleri geneli yansıtmamaktadır, ya da yüzyüze görüşmelerin sağladığı güven çerçevesinde düşünceler daha açık ifade edilebilmiş, ancak anket araştırmasında, yasal bir yöntem olmaması nedeniyle hekimler bu yöntemi olumlamaktan kaçınmıştır. Hangi olasılığın daha doğru olduğuna ilişkin temelli bir savda bulunmak güçtür; ancak derinlemesine görüşmelerde öne çıkarılan bir ilişkinin, ankette görece en kabul edilemez ilişki olarak nitelenmesi, anket araştırmalarının genel zayıflığını, özellikle tutum araştırmalarında “olan” yerine “olması gereken”in belirtilmesi olgusunu akla getirmektedir. Bu noktada, anket araştırmasının amacının “olan”ı saptamak olmadığı, temel kaygısının hekimlerin olumlu ve olumsuz görüşlerinin ardındaki gerekçeleri yakalayarak meslek ahlakını nereden kurduklarını anlamaya çalışmak olduğu özellikle vurgulanmalıdır. Araştırmanın bu kaygısı, katılımcılara hem çağrı metninde, hem de anketin giriş bölümünde mümkün olduğunca uzun ve ayrıntılı biçimde açıklanmaya çalışılmıştır. Ancak, geri bildirimler ve araştırmacıya sorulan sorulardan da anlaşıldığı üzere, tüm bu çabalara rağmen, olasılıkla hekim-ilaç şirketi

151

ilişkilerinin meslek yaşamındaki önemli etkileri nedeniyle, araştırma hekimlerin bir kısmınca meslek ahlakını ölçmeyi amaçlayan, sonuçta da “hekimlerin yüzde şu kadarı ahlaksızdır” sonucuna ulaşmayı hedefleyen bir “soruşturma” olarak algılanmıştır. Olumsuzlukların nedeninin tek tek bireyler ya da kurumlar olduğu ve çözümünün de o birey ya da kurumları parmakla işaret ederek teşhir etmek ve cezalandırmak olduğuna ilişkin toplumumuzdaki yaygın kanı da bu algının oluşmasında etkili olmuş olabilir. Sonuçta araştırma, en azından katılımcıların bir bölümünce bir “ahlak-ölçer” olarak algılanmış ve yanıtlar bu algı ile verilmiştir. Bu nedenle özgün/yerel gerekçeler kısmen saptanamamış, “destek alma” biçimindeki ilişkiler daha az olumlanmış olabilir. Araştırmanın temel kaygısı, hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargılarını belirleyen gerekçeleri saptamaktır. Bu anlamda, yukarıda belirtilen yanlış algının doğurabileceği beklenti de dikkate alınarak, araştırma bulguları sadece yüzdeler olarak sunulmuş, istatistiksel olarak farklar arasında anlamlılık ve değişkenler arasında ilişki aranmamış, sonuçların genellenemeyeceği, sadece katılımcılar için geçerli olduğu olanak bulundukça vurgulanmaya çalışılmıştır. Bu bağlam çerçevesinde, yüzdeler arasındaki farka bakarak yorum yapmak anlamlı değildir. Yine aynı amaçla, “Tartışma” bölümü, sadece tez çalışmasının temel amacına yönelik olarak yapılandırılmıştır. 4.2.2.2 Çıkarımların31 Çözümlenme Yöntemi Tez çalışmasının temel amacı, hekimlerin yargı ve gerekçelerinin, diğer deyişle çıkarımlarının etik açıdan çözümlenmesidir. Çıkarım kavramı ve nasıl çözümlenebileceği üzerinde durmak, “Tartışma” bölümünde izlenecek yolu açıklaması açısından yararlı olacaktır. Aşağıda, çıkarım çözümlemesini konu alan bir yazıdan bu amaçla yapılan alıntı bulunmaktadır (Civaner, 2006):

“Felsefenin bir dalı olan etik alanında öğrenim görenlerin temel felsefi yaklaşımları öğrenmeleri, yaklaşımları değerlendirebilmeleri ve kendi yaklaşımlarını belirlemeleri açısından yaşamsal önemdedir. Aslında daha da önce, akıl yürütme, mantık, eleştirel düşünme gibi araçlar tanınmalı ve bu araçların kullanımında yetkinleşilmelidir. Çıkarım çözümlemesi bu anlamda temel araçlardan biridir. Yanı sıra, ahlak felsefesi alanında ileri sürülen çıkarımları çözümlemenin, tek başına önemli bir etkinlik olduğunu belirtmek istiyorum:

“Savınızın önemsiz veya saçma olmaması gerekir. ... Ayrıca savınızın herhangi bir şeyin doğruluğunu göstermek zorunda olmadığına dikkatinizi çekerim. Savınız, ‘X’in gebeliğin sonlandırılmasına ilişkin çıkarımının sağlam olmadığı’ da olabilir. Böylesi bir durumda ileri sürdüğünüz çıkarım, gebeliğin sonlandırılması konusunda ahlaki bir duruş savunmamasına rağmen, yine de gayet iyi bir çıkarım olacaktır. Bir düşünürün çıkarımının sağlam olmadığını göstermek asla önemsiz değildir.”

31 “Argument” sözcüğünün Türkçe karşılığı olarak kullanılmıştır.

152

Çıkarım nedir?

Çıkarım, birbirine bağlı ifadelerin32 (öncüller) bir sav’a (sonuç) gerekçe oluşturduğu bütündür33 (Dilimizde ‘argument’ sözcüğünü tam olarak karşılayan bir sözcük bulunmuyor. Felsefe sözlüklerinde ‘argument’ sözcüğünün karşılığı olarak ‘kanıt’, ‘delil’, ‘ispat’ sözcüklerine ve ‘göstermek’, ‘tanıtlamak’, ‘açıklamak’ anlamlarına yer veriliyor. Ancak bu karşılıklar, kavramın kendisini değil, kanımca işlevini tanımlıyor. Ayrıca ‘kanıt’, ‘ispat’ gibi sözcükler bilimin diline ait ve ahlak felsefesinde ancak özgün olaylar bağlamında ve çok özenli davranmak koşuluyla kullanılabileceğini düşünüyorum. ‘Çıkarım’ ya da ‘çıkarsama’ sözcüğü ise, ‘inference’ sözcüğünün karşılığı olarak şöyle tanımlanıyor: “Bir önermeden başka önermeler yardımıyla yeni bir önerme çıkarma.”, “Uslamlama, tümdengelim ya da tümevarım yoluyla belli bir bilgiden yeni bir bilgi çıkarma.” Bu tanımlar kavramın kendisini değil, kavramın nasıl ‘işlediğini’ tanımlıyor ve bu anlamda ‘çıkarım’ sözcüğü ‘inference’ sözcüğünü karşılamıyor. Sözlüklerde uslamlama=usavurma= muhakeme sözcükleri, ‘reasoning’ sözcüğünün karşılığı olarak yer alıyor; yine işleyişe ilişkin tanımlamalar. Sözlüklerde bulamadım; ama bu terimlere ‘akıl yürütme’ de eklenebilir sanıyorum. Sözcükleri “kovalarken” giderek mantık alanının sınırlarından içeri girmeye başladığımı fark ettim ve teknik bilgisizliğimin kavramsal hata yapmama yol açmasını engellemek için “arayışıma” son verdim. Sonuç olarak ‘argument’ sözcüğü için, ‘çıkarım’ sözcüğünü kullanmaya karar verdim. Çıkarım sözcüğü kanımca, yerleşik tanımlamanın tersine, ‘argument’ kavramının neliğini görece en iyi tanımlayan sözcük). Çıkarım bize, sonucu kabul etmemiz için gerekçeler verir. Çıkarım oluşturmak, temel bir felsefi etkinliktir. Bir örnek:

Öncül.1 Erkekler ve kadınlar eşit haklara sahiptir. Öncül.2 Erkeklere oy verme hakkı yasal olarak tanınmıştır. Sonuç Öyleyse, kadınların oy verme hakkı olmalıdır. Örnekte, bilgi ve değer ifade eden iki öncül, kadınların neden oy verme hakkı olduğunu bize açıklamaktadır. Bilgi veren öncüller, ampirik ifadelerdir; neyin gerçek, neyin gerçek dışı olduğundan söz ederler. Yol gösteren ifadeler ise normatif ifadelerdir; ne yapıp ne yapmamak gerektiğini, neyin iyi ya da kötü, neyin doğru ya da yanlış olduğunu bildirirler. Çıkarımın yapısal bir özelliği, öncüller ile sonuç arasındaki bağlantılardır. Bu noktada mantık devreye girer. Mantığın temel kaygısı, bir ifadenin doğruluğunun diğer bir ifadenin doğruluğuna nasıl bağlandığıdır. Öncüllerden sonuca doğru geçiş ya da ilerleyişi sağlayan mantıksal bağ, çıkarımın dayandığı akıl yürütmedir.

32 ‘Önerme’ yerine ‘ifade’ sözcüğü tercih edilmiştir; çünkü ahlaki çıkarımların öncüllerinin tümü bilgiden oluşamaz; değer üzerine kurulu cümleler ise önerme değildir. 33 Bu tanımın oluşturulmasında, The Oxford Companion to Philosophy’de yer verilen ‘argument’ ve ‘argument, types of’ maddelerinden yararlanılmıştır.

153

Akıl yürütme dedüktif ya da indüktif biçimde olabilir (‘Deductive’ sözcüğü için dilimizde yerleşmiş karşılık ‘tümdengelim’, ‘inductive’ için ise ‘tümevarım’dır. Tümdengelim, genelden özele doğru ilerleyerek akıl yürütme ve bir sonuç cümlesine ulaşma, tümevarım ise tersine, özelden yola çıkarak genele ilişkin bir sonuca ulaşma anlamında kullanılmaktadır. Ancak ulaşılan bir kaynak, bu tanımlama yaklaşımının her zaman doğru sınıflama yapamadığından terk edildiğini belirtmektedir. Örneğin aşağıdaki çıkarım, özelden genele ilerlediği için tümevarımsal gibi göründüğü halde dedüktiftir; çünkü öncüllerinin doğruluğu sonucun doğruluğunu zorunlu kılmaktadır:

Demir ailesinin üyeleri Zeynep, Arda ve Murat’tır. Zeynep gözlük takmaktadır. Arda gözlük takmaktadır. Murat gözlük takmaktadır. Dolayısıyla, Demir ailesinin tüm üyeleri gözlük takmaktadır.

Başka bir örnek, genelden özele ilerlediği için tümdengelimsel gibi görünen, ancak indüktif bir çıkarıma ilişkindir:

Kayıtlı tarihe göre, Ankara’da her Aralık ayında kar yağmıştır. Öyleyse, Ankara’da bu Aralık’ta da kar yağacaktır.

Bu nedenle ve dilimizde kavramların yeni anlamlarını tanımlayan sözcükler bulunmadığı için, ‘deductive’ ve ‘inductive’ sözcüklerinin yerleşik karşılıkları yerine okunuşlarını kullanmayı seçtim.) Dedüktif bir çıkarımda, sonuç öncüllerden zorunlu olarak çıkar; öncüller doğru ise sonuç da kesinlikle doğrudur. Dedüktif çıkarımlar ya mükemmeldir ya da kötüdür. Dolayısıyla çıkarıma yeni bilgi eklemek, çıkarımın sonucunun doğruluğunu ya da yanlışlığını etkilemez. İndüktif bir çıkarımda ise, sonuç öncüllerden olasılıkla çıkar. Öncüller doğru ise, sonuç büyük olasılıkla doğrudur. İndüktif çıkarımların doğruluğu, dedüktif çıkarımların tersine, derecelidir. Dolayısıyla çıkarıma yeni bilgi eklemek sonucun doğruluğunu ya da yanlışlığını etkiler. İki çıkarım arasındaki fark, çıkarımı ileri sürenin, öncüller ve sonuç arasında ortaya koyduğu ilişkinin türünden kaynaklanır. Çıkarımı ileri süren, tanımlar, mantıksal zorunluluklar ya da matematiksel gereklilikler nedeniyle öncüllerin doğruluğunun kesinlikle sonucu da doğru kıldığını savunuyorsa, o çıkarım dedüktiftir. Öncüllerin doğruluğunun, sonucun doğruluğuna inanmamız için iyi nedenler sağladığını düşünüyorsa, çıkarım indüktiftir. Dedüktif çıkarımlar söz konusu olduğunda, eğer çıkarım ‘sağlam’34 ise, sonucun doğruluğu, öncüllerin de doğru anlamına gelir; dolayısıyla öncüllerin doğruluğunu ayrıca araştırmaya gerek kalmaz. Bu nedenle dedüktif çıkarımlar genellikle tanımlar, matematik ve formel mantık kurallarına sınırlıdır. Örneğin aşağıdaki çıkarım dedüktiftir:

34 ‘Sound’ sözcüğünün Türkçe karşılığı olarak, Prof.Dr.Yaman Örs’ün önerisiyle ‘sağlam’ sözcüğü kullanılmıştır. Bir çıkarımın ‘sağlam’ olabilmesi için gerekli koşullar yazının ilerleyen bölümlerinde belirtilmektedir.

154

Kitaplığın üst rafında 32, alt rafında 12 kitap var. Kitaplıkta başka raf yok. Öyleyse, kitaplıkta 44 kitap var.

Öte yandan, indüktif çıkarımlar, sonucun doğruluk olasılığıyla ilişkili olduğu düşünülen herhangi bir ifadeyi kullanabilir. Bu nedenle indüktif çıkarımlar, istatistik veriler, geçmiş deneyimlere dayanan genellemeler, işaretler, kanıtlar ve nedensel ilişkilere dayanan çıkarımlar gibi gibi çok çeşitli biçimler alabilirler.

Çıkarım çözümlemesi Ahlaka ilişkin kurduğumuz ‘meli’ kipindeki cümleleri haklıçıkarabilmemiz için, o cümlelere nasıl ulaştığımızı açıklayabilmemiz gerekir. Elbette bundan da önce, “meli” kipinde bir cümleye ulaşmak için uygun bir çıkarım çerçevesinde düşünmüş olmamız gerekir. Aynı biçimde, bir sav hakkında eleştirel düşünebilmek ve o sava karşı çıkabilmek için o savın ardındaki gerekçeleri saptamak ve değerlendirmek gerekir. Tüm bu gerekliliklerin yerine getirilmesi, çıkarımın nasıl çözümleneceği hakkında bilgi sahibi olmakla olasıdır. Aşağıda, ulaşılabilen kaynaklarda yer verilen bilgiler ortaklaştırılarak bir çerçeve çizilmeye çalışılmıştır.

• Bu bir haklıçıkarım35 mı, yoksa açıklama ya da akla uydurma mı?

Görüşümüzü haklı çıkarmak, ancak doğru bilgiler ve iyi gerekçeler kullanarak oluşturacağımız çıkarımlarla olasıdır. İlk bakışta haklıçıkarımmış gibi görünen ‘açıklama’, bir olgunun/olayın nedenlerini ortaya koyar. Haklıçıkarımda nedenler, yapılacak doğru şeyin ne olduğunu belirtmek için sunulur, açıklamada ise böyle bir zorunluluk yoktur. Örneğin insanların köleleştirilmesi olgusunun nedenlerini açıklayabiliriz ve bu nedenleri anlarız. Ama açıklama sağlam ahlaki gerekçeler içermediği için köleliği haklıçıkaramayız. Haklıçıkarım ile akla uydurmayı da ayırt etmek gerekir. Akla uydurmak, gerekçelerden sonuca ulaşmak değil, sonucun kabul edilirliğini sağlamak için gerekçeler ‘bulmak’tır. Bir başka tanım, ‘açıklandığında kabul edilmeyeceği öngörülen gerekçeler yerine ileri sürülen sav ile daha kabul edilir gerekçeler arasında bağlantı kurmaya çalışmak’ olabilir. Buradaki kaygı, içimizdeki o hep haklı olmak/haklı bulunmak isteği de olabilir. Gerekçeler ile ulaşılan sonuç arasındaki bağ zayıf olacağından akla uydurmak haklıçıkarımdan farklıdır. ...

35 ‘Justification’ sözcüğünün karşılığı olarak kullanılmıştır.

155

• Çıkarımın iç-tutarlılığı36 var mı?

Ulaşılan sonuç o öncüllerden çıkıyorsa, çıkarım iç-tutarlıdır. İç-tutarlılığı olan bir çıkarımın öncülleri ve/veya sonucu doğru ya da yanlış olabilir. Ancak iç-tutarlılığı olan bir çıkarımda, tümü doğru öncüllerden yanlış sonuca ulaşılamaz. Bunu ölçmenin yolu, “öncüller doğru olsa idi, sonucun yanlış olma olasılığı var mıydı?” sorusuna yanıt aramaktır. Eğer böyle bir örnek bulunmaktaysa, çıkarımın iç-tutarlılığı yoktur. Bir örnekle daha iyi anlaşılabilir:

Ö.1 Tüm kediler sürüngendir. Ö.2 Sokrates bir kedidir. S Öyleyse Sokrates bir sürüngendir.

Bu çıkarımda ne öncüller ne de sonuç doğrudur; ancak çıkarımın iç-tutarlığı vardır37. Çünkü öncüller doğru olsaydı, sonuç kesinlikle doğru olurdu. Yanı sıra, gözden kaçırmamak gerekir ki, hem öncülleri hem sonucu doğru olan bir çıkarımın iç-tutarlılığı olmayabilir; çünkü ulaşılan sonuç o öncüllerden çıkmıyor olabilir. Diğer deyişle, öncülleri doğru kabul ettiğimizde mantıksal olarak sonucu da doğru kabul etmemiz gerekiyorsa, o çıkarım iç-tutarlıdır.

• Çıkarım sağlam mı?

Çıkarım iç-tutarlı ve aynı zamanda öncüllerinin tümü doğru ise, o çıkarım ‘sağlam’ biçiminde nitelenir. Örneğin aşağıdaki çıkarım sağlamdır.

18 yaşından küçüklerin milletvekili seçilme hakkı yoktur. Bazı atletler 18 yaşın altındadır. Bazı atletler milletvekili seçilemezler.

Düşünür X’in çıkarımı okunduğunda, ulaştığı sonuca katılınmıyorsa, çıkarımının sağlam olmadığı gösterilmelidir. Bu durumda ya X’in ulaştığı sonuç öncüllerinden çıkmıyor ya da öncüllerden en azından biri yanlış olmalıdır.

İç-tutarlılık ve sağlamlık ölçütleri sadece dedüktif çıkarımlar için geçerli olabilir. Sağlam çıkarımlarda öncüllerin doğru olması durumunda sonuç da kesinlikle doğru olmaktadır. Ancak ahlak felsefesinde indüktif çıkarımlar söz konusu olduğundan bu noktada kavramsal bir sorun ortaya çıkmaktadır. Ahlaki bir çıkarımda değer ifade eden en az bir öncül bulunmalıdır. Bu durumda yukarıdaki tanımlamaya göre sağlam bir ahlaki çıkarımdan söz edebilmek için, o çıkarımın değer ifade eden öncülü dahil tüm öncüllerinin doğru olduğunu ileri sürebilmek gerekir. Sorun, değersel ifadelerin olgusal olarak doğru/yanlış olmamalarından kaynaklanmaktadır. Öyleyse, ahlaki

36 ‘Validity’ sözcüğünün karşılığı olarak kullanılmıştır. Sözcüğün dilimizdeki yerleşik karşılığı ‘geçerlilik’tir. Ancak “iç-tutarlılık” terimi kavramın anlamını çok daha iyi vermektedir. 37 Örneğin bu türden bir çıkarım için ‘geçerli’ sıfatını kullanmak, sözcüğün günlük dildeki kullanımı göze alınırsa, yanıltıcı olabilir. ‘İç-tutarlı’ terimi bu nedenle de tercih edilmiştir.

156

çıkarımlar sözkonusu olduğunda sağlamlık ölçütünü çıkarımın tüm öncülleri için değil, çıkarımın sadece bilgi ifade eden öncülleri için değerlendirmenin doğru olacağını düşünüyorum. Örneğin:

Ö.1 Çocukları dövmek yanlıştır. Ö.2 Zeynep bir çocuktur. S Zeynep’i dövmek yanlıştır.

Bu çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Çıkarımın ilk öncülü değer ifade etmektedir ve bu öncülün olgusal açıdan doğruluğu/yanlışlığı değerlendirilemez. Çıkarımın ikinci öncülü ise bilgi ifade etmektedir ve bu öncülün doğru olması, çıkarımın sağlam olması için yeterli olacaktır.

• Çıkarım ikna edici38 mi?

Diğer bir çözümleme ölçütü, çıkarımın “ikna edici”, diğer deyişle herkesçe/açıkça akla yatkınlığı kabul edilir türden olup olmadığıdır. Tanım göze alındığında, bu ölçütü ahlaka ilişkin çıkarımlarda kullanmak ilk bakışta olası görünmemektedir. Çünkü bu ölçütü sözü edilen tanımıyla düşündüğümüzde, aşağıdaki ifadeleri doğru kabul etmemiz gerekir:

1. Ahlaka ilişkin bir çıkarımın sonucunun herkesçe kabul edilebilir

olması mümkündür. 2. Değerlerin herkesçe kabul edilebilmesinin koşulu, akla yatkınlık’tır. 3. İlk iki önerme doğru ise, her rasyonel varlıkça doğruluğu kabul

edilecek ahlaki çıkarımlara akıl yoluyla ulaşmak mümkündür.

Bu ifadelerin tümünün doğru olduğu oldukça tartışmalıdır; dolayısıyla bu ölçüt ancak mantıksal çıkarımlar için geçerli olabilirmiş gibi görünmektedir. Bu noktada M.Brannigan, ikna edicilik ölçütünden çok iç-tutarlılık ve sağlamlık ölçütlerine odaklanmanın daha doğru olduğunu, J.Harris ise, ikna edicilik ölçütünün katı39 olmadığını, önemli olanın kimsenin itiraz edemeyeceği çıkarımlar kurgulamak olduğunu belirttiler. Harris, ikna edici bir çıkarım için aşağıdaki örneği verdi:

“Kimsenin ilke olarak ötanaziye karşı olamayacağını göstermek üzere kurgulanmış örneği ele alalım. Ötanazi karşıtlığının samimiyetini ölçmenin yollarından biri, insanların aşağıdaki örnekte, polisin seçiminin doğası ve kabul edilebilir diğer (eylem) seçeneklerin neler olabileceği hakkındaki düşüncelerini sorgulamak olabilir. Polisin ikilemi

38 ‘Persuasive’ sözcüğünün karşılığı olarak kullanılmıştır. 39 Prof.Harris’in kullandığı ifadenin orjinaline yer vermek, çeviriden kaynaklanabilecek yanlış anlaşılmaları azaltabilir: “The persuasiveness criterion is not precise.” Buradaki ‘precise’ sözcüğünün karşılığı olarak ‘kesin’ yerine, tanımın keskinliğine/katılığına daha iyi vurgu yapan ‘katı’ sözcüğü kullanılmıştır.

157

Bir kamyon sürücüsü kaza geçirir ve yanan kamyonunun içinde sıkışır. Olay yerine gelen bir polis, sürücüyü kurtarmayı dener, ancak sürücüyü sıkıştığı yerden kurtarıncaya dek sürücünün yanarak öleceğini anlar. Polis sürücünün yanarak ölmesine izin verebilir ya da onu başından vurarak hızlı ve görece acısız bir biçimde ölmesini sağlayabilir. Sürücü polise, “Lütfen vur beni, diri diri yanmama izin verme!” demektedir. Ötanazi karşıtları polisin ikilemi için her koşulda ilk olasılığı seçmeli, sürücünün yanarak ölmesine destek vermelidirler; ötanazi yandaşları ise diğer seçeneği seçerler. Bu ikna edici bir çıkarımdır; çünkü hem (bu çıkarımı) kabul edip hem de halâ ötanaziye karşı çıkmak çok zordur.”

Bu görüşlerin ışığında, “ikna edicilik” ölçütünün ahlak felsefesinde farklı bir tanımla/önemle ele alınması gerektiğini anladım. Sonuç olarak bu noktada, ‘iyi gerekçeler’ sunmak önem kazanıyor. Ahlaki çıkarım için ‘iyi gerekçe’ şöyle tanımlanıyor:

“İyi gerekçeler, yadsınması olanaksız olmasa da çok güç olan normatif ifadeler ile onlarla ilişkili olgusal bilgilerdir. Etikte gerekçeler, eleştirel sorgulamaya karşı ayakta kalabiliyorlarsa ve etik çatışmaların çözülmesini olası kılıyorlarsa iyi gerekçelerdir.”

İyi gerekçelerin yanı sıra, kötü gerekçeler de sınıflanarak tanımlanmıştır. Dworkin’e göre akla uydurma, önyargı, duygu ve ‘papağanlık’ kaçınılması gereken dört gerekçe biçimidir. Akla uydurmadan daha önce söz edilmişti, önyargı içeren gerekçelerin yanıltıcı etkisinin ise açık olduğunu sanıyorum. Başkalarından işitilen gerekçelerin sorgulamadan içselleştirilerek sürekli tekrarlanması, ‘papağanlık’ olarak tanımlanıyor. Duygusal gerekçeler üzerinde ise biraz daha ayrıntılı durmak istiyorum. Dworkin duygular ile ahlaki duruş arasındaki ilişkiyi şöyle açıklıyor:

“Ahlaki duruşu duygusal tepkilerden ayırt ederiz. Sadece ahlaki duruşun duygudan arınmış olması gerektiği için değil, ahlaki duruş duyguları haklıçıkardığı halde tersi doğru olmadığı için...”

C.G.Jung’un belirttiği gibi, insan duygularına ilişkin sorun, ‘duygunun bireyin yaptığı birşey değil, ona olan birşey’ olmasıdır. Birinden nefret etmeyi isteyemeyiz; bu kendiliğinden olur ve sonrasında bu durumu denetlemeye çalışırız. Birşeyin iyi hissettirmesi ya da rahatsız etmesi, etik çatışmayı çözme girişiminde bize pek yardımcı olmaz.

158

• Çıkarımın gücü

Sağlamlık ölçütünü değerlendirirken belirtildiği gibi, ahlaki çıkarımlar indüktiftir ve bu nedenle esasen dedüktif çıkarımları değerlendirmek için kullanılan ölçütler indüktif çıkarımlara ancak “yumuşatılarak” uygulanabilir. Yine daha önce vurgulandığı gibi, indüktif bir çıkarımda, sonuç öncüllerden olasılıkla çıkar. Öncüller doğru ise, sonuç kesinlikle değil büyük olasılıkla doğrudur. İndüktif çıkarımların doğruluğu, dedüktif çıkarımların tersine, derecelidir. Dolayısıyla çıkarıma yeni bilgi eklemek sonucun doğruluğunu ya da yanlışlığını etkiler. Bu nedenle indüktif çıkarımları çözümlerken çıkarımın gücünü değerlendirmekten söz edilmektedir. Çıkarımın gücünü değerlendirmek için iki temel soruya yanıt aramak gerektiği belirtilmektedir:

1. Gerekçeler/öncüller olgusal olarak doğru mu, ya da en azından akla yatkın mı40? Gerekçelerin akla yatkınlığını belirlemek için en güvenilir yöntem, karşı-örneklerin bulunup bulunmadığını araştırmaktır. Örneğin ayrımcılığa yol açmadığı ileri sürülen bir politikanın geçmişte ayrımcılığa yol açtığını gösterirsek, o çıkarımın savı zayıflamış olur. Karşı-örneklerin sayısı arttıkça çıkarımın gücü zayıflar ve çıkarımı yeniden kurgulamak gerekir. Öncülleri değerlendirmenin bir yolu da, doğruluklarını sorgulayarak çürütmeye çalışmaktır. Örneğin siyah ırktan insanların kranyumlarının beyaz ırka göre küçük olması nedeniyle zekâlarının daha geri olduğunu, bu nedenle de aşağı bir ırk olduklarını ileri süren görüşü ele alalım. Bu çıkarımı, “aşağı” olmanın zekâ ile bağlantılı olmadığı, kranyum çapı ile zekâ arasında bağlantı olmadığı ve/veya ırklar arasında kranyum çapının farklılık göstermediği bilgileri ile çürütebiliriz. (Bu değerlendirme ölçütü, daha önce sözü edilen sağlamlık ölçütü ile eştir). 2. Gerekçeler ve sonuç arasında ne kadar boşluk var? İndüktif çıkarımlarda bu boşluk az ya da çok bulunur; bu boşluğun çok az olması çıkarımı güçlü kılar. “Boşluk”, çıkarımın gerekçeleri ile sonucu arasında ne kadar “serbest alan” bulunduğu ile ölçülür. Gerekçeler doğru varsayılır ve sonucun doğru olup olmadığına ilişkin anlamlı bir kuşku olup olmadığı değerlendirilir. Gerekçeler doğru varsayıldığında, gerekçelerin sağladığı kanıtlarla tutarlı tek sonuç, çıkarımın vardığı sonuç ise, çıkarım güçlüdür. Gerekçelerle uyumlu başka sonuçlar da söz konusu ise, çıkarım güçlü değildir.

40 ‘Plausible’ sözcüğünün sözlükteki karşılıkları, ‘makul/akla yatkın’ ve ‘inandırıcı’dır. İkna edicilik ölçütünden farklı olduğunu düşünerek ‘akla yatkın’ karşılığını kullandım. Ancak, nasıl belirlendiklerini göz önüne alınca, ‘persuasive’ ve ‘plausible’ kavramlarının ahlaki çıkarımlarda hemen hemen aynı şeylere denk geldiğini sanıyorum; bu nedenle aslında farklıymış gibi ele alarak hata yapıyor olabilirim.

159

Başka bir kaynakta, çıkarımın gücünü değerlendirmek için farklı yöntemlerden de söz edilmektedir: 3. Genellemelerin değerlendirilmesi: Genellemeler çeşitli özgün olayların ortak yönlerini tanımlamaya çalışır.

Yırtıcı hayvanları öldürmek doğanın dengesini bozar. Akarsuları kirletmek ekosisteme zarar verir. Yapay türleri doğaya karıştırmak, doğal türler üzerinde olumsuz etki yaratır. Sözü edilen tüm bu etkiler, istenmeyen etkilerdir. Dolayısıyla, doğal ekosistemi değiştirmekten mümkün olduğunca kaçınmalıyız.

Öncelikle genellemelerin yeterince çeşitli örneği dikkate alarak oluşturulup oluşturulmadığı belirlenmelidir. Çıkarım sonucunun kapsamı genişledikçe, dikkate alınması gereken örnek çeşitliliği artacaktır. Değerlendirmek gereken diğer özellik ise, karşı-örneklerin bulunup bulunmadığıdır.

4. Benzetmeye dayalı çıkarımların değerlendirilmesi: Bu türden çıkarımlar genellikle aşağıdaki biçimdedir:

a, b, c ve d, P ve Q özelliklerine sahiptir. a, b ve c, R özelliğine sahiptir. Öyleyse büyük olasılıkla d de R özelliğine sahiptir.

Bu türden bir çıkarım, benzetmenin ilgililiği ve benzetmeyi bozan bir özellik olup olmadığı ile sorgulanır. Örneğin:

Tavuklar, hindiler, kazlar ve inekler, insanlar tarafından eti yenilen hayvanlardır.

Tavuklar, hindiler ve kazlar yumurtadan çıkar. Öyleyse inekler de büyük olasılıkla yumurtadan çıkar.

İnsanların besin tercihleri ile hayvanların nasıl üredikleri arasında bir bağlantı olduğunu düşünmek için neden yoktur. Diğer deyişle benzetme ilgisizdir. Ayrıca benzetmeyi bozan bir özellik bulunmaktadır: İnekler memeli, diğerleri kuştur.

• Çıkarımda hata, öyküsel düşünce, çarpıtma, akla uydurma41 bulunuyor mu?

Günlük yaşamda ahlak üzerine tartışmalar, yaygın biçimde var olan bazı hatalar nedeniyle sıklıkla yanlış yönlenir. Bu hataların bazıları kavramları yanlış anlamış olmaktan, bazısı bilerek çarpıtmaktan, bazısı kendi kendini doğrulayan akla uydurmalardan kaynaklanır; bazıları ise tümden anlamsızdır. Aşağıda bu türden yaygın hataların bir listesi bulunuyor. Alıntıladığım

41 Fallacy, myth, distortion, rationalization

160

kaynaklar bu hataları açıklıyor ve örnekliyor. Ancak çok tanıdık olmaları, yazının gereğinden fazla uzayacak olması ve çoğuna internet üzerinden erişilebilmesi nedeniyle ayrıntıya yer vermemeyi tercih ettim. Yanı sıra, anlamları üzerinde düşünmenin de geliştirici olacağını sanıyorum. Bazı hata tiplerinin yanına parantez içinde Latincelerini ekledim. Bu adlandırmalar, kimilerini Aristoteles’in tanımladığı hataların ne kadar klasikleşmiş ve yaygın olduğunu gösteriyor.

o Herkes böyle yapıyor. (Ad populum) o Bu sos çok sağlıklı olmalı; McDonald’s hep bu sosu kullanıyor...

(Argumentum ad verecundiam / Ipse Dixit) o Ahmet’in kaç kez yalan söylediğine tanık oldum. Bana ilaç şirketleriyle

ilişkim hakkında ahlak hocalığı taslamasın! (Ad hominem) o İşte bu İncil’deki açık bir kanıttır. Bu kanıtı reddedenler cehennem

ateşinde yanacaklar! (Argumentum ad metum) o Bir aspirin içip tek ayak üstünde durdum, başağrım geçti. Demek ki tek

ayak üstünde durmak başağrısına iyi geliyor. (Non causa pro causa) o ‘Yokedici’ oyunu çıktıktan bir yıl sonra okullarda şiddet oranı üç kat

arttı; bu rastlantı olamaz. (Post hoc, ergo propter hoc) o Göstericiler gerçekten vatanlarını sevselerdi, hükümeti eleştirmezlerdi

(Non sequitur) o Binyıllardır böyle yapıyoruz; yanlış olsa çoktan vazgeçilirdi.

(Argumentum ad antiquitatem) o Okul tam bir zaman kaybı, çünkü yapacak daha iyi şeyler var. (Petitio

principii) o Aynısını sen de yapıyorsun! (Tu quoque) o Babam bu yayınevinin reklam gelirlerinin neredeyse yarısını sağlıyor.

Herhalde benim barda karıştığım olayları gazeteye basmazsınız! (Argumentum ad baculum)

o Evet, yardım kampanyasında topladığımız paraların bir kısmının izini kaybettik; ama ne kadar çok çocuğa yerdım ettiğimizi düşünsenize! (Argumentum ad misericordiam)

o Hayvanlarla aynı soydan geldiğimize ve evrime inanmak doğal olarak bencilliğe, saldırganlığa, ilişkilerimizin hayvan ilişkilerine benzemesine neden olur. (Argumentum ad consequentiam / Ignoratio Elenchi’nin alt türü)

o ‘İçki reklamları yasaklanmalı’ savı saçma. İnsanlara içmekten vazgeçmelerini söyleyemezsiniz! (Straw man - İng./ Ignoratio Elenchi’nin alt türü)

o Feministler erkeklerden nefret eder. Sen de feminist olduğuna göre ... (Secundum quid)

o Araba kullanırken kemer takma zorunluluğu Nazi yasaklarına benziyor! o Patent bürosu ya benim buluşumu onaylar, ya da dünya yenilenebilir

enerji fikrine elveda der. o Yasalsa ahlaka da uygundur... o Dişe diş.... (Ama o da bana şunu yaptı) o Sonuçta kimseye zarar gelmedi ki! o O bir kraldır (ünlü şairdir, aktördür...), yapabilir.

161

o Ben yapmasam başkası yapacak... o İyi bir amaç uğruna yaptım... o Hak ettiğimi vermediler; o yüzden benim de şunu yapmaya hakkım var! o Benim suçum değil! o Daha kötüsü de var!”

4.2.2.3 Çözümlemede Temel Alınacak Değerler Tez bağlamında çıkarımları çözümlerken, temel olarak iki nokta değerlendirilmiştir. İlki, önceki bölümde açıklanan ölçütler ışığında değerlendirilen, çıkarımın sağlamlığıdır. İkincisi ise, çıkarımın hangi değeri koruduğuna, hangisini harcadığına bakmaktır. Daha doğru bir deyişle, çıkarımın, yönelik olduğu alanda korunması gereken ahlaki değerleri koruyup korumadığı irdelenmiştir. Özetle, bilgisel öncülünün doğruluğu bilimsel olarak gösterilmiş, değersel öncülü ise korunması gereken değer(ler)i koruyan çıkarımlar, sağlam ve ikna edici olarak kabul edilmiştir. Korunması gereken ahlaki değerler, “insanlığın binyıllardır süregelen toplumsal evrim süreci içinde, çok çeşitli deneyimlerle korumaya karar verdiği değerler” biçiminde tanımlanabilir. Bu bölümde, hekimlerin araştırma ile saptanan çıkarımlarını çözümlerken temel alınacak değerler ve bu değerlerin gerekçelendirilmesine yer verilmiştir. a. Herkesin gereksindiği ilacı edinme hakkı vardır. Aşağıda, birbirine bağlı sorular ve çıkarımlar aracılığı ile, herkesin gereksindiği ilacı edinme hakkı olduğu ve bu hakkın devlet tarafından, vergilerle finanse edilerek sağlanması gerektiği gerekçelendirilmektedir. • Sağlık hizmeti bir hak mıdır, yoksa ticari bir meta mıdır? 1.çıkarım Öncül 1 - İnsanın ayırt ettirici özelliği, varlık olanaklarıdır. Öncül 2 - İnsanın kendisini gerçekleştirebilmesi, ancak varlık olanaklarını kullanabilmesi ve bu olanakları geliştirebilmesi ile olasıdır. Sonuç - Öyleyse, her insanın varlık olanaklarını kullanmaya ve bu olanakları geliştirmeye eşit biçimde hakkı olmalıdır. 2.çıkarım Öncül 1 - Sağlıklı olma, insanın varlık olanaklarını kullanma ve bu olanakları geliştirme hakkını kullanabilmesi için bir önkoşuldur. Öncül 2 - Sağlığın belirleyenlerinden biri, gereksinilen sağlık hizmetinin alınmasıdır. Sonuç - Öyleyse, her insanın gereksinimine göre sağlık hizmeti alma hakkı olmalıdır.

162

• Sağlık hizmeti nasıl sunulmalıdır? Öncül 1 - Gereksinime göre sağlık hizmeti almak, herkesin doğuştan sahip olduğu kabul edilen bir haktır. Öncül 2 - Hak olarak tanımlanan her şeyin karşılığında, o hakkın gereklerini sunmakla yükümlü bir taraf bulunur. Öncül 3 -

Öncül 3.a - Devletin temel varlık nedeni, sağlık hizmeti gibi toplumsal hizmetleri toplumdan alınan ödentiler ile sunmaktır. Öncül 3.b - Herkese gereksinimine göre sağlık hizmeti, sadece devlet tarafından örgütlenen ve finanse edilen bir sağlık örgütlenmesi ile sunulabilir (Hornberger, 2000). Sonuç: Söz konusu sağlık hizmeti alma hakkı olduğunda, hakkın gereklerini sunmakla yükümlü olan, devlettir.

Öncül 4 - Kişilerin maddi geliri ve birikimi farklı olduğu için, para karşılığında elde edilebilen şeylere eşit erişim olası değildir. Sonuç - Gereksinime göre sağlık hizmeti, devlet tarafından, vergilerle finanse edilerek sunulmalıdır. • Gereksinilen ilaçlar nasıl elde edilmelidir? Öncül 1 - Gereksinime göre sağlık hizmeti, devlet tarafından, vergilerle finanse edilerek sunulmalıdır. Öncül 2 - İlaç, sağlık hizmetlerinden biridir. Sonuç - Herkesin, gereksindiği ilacı edinme hakkı vardır ve bu hak devlet tarafından, vergilerle finanse edilerek sağlanmalıdır. b. Hekim akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun reçete yazmalıdır. Sunulması gereken sağlık hizmeti, özelde de ilaç söz konusu olduğunda korunması gereken diğer bir değer, DSÖ’nün tanımladığı “akılcı ilaç seçimi” ölçütleri ile belirlenmektedir. X endikasyonuna yönelik bir ilacın, kullanım amacına göre koruyucu, geliştirici, tedavi edici veya esenlendirici yönde etki etmesi beklenir; ilacın kullanılma amacı budur. Bu amaca en iyi hizmet edecek ilaç, varolan ilaçlar arasında en etkin, en güvenli, en uygun maliyetli ve en kolay uygulanır ilaçtır (WHO, 1994; s.:7). Elbette akılcı ilaç seçimi, tümüyle standardize edilmiş hastalıkların aynı biçimde tedavisi için salt kuramsal kavramların tartışmasız uygulanması değildir (DPT, 2001). Klasik deyişle, değerlendirmede daima hastalık değil, hasta ön planda olacaktır. Burada vurgulanan, belli bir sağlık profiline sahip kişideki X endikasyonudur. Yukarıda sayılan özelliklerin tümü bir ilaçta bulunmayabilir. Öyleyse seçim yapabilmek için, bu özellikler arasında bir öncelik sırası belirlemek gerekir. İlaçların kullanılma amacı, X endikasyonuna yönelik olarak yaratması beklenen etkiyi en iyi biçimde yaratması olduğundan, etkinlik ve güvenilirliğin ilk planda gözetilmesi gerekir. Gözetilmesi gereken sonraki özellik, ilacın uygulanabilirliği, diğer deyişle belli bir hasta için kullanımının kolay ve kabul edilebilir olmasıdır. Son olarak ilacın maliyeti dikkate alınmalıdır; çünkü maliyet birinci planda göz önüne alınan bir ölçüt

163

olduğunda, gereksinimin dışında bir ölçüt kullanılmış olur. Halbuki, yukarıdaki bölümde gerekçelendirilen sağlık hizmeti alma hakkı gereğince, herkes gereksinimine göre sağlık hizmeti almalıdır. Öyleyse, X endikasyonu için gereksinilen ilaç, öncelikle, varolan en etkin, güvenli ve kolay uygulanabilen ilaçtır. X endikasyonu için çeşitli şirketlerce üretilmiş “n” sayıda ilaçtan, kanıta dayalı bilgiler ışığında sadece bir ya da birkaç tanesi bu sınıfa girer. Bu durumda maliyet ölçütü dikkate alınır ve X endikasyonu için belli bir sağlık profiline sahip hastalarda hem en etkin, güvenli ve kolay uygulanabilen, hem de maliyeti en uygun bir A ilacı belirlenir. Özetle, belli bir sağlık profiline sahip hastalarda X endikasyonu için gereksinilen ilaç, en etkin, en güvenli, en kolay uygulanabilen ve maliyeti en uygun olan A ilacıdır. Bu nedenle, belli bir sağlık profiline sahip hastalarda X endikasyonu için hekim, akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun olarak A ilacını reçete etmelidir. c. Toplumsal kaynaklar akılcı biçimde harcanmalıdır. Yukarıda, a maddesinde, herkesin gereksindiği ilacı edinme hakkı olduğu gerekçelendirilmişti. Gereksinimlerin karşılanmasının olası en iyi yolu, toplumsal kaynakların akılcı biçimde harcanmasıdır. Bunun için ise, gereksinimlerin ve kaynakların tanımlanması ve ardından, kaynakların gereksinim ölçütüne göre dağıtılması gerekir. Böylece toplumdaki her birey, eldeki kaynaklardan gereksinimine göre yararlanmış olur. Yanı sıra, gereksinim ve kaynaklar, değişken oldukları için nicelik ve nitelik açısından sürekli olarak izlenmelidir. Ancak bu noktadaki sorun, dağılımda eşitlikçi bir yaklaşım sergilenmiş olsa dahi, eldeki kaynakların gereksinimleri karşılamakta yetersiz kalma olasılığıdır. Bu olasılık kaynakların gereksinimlere göre az olmasından, ya da kaynakların olası en verimli biçimde kullanılamamasından ötürü gerçekleşebilir. Öyleyse, kaynakları en akılcı biçimde yönetebilmek için, bir yandan eldeki kaynakları verimli, diğer deyişle “gereksinimi en uygun karşılayacak biçimde” kullanmak, diğer yandan ise eldeki kaynakları artırmaya çalışmak gerekir. 4.2.2.4 Olumsuz Çıkarımların Çözümlenmesi Çıkarımların nasıl çözümleneceği belirlendikten sonra, bu bölümde, hekimlerin araştırma ile saptanan çıkarımları ele alınmaktadır. • Hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine verilen “kabul edilemez” yanıtlar ve

gerekçeleri, diğer deyişle “olumsuz çıkarımlar”, kısmen aşağıdaki biçimde ortaklaştırılabilir:

Öncül.1 – Hekim akılcı ilaç seçimi ölçütlerini kullanarak ilaç yazmalıdır.

Öncül.2 - İlaç şirketlerinin pazarlama yöntemleri akılcı ilaç seçimini engeller. Sonuç - Hekim ilaç şirketleriyle, pazarlama yöntemleri aracılığı ile ilişki kurmamalıdır.

Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerinden biri bilgisel, diğeri

164

ise değerseldir. Öncüllerin doğru olması halinde, mantıksal olarak sonucu da doğru kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Çıkarımın bilgisel öncülünün bilimsel olarak doğru olduğu “Giriş” bölümünde gösterilmiştir. Ek olarak, DSÖ’nün “ilaç promosyonunun giderek artan olumsuz etkilerinden duyulan kaygı” nedeniyle oluşturduğu “Drug Promotion Database”de yer alan bilgileri gözden geçirmek uygun olacaktır

o Hekimler, pazarlama yöntemlerinden, düşündüklerinden daha fazla etkilenmektedir (Avorn et al, 1982; Cardenas ve Isenrich, 1995; Greenwood, 1989; Ziegler et al, 1995).

o Akılcı ilaç ölçütüne uyan ilaçlar, yeterince pazarlanmadığında reçeteye

yazıl(a)mamaktadır (Suresh et al, 1993).

o Bilimsel araştırmayı ilaç şirketi desteklediğinde, araştırma konusunun seçimini şirketin belirleme oranı artmakta, sonuçlar anlamlı oranda o şirket lehine çıkmakta, sonuçların ticari nedenlerle gizlenmesi ya da yayımlanmaması olasılığı artmaktadır (Azimi ve Welch, 1998; Blumenthal et al, 1986; Cho ve Bero, 1996; Davidson, 1986; Djulbegovic et al, 2000; Friedberg et al, 1999; Jadad et al, 2000; Kemmeren et al, 2001; Mandelkern, 1999; Rochon et al, 1994; Stelfox et al, 1998; Tallon et al, 2000; Vandenbroucke et al, 2000; Wahlbeck ve Adams, 1999).

o Tatil beldelerinde tüm masraflarını ilaç şirketlerinin karşıladığı eğitim

toplantılarından sonra o ilacı yazma oranı anlamlı oranda artıyor (Orlowski ve Wateska, 1992).

o Temsilciyle görüşme sayısı arttıkça, yeni bir ilacı yazma oranı artmaktadır

(Cleary, 1992; Gonul et al, 2000; Peay ve Peay, 1988).

o Numune ilaç dağıtımı hekimlerin yazdıkları reçeteleri anlamlı oranda etkilemektedir (Chew et al, 2000b).

Bu bilgilerin yanı sıra, ne kadar küçük olursa olsun, hediye almanın bilinçaltında bir karşılık verme duygusu uyandırdığı ileri sürülmektedir (Chren et al, 1989; Dana ve Loewenstein, 2003; Katz et al, 2003). Ayrıca, bilinçaltına seslenen reklam yöntemleri yıllardır etkili biçimde kullanılmaktadır (Brett et al, 2003; Katz et al, 2003). Bu nedenlerle, yukarıdaki çıkarım sağlamdır. Öncül.1, korumak gereken değeri ifade etmektedir. Özetle yukarıdaki çıkarım, ikna edicidir ve “kabul edilemez” yargısını haklı çıkarmaktadır.

• “Kabul edilemez” yargısına ilişkin diğer gerekçelerden biri, ilacın ticari bir meta

olamayacağıdır. Öncelikle, Devlet Planlama Teşkilatı’nın Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı çerçevesinde oluşturduğu “İlaç Sanayii Özel İhtisas Komisyonu Raporu”nda da belirtildiği gibi, ilacın çeşitli nedenlerle diğer ürünlerden farklı olduğu dikkate alınmalıdır (DPT, 2001):

165

o İlacın, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kriterlere uygun olarak tek bir kalitesi vardır.

o İlacı, tüketici yerine bir başkası, doktor (veya eczacı) seçmektedir. o İlacın farklı ve önemli diğer bir özelliği de onsuz olunamazlığıdır. Yani,

gerekiyorsa hasta tarafından mutlaka kullanılmalıdır. o Bu yüzden alınabilir uygun bir fiyatta ve kolayca bulunabilir olmalıdır. o İlacın özellikle son özelliğinden dolayı, hükümetlerin bu hususları

sağlayacak politikalar izlemesi zorunlu hale gelmektedir. Bu da ilacın politik yönünü yansıtmaktadır.

Diğer bir deyişle, gereksinim duyan için mutlaka edinilmesi gerektiğinden, ilacı tüketici değil hekim seçtiğinden ve en önemlisi de ilacın sadece belli niteliklerde olması kabul edilebileceğinden, ilaca erişim pazar dinamiklerine göre belirlenemez. Ayrıca daha önce gösterildiği gibi, her bireyin gereksindiği ilacı edinme hakkı vardır. Dolayısıyla ilacın ticari bir meta, bir kâr aracı olarak kullanılması ve bu amaçla pazarlanması, gereksinilen sağlık hizmetine erişme hakkı ile çelişmektedir. Diğer taraftan hekimlik mesleği, gereksinilen sağlık hizmetlerine erişim hakkına saygı ve özen göstermeyi gerektirir ve bu nedenle hekim, pazarlama yöntemlerinin nesnesi olmayı reddetmelidir.

• Pazarlama yöntemlerinin kaynakların boşa harcanmasına neden olması, “kabul

edilemez” yargısına dayanak gösterilen savlardan biridir. Korunması gereken değerlerden biri, toplumsal kaynakların olası en akılcı biçimde harcanması gerekliliğidir. İlaç şirketlerinin kullandığı pazarlama yöntemleri, aşağıdaki nedenlerle bu değeri harcamaktadır:

o Pazarlama, “Giriş” bölümünde yer verildiği gibi ilaç şirketlerinin

gelirlerini harcadıkları alanların başında gelmekte, şirketler gelirlerinin yaklaşık %30’unu pazarlamaya ayırmaktadır. Bu yönüyle pazarlama, ilaç fiyatlarını belirleyen en önemli etmenlerden biridir. Dolayısıyla hekimler şirketlerle pazarlama yöntemleri aracılığıyla ilişki kurarak, örneğin bilimsel bir toplantıya katılım için maddi destek alarak bu harcamaların gerçekleşmesine ve pazarlama yöntemlerinin satışları artırması nedeniyle şirketlerin pazarlamaya daha çok harcamada bulunmasına katkıda bulunmuş olmaktadırlar.

o İlaç şirketlerinin kurumlara demirbaş ve sarf malzemesi almaları, kuruma

gereğinden fazla ilaç ve plansız malzeme alımına neden olarak kurumu zarara uğratır, dolayısıyla kaynakların akıldışı kullanımına neden olur.

o Bir diğer sorun, ilacı satın alan kişi ya da kurumun ilaç fiyatının içindeki

pazarlama giderini de yükleniyor olmasıdır. Üstelik, şirketler pazarlama giderlerini devlete ödedikleri vergiden düşmekte, bu da pazarlama giderlerinin toplum tarafından ödenmesi anlamına gelmektedir. Diğer bir deyişle toplum, pazarlama giderleri için sonuçta iki kez bedel ödemiş olmaktadır.

166

Doğal olarak hekimler pazarlama harcamalarının gerçekleşmesi ve artmasının başlıca sorumlusu değildir. Ya da tersinden, hekimlerin şirketlerin pazarlama amacıyla kurmak istedikleri ilişkilere girmemeleri, pazarlama giderlerini ve pazarlama kaynaklı etik sorunları azaltmayabilecektir; çünkü şirketler, doğaları gereği yeni yöntemler bulmak durumunda olduklarından sınırlayıcı/olumsuz değişikliklere uyum sağlamanın yollarını arayacaktır. Ancak bu harcamalara bir biçimde katkıda bulunmak, akılcı ilaç seçimini ve kaynakların gereksinime göre kullanımını bir biçimde engelleyeceği için, hekimlik mesleğinin ahlaki duruşu şirketlerin pazarlama amacıyla kurmaya çalıştıkları ilişkileri yadsımayı gerektirir. • Diğer bir gerekçe, ilaç şirketlerinden destek almanın daha ahlaki çözüm

arayışlarını güçleştirdiği yönündedir. Özetle:

Öncül.1 - Geçici çözümler, sorunun temel nedenine yönelik çözüm arayışını engelleyici etkide bulunur.

Öncül.2 - İlaç şirketlerinin sağlık hizmeti sunmaya ilişkin maddi destekleri, geçici çözümlerdir.

Sonuç - Hekimler sağlık hizmeti sunmaya ilişkin sorunları çözmek için ilaç şirketlerinden maddi destek almamalıdır.

Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin kabul edilmesi halinde, mantıksal olarak sonucu da kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır.

Öncül.1, geçici çözümlerin insan davranışı üzerine etkisi üzerinedir. Geçici çözümler, bir sorunun o anda yaşanan yakıcı etkisini ortadan kaldırarak, yanıltıcı bir rahatlama duygusu yaratır. Bu rahatlamayla birlikte, sorunun o anda ortaya çıkardığı rahatsız edici etkiden kurtulma motivasyonu ortadan kalkar. Bu da sorunun nedenini araştırmak ve nedene yönelik girişimde bulunarak soruna kalıcı ve ahlaki açıdan kabul edilebilir bir çözüm bulmak için gerekli enerjiyi inhibe eder. Bu nedenle geçici çözümlerin süreklilik kazanması olumsuz bir uygulamadır.

Öncül.2, şirketlerin hizmet sunumu sırasında oluşan ve hizmeti sunan tarafından karşılanmayan gereksinimlere yönelik destekte bulunmasının, geçici bir çözüm olduğunu ileri sürmektedir. Bu savın doğruluğu, şirketlerin doğal yapısında var olan kâr etme zorunluluğu olgusuna dayanılarak gösterilebilir. Pazarın rekabetçi koşullarında, kâr etme zorunluluğu içinde bulunan şirketlerin birincil kaygısı, doğal olarak kendi çıkarları olacaktır.

“Bunun suçlusunun ilaç firmaları olduğunu düşünmek bir çözüm de getirmiyor, benim bakış açımla. Niye, tamam, ilaç firmaları bunu pompaladı. Ya ilaç firmaları ticari firmalar, gayet net, tüccar bunlar. Yani halk sağlığı filan işin hikayesi tabii. Kâr amaçlı bunlar, kâr etmek için de herşeyi yapacaklar. Ama hekim kâr amaçlı bir kişi değil, olmamalı. E o zaman da

167

tanım gereği ‘ilaç firması halk sağlığına çalışsın’, olmaz, ticari bi kuruluş, olmaz.” Bir ilaç şirketinin medikal müdürünün anlatımından...

Bu çıkarların olgusal düzlemde toplumsal çıkarlarla örtüşme olasılığı var olsa da, desteklerin ardındaki temel güdü kâr olduğundan, ilaç şirketlerinin maddi destekleri, belli bir plan çerçevesinde, toplumun kaynakları ve gereksinimlerini dikkate alarak ve eşitlikçi bir yaklaşımla verilmez. Dolayısıyla şirket destekleri ancak şirket çıkarları ile uyumlu olduğu koşullarda, o özgül durumda verilir. Bu tür bir destek ise, sorunu kalıcı biçimde çözme girişimlerini engelleyici etkide bulunur.

Sonuç olarak yukarıdaki çıkarım ikna edicidir ve ilaç şirketlerinin hizmet sunumundaki gereksinimlere yönelik desteklerinin kabul edilemeyeceği yargısını haklı çıkarmaktadır.

• İlaç şirketleriyle kurulan ilişkilerin kabul edilemez olduğuna ilişkin yargıya

dayanak oluşturan gerekçelerin aşağıda yer verilen bir bölümü, mesleki, bilimsel ve kültürel değerlerin olumsuz etkileneceğine, pazarlama yöntemlerinin çeşitli değerlerin yozlaşmasına neden olduğuna ilişkindir:

o Bu tür ilişkiler uzun dönemde değer yargılarınızın, ilkelerinizin ve yaşam biçiminizin de silikleşmesine yol açar.

o İnsani değer birikimi süreçleri açısından doğru bulmuyorum. Katedilen süreçte promosyon ve çıkarcı işbirliklerinin olumlu bir katkısı yok.

o Bu tür rasyonalize edilmiş etik olmayan davranışlar, kasıtlı olmayan insanlarda bile yerleşik davranış kalıplarına dönüşerek -herkes yaptığına göre normal gibi kabul edilebilir- önemli ahlaki erozyon kaynağı olarak ortaya çıkabilir.

o Bu tür özendirmeler bilgi ve eğitimin içini boşaltmakta, çalışmaya yeni başlamış meslektaşlarımıza kongrelerin bilgi ve eğitim için değil para, iş bitirebilme yetisi, eğlence ve dostlar alışverişte görsün düşüncelerini aşılamaktadır.

o Bir kez kabul edilirse dozu giderek artacak, alışkanlık yapacak ve hekimlik etiği bundan çok büyük zarar görecektir.

o Mesleki sorumluluğun bir hediyeyle ilişkilendirilmesi, mesleki ve belki daha önemlisi insani değerlerde önemli yıpranmaya neden oluyor: Her şeyin mutlaka maddi karşılığının bulunması gerektiği algısı.

o Şirketlerin hekimlere ve mesleğe saygısını azaltıyor, ticari beklentiler oluşuyor.

o Hasta-hekim ilişkisinin anlamını yitirmesine, ticarileşmesine, sıradanlaşmasına neden olur.

o Mesleğin değerini, saygınlığını, hekimin güvenilirliğini olumsuz etkiler. o Hediyeler hastanın gözünde mesleğin değerini düşürüyor. o Hediye verdiğinde temsilci kendinde bir güç hissediyor. Bu duygu hekim-

temsilci arasında olması gereken saygıyı azaltıyor. o Hediye verme kavramının anlamına zarar verilmiş oluyor. o Hekimlerin bu tür toplantılardaki davranışları utanç verici.

168

o Toplumsal bir etkinliğin ticari amaçla kullanılması kültürel değerleri yoksullaştırıyor.

o Eğlenmek isteyen hekimler kendi paraları ile kendi kültürlerine uygun eğlence yerlerine gidebilirler. Bu tür eğlencelerle hekimler aynı zamanda kültürel olarak da aynılaştırılmakta.

o Yalnızca firmaların uğraştığı alanlarla ilgilenmek bile, bilimsel yelpazenin açılımını tahrif eder.

o Bilimsel araştırmalar ilaç araştırmasına indirgenmiş durumda ve yeni yetişen hekim adayları ve genç akademisyenler sadece bu tür araştırmalarla kuşatılmış oldukları için özgür bilimin ne olduğunu görecek bir birikim devralmıyorlar.

Değerlerin yozlaşması, korunması gereken değerlerin zaman içinde giderek daha fazla harcanması, uzun dönemde ise bu değerlerin korunması gerektiği yönündeki toplumsal uzlaşının ortadan kalkması, daha doğru bir deyişle insanların belleklerinden silinmesi olarak tanımlanabilir. Değerler insanların etkileşimleri ile, artan bilgiyle, üretim ilişkilerinin farklılaşmasıyla, değişen gereksinimlerle, iletişim olanaklarının çeşitlenmesiyle, demografik dönüşümlerle, çalışma koşullarındaki değişimlerle, teknolojik gelişmelerle, özetle toplumsal dinamiklerin tümünün etkisiyle yaratılır ve yok olur. Önemli olan, insanlığın zaman içinde, çeşitli deneyimlerle, daha iyi bir dünya için korunması gerektiğine karar verdiği değerlerin harcanmasını ve yok olmasını önleyebilmek, bir katılımcının ifadesiyle değer biriktirmektir. Yukarıda sözü edilenler bu türden değerlerdendir. Dolayısıyla, pazarlama yöntemlerinin bu değerleri yozlaştırdığına ilişkin kaygı bu anlamda önemlidir. Bu türden etkilerin varlığı, dolayısıyla da bu gerekçelerin geçerliliği, değerlerin, değerleri oluşturan ve etkileyen süreçlerin toplumbilim araştırmalarıyla gösterilmesi yoluyla saptanmaya çalışılmalıdır. Toplumbilimsel araştırmalar Öncül.2’nin doğruluğunu gösteriyor ise, pazarlama yöntemlerinin mesleki, bilimsel ve kültürel değerleri olumsuz etkilediğine ilişkin çıkarım sağlam ve ikna edici olacaktır.

4.2.2.5 Olumlu Çıkarımların Çözümlenmesi Sorgulanan ilişki biçimlerine verilen “kabul edilebilir” türündeki yanıtlar ve gerekçeleri, diğer deyişle “olumlu çıkarımlar”, aşağıda incelenmektedir: • “Pazarlama yöntemleri reçetemi isteğim dışında yönlendiremez, hastam için en

iyi/uygun ilacı seçmemi engelleyemez.”

Öncül.1 - Hekim akılcı ilaç seçimi ölçütlerini kullanarak ilaç yazmalıdır.

Öncül.2 - İlaç şirketlerinin pazarlama yöntemleri akılcı ilaç seçimini engellemez.

Sonuç - Hekimin ilaç şirketleriyle, pazarlama yöntemleri aracılığı ile ilişki kurmasında sakınca yoktur.

Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin doğru olması halinde,

169

mantıksal olarak sonucu da doğru kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Öncüllerinden biri bilgisel, diğeri ise değerseldir. Değersel öncülü, korunması gereken bir değeri vurgulamaktadır. Ancak bilimsel bilgi, pazarlama yöntemlerinin hekimlerin akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun reçete yazmalarını engelleyebildiğini gösterdiğinden, Öncül.2 yanlıştır. Bu nedenle yukarıdaki çıkarım sağlam değildir ve “kabul edilebilir” yargısını haklı çıkarmamaktadır.

• “Sağlık hizmetlerinin ticari bir meta olması haklı çıkarılabilir. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinin satışında pazarlama yöntemleri uygulanabilir.

o Hemen her iş kolunda promosyon uygulaması var. Sağlık artık Hipokrat

dönemindeki gibi değil, bir sanayi sektörü. o Pazar sisteminin geçerli olduğu bir ülkede, sağlık da pazar kurallarına

tabidir. o Bu bir tanıtım ve pazarlama şeklidir. Eğer serbest piyasa kuralları

uygulanacaksa her yerde uygulanmalı. Sağlığın bir köşesinde farklı uygulama kabul edilemez. Edilmemeli.

o Hediyeler ticari bir iş kolunda üretim yapan ilaç şirketlerinin kullandığı tutundurma araçlarıdır. Bu nedenle hediye vermek/almak doğal karşılanmalıdır.

o Kuaförlerden tutun, kırtasiye, market, aklınıza hangi alan gelirse tüm alanlarda üretici firmalar ve aracılar arasında ilişki var.”

Öncül.1 – Sağlık hizmetleri, diğer mal ve hizmetler gibi alınıp satılan, fiyatları pazar koşulları içinde oluşacak olan ticari bir metadır. Öncül.2 – Şirketler ürettikleri mal ve hizmetlerin satışını sağlamak için çeşitli pazarlama yöntemleri uygulama hakkına sahiptir. Sonuç – İlaç şirketleri ürettikleri ilaçların satışını sağlamak için çeşitli pazarlama yöntemleri uygulama hakkına sahiptir.

Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin doğru olması halinde, mantıksal olarak sonucu da doğru kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Bunlarla birlikte, Öncül.1 korunması gereken değerleri korumamaktadır. “Çözümlemede temel alınacak değerler” bölümünde, herkesin gereksinimine göre sağlık hizmeti alma hakkı olduğu gösterilmişti. Bu nedenden dolayı, sağlık hizmetlerinin alınıp satılan ticari bir şeye dönüştürülmesi haklı çıkarılamaz; bu türden çıkarımlar sağlık hizmeti alma hakkı ile çelişecektir. Dolayısıyla başka iş kollarında pazarlama yöntemlerinin uygulanıyor olması ve o ülkede pazar sisteminin geçerli olması, söz konusu sağlık hizmetleri olduğunda pazarlama yöntemlerinin varlığını ve bu yöntemler aracılığıyla kurulan ilişkileri haklı çıkarmayacaktır.

170

Çeşitli şirketlerin sözcüleri, sağlık hizmetlerinin bir ticaret kolu olduğunu ileri sürmektedir:

“Toplum gözünde, her nedense tıbbın diğer işlerden farklı olduğuna ilişkin

bir yanlış algılama var. Gerçek şu ki, o da bir iş. Hekimlerin de hasta gruplarının da kaynağa ihtiyacı var ve bu kaynak ilaç endüstrisinden geliyor. Toplum, tıbbın da bir iş olduğunu anlamalı...” Ethical Strategies Limited şirketinden Peter Hansen (Burton ve Rowell, 2003).

“...ben, ilaç endüstrisinden özel çabalar beklenmesini anlamıyorum. Kimse Renault’dan, sahip olmayan insanlara araba vermesini istemiyor!” AIDS ilaçları krizi sırasında, Fransa Ulusal İlaç Endüstrisi Birliği Genel Direktörü’nün sözleri (Ayaz, 2004).

Hekimlerin yukarıdaki alıntılarla benzer söylemler kurması, kendi mesleklerinin anlamına, insan sağlığı ve sağlık hizmetleriyle ilgili değerlere yabancılaştıklarının, dünyayı ticaretin gözü/diliyle algılayıp açıkladıklarının bir göstergesi sayılabilir.

Özetle yukarıdaki çıkarım, ikna edici değildir ve “kabul edilebilir” yargısını haklı çıkarmamaktadır.

• İlaç şirketleri olmasa, yeni ilaç bulunamazdı. Dolayısıyla ürettiklerini yüksek

kârlarla satmaya ve pazarlama yöntemleri uygulamaya hakları var.

Bu çıkarım, ilaç şirketlerinin web sayfalarında öne çıkan “araştırma ve yenilik” söylemiyle örtüşmektedir. Gerçekten de, düşünüldüğünde, bugün kullanılan ve birçok hastalıktan korunmayı ve iyileşmeyi sağlayan ilaçların, ilaç şirketleri tarafından bulunduğu akla gelmektedir. Şirketler diğer endüstrilere oranla dört kat daha fazla kâr ediyor olmalarını, insanlığa yaptıkları bu büyük katkı ile haklı çıkarmaktadır. Aşağıdaki alıntı, bu söylemin doğruluğu hakkında kuşku uyandırmaktadır (İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, 2006a):

“Günümüzde ülkelerin uluslararası standartta Ar-Ge yapabilme kapasiteleri ekonomik durumlarıyla doğrudan ilişkilidir. Sosyal ve coğrafi koşullar, izlenen sosyo ekonomik ve sürdürülebilir politikalar nedeniyle ülkelerin gelir seviyeleri, teknolojik düzeyleri, innovasyon yetenekleri ve ekonomik büyümenin sürekliliğini sağlama kapasiteleri birbirlerinden oldukça farklıdır. Dünyada yeni ürün ve proses patenti alınma hızı ölçü olarak alındığında başlıca innovatör ülkelerin sayısı azdır. Bunların tamamında da devletin Ar-Ge çalışmalarında büyük rol oynadığı görülmektedir. İlaç sektöründeki ABD ve AB kaynaklı birçok önemli buluş, devletin kurduğu enstitülerde yine kamu kaynaklı fonlarla geliştirilmektedir.”

İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, resmi web sayfasında, yeni ilaç bulan ülkelerin tamamında devletin katkısının büyük olduğunu, ABD ve Avrupa Birliği

171

ülkelerindeki birçok önemli buluşun kamu kaynaklı fonlarla geliştirildiğini belirtmektedir. Ülkemizdeki yerli ilaç şirketlerinin ortak örgütünce ifade edilmiş olması bu anlatımın ciddiyetini artırmakta, ilaç alanındaki “araştırma ve yenilik”lerin ancak ilaç şirketleri sayesinde var olabileceği söylemi üzerinde düşünmeyi gerektirmektedir. Bu ifadenin, en çok yeni ilaç üreten ABD için doğru olduğu başka bir kaynakta ayrıntılı biçimde gösterilmektedir:

“Pazara sadece birkaç yeni ilaç verilmekte, bunların da hemen tamamı kamu tarafından desteklenen araştırmalardan kaynaklanmaktadır. Bu ülkede, (yeni ilaçların bulunduğu) araştırmaların neredeyse tümü NIH (Ulusal Sağlık Kurumu) tarafından desteklenmekte ve üniversitelerde, küçük biyoteknoloji şirketlerinde ya da NIH’in kendi içinde yürütülmektedir. NIH’in desteklediği araştırmaların %90’ı tıp fakültelerinde ve eğitim hastanelerinde gerçekleştirilmektedir.” (Angell, 2004; s.:56)

“İlaç şirketleri kendilerini “araştırma-temelli endüstri” olarak tanımlamayı tercih eder. Ama aslında onlar için en iyi tanım, “düşünceleri lisanslayan, ilaç üreten, klinik denemeler yapan, patentleyen ve pazarlayan endüstri”dir.” (Angell, 2004; s.:73)

Öyleyse, yeni ilaçların ancak şirketler sayesinde bulunabileceğine ilişkin düşünce hatalıdır. Günümüzde yeni ilaçların büyük bölümü, devlet tarafından desteklenen ve devlet tarafından yürütülen araştırmalarca bulunmaktadır. Bu noktada, yukarıdaki bilgiyle bağlantılı olarak, üretilen bilginin sahibinin kim olduğu sorusuna yanıt aramak uygun olacaktır. Günümüzde geçerli olan ve ülkemizin de imzaladığı TRIPS ve Gümrük Birliği Anlaşmalarına göre, şirketler keşfettikleri bir ilaç için patent almakta ve 20 yıl boyunca o ilacın üretim hakkını ellerinde tutmaktadır. Ayrıca, patent süresinin sona erdiği tarihten itibaren 6-10 yıl boyunca “veri koruma” uygulaması yürürlüğe girmekte, bu süre boyunca benzeri bir ürünün ruhsatlandırılmasında, o ilaca ilişkin güvenlik ve etkinlik verileri kullanılamamaktadır. Bu hakların dayanağı olarak, şirketin ilacı keşfetmiş olması gösterilmekte, pazar mantığına göre kendi içinde tutarlı bir çıkarım olarak görünmektedir. Ancak durum bundan farklıdır. Çünkü;

o Yukarıda gösterildiği gibi, bilginin üretimi aşamasında büyük oranda

kamu kaynakları kullanılmakta ve araştırmalar devlet kurumlarınca yürütülmektedir.

o Bulunan molekülün etkinliği ve güvenliğinin belirlenmesi için yürütülen çalışmalarda, ilaç şirketlerinin katkısı maddi destek biçiminde olmakta, Faz 1, 2, 3 ve 4 denemeleri üniversite ve eğitim hastanelerinin olanaklarıyla, kamu tarafından kurulmuş kurumlarda eğitim alan ve bu kurumlarda kamu tarafından araştırma yapması için istihdam edilen bilim insanlarınca, sağlıklı ve hasta insanların katılımıyla gerçekleşmektedir. Dolayısıyla ilaç şirketlerinin üretilen bilginin tek sahibi olduğu savı dayanaksızdır. Eğer, şirketlerin ileri sürdüğü gibi, bilgiye kimin sahip olduğu bilginin üretimine bulunulan katkı üzerinden ölçülecek ise, yukarıda gösterildiği gibi ilaç şirketlerinin payı en az düzeyde olmalıdır.

172

Çünkü maddi katkı diğerlerine göre, kaynağının ne ya da kim olduğundan bağımsız ve başka kaynaklardan sağlanması en kolay katkı türüdür.

o Patent ve veri koruma uygulamaları ile toplum, üretimine doğrudan ve dolaylı katkıda bulunduğu bilgiyle üretilen ilaçlara gereksinimine göre değil sahip olduğu maddi değerin miktarına göre erişebilmektedir. İlaç fiyatlarının düşmesini ve ulusal eşdeğer ilaç üretimini engelleyerek toplumsal kaynakların çok uluslu şirketlere aktarılmasına neden olan bu uygulama, zarar ve yararların eşit dağılımı ilkesi çiğnenmesine yol açmakta, zararı toplum üstlenirken, yararı ilaç şirketleri edinmektedir.

Bu nedenlerle, şirketlerin üretilen bilgiyi patent ve veri koruma anlaşmaları ile yaklaşık 30 yıl boyunca kendi tekellerine alması ahlaken haklı çıkarılamaz.

• “Benim yapmamam bir şeyi değiştirmez. Çünkü;

o Şirketler bu parayı yasal olarak harcamak zorunda. o Ben yapmasam başkası yapacak. o Dünyanın her yerinde böyle. o Herkes yapıyor.” “Çıkarımların çözümlenme yöntemi” bölümünde değinildiği gibi, haklıçıkarım ile akla uydurmayı birbirinden ayırt etmek gerekir. Akla uydurmak, gerekçelerden sonuca ulaşmak değil, sonucun kabul edilirliğini sağlamak için gerekçeler ‘bulmak’tır (Curtler, 2004; s.:89). Bu tanım göz önüne alınarak değerlendirildiğinde, yukarıdaki gerekçelerin birer akla uydurma olduğu görülmektedir. Bu nedenle yukarıdaki gerekçeler kullanılarak hekimlerin pazarlama yöntemleri aracılığıyla kurdukları ilişkiler haklı çıkarılamaz. Ayrıca “şirketler bu parayı yasal olarak harcamak zorunda” savı, öyküsel bir düşünceyi yansıtmaktadır. 4/1/2002 tarihli “İlaç Fiyatları Hakkında Tebliğ”’de, şirketlerin tanıtım giderleri için, ““yıllık net ilaç satış hasılatının %3'ünü aşamaz” biçiminde bir sınırlama getirilmişti (Sağlık Bakanlığı, 2002). Ancak bu tebliğ, 3/3/2004 tarihinde yayımlanan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatları Hakkında Tebliğ” ile yürürlükten kaldırılmıştır ve halen geçerli olan yasal düzenlemeyi oluşturmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2004). Tebliğ’in içeriğinde şirketlerin kârlarını nasıl harcayacaklarına ya da tanıtım giderlerini nasıl belirleyeceklerine ilişkin herhangi bir düzenlememe bulunmamaktadır. Dolayısıyla şirketlerin kârlarının bir kısmını bilimsel toplantılara, araştırmalara, hekimlerin eğitimine destek vermek ya da sağlık hizmetlerinin yararına harcamak, yabancı şirketlerin ise kârlarının bir bölümünü Türkiye’de harcamak gibi yasal bir zorunlulukları bulunmamaktadır. Bunun yanı sıra, “Herkes yapıyor” ve “Dünyanın her yerinde böyle” ifadeleri, Latincesiyle Argumentum ad populum çıkarımını kullanmaktır. Bu çıkarım çok sayıda insanın aynı biçimde davranmasını gerekçe göstererek sonucun haklı çıkarılabileceğini ileri sürmektedir. Bu türden çıkarımlardaki hata, “herkes”in yeterince aydınlanmış veya yansız bir kaynak olup olmadığı konusunda bilgi vermemesidir (Weston, 2000; s.:74).

173

• “(Hediye almaya, destek almaya) Hakkım var. Çünkü; o Zaman ayırıyorum. o ... sene okudum. o İlacın satılmasını sağlıyorum.” Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Ancak kullanılan öncüllerden sonuca ulaşılamadığından, iç-tutarlığı yoktur (Non sequitur). Bunun yanı sıra, hekimlik mesleğinin bir çeşit toplumsal sözleşme ile belli yükümlülüklere, karşılığında da belli haklara sahip olduğu kabul edilir. Hekim olmayı seçen bir kişi ağır bir eğitim alır, mezun olduğunda ise riskli, yorucu ve yıpratıcı bir meslek yaşamı sürdürür. Bunun karşılığında ise mesleğinin verdiği tatmine, toplumdaki diğer kişilere göre daha saygın bir konuma ve daha varsıl yaşam koşullarına sahip olur:

“Birçok ülkedeki kamuoyu araştırmaları, sürekli olarak hekimliğin en saygı duyulan ve en güvenilen meslek gruplarından biri olduğunu göstermektedir. Hekimler genellikle ortalamanın üzerinde (bazı ülkelerde çok üzerinde) bir kazanç elde ederler. Eskisi kadar olmasa da, hâlâ klinik özerkliğe sahiptirler. Çoğu hekim araştırmalara katılarak yeni bilgi üretmenin heyecanına ortak olur. En önemlisi, özellikle en savunmasız olan ve en çok gereksinim duyan hastalara ve genel olarak topluma değeri ölçülemez hizmetler sunarlar. Hekimlerin sağladığı, ağrı dindirme, hastalıkları tedavi etme ve ölmekte olanın rahatını sağlama gibi yararları göze alırsak, çok az meslek tıp kadar doyum sağlar.” (World Medical Association, 2005; s.:116)

Hekim olmayı seçmek, temel olarak, belli fedakarlıklarda bulunarak sağlık hizmeti sunmak konusunda topluma bir tür söz vermektir. Toplum da bu söze karşılık hekime yukarıda sayılan ayrıcalıkları tanır. Öyleyse sözleşmenin sınırları bellidir ve hekim mesleğinin gereklerini yerine getirdiği için yukarıda sayılanların dışında bir önceliğe ya da konumsal üstünlüğe sahip olmaz. “İlaçların satışını sağlamak” hekimlik mesleğinin doğası içinde bulunmadığından ve mesleğin gerekleri dayanak alınarak tariflenemediğinden, bu savı yukarıdaki biçimde ayrıntılı incelemek gereksizdir.

• “Reddedersem ayıp olur / garip olur / hakaret olarak algılanır / saygısızlık etmiş olurum.” Bu söylemden hekimin, korunması gereken değerlerin bilincinde olup olmadığı anlaşılamamaktadır. Eğer bilincinde ise, gerek basit nezaket kuralları, gerekse de çalışan insana duyulan saygı nedeniyle kurulan insan ilişkileri nedeniyle, hekim için o değerleri korumak zorlaşmaktadır. Diğer deyişle kültürel bir değer, hekimlik mesleğini uygularken korumak gereken bir değer ile çatışmakta, çatışma kültürel değer lehine çözümlenerek mesleki değer harcanmaktadır. Buradan hareketle kabaca, hekimin değer muhasebesini yanlış yaptığını ileri sürmek

174

olasıdır; hekim değer harcamayı bu gerekçe ile haklı çıkaramamaktadır. Eğer hekim korunması gereken mesleki değerlerin farkında değilse, o zaman bir değer çatışması yaşadığından ve bu çatışmayı bir yönde çözdüğünden söz edilemez; böyle bir durumda belli bir değeri korumak amacıyla hareket edildiği söylenmelidir. Durum bu ise, harcanan değer değişmediği için “ayıp olur” ifadesi yine iyi bir gerekçe oluşturmayacaktır. Yanı sıra, yukarıdaki yorumun yeterince özenli olmayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü bu yorum, hem hekimin içinde yetiştiği, yaşadığı ve çalıştığı toplumun değerlerinin hekimin ahlaki değerlerinin biçimlenmesi üzerine etkisini, hem de ilaç şirketlerinin insan ilişkilerini pazarlama için kullanma çabasını dikkate almamak, dolayısıyla da tüm sorumluluğu hekime yüklemek anlamına gelir. Yabancı bir şirkette çalışan ilaç temsilcisinin vurguladığı gibi, “İkili ilişki kurmak; hedef budur, her zaman budur.” Bu pazarlama taktikleri ve meslek ahlakı değerleri konusunda yeterince eğitim almamış, eğitimi boyunca bu değerleri belli koşullarda nasıl koruyabileceğinin, değer harcamayı nasıl haklı çıkarabileceğinin yetisini edinmemiş, hatta bu konuda herhangi bir farkındalığı olmayan bir hekimi bu etik sorundan tek başına sorumlu tutmak doğru olmayacaktır. Elbette bu etmenler hekimin değer harcaması için bir tür mazeret değildir; ancak etik sorunların oluşmasının önlenmesi için yol göstericidir. Nezaket kuralları ve çalışan insana saygı göstermek, toplumdaki olumlu değerlerdendir ve hekim-ilaç şirketi ilişkilerinde ortaya çıkan etik sorunları önlemek için hekimden bu değerlerin korumamasını beklemek gerçekçi olmaz.

• “Eğlenceli/hoş olanaklar sunuluyor.

o Bu toplantılarda eğleniyorum, sosyalleşiyorum, arkadaşlarımı görüyorum, katılmak hoşuma gidiyor.

o Kendimi değerli hissediyorum. o Temsilciyle görüşürken insani bir ara vermiş oluyorum.”

Hekim kendisini değerli hissetme, eğlenme, arkadaşlarını görme, toplumsal bir etkinliğe katılma gereksinimlerini gidermek için şirket temsilcileri ile görüşme, onlardan küçük hediyeler alma, ilaç şirketlerinin düzenlediği tanıtım toplantılarına katılmanın kabul edilebilir olduğunu ileri sürmektedir. Yukarıdaki gibi bu söylemden de hekimin korunması gereken değerlerin bilincinde olup olmadığı anlaşılamamaktadır. Eğer bilincinde ise, hekimin bir gereksinim-değer çatışmasını gereksinim lehine çözdüğü anlamı çıkacaktır. Böyle bir durumda değer harcamanın haklı çıkarılabilmesi için, gereksinimin yaşamsallığını değerlendirmek gerekir. Ancak özellikle toplumsal ve psikolojik gereksinimler söz konusu olduğunda, gereksinimleri ölçmek çok güçtür:

“Tom “Bir içkiye çok ihtiyacım var”, Dick ise “İçsem de olur içmesem de” dediğinde, farklı derecede gereksinimi ilk anlamda belirtmektedirler. Eğer Tom “Susuzluğum on litre bira içmeden geçmeyecek”, Dick ise “Bir iki bardak benim için yeterli” diyorsa, yine farklı derecede gereksinimi ikinci anlamda belirtmektedirler. Eğer kendi içkilerini içtikten sonra Dick “Sadece susuzluğum geçmedi, ayrıca kendimi çok iyi hissediyorum”, Tom ise

175

“Susuzluğum geçti, ama hala berbat hissediyorum” diyorsa, farklı derecede yararlanmayı dile getiriyorlar anlamına gelir. Son olarak, Tom “Yarın ve sonraki hergün on litre bira içeceğim”, Dick “Bu iki litre beni bir hafta idare eder” diyorsa, gereksindikleri miktarın farkını belirtiyorlardır.

Tom’un gereksinimi ilk iki anlamda daha büyük iken, Dick’in yararlanma kapasitesi son iki anlamda daha fazla olduğundan Dick’in biraya Tom’dan daha fazla gereksinimi olduğu söylenemez. ‘Daha fazla miktara gereksinim duyma’nın ‘daha fazla gereksinim’ ile aynı olmaması gibi, ‘yararlanma kapasitesinin daha fazla olması’ da, ‘gereksinimin daha uzun süre karşılanması’ da, ‘gereksinimin acilliği, yoğunluğu ya da önemi’ ya da ‘gereksinim duyulan şeyin miktarı’ ölçütlerinden daha iyi değildir. ... Bu farklılıklar doğaldır ki, barınma ve beslenme gibi herkes için ortak olduğuna inanılan ‘nesnel’ gereksinimler için de geçerlidir.” (Harris, 2004)

Gereksinimlerin miktarını, acilliğini ya da önemini ölçmek, daha doğru bir deyişle her kişi için standart bir çizgiler demeti oluşturmak neredeyse olanaksız görünmektedir. Öyleyse gereksinim karşılamak için değer harcama olgusunu nasıl değerlendirebiliriz? “Hekim kişisel gereksinimlerini bir tarafa bırakır, öncelik daima sunması gereken hizmette olmalıdır” türünden bir “izci” yaklaşımı, yaşamla bağdaşmayan katı bir ahlakçı yaklaşım olurdu. Diğer taraftan, her gereksinimin değer harcamayı haklı çıkaramayacağı açıktır. Bu olguyu değerlendirirken kullanılabilecek bir ölçüt, gereksinimi karşılamak için başka bir olanağın o kişiye açık olup olmadığını göz önüne almak olabilir. Başka bir olanak yok ise ve kişi özgün koşulları içinde o gereksinimin karşılanması gerektiğini ileri sürüyorsa, sorulması gereken bir diğer soru, gereksinimin karşılanmaması durumunda sunulacak olan hizmetin ne derece etkileneceğidir. Gereksinim karşılanmadığında hizmet işlevini yerine getiremeyecek derecede olumsuz etkilenecek ise, ya da hizmet sunarken hata yapma riski normal kabul edilen düzeyin üzerine çıkacak ise, gereksinimi karşılayabilmek için değer harcanabilir. Hekimin kendisini değerli hissetme, eğlenme, arkadaşlarını görme, toplumsal bir etkinliğe katılma gereksinimlerini giderememesi, sonuçta sunacağı hizmeti anlamlı derecede olumsuz etkileyebilir. Ancak bu gereksinimleri gidermenin tek yolunun, ilaç şirketinin düzenlediği yemekli toplantılar ya da şirket temsilcisi ile görüşme olmadığı açıktır; dolayısıyla da bu gerekçe ilaç şirketleri ile kurulan ilişkileri haklı çıkarmamaktadır.

• Belli koşullarda kabul edilebilir.

o Hekime bilimsel bir katkı sağlıyorsa... o Kötüye kullanım olasılıklarına karşı önlem alınabiliyorsa... o Gereksinim acilse ve başka bir kaynak yoksa... o Gereksinim hizmetin sürdürülebilmesine yönelik ise ve başka bir kaynak

yoksa...

176

Yukarıdaki gerekçelerin korumayı amaçladıkları ortak değer, daha önce korunması gereken değer olarak tanımlanan, herkesin gereksinimine uygun/nitelikli sağlık hizmeti alma hakkıdır. Bu değeri göz önünde tutarak, ileri sürülen çıkarımlar aşağıda değerlendirilmektedir: “İlaç şirketinden alınacak hediye, maddi destek, malzeme ya da eğitim hekime bilimsel katkı sağlayacak ise ilişki kabul edilebilirdir” çıkarımında, sunulan sağlık hizmetini iyileştirmeye yönelik olarak hekimin bilimsel bilgisinin artması gerekliliği öne çıkarılmakta, bu gerekliliği sağlayacak olan desteklerin kabul edilebilir olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Ancak, bilimsel bilgi aksi yönde olduğu için, bu çıkarımın bilgisel öncülü yanlıştır. Daha önce vurgulandığı gibi, ilaç şirketlerinin pazarlama çalışmaları hekimlerin reçetelerini akılcı olmayan yönde etkilemektedir. Ticari kaynaklı bilgiler hekimlerin reçete ettikleri ilaçları belirlemede bilimsel kaynaklardan daha etkili olduğu gösterilmiştir (Somerset et al, 2001). Tanıtım çalışmaları genellikle taraflı ve yanlış bilgi içermekte, hekimlerin hatalı reçete yazmasına neden olabilmektedir (WHO, 2006). Dolayısıyla şirket destekleri bilimsel katkı sağlamak bir yana, bilimsel bilginin gösterdiğine göre, hekimleri bilimsel uygulamaların dışına yöneltebilmektedir. Bu nedenle, çıkarım iç-tutarlıdır, ancak sağlam değildir. “Kötüye kullanım olasılıklarına karşı önlem alınabilme” koşulu, uygulama açısından ve kavramsal olarak problematiktir. Bilimsel araştırmalarda, araştırmacı kendi araştırmasını yürütüyor ise denetleme bir dereceye kadar olası görünüyor ise de, ilaç şirketinin doğası gereği, kendi çıkarına uygun araştırmaları destekliyor olması, “kötüye kullanım olasılığını” denetleme şansını baştan ortadan kaldırmaktadır:

“Mesela diyelim ki, öğrenmeyle alakalı, kognitif terapi davranış terapileri bunun üzerine dayalı, öğrenme teorileriyle ilgili bişey. Onda yapabileceğin bi değişiklik, aslında var öyle çalışmalar da, beynin belli bölgesindeki bilmem ne transmitteri üzerinde de etki sahibi olabiliyo. Çünkü hakkaten kognitif terapilerin de depresyonu tedavi etme etkinliği var. Yani, depresyonun biyolojik bi temeli var, kabul, bunu yadsımıyorum; ama bizim pratik uygulamamamız sadece ilaçla tedavi, yani biyolojik psikiyatri. Çünkü kognitif terapilerin, belli bir eğitimden geçilmesi gerekli, buna ait destekler yok. Mesela firmaların hiçbiri psikanaliz kongrelerini desteklemez. Veya, kognitif davranışlı terapilere gitmek istersin, hiçbiri, o an bütün programları yapılmıştır, kımıldayamıyorlardır bi yere, falan, ay keşke önceden haberleri olsaymış olur falan. Ama şeylerde, işte ne bileyim, ilaç şeylerinin, ee, neydi şu Avrupa, unuttum adını, bi kongre var, tamamen firmaların kongresidir o, oraya uçak kaldırırlar yani, öyle bişey. ...

Yani, bir ilaç firmalarının, bir de teknolojik, teknolojinin şeylerinin, işte MR, PET, bir de öyle bir, o tür şeyler var. Yani glükoz utilizasyonuna bakıyo, oksijenasyonuna bakıyo, yani şimdi aç bak American Journal of Physchiatry’i, British Journal’ı, bilmem neyi, hep bu tarz çalışmalar görürsün, başka bişey yok. Hep böyle biyokimyasal çalışmalar, görüntüleme yöntemleriyle ilgili olan çalışmalar... Onun dışında, analitik bişey yoktur,

177

yani, bu konuda da çalışan insanlar var, ama ancak onların kendi ayrı dergileri vardır, onlar sana çok fazla ulaşmaz zaten... Mesela bi tez yapmak istersin, tabii onun bi maliyeti vardır, nerden o finansmanı sağlıycaksın, cebinden karşılamak gibi bi şansın olmaz, ondan sonra birilerinden destek aramaya başlarsın. Ancak biyolojik bişey yaptığın zaman birileri sana destek veriyo.” Devlet hastanesinde çalışan bir psikiyatristin anlatımı...

Yanı sıra, özellikle çok merkezli kurgularda araştırmacının denetim şansının hemen hiç olmayacağı kolayca öngörülebilir:

“Ya ben, bu geçen yıl, böyle bi klinik araştırmada yer alıyodum. Ee, konuyu oluşturduk falan, ee, endüstri desteğinde, yani ilacı endüstri sağlayacak, bi firmanın ilacını hastalarda gönüllü olarak kullanıcaz, iyileştirip iyileşmediğine bakıcaz. Sözleşme geldi, sözleşmede şu maddeyi görünce ben çekildim şeyden, çalışmacı olmaktan: Ee, sonuçları firmaya teslim edeceğimiz yazıyodu şeyde. Firma yetkililerini aradım, dedim ki yani böyle bişey olmaz, hani biz size vermeyiz sonuçlarımızı, biz bunu kendimiz yayımlarız. Onlar da dediler ki, ‘Hayır, bu bize, Fransa’dan geliyo bu metin’, sözleşme metni, bir Fransız firmasıydı bu, ‘bunun orjinali böyle yani, biz o sözleşmenin dışına çıkamayız’. ‘O zaman’ dedim, ‘ben bu çalışmada yer almam’, ben çıktım.” Üniversitede çalışan bir genel cerrahın anlatımı...

Ayrıca, ilaç şirketlerinin desteklediği araştırmaların başka kaynakların desteklediği araştırmalara göre daha az yayımlandığı, ilaç şirketlerinin desteklediği çalışmalarda, başka kaynaklarca desteklenen çalışmalara göre sponsor ürünü lehine sonuçların daha fazla olduğu bilinmektedir (Lexchin et al, 2003). “Kötüye kullanım olasılıklarına karşı önlem alınabilme” koşulu bilimsel toplantıların organizasyonu için alınacak desteğe ilişkin öne sürülüyorsa, şirketlerin neden ortak bir havuza katkıda bulunmayı tercih etmedikleri ve neden destek karşılığında flama, afiş ve stand gibi belli “tanıtım” etkinliklerini talep ettiklerini sorgulamak gerekir. Buradaki amaç, verilen maddi desteğin satış artırıcı etkide bulunmasını sağlamaktır. Bağlantılı olarak, “önlem alınırsa kabul edilebilirdir” savının kavramsal sorunu değerlendirmelidir: Şirketler, doğaları gereği, kâr getirmeyecek bir etkinlikte bulunmazlar, çünkü aksi türlüsü kârı ve dolayısıyla şirketin rekabet gücünü azaltır. Ayrıca, örneğin şirkete hiçbir biçimde dönüşü olmayacak “kimliksiz” yardımları neden yaptıklarını hisse senedi sahiplerine açıklayamazlar. Dolayısıyla, yeterince önlem alıp şirketlerin herhangi bir biçimde etkilemeyeceği bir kurgu oluşturulduğunda, şirketler destek vermeyecektir; çünkü, şirket açısından destek vermenin amacına ulaşmak, bu koşullarda olanaksız olacaktır. Bir parantez açarak, şirket desteklerinin ortak bir havuza aktarılması önerisi üzerinde düşünüldüğünde, şirketlerin bu kimliksiz katkı önerisini kabul etmemelerinin yanı sıra, önerinin kendisinin de sorunlu olduğu görülmektedir. Çünkü bu önerinin gerçekleşmesi halinde, şirketler pazarlama giderlerini vergiden düştükleri için aslında ödemeyi toplum yapmış olacaktır. Havuza

178

aktarılacak bir para, ya da diğer destekler, kimliksiz olsa dahi bu nedenle kabul edilemez. Bunun nedeni ise, toplumun vergiler yoluyla halihazırda eğitim için ödemede bulunmuş olmasıdır. Toplum sağlık hizmetlerinin sunumu ve bununla bağlantılı olarak sağlık hizmeti sunacak olanların eğitimi için vergi vermektedir. Bilimsel toplantı düzenleme ya da katılım için şirketlerden destek alındığında, toplum ödediği verginin yanı sıra, ilaç şirketinin bu desteği vergiden düşmesi ve pazarlama giderlerinin maliyeti oluşturan kalemlerden biri olması nedeniyle ilaç fiyatına yansıtılması sonucu, aynı şey için toplam üç kez ödemede bulunmuş olur. İlaç şirketlerinin pazarlama amacıyla verdikleri maddi desteği alarak toplumun bu biçimde zarara uğratmasına katkıda bulunmak, meslek ahlakı açısından haklı çıkarılamaz. İlaç şirketleri ile ilişkilerin belli koşullarda kabul edilebileceğine ilişkin çıkarımlardan bir diğeri, acil ya da hizmetin sürdürülebilmesine yönelik bir gereksinimin söz konusu olduğu ve başka bir kaynaktan karşılanamadığı durumlarda, gereksinimin değer harcamayı haklı çıkaracağına yöneliktir. Gereksinim-değer çatışmalarında çözüm için yol gösterici olabilecek iki koşuldan daha önce söz edilmişti. Yakınlarında eczane bulunmayan bir köy sağlık ocağında çalışan hekimin acil durumlarda kullanmak üzere temsilciden numune ilaç alması örneğinde bu koşulların her ikisi de karşılanmaktadır. Bu örnekte, gereksinimin karşılanmaması hizmeti anlamlı derecede olumsuz etkileyecektir ve gereksinimin karşılanabileceği başka bir kaynak bulunmamaktadır. Öyleyse, acil gereksinimi karşılamak için başka bir kaynak bulunamayacağı öngörüldüğü durumlarda şirket temsilcisinden ücretsiz ilaç örneği almak, insan yaşamını öncelediği için kabul edilebilir görünmektedir. Bir başka örnek ise, hizmet sunumunu engelleyecek ya da etkinliğini ortadan kaldıracak bir malzeme eksikliğinin söz konusu olduğu durumlardır. Örneğin otoklavı bulunmayan bir acil serviste, görünür gelecekte devletin otoklav vereceği de oldukça kuşkulu ise, bu desteği şirketten alarak hizmete yönelik bir gereksinim karşılanmış, sonuçta yine sağlık hizmeti alma hakkını sağlamaya yönelik bir uygulamada bulunulmuş olur (Daha önce açıklandığı gibi, destek alarak bilimsel toplantı düzenlemek veya katılmak, tanıtım toplantısına katılmak, bilimsel araştırma için destek almak ve şirket temsilcisi ile görüşmek biçimindeki ilişkiler, bu biçimde haklı çıkarılamaz; çünkü başka kaynak olmasa da, alınan destek gereksinimi karşılamamakta, yanı sıra, destek alma amacının aksi yönde etki gösterebilmektedir). Bununla birlikte, gelinen noktada hekim, gereksinimleri karşılamış, ancak buna karşılık pazarlama yöntemlerinin akılcı ilaç seçimi üzerine olumsuz etkisini kabullenmiş ve toplumsal kaynakların olası en akılcı biçimde harcanması gerekliliğini dikkate almamış olur. Özetle hekim, hastalarının anlık/günlük gereksinimlerini karşılayabilmek için, korunması gereken değerleri harcamaktadır. İlaç şirketinden destek alarak ilaç fiyatlarının artmasına katkıda bulunmuş, ilaç şirketine istemese de borçlanmış, vergiden düşülen bir desteği kabul ederek şirketin pazarlama giderinin topluma aktarılmasına katkıda bulunmuştur. Ayrıca, araştırmaya katılanların belirttiği gibi, bu türden gereksinimlerin ilaç şirketlerince karşılanması devlete ait sorumluluğun göz ardı edilmesine neden olur, kurumlara yönelik görev-sorumluluk algısını bozar ve bir süre sonra bu desteğin doğal kabul edilmesine yol açar.

179

Yine de hekimin seçimini ahlaki açıdan yargılamak çok kolay görünmemektedir. Örneklerde dramatik durumlar söz konusudur. Dramatik durumlar ezberi bozan, kendi özgün koşullarını dayatan ve ahlakı yeniden kurduran durumlardır. Kaynakların gereksinimlerden daha az olduğu olağandışı durumlardaki triyaj uygulaması buna örnek verilebilir. Örneğin çok sayıda yaralının olduğu bir tarafik kazasına ilk ulaşan hekimseniz ve onbeş dakika içinde sağlık çalışanı ve malzeme desteği alınamayacaksa, yapmak gereken yaralılar arasında seçim yapmaktır. Yaralılar hızla gözden geçirilir ve eldeki tedavi yöntemlerinden en fazla yararlanacaklara uygulanır. Hastanede, normal koşullarda tedavi edilebilecek kimi hastalar (kırmızı kodlu hastalar) ise, bu koşullarda ölüme terk edilir. Normal koşullarda kırmızı kodlu hastaları tedaviye almamak meslek ahlakı açısından haklı çıkarılamaz, ancak olağandışı durumlardaki hekim sorumluluğu tam da budur. İnsanların ilaç bulamadığı bir köyde ya da otoklavı olmayan bir acil serviste, hekim sorumluluğu düzeyinde bir ahlaki gereklilik tanımlanamasa bile, hekimin içinde bulunduğu durumda bir değer muhasebesi yapmak, özellikle olgusal düzlemde ve acil gereksinimler söz konusu olduğunda çok güçtür. Neredeyse tanımlanamaz derecede karmaşık ve olağandışı bir durumda, bu kadar kişisel/olgusal ayrıntılar üstüne genelgeçer bir ahlak tanımlamaya çalışmak, duyarlı, özenli, anlamaya yönelik ve yapıcı bir yaklaşım olmayacaktır. Çünkü yanlış olduğu ne kadar vurgulanırsa vurgulansın, gereksinimler sürdükçe haklı ya da haksız gerekçelerle bu türden çatışmalar daima var olacaktır. Öyleyse çatışmaları ortadan kaldırmak için, gereksinimlerin karşılanması gerekir. Gereksinimlerin kim tarafından ve nasıl karşılanması gerektiği ise, “Çözümlemede temel alınacak değerler” başlığı altında belirlenmişti. Buna göre, gereksinimine göre sağlık hizmeti almak her insanın sahip olduğu bir haktır ve sağlık hizmetleri devlet tarafından vergilerle finanse edilerek sunulmalıdır. Bu noktaya kadar, hekim-ilaç şirketi üzerine dillendirilen olumlu ve olumsuz çıkarımlar çözümlenmiş, sağlam ve sağlam olmayan çıkarımlar belirlenmiştir. Özetle, hekim-ilaç şirketi ilişkilerinin kabul edilemeyeceğine ilişkin çıkarımlar sağlam ve ikna edicidir. Bu ilişkilerin kabul edilebileceğine ilişkin çıkarımlar ise sağlam veya ikna edici değildir. Diğer deyişle, “kabul edilebilir” yargısına dayanak olarak ileri sürülen gerekçeler, hekimlerin ilaç şirketleriyle kuracakları ilişkileri haklı çıkarmak için kullanılamaz. Bununla birlikte, ilaç şirketleriyle kurulan ilişkilerin belli koşullarda kabul edilebilir olduğunu ileri süren çıkarım, ilişkileri olumlayan diğer gerekçelerden farklı olarak, hizmetin sürmesine yönelik ve başka biçimde karşılanamayan gereksinimlere dayanmaktadır. Bu nedenle, ilişkileri haklı çıkarmak için kullanılamazsa da, gereksinim sorumlusu tarafından karşılanmadıkça sürecek çatışmalara işaret etmektedir.

180

5. SONUÇ ve ÖNERİLER 5.1 Sonuçlar • Bu tez çalışmasında, yazındaki bilgiler ve yürütülen nitel ve nicel yapıdaki iki

araştırmanın bulguları dikkate alınarak, hekimlerin hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine ileri sürdükleri yargılar ve gerekçeleri etik açıdan çözümlenmiştir. Çözümleme sonucunda, ilaç şirketleriyle pazarlama yöntemleri aracılığıyla kurulan ilişkilerin kabul edilebilir olduğuna ilişkin çıkarımların, sağlam veya ikna edici olmadığı belirlenmiştir.

Bununla birlikte, hekimlerin pazarlama amacıyla kurulan ilişkilere katılmasının kabul edilebilir olduğunu ileri süren iki çıkarım, etik sorunların oluşumunu önlemek için yol gösterici olduklarından üzerlerinde durulmayı gerektirmektedir. Bunlardan biri, ilaç şirketleriyle kurulan ilişkilerin belli koşullarda kabul edilebilir olduğunu ileri süren çıkarımdır. Bu çıkarım diğerlerinden farklı olarak, hizmetin sürmesine yönelik ve başka biçimde karşılanamayan gereksinimlere dayanmaktadır. Bu nedenle, ilişkileri haklı çıkarmak için kullanılamazsa da, gereksinimler sorumlusu tarafından karşılanmadıkça bu tür çatışmaların süreceğine işaret etmektedir. Dolayısıyla bu tür sorunlarda bireysel olarak hekimleri suçlamak ve çözümü hekimin ahlaklı davranmasında aramak, hem haksız hem de boşuna bir çaba olacaktır. Diğer çıkarım, şirket temsilcisi ile görüşmeyi, hediye ve ücretsiz ilaç örneği almayı reddetmenin, ayıp olacağı, saygısızlık, hatta hakaret olarak algılanacağı gerekçesine dayanmaktadır. Bu çıkarım da yukarıdaki çıkarım gibi ilişkileri haklı çıkarmak için kullanılamaz. Bununla birlikte, nezaket kuralları ve çalışan insana saygı göstermenin toplumdaki olumlu değerler olduğu ve hekim-ilaç şirketi ilişkilerinde ortaya çıkan etik sorunları önlemek için hekimden bu değerlerin korumamasını beklemenin gerçekçi olmayacağı gözden kaçırılmamalıdır.

• Çıkarımların çözümlenmesi sonucunda ulaşılan bir diğer sonuç, bu ilişkilerin haklı çıkarılamayacağını ileri süren dört çıkarımın sağlam ve ikna edici olduğudur:

o Pazarlama yöntemleri aracılığıyla kurulan ilişkiler, akılcı ilaç seçimini

engelleyebilir. o İlacın bir kâr aracı olarak kullanılması ve bu amaçla pazarlanması,

gereksinilen sağlık hizmetine erişme hakkı ile çelişmektedir. Diğer taraftan hekimlik mesleği, gereksinilen sağlık hizmetlerine erişim hakkına saygı ve özen göstermeyi gerektirir ve bu nedenle hekim, pazarlama yöntemlerinin nesnesi olmayı reddetmelidir.

o Pazarlama yöntemleri kaynakların boşa/akıldışı harcanmasına neden olmaktadır. Pazarlama giderleri hem ilaç bedellerine yansıdığı, hem de vergiden düşüldüğü için sonuçta topluma yansımaktadır.

o İlaç şirketlerinden destek almak, daha ahlaki çözüm arayışlarını güçleştirmektedir.

181

• Tez çalışması ile elde edilen başka bir sonuç, yazında sözü edilen pazarlama

taktiklerinin ülkemizde de hemen hemen aynı biçim ve çeşitlerle uygulandığıdır. Tez’in çeşitli bölümlerinde sözü edilen pazarlama kaynaklı sorunların ülkemizde de yaşandığı açıktır. Bu sorunlar temel olarak, insanların akılcı ilaç ölçütlerine göre seçilmiş ilaç kullanamaması ve toplumsal kaynakların boşa harcanmasıdır. Yukarıdaki saptama ile bağlantılı bir sonuç, DPT’nin “Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı” çerçevesinde, 2001 yılında yayımladığı “İlaç Sanayii Özel İhtisas Komisyonu Raporu”na ilişkindir. Raporda aşağıdaki saptamalar yer almaktadır:

“İlaç üreticisinin doğal hak ve yükümlülüğü olan hekim ve eczacılara ürün tanıtımının, etik ilkelere göre objektif biçimde ve bilimsel kanıtlara dayalı bir şekilde yapılması altyapı ile ilgili diğer bir noktadır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı’nın yürürlüğe koyduğu yönetmelik ve İEİS’in üyelerine uyguladığı etik ilkeler kılavuzu rasyonel tedavinin tanıtımla ilgili gereklerini önemli ölçüde yerine getirmektedir.” (DPT, 2001, s.:91)

“Tanıtımla ilgili yönetmelik sorunlara önemli ölçüde çözüm getirmiş olmakla birlikte denetimin daha dikkatli ve kesintisiz yapılması gerekmektedir.” (DPT, 2001, s.:102)

Tez çalışmasıyla elde edilen bulgular, DPT’nin ülkemizdeki sağlık politikalarına yol göstermek amacıyla hazırladığı raporun, yanlış yönlendirici olduğunu ortaya koymaktadır.

• Hekimler ilaç şirketleri ile, çalışma yaşamı ve ülkedeki sağlık ortamının olumsuzluklarına ek olarak, devletçe karşılanmayan gereksinimlerin verdiği çaresizlik, pazarlama taktiklerine karşı yetersiz eğitim ve bilinçsizlik, ticari bakış ve söylemin egemenliğine kayıtsızlık/duyarsızlık içinde ilişki kurmaktadır. Buna karşın şirketler satış yapacakları ortamın özelliklerini sürekli izleyen, değişikliklere çok hızlı uyum sağlayan ve hatta değişikliklere yön veren, çalışanlarını insan psikolojisi, satış teknikleri, iletişim becerileri gibi konularda etkin biçimde eğiten ve girişimlerinin etkinliğini sürekli olarak değerlendiren yapılardır. Bu nedenlerle hekim ilaç şirketiyle kurduğu ilişkide savunmasızdır, dezavantajlıdır. Böylesi bir konumda, reçeteye yazılacak ilacın akılcı ölçütler kullanılarak belirlenmesi olasılığı, neredeyse sadece hekimin iyi niyetine, karakterine, eğitim durumuna ve kişisel özelliklerine bağlı olacaktır. Tıp mesleğini uygularken korunması gereken değerleri korumak her sağlık çalışanının mesleki sorumluluğudur. Ancak değerlerin korunması için sadece kişilerin ahlaki olgunluklarına ve mesleki yeterliklerine güvenilemez; sağlık hizmetinin kurumsal olarak örgütlendiği, finanse edildiği ve sunulduğu bir yapıda mesleki değerlerin korunması için kurumsal önlemler alınması gereklidir.

182

5.2 Öneriler Çalışmanın son bölümünde, yukarıdaki saptamaların çizdiği resme bakarak neler yapılabileceği, hangi girişimlerde bulunabileceği gözden geçirilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, konuyla ilgili olarak oluşturduğu ve 2,700’den fazla makalenin bulunduğu veritabanını taramış ve pazarlama taktiklerinin olumsuz etkilerini engellemek için bugüne dek uygulanan girişimlerin etkilerini değerlendiren 67 yayını derleyerek yayımlamıştır (Norris et al, 2005; s.:72). Araştırmaların sonuçlarına göre, uygulanan girişimler etkili olanlar ve olmayanlar biçiminde incelenebilir: • Etkisiz girişimler: Aşağıdaki girişimlerin etkin olmadığı araştırmalarla

gösterilmiştir:

o İlaç endüstrisinin kendisine yönelik iş ahlakı düzenlemeleri o Dergi editörlerinin denetimi o Reklamlar ve satış temsilcilerine yönelik uygulama kılavuzları ve

düzenlemeler o Pazarlama sonrası izlem araştırmalarında devlet denetimi

• Etkili girişimler: Aşağıdaki bilgiler hangi girişimlerin etkin olabileceğine

ilişkindir:

o İlaç pazarlama yöntemleri hakkında eğitim vermek, hekimlerin tutumlarını etkilemekte ve başetme becerilerini geliştirebilmektedir.

o Aldatıcı pazarlama yöntemlerinin araştırılarak yayımlanması, bazı iyileştirmeler sağlayabilmektedir.

o Devletin yürürlüğe koyduğu düzenlemeler ilaç endüstrisinin iş ahlakı düzenlemelerinden daha etkindir.

5.2.1 Eğitim DSÖ, pazarlama yöntemlerinin olumsuz etkilerini önleyebilecek ya da azaltabilecek girişimlerden biri olarak, hekimlerin eğitilmesini göstermektedir. Bununla beraber, eğitimin reçete yazma üzerine etkisinin bilinmediği vurgulanmaktadır (Norris et al, 2005; s.:73). Diğer bir deyişle eğitim, bilgi ve tutumu etkilemekte, ancak davranış üzerine etkisi henüz bilinmemektedir. Tez çalışmasının ikinci aşamasında yürütülen araştırmada, “pazarlama yöntemlerinin olası olumsuz sonuçlarının yargılar üzerindeki etkisi”ni değerlendirmeye yönelik soruya verilen yanıtlar da eğitim gerekliliğine işaret etmektedir. Hekimlere, “Pazarlama yöntemlerinin ilaç fiyatlarını %10-15 artırdığı, yazılan reçeteleri etkilediği, hasta için uygun olmayan ilaçların (yanlış, daha pahalı, yan etkisi yüksek) yazılmasına neden olabildiği, ayrıca toplumun gözünde hekimlik mesleğinin değerini ve saygınlığını azalttığı bilimsel araştırmalarla gösterilmiş olsaydı, hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargılarınızda değişiklik olur muydu?” sorusu yöneltilmiş, hekimlerin %80’i olumlu yargılarını gözden geçireceklerini belirtmiştir. Soruda verilen bilgiler bilimsel gerçekler olduğu için, hekimlerin bu bilgilerden haberli olmadığı ve dolayısıyla eğitimin etkin bir girişim olacağı sonucuna ulaşılabilir.

183

Yanı sıra, eğitimin etkinliğine ilişkin birkaç noktayı göz önünde tutmak gerekir. Farkındalık yaratmak ve değer çatışmalarında doğru karar verebilme yetisi kazandırmak için mezuniyet öncesi ve sonrasında eğitim verilebilir; ancak eğitimin etkisi iki nedenle daima kuşkulu olacaktır. Birincisi, eğitimin içeriği ile ilgilidir. Şirketler için pazarlama, özellikle şiddetli rekabetin yaşandığı ilaç sektöründe can alıcı önemdedir. Bu nedenle şirketler en büyük harcamayı bu alana yapmakta ve çalışanlarının pazarlama konusundaki eğitimine büyük önem vermektedir.

“... role-play denilen bir olay var, ... işte çıkarsınız bayaa bir insanın önünde, birisi hekim olur, ya gerçek hekim çağırırlar, ya da birisi hekim olur, çıkarsınız, orda siz ilacı o hekime satmaya çalışırsınız, satış sistemlerini kullanarak.” Bir ilaç şirketi temsilcisinin anlatımından...

Yukarıdaki alıntıda şirket temsilcisinin belirttiği gibi, temsilci eğitiminde interaktif eğitim teknikleri kullanılmakta, alandan sürekli bir geri-bildirim sistemiyle hekimlerin davranışları, alışkanlıkları, tepkileri, pazarın dinamikleri izlenmekte ve pazarlama uygulamaları bunlara göre sürekli olarak geliştirilip güncellenmektedir. Bu güncellemeyi uygun biçimde yapmamak bir şirket için satışlarının azalmasına yol açar; diğer deyişle ölümcüldür. Böylesi bir motivasyonla çalışanlarını eğiten ve değişen gereksinimlere, beklentilere, istemlere yönelik sürekli olarak pazarlama yöntemi arayışında olan ilaç şirketleri karşısında hekimin donanımlı olması ve daha da önemlisi donanımlı kalması olanaklı görünmemektedir. Çünkü pazarlama yöntemlerine karşı donanımlı olmak zorunluluğu, henüz hekimlik mesleğinin tanımı içinde görülmemekte, hekimin sahip olması gereken bilgi ve beceri alanları içinde sayılmamaktadır. Pazarlama yöntemlerinin olumsuz etkileri bir süre sonra eğitim programlarının yaygınlaşmasına neden olabilir; ancak bu kez de farklı iki tür sorun yaşanacaktır: Eğitim için gerekli teknik altyapının yaygın biçimde sağlanamaması ve şirketlerin değişen koşullara diğer kurumların tümünden çok daha hızlı uyum göstermesi. Hatta kimi zaman diğer kurumlar değişen koşulların farkında olmadığı evrede şirketler o koşullara uyum sağlamış bulunur. Burada iki farklı motivasyonun, “toplumsal yarar” motivasyonuyla örgütlenen ve üreten eğitim kurumları ile “kâr” motivasyonuyla üreten ve ayakta kalabilmesinin tek koşulu daha fazla kâr etmek olan şirketlerin birbiri ile yarışması söz konusudur. Ancak hekim yetiştiren kurumların eğitiminin amacı, içeriği ve yöntemi pazarlama ve kâr etmek değil, hekimlik mesleğinin değerlerini koruyan ve hastasının gereksinimine uygun sağlık hizmetini sunmayı başarabilen hekimler yetiştirmek olduğundan, böylesi bir yarış baştan eşitsiz olacaktır. Bir seçenek olarak, eğitim kurumlarının kendi içlerinde ya da merkezi bir kurum aracılığıyla sürekli olarak şirketleri, pazarı ve pazarlama yöntemlerini izlemesi ve eğitim programlarının içeriğini günün koşullarına göre güncelleme önerisi gündeme getirilebilir. Teknik olarak olanaklılığı bir yana, böylesi bir uygulama, şirketlerin başetmeleri gereken ve uzun dönemde öyle ya da böyle çözecekleri bir “sorun”dan öteye gidemeyecektir. Çünkü aksi olasılık pazar sisteminin mantığına terstir; şirketlerin pazar sisteminde şirketlerin çözemeyeceği bu derecede büyük bir sorun sürekli olarak var olamaz. Eğitimin etkisini daima kuşkulu kılacak ikinci neden, eğitim alan hekim adayı ve hekimin içinde eğitildiği, yaşadığı ve çalıştığı ortamın koşullarıdır. Eğitimle kazandırılması hedeflenen değerler, bilgiler ve beceriler hekim adayına ve hekime

184

kazandırılmış olsa dahi, rol-modellerinin yanlış yönlendirici uygulamaları ve olumsuz çalışma koşulları edinilen değerleri korumayı güçleştirecektir. 5.2.2 Yöntemlere İlişkin Bilgi Üretme ve Paylaşarak Farkındalık Yaratma DSÖ, aldatıcı pazarlama yöntemlerinin araştırılarak yayımlanmasının, bazı iyileştirmeler sağlayabileceğini belirtmektedir. Ayrıca şirketlerin uygulamalarını denetlemek ve yöntemlerin etkisini azaltacağı saptanan birkaç girişimden biri, yasal olmayan pazarlama yöntemlerinin medyada duyurulmasıdır (Norris et al, 2005; s.:73). Yöntemlerin yaygın biçimde biliniyor olması, farkındalık yaratarak bir tür bağışıklık kazandırabilir. Bununla birlikte, bağışıklığın artmasıyla o yöntemin maliyet-etkinliği ters orantılı olarak azalacaktır. Daha önce söz edildiği gibi, şirketler ekonomik açıdan başarılı olabilmek için bu türden eğimleri de izlemek durumundadır. Hekimlerdeki bağışıklık oranı yöntemin maliyet-etkinliğini sıfır noktasına getirdiği anda, artık o yöntemi uygulamanın ekonomik bir gerekçesi kalmayacaktır. Sonuçta o yöntem uygulamadan kaldırılacak, yerini başka bir yöntem alacaktır. Dolayısıyla şirketlerin çalışma mantığıyla bakıldığında, pazarlama yöntemlerinin bilimsel yayınlarda ve basında yayımlanmasının, sadece o yöntemlerin yenileriyle değiştirilmesine neden olacağı ve bu anlamda etkin bir girişim olmayacağı söylenebilir. Yanı sıra, yasal olmayan yöntemlerin basında yayımlanması, şirketin güvenilirliğini ve dolayısıyla da borsa değerini olumsuz etkileyeceği için, şirketlerin medyada bu biçimde yer almak istemeyecekleri, bu nedenle de medyanın önemli bir denetim aracı olacağı ileri sürülebilir. Ülkemizdeki yazılı ve görsel basının büyük bölümü, az sayıdaki şirketler topluluklarına aittir ve basının bağımsızlığı gerek ticari baskılar, gerekse de çeşitli yasal düzenlemelerle sınırlandırılmıştır. Bu koşullarda basın şirketlerinin ilaç şirketlerine karşı tutumunun daima toplumu bilgilendirmek yönünde olacağı kuşkuludur. Bilimsel çalışmalar, ancak hekimlere ve topluma ulaşabildikleri ölçüde etkili olabilecektir. Akademinin ilaç şirketleri ile ilişkileri, hekimlerin sürekli tıp eğitimi programlarına katılabilme ve bilimsel yayınları izleyebilme olanakları, ayrıca belirleyici olacaktır. Sürekli tıp eğitimi programlarını ve bilimsel yayınları çoğunlukla ilaç şirketlerinin destekliyor olması ise, farkındalık yaratma önerisinin başarı şansına ilişkin kuşku yaratan bir diğer gerçekliktir. 5.2.3 Devlet Düzenlemeleri DSÖ, etkin yöntemlerden bir diğerinin, devletin oluşturduğu düzenlemeler olduğunu belirtmektedir. Araştırmalar, devletin yürürlüğe koyduğu düzenlemelerin ilaç endüstrisinin iş ahlakı düzenlemelerinden daha etkin olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca, “Sonuç” bölümünde belirtilen nedenler ve yukarıda sözü edilen diğer girişimlerin kuşkulu yanları dikkate alındığında, en etkin yöntemin devletin bu alana ilişkin düzenlemelerde bulunması olacağı ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde hemen her türden pazarlama yöntemi uygulanmakta, hekim-ilaç şirketi ilişkileri ahlaken haklı çıkarılamamakta, hekimler bu ilişkilerde savunmasız konumda bulunmaktadır. Bu nedenlerle, yapılması gereken, devlet düzenlemeleri ile hekimlerin ilaç şirketlerine

185

“maruziyetini” ortadan kaldırmaktır. Pazarlama kaynaklı sorunların oluşumunu önleyebilmek için, ilaç şirketlerinin hekimlere herhangi bir biçimde ilaç pazarlaması, şirket temsilcisi göndermesi, hediye vermesi, ücretsiz ilaç örneği vermesi, eğitim/bilgilendirme toplantıları düzenlemesi ve bilimsel toplantılara maddi destek vermesi gibi etkinlikleri önleyici yasal düzenlemeler oluşturulmalıdır. Bu düzenlemelerin yaşama geçebilmesi için, sağlık sisteminin yapılanmasını bütünlüklü bir biçimde değerlendirmek gerekir. Bu bakışla yapılması gerekenler, aşağıda özetlenmektedir: • Sağlık hizmetleri nüfus temelli, basamaklı, ekip hizmetiyle, toplum katılımıyla,

sağlığa bütüncül yaklaşan bir anlayışla sunulmalı, Dünya Bankası’nın uygun gördüğü genel sağlık sigortası ve aile hekimliği sistemi yerine, ülkemizin dünya çapındaki gururu olan sağlık ocağı sistemi yaşama döndürülmeli ve yaygınlaştırılmalıdır. Böylece ülkemizdeki sağlık sorunları epidemiyolojik olarak incelenebilir ve hizmet sunumuna ilişkin akılcı bir planlama yapılabilir.

• İnsanlara sağlık hizmeti sunulabilmek için gereken her türlü gereksinim, bu

amaçla toplanan vergilerle ve devlet tarafından karşılanmalıdır. Gereksinimler temel olarak, sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi ve hizmete yönelik araçların sağlanmasıdır. Ayrıca sağlık çalışanlarının özlük hakları iyileştirilmeli, toplumsal ve kültürel etkinlikler için olanaklar yaratılmalı, bu tür etkinliklere maddi kaynak ayırabilmeleri sağlanmalıdır.

• Ülkemizin ulusal bir bilim politikası olmalı, bilimsel araştırmalar toplumsal

gereksinimlere göre planlanmalı ve yürütülmelidir. Bilimsel etkinlikler, yayın ve atıf tarayan yabancı şirketlerin dikkate aldığı dergilerde yayımlanan makalelerle değil, ülkenin sorunlarıyla ne derece ilgili olduğu ile değerlendirilmeli, akademik yükseltilmelerde bu ölçüt dikkate alınarak akademisyenler bu alana yönlendirilmelidir.

• Ülke çapında bir “akılcı ilaç denetim ve bilgi kurumu” oluşturulmalı ve ilaç

şirketleri ürünlerinin tanıtımını bu kuruma yapmalıdır. Bu kurum üniversitelerin katılımı ile ve ilaçların etkinliği ve güvenilirliğine ilişkin kanıta dayalı bilgiler kullanarak ulusal bir ilaç listesi belirlemeli, bu liste belli aralıklarla güncellenmelidir. Yanı sıra, hekimlerin meslek içi eğitimi bu kurum aracılığıyla örgütlenmeli, hekimler ulusal ilaç listesindeki ilaçlar konusunda hızlı, ücretsiz ve etkin biçimde bilgilendirilmelidir.

Yukarıdaki düzenlemeler yapıldığında, “gereksinimleri karşılayabilmek” gerekçesi ortadan kalkacak, ayrıca hekimler şirket temsilcilerini “ayıp olmasın” gerekçesi ile dinlemek durumunda kalmayacaklardır. Sonuç olarak, pazarlama kaynaklı etik sorunların oluşumunu önlemenin en etkin yolu, hekimlere ilaç pazarlanmasını engellemektir. Hekimlere ilaç pazarlamaya yönelik girişimler var oldukça, pazarlama kaynaklı etik sorunlar çeşitli biçim ve içeriklerde oluşmaya devam edecektir.

186

ÖZET İlaç şirketlerinin pazarlama çalışmaları, günümüzde giderek artan biçimde sağlık çalışanlarının ve kamuoyunun gündemine girmeye başlamıştır. Yasal çerçevelerde tanımlanan tanıtım çalışmalarının neden olabildiği etik sorunlar çeşitli çevrelerde ciddi bir tartışma konusudur. Yasal tanıtım çalışmalarının yanı sıra, saygın bilim adamlarına ilaç propagandası karşılığında ücret ödemek, bilimsel araştırma sonuçlarını yönlendirmek, hekimlere yazdıkları ilaçlar karşılığında pahalı hediyeler vermek gibi yasal olmayan uygulamalardan da söz edilmeye başlanmış, bu pazarlama yöntemlerinin olumsuz etkileri yazında sık yer alır olmuştur. Yasal ve yasal olmayan pazarlama yöntemlerinin etik sorunlara yol açtığı, hasta-hekim ilişkisini ve mesleği olumsuz etkilediği ve ayrıca maliyetleri artırdığı ileri sürülmektedir. Bu bilgilerin ışığında, ilaç şirketlerinin ülkemizde kullandığı pazarlama yöntemleri ve hekimlerin bu konudaki değerlendirmelerine ilişkin bir durum saptaması yapmak ve konuyu etik açıdan sorgulamak önemli bir gereksinim olarak ortaya çıkmıştır. Tezin amacı bu gereksinimi karşılamaya yönelik olarak, ilaç şirketlerinin ülkemizde kullandıkları pazarlama yöntemlerini araştırmak ve hekimlerin bu yöntemler aracılığıyla ilaç şirketleriyle kurulan ilişkileri nasıl yargıladıklarını ve yargıların gerekçelerini öğrenmektir. Ayrıca bu gerekçelerin etik açıdan çözümlenmesi amaçlanmıştır. Yukarıda tanımlanan amaca ulaşmak için, öncelikle 22 ilaç şirketi çalışanı ve hekim ile derinlemesine görüşmeler yapılmış ve ülkemizde uygulanan pazarlama yöntemlerinin çeşitleri saptanmıştır. İkinci aşamada ise, 2,300 hekimin katıldığı bir anket araştırması yürüterek, hekimlerin çeşitli hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargıları ve bu yargılarına dayanak oluşturan gerekçeleri sorgulanmıştır. Son aşamada ise, bu yargılar ve gerekçeleri, çıkarım çözümlemesi yöntemi kullanılarak çözümlenmiştir. Çözümleme sonucunda, hekimlerin ilaç şirketleriyle pazarlama yöntemleri aracılığıyla kurdukları ilişkileri haklı çıkaran çıkarımların sağlam olmadığı, yanı sıra, bu ilişkilerin haklı çıkarılamayacağını ileri süren çıkarımların sağlam ve ikna edici olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, yazında sözü edilen pazarlama yöntemlerinin ve yöntemlerden kaynaklanan sorunların ülkemizde de hemen hemen aynı biçim ve çeşitlerle yaşandığı saptanmıştır. Bir başka sonuç ise, hekimlerin çeşitli nedenlerle ilaç şirketiyle kurduğu ilişkide savunmasız olduğudur. Sorunların oluşumunu önleyebilmek için, hizmete yönelik gereksinimler devlet tarafından karşılanmalı, sağlık çalışanlarının özlük hakları iyileştirilmelidir. Ülkemizin bir bilim politikası olmalı, bilimsel araştırmalar toplumsal gereksinimlere göre planlanmalı ve yürütülmelidir. Ülke çapında bir “akılcı ilaç denetim ve bilgi kurumu” oluşturulmalı ve ilaç şirketleri ürünlerinin tanıtımını bu kuruma yapmalıdır. Bu kurum bir ulusal ilaç listesi belirlemelidir. Hekimlerin meslek içi eğitimi bu kurum aracılığıyla örgütlenmeli, hekimler ulusal ilaç listesindeki ilaçlar konusunda hızlı, ücretsiz ve etkin biçimde bilgilendirilmelidir. Bu düzenlemeler yapıldığında, hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişki kurması için akılcı bir gerekçe kalmayacaktır. Bu nedenle, pazarlama kaynaklı sorunların oluşumunu önleyebilmek için, ilaç şirketlerinin hekimlere herhangi bir biçimde ilaç pazarlaması, şirket temsilcisi

187

göndermesi, hediye vermesi, ücretsiz ilaç örneği vermesi, eğitim/bilgilendirme toplantıları düzenlemesi ve bilimsel toplantılara maddi destek vermesi gibi etkinlikleri önleyici yasal düzenlemeler oluşturulmalıdır. Anahtar sözcükler: Akılcı ilaç kullanımı, hekim, ilaç endüstrisi, meslek etiği, tıp etiği

188

SUMMARY THE MARKETING METHODS of PHARMACEUTICAL COMPANIES in TURKEY and ETHICAL ANALYSIS of PHYSICIANS’ ARGUMENTS on THIS SUBJECT Promotional activities of pharmaceutical companies increasingly become a hot topic in public and health workers’ agenda. Ethical problems caused by legal marketing techniques are debated widely. Besides, paying key opinion leaders in order to make “effective” speeches, interventions to scientific researches sponsored by companies, giving expensive gifts and holidays to physicians are “another” marketing methods which are dealt with in literature more frequently. It is argued that legal and illegal marketing methods lead to ethical problems, effect the patient-physician relationship and the professsion in a negative way, and increase the costs. Taking into account of these knowledge, it is clear that the need for an assessment of situation is crucial for our country. The main aim of this dissertation is to investigate the pharmaceutical companies’marketing methods that are used in Turkey, and to determine the physicians’ judgements and reasons behind them about physician- pharmaceutical company relations. And finally, it is aimed that to analyse those arguments from the view point of ethics. In order to reach the aim described above, a qualitative research was carried out with 22 physicians and pharmaceutical company employees who works in various positions, and marketing methods applied in our country were determined. At second phase, a questionnaire survey was performed with participation of 2,300 physicians, physicians’ judgements and reasons behind them about physician- pharmaceutical company relations were analysed. As a result, it is revealed that there is no argument which justifies the physician- pharmaceutical company relations; the “positive” arguments are all invalid or unsound. In addition, the “negative” arguments which claim that any kind of physician- pharmaceutical company relations cannot be justified are sound and persuasive. Besides, it is concluded that nearly every marketing method which is mentioned in the literature is applied in Turkey, and physicians are at the vulnerable side of this relationship. Prevention of problems are possible by meeting the health care needs by the state, and improving the life and working conditions of health workers. Our country must have a science policy, scientific researches must be planned and carried out based on society’s needs. A “rational drug use, control and information institute” must be established, and pharmaceutical companies’ informational, instead of promotional activities should be directed to that institute. A national drug list must be determined, and continuous medical education of physicians must be organized by the institute. Physicians must be informed in a reliable, quick and updated way. When all of these regulations are made, there would be no rational reason to establish a relationship with pharmaceutical companies, and for that reason, any kind of marketing methods to physicians, including represantatives’s visits, gifts, free samples, informative meetings, and sponsorships for scientific meetings, must be banned with a legal regulation. Keywords: Medical ethics, Pharmaceutical Industry, Physician, Professional ethics, Rational drug use

189

KAYNAKLAR

'T JONG,G.W., STRICKER,B.H., STURKENBOOM,M.C. (2004). Marketing in the lay media and prescriptions of terbinafine in primary care: Dutch cohort study. BMJ, 328:931

ABBASI,K., SMITH,R. (2003). No more free lunches. BMJ, 326:1155-1156.

ABPI (2006). A global industry . Erişim:[http://www.abpi.org.uk/statistics/section.asp?sect=1]. Erişim tarihi:14/4/2006

ACAR, K., ZENCİR, M., ÖZŞAHİN, A. (2001). Hekimlerin ilaç firması temsilcileriyle ilişkilerindeki etik sorunlar. İçinde: ERSOY, N. ve GÜNDOĞMUŞ, Ü. N., 1. Ulusal Tıbbi Etik Kongresi (85-88). Kocaeli: Kocaeli Üniversitesi.

AGRAWAL,S., SALUJA,I., KACZOROWSKI,J. (2004). A prospective before-and-after trial of an educational intervention about pharmaceutical marketing. Acad.Med., 79:1046-1050.

AKICI,A., UĞURLU,M.Ü., GÖNÜLLÜ,N., OKTAY,Ş., KALAÇA,S. (2002). Pratisyen hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi, 11:253-256.

AL-UBAYDLI,M. (2005). Using search engines to find online medical information. PLoS.Med., 2:e228-

ANDALEEB,S.S., TALLMAN,R.F. (1995). Physician attitudes toward pharmaceutical sales representatives. Health Care Manage.Rev., 20:68-76.

ANDERSON, A. (2003). DrugRep Success. USA:

ANGELL, M. (2004). The Truth About the Drug Companies. New York: Random House Publishing Group.

ANKARA TABİP ODASI (2002). Ankara Tabip Odası üyelerinin mesleki ve sağlık alanına yönelik görüş ve tutumları araştırması. Ankara:Ankara Tabip Odası.

ASNA, A. (2006). Public Relations. (2. ed.) İstanbul: Der yayınları.

ATO Etik Komisyonu (1999). Hekim - İlaç Endüstrisi İlişkisinde Geçerli Olabilecek Etik İlkeler. Erişim:[http://www.ato.org.tr/dergi/1999_1/atoh2.html]. Erişim tarihi:18/5/2006

190

AVORN,J., CHEN,M., HARTLEY,R. (1982). Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am.J.Med., 73:4-8.

AYAZ,A. (2004). Kapitalizm ve İlaç. Özgür Üniversite Forumu, 26-27:92-99.

AZ GRAVALOS,G.J., PALMEIRO,F.G., NUNNEZ,M.E., CASADO,G., I. (2001). [Opinion of primary care physicians from Ourense on various features of the pharmaceutical prescription]. Rev.Esp.Salud Publica, 75:361-373.

AZIMI,N.A., WELCH,H.G. (1998). The effectiveness of cost-effectiveness analysis in containing costs. J.Gen.Intern.Med., 13:664-669.

BAIRD,P. (2003). Getting it right: industry sponsorship and medical research. CMAJ, 168:1267-1269.

BELLIN,M., MCCARTHY,S., DREVLOW,L., PIERACH,C. (2004). Medical students' exposure to pharmaceutical industry marketing: a survey at one U.S. medical school. Acad.Med., 79:1041-1045.

BEĞEN, B. (2002). Opinions of Doctors about the Promotional Activities of Pharmaceutical Companies. Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı İngilizce İşletme Bilim Dalı, yayımlanmamış yüksek lisans tezi, İstanbul.

BİLGİNER, E. (2002). Türk İlaç Sanayii'nde Pazarlamada Tanıtımın Rolü. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

BLUMENTHAL,D., GLUCK,M., LOUIS,K.S., STOTO,M.A., WISE,D. (1986). University-industry research relationships in biotechnology: implications for the university. Science, 232:1361-1366.

BODENHEIMER, T., COLLINS, R. (2006). Telling the Truth: What Drug Companies Don't Want You to Know. Erişim:[http://www.cspinet.org/integrity/tell_truth.html]. Erişim tarihi:18/5/2006

BRETT,A.S., BURR,W., MOLOO,J. (2003). Are gifts from pharmaceutical companies ethically problematic? A survey of physicians. Arch.Intern.Med., 163:2213-2218.

BURTON,B., ROWELL,A. (2003). Unhealthy spin. BMJ, 326:1205-1207.

BUSFIELD,J. (2004). Küreselleşme ve küreselleşme bağlamında yeniden ele alınan ilaç endüstrisi. Toplum ve Hekim, 19:324-337.

CARDENAS,E.Z., ISENRICH,L.L. (1995). Prescribing habits of Peruvian physicians and factors influencing them. Bulletin of PAHO, 29:328-337.

191

CAUDILL,T.S., JOHNSON,M.S., RICH,E.C., MCKINNEY,W.P. (1996). Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch.Fam.Med., 5:201-206.

CHARATAN,F. (2001). Doctors say they are not influenced by drug companies' promotions. BMJ, 322:1081-

CHEW,L.D., O'YOUNG,T.S., HAZLET,T.K., BRADLEY,K.A., MAYNARD,C., LESSLER,D.S. (2000a). A physician survey of the effect of drug sample availability on physicians' behavior. J.Gen.Intern.Med., 15:478-483.

CHEW,L.D., O'YOUNG,T.S., HAZLET,T.K., BRADLEY,K.A., MAYNARD,C., LESSLER,D.S. (2000b). A physician survey of the effect of drug sample availability on physicians' behavior. J.Gen.Intern.Med., 15:478-483.

CHO,M.K., BERO,L.A. (1996). The quality of drug studies published in symposium proceedings. Ann.Intern.Med., 124:485-489.

CHREN,M.M., LANDEFELD,C.S. (1994). Physicians' behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA, 271:684-689.

CHREN,M.M., LANDEFELD,C.S., MURRAY,T.H. (1989). Doctors, drug companies, and gifts. JAMA, 262:3448-3451.

CİVANER,M. (2006). Ahlak felsefesinde çıkarım çözümlemesi. Medikal Etik, 6:119-131.

CLEARY,J.D. (1992). Impact of pharmaceutical sales representatives on physician antibiotic prescribing. J.Pharm.Technol., 8:27-29.

CURTLER, H. M. (2004). Ethical Argument. New York: Oxford University Press.

DANA,J., LOEWENSTEIN,G. (2003). A social science perspective on gifts to physicians from industry. JAMA, 290:252-255.

DAVIDSON,R.A. (1986). Source of funding and outcome of clinical trials. J.Gen.Intern.Med., 1:155-158.

DAVIS,D.A. (2004). CME and the pharmaceutical industry: two worlds, three views, four steps. CMAJ, 171:149-150.

DİE (16-11-2005). Hanehalkı Bilişim Teknolojileri Kullanımı Araştırması Sonuçları. Erişim:[http://www.die.gov.tr/TURKISH/SONIST/HHBilisim/HHBilisim.html]. Erişim tarihi:9/4/2006

DJULBEGOVIC,B., LACEVIC,M., CANTOR,A., FIELDS,K.K., BENNETT,C.L., ADAMS,J.R., KUDERER,N.M., LYMAN,G.H. (2000). The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet, 356:635-638.

192

DPT (2001). Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı İlaç Sanayii Özel İhtisas Komisyonu Raporu. Erişim:[http://ekutup.dpt.gov.tr/imalatsa/ilac/oik556.pdf]. Erişim tarihi:14/4/2006

DÜZGÜN, A. P., MORAN, M., KULAÇOĞLU, H., ÖZMEN, M. M., KÜLAH, B., HATİPOĞLU, S., ORUÇ, M. T., ÖZER, M. V., COŞKUN, F. (2001). Hekimlerin bilimsel toplantılara katılabilme çabalarına firmaların desteği. İçinde: ARDA, B., AKDUR, R., AYDIN, E., II. Ulusal Tıbbi Etik Kongresi (116-118). Ankara: Türkiye Biyoetik Derneği.

EKİYOR, A. (2001). İlaç Pazarlamasında Tıbbi Satış Temsilcileri ile Hekimler Arasında Karşılaşılan Sorunların Tesbitine Yönelik Bir Alan Çalışması. Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı Hastane İşletmeciliği Bilim Dalı, yayımlanmamış master tezi, Ankara.

ELLIOTT,C. (2004). Pharma goes to the laundry: Public relations and the business of medical education. Hastings Cent.Rep., 34:18-23.

ERDOĞAN, E. 2006. İlaç 50: En çok satan ilaçlar. Turkish Time, 47:58-62.

EUROPEAN FEDERATION of PHARMACEUTICAL INDUSTRIES and ASSOCIATIONS (1993). European Code of Practice for the Promotion of Medicines. Erişim:[http://www.efpia.org/6_publ/codecon/Promomedicin_.PDF]. Erişim tarihi:18/4/2006

EUROPEAN FEDERATION of PHARMACEUTICAL INDUSTRIES and ASSOCIATIONS (2006). The Pharmaceutical Industry in Figures. Erişim:[www.efpia.org/6_publ/infigures2005.pdf]. Erişim tarihi:14/4/2006

FARMAMEDYA (3-5-2005). İlaç Sektörünün Foyaları Açığa Çıkıyor. Erişim:[http://www.farmamedya.com/index.php?module=haberler&num=f770b62bc8f42a0b66751fe636fc6eb0]. Erişim tarihi:5/5/2006

FRIEDBERG,M., SAFFRAN,B., STINSON,T.J., NELSON,W., BENNETT,C.L. (1999). Evaluation of conflict of interest in economic analyses of new drugs used in oncology. JAMA, 282:1453-1457.

GALAN,H.S., GADO MARROQUIN,M.T., ALTISENT,T.R. (2004a). [Working out a questionnaire to study the relationship between doctors and the drug industry]. Aten.Primaria, 34:87-91.

GALAN,H.S., GADO MARROQUIN,M.T., ALTISENT,T.R. (2004b). [Analysis of the relationship between primary care doctors and the pharmaceutical industry]. Aten.Primaria, 34:231-237.

GIANNAKAKIS,I.A., IOANNIDIS,J.P. (2000). Arabian nights-1001 tales of how pharmaceutical companies cater to the material needs of doctors: case report. BMJ, 321:1563-1564.

193

GIBBONS,R.V., LANDRY,F.J., BLOUCH,D.L., JONES,D.L., WILLIAMS,F.K., LUCEY,C.R., KROENKE,K. (1998b). A comparison of physicians' and patients' attitudes toward pharmaceutical industry gifts. J.Gen.Intern.Med., 13:151-154.

GIBSON,E., BAYLIS,F., LEWIS,S. (2002). Dances with the pharmaceutical industry. CMAJ, 166:448-450.

GÖKTAŞ, G. (2003). İlaç Sektöründe Pazarlama Stratejileri ve Kişisel Satış Yönteminin İlaç Tanıtımı ve Satışı Üzerine Etkisi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı Hastane ve Sağlık Kuruluşları Yönetimi, yayımlanmamış yüksek lisans tezi, İzmir.

GONUL,F.F., CARTER,F., WIND,J. (2000). What kind of patients and physicians value direct-to-consumer advertising of prescription drugs. Health Care Manag.Sci., 3:215-226.

Google Scholar (2006). Erişim:[scholar.google.com]. Erişim tarihi:15/4/2006

GOTTLIEB,S. (1999). Medical societies accused of being beholden to the drugs industry. BMJ, 319:1321-

GREENWOOD, J. (1989). Pharmaceutical representatives and the prescribing of drugs by family doctors. Nottingham University.

GUADAGNOLI,E., CUNNIGHAM,S. (1989). The effects of nonresponse and late response on a survey of physician attitudes. Evaluation and the Health Professions, 12:318-328.

GULDAL,D., SEMIN,S. (2000). The influences of drug companies' advertising programs on physicians. Int.J.Health Serv., 30:585-595.

HAAYER,F.M., VAN DER WERF,G.T., WIERINGA,N.F., WESSELING,H. (1983). Use of cimetidine; parallels and discrepancies between the views of drug regulatory agencies and practicing physicians. Eur.J.Clin.Pharmacol., 25:601-607.

HAILEY, A. (1985). Acı Reçete. (1st ed.) İstanbul: Altın Kitaplar.

HALPERIN,E.C., HUTCHISON,P., BARRIER,R.C., JR. (2004). A population-based study of the prevalence and influence of gifts to radiation oncologists from pharmaceutical companies and medical equipment manufacturers. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 59:1477-1483.

HAMZAOĞLU, O., ÖZCAN, U. (2005). Türkiye Sağlık İstatistikleri. Ankara: Türk Tabipleri Birliği.

HARRIS,J. (2004). Mikro-dağılım: Hastalar arasında seçim yapma. Toplum ve Hekim, 19:147-153.

194

HENDERSON,J. (2005). Google Scholar: A source for clinicians? CMAJ, 172:1549-1550.

HERXHEIMER,A. (2003). Relationships between the pharmaceutical industry and patients' organisations. BMJ, 326:1208-1210.

HODGES,B. (1995). Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatry residents, interns and clerks. CMAJ, 153:553-559.

HOPPER,J.A., SPEECE,M.W., MUSIAL,J.L. (1997). Effects of an educational intervention on residents' knowledge and attitudes toward interactions with pharmaceutical representatives. J.Gen.Intern.Med., 12:639-642.

HORNBERGER, J. G. (2000). There is no right to health care. Erişim:[http://www.fff.org/comment/ed1000c.asp]. Erişim tarihi:5/5/2006

İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI (1990). Tıbbi İlaç Tanıtım İlkeleri Kılavuzu. Erişim:[www.ieis.org.tr/yeni_site/pdfler/TTK.pdf]. Erişim tarihi:17/4/2006

İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI (2006a). Yatırımlar. Erişim:[http://www.ieis.org.tr/yeni_site/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=230&menuk=12]. Erişim tarihi:12/4/2006a

İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI (2006b). İlaç pazarı / Dış Ticaret. Erişim:[http://www.ieis.org.tr/yeni_site/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=225&menuk=12]. Erişim tarihi:13/4/2006b

İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI (2006c). İlaç Pazarı / Tüketim. Erişim:[http://www.ieis.org.tr/yeni_site/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=220&menuk=12]. Erişim tarihi:13/4/2006c

İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI (2006d). İlaç pazarı / Üretim. Erişim:[http://www.ieis.org.tr/yeni_site/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=215&menuk=12]. Erişim tarihi:13/4/2006d

İLAÇ ENDÜSTRİSİ İŞVERENLER SENDİKASI (2006e). İlaç pazarı / İstihdam. Erişim:[http://www.ieis.org.tr/yeni_site/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=217&menuk=12]. Erişim tarihi:13/4/2006e

IMS (2006a). IMS Facts At-a-Glance. Erişim:[http://www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/0,2777,6025_18731_40198214,00.html]. Erişim tarihi:12/4/2006a

IMS (2006b). IMS Health Reports Global Pharmaceutical Market Grew 7 Percent in 2005, to $602 Billion. Erişim:[http://www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/0,2777,6599_3665_77180090,00.html]. Erişim tarihi:12/4/2006b

195

INTERNATIONAL FEDERATION of PHARMACEUTICAL MANUFACTURERS ASSOCIATIONS (2000). IFPMA Code of Pharmaceutical Marketing Practices. Erişim:[http://www.ifpma.org/site_docs/News/Code_English_2000.pdf]. Erişim tarihi:18/4/2006

JADAD,A.R., MOHER,M., BROWMAN,G.P., BOOKER,L., SIGOUIN,C., FUENTES,M., STEVENS,R. (2000). Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ, 320:537-540.

JONES,M.I., GREENFIELD,S.M., BRADLEY,C.P. (2001). Prescribing new drugs: qualitative study of influences on consultants and general practitioners. BMJ, 323:378-381.

KAISER FAMILY FOUNDATION (2006). Retail Prescriptions by State: Prescriptions per Capita, Average Price, and Retail Prescription Sales, 2003. Erişim:[http://www.kff.org/insurance/7031/ti2004-1-19.cfm]. Erişim tarihi:13/4/2006

KATZ,D., CAPLAN,A.L., MERZ,J.F. (2003). All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving. Am.J.Bioeth., 3:39-46.

KEIM,S.M., SANDERS,A.B., WITZKE,D.B., DYNE,P., FULGINITI,J.W. (1993). Beliefs and practices of emergency medicine faculty and residents regarding professional interactions with the biomedical industry. Ann.Emerg.Med., 22:1576-1581.

KEMMEREN,J.M., ALGRA,A., GROBBEE,D.E. (2001). Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ, 323:131-134.

KESKİNEL,T. (1997). Promotional Practices in Pharmaceutical Marketing in Turkey. Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, yayımlanmamış yüksek lisans tezi, İstanbul.

KJAERGARD,L.L., LS-NIELSEN,B. (2002). Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ, 325:249-

KOCH,K. (2003). Schering uses German medical association to promote HRT. BMJ, 326:1161-116a.

KOŞAR, F. (20-3-2006). Türkiye ilaç tüketiminde birinci. Cumhuriyet

KUTLAY, N. Ö., BÜKEN, N. Ö., ELHAN, A. H. (1999). İlaç sektörü-hekim ilişkisindeki etik sorunları sorgulayan bir tutum araştırması. İçinde: Arda, B., Tıp Etiği Araştırmaları (67-79). Ankara: Türkiye Biyoetik Derneği.

196

LATHAM,S.R. (2004). Ethics in the marketing of medical services. Mt.Sinai J.Med., 71:243-250.

LENZER,J. (2004b). FDA's counsel accused of being too close to drug industry. BMJ, 329:189-

LENZER,J. (2004a). Scandals have eroded US public's confidence in drug industry. BMJ, 329:247-

LEXCHIN,J. (1993). Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? CMAJ, 149:1401-1407.

LEXCHIN,J., BERO,L.A., DJULBEGOVIC,B., CLARK,O. (2003). Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ, 326:1167-1170.

LIBERATI,A., MAGRINI,N. (2003). Information from drug companies and opinion leaders. BMJ, 326:1156-1157.

LICHSTEIN,P.R., TURNER,R.C., O'BRIEN,K. (1992). Impact of pharmaceutical company representatives on internal medicine residency programs. A survey of residency program directors. Arch.Intern.Med., 152:1009-1013.

LURIE,N., RICH,E.C., SIMPSON,D.E., MEYER,J., SCHIEDERMAYER,D.L., GOODMAN,J.L., MCKINNEY,W.P. (1990). Pharmaceutical representatives in academic medical centers: interaction with faculty and housestaff. J.Gen.Intern.Med., 5:240-243.

MADHAVAN,S., AMONKAR,M.M., ELLIOTT,D., BURKE,K., GORE,P. (1997). The gift relationship between pharmaceutical companies and physicians: an exploratory survey of physicians. J.Clin.Pharm.Ther., 22:207-215.

MANDELKERN,M. (1999). Manufacturer support and outcome. J.Clin.Psychiatry, 60:122-123.

MARLOW,B. (2004). The future sponsorship of CME in Canada: industry, government, physicians or a blend? CMAJ, 171:150-151.

MARWICK,C. (2002). US tackles drug company gifts to doctors. BMJ, 325:795-

MCCORMICK,B.B., TOMLINSON,G., BRILL-EDWARDS,P., DETSKY,A.S. (2001). Effect of restricting contact between pharmaceutical company representatives and internal medicine residents on posttraining attitudes and behavior. JAMA, 286:1994-1999.

MCGETTIGAN,P., GOLDEN,J., FRYER,J., CHAN,R., FEELY,J. (2001). Prescribers prefer people: The sources of information used by doctors for prescribing suggest that the medium is more important than the message. Br.J.Clin.Pharmacol., 51:184-189.

197

MCGUARAN,A. (2002). Royal college issues new guidelines on gifts from drugs companies. BMJ, 325:511-

MCKINNEY,W.P., SCHIEDERMAYER,D.L., LURIE,N., SIMPSON,D.E., GOODMAN,J.L., RICH,E.C. (1990). Attitudes of internal medicine faculty and residents toward professional interaction with pharmaceutical sales representatives. JAMA, 264:1693-1697.

MELANDER,H., HLQVIST-RASTAD,J., MEIJER,G., BEERMANN,B. (2003). Evidence b(i)ased medicine--selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ, 326:1171-1173.

MELROSE, D. (1987). Bitter Pills. (5th ed.) Oxford: OXFAM.

MINTZES,B., BARER,M.L., KRAVITZ,R.L., KAZANJIAN,A., BASSETT,K., LEXCHIN,J., EVANS,R.G., PAN,R., MARION,S.A. (2002a). Influence of direct to consumer pharmaceutical advertising and patients' requests on prescribing decisions: two site cross sectional survey. BMJ, 324:278-279.

MINTZES,B. (2002b). For and against: Direct to consumer advertising is medicalising normal human experience: For. BMJ, 324:908-909.

MOYNIHAN,R., HEATH,I., HENRY,D. (2002). Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ, 324:886-891.

MOYNIHAN,R. (2003a). Drug company sponsorship of education could be replaced at a fraction of its cost. BMJ, 326:1163.

MOYNIHAN,R. (2003b). Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1: entanglement. BMJ, 326:1189-1192.

MOYNIHAN,R. (2003c). Drug company secretly briefed medical societies on HRT. BMJ, 326:1161-

MOYNIHAN,R. (2004). MPs launch inquiry into influence of drug industry. BMJ, 329:587.

MUTLU, M. (7-8-2004). İlaçta promosyon adı altındaki saadet çarkı! Vatan

NO FREE LUNCH (2006). The Physician-Pharmaceutical Industry Relationship. Erişim:[http://www.nofreelunch.org/slide.htm]. Erişim tarihi:13/4/2006

NORRIS, P., HERXHEIMER, A., LEXCHIN, J., and MANSFIELD, P. (2005). Drug promotion. (1st ed.) Geneva: WHO.

ORLOWSKI,J.P., WATESKA,L. (1992). The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. There's no such thing as a free lunch. Chest, 102:270-273.

198

PEAY,M.Y., PEAY,E.R. (1988). The role of commercial sources in the adoption of a new drug. Soc.Sci.Med., 26:1183-1189.

RANDALL,M.L., ROSENBAUM,J.R., ROHRBAUGH,R.M., ROSENHECK,R.A. (2005). Attitudes and behaviors of psychiatry residents toward pharmaceutical representatives before and after an educational intervention. Acad.Psychiatry, 29:33-39.

RAO,J.N., CASSIA,L.J. (2002). Ethics of undisclosed payments to doctors recruiting patients in clinical trials. BMJ, 325:36-37.

REFİK SAYDAM HIFZISIHHA MERKEZİ (2004). Turkey Health Report. Erişim:[URL http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/turkeyhealthreport.pdf]. Erişim tarihi:15/4/2006

ROCHON,P.A., GURWITZ,J.H., SIMMS,R.W., FORTIN,P.R., FELSON,D.T., MINAKER,K.L., CHALMERS,T.C. (1994). A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis. Arch.Intern.Med., 154:157-163.

RUTLEDGE,P., CROOKES,D., MCKINSTRY,B., MAXWELL,S.R. (2003). Do doctors rely on pharmaceutical industry funding to attend conferences and do they perceive that this creates a bias in their drug selection? Results from a questionnaire survey. Pharmacoepidemiol.Drug Saf, 12:663-667.

SAĞLIK BAKANLIĞI (2002). İlaç Fiyatları Hakkında Tebliğ. Erişim:[http://www.ikev.org/docs/tr/ilacfiyatlarihkteblig4ocak2002.htm]. Erişim tarihi:17/4/2006

SAĞLIK BAKANLIĞI (2003). Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik. Erişim:[http://www.biyoetik.org.tr/mevzuat/Ulusal/IlacTanitim.htm]. Erişim tarihi:13/4/2006

SAĞLIK BAKANLIĞI (2004). Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatları Hakkında Tebliğ. Erişim:[http://www.alomaliye.com/beseri_tibbi_urun_fiyat_teb_030304.htm]. Erişim tarihi:17/4/2006

SAĞLIK İÇİN SOSYAL BİLİMLER DERNEĞİ. (2002). Sağlık Araştırmalarında Niteliksel Yöntemler Çalıştayı eğitim notları. İstanbul.

SHELDON,T. (2001). Drug company fined for excessive hospitality. BMJ, 322:382-

SIGWORTH,S.K., NETTLEMAN,M.D., COHEN,G.M. (2001). Pharmaceutical branding of resident physicians. JAMA, 286:1024-1025.

SINGH,D. (2003). Drug companies advised to publish unfavourable trial results. BMJ, 326:1163-116a.

199

SISMONDO,S. (2004). Pharmaceutical Maneuvers. Social Studies of Science, 34:149-159.

SMITH,R. (2003). Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ, 326:1202-1205.

SOMERSET,M., WEISS,M., FAHEY,T. (2001). Dramaturgical study of meetings between general practitioners and representatives of pharmaceutical companies; Commentary: dramaturgical model gives valuable insight. BMJ, 323:1481-1484.

STEINMAN,M.A., SHLIPAK,M.G., MCPHEE,S.J. (2001). Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am.J.Med., 110:551-557.

STELFOX,H.T., CHUA,G., O'ROURKE,K., DETSKY,A.S. (1998). Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N.Engl.J.Med., 338:101-106.

SURESH,C.G., GREENE,D., COUPE,M.O. (1993). Use of adenosine and effectiveness of pharmaceutical marketing. Lancet, 341:1539-1540.

ŞEMİN,S., GÜLDAL,D. (1993). Hekimlerin ilaçla ilgili tercihlerinde ilaç şirketlerinin tanıtım çalışmalarının rolü ve diğer etkenler. Toplum ve Hekim, 73-85.

ŞEMİN, S. (1998). Sosyal ve Ekonomik Yönleriyle İlaç. Ankara: Türk Tabipleri

Birliği.

TALLON,D., CHARD,J., DIEPPE,P. (2000). Relation between agendas of the research community and the research consumer. Lancet, 355:2037-2040.

TC BAŞBAKANLIK (2005). Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik. Erişim:[http://www.turkiye.gov.tr/docs/basbakanlik/birimler/etikkurulu/KamuYonetmelik.doc]. Erişim tarihi:18/4/2006

THE COUNCIL of THE EUROPEAN COMMUNITIES (1992). Council Directive 92/28/EEC of 31 March 1992 on the Advertising of Medicinal Products for Human Use. Erişim:[http://www.ikev.org/docs/eu/392L0028.pdf]. Erişim tarihi:17/5/6 A.D.

THOMSON,A.N., CRAIG,B.J., BARHAM,P.M. (1994). Attitudes of general practitioners in New Zealand to pharmaceutical representatives. Br.J.Gen.Pract., 44:220-223.

TONKS,A. (2002). Authors of guidelines have strong links with drugs industry. BMJ, 324:383a-

200

TOP,M., TARCAN,M. (2006). Türkiye ilaç ekonomisi ve ilaç harcamaları: 1998-2003 dönemi değerlendirmesi. Liberal Düşünce, 9:177-200.

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ (1995). Hekim ve İlaç Tanıtım İlkeleri. Erişim:[http://www.ttb.org.tr/eweb//ilac/ilke.htm]. Erişim tarihi:17/4/2006

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ (2002). Keşifden kullanıma ilaç - Türk Tabipleri Birliği görüşleri. Erişim:[http://www.ttb.org.tr/eweb//ilac/kesif.htm]. Erişim tarihi:16/4/2006

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ UZMANLIK DERNEKLERİ EŞGÜDÜM KURULU (3-2-2006). Temel İlkeler. Erişim:[http://www.ttb.org.tr/udek/index.php?option=com_content&task=view&id=47&Itemid=51]. Erişim tarihi:18/5/2006

TÜBİTAK (2003). Vizyon 2023 Teknoloji Öngörü Projesi, Sağlık ve İlaç Paneli Raporu. Erişim:[vizyon2023.tubitak.gov.tr/teknolojiongorusu/ paneller/saglikveilac/raporlar/son/saglikveilac_son_surum.pdf]. Erişim tarihi:14/4/2006

TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ (2006). TBD - Üyeler. Erişim:[http://www.biyoetik.org.tr/uyeler.htm]. Erişim tarihi:6/4/2006

VANDENBROUCKE,J.P., HELMERHORST,F.M., ROSENDAAL,F.R. (2000). Competing interests and controversy about third generation oral contraceptives. BMJ readers should know whose words they read. BMJ, 320:381-382.

VARLEY,C.K., JIBSON,M.D., MCCARTHY,M., BENJAMIN,S. (2005). A survey of the interactions between psychiatry residency programs and the pharmaceutical industry. Acad.Psychiatry, 29:40-46.

WAGENA,E.J., KNIPSCHILD,P. (2005). Do drug firms hoodwink medical journals? Or is something wrong with the contribution and integrity of declared authors? J.Med.Ethics, 31:307-

WAGER,E. (2003). How to dance with porcupines: rules and guidelines on doctors' relations with drug companies. BMJ, 326:1196-1198.

WAHLBECK,K., ADAMS,C. (1999). Beyond conflict of interest. Sponsored drug trials show more-favourable outcomes. BMJ, 318:465-

WATKINS,C., MOORE,L., HARVEY,I., CARTHY,P., ROBINSON,E., BRAWN,R. (2003). Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional study. BMJ, 326:1178-1179.

WATKINS,R.S., KIMBERLY,J., JR. (2004). What residents don't know about physician-pharmaceutical industry interactions. Acad.Med., 79:432-437.

201

WAZANA,A. (2000). Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA, 283:373-380.

WAZANA,A., PRIMEAU,F. (2002). Ethical considerations in the relationship between physicians and the pharmaceutical industry. Psychiatr.Clin.North Am., 25:647-63, viii.

WAZANA,A., GRANICH,A., PRIMEAU,F., BHANJI,N.H., JALBERT,M. (2004). Using the literature in developing McGill's guidelines for interactions between residents and the pharmaceutical industry. Acad.Med., 79:1033-1040.

WESTON, A. (2000). A Rulebook for Arguments. (3rd ed.) Indianapolis: Hackett Publishing Company.

WHO (1985). Criteria for Medicinal Drug Promotion. Erişim:[http://www.psnc.org.uk/weblogs/uploaded_docs/33_Criteria%20For%20Drug%20Promotion.pdf]. Erişim tarihi:17/4/2006

WHO (1994). Guide to Good Prescribing. Geneva: WHO.

WHO (2006). Drug promotion database. Erişim:[http://www.drugpromo.info]. Erişim tarihi:13/4/2006

WISE,J. (2001). Pfizer accused of testing new drug without ethical approval. BMJ, 322:194-

WORLD MEDICAL ASSOCIATION (2004). Statement Concerning the Relationship Between Physicians and Commercial Enterprises. Erişim:[http://www.wma.net/e/policy/r2.htm]. Erişim tarihi:18/4/2006

WORLD MEDICAL ASSOCIATION (2005). Medical Ethics Manual. UK: World Medical Association.

ZIEGLER,M.G., LEW,P., SINGER,B.C. (1995). The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA, 273:1296-1298.

202

EKLER Ek - 1 Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik (Sağlık Bakanlığı, 2003)

Resmi Gazete

Tarih: 23.10.2003; Sayı: 25268

BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Hukuki Dayanak ve Tanımlar

Amaç Madde 1 - Bu Yönetmeliğin amacı, beşeri tıbbi ürünlerin rasyonel kullanımını temin etmeye yönelik olarak bu ürünlerin tanıtımında uyulması gerekli kuralları belirlemektir. Kapsam Madde 2 - Bu Yönetmelik, beşeri tıbbi ürünlerin tanıtım faaliyetlerini ve bu faaliyetleri gerçekleştirecek, ruhsat ya da izin sahiplerini kapsar. Hukuki Dayanak Madde 3 - Bu Yönetmelik, 1262 sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanununa dayanılarak hazırlanmıştır. Tanımlar Madde 4 - Bu Yönetmelikte geçen; a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını, b) Kanun: 1262 sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanununu, c) Beşeri Tıbbi Ürün/ Ürün: Hastalığı tedavi etmek veya hastalıktan korumak, tıbbi bir teşhis koymak veya fizyolojik fonksiyonları iyileştirmek, düzeltmek veya değiştirmek üzere insana uygulanabilen Bakanlıkça ruhsatlandırılmış/izin verilmiş her türlü madde veya maddeler kombinasyonunu, d) Tanıtım: Beşeri tıbbi ürünün ruhsat ya da izin sahipleri tarafından ürünün teminini, satışını, reçetelenmesini ve kullanımını artırmak için gerçekleştirilen bütün hatırlatma, bilgi verme faaliyetlerini; bu çerçevede firma tıbbi satış temsilcilerinin etkinliklerini, görsel/ işitsel basına, tıbbi ve mesleki dergilere verilen ilanları, doğrudan postalama yoluyla veya internet ortamında yapılan duyuruları, film, slayt, elektronik medya gibi görsel/ işitsel malzemenin kullanımını, bilimsel ve eğitsel toplantıları, gerçekleştirilen sergileme ve benzeri etkinlikler ile bedelsiz numune, hatırlatıcı tanıtım ve basılı tanıtım malzemesi kullanmak suretiyle yapılan faaliyetleri, e) Tanıtım Malzemeleri: Beşeri tıbbi ürün hakkında yeterli ve gerekli bilgiyi ihtiva eden kitap, kitapçık, broşür gibi basılı materyalleri, film, slayt, elektronik medya gibi görsel/ işitsel malzemeleri, bedelsiz beşeri tıbbi ürün numunelerini, bloknot, kalem, kalemlik, takvim, mesleki etkinlikler sırasında kullanılabilecek parasal değeri mütevazi sınırlar içinde olan malzemeleri ve ilgili çevrelerde bilgi/ veri kaynağı olarak kullanabilecek ulusal, uluslararası yayınlar gibi hatırlatıcı ziyaret malzemelerini, f) KÜB: Kısa ürün bilgisini, g) Genel Ad: Uluslararası mülkiyete haiz olmayan isim (INN) h) Sağlık Mesleği Mensupları: Hekim, eczacı ve diş hekimini, i) Tıbbi Satış Temsilcisi: Hekim, eczacı ve diş hekimine doğrudan ziyaret yoluyla beşeri tıbbi ürünün tanıtımını yapan kişiyi, ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM Tanıtım Faaliyetinin Kapsamı ve Temel Esasları

Tanıtım Faaliyetinin Kapsamı Madde 5 - Beşeri tıbbi ürünlerin tanıtım faaliyetleri özellikle;

203

a) Reçetesiz satılan beşeri tıbbi ürünlerin topluma tanıtımını, b) Reçete ile satılan beşeri tıbbi ürünlerin sağlık mesleği mensuplarına tanıtımını, c) Tıbbi satış temsilcilerinin hekim ve diş hekimine yaptıkları ziyaretleri, d) Numunelerin dağıtımını, e) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı promosyon toplantılarının sponsorluğunu, f) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı bilimsel kongrelerin sponsorluğu ve özellikle söz konusu kişilerin bu kongrelerle ilgili seyahat ve konaklama masraflarının ödenmesini, kapsar. Aşağıdaki hususlar tanıtım kapsamında değildir: a) Etiket ve beraberindeki prospektüsler, b) Belli bir tıbbi ürünle ilgili özel bir soruyu yanıtlamak üzere ihtiyaç duyulan ve beraberinde promosyonu yapılamayacak türde bir materyalin de konulabildiği yazışmalar, c) Bilgilendirme ilanları ve ambalaj değişiklikleri, ürünle ilgili genel önlemlerin bir bölümü olarak advers etkilere dair uyarılar, herhangi bir ürün talebi içermemek kaydıyla ticari kataloglar, fiyat listeleri ve benzerlerini içeren referans materyalleri d) Dolaylı olsa bile, ürüne ait herhangi bir referans içermemek kaydıyla insan sağlığı veya hastalıklarına dair açıklamalar. Temel Esaslar Madde 6 - İlgili mevzuata göre ruhsatlandırılmamış ya da izin verilmemiş hiç bir tıbbi ürünün tanıtımı yapılamaz. Bir tıbbi ürünün tüm kısımlarının tanıtımı güncel KÜB'de sıralanan ayrıntılara uygun olmalıdır. Bir tıbbi ürünün tanıtımı, ürünün özelliklerini bilgilendirici, bilimsel gerçeklere uygun, güvenilir, nesnel ve açık olmalıdır. Tıbbi ürünün tanıtımında, gereksiz kullanıma ve beklenmeyen riskli durumlara neden olabilecek yanıltıcı, abartılmış, ya da doğruluğu kanıtlanmayan bilgiler kullanılamaz. Klima, buzdolabı, soğutucu, termos, otomobil aksesuarları, saç kurutma makinesi, video, televizyon, gibi bu Yönetmelik kapsam, amaç ve esaslarına uygun olmayan malzeme veya araçlar tanıtım malzemeleri olarak kullanılamaz.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Topluma Tanıtım

Topluma Tanıtım Madde 7 - Terkibi veya amaçları bakımından, bir hekim veya diş hekimi tarafından teşhis konulmasına, reçete yazılmasına veya tedavinin izlenmesine ihtiyaç olmayan durumlarda, bir eczacının bilgilendirme ve tavsiyesi ile kullanılabilecek şekilde üretilen Bakanlıkça ruhsat/izin verilmiş ürünlerin topluma tanıtımı yapılabilir. Reçete ile satılan ürünler ile 1961 tarihli Uyuşturucu Maddelere Dair Birleşmiş Milletler Tek Sözleşmesi ve 1971 tarihli Psikotrop Maddeler Birleşmiş Milletler Sözleşmeleri kapsamında olan psikotrop ve narkotik maddeleri içeren ürünlerin topluma tanıtımı yapılamaz. Bakanlık tarafından onaylanan aşılama kampanyalarında kullanılan ürünlere yukarıdaki yasaklar uygulanmaz. Tüberküloz, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ciddi enfeksiyon hastalıkları, kanser ve diğer tümör kaynaklı hastalıklar, kronik uykusuzluk (insomnia), şeker hastalığı ve diğer metabolik hastalıklarda kullanılan ürünlerin topluma yönelik tanıtımı yapılamaz. Geri ödemesi yapılan tıbbi ürünlerin halka tanıtımı yapılamaz. 3984 sayılı Radyo ve Televizyonların Kuruluş ve Yayınları Hakkında Kanunun 22 nci maddesi gereğince reçete ile satılan beşeri tıbbi ürünlerin tanıtımı televizyonlar ve radyolar aracılığı ile yapılamaz. Hiç bir tıbbi ürün promosyon amacıyla halka doğrudan dağıtılamaz. Topluma Tanıtımın Temel İlkeleri Madde 8 - Tıbbi ürünün topluma her türlü tanıtımında; mesajın, bir tanıtım mesajı olduğu açıkça ifade edilir ve tanıtımı yapılan ürünün bir beşeri tıbbi ürün olduğu açık bir şekilde belirtilir. Tanıtım malzemeleri, tanıtımı yapılan beşeri tıbbi ürünün ismini, birden fazla aktif madde içermesi halinde genel adını, tıbbi ürünün doğru kullanımı için gerekli olan bilgiyi, prospektüsündeki veya duruma göre dış ambalajındaki talimatların okuması için dikkat çeken okunaklı bir uyarıyı içerir.

204

Beşeri tıbbi ürünlerin topluma tanıtımında: a) Özellikle mektupla bir teşhis veya tedavi önermek suretiyle, bir tıbbi konsültasyon veya cerrahi operasyonun gereksiz olduğu izlenimini vermek, b) Ürünü kullanmanın sonuçlarının garantili olduğunu, yan etkiye sahip olmadığını veya bir başka tedavi ya da tıbbi üründen daha iyi veya ona eşdeğer fayda sağladığını iddia etmek, c) Kişinin sağlığının ürünü kullanarak düzeleceğini ima etmek, d) Kişinin ürünü kullanmadığı takdirde sağlığının etkileneceği telkininde bulunmak, e) Sadece veya özellikle çocuklara yönelik etkinlikte bulunmak, f) Bilim adamları, sağlık personeli veya bu iki kategoride bulunmamakla birlikte, meşhur olmalarından dolayı tıbbi ürünlerin tüketimini teşvik edebilecek kişilerce yapılan bir tavsiyeye veya bu tavsiyeye atıfta bulunmak, g) Tıbbi ürünün bir yiyecek, kozmetik veya diğer bir tüketim ürünü olduğunu ima etmek, h) Tıbbi ürünün güvenli ve etkili olmasının doğal olmasından kaynaklandığını ima etmek, i) Bir vaka hikayesi tanımlanması veya ayrıntılı olarak sunulması yoluyla kullanıcının kendi başına yanlış bir teşhis koymasına yol açmak, j) Uygunsuz, panik yaratan ve yanlış yönlendiren ifadelerle iyileştirme iddiasında bulunmak, k) Hastalığın veya yaranın insan vücudunda sebep olduğu değişiklikleri veya tıbbi ürünün insan vücudunda veya vücudun bölümlerindeki etkisini uygunsuz, panik yaratan veya yanlış yönlendiren ifadelerle ya da resimlemelerle anlatmak, l) Tıbbi ürüne Ruhsat verildiğinden bahsetmek, m) İlaçların farmakolojik etki gücünü, etkililik anlamında kullanarak yanıltıcı mukayese yapmak, n) Belirli bir endikasyonda tedavinin toplam maliyetini ya da kronik hastalık tedavisinde olduğu gibi günlük, aylık veya benzeri bir süredeki tedavi maliyetini gözardı ederek, farklı ilaçların, veya aynı ilacın farmasötik eşdeğer müstahzarlarının, tek bir farmasötik formu veya kutu bedeli üzerinden yanıltıcı / yanlış yönlendirici mahiyette fiyat veya maliyet karşılaştırması yapmak, o) Yeterli bir örneklem büyüklüğüne ve ayrıntılı bir incelemeye dayanmayan, bilimsel sağlamlığı yetersiz bir çalışma ile kesin hükümlerde bulunmak, yasaktır. Basılı malzemeler kullanılarak verilen tanıtım bilgileri tamamen okunaklı, okuyan kişide herhangi bir tereddüt yaratmayacak nitelikte ve anlaşılır dilde olmalıdır. (d) bendinde belirtilen husus, Bakanlık tarafından yürütülen aşılama kampanyaları için geçerli değildir.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Sağlık Mesleği Mensuplarına Tanıtım

Sağlık Mesleği Mensuplarına Tanıtım Madde 9 - Beşeri tıbbi ürünlerin, sağlık mesleği mensuplarına tanıtımında; a) Güncel kısa ürün bilgilerine uygun gerekli bilgiler, b) Bu bilgilerin hazırlandığı ve son güncellendiği tarih, c) Tıbbi ürünün sunum sınıfı, yer alır. Bakanlık bu tür tanıtımlarda, ürünün ve / veya farklı doz, form ve ambalajlarının satış fiyatları ile sosyal güvenlik kurumlarının geri ödeme koşullarının bulunmasını isteyebilir. Hatırlatıcı nitelikte basılı tanıtım malzemeleri üzerinde, herhangi bir iddia içermeden, ürüne yönelik sadece aşağıdaki bilgiler yer alır : a) İlacın ticari ismi, b) Etkin madde veya maddelerin INN ya da onaylanmış jenerik isimleri, c) Gerektiğinde başvurularak, daha geniş bilginin sağlanabileceği üretici, ithalatçı ya da ruhsat sahibinin adı ve adresi. Sağlık Mesleği Mensuplarına Tanıtımın İlke ve Esasları Madde 10 - Bir ürünün, sağlık mesleği mensuplarına tanıtımında kullanılacak tüm bilgiler, sağlık mesleği mensuplarının söz konusu ürünün terapötik değeri hakkında kendi görüşlerini oluşturabilmesi için doğru, kanıtlanabilir ve yeterli olmalıdır. Tanıtım dokümantasyonda yer alan her türlü bilgi, alıcının söz konusu tıbbi ürünün terapötik değeri hakkında kendi görüşünü oluşturabilmesi için doğru, kanıtlanabilir ve yeterli olmalıdır. Sunulan dokümantasyonda kullanılmak üzere tıp dergilerinden veya diğer bilimsel çalışmalardan yapılan alıntılar, tablolar ve diğer görsel materyaller aslına sadık kalınarak ve kaynakları tam olarak

205

belirtilmek suretiyle kullanılır. Ürünlerin, sağlık mesleği mensuplarına tanıtımı yapılırken, herhangi bir nakdi veya ayni avantaj sağlanamaz, teklif edilemez ve söz verilemez. Promosyonel faaliyetlerde konukları ağırlama, her zaman makul bir düzeyde ve toplantının asıl amacına nazaran ikincil önemde olmalı ve sağlık çalışanları dışındaki kişileri kapsamamalıdır. Sağlık mesleği mensuplarına, şans oyunu aracılığı ile herhangi bir tanıtım yapılamaz ve hizmet sunulamaz. Sağlık mesleği mensupları, yukarıda belirtilenlerin aksine herhangi bir teşviki kabul veya talep edemezler. Sadece sağlık meslek mensuplarına dağıtılanlar hariç olmak üzere, gazete, dergi ve benzeri yazılı medya araçları ile tanıtım yapılamaz. Bakanlığın izni ile yapılan ve ürünün pazara arz edildiğini duyuran ilan bu hüküm kapsamı dışındadır. Ruhsat sahipleri, topluma tanıtımı yasaklanmış ürünleri ile ilgili olarak, yazılı medya araçlarında yayınlanan tanıtım mahiyetinde haberlerin düzeltilmesi için gerekli işlemleri yapar ve Bakanlığa bildirir. Bilimsel ve Eğitsel Faaliyetler Madde 11 - İlaç tanıtımı ile ilgili bilimsel ve eğitsel faaliyetler, var olan tıbbi bilgileri aktarmak veya yeni bilgileri sunmak amacı dışında kullanılamaz. Ruhsat sahipleri, bilgilerin iletilmesi ve tartışılması için yararlı olan kongre, seminer, sempozyum, bilimsel, eğitsel toplantı düzenleyebilir veya bu tür faaliyetlere bilimsel / finansal katkıda bulunabilir. Ruhsat sahipleri, bilimsel kongrelerde bildiri, yayın, poster gibi bilimsel çalışma sunumunda bulunanlar ve toplantılara eğitim amaçlı katılanlar dışındaki kişilerin katılımı konusunda finansal katkıda bulunamazlar. Toplantılara katılanlar için yapılacak ağırlama / kabul etkinlikleri toplantı amacını ikinci plana itecek nitelikte olamaz. Bu gibi toplantılar uygun yer, biçim ve düzeyde olur. Yıl içinde düzenlenecek veya katkıda bulunulacak kongre, sempozyum, seminer ve benzeri faaliyetler, önceki yıl içinde ruhsat sahipleri tarafından yıllık program halinde; programda oluşabilecek değişiklikler toplantı öncesinde Bakanlığa bildirilir. Toplantılara sağlık meslek mensupları dışındaki kişiler davet edilemez. Bu toplantılara katılanların listeleri ile katılımcılara sunulan bilgiler ve dokümanların örnekleri Bakanlığın talebi halinde sunulmak üzere muhafaza edilir. Bedelsiz Numune Madde 12 - Bedelsiz numuneler sadece hekim, eczacı ve diş hekimlerine aşağıdaki koşullarda sağlanır: a) Talep edilmesi halinde Bakanlık yetkililerine bildirilmek ve belgelenmek üzere, ruhsat sahibi firmalar bedelsiz ürün tanıtım numunelerinin imalat, ithalat ve dağıtımına yönelik olarak yeterli bir kayıt, kontrol sistemini kurar, sorumluları belirler, b) Her numune pazardaki en küçük sunumundan azaltılmış bir biçimde sunulur. Ancak, farmasötik şekilleri nedeniyle azaltılamayacak ürünlerin numunelerinde azaltılmış olma özelliği aranmaz. c) Ambalajları üzerinde "bedelsiz tanıtım numunesidir - satılamaz" ibaresi yer alır, d) Tanıtım numunesi KÜB özeti ile sunulur, e) 1961 tarihli Uyuşturucu Maddelerle Dair Birleşmiş Milletler Tek Sözleşmesi ve 1971 tarihli Psikotrop Maddeler Birleşmiş Milletler Sözleşmeleri kapsamında olan psikotrop ve narkotik maddeleri içeren ürünlerin numuneleri verilemez. Tıbbi Satış Temsilcileri Madde 13 - Tıbbi satış temsilcilerine çalıştıkları firma tarafından temel ve gerekli hizmet içi eğitimler verilir. Tıbbi satış temsilcileri, tanıtımını yaptıkları tıbbi ürünler hakkında tam ve yeterli bilgi verebilmek için gerekli bilimsel bilgiye ve veriye sahip olmalıdırlar. Tıbbi satış temsilcileri, tanıtımlarında kullandıkları bilgileri, sağlık mesleği mensuplarına tanıtım malzemeleri aracılığı ile tam ve doğru olarak iletirler. Tıbbi satış temsilcileri, tanıtımını yaptıkları tıbbi ürünün kullanımı, özellikle ziyaret ettikleri kişiler tarafından kendilerine rapor edilen advers etkiler ile ilgili bilgileri, 14 üncü maddede belirtilen bilim servisine iletirler.

206

BEŞİNCİ BÖLÜM Ruhsat yada İzin Sahibinin Sorumluluğu

Ruhsat ya da İzin Sahibinin Sorumluluğu Madde 14 - Ruhsat sahibi, kendi kuruluşu bünyesinde aşağıda belirtilen ilkeler doğrultusunda çalışacak, pazara sunduğu tıbbi ürünler hakkındaki bilgilerden sorumlu bir bilim servisini kurar ve bu faaliyetlerle ilgili bir sorumlu belirler. Ruhsat sahibi; a) Ruhsatına sahip oldukları ürünlerin tanıtımının bu Yönetmelikte belirtilen şartlara uygun olmasını sağlar, b) Bünyesinde istihdam edilen tıbbi satış temsilcilerinin yeterli eğitimden geçtiklerini ve 13 üncü maddede belirtilen yükümlülükleri yerine getirdiklerini belgelendirir. c) Bakanlığın talebi halinde tanıtım faaliyetleri ile ilgili gereken her türlü bilgi, belge sağlar. d) Bakanlıkça tıbbi ürünlerin tanıtımı konusunda alınan kararların derhal ve tamamen uygulanmasını sağlar. Tanıtım faaliyetinin başlatılmasından önce, hedef kitle ve ilk duyuru tarihini belirten başvuru Bakanlığa sunulur. Kullanılması planlanan tüm tanıtım malzemelerinin birer örneği, talep edilmesi halinde Bakanlığa sunulmak üzere beş yıl saklanmalıdır.

ALTINCI BÖLÜM Son Hükümler

Denetim Madde 15 - Bakanlık, tanıtım faaliyetleri ile bunlarda kullanılan her türlü malzeme ve yöntemi denetler. Resen veya şikayet üzerine, bu Yönetmelikte belirlenen ilkelere uymayan veya kamu sağlığı yönünden uygunsuz bulunan tanıtım faaliyetlerinin durdurulmasını, iptalini ya da bu tanıtımla sunulan bilgilerin düzeltilmesini ruhsat sahibinden talep edebilir. Bakanlığın bu yöndeki talepleri gecikmeksizin yerine getirilir. Cezalar Madde 16 - Bu Yönetmelikte yer alan hükümlere aykırı tanıtım faaliyetinde bulunan ruhsat sahibi hakkında genel hükümlere göre adli işlem yapılmak üzere Cumhuriyet Savcılıklarına suç duyurusunda bulunulur. 765 sayılı Türk Ceza Kanununun, 4077 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanunun, 4054 sayılı Rekabetin Korunması Hakkında Kanunun, 3984 sayılı Radyo ve Televizyonların Kuruluş ve Yayınları Hakkında Kanunun ve diğer mevzuatın ilgili hükümleri uygulanır. Homeopatik Tıbbi Ürünler Madde 17 - Homeopatik tıbbi ürünlere ilişkin düzenleme yapılması durumunda, söz konusu ürünlerin tanıtım faaliyetleri bu Yönetmelik hükümlerine tabidir. Uyumlaştırılan Avrupa Birliği Mevzuatı Madde 18 - Bu Yönetmelik, Avrupa Birliği'nin beşeri tıbbi ürünler ile ilgili mevzuatına uyum sağlanması amacıyla, 2001/83/EC sayılı beşeri tıbbi ürünler hakkındaki direktifine paralel olarak hazırlanmıştır. Yürürlükten Kaldırılan Mevzuat Madde 19 - 7/9/1990 tarihli ve 20628 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan, Beşeri İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarların Tıbbi Tanıtım Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır. Yürürlük Madde 20 - Bu Yönetmelik 1/12/2003 tarihinde yürürlüğe girer. Yürütme Madde 21 - Bu Yönetmelik hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.

207

Ek - 2 Türk Tabipleri Birliği Hekim ve İlaç Tanıtım İlkeleri (TTB, 1995)

GİRİŞ:

Ülkemizde ilacın tanıtımı yalnızca hekim ve eczacıya yapılabilmektedir. Bu tanıtım için Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı bir tanıtım yönetmeliği vardır. Bu yönetmelikte ilaç endüstrisinin uyması gereken kurallar ayrıntılı biçimde belirlenmiştir. Ayrıca ilaç endüstrisi de bir “Tıbbi İlaç Tanıtım İlkeleri” yayınlamıştır. Tanıtım olayında bir taraf olan hekimlerin uygulamalarını etik ilkeler doğrultusunda kolaylaştırmak, otokontrol yapabilmek ve ilişkiyi saydamlaştırmak amacıyla aşağıdaki hekim/ilaç tanıtım ilkeleri hazırlanmıştır.

İLKELER:

1-Hekimler, farmasötik ürünleri reçetelemelerini etkileyecek biçimde, yüksek materyal değeri olan armağanı kabul etmemelidirler.

2-Tanıtım materyali eğer gerçekten eğitimsel bir amaç ve içerikte ise hekimler tarafından kabul edilebilir.

3-Maliyeti düşük bazı tanıtım malzemeleri hekim eğitimine katkıda bulunacaksa, hasta yararına ise ve hekimin görevi ile ilgili ise kabul edilebilir.

4-Bir bilimsel toplantıda gösterilen konukseverlik ve örnek dağıtımı gibi faaliyetler toplantının temel hedefi olan bilgilenme amacını gölgeler nitelikte olmamalıdır. Hekimler toplantı düzenlerken bu konuya özen göstermeli ve toplantılarda çekiliş, piyango gibi etik olmayan olaylara onay vermemeli, katılmamalıdırlar.

5-Tanıtımın; bilgilendirici, kanıtlanabilir, güvenilir ve anlaşılabilir olma özelliği yoksa hekim tıbbi temsilci ya da firma ile ilgili başvuruyu Tabip Odası�na yapmalı ve bu kanalla İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası’na başvurulmalıdır.

6-Toplantı için, eğer yapılacaksa destek; Endüstri tarafından doğrudan katılımcıya değil, toplantı düzenleyicilerine verilmelidir. Konuşmacılara yapılacak Endüstri desteği ise ancak etik kurallar doğrultusunda (örneğin konuşmada ilaç ismi olmaması gibi koşullarla) olabilir.

7-Tüm etkinliklerin (kongre, toplantı vs.) mali kaynakları açıklanmalı, şeffaf olmalı ve toplantılardaki uygulamalardan ve endüstri/katılımcı/konuşmacı ilişkilerinin etik yönlerinden toplantı düzenleyicileri sorumlu olmalıdır.

8-Firmaların satış/pazarlama elemanlarının toplantı düzenlemelerinde görev almaması kuralına özen gösterilmelidir. Varsa Endüstri’nin desteği toplantı içeriğinden bağımsız olmalı ve firma ile iletişim firmanın tıbbi ya da bilimsel bölümleri kanalıyla ve mümkünse hekim personeli aracılığıyla olmalıdır.

9-Toplantılar için konuşmacı seçiminin toplantı düzenleyicileri tarafından yapılması şarttır.

10-Toplantıların eğitim materyalleri endüstri tarafından değil, toplantı düzenleyicileri tarafından hazırlanmalıdır.

11-Eğitimin yapıldığı alanda tanıtım materyali bulunmamalıdır.

13-Toplantılar sırasındaki sunularda jenerik isim kullanılmalıdır.

208

YAPTIRIM:

Yukarıda sayılan ilkeler zorunlu bir yaptırımdan çok özdenetim yöntemi ile yaşama geçer. Ancak bu kuralların çiğnendiğinin belirlenmesi durumunda;

1-Tabip Odalarına başvurulabilir

2-Tabip Odalarının araştırması sonrası;

a)İlkelere uymayanlar TTB yayınlarına açıklanabilir

b)Onur Kuruluna sevk olabilir

c)Sağlık Bakanlığı’na bildirim yapılır.

209

Ek - 3 TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu - Temel İlkeler (TTB UDEK, 2006) Türk Tabipleri Birliği-Uzmanlık Dernekleri Koordinasyon Kurulu çatısı altında toplanmış bulunan uzmanlık dernekleri, yapacağı endüstri destekli tüm bilimsel etkinliklerde aşağıdaki ilkelere uymayı kabul ederler: Bu ilkeler tıp uygulamaları ile ilgili bilimsel etkinlik düzenleyen diğer kurum ve kuruluşlara da önerilmektedir. 1. Endüstri-hekim ilişkilerinde saydamlık, kurumsal ilişki, ve eğitim etkinliğinin amacı dışında bir destekte bulunulmaması ilkeleri geçerli olmalıdır. 2. Bilimsel toplantıları gerçekleştiren düzenleme kurulları, her etkinlik sonrasında bütçe gelir ve giderlerini kendi yayın organında yayınlar veya dernek Genel Kurulu toplantısında açıklar. 3. Bu bütçe içerisinde Düzenleme Kurulu’na yapılan kurumsal destekler, katılımcılara verilen burslar, katılımcıların ve refakatçılarının ne kadarının endüstriden bireysel destekle katıldıkları açıkça belirtilir. 4. Düzenleme Kurulu, etkinliğin uygun yer, biçim ve düzeyde olmasını sağlar. Sosyal program toplantıya ilgiyi yoğunlaştırma amacıyla çekiliş, lüks eğlence ya da abartılı dinlenceye yönelik düzenlemeleri içeremez. 5. Bilimsel toplantıların yapıldığı salon ve mekanlarda endüstri tanıtımına yönelik herhangi bir araç ya da işaret bulunamaz. 6. Bilimsel toplantıların katılım ücreti her yılın Ocak ayında belirlenen 1.dereceden 4. kademe uzman hekim net maaşının üçte birini geçemez. 7. Kongre kayıt ücretleri Türk Lirası (TL.) üzerinden belirlenecektir.

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ UZMANLIK DERNEKLERİ KOORDİNASYON KURULU

210

Ek - 4 Ankara Tabip Odası Etik Komisyonu - Hekim - İlaç Endüstrisi İlişkisinde Geçerli Olabilecek Etik İlkeler (ATO Etik Komisyonu, 1999) Hekim-ilaç endüstrisi ilişkisinde, hekime yönelik promosyon çalışmalarının, birtakım ahlaksal sorunlara ve tehlikelere yol açtığını görmekteyiz. Hekimlerin bu gibi durumlardaki davranışlarını belirlemelerinde yol gösterici olması açısından meslek örgütümüz tarafından ilkeler saptanması gerektiğine inanıyoruz. Bu konuda belirlenmiş ilkelerin bulunması hem hekimler, hem ilaç endüstrisi, hem de toplum açısından yararlı olacaktır düşüncesindeyiz.

Konuyla ilgili olarak belirlediğimiz mesleki etik ilkelerin, etik duyarlılığı ve etik bilinçlenmeyi güçlendireceğini ve etik tutumlar için yol gösterici olacağını ümit ediyoruz.

1- Hekimler, ilaç şirketlerinden hediye kabul etmeleri durumunda ortaya çıkabilecek sorunlar konusunda uyanık olmalıdırlar. Hekimin, ilaç şirketi temsilcisinden hediye kabul etmesi, hekimle ilaç şirketi arasında “karşılık verme” anlamına gelebilecek bir ilişkinin kurulmasına ve bir yükümlülüğün doğmasına neden olabilir. Bu nedenle promosyon çalışmaları hekimlerin eğitimine katkı sağlayacak şekilde olmalı ve doktorun ilaç şirketine ya da şirketin temsilcisine karşı bir yükümlülük duymasına yol açmayacak biçimde açık olarak yapılmalıdır. Örneğin bu katkılar meslek kuruluşları, uzmanlık dernekleri ya da ilgili akademik bölümler gibi kar amacı gütmeyen kuruluşlar aracılığıyla düzenlenebilir. Aracı olarak işlev görecek kuruluşun da etik sorumlulukları önemle vurgulanmalıdır.

2- Ilaç şirketi temsilcileri, hekimleri ne kadar sık ziyaret ederlerse, ilaçları o kadar çok satılır düşüncesiyle hareket etmektedirler. Bu ziyaretlerin sıklığı ve süresi, hekimin çalıştığı sağlık kuruluşu tarafından düzenlenebilir. Ilaç şirketi temsilcileri hekimlerin çalışma saatlerini göz önünde bulundurarak tanıtım yapmalı, hekimler de bu konuda gerekli uyarıları ilaç şirketi temsilcilerine yapmalıdırlar.

3- Hekimler reçetelerini geçerli bilimsel verileri gözönünde bulundurarak yazmalıdırlar. Hem tıp eğitimleri, hem de mezuniyet sonrası eğitimleri sırasında, ilaç şirketi temsilcileriyle ilişkilerinde uymaları gereken etik ilkeler konusunda bilgilendirilmeli ve akılcı ilaç kullanımı konusunda özendirilmelidir.

4-Ilaç şirketleri tarafından düzenlenen tıbbi eğitim programlarına konuşmacı olarak katılımın, belirlenen etik ilkelere uygunluğu sağlanmalıdır. Bu tür toplantıların meslek kuruluşu ve uzmanlık derneklerinin işbirliğiyle düzenlenmesi ve toplantılarda jenerik isimlerin kullanılması özendirilmelidir. Sadece ilaç şirketleri tarafından düzenlenen eğitim programlarına kredi hakkı verilmemelidir.

5- Kongre, sempozyum gibi hekim eğitimine yönelik etkinlikler, tatil beldelerinde, beş yıldızlı lüks otellerde değil; büyük kent merkezlerinde ve kamu kurumlarının ya da akademik kuruluşların salonlarında düzenlenmelidir. Ayrıca kongre katılım ücretlerinin üst sınırı her yıl TTB tarafından belirlenmeli ve bu sınırı geçen kongreler kredilendirilmemelidir.

6- Kongrelere katılım sırasında hekimler ve kurumlar arası adalet sağlanmalı, öncelik hakkı, ilgili alanda çalışması olan kişi ya da kurumlara tanınmalıdır. Bilimsel bir çalışma, yurt içinde ya da yurt dışında herhangi bir kongreye kabul edildiğinde çalışmayı gerçekleştiren kişi ya da kurumlara uygun destek sağlanmalıdır.

7- Kongrelerde sıklıkla görülen “yedirilip içirilme”, “çekiliş düzenlenmesi”, “hediye dağıtılması” vb. uygulamalar, hekimleri ustalıkla kullanma amacına hizmet edebileceğinden ve mesleki onurumuzu zedeleyebileceğinden bunlara izin verilmemelidir. Bilimsel toplantılar, turistik amaçlara araç haline getirilmemelidir.

8- Ilaç şirketleri tıbbi eğitime destek sağlamak amacıyla ilgili akademik kuruluşlara ve uzmanlık derneklerine bağış yapmak ya da öğrencilere karşılıksız burs vermek konusunda özendirilmelidir.

211

9- Klinik ilaç araştırması projelerinde ilaç şirketlerinin araştırmayı desteklemesi durumunda önemle değerlendirilmesi gereken nokta; söz konusu projenin, ilaçların hasta tedavisinde kullanımıyla ilgili önemli klinik sorulara yanıt verecek olup olmamasıdır. Hekimleri belli bir ilacın kullanılmasına alıştırmak ya da bu ilacın hastanede kullanılan ilaçlar listesine eklenmesini teşvik etmek gibi “satış taktikleri” konusunda hekimler uyanık olmalı ve tavır almalıdırlar.

10- Ülkemizde gerek üniversiteler gerekse diğer eğitim kurumları çok kısıtlı maddi olanakları içinde, hekimlerin mezuniyet sonrası eğitimleri için gerekli fonları ayıramamaktadırlar. Ister bir kurumda, ister serbest çalışıyor olsun, hekimlerin gelir düzeyleri, genellikle bilgilerini sürekli olarak tazeleyecek araçlara kendi olanaklarıyla sahip olabilmelerine, yurt içi ve yurt dışı bilimsel toplantılara kendi giderlerini karşılayarak katılabilmelerine olanak vermemektedir. Bu nedenle; hizmet ettiğimiz kitlenin en üst düzey ve kalitede hizmet alması amacıyla bir yandan meslek içi eğitime ağırlık verilirken, diğer yandan hizmeti sunan biz hekimlerin toplumsal, ekonomik sorunlarıyla çok yakından ilgilenilmesi gerekmektedir. Hizmet kalitesinin arttırılabilmesi aynı zamanda hizmeti veren hekimlerin de sosyo-ekonomik düzeylerinin doyurucu olması ile olanaklıdır. Böylece, ilaç firmalarıyla “bireysel çıkar ilişkileri” kurulmasının önüne geçilebilir. Tabip odamız bu konuda gereken mücadeleye devam edecektir. ATO Etik Komisyonu olarak uzun süredir üzerinde çalıştığımız “Hekim-Ilaç Endüstrisi Ilişkisi Projesi” nin bir uzantısı olarak belirlediğimiz bu ilkeler şüphesiz tartışılabilir, değiştirilebilir, yeni ilkeler eklenebilir. Bu tür mesleki etik ilkeler tanımlama güçlüğü nedeniyle kısırlaşsalar da gerekli şekilde duyurulduğunda bu ilkelerin etik bilinçlenmeyi güçlendireceğine ve etik tutumlar için hekimlere yol gösterici olacağına inanıyoruz.

212

Ek - 5 WHO - Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion (WHO, 1985) Introduction 1. Following the WHO Conference of Experts on the Rational Use of Drugs held in Nairobi in

November 1985, WHO prepared a revised drug strategy which was endorsed by the Thirty-third World Health Assembly in May 1986 in resolution WHA39.27. This strategy includes, among other components, the establishment of ethical criteria for drug promotion based on the updating and extension of the ethical and scientific criteria established in 1968 by the Twenty-first World Health Assembly in resolution WHA21.41. The criteria that follow have been prepared in compliance with the above on the basis of a draft elaborated by an international group of experts.

Objective 2. The main objective of ethical criteria for medicinal drug promotion is to support and encourage

the improvement of health care through the rational use of medicinal drugs. Ethical criteria 3. The interpretation of what is ethical varies in different parts of the world and in different

societies. The issue in all societies is what is proper behaviour. Ethical criteria for drug promotion should lay the foundation for proper behaviour concerning the promotion of medicinal drugs, consistent with the search for truthfulness and righteousness. The criteria should thus assist in judging if promotional practices related to medicinal drugs are in keeping with acceptable ethical standards.

Applicability and implementation of criteria 4. These criteria constitute general principles for ethical standards which could be adapted by

governments to national circumstances as appropriate to their political, economic, cultural, social, educational, scientific and technical situation, laws and regulations, disease profile, therapeutic traditions and the level of development of their health system. They apply to prescription and non-prescription medicinal drugs ("over-the-counter drugs"). They also apply generally to traditional medicines as appropriate, and to any other product promoted as a medicine. The criteria could be used by people in all walks of life; by governments; the pharmaceutical industry (manufacturers and distributors); the promotion industry (advertising agencies, market research organizations and the like); health personnel involved in the prescription, dispensing, supply and distribution of drugs; universities and other teaching institutions; professional associations; patients' and consumer groups; and the professional and general media (including publishers and editors of medical journals and related publications). All these are encouraged to use the criteria as appropriate to their spheres of competence, activity and responsibility. They are also encouraged to take the criteria into account in developing their own sets of ethical standards in their own field relating to medicinal drug promotion.

5. The criteria do not constitute legal obligations; governments may adopt legislation or other

measures based on them as they deem fit. Similarly, other groups may adopt self-regulatory measures based on them. All these bodies should monitor and enforce their standards.

Promotion 6. In this context, "promotion" refers to all informational and persuasive activities by manufacturers

and distributors, the effect of which is to induce the prescription, supply, purchase and/or use of medicinal drugs.

7. Active promotion within a country should take place only with respect to drugs legally available

in the country. Promotion should be in keeping with national health policies and in compliance with national regulations, as well as with voluntary standards where they exist. All promotion-making claims concerning medicinal drugs should be reliable, accurate, truthful, informative,

213

balanced, up-to-date, capable of substantiation and in good taste. They should not contain misleading or unverifiable statements or omissions likely to induce medically unjustifiable drug use or to give rise to undue risks. The word "safe" should only be used if properly qualified. Comparison of products should be factual, fair and capable of substantiation. Promotional material should not be designed so as to disguise its real nature.

8. Scientific data in the public domain should be made available to prescribers and any other person

entitled to receive it, on request, as appropriate to their requirements. Promotion in the form of financial or material benefits should not be offered to or sought by health care practitioners to influence them in the prescription of drugs.

9. Scientific and educational activities should not be deliberately used for promotional purposes. Advertising (a) Advertisements in all forms to physicians and health-related professionals 10. The wording and illustrations in advertisements to physicians and related health professionals

should be fully consistent with the approved scientific data sheet for the drug concerned or other source of information with similar content. The text should be fully legible.

11. Some countries require that advertisements should contain full product information, as defined by

the approved scientific data sheet or similar document, for a given period from the date of first promotion or for the full product life. Advertisements that make a promotional claim should at least contain summary scientific information.

12. The following list, based on the sample drug information sheet contained in the second report of

the WHO Expert Committee on the Use of Essential Drugs and appended for ease of reference, can serve as an illustration of the type of information that such advertisements should usually contain, among others:

• the name(s) of the active ingredient(s) using either international nonproprietary names (INN)

or the approved generic name of the drug; • the brand name; • content of active ingredient(s) per dosage form or regimen; • name of other ingredients known to cause problems; • approved therapeutic uses; • dosage form or regimen; • side-effects and major adverse drug reactions; • precautions, contra-indications and warnings; • major interactions; • name and address of manufacturer or distributor; • reference to scientific literature as appropriate.

13. Where advertisements are permitted without claims (reminder advertisements), they ought to

include at least the brand name, the international nonproprietary name or approved generic name, the name of each active ingredient, and the name and address of the manufacturer or distributor for the purpose of receiving further information.

(b) Advertisements in all forms to the general public 14. Advertisements to the general public should help people to make rational decisions on the use of

drugs determined to be legally available without a prescription. While they should take account of people's legitimate desire for information regarding their health, they should not take undue advantage of people's concern for their health. They should not generally be permitted for prescription drugs or to promote drugs for certain serious conditions that can be treated only by qualified health practitioners, for which certain countries have established lists. To fight drug

214

addiction and dependency, scheduled narcotic and psychotropic drugs should not be advertised to the general public. While health education aimed at children is highly desirable, drug advertisements should not be directed at children. Advertisements may claim that a drug can cure, prevent, or relieve an ailment only if this can be substantiated. They should also indicate, where applicable, appropriate limitations to the use of the drug.

15. When lay language is used, the information should be consistent with the approved scientific data

sheet or other legally determined scientific basis for approval. Language which brings about fear or distress should not be used.

16. The following list serves as an illustration of the type of information advertisements to the general

public should contain, taking into account the media employed:

• the name(s) of the active ingredients(s) using either international nonproprietary names (INN) or the approved generic name of the drug;

• the brand name; • major indication(s) for use; • major precautions, contra-indications and warnings; • name and address of manufacturer or distributor.

Information on price to the consumer should be accurately and honestly portrayed. Medical Representatives 17. Medical representatives should have an appropriate educational background. They should be

adequately trained. They should possess sufficient medical and technical knowledge and integrity to present information on products and carry out other promotional activities in an accurate and responsible manner. Employers are responsible for the basic and continuing training of their representatives. Such training should include instruction regarding appropriate ethical conduct taking into consideration the WHO criteria. In this context, exposure of medical representatives and trainees to feed-back from the medical and allied professions and from independent members of the public, particularly regarding risks, can be salutary.

18. Medical representatives should make available to prescribers and dispensers complete and

unbiased information for each product discussed, such as an approved scientific data sheet or other source of information with similar content.

19. Employers should be responsible for the statements and activities of their medical representatives.

Medical representatives should not offer inducements to prescribers and dispensers. Prescribers and dispensers should not solicit such inducements. In order to avoid over-promotion, the main part of the remuneration of medical representatives should not be directly related to the volume of sales they generate.

Free samples of prescription drugs for promotional purposes 20. Free samples of legally available prescription drugs may be provided in modest quantities to

prescribers, generally on request. Free samples of non-prescription drugs to the general public for promotional purposes 21. Countries vary in their practices regarding the provision of free samples of non-prescription drugs

to the general public, some countries permitting it, some not. Also, a distinction has to be made between provision of free drugs by health agencies for the care of certain groups and the provision of free samples to the general public for promotional purposes. The provision of free samples of non-prescription drugs to the general public for promotional purposes is difficult to justify from a health perspective. If this practice is legally permitted in any country, it should be handled with great restraint.

215

Symposia and other scientific meetings 22. Symposia are useful for disseminating information. The objective scientific content of such

meetings should be paramount, and presentations by independent scientists and health professionals are helpful to this end. Their educational value may be enhanced if they are organized by scientific or professional bodies.

23. The fact of sponsorship by a pharmaceutical manufacturer or distributor should clearly be stated

in advance, at the meeting and in any proceedings. The latter should accurately reflect the presentations and discussions. Entertainment or other hospitality, and any gifts offered to members of the medical and allied professions, should be secondary to the main purpose of the meeting and should be kept to a modest level.

24. Any support to individual health practitioners to participate in any domestic or international

symposia should not be conditional upon any obligation to promote any medicinal product. Post-marketing scientific studies, surveillance and dissemination of information 25. Post-marketing clinical trials for approved medicinal drugs are important to ensure their rational

use. It is recommended that appropriate national health authorities be made aware of any such studies and that relevant scientific and ethical committees confirm the validity of the research. Intercountry and regional cooperation in such studies may be useful. Substantiated information on such studies should be reported to the appropriate national health authorities and disseminated as soon as possible.

26. Post-marketing scientific studies and surveillance should not be misused as a disguised form of

promotion. 27. Substantiated information on hazards associated with medicinal drugs should be reported to the

appropriate national health authority as a priority, and should be disseminated internationally as soon as possible.

Packaging and labelling 28. Appropriate information being important to ensure the rational use of drugs, all packaging and

labelling material should provide information consistent with that approved by the country's drug regulatory authority. Where one does not exist or is rudimentary, such material should provide information consistent with that approved by the drug regulatory authority of the country from which the drug is imported or other reliable sources of information with similar content. Any wording and illustration on the package and label should conform to the principles of ethical criteria enunciated in this document.

Information for patients: package inserts, leaflets and booklets 29. Adequate information on the use of medicinal drugs should be made available to patients. Such

information should be provided by physicians or pharmacists whenever possible. When package inserts or leaflets are required by governments, manufacturers or distributors should ensure that they reflect only the information that has been approved by the country's drug regulatory authority. If package inserts or leaflets are used for promotional purposes, they should comply with the ethical criteria enunciated in this document. The wording of the package inserts or leaflets, if prepared specifically for patients, should be in lay language on condition that the medical and scientific content is properly reflected.

30. In addition to approved package inserts and leaflets wherever available, the preparation and

distribution of booklets and other informational material for patients and consumers should be encouraged as appropriate. Such material should also comply with the ethical criteria enunciated in this document.

216

Promotion of exported drugs 31. Ethical criteria for the promotion of exported drugs should be identical with those relating to

drugs for domestic use. It is desirable that exporting and importing countries that have not already done so should use the WHO Certification Scheme on the Quality of Pharmaceutical Products Moving in International Commerce.

Appendix

Sample Drug Information Sheet

Drug information sheets

Various types of information are needed by prescribers and consumers to ensure the safe and effective use of drugs. The following list is a sample that should be adjusted to meet the needs and abilities of the prescriber. (1) International Nonproprietary Name (INN) of each active substance. (2) Pharmacological data: a brief description of pharmacological effects and mechanism of action. (3) Clinical Information:

(a) Indications: whenever appropriate, simple diagnostic criteria should be provided. (b) Dosage regimen and relevant pharmacokinetic data:

• average and range for adults and children; • dosing interval; • average duration of treatment; • special situations, e.g., renal, hepatic, cardiac, or nutritional insufficiencies that

require either increased or reduced dosage. (c) Contra-indications. (d) Precautions and warnings (reference to pregnancy, lactation, etc.). (e) Adverse effects (quantify by category, if possible). (f) Drug interactions (include only if clinically relevant; drugs used for self-medication should be included). (g) Overdosage:

• brief clinical description of symptoms; • non-drug treatment and supportive therapy; • specific antidotes.

(4) Pharmaceutical information: (a) Dosage forms. (b) Strength of dosage form. (c) Excipients. (d) Storage conditions and shelf-life (expiry date). (e) Pack sizes. (f) Description of the product and package. (g) Legal category (narcotic or other controlled drug, prescription or nonprescription. (h) Name and address of manufacturer(s) and importer(s).

217

Ek - 6 The World Medical Association Statement Concerning The Relationship Between Physicians and Commercial Enterprises Approved by the WMA General Assembly, Tokyo 2004 A. PREAMBLE 1. In the treatment of their patients, physicians use drugs, instruments, diagnostic tools, equipment

and materials developed and produced by commercial enterprises. Industry possesses resources to finance expensive research and development programmes, for which the knowledge and experience of physicians are essential. Moreover, industry support enables the furtherance of medical research, scientific conferences and continuing medical education that can be of benefit to patients and the entire health care system. The combination of financial resources and product knowledge contributed by industry and the medical knowledge possessed by physicians enables the development of new diagnostic procedures, drugs, therapies, and treatments and can lead to great advances in medicine.

2. However, conflicts of interest between commercial enterprises and physicians occur that can affect the care of patients and the reputation of the medical profession. The duty of the physician is to objectively evaluate what is best for the patient, while commercial enterprises are expected to bring profit to owners by selling their own products and competing for customers. Commercial considerations can affect the physician's objectivity, especially if the physician is in any way dependent on the enterprise.

3. Rather than forbidding any relationships between physicians and industry, it is preferable to establish guidelines for such relationships. These guidelines must incorporate the key principles of disclosure, avoidance of obvious conflicts of interest and the physician's clinical autonomy to act in the best interests of patients.

4. These guidelines should serve as the basis for the review of existing guidelines and the development of any future guidelines.

B. MEDICAL CONFERENCES 5. Physicians may attend medical conferences sponsored in whole or in part by a commercial entity

if these conform to the following principles:

5.1 The main purpose of the conference is the exchange of professional or scientific information. 5.2 Hospitality during the conference is secondary to the professional exchange of information and does not exceed what is locally customary and generally acceptable. 5.3 Physicians do not receive payment directly from a commercial entity to cover travelling expenses, room and board at the conference or compensation for their time unless provided for by law and/or the policy of their National Medical Association. 5.4 The name of a commercial entity providing financial support is publicly disclosed in order to allow the medical community and the public to assess the information presented in light of the source of funding. In addition, conference organizers and lecturers disclose to conference participants any financial affiliations they may have with manufacturers of products mentioned at the event or with manufacturers of competing products. 5.5 Presentation of material by a physician is scientifically accurate, gives a balanced review of possible treatment options, and is not influenced by the sponsoring organization. 5.6 A conference can be recognised for purposes of continuing medical education/ continuing professional development (CME/CPD) only if it conforms to the following principles: 5.6.1 The commercial entities acting as sponsors, such as pharmaceutical companies, have no influence on the content, presentation, choice of lecturers, or publication of results. 5.6.2 Funding for the conference is accepted only as a contribution to the general costs of the meeting.

218

C. GIFTS 6. Physicians may not receive a gift from a commercial entity unless this is permitted by law and/or

by the policy of their National Medical Association and it conforms to the following conditions:

6.1 The gift is only of nominal value. 6.2 The gift is not in cash. 6.3 The gift, even one of nominal value, is not connected to any stipulation that the physician prescribes a certain medication, uses certain instruments or materials or refers patients to a certain facility.

D. RESEARCH 7. A physician may carry out research funded by a commercial entity, whether individually or in an

institutional setting, if it conforms to the following principles:

7.1 The physician is subject only to the law, the ethical principles and guidelines of the Declaration of Helsinki, and clinical judgment in performing research and does not allow himself or herself to be subject to external pressure regarding the results of his or her research or their publication. 7.2 If possible, a physician or institution wishing to undertake research approaches more than one company to request funding for the research. 7.3 Identifiable information about research patients or voluntary participants is not passed to the sponsoring company without the consent of the individuals concerned. 7.4 A physician's compensation for research is based on his or her time and effort and such compensation is in no way connected to the results of the research. 7.5 The results of research are made public with the name of the sponsoring entity disclosed, along with a statement disclosing who requested the research. This applies whether the sponsorship is direct or indirect, full or partial. 7.6 Commercial entities do not suppress the publication of research results. If results of research are not made public, especially if they are negative, the research may be repeated unnecessarily and thereby expose future participants to potential harm.

E. AFFILIATIONS WITH COMMERCIAL ENTITIES 8. A physician may not enter into an affiliation with a commercial entity such as consulting or

membership on an advisory board unless the affiliation conforms to the following principles:

8.1 The affiliation does not compromise the physician's integrity. 8.2 The affiliation does not conflict with the physician's obligations to his or her patients. 8.3 Affiliations and/or other relationships with commercial entities are fully disclosed in all relevant situations such as lectures, articles and reports.

219

Ek - 7 Niceliksel Araştırmada Kullanılan Anket Formu Merhaba, Ben Dr.Murat Civaner. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda araştırma görevlisiyim. Doktora tezim, hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine. Hekimlerin bu konudaki yargılarını ve gerekçelerini öğrenmek üzere bir anket araştırması yürütüyorum. Ülkemiz için çok önemli olduğunu düşündüğüm bu konuda değerli zamanınızı ayırmanızı diliyorum. Türk Tabipleri Birliği’nin izni ve yardımıyla yürütülen bu araştırma, hekimlerin yargı ve gerekçelerini etik açıdan çözümlemeye yöneliktir. Dolayısıyla hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargıların ve gerekçelerin varlığını/çeşitlerini yakalamak önemlidir. Bu nedenle anketin hekim arkadaşlarınızca da yanıtlanması için yardımcı olursanız çok sevinirim. Yanıtlar sadece araştırmacı tarafından ulaşılabilecek bir veritabanında gizli tutulacaktır. Araştırma sonuçları kimlik belirtici herhangi bir isim ya da işaret içermeyecektir. Katılmayı kabul ederseniz, sizden e-posta adresinizi girmeniz istenecektir. Bu uygulamanın amacı hangi hekimin ne yanıt verdiğini izlemek değil, TTB kayıtlarındaki e-posta adreslerini dikkate alarak yanıt verenlerin hekim olup olmadığını bir dereceye kadar da olsa anlamaktır. Ayrıca e-posta adresiniz bir tür “kullanıcı adı” yerine geçtiğinden, anketi bir kaç oturumda yanıtlamanız olanaklıdır. Anketi Word dosyası olarak edinmek isterseniz lütfen mcivaner@gmail.com adresine mesaj gönderiniz. Araştırmaya katılmayı kabul ederseniz, lütfen aşağıdaki bağlantıdan ulaşabileceğiniz soruları yanıtlayınız. Anketi yanıtlamanız, araştırmaya katılım için onam verdiğiniz biçiminde yorumlanacaktır. Araştırma sonuçları hekim kamuoyuyla paylaşılacaktır. Katkınız için şimdiden teşekkür eder, çalışmalarınızda kolaylıklar dilerim. Saygılarımla, Dr.Murat Civaner Adres Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı, 06100, Sıhhiye, Ankara Tel: 312.309 6978 mcivaner@gmail.com

220

BÖLÜM I / Demografik Özellikler 1. Yaş 30 ve altı 31-40 41-50 51-60 61 ve üstü 2. Cinsiyet Erkek Kadın 3. Çalıştığınız kent ................................ 4. Çalıştığınız kurum (Birden fazla seçenek işaretlenebilir)

Sağlık Ocağı Devlet Hastanesi Üniversite Özel Diğer: .......................... 5. Eğitim veren kurumlarda çalışıyorsanız ünvanınız:

Arş.Gör. Uzman Öğretim Görevlisi Yardımcı Doçent Doçent Profesör 6. Uzmanlık alanınız: Pratisyen

Asistan (dalınız): ............................................................... Uzman (dalınız): ...............................................................

7. Kaç yıldır hekimsiniz: ............ Bu anketteki 9 soru hekim-ilaç şirketi ilişkisinin başlıca örnekleri üzerine yargılarınızı ve gerekçelerini öğrenmeye yöneliktir. Amaç, hekimleri tek tek yargılamak ya da suçlamak, deyim yerindeyse hekimlerin “ahlakını ölçmek” değildir. Araştırma, ilaç şirketleri ile ilişkiler söz konusu olduğunda, hekimlerin neyi doğru neyi yanlış bulduklarını ve buna nasıl karar verdiklerini belirlemeye yöneliktir. Dolayısıyla yargıların yaygınlığından çok, çeşitliliği araştırılmaktadır. Anket tüm hekimlere yöneliktir. Uzmanlık alanınız gereği ilaç şirketleri ile ilişki kurmuyor olabilirsiniz ve “Numune ilaçları yoksul hastalara dağıtıyorum” gibi gerekçeler size yakın gelmeyebilir. Böyle bir durumda sizden, bu tür gerekçelerin, o ilişkinin kabul edilebilirliği ya da kabul edilemezliği için geçerli olup olamayacağını değerlendirmenizi diliyorum. Hem kabul edilebilir bulma gerekçeleri, hem de kabul edilemez bulma gerekçeleri size yakın gelebilir. Böyle bir durumda sizce sonuçta daha önemli olan/ağır basan yönde karar belirtmeniz beklenmektedir. Çünkü hepimiz her eylemi değerlendirirken artıları ve eksilerini tartarak karar vermeye çalışırız. Bu nedenle bir ilişkiyi “kabul edilebilir” bulmanız, o ilişkinin olumsuz etkileri olabilse de, sonuçta yararının daha fazla olduğunu düşündüğünüz ve bu nedenle o ilişkiyi kurmayı tercih ettiğiniz anlamına gelecektir. Bir ilişkiyi “kabul edilemez” bulmanız ise, tersine, o ilişkinin bazı yararlı sonuçları olabilse de, zararlı bulduğunuz sonuçlarının daha fazla olduğunu düşündüğünüzü ve o ilişkiyi kurmadığınızı gösterecektir. Kabul edilebilir bulma YA DA bulmama gerekçeleri arasında birden fazla seçenek işaretlenebilir.

221

1. Bilimsel bir toplantıya katılırken kayıt, konaklama, yolculuk gibi giderlerin karşılanması için ya da bilimsel bir toplantı düzenlemek için ilaç şirketlerinden maddi destek almayı;

a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 Maliyeti çok yüksek olduğu için destek almadan böyle toplantılara katılmak/düzenlemek

olanaksız. a.2 İlaç şirketleri toplum sağlığına katkıda bulunmak için böyle bir destek sağlıyor. a.3 Maliyeti çok yüksek olduğu için geniş katılım ancak böyle sağlanabilir. a.4 İlaç şirketleri dışında destek sağlayan bir kaynak yok. a.5 Bilimsel toplantılara katılmak benim topluma yararımı artırıyor. a.6 Toplantı içeriğini şirketler belirlemiyor. a.7 Kaygılanacak birşey yok; sponsorun adını hiç hatırlamam. a.8 Destek sağlamak ilaç şirketlerinin görevi. a.9 ........................................................

b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Bu tür destekler satış artırmak için verilir ve bu yönde etki eder. b.2 Böyle bir destek almak ilaç fiyatlarının artmasına katkıda bulunmak anlamına gelir. b.3 Destek veren şirkete karşı bir biçimde borçlanılmış olur. b.4 Şirketlerden destek almak bir zorunluluk değildir. Başka kaynaklarla daha düşük maliyetli

toplantılar düzenlenebilir. b.5 İçeriği şirketler belirlemese bile, bağlantılı konuşmacılar, standlar, tanıtım malzemeleri

gibi araçlarla katılımcıları etkiliyorlar. b.6 ........................................................

2. Şirket temsilcisine zaman ayırmayı ve sunumunu dinlemeyi; a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 Temsilci güncel ve işime yarayan bilgiler veriyor. Bu nitelikte bilgi alabileceğim başka bir kaynak yok.

a.2 Onlarla görüşmek psikolojik bir rahatlama sağlıyor. Bir tür “teneffüs” oluyor. Yoğun çalışma temposu içinde insani bir ara verme fırsatı sağlıyor.

a.3 Temsilcinin emeğine saygı göstermek gerek; görüşmemek ayıp olur. Zor bir iş yapıyorlar. a.4 İlaç şirketlerinin diğer şirketler gibi satışlarını artırmak için çalışmaya hakları var. a.5 Kotalarını doldurmaları gerekiyor. Onlar için üzülüyorum. a.6 Sürekli birlikteyiz. Artık onlarla kişisel ilişkimiz, arkadaşlığımız oluştu. Benim işyerimde

çalışan temsilcilere genellikle güveniyorum. a.7 İşyerime gelen temsilcilerden bazıları diğerlerine göre daha bilimsel çalışıyor, daha

güleryüzlü ve anlayışlı. Rahatsız etmiyorlar, çalışmamızı kolaylaştırıyorlar. Onlara daha olumlu yaklaşıyorum.

a.8 Neyin bilimsel, neyin ticari olduğunu ayırt edebilirim; o yüzden pazarlama yöntemleri beni etkilemez.

a.9 Yerli ilaç şirketlerini desteklemek gerektiğini düşünüyorum. Bu nedenle pazarlama çalışmalarına daha olumlu yaklaşıyorum.

a.10 Yöntemlerin söylendiği kadar etkili olduğunu sanmıyorum; bu konuda yeterince bilimsel çalışma yok.

a.11 ........................................................

222

b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Yaklaşımlarını samimiyetsiz buluyorum. Sonuçta amaçları satışları artırmak. b.2 Belli bir eğitimden geçiyorlar ve pazarlama taktikleri kullanıyorlar. b.3 Borçluluk hissi yaratarak hekimleri etkiliyorlar. b.4 Hekimlerin farkında olmadan da etkilendikleri biliniyor. b.5 Verdikleri bilgiler yanıltıcı olabiliyor. Bu da sonuçta hastanın zararına... b.6 Temsilciler tam ara verip nefes alacakken içeri dalıyorlar. Hem işyükümüz artıyor, hem de

zaman kaybediyoruz. b.7 Kullandıkları satış yöntemleri herkes üzerinde bir şekilde etkilidir; yoksa promosyona bu

kadar para harcanmazdı. b.8 ........................................................

3. Şirket temsilcisinin verdiği hediyeleri kabul etmeyi; a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 Belli bir değerin altındaki (...............YTL) kırtasiye araçları, bardak, havlu gibi günlük kullanıma yönelik eşyalar, müzik CD’si gibi hediyeler hem hekimin yazacağı ilacı etkilemez, hem de hoş bir çalışma ortamı yaratır.

a.2 Çalışma koşullarına olumlu etki eden hediyeler önemlidir. Örneğin acil servisteki hekim odası için bir klima ya da 37 ekran bir televizyon hediye edilmesi, hekimin çalışma koşullarını iyileştirir ve sonuçta bu da hastaya olumlu yansır.

a.3 Değeri 400 dolar olan bir kitap, uzmanlık derneği aidatının ödenmesi, bilimsel bir yabancı dergiye abonelik gibi hekimin bilimsel gelişimine katkıda bulunan hediyeler, doğrudan ve dolaylı olarak hastanın aldığı hizmeti iyileştirir.

a.4 Temsilciye zaman ayırarak ben de ona bir iyilik yapmış oluyorum. a.5 Üç kuruşluk hediyelerin hekimleri etkilediğini ileri sürmek, onlara hakaret etmektir. a.6 Hediye almak hekime iletişimi, bilgi geçişini kolaylaştırmaktadır, ki bu da hastanın

yararınadır. a.7 Herkes alıyor, benim almamam birşeyi değiştirmez. a.8 ........................................................

b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Hediyeler marka tanınmışlığını ve satışları artırmak için verilir. b.2 Hediye alan, kendisini bir biçimde borçlu hisseder ve buna karşılık vermek gereksinimi

duyar. b.3 Hediyeler hastalar için uygun olmayan ilaçların (yanlış/pahalı/daha fazla yan etkili...)

yazılmasına yol açabilir. b.4 Hediyeler maliyetleri artırdığı için, ilaç fiyatlarının artmasına yol açar. b.5 Bu tür ilişkiler toplumun gözünde mesleğin değerini yıpratıyor. b.6 Hastanın hekime duyduğu güveni azaltabilir. b.7 Genellikle işe yaramayan şeyler oluyor ve çöpe atılıyor. b.8 ........................................................

4. Temsilcinin verdiği ilaç numunesini almayı; a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 Numune ilaçları yoksul hastalara dağıtıyorum. a.2 Numune ilaçlar evde çok işe yarıyor. a.3 Bu yerleşik bir tavırdır. a.4 ........................................................

223

b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Numune ilaç verilen hasta er ya da geç o ilacı satın almak zorunda kalacak ve bu ilaç büyük olasılıkla pahalı bir seçenek olacaktır. Özellikle de kronik hastalar. Baştan daha ucuz bir seçenek başlamak daha doğru.

b.2 İlaç maliyetlerini ve dolayısıyla fiyatlarını artırmaktadır. b.3 Hasta için en uygun ilacın değil de, orada en çok tanıtılan ilacın reçetelenmesi olasılığını

artırır b.4 ........................................................

5. İlaç şirketinin çalıştığım kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi almasını; a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 Devlet bu tür gereksinimlerin çoğunu karşılamıyor. İlaç şirketlerinin desteği olmasa kırtasiye işleri dahi yürümez.

a.2 İlaç şirketlerinin amacı sağlık hizmetlerine destek sağlamak olduğu için bu tür katkılarda bulunmaları doğal karşılanmalı.

a.3 Fotokopi toneri ya da kliniğe ultrason aygıtı alınması tüm hekim-ilaç şirketi ilişkileri içinde en az sorgulanabilir olanı. Çünkü destek kişiye değil kuruma yapılıyor ve demirbaş kayıtlarına geçiyor.

a.4 ....................................................... b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Bu tür destekler bir karşılık beklentisiyle verilir. Yazılı bir anlaşma olmasa da sözel olarak beklenti ifade edilir ve hekimler bir biçimde bu borcu ödemek yükümlülüğü ile karşı karşıya kalır.

b.2 Malzeme alımı için ölçüt koymak çoğu kez güç oluyor. Bazen ortak gereksinime karşılık gelirken, sıklıkla hekimin odasının döşenmesi gibi kişisel çapta oluyor.

b.3 Malzeme alan şirketin temsilcileri klinikte serbestçe dolaşıyor, hediye malzemenin diyeti temsilcilerin böyle bir hak kazanması oluyor.

b.4 Lüks tüketime yönelik malzemeler hekim ve hasta odaları arasında eşitsizlik yaratıyor. b.5 ........................................................

6. İlaç şirketin düzenlediği bir ilaç tanıtım toplantısına veya belli bir konudaki eğitim

programına katılmayı; a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 İlaç şirketi destekli tanıtım ve eğitim toplantıları, tıbbi bilgilerin yayılması ve sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine katkıda bulunduğu için topluma bir hizmettir.

a.2 Belli bir konuda güncel, bilimsel ve ücretsiz bir eğtim almanın başka olanağı yok. a.3 Bu tür toplantılar aracılığı ile yararlı bilgiler ediniyorum ve böylece daha iyi hekimlik

yaptığımı düşünüyorum. a.4 Sunulan bilgiler yansız olmayabilse de, rakip şirketlerin toplantılarına katıldığım için

karşılaştırma yapıp en doğrusunu bulabiliyorum. a.5 Bu toplantılara katılım için hekimlere ödenen ücreti vakfa bağışlıyorum. a.6 .......................................................

224

b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Bu tür toplantılarda verilen bilgilerin yanıltıcı olabileceğini düşünüyorum. Çünkü sonuçta şirketlerin amacı satışlarını artırmak. Toplantılar ister istemez hekimleri etkiliyor, çünkü çok iyi hazırlanıyor, sunuluyor.

b.2 Verilen yemek ve hediyeler olmasa, bu toplantılara katılım oldukça düşerdi. Hekimler daha çok bu tür beklentilerle katılıyorlar. Aslında ortada karşılıklı bir samimiyetsizlik var.

b.3 Bilgimizi başka yollarla da güncelleyebiliriz. b.4 Katılımcılar verilecek ödülü hak etmek durumunda bırakılıyorlar. Bunu onur kırıcı

buluyorum. b.5 ........................................................

7. Bilimsel araştırmalar için ilaç şirketlerinden destek almayı; a. kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;

a.1 Şirketler bilimsel araştırmalara destek vermeseler, bugün yürütülen klinik araştırmaların çoğu gerçekleştirilemezdi.

a.2 İlaç şirketi ile araştırmacılar ve hekimler arasındaki bağ sayesinde yeni ilaçların güvenilirliği ve etkinliğini ölçmek mümkün oluyor.

a.3 Akademisyenler ile ilaç şirketleri arasındaki sözleşmeler sayesinde hem akademisyenler ilaç araştırmalarına ilişkin yeni bilgiler ediniyorlar, hem de ilaç şirketleri alana ilişkin bilgi alarak yaygın sağlık sorunları için yeni çözümler üretebiliyorlar.

a.4 İlaç şirketlerinin bilimsel özerkliği olumsuz etkilediği gibi genellemeler yapamayız. Genellikle bilimsel araştırma sonuçlarına müdahale edilmediğini düşünüyorum.

a.5 ....................................................... b. kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;

b.1 Araştırmacılar ancak ilaç şirketi çıkarlarına uygun konularda çalışma yaparsa destek bulabilmekte, şirketler destek karşılığında yaptıkları sözleşmelerle araştırmacıyı bağlamakta ve araştırma sonuçlarına müdahale edebilmektedir.

b.2 Günümüzde akademisyenler büyük bir yayın yapma baskısı altındadırlar. Şirketler de bu baskıyı kullanmaktadır.

b.3 Hastaların bu tür araştırmalara ne kadar gönüllü katıldıkları tartışmalıdır. b.4 Hastadan aydınlatılmış onam alınsa bile ilaç araştırmalarına uygun nitelikte hasta katmak

karşılığında hekime ücret ödenmesi kabul edilemez. Çünkü hekimin eylemi, maddi çıkarı için hastayı kullanmak anlamına gelmektedir.

b.5 ....................................................... 8. Pazarlama yöntemlerinin ilaç fiyatlarını %10-15 artırdığı, yazılan reçeteleri etkilediği,

hasta için uygun olmayan ilaçların (yanlış, daha pahalı, yan etkisi yüksek) yazılmasına neden olabildiği, ayrıca toplumun gözünde hekimlik mesleğinin değerini ve saygınlığını azalttığı bilimsel araştırmalarla gösterilmiş olsaydı, hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargılarınızda değişiklik olur muydu?

a. Evet. Yeni bilgiler olumlu yargılarımı değiştirmeme neden olabilir. b. Düşünmeliyim. c. Hayır. Yine de bazı hekim-ilaç şirketi ilişkilerine olumlu bakarım. d. Hayır. Zaten olumsuz yargılara sahibim.

225

9. Hekimin ilaç şirketi temsilcisinden hediye alması ile aşağıdaki hediye alma biçimleri arasında benzerlik kurulabilir mi?

a. Evet.

a.1 Hakemlerin futbolculardan maç öncesinde hediye alması a.2 Öğretmenlerin öğrencilerinden sınav öncesinde hediye alması a.3 İhale komisyonu üyelerinin müteahhitlerden ihale öncesinde hediye alması a.4 Milletvekillerinin şirketlerden ilgili bir yasayı çıkarmadan önce hediye alması

b. Hayır. Benzerlik kurulamaz. Çünkü: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

226

ÖZGEÇMİŞ 1969 yılında Ankara'da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Gelibolu Lisesi'nde tamamladım. 1985-92 yılları arasında Uludağ Üniversitesi'nde tıp öğrenimi aldım. 1999 yılında Dokuz Eylül ÜTF Halk Sağlığı AD'dan "Halk Sağlığı" alanında doktora derecesi aldım. Tez konum, "Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu Dosyalarına Yansıyan Olgularda Tıbbi Etik İhlallerinin İncelenmesi" idi. 1999-2002 yılları arasında DEÜTF Tıbbi Etik AD'da öğretim görevlisi olarak çalıştım. 2002-3 öğretim yılında Ankara ÜTF Deontoloji AD'nda “Tıp Etiği ve Tarihi” doktora programına katıldım. Türk Tabipleri Birliği, Türkiye Biyoetik Derneği, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği, Türk Tıp Tarihi Kurumu, Sağlık İçin Sosyal Bilimler Derneği, Tıp Eğitimini Geliştirme Derneği ve International Association of Bioethics'e üyeyim.