VYŠETŘOVÁCÍ METODY HEMOKOAGULACE

VYŠETŘOVÁCÍ METODY HEMOKOAGULACE

MUDr. Zuzana DukátováÚstav patologické fyziologie1. LF UK

MUDr. Zuzana DukátováÚstav patologické fyziologie1. LF UK

I.Fyziologie

I.Fyziologie

Hemostáza

= Fyziologický stav - zachovávající integritu cévního systému při porušení tkáně.Cílem je minimalizovat krevní ztráty.

Zahrnuje tři systémy:

1. Cévní systém - endotel2. Krevní destičky3. Plazmatický koagulační systém

– koagulační, fibrinolytický

Hemostáza

Hemostáza je součástí

• stresové reakce• zánětlivé odpovědi

Protektivní role Patofyziologická. role

X

Nespecifický ochranný mechanismus

trombóza / embolie

ateroskleróza

Hemostáza jako fyziologický proces musí probíhat:

1. Rychle

2. Lokalizovaně

3. Reverzibilně - regulovatelně

Neadekvátní hemostáza:

- Trombóza / embolie

- DIC

- Krvácení / krevní ztráty

Hemostáza

Hemostáza

Plazmatický koagulační systém

Plazmatický koagulační systém

Cévní stěnaCévní stěna

DestičkyDestičky

EndotelEndotel

Fibrinogen FibrinThrombin

Prothrombin

XaVa

VIIa

TF

Extrinsická cesta

IXa

VIIIa

XIa

XIIa

Intrinsická cesta

XIIIa

Fibrin

V

VIII

Koagulace

Antitrombogenní účinky

– Při poškození je vystavena trombogenní

bazální membrána

– Zcela nepoškozené endotelium není

trombogenní

– PGI2 and NO inhibují vazbu destiček

Endotel

Antikoagulační:

Heparin-like molekuly ...aktivují anti-thrombin III

Thrombomodulin – se podílí na aktivitě proteinu

C, který inaktivuje factory Va and VIIIa

tPA ...aktivuje fibrinolýzu plasminogenu na

plasmin

Antitrombogenní účinky

Endotel

Vasokonstrikce

Primární hemostáza

Sekundární hemostáza

Fibrinolýza

Koagulační faktory

Fyziologické inhibitory koagulace

• Antitrombin III – SERPIN

• Aktivní Protein C + protein S– inaktivují Va and VIIIa (via proteolysis)– mutace: Faktor V Leidenská m.

• Trombomodulin– váže se na trombinu– snižuje produkci fibrinu– zvyšuje schopnost aktivovat protein C

• Vitamin K antagonisté

(in vivo)• Ca chelátory

(in vitro)– EDTA– Citrat– Oxalat

• Heparin

(in vivo & in vitro)

Nefyziologické inhibitory

Fibrin Fibrin Split Products (FSP)Plasmin

Plasminogen

tPA

Fibrinolýza

uPAbacterial enzymes

(streptokinase)

Fibrin Fibrin Split Products (FSP)Plasmin

Plasminogen

tPA

Fibrinolýza - inhibitory

Inhibitors of fibrinolysis

PAI

a2-antiplasmin

... SERPINs

Fibrinolýza

II.Patologie

II.Patologie

Koagulopatie

ZískanéVrozené

Koagulopatie

ZískanéVrozené

Hemofilie A ... f VIIIHemofilie B ... f IXHemofilie C ... f XIDys- / A- fibrinogenaemiaF V defic. (parahemofilie)F XIII deficience

Hemofilie A ... f VIIIHemofilie B ... f IXHemofilie C ... f XIDys- / A- fibrinogenaemiaF V defic. (parahemofilie)F XIII deficience

Koagulopatie

ZískanéVrozené

Deplece jaterní produkceVitamin K deficience.

- obstruktivní ikterus- intestin. resorpce

Antikoagulační terapie- Dicumarol- Heparin

Deplece jaterní produkceVitamin K deficience.

- obstruktivní ikterus- intestin. resorpce

Antikoagulační terapie- Dicumarol- Heparin

Vaskulopatie

ZískanéVrozené

Purpura Henoch-SchönleinScorbutSteroidní purpuraPurpura simplex and senilis

Purpura Henoch-SchönleinScorbutSteroidní purpuraPurpura simplex and senilis

Mb. Rendu-Osler-Weber= hereditary hemorrhagic teleangiectasiaAD, TGFbeta1 rec.

Ehlers-Danlos Sy.= defects in collagen synthesis

Mb. Rendu-Osler-Weber= hereditary hemorrhagic teleangiectasiaAD, TGFbeta1 rec.

Ehlers-Danlos Sy.= defects in collagen synthesis

Genetická predispozice

Hemofilie A

1 : 10 000

Klinické příznaky

Hemofilie Velká krvácení při malém poranění

Nitrokloubní krvácení

Thrombocytopenie Petechiae, pigmentace

Henoch-Schonleinova purpura

Hluboká žilní trombóza

III.Principy

diagnostických metod

III.Principy

diagnostických metod

Protrombinový čas (Quickův test)

Princip: Stimulace vnější (hlavní) cesty koagulaceCitrátová plasma ... přidá se (v nadbytku) TF + CaCl2 ...

sleduje se vznik fibrinového vláknaNormální PT : PT = 12 - 15 sINR = (PTP / PTN)ISI

INR = international normalization ratioISI = international sensitivity index of used thromboplastin (commonly > 1)

Prodloužení: deficit f. závislých na K: II, VII, X, FbgPoužití: screening, monitorování perorálních antikoagulancií,

úroveň jaterní proteosyntézy

Normální hodnoty : INR 0,8 - 1,2

APTT Activated partial thromboplastin time

Princip: stimulace vnitřní cesty koagulaceCitrátová plazma ... Přidá se aktivátor (e. g. kaolin) + CaCl2 ...

fibrin vlákno

Norma: APTT = 27 - 35 s

Prodloužení: defic. of VII, V, X, XII, VIII, XI, IX (hemofilie A,B,C), Fbg, FDP

Zkrácení: protrombotický stavPoužití: screening, monitorování perorálních antikoagulancií,

úroveň jaterní proteosyntézy

Therapeutické rozmezí 1,2 - 2,5 x

APTTActivated partial thromboplastin time

Thrombinový časCelá krev s přídavkem antikoagulancií (CaCl2) ...

Přidá se trombin ve standardním množství, 37°C ... Sleduje se vznik fibrinového vlákna

Norma: 12 - 14 s

Prodloužený: Fbg (akutní stav DIC)antithrombinfibrinolýza

Použití: DICmonitorování fibrinolytické terapie

Fibrinogen, Fbg

Normální plazmatická hladina = 2 - 4 g /lSledováno při imunologických a funkčních chorobáchVysoká: zánět

DMkouření

Nízká: snížená produkce (vrozená, nebo jaterní dysfunkce)

konsumpce (DIC)

Dědičné poruchy:HypofibrinogenaemiaDysfibrinogenaemia

Duke test – test krvácivosti kapilárParakoagulační test – (Ethanol, Protamin)Rumpel - Leede test – test kapilární rezistence

Testy?

Výsledky klinických vyšetření

Diagnosis Plt Duke APTT Quick TT

Thrombocytopenia N N N

Hemophilia A N N N N

Hemophilia B N N N N

Hemophilia C N N N N

vWd N N / N N

Výsledky klinických vyšetření

Diagnóza Plt Duke APTT Quick TT

F V deficience N N N

F II deficience N N N N

F VII deficience N N N N

Warfarin / vit. K def. N N N

Heparin i. v. N N / N /

Heparin s. c. N N N N N

Quick time, INR 0,8 - 1,2

APTT 27-35 s

Thrombinový čas 12 - 14 s

Fibrinogen 2 - 4 g/l

Antithrombin III > 70%

D-dimery (FDP) neg.

Quick time, INR 0,8 - 1,2

APTT 27-35 s

Thrombinový čas 12 - 14 s

Fibrinogen 2 - 4 g/l

Antithrombin III > 70%

D-dimery (FDP) neg.

Hodnoty vyšetřovaných parametrů