84

Özofagus Kanseri CerrahisindeKomplikasyonlar ve Tedavisi

ÖÖZZEETT Özofagus kanseri için en sık uygulanan ameliyat özofajektomidir. Açık veya kapalı yöntemleuygulanan özofajektomi sonrası komplikasyon oranı %40 civarındadır. Anastomoz kaçağı servikalanastomozlarda torasik anastomozlara göre daha sık (%5’e %10-15) görülürler. Anastomoz kaçağı-nın ciddiyeti tedavi şeklini ve mortalite ihtimalini belirler. Anastomoz kaçaklarının tedavisindedrenajdan, stent, t-tüp ve eksklüzyon uygulamalarına uzanan yöntemler kullanılır. Anastomotikstriktür daha sıklıkla servikal anastomozlarda görülür ve %10’u kronikleşebilir. Tedavisinde balonveya buji dilatasyonlar uygulanır. Konduit gevşemesi veya hiatal herniler %4 oranında görülür vecerrahi olarak onarılırlar. Özofajektomi çeşitli komplikasyonlara açık bir ameliyattır. Bu zor ame-liyatın komplikasyonlarının erken tanınması ve doğru tedavi edilmesi mortaliteyi engeller.

AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr:: Özofagus kanseri; özofajektomi; anastomoz kaçağı; anastomotik striktür; kondüit gevşemesi; post-özofajektomi hiatal herni

AABBSS TTRRAACCTT Esophagectomy is the most common esophageal cancer operation. Complication rate isaround 40% in this major operation whether it is performed open or minimally invasively. Anasto-motic leak is more frequent in cervical compared with intrathoracic anastomosis (5 versus 10-15%).The severity of the leak determines the type of treatment and risk of mortality. In the treatment ofanastomotic leaks, several techniques are used from simple drainage, stenting, t-tube drainage to ex-clusion-diversion. Anastomotic stricture is also more frequently observed in cervical anastomosisand can become chronic in 10% of the cases. Baloon or bougie dilatations are the main treatment op-tions. Conduit redundancy and hiatal hernias are observed in 4% of the cases and managed surgicallyusing open or minimally invasive techniques. Esophagectomy is a major operation with high com-plication rate. Early recognition and appropriate treatment will lead to reduce the risk of mortality.

KKeeyywwoorrddss:: Esophageal cancer; esophagectomy; anastomotic leak; anastomotic stricture; conduit redundancy; post-esophagectomy hiatal hernia

Hasan Fevzi BATIRELa

aGöğüs Cerrahisi AD,Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,İstanbul, TÜRKİYE

Yazışma Adresi/Correspondence:Hasan Fevzi BATIRELMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Cerrahisi AD,İstanbul, TÜRKİYEhbatirel@marmara.edu.tr

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN: Batırel HF. Özofagus Kanseri CerrahisindeKomplikasyonlar ve Tedavisi. Başoğlu A, edi-tör. Özofagus Kanseri. 1. Baskı. Ankara: Tür-kiye Klinikleri; 2018. p.84-9.

zofagus kanseri cerrahisinde en sık uygulanan yöntem özofajektomidir.Cerrahinin gelişimi ile uygun bir şekilde özofajektomi de son 10 yılda gi-derek artan bir şekilde minimal invaziv yöntemle uygulanır hale gelmiştir.1

Özofajektomi mortalitesi de minimal invaziv yöntemde artan tecrübe ile düşmüş,günümüzde %2-3 oranına inmiştir.2 Bununla beraber özofajektomi sonrası morbi-dite hala yüksektir. Minimal invaziv özofajektomide pulmoner morbidite anlamlıolarak azalmakla beraber, genel morbidite açık özofajektomi ile benzer sıklıktadırve hastaların %30-40’ında komplikasyonlar görülmektedir.3 Bu bölümde özofaguskanser cerrahisi sonrası görülen ve özofagus cerrahisine spesifik en sık komplikas-yonlar tartışılmaktadır.

ANASTOMOZ KAÇAĞI VE KONDUİT NEKROZU

Anastomoz kaçağı özofagus kanseri cerrahisinin en korkulan komplikasyonların-dan biridir. Yüksek sayıda hasta içeren serilerde anastomoz kaçağı oranı %2-12 ara-

sında değişmektedir.2,4,5 Luketich’in boyunda ve toraksiçerisinde anastomozları karşılaştıran serisinde anasto-moz kaçağı sırasıyla %5 ve 4 olmuştur.2 Diğer serilerdeise boyun anastomozlarında kaçak oranı genellikle%10’un üzerinde, toraks içerisinde ise %5’in altındadır.2,4

Yakın zamanda Hollanda veritabanından analiz edilen3348 hastada servikal anastomoz kaçağı %21,9, torasikanastomoz kaçağı ise %17 olarak bildirilmiştir.6 Bu ça-lışmada anastomoz kaçağını belirleyen faktörler ASAskoru (3 ve üzeri), KOAH, kardiyak aritmi varlığı, diya-bet ve proksimal 1/3 özofagusta tümör varlığı kaçağı et-kileyen faktörler arasında gösterilmiştir.6 Bununlaberaber anastomoz kaçağını belirleyen başka dış faktör-ler ve cerrahiye bağlı faktörler vardır. Dış faktörler mal-nütrisyon, diyabet, preoperatif radyoterapi, içki vesigaranın aşırı tüketilmesidir.5 Cerrahiye bağlı faktörlerise aşağıdaki paragrafta belirtilmektedir.

Boyunda, intratorasik anastomozlara göre kaçakoranının daha fazla olması, kondüit uzunluğu ve ucun-daki doku perfüzyonunun bozukluğu nedeniyledir.5 Bukonuda yapılmış çalışmalarda sol ve kısa gastrik arterle-rin kesilmesinden sonra gastrik kondüitin bittiği bölge-deki oksijenasyonun düştüğü deneysel ve klinikçalışmalarla gösterilmiştir.7 Yine yapılan çalışmalardaince (3 cm) veya kalın (5 cm) genişlikteki mide kondüi-tinin kaçak üzerinde bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.8

Anastomoz kaçağı üç farklı şekilde sınıflandırılmıştır.9

İlk grupta kaçak küçüktür. Ateş, inflamatuar parametre-lerde artış, kontrastlı üst sistem grafisinde intratorasikkontrast madde ve endoskopide defektif bölge olarakkendini gösterir (Resim 1). Üst torasik anastomozlardakaçağın ilk bulgusu apikal bölgede pnömotoraks-havaboşluğu ve hava kaçağı olabilir. İkinci grupta ise kon-düitin uç kısmının bir bölümünde nekroz vardır ve hastagenellikle sepsis tablosundadır. Üçüncü grupta ise konu-lan kondüit tamamen veya tama yakın nekrozedir(Resim 2). Anastomoz kaçaklarının teşhisinde kontrastlıüst sindirim sistemi grafisi, CRP takibi, plevral mayidenamilaz analizi ve endoskopi yapılmaktadır.10-12 Kontrastlıözofagogramda boyundaki kaçakların tespitinde %50oranında yanılma olabilirken, intratorasik kaçaklarda buoran %10’dan azdır.10 Anastomoz kaçaklarını önlemekiçin Sweet’in 1950’de önerdiği dört prensip hala geçerli-dir.13 Bunlar, anastomozda gerginlik olmaması, özofagu-sun yerine konulacak organa (mide, kolon veya jejunum)koter, aşırı çekiştirme veya başka cihazlarla travma uy-gulanmaması, dikkatli yerleştirilmiş tek dikişlerin kul-lanılması ve mukozanın düzgün yaklaştırılmasıdır.Ayrıca Markar ve ark.nın yazmış oldukları derlemedehastanın fizyolojik durumu, kanserin evresi ve cerrahi-

nin tipine göre ayarlanacak cerrahi yaklaşımın, özofa-jektomi sonrası anastomoz kaçağını belirleyen en önemlifaktör olduğu belirtilmiştir.14

Septik şoka yol açmayan basit anastomoz kaçakla-rında, hastanın oral alımının kesilmesi ve drenaj hasta-ların %90’ında iyileşme ile neticelenmektedir.15 Boyunanastomozlarında, kaçak boyundan yapılacak küçük bir

Hasan Fevzi Batırel Özofagus Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Tedavisi

85

RESİM 1: Kemoradyoterapi sonrası minimal invaziv Ivor Lewis özofajektomi uy-gulanan bir hastada anastomoz hattından olan kaçak görülmektedir.

RESİM 2: A. Minimal invaziv Ivor Lewis özofajektomi sonrası 8.günde gelişen midekondüiti nekrozu. B. Hastaya eksklüzyon servikal özofagostomi uygulanmış ve ar-dından 3 ay sonra retrosternal kolon interpozisyonu yapılmıştır.

drenaj ile kontrol altına alınabilir ve iyileşir. Bu nedenleboyunda özofajektomi insizyonu kapatılırken cilt altı vecilt dikişlerinin separe atılması kolaylık sağlar. Bununlaberaber %10 hastada boyundaki kaçaklar toraks içerisineyönlenebilir ve septik bulgulara yol açabilir.16 Bu du-rumda intratorasik kaçak gibi müdahale etmek gerekir.İntratorasik küçük boyutlu kaçaklarda drenaj ve oral alı-mın kesilmesi ile kontrol altına alınabilir.15 Yüksek to-rasik anastomozlar reflüyü azalttığı için, intratorasiksafra kontaminasyonu daha sınırlı olur. Drenin kaçağıolduğu bölgede olması torasik kontaminasyonu azaltır.Anastomoz şekline ve kaçak derecesine göre tedavi şe-killenir. Eğer tamamen stapler anastomozu ise parsiyelkaçaklarda stent uygulamasına gidilebilir.17 Bununla be-raber özofagusun dilate ve geniş olduğu durumlardastent kaçağı tamamen kapatmaz. Nitekim yapılan çalış-malarda tekrar stentleme ihtimali %40’ın üzerinde vestent işlemi %10 başarısızlıkla neticelenemektedir.17 Budurumda uzun dönem sepsis ve kontaminasyonun önünegeçmek için cerrahi müdahale ile onarım daha doğruolacaktır. Cerrahi onarım seçenekleri arasında t-tüp iledrenaj veya mukoza ve kas tabakasının dikişlerle onarıl-dıktan sonra üzerinin torasik kaslar veya plevra ile des-teklenerek kapatılması yöntemi uygulanabilir.18 Midekondüitinin uç bölümünde veya daha geniş bir kısmındanekroz olması durumunda kondüitin rezeksiyonu, geçiciservikal özofagostomi ve ardından rekonstrüksiyonhayat kurtarıcı olmaktadır (Resim 3).19 Hastanın septikdurumu düzeldikten sonra, ortotopik veya retrosternalolarak kolon interpozisyonu ile gastrointestinal devam-lılık sağlanabilir.

ANASTOMOTİK STRİKTÜR

Özofagus mukozası skuamoz epitelden, mide mukozasıise kolumnar epitelden oluşur. Midenin asit sekresyonunedeniyle her iki organ arasında bir anti reflü bariyerkalmaması durumunda özofajit ve anastomozda infla-masyon sık görülmektedir. 607 hastada yapılan çalış-mada anastomotik striktür için risk faktörleri,kardiyovasküler hastalık, mide interpozisyonu (kolon ilekarşılaştırıldığında) ve anastomotik kaçak olarak bulun-muştur.20 Striktürler genellikle 5 dilatasyon sonrası ra-hatlamıştır. Kalıcı benign striktür (10 kezden fazladilatasyon gereği) gelişen hastalardaki risk faktörleristriktürün ameliyattan 90 gün sonraya kadar devam et-mesi, kemoradyoterapi ve anastomotik kaçak olarak gös-terilmiştir.20 Özofajektomi sonrası uzun dönemtakiplerde (>5 yıl), %20 hastada kalan özofagusta Barrettözofagusu bulguları geliştiği gösterilmiştir.21 Ameliyat

sonrası erken dönemde anastomotik striktür, servikalanastomozlarda %30-40, intratorasik anastomozlarda ise%5-10 oranında görülmektedir ve striktürlerin %3-4’ükalıcı hale gelmektedir.22 Sıklıkla ameliyattan sonra 3-5.haftalarda ortaya çıkar. En önemli klinik belirti tedricenartan yutma güçlüğüdür. Servikal anastomotik striktür-ler genellikle retrotrakeal bölgede sternal notch düze-yinde veya hemen üzerinde yer almaktadır. Bu bölgetorasik giriş olduğu için aynı zamanda anatomik olaraken dar bölgedir. Ayrıca mide kondüitinin en fazla iske-miye uğradığı alandır. Minimal invaziv özofajektomi-lerde kullanılan sirküler stapler boyutunun 28 mmolması önerilmektedir. Bununla beraber 23-25 mm stap-ler kullanımının striktür oluşumuna bir etkisi olmadığıgösterilmiştir.23 Tedavi olarak anastomoz striktürlerindebalon veya buji dilatasyon uygulanır (Resim 3). Buji di-latasyonun hastanın boy ve kilosuna göre ayarlanmaksuretiyle 54-60 Fr’ye kadar yapılması önerilir. Buji dila-tasyonun skopi altında yapılması, önce rehber tel gön-derilmesi ve ardından kademeli olarak inceden kalınaSavary-Gillard silikon bujilerin uygulanması etkin birdilatasyon sağlar. Son bujinin 10 dakika süreyle tutul-duktan sonra çekilmesi teknik ayrıntılardan biridir. Ge-nellikle 2-3 dilatasyon sonrası striktür gelişimi sonlanır.Bununla beraber bazı hastalarda kronik striktürler geli-şebilir ve cerrahi striktüroplasti gerekebilir. Tekrar strik-

Hasan Fevzi Batırel Özofagus Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Tedavisi

86

RESİM 3: A. Minimal invaziv Ivor Lewis özofajektomi sonrası 1.ayda oluşan anas-tomotik striktür. Striktüre neden olan staplerler görülmektedir. B. 54 Fr’e kadar bujidilatasyon sonrası striktür açılmış ve mide mukozası gözlenir hale gelmiştir.

Hasan Fevzi Batırel Özofagus Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Tedavisi

87

tür oluşmaması için anastomoz hattına steroid enjeksi-yonu da tedavi için kullanılan bir başka yöntemdir.

KONDUİT GEVŞEMESİ

Kondüit gevşemesi veya mide boşalma zorluğu özofa-jektomi sonrası %2 oranında görülür.24 İki nedeni var-dır, birisi pilor çıkışında yeterli gevşeme olmaması,diğeri ise gereğinden uzun veya genişlikte kondüit ha-zırlanmasıdır. Özofajektomi sonrası yapılan randomizeçalışmalarda piloroplastinin, mide boşalmasını erken dö-nemde rahatlattığı, bununla beraber mortalite ve mor-bidite üzerine bir etkisi olmadığını gösterilmiştir.25

Nitekim özofajektomi sonrası pilor darlığına bağlı mideboşalması sorunlarında, balon dilatasyonu (%80 başarı,%20 tekrar dilatasyon) veya botoks enjeksiyonu (%96başarı) başarılı sonuç vermektedir.26,27 Post özofajektomipilor stenozu olan hastalar, kusma ve erken dönemdekondüit distansiyonu ile kendilerini gösterirler. Bu has-talarda ilk aşamada oralin kesilmesi, ardından kademelive hastanın bir süre püre gıda ile beslenmesi faydalı ola-bilmektedir. Kusmanın devam ettiği durumlarda piloraendoskopik balon dilatasyonu uygulanması sorunu çöz-mektedir. Midenin gevşemesi erken dönemde gereğin-den uzun kondüitin çıkarılan özofagusun yerinekonulması ile görüleceği gibi, zaman içerisinde yer çe-kimi etkisiyle kondüitin sarkmasına bağlı ameliyattanyıllar sonra ortaya çıkabilmektedir.24 Hastalar sıklıklakusma, reflü ve kilo alamama şikâyetiyle başvururlar.Çekilen akciğer filminde kondüitin diyafram üzerineoturduğu ve gevşediği görülür (Resim 4A). Sınırda olangevşemeler toraks tomografisi ile anlaşılabilir ve midenin

hafif bir katlantı yaptığı görülür. Bu hastalarda baryumluüst sindirim sistem grafisi çekildiğinde kondüit boşalma-sının geciktiği net şekilde ortaya konur. Hastalarda tümörrekürensi yoksa cerrahi düşünülmelidir. Cerrahide midekondüiti dikleştirilir veya stapler ile kesilerek daraltılır.Revizyon cerrahisi uygulanan 40 hastanın 35’inde mini-mal invaziv, 5’inde açık yöntem tercih edilmiştir.24 Geçdönem vakalarda torasik yaklaşım, postoperatif erken dö-nemde ise batından yaklaşım doğru netice verir. Erkendönemde fazla uzunluktaki kondüit aşağı çekilerek dik-leştirilir ve kruslara sabitlenir (Resim 4B).

POSTÖZOFAJEKTOMİ HİATAL HERNİLER

Özofajektomi sonrası hiatal herni oranı %2-2,5’dir.24,28

En sık minimal invaziv Ivor Lewis özofajektomilerdensonra görülmüştür ve oran %9,4’tür.29 Erken veya geçdönemde oluşabilir. Kondüitin krusa sabitlenmesininherhangi bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Genelliklehiatusun posteriorunda kondüitin geçtiği hemitoraksaveya karşı hemitoraksa herniasyon olabilir (Resim 5).Herniasyon omentum ile sınırlı kalabileceği gibi kolonveya jejunumun toraksa herniye olduğu görülebilir.Akut herniasyonlarda genellikle obstrüksiyon bulgularıgörülür. Yapılan çalışmada diyafram hernisinin ortayaçıkma süresi 32 ay olmuştur.24 35 hastalık bir seride, akutherniasyonlarda mortalite %20 iken, elektif onarımlardamortalite görülmemiştir.30 En sık uygulanan cerrahi yön-tem batından laparoskopik veya açık yöntemle hernininredüksiyonu ve krusların onarılmasıdır. Vakaların%75’inde primer dikiş ile onarım yeterli olurken, %25vakada yama kullanımı gerekmektedir.

RESİM 4: A. Açık Ivor Lewis özofajektomi sonrası 28.ayda kondüitin diyafram üzerine doğru gevşediği görülmektedir. B. Hastaya sağ VATS yaklaşım ile mide dikleştiril-miş ve geniş kondüit daraltılmıştır. Postoperatif akciğer grafisinde kondüitin mediale yerleştiği görülmektedir.

Hasan Fevzi Batırel Özofagus Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Tedavisi

88

SONUÇ

Minimal invasiv veya açık özofagus kanseri cerrahisisonrası teknik komplikasyonlar sık görülmektedir. Bun-lar arasında erken dönemde mortalite ve morbiditeyi et-kileyen en önemli komplikasyon anastomoz kaçağı veyaparsiyel/total kondüit nekrozudur. Bu ciddi komplikas-yonun önlenmesi cerrahi teknikle doğrudan ilişkilidir,oluşması durumunda ise komplikasyonun erken tanın-ması ve doğru tedavinin uygulanması mortaliteninönüne geçebilmektedir. Anastomotik striktür, kondüitgevşemesi ve hiatal herniler vaka sayısı arttığında gözle-nen komplikasyonlardır ve doğru yöntemlerle başarılışekilde tedavi edilebilirler. RESİM 5: Minimal invaziv Ivor Lewis özofajektomiden 47 ay sonra görülen hiatal

herni. Kolon segmentlerinin sol hemitoraksa çıktığı görülmektedir. Hastada yamaile onarım yapılmıştır.

1. Mamidanna R, Bottle A, Aylin P, Faiz O,Hanna GB. Short-term outcomes followingopen versus minimally invasive esophagec-tomy for cancer in England: a population-based national study. Ann Surg2012;255(2):197-203.

2. Luketich JD, Pennathur A, Awais O, Levy RM,Keeley S, Shende M, et al. Outcomes afterminimally invasive esophagectomy: review ofover 1000 patients. Ann Surg 2012;256(1):95-103.

3. Biere SS, van Berge Henegouwen MI, MaasKW, Bonavina L, Rosman C, Garcia JR, et al.Minimally invasive versus open oesophagec-tomy for patients with oesophageal cancer: amulticentre, open-label, randomised controlledtrial. Lancet 2012;379(9829):1887-92.

4. Swanson SJ, Batirel HF, Bueno R, JaklitschMT, Lukanich JM, Allred E, et al. Transtho-racic esophagectomy with radical mediastinaland abdominal lymph node dissection andcervical esophagogastrostomy for esophagealcarcinoma. Ann Thorac Surg 2001;72(6):1918-25.

5. Lerut T, Coosemans W, Decker G, De LeynP, Nafteux P, van Raemdonck D. Anastomoticcomplications after esophagectomy. Dig Surg2002;19(2):92-8.

6. Gooszen JAH, Goense L, Gisbertz SS, Ru-urda JP, van Hillegersberg R, van BergeHenegouwen MI. Intrathoracic versus cervicalanastomosis and predictors of anastomoticleakage after oesophagectomy for cancer. BrJ Surg 2018;105(5):552-60.

7. Pham TH, Perry KA, Enestvedt CK, GareauD, Dolan JP, Sheppard BC, et al. Decreasedconduit perfusion measured by spectroscopyis associated with anastomotic complications.Ann Thorac Surg 2011;91(2):380-5.

8. Shen Y, Wang H, Feng M, Tan L, Wang Q.The effect of narrowed gastric conduits onanastomotic leakage following minimally inva-sive oesophagectomy. Interact CardiovascThorac Surg 2014;19(2):263-8.

9. Berrisford RG, Veeramootoo D, Para-meswaran R, Krishnadas R, Wajed SA. La-paroscopic ischaemic conditioning of thestomach may reduce gastric-conduit morbidityfollowing total minimally invasive oe-sophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg2009;36(5):888-93.

10. Hu Z, Wang X, An X, Li W, Feng Y, You Z.The Diagnostic Value of Routine ContrastEsophagram in Anastomotic Leaks AfterEsophagectomy. World J Surg 2017;41(8):2062-7.

11. Park JK, Kim JJ, Moon SW. C-reactive proteinfor the early prediction of anastomotic leakafter esophagectomy in both neoadjuvant andnon-neoadjuvant therapy case: a propensityscore matching analysis. J Thorac Dis2017;9(10):3693-702.

12. Miller DL, Helms GA, Mayfield WR. Evaluationof Esophageal Anastomotic Integrity With Se-rial Pleural Amylase Levels. Ann Thorac Surg2018;105(1):200-6.

13. Wright CD. Historical perspectives of TheAmerican Association for Thoracic Surgery:

Richard H. Sweet (1901-1962). J Thorac Car-diovasc Surg 2011;142(1):18-9.

14. Markar SR, Arya S, Karthikesalingam A,Hanna GB. Technical factors that affect anas-tomotic integrity following esophagectomy:systematic review and meta-analysis. AnnSurg Oncol 2013;20(13):4274-81.

15. Dent B, Griffin SM, Jones R, Wahed S, Im-manuel A, Hayes N. Management and outco-mes of anastomotic leaks after oesophagec-tomy. Br J Surg 2016;103(8): 1033-8.

16. Akiyama Y, Iwaya T, Endo F, Shioi Y, Chiba T,Takahara T, et al. Stability of cervical esoph-agogastrostomy via hand-sewn anastomosisafter esophagectomy for esophageal cancer.Dis Esophagus 2017;30(5):1-7.Ss

17. Liang DH, Hwang E, Meisenbach LM, KimMP, Chan EY, Khaitan PG. Clinical outcomesfollowing self-expanding metal stent place-ment for esophageal salvage. J Thorac Car-diovasc Surg 2017;154(3):1145-50.

18. Nguyen NT, Rudersdorf PD, Smith BR, ReavisK, Nguyen XM, Stamos MJ. Management ofgastrointestinal leaks after minimally invasiveesophagectomy: conventional treatments vs.endoscopic stenting. J Gastrointest Surg2011;15(11):1952-60.

19. Urschel JD. Esophagogastrostomy anasto-motic leaks complicating esophagectomy: areview. Am J Surg 1995;169(6):634-40.

20. van Heijl M, Gooszen JA, Fockens P, BuschOR, van Lanschot JJ, van Berge HenegouwenMI. Risk factors for development of benigncervical strictures after esophagectomy. AnnSurg 2010;251(6):1064-9.

KAYNAKLAR

Hasan Fevzi Batırel Özofagus Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Tedavisi

89

21. Fuchs HF, Schmidt HM, Meissner M,Brinkmann S, Maus M, Bludau M, SchröderW, Hölscher AH, Leers JM. Endoscopic andhistopathologic reflux-associated mucosaldamage in the remnant esophagus followingtransthoracic esophagectomy for cancer-5-year long-term follow-up. Dis Esophagus2018;31(1):1-6.

22. Ahmed Z, Elliott JA, King S, Donohoe CL,Ravi N, Reynolds JV. Risk Factors for Anas-tomotic Stricture Post-esophagectomy with aStandardized Sutured Anastomosis. World JSurg 2017;41(2):487-97.

23. Yendamuri S, Gutierrez L, Oni A, Mashtare T,Khushalani N, Yang G, et al. Does circular sta-pled esophagogastric anastomotic size affectthe incidence of postoperative strictures? JSurg Res 2011;165(1):1-4.

24. Kent MS, Luketich JD, Tsai W, Churilla P,

Federle M, Landreneau R, et al. Revisionalsurgery after esophagectomy: an analysis of43 patients. Ann Thorac Surg 2008;86(3):975-83.

25. Urschel JD, Blewett CJ, Young JE, Miller JD,Bennett WF. Pyloric drainage (pyloroplasty) orno drainage in gastric reconstruction afteresophagectomy: a meta-analysis of random-ized controlled trials. Dig Surg 2002;19(3):160-4.

26. Maus MK, Leers J, Herbold T, Bludau M,Chon SH, Kleinert R, et al. Gastric Outlet Ob-struction After Esophagectomy: RetrospectiveAnalysis of the Effectiveness and Safety ofPostoperative Endoscopic Pyloric Dilatation.World J Surg 2016;40(10):2405-11.

27. Martin JT, Federico JA, McKelvey AA, KentMS, Fabian T. Prevention of delayed gastricemptying after esophagectomy: a single cen-

ter's experience with botulinum toxin. AnnThorac Surg 2009;87(6):1708-14.

28. Vallböhmer D, Hölscher AH, Herbold T,Gutschow C, Schröder W. Diaphragmatic her-nia after conventional or laparoscopic-assistedtransthoracic esophagectomy. Ann ThoracSurg 2007;84(6):1847-52.

29. Gooszen JAH, Slaman AE, van Dieren S, Gis-bertz SS, van Berge Henegouwen MI. Incidenceand Treatment of Symptomatic DiaphragmaticHernia After Esophagectomy for Cancer. AnnThorac Surg 2018; 106(1):199-206.

30. Matthews J, Bhanderi S, Mitchell H, WhitingJ, Vohra R, Hodson J, et al. Diaphragmaticherniation following esophagogastric resec-tional surgery: an increasing problem with min-imally invasive techniques?: Post-operativediaphragmatic hernias. Surg Endosc2016;30(12):5419-27.