Download pdf - Un cas de pancréatite chronique associée à une insuffisance

Signalement et motif de consultation Phénix,canichenainâgéde9ans,estprésentéenconsultationpour une diarrhée évoluant depuis 4 semaines. Phénix est suivi depuis 4 ans dans la même clinique, avec un calendrier de vacci-nations et de vermifugations à jour.

Anamnèse et CommémoratifsAprès interrogatoire du propriétaire, le motif de consultation est précisé. Phénix présente des selles molles et décolorées depuis 4 semaines avec une nette augmentation du nombre et du volume de défécations quotidiennes. Il n’a jamais montré de tableau clinique similaire dans les années précédentes. Aucun autre élément n’est rapportéparlapropriétaire:l’appétitetlaboissonsontstables.

Examen cliniqueL’examen clinique de Phénix ne révèle aucune anomalie. La pal-pation abdominale est souple et les paramètres vitaux dans les normes. Cependant, le suivi annuel du poids de Phénix permet de mettre en évidence un léger amaigrissement, non signalé par la propriétaire.

Diagnostic Update

Octobre09

Hypothèses diagnostiquesEn présence d’une diarrhée chronique avec augmentation du vo-lume de selles, décoloration de celle-ci associée à un amaigris-sement, le diagnostic s’oriente plus vers une diarrhée du grêle. Cependant, les causes extra-digestives doivent être écartées au préalable.

Examens complémentairesUn bilan hémato-biochimique est réalisé afin d’explorer les causes extra-digestives.

Hématologie [IDEXX LaserCyte®]

Tableau 1 : Numération et formule sanguines (Valeurs usuelles du LaserCyte®d’IDEXX)

Votre cas cliniqueUn cas de pancréatite chronique associée à une insuffisance pancréatique exocrine

Dr vét. Fani HovhannessianConseil médical / Aide au diagnosticLaboratoireIDEXXAlfort

Paramètres Valeurs Valeurs usuelles

GR 6.90x1012 /L 5.50-8.50

HCT 47.7 % 37.0- 55.0

HGB 16.2g/dL 12.0 – 18.0

VGM 69.2fL 60.0–77.0

TCMH 23.48 pg 18.50 – 30. 00

CCMH 33.9g/dL 30.0 – 37.5

IDR 15.2 % 14.7–17.9

%RETIC 0.6%

RETIC 39.0K/µL

GB 7.71x109/L 5.50–16.90

%NEU 67.7%

%LYM 15.5%

%MONO 13.6%

%EOS 3.1%

%BASO 0.1%

NEU 5.22x109/L 2.00 – 12.00

LYM 1.20x109/L 0.50–4.90

MONO 1.04x109/L 0.30 – 2.00

EOS 0.24x10v/L 0.10–1.49

BASO 0.01x109/L 0.00-0.10

PLT 454K/µL 175-500

VPM 12.73 fL

IDP 17.1%

PCT 0.6%

Dr vét. Jean-Jacques BynenPraticien, 21200 BEAUNE

Dr vét. Martine MialotDipl. ECVPMembredel’InternationalSocietyof Veterinary DermatopathologyLaboratoireIDEXXAlfort

Biochimie [IDEXX VetTest®]

Tableau 2 : Biochimie sanguine (Valeurs usuelles du VetTest® d’IDEXX)

Les résultats de la numération et formule sanguines sont dans les valeurs usuelles. L’exploration biochimique révèle une modifica-tion des paramètres hépatiques. La valeur élevée des transami-nases hépatiques évoque une cytolyse récente. L’augmentation importante de la concentration des phosphatases alcalines peut mettre en évidence une cholestase intra ou extra-hépatique, un hypercorticisme ou une affection osseuse. Chez le chien, elle peut également se produire suite à la prise de certains médica-ments (glucocorticoïdes, anticonvulsivants, barbituriques), ce qui n’est pas le cas de Phénix.

Au vu des résultats hépatiques, une exploration échographique abdominale est entreprise.

Echographie abdominaleL’échographie hépatique révèle un foie de taille légèrement aug-mentée présentant de multiples nodules aux contours réguliers et modérément échogènes évoquant des nodules de régénération. L’examen de la vésicule biliaire et du pancréas ne montre pas d’image anormale, tout comme l’ensemble de l’examen de la ca-vité abdominale.

Al’issuedecesexamens,untraitementdeS-AdenosylMéthio-nine (hépatoprotecteur) associé à un antidiarrhéique est mis en place.

Quinze jours plus tard, Phénix présente un amaigrissement net et une décoloration flagrante des selles. Un nouveau bilan hé-mato-biochimique est entrepris. Les résultats de la numération et formule sanguines sont stables, sans anomalie notable. Les résultats du bilan biochimique sont répertoriés dans le tableau ci-dessous.

Tableau 3 : Biochimie sanguine (Valeurs usuelles du VetTest® d’IDEXX)

Le bilan biochimique montre une normalisation des transamina-ses hépatiques mais une valeur des phosphatases alcalines tou-jours très élevée. Face à la dégradation du tableau clinique et à la forte suspicion d’insuffisance pancréatique exocrine (IPE), une laparotomie exploratrice est mise en œuvre afin de réaliser des biopsies pancréatiques, hépatiques et intestinales.

Simultanément à la chirurgie, un dosage de la TLI (Trypsin-like Immunoreactivity) et de la cPL (lipase canine spécifique du pan-créas)sontdemandésauLaboratoireIDEXXAlfort.

Tableau 4 : Dosage TLI et Spec cPL®aulaboratoireIDEXXAlfort

Laparotomie exploratriceL’exploration chirurgicale de la cavité abdominale confirme la pré-sence de nodules sur le foie sans en modifier son aspect général. Le pancréas, la vésicule biliaire et les intestins ne révèlent aucune lésion macroscopiquement visible. Trois organes, l’intestin grêle, le foie et le pancréas sont biopsés pour analyse histologi-que.

Diagnostic histologiqueL’intestin grêle présente des lésions modérées de lymphangiec-tasie, associée à une discrète infiltration du chorion par des cellu-les mononucléées.Sur la biopsie hépatique on observe une régulière surcharge gly-cogéno-lipidique des hépatocytes avec des foyers de stéatose. On observe des cholégranulomes et une discrète et irrégulière


Urée 0.259g/L 0.147-0.567

Créatinine 11.2 mg/L 5.0 – 18.0

Protéines Totales 71 g/L 52-82

ALT 407 U/L 10 – 100

ALKP 1881 U/L 23 - 212

Glycémie 1.37 g/L 0.70 – 1.43

Bilirubine totale 1.0mg/L 0–9

Phosphore 28.52mg/L 25–68


Urée 0. 145 g/L 0.147-0.567

Créatinine 7.0 mg/L 5.0 – 18.0

Phosphore 36.60mg/L 25–68

Calcium 100 mg/L 79-120

Protéines totales 69g/L 52-82

Albumine 34 g/L 22-39

Globulines 35 g/L 25 – 45

ALT 85 U/L 10 – 100

ALKP 1342 U/L 23 - 212

Glycémie 1.19g/L 0.70 – 1.43

Bilirubine totale < 1.0mg/L 0–9

cholestérol 1.81 g/L 1.10 – 3.20

amylase 529U/L 500 - 1500


TLI <1.00µg/L 8.5-35µg/L

Lipase spécifique du pancréas (Spec cPL®)

<30µg/L •≤200µg/L:valeur physiologique

• 201-399µg/L:valeurlimite, à contrôler d’ici 14 jours

•�≥400µg/L:valeurélevée, en faveur d’une pancréatite

cholestase. On remarque de rares infiltrats cellulaires inflamma-toires à cellules mononucléées, très discrets, dans les espaces portes. On n’observe aucune lésion d’hépatite marquée.L’examen de la biopsie pancréatique révèle une lésion mar-quée de pancréatite chronique interstitielle à forte composante lymphocytaire, associée à une atrophie sévère des lobules pan-créatiques (photo n°1). Les acini pancréatiques sont moins nom-breux, leur taille est normale ou subatrophique. Des plasmocytes et quelques histiocytes sont associés aux lymphocytes (photo n°2). Les infiltrats inflammatoires, associés à une fibrose modérée, sont identifiés dans le parenchyme pancréatique proprement dit et dans le tissu conjonctif interstitiel.On n’observe aucune nécrose du pancréas ou du tissu adipeux, aucun œdème. Les lésions d’atrophie lobulaire sont généralisées, on n’observe aucun nodule d’hyperplasie des acini. L’analyse histologique conclut principalement à une sévère lé-sion de pancréatite chronique interstitielle à forte composante lymphocytaire, associée à une atrophie majeure des acini pan-créatiques.

Photon°1 :Pancréasà faible grossissement- Fibrose péricana-laire, atrophie des acini associée à une infiltration par des cellules inflammatoires.

Photon°2:Pancréasàfort grossissement – Reliquats d’acini pan-créatiques au sein d’infiltrats cellulaires inflammatoires mononu-cleés à forte composante lymphocytaire.

DiagnosticLe diagnostic proposé est donc celui d’une pancréatique chroni-que associée à une insuffisance pancréatique exocrine (IPE). L’IPE est confirmée par la valeur extrêmement basse de la TLI. Il reste néanmoins à expliquer l’apparente contradiction entre les lésions histologiques de pancréatite chronique et la valeur extrê-mement basse de Spec cPL® (Cf. discussion ci-dessous).

Traitement et suivi Une supplémentation orale en enzymes pancréatiques est instau-rée, associée à l’administration de corticoïdes à doses anti-inflam-matoires, d’une antibiothérapie à base de Marbofloxacine et duS-AdenosylMéthionine.Phénix ne présente plus de diarrhée dès la mise en place du trai-tement et son poids revient à la normale très rapidement. Le traite-ment est poursuivi pendant 1 mois, puis seule la supplémentation pancréatique est maintenue. Un an après, aucune récidive n’a été signalée.


TLI <1.00µg/L 8.5-35µg/L

Lipase spécifique du pancréas (Spec cPL®)

<30µg/L •≤200µg/L:valeur physiologique

• 201-399µg/L:valeurlimite, à contrôler d’ici 14 jours

•�≥400µg/L:valeurélevée, en faveur d’une pancréatite

DiscussionFranckGuetta,MartineMialot,FaniHovhannessian

Quelques rappels sur le diagnostic des pancréatites chroniques canines

Quelle est la définition d’une pancréatite chronique ?Il n’existe pas de classification standard des pancréatites en mé-decinevétérinaire.Malgrél’absencedeconsensus,ilsemblequela classification humaine puisse être adaptée à la médecine vé-térinaire: la distinction entre forme aiguë et forme chronique re-pose sur des considérations cliniques auxquelles s’adjoignent des observations macroscopiques et histologiques. Les pancréatites chroniques s’accompagnent de lésions histologiques irréversibles telles que la fibrose ou l’atrophie des acini pancréatiques [8].

Quelle est la prévalence des pancréatites chroniques canines ?Leur prévalence exacte est inconnue. Il était traditionnellement admis que les pancréatites chroniques étaient beaucoup moins fréquentes que les pancréatites aiguës. Une étude récente [2]concernant 73 pancréas de chiens soumis à des examens post-mortemamontréque64%decespancréasprésentaientdeslé-sions inflammatoires, dont les plus communes étaient une infiltra-tion lymphocytaire et/ou une fibrose. Cette étude suggère que la pancréatite chronique est bien plus fréquente qu’on pouvait le penser auparavant.

Quels sont les symptômes observés lors de pancréa-tite chronique ?Dans les cas chroniques, les pancréatites sont souvent subcli-niques. Parfois il est observé une anorexie, un abattement, des signes digestifs (vomissements, diarrhée) et une douleur abdomi-nale. L’absence de signes cliniques caractéristiques impose donc le recours à des examens complémentaires.

Quel test doit-on réaliser en pratique quotidienne ?Le dosage de la lipase canine spécifique du pancréas (cPL) est indiqué, car il s’agit du test le plus sensible et le plus spécifique à l’heure actuelle pour le diagnostic des pancréatites canines. Avec unesensibilitésupérieureà80%,contre68%aumaximumpourl’échographie [5].

Peut-on réaliser un diagnostic de pancréatite de cer-titude?La présence de lésions macroscopiques confirme avec certitude le diagnostic, mais ces lésions ne sont pas fréquemment iden-tifiées: dans une étude portant sur 47 chiens [2] elles n’ont étéobservées que dans 8.5% des cas, alors que des lésions histolo-giques de pancréatite étaient déjà présentes. L’histopathologie est aujourd’hui le seul examen permettant de différencierlespancréatitesaiguësdespancréatiqueschroniques.Attention toutefois, en clientèle courante les biopsies de pancréas (une ou deux en général) sont de petite taille et peuvent ne pas concerner toutes les lésions, surtout si elles sont débutantes ou focales ; l’absence de lésions observées lors de l’examen histolo-gique du pancréas ne permet donc pas d’exclure totalement une pancréatite.

Remarques sur les lésions histologiques observées dans notre cas

Chez le chien, lors d’atrophie pancréatique du jeune, il est pos-sible d’observer en tout début d’évolution une infiltration marquée du pancréas exocrine par des lymphocytes T. Elle est étroitement associée à des lésions d’atrophie, de nécrose et d’apoptose des cellules épithéliales des acini. Cette phase préclinique a été nom-mée « pancréatite atrophique lymphocytaire ». Des plasmo-cytes sont ultérieurement associés aux lymphocytes au fur et à mesure que la destruction acineuse progresse ; lorsque les signes cliniques apparaissent, il n’existe généralement plus de trace de l’inflammation initiale.Dans notre cas clinique, cette hypothèse a été écartée en l’absen-cedelésionsdégénérativesaiguësdesacinietdansuncontexteclinique et épidémiologique peu évocateur (pancréas d’aspect macroscopique normal, animal adulte et de race non prédispo-sée).Toutes les lésions histologiques observées étaient compatibles avec une pancréatite d’évolution chronique ; on n’observait pas de lésion marquée des canaux mais on observait néanmoins une fibrose péricanalaire modérée. Le grading des lésions inflammatoires du pancréas proposé dans une étude récente [3] ne peut s’appliquer parfaitement aux analyses pratiquées sur biopsies; en effet si les différents critères histologiques peuvent être identifiés sur biopsies, le scorring re-pose sur l’examen de multiples sections effectuées tous les demi-centimètres de l’organe. La pancréatite était jugée sévère par l’intensité de la réaction in-flammatoire et l’importance de la destruction des acini.

Association pancréatite chronique et IPE

Tableau clinique observé Ce cas clinique présente l’intérêt d’associer une pancréatite chro-nique et une IPE, qui ont été confirmées respectivement par l’exa-men histologique du pancréas et le dosage de la TLI.

Sur le plan clinique, ce sont surtout les symptômes de l’IPE qui prévalaient avec l’augmentation du nombre et du volume des sel-les, ainsi que l’amaigrissement. L’animal ne présentait ni vomisse-ments, ni baisse de l’état général.

Etant donnés la race non prédisposée et l’âge de l’animal, ainsi que l’absence totale de symptômes digestifs dans l’historique du patient, il est fort probable que l’IPE observée chez Phénix n’est pas congénitale mais plutôt acquise.

Comment expliquer l’association pancréatite chroni-que et IPE ?En médecine humaine, la pancréatite chronique est une cause connue et fréquente d’IPE. On pense qu’il s’agit de la cause la plus fréquente d’IPE féline. Chez les chiens, par contre, la cause la plus fréquente d’IPE est l’atrophie des acini pancréatiques. Une étude récente[6]amontréquesur11chiensavecuneIPE,36%d’en-tre eux avaient une pancréatite, ce qui suggère que la pancréatite

chronique est probablement la deuxième cause d’IPE canine. Selon l’étude précédente, l’IPE doit être considérée comme une complication potentielle à long terme des pancréatites chroni-ques. Newman considère d’ailleurs que l’IPE peut être le résultat final d’une inflammation pancréatique chronique [3].

Dans le cas de Phénix, il est probable que l’IPE soit le résultat de la pancréatite chronique, qui devait évoluer depuis longtemps sous une forme subclinique, comme la plupart des pancréatites chroniques.

Examens complémentaires pour le diagnostic des pancréatites et de l’IPE

Dans une étude [4] Steiner a comparé les dosages de TLI et de cPL (PLI) dans deux populations différentes, 74 chiens sains et 25 chiens à IPE.Les 25 chiens à IPE présentaient des valeurs de TLI et de cPL basses. Ces premiers résultats suggèrent déjà que les concentrations de cPL, à l’instar de celles de TLI, proviennent d’un seul métabolite d’origine pancréatique exocrine. Les faibles valeurs de cPL de ces chiens à IPE pouvaient égale-ment laisser penser que le dosage de la cPL pouvait devenir une alternative intéressante au dosage de la TLI pour le diagnostic des IPE. Or, pour les 74 chiens sains, la valeur de cPL la plus basse est également la valeur la plus élevée chez les chiens à IPE. Bien que ce chevauchement ne soit que partiel et faible, il suggère malgré tout que le test à TLI – pour lequel aucun chevauchement de valeurs n’a été observé pour les deux populations canines - est supérieur à la cPL pour le diagnostic des IPE. Cette absence de chevauchement pour la TLI peut s’expliquer par la demi-vie plus courte du trypsinogène par rapport à la lipase spécifique du pancréas. Le trypsinogène canin détecté dans le test à la TLI a un poids relativement faible (environ 24kd) et est chargé positivement. La cPL quant à elle a un poids plus élevé (environ 50.7 kd) et est chargée négativement. Ainsi là où la lipase pancréatique est repoussée au niveau du filtre glomérulaire, une plus grande proportion de trypsinogène est filtrée et éliminée par les reins, ce qui entraîne une demi-vie plus courte.

Cette étude a également l’intérêt de confirmer l’origine exclusive-ment pancréatique de la cPL, puisque les chiens à IPE présen-taient des concentrations sériques de cPL quasi non détectables.

Il ressort donc que le dosage de la cPL est le test le plus adapté pour le diagnostic des pancréatites canines. En revanche, pour le diagnostic des IPE, il faut préférer le test à la TLI.

Comment expliquer les résultats des tests cPL et TLI ?Phénix présentait une pancréatite chronique et une IPE. La faible valeur de TLI est la plus facile à interpréter car sa sensi-bilité est de 100% pour les IPE, mais seulement de 33% lors de pancréatite. Il n’est donc pas surprenant qu’elle soit faible, en l’oc-currence indétectable.En revanche, il est plus difficile de comprendre la valeur très faible de cPL en présence d’une pancréatite et d’une IPE.En effet, en présence des deux pathologies, la valeur de cPL est théoriquement « imprévisible » puisqu’elle devrait augmenter avec la pancréatite et diminuer avec l’IPE. Dans le cas de Phénix, il est intéressant de constater que la va-leur de cPL est finalement très faible, même indétectable. D’une certaine manière, la valeur de cPL est compatible avec l’IPE mais pas avec la pancréatite. Ainsi, la pancréatite, pourtant confirmée histologiquement ne s’est pas exprimée par une élévation de la valeur de cPL, malgré une sensibilité du test supérieure à 82%. Il est toujours difficile et même présomptueux d’imaginer « le scé-nario rétroactif » qui conduit à l’apparition d’un tableau clinique. Néanmoins, il reste fort probable que malgré le processus inflam-matoire, la destruction du tissu pancréatique exocrine, constatée par l’examen histologique, a entraîné la diminution de la synthèse de cPL. Il s’agit d’ailleurs du même mécanisme qui explique les faibles valeurs de TLI sérique lors d’IPE.

Quels tests réaliser en cas de suspicion de pancréatite et d’IPE ?En présence d’un tableau clinique pouvant évoquer l’association des deux pathologies, il est recommandé de réaliser le dosage de la TLI et de la cPL conjointement.

Selon Steiner, la présence d’une IPE pourrait expliquer les quel-ques cas où la valeur de cPL n’augmente pas lors de pancréatite.

Dans le cas de Phénix, si le dosage de la cPL avait été réalisé avant l’apparition de l’IPE, pendant les premiers stades de la pancréatite, la valeur de cPL aurait peut-être été augmentée et donc permet-tre un diagnostic précoce de pancréatite ; ceci bien évidemment avant la destruction du pancréas et l’apparition de l’IPE.

Le dosage de cPL est d’ailleurs réalisé en tant qu’outil de dépis-tage des pancréatites chez les chiens âgés afin de prévenir de telles complications. De nombreuses pancréatites chroniques évoluent en effet à bas bruit en mode subclinique, ce qui rend leur diagnostic très diffi-cile.

IPE Pancréatites

Dosage de cPL (lipase canine spécifique du pancréas)

Cf. étude ci-dessous.

• Sensibilité:>82%• Spécificité:>96%

Selon étude [5].

Dosage de TLI (Trypsin Like Im-munoreactivity)

Test de référence:• Sensibilité:100%• Spécificité:100%

Selon étude [7].

• Sensibilité:33%• Spécificité:65%

Selon étude [1].

FR-098-1009

Diagnostic Update

Laboratoire IDEXX AlfortParc d‘activité du Val de Seine

17 Allée Jean-Baptiste Preux94140Alfortville

Tél:0810433999(01 43 53 83 00) Fax:0810433990

[email protected] · www.idexx.fr

Ce qu’il faut retenir de ce cas.

•Doserconjointement la cPL et la TLI en présence de symptômes digestifs pouvant évoquer l’association

d’une pancréatite chronique et d’une IPE.

•L’IPEpeutêtrelerésultat final d’une pancréatite chronique.

•Ledépistagedespancréatiteschroniquessubcliniques passe par le dosage de la cPL.

•LedosagedelaTLIresteletestderéférence de l’IPE canine.

•L’examenhistologique est une aide précieuse au diagnostic des pancréatites.

Références

[1]:MansfieldCS,JonesBR.Plasmaandurinarytrypsinogenactivationpeptideinhealthydogs,dogswithpancreatitisanddogswithothersystemicdiseases.AustVetJ.2000;78:416–422.

[2]:NewmanS,SteinerJM,WoosleyK,etal.Localizationofpancreaticinflammationandnecrosisindogs.JVetInternMed2004;18:488-493.

[3]:NewmanS.J.,SteinerJ.M.,WoosleyK.,WilliamsD.A.andBartonL.Histologicassessmentandgradingoftheexocrinepancreasinthedog.J.Vet.Diagn.Invest.2006;18:115-118.

[4]:SteinerJM,RutzG,WilliamsD(2006).Serumlipaseactivitiesandpancreaticlipaseimmunoreactivityconcentrationsindogswithexocrinepancreaticinsufficiency.AmJVetRes67(1):84–7.

[5]:SteinerJM,BroussardJ,MansfieldCS,GummingerSR,WilliamsDA.Serumcaninepancreaticlipaseimmunoreactivity(cPLI)concentrationsindogswithspontaneouspancreatitis[ACVIMAbstract10].JVetInternMed.2001;15:274.

[6]:WatsonPJ.Exocrinepancreaticinsufficiencyasanendstageofpancreatitisinfourdogs.JSmallAnimPract2003;44:306-312.

[7]:WilliamsDA,BattRM.Sensitivityandspecificityofradioimmunoassayofserumtrypsin-likeimmunoreactivityforthediagnosisofcanineexocrinepancreaticinsufficiency.JAmVetMedAssoc1988;192:195–201.

[8]:XenoulisPG,SuchodolskiJS,SteinerJM.Chronicpancreatitisindogsandcats.CompendContinEducVet.2008Mar;30(3):166-80.

Franck Guetta, DVMReferenceLaboratoryMedicalAssociateDirecteur de la publicationLaboratoireIDEXXAlfort