Chapitre XX Pancréatite aiguë

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    Pancratite aigu

    Item 153. Pancratite aigu

    La pancratite aigu (PA) est une inflammation aigu de la glande pancratique, souvent

    tendue aux tissus voisins. Son incidence est estime 30 pour 100.000 chez lhomme et 20 pour

    100.000 chez la femme.

    Deux formes distinctes sont diffrencier : les PA dmateuses, dites bnignes ,

    correspondant un dme interstitiel de la glande pancratique et les PA ncrosantes , dites

    graves , caractrises par une ncrose plus ou moins tendue de la glande pancratique et par

    une mortalit estime entre 5 et 20%.

    Dans 80% des cas, lorigine de la PA est soit lithiasique, en lien avec la migration dun

    calcul biliaire, soit alcoolique, dans les suites dune consommation thylique chronique

    importante et prolonge.

    I Diagnostic positif

    A Tableau clinique

    La douleur abdominale est pratiquement toujours prsente et caractrise par une

    smiologie propre : survenue brutale, violente, pigastrique, transfixiante ( coup de

    poignard ), saggravant en quelques heures, prolonge, parfois diffuse dans tout labdomen,

    majore par la palpation et irradiant dans le dos avec inhibition de la respiration. La position

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    antalgique en chien de fusil et linefficacit des antalgiques usuels sont des signes assez

    spcifiques. La palpation retrouve parfois une dfense plus ou moins localise.

    Les vomissements sont prsents dans la moiti des cas, habituellement alimentaires puis

    bilieux.

    Lilus rflexe, prsent dans un tiers des cas, se traduit par un tableau docclusion

    intestinale fonctionnelle avec un arrt des matires et des gaz et un mtorisme abdominal.

    Dautres signes cliniques sont inconstamment retrouvs et peu spcifiques : (Tableau 1).

    B Examens complmentaires

    Lassociation dune douleur abdominale typique et dune lipasmie au-del du seuil de 3

    fois la limite suprieure tablit avec certitude le diagnostic de PA. Le dosage de lamylase na

    plus dintrt dans cette indication car trop peu sensible.

    Aucun autre examen complmentaire vise diagnostique nest ncessaire. En

    particulier, le scanner abdomino-pelvien ne sera ralis quen cas de doute diagnostique la

    recherche dune urgence chirurgicale (ulcre perfor, pritonite, ischmie msentrique).

    II Etiologies

    Il est essentiel de rechercher la cause de la PA afin de prvenir si possible la rcidive dont

    la gravit est imprvisible.

    II A Pancratite biliaire

    Elle reprsente environ 40% des cas de PA aigus

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    Les facteurs de risque de lithiase biliaire sont rechercher systmatiquement : ge suprieur

    50 ans, sexe fminin, surcharge pondrale, multiparit, antcdents familiaux de lithiase biliaire.

    La prsence dune cytolyse hpatique prcoce (dans les 48 premires heures)

    prdominant sur les ALAT, pouvant atteindre 50 N associe un ictre traduit une migration

    lithiasique avec enclavement dans lampoule de Vater.

    Lchographie abdominale est lexamen-cl : la prsence dune vsicule biliaire

    lithiasique autorise une forte prsomption sur lorigine biliaire de la PA mme en labsence de

    calcul enclav dans les voies biliaires : en effet, 80% des calculs choldociens sont spontanment

    vacus. De plus, la prsence dune dilatation des voies biliaires permettra de justifier une

    cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) afin dobjectiver et de lever

    lobstacle par sphinctrotomie.

    Labdomen sans prparation na pas dintrt.

    II B Pancratite alcoolique : environ 40% des cas

    Le terrain habituel est celui dun homme de 40 ans ayant un thylisme chronique

    quotidien important et datant de plus de 10 ans. Un faisceau darguments clinico-biologiques

    est rechercher : notion dhpatopathie alcoolique connue, macrocytose, lvation des gamma-

    GT, signes de pancratite chronique calcifiante (calcifications pancratiques, canaux

    pancratiques irrguliers).

    II C Pancratite dorigine tumorale

    En labsence de cause biliaire et dthylisme chronique manifeste, une PA survenant

    aprs lge de 50 ans impose la recherche dune cause tumorale : 5 10% des adnocarcinomes

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    pancratiques se rvlent par une pancratite aigu et ce pourcentage atteint 20 40% en cas de

    tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP). LIRM est lexamen le

    plus sensible et doit alors tre ralise.

    II D Autres causes de pancratite aigu

    a-) PA post-opratoires

    A voquer de principe lorsquelle survient aprs une chirurgie biliaire ou gastrique. En

    particulier, 5% des CPRE se compliquent dune PA.

    b-)hypertriglycridmie

    En particulier, les hyperlipoprotinmies de type I ou V se compliquent de PA dans 30%

    des cas. Un taux suprieur 11mM est la rgle.

    c-) hypercalcmie

    Quelle quen soit la cause, elle est responsable de 1% des PA.

    d-) s causes infectieuses

    Rarissimes, davantage virales (virus ourlien, CMV, hpatites virales, VIH, coxsackies,

    ECHO-virus) ou parasitaires (migration de larves dascaris par le sphincter dOddi,

    cryptosporidies).

    e-) Les mdicaments

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    Lazathioprine, le furosmide, les cyclines, les anti-rtroviraux ou les oestrognes sont

    entre autres incrimins dans la gense dune PA. La chronologie des vnements doit tre tablie

    avec rigueur pour en prouver limputabilit.

    e-) Le pancreas divisum

    Cest une anomalie congnitale canalaire qui semble favoriser les PA mais reste une

    cause discute.

    f-) Causes diverses

    Auto-immunes (lupus rythmateux dissmin, syndrome de Gougerot-Sjgren,

    maladies chroniques inflammatoires de lintestin), gntiques (mucoviscidose), traumatiques,

    hypothermie, ischmiques Environ 10% des PA sont tiquetes idiopathiques.

    III Diagnostic diffrentiel

    A Lulcre gastro-duodnal perfor

    B Lischmie msentrique

    C La pritonite sur perforation intestinale

    D La cholcystite, langiocholite ou la pritonite biliaire

    E Linfarctus du myocarde, en particulier du territoire infrieur

    F La rupture dun anvrysme de laorte abdominale

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    IV Physiopathologie

    Physiologiquement, les enzymes pancratiques sont synthtises et transportes dans la

    cellule puis secrtes dans les canaux pancratiques jusqu la lumire duodnale sous forme

    inactive (proenzyme). Cest seulement dans le duodnum que lentrokinase, localise dans la

    bordure en brosse de celui-ci, va activer ces proenzymes.

    En cas dactivation intra-cellulaire ou intra-canalaire de ces proenzymes, il y a une

    digestion du pancras par ses propres enzymes aboutissant une inflammation aigu .

    Cependant, le mcanisme initiateur de cette activation trop prcoce des enzymes pancratiques

    reste mal connu : il pourrait sagir soit dune surpression canalaire induite par un obstacle

    biliaire, augmentant la permabilit des endothliums des canaux biliaires aux enzymes

    protolytiques, soit dune activation anormale des proenzymes par des hydrolases lysosomiales

    dorigine toxique, ischmique ou autre.

    Dans les PA bnignes, linflammation se traduit par un dme interstitiel de la glande,

    aboutissant le plus souvent vers la gurison sans complication.

    Dans les PA graves, la propagation des enzymes pancratiques dans la circulation

    systmique et des cytokines pro-inflammatoires secondaire au syndrome de rponse

    inflammatoire systmique (SIRS) est lorigine de la formation de microthrombi dissmins,

    dune augmentation de la permabilit vasculaire et dune toxicit cellulaire directe. Ces

    phnomnes expliquent les dysfonctions dorganes observes la phase initiale.

    V Reconnatre la gravit dune PA

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    Il est primordial de reconnatre la gravit dune PA en tablissant prcocement un

    pronostic afin dorienter le patient vers une unit de ranimation et de mettre en uvre des

    moyens diagnostiques et thrapeutiques adapts aux complications redoutes, notamment

    infectieuses.

    La symptomatologie initiale na quune valeur diagnostique : en particulier, lintensit de

    la douleur abdominale, les constatations de la palpation abdominale, la prsence de

    vomissements nont pas de signification pronostique.

    Les taux sriques damylase et de lipase nont quun intrt diagnostique : il nexiste

    aucune corrlation entre la mortalit et la valeur des taux sriques des enzymes pancratiques.

    Ltiologie de la PA ne prjuge galement en rien de lvolution pjorative ou non.

    A-Les facteurs pronostiques lis au terrain :

    Lge suprieur 80 ans, lobsit (IMC suprieur 30kg/m) et lexistence dune

    insuffisance organique chronique (cardiaque, rnale, hpatique, pulmonaire) sont associs

    une aggravation du pronostic.

    B-Les dfaillances dorganes

    Elles sont lies limportance de la raction inflammatoire dans la phase prcoce ou secondaire

    une infection dans la phase tardive, en rapport avec un sepsis svre voire un choc septique. La

    constatation dune seule dfaillance dorgane est une indication de transfert en unit de

    ranimation . On recherchera

    1 Un tat de choc, dfini par une hypotension persistante malgr une expansion volmique.

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    2 Une insuffisance rnale aigu, volontiers oligo-anurique.

    3 Une dtresse respiratoire aigu, consquence dun dme pulmonaire lsionnel voluant

    vers un syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA), grevant nettement le pronostic vital de la

    premire semaine.

    4 Des troubles de la conscience.

    5 Une coagulopathie, en particulier avec thrombopnie.

    C- Les scores biocl