Pancréatite sur cancer et cancer sur pancréatite

comment faire le diagnostic?

C Matos

H Erasme, ULB

Bruxelles

cmatos@ulb.ac.be

SIAD, 30 mars 2007

Cancer et pancréatite

• Risque accru chez les patients porteurs d’une pancréatite chronique– p héréditaire, âge, tabagisme

• Lésion focale expansive est bénigne dans 5%-11%• Imagerie seule ne suffit en général pas à poser le

diagnostic différentiel• Screening ?

– Imagerie et "tests moléculaires" chez des patients sélectionnés

Cancer et pancréatite

• Morphologie– Lésion focale (désorganisation architecture

glandulaire, infiltrat extrapancréatique)

• Sténose canalaire– Voie biliaire– "Duct-penetrating sign" Ishikawa et al. Radiology 2001

• 85% pancréatite chronique• 4% cancer• Secrétine ?

Callens I

F, 35Pancréatite chronique Suivi

H, 68, pancréatite aiguë, adressé pour drainage endoscopique

I

II

III IV

V

M, 60 ans, 2 épisodes de pancréatite aiguë

sténose aisément franchie, frottis -

H, 55 , pancréatite chronique, récidive D+

- s +s

H, 62

Ictère sans douleur après une infection virale

Perte de poids : 8 kg/3 m, fatigue

Pas d’antécedent particulier

veineuse

artérielle

CT IRM

Suivi après 2 mois de corticothérapie

Follow-up PET-scan

Avant Après 4 m

Cancer et pancréatite

• Secrétine : – ok si remplissage de la sténose

– Fonction exocrine préservée

– ! Si rupture ou p aiguë

Pancréatite duodénale

• Tissu cicatriciel

• Rehaussement progressif

•Sténose de la VBP (malignité ?)

Procacci et al. Radiology 1997;205:741-7

Irie et al. JCAT 1998;22:651-5

Gabata et al. Eur Radiol 2003;13:1679-84

Pancréatite duodénale

H, 57, ictère

48 pt

Type Iislet cell tumors

Type II / IIIpancréatite focale (8/33)adc (13/33)

Type IVadc (20/33)Tajima Y, et al

World J Gastroenterol feb 2007

Cancer et pancréatite

Agents de contraste

Pancréatite focale et type IV

Cancer et pancréatiteAnnée 2006

290 pt

3 TNE 4 Métas

31 T Kyst 64 K 113 PC 72 PA

2 PAI 1 DKPD

1 pkyste 3 PC 7 K 6 K 1 PAI

3% 6% 6% 8%Total : 6%

Patient de 44 ans

Hospit 05/10 au 13/10/06

• Depuis 1½ mois : D+ hypochondre droit crampoïdeamaigrissement 7 kg

– Biologie (5/10) : CRP 0.11 A 159 L 182

bili 1.4 mg/dl, Pase alc 3 N, GOT 147, GPT 483

– Echo (5/10) : dilatation VBIH et VBP (12 mm)

suspicion lithiase cholédocienne 5 x 9 mm

vésicule alithiasique

• CPE (06/10) :sténose distale VBP allure inflammatoire2 calculs VBP → SEB, extraction des calculs, CNB

• IRM (11/10) :masse inflammatoire rétropancréatiqueMPD 4 mmsténose distale VBP → pancréatite duodénale ?

Frottis sténose biliaire : inflammatoire PB 3 cm 10 F

Consultation : évolution clinique favorable30/11/06 IRM : PC céphalique Drainage biliaire

OK

Consultation : évolution clinique favorable

• 30/11/06Biologie : bili/enz hépatiques N, A 209, L 185

CA 19-9 : 605 UI

→ Recherche de PAI ?sténose biliaire

- CA 19-9 - pas de dilatation du MPD - lésion focale céphalique d’allure inflammatoire

• Marqueurs autoimmuns ?

glob 0,7 g/dl– IgG 1010 mg/dl– IgG4 30 mg/dl (14-126)– FAN : négatif– Panel auto ac. : négatif– Ac. antianhydrase carbonique I : +++

II : ++– Ac. antilactoferrine : négatif

• CT : 13/02/07– Pas de calcification pancréatique– Pas de dilatation MPD– Masse tumorale rétropancréatique 45 x 26 mm– EUS + biopsie : - et puis + adc

AlgorithmeImagerie pancréatique (CT / MRI)

volume focale– volume diffuse– MPD non dilaté, rétrécissement > 1/3 longueur– rehaussement homogène– absence de signes typiques malignité (métastases, invasion vasculaire,…)

Biologie : glob, IgG, IgG 4, FAN

Traitement corticoïdesEUS – FNA

lymphocytes, cell. infl.fibrose

absence atypiesabsence cell. malignes

– +

résolution/amélioration2 – 4 sem

chirurgie poursuite traitement

–

+ PET-CT scan ?

+

Comment progresser ?

• Spectroscopie ?– Difficile en routine

• Imagerie de diffusion ?

Cho SG, et al. Differentiation of chronic focal pancreatitis from pancreatic carcinoma by in vivo proton magnetic resonance

spectroscopyJCAT 2005;29:163-69.

P cancer Chronic pancreatitis

Sensitivity : 100% Specificity : 53%

Voxel size : 2cm x 2cm x 2cm

DWI in the oncology patientLow RN JMRI 2007;25:848-58

• 169 pts• Lésion tumorale additionelle

– 77 pts (obs 1) et 67 pts (obs 2)

• Confirmation de la bénignité– 3 pts (obs 1) et 4 pts (obs 2)

• IRM conventionnelle Normale– DWI montrée une tumeur chez 12 (obs1) et 10 (obs 2) pts

Cancer et pancréatiteDWI

Cancer et pancréatiteDWI

H 58, pancréatite chronique, EUS et biopsie positivePancréatectomie caudale : pas de néoplasie

SI VOUS FERMEZ LA PORTE A TOUTES LES ERREURS

LA VERITE RESTERA DEHORS

Rabindranàth Tagore

Merci