Контактная лучевая терапия простаты.

(Кюри-терапия -устаревшее)БРАХИТЕРАПИЯ

заведующий клиникой лазерной и эндоскопической урологии

МЦ “Авагян”Д.м.н., Е.С.Арутюнян

БрахитерпияОснована на внедрении в ткань в данном случае предстательной железы радиоактивных источников изотопа I125

При этом происходит достаточно высокое облучение органа, без воздействия на окружающие ткани и органы, следовательно минимальном воздействии на весь организм.

Можно говорить о практическом отсутствии лучевой реакции со стороны организма в целом

На основании МУ 2.6.1.1017-01 При работе с закрытыми радионуклеидными источниками I-125 специальные требования к отделке помещений для проведения брахитерапии предстательной железы не предъявляются

Облучение простаты продолжается в течении последующих дней

История Брахитерапии Рака Простаты

1914 г. Pasteau – осуществил введение радиевой иглы в простатический отдел уретры

С 1915 по 1927 гг. Hugh Hampton Young (один из разработчиков радикальной простатэктомии) выполнил 500

брахитерапий путём введения источника в простатический отдел уретры и 25 радикальных простатэктомий.

В 1950, Flocks первый осуществил инъекции радиоактивного золота в ткань предстательной железы

В начале 1970-х, Willet Whitmore and Basil Hilaris из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, первые

произвели имплантацию I-125 в предстательную железы позадилонным доступом.

В 1983, Hans Holm, University of Copenhagen, Denmark, первые осуществил «закрытую», неоперативную

имплантацию радионуклеидных источников под контролем трансректальной ультрасонографии.

В 1985, Haakon Ragde, John Blasko, and Peter Grimm, усовершенствовали метод Holm’s в Seattle, Washington.

В 1987 Tim Mate and James Gottesman начали использовать дозиметрическое програмное обеспечение в Swedish

Medical Center, Seattle

В 1990-х значительное увеличение количества выполненных брахитерапий предстательной железы в США

История Брахитерапии в Армении

Идея внедрения возникла 10 лет назад, однако долгое время не получала никакой поддержки со стороны

Наконец благодаря поддержке и пониманию лично В.В.Авагяна в 2012 году начались поиски возможных партнеров за границей Армении

В 2012 году впервые в Армении в рамках ежегодного Конгресса Армянской урологической Ассоциации председателем Оргкомитета которого был Е.С.Арутюнян приглашены коллеги из Мюнхена доктор Фрайдман Майзе и радиолог Джамали Леонард, которые выступили с презентацией о методике брахитерапии рака простаты. Однако в дальнейшем отказались помочь в продвижении данной методы в Армении

С 2013 по 2014 гг проводились переговоры с Шведской компанией Электа по поставкам радиоактивных зерен в Армению. В августе 2014 г. в нашу клинику приглашен региональный менеджер компании Карлос Сандин. Получено устное подтверждение о сотрудничестве под эгидой открывшегося посольства Швеции в Ереване

Однако……..

История Брахитерапии в Армении

Весна 2014 года увенчалась кажется первым успехом,- подписано соглашение с компанией Дорнье о поставке оборудования для проведения ЭУВЛ а также брахитерапии,- ультразвукового сканера американской компании BK Medical Flex Focus 500 и навигационной “руки” Civco.

Забегая вперед хочется отметить, - оно настолько “новое”, что на 30-ом Юбилейном конгрессе урологов в Мадриде в марте 2015 года, было представлено в разделе “NEW”

В нашей клинике на протяжении последних трех лет внедрена методика обьем-зависимой биопсии простаты -“сатурационной”- что позволило значительно улучшить выявляемость ранних стадий рака простаты. К сожалению, до сих пор ни одна урологическая клиника не поддерживает данную методику

Там же, на конгрессе, где Е.С.Арутюнян выступал на секции по раку простаты в качестве модератора было заявлено,- Армения будет вслед за Россией страной, в которой в скором времени будет осуществлена Брахитерапия.

История Брахитерапии в Армении

Июль 2014 года Подписан договор о сотрудничестве с компанией Бебиг, дочерней компании Роснано. Произошло это исключетельно благодаря дружественной инициативе представителей компании госпаже Ирине Вельтищевой и господину Игорю Синюкову.

Сбор надлежащих документов и получение разрешения Правительства России и затем Правительства Армении на ввоз и использование радиоактивных источников - декабрь 2014 г

Наконец после получения данных биопсии простаты очередного пациента был назначен день первой операции.

День выбран не случайно,- между днем начала Аварайрской битвы 451 года и днем Первой республики ,- 27 Мая

Так МЦ “Авагян” по праву может считаться Первым центром не только в Армении, но и во всем Регионе.

Ради сравнения: такие страны как 40 млн. Укранина и не менее маленькая Беларусь не могут гордиться наличием данной методики в своей стране.

Seed (зерно), импланты, радиоактивные источники

I125Закрытый источник I-125 IsoCord представляет собой капсулы с титановой оболочкой,

фиксированные на рассасывающейся нити, через каждые 5 мм., содержащие Йод-125,

осажденный на серебренном стержне.

Поставляется в стерильном защитном контейнере из нержавеющей стали, внутри

которого нить намотана на катушку.

Характеристики Источника

Период полураспада 60.1 сутки

Активность одной капсулы 0.2-0.8 мКи

Фотонная энергия 27-35 кэВ

Слой половинного ослабления излучения

Вода 2.0 см.

Свинец 0.002 см.

Мощность поглощённой дозы от одного источника в воздухе на расстоянии 1 м.

0.1- 8 мкГр/ч

0.22 МкЗв/час - Обычный радиационный фон, которому подвергаются все люди в

повседневной жизни;

Програмное обеспечениеК нашей всеобщей радости согласно договору

Российская сторона взяла на себя ответственность обеспечения не только программой оптимизации брахитерапии (стоимость 50 000-100 000 евро), но и специалистом в области медицинской физики

Кроме того компания Бебиг взяла на себя расходы по профессиональному обеспечению нашей программы, а именно,- приглашен Главный специалист России профессор В.Н.Ощепков, за плечами которого 10 лет работы в данной области, более 25 открытых центров по России и опыт более 500 процедур. ( 7000 брахитерапий в России за 10 лет)

Показания и противопоказания к

брахитерапииГистологически

подтверждённая

аденокарцинома

предстательной железы

Клиническая стадия Т1с-

Т2bN0 M0, отсутствие

клинических признаков

поражения семенных

пузырьков и регионарных

лимфоузлов

Абсолютные

Предполагаемая продолжительность жизни менее 5 лет

Продолженный рост и/или наличие отдалённых метастазов

Относительные

Объём железы > 50

Высокий бал IPSS

T2с стадия или Глисон >7

ТУР предстательной железы в анамнезе меньше 6 мес. назад.

«плохая анатомия»: Выраженная средняя доля, большой ТУР-дефект, большой размер железы.

Выраженная инфравезикальная обструкция

Нарушение свёртываемости крови

Рекомендации ESTRO/EAU/EORCT по отбору пациентов на низкодозную брахитерапию

Предопределяющиефакторы

Наиболее перспективные

пациенты

Средняя перспективность

лечения

Наименее перспективные

пациенты

ПСА <10 10-20 >20

Балл по шкале Глисона 5-6 7 8-10

Стадия процесса T1c-T2a T2b-T2c T3

IPSS 0-8 9-19 >20

Объем простаты <40 40-60 >60

Q max >15 15-10 <10

ТУРП +

Объем остаточной мочи >200

Брахитерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией

45 Гр

ПСА = 10 – 20 нг/мл

Бал по шкале Глисона > 7

Поражение обеих долей и многофокусное поражение по

результатам биопсии предстательной железы

Периневральная инвазия

Пенетрация капсулы по данным МРТ

Этапы Брахитерапии простаты

Исследование объема предстательной железы, предварительное дозиметрическое планированиеЗаказ, получение, регистрация и хранение радиоактивного материалаИнраоперационное получение изображений предстательной железы, интраоперационное планированиеЗарядка иглИмплантация источниковРадиологический контроль пациента и помещения после проведения имплантацииУтилизация и хранение неиспользованных источниковПостимлантационная дозиметрия

Получение серийных послойных кадров ректального УЗИ - продольное и поперечное сканирование

Пересылка результатов для проведения расчета количества источников и планирования

Дозиметрическое планирование

Установка предписываемой дозы облучения, мощности источников

Загрузка изображений

Калибровка координатной сетки

Определение контуров предстательной железы, уретры, прямой кишки

Программный расчет точек имплантации

Распечатка полученного плана

Минимально предписываемая доза (mpD)

Минимальная доза излучения, которую должен получить

орган мишень за время полного распада изотопа

Для монотерапии 140-145 Гр

В сочетании с дистанционной лучевой терапией 110-115 Гр

Программа дозиметрического

планирования PSID 4.0

Вычисление Энергии Источников

Критерии дозиметрической оценки при планировании,

рекомендации ESTRO

Простата

V100 ≥ 95%

D90 ≥ 100% mPD

V150 ≤ 50 %

Критические органы:

Уретра

UD10 ≤ 150 % mPD

UD30 ≤ 130 % mPD

Прямая кишка

D2cc ≤ 100% mPD

Dmax ≤ 200 Gy

V100, V150 объем органа получающего100% , 150% дозы соответственно

D90, D10, D30 доза полученная 90%, 10%,30% объема органа соответственно

Документация

Оптимизация расположения игл

План имплантации и отчет о загрузке игл

Распределение сидов в каждой игле

Расстановка источников на срезах

Этапы Проведения собственно имплантации

Постимплантационная Дозиметрия

Оценка качества

Рекомендовано ESTRO, ABS

Обеспечение обратной связи для повышения квалификации медицинского персонала

Юридический документ

Осложнения

Со стороны мочевой системы Со стороны желудочно-кишечного тракта

Другие

Дизурия 48% (интенсивнось уменьшается через 2 мес. после имлантации)

Лучевой проктит 2 % Тазовая боль

Острая задержка мочеиспускания (7-8%) Язва прямой кишкиМиграция источника

Гематурия 16% Запор Вторичная малигнизация

Стриктура уретрыМочеполовой кишечный свищ

Эректильная дисфункция (14-21%)

Некроз уретры менее 1%

Недержание мочи (0-1%)

Сравнительная оценка осложнений при различных методах лечения

рака простатыПри брахитерпии минимальная вероятность эректильной дисфункции

Отсутствует вероятность недержания мочи

Затруднения мочеиспускания появляются в течении месяца однако исчезают после спадения отека простаты

Большинство больных могут вернуться к работе менее чем через неделю после Брахитерапии

Профилактика и коррекция осложнений

Соблюдение доз облучения на органы риска при планировании

Соблюдение техники имплантации

Превентивное назначение альфа блокаторов за 3 дня и антибиотиков за сутки до имплантации;

Катетеризация мочевого пузыря в течении 1-2 суток после процедуры;

Назначение гемостатиков и нестероидных противовоспалительных препаратов;

Задержка мочи – троакарная цистостомия или интермитирующая катетеризация, ТУР предстательной железы через 6 мес. после имплантации;

Лучевой проктит – озонотерапия, репаранты

Вопросы радиационной безопасности

На основании МУ 2.6.1.1017-01 в соответствии НРБ-99 мощность дозы на расстоянии 1 м. От пациента при выписке

не должна превышать 3 мкЗв/ч. Указанная мощность дозы гарантирует с большим запасом непревышение дозы 1 мЗв, которую могут получить родственники и другие лица за полный распад нуклеида в теле пациента.

Эффективность Брахитерапии

Comparative analysis of prostate-specifi cantigen free survival outcomes for patientswith low, intermediate and high riskprostate cancer treatment by radicaltherapy. Results from the Prostate CancerResults Study Group

Peter Grimm 1 , Ignace Billiet 2 , David Bostwick 3 , Adam P. Dicker 4 ,Steven Frank 5 , Jos Immerzeel 6 , Mira Keyes 7 , Patrick Kupelian 8 ,W. Robert Lee 9 , Stefan Machtens 10 , Jyoti Mayadev 11 ,Brian J. Moran 12 , Gregory Merrick 13 , Jeremy Millar 14 , Mack Roach 15 ,Richard Stock 16 , Katsuto Shinohara 15 , Mark Scholz 17 , Ed Weber 18 ,Anthony Zietman 19 , Michael Zelefsky 20 , Jason Wong 21 ,Stacy Wentworth 22 , Robyn Vera 23 and Stephen Langley 24

1 P rostate Cancer Center of Seattle, WA, USA, 2 Urology Centre Kortrijk, Belgium , 3 Bostwick Laboratories,Glen Allen, VA, USA , 4 J efferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA, 5 MDAndersen Center, Houston, TX, USA , 6 The Prostate Clinic, Utrecht, The Netherlands , 7 BC Cancer AgencyVancouver Center, Vancouver, BC, Canada, 8 UCLA, Los Angeles, CA, USA , 9 D uke University Medical Center,Durham, NC, USA , 1 0D epartment of Urology, Marien-Krankenhaus, Bergisch Gladbach, Germany,11 University of California, Davis, CA, USA , 1 2 Chicago Prostate Center, Westmont, IL, USA , 1 3 Urologic ResearchInstitute, Wheeling Jesuit University, WV, USA , 1 4A lfred Health and Monash Univeristy, Melbourne,Australia , 1 5U niversity of California, San Francisco, CA, USA, 1 6M t Sinai Medical Center, New York, USA,1 7P rostate Cancer Research Institute, Los Angeles, CA, USA, 1 8P rostate Cancer Center of Seattle, WA, USA,1 9 Harvard Medical School, Boston, MA, USA , 2 0M emorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA,21 University of California, Irvine, CA, USA , 2 2 Piedmont Radiation Oncology, Greensboro, NC, USA , 2 3 VirginiaCommonwealth University, Richmond, VA, USA , and 24 Department of Urology, Royal Surrey CountyHospital, Guildford, UK

пациенты малой группы риска

Эффективность Брахитерапии

пациенты среднего риска пациенты высокого риска

При минимальном 10-летнем наблюдении, результаты брахитерапии превосходные и не отличаются для пациентов

раком простаты высокого и малого риска. Даже в группе высокого риска получены хорошие результаты при монотерапии,

примененной в качестве монотерапии

Авторы пришли к заключению, что нет необходимости в интервенции в течении трех лет после брахитерапии, так как повышение уровня PSA является частой находкой и не

говорит о безуспешности брахитерапии

Original Article

Prostate Int. 2013; 1(3): 117-124.Published online: 27 September 2013DOI: http://dx.doi.org/10.12954/PI.13021

Prospective longitudinal comparative study of health-related quality of life and treatment satisfaction in patients treated with hormone therapy, radical retropubic prostatectomy, and high or low dose rate brachytherapy for prostate cancer

Sotaro Miwa, Atsushi Mizokami, Hiroyuki Konaka, Satoru Ueno, Yasuhide Kitagawa, Eitetsu Koh, Mikio Namikinamed anchor Department of Integrative Cancer Therapy and Urology, Kanazawa University Graduate School of Medical Science, Kanazawa, Japan

Эффект каждого из четырех методов лечения рака простаты

RF физическая функциональностьRP ограничения связанные с проблемами здоровьяBP те или иные боли в телеGH общее самочувствиеVT жизнеспособностьSF социальная адаптацияRE эмоциональные проблемы приводящие к лимитацииMH интелектуальная способностьHT гормональная терапияRRP радикальная простатэктомияHDR-BT высокодозная брахитерапияLDR-BT низкодозная брахитерапияANOVA анализ вариации

Наш Опыт:• Выполнена первая операций

–Задержки мочеиспускания – нет

–Время пребывания в стационаре после имплантации – менее 24 часов

–Удаление уретрального катетера через сутки

–Будет произведён контроль уровня РСА через 3 мес.

–Уровень может колебаться у пациентов в пределах 0,35-1,37 нг./мл.

–Уровень ПСА до лечения – 7 нг/мл

–Предоперационые данные оценки по шкале Glison score 7 баллов

Благодарю за внимание

Вопросы