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Interruption médicale de grossesseL. Sentilhes, M. Mezzadri, C. Bélanger, B. Porcheron, P. Gillard, F. Biquard, M. Hérault

chapitre

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Lorsqu'il existe « une forte probabilité que l'enfant à naî-tre soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic », l'article L. 162-12 du Code de la santé publique autorise le recours à l'interruption médicale de grossesse (IMG), et ce quel que soit le terme de la grossesse, après accord d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Le nombre d'IMG en France est d'environ 5 000 chaque année, soit près de une pour 170 naissances vivantes [1].

L'IMG présente des enjeux multiples : assurer une sécu-rité optimale pour la mère à court terme mais aussi long terme afin que l'IMG ne soit pas responsable d'un risque de morbidité accrue en cas de future grossesse ; assurer une analgésie fœtale optimale en fonction de l'âge gesta-tionnel ; limiter au maximum les répercussions psychiques à court terme (incluant une aide pour les formalités admi-nistratives) comme à long terme pour la mère, le père, le couple, mais aussi pour l'ensemble de l'équipe soignante impliquée ; obtenir (si accord des parents) l'ensemble des informations utiles et indispensables pour la délivrance ultérieure d'un conseil génétique optimal. L'IMG doit donc être réalisée par une équipe multidisciplinaire (obs-tétriciens, sages-femmes, aides-soignantes, anesthésistes, psychologues, psychiatres, généticiens, fœtopathologis-tes) expérimentée, et ne doit en aucun cas être improvisée et limitée à la seule prise en charge technique.

Seules les modalités pratiques seront abordées dans ce chapitre. Les aspects psychologiques et législatifs des IMG sont abordés dans la partie VI de ce livre.

Consultation pré-IMG

Elle est réalisée quand le couple a pris sa décision et après accord du CPDPN. Il s'agit d'une consultation longue, fréquemment d'une durée d'une heure, riche sur le plan émotionnel, souvent éprouvante pour le couple mais aussi parfois pour le professionnel. Il faut essayer de s'organiser pour éviter d'être dérangé lors de cette consultation. Elle a pour but d'expliquer au couple le déroulement de l'IMG (modalités techniques incluant un possible fœticide), ses complications possibles, l'analgésie maternelle ainsi que fœtale, le ressenti fœtal et l'accueil de l'enfant mort-né, les modalités administratives incluant le devenir du corps de l'enfant, les différentes investigations possibles et leur intérêt (autopsie, caryotype si non fait, prélèvement de liquide amniotique et sang fœtal pour mise en banque de cellules) pour la délivrance ultérieure d'un conseil géné-

tique optimal, la possibilité pour la mère, le père ou le couple d'un soutien psychologique immédiat et à moyen terme par un psychologue ou un psychiatre.

Les antécédents obstétricaux seront colligés afin de déterminer les modalités techniques de l'IMG. Les bilans biologiques, en particulier la validité de la carte de groupe sanguin, seront vérifiés.

Il est important que le couple se sente soutenu dans sa démarche, mais aussi libre et autonome dans l'accepta-tion des différentes propositions faites par l'équipe dans la limite des contraintes légales.

Seront donc abordés la prise de mifépristone au sein de l'établissement de soins 48 heures avant l'IMG, la pos-sibilité d'un travail prématuré – c'est-à-dire avant la date de la programmation de l'IMG –, le lieu de réalisation de l'IMG (salle de naissance) avec le risque d'entendre les cris d'un enfant venant de naître et de croiser des pères (surtout vrai pour le conjoint) attendant un heureux évé-nement, la nécessité de ne pas avoir ingurgité de liquide particulaire 6 heures avant le début de l'IMG, l'analgé-sie maternelle avec le recours large à l'analgésie loco-régionale à partir du 2e trimestre, l'intérêt possible d'un prélèvement de liquide amniotique ou de sang fœtal, la nécessité d'un fœticide en fonction de l'âge gestationnel en abordant clairement mais de façon adaptée au couple la prise en charge de l'analgésie fœtale et le moment du décès de l'enfant en rappelant les contraintes légales, la durée attendue du travail en prévenant le couple d'un tra-vail potentiellement très long en particulier chez les nulli-pares, les complications maternelles potentielles de l'IMG et du fœticide, la possibilité pour la mère d'être accompa-gnée par une personne de son choix en salle de naissance (conjoint, amie, mère, etc.), la nécessité de réaliser des efforts expulsifs, la possibilité de voir son enfant à la nais-sance qui sera encouragée pour aider le travail de deuil, la possibilité d'habiller son enfant et de passer du temps avec lui après l'accouchement en salle de naissance, la prise de photographies qui sont archivées dans le dossier mais qui sont à la disposition du couple, l'intérêt d'une autopsie et les modalités de celle-ci, le devenir du corps (inhumation ou crémation), la possibilité d'organiser une cérémonie religieuse, la déclaration possible à l'état civil avec le choix d'un prénom et d'un nom et l'inscription sur le livret de famille, la durée prévue de l'hospitalisation, la possibilité pour la mère, le père ou le couple d'un soutien psychologique immédiat et à moyen terme par un psy-chologue ou un psychiatre, le possible congé maternité et paternité, l'attitude à adopter vis-à-vis de leur entourage et surtout de leur(s) éventuel(s) enfant(s) vivant(s), et enfin

418 Pathologies fœtales acquises

l'importance de la consultation post-IMG à 2–3 mois en post-partum en prévenant le couple qu'à cette date-là les résultats définitifs de l'autopsie ne seront probablement pas encore disponibles, surtout les résultats concernant le cerveau fœtal.

Les documents de demande d'IMG seront signés. Dans notre service, cette consultation fait l'objet d'un dossier spécifique (voir annexe) afin de faciliter la prise en charge du couple par les différents soignants impliqués dans cette IMG. Elle est suivie d'une consultation avec un anesthé-siste et enfin d'une consultation avec une sage-femme du CPDPN qui répond aux aspects très pratiques de l'IMG et participe au soutien psychologique du couple.

Modalités techniques

Choix de la technique

Il existe essentiellement deux techniques pour pratiquer une IMG : le curetage (technique chirurgicale) et l'induc-tion médicamenteuse.

Le curetage a l'avantage d'être une technique rapide (en comparaison à l'induction médicamenteuse) réalisée le plus souvent sous anesthésie générale, mais présente l'inconvénient de ne pas permettre un examen autopsique. Il sera donc la technique de choix pour les IMG réalisées avant 14 SA et pour lesquelles la pathologie fœtale est certaine, c'est-à-dire pour les cas où l'examen autopsique n'apportera pas d'information supplémentaire utile pour un conseil génétique ultérieur comme les aneuploïdies ou les maladies génétiques mises en évidence sur une biopsie de trophoblaste. Dans les autres cas, comme dans les syn-dromes polymalformatifs, il sera important d'expliquer à la patiente et au couple la non-possibilité de réaliser un examen autopsique après un curetage et de souligner les limites de l'exploration échographique au 1er trimestre afin que ceux-ci ne puissent regretter leur choix, surtout en cas de récidive d'une pathologie fœtale lors d'une prochaine grossesse. De manière générale, les femmes choisissent préférentiellement le curetage au 1er trimestre, car il leur paraît plus facile à accepter qu'une expulsion vaginale après un travail parfois long de plusieurs heures.

Au-delà de 14 SA, l'induction médicamenteuse sera la technique privilégiée par la majorité des équipes françai-ses. En effet, au-delà de ce terme, il est souvent néces-saire de réaliser une morcellation du fœtus, éprouvante pour l'opérateur et l'équipe soignante (panseuse, anes-thésiste), parfois techniquement difficile et dangereuse surtout dans des mains inexpérimentées, et potentielle-ment critiquable sur le plan éthique même si des données expérimentales suggèrent que les voies de la nociception ne sont présentes qu'à partir de 20 SA chez le fœtus. Il est important de souligner que les difficultés techniques et les risques du curetage augmentent proportionnellement avec le terme [2].

Enfin, le choix de la technique sera aussi fonc-tion des antécédents personnels et obstétricaux de la

patiente [cardiopathie ischémique, allergie, parité, utérus cicatriciel(s), localisation placentaire, etc.].

Produits disponibles

Moyens médicamenteux

Mifépristone

La mifépristone (RU 486, Mifégyne®) est un stéroïde de synthèse, ayant une action antiprogestative par compé-tition avec la progestérone au niveau de ses récepteurs, qui est utilisée soit pour induire une maturation cervicale avant la réalisation d'un curetage, soit pour potentialiser l'action des prostaglandines utilisées lors d'une induction médicamenteuse. Elle est administrée 36 à 48 heures avant l'IMG, classiquement à la dose de 600 mg (3 comprimés en une prise). Des études ont montré que la dose de 200 mg était équivalente à celle de 600 mg pour les IMG du 1er trimestre [3]. Même si certains auteurs suggèrent une équivalence des deux posologies au 2e trimestre [4], nous utilisons dans notre équipe la posologie de 600 mg au-delà du 1er trimestre en milieu hospitalier afin d'éviter tout « trafic » de ce médicament abortif. Cette prise en milieu hospitalier présente aussi un avantage psychologique probable (en comparaison à une prise médicamenteuse à domicile) en signalant à la patiente que l'équipe médicale l'accompagne et la soutient dans sa décision d'IMG. La patiente doit être prévenue de la possibilité d'une mise en travail spontanée avant l'hospitalisation, en particu-lier chez les multipares et pour des termes supérieurs à 32 SA. Les effets secondaires sont très limités : troubles gas tro-intestinaux, crampes abdominales, métrorragies. Les contre-indications à la mifépristone sont rares : antécé-dents d'hypersensibilité à la mifépristone, asthme sévère non équilibré sous thérapeutique, insuffisance surrénale, porphyrie (voir annexe).

La préparation par mifépristone raccourcit de façon significative la durée du déclenchement et la quantité de prostaglandines nécessaires [5–7]. L'efficacité de la mifépristone est supérieure si un délai de 48 heures (en comparaison avec un délai de 24 heures) est respecté pour la prise de prostagladines [8]. L'adjonction de Dilapans® avant l'administration de misoprostol en cas de col défa-vorable pourrait augmenter le taux d'expulsion vaginale dans les 8 heures (99 vs 51 %) [9].

Prostaglandines

Elles sont essentiellement utilisées pour induire un travail après préparation cervicale par mifépristone en cas d'IMG médicamenteuse.

Misoprostol

Le misoprostol (Cytotec® ou Gymiso®) est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Bien qu'il ait été largement étudié, il n'a pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Les intérêts du misoprostol sont son efficacité, son faible coût et sa facilité

Interruption médicale de grossesse 419

d'utilisation et de conservation à température ambiante. L'administration par voie vaginale semble aussi efficace, voire plus (durée d'expulsion), que l'administration par voie orale tandis qu'elle est associée à un plus faible taux d'effets secondaires (vomissements, nausées, diarrhées, douleurs abdominales) (5 à 15 % vs 1 à 5 %) [10–12]. La posologie est, en fonction des antécédents obstétricaux et du terme de la patiente, de 1 à 2 comprimés à 200 µg toutes les 3 heures sans dépasser 5 prises sur 24 heures. Avec ce protocole, le délai d'expulsion est le plus sou-vent inférieur à 10 heures avec 97 % d'expulsion dans les 24 heures [12]. Comme certaines études ont suggéré que l'utérus serait plus sensible aux prostaglandines à partir de 23 SA, nous avons choisi au sein de notre équipe de n'utiliser qu'un comprimé à 200 µg toutes les 3 heures à partir de 32 SA, comme préconisé par certains auteurs (voir annexe) [6, 9]. Les effets secondaires non obstétri-caux sont essentiellement gastro-intestinaux tandis que les contre-indications sont très limitées : hypersensibilité à la substance active, à l'un des excipients ou à d'autres prostaglandines (voir annexe). Les effets secondaires sont dose-dépendants. Enfin, il est important de souligner que 30 à 50 % des patientes ayant pris 400 µg de misoprostol toutes les 3 heures par voie vaginale ont une hyperthermie supérieure à 38 °C, non synonyme d'infection [13, 14], pouvant persister 24 heures après la dernière prise [6].

Gemeprost

Le gemeprost (Cervagème®) est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 qui a l'AMM dans cette indication. La posologie est un ovule intravaginal à placer dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6 heures, sans dépas-ser 5 ovules. Il semble avoir la même efficacité que le misoprostol [15–17]. Les contre-indications à son emploi sont l'antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines, l'insuffisance cardiaque décompensée, l'hypertension arté-rielle sévère et les antécédents vasculaires, en particulier coronariens. Les effets secondaires comprennent, outre ceux du misoprostol, un risque de spasme coronarien.

Sulprostone

La sulprostone (Nalador®) est un analogue synthétique de la prostaglandine E2, très largement utilisée en cas d'hémorragie sévère du post-partum, mais qui a aussi l'AMM dans cette indication. La posologie est une ampoule de 500 µg en 6 à 8 heures, sans dépasser 3 ampoules [5]. Les contre-indications de la sulprostone sont nombreuses : antécédents et affections cardiovasculaires, cardiopathies, antécédents thrombo-emboliques, mais aussi les bronchites asthmatiformes aiguës ou les antécédents d'asthme sévère, les troubles graves de la fonction hépatique ou rénale, un diabète décompensé, des antécédents d'épilepsie, une thyréotoxicose, un glaucome, une colite ulcéreuse, un ulcère gastrique, une thalassémie, une drépanocytose (voir annexe). Les effets indésirables (cardiovasculaires, respira-toires, gastro-intestinaux) sont aussi nombreux. La sulpros-tone n'est donc pas une médication de première intention.

Moyens mécaniques

Dilatateurs osmotiques

Il s'agit des laminaires (produits biologiques à base d'al-gues, les Laminaria) ou Dilapans® (polymères hydrophi-les de synthèse). Le principe est d'entraîner une dilatation cervicale mécanique progressive, le diamètre initial du dilatateur (compris entre 3 et 6 mm) augmentant après hydratation (jusqu'à 10–12 mm en 4 à 8 heures avec les Dilapans®, parfois 12 heures pour les laminaires). Cette dilatation mécanique serait associée à une libération locale de prostaglandines E2 [18]. Les dilatateurs sont reliés à un fil pour faciliter leur ablation. Un nombre maximal de dilatateurs est mis en place en intracervical, généralement la veille au soir du déclenchement ou du curetage, la patiente étant alors hospitalisée. Leur pose sous spéculum après badigeonnage antiseptique est faci-litée par une traction modérée du col utérin à l'aide d'une pince de Pozzi. La prise au préalable d'antalgiques de niveau II voire de niveau III (chlorhydrate de nalbuphine, Nubain®), est indispensable, la pose pouvant être dou-loureuse, en particulier chez la nullipare. Dans le cas où seulement un – voire deux – dilatateur n'a pu être posé, une nouvelle tentative de pose peut être réalisée dans un second temps, à 2–3 heures d'intervalle, afin d'obte-nir la pose d'au minimum deux à trois dilatateurs. Des complications mécaniques (lésion de l'orifice interne, migration dans l'utérus, difficultés de retrait pouvant être compliquées de fragmentation), algiques (malaise vagal) et infectieuses ont été décrites. Il n'y a pas d'arguments pour préconiser le recours à une antibioprophylaxie dès la pose des dilatateurs pour diminuer le risque de complica-tions infectieuses, mais la pose de dilatateurs à membra-nes rompues est classiquement déconseillée. Les délais d'expulsion sont plus courts après préparation cervicale mécanique par laminaires en comparaison à une prépara-tion cervicale médicamenteuse par mifépristone [19, 20]. L'intérêt principal des dilatateurs osmotiques réside en leur adjonction avant l'administration de misoprostol en cas de col défavorable pour augmenter le taux d'expulsion vaginale dans les 8 heures [9].

Sonde à ballonnet

Le principe est le même que pour un déclenchement du travail : il consiste à gonfler le ballonnet d'une sonde de Foley 14F à 25 mL au niveau de l'orifice interne du col utérin pour faire « lâcher » le col. Cette technique est très employée aux États-Unis alors qu'en France, elle est limi-tée aux cas exceptionnels d'échec de déclenchement sur col défavorable dans un contexte d'utérus cicatriciel (voir plus loin). Cette technique pourrait fragiliser l'isthme uté-rin, des cas de rupture utérine ayant été décrits.

Amniotomie

Utilisée dans le déclenchement artificiel du travail, c'est probablement un moyen efficace pour diminuer le délai


d'expulsion en cas d'IMG médicamenteuse [21], bien que ce fait soit contesté [22]. Dans notre équipe, nous préco-nisons une rupture artificielle de la poche des eaux dès que les membranes sont accessibles, même en cas de pré-sentation du siège.

En pratique

Dans notre institution, en l'absence d'utérus cicatriciel, nous utilisons : • pourlesIMGau1er trimestre (< 14 SA) : préférentiel-

lement un curetage (surtout lorsque l'examen autop-sique n'est pas informatif) réalisé au bloc opératoire, sous contrôle échographique, sous anesthésie géné-rale, après une préparation cervicale médicamenteuse par mifépristone (600 mg en une prise dans les 36 à 48 heures qui précèdent le curetage) en ambulatoire ;

• pour les IMG au-delà du 1er trimestre (> 14 SA) : nous ne réalisons jamais de curetage (sauf situations exceptionnelles). L'induction du travail est réalisée par misoprostol (2 comprimés à 200 µg toutes les 3 heures sans dépasser 5 prises sur 24 heures avant 32 SA, et 1 comprimé à 200 µg toutes les 3 heures sans dépasser 5 prises sur 24 heures au-delà de 32 SA) et amniotomie précoce, après une préparation cervicale médicamen-teuse par mifépristone (600 mg en une prise dans les 36 à 48 heures qui précèdent le déclenchement), quel-les ques soient les conditions cervicales initiales.

Analgésie maternelle

Il est extrêmement important de ne pas ajouter une souf-france physique, médicalement accessible, à la souffrance morale et psychique de la patiente. L'analgésie mater-nelle doit donc être l'objet de toutes les attentions dès la pose de dilatateurs osmotiques (antalgiques de niveau II, voire de niveau III), mais aussi tout au long du travail ou de l'intervention chirurgicale. En cas de curetage, les patientes ont une prémédication légère (Atarax®), l'anal-gésie privilégiée sera l'anesthésie générale et non le bloc intracervical, surtout pour éviter à la patiente d'entendre le bruit de la morcellation ou celui aspiratif du curetage endo-utérin. En cas d'IMG médicamenteuse, nous pré-conisons la pose première d'une analgésie locorégionale (péridurale en l'absence de fœticide, périrachianesthésie en cas de fœticide) avant tout geste invasif (ponction ovu-laire, fœticide) ou d'induction du travail (misoprostol). L'analgésie péridurale ne semble pas augmenter la durée du travail dans les IMG [23]. Enfin, certaines patientes souhaitent un complément d'anesthésie par voie générale lors de l'expulsion (hypnotiques ou protoxyde d'azote).

Fœticide

Il s'agit de l'administration fœtale médicamenteuse visant à obtenir un arrêt de l'activité cardiaque du fœtus. Ce geste sera réalisé en cas de risque de naissance d'un enfant vivant, c'est-à-dire à partir de 22-23 SA. Il répond à une obligation légale mais aussi éthique, car il permet et a

comme second objectif de prendre en charge la douleur du fœtus par l'administration, dans le même temps, de drogues hypnotiques et analgésiantes.

La nécessité du geste et ses modalités pratiques auront été expliquées au préalable au couple lors de la consul-tation pré-IMG (voir plus haut). Un badigeonnage anti-septique de l'abdomen de la patiente est réalisé après la pose d'une périrachianesthésie. La patiente est scopée et est champée de telle façon qu'elle ne puisse voir l'appareil d'échographie. Le conjoint, s'il souhaite être présent, est alors installé à la tête de la patiente. L'intervention débute généralement par la réalisation d'une ponction de liquide amniotique (absence de caryotype, mise en banque de cellules pour analyse ultérieure en fonction de l'examen autopsique) sous contrôle échographique. Puis l'insertion cordonale au niveau du placenta est repérée et sera ponc-tionnée au niveau de la veine ombilicale. Cette insertion cordonale n'est parfois pas accessible, en particulier en cas de localisation postérieure du placenta nécessitant alors de réaliser une ponction du cordon en position « libre » qui est techniquement plus difficile. En cas de difficulté technique pour ponctionner le cordon, il faut alors se résoudre à réaliser une ponction intracardiaque qui doit rester une situation d'exception car plus douloureuse que la ponction funiculaire (absence d'innervation au niveau du cordon). De plus, cette ponction intracardiaque est parfois elle aussi techniquement difficile en cas de dos fœtal antérieur et du fait de mouvements fœtaux actifs. La ponction funiculaire (ou intracardiaque) pourra être pré-cédée dans certaines situations d'une anesthésie locale.

Une fois le cordon ponctionné, généralement quelques millilitres de sang fœtal sont prélevés (absence de caryo-type, mise en banque de cellules pour analyse ultérieure en fonction de l'examen autopsique), puis les drogues hypnotiques, analgésiantes et fœticides sont administrées en prenant garde de ne pas ressortir de la veine ombili-cale et en s'assurant de l'absence de flux rétrograde et de malaise maternel : la plupart des malaises maternels sont dus à l'analgésie locorégionale ou au syndrome cave, mais de réels endormissements, voire exceptionnellement des troubles du rythme avec risque d'arrêt cardiaque, sont possible et ont été décrits en cas de passage transplacen-taire vers la circulation maternelle.

L'effet hypnotique est obtenu par l'injection d'un barbi-turique [nous utilisons le thiopental (Penthotal®) à la dose de 10 mg/kg de poids fœtal estimé], qui sera suivie par l'injection d'un analgésique [nous utilisons le sufentanyl (Sufenta®) à la dose de 1 mg/kg par poids fœtal estimé], puis enfin par la drogue fœticide [nous utilisons la lido-caïne à 1 % (Xylocaïne®) jusqu'à 20 mL] (voir annexe). Historiquement, la drogue fœticide utilisée était le chlo-rure de potassium (KCl) (5 mL par voie funiculaire, 10 mL par voie intracardiaque). Mais il a l'inconvénient d'engendrer des lésions tissulaires pouvant altérer l'exa-men autopsique, en particulier au niveau du cerveau. Surtout, bien que plusieurs centaines de fœticides avec KCl ont été décrits dans la littérature sans complication maternelle [24, 25], de nombreux auteurs conseillent de limiter son utilisation du fait de la survenue d'un cas de


décès maternel après arrêt cardiaque suite à la réalisation d'un fœticide par voie intracardiaque [26]. La lidocaïne présente le même risque de passage transplacentaire vers la circulation maternelle, mais aurait un risque maternel moindre. C'est aujourd'hui la drogue fœticide la plus usi-tée par les équipes françaises [27].

Travail

La surveillance du travail doit être similaire à celle d'un déclenchement du travail en dehors du fait que : (i) la présence, l'empathie et l'accompagnement de l'équipe soignante (sage-femme et aide-soignante) sont d'une importance capitale pour le vécu de la patiente et de son conjoint ; cet accompagnement peut être aussi éprouvant pour l'équipe soignante, nécessitant une équipe chevron-née et expérimentée ; (ii) l'amniotomie doit être réalisée le plus tôt possible dès que les membranes sont acces-sibles, quelle que soit la présentation (voir plus haut) ; (iii) le toucher vaginal toutes les heures n'est pas néces-saire mais il sera réalisé au minimum toutes les 3 heures lors de l'administration intravaginale du misoprostol ; (iv) la révision utérine sera quasi systématique, d'autant plus que le terme étant précoce, le risque de rétention placen-taire est probablement le plus important. Tous termes confondus, le taux de rétention placentaire nécessitant dans un second temps un geste endo-utérin est de 5 à 9 % dans les équipes ne réalisant pas systématiquement de révision utérine [28–30].

Complications des IMG

Curetage

Les complications sont les mêmes que pour les IVG : déchirure cervicale, rétention de matériel intra-utérin, perforation utérine, voire lésion des organes adjacents (incarcération intra-utérine d'intestin grêle ou de côlon), endométrite, hémorragie. Le risque de complications est majoré avec le terme puisqu'en comparaison à un cure-tage réalisé à 9 SA, il est multiplié respectivement par 1,3 et 3,3 s'il est réalisé entre 10–16 SA et 17–20 SA [2]. Un curetage réalisé sous contrôle échographique permet de réduire le risque de perforation utérine et de rétention de matériel intra-utérin (0,2 vs 1,4 %) [30].

IMG médicamenteuses

Le risque de complications d'une IMG médicamenteuse est globalement similaire à celui d'un déclenchement arti-ficiel et de l'accouchement par les voies naturelles qui en découlent, au regard des antécédents obstétricaux de la patiente. On peut émettre l'hypothèse que ce risque est probablement légèrement majoré pour les IMG médica-menteuses du fait de la volonté d'éviter au maximum une césarienne et donc de la possibilité de déclenchement sur un placenta praevia recouvrant ou par exemple sur des

utérus uni- ou bicicatriciels avec des doses et durée médi-camenteuses supérieures à celles d'un déclenchement du travail chez une patiente portant un enfant attendu comme vivant. Dans une revue de la littérature réalisée en 2003 incluant 58 891 IMG médicamenteuses réalisées au-delà de 12 SA, les taux d'infections (> 8 jours, endométrite, septicémie, infection urinaire) et d'infections tardives variaient respectivement de 0,7 à 2,4 % et de 0,3 à 8 % [31]. Les facteurs de risque de sepsis sévère sont la pose de dilatateurs osmotiques et l'injection intra- ou extra-amniotique d'une solution salée hypertonique [32]. Les taux de rétention de matériel intra-utérin supérieure à 24 heures, d'hémorragies avec transfusion et de ruptures utérines (qui étaient significativement plus fréquentes en cas d'utérus cicatriciel) étaient respectivement de 1,5, 0,7 et 0,1 % [31]. Le risque de dépression du post-partum est majoré en cas d'IMG [33–35], mais il ne semble pas qu'il y ait une différence concernant la morbidité maternelle physique ou psychologique entre les IMG réalisées aux 2e et 3e trimestres [33, 34, 36]. La liste de ces compli-cations n'est pas exhaustive puisqu'il existe, comme pour tout déclenchement artificiel du travail (voir plus haut), un risque de complications thrombo-emboliques, de com-plications anesthésiques, d'embolie amniotique, etc.

Conduite à tenir en cas d'échec du déclenchement

Le taux d'échec d'expulsion dans les 24 heures avec une préparation cervicale par mifépristone suivie d'un déclen-chement par misoprostol est d'environ de 3 % [12]. Le but étant d'éviter si possible la réalisation d'une césarienne (hystérotomie) afin de limiter le risque de morbidité accrue en cas de future grossesse, le déclenchement peut se poursuive en l'absence d'éléments maternels inquiétants : métrorragies abondantes, troubles hémodynamiques, douleur ou hyperthermie maternelle sévère non contrô-lée. Il faut aussi s'assurer que cet échec de déclenchement n'est pas secondaire à une rupture utérine pouvant être asymptomatique au début, en réalisant une échographie abdominale pour vérifier l'intégrité de l'utérus et la loca-lisation intra-utérine du fœtus. Au sein de notre équipe, après avoir administré la dose maximale de misoprostol (de 1 à 2 comprimés à 200 µg toutes les 3 heures sans dépasser 5 prises sur 24 heures), nous avons recours à la sulprostone (une ampoule de 500 µg en 5 heures sans dépasser 3 ampoules). Le protocole le plus cité en cas d'échec de déclenchement est le protocole dit d'Aberdeen [28], qui consiste à poursuivre le déclenchement le len-demain matin (J2) par les mêmes doses de misoprostol, précédées par la prise la veille à minuit de 200 µg de mifé-pristone, puis à poursuivre à J3 et J4 par du gemeprost (1 mg/3 heures sans dépasser 5 doses), toujours précédé la veille à minuit par la prise de 200 µg de mifépristone. Dans cette série de 1 002 patientes, aucun échec n'était rapporté au-delà de J4 [28]. Il est important de rappeler


qu'en cas de signes inquiétants maternels (voir plus haut) ou en cas de suspicion de rupture utérine, il ne faut pas hésiter à réaliser une laparotomie exploratrice. En France, dans l'étude française ICI, le taux d'hystérotomie pour échec de déclenchement était de 2/1 000 [4]. En fonction du terme, la césarienne vaginale peut être éventuellement une option pour éviter la réalisation d'une césarienne abdominale.

Cas particulier

Utérus cicatriciel

Il existe très peu de données dans la littérature concernant les IMG sur utérus cicatriciel. Il faut essayer que l'IMG ne soit pas responsable d'un risque de morbidité accrue en cas de future grossesse et donc la voie basse doit être pri-vilégiée. Du fait donc de la possibilité de déclenchement avec des doses et durée médicamenteuses supérieures à celles d'un déclenchement du travail chez une patiente portant un enfant attendu comme vivant, il est possible que le taux de rupture utérine soit supérieur en cas d'IMG puisque, dans ce dernier cas, le pronostic fœtal n'inter-vient pas dans la conduite du travail. En France, le taux de césariennes pour IMG sur utérus cicatriciel est de 6 % [4]. Dans cette situation, il est clair que la préparation cer-vicale doit être double : médicamenteuse par mifépristone et mécanique par la pose d'un maximum de dilatateurs osmotiques. De plus, la majorité des auteurs recommande d'utiliser le misoprostol à demi-dose en cas d'utérus cica-triciel (1 comprimé à 200 µg toutes les 3 heures sans dépasser 5 prises sur 24 heures). Dans notre équipe, nous préférons utiliser la sulprostone à la seringue électrique à la dose d'une ampoule de 500 µg en 10 heures sans dépas-ser 3 ampoules (voir annexe), bien que cette attitude n'ait pas démontré une diminution de la morbidité maternelle en comparaison avec l'utilisation de misoprostol à demi-dose. Pour nous, l'utérus bicicatriciel n'est pas une contre-indication à l'induction médicamenteuse du travail. Dans les rares cas d'utérus tri- ou quadri-cicatriciels, la décision est prise au cas par cas avec le couple en fonction du terme et des antécédents obstétricaux de la patiente. Les signes évocateurs d'une rupture utérine sont frustes car le tonus utérin est souvent important, avec un relâchement parfois incomplet entre deux contractions, et du fait de l'absence d'enregistrement du rythme cardiaque fœtal. Il faut savoir évoquer une rupture utérine et réaliser une échographie abdominale en cas de survenue de métrorragies et/ou en cas d'échec du déclenchement. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à réaliser une laparotomie exploratrice.

Placenta praevia

Comme pour toute grossesse avec enfant vivant attendu, la patiente doit être clairement prévenue du risque majoré d'hémorragie et de transfusion sanguine en cas d'IMG sur un placenta praevia. Si le placenta n'est pas recou-

vrant (c'est-à-dire ne recouvre pas l'orifice interne du col utérin), alors il n'y a pas de contre-indication à l'induc-tion médicamenteuse du travail. S'il est recouvrant, un déclenchement reste possible avec un haut taux de succès pour une morbidité maternelle limitée [37, 38]. Certains auteurs préconisent de réaliser systématiquement un fœti-cide 48 heures avant le déclenchement afin de diminuer le risque de transfusion. En cas de saignement, il faut réa-liser le plus rapidement possible une amniotomie. Dans cette situation, le risque de laparotomie exploratrice et d'hystérectomie d'hémostase semble extrêmement faible [37–40].

Placenta accreta

En cas de suspicion prénatale d'un placenta accreta, il semble légitime de proposer à la patiente un traitement conservateur (plutôt qu'une césarienne-hystérectomie) afin d'essayer de lui préserver sa fertilité ultérieure [41]. Après avoir réalisé un fœticide, ce traitement consiste à extraire l'enfant, à nouer puis couper le cordon ombilical à sa base, à laisser en place in situ soit la totalité du pla-centa, soit la seule portion accreta du placenta, à refermer l'hystérotomie, et à surveiller en postopératoire la surve-nue possible d'une infection, la délitescence du placenta par nécrose et l'obtention ultérieure de la vacuité utérine [41]. Il n'y a actuellement pas de données spécifiques concernant les IMG mais, globalement, ce traitement per-met d'éviter une hystérectomie dans 78,4 % des cas [42].

Présentation du siège

Comme nous l'avons précisé précédemment, la présenta-tion du siège ne doit pas modifier l'attitude obstétricale ; en particulier, nous défendons l'intérêt d'une amniotomie le plus précocement possible pour faciliter le déclenche-ment. En particulier, nous ne défendons pas le point de vue de réaliser avant ou après le fœticide une version par manœuvre externe (VME) afin d'obtenir une présentation céphalique : il n'a jamais été montré que cette attitude permettait d'obtenir un délai induction-expulsion plus court en comparaison avec une présentation du siège ; elle impose une manœuvre potentiellement extrêmement pénible à la patiente compte tenu du contexte ; elle peut théoriquement transformer une présentation sagittale en présentation transverse, surtout après fœticide.

Présentation transverse

Il n'y a pas d'autre choix que de proposer une VME qui sera réalisée soit avant, soit après le fœticide, si possi-ble à membranes intactes, afin d'obtenir une présentation sagittale quelle qu'elle soit. Quand une présentation trans-verse est découverte à membranes rompues sur un uté-rus tonique, la situation devient très compliquée : il faut alors essayer de réaliser une VME même si les chances de succès sont diminuées. En cas d'échec, il ne reste que deux mauvaises solutions en fonction éventuellement des conditions cervicales et du terme : réaliser une césarienne


ou une version par manœuvre interne avec grande extrac-tion si le col est dilaté au-delà de 8–9 cm.

Grossesses gémellaires

Les deux jumeaux présentent une pathologie grave et incurable

Un fœticide par abord préférentiellement intrafunicu-laire (voire intracardiaque) sera alors réalisé à partir de 22–24 SA pour chacun des deux fœtus, quelle que soit la chorionicité. Les modalités de la préparation cervicale, du déclenchement et de la conduite du travail doivent être pour nous similaires à celles d'un utérus unicicatriciel avec une préparation cervicale par mifépristone et dilata-teurs osmotiques, puis un déclenchement par amniotomie précoce et misoprostol à demi-dose ou sulprostone, quelle que soit la présentation du premier jumeau.

Un des deux jumeaux présente une pathologie grave et incurable

L'attitude va dépendre essentiellement de la chorioni-cité, du terme de découverte de la pathologie fœtale et du choix parental. La principale difficulté technique (outre les difficultés psychologiques et éthiques) est la recon-naissance, l'identification et la localisation du jumeau atteint pour éviter toute erreur de permutation qui serait alors bien évidemment dramatique. Ce risque est parti-culièrement grand et a déjà été décrit [43] quand aucune anomalie échographique ne permet d'identifier le fœtus atteint, comme en cas de maladies génétiques (du fait de l'existence d'un cas index dans la famille) ou de décou-verte d'une aneuploïdie sur un signe d'appel transitoire (hyperclarté nucale). Ces situations exceptionnelles concernent essentiellement les grossesses bichoriales. Il est donc extrêmement important de réaliser une cartogra-phie précise des fœtus (à l'aide de leur insertion cordonale au niveau du placenta), surtout lors de la réalisation d'une ponction ovulaire. Il est d'ailleurs recommandé que le pra-ticien qui réalise l'interruption sélective de grossesse soit celui qui a réalisé précédemment la ponction ovulaire. En cas de malformation fœtale, le risque de permutation est bien entendu plus faible, mais probablement non nul.

Modalités techniques en cas de grossesse gémellaire bichoriale

Au 1er trimestre, l'IMG revient à réaliser une réduction embryonnaire : par voie transabdominale, une aiguille de 20 Gauge est insérée dans le thorax fœtal via l'abdomen maternel, sous contrôle échographique après une anesthé-sie locale. Du KCl est ensuite injecté à une concentration de 1,3 à 3 mEq/mL ; le volume de KCl nécessaire pour obtenir un arrêt cardiaque dépend de l'âge gestationnel : 0,5 mL pour 9 SA et 1,5 à 2 mL pour 12 SA. On peut parfois visualiser l'injection de KCl par la survenue d'une image échographique transsonique dans le médiastin fœtal ou dans les plèvres [44].

Au-delà du 1er trimestre, un fœticide sélectif est réalisé par injection intrafuniculaire ou intracardiaque de KCl ou de lidocaïne. La majorité des praticiens préfère réali-ser dans ce cas une injection intracardiaque plutôt qu'une injection intrafuniculaire afin de réduire le risque d'erreur par permutation. Dans cette situation, aucun cas de compli-cation maternelle n'a été reporté du fait d'un passage dans la circulation maternelle du produit utilisé. Le taux de perte fœtale est de 7 % d'après Evans et al. [43] pour un taux de prématurité sévère (< 32 SA) de 12 %. Ce risque de perte fœtale dépend du terme de réalisation du fœticide sélectif : il varie de 7,5 % avant 24 SA à 0,9 % au-delà de 24 SA. Cependant, ces chiffres sont à interpréter avec précaution car un pourcentage indéterminé de ces pertes fœtales sur-venant après un fœticide réalisé précocement est forcément dû à l'histoire naturelle de la grossesse bichoriale [45].

Avant la fin du 1er trimestre (< 14 SA), la balance béné-fice/risque penche pour la réalisation d'un fœticide sélectif précoce. À partir du 2e trimestre, les avantages et incon-vénients de chaque stratégie (fœticide sélectif précoce ou fœticide sélectif tardif réalisé à partir de 32–34 SA) doivent être expliqués aux parents. Le fœticide sélectif précoce présente un risque majoré pour le fœtus sain. Le fœticide sélectif tardif expose à une majoration du risque d'erreur par permutation, particulièrement en cas d'accouchement prématuré où le fœticide sélectif devient alors de réalisa-tion difficile. En cas d'accouchement inopiné, le fœticide sélectif est encore possible au moment du clampage du cordon avant l'extraction proprement dite [4]… Enfin, le fœticide sélectif tardif est à risque de majorer les difficul-tés psychologiques, en particulier de la mère (mouvements fœtaux actifs ressentis, visualisation du fœtus inéluctable lors de la surveillance échographique rapprochée, etc.). Chaque décision sera donc prise au cas par cas.

Modalités techniques en cas de grossesse gémellaire monochoriale

La principale caractéristique des grossesses gémellaires monochoriales est la présence d'anastomoses vasculai-res entre les cordons de chaque fœtus via le placenta, qui est responsable de complications spécifiques [syn-drome transfuseur-transfusé, jumeau acardiaque ou séquence TRAP (twin-reversed arterial perfusion), retard de croissance d'un des deux jumeaux, séquence TAPS (twin anemia polcythemia sequence)] pouvant nécessi-ter la réalisation d'un fœticide sélectif (voir chapitre 25, « Pathologie fœtale des grossesses multiples »). Du fait de la présence de ces anastomoses vasculaires placentaires, les techniques de fœticide sélectif, basées sur l'injection de KCl ou de lidocaïne en intrafuniculaire ou intracar-diaque utilisées pour les grossesses gémellaires bichoria-les, ne peuvent être utilisées compte tenu du risque de passage de ces produits au cojumeau sain. De plus, ces anastomoses peuvent être responsables d'une exsangui-nation de ce cojumeau. En cas de grossesses gémellaires monochoriales, le fœticide sélectif repose sur l'occlusion du cordon du jumeau concerné. Cette occlusion du cor-don est essentiellement réalisée à la pince bipolaire (sous


contrôle échographique), car il s'agit de la technique la plus documentée à ce jour et probablement la plus repro-ductible. Cependant, d'autres techniques ont été décrites : coagulation au laser de la base du cordon, embolisation par radiofréquence, thermocoagulation, ligature du cor-don. Dans une méta-analyse de 345 IMG sélectives en cas de grossesse gémellaire monochoriale, le taux de perte fœtale était respectivement de 14, 18, 28 et 30 % après radiofréquence, coagulation du cordon à la pince bipolaire, coagulation au laser et ligature du cordon, pour un taux global de perte fœtale de 15 % (dont 79 % sur-venant dans les 2 semaines après l'IMG), et un taux de rupture prématurée des membranes de 22 % dont 59 % survenaient dans les 4 semaines suivant la procédure [46]. Le taux de perte fœtale était statistiquement plus impor-tant quand la procédure était réalisée avant 18 SA (31 % avant 18 SA vs 11 % après 18 SA ; p = 0,02). Cette ten-dance était similaire quelle que soit l'indication au geste fœticide, avec un taux de survie de 94 vs 69 % dans les cas de fœtus acardiaque, 87 vs 75 % pour le syndrome transfuseur-transfusé, 92 vs 60 % en cas de malformation discordante [46]. Il semble donc préférable d'attendre au moins 18 SA avant de réaliser un fœticide sélectif en cas de grossesse gémellaire monochoriale.

Consultation post-IMG

Elle est primordiale dans la prise en charge des parents et a idéalement lieu après la consultation génétique. Elle a pour but d'informer les parents sur les résultats obtenus par l'examen autopsique et les prélèvements ovulaires éven-tuellement réalisés lors de l'IMG, de déterminer le risque de récurrence lors d'une prochaine grossesse en collabo-ration avec les généticiens, d'expliquer les éventuels dou-tes qui peuvent persister en l'absence de diagnostic précis, et d'expliquer les modalités en cas de nouvelle grossesse [diagnostic(s) prénatal(s) possible(s), prophylaxie(s) et thérapeutique(s) possibles, surveillance échographique, voire IRM, etc.]. Son objectif est aussi d'évaluer le reten-tissement physique, psychologique, conjugal, familial et social de l'IMG, et la nécessité ou non d'une stratégie d'accompagnement par un psychologue ou un psychiatre (en l'absence de prise en charge sur le long terme). Enfin, elle est l'occasion de reparler du déroulement de l'IMG et d'écouter le ressenti et les éventuelles doléances du cou-ple concernant sa réalisation.

Modalités administratives

Les modalités d'enregistrement à l'état civil des enfants mort-nés ont considérablement évolué depuis les décrets du 20/08/2008 et la circulaire du 19 juin 2009. La possibi-lité d'enregistrer à l'état civil un enfant mort-né est mainte-nant uniquement corrélée à l'établissement par le praticien d'un certificat médical d'accouchement. « L'établissement

de ce certificat implique le recueil d'un corps formé et sexué. » Le législateur en a fixé le seuil à 15 SA.

La déclaration à l'état civil des enfants nés vivants puis décédés n'a pas évolué.

Enfant né sans vie

C'est le cas de la quasi-totalité des IMG. Cette formalité peut être réalisée par le couple lui-même auprès de leur mai-rie mais, le plus souvent, elle est réalisée par l'établissement de soins. Il est alors nécessaire que la patiente se munisse : • dulivretdefamilleoudelacarted'identitédesdeux

parents ; • et/oudelareconnaissanceanticipée,quipermetdefaire

reconnaître la filiation, cette reconnaissance ne pouvant être effectuée après la naissance d'un enfant né sans vie.Si le terme est supérieur ou égal à 15 SA, l'établisse-

ment de soins délivre alors un certificat médical d'accou-chement qui permet à la patiente, si elle le souhaite, de (i) faire établir par la mairie un « acte d'enfant né sans vie », (ii) choisir un ou des prénoms, (iii) l'inscrire sur le livret de famille (noté au registre des décès uniquement), (iv) d'obtenir un livret de famille. L'acte de naissance d'un enfant né sans vie doit être adressé par le couple à leurs employeurs, à leur mutuelle, ainsi qu'aux organismes sociaux (CAF, CPAM), accompagné pour ces derniers d'un « certificat de grossesse interrompue » délivré par l'établissement de santé. Seul ce certificat porte mention de l'âge gestationnel de l'interruption de la grossesse.

Pour la prise en charge du corps, le couple se voit pro-poser deux possibilités : • ilpeut faireprocéderàdesobsèques (inhumationou

crémation) qui sont alors à sa charge financièrement. Il doit dans ce cas mandater la société de pompes funè-bres de son choix, qui se mettra en contact avec le ser-vice mortuaire de l'établissement de soins. Le couple a un délai de 6 jours pour organiser la sépulture ;

• ilpeutconfierlecorpsàl'établissementdesoinsquisecharge de faire réaliser une crémation dans un centre funéraire clairement identifié. Généralement, le couple ne peut alors assister à la cérémonie ni récupérer les cendres. Celles-ci sont dispersées dans un « Jardin du souvenir » situé dans le centre funéraire. Ce « Jardin du souvenir » a pour but d'offrir au couple un lieu de recueillement propice au souvenir de leur enfant. Le couple a la possibilité d'y faire déposer par une société de pompes funèbres une plaque funéraire sans mention du nom de famille. Enfin, si le couple le souhaite, géné-ralement un courrier lui est envoyé pour l'informer a posteriori de la date de transfert du corps de l'enfant vers le centre funéraire, qui ne sera jamais réalisé avant un délai de rétractation de 10 jours.

Enfant né vivant puis décédé

Cette situation n'est généralement pas rencontrée en cas d'IMG. Cependant, certains couples refusent le fœticide et souhaitent accompagner la fin de vie de leur enfant à la naissance ou dans les jours qui suivent la naissance. Il est


alors important de préciser au couple que les modalités administratives d'un enfant né vivant puis décédé diffè-rent considérablement de celles d'un enfant né sans vie.

En effet, dans le cas d'un enfant né vivant puis décédé, une déclaration de naissance et un certificat de décès sont établis si l'âge gestationnel est supérieur à 22 SA. L'inscription à l'état civil est alors obligatoire avec l'inscription d'un nom et d'un prénom sur le livret de famille. Cette inscription se fera au registre des naissances et donnera lieu à l'obtention d'un acte de naissance, puis au registre des décès avec délivrance d'un acte de décès. L'organisation d'obsèques est alors obli-gatoire et à la charge financière du couple. La mutuelle, la caisse d'allocations familiales ou la commune peuvent parfois aider pour tout ou partie des frais d'inhumation. Le couple doit alors faire lui-même les démarches de recherche d'une société de pompes funèbres et la cérémonie doit avoir lieu dans les 6 jours qui suivent la naissance.

Arrêt de travail, congés maternité et paternité

Accouchement avant 22 SA

La patiente ne bénéficie pas d'un congé maternité. À la sortie de l'établissement de soins, un arrêt de travail d'un mois est généralement prescrit, ouvrant droit à une indemnisation par l'Assurance maladie.

Accouchement après 22 SA

Congé maternité

Sa durée légale est fixée par le Code du travail dans son article L. 122- 26. Il comprend un congé prénatal (avant la date de l'accouchement) et un congé postnatal (après l'ac-couchement). La patiente est indemnisée par la branche maternité de la Sécurité sociale.

Dans le cas d'un accouchement après 22 SA, le congé maternité est alors attribué à la patiente dans sa totalité (pré- et postnatal cumulés). Il varie en fonction du rang de naissance : • pour la première et la deuxième grossesse : 16

semaines ; • àpartirdelatroisième:26semaines.

Le congé maternité peut être arrêté sur simple demande au-delà de 8 semaines.

Congé paternité

Depuis 2009 (décret n° 2008-32 et arrêté du 9 janvier 2008), le père peut bénéficier d'un congé paternité, soit 11 jours calendaires. La loi exige que la demande de congé paternité soit effectuée un mois avant la nais-sance. Compte tenu du caractère particulier de ces nais-sances, le préavis d'un mois n'est pas toujours exigé par l'employeur.


ANNEXE

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Interruption médicale de grossesse 435R

éféR

ence

s [1] Agence de la Biomédecine. http : //www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/pegh-dpi-etudes.aspx.

[2] Ferris LE, McMain-Klein M, colodny N, et al. Factors associated with immediate abortion complica-tion. CMAJ 1996 ; 154 : 1677–85.

[3] Webster D, Penney GC, teMPleton A. A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second-trimester abortion with the prostaglandin mis-toprostol. Br J Obstet Gynaecol 1996 ; 103 : 706–9.

[4] Mandelbrot L, Girard G. Aspects techniques des interruptions médicales de grossesse. Mises à jour en gynécologie-obstétrique et techniques chirugicales. CNGOF 2008 .

[5] Ho Pc, Ma HK. Termination of second trimester pregnancy with sulprostone and mifepristone : a randomized double-blind placebo-controlled trial. Contraception 1993 ; 47 : 123–9.

[6] Ho PC, bluMentHal PD, GeMzell-Danielsson K, et al. Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. Int J Gynaecol Obstet 2007 ; 99 : S178–81.

[7] KaPP N, borGatta L, stubbleField P, et al. Mifepristone in second-trimester medical abortion : a rando-mized controlled trial. Obstet Gynecol 2007 ; 110 : 1304–10.

[8] nilas L, Glavind-Kristensen M, vejborG T, Knudsen UB. One or two day mifepristone-misoprotol interval for second trimester abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 2007 ; 86 : 1117–21.

[9] esteve JL, GalleGo FG, llorente MP, et al. Late second-trimester abortions induced with mife-pristone, misoprostol an oxytocin : a report of 428 consecutive cases. Contraception 2008 ; 78 : 52–60.

[10] Ho PC, nGai SW, liu KL, et al. Vaginal misopros-tol compared with oral misoprostol in termina-tion of second-trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 735–8.

[11] dicKinson JE, evans SF. A comparison of oral miso-prostol with vaginal misoprostol administration in second-trimester pregnancy termination for fetal abnormality. Obstet Gynecol 2003 ; 101 : 1294–9.

[12] niGaM A, sinGH VK, PraKasH A. Vaginal vs oral miso-prostol for mid-trimester abortion. Int J Gynaecol Obstet 2006 ; 92 : 270–1.

[13] WonG KS, nGai CS, WonG AY, et al. Vaginal miso-prostol compared with vaginal gemeprost in termination of second trimester pregnancy. A ran-domized trial. Contraception 1998 ; 58 : 207–10.

[14] WonG KS, nGai CS, yeo EL, et al. A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for ter-mination of second trimester pregnancy : a rando-mized comparative trial. Hum Reprod 2000 ; 15 : 709–12.

[15] Ho PC, cHan YF, lau W. Misoprostol is as effective as gemeprost in termination of second trimester

pregnancy when combined with mifepristone : a randomized comparative trial. Contraception 1996 ; 53 : 281–3.

[16] bartley J, baird DT. A randomized study of miso-prostol and gemeprost in combination with mifepristone for induction of abortion in the second trimester of pregnancy. BJOG 2002 ; 109 : 1290–4.

[17] dodd JM, croWtHer CA. Misoprostol versus cer-vagem for the induction of labour to terminate pregnancy in the second and third trimester : a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 ; 125 : 3–8.

[18] Poon LC. Audit on the effectiveness of cervical preparation with Dilapan prior to late second trimester (20–24 weeks) surgical termination of pregnancy. BJOG 2007 ; 114 : 485–8.

[19] Ho PC, tsanG SS, Ma HK. Reducing the induction to abortion interval in termination of second-trimes-ter of pregnancies : a comparison of mifepristone with laminaria tent. Br J Obstet Gynaecol 1995 ; 102 : 648–51.

[20] Prairie BA, lauria MR, KaPP N, et al. Mifepristone versus laminaria : a randomized controlled trial of cervical ripening in midtrimester termination. Contraception 2007 ; 76 : 383–8.

[21] HoFFer MC, cHarlier C, Giacalone PL, et al. Evaluation of combination RU 486-laminaria tents-misopros-tol-peridural anesthesia in second and third tri-mester induced abortions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998 ; 27 : 83–6.

[22] Maria B, MatHeron I. Méthodes d'interruption médicale de grossesse et d'évacuation des fœtus morts in utero : intérêt de la mifépristone. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 642–50.

[23] Mazouni C, Guidicelli B, GaMerre M, et al. Influence of epidural analgesia on labor in mid and late ter-mination of pregnancy : an observational study. Int J Obstet Anesth 2007 ; 16 : 383–4.

[24] bHide A, sairaM S, Hollis B, tHilaGanatHan B. Comparison of feticide carried out by cordocen-tesis versus cardiac puncture. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ; 20 : 230–2.

[25] Pasquini L, Pontello V, KuMar S. Intracardiac injec-tion of potassium chloride as method for feticide : experience form a single UK tertiary centre. BJOG 2008 ; 115 : 528–31.

[26] coKe GA, bascHat AA, MiGHty ME, MalinoW AM. Maternal cardiac arrest associated with attemp-ted fetal injection of potassium chloride. Int J Obstet Anesth 2004 ; 13 : 287–90.

[27] senat MV, FiscHer C, bernard JP, ville Y. The use of lidocaine for feticide in late termination of pre-gnancy. BJOG 2003 ; 110 : 296–300.

[28] asHoK PW, teMPleton A, WaGaaracHcHi PT, Flett GM. Midtrimester medical termination of pregnancy : a review of 1 002 consecutive cases. Contraception 2004 ; 69 : 51–8.


Réf

éRen

ces [29] GoH SE, tHonG KJ. Induction of second-trimester

abortion (12–20 weeks) with mifepristone and misoprostol : a review of 386 consecutive cases. Contraception 2006 ; 73 : 516–9.

[30] darney PD, sWeet RL. Routine intraoperative ultrasonography for second-trimester abor-tion reduces incidence of uterine perforation. J Ultrasound Med 1989 ; 8 : 71–5.

[31] GuilleM P, racinet C, leynaud A, et al. Évaluation de la morbidité maternelle après interruption médicale de grossesse (IMG) au-delà de 12 semai-nes d'aménorrhée. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 227–38.

[32] Green SL, brenner WE. Clostridial sepsis after abor-tion with PGF2alpha and intracervical laminaria tents – a case report. Int J Gynaecol Obstet 1978 ; 15 : 322–4.

[33] daGG PK. The psychological sequelae of thera-peutic abortion – denied and completed. Am J Psychiatry 1991 ; 148 : 578–85.

[34] Perrotte F, Mirlesse V, de viGan C, et al. Medical termination of pregnancy for fetal anomaly : the patient's point of view. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 185–91.

[35] Garel M, KaMinsKi M. Patient's and professionals' opinion on third trimester termination of pre-gnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : 2S84–90.

[36] doMMerGues M, benacHi A, beniFla JL, et al. The reasons for termination of pregnancy in the third trimester. Br J Obstet Gynaecol 1999 ; 106 : 297–303.

[37] tHoMas AG, alvarez M, FriedMan F, et al. The effect of placenta praevia on blood loss in second-tri-

mester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 58–60.

[38] DU PassaGe A, Le Ray C, GranGé G, et al. Termination of pregnancy and placenta previa, interest of performing feticide before the labor induction ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (sous presse).

[39] HalPerin R, vaKnin Z, lanGer R, et al. Late midtri-mester pregnancy termination in the presence of placenta praevia. J Reprod Med 2003 ; 48 : 175–8.

[40] naKayaMa D, MasuzaKi H, Miura K, et al. Effect of placenta praevia on blood loss in second-trimes-ter abortion by labor induction using gemeprost. Contraception 2007 ; 75 : 238–40.

[41] sentilHes L, KayeM G, aMbroselli C, et al. Placenta accreta : fréquence, diagnostic prénatal, prise en charge. Presse Med 2010 ; 39 : 765–77.

[42] sentilHes L, aMbroselli C, KayeM G, et al. Maternal outcome after conservative treatment for pla-centa accreta. Obstet Gynecol 2010 ; 115 : 526–34.

[43] evans MI, GoldberG JD, Horenstein J, et al. Selective termination for structural, chromosomal, and Mendelian anomalies : International experience. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 893–7.

[44] sentilHes L, audibert F, doMMerGues M, et al. Réduction embryonnaire : indications et aspects techniques, éthiques et psychologiques. Press Med 2008 ; 37 : 295–306.

[45] Favre R. Conflits d'intérêts entre jumeaux. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009 ; 38 : S89–98.

[46] rossi AC, d'addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins : a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol 2009 ; 200 : 123–9.

Healthcare

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