איחוד שני הספרים–סיכום חומר מהריסון סיכום חומר לשלב א

2008ינואר מסכם: ד"ר גדעון פרלמן

תוכן עניינים:3..................................................................................................................הערה חשובה:

4............................................................................................................ - אונקולוגיה5חלק 4.......................................................................... – מניעה וגילוי מוקדם של סרטן67פרק 5.................................................................................................. – סרטן הריאה75פרק 7..................................................................................................... – סרטן השד76פרק GI........................................................................................8 – סרטן מערכת ה 77פרק 11......................................................................................... – סרטן הפרוסטטה81פרק 12............................................................................... - מצבי חירום אונקולוגיים88פרק

14..................................................................................................... – המטולוגיה6-2חלק 14............................. אחרותRBC – אנמיה של חסר ברזל ואנמיות של חוסר ייצור 98פרק 15....................................................................................... – מחלות ההמוגלובין99פרק 17................................................................................. – אנמיה מגאלובלסטית100פרק 19............................................... – אנמיה המוליטית ואנמיה של אובדן דם חריף101פרק 21................. ומחלות אחרות עם כשלון של מח העצם MDS – אנמיה אפלסטית 102פרק 24.............................. ומחלות מילופרוליפרטיביות אחרות.Polycytemia Vera – 103פרק CML............................................................................................26 ו AML – 104פרק Lymphoid Cells.......................................................................28 - מחלות של 105פרק Plasma Cells...........................................................................31 – מחלות של 106פרק Transfusion Biology................................................................................33 – 107פרק 33...................................................................................... – השתלות מח עצם108פרק 34.............................................................. – מחלות של טסיות ודפנות כלי הדם109פרק 36......................................................................................... – הפרעות קרישה110פרק 38......................................................................................... – תרומבוזיס ורידי111פרק 39................................................................................ – תרופות נוגדות קרישה112פרק

42............................................................................................................. – זיהומים6חלק 42................................................................................... – הגישה לזיהום חריף106פרק 43............................................................................................. – אנדוקרדיטיס109פרק 45..................................................................................... - זיהומי רקמות רכות110פרק 45......................................................................................... – אוסטאומיליטיס111פרק 45................................................................................................. – מחלות מין115פרק 47............................................................................................... – זיהומי המוח360פרק 52....................................................................................................... – טטנוס124פרק 53.................................................................................................... – דיפתריה131פרק 55...................................................................................................... לגיונלה -132פרק 55.................................................................................................... – סלמונלה137פרק 56.................................................................................................. – ברוצלוזיס141פרק Cat Scratch.......................................................................58 – ברטונלה, כולל 144פרק 59................................................................... – תרופות אנטי-מיקובקטריאליות149פרק 60....................................................................................................... – שחפת150פרק 64..................................................................................................... – סיפיליס153פרק Leptospirosis...........................................................................................66 – 155פרק 67..................................................................... של בורליה.Relapsing Fever – 156פרק Lyme disease...........................................................................................68 – 157פרק 70...................................................................................................... – ריקציה158פרק

EBV.........................................................................................................72 – 165פרק CMV.......................................................................................................74 – 166פרק 75........................................................................................................ – כלבת179פרק HIV.........................................................................................................76 – 182פרק Cryptococcus...........................................................................................84 – 186פרק Candida.....................................................................................................85- 187פרק Aspergillus..............................................................................................86 – 188פרק Mucor......................................................................................................86 – 189פרק PCP.........................................................................................................87 – 191פרק 88..................................................................................................... – מלאריה195פרק

92..................................................................................... – מחלות קרדיו-וסקולריות8חלק 92...................................................................... – הגישה לחולה הקרדיווסקולרי208פרק 92......................................................................................... – בדיקה פיזיקלית209פרק 93......................................................................................................... – אק"ג210פרק 93......................................................................... – הדמיית הלב הלא-פולשנית211פרק 94........................................................................................... – צנטור אבחנתי212פרק Bradyarrhythmias....................................................................................94 – 213פרק Tachyarrhythmias...................................................................................96 – 214פרק 99......................................................................................... – תפקוד המיוקרד215פרק Cor Pulmonale...........................................................................101 ו CHF – 216פרק 103......................................................................... – השתלות לב ומכשירי עזר217פרק 104..................................................................... – מחלות לב מולדות במבוגרים218פרק 107.................................................................................... – מחלות המסתמים219פרק Pulmonary Hypertension......................................................................109 – 220פרק Cardiomyopathy and Myocarditis.........................................................111 – 221פרק 113...................................................................................... – מחלות הפריקרד222פרק 115..... – גידולים קרדיאליים, ביטוי קרדיאלי של מחלות ססיטמיות וטראומה ללב.223פרק 117.................................................................... – הפתוגנזה של אתרוסקלרוזיס224פרק 118.................................................................. – מניעה וטיפול באתרוסקלרוזיס225פרק Ischemic Heart Disease.........................................................................119 – 226פרק Unstable AP and NSTEMI....................................................................121 - 227פרק STEMI...................................................................................................122 – 228פרק PCI........................................................................................................125 – 229פרק 125............................................................................................ – יתר לחץ דם230פרק 130..................................................................................... – מחלות האאורטה231פרק 132............................................................................ – מחלות כלי הדם בגפיים232פרק

136.................................................................................................... – מחלות ריאה9חלק 136............................................................................... – הגישה למחלות ריאה233פרק 136.......................................................................... – הפרעות במנגנון הנשימה234פרק 138.......................................................... – פרוצדורות אבחנתיות במחלת ריאה235פרק 138................................................................................................... – אסטמה236פרק Hypersensitivity Pneumonitis and Pulmonary infiltrates with - 237פרק

Eosinophilia............................................................................................................140141............................................................................. – מחלות ריאה סביבתיות238פרק 142................................................................................................. – פנומוניה.239פרק Bronchiectasis.......................................................................................145 – 240פרק CF..........................................................................................................145 – 241פרק COPD....................................................................................................146 – 242פרק 148.................................................................. – מחלת ריאה אינטרסטיציאלית243פרק PE..........................................................................................................151 – 244פרק

1

152..................................... – מחלות הפלוירה, מדיאסטינום, סרעפת ובית החזה245פרק 153.......................................................................... – הפרעות במנגנון הנשימה246פרק Sleep Apnea..........................................................................................154 – 247פרק 155......................................................................................... – השתלות ריאה248פרק

Washington.....................................................156 – רפואת טיפול נמרץ – סיכום מ10חלק 159........................................................................... – מחלות הכילייה ודרכי השתן11חלק

159........................................................................... – התגובה לפגיעה כלייתית259פרק ARF.......................................................................................................161 – 260פרק CRF.......................................................................................................163 – 261פרק 166................................................................................................... – דיאליזה262פרק 168........................................................................................... – השתלת כליה263פרק Glomerular Diseases.............................................................................170 – 264פרק 178......................................................................................- מחלות טובולריות265פרק Tubulo-Interstitial Diseases of the Kidney...........................................182 – 266פרק 183.......................................................................... – פגיעות וסקולריות בכליה267פרק Nephrolithiasis......................................................................................184 – 268פרק Pyelonephritis..............................................................................185 ו UTI – 269פרק Urinary Tract Obstruction.....................................................................187 – 270פרק

188................................................................................... – מחלות מערכת העיכול13חלק GI.....................................................................188 – הגישה לחולה עם מחלת 284פרק GI..............................................................................189 – אנדוסקופיות של ה 285פרק 191........................................................................................... – מחלות הושט286פרק 193.................................................................................. ומחלות נלוותPUD – 287פרק 196........................................................................................ – הפרעות ספיגה288פרק IBD........................................................................................................199 – 289פרק IBS........................................................................................................203 – 290פרק Diverticular disease and Ano-Rectal disorders.....................................203 – 291פרק 204...................................................................... – מחלת כלי דם מזנטריאליים292פרק 205................................................................................... – חסימת מעי חריפה293פרק 205.......................................................................... – אפנדיציטיס ופריטוניטיס294פרק 206................................................................................. – הגישה למחלות כבד295פרק 206............................................................................. – הערכת התפקוד הכבדי296פרק HyperBilirubinemias.............................................................................207 – 297פרק Acute Viral Hepatitis............................................................................209 – 298פרק 212..................................................................... – הפטיטיס טוקסית ותרופתית299פרק 214...................................................................................... – הפטיטיס כרונית300פרק 217.............................................................................. – מחלת כבד אלכוהולית301פרק 217....................................................................................... – שחמת וסיבוכיה302פרק 219.............................................. – מחלות גנטיות, מטבוליות ומסננות של הכבד303פרק 221..............................................................................................- השתלת כבד304פרק 223................................................................................... – מחלות דרכי המרה305פרק 225............................................................................. – הגישה למחלות הלבלב306פרק 226..................................................................... – פנקראטיטיס חריפה וכרונית307פרק

228........................................... – מחלות המערכת האימונית, רקמת חיבור ומפרקים14חלק Mast........................................................................228 – אלרגיה ומחלות תאי 311פרק 230......................................................... – אוטואימוניות ומחלות אוטואימוניות.312פרק Lupus.....................................................................................................231 – 313פרק Rheumatoid Arthritis.............................................................................233 - 314פרק Acute Rheumatic Fever.........................................................................235 - 315פרק Systemic Sclerosis...........................................................236 – סקלרודרמה – 316פרק

2

238.............................................................................. – מחלות שריר דלקתיות383פרק 239..................................................................................................... – שיוגרן317פרק Spondyloarthritides...............................................................................240 – 318פרק 242............................................................................................... – וסקוליטיס319פרק Behcet...................................................................................................246 – 320פרק Relapsing Polychondritis......................................................................246 – 321פרק Sarcoidosis............................................................................................248 – 322פרק FMF.......................................................................................................250 – 323פרק Amyloidosis..........................................................................................251 – 324פרק 253............................................................................. – הגישה למחלות פרקים325פרק OsteoArthritis........................................................................................254 – 326פרק 255................................................................ – גאוט ומחלות קריסטלים אחרות327פרק

257........................................................................................ – מחלות אנדוקריניות15חלק 257......................................................................... – עקרונות האנדוקרינולוגיה332פרק 258.................................................. – מחלות ההיפופיזה הקדמית וההיפותלמוס333פרק 264............................................................................ – מחלות הנוירו-היפופיזה334פרק 266............................................................................... – מחלות בלוטת התריס335פרק 271....................................................................... – מחלות הקורטקס האדרנלי336פרק Pheochromocytoma...............................................................................275 – 337פרק 276...................................................................................................... – סכרת338פרק Hypoglycemia.......................................................................................281 – 339פרק 282....................................................... והלבלבGI – גידולים אנדוקריניים של ה 344פרק MEN......................................................................................................284 – 345פרק 286................................................................. – מטבוליזם של עצמות ומינרלים346פרק CA........................................289 והיפר או היפו Parathyroid - מחלות בלוטת ה 347פרק 292........................................................................................ – אוסטאופורוזיס348פרק 293................................. ומחלות דיספלסטיות אחרות של העצםPaget – מחלת 349פרק Hemochromatosis.................................................................................294 – 351פרק Porphyria...............................................................................................295 – 352פרק Wilson.........................................................................................296 – מחלת 354פרק 297.............................................................. – מחלות מורשות של רקמות חיבור357פרק

300......................................................................................................... – הרעלות17חלק 300......................................................................................... – הרעלות מתכתe34פרק Washington.......................300 – הרעלות מתרופות וחומרים אחרים – סיכום מ e35פרק

הערה חשובה:

:16הפרקים הבאים סוכמו ממהדורה אונקולוגיה– 5פרק ודיפתריה(HIV- זיהומים )למעט 6פרק קרדיולוגיה– 8פרק ראות– 9פרק כליות– 11פרק

הפרקים הבאים סוכמו מהספר של וושינגטון: טיפול נמרץ– 10פרק הרעלות– 17פרק

.17כל שאר הפרקים סוכמו ממהדורה (.2,738 עמודים )מתוך 1386סה"כ

3

- אונקולוגיה5חלק

– מניעה וגילוי מוקדם של סרטן67פרק הפסקת עישון

הסכנה דומה בסיגריות לייט. מוריד סיכון לתמותה מסרטן הריאה, כמו"כ ראש"צ, ושט כיס .הסיכון נשאר מוגבר במי שהחלים מסרטן1:3שתן ולבלב. הסיכון לתמותה של מעשן מעישון

הקשור לעישון. הראה שחינוך לא יעילCOMMITההפסקה המיידית יעילה יותר מהפסקה בשלבים. מחקר ה

(.25במעשן כבד )<עישון סיגרים מעלה סיכון לסרטן בפה.

לעיסת טבק מסוכנת לפה גם כן. מעלה סיכון לזיהומים בפה.

שינויי תזונהשומן – לפי אפידמיולוגיה מעלה סיכון לסרטן שד, רחם, קולון, פרוסטטה. לא ספציפי

ע"י ספיחת ופרוסטטה גם שד אולי בקולון. סיכון מוריד אפידמיולוגיה לפי כנ"ל – סיבים אסטרוגנים.

ויטמינים – לא הוכחו כיעילים.חשיפה לשמש

חשיפה ממושכת לשמש מעלה סיכון לסרטן העור שאינו מלנומה, כוויות שמש מעלות סיכוןלמלנומה. לא ברורה היעילות של קרמים.

מניעת סרטן תרופתית לשימוש בנשים עם סיכון גבוה. הוריד סיכון בחצי, הוריד סיכון גםTamoxifenכיום מאושר רק

DVT ו CVA PE,לשברים. העלה מעט סיכון לסרטן הרחם, .HPV וגם ל HBVכמו"כ יש יעילות בחיסון ל

Women'sמחקר ה Health Study אלף אחיות. הורמונים משולבים מורידים תמותה44 מסרטן הקולון אבל עודף תמותה קרדיאלי ומסרטן השד. לא מומלץ כמניעה.

– קרצינוגנים. בין היתר:67-1טבלה AML נגרם ע"י –Alkylating agents.וע"י בנזן EBV גורם ל –Burkitt's

אלכוהול – כבד, ושט, ראש"צ.NHL וסטרואידים( – azathioprine, cyclosporineמדוכאי חיסון )

מחקרATBCמחקר אך במעשנים ריאה סרטן במניעת קרוטן בטא של יעילות הראה CARETהראה נזק

כולל אספירין במניעת סרטן הקולוןNSAIDלא הוכחה יעילות Familial Polyposis קולון ב BRCA1/2ניתוחים: שד בנשאיות של

סקרים לגילוי סרטןהוכחו כיעילים בסרטן צוואר הרחם, קולון וכנראה גם שד.

המון בעיות: יעילות בזיהוי, יעילות במניעת מוות, הסכנה בפרוצדורות

– המלצות לסקרים. בין היתר:67-4טבלה שנים3-5, כל 50סיגמואידוסקופיה – מעל גיל

, כל שנה50דם סמוי – מעל גיל PSA כל שנה50– מעל גיל ,PAP .נשים פעילות, כל שנה –

4

.70, כל שנה עד גיל 40ממוגרפיה – מעל גיל BRCA. יעיל פחות בנשאיות 50מניעת סרטן שד – ע"י ממוגרפיה ובדיקה מעל גיל

שנים או מעל גיל3 מוריד תמותה. בנשים שהיו פעילות מעל PAPמניעת סרטן צוואר הרחם – תקין.PAP שנים היה 10 אם 70. אפשר להפסיק בגיל 21

יש סרטן,2-10%מניעת סרטן המעי – דם סמוי מוריד תמותה ומעלה מאד קולונוסקופיות. ב יש אדנומות.25%

מניעת סרטן הריאה – אין בדיקה יעילהמניעת סרטן השחלה – אין בדיקה יעילה, אולי כדאי לבדוק במשפחות

מניעת סרטן הרחם – אין בדיקה יעילה.מזהה הרבה מחלה מוקדמת ולא משמעותית. מוביל להרבהPSAמניעת סרטן הערמונית –

. watchful waitingביופסיות מסוכנות. לא ברור גם אחרי אבחנה אם לא עדיף מניעת סרטן העור – אין בדיקה יעילה.

– סרטן הריאה75פרק הקדמה

למוות מסרטן בגברים ובנשים. 1סיבה מס' מהחולים הם מעשנים, הסיכון מוגבר עוד90% . הסיכון יורד אך לא מתנרמל עם הפסקה. תוכניות להפסקת עישון יעילותCOPDיותר בחולי

20%אחרי שנה בערך ב סוגים עיקריים, 4 adenoCA, squamousCA, large cell, and Small cellנפוץ . אדנו הכי

ובמיוחד בחולים שלא עישנו, בנשים ובצעירים.adenoCA , largeCA .נוטים להיות פריפריים, השאר מרכזיים

P53 ו RB כולל TSG. כמו"כ אבדן של myc ו rasבתאי הסרטן יש ביטוי יתר של האונקוגנים בעיקר ע"י מתילציה. תאי הריאה ותאים סרטניים מבטאים רצפטורים לניקוטין.

קליניקה אבחנה מצל"ח אקראי.5-15%

.Horner syndהגידול יכול לדמם או ללחוץ בריאה או סביבה, יכול לגרום ל Pancoast's syndנובע מגוש באפקס ולחץ על עצבים ליד – הכתף כואבת. הרבה פעמים הולך

.SVCעם הורנר. גורם גם לסנד' . אופייני ב: מוח, עצמות, מח עצם, כבד, בלוטות. לחץ עלSCLCפיזור גרורתי נפוץ במיוחד ב

חוט השדרה ולאדרנלים.תסמונות פאראנאופלסטיות:

- הלא מוסברות כוללות: קכקציה, חום, ירידה בחיסוניות. היפרקלצמיה והיפופוספטמיה בשל הפרשת squamousCA- האנדוקרניות כוללות: ב PTH

K שביטויו בד"כ היפוACTH וגם ADH הפרשת SCLC. ב PTHאו דמוי ב Clubbing- רקמת חיבור: NSCLC . hypertrophic pulmonary osteoarthropathyבד"כ

שביטויו עצמות נפוחות וכואבותCAאדנו ,SCLC– דמוי מיאסטניה )נוגדנים לתעלות סידן( ועוורון ב Lambert-Eaton synd- נוירלוגיות:

נוירופתיות, דגנרציה קורטיקלית וצרבלרית וכן פולימיוזיטיס בכל הסוגים. . מדדMarantic endocarditis. יכול לעשות Trousseau נודדים מכונים סנד' DVT :- המטולוגי

פרוגנוסטי רע.- עור: נדיר.

- כלייה: נדיר.Staging

יש אנטומי ויש פיזיולוגי.NSCLC משתמשים ב –TNM.שליש נתיחים, שליש עם גרורות מרוחקות בזמן האבחנה .

T ס"מ – 3– גודל מתחת ל T1 – אם קרוב לקרינה .T3 – אם חודר לאיברים וסקולריים .T4.N – N2 .בלוטות באותו הצד אבל כבר במדיאסטינום או ליד הקרינה – N3בצד השני או –

מחוץ לריאה.

5

M = גרורות –Stage4. כל השאר לא שורדים.II, שליש השרדות ב IAפרוגנוזה – שליש תמותה ב

SCLC .מוגבל – רק בצד אחד, מפוזר – בשני הצדדים. במוגבל ניתן לתת קרינה באופן יעיל –:Stagingאמצעי

וב PETהדמייה סטנדרטית. גידולים קטנים להיות שלילי בסכרת, יכול bronchoalveolar. על משפיע מדיאסטינליות, בלוטות לדגום לבצעNחשוב מומלץ לנתח. ויכולת

mediastinoscopy בכל החולים הנתיחים. ב SCLC תמיד צריך גם CTראש וביופסיית מח עצם.

יעבור כריתת ריאה שלמה, לכן תפקודי ריאות פיזיולוגית: צריך להניח שכל חולה הערכה חודשים אחרונים הם קונטראינדיקציות לניתוח. 3או אוטם ב- ,CO2 PHTNירודים, צבירת

טיפול:להפסיק לעשן.

NSCLC ניתוח עד שלב - IIIAעם לעיתים צורך בכמותרפיה נאואדג'ובנטית. הקרנות לפי , תורקוסקופיה רק בחוליםLobectomy. הניתוח המועדף /Pancoast's tumorהצורך למשל ב

.5%שלא יעמדו בניתוח. תמותה ניתוחית סביב , ניתוח מינימלי.0בסרטן בליחה בלבד )ולא בצל"ח( שלב

Solitary Pulmonary Nodule .ממאירות, אבל נדיר מאד35%– נגע אסימפטומטי בצל"ח אם לא מעשנים. אם הגוש לא גדל במעקב של שנתיים או שיש לו הסתיידויות35מתחת לגיל

בכל מקרה, אם מנתחים סביר להניח ששפיר. אם חשד ניתן לא אבחנתי,CTאופייניות חודשים.3 כל CTביופסיית מחט. בלא מעשנים צעירים ניתן לעקוב ב

55-60GY ניצלים. נותנים 6%הקרנות – ניתנות לחולים לא נתיחים, כנאו-אדג'ובנט.IIIAכמותרפיה – על בסיס ציספלטינום. יעיל בעיקר ב פליאציה- במחלה לא נתיחה, בעיקר ע"י הקרנות.

SCLC .כמותרפיה לכולם, הקרנות במחלה מוגבלת. לשקול הקרנות פרופילקטיות למוח – גם אפשר ציספלטינום. עם אתופוסיד בד"כ לשנה-שנתיים. חיים מאריכה כמותרפיה

אירינותקאן או פקליטקסל.של אחד סבב רק מקבל שמגיב או6מי טופוטקאן עם שני קו נותנים אחרת מחזורים.

פקליטקסל.stageI מהחולים במחלה מוגבלת. מנתחים 20-30%ניתן לרפא

גידולי ריאה שפיריםכריתה5% כולל גידול ממאיר, כמו של והמרטומות. הערכה אדנומות בעיקר מהגידולים,

אבחנתית.בעיקר – מפרישים carcinoidאדנומות .ACTH או ADH ל לגרום יכולים .Carcinoid

syndromeאופייני ל לא ומחלות מסתמיות. ברונכוקונסטריקציה, שלשול סומק, שביטויו: SCLC.את כולן צריך לכרות כי עלולות להפוך לממאירות .

". יותר בגברים. רקמת ריאה מבולגנת אך לא ממאירה. הסתיידות 60המרטומות – בד"כ בגיל popcorn".אופיינית. אם יש ספק לגבי הזהות – כריתה

גרורות ראתיותויעילה במיוחד גידול ראשוני. כריתה אפשרית גם כי עשויות להיות חייבות לעבור הערכה

osteogenic sarcomasבגידולי

6

– סרטן השד76פרק הקדמה

הסרטן הנפוץ בנשים )לא כולל עור( אך לא הכי קטלני. שיפור באבחון וטיפול הוריד תמותה..P53 – Li-Fraumeni syndקשור לחסר

BRCA1 '33% וכן 60-80%. כנראה קשור לתיקון גנים. מעלה סיכון בנשים 17 מצוי על כרומ לסרטן השחלה. מעלה סיכון גם בגברים לשד ולפרוסטטה.

BRCA2 'ג"כ שכיחות גבוהה לסרטן השד בנשים ובגברים.13 על כרומ , גם בסרטן לא משפחתי.TSG מעוכבים וכנראה מאבדים יכולת BRCAה

הוא אונקוגן נפוץ יחסית.erbB2הגן יותר ומופיע בשכיחות נמוכה סרטן השד מגיב להורמונים, אינו מופיע בנשים ללא שחלות בנשים שהוסת שלהן התחילה מאוחר או הסתיימה מוקדם. נשים ללא ילדים או שילדו בגיל

מאוחר בעלות סיכון מוגבר. לסיכום, ככל שהיו לך יותר וסתות בחיים, הסיכון גדל. כן מעלהHRTגלולות לא הוכחו כמסכנות וכן הוכחו כמורידות סיכון לסרטן השחלה והרחם.

(.ACSהסיכון לסרטן השד )וגם ל מעלות סיכון ג"כ לסרטן השד.30הקרנות לפני גיל

גוש בשדיש לעודד נשים לבצע בדיקה עצמית בכל מקרה.

בנשים צעירות גוש קטן יש לבדוק שבוע אחרי המחזור לראות אם קטן יותר. אם הגוש מתמידFNA במקום US. אפשר FNAאו באישה אחרי גיל הבלות –

אם יוצא ציסטה צלולה, לא צריך מעקב נוסף, כל אופציה אחרת – ממוגרפיה וביופסיה מלאה. ממוגרפיה דיאגנוסטית אם נמוש גוש להערכת כל השד.

ממוגרפית סקר – אם יש מיקרוקלציפיקציות צפופות ושינויים במיקרוארכיטקטורה של השד – באופן סטראוטקטי.Coreביופסיה פתוחה מונחה ע"י תיל. אם סיכוי נמוך,

אישה בהריון או מניקה צריכה להחשד לסרטן כמו אישה אחרת, אסור לשייך גוש להריון עצמו.יש אם מוגבר. עדיין לסרטן הסיכוי פיברוציסטית(, )מחלה שפיר הגוש atypicalאם

hyperplasia.יש צורך במעקב הדוק במיוחד בדיקות סקר

.40. מומלץ מעל גיל 25%הוכחו כמורידות תמותה מסרטן השד בערך Staging

. CIS 0. שלב TNMלפי שיטת T ס"מ גרוע.5– לפי גודל – מעל N אם מגיע ל –internal mammary nodes גרוע –M .גרורות, כולל בלוטות סופרקלביקולריות –

.4 בשלב 14% בכל שאר הקבוצות, 44%, תמותה מעל 1 או 0פרוגנוזה מצוינת בשלב טיפול

Lumpectomyעם הקרנות טוב כמו ניתוח גדול. לא מתאים אם הגוש גדול, אם השד קטן או מערב את הפטמה, לא מתאים לחולות עם מחלות קולאגן או מחלות וסקולריות. בניתוח עם

חזרה בשד. מעורבות כלי דם או לימפה מחמירה סיכון לחזרה.10%שוליים חופשיים פחות מ-כמותרפיה

או לאסטרוגן קולטנים חסר כמותרפיה, צריך לא בד"כ בלוטות מעורבות ללא קטן בגוש של מחזור התא מחמירהSלפרוגסטרון מרעים פרוגנוזה. נוכחות שיעור גבוה של תאים בשלב

הם מדדים גרועים.P53 או חסר erbB2את המצב ומחייבת כמותרפיה. ביטוי ביתר של נשים צעירות )פרה מנפאוזליות( - מקבלות כמותרפיה בכל מקרה

טמוקסיפן ניתן לכל אישה עם קולטנים חיוביים, יעיל יותר כאשר שני הקולטנים חיוביים.אפשר אם בייחוד לשקול, אז לא אם נגועות, הבלוטות אם כמותרפיה – מבוגרות נשים

.doxorubicinלהסתפק רק בטמוקסיפן. כמותרפיה בד"כ מכילה .Lumpectomyאפשר לפעמים לתת טיפול נאו-אדג'ובנטי כדי שיהיה ניתן לבצע

בחצי בערך רכות ורקמות עצמות ריאה, בכבד, כגרורות מחלה חזרת – בגרורות טיפול מהמנותחות. ניתן להאריך חיים עם כמותרפיה אך לא לרפא. אם אפשר, נותנים טמוקסיפן.

7

בכל הנשים עםaromataseבעצמות הקרנות יעילות. צריך לתת ביספוספנטים. נותנים מעכבי % מגיבות בכ"ז.10גרורות גם אם נוגדנים שליליים משום ש-

המחלה מגיבה למספר קבוצות – אנטרציקלינים, חומרי אלקילציה, טסקנים ואנטימטבוליטים.בהשנות המחלה בד"כ תרופה אחת למנוע רעילות, למשל אנטרציקלין או פקליטקסל.

.erbB2– הרצפטין – יכול לשפר תגובה במחלה גרורתית עם ביטוי יתר של erbB2נוגדן ל מניעה

לשנה לסרטן בשד השני. הסיכון מופחת ע"י טמוקסיפן. טמוקסיפן0.5%אחרי ניתוח סיכון של מעלה סיכון לסרטן הרחם ולקטרקט.

DCIS.ducts שנים. פרוליפרציה בתוך ה 5מצב פרה ממאיר. שליש הופכים לסרטן תוך

עם הקרנה אך ללא דיסקציה של בלוטות לימפה אלא אםlumpectomyמומלץ לבצע ניתוח זקיף(. בלוטת )אפשר מיקרוסקופית חדירה מרכיב של כסרטן10%יש חוזרים, מחציתם

ממאיר.LCIS

. lobulesמצב פרה ממאיר. פרוליפרציה בתוך ה- שנים, אבל בשני השדיים.15-20 מפתחות סרטן תוך 30%

בגלל שלא ניתן לכרות ולרפא מומלץ לתת טמוקסיפן ולעקוב מקרוב )ממוגרפיה כל שנה(.סרטן השד בגברים

. שכיח יותר בגברים עם גינקומסטיה. אותה התנהגות אבל לרוב מאובחן בשלב מתקדם1:150יותר.

קולטנים לאסטרוגן נפוצים, גם גרורות מגיבות לטיפול הורמונלי.

GI – סרטן מערכת ה 77פרק

סרטן הושט( וסיגריות אלכוהול – עיקריים סיכון גורמי קטלני. אך נדיר אסיה. במרכז יותר נפוץ

squamousCA 'גם אכלזיה וסטריקטורות. נפוץ בסנד .)Plummer-Vinson )esophageal web and glossitis(ב .Barrett's יש יותר אדנו CA.

דיספגיה קורה כאשר וירידה במשקל. כדיספגיה יותר בחצי התחתון, מתבטא 60%מופיע מהחלל מוצר – זה כבר מאוחר. מתפשט לבלוטות, ריאה, כבד ופלוירה. יכול לגרום להפרשת

ולהיפרקלצמיה.PTHדמוי – הישרדות אחרי ניתוח מוצלח. ניתן20% סביב הניתוח. 10%פחות מחצי נתיחים, תמותה של

.cisplatinלהוסיף

סרטן הקיבהCAאדנו

השנים האחרונות )פי 65ירידה דרמטית בשכיחות ב- (. עדיין גבוה סביב יפן, סין, צ'ילה10 ואירלנד...

יפנים שהיגרו לארה"ב עדיין בסיכון אך ילדיהם בסיכון של ילד אמריקאי אחר –< גורם סביבתיבילדות.

יותר גרועה.linitis plastica. הצורה המפושטת – GIST, מעט לימפומות ו CAהרוב, אדנו. ומזון לא טרי. התוצאה היא גסטריטיס כרונית.H.pyloriגורמים -

קליניקה – יכול לכאוב, ירידה במשקל ואנורקסיה.הגידול מתפשט לאיברי הבטן הסמוכים וכן דרך הלימפה ובחלל הבטן.

Krukenberg's tumor גרורה לשחלה –Sister Mary Joseph nodule .פרי אומביליקלי –

.DVTסימנים נדירים – אנמיה המוליטית, אקנתוזיס ניגריקנס,

8

כדאי לקחת ביופסיה מכל כיב קיבה, בשלב מוקדם ניתן להשיג ריפוי.Staging לפי –TNM גרורות או חדירה לאיברים סמוכים עם4, מעבר למוקוזה. שלב 2. שלב , בלוטות.

טיפול – כריתה כולל בלוטות. גם אחרי כריתה מוצלחת, הישרדות נמוכה מאד. מבצעים ניתוח , ודוקסורוביצין עם ציספלטינוםFU 5גם כפליאציה. אחרי ניתוח תוספת כמותרפיה המכילה

עוזר מעט בהארכת חיים.לימפומה גסטרית

האתר הנפוץ ביותר ללימפומה מחוץ למערכת הלימפטית. עדיין נדיר. אבחנה ע"י ביופסיהבלבד..MALT קשור ג"כ ובייחוד ל B. H.pylori מתאי NHLבד"כ

יותר אופטימי מאדנו – מעכבת הרבה H.pylori. ארדיקציה של CAטיפול MALTשאר . עם ריטוקסימב יעיל בכחצי מהחולים.CHOPהמקרים סרקומות

. בד"כ ללא התפשטות מקומית אך יש גרורות לכבד ולריאות.GISTליומיומות או -c הוא מעכב של טירוזין קינז מסוג Gleevecטיפול – כריתה, כמותרפיה רק במחלה גרורתית.

kit.ויעיל בכחצי מהחולים סרטן המעי הגס

משפחתי.25%. 50בד"כ מעל גיל פתוגנזה

מתחיל מפוליפ אדנומטוטי כמעט תמיד. , וכן18 מכרומ' DCC, חסר של 5 מכרומ' APC, חסר של K-rasמוטציות אופיניות: האונקוגן

.17 מכרומ' P53חסר ס"מ2.5. פוליפ גדול מ-villousפוליפ ססילי מסוכן יותר מפוליפ על גבעול. הכי גרוע פוליפ

שנים.3 לפתח סרטן. אחרי כריתת פוליפ צריך קולונוסקופיה כל 10%בסיכון של גורמי סיכון

יש קשר לסביבה. קשור לחיים מערביים עתירי כולסטרול. אין תיאוריה טובה או טיפול תזונתי.קשור לעישון ממושך.

Polyposis Coliסנדרומים של (.TSG )צריך לאבד אותו – הוא 5 בכרומ' APCאוטוזומלי דומיננטי. גן

, הסרטן מופיע עד25אלפי פוליפים אדנמטוטיים, מוביל לסרטן. הפוליפים מופיעים אחרי גיל .40גיל

.ileo-analטיפול – כריתה מלאה מיד אחרי גילוי הפוליפים עם חיבור . אפשר גם אבחון גנטי.35ילדים של חולים צריכים סיגמואידוסקופיה שנתית עד גיל

Gardner's synd אפיתל של היפרטרופיה ועצם, רכות רקמות גידולי ובנוסף, פוליפוזיס – של המזנטריום, וגידולים אמפולריים.desmoids tumorsהרשתית,

Turcot's synd .פוליפוזיס ובנוסף גידולים מוחיים –Peutz-Jehgers synd תורשה –AD המרטומות בכל ה .GIבד"כ לא ממאירות, אבל גידולים ,

ממאירים בשחלה, שד, רחם ולבלב Juvenile polyposis synd המרטומות בכל ה –GIבד"כ לא ממאירות, אבל עיוותים מבניים ,

מהלידה.Hereditary Non-polyposis Colon Cancerסנד'

על כרומ' hMSH2. קשור למוטציות בגנים HNPCC. בקיצור Lynch syndמכונה גם , ו-2 hMLH1 '3 על כרומ.

קרובים לפחות )מדרגה ראשונה( עם סרטן,3אוטוזומלי דומיננטי. ההגדרה אפידמיולוגית: , בד"כ בקולון הימני.50. מופיע לפני גיל 50שניים לפחות לפני גיל

הולך עם עוד סרטנים, בנשים בעיקר רחם ושחלה., לנשים גם הערכה גיניקולוגית.25מומלץ קולונוסקופיה דו-שנתית מגיל

IBD. שכיח יותר בצעירים עם פנקוליטיס.UCשכיח יותר ב 30% שנות מחלה, מגיע לשכיחות של עד 10מופיע אחרי

9

קשה לעשות מעקב מסודר, הביופסיות לדיספלזיה לא אבחנתיות, לעיתים קרובות כדאי לבצעכריתה של האזור החולה.

Strep bovisבקטרמיה עם חיידק זה מחשידה מאד לסרטן המעי הגס.

Ureterosigmoidostomyהשקת האורטרים לסיגמואיד מעלה סיכון לסרטן באזור החשוף לגירוי של השתן.

מניעה לא בטוח ללב.HRT , אבל HRTיש תועלת במתן אספירין וגם

בדיקות סקר חשובות בעיקר בבני משפחה מדרגה ראשונה של חולה, אצלם הסיכון מוגבר פי1.75.

דם סמוי מפספס חצי מהסרטנים. שנים.10 ואח"כ כל 50כיום מומלצת קולונוסקופיה אחרי גיל

קליניקהיותר דימום בסיגמואיד, יותר אנמיה מימין.

Staging לפי חלוקת - Dukes העובד בעקרון TNM: A ,שטחי –B ,מקומי –C ,בלוטות –D – קובע!לאגרורות. הגודל של הגידול כחצי מהחולים מתים.C שנים. בשלב 4חזרה בד"כ מוקדמת, תוך

(, חדירה לאיברים או כל"ד, היסטולוגיה4מדדים פרוגנוסטים גרועים: הרבה בלוטות )מעל (. DCC )הגן 18, וגם חסר אללי בכרומ' 5 מעל CEAגרועה,

גרורות בד"כ דרך המערכת הפורטלית לכבד, לרוב רק אם הכבד מעורב יש גם גרורות לריאות,ברקטום הדיסטלי יכולים להתפזר ישירות דרךCAמח, עצמות ובלוטות מרוחקות. עם זאת

הורידים הסיסטמיים.טיפול

ניתוח, רצוי כל הבדיקות כולל קולונוסקופיה לפני. מנתחים גם אם יש טיפול הבחירה הוא גרורות להקלה.

פעמים בשנה. אין תועלת ב3 חודשים וקולונוסקופיה 3 כל CEAאחרי הניתוח מעקב רמות CT.למעקב

הקרנות בסרטן הרקטום מורידות חזרה מקומית אך לא מאריכות חיים. פחות חזרה מקומית בTotal mesorectal .

בשלב בחולים חזרה מורידה ב Cכמותרפיה הישרדות ומשפרת הרקטום30% בסרטן . , יחד עם הקרנות.B2כמותרפיה ניתנת גם בשלב

מועילה. אפשר להוסיףleucovorin. תוספת FU5כימותרפיה ניתנת לחולים עם גרורות, מכיל גם אירינוטקאן או אוקספלטינום. אפשר לכרות נגע בודד בכבד.

גידולי המעי הדק מגידולי המעי.5%מהווים

גידולים שפירים: אדנומות, ליפומות, ליומיומות ואנגיומות. .Brunner glands של הלבלב, או מבלוטות בתריסרין, islet cellאדנומה – יכולות לנבוע מתאי

Peutz-Jehger או Gardnerאדנומות פוליפואידיות יכולות להופיע בסנד ליומיומה – בשריר החלק, יכול להתכייב

ליפומה – יותר באיליום הדיסטלי אנגיומה – מדממות. יכולות להופיע כטלנגיאקטזיה או המנאגיומה. טלנגיאקטזיות מרובות בסנד

Osler-Weber-Rendu.ההערכה מבוצעת ע"י אנגיוגרפיה .– נפוץ יותר בחולי קרוהן וצליאק. CAאדנו

. ג"כ שכיח יותר בחולי קרוהן, צליאק. מופיעT מסוג NHLלימפומה – ראשוני או שניוני. לרוב מחזורי כמותרפיה. אם לא3. הטיפול כולל כריתה מלאה ו-AIDSגם במדוכאי סיכון כולל

הייתה כריתה מלאה יש סכנה של פרפורציה אחרי כמותרפיה.

10

IPSID – ImmunoProliferative Small Intestinal Diseaseמכונה גם לימפומה ים-תיכונית או alpha heavy chain disease על שום שרשת אלפה של IGAהמופיעה בדם ובצואה. הביטוי . הטיפול מתחיל בטטרציקלין וכמותרפיה בהמשך.clubbingשלשול וסטיאטוריאה. יש גם

Carcinoid מופיע במעי שמקורו ב –midgut.יכול לבטא את הסנדרום המלא אם מפושט .Leiomyosarcoma אם יש מוטציה ב –c-kit אזי GIST.

סרטן האנוס.Squamous או basaloidיכול להיות מסוג

. נפוץ יותר בהומוסקסואלים.condyloma accuminata. יכול להתחיל ביבלות HPVקשור לנגיף הטיפול המועדף בגוש קטן הוא הקרנה, רק במחלה שלא מגיבה או נרחבת מאד יש צורך ב

APR.

– סרטן הפרוסטטה81פרק מהחולים בעשור השמיני. בדיקות סקר לא מורידות תמותה.70%נפוץ מאד, הסרטן נמצא ב-

רוב הסרטן מתפתח בחלק הפריפרי של הבלוטה.בעד סיכון10%יש מרכיב משפחתי גם מרכיב סביבתי, מהגרים מעלים קיים מהמקרים.

במדינות המערב. מה שייחודי לסרטן הערמונית הוא המושג של שליטה בסרטן ולא ניסיון לריפוי. בדיקה רקטלית

מעידה על סרטן.25%חריגה ב PSA

מיוצר רק בערמונית.PSAזהו פרוטאז שמפרק את הפרשות הזרע. שנים(.10 )תוחלת חיים צפויה יותר מ-75 עד גיל 50מומלץ לעקוב כל שנה מגיל

יכולות להשתנות ללא הסבר טוב. ניתן להתייחס לרמה לפי גיל )מתחת לגיל PSAרמות 60 – ולפי קצב העלייה ברמה. אם עולה ביותר PSAD לביופסיה(, לפי נפח הבלוטה – 2.6מספיק

לשנה – ביופסיה.0.75מ ביופסיה

מאד גבוה מומלץ לחזור עלPSA מכל צד. אם מה 3 חתיכות, 6, לפחות TRUSנעשית עם הביופסיה.

, יכולות להיות גם חדירה של סרטן כיס השתן או הרקטום.CA מהסרטנים מסוג אדנו 95% המעיד על רמת ההתמיינות של התאים.Gleason scoringהדירוג לפי

Staging.M– מידת חדירה מהערמונית ו- T, מתייחס רק ל TNMלפי

מוגבר.PSA. מיפוי עצמות לאיתור גרורות רק אם MRIההדמיה המומלצת היא מחלה מוגבלת לערמונית

אין יתרון ברור לכריתה, הקרנה או מעקב בלבד. ברוב המקרים יש משמעות קלינית ומטפלים. בדם. אין עדיין הסכמה לגבי מדדי ניבוי לצורך בניתוח. מתחשביםPSAחודש אחרי כריתה אין

.PSA וגם ב gleason גם במדד Tגם ב בניתוח רדיקלי יש פגיעה בשליטה בשתן ובאונות. מוחמר אם פוגעים בצבר העצבי-וסקולרי.

אין תועלת בטיפול הורמונלי לפני הניתוח.רדיואקטיבי חומר עם כדוריות להשתיל גם אפשר מרוכז, באופן ניתן קרינתי, בטיפול )ברכיתרפיה(. פוגע יותר במעיים בהשוואה לניתוח )שלשול(. התוצאות טובות יותר כשמקבלים

80 GYיש תועלת בתוספת טיפול הורמונלי עם ההקרנות. ברכיתרפיה בחולים עם פרוגנוזה . טובה יותר.

ולטפל רק אם מחמיר. ב watchful waitingניתן כאמור לעשות T1-2-פחות מ נזקקו20% שנים.10לטיפול תוך

אחרי טיפולPSAעליית ללא עדות לחזרת המחלה בהדמיה.PSAמצב של עליית

עלתה מאוחר לאחר הניתוח ולא לרמה גבוהה.PSAאם ניתן נותנים הקרנה מקומית, אם רמת

11

אם הטיפול הראשוני היה קרינתי ניתן לנתח מחלה מקומית אם יש הוכחה בביופסיה למחלהבשתן שליטה וחוסר בכולם אימפוטנציה גרועות, הניתוח תוצאות גרורות. ואין בערמונית

במחצית המנותחים. מעידה על מחלה סיסטמית. עדיין אפשר לעקוב שנים רבות לפני גרורותPSAבד"כ עליית ה סימפטומטיות.

מחלה גרורתית – ללא סירוסהכוונה לגרורה מוכחת עם רמות טסטוסטרון נמוכות. 90% מהטסטוסטרון מיוצר באדרנל, 10%אפשר לבצע כריתת אשכים אך בד"כ סירוס כימי.

באשך.שני סוגי טיפול תרופתי, מורידי הפרשת טסטוסטרון ואנטגוניסטים לאנדרוגנים.

. לא נותנים בחולים עם חסימה,GNRH – leuprolide acetate, goserelin acetateאנלוגים ל כאבים עזים או לחץ על חוט השדרה בגלל החמרה ראשונית.

– סטרואידליים לא ,flutamideאנטיאנדרוגנים bicalutamide, nilutamideאת חוסמים . . אין תועלת בטיפול משולב ממושך.GNRHהרצפטור. נתנו בהתחלת טיפול ב

אין הבדל עקרוני בין שתי הקבוצות, בכל מקרה הסרטן בסוף הופך ללא תלוי באנדרוגנים. עםיעילות מעט יותר גבוהה ופחות ת"ל. GNRHזאת ל

תופעות לוואי של חולשה, סימני גיל הבלות, דכאון ואסטאופורוזיס.מחלה גרורתית – אחרי סירוס

כעליית להתבטא יכולה המחלה התקדמות ההורמונלים הטיפולים גרורותPSAאחרי או במקומות שונים.

אפשר לתת טיפולים הורמונליים קו שני או שלישי.ל אנלוג לקבלת צריכים אנטיאנדרוגן, שקיבלו צריכיםGNRHחולים שילוב שקיבלו מי .

להפסיק את האנטיאנדרוגןעל המבוססת משפרתestramustineכמותרפיה דוסטקסל, או פקליטקסל כגון טקסן עם סימפטומים אך לא תמותה.

גם משפר כאבים.Mitoxantroneגרורות כואבות או לוחצות מטופלות ע"י הקרנה. אפשר להוסיף טיפולים המכוונים לשלד כגון ביספוספנטים או איזוטופים המתרכזים בעצמות )

Sr 89 או Sm 153.)

- מצבי חירום אונקולוגיים88פרק חסימות ותפישת נפח

קוצר SVCסנד בכיפוף קדימה. מלווה ע"י סרטן הריאה. הסימפטומים מוחמרים – הרוב נשימה ודימום עליון. בצקת מוחית או בלרינקס מחייבת התערבות דחופה. נוזל פלוירלי נדיר

ולימפומה. תמותה בד"כ לא מהחסימהSCLCיחסית. טיפול בד"כ הקרנה או כמותרפיה ב אלא מהמחלה היסודית.

נוזל פריקרדיאלי - שכיח בריאה, שד וממאירויות המטולוגיות. בחצי מהזמן לא עקב מעורבותRadiationהמחלה. pericarditisלרוב חודשים, תוך חריף, – טיפוסים משני להיות יכול

משתפר, כרוני – אחרי שנים עם פריקרד מעובה. כאשר יש מעורבות של המחלה הנוזל יכוללהיות מטעה במזותליומה ולימפומה.

חסימת מעיים – כל מיני סרטנים. מלנומה מעדיפה מעי דק. החסימה יכולה להיות פסודו ע"י (. חסימת הצקום מסוכנתSCLCמעורבות הדופן, עצבים או באופן פאראנאופלסטי )בעיקר

. הטיפול בד"כ נוטה להיותvincristineיותר מחשש לפרפורציה. יכול להגרם ע"י אילאוס מ שמרני

חסימת דרכי השתן – או ע"י המחלה או אחרי הקרנות. הטיפול בד"כ מעקף כלשהוא. חסימת דרכי מרה – בד"כ קיבה, קולון, שד וריאה. לרוב לא כואב ואם לא מגרד יכול להוביל

למוות אסימפטומטי. טיפול בכל האמצעים, לפי המקום וסוג הסרטן.Spinal cord compression בד"כ גרורות אפידורליות של ריאה, נדיר גרורות בחוט השדרה –

lhermitte'sעצמו. יותר שכיח עמו"ש גבי. הכאב מוחמר בעמידה ואינו קורן בתחילה. סימן הכי רגיש.pedicle , MRIעקצוץ בגב ובגפיים עם כיפוף הצוואר. בצילום רואים ארוזיות של ה

12

ומחייבים להקרנות עמידים יחסית ומלנומה הכליה סרטן והקרנות. דקסמתזון – טיפול דהקומפרסיה. ניתן לכרות חולייה עם קיבוע.

ICP.מוגבר – כל מיני גידולים. מלנומות, סרטן הכליה וממאירות של תאי גזע נוטים לדמם טיפול – דקסה, הנשמה, הקרנות וניתן לכרות גרורה בודדת.

עוזר.MRI לא תמיד אמינה, LPמנינגיטיס ממאירה – ביטוי רב מוקדי, חולשת גפיים. אבחנה ב .cytarabine אינטרטקאלי, אפשר גם MTXהטיפול הוא

פרכוסים – מגוון סיבות, הכי שכיחה - גרורה. טיפול – דנטואין..CML או CLL. לא אופייני ל AMLלויקוסטזיס – נפוץ יותר ב

מ"ל ביומיים. השכבה על הצד המדמם וברונכוסקופיה600המופטיזיס – מאסיבי אם יותר מ-דחופה. ניתן לעשות אמבוליזציה של עורק ברונכיאלי. יכול להיות קשור לאספרגילוס.

חסימת נתיב אויר – בד"כ התפשטות מקומית של סרטן במדיאסטינום. סטרואידים עוזרים, אםצריך אז סטנטים או צריבות.

הפרעות מטבוליותאצידוזיס לקטית – בד"כ עם פגיעה כבדית נרחבת

. פסודו אם בנוכחות ספירה לבנה ענקית.IGF 2היפוגליקמיה – יכול להיות עקב הפרשת או megestrolאדיסון – עקב תפישת האדרנלים ע"י גידול, דימום. אולי כת"ל של תרופות כמו

קטקונזול.

13

הפרעות אחרי טיפולTumor lysis עלית אשלגן, חומצה אורית, זרחן וירידת סידן. מלווה –ARFנפוץ יותר .

, לימפומות אגרסיביות ו Burkitt'sב ALL.טיפול – אלוריל, נוזלים ואלקלניזציה של השתן . RF בשונה מ 1לעיתים יש צורך בדיאליזה. היחס חומצה אורית בשתן: קראטינין בשתן גדול מ-

.tumor lysis מעלה סיכון ל 1500 מעל LDHאחר. יש גם פרסיפיטציה של זרחן-סידן בכליות. רקומביננטי )urate oxidaseאפשר גם לתת rasburicaseיכול לגרום אלרגיה, אסור בחולי .)

G6PD 10. בד"כ חולף כשרמת החומצה אורית מתחת. מתן נוגדנים טיפוליים – יכולים גרום לתג' אלרגית קשה. מערב שחרורIL6 , TNFa.Hemolytic Uremic Synd – HUS וגם TTP נגרמים הכי הרבה ע"י mitomycinוגם בעיקר בחולי סרטן הקיבה, קולון ושד. מופיע לרובcisplatin, bleomycin, gemcytabineע"י

יכול להיות יל"ד וגודש ריאתי.RFחודש-חודשיים אחרי תום הטיפול הכימי. מעבר להמוליזה ו מופיעה עם בלאומיצין. קומבס שלילי. יכול להיות Raynaudתופעת DICקל. אתיולוגיה לא

ידועה. לא משתפר והפרוגנוזה לטווח ארוך גרועה.RFהטיפול בפלזמפרזיס בד"כ מועילה לאנמיה אך

תסנינים ריאתיים – בד"כ בתגובה לטיפול. לרוב יש קוצר נשימה קודם, לוקח שבועות , נזק דלקתיMTX, bleomycin, busulfanאו חודשים להתפתח. התרופות הפוגעות השכיחות:

. כל התופעות מוחמרות ע"י הקרנותARDS גורם ל Cytosineאו פיברוטי. כמו"כ תג' אלרגית. לחזה. יכול להיות מוחמר ע"י רמות גבוהות של חמצן. היפוקסיה וירידה בדיפוזיה אופיניות.

משתפר עם סטרואידים. . גם כאן טיפול הוא סטרואידים. חיידקים שיכולים להראותGY 40נזקי קרינה נפוצים מעל

מיקופלזמה, –לגיונלה, דבר ,PCPאותו CMVאריתרומיצין ברספרים, אמפירי טיפול . וצפטזידים בעיקר החולים נויטרופנים.

,טיפליטיס – אופייני לטיפול בלוקמיות. מערב את הצקום. אנטיביוטיקה רחבת טווח ניתוח אם לא משתפר. פרוגנוזה גרועה אם דיפוזי.

Hemorrhagic Cystitis אופייני ל –cyclophosphamide, ifosfamideשניהם הופכים . . אם לא משתפר ניתן לשטוף אתMesna המגרה את השלפוחית. טיפול – נוזלים ו acroleinל

כ- , אפשר גם שטיפות מוקומיסט. במושתלי מח עצם0.5%כיס השתן עם פורמלין בריכוז . טיפול שמרני והורדת סטרואדים.11 או אדנווירוס BKVסיבוך מאוחר ע"י זיהום בנגיפי

14

המטולוגיה– 6-2חלק

אחרותRBC אנמיה של חסר ברזל ואנמיות של חוסר ייצור – 98פרק הקדמה

נמוכים נפוצות מאד וקשורות בד"כ למחלות כרוניות, Reticsאנמיות עם חוסר ייצור המבוטא כחסר ברזל או מחלות ממאירות הקשורות למטבוליזם ברזל לקוי.

ממשפחת רבים אנזימים של למבנה וכן מיוגלובין למבנה חמצן, להובלת חשוב ברזל הציטוכרומים.

צעיר.RBCהברזל קשור לטרנספרין ורצפטור לטרנספרין מצוי בהרבה תאים אבל הכי הרבה ב אחרי שהטרנספרין רצפטור משחרר את הטרנספרין הוא חוזר לממברנה, חלק ממנו משתחרר

מ"ג, בהריון1.4 מ"ג ברזל ביום, אישה 1. אדם בוגר צריך לספוג כ-soluble TRSF Receptorכ מ"ג ברזל ביום. קשה יותר לספוג ברזל ממזון צמחי ויותר15 מ"ג. בשביל זה צריך לאכול כ-6

מזה, בחומר צמחי יש מעכבי ספיגה. . היציאה של הברזל מהמעי לדם נשלטת ע"יDMT1הספיגה של ברזל בתיווך הטרנספורטר

שהפעלת יתר שלו גורמת להמוכרומטוזיס. צריכת יתר של ברזל במזון Hepcidinהרגולטור יכולה לגרום להרעלה.

אנמיה של חסר ברזלהקדמה

מחלה נפוצה ביותר בעולם המתפתח, גורמת לכמעט מיליון מקרי מוות בשנה.מ"ל דם ביום כדי לפתח חסר ברזל. תחילה יש ירידה בפריטין, אח"כ20מספיק אובדן של

ולבסוף אנמיה.TRSFירידה בריווי ה סיבות מוכרות לחסר ברזל, או צריכה מוגברת או אבדן מוגבר או חסר ספיגה כמו מחלה כרונית

.98-2או בעיית מעי. טבלה .Koilonychia– או ציפורניים שקועות Cheilosis–בבדיקה ניתן למצוא סדקים בזווית הפה

מעבדהברזל הנוסחא: לפי טרנספרין של סטורציה של לX100החישוב לחלק TIBCריווי אם .

יש חסר ברזל. רמת הפריטין הנורמלית בשני המינים היא מעל 18%הטרנספרין מתחת 25 אחרי הוסת. גבר ממוצע 50, בנשים מגיל 20ועולה עם הגיל. בגברים העלייה מגיל – 100,

.30 –אישה ממוצעת .RBCאם ייצור ההמוגלובין נפגם עקב חסר ברזל יש עלייה בפורפורינים ב

DD תלסמיות, אין חסר ברזל. מחלה כרונית, לרוב נורמוציטית נורמוכרומית ועם פריטין תקין אבל

, גם כאן הפריטין יהיה תקין.MDSריווי טרנספרין נמוך. טיפול

ראשית זיהוי הסיבה לחסר. הרוב מסתדרים עם טיפול פומי. עירוי לחוסר יציבות המודינמי. כדורים(. עדיף3-4 מ"ג ברזל ביום )ב300אין הבדל משמעותי בין הכדורים השונים. צריך לתת

על קיבה ריקה. צריך לתקן את האנמיה וגם למלא את המאגרים, כחצי שנה של טפול. אם החולה סופג את הברזל צריך לראות עלייה ברטיקולוציטים תוך שבוע. אם החולה לא מגיב

אפשר לתת ונופר.)ההפרש בין ההמוגלובין לרצוי- X 2.3Xכמות הונופר הנחוצה מחושבת לפי: משקל 15.)

ק"ג עם המוגלובין 50לדוגמא, חולה ששוקלת 5 = 50X2.3X10 = 1,150 מ"ג ברזל – 11 עירויים.

אנפילקסיס היא סיבה להפסיק את הטיפול, פריחה, ארתרלגיה או חום נמוך חולפים עם ירידהבמינון.

15

אנמיות אחרות עם תת-ייצור של המוגלובין ונזק למחT: מחלה כרונית, מחלת כליה מתקדמת, מצבים היפו-מטבוליים כמו היפו4נחלקות ל-

העצם.

16

אנמיה של מחלה כרונית או זיהום הפריטין תקין או מוגבר אבל יש חוסר הובלה וחוסר ניצול של ברזל במח העצם. ציטוקינים כמו

TNF -ו IL-1 מדכאים ייצור EPO וגם את התגובה ל EPOבזיהום חריף יש ירידה בהמוגלובין . גר' עקב הרס כדוריות זקנות וייצור מופחת. אנמיה לרוב קלה ונורומוציטית. ברזל נמוך2-3של

אבל פריטין גבוה.CRFאנמיה של

PCKD. ב EPOהאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם רטיקולוציטים נמוכים. משנית לחסר קשה יחסית.MMהאנמיה קלה יחסית, בחולי סכרת או אנמיה של מצבים עם מטבוליזם נמוך

ייצור –חסרים הורמונליים - ואנדרוגנים מעודדים קורטיזול RBCגם היפו ,Tאו חסרים של ההיפופיזה יכולים לגרום לאנמיה

חסר חלבונים פוגם בייצור ההמוגלובין, עשויים להיות חסרים–רעב לחלבונים - נוספים של ויטמינים.

עקב הצטברותspur cells אנמיה של תת-ייצור יכולה להיות מלווה ב –מחלת כבד - לפצות על כך.EPO מקוצר ואין מספיק RBCכולסטרול בממברנה. אורך חיי ה

הטיפול באנמיות עם תת-יצור ללא חסר ברזל:ומתן עירויים על אםEPOמתבסס או המודינמית יציבות חוסר של במצבים רק עירוי .

.8ההמוגלובין מתחת ל- פעמים בשבוע, אח"כ3 יחידות 5,000-10,000 לק"ג - סביב 50-150U מתחילים עם CRFב

לא יעזור וצריך עירוי דם.EPOאפשר לרדת במינון. בזמן זיהום חריף ה .EPO יותר גדולות של 2-3בחולי סרטן לרב צריך מנות פי

מחלות ההמוגלובין– 99פרק הקדמה

מ- מורכבת המוגלובין שרשראות, 4מולקולת ו-2 אלפא ב 2 גאמא )או בטא HBFבכל .) אחת הנושאת אטום חמצן אחד.hemeשרשרת מולקולת

.Bohr במצבי חמצת, חום, ההמוגלובין משחרר את החמצן לרקמות מהר יותר. נקרא אפקט לחמצן )מוריד(HB משפיע ג"כ על האפיניות של DPG 2,3 קישור חזק לחמצן. HBFל

שנותר במבוגר ברמה נמוכה לכל החיים.HBFבמצבי המוליזה יש עלייה ב שרשראות בטא ו– 16 שרשראות אלפא, ועל כרומ' – 11הגנים להמוגלובין מצויים על כרומ'

F.יש חלבונים שונים השותפים בייצור ההמוגלובין מהשלב של התעתוק ועד לקיפול החלבון . קבוצות:5ההמוגלובינופתיות נחלקות ל-

1.Structural hemoglobinopathy – למשל ב – שרשרת הגלובין עקומה Sickle Cell2.Thalassemia –.הייצור של שרשרת הגלובין ברמה נמוכה מדי3.Thalassemia variants –יש גם ייצור מופחת וגם שרשאות עקומות 4.Hereditary persistence of HBF )HPFH( – רמות גבוהות של HBFבמבוגר 5.Acquired –כמו הרעלת מטהמוגלובין

קרבוקסי- מדידת לחמצן, אפיניות מדידת אלקטרופוריזה, כולל המעבדתית ההערכה ומטהמוגלובין.

Sickle Cell Anemia.HBS הופך להיות – מח' גלוטמית לואלין 6 עם הפיכת ח"א מס' Bפגם בשרשרת

RBC עובר פולימריזציה, יש דליפה של אשלגן וכניסה של סידן ל HBSבמתח חמצן ורידי ה והתא הופך לקישורי. התוצאה היא המוליזה וסתימה של ונולות עם איסכמיה של איברים ונמק

של הטחול.קליניקה

בד"כ גבוה.WBCבד"כ יש אנמיה המוליטית עם רטיקולוציטים גבוהים.

17

בכל מקום בגוף בתגובה לגירויים כמוpainful crisis –החסימה של ורידים גורמת להתקפי כאב עובר בד"כ הטחול זמן. לאורך לאיברים לנזק לגרום יכולים וכד'. זיהום היפוקסיה,

autoinfarction.בגיל צעיר ואח"כ יש נטייה לזיהומים עם פנומוקוקים בעיקר נפוץ בעיקר בראש הפמור וראשAVN, בעצמות CRFארועים איסכמיים בכיליה מובילים ל – עם סלמונלה. יכולים להיות נמקים של אצבעות OMההומרוס. יש לחולים נטייה מיוחדת ל

hand-foot synd..CVA נפוץ יותר בילדים, במבוגרים CVA.המורגי

עם אין-אונות קבועה עקב נמק ורידי של הפין.priapismבגברים יש Acute Chest syndrome – נובע ככל הנראה מ sickling יכול להיות ע"ר פנומוניה או– בריאה

ולאיס"ק ימנית.PHTNנמק ראתי. מקרים חוזרים יכולים לגרום ל שרשרת יש אם שונים. חולים בין בביטוי הבדל תלסמיה HBSיש ושרשרת – sickle-

thalassemiaהביטוי לרוב קל יותר תקינה , לרוב אין מחלה למעט אנמיה קלהA עם שרשרת HBS שרשרת – sickle cell traitב

והתקפי כאב נדירים. המטוריה עקב נמק של הפפילה בכיליה היא מצב נפוץ.אבחנה

לפי האבחנה מאד. מחשידה כאב והתקפי משטח המוליטית, אנמיה של הקליניקה התקפים פרוגנוזה. קובעת בילדות התקפים של ההסטוריה המוגלובין. של אלקטרופוריזה

מרובים וקשים מעידים על פרוגנוזה רעה יותר, גם נויטרופיליה כרונית.הטיפול

להיפרדות עיניים רופא ומעקב חיסונים טובה, הידרציה ע"י מהתקפים המנעות ראשית רשתית.

וחיפוש הגורם כמו זיהום וטיפול בו. נותנים חמצן. לרוב חולףMOהתקף כאב מטופל בנוזלים ו טובים לכאבי המפרקים.NSAID או נזק למפרקים, AVNתוך שבוע. במבוגרים צריך לחפש

Acute Chest syndromeהוא מקרה חירום, צריך לתת הרבה חמצן והידרציה. נותנים דם ואם מתחת נופלת לעשות 90%הסטורציה צריך exchange transfusionהחולים בהמשך .

.CHF ו CRFששורדים סובלים מ ומשרה ייצורWBC מפחית את הרטיקולוציטים ה"דביקים" ואת ה Hydreaהטיפול הכרוני ב

HBF וכך את יציבות ה RBC.משפר את מצבם של חולים קשים ואולי אף משפר הישרדות . .HBF מעלה methylating agent – decitabineגם ה

השתלת מח עצם מועילה רק בילדים.

Unstable Hemoglobins inclusion bodiesיש פגמים בשרשראות הגורמים למבנה לא תקין של ההמוגלובין ששוקע כ

ויש אנמיה המוליטית. לעיתים צריךHeinz bodiesהמכונים . הטחול מפרק את הכדוריות לכרות את הטחול.

אבני מרה של בילירובין נפוצות.Hemoglobins with Altered O2 Affinity

כאשר ההמוגלובין לא משחרר חמצן יש היפוקסיה רקמתית ואריתרוציטוזיס המחייב הקזות דם יש מצבים הפוכים של אפיניות נמוכה שיכולים לגרום לכחלון פריפרי אבל מעבר לכך ללא

סימפטומים חשובים.Methemoglobinemias

מחומצן וצבעו כשל חלודה. המטהמוגלובין קושר חמצן חזק מדי כך שהוא לאhemeמצב בו ה משוחרר לרקמות, יכול להיות קטלני. יש מצבים מולדים אבל בעיקר הרעלת ניטרטים כמומתן בדם. מטהמוגלובין ובדיקת בוץ בצבע דם לפי האבחנה מדי. ממושך ניטרו בדריפ

methylene blue 1מ"ג לק"ג הוא טיפול חירום. במצבים קלים יותר אפשר לתת מתילן כחול או .POחומצה אסקורבית

Beta-Thalassemiaיש מגוון מוטציות הפוגעות בייצור שרשרת בטא. תמיד יש היפוכרומיה ומיקרוציטוזיס.

יש רק היפוכרומיה ומיקרוציטוזיס עם אנמיה קלה.beta thalassemia traitבהטרוזיגוטים

18

בהומוזיגוטים יש שרשראות אלפא ללא שרשרת בטא, נוצרים גופיפי הסגר שגורמים להמוליזהולאנמיה קשה. הגוף מנסה ליצור עוד RBCשל ה הפגומים RBCונוצרת המטופויזה חוץ

העצמות חלולותFrontal Bossing גורם להרחבת מח העצם ול RBCמדולרית. הנסיון ליצור , קרדיומיופתיה, נטייה לזיהומים והפרעותHSM, יש RBCושבירות. הגוף משקיע הכל בייצור

אנדוקריניות.החולים תלויים בעירויי דם ולכן מפתחים עודף ברזל.

B Thalassemia major – ,מחלה קשה עם תלות בעירויי דם B Thalassemia intermedia הטרוזיגוטיםB Thalassemia minorפחות הצטברות של גופיפי הסגר ולכן פנוטיפ פחות קשה.

אסימפטומטים.

Alpha Thalassemiaיש ארבעה מצבים, חסר באלל אחד מתוך ארבעה , שניים, שלושה או כל ארבעתם.

חסר אלל אחד - נשא בריא תלסמיה מינורB מתאים ל–חסר שני אללים תלסמיה.B יש אנמיה המוליטית אבל לא קשה כמו – HbH diseaseחסר שלושה -

מוות ברחם.–חסר ארבעה

אבחנה וטיפול בתלסמיותורמות Bב תלסמיה מיג'ור יש משטח אופייני HBF ו HBA2גבוהות באלקטרופוריזה של

חיסון זה ולפני כריתת טחול צריכים לעבור , לעיתים קרובות בעירויים המוגלובין. תלויים תלסמיה אינטרמדיה הקליניקה פחות קשה, כדאיBלפנומווקס. מפתחים סיבוכי עודף ברזל. ב

לא צריך טיפול מיוחד.– תלסמיה מינור Bלכרות את הטחול. הטפול בעירויים על כל סיבוכיהם.HBH מחלת – תלסמיה קשה Aגם ב

ניתן לעשות אבחון מוקדם בהריון של תלסמיה

Thalassemia Variants לשרשרתB. יש איחוי של הגן של שרשרת Hb Leporeהמוגלובין עקום שלא נוצר טוב מכונה

Bגאמא. הקליניקה כשל תלסמיה Hereditary Persistence of HBF

HBFמצב אסימפטומטי שנוצר רק Acquired Hemoglobinopathies

ומטהמוגלובין הן שתי הצורות העיקריות. חשיפה ממושכת ל COהרעלת COשל מעשנים גורמת לייצור קרבוקסי המוגלובין.

Tranfusional Hemosiderosisהטיפול ב הפרוגנוזה לא טובה.CHFעירויי הדם גורמים לעודף ברזל ניכר. אם יש כבר

כלאטור פומי. Deferasirox ניתן בעירוי מתמשך. כיום יש את IVאפשר לתת דספראל RBCהטיפול במשברים של ייצור

בזמן מחלה חריפה יכולים להיות משברים המוליטיים, חולפים עם המחלה החריפה. לרוב חולף ספונטנית aplastic crisis גורמת לB19Aהדבקה בנגיף פרבו

אנמיה מגאלובלסטית– 100פרק לרוב עקב חסרDNA, בעייה בייצור RBCאנמיה עם תאים גדולים ע"ר ייצור לא יעיל של

בויטמינים.B12

מיוצר ע"י חיידקים בלבד. הצריכה היומית מזערית והמאגרים גדולים. קו-פקטור לייצור מתיונין.

19

/II. בדם נקשר לטראנסקובלמינים cubilin ונקלט פנימה דרך הרצפטור IFנקשר בחלל המעי ל Iאם ספיגת ה . B12 אין( נפגמתIFאובדן הויטמין מוגבר בגלל שיש לו מחזור אנטרוהפאטי )

פעיל, לעומת צמחוני שאינו אוכל אבל מה שמופרש למעי נספג חזרה ביעילות.Folate

קיים במזונות רבים, ריכוזו גבוה במזונות שעתירים גם בברזל כמו כבד ותרד. הפולט נספג במעי וגם לו יש מחזור אנטרו-הפאטי. בדם נמצא במצב חופשי או קשור לאלבומין. נכנס לתאים דרך

. חומצה פולית קשורה לייצור פירימידינים ומתיונין.MTXשני רצפטורים, אחד מהם קושר גם באדם וMTXהתרופות Pyrimethamine, Trimetpohrim בחיידקים מעכבים מטבוליזם של

פולאט.

20

קליניקהבאופן כללי הביטוי לא בולט, חולשה, אנמיה המוליטית, היפרפיגמנטציה וירידה בשל הספירות.

שלשול.–גם תאי אפיתל גדלים ונהיים חלשים גורם גם לאי-פוריות. הומוציסטאין גבוה הקשור לחסר ויטמינים קשורNTDבהריון גורם ל

בילדים.ALL. נמצאו קשרים ביו פולאט ל DVTלמחלה אתרוסקלרוטית ו נוירולוגית בעמודות האחרויות של חוט השדרה לעיתים גם בעצבB12חסר גורם לפגיעה

הראייה והצרבלום. הביטוי העקרי פרסטזיות וקושי בהליכה. יש גם דמנציה.אונות נקרא 5 עם מעל PMNבדם יש תאים בצורות שונות. hypersegmentedבמח העצם .

הרבה תאים צעירים וגדולים שלא מצליחים להתפתח. בבדיקת התאים ניתן לראות שבריםאו MTXבכרומוזומים, רואים גם אחרי טיפול כמותרפי עם Hydreaבמעבדה ניתן לראות .

LDH.גבוה והפטוגלובין נמוך 12Bגורמים לחסר

.צמחונות היא סיבה נדירה יחסית, תת-תזונה של קשישים יותר נפוץ בPernicious Anemia יש חסר של IF עקב נוגדנים המכוונים לתאים Parietalועקב

וכן עם שיער ויטיליגו כך גסטריטיס אטרופית. הולך עם מחלות אוטואימוניות אחרות כמו של הקיבה. גסטרין מוגבר בחולים בניסיוןCAשיבה מוקדם ועיניים כחולות. בגברים קשור ל

.IFלהגביר את ייצור החומצה בקיבה. במחלה ניתן למצוא גם נוגדנים נגד חסר מולד שלIF אנמיה בילדים. חסר מולד של הרצפטור ל , 12Bחסר מולד של ,

הטרנספורטר תוארו ג"כ. תלוי בהיקף הניתוח.–כריתת קיבה צימוח יתר של חיידקים, כריתה של איליום טרמינלי, צליאק,–מחלות במעי הדק

תולעים לספיגה המפריעות גלוקופאז', –תרופות קולכיצין, אלכוהול, כולל נדיר, ASA,

ציטוטוקסיקה.

Folateגורמים לחסר בעיקר בקשישים–חסר תזונתי מצבים רבים הפוגעים במעי, כולל צליאק.–תת-ספיגה בהריון ובמצבי מחלה כמו לוקמיות ואנמיות המוליטיות.–שימוש ביתר צריך להשלים.– חולים בדיאליזה מאבדים חומצה פולית מהסרום –דיאליזה מעבר ל–תרופות MTXורספרים גם אנטיקונבולסנטים כמו דנטואין גורמים לחסר

פולאט. גם אלכוהול גורם לחסר פולאט.

האבחנה של חסר ויטמיניםהמבדיל ביןSchilling testראשית מדידת רמות הויטמינים בסרום. כיום כמעט לא עושים

, פחות מושפע מתזונה.RBC. ניתן למדוד פולאט גם ב IFתת-ספיגה לחסר

טיפול אז כדאי לתת תוספת. לרוב לאKמתן ויטמינים חסרים, ייצור התאים המהיר יכול לגרום להיפו כרוני, אלא אם כן ניתן לטפל12Bמקובל לתת דם. בד"כ בעיית הספיגה קבועה ומחייבת מתן

בתולעים לדג'.מושלם ע"י מתן שש זריקות של 12Bהחסר של מיקרוגראם כל שבוע. אח"כ מספיק1000

.IM חודשים 3פעם ב- מ"ג5-15טיפול פומי בפולאט הוא מספק כי הספיגה טובה גם בתת-תזונה קשה. נותנים בין

מתחדשים.RBC חודשים עד שכל ה 4ליום ל, פולאט מתוגבר.Folinic acid אפשר לתת MTXבהרעלת

אנמיה מגלובלסטית ללא חסר בויטמינים ראשית משנית לציטוטוקסיקה, כמו הידראה. גם אנאלוגים של נוקלאוטידים בטיפול אנטיוירלי

.MDSיכולים לגרום לכך. לא ברור מה גורם לאנמיה מגלובלסטית בלוקמיות ו

21

22

אנמיה המוליטית ואנמיה של אובדן דם חריף– 101פרק

אנמיה המוליטיתהקדמה

קרובות ולעיתים לצהבת גורמת ההמוליזה לכולם. משותף מכנה אבל שונים סוגים יש גבוה, בלירוביןLDHלספלנומגליה. באנמיות מולדות לעיתים יש עיוותים גרמיים. במעבדה יש

גבוהים. reticsלא ישיר, הפטוגלובין נמוך, MCVבד"כ גבוה בגלל הרטיקולוציטים, במשטח פוליכרומזיה ולעיתים נורמובלסטים.

)למשל כלית חוץ בהמוליזה ברזל, אבדן ויש לכליות מגיע ההמוגלובין כלית תוך באנמיה בטחול( יש עודף ברזל והמוכרומטוזיס עלולה להתפתח. מח העצם הפעיל צורך יותר חומצה

פולית. , ייתכן שתהיה מפוצה, ללא אנמיה אם אין נזק נוסף כמו זיהוםEPOההמוליזה מעלה ייצור

.Parvoבנגיף

אנמיות המוליטיות מולדות)לדג' תלסמיות( פגמים בשלד ה ופגמים במטבוליזם שלRBCנובעות מפגמים בהמוגלובין

התא.כולל את הממברנה, שלד פנימי של RBCמבנה ה Spectrin וחלבון מחבר Ankyrinפגמים .

ולהרס שלו. רוב הפגמים מולדים.RBCבמרכיבים השונים יגרמו לעיוות מבנה ה Hereditary Spherocytosis

אבל כיום מתוארים גנים רבים רבים עם הפנוטיפ של ספרוציט.ADברוב המקרים הורשה . רוב המוטציות בחלבון הOsmotic Fragility –התאים נוטים להתפוצץ בתמיסה היפוטונית

Ankyrin. הביטוי ואריאבילי מאנמיה קשה בילדות ועד לממצא מקרי בירור של אבני מרה. הביטוי -

אנמיה, צהבת, ספלנומגליה ואבני מרה כאמור המופיעים לרוב בגיל צעיר. מוגבר.MCHCבמשטח רואים תאים ספרוציטיים, ריכוז ההמוגלובין גבוה וזה המצב היחיד בו

ולכן הטיפול העיקרי הוא כריתת הטחול. בד"כRBC אין ריפוי למבנה השלד של ה –הטיפול , נותנים חיסון לפנומוקוק ולפעמים כורתים גם את כיס המרה באותו הניתוח.4מעקבים עד גיל

Hereditary Eilptocytosis כמו ספרוציטוזיס מחלה עם ביטוי וריבילי, הרבה חולים אסימפטומטים. במקרים רבים הפגם

. הטיפול כמו בספרוציטוזיס.Spectrinהוא בחלבון ה

פוגעים בייצור האנרגיה ובתהליכי חמצון:RBCפגמים אנזימטיים ב Pyruvate Kinase Deficiency

פגם במסלול הגליקוליזה, יכול לגרום לאנמיה קשה בילדות או לאנמיה קלה המתגלה באישהבהריון.

בד"כ מתן חומצה פולית מספיק במקרים קלים, לעיתים צריך לבצע כריתת טחול. האבחנה על ועם קומבס שלילי. למצוא אתRBCדרך השלילה, דהיינו אנמיה המוליטית ללא פגם מבני ב

החסר האנזימטי זאת משימה קשה.N5Pחסר האנזים

– RBCאנזים הקשור למטבוליזם של חומצות גרעין. גורם לאנמיה עם מראה ייחודי של ה Basophilic Stipplingכריתת טחול יכולה לסייע .

G6PDהקדמה

אבל מצוי בכל תא בגוף, הביטוי בד"כ רק המטולוגי.RBCאנזים אנטי אוקסידנטי קריטי ל מגן מפני מלאריה ולכן נוצר ספונטנית עם מוטציותG6PD. ככל הנראה ש Xנמצא על כרומ'

רבות במקומות רבים בעולם.קליניקה ומעבדה

23

הקליניקה לרוב שקטה למעט אנמיה קשה של היילוד ועם חשיפה לחומרים המפורטים בטבלה101-5.

כוללות:PD6Gתרופות ודאיות האסורות ב Trimetophrim-Sulphametoxazole, Primaquine, Dapson, Cotrimoxazole,

Nitrofurantoin, Naphtelene )moth balls(sulfasalycylatesבין התרופות בספק נכללים אספירין, קווינולונים ותרופות מקבוצת ה

סימני המוליזה חריפה. זיהום. במעבדה או פול, תרופות להיות משני לאכילת יכול התקף רואים טיפוסי באופן וספרוציטים. שונים בגדלים תאים עם אנמיה רואים במשטח

hemighosts, bite cells.G6PD קשה יכול לגרום להמוליזה כרונית – Chronic NonSpherocytic HAהאבחנה לפי .

Matulski Test המודד את פעילות PD6G.הטיפול

ראשית זיהוי ומניעה של תרופות אסורות. בהמוליזה קשה צריך עירוי דם.

Familial HUS משפחות עם פגם במסלול המשלים שבתגובה לזיהום גורם להפעלתו, אנמיה מיקרואנגיופתית

HUSומקרים חוזרים של

אנמיות המוליטיות נרכשותRBCהרס מכאני של אחרי צעידות, ריצות מרתון וכד'.March Hemoglobinuriaמצב אחד נקרא

המוליזה על מסתם מלאכותי.–מצב שני הרס עקב רעלנים ותרופות

. התרופות כוללות חמצן היפרבארי, ניטרטים, דפסון וגם הרעלתPD6Gיכול לקרות גם ללא כמו בחסר basophilic stipplingעופרת היוצרת מראה של P5Nפנצילין יכול ליצור הפטן .

.RBCודרכו הרס אימוני של Ribavirin יכול לפגוע בייצור ATPוכך לגרום להמוליזה של RBC.

הארס של צפע גורם להמוליזה, גם עכבישים יכולים לגרום להמוליזה.זיהום

מלאריה–הכי נפוץ E.coli המייצר shiga-toxin מקבוצת O157:H7 הוא הגורם הנפוץ ל HUS

המוליזה יכולה להיות משנית לטוקסינים של חיידקים אחרים כמו קלוסטרידיום או בספסיס.AutoImmune Hemolytic Anemia

מחוץ לכלי הדם. לעיתים ההרס בתוך כלי–רוב ההרס משני לנוגדן עצמי ומבוצע בטחול ובכבד הדם בתיווך מערכת המשלים.

צריך להיות חיובי.Coombsבאופן קלאסי יש אנמיה קשה, צהבת והגדלה של הטחול. יכולה להיות מבודדת או חלק מ או לימפומה. לעיתים חלקSLEההמוליזה האוטואימנית

.Evansמסנד' הטיפול- סטרואידים, אם לא עובר צריך אימוראן או ציקלוספורין, גם מבטרה נמצאה כעוזרת. לעיתים ספלנקטומיה עוזרת. במצבים אקוטיים נותנים דם. לעיתים נותנים גם דם לא מוצלב

כדי שהנוגדנים יתקפו את הדם בעירוי ולא את הדם של החולה.Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

סוג נדיר של אנמיה המוליטית אוטואימונית, לרוב אחרי זיהום וירלי. מופיע נוגדן עם שם ארוך– Donath-Landsteinerהגורם להמוליזה אינטרא-וסקולרית. האבחנה לפי מציאת הנוגדן, לרוב

מחלה חולפת.Cold Agglutinin Disease

מגיב בקור ולכן בקצות הגפיים. זהו בעצם סוגIGMלרוב הולך עם וולדנשטורם. הנוגדן מסוג תאי של לימפומה טיפולBשל לנסות ניתן אחרת כעוזרת. נמצאה מבטרה ולכן

אימונוסופרסיבי.

24

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) יש אנמיה המוליטית תוך כלית, נטייה לפנציטופניה וקרישיות יתרPNHב

נראה דמי. בנוסף, תרומבוזיס–הקליניקה יכולה להיות התקפים של שתן עם המוגלובין רב .Budd-Chiariבבטן יכולה לגרום לכאבי בטן. יכול לגרום ל

ויש כאלה שמדממים, מזדהמים או מפתחים .AMLהמהלך מגוון, יש חולים שמשתפרים .Aplastic Anemiaהחולים יכולים לפתח

מעבדהתקין. ומשטח גבוהים רטיקולוציטים אנמיה עם נמוך.LDHבד"כ גבוה מאד, הפטוגלובין

יכולים להיות גם נויטרופניה וטרומבוציטופניה.ב ו 59CDהפגם הבסיסי הוא חסר 55CD המגינים על ה RBC וה WBCמפני המשלים

ב להדגים ניתן אותם. Flowשמפרק Cytometry. 59CD ה של החדרה מונע Attack Complex .לממברנת התאים

הקושר בחלבון פגם היא סומטיות שהתוצאה שלהן מוטציות עקב נגרמת 59CDהמחלה הנקרא חסר GPIלממברנה ברור אם לא .59CDאולי היתר, לקרישיות הסיבה גם הוא

אקטיבציה של טסיות.סבלו בעבר מאנמיה אפלסטית וחלק מפתחים אנמיה אפלסטית בהמשךPNHחלק מחולי

מחלתם.הטיפול

רק השתלת מח עצם הצורך. לפי דם מפולטר ועירויי פולית וחומצה בברזל תומך טיפול מרפאת.

נגד נוגדן חדש כיום המעכב את ההרס של מערכת המשלים הנקרא 5Cיש Eculizumab צריך לטפל בקומדין לאורך זמן.DVTהמשפר מאד את האנמיה והצורך בעירויי דם. ב

.A וציקלוספורין 3OKTבמצבים של אנמיה אפלסטית יש מקום ל

אנמיה של אובדן דם חריףיש שלושה שלבים לדימום חריף:

היפוולמיה, ס"ד עדיין תקינה.1 עכשיו רואים אנמיה.– ויש כניסת מים לכלי הדם ADHהגוף משחרר .2 ייצור הדם עולה, רטיקולוציטים עולים למכסימום תוך שבוע ויכולים להגיע לרמה של.3

20% . במצב זה עשוי להיות בילירובין גבוהGIהבירור של אנמיה חדשה חייב לכלול חשד לדימום

במעי.RBCוהפטוגלובין נמוך עקב פירוק ה

ומחלות אחרות עם כשלון של מח MDS אנמיה אפלסטית – 102פרק העצםהקדמה

או נורמומיטיים ותאים נמוכים, ברטיקולוציטים מתאפיינות ההיפופרוליפרטיביות האנמיות מקרוציטיים. יכול להיות כשל ראשוני של מח העצם או משני לזיהום או גידול

Aplastic Anemiaהגורמים

.Fanconi's Anemiaבד"כ נרכש אבל יכול להיות מולד ב בד"כ מופיע באופן פתאומי בצעירים מלווה בהפיטיטיס קלה או אולי בחשיפה לתרופה. קשור

ול PNHגם ל MDS.גורם לרוב אידיופתי. הפגם היסודי הוא בתאי הגזע, או מולד או נרכש . תפקיד חשוב בהרס תאי הגזע של מח העצם.Tככל הנראה שיש לתאי

25

יכולות לגרום לכשל של מח העצם.–הקרנות רעלנים– Benzene.קומולטיבית בצורה ללוקמיה לגרום שיכול קשה רעלן הוא

ציטוטוקסיקה או אידיוסינקרטית.–תרופות רבות גורמות לכשל מח העצם או בצורה קבועה ,Chloramphenicolבין המפורסמות: NSAID, Dantoin, Carbamazepine, Gold, Zantac.

תרופות שכיחות אחרות שאולי קשורות: רספרים, אלוריל, ליתיום, פראמין. פנציטופניה אחרי הפטיטיס מוירוס לא מוכר אינה נדירה. יש מקרים אחרי–זיהומים

EBV , Parvo B19.פנציטופניה קלה המערבת זיהומים וירליים וחולפת היא מראה שכיח , GVHD במנגנון אימונולוגי, גם SLE. קשור לאנמיה אפלסטית שחולפת עם הלידה ועלולה לחזור עם ההריון הבא.–הריון PNH –יש למחלה קשר לא ברור לאנמיה אפלסטית מולדות fanconi's –מחלות anemiaלפנציטופניה נטייה עם מולדים פגמים

ב גם הידיים. בעצמות פגמים כמו"כ Congenitalוממאירויות. Dyskeratosis 'ובסנד Shwachmann-Diamond.יש אנמיה אפלסטית

26

קליניקה ומעבדה הביטוי לרוב בשל דימום עקב חוסר טסיות או חולשה עקב אנמיה. המהלך חריף או סובאקוטי.

זיהום נדיר כביטוי ראשוני. לרוב אין ביטוי סיסטמי אחר, זאת מחלת דם בלבד. גם בבדיקה יש בעיקר סימני דימום ואנמיה. לימפאדנופתיה וספלנומגליה נדירים מאד באנמיה

מרמזים לפנקוני, ציפורניים מעוותות לדיסקרטוזיס.café au laitאפלסטית. כתמי גדולים אבלRBC לעיתים עם לימפוציטים בכמות תקינה. WBCבמשטח יש מיעוט טסיות ו

אין רטיקולוציטים. במח העצם אין תאים והרקמה מוחלפת בשומן.לFlow cytometryאפשר לחפש פנקוני ע"י מתן מיטומיצין וחיפוש שבירות כרומוזומלית.

PNH סרולוגיות ל .EBV ול HIV.מועילות אבחנה ופרוגנוזה

בד"כ בצעירים האבחנה די ברורה אחרי בדיקת מח העצם.של בדיקותMDSהאבחנה ועל העצם במח ביזאריים תאים על נשענת היפוצלולארי

כרומוזומליותהפרוגנוזה ללא טיפול גרועה, מעטים מתאוששים ספונטנית.

הטיפולאם יש גורם חשוד כדאי לזהות ולמנוע חשיפה חוזרת אבל זה לא מספיק.

בצעירים עם תורם מתאים זה הטיפול המומלץ. יש סכנה של–השתלת מח עצם GVHDדחייה וגם

בערך –דיכוי חיסוני נגד תאי 50% מהחולים מגיבים לנוגדנים Tעם ציקלוספורין , . לעיתים יש חזרה של המחלה עם הפסקת ציקלוספורין. חלק מפתחים70%התגובה עולה ל-

ל MDSבהמשך פרופילקסיס נותנים מרספרים החשש בגלל לוקמיה. ואפילו PCPעם פנתמידין. למרות התגובות הדומות לטיפול האימונותרפי ולהשתלת מח עצם, השתלה עדיפהומ ממושך אימונותרפי טיפול עם מלוקמיה בגלל החשש מתאים תורם יש אם בצעירים

relpase.GCSF –אינו יעיל אנטיביוטיקה לזיהומים. לעיתים נותנים עירוי –טיפול תומך WBCבחולים עם ספסיס

.7 מעל HB ו10000קשה. עירויי דם וטסיות עדיפים מתורם בודד. צריך לשמור טסיות מעל מנות דם.50תוספת כלאטור של ברזל אם החולה קיבל יותר מ-

Pure Red Cell Aplasia חסר בודד של שורה לבנה לרוב משני לתרופה )דומה לאלו שגורמות אנמיה אפלסטית(. חסר

ללא קשר לתרופה נדיר מאד וקשור לתגובה אוטואמונית. חסר של שורהWBCשל טסיות או אחת לרוב לא מתקדם לפנציטופניה או לוקמיה.

יכול להיות נרכש וקשור לנגיף RBCחסר של Parvo B19בד"כ, או יותר נדיר משני למחלה אוטואימונית, לימפומה, תרופה )דנטואין, כלוראמפניקול, אימוראן, איזוניאזיד( או הריון. חסר

.Diamond-Blackfanמולד קיים בסנד' ( או למחלת פרקים במבוגרים. אם5th disease גורם למחלת פריחה בילדות )Parvo B19נגיף

יש המוליזה או צריכת דם מוגברת הנגיף יוכל לגרום לאנמיה אפלסטית או לפגיעה מבודדת בRBCמבוגר בריא בד"כ מפנה את הנגיף עם תגובת חיסון תקינה, במדוכאי חיסון יכול להיות .

ענקיים.ProNormoblastממושך. בבדיקת מח העצם הממצא הטיפוסי הוא של הדם )סרולוגיה לא מדוייקת(.PCR צריך לחפש גורם נוסף, הזיהוי של הנגיף ע"י –הטיפול

הוא יעיל. אפשרIVIGאם יש רק אנמיה אפשר לתת עירויי דם. אם יש נגיף פרבו, טיפול ב לתת אימונוספרסיה עם פרדניזון או אימוראן, הרוב מגיבים.

Myelodysplasia (MDS)הקדמה

קבוצה של מחלות עם חסר בשורה אחת או יותר ע"ר של ייצור לא תקין של דם, במח עצםכמה שלבים: יש צלולארי. Refractoryאבנורמלי אבל Anemia )RA(, RA with ringed

sideroblasts )RARS(, RA with Excess Blasts )RAEB(, Chronic MonoMyelocytic Leukemia )CMML(.

27

Downמחלה של מבוגרים או כסיבוך של כמותרפיה. נפוץ יותר בחולי זו מחלה קלונאלית הפוגמת בייצור תאים, אפשר לראות שינויים ציטוגנטיים בכחצי מהחולים

ב מתרבים. השינויים הזמן עם לוקמיות. של לשינויים טרנסלוקציהCMMLשדומים יש וטריזומיה של 5,7,20. חסרים של כרומוזום )PDGF t)5:12המייצרת חלבון כימרי עם ג"כ8

.MDSאופיינים ב קליניקה ומעבדה

מהחולים ספלנומגליה. בנוסף,20%בתחילה הביטוי העיקרי משני לאנמיה. אפשר למצוא ב .Sweet syndromeמעורבות עורית עם

עם גרעינים עגוליםWBC גדולים וטסיות גדולות. RBCהאנמיה מקרוציטית בד"כ. במשטח יש . ניתן לראות בלסטים במשטח כשיש טרנספורמציה. יש קשר גםdohle bodiesיחסית ומכילים

.PNHל במח העצם לרוב יש ריבוי תאים אבל לפעמים הוא יחסית היפוצלולארי. התאים לרוב פגומים

נחשב כבר20%עם גרעינים לא מפותחים. אחוז הבלסטים הוא גורם פרוגנוסטי חשוב, מעל לוקמיה.

משני לטיפול כמותרפי עם פרוגנוזה גרועה, רובם יתקדמו ללוקמיה במהירות.MDSחולים עם בעלי פרוגנוזה יחסית טובה.5 ראשוני או עם חסר כרומ'MDSמאידך הטיפול

שנים.3 ב-50%רק השתלה מקנה אפשרות של ריפוי אחרת התמותה לרוב Azacitidine ו Decitabine.מעכבים מתילציה ומשפרים את הספירות של חלק מהחולים

Lenalidomide 5 קרוב של תלידומיד יעיל בעיקר בחסרq. מסייע בחלק מהחולים בייחוד בשלבים הראשוניים.GCSF או EPOמתן

Myelophtisic Anemiasנקרא אם הפיברוזיס משני למחלהMyelofibrosisאם המחלה היא המטולוגית ראשונית,

.Myelophtisisאחרת נקרא כמו לזיהום משנית קרצינומות, של לחדירה משנית להיות יכולה אוTBמילופתיזיס

סרקואידוזיס..Hairy cell leukemia, לימפומות ו CML, MMמילופבירוזיס יכול להיות משני ל

ואנמיה.extramedullaryבשל הפיברוזיס יש ייצור דם בעצמות ארוכות ובאתרים מח העצם יוצא לדם הפריפרי.– LeukoErythroblastic cellsבמשטח יש מראה טיפוסי של

.Dry tapבמח עצם יש בד"כ הפרוגנוזה במילופתיזיס תלויה בגורם הראשוני, לדג' הממאירות הגרורתית.

28

ומחלות מילופרוליפרטיביות אחרות.Polycytemia Vera – 103פרק הקדמה

קבוצת המחלות הזו מאופיינת בייצור יתר של תא מולטיפוטנטי תקין יחסית, פיברוזיס של מחהעצם ונטייה ללוקמיה.

CML 9:22 מאופיין בכרומ' פילדלפיה .CNL t15:19. ET, PV, IMF 2 מבטאים אתJAKהמפעיל טירוזין קינז שחשוב לתפקוד השורה האדומה

והטסיות, אלו בד"כ מחלות עם מהלך של שנים רבות ואינן לוקמיות של ממש.

Polycythemia Vera מופיעה בכל החולים. הטירוזין קינז מופעל ביתר ומוביל לריבוי תאים ללאJAK2המוטציה ב

ולכן2JAK עליו מופיע 9 יש אבדן הטרוזיגוטיות בכרומ' PV או תרומבופויטין. ב EPOתלות ב LAP score יש גם עלייה ב 2JAKהגן המוטנטי מוכפל ואין גן תקין. משני להפעלת היתר של

קליניקה ,TIAבתחילה יש המטוקריט גבוה וספלנומגליה. הפוליציטמיה גורמת לסטזיס עם כאבי ראש,

הפרעות ראייה וקרישיות יתר. גם יל"ד אופייני. תרומבוזיס של הוריד ההפאטי היא סיבוך ייחודי.PVל

Erythromelalgia –אריתמה וכאב שורף של העור בגפיים היא ביטוי של התרומבוציטוזיס של PV גאוט, אבנים וכד'.–. ריבוי התאים גורם לחומצה אורית גבוהה על סיבוכיה

.PV נמוכה ב EPOרמת אבחנה

. מצבים שונים של היפוקסיה כולל103-2 טבלה – רחב DDקשה לאבחן כשיש רק פוליצטמיה. , אנדרוגנים ומתןRCC, גידולים בעיקר RASמומי לב והמוגלובין עם אפיניות גבוהה לחמצן,

EPO לציין ברובם רמות .EPO מחשיד מאד ל60 גבוהות או שיש היפוקסיה. המטוקריט מעל PV.

.IMFאין צורך לבצע מח עצם אלא להבדלה מ LAP ,מוגבר LDHמוגבר וחומצה אורית גבוהה אופיניים.

סיבוכים וגם גרד. עשויים לעבורPUDמשניים לויסקוזיות גבוהה ולהפרשת חומצה אורית. עשוי להיות

. אין סיכוןetramedullary hematopoiesisנמק של הטחול או להתדרדר למילופיברוזיס עם מגיבה לאספירין.Erithromelalgiaמוגבר ללוקמיה למעט בהקשר של טיפולים כמו הקרנות.

היא סוג של אריתרומללגיה.PVייתכן שגם המיגרנה ב הטיפול

בנשים למנוע תרומבוזיס. הדרך הפשוטה42% בגברים או 45% מתחת HCTצריך לשמור על הקזות. צריך להגיע למצב של חסר ברזל למנוע פוליציטמיה מהירה. התרומבוציטוזיס אינו–

מגיב להקזות אבל גם לא גורם לקרישיות יתר בד"כ. אלוריל לחומצה אורית מאד גבוהה יכול או הידראה. אם הטסיות מאד גבוהות אפשר לתתUVלסייע, הגרד עשוי להגיב לטיפול באור

anagrelide.או הידראה. אם הטחול מאד מטריד ניתן לכרות אותו או לתת אינטרפרון אלפא השתלת מח עצם בחולים צעירים אם מחלה קשה בלבד.

Chronic Idiopathic Myelofibrosisהקדמה

מחלה קלונאלית של מח העצם המאופיינית בפיברוזיס, המטופויזיס חוץ לשדי וספלנומגאליה.יכולה לשדית המוגדל. ההמטופויזיס החוץ לטחול בעיקר משני הביטוי תגובתי. הפיברוזיס

מוגבר. במשטח הדם יציאה של כל השורות אל הדםICPלהסתבך עם מיימת, יל"ד ראתי או הפריפרי, מח העצם בדרך פיברוטי ו"יבש".

אבחנה . האבחנה על דרך השלילה, שלילת בלאסטים,CML או ב PVהממצאים הנ"ל קיימים גם ב

. בבדיקתIMF. יכולה להיות סרולוגיה אוטואימונית חיובית ב HIVלימפומה במקומות אחרים ו .2JAK אבל גם לראות שינויים ציטוגנטיים כולל CMLמח העצם ניתן לשלול

29

מבוגר10%כ- גיל ולויקופניה, אנמיה כוללים סיכון גורמי קשה, לקומיה יפתחו מהחולים וקריוטיפ ביזארי.

טיפול כל הטיפולים למעט השתלה הם תומכים. כריתת הטחול יעילה רק אם החולה לא קכקטי,

קשורה ליותר טרנספורמציה ללוקימיה.

Essential thrombocytosisשכיח יותר בנשים.

הטסיות מיוצרות בתגובה לתרומבופואטין אשר גם גורם לעירור הטסיות , דימום כמו חבורות או של תרומבוציטוזיס כמו אריתרומללגיה אוTIAהקליניקה או של

. הטסיות המרובות יכולות להפריש אשלגןPVמיגרנות. ספלנומגליה נדירה יחסית ומחשידה ל ארטיפקט חסר משמעות.–ביתר

במח העצם יש ריבוי טסיות וגם שאר השורות מוגברות. רמת הברזל תקינה Von-Willebrand factorריבוי הטסיות אינו קשור לתרומבוזיס אלא דווקא לדימומים עקב חסר

נרכש.השכיחות של לוקמיה אינה מוגברת במחלה זו.

אבחנה 2 JAK מופיע במחצית מהחולים. אם שלילי צריך ציטוגנטיקה לשלול CML או חסר 5Q.

לאחר שנים.PV או CML יכול להפוך ל ETצריך לזכור שטיפול

טסיות גבוהות נוטות לדמם וודאי שלא כדאי לתת אספירין. עדיף לתת הקסקפרון. הפרוגנוזה של החולים מצויינת ועדיף להימנע מציטוטוקסיקה גם ברמות גבוהות של טסיות.

.TIA. הידראה לעיתים ניתנת ל TIAאספירין עוזר לאריתרומללגיה ול חשוב להימנע מטיפולים מיותרים .

30

CML ו AML – 104פרק

AMLהקדמה

. קצת יותר בגברים.65 בשנים האחרונות, בעיקר מעל גיל AMLיש עלייה בשכיחות בסנד' יתר , Downנטיית Fanconi's anemia, Bloom, Ataxia telangiectsiaובמחלות מילופרוליפרטיביות.

ומעכבי טופואיזומראז. המחלה מופיעהAlkylating agentsגורם הסיכון העיקרי כיום טיפול ב .5,7תוך כמה שנים, לעיתים עם חסר בכרומ'

בלסטים20% מתבססת על ציטוגנטיקה וגורמי סיכון. מעל WHO לפי ה AMLהחלוקה של יותר לפי מראה. כיום החלוקה לפי:FABנחשב לוקמיה. בחלוקה הקודמת של

1.AML כמו קלאסיות מוטציות עם t15:17 ב APL ו ,inv16 ב AMLעם אאוזינופילים.

2.AMLמשני למחלות מילופרוליפרטיביות 3.AML משני לכמותרפיה והלאה(M4 )מ AMLושאר סוגי ה .4

של APLב התוצר t:15:17 ,כימרי חלבון יוצר RAR-alphaלחומצה רצפטור שהוא הקובעים את הפרוגנוזה שלDNAרטינואידית. נמצאו עוד כל מיני חלבונים כימריים ורצפי

החולים.קליניקה

עםChloroma –לא ספציפית, חולשה, חום, נטייה לדמם. יש לעיתים גושים של לוקמיה אפקט מסה.

HSM שכיח.דימומים נפוצים יותר ב APL או ב Monocytic AMLאלו גם נוטים לפלוש יותר לרקמות כמו חניכיים, עור וכד' )איפה שמונוציטים אוהבים ללכת(

אין בלסטים במשטח. בד"כ יש טסיות נמוכות5%בזמן האבחנה אנמיה נפוצה, ל- אבל לא תמיד נמצאת. AML אבחנתית ל Auer Rodsנוכחות

הערכה לפני טיפול:לפני התחלת טיפול החולים עוברים בירור הכולל

נותנים עירויי טסיות ולכן נוטים לדמם )לב ריאה( החולים בירור של כלל המערכות צריך ,LP –. אם יש חשד למעורבות מוחית EBV CMV VZV HSVמוקדם. לוקחים סרולוגיה ל

.MRI –אם יש כאבי גב כניסה לרמיסיה מלאה לפי:

-WBC 1000 מעל ,PLT 100,000 מעלAuer rods במח העצם, אין 5%אין בלסטים בדם ופחות מ--AMLאין שינויים ציטוגנטיים אופייניים ל - גיל מבוגר הוא מדד פרוגנוסטי רע, גם בגלל חוסר עמידות לטוקסיות של הטיפול-

להיות עמידAMLוגם בגלל הנטייה של ה t15:17)APL(, t8:21, inv16שינויים ציטוגנטיים טובים: -t6:9, inv3/7שינויים ציטוגנטיים גרועים: --AML.משני לטיפול כמותרפי קודם הוא מדד פרוגנוסטי רע -AML הוא מדד רע לסיכון לדימום מוחי או תרומבוזיס100,000 עם ספירה מעל בנוסף כניסה מוקדמת לרמיסיה מלאה היא מדד פרוגנוסטי טוב.-

טיפול מטפלים אחרת.APLראשית ב

ה סוגי מקבלים AMLשאר induction עם Daunorubicin, Cytarabine + Etoposide דיכוי מח עצם ופגיעה ראתית. דאונורוביצין פוגע גם בלב.–. ת"ל 7:3פרוטוקול

השתלה היא הסיכוי היחיד. –אם לא מגיבים במינון גבוה או שעדייןCytarabineאם כן מגיבים לפי סוג הציטוגנטיקה נותנים יותר או פחות

הולכים להשתלה.

31

פגיעה צרבלרית, בייחוד במינון גבוה– Cytarabineת"ל של ירידת לחץ דם בזמן העירוי– Etoposideת"ל של

אינו משפיע על הגידול אבל גם לא ממש משפר פרוגנזה. ניתן בעיקר למבוגרים אוGCSFמתן 8 והמוגלובין מעל 10000אם יש זיהום. את הטסיות רצוי לשמור מעל

ייחודי. APLהטיפול ב )ויטמין Tretioninנותנים A אוראלי, דוחף את התאים למטורציה. יכול לגרום ל )Retinoic

Acid Syndrome עקב חדירת PMN לכלי הדם בריאות הטפול תומך וסטרואידים. בנוסף– נותנים אדריאמיצין.

/BCRחולים שנכשלים הכל מועמדים לטיפולים חדשים כמו נוגדנים, מעכבי מתילציה, מעכבי ABL.ועוד

Relapseתוצאות כיום יש ניסיוניות. בתרופות או בהשתלה מטופל ראשוני טיפול אחרי .Gemzarמעודדות עם

CMLהקדמה

השכיחות עולה עם הגיל.t 9:22האבחנה לפי נוכחות כרומ' פילדלפיה

ל גורם הכימרי ליסודיABLהחלבון נחשב השינוי קינז כטירוזין מתמיד באופן לפעול .P53 כמו TSG תלויה באובדן blast crisisבהתפתחות המחלה. התקדמות ללוקמיה עם

קליניקה ומעבדהאוWBCכרגיל קליניקה לא ספציפית, מחלה סיסטמית, הגדלת הטחול או חסר תפקוד של

טסיות. חלק ניכר מאובחן על בסיס ס"ד.בבדיקה יש טחול מוגדל אבל לא ענקי.

ריבוי רואים דם )פחות מ-WBCבמשטח בלסטים עם גם5% יש לרוב צעירות. וצורות ) נמוך בד"כ. אם יש הרבה בזופילים יכולים לשחרר היסטמיןLAPתרומבוציטוזיס ואנמיה. ה

עם גרד ופריחה.במח העצם יש ריבוי קל של בלסטים, יכול להיות פיברוזיס.

blast crisis-בלסטים בדם או במח העצם והתדרדרות של שאר השורות.20% מוגדר כיותר מ הבלסטים יכולים להיות מילואידים, אריתרואידים או מסוג לא מזוהה.

שנים, כיום עם גליבק נמוכה יותר ותלויה בכמות הבלסטים, גיל4בעבר התמותה הייתה תוך החולה, גודל הטחול ועוד.

הטיפולשתי אלטרנטיבות מרכזיות, השתלה או גליבק.

או כשהחולה לא מגיב לגליבק. ההשלתה מבוצעתblast crisisכיום משתילים בעיקר אם יש אם אפשר עם ציקלופוספמיד והקרנות או בוסולפאן. ההצלחהReduced Intensityאחרי הכנה

.GVL בגלל אפקט 1 דרגה GVHDטובה יותר אם יש ומונע את פעילות הקינז שלו. משרה אפופוטוזיס.ABL ל ATPהטיפול בגליבק מעכב קישור

הטיפול בגליבק משרה רמיסיה לבדו באחוז גבוה. מי שנכנס לרמיסיה מלאה מהר לא מתקדם שנים.5בהמשך במעקב ל-

בצקות, שלשול, בחילה ופריחה. באופן נדיר יש לוקיופניה.–ת"ל עיקריות המכוונים לאתרים אחרים.BCR ABLכיום יש נוגדנים חדשים נגד

אפשר להוריד ספירות עם הידראה לפי הצורך בתחילת המחלה.

32

Lymphoid Cells - מחלות של 105פרק הקדמה

בד"כ משתנים וחלק תערובת חלק כלימפומה, חלק כלוקמיה, מסתמנות מהמחלות חלק תא של מקור לפי נחלקות הלוקמיות לוקמיה. או Bמלימפומה T,התאים גודל לפי וכן

הואNHL. מבין כל המחלות, NHLהלימפומות לפי נוכחות תאי ריד-סטיינברג להודג'קין או היא הלוקמיה הנפוצה ביותר.CLL(. Bהנפוץ ביותר )על כל סוגיו, בעיקר ממקור תאי

וגםNHL גורם סיכון ל AML. HIV ול ALL סנד' דאון ל Burkitt בילדות ל EBVגורמי סיכון, .HODל NHL יותר נפוץ במדוכאי חיסון, בחולי שיוגרן ובחולים עם RAנפוץ גם בצליאק ו .

SLE.HTLV גורם ללוקמיה של תאי T, HCV.ללימפומה לימפופלזמוציטית

EBV קשור גם לגידולים במשותלים ולרוב הלימפומות של ה CNS.דנטואין נמצא באסוציאציה גבוהה יותר ללימפומה.

כיום הלוקמיות והלימפומות מסווגים לפי השלב ההתפתחותי ממנו יצא התא הממאיר במעגל. אין זה קובע את ההתנהגות הקלינית.T או תא Bהחיים של תא

. אבל105-6זוהו המון שינויים ציטוגנטיים שאופיינים למחלות שונות העיקריות מוצגות בטבלה CLL t14:15 כרומ' פילדלפיה עם פרוגנוזה גרועה, ב ALL לא זוהו שנויים טיפוסיים. ב HODב

יותר גרוע.12אופייני, אם יש טריזומיה של הגישה לחולה עם גידול לימפואידי

CNS לשלול מעורבות LP צריך הערכה שכוללת ALLחולה לא תמיד צריך בדיקת מח עצם. חולים עם ס"ד גבוהה בלבד במצב טוב יותרCLLחולה

אנמיה עם העצם מח של דיכוי יש כאשר גרוע הכי והמצב בלוטות הרבה עם מחולים ותרומבוציטופניה , אם האנמיה והטסיות נמוכות משנית לתופעה אוטואימונית או לטחול גדול

הנזק הפיך והפרוגנוזה טובה יותר. .B המבוססת על האנטומיה של הבלוטות ולפי סימני Ann Arbor מסווג לפי שיטת HODחולה

IVמעורבות כבד או מח עצם מגדירה שלב , מצב תפקודי( וגם לפיזורLDH שמתייחסת גם למצב החולה )גיל, IPI לפי שיטת NHLחולה

IEP ו b2microglobulinהאנטומי. כדאי לברר גם

Precursor B Cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma נפוצה.CNS של ילדים. מעורבות באיברים שונים כולל ALLמסתמן בעיקר כ

או כרומ' פילדלפיה.CNSהפרוגנוזה רעה יותר אם יש ספירה מאד גבוהה, מעורבות מביא לשיעור גבוה יחסית שלCNS מספר רצפים של כמותרפיה כולל פרופילקסיס ל –טיפול

ריפוי, בייחוד בילדים. אם הביטוי של לימפומה הפרוגנוזה יותר טובה. הטיפול זהה.

B cell CLL/ Small Lymphocytic Lymphomaמ 7%הביטוי יכול להיות או לוקמיה או לימפומה ) NHLבמשטח יש הרבה לימפוציטים .)

. מעורבות מח העצם נפוצה מאד גם כשהביטוי הואSmudge Cells –תקינים, חלקם נשברים ואופייניות ל גם ספלנומגליה. באופן טיפוסיCLLלימפומה. תסמונות אוטואימוניות נפוצות

. יש גם נטייה לזיהומים והיפוגאמא.5CDהתא חיובי ל . כאשר מתחילה ירידהHSM לא מטפלים בחולה עם ספירה גבוהה בלבד או בלוטות ו –טיפול

עם מבטרה.IV Fludarabineבספירה האדומה והטסיות צריך טיפול. חולים צעירים מקבלים )לויקוראן( דרך הפה. חולים עם לימפומה יקבלוChlorambucil חולים מבוגרים מקבלים רק

CHOP.או השתלה אם הם מתאימים וצעירים

MALT Lymphomaמה 8%בקיבה קשור להליקובקטר. מהווה NHLלרוב מתגלה בשלב מוקדם ועם הישרדות .

או אחר, כולל ריאה, מוח, עינייםGI יכולה להופיע בכל איבר של ה MALTטובה. לימפומה ואז להתפזר מעבר לאיבר המוצא. הרבהDiffuse Large B Lyועוד ועוד. עלולות להפוך ל

33

בבלוטת התריס בהשימוטוMALT מופיע באיבר עם תהליך אוטואימוני כמו MALTפעמים ה NHL בבלוטת רוק בשיוגרן. עוברים עיבוד כמו ל MALTאו

בד"כ כריתה מקומית. בקיבה ארדיקציה של הליקובקטר יכולה להביא לרמיסיה. אם–טיפול עם מבטרה.Chlorambucilלא עוזר נותנים

Mantle Cell Lymphomat 11:14. המוטציה היא BCL עם הגן ל IGיש חלבון כימרי טיפוסי של שילוב הגן ל

. החולים מסתמנים עם מחלה מפושטתIPIבד"כ פרוגנוזה לא טובה תלוי במצב התפקודי וה ומח עצם. GIכולל מעורבות

ניסיון השתלה.– במבוגרים. בצעירים R CHOP אין טיפול טוב, –טיפול

Follicular Lymphomaהאבחנה בביופסיה, לא להתבלבל עם בלוטה ראקטיבית. הביטויlow gradeבד"כ נחשבת

ועםBבד"כ בלוטה שגדלה לאט. לעיתים יש הופעה מחוץ לבלוטות לימפה. בד"כ ללא סימני מדדים פרוגנוסטיים טובים.

בחולים מבוגרים אפשר לעיתים רק לעקוב. בחולים צעירים יותר שילוב של כמותרפיה–טיפול עם הופעת סימניDiffuse Large B Ly . אם יש התמרה ל R-CHOPעם הקרנה. בד"כ נותנים

B.לעיתים כמותרפיה חוזרת עוזרת להחזיר לרמיסיה

Diffuse Large B Cell Lymphomaהכי נפוץ, זה נחשב סוג אגרסיבי. אין צורך בציטוגנטיקה במחלה זו. מעורבות מחוץNHLה

ובמח העצם אבל יכול לצוץ בכל איבר.GIלבלוטות נפוצה, יותר ב ואזI/II . בערך חצי מהחולים נמצאים בשלב ראשוני R-CHOP השילוב הנפוץ הוא –הטיפול

, אם לאR-CHOPיש סיכוי טוב לריפוי. חולים עם מחלה מפושטת מטופלים ביותר סבבים של או טיפול חוזר עם השתלת מח עצם עצמית.Salvageמגיבים או שהמחלה חוזרת נותנים

Burkitt's Lymphoma/Leukemiaמחלה נדירה וקשה במבוגרים אך יותר נפוצה בילדים. הביטוי כלוקמיה נדיר מאד.

. יש חלבונים כימריים המחברים את המקטע שלIGבביופסיה רואים תאים אחידים המבטאים EBV המשרה פרוליפרציה מאד מהירה. המחלה האנדמית קשורה ל mycשרשרת קלה עם

. המחלה הספורדית מופיעה במבוגרים וילדים במערב.HIVבאפריקה, יש ואריאנט הקשור ל .LP נפוצה וצריך CNSהביטוי לרוב כבלוטות או גוש בבטן. מעורבות

הגידול מאד מהיר וצריך לטפל בדחיפות.תוך –טיפול להתחיל צריך של48 גדולה מנה בעיקר נותנים האבחנה! מרגע שעות

. הדבר החשוב זה להתחיל מוקדם.CNSציקלופוספמיד כולל ל

Bצורות נוספות של גידולים של תאי -Hairy Cell Leukemia –הביטוי לרוב ספלנומגליה ופנציטופניה. התאים נראים

MAC"שעירים" ומח העצם לרוב פיברוטי. החולים נוטים לזיהומים ביזריים כמו Cladribineאו וסקוליטיסים. המחלה בד"כ מגיבה טוב יחסית לטיפול עם

-Splenic Marginal Zone LY –הזיהוי והטיפול הם כריתת הטחול. הגידול בד"כ (.chlorambucilמאד איטי ואם צריך נותנים לויקוראן )

-Lymphoplasmocytic LY –הורסיה הפריפרית של וולדנשטורם. יש הפרשה של IGM קשור לזיהום ב .HCVהישרדות בינונית עם כמותרפיה .

-Nodal Marginal Zone LY – מחלה נדירה, מתנהגת כמו Follicular LY.

Precursor T Cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma נפוצה. CNS. מחלה של אנשים צעירים יחסית. מעורבות T שמקורה בתא ALLהורסיה של

צריך–הטיפול לעיתים במבוגרים אינטנסיבית, לכמותרפיה טוב מגיבה המחלה בילדים השתלת מח עצם.

34

35

Mycosis Fungoides. יותר בגברים שחורים. בד"כ נגע עורי שמתקדם לאט.Cutaneous T Cell LYמכונה גם

Sezary Syndrome נקרא –אם המחלה מפושטת ויש תאים בדם עם אריתרודרמה בד"כ הקרנה מקומית או משחת סטרואידים. עם זאת המחלה עמידה לטיפול ובסוף–הטיפול

מתקדמת.

Adult T Cell Leukemia/Lymphoma . האבחנה לפי הפתולוגיה וסרולוגיהHIV , מועבר באותן הדרכים כמו HTLV-1נגרם ע"י נגיף

. התאים במשטח בד"כ בצורה טיפוסית של פרח. המחלה אגרסיבית עםHTLVחיובית ל הישרדות של חצי שנה. מאד מפושטת.

Anaplastic Large T/Null Cell Lymphomaב זוהו או malignantבעבר היה מדובר בקרצינומות שלא histiocytosis לפי כיום .30CD

.Tיודעים שאלו תאי בד"כ מחלה של צעירים, מעורבות עורית נפוצה, סה"כ פרוגנוזה טובה בהשוואה ללימפומות

אגרסיביות.ללא מבטרה )כי אלו לא תאי CHOP –הטיפול B אם יש ביטוי יתר של החלבון .)ALK

הפרוגנוזה עוד יותר טובה.

Peripheral T Cell Lymphomas.NK או 4CD 8CDלימפומות אגרסיביות מסוג

בד"כ מתגלים בשלב מאוחר עם מדדים פרוגנוסטיים לא טובים ולכן ההישרדות די עגומה.ואם ניתן אז השתלה. חולים שמפתחים סנד CHOPהטיפול בד"כ עם Hemophagocyticבו סובלים מפרוגנוזה גרועה.RBCהתאים מחסלים

:Tיש קומבינציות קליניות של לימפומות של תאי -Angioimmunoblastic T cell Ly –הולך עם פריחה וגאמאגלובולינמיה -Extranodal T/NK cell Ly of Nasal Typeקטלני - -Enteropathy-type intestinal T cell Ly –.הולך עם צליאק, מהלך גרוע -Subcutaneous panniculitis-like T cell Ly – עורי– כשמו כן הוא

Hodgkinמחלת גוש מעל הסרעפת, לשליש יש סימני והולך מכונה Bהרוב מתגלים עקב -Pal. חום שבא

Ebstein Fever , תסמונת נפרוטית,Cerebellar degenerationיכול לבוא לידי ביטוי באופן פאראנאופלסטי כולל

ועוד.CAאנמיה המוליטית, היפרnodularרוב החולים עם sclerosis יש יותר לחלק קטן mixed cellularityהתא האופייני Reed-Steinberg העיבוד המקדים כבר לא כולל לפרוטומיה אלא .PET.

הטיפול בהודג'קין קלאסי ריפוי.90%מחלה מקומית מגיעה למעל

כל החולים מקבלים כמותרפיה, אם המחלה מקומית נותנים מעט ומוסיפים הקרנות. )ABVD )Doxorubicine, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazineרוב החולים מטופלים ב

.BEACOPP. חולים עם מחלה מתקדמת מקבלים Stanford Vאו ב חזרת מחלה ניתנת לטיפול עם השתלה אוטולוגית.

)תוך לוקמיה הכוללים מאוחרים סיבוכים על דגש יש קרדיאלית10כיום ופגיעה שנים( יכולות והריאה מהאדריאמיצין. גם הקרנות לחזה מאיצות טרשת. גם קרצינומות של השד

.Tלהופיע אחרי הקרנות. הקרנות יכולות לגרום להיפוNodular Lymphocyte-Predominant Hodgkin

זו. מבטאת מרקרים אחרים כמו 5%פחות מ- מחולי הודג'קין עם צורה מיוחדת 45CDאו .Diffuse Large B Cell Lymphoma ונוטה להגיב פחות לטיפול ואף להתדרדר ל Jשרשאות

80%הישרדות לרוב מעל

36

לרוב הקרנות למחלה מקומית או כמותרפיה כמו להוג'קין רגיל. –הטיפול

Plasma Cells מחלות של – 106פרק

הקדמהPlasma Cellה Dyscrasias :כוללים MMומחלת שרשאות עמילואידוזיס וולדנשטורם, ,

כבדות.איזוטיפים של שרשראות כבדות )5באופן נורמלי יש IGM, IGA, IGE, IGG, IGDושני )

מ"ג של10איזוטיפים של שרשראות קלות )למבדה וקאפא(. באופן נורמלי הגוף מייצר פחות מ-free light chains ביום. קיומו של M componentמעיד על נוגדן מונוקלונאלי והוא מדד טוב לפעילות המחלה.

אוRAנוגדן מונוקלונאלי יכול להופיע גם בממאירויות המטולוגיות אחרות ואף במחלות כמו מיאסטניה.

MMיכולה להפריש כל סוג של שרשרת, קלה או כבדה, שרשראות קלות בד"כ מופרשות .Bence-Jonesבשתן כחלבוני

Multiple Myelomaהקדמה

השכיחות גבוהה יותר במי שנחשפו לקרינה. כנראה שהמנגנון של ייצור השרשאות מעורב גם. יותר נפוץ בשחורים.40ביצירת הממאירות. המחלה מופיעה במבוגרים, נדירה מתחת לגיל

קליניקה ופתוגנזה כאבי העצמות הם הממצא הנפוץ, הנגעים הליתיים נובעים מריבוי תאי פזלמה-

העצם את המפרקת המערכת של ודיכוי–והפעלה אוסטאוקלסטים לרוב לא מוגברALKPהאוסטאובלסטים. כאב קבוע מעיד בד"כ על שבר פתולוגי.

כי אין בנייה של עצם.ופילונפריטיס עם- הממצא השכיח השני הוא נטייה לזיהומים, בעיקר פנומוניות

מעוררת גם תגובה של מע'MMחיידקים רגילים. מעבר לדיכוי שאר התאים, גם יכולT וגם התקינים מפורקים במהירות גבוהה מדי. תפקוד תאי IGהחיסון נגד

להיות מעט פגוע וגם תפקוד המשלים. . סיבות נוספות, פגיעה טובולריתCAפגיעה כלייתית נפוצה, בעיקר משנית להיפר-

NSAID, זיהומים חוזרים, שימוש ב UAבשל השרשראות הקלות, עמילואיד, היפר( (. הנזק של השרשראות הקלותmyeloma kidneyוח"נ, פלישת תאים לכלייה

)Fanconiבד"כ מתבטא כסנד' RTA פרוקסימלי סוג – IIעם אובדן ביקרבונט בשתן( אבל גם אובדן גלוקוז וחומצות אמינו. הכלייה אינה מוסגלת להחמיץ את

השתן.אנמיה נפוצה אבל לא ירידה בשאר השורות.- הפרעות קרישה עקב עיכוב טסיות או קישור של פקטורי קרישה ע"י השרשראות-

.MMשל או למצבי היפרויסקוזיות.cryoהשרשאות יכולות לגרום ל -המחלה נשארת במח העצם ובעצמות ולא יוצאת לשאר המערכת הלימפטית- Stagingאבחנה ו

(, נגעים ליטיים ופאראפרוטאין. צריך להבדיל10%השילוש הקלאסי: ריבוי תאי פלזמה )מעל :MM וכן ממצבים שונים של MGUSמ

1.MGUS –-גר'%, פחות מ-3 פאראפרוטאין פחות מ בלסטים, אין מחלת10% ,CRF, אנמיה, CA סיסטמיים כולל היפר MM אחרת ואין עדות לנזקי Bתאי

היפרויסקוזיות.2.Smoldering MM –יש פרארפרוטאין ויש ריבוי בלסטים אבל אין נזק סיסטמי

37

3.MM קלאסי - ריבוי בלסטים או Plasmacytomaיש פאראפרוטאין, יש נזק , סיסטמי.

4.NonSecretory MM – נזקי יש ריבוי בלסטים, אין פאראפרוטאין. יש MM סיסטמיים.

5.Solitary Plasmacytoma of Bone –יש בלסטים בעצם במקום בודד אבל בלי פאראפרוטאין או נזקים סיסטמיים.

בשנה. אם יש הרבה חלבון, יחס קאפא:למבדה לא תקין אוMM הופכים ל MGUS מחולי 1% הסיכון להתקדמות גדל.IGGשהשרשרת לא מסוג

Solitary Plasmacytomaבעצם או מחוץ לעצמות )למשל באף( עם פרוגנוזה טובה יותר, לרוב IGE, IGDניתנת לריפוי ע"י הקרנה מקומית. לוקמיה של תאי פלזמה נדירה, מופיעה יותר ב

יתפספסו בסטיק שתן )בודק אלבומין( וחלק לא יופיעו גם בשתן כיlight chainsחולים עם IGMמפורקים ע"י הכלייה. הפרוגנוזה של חולים שמפרישים שרשראות למבדה גרועה יותר.

.cryo שעושה גם IGG3עושים היפרויסקוזיות, גם ורדיולוגי. אנמיה, היפר ביוכימי כי אם אינו אנטומי ליתייםCAהדירוג של המחלה נגעים ,

( או177ופאראפרוטאין בכמות גדולה הם מדדים פרוגנוסטיים רעים. גם קראטינין גבוה )מעל beta2microglobulin.גבוה מחמירים את הפרוגנוזה beta2microglobulin הוא חלק מחלבון MHC סוג Iוהוא מדד פרוגנוסטי חזק מאד )בשילוב

והוא המדד הנפוץ בשימוש כיום.ISSעם אלבומין(. המדד נקרא הטיפול

חלק מהחולים עם מהלך איטי ולא זקוקים לטיפול, מחלה ממוקמת כמו פלזמציטומה מגיבהטוב להקרנות.

MM.סימפטומטי מטופל למניעת התקדמות המחלה וגם לשליטה בסיבוכים עם ודקסמתזון תלידומיד מקבלים עצמית להשתלה מועמדים שהם Bortezomibחולים

)Velcade( נותנים לעיתים להשתלה. כהכנה VAD )Vincristine, Adriamicin, Dexamethasone(.כהכנה

ירידהMelphalanמי שאינם מועמדים להשתלה מקבלים ופרדניזון. התגובה הנמדדת היא והמדד העיקרי הוא כמה מהר הוא חוזר לעלות. תוספת תלידומיד משפרת אתMבחלבון התגובה.

MM שחוזר אחרי טיפול ניתן לטיפול עם Velcade או נגזרת של תלידומיד Lenalidomide , טיפול בזיהומים וחיסון לפנומוקוק. זיהום משמעותיIVטיפולים תומכים כוללים ביספוספנטים

. הבעיות האורתופדיות מחיבות טיפול לעיתים עם הרבה אנלגטיקהIVIGלעיתים משתפר עם או הקרנות מקומיות.

Waldenstrom's Macroglobulinemia אבל אין נגעים ליתיים ויש לימפאדנופתיה.MM דומה ל IGM המפרישים Bמחלה של תאי

נוירופתיה סימנים של כלייתית. פגיעה ואין בד"כ בשתן מופרש ואינו גדול בנוסף, החלבון עשויים להיות חיוביים.cryoפריפרית נפוצים יותר בוולדנשטרום. קומבס ו

ועםFludarabine מצבים של ויסקוזיות יתר מטופלים בפלזמהפרזיס. ניתן לטפל עם –הטיפול מבטרה. יש מקום גם לולקייד ותלידומיד.

POEMS syndromeIL6 כנראה עקב הפרשת ציטוקינים כמו MMואריציה של

Polyneuropathy –סנסורי-מוטורית פרוגרסיבית Organomegaly – HSM נפוצים במצב זה של MM

Endocrinopathy – בעיקר עודף של PRLעם הפרעות בהורמוני המין. בנוסף, סכרת, היפו T, אדיסון

MM –עם נגעים ליתיים Skin Changes –היפרפיגמנטציה, עיבוי של העור ו clubbing

. אין תועלת בפלזמפרזיס.MM כמו –הטיפול

38

Heavy Chain Disease.D או E אבל לא G, A , Mתועדו מחלה עם הפרשת יתר של שרשראות כבדות מסוג

-Gamma Heavy Chain Disease –יש לימפאדנופתיה וחום ואפילו בצקת של – IGGהחיך עקב מעורבות רקמה לימפטית של הפה. יש פארארפרוטאין מסוג

בשתן ובדם הפרוגנוזה גרועה, מתים מזיהומים–שרשרת כבדה -Alpha Heavy Chain Disease באסוציאציה גבוהה עם - Mediterranean Ly –

לימפומה שמתעוררת באנשים עם טפילי מעיים. יש התרבות של תאים לימפטיים למעי. הביטוי שלשול כרוני ולימפאדנופתיהAבמעי המפרישים שרשראות של

טיפול כמותרפי–בטנית מרשימה. לעיתים מתדרדרים ללימפומה -Mu Heavy Chain Disease – סוג נדיר של CLLאין הבדל עקרוני במהלך או .

בטיפול.

39

Transfusion Biology – 107פרק קבוצות דםIGM בד"כ מסוג RBCנוגדנים נגד

הקשור לבעייהLewis יש קבוצות משנה כמו RH ומערכת ה ABOמעבר לקבוצות הדם הוא הרצפטור של מלאריה.Duffyבהתאמת מנות דם. אנטיגן

תוצרי דםPacked Cells לא נותנים משום שמנצלים לתוצרים השונים. נותנים בדרך –דם מלא

אם לחולה יש זיהום או בעייה נוספת. לפני ניתוח שואפים ל10,000 ו 5000טסיות נותנים מעל 50,000

FFP – ,נותן יחסית הרבה נפח Cryoprecipitate :מכיל הרבה פחות נפח ומספק fibrinogen, factor8 vWF

תופעות לואי של עירוייםתופעות אימוניות:

אבל יכול להיות כל אנטיגן.ABPהמוליזה חריפה בד"כ עקב אי התאמת - לא נמצאו נוגדנים בהתאמת הדם אבל החולה מפתח בהמשך–המוליזה מאוחרת --Febrile reactions – ללא המוליזה. ככל הנראה נוגדנים ל WBCבמנת הדם

שנתרמה. אפשר לנסות למנוע ע"י שטיפה ומתן אנטיהיסטמינים. חולה המפתח–אלרגיה -

IGAאנפילקסיס חשוד לחסר של -GVHD – חולים מדוכאי חיסון ומושתלים נמצאים בסכנה מתאי ה T של התורם –

המניעה ע"י הקרנה של הדם.-TRALI – נדיר. כמו ARDS שבוע אחרי מתן טסיות.–פורפורה --Alloimmunization –פיתוח נוגדנים המקשה על מתן דם בעתיד. מי שצפויים

לכך מקבלים דם שטוף ומפולטר.תופעות לא אימוניות:

גודש-היפותרמיה- משני לציטרט בדםCA, היפוKהיפר-עודף ברזל-ACEIירידת לחץ דם עקב ברדיקינינים בדם, בייחוד במטופלי -זיהומים: וירוסים, חיידקים וטפילים-

השתלות מח עצם– 108פרק דילגתי

40

מחלות של טסיות ודפנות כלי הדם– 109פרק הקדמה

Thrombopoeitin .6 מיוצר בכבד ושולט בייצור הטסיותIL מעודד יצור טסיות דרך TPO. מסיס וכזה המצוי בדפנות כלי הדם. עירור הטסיתVWFטסיות נצמדות לכל"ד דרך קישור ל

ושפעול הטסיות.A3B/2גורם לביטוי שמרחיב כל"ד וגם מעכב טסיות. להיפך, אנדותלין מכווץ כל"ד ומעודדNOהאנדותל מפריש

קישור טסיות.

מחלות הטסיתהגישה לתרומבוציטופניה

חסרים בשורות נוספות –במשטח הדם צריך לזהות שני דברים עיקריים צריך מח עצם ,– לחשוד ב –שברי תאים TTP/HUSאם יש רק תרומבוציטופניה אמיתית צריך לברר את .

יכול לגרום לחסר מבודד של טסיות ולכן צריך מח עצם בחוליםMDS או אחר. ITPהגורם, .60מעל גיל

הסיבה הנפוצה ביותר לתרומבוציטופניה היא מתן תרופות. שלפוחיות דמיות במוקוזת הפה היא סימן לחסר תפקודי מסוכן של הטסיות. בד"כ אין דימום

טסיות אם החולה בריא למעט חסר הטסיות.5,000 טסיות ומעל 10,000משמעותי מעל תרומבוציטופניה משנית לזיהום

משני בד"כ לזיהוםITP נפוצה בהרבה זיהומים. בילדים DICתרומבוציטופניה גם ללא עדות ל וחולף ספונטנית.

תרומבוציטופניה משנית לתרופותאספירין, אקמול, נפוצות: דיגוקסין,דיזותיאזיד,NSAIDתרופות פרוקור, אציקלוביר, ,

, רספרים, דנזול וטמוקסיפן. כל תרופהBאנטיקונבולסנטים, ונקו, ריפמפין, אמפיצילין, אמפואפשרית. התגובה לתרופה בד"כ אחרי מספר שבועות או בחשיפה חוזרת.

HIT ( והנטייה20,000נבדל מתגובות אחרות לתרופות בכך שרמת הטסיות לא מאד נמוכות )מעל

Plateletהיא לתרומבוזיס ורידי ועורקי. התגובה האימונית היא נגד קומפלקס של הפארין עם Factor 4.

HITרק חלק קטן מהחולים שמפתחים נוגדנים סובלים מתרומבוציטופניה ועוד פחות מפתחים או אחרי חשיפה קודמת.HITקליני. בד"כ לוקח כשבוע לפתח נוגדני אינו ספציפי למחלה, האבחנה קלינית.HIT, עם זאת HITבמעבדה אפשר להדגים

.CABG בחצי מהחולים שעברו HITלמשל, ניתן למצוא נוגדני .Lepirudin, or Danaparoid ראשית זיהוי מוקדם, הפסקת קלקסן או הפארין ומתן –הטיפול

כדאי לתת קומדין לכמה חודשים עדDVTבד"כ הסיכון לקרישיות יתר נמשך כחודש, אם יש חצי שנה.

ITPאוHIV, זיהומים כמו SLEבד"כ ראשוני, במבוגרים נוטה להיות כרוני. יכול להיות שניוני ל

HCV.הקליניקה מוכרת, דימום ברשתית ובמקוזת הפה הוא סימן רע.

או אם יש חסרים נוספים בשורות הדם.60במשטח רואים טסיות גדולות. מח עצם מעל גיל Evans וקומבס כדי לשלול את סנד' SLE, IEP. צריך גם לחפש, HCV או HIVצריך לחפש

, אםIVIG. מתחילים עם פרדניזון או 30,000 לא תמיד צריך טיפול ברמת טסיות מעל –טיפול עמיד לטיפול.ITPיש דימום משמעותי, אפשר לשלב. מבטרה יכול לסייע ב

זמן רב לפני ספלנקומיה משום שחלק מהחולים מחלימים לאחר זמןIPTכדאי למשוך את ה רב. חיסון לפני כריתה הוא חשוב.

שיכולים לעודד ייצור טסיות.TPOיש כיום אגוניסטים לרצפטור ל תרומבוציטופניה מולדת

Wiskott-Aldrich סנדרומים נדירים. בד"כ הטסיות גדולות. היחיד עם שם מוכר

41

TTP/HUSול TTPמעבר ל HUSיש מצבים דומים של תרומבוציטופניה ומיקרואנגיופתיה גם במושתלי

INR יש טסיות נמוכות ומיקרואנגיופתיה אבל נטייה לדמם עם DICמח עצם ובנשים הרות. ב .TTPמוארך שהוא תקין בד"כ ב

TTPחום, מיקרואנגיופתית, המולטית אנמיה נמוכות, טסיות קלאסית: וסימניםARFפנטאדה

נוירולוגיים. . בהעדרVWF האחראי על פירוק ADAMTS13הפתוגנזה סביב שיתוק של פרוטאינז ששמו

האנזים )מולד או נרכש( יש עירור של טסיות. ככל הנראה יש גם גורמים נוספים שמתחיליםלהיות משניTTPאת הקסקדה של המחלה. יכול בנשים הרות. בייחוד בנשים יותר נפוץ

לפלביקס או תרופות הפוגעות באנדותל כמו טקרולימוס. בחולה עם תרומבוציטופניה חדשהו DICצריך לשלול TTP גם אם אין ARF יש נוירולוגיים. במעבדה וסימנים LDH,גבוה

בילירובין גבוה, הפטוגלובין נמוך וקומבס שלילי.וחזרת הטסיותPlasma Exchange –הטיפול הוא טיפול הבחירה עד להעלמות ההמוליזה

אולי מבטרה.–לרמה תקינה. יש סכנה של חזרה אבל הטיפול לכך לא ברור HUS

.E.coli O157:H7 אבל בלי סימנים נוירולוגיים. בד"כ בילדים אחרי זיהום עם TTPזה במחלה זו.ADAMTS13 ספורדי שלא קשור לשלשול. לא נמצא חסר של HUSיש גם

לא הוכח כיעיל.Plasma Exchange בעיקר טיפול תומך ודיאליזה. –הטיפול

Thrombocytosis משני לאנמיה, זיהומים או חלק ממחלה מילופרוליפרטיבית. אין נטייה לקרישיות יתר אלא

להיפך ברמות מאד גבוהות.

מחלות מולדות של תפקוד הטסיתGlanzmann's Disease – חסר של הרצפטור IIB/IIIA, Bernard-Soulier syndחסר של -

עם נטייה לדימום בילדות.AR. שתי המחלות GpIb-IX-Vהרצפטור יש מחלות נוספות נדירות שבהן הטסיות לא מפרישות גרנולות באופן תקין, נטייה קלה לדמם.

.Platelet Storage Pool Disorderלמשל DDAVP מחלות קשות מטופלות בעירויי טסיות. מחלה קלה יכולה להגיב ל –הטיפול

מחלות נרכשות של תפקוד הטסיתבמכונת גם נרכש פגם יש גבוה. במינון פניצילין ומתן באורמיה גם אבל תרופות ראשית גם במחלות המטולוגיות ממאירות או בשל הפרשת יש עיכובים בתפקוד טסיות לב-ריאה.

פאראפרוטאין או בגלל טסיות דפוקות.

Von Willebrandמחלת בעל תפקיד בקישור טסיות אבל הוא גם הנשא שלVWF. פקטור ADמחלה משפחתית נפוצה

( יופיעA )דמוי המופיליהVIII ומאריך את חייו בפלזמה, ביטוי עקב חסר פקטור VIIIפקטור .VWFרק אם יש חסר קשה של

הוא הכי נפוץ ומתבטא כנטייה קלה לדמם בילדות או בגילIלמחלה יש שלוש צורות, סוג בעליOמאוחר יותר. יש פקטורים רבים המשפיעים על הנטייה לדימום. אנשים עם סוג דם

נמוכה ג"כ.VWFרמת יותר של פעילות IIבסוג נמוכה גרוע בשל רמה יותר התפקוד של הטסיות VWFבאחד .

ויש תמונה המתאימה להמופיליה.VIII לא קושר פקטור VWF ה N2מהסוגים ונטייה קשה לדימומים.VWF עם חסר קשה של IIIסוג

.MGUS עקב הפרשת פאראפרוטאינים בעיקר ב VWFיש חסר נרכש של .AVR שחולפת עם VWF הגורם לדגרדציה של ה ASחסר נרכש נוסף יכול להופיע עם

הטיפול

42

מטפלים בעיקר עם Iבסוג DDAVP ,וזופרסין( ADH המשחרר )VWFמהאנדותל. נותנים .NAפעם-פעמיים ביום כספריי נאזאלי בעיקר לפני פרוצדורות. ת"ל צבירת נוזלים והיפו

רקומביננטי.VWF או לפני ניתוח גדול נותנים III ו-IIבסוג המעכב פעילות פיברינוליטית.hexacapronבנוסף, נותנים

43

מחלות של דופנות כלי דםמחלות מטבוליות ודלקתיות

או מפאראפרוטאין למשלRocky Mountain Spotted Feverפגיעה בכל"ד יכולה לקרות ב יש פגיעה אנדותליאלית.cryoבוולדנשטרום. גם ב

עקב פגיעה בקולאגן.Cדימום יכול להתרחש גם בחולים עם חסר ויטמין במבוגרים או מטופלים בסטרואידים יש אטרופיה של הרקמה סביב כל"ד עם נטייה לדימום

(.IGA הפורפורה משנית לפגיעה בכל"ד )ע"י HSP. גם ב senile purpura –נרחב מחלות מולדות של דופנות כלי דם

למשל במחלות קולאגן כמו מרפאן ואהלר-דנלוס. יכולות ג"כ לדמם. לרוב טלנגיאקטזיות אבל Ossler-Weber-Randouמלפורמציות של כל"ד ב

בעיקר בריאות.AVMיכולים להופיע גם

הפרעות קרישה– 110פרק הקדמה

באופן קלאסי נטייה לדימום לתוך מפרקים וחללים פנימיים. הכי נפוצות הן ההמופיליות )חסר.X( שמורשות בתאחיזה לכרומ' 8,9

)פרותרומין(, 2מחלות מולדות נדירות של חסר פקטור ושל פיברינוגן תוארו5,7,10,11,12 .ARובד"כ בהורשה

PT ארוך ללא הארכת PTT 7 קיים בחסר פקטור .PT ו PTTמוארכים יחד בחסר של פיברינוגן ופרותרומבין )סוף המסלול המשותף( וגם לעיתים

. 10 או 5בחסר פקטור בלבד )כמו הפארין(PTTכל שאר החסרים מאופיינים בהארכת

( קרישה לפקטורי אתinhibitorsנוגדנים המקבלים המופיליה בחולי בעיקר מופיעים ) הפקטורים.

המופיליהקליניקה ופתוגנזה

.B בהמופיליה9 או פקטור A בהמופיליה 8, חסר פקטור Xמחלה בתאחיזה ל הפגוםX מוטציות דה-נובו, בד"כ באמא שהורישה את ה B. 30% מ4 נפוצה פי Aהמופיליה

לילד.הגן מוכר וניתן לזהות מוטציות בנשים נשאיות.

- קשה,1%הקליניקה של שתי ההמופיליות זהה. חומרת המחלה לפי פעילות שארית, פחות מ- קל. במחלה קשה או בינונית יש דימום למפרקים, רקמות רכות ושרירים. במחלה קלה5%מעל

ארוך. גםPTT תקין, רק ה INRהדימום לרוב משני לטראומה או שמתגלה בבדיקות מעבדה. ה Bleeding time 8/9 תקין כי הטסיות טובות. אבחנה סופית לפי רמות פקטור.

הדימום למפרק גורם למגבלת תנועה ואותו מפרק נוטה לדמם שוב ושוב, לרוב מפרקים גדולים )מרפק, ברך(. המטומה לשריר יכולה לגרום לתסמונת מדור. דימומים ישנים עם הסתיידות

. המטוריה נפוצה.Pseudotumorיכולים להראות כ סיבוכים

מופיעים בחלק מהחולים שמקבלים הרבה עירויים.8אינהיביטורים לפקטורים בעיקר לפקטור ככל שהמוטציה בגן גדולה יותר הסיכון להופעת אינהיביטור גדול יותר. חולים עושים בדיקת

ה אם בריא. אדם עם סרום ערבוב ע"י שנתית סימןPTTאינהיביטורים מוארך נשאר שאינהיביטור של החולה עיכב את הסרום התקין. חולה עם אינהיביטורים ברמה נמוכה מקבל

. לאורך זמןNovoSevenמינון מוגבר של פקטור בזמן דימום חריף, חולה עם ריכוז גבוה מקבל מנסים להעלים את האינהיטור ע"י דה-סנסיטיזציה.

חטפו 20רוב החולים מעל גיל HCV חלק גדול חטפו גם ,HIVהשחמת בחולים אלו קשה . במיוחד. השתלת כבד יכולה לרפא את ההמופיליה גם כן.

44

טיפול 2-3 נותנים טיפול פרופילקטי בפקטור רקומביננטי )1%אם הפקטור עם רמת פעילות מתחת

לדימום רק פקטור לתת אפשר יותר גבוהה רמתו אם מרכזי(. וריד דרך בשבוע פעמים סימפטומטי. אסור להשתמש במעכבי טסיות כמו אספירין.

, דימום מסוכן יותר ל 30%דימום למפרק מחייב העלאת רמת הפקטור לסביב . לפני50% תפקוד.100%ניתוח צריך

להוסיף אפשר חריפים דימום )וזופרסין, DDAVPבמצבי ADH פקטור שמשחרר )8 בחולים עם מחלה קלה כי מעודד הפרשה של הפקטור מאנדותל רקVWF( ו A)המופיליה

מנות המאגר מתרוקן ואין תועלת2-3אם הוא קיים ברמה מסויימת )לא בחסר מלא(. אחרי .DDAVPבהמשך מתן ה

פעמים ביום.3-4לדימום מהחיניכיים אפשר להוסיף הקסקפרון

11חסר פקטור י תרומבין.", משופעל ע9מרכיב במסלול האינטרינזי, מפעיל את פקטור

נפוץ יותר באשכנזים ויוצאי עיראק.11חסר פקטור הביטוי בד"כ דימום מוקוקוטנאי כמו חסר טסיות. לא תמיד יש נטייה קשה לדימום גם אם

הפקטור מאד נמוך.. אפשר לתת הקסקפרון לדימום אוראלי.FFP מתן –הטיפול

חסרים נדירים של פקטורים נוספים חלק קלים וחלק קשים. דימום למפרקים כמו בהמופיליה נדיר. יכולים לדמם בלידה מחבל

הטבור. או קריופרסיפיטט.FFPהטיפול ב

מחלות משפחתיות עם חסרים משולביםו-5חסר פקטור - חסר של חלבון )– 7 ERGIC-53המלווה את ייצור הפקטורים )

בגולג'י . נטייה קלה לדימום מונעים תפקוד של פקטורKחסרים של אנזימים הקשורים למטבוליזם של ויטמין -

)כמו קומדין(. הביטוי הוא נטייה קשה לדימום מגיל צעיר. חלק מגיבים10, 9, 7 .FFP במינון גבוה או שנזקקים ל Kלויטמין

DICהמנגנון על המתגברות בדם פרוטאזות של יתר פעילות הוא הבסיס זה בסנדרום

עם ייצור רב של תרומבין בכלTFהאנטיקואגולנטי הטבעי של הגוף והתוצאה היא שפעול בגוף.

טבלה – DICיש סיבות רבות ל , זיהומים, טראומה, הכשות נחש, המוליזה חריפה,110-2 GVHD גידולים במיוחד ,APLמחלת כבד חריפה, סיבוכים מילדותיים, מלפורמציות גדולות ,

הוא גורם סיכון לS או Cשל כלי דם ותרופות )בעיקר קומדין ופיברינוליזה(. חסרים של פקטור DIC.

וייצור התרומבין גורמים לשקיעת פיברין ול DICהפעלת תהליך ה consumptionשל גורמי קרישה וטסיות. כתוצאה מכך יש נטייה לדמם ומאידך איסכמיה של איברים. במקביל ליצירת

.D-dimerהקריש יש תהליכים של פירוק המעלים את ה קליניקה

כרוני הדימום בעיקר לעור או למוקוזות. התרומבוזיס בכל"דDICדמם קל או דימום מאסיבי. ב גורם לכשל רב מערכתי אבל גדולים.DICקטנים יכול להתבטא גם כחסימה של כלי דם

התמותה גבוהה.ו PTממצאים אופינים כוללים: PTT ,ארוכים D-Dimerגבוה )הכי ספציפי(, טסיות נמוכות

ואנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, מדדים נוספים של איס"ק מערכות. רמת הפיברינוגן יורדת מאסיבי.DICבעיקר ב

גבוה.D-Dimer כרוני כל המדדים תקינים יותר, DICב

45

DD מחלה חריפה.DICהביטוי של מחלת כבד קשה דומה מאד אבל

.D-Dimer תקין כמו גם ה PT המחלה חריפה אבל אין צריכה של פקטורים וה TTPב טיפול

ראשית הטיפול במחלת הרקע.או קריו' כמו"כ מתן טסיות אם מתחת ל-FFPהנטייה לדימום מוטופלת ע"י מתן 10,000.

הנוטים לדמם.APLהקסקפרון יכול לסייע בחולים עם purpura fulminans אקוטי. יכול לעזור ב DICמתן הפארין לרכיב התרומבוטי אינו מועיל ב

)הפריחה של ספסיס עם מנינגוקוק(.

Kחסר ויטמין כולל פקטורי קרישה.Kהרבה אנזימים זקוקים לויטמין

חסר תזונתי הוא נדיר אבל במצבי תת-תזונה עם בעיה בספיגת שומנים הוא יותר נפוץ. עם אורך חיים קצר.7 עקב ירידה של פקטור INRהסימן המוקדם ביותר הוא הארכת

שעות. בזמן דימום חריף10 מ"ג מתקן את הפקטורים תוך 10 במינון K של ויטמין IVמתן FFPצריך לתת גם

הפרעות קרישה במחלות כבד חולי כבד נוטים לדמם עקב חסר פקטורי קרישה, חסר טסיות ובעיות אנטומיות. כשל כבד

יהיה תקין. דימום בחולה שחמת מטופל5 פקטור K. בחסר ויטמין 7 ו-5מתבטא בחסר פקטור .FFPבמתן

מאידך צריך לזכור שלחולה שחמת יש גם נטייה מוגברת לקרישים

מעכבי קרישה נרכשיםפקטור נפוץ הכי נרכשת של מעכבי פקטורים שונים, אוטואימונית כמו8תופעה , מתנהג

או ממאירותSLEהמופיליה אבל ללא נטיה לדימום למפרקים. יותר במבוגרים עם רקע של . האבחנהNovoseven או 8אבל חצי מהמקרים אידיופתי. דימום מסכן חיים מטופל בפקטור

עיכוב של סרום תקין.–כמו אבחנה של אינהיביטורים בהמופיליה או מבטרה.IVIGבניגוד להמופיליה פרדניזון כן עוזר. לעיתים נותנים

APLA ב לדימומים. גם אבל לתרומבוזיס בעיקר קשור APLA בדיקת DRVVT )Dilute Russell's Viper Venom Test( מתקנת את ה PTמה שלא נכון באינהיביטורים נרכשים

תרומבוזיס ורידי– 111פרק הקדמה

באתרים אחרים. הדגש בגורמי סיכון הוא על מניעה.DVT, 5%בד"כ נוטים לפתח DVTחולים ממשפחות עם היסטוריה של DVTבגיל צעיר ולסבול מאירועים

חוזרים. בקשישים מאד!10% לשנה בקשישים ול-1% בקבוצות גיל מגיע ל 10 עולה פי DVTהסיכון ל

DVT לשנה.3-10% חוזר בשיעור של בין הגורמים הגנטיים, בעלי חסר אנטיתרומבין111-1גורמי הסיכון מוכרים, מפורטים בטבלה

חלבון ברחם. וחלבון Cהומוזיגוטי מתים S עם נולדים הומוזיגוטיים purpura fulminans, ליידןV מהנורמה. הגורמים המולדים החזקים ביותר הם פקטור 10הטרוזיגוטים עם סיכון פי

20210 יותר מהנורמה. פרותרומבין 50 סיכון פי –הומוזיגוטי וחסר הטרוזיגוטי של אנטיתרומבין A וקבוצת דם שאינה O.הם גורמי סיכון חלשים

פרוגנוזה ומניעה אידיופתי ובגברים, אחרי ניתוח וכד' הסיכון נמוך מאד.DVT חוזר גדול יותר ב DVTהסיכון ל

46

גם גורמי סיכון מוכרים לא משנים את הפרופילקסיס השגרתי למעט תקופת משכב הלידה קודם בייחוד אם ע"ר חסר אנטיתרומבין. אחריDVTשמחייבת אנטיקואגולציה במי שחוותה

DVT.אסור להשתמש באסטרוגן אקראי מציאת גורם סיכוןDVTבירור קרישיות יתר מוצדק רק במשפחות עם נטייה מוגברת. ב

לא תשנה את ניהול החולה ולכן מיותרת.אין הצדקה ל DVTבמשפחות עם נטיה ל ACפרופילקטית, אבל מומלץ להימנע משימוש

הטיפול נשאר סטנדרטי אלא אם מדוברDVT אחרי לידה. אם היה ACבגלולות ולתת כיסוי במשפחה עם סיכון גבוה, בייחוד חסר אנטיתרומבין

תרומבוזיס ביד בד"כ משני לוריד מרכזי. תרומבוזיס באתרים כגון במוח, בבטן או בכבד משני במקום אחר.DVTבד"כ לקרישיות יתר או גורם מקומי. הטיפול בגורם המקומי ואח"כ כמו

אבחנה אם יש שני גורמי סיכון קליניים )סרטן, ניתוח, בצקת חד-צדדית( ואין אבחנה אחרת הסיכוי ל

DVT.גבוה ואז צריך לעשות דופלקס. אם הסיכון נמוך ו די-דימר תקין אין צורך בעוד בירור דומה לזו של PEהאבחנה של DVTו די-דימר. אם החשד נמוך ומבוססת על חשד קליני

.PE מהמיפויים לא אבחנתיים ל-50% בבטחון. לצערנו כ-PEודי-דימר שלילי שללנו

טיפול.PHTN כנ"ל מונע פרופגציה ו PE מונע פרופגציה וסנד' פוסט פלביטי. ב DVTהטיפול ב

DVT מ"ג.2.5 זריקה יומית של – Fondaparinux כמקובל. אפשר להחליף קלקסן ב DVTהטיפול ב

ימים לפחות ואם ה 5. קלקסן ניתן ל-INR 2-3מתחילים קומדין עם הקלקסן ל INR 2 מעל פעמיים.

חודשים ל 3נתנים קומדין ל- DVT( משני לגורם חולף aggravated גם אם יש .)APLAלא יותר משנה. אחרי יותר תוך התחשבות בסיכון לדמם.DVTנותנים נותנים לשנה או חוזר

חוזר מאשר עם קומדין. תרומבוליזהDVTבחולים עם ממאירות עדיף לטפל עם קלקסן, פחות איליו-פמוראלי גדול.DVT רק אם יש חשש לגפה עקב DVTב

.50% מונעים את הסנד' הפוסט-פלביטי ב DVTגרביים אלסטיות לשנתיים אחרי ה PE

שאינו יציב המודינמית יש הצדקה לתרומבוליזה עםPE. רק ב DVTהטיפול המיידי זהה ל TPA מ"ג לאורך שעתיים(90 מ"ג ואח"כ עוד 10 )בולוס של

חוזרים תחת טיפולPE או בחולה עם ACפילטר )עדיף זמני( מושתל בחולה שאינו יכול לקבל מתאים.

תרופות נוגדות קרישה– 112פרק הקדמה

ורידי מכיל יותר וצבעוRBCתרומבוס עורקי בד"כ נראה לבן בגלל עודף טסיות, תרומבוס אדום.

נוגדי טסיותהמיוצר ע"י טסיות ומונע אתADP המפרק adenosine dephosphataseאנדותל תקין מייצר

ותרומבוקסן המיוצרים ע"י הטסיות מעודדים היצמדות ומעוכבים ע"יADPההיצמדות שלהן. פלביקס ואספירין בהתאמה.

מעכב ייצור תרומבוקסן ע"י עיכוב –אספירין - COX-1 עיכוב של COX-2גורם לירידה ברמת פרוסטציקלין שהוא מעכב טסיות ומגביר ארועים תרומבוטיים. לכן

. האינדיקציה לאספירין למניעה ראשונית היאMI מעלים הסיכון ל COX-2מעכבי עם שני גורמי סיכון40. זה כולל בני MI ל 1%לכל חולה עם סיכון שנתי גדול מ-

עם גורם סיכון בודד. אספירין עלול לגרום לברונכוספזם בחולי אסטמה.50ובני בהרעלת אספירין יש פגיעה כלייתית וכבדית.

47

ל –פלביקס - הרצפטור את חוסם ADPלעבור צריכה התרופה הטסית. על זה בגלל ימים. רק אחרי מספר רגיל במינון לעבוד ומתחילה בכבד אקטיבציה נותנים העמסה. השילוב עם אספירין לא מוצדק לאורך זמן אלא אולי עם סטנטים

, היה יותרTTPמצופים. ת"ל מעבר לדימום כוללות נויטרופניה, תרומבוציטופניה ו )קשורה לפלביקס עמידות להעריך יעילה דרך עדיין אין טיקלידיל. עם גרוע

לפעילות ציטוכרום המשפעל את התרופה(.מעכב –קרדוקסין - phosphodiesterase ופירוק cAMP ה רמת זו בצורה .CA

בטסית ירודה והיא פחות אקטיבית. קרדוקסין יכול לגרום לבחילה וירידת לחץ דם.TIA בחולים עם CVAכי הוא עובד כוזודילטטור. השימוש העיקר בעיקר למניעת

)– IIB/IIIAמעכבי - אינטגרילין התרופות, שלוש Eptifibatide( ראופרו ,)Abciximab( ואגרסטט )Tirofibanבעלות מבנה ודרך פעולה שונים מאד. ראופרו )

הוא נוגדן שאינו מפונה בכליות שמעכב טסיות לזמן ארוך, אינגרילין הוא פפטידאיננו אבל לאינטגרילין דומה אגרסטט קצר. פעולה זמן ועם בכליות המפונה

פפטידי. מעבר לדימום ת"ל של קבוצה זו היא תרומבוציטופניה אוטואימונית.תרופות אנטיקואגולנטיות

דרך הפעולה שלו היא אקטיבציה של אנטיתרומבין אשר מעכב–הפארין . לשרשרת הפארין ארוכה יש רצף פנטה-סאכארידי10aבאופן נמרץ תרומבין ופקטור

מלבד מקרופאגים! ע"י מפונה הפארין אותו. ומאקטב לאנטיתרומבין הנקשר ומידת רמתו ולכן לאנדותל וגם חלבונים הרבה לעוד נקשר הפארין אנטיתרומבין

אבל פחות בשימוש.PTT יותר מדוייקת מ 10aפעילותו לא צפויים. מדידה של פקטור הוא העמסה של ואח"כ 5000המינון המקובל יחידות לק"ג לשעה12-15 יחידות

, עלייה בתפקודי כבדHIT כמובן דימום, – יח' לשעה באדם בוגר(. ת"ל 1000)בערך מ"ג של פרותאמין ל-1 –ואוסטאופורוזיס. ניתן לסתור הפארין ע"י פרותמין סולפט

הפארין 100 של יחידות מאלרגיות. – להיזהר HITהטסית על לנוגדנים גורם שמאקטבים אותה. יותר נפוץ בנשים. גורם לתרומבוזיס ורידי בעיקר אבל גם עורקי.

אחר - אנגיומאקס )אנטיתרומבין( דנפרואיד או פונדפרינו )נוגדיACהטיפול כולל מתן 10a.לא לתת קומדין אם הטסיות לא חזרו לנורמה כי עלול לגרום לנמק עורי .) כמו הפארין משפעל אנטיטרומבין אבל אין לו השפעה על תרומבין,–קלקסן

בחולים עם10a. הפינוי כמעט כולו כלייתי. מומלץ לעקוב אחרי 10aרק על פקטור CRF והשמנת יתר. כדאי גם בנשים הרות ובחולים עם MVR שיש חשש מ ACלא

מספקת. ת"ל דימום, פחות מהפארין. אפשר לתת פרוטמין אבל פחות יעיל. קלקסןל פחות ל 4PFנקשר גורם ולכן HIT פי לפחות5 גם גורם מהפארין. פחות

אוסטאופורוזיס.Fondaparinuxאנאלוג סינטטי של קלקסן שגם הוא נקשר לאנטיתרומבין-

איננו משפיע על תרומבין. זמן מחצית חיים הרבה יותר ארוך ולכן10aומעכב פקטור . ת"ל -30 מתחת CRCL עם CRFניתן בזריקה חד-יומית. מפונה בכליות, אינו ניתן ב

וניתן לטפל ב HITאינו גורם ל HITעם פונדפרינו. ת"ל העיקרית היא דימום, אין .novosevenתרופת נגד. אפשר לשקול

מעכבי תרומבין ישירים. לא עובדים דרך אנטיתרומבין. כולם מעכבי תרומבין ישירים.HITמחליפים הפארין ב

-Lepirudin – ניתן IV או SC פינוי כלייתי. מעקב עם .PTT.-Argatroban – ניתן IV מפונה בכבד. מעקב עם PTT-Bivalirudin – זמן מחצית חיים מאד קצר. ניתן IV מעקב עם .PTT

קומדין.C,S וגם של נוגדי הקרישה 2,7,9,10 מעכב ייצור של פקטור: Kאנטגוניסט של ויטמין

שעושה לויטמין vitamin K epoxide reductaseקומדין מעכב את האנזים Kמודיפיקציה שמאפשרת לו להשתלב בפקטורים הנ"ל.

48

המטבוליזם של קומדין תלוי בפולימורפיזם של ציטוכרום כבדי ובגורמים תזונתיים ותרופתייםאחרים.

ת"ל מ"גK 1 אפשר לתת ויטמין 9 ומתחת 4.5 מעל INRדימום הוא הבעייה העיקרית כמובן. אם ה

SL מ"ג 10. בזמן דימום נותנים 9 מ"ג מעל 2-3 או IV ומוסיפים FFPאם הדימום מסכן חיים . . Novosevenאפשר לתת

Skin Necrosis זוהי ת"ל נדירה בתחילת הטיפול בעיקר בחולים עם חסר מולד של חלבון Cאו Sלא ברור למה התרומבוזיס דווקא ברקמת השומן התת-עורית. הטיפול הוא הפסקת קומדין .

רקומביננטי עשוי להועיל בריפוי הנמק העורי.Cומתן קלקסן חילופי. מתן חלבון קומדין אסור בהריון בגלל מומים. עם זאת הוא מותר בהנקה.

ה צורך להעלות את מטרת בחולים עם INRאין APLA , INRליותר מוביל יותר גבוה דימומים.

תרופות פיברינוליטיות לרוב מטופלים בתרומבוליזה באנגיו'.DVTתרומבוסים בכלי דם פריפרייים או

ובין STKכל התרופות, בין TPAמשפעלים פלסמינוגן לפלסמין אשר מפרק מולקולות של פיברין. במינון גבוה תרופות פיברינוליטיות יכולות גם לפרק פיברינוגן ופקטורי קרישה אחרים

אנדוגני מתרחש בעיקר עלTPAולהחיש את האפקט הדימומי. השפעול של פלסמינוגן ע"י הקריש שם הפלזמין מוגן מהמעכבים שלו.

STK( קושר פלסמינוגן ומשפעל אותו לא בצורה של הפעלה אנזימתית - STKאיננו אנזים( עובד על פלסמינוגן חופשי ועל כזה שקשור לפיברין בקריש.

יכול לגרום לירידת ל"ד עקב הפעלתSTKאפשר לפתח נוגדנים ותג' אנפילקטית. מעבר לכך ברדיקינין.

Anistreplase אנאלוג של - STK עובד באותה הצורה עם זמן מחצית חיים ארוך .– ניתן במנה אחת. לא בשימוש נפוץ.

Urokinaseזהו סרין פרוטאז שמאקטב את הפלסמינוגן לפלסמין באופן ישיר. איננו - אימונוגני ולא מייצר תגובות אלרגיות בד"כ. מפעיל פלסמינוגן חופשי וקשור. קשה לייצר אותו

.DVTואיננו בשימוש נפוץ. יותר משמש ל Alteplase זהו - TPA.רקומביננטי. משופעל על גבי פיברין ולכן יותר ספציפי לקריש

שגורם לדימום סיסטמי מעבר לאזור הקריש. איננו מייצר תגובותXמייצר במקביל גם פרגמנט בחולים צעירים.STKאלרגיות. כנראה יותר טוב מ

Tenecteplase - TPA.רקומביננטי חדש, יותר ספציפי לקריש. כנראה יותר בטוח Reteplase - TPA רקומביננטי, אינו שונה בהרבה מ TPA.רגיל מבחינת יעילות קלינית

49

– זיהומים6חלק

– הגישה לזיהום חריף106פרק הקדמה

גופים זרים בגוף. צריך ונוכחות גורמי סיכון מרובים צריך לבצע אנמנזה טובה כולל חיפוש להעריך את קצב התקדמות המחלה. בבדיקה הגופנית תשומת לב מיוחדת למצב הכרה.

ולא לעכב טיפול אנטיביוטי. לפעמים צריך התערבות צריך לתרבת מהר כולל במניניגיטיס כירורגית דחופה בזיהוי רקמות רכות.

ספסיס ממקור לא ברורמסתמן מהר ויכול להתפתח לשוק וקומה. מופיע יותר בחולים עם מחלות רקע.

אם ממקור גראם שלילי – טיפול ראשוני עם טזוצין או צפטזידים עם אמינוגליקוזידאם ממקור גראם חיובי – ונקומיצין עם גנטה )אפשר בארץ להסתפק בצפלוספורין(

אחרי ספלנקטומיה – צפטריאקסוןספסיס עם ביטוי עורי

פריחה מקולופפולרית יכולה להופיע בHIVאקוטי, זיהוי מוקדם משפר פרוגנוזה אח"כ אך ורודה מקולופפולרית היא פריחה שבתחילה יש לרוב – מנינגוקוקסמיה

הופכת המורגית עם פטכיות בעיקר בגפיים. הפטכיות הופכות לפורפורות במהירות ומלוות בDIC.בד"כ אין מנינגיטיס בצורה הפולמיננטית. צריך טיפול דחוף בפניצילין או צפטריאקסון .

APCניתן לתת RMSF הגפיים בקצות מתחילה הפריחה קרציה. עקיצת על דיווח לרוב יש –

ומתפשטת פנימה. הטיפול בדוקסילין.Purpura fulminans בעצם זה –DICקשור המורגיות. ובולות אכימוזות עורי.

למנינגוקוק, לפנומוקוק ולהמופילוס. טיפול בצפטריאקסון.Ecthyma gangrenosumוזיקולות - מופיע בשוק מפסודומונס ובן דודו ארומונס. אלו

המורגיות עם מרכז נקרוטיVibrio vulnificans יכול להתחיל כפצע עורי ולהתפתח לספסיס. בפיזור סיסטמי –

גורם לבולות ודימומים עורייםCapnocytophaga canimorsus מתג גראם שלילי המופיע אחרי נשיכת כלב, יכול –

לגרום לספסיס קשה בחולים ללא טחול. מופיעה פריחה עם פטכיות ואיכמוזות.Erythroderma מופיע ב –TSS.ובגפיים . הפריחה דומה לכויית שמש בעיקר בפנים, בגוף

טיפול סטאף. של במחלה נפוצה יותר שבוע-שבועיים. אחרי מתקלפת האריתרודרמה בפניצילין או אורבניל עם קלינדה.

ספסיס עם מקור ברקמות רכות או שרירNecrotizing Fasciitis יכול להופיע אחרי טראומה קלה או ניתוח. לרוב סטרפ –Aאו

זיהום פולימיקרובילי. יכול להיות מלווה בשוק. לחולה יש חום גבוה וכאב עז . הרקמה אדומה נפוחה ומאד כואבת. ללא טיפול מופיעים כתמים כחולים בעור ונקרוזה. צריך לתת פניצילן יחד

עם גנטה וקלינדה וכן לנתח מהר.Clostridial myonecrosis דגירה של כיום אחריה מופיע נמק מהיר. החולה כאוב -

ובצקתי. יש לעיתים בולות עם הפרשה סרוסנגוינוטית. יש גזmottledמאד וטוקסי. העור חום , ברקמת השריר וקרפיטוס. צריך ניתוח. הזיהוי של החיידק בתרבית רקמה.

CNSזיהומי מנינגיטיס חיידקית – הרוב פנומוקוק ומנינגוקוק.הביטוי הנוירולוגי ישנוניות או בלבול

CSFבד"כ. פפילאדמה נדירה. למחצית יש בקטרמיה. תמותה קשורה לקומה, חלבון גבוה ב . טיפול אמפירי בדקסהמתזון עם צפטריאקסוןNAספירה לבנה נמוכה והיפו

זיהומים תוך מוחיים – אמפימה סובדורלית מתחילה בסינוסיטיס ונגרמת ע"י חיידקי פלאג'יל עם באורבניל הראשוני הטיפול פוקאליים. סימנים יש לרוב וסטרפ. סטאף

יש לרוב קודם לכןcavernous sinusוצפטריאקסון. צריך ניקוז כירורגי. בתרומבוזיס ספטי של ה

50

זיהום בספנואיד או בפנים. לרוב סטאף וגם סטרפ. יש כאב ראש וחום ואח"כ בלט עין והפרעהה של ספטי בתרומבוזיס טווח. רחב כנ"ל טיפול Superiorבתנועה. sagittal sinusמגיע

מהסינוס האתמוידלי או המקסילרי, נגרם ע"י גראם חיוביים. מתקדם מהר לבלבול וקומה עםסימנים של פגיעה בגזע המוח.

אבצס מוחי – לרוב ביטוי כשלSOLוללא חום. יותר ממחצית פולימקירוביליים. יכול להחמיר עקב פריצה לחדרים. טיפול ארובניל עם פלאג'יל וניקוז כירורגי.

אבצס אפידורלי ספינלי – נגרם ע"י סטאף. לרוב בעמו"ש גב. מאופיין בכאב גב עם . טיפול באורבניל וניקוז כירורגי.60%סימנים נוירולוגיים וחום ב

מלאריה מוחית – לחשוד במטיילים. אם יש מלאריה עם שינויים במצב ההכרה או עם טטרציקליןquinineפרכוסים זאת מלאריה מוחית. יכול להיות קטלני. צריך לתת

זיהומים מקומיים ופולמיננטייםמוקורמיקוזיס של הפנים – מופיעים עם כאב של הסינוסים, חום נמוך בלט עין או

Bהפרעה בתנועה, נמק בחיך שאינו עובר את קו האמצע וירידה במצב ההכרה. טיפול באמפו וניתוח דחוף

והמופילוס וכן לליסטריה וסטרפ פנומוקוק – אופייני לסטאף, אנדוקרדיטיס חריפה . מקולות המורגיות על כפות הידיים אוCHFהתוקפים מסתם תקין. יש לעיתים אוושה או

CHF. יש גם פטכיות והגדלה של הטחול. הרס המסתם גורם ל Janeway lesionsהרגליים – חריף, אמבוליות ספטיות נזרקות לכל כיוון. הטיפול בצפטריאקסון עם ונקו וניתוח לפי הצורך.

בצל"ח נשימה. וקוצר שיעול חום ביולוגי. מפיגוע כחלק – נשימתי אנתרקס מדיאסטינום רחב ותסנינים. טיפול דחוף בציפרו.

– אנדוקרדיטיס109פרק הקדמה

. subacute או acuteיש כל מיני קטגוריות הכי שימושי שנים.5 ב 5%מחלה יחסית נדירה, במסתמים תותבים

ואנטרוקוק. אם מתרחשHACEKיש הרבה מחוללים, במסתם נטיבי - סטרפ וירידנס, סטאף, בבית חולים לרוב סיבוך של בקטרמיה עם ליין מרכזי ואז בד"כ סטאף חיובי או שלילי. במסתם תותב – בהתחלה זיהום בניתוח עם סטאפים שליליים וגם חיוביים ועוד כל מיני, אחרי שנה הופך להיות דומה למסתם נטיבי. יש סיכון בהשתלת קוצב, לרוב סטאפים. במזריקי סמים –

אינו מעלה סיכון במזריקיHIVהרוב סטאף חיובי יש גם פסודומונס או זיהום פולימיקרוביאלי. סמים.

ה 5-15%בין מקבוצת אנטיביוטיקה, השאר מתן בגלל מחצית צמיחה, אין HACEKאו וברוצלה.Q קדחת Whippleחיידקים מוזרים כמו ברטונלה, מחלת

פתוגנזה או מומים אחריםMR, AS, AR, VSDהאנדותל הבריא לא נדבק, צריך איזשהו פגם, הנפוצים,

ב יוכלה להתחיל הלזיה מזוהם. לא נותר תרומבוס Maranticשבעקבותיהם endocarditis במצבי קרישיות יתר. לאחר ההיקשרות ללב החיידק משרה קרישיות יתר והצטברות פיברין ע"י

. בתוך הוגטציה החיידק מתרבה לאט ואינו רגיש לאנטיביוטיקה. המחלהtissue factorחשיפת מעוררת תג' סיסטמית ופוגעת דרך הרס הלב, אמבוליות ומחלות של קומפלקס אימוני.

קליניקהמהלך המחלה קשור לסוג החיידק, וירידנס לרוב סוב אקוטי.

הקליניקה לא ספציפית, בד"כ יש חום, חולשה ואוושה. בקטרמיה עם חיידק טיפוסי או ש"ד בחולה עם חום ג"כ.CHFמושחת מחשידים מאד. אמבוליות והתדרדרות

מהחולים, 85%ביטוי קרדיאלי – אוושה חדשה, מתפתחת בעד CHFבפחות ממחצית (.A )נפוץ יותר ב AVB. יכול ליצור פיסטולות כולל למערכת ההולכה עם AR יותר חמור ב

אוטם נדיר.-10ביטוי סיסטמי – אמבוליות מופיעות בעד מחצית מהחולים, אם האמבוליה גדולה מ

מ"מ או נמצאת על המסתם המיטראלי הסיכון גדל. האמבוליות נפוצות לעור, כלייה, טחול,

51

באנוריזמה ספטית לקרע או לאוטם ספטי לגרום יכול במוח ולשלד. =mycoticמנינגים . .RF. אמבוליות לרוב לא גורמות ל GNהמחלה יודעת ליצור קומפלקסים אימוניים עם

.במזריקי סמים הביטי העיקרי הוא חום ורספירטורי בזיהום נוזוקומיאלי – קל לפספס בחולים קריטיים עםSwan Ganczבקוצב יכול להיות.

מלווה בזיהום הכיס של המכשיר. במסתם תותב – לרוב אין אמבוליות אלא התדרדרותCHFוהפרעות הולכה עם דלף

פאראולבולרי.Duke Criteria

.minor או חמישה minor אחד ושלושה major , majorשני 3 שעות ויותר או לפחות 12 סטים, תרביות בהפרש של 2. תרבית דם אופיינית מ-Major: 1ה . עדות באקו לוגטציה או דלף חדשQ. 2 סטים או עדות לקדחת 4מ- . סימןmajor. 4. תרבית חיובית אך לא מספיק ל 3. חום 2. גורם סיכון משמעותי Minor: 1ה

וסקולרי – אבמוליה סיסטמית או ראתית, אנוריזמה מזוהמת, דימום מוחי, דימום בלחמיות אוJaneway lesion. 5 – סימן אימונולוגי .GN, Osler node , Roth's spots נוגדן , RF.

טיפולטיפול ממושך ובקטריוצידי לפי סוג החיידק.

סטרפטוקוק – פניציליןIVשבועות. או יחד עם גנטה לשבועיים. צפטריאקסון או4 ל שבועות4-6ונקו באלרגיים. במסתם תותב או בחיידק יחסית עמיד שילוב עם גנטה מועדף ל

MSSA שבועות או ונקו באלרגיים. במסתם תותב שילוב עם גנטה4-6– אורבניל ל שבועות. באנדוקרדיטיס ימני אפשר לתת רק שבועיים אורבניל עם6-8)שבועיים( וריפמפין ל

גנטה.MRSA 6-8 שבועות. במסתם תותב תוספת גנטה )או ציפרו( וריפמפין ל4-6– ונקו ל

שבועות.שבועות. ונקו באלרגיים. אם עמיד4-6אנטרוקוק – פניצילין או אמפיצילין עם גנטה ל

שבועות או ניתוח.12לגנטה טיפול ממושך בבטא לקטם ל HACEK -שבועות. אפשר גם אמפי גנטה אם רגיש.4– צפטריאקסון לבד ל .פנומוקוק – פניצילין אם רגיש, מתחילים עם צפטריאקסון וונקו עד קבלת רגישותפסודומונס – פיפרצילין עם טוברמיצין

החשוד לculture negativeבתחילת המחלה לפני הזיהוי ניתן טיפול אמפירי עם ונקו וגנטה. ב HACEK.נותנים צפטריאקסון וגנטה. כדאי להוסיף ונקו אם יש מסתם תותב

ממשיכים לתרבת עד שהתרבית שלילית ואין חום, לרוב תוך מספר ימים. אם החום מתמידלחפש אבצס. הוגטציות לא נעלמות מהר.

טיפול כירורגיניתוח נחוץ במספר מצבים:

CHF אם מחמיר תחת טיפול, בעיקר עקב כשל מסתמים –זיהום בלתי נשלט – אם התרביות לא נקיות אחרי טיפול הולם או במחוללים שלהם

הטיפול לא יעיל כ"כ כמו שמרים או פסודומונס כדאי לנתח.סטאף אאוראוס – זהו החיידק האלים ביותר, התמותה גבוהה מאד בזיהום של מסתם

כדאיA או Mתותב ולכן ניתוח מוקדם משפר הישרדות אם יש סיבוכים לבביים. במסתם נטיבי לנתח אם לא משתפר אחרי שבוע של טיפול.

דלף פאראולבולרי – נפוץ יותר במסתםAיכול להשתפר עם טיפול שמרני אך אם . מתמיד או שנוצרת פיסטולה או שמסתם תותב משתחרר צריך לנתח. לעיתים קרובות צריך

קוצב אחרי הניתוח.ויש אבצס גבוה ברורה, אם הסיכון לאמובליות אינדיקציה – לא מניעת אמבוליות

שניתן לנקז או מסתם דולף כדאי לנתח.מחוץ ללב מנתחים אנוריזמות או אבצסים משמעותיים

עיתוי הניתוח לא כדאי לעכב ניתוח אם יש אנדיקציה ברורה. אם הייתה אמבוליה מוחית כדאי לעכב את

הניתוח כמה שבועות למנוע החמרה נוירולוגית.

52

ניתוח מיידי - כשל חריף שלAR עם מסתם Mשנסגר מוקדם, אבצס הפורץ לחדר ימין, קרע לפריקרד

– הניתוח דחוףAR או MR חריפים עם CHF או stuck valve,מסתם תותב רופף , פרפורציה של הספטום, התפשטות הזיהום לכיוון פאראולבולרי גם ללא הפרעות הולכה והעדר

טיפול אנטיביוטי מתאים.ניתוח אלקטיבי – דלף מתקדם במסתם תותב, זיהום פטרייתי וחוסר תגובה למעלה

משבוע לטיפולפרוגנוזה

בחיידקים10%מוחמרת בעיקר ע"י מצב החולה בתחילת הזיהום וסיבוכים. התמותה סביב בלבד במזריקי סמים. התמותה בזיהום10% אך 40%רגילים על מסתם תקין, בסטאף סביב

אח"כ הופך לנורמלי.40%מוקדם של מסתם תותב גבוהה, סביב מניעה

היעילות לא ברורה, כיום יש המלצות חדשות, הסיכון העיקרי: במי שחלה בעבר . במומים ציאנוטיים לא מתוקנים או עם גוף זר בבעלי מסתם תותב .או במושתלי לב עם פגם במסתם

כל השאר לא נותנים. הטיפול מומלץ בטיפולי שיניים או בפרוצדורות של דרכי האויר עם חשש גבוה לבקטרמיה.

ונקו(. לא2נותנים מוקסיפן גר' חד פעמי או תחליף לאלרגיים )קלריתרומיצין, קלינדה או נותנים בקולונוסקופיה. אם יש זיהום ידוע באנטרוקוק ממליצים על ארדיקציה מוקדמת וטיפול

הולם )מוקסיפן או ונקו( . נותנים גם בניקוי אבצס עורי או שלדי.

- זיהומי רקמות רכות110פרק סיכום בכתב

– אוסטאומיליטיס111פרק סיכום בכתב

– מחלות מין115פרק הקדמה

רובםSTD מחוללים מוגדרים כ 30יש מחלות של קבוצות סיכון ויש של כלל האוכלוסיה. כ-.HSV כמו למשל HIVחיידקים או וירוסים. חלק מהמחלות מגבירות סיכון והדבקה ב

נפוציםSTDניהול מקרי לפי נטייה מינית, היסטוריהSTDראשית, צריך להעריך את מידת הסיכון של החולה ללקות ב

. אחרי זיהוי וטיפול יש חשיבות גדולה למניעה ע"י ארבעתIVשל סימפטומים ושימוש בסמים :C'sה-

Contacts, Compliance, Counseling, CondomUrethritis in Men

גונוריאה, ע"י נגרם Chlamydiaהרוב trachomatis ואחריו כן גם חשוב מחולל HSVו Trichomonas vaginalis קצת גם יש .Mycoplasma genitalium and Ureaplasma

urealyticum. ובתוכםWBCבגבר צריך לשלול תחילה גונוראיה וכלמידיה. עושים משטח מהאורתרה ומזהים

דיפלוקוקי גראם שליליים = גונוריאה. צריך לשלול זיהום בשתן או בפרוסטטה. אם המשטח

53

. הטיפול תלוי בזיהוי גונוקוק. אם לאPCRשלילי לגונוריאה אפשר לזהות אותו ע"י תרבית או זוהה - אזניל או דוקסילין. אם יש חשד לגונואירה מנה של ציפרו עם מנת אזניל הם הטיפול המומלץ. צריך לטפל גם בפרטנרים. אם לא מחלים יש חשש לטריכומונס – אז נותנים פלאג'יל

למנה אחת ואריתרומיצין לשבוע.Epididymitis

וגידול. בצעירים פעילים מינית נגרם לרוב ע"י כלמידיה וגם ע"יtorsionצריך לשלול קודם .UTIגונוקוק. מלווה לרוב באורתריטיס. במבוגרים יותר נגרם ע"י חיידקים של

ימים של קווינולון או שילוב של צפטריאקסון עם דוקסילין.10הטיפול: Urethritis in Women

גם וגונוקוק הם החולללים העיקריים, קיים. מאופיין בדיסאוריהHSVגם בנשים כלמידיה רגילים. פצעים חיצוניים יכולים לכאוב בזמןUTIופיוריה עם תרבית שתן סטרילית וללא סימני

וקנדידה. הזיהוי של כלמידיה וגונוקוק ע"י טסטים ספציפיים כגון SVהשתנה, קשור ל PCR מהטיפות הראשונות של השתן. הטיפול בקווינולון ואזיתרומיצין.

Vulvovaginal infectionsbacterial vaginosisהפרשה וגינלית לרוב מעידה על זיהום בטריכומונס או

גירוי חיצוני משתן או קיום יחסי מין אופייני להרפס או קנדידה. וגיניטיס יכולה לגרום ללידהמוקדמת.

בדיקת גראם, משטח עושים ההפרשות עם PHבבדיקת והריח KOH ובדיקת DNA לטריכומונס או וגינוזיס בקטריאלי.

Azoleבקנדידה רואים לויקוציטים בהפרשה - הטיפול כדור, נר או משחת גר' חד פעמי2. הטיפול- פלאג'יל 5 בד"כ מעל PHבטריכומונס רואים בהפרשה את הטפיל, ה

מ"ג פעמיים ביום לשבוע. צריך לטפל גם בבן זוג.500או בנוזל ומגוון חיידקים. הטיפול- פלאג'יל Clue cellsבוגינוזיס בקטריאלי יש מ"ג פעמיים500

ביום לשבוע או משחות פלאג'יל או קלינדמיצין. Mucopurulent Cervicitis

יכול מיקופלזמה. גם לעיתים וכלמידיה גונוריאה ע"י ג"כ נגרם בגבר, לאורתריטיס דומה מרובים ותרבית של החיידקים. WBC. האבחנה לפי משטח מצוואר הרחם עם PIDלהקדים

הטיפול האמפירי בציפור ואזניל במנה חד פעמית. צריך לטפל גם בפרטנר.Cervical Ectopy

זה האפיתל של צוואר הרחם הפנימי הבולט החוצה. נורמלי בגיל צעיר. לא צריך ביופסיה אךמעלה סיכון לזיהום בגונוריאה.

PIDוליצור אבצסים. יכול להיות זיהום שעולה לתוך הרחם והטפולות, יכול להתפשט באגן זהו

, גרידה וכד'(. לרוב מופיע סמוך למחזור.IUDאחרי יחסי מין או פרוצדורות ברחם ) המחוללים בד"כ גונוריאה או כלמידיה המצויים בצוואר הרחם או חיידקים של הוגינה לאחר

התערערות הפלורה הטבעית. קשה לדעת בדיוק מה המחולל במקרה בודד. המחלה מתחילה לרוב עם הפרשה וגינלית שהופכת לכאב בטן תחתונה עם דמם רחמי קל

ואח"כ כאב דו"צ וסימני פריטוניטיס. לרוב יש חום, ש"ד מוחשת ולויקוציטוזיס.הזיהום יכול להסתבך עם פריהפטיטיס או פריאפנדיציטיס. אז הכאב יותר גבוה בבטן ימנית.

Fitz-Hugh-Curtisהפרי הפטיטיס מכונה גם Syndromeנגרם לרוב ע"י כלמידיה. תפקודי לא רואים כלום.USהכבד לרוב תקינים וגם ב

האבחנה מבוססת על קליניקה וסימני הפרשה מצוואר הרחם. צריך לשלול הריון אקטופי עםבדיקת בטא. לעיתים קרובות צריך לפרוסקופיה לשלילת סיבוך כירורגי אחר.

טיפול – לא תמיד חייבים לאשפז. ניתן לתת לבופלוקסצין עם פלאגי'ל או זריקת צפטריאקסון עם דוקסיIII מקובל לתת צפלוספורין דור IVעם פלאג'יל למי שלא מתאשפזת. אם ניתן טיפול

או קלינדה עם גנטה. ניתוח בעיקר לניקוז אבצסים.(.8( וחוסר פוריות )פי 7– בעיקר הריון אקטופי )פי PIDסיבוכי

ניתן למנוע ע"י סקירת נשים לכלמידיה וטיפול בהתאם.

54

כיבים בגניטלההן העיקריות וHSVהמחלות ראשוני סיפיליס ,Chancroid ע"י הנגרם Haemophilus

ducreyi באפריקה יש גם .Lymphogranuloma venereum ו Donovanosis. Stevensאפשר לראות כיבים גם בקנדידה או אחרי גירוד של יבלות וגם במחלת בכצ'ט או

Johnsosn dark field או PCR, ELISA ע"י תרבית, Chancroid או HSVצריך תחילה לזהות סיפיליס,

בכדור ציפרו או אזניל.Chancroid באציקלוביר וב HSVלטפל ב ספיליס בזריקת פניצילין, ב הכיב בד"כ מאד כואב ומלווה בבלוטות כאובות.Cahncroidב

.HIVתמיד צריך לשלול Proctitis, Proctocolitis, Enterocolitis and Enteritis

פרוקטיטיס לרוב עקב יחסי מין אנאליים, זיהומי המעי האחרים נובעים ממין אוראלי. הביטויכולל כאב, הפרשה גרד ועצירות או שלשול תלוי במיקום.

או כלמידיה. המחלה יותר סוערת בהרפס ויכולהHSVפרוקטיטיס לרוב נגרמת ע"י גונוריאה, לערב גם עצבים סקראליים.

. Giardia lambliaבהומוסקסואלים יש אנטריטיס מהטיפול כמקובל בגונואירה וכלמידיה. טיפול בהרפס או סיפיליס לפי הצורך.

STD'sמניעת וטיפול מוקדם להפחתת משךHBVהמניעה מורכבת מחינוך, מניעה ע"י קונדומים וחיסון ל

ההעברה של הזיהום. כיום כדאי לעשות בדיקות סקר לכלמידיה בנשים צעירות ופעילות מינית. כדאי לבדוק כל אדם

ולסיפיליס.HIV כלשהוא גם ל STDעם אמפירית לטפל כדאי לעיתים נגוע. פרטנר מהחולים ברבע בערך מגלה פרטנרים זיהוי

בפרטנרים ללא בדיקה ספציפית.

– זיהומי המוח360פרק הגישה לחולה

ראשית צריך לזהות אם יש מעורבות של רקמת מוח, אם ע"י וירוס נקרא אנצפליטיס אם ע"יחיידק צרבריטיס או אבצס.

במנינגיטיס יש קישיון עורף , אבחנתי. Kernig's sign יישור הברך כאשר הירך מכופפת מעורר כאב בגב –

Brudzinski's sign כאשר מכופפים את הראש החולה מכופף את הירכיים – אין לעכב טיפול לצורך הדמיה, יש צורך בהדמיה אם יש סימנים פוקאליים או ירידה במצב

גורמי סיכון ל גידול או סינוסיטיס. LPההכרה או כמו טראומה, לסכימת360-1ראה גרף טיפול.

. אם לא משתפר תוך יומייםLPמנינגיטיס וירלי ניתן לשחרר אם לא קיבל אנטיביוטיקה לפני ה LP 360-1 חוזר. ראה גרף

מנינגיטיס חיידקיתהקדמה

מנינגוקוק, אח"כ פנומוקוק, נפוץ הכי כיום האחרונות, בשנים השתנו ,GBSהמחוללים בחולים עם חסר של מערכת מוגבר במנינגוקוק לחלות ובסוף המופילוס. הסיכון ליסטריה

. ליסטריה מדביק אחרי60המשלים. ליסטריה נפוץ יותר בנשים הרות ובקשישים מעל גיל חשיפה למזון נגוע.

מתרבים בהעדר מנגנוני הגנה בעיקר של משליםCSFהחיידקים לרוב מגיעים דרך זרם הדם וב ונוגדנים.

55

המעלים חדירות כלי דם מוחיים ומשרים בצקתTNF ושל IL1התהליך הדלקתי מלווה בעליית וכן חסימה של ניקוז ה CSFב CSF.דלקת החודרת לכל"ד יכולה לגרום לאוטמים מוחיים .

הדקת גורמת גם לתרומבוזיס ורידי.קליניקה

מהיר או סוב אקוטי. חום, כאב ראש וקישיון עורף הם הטריאדה האופיינית, אחד מהם מופיעמהחולים. פרכוסים ב 90%ב 20-40 .% ICP מוגבר נפוץ. רפלקס Cushing ,ברדיקרדיה –

מוגבר. ICPעליית לחץ דם ונשימה לא סדירה – אופייני ל הפריחה האופיינית של מנינגוקוק מתחילה כמקולרית ואח"כ פטכיאלית. גם בכפות הידיים

והרגליים. כדאי לקחת ביופסיה.אבחנה

.CT ללא LP. בחולה ערני ובריא בד"כ ללא פפילאדמה ניתן לבצע CSFצריך לזיהוי רוב החיידקים.latex agglutination אפשר לעשות CSFמעבר לבדיקות הרגילות של

הבדיקה מאד ספציפית, אפשר לעשות גם אחרי טיפול אנטיביוטי.DD:

.EEG ולעיתים גם ב MRI הכי דומה, יש הבדלים ב HSVבעיקר מחלה וירלית. Rocky Mountain Spotted Fever במצב, הפריחה והירידה הכללית בגלל החום מזכיר –

עלולה לדמות למנינגוקוק. משנה צבעים. מתחילה במפרקי הידיים ובקרסוליים.זיהומים מקומיים חיידקיים, כגון אבצס, בד"כ עם סימן מקומי נוירולוגי.

, מחלה דלקתית כגון לופוס או בכצ'טCSF , גידול החודר ל SAHסיבות לא זיהומיות כוללות , סיפיליס או פטריות שונות.TBמנינגיטיס סובאקוטית לרוב נגרמת ע"י

טיפול במנינגיטיס חיידקיתצריך לשאוף לתת טיפול תוך שעה מהגעה למיון.

מקובל לתת צפטריאקסון ולשקול ונקו לכיסוי פנומוקוק עמיד. תוספת דקסהמתזון בכל מקרה,ימים. לתת 4למשך דקות לפני מנת אנטיביוטיקה ראשונה. פחות מומלץ בתופסת ונקו,20

.CSFמונע חדירה ל או בנשים הרות תוספת אמפיצילין לכיסוי ליסטריה. ליסטריה מחולל חשוב גם55מעל גיל

בבעלי דיכוי חיסוני תאי.עם ולפסודומונס ונקו עם לסטאף כיסוי צריך ניתוח אחרי או חולים בית במנינגיטיס של

צפטזידים במנינגוקוק עדיף לתת פניצילין אם רגיש, בד"כ לשבוע. כדור אחד של ציפרו או אזניל למגעים

קרובים )נשיקה, משחק או אכילה משותפים( בפנומוקוק אפשר לתת צפטריאקסון לעמידות חלקית אך בעמידות גבוהה לתת ונקו. מקובל

שעות. ניתן לתת זריקות לתוך חדרי המוח.36 לא נקי אחרי CSFלטפל שבועיים אם ה שבועות. אפשר להוסיף גנטה. כנ"ל גם לחיידקים גראם שליליים.3בליסטריה מטפלים

פרוגנוזהסימנים פרוגנוסטיים רעים:

פנומוקוק.1פרכוס ביום הראשון.2ירידה במצב ההכרה.34.ICPמוגבר 50גיל מעל .5מצב כללי קשה כגון שוק או הנשמה.6איחור במתן אנטיביוטיקה.7

נזקים לאורך זמן בעד רבע מהשורדים. לרוב בעיות ריכוז וזכרון או פרכוס

מנינגיטיס וירליתהקדמה

הסימנים דומים למנינגיטיס חיידקית, יכולה להיות ישנוניות אך לא ירידה קשה במצב ההכרה.יכול להופיע עם שלשול או כאבי בטן.

56

וכוללים את הPicornavirusesהמחוללים העיקריים הם אנטרווירוסים. שייכים למשפחת ה coxsackievirus את ה echovirusאת ה ,poliovirus וה enteroviruses 68-71

נפוץ יותר בקיץ ובסתיו.אבחנה

השעות הראשונות בקדחת48 מופיעים ב PMN לרוב יש לימפוציטים. לעיתים רחוקות CSFב במיקרוליטר )מעל 25-500הנילוס המערבי או חזרת. ספירה לרוב (. הסוכר לעיתים נמוך5

. PCR, פטריה או מנינגיטיס דלקתי. בדיקת הבחירה היא TB אך לרוב VZVבחזרת או זהWNV. בוירוסים הנדירים יותר כמו IGMבחלק מהוירוסים צריך לזהות נוגדנים בדם, רצוי

לכולם יש נוגדנים. HSVיעיל, ב .MRI CT EEGאין הרבה תועלת ב

Enteroviruses ,חוץ ממנינגיטיס ניתן לראות פריחה, מחלת הפה והטלפיים, הרפאנגינה - מיופריקרדיטיס וקונג'ונקטיביטיס.

Arboviruses חלק מאד ממוקמים לאזור גיאוגרפי מסוים. כולל –WNVווירוסים המועברים ע"י קרציות.

HSV-2גורם למנינגיטיס עם ההדבקה הגניטלית. יכול לגרום למנינגיטיס חוזרת, הנגיף לא PCRיגדל בתרבית אך ניתן לזהות ב

VZV לרוב מלווה בפריחה אופינית. זיהוי ע"י –PCR EBV עם או בלי מונונוקלאוזיס. לרוב יש לימפוציטים אטיפיים ב –CSFאו בדם. ניתן למצוא .EBNA ללא IGM. ניתן למצוא גם נוגדנים מסוג CSF מה PCRב HIV בחולים בסיכון יש לחשוד.מנינגיטיס בהחלט יכולה להיות ביטוי של –HIV.ראשוני

גורם בשכיחות גבוהה יחסית לשיתוק עצבים קרניאלייםמזכירCSF חזרת – מנינגיטיס יכולה להיות מלווה בפרוטיטיס, אורכיטיס, אואופוריטיס. ה

זיהום חיידקי. זיהוי ע"י תרבית או סרוקונברסיה.LCMV – Lymphocytic ChorioMeningitis Virus .חשיפה למכרסמים היא גורם סיכון –

לעיתים יש פריחה, תסנינים ראתיים, הקרחה, אורכיטיס, פרוטיטיס ומעורבות לבבית. לעיתיםיש הרבה תאים וסוכר נמוך. מלווה בלויקופניה ותרומבוציטופניה.

טיפוללרוב שמרני.

HAART נותנים HIV. ב EBV וVZV או ב HSVאציקלוביר ב

אנצפליטיס וירליתהקדמה

לעיתים קרובות בשילוב עם מנינגיטיס, מנינגו-אנצפליטיס. הגורמים של מחלה ספורדית דומיםו HSVלאלו של מנינגיטיס – . מחלה מגפתית לרוב ע"י ארבווירוסיםVZV, אנטרווירוסים

Alphaviruses, Flaviviruses, Bunyavirusesמהקבוצות קליניקה

מעבר לסימני מנינגיטיס יש פגיעה בחומר האפור עם ירידה במצב ההכרה, בלבול וכד' פרכוסיםנפוצים באנצפליטיס קשה. יכול לפגוע בכל אזור במוח

אבחנה מעבדתיתCSF לרוב כמו מנינגיטיס וירלית. לעיתים RBC כמו ב HSV.PCR היא בדיקת הבחירה, ברוב הנגיפים, יעיל מאד ב HSV.גם אחרי שבוע של אציקלוביר

WNV זה אבחנתי למשל CSF ב IGMנוגדנים כמו במנינגיטיס וירלית, אם יש יכולה להראות תמונה אופיינית כמו למשל ב MRIהדמייה עם HSVעם ממצאים מוקדיים

יש ב EEG. ב FLAIRבאונות טמפורליות המודגמים ב HSVעדות לגירוי טמפורלי על רקע מדוכא אנצפליתי.

או בקליניקה.MRIביופסיית מוח כבר כמעט לא נחוצה, עושים מאזור מעורב ב DD

,ADEM, ריקציה ומחלות מוח כגון TBיש מגוון רחב של מחלות כולל אבצסים, טוקסינים, פריונים ועוד. ברטונלה יכולה לגרום למנינגואנצפליטיס המחקה מחלה וירלית.

57

יותר מערב קורטקס בעוד הפלביוירוסים מערבים גרעיני בסיס וגזע מוח. כךHSVבין הוירוסים .DDגם לגבי כלבת ופוליו. יש לשים לב לקליניקה ולאפידמיולוגיה וכך לצמצם את ה

טיפול EBV באציקלוביר. לפעמים אפשר לתת גם ל HSVמלבד טיפול תומך אין טיפול יעיל למעט ל

אנצפליטיס מוכחת.HSV הטיפול מומלץ לשבועיים במקרה של VZVו כדאי לתת גנציקלוביר או פוסקרנט. גנציקלוביר מדכא מח עצם ופוסקרנט גורם לCMVב

ARF.נזקים ארוכי טווח

יש לא מעט נזקים כולל פרכוסים והמיפרזיס, בעיקרHSFיש שונות גדולה בין הנגיפים, ב במבוגרים ומי ששקועים במצב ההכרה.

Subacute meningitisהקדמה

לרוב קליניקה ממושכת ולא ספציפית עם כאבי ראש ועייפות.ופטריות. TBהמחוללים בד"כ ולאTB, סיפיליס חודר בד"כ דרך הפרנכימה אל המנינגים

ישירות מהדם למנינגים. מבין הפטריות קריפטוקוקוס הכי נפוצה.

58

מעבדה לרוב יש לחץ מוגבר, ריבוי תאים בעיקר לימפוציטים, חלבון גבוה וסוכר נמוך מעט. אםTBב

הקליניקה מתאימה – חום, הזעות , קישיון עורף וכאב ראש ממושך – האבחנה סבירה. כדאי גם הצביעה וגםTB. ב AF עם חומר חלבוני, שם יש הכי הרבה סיכוי ל LP CSFלשלוח מה

(.50%התרבית עם רגישות נמוכה ) במניגיטיס פטרייתית לרוב יש לימפוציטים ומונוציטים, חלבון גבוה וסוכר נמוך. בקריפטוקוקוס

, רגיש וספציפי.CSFכדאי לחפש אנטיגן ב גבוה ב VDRL, ניתן לאבחן לפי CSFבסיפיליס יש ג"כ מונוציטים ולימפוציטים ב CSFאו

נוגדנים ספציפיים או מיקרוהמאגלוטינציה.טיפול

עם: TBב אמפירי טיפול להתחיל אפשר Izoniazide, Rifampin, Pyrazinamide, Ethambutol and Pyridoxine..אם מגיב טוב ממשיכים עם איזוניאזיד וריפמפין

ואח"כ פלוקונזול. אם יש הידרוצפלוס עושים Flucytosine וBבקריפטוקוקוס – הטיפול באמפוVP Shunt.

חולפים תוך חצי שנה עד שנתיים,CSF לשבועיים. השינויים ב IVבסיפיליס – נותנים פניצילין LPצריך לעקוב ב

Chronic EncephalitisProgressive Multifocal Leukoencephalopathy

קליניקהPML הוא תהליך מתקדם של אזורי דהמיליניזציה מפוזרים במוח. המחולל הוא וירוס ה JC

הגורם לפגיעה והתנפחות של תאי אסטרוציטים ותאים אוליגודנדרוציטים. הביטוי הפרעותראייה דמנציה וחולשה מתקדמים.

.AIDSהחולים בד"כ מדוכאי חיסון. הרוב כיום אבחנה

יש לזיות בחומר לבן בפיזור מרכזי ובצרבלום, ללא האדרה או בצקת.MRIב דנ"א של נגיף הPCR תקין או עם מעט מונוציטים וחלבון מעט מוגבר. ניתן לזהות ב CSFה JC.

לא אבחנתי ניתן לבצע ביופסיית מוח.PCR הוא אבחנתי. אם ה MRI ו PCRשילוב של טיפול

.HAART עם טיפול AIDSאין. אולי שיפור מצב ה Subacute Sclerosing Panencephalitis

אטקסיה ובהמשך התנהגותי שינוי של הדרגתי מהלך בילדות. בחצבת זיהום אחרי לרוב והפרעות ראייה.

שניות של גלים חדים ואחריהם רקע שטוח.3-8 תמונה אופיינית של - פרצים כל EEGב נוגדניםLPב וגם מוגברים לחצבת נוגדנים עם גבוהים גאמאגלובולינים אבל תאים אין

אוליגוקלונליים.או MRIב CTנגעים בחומר לבן ואטרופיה. ניתן לבודד נגיפי חצבת מהמוח ולזהות דנ"א ב

PCR. עם אינטרפרון.Isoprinosineאין טיפול מוכח, אולי

Progressive Rubella Panencephalitis.SSPE דומה בקליניקה ל 20נדיר. לרוב בבנים עם אדמת מולדת. מופיע בשנות ה-

מעט תאים ונוגדנים לאדמת.CSFב

אבצס מוחיהקדמה

אחרי או סיסטמי כזיהום גם ייתכן מסטואידיטיס, או אוטיטיס אחרי לרוב נדיר. זיהום קריפטוגניים.25%טראומה/ניתוח.

59

,Toxoplasma, Aspergillusכיום לרוב נגרם ע"י פטריות ופרזיטים ולא חיידקים . בין היתר: Nocarida, Cryptococcus and Mycobacteriaמן הסתם במדוכאי חיסון. בדרום אמריקה הכי

.Taenia soliumנפוץ מבין החיידקים נפוצים יותר סטרפטקוקים, בקטרוידס, פסודומונס וגם המופילוס וסטאף. בד"כ בסמיכות למקור הזיהום בסינוסים או באוזן. כאשר מגיע מהדם מעדיף את הטריטוריה של ה

MCA.ונמצא במפגש חומר אפור ולבן גם מומי לב מולדים עם דלף מימין לשמאל מגבירים סיכון, החיידקים עוקפים את הריאות

ומגיעים למוח, בד"כ סטרפטוקוק. הזיהום לרוב מתחיל בנידוס של איסכמיה או נקרוזיס. מתפתח בשלבים עד לאבצס עם קפסולה

מלאה שסביבה הרבה תאי גליה שאולי אחראים לפרכוסים מהאבצס.קליניקה

נוירולוגי מוקדי וחסר לרוב אפקט מסה מתקדם. הטריאדה הקלאסית של חום, כאב ראש מוגבר אך אין גירוי מנינגיאלי בהעדרICPקיימת בפחות מחצי מהחולים. יש לפעמים סימני

.CSFפריצה לחלל ה אבחנה

אז בבדיקת דיפוזיה אפשר להבדיל מגידול לפי סיגנל מוגבר.MRIבהדמייה. עדיף LP.מסוכן ולא תורם טיפול, צריך ניקוז ותרבית

טיפולופלאג'יל . אם אחרי טראומה צריך כיסוי3טיפול אנטיביוטי אמפירי כולל צפלוספורין דור

.IV שבועות 6-8לסטאף ופסודומונס – צפטזידים וונקו. ל תמיד משתדלים לנקז עם מחט, מנתחים רק במקרים קיצוניים.

חודשים.3תוספת תרופה אנטיאפילפטית פרופילקטית תמיד, לפחות ל-דקסהמתזון רק אם אפקט מסה עם בצקת מסכנת חיים.

Neurocysticercosisביצים של התולעים ע"י אכילת Taeniaנגרם solium או Taenia gondiiסוליום מקורו .

בחזירים, גונדי בחתולים.אוCSFגורם לרוב לאפקט מסה עם פרכוסים או חסר מוקמי. יכול להיות בחדרים ולחסום

להיות בחוט השדרה ולכרום לשיתוק. לרוב הציסטה מתה ונעלמת תוך מספר שנים. . יש האדרה ונגעים מרובים בד"כ. אבחנהscolex רואים הסתיידויות. ניתן לזהות את ה MRIב

. אם חיובי צריך לטפלTaeniaע"י סרולוגיה של נוגדנים ל בתוספת טיפול אנטיאפילפטי. טיפול כשבוע.Albendazole and Praziquantelטיפול ע"י מתן

Toxsoplasmosisלרוב במדוכאי חיסון כראקטיבציה. ביטוי דומה, יכול להיות עם חום.

ב ,Sulfadiazineהטיפול Pyrimethamine and Folinic acid-ל לפחות. אפשר6 שבועות להמיר סולפדיאזין בקלינדה אך פחות יעיל.

אמפימה סובדורליתהקדמה

נדיר, לרוב אחרי סינוסיטיס פרונטלית. נפוץ יותר בגברים צעירים.לרוב לא זיהום של המטומה.סטרפטוקוקים, סטאף ואנארובים הכי נפוצים.

יכול לחדור דרך הורידים או העצם ולהתקדם מהר בחלל הסובדורלי. לרוב מלווה בזיהומיםבאזורי מוח אחרים.

קליניקה חום וכאב ראש מתקדם שמסבך סינוסיטיס עם נזק נוירולוגי וקישיון עורף. חולשת פלג גוף

הביטוי הנפוץ עקב חלץ או אוטם ורידי. אפקט המסה מתקדם ללא טיפול.אבחנה

מסוכן ולא מועיל.LP להגדרת המחלה ומחלות נלוות. MRIעדיף נבדל מאבצס בחום וקישיון עורף. החסרים הנוירולוגיים קשים ומהירים.

טיפול

60

.IV שבועות 4ניתוח דחוף. עד תרביות נותנים צפטריאקסון, ונקו ופלאג'יל. לפחות

אבצס אפידורליהקדמה

OMהנדיר מהסיבוכים הזיהומיים. או סיבוך של טראומה או זיהום אא"ג. לרוב התקדמות של או של תרומבופלביטיס. המחוללים דומים לאמפימה סובדורלית. לרוב גורם לאפקט מסה קטן

יחסית.

61

קליניקהבצקת מקומי. חוסר או פרכוס עורף, קישיון להיות יכול נפוצים, הכי ראש כאב חום,

פרי-אורביטלית ונפיחות של העצם הפרונטלית אינם נדירים.אבחנה

MRI ,עדיף CT.מוגבל ע"י ארטיפקט עצם. דמוי עדשה טיפול

ניתוח דחוף. טיפול אמפירי כמו לאמפימה סובדורליתבד"כ הישרדות טובה.

Suppurative Thrombophlebitisהקדמה

יכול להיות סיבוך של מנינגיטיס, זיהומי אא"ג, אמפימה סובדורלית או אבצס מוחי.Superior Sagittalהורידים של המנינגים מתנקזים ל Sinusבפלביטיס לכן היא סיבוך של . מהסינוס האתמוידליTransverse or Sigmoid Sinusesמנינגיטיס. זיהומי אא"ג מתנקזים ל

.Cavernous Sinusוהספנואידלי הניקוז הולך ל קליניקה מתבטאת בהתדרדרות מהירה במצב ההכרה ועם קישיון עורףSSSדלקת ב (3,4,6 גורמת לפגיעה בעצבים שחולפים דרכו המניעים את גלגל העין )cavernous Sדלקת ב

גם בעצב יכולה להיות פגיעה בו. ופזילה מאפיינים את הזיהום עם5לכן חום כאב ראש היפראסתזיה בפנים.

וכאב מאחורי6 תגרום לכאב ראש וכאב אוזניים. כמו"כ שיתוק עצב Transverse Sדלקת ב גורמת בעיקר לחום וכאב בצווארSigmoid S. דלקת ב Gardinegoהעין – סנד'

או אנגיוגרפיהMRIאבחנה ב טיפול

שבועות. לרוב כדאי לתת קלקסן.6נוזלים ואנטיביוטיקה, לרוב רחבת טווח למשך

– טטנוס124פרק הקדמה

Clostridium tetani - הרעלן של tetanospasminטטנוס – הפרעה נוירולוגית הנגרמת ע"י החיידק הוא מתג אנארובי, גראם חיובי, בקצה יש נבג עגול, נותן מראה של מחבט טניס.

מצוי באדמה או בצואה כולל של בני אדם בכל העולם ובייחוד בארצות חמות. הרעלן מצוי על פלסמיד. מכיל שרשת כבדה להיקשרות לתא עצב ושרשרת קלה החוסמת

שחרור נוירוטרנסמיטורים. דומה לרעלן הבוטוליניום.

כיום נדיר מאד עקב חיסון יעיל, יותר נפוץ במבוגרים.פתוגנזה

לרוב מופיע אחרי חבלה אך גם במחלות עור כרוניות. בד"כ בפצע עם חמצון נמוף או מזוהם.הזיהום ע"י חיידקים אחרים ולא ע"י קלוסטרידיום טטני.

מובל ע"י אקסונים לגוף התא המוטורי בגזע המוח ובחוט השדרה ומשם לאזור הפרה-סינפטיוגליצין שהם טרנסמיטורים מעכבים. הרעל חותך חלבוניםGABAשל התא בו הוא מעכב

המעורבים בהפרשת הוזיקולות. התא המוטורי אינו מעוכב וגורם לטטניות ונוקשות. יכול כמו טוקסין הבוטוליניום גם לחסום מפגש עצב-שריר ולגרום לחולשה. מגיע מהר יותר בעצבים

קצרים, יכול לעבור דרך הדם לכל הגוף. קליניקה

ימים.3-14 ימים אחרי הפציעה יכול להיות 7טטנוס כללי הוא המופע הנפוץ. מופיע לרוב מופיע אח"כ הכתפיים. בחגורת נוקשות ואח"כ טריסמוס בד"כ הראשון risusהביטוי

sardonicus – וכיפוף הגב opisthotonosוכואב. סכנה יכול להיות פתאומי . הכיווץ השרירי לנשימה.

חום לא תמיד מופיע, הקוגניציה תקינה. רפלקסים מוגברים.

62

הזעה, טכיקרדיה, ל"ד, תנודות – האוטונומית במערכת הפרעה גם מופיעה בד"כ DVTוזוקונסטריקציה פריפרית ועליית רמות קטכולאמינים. נזקים נוספים כוללים שברים ו

טטנוס נאונאטאלי – מופע כללי, בד"כ קטלני. לאמהות לא מחוסנות עם זיהום של חבל התבור.טטנוס מקומי – בעצב המעורב, לרוב חולף.

טטנוס צפאלי – עצבי הראש- תמותה גבוהה.אבחנה

עפ"י הקליניקה - טונוס של שרירי הראש והטורסו עם אירועי ספזם מאד מחשידים לטטסנוס. יש לבצע תרבית פצע אך החיידק יכול להופיע בפצע ללא המחלה או לא להימצא כשיש

עשוי להיות מוגבר. CPKמחלה. יש לויקוציטוזיס, LP .תקין EMGמראה טטניות. אם יש טטנוס לא סביר כי זו רמה מגנה.U 0.15נוגדנים מעל

: אבצס בשן הגורם לטריזמוס, הרעלת סטריכנין, תגובה לפראמין והיפוקלצמיה.DDב טיפול

ע"י אינטובציה מוקדמת , הטריית פצעים.airwayאשפוז בטיפול נמרץ בחדר שקט, הגנת נותנים פלאג'יל שעדיף על פניצילין. אפשר לתת גם אין תועלת מוכחת באנטיביוטיקה אך

קלינדה או אריתרומיצין. מונע ייצור רעלן נוסף. ( קושר טוקסין בדם ובפצע )ולא בעצבים(, מוריד תמותה.human Tetanus IGאנטיטוקסין )

.IM יחידות 3000-6000נותנים מנה אחת של Diazepam אסיבל מוריד את הספזם. אפשר לתת גם לוריבן או מידזולם. קו שני – ברביטורט –

ופראמין. אם לא מגיב – שיתוק והנשמה. יש בעייה בשיתוק ממושך, אפשר לנסות פרופופול.הגירוי האוטונומי מטופל ע"י אסמולול, קלונידין ומורפין.

מי שמחלים צריך חיסון, המחלה אינה מקנה חיסון!.DVT וקלקסן למניעת TPMבנוסף, נוזלים רבים, הזנה בזונדה או

מניעה שנים. בד"כ נותנים משולב עם דיפטריה.10חיסון ראשוני ע"י שלוש מנות. מנת דחף כל

( נוגדנים נותנים לא מחוסן שנפצע נפרדים עםTIG )250Uבחולה פעיל באתרים וחיסון מזרקים נפרדים.

% תמותה בטיפול נמרץ. הטיפול יכול לארוך מספר שבועות אך ההחלמה10פרוגנוזה טובה – בד"כ מלאה.

דיפתריה– 131פרק

הקדמה , יכול לגרום למחלה עוריתCorynebacterium diphtheriaeחיידקים גראם חיוביים,

ורספירטורית. . יש זנים עםPallisadesהחיידק אינו מייצר נבגים, בצורת אלה וחיידקים יחד יוצרים צורה של

טוקסין ובלי. המחלה עוברת האויר במגע קרוב, מבני אדם בלבד. כיום מקרים בודדים בלבד בארצות

מחוסנות, בעיקר חיסון עדר משום שהחיסוניות יכולה לרדת בגיל מבוגר. המחלה העורית עקבזיהום משני של פצע, בד"כ זנים ללא טוקסין.

הטוקסין מיוצר בפסודוממברנה ונכנס לדם, חודר לתאים ומעכב ייצור חלבונים הגורם למוותשל התא.

הפסודוממברנה יכולה לגדול, להפוך נמקית ולחדור לתוך דרכי האויר עם חסימתם.

הגישה לחולה צריך לחשוד אם חולה עם פרינגיטיס קשה מפתח מיוקרדיטיס או מחלה סיסטמית קשה.

החשד עולה אם מזהים פסודוממברנה או אקסודט נרחב בפה, הפסודוממברנה צמודה חזקלאפיתל ונסיון להסירה גורם לדימום.

63

האבחנה לפי הקליניקה הנ"ל עם חום נמוך ובידוד החיידק בתרבית מיוחדת או ביופסיה. נשא זה כבר מחלה.–יכול להיות עם החיידק בגרון אבל לא קליניקה או פסודוממברנות

והפרעות קצב, ופגיעהCHF –הביטוי של הטוקסיות הסיסטמית הוא בעיקר פגיעה קרדיאלית עצבית.

בצקת קשה.– Bull's Neckמחלה קשה של דרכי האויר יכולה להתבטא כ המחלה בעור מתבטאת בנגעים מכוייבים, בעיקר בגפיים. צריך לבצע תרבית גרון בכל מקרה.

באופן נדיר גורם לאנדוקרדיטיס וארתריטיס ספטית.

סיבוכיםחסימת דרכי אויר כאמור.

בעיקר עקב הפרעות קצב ואיס"ק לב.7%מיוקרדיטיס עם תמותה של הפגיעה הנוירולוגית נדירה יותר, יכולה לגרום להפרעה בדיבור ובבליעה, פגיעה בעצבים

קרניאליים, פגיעה באקומודציה של האישונים טיפוסית. מחלה מתקדמת עם שיתוק שרירי ישCSF וב GBSהנשימה. בהמשך המחלה יש פגיעה נרחבת יותר דה-מילנטיבית דמויית

בדומה חלבון גבוה ללא תאים. הפגיעה הנוירולוגית לרוב משתפרת. . הטוקסין יכול לגרום לPEסיבוכים נדירים יותר כוללים פנומוניה, אנצפליטיס, איס"ק כליות ו

Serum sickness. תמותה מתרחשת במבוגרים או תינוקות, בחולים עם עיכוב במתן אנטי-סרום וכאשר הקליניקה

סוערת עם קיפוח נשימתי וקרדיאלי. המחלה העורית לרוב ללא מעורבות סיסטמית ותמותה.

טיפול מתן חיסון סביל עם אנטי-טוקסין באופן מיידי. מפחית מחלה מקומית וסיסטמית, מפחית

תמותה. צריך להיזהר מתגובות אלרגיות, אם מופיעות צריך לבצע דה-סנסיטיזציה. בנוסף צריך לתת טיפול אנטיביוטי, בעיקר למנוע הפצה של החיידק. נותנים פניצילין או

אריתרומיצין לשבועיים. צריך לעשות משטח גרון אחרי שבועיים להוכיח ארדיקציה. הטיפולבמחלה עורית זהה.

אחרי החלמה צריך לחסן חולים שלא פיתוח חסינות טבעית. כדאי לטפל גם המגעים קרוביםעם זריקת פניצילין חד-פעמית וחיסון לפי הצורך.

עיקר הטיפול במניעה ראשונית ע"י חיסון יעיל של האוכלוסיה. החיסון משלב כיום טטנוס,20-65דיפתריה ופרטוזיס א-צלולרי. מומלץ לתת פעם אחת בין גיל

64

- לגיונלה132פרק - מחלת חום חריפה החולפת מאליה ומחלת הלגיונרים – Pontiac feverשני סנדרומים –

פנומוניה. בכנס הלגיונרים.1976זוהה רק ב

החיידק זנים.14 מהמחלה בבני אדם. יש לו %90 גורם ל-L.pneumonia מיני לגיונלה, 41יש

Buffered Charcoalאלו מתגים תוך תאיים, גראם שליליים, ארוביים הגדלים על אגר מיוחד – Yeast Extract .

זיהוי ע"י נוגדן פלוריצנטי למרכיב הפוליסכרידי.חי במקורות מים, מעדיף מאגרים חמים ולא מטופלים. יכול להתרבות בפרוטוזואה במים

מדביק בד"כ ע"י אספירציה יכול להיות גם סיבוך של זונדה.אפידמיולוגיה

לפנומוניה. הרוב לא מזוהה. גורם חשוב לפנומוניה נוזוקומילית בייחוד במנותחים.4גורם מס' פתוגנזה וחיסוניות דרך הרצפטור למשלים, הקישור מוגבר כאשר הציליה מעוכבים למשל piliנקשר לתאים ע"י

בעישון. בשל החיים התוך תאיים. הזיהום חמור יותר כאשר מנגנון זה פגועcell mediatedהחיסון הוא

שם יש בעייה במונוציטים ולא בלויקמיות אחרות.hairy cell leukemiaבחולה. נפוץ במיוחד ב נכנס למקרופאגים אך שורד בתוכם. אינו קשור לתפקוד נויטרופילים. יש נוגדנים אך אלו לא

מגינים.בפתולוגיה גורם לפנומוניה דיפוזית, לעיתים עם אבצסים. גדל בתרבית ליחה או רקמת ריאה.

קליניקהPontiac Fever .דמוי שפעת, דגירה יום-יומיים. החלמה ספונטנית. אבחנה ע"י סרוקונברסיה -

Legionnaire's Disease 2-10– שייך לפנומוניות האטיפיות אך קשה יותר. תקופת דגירה של ימים.

יכולות להופיע ארתרלגיות, סימני פלויריטיURTIמעבר למחלה הסיסטמית נדירים. כאב . תמיד יש חום גבוה. ברדיקרדיה יחסית אינה כ"כ נפוצה,PEוהופטיזיס יכולים להטעות עם

יותר במבוגרים. נפוצים – שלשול בעד חצי מהחולים.GIסימני

סימנים נוירולוגיים – בלבול אך יכול להגיע לשקיעה במצב ההכרה..RF, עלייה בתפקודי כבד והמטוריה. יכול להיות גם NAסימני מעבדה – היפו

יכול להיות סיסטמי ולצמוח בדם. המקום הכי נפוץ מחוץ לריאות הוא הלב – מיוקרדיטיס,פריקרדיטיס ואנדוקרדיטיס.

אבחנהצל"ח מראה תסנינים אך אין תסנין אופייני. יכול לייצר תסנינים עגולים.

ניתן לאבחן ע"י תרבית על מצע מיוחד, צביעה ישירה עם נוגדן זרחני או זיהוי אנטיגן.צביעה עם נוגדן זרחני אינה תמיד אבחנתית אם אין הרבה חיידקים.

רגישות80-90%תרבית של ליחה או שטיפות ברונכיאליות הכי אבחנתית, צומח לאט. חודשים. טיטר גבוה אינו אבחנתי בבדיקה3 אבחנתיים, לוקח עד 4נוגדנים בסרום שהוכפלו פי

אחת. ימי מחלה. לא מושפע3 רגישות(. מזוהה אחרי 70%אנטיגן בשתן – כמעט יעיל כמו תרבית )

, הכי נפוץ.1ממתן אנטיביוטיקה. מזהה אנטיגן של זןטיפול

מקרוליד או קוינולון. ניתן לתת כתרופה יחידה, בד"כ אזיתרו או לבופלוקסצין.תחליפים – טטרציקלינים, רספרים.

בחולים קשים כדאי להוסיף ריפמפין. ימים.5 ימי טיפול, באזיתרומיצין מספיק גם 10לרוב מספיק

מניעה

65

מעלות או ע"י תמיסת70בדיקת מקורות מים וטיהור ע"י חימום מהיר של המים עד מעל נחושת וכסף. כלור במינון גבוה אינו מומלץ.

66

– סלמונלה137פרק הקדמה

זנים תוארו באנשים.200 זנים, 2300בסוג יש מתג גראם שלילי, לא מייצר נבגים. בעלי פלג'לה.

H והפלג'לה – אנטיגן Vi, אנטיגן הממברנה O– אנטיגן LPSמאפיינים סרולוגיים לפי זיהום תמיד פקאלי-אראלי. חומציות ירודה בקיבה או מעי פגום מעלים הסיכון לזיהום.

פגוציטריים ב Mהחיידק חודר דרך תאי Payer patches'מעבר למעי ושם נכנס למקרופאז ב זה המהלך ומתיישב במע' הרתיקולואנדותליאלית, בגוף נודד Entericאיתו הוא fever .

.PMN אין חדירה אלא מחלה מקומית מתווכת ע"י nontyphoidalבחיידקי סלמונלה Enteric Fever – Typhoid

. S.typhi , S.paratyphiכאמור מחלה סיסטמית המאופיינת בחום וכאבי בטן הנגרמת ע"י בד"כ ע"י אכילת מזון או מים מזוהמים מהפרשות אנושיות, יש מצב של נשאות.

כיום מחלת עולם שלישי, עם תמותה משמעותית. בעולם המערבי בד"כ מחלת מטיילים,בעיקר הודו. יש עלייה בזנים עמידים לאנפי, טרימטופרים וגם ציפרו.

קליניקה – חום יש בד"כ כאבי בטן לא תמיד, יכולים להיות שלשול או עצירות יש Rose spotsפרודרום של מחלה דמויית שפעת. בבדיקה, פריחה אופיינית על הבטן והחזה –

כ- תוך וחולפת תוך כשבוע יש 10מופיעה כמו"כ ימים. HSMיחסית. בשלב וברדיקרדיה שבועות יש נזקי מעי קשים כולל פרפורציה ודימום כנראה עקב נמק של ה3-4מאוחר אחרי

Payer patches:נוספים נזקים החולה. המעי כריתת של כירורגי טיפול נזקק לרוב . הופכים5%פנקראטיטיס, אבצסים בכבד ובטחול, ופיזור המטוגני לכל מקום כולל מח ולב. כ-

נשאים כרוניים, בעיקר אם יש בעיה בדרכי המרה או ממאירות בטנית. אבחנה – בDD ,מלאריה ,Dengue, HIVלפטוספירה ועוד. לויקופניה יכולה להיות

קיימת אך לא אבחנתית כנ"ל לגבי הפרעה בתפקודי כבד. הכי טוב, תרבית. ההצלחה בדםל- ומה- %50יורדת בשתן כולל רבות ברקמות לזהות ניתן המחלה. בהמשך rose spots.

סרולוגיה לא מספיק מדוייקת. טיפול – מועדף כיום קווינולונים או צפלוספורינים דורIII.אפשר לתת גם אזיתרומיצין .

בשוק או מעורבות מוחית כדאי להוסיף דקסמתזון. חיסון יש – או IMמניעה POלזהות צורך יש בינונית. יעילות מומלץ למטיילים,

נשאים.NonTyphoidal Salmonellosis

. המקור לרוב מחיות, בד"כ ביציםS.typhimirium , S.enteritidisרוב המקרים נגרמים ע"י ועופות אך גם בשר ומוצרי חלב. יש גם הדבקות מנחשים המוחזקים כחיות מחמד. עמידויות

מתפתחות מחיות משק המטופלות באנטיביוטיקה. לרוב – צריךAGEקליניקה לא לרוב שבוע, תוך לרוב חולף דמי. להיות יכול .

מפתחים בקטרמיה, עד 5%אנטיביוטיקה. עד מהם מפתחים זיהומים אנדווסקולריים10% מפתחים חלק אנוריזמה(. )מסתם, חולשה בנקודת בד"כ וארטריטיס, אנדוקרדיטיס כולל בטניים, אבצסים למשל: חסימה, או גידול כמו חולשה במקומות לרוב מקומיים זיהומים

או ארטריטיסOM, זיומים של איברי המין, UTIמנינגיטיס, פנומוניה כולל אבצסים ראתיים, של סלמונלה.AGE יכול להופיע אחרי Reiter's syndזיהומית.

.אבחנה – תרביות צואה ודם. תרביות נוספות לפי הצורך טיפול – כאמור בAGEלא צריך לטפל, אך כן לטפל בחולים המועדים לסיבוכים

ב כמו כמובן entericוקשישים. כשיש בקטרמיה מטפלים feverלרוב כל"ד זיהומים של . דור צפלוספורין ונותנים ל-IIIמנתחים צריך6 לפעמים לנתח ניתן לא אם שבועות.

אנטיביוטיקה לכל החיים..מניעה – ע"י טיפול במוקדי חלוקת מזון וחסכון באנטיביוטיקה ברפואה וטרינרית

67

– ברוצלוזיס141פרק הקדמה

מחלה זואונוטית, בד"כ מצאן מפריסי פרסה או חזירים. suis– מבקר, abortus– מצאן, melitensisיש זני ברוצלה שונים, בעבר נחשבו למינים שונים:

– מכלבים. בחלק מהמינים הצליחו להכחיד את החיידק מהמאגר בחיות – canis– מחזירים, למשל בקר. עדיין גורם למחלה משמעותית במזה"ת ובארצות מתפתחות.

החיידק הוא מתג או קוקובצילוס גראם שלילי תוך תאי אירובי. נהרס בבישול אך שורד הקפאהאו ייבוש. כיון שעמיד לייבוש יכול להיות מופץ כארוסול )אבק(.

נגוע בד"כ מוצרי חלב אך גם המחלה עקב חשיפה לחיות, ההדבקה לרוב ע"י אכילת מזון בארוסול.

פתוגנזה וחיסוניותבהשראת תאית תגובה ע"י המפונה תאי התוך בשלב מטפלים שאינם נוגדנים ייצור יש

אינטרפרון אלפא. החיידק מופץ בדם ומעדיף את המע' הרתיקולאנדותלילית, מוסקלוסקלטלית ואורינרית. יכול

ליצור גרנולומה.קליניקה

מופעים: מחלת חום חריפה, מחלת חום עם3יכול לעורר מחלה חריפה או צורה כרונית, יש מונוארטריטיס חריפה ומחלה ממושכת של חום, חולשה וכאבי גב או ירך.

בסימנים ומלווה וירידות עליות עם זמן לאורך מרובות, והזעות חום יש תמיד כמעט מוסקלוסקלטליים.

תקופת הדגירה יכולה להיות ממושכת משבוע ועד חודשים.OMלרוב של חוליות וצלעות הגב התחתון. ארטריטיס של פרקים גדולים. צריך לזכור להבדיל

.TB של ברוצלה יותר מפוזרת ופחות הרסנית משל OM. באופן כללי ה TBמ , לימפאדנופתיה, שיעול, אורכיטיס, סלפינגיטיס וHSMבנוסף למעורבות השלדית נפוצים גם

UTI.יכול לגרום להפלות אך לא למומים בעובר, בעיקר בחיות .מעורבות נוירולוגית שביטויה בעיקר עייפות ואפתיה.

לרוב אין פריחות.אבחנה

מחלה לא אופיינית, צריך חשד אפידמיולוגי.כבד. בתפקודי עליה או CRPבמעבדה פרק בנוזל גורם תקינים. בד"כ וש"ד CSF

ללא חיידקים יציבי חומצה.non-caseating granulomaללימפוציטוזיס וסוכר נמוך. בביופסיה שבועות.3לרוב ניתן לגדל בתרבית מהדם, נוזל פרק או מרקמה נגועה. צריך הדגרה ארוכה, עד

הסרולוגיה לרוב אבחנתית. צריך לזכור קיום נוגדנים במי שאינם חולים. לרוב טיטר גבוה מ או עליית קייל לצורך אבחנה.1:320טיפול

חודשים. 3בד"כ צריך שתי תרופות לחודש וחצי, אם יש סיבוכים עד שבועות. ניתן להחליף דוקסי ברספרים. אפשר6ההמלצה כיום היא דוקסילין עם ריפמפין ל-

לתת גנטה במינון גבוה במקום ריפמפין.פרוגנוזה

חזרה עקב חוסר הענות. יש אפשרות להדבקה חוזרת אחרי החלמה. מוות נדיר עקב30% אנדוקדיטיס אך יכול לגרום לנכות ממושכת עקב החולשה.

מניעה ע"י השמדת חיות נגועות וע"י פסטריזציה של מוצרי חלב.

68

Cat Scratch – ברטונלה, כולל 144פרק חיידקים קטנים, בצילי גראם שליליים תוך תאיים, בעבר נחשבו לחלק מהריקציות. שלושה

הגורםquinata ו Oroya fever הגורם ל cat scratch, baciliformis– הגורם ל henselaeמינים, .Trench feverל

Oroya fever and Verruga Peruana הואVerruga , קדחת אורויה מאופיינת בחום, אנמיה קשה ומוות. B.baciliformisכאמור ע"י

כנראה שלב ההחלמה מקדחת אורויה. הזבוב עקיצת ע"י חודרPhlebotomusהדבקה ואח"כ נצמד החיידק האנדים. בהרי החי

ומחלה סיסטמית,Oroyaלכדוריות דם אדומות שנהרסות בהמשך. קדחת מאופיינת בחום ולאחר מכן אנמיה קשה ומהירה. המחלה מלווה בכאבי פרקים ושרירים וירידה במצב ההכרה.

.verruga peruanaבשלב ההחלמה החום חולף ועשויים להופיע בעור נודולות אדומות – מעלות.28המחלה מאובחנת ע"י תרבית בדם ארנבות ובטמפ' נמוכה

הטיפול ע"י מתן כלוראמפניקול, אמפיצילין או סטרפטומיצין.Cat Scratch Disease

. נגרם ע"י שריטת חתול, בד"כ צעיר ומוכה פרעושים.B. henselaeכאמור, הדבקה ב ניתן לבודד מהדם או מבלוטת לימפה, תרבית בדם ארנבת לזמן ארוך. לא צומח טוב ובד"כ לא

יעיל. המחלה מאופיינת בפצע מקומי באזור השריטה המתפתח לפוסטולה ושבוע-שבועיים אח"כבסטאפים. הבלוטה של משני זיהום יש לעתים רגישה. אזורית לימפאדנופתיה מופיעה

הבלוטות יכולות להישאר חודשים ללא טיפול. , הפטיטיס ועוד. בעיןCNSלרוב אין חום אבל תחושת מחלה כללית. יכול לגרום למעורבות

.neuroretinitisיכול לגרום .stellate necrosisבמיקרוסקופ רואים גרנולומות עם

אבחנה ע"י ביופסיה מהבלוטה וצביעת כסף. יש גם טסט סרולוגי. ימים.5 ל-azithromycinהמחלה לרוב עוברת לבד אבל כדאי לתת

Trench Fever. מופיע שוב בחסרי בית. קשור לכינים.B.quinataנגרם ע"י

המחלה מאופיינת בחום, כאבי ראש, מנינגיטיס אספטית ומחלה סיסטמית. יכול להיות הגורםculture negative endocarditisשל

האבחנה ע"י תרביות דם או סרולוגיה. טיפול ע"י דוקסילין או אזניל לתקופה ארוכה.Bacillary Angiomatosis

quinata או henselae. נגרם ע"י HIVמחלה של מדוכאי חיסון, בעיקר Kaposiבד"כ נגע עורי עם יצירת כלי דם חדשים. החיידק נצבע בצביעת כסף. יכול להזכיר

ולכן חשובה ביופסיה. הנגע יכול להיות קטן או גדול על גבעול, עשוי לחדור לעצם מתחת לעור. אם מתפשט בגוף

peliosis hepaticהולך לאיברי מערכת החיסון ולכבד שם יכול ליצור נגעים בתוך האיברטיפול ע"י מקרוליד או דוקסי לזמן ארוך.

69

– תרופות אנטי-מיקובקטריאליות149פרק הקדמה

149-2, 149-1הפרמקוקינטיקה מורכבת, מסוכמת בטבלאות באיס"ק כליות קשה צריך להפחית קלריתרומיצין, איזוניאזיד וסטרפטומיצין

באיס"ק כבד קשה צריך להפחית או להימנע משימוש ב - איזוניאזיד,פירזינאמיד וריפמפיןבהריון אפשר לתת אזיתרומיצין וריפבוטין. סטרפטומיצין אסור בהחלט. כל השאר גבולי.

ומורידים רמות של הרבה תרופותP450משפעלים ריפמפין וריפבוטין איזוניאזיד מעלה רמות של דנטואין, קומדין וקרבמזפין

HIVקלריתרומיצין מעלה ג"כ קרבמזפין ודיגוקסין אבל מוריד רמת תרופות נגד

שחפתיש קו ראשון וקו שני.

(PYR(, פירזינמיד )RIF(, ריפמפין )IZNקו ראשון הכרחי – איזוניאזיד )(CIP( וציפרו )RIB(, ריפבוטין )STR(, סטרפטומיצין )ETHקו ראשון נוספים - אתמבוטול )

קו שני – כולל תרופות ישנות כמו אמיקצין וקפראומיצין וקווינולונים חדשים כמו גטיפלוקסצין.קו ראשון הכרחי:

Rifampin זהו תוצר של החיידק –streptomyces mediterraniנחשב הכי יעיל נגד . היטב, חודר טובPO. מסיס בשומן ונספג RNA. בקטריוצידי. מונע יצירת MACשחפת וגם נגד

מ"ג 600למוח. מופרש במרה וגם קצת בכליות. המינון X1 – ת"ל עיקריות .GIהפטיטיס , בעיקר במבוגרים. יכול לגרום גם לפריחה ואנמיה. עמידות ע"י מוטציה ביחידת בטא של ה

RNA.פולימרז Isoniazid 'בטיבה. מולקולה קטנה המעכבת את ייצור 2– תרופה מס mycolic acid

. בקטריוצידי נגד חיידקים מתרבים, ובקטריוסטטית נגד חיידק במנוחה.TBבדופן התא של חודר למוח. המינון PO. נספג היטב גם MACפחות יעיל ב . הפינוי בכבד. ת"לX1מ"ג 300

peripheralבעיקר הפטיטיס neuropathy ל המגיב vit B6באנזים ע"י מוטציה . העמידות catalase peroxidase.

Pyrazinamide תוצר של חומצה ניקוטינית. תרופה בקטריוצידית. יעיל רק ל –TB. עםprodrug כמו בגרנולומה או בתוך מרקופאג. התרופה היא PH 6פעיל רק בסביבה חומצית,

המינון POמטבוליט פעיל שמעכב סינטזה שומנים. נספג היטב גראם ליום. חודר טוב1-2 ועושה מעטuric acid. מעלה RIF ו IZNלמוח. מפורק בכבד. ת"ל עיקריות – הפטיטיס כמו

pncAארתרלגיות. העמידות ע"י מניעת ההפיכה למטבוליט פעיל. מתרחש עקב מוטציה בגן עמידים.M.bovis. כל ה Pyrazinamidaseהמקודד ל

קו ראשון נוספים:Ethambutol פעיל רק נגד מיקובקטריה. יעיל נגד כל הקבוצה אך פחות נגד –TB.

בדופן התא. בקטריוסטטי. נספגarabinose. פעיל נגד IZNמשמש לטיפול בזנים עמידים ל . ת"ל העיקרית היאCRF גר' ליום, צריך להוריד ב 1 טוב למוח. המינון לא חודר אך POהיטב

optic neuritisבאנזים מוטציה ע"י העמידות הירוק. הצבע בראיית ופגיעה arabinosyltransferase.

Streptomycin זהו אמינוגליקוזיד. לא ניתן –POזול אך לא בשימוש בגלל רמות לא . עקביות. מעכב ייצור חלבונים בריבוזום. בקטריוצידי בחיידקים מתחלקים אך לא חודר טוב

למוח או למקרופאג.גר' 0.5-1לרוב המינון IMפעם ביום. צריך להתאים לכליות. ת"ל – כמו גנטה. יש עמידויות

עקב שינוי בריבוזום אך העמידות לא חופפת גם לאמיקצין או קפראומיצין.קו שני ותרופות חדשות:

Quinolones כולל ציפרו וטריויד. מעכבי –gyrase.יעילים נגד מגוון מיני מיקובקטריה . ת"ל נדירות, בעיקר פרכוסים אבל גם פגיעה כלייתית. עמידות מתפתחת מהר, לכן נותנים רק

או ת"ל לקו ראשון.MDRאם יש Capreomycin .דומה לסטרפטומיצין. אין עמידות משותפת –

70

Rifabutin דומה לריפמפין. הכי יעיל נגד –TBעמיד כולל כאלה שעמידים לריפמפין נגד יעיל בחולי MACוכן אינו משנה רמתם.HIV. מומלץ כי הנוטלים מעכבי פרוטאזות

שעות, הרבה45 ונשאר בגוף למשך PO פולימרז. נספג היטב RNAהמנגנון כנראה ג"כ עיכוב . ת"ל -X1 מ"ג 300יותר מריפמפין. לא צריך לשנות מינון בחולי כבד או כליות. המינון לרוב

GI יש גבוה במינון ראש. וכאבי הפטיטיס פריחה, וגם ,anterior uveitisעם ניתן כאשר קלריתרומיצין המעלה את רמתו בדם. יכול לגרום לדיכוי מח עצם. יש עמידות כמו לריפמפין

ע"י מוטציה בפולימרז אך פחות מאשר לריפמפין.Amikacin יעיל נגד חיידקים מתרבים כולל –non TB.Ethionamide קרוב של –IZN ו PYR נעשה בו שימוש נגד . MDR– אך הרבה ת"ל

והיפוGIבעיקר הפרעות נוירולוגיות, הפטיטיס, אלרגיה קשות, הפרעות T נספג היטב .PO וחודר למוח.

Para-Aminosalicylic Acid מעכב מטבוליזם של פולאט. לא מאד יעיל ועם הרבה – . מופרש מהר בשתן.GIת"ל Cycloserine נספג היטב –POומתפזר בגוף אך הרבה ת"ל נוירולוגיות כמו פסיכוזה

ופרכוסים.Rifapetine קרוב של ריפמפין, אושר יחסית לאחרונה לשימוש נגד –TBמסיס בשומן .

במינון POוניתן לקחת פעמיים בשבוע מ"ג. תרופה בקטריוצידית שגם מעכבת את ה600 RNA.פולימרז. ת"ל דומות לריפמפין. חיידקים עמידים לריפמפין עמידים גם לריפפטין

צרעת.Dapsone, Rifampin, Clofazimine and Ethionamideיעילות הוכחה רק ב

הטיפול קשה כי ממושך מאד וקשה לבצע בדיקות רגישות לחיידק שלא גדל בתרבית.Rifampin .הכי יעיל, חייב להינתן בשילוב עם עוד תרופות –Dapsone מעכב סינטזה של חומצה פולית. ניתן לרוב –PO מ"ג 100 במינון X1ת"ל .

Erythema. יכול לגרום ל GI. כמו"כ G6PDעיקרית – המוליזה, צריך להימנע במתן לחולי Nodosum Leprosum

Clofazimine ניתן לחיידקים עמידים לדפסון. יכול לגרום לת"ל עוריות ו –GI.Ethionamide .למי שלא סובל קלופזימין. עושה הרבה הפטיטיס –

NonTuberculous Mycobacteria (NTM)ו MAIהנפוצים הם M.kansasii בעיקר במדוכאי חיסון כגון חולי .AIDS עם ספירת CD4

.50מתחת Clarithromycin מפונה בעיקר בכבד אבל גם קצת בכליות. זו התרופה היעילה ביותר –

או ETH, בשל החשש מעמידות ניתן עם MAIל RIF ת"ל .GIוטעם מר בפה. לא מאושר בהריון.Azithromycin – ת"ל עיקרית –GI.לא צריך לשנות מינונים באיס"ק כליות או כבד .

לא משנה רמת תרופות אחרות.

ו RIF– לרוב לשנה עם קלריתרומיצין, MAIהטיפול ב ETHמניעה לרוב ע"י אזניל פעם . בשבוע.

IZN, RIF, ETH– לרוב לשנה וחצי או שנתיים עם M.kansasiiהטיפול ב היא תרופת הבחירה. rapidly growing mycobacteria – Clarithromycinהטיפול ב וקלריתרומיצין.M.marinum – RIF, ETHהטיפול ב

– שחפת150פרק הקדמה

ועוד כמה נדירים.M.bovis חברים גם TBלקומפלקס ה

71

TB מיקרון נצבע בצביעת גראם אבל לא נשטף בחומצה ומכאן – 0.5-3 הוא מתג בגודל Acid Fast גם נוקרדיה וקריפטוספורידיום הן .AF.

ה- בשנות במקרים ה-80העלייה שנות בתחילת נבלמה בעולם90 חשובה מחלה עדיין . השלישי.

TB עובר רק באויר, יכול לרחף שעות בחדר כארוסול. חולים עם AFB,בליחה הכי מדבקים אם לא רואים בליחה אבל התרבית חיובית מדבקים אבל הרבה פחות.

Primary TB.מוגדר כמחלה אחרי חשיפה ראשונה. לרוב לא מדבק. אופייני לילדים Secondary TB ממי שנדבקו בצעירותם. זו צורה מדבקת. בחלק לא קטן10% מופיע בערך ב

המקרים יש הדבקה חוזרת בגיל מבוגר והתעוררות מחלה פעילה. מחלה פעילה נפוצה יותר אחרי הדבקה של צעירים, ויותר אצל נשים. גורמי סיכון לפתח מחלה

כוללים: סיליקוזיס, HIVפעילה סמים, מזריקי ,CRF,קיבה ניתוחי חיסוני, דיכוי סכרת, , סטומה, תת תזונה.פתוגנזה וחיסוניות

החיידק מגיע לאלבאולי ונבלע ע"י מקרופאג בו הוא מצליח לשרוד בזכות המעטפת השומנית שבועות2-4שלו. זוהו כל מיני גנים המעניקים אלימות. הזיהום הראשוני א-סימפטומטי. אחרי

מתפתחים שני תהליכי תגובה לחיידק דרך מקרופאגים מאוקטבים ולא-מאוקטבים שנהרסים. אז נוצרות גרנולומות. חלק עוברות הסתיידות וחלק מתפתחות. כאשר מערכת החיסון התאית יעילה היא סוגרת את החיידק בגרנולומה אבל שם הוא יכול לשרוד שנים. אם התגובה התאית חלשה החיידק יכול להתרבות ולחדור לברונכוסים וכך להיות מופץ בשיעול. בשלב זה החיידק

.miliary TBמובל ע"י מקרופגים לאתרים אחרים בגוף ויכול להיווצר היא העיקרית, לנוגדנים אין+T CD4מערכת החיסון התאית בניצוחם של המקרופאגים ותאי

וה delayed typeתפקיד מגן. במקביל לחיסוניות התאית נוצרת תגובה אלרגית PPDהופך חיובי.

קליניקהמחלה ראתית:

Primary disease נוצרת מהדבקה חדשה, בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה. לרוב – . במדוכאי חיסון יכול להתקדם עם נוזלGhon lesionבשדות התחתונים. כאשר מחלים נוצר

. פיזור פלוירלי וקביטציות. יש גם לימפאדנופתיה הילארית שיכולה ללחוץ על דרכי האויר המטוגני יכול לגרום למחלה מיליארית או מנינגיטיס.

Post Primary disease זו רהאקטיבציה או מחלה שניונית. לרוב באונות העליונות – רמיסיה של מקרים יש קביטציות. וליצור בריאה להתפזר יכול גבוה. חמצן ריכוז בגלל

ספונטנית, ויש התקדמות כרונית. הרוב מגיבים לטיפול. הביטוי הקליני לרוב של חום וחולשה ושיעול לעיתים עם המופטיזיס עקב חדירה לכל"ד או

. במעבדה יש אנמיה ולויקוציטוזיס.Rasmussen's aneurysmהתעוותות כל"ד בתוך קביטציה – .SIADHיש גם

מחלה חוץ ראתית:מניניגיטיס, עצמות, בנוסף, גניטו-אורינרית. מערכת פלוירה, לימפה, בלוטות נפוץ: הכי

פריטוניטיס, פריקרדיטיס. יכול להיות בכל מקום.TB lymphadenitis – לרוב לא כואב –Scrofula .באזור הצוואר –Pleural TB נפוץ במחלה ראשונית. רק בערך בשליש מהמקרים יש גם תסנין. הנוזל –

לרוב נמוך. תרביות מהנוזל מאכזבות, עדיף ביופסיהPHאקסודטיבי עם סוכר תקין וחלבון גבוה פלוירלית. אמפימה דורשת ניקוז ולרוב מסתבכת בפיברוזיס.

TB of the Upper Airway .לרוב הצביעה חיובית. יש צרידות –Genito-Urinary TB מפיזור המטוגני. בשתן יש לרוב פיוריה, צומח בתרבית שתן –

בבוקר. יכל לגרום להרס הכליות. בנשים יכול לערב את החצוצרות. בגברים את האפידידימיס.Skeletal TB בעמו"ש נקרא –Pott's diseaseלרוב בפרקים גדולים נושאי משקל. יכול .

ליצור אבצס סמוך. לעיתים צריך לנתח.TB meningitis and Tuberculoma – TB ב CNS מהווה החוץ5% מהמקרים

ראתיים. יכול להיות במחלה ראשונית או שניונית. יכול להופיע ככאב ראש כרוני או כמחלה

72

סוערת עם קישיון עורף ושינוי במצב ההכרה. שיתוק עצבים קרניאליים והידרוצפלוס אינם רואים הרבה לימפוציטים, חלבון גבוה וסוכר נמוך. תרבית לרוב חיובית. צביעהLPנדירים. ב

סיבוכים. למנוע מנת על דקסמתזון לתת צריך נדיר. אינו שארי נזק מהיימנה. מאד לא Tuberculoma מתנהגת כמו SOL.בהדמייה דומה לאבצס .

GI – TB בעבר היה נגרם ע"י שתיית חלב לא מפוסטר עם –M.bovisיכול לערב כל . . מזכיר מאד קרוהן.terminal ileum and cecum אך בעיקר GIחלק של ה

TB peritonitis לרוב צריך ביופסיה של הפריטונאום לצורך אבחנה –TB pericarditis מחלה מסוכנת, יכול לגרום לטמפונדה. בניקור התרבית לא מאד –

של בנוזל גבוהות רמות לזהות ניתן עדיפה. ביופסיה adenosineרגישה, deaminaseושל אינטרפרון גאמא. יכול לגרום לפריקרדיטיס קונסטריקטיבית. כדאי לתת פרדניזון במינון גבוה

במחלה חריפה.Miliary TB מ"מ. המחלה לא1-2– לרוב מופיעות גרנולומות קטנות צהבהבות בגודל

יש ציורHSMספציפית. רואים בצל"ח טוברקולים. בעין לראות אפשר ולימפאדנופתיה. רטיקולרי. יכול לגרום לאנמיה עקב דיכוי מח עצם. יכולה להיות גם לויקוציטוזיס מרשימה.

או ביופסית כבד ומחBALצביעת ליחה לא אבחנתית ברוב המקרים. האבחנה יותר יעילה ב עצם עם הדגמת גרנולומות.

HIV related TB: יכול להופיע בכל שלב, עם דיכוי חיסוני חמור יותר נפוצה צורה מפוזרת ללא קביטציות. קשה

והעדרHIVיותר לאבחן בחולי גרנולומות לא טיפוסית יצירת בשל מיעוט ליחות חיוביות, . PPDתגובת

אבחנהראשית דרגת חשד גבוהה.

צביעתAF .צריך שלוש דגימות ליחה לצביעה ותרבית. אסור לקבע רקמה בפורמלין – שבועות.2-3תרבית – כיום ניתן לזהות תוך PCR .לא מאד יעיל, יקר – רגישות – צריך לבדוק לIZN, RIF, ETHצל"ח – תסנין באונות עליונות עם קביטציה הוא טיפוסי אבל יכול להיות הכל בעיקר

.HIVבחולי PPD לא ספציפי ל - TBמכיל חלבונים של כל המיקובקטריות. תגובה חיובית מעידה ,

.BCGעל חשיפה בעבר או חיסון עם מבחנים לשחרור ציטוקינים – מבחן להמצאות אינטרפרון גאמא בדם מעיד על מצב

לטנטי. לא בשימוש רב.

טיפול.IZN, RIF, PYR, ETHכיום הטיפול הראשוני בשילוב של ארבע תרופות

יש מספר תוכניות טיפול כאשר התוכניות הקצרות משלבות ארבע תרופות לחודשיים לצורךהשלב הבקטריוצידי ואח"כ שלב המשכי של סטריליזציה.

למשך חודשיים ואח"כETH, IZN, RIF, PRYטיפול הבחירה הראשוני במבוגרים וילדים הוא פעמים בשבוע בארבעת2-3. הטיפול יומי בשלב הראשון וIZN, RIFעוד ארבעה חדשים של

החודשים הנותרים. מי שמגיבים לאט, יש להם קביטציות והליחה לא מתנקה אחרי חודשיים ראתי וליחות שליליות בתרבית ניתן להסתפקTB חודשים. בחולים עם 9צריכים טיפול למשך

צריכים לקבל תוספת שלו – למשלB6בארבעה חודשי טיפול . חולים עם חשש לחסר ויטמין .CRFנשים הרות, חולי סכרת, אלכוהוליסטים ו

נותנים רק שלוש תרופות אבל לחצי שנהIZNאם יש רגישות או עמידות ל ל עמידות יש ו IZNאם RIF נותנים ETH , PYR ותרופת קווינולון ומוסיפים IMכמו

סטרפטומיצין לשנה וחצי עד שנתיים.חוסר הענות היא בעייה קשה בהצלחת הטיפול ומניעת עמידויות.ואם לא מתנקה אחרי כל חודש ליחה חודשים צריך להניח שיש3צריך לעשות תרביות

עמידות. במחלה חוץ ראתית המעקב בעיקרו קליני כי קשה לעקוב אחרי תרביות.

73

צריך יש הפטיטיס קשה לפני התחלת טיפול מכל החולים. אם כבד צריך לקחת תפקודי להפסיק הכל, לחכות שהתפקוד הכבדי יתנרמל ואז לחדש תרופות אחת אחת, כנ"ל לגבי תג'

אלרגיות.ו ריפמפין, להפסקת סיבה היא אוטואימונית opticתרומבוציטופניה neuritisסיבה היא

.ETHלהפסקת

בכשלון טיפול צריך להוסיף בבת אחת שתיים-שלוש תרופות חדשות שיש סיכוי שיעבדו.ביןHIVבחולי התגובות את לזכור צריך כמו"כ ת"ל. יותר יש אבל הדבר אותו הטיפול

HAART ל RIF ולכן עדיף לרוב לתת Rifabutin יותר התפתחות עמידות ל אםRIF. יש עושים טיפול אינטרמיטנטי.

התפתחות עמידות במהלך טיפול נובעת מחוסר שילוב של מספר תרופות. חיידקים עמידים.IZNמלכתחילה הם נדירים, יותר נפוץ ל

מחלה חוץ ראתית לרוב מטופלת בקורס של שישה חודשים כמו מחלה ראתית. לא מקובל לתת אם לא ניתןIZN PYR. ETHבחולי כליות קשים נותנים מינונים מופחתים של

למדוד רמות.PYRבחולי כבד צריך לעקוב מקרוב, לא כדאי לתת

לחודשיים הראשונים. מותר להניק עםETH חודשים ו 9 ל-IZN, RIFנשים בהריון מקבלות הטיפול.

מניעה חיובי שחולף עם השניםPPD. משרה M.bovis עם יעילות מאד משתנה. מקורו ב BCGחיסון

ואינו מעיד על רמת החיסון שעדיין קיים.חודשים ב 9הטיפול במחלה לטנטית למשך IZNומרפא לכל מפחית מאד מחלה פעילה

חודשים.4 ל-RIFהחיים. אפשר גם מ"מ מטפלים במי5 מעל PPD באנשים בקבוצות סיכון. אם ה PPDמחליטים לפי תגובה ל

שהיו במגע קרוב עם חולה או שיש להם צל"ח לא תקין.

74

– סיפיליס153פרק הקדמה

ונחמדה. הספירוכטות האחרות הןtreponema pallidumנגרם ע"י שהוא ספירוכטה קטנה leptospira -וborrelia.

בהגדרה יש שלב ראשוני עורי אחרי תקופת דגירה של כחודש, שלב שניוני בקטרמי ושלב כרונישלישוני.

מיקרון, דק ומפותל ויש לו פלאג'לה קטנים המאפשרים תנועה. יש לו גנום10החיידק באורך כ- המכיל אזור ואריבילי המטעה את מערכת החיסון. סיפיליסTprמפותח כולל חלבון מעטפת

הוא מחלה הומאנית בלבד.אפידמיולוגיה

נגרם ע"י מגע מיני עם נגעים עוריים. יכול לעבור גם בהריון או במנת דם.ה- המאה אמצע עד מאד נפוץ יותר20היה מופיע כיום בהתפרצויות. מופיע פעם ומדי

.HIVבהומוסקסואלים או בתעשיית הזנות. נופץ גם בחולי סיפיליס מאד מדבק במגע מיני וצריך לאתר את כל המגעים של חולה.

מהלך המחלה החיידק חודר דרך העור ומתפשט בדם במהירות, אז הדם גם מידבק. השלב הראשוני לרוב

וניתן3מופיע תוך ונעלם תוך כחודש שבועות תלוי בעוצמת ההדבקה. הנגע העורי מופיע לבודד ממנו את הספירוכטה. מופיע השלב השני, יש חולים שעוברים לשלב הלטנטיChancreכחודשיים אחרי החלמת ה

נגע עורי ראשוני. השלב השני מאופיין בנגעים עוריים ללא שלב שני, יש כאלה עדיין עם ל בפלישה וכן וגלומרולונפריטיס.CNSהיפרקרטוטיים הפטיטיס גם להיות יכולים .

שבועות ומתחיל השלב הלטנטי2-6לימפאדנופתיה מפושטת אופיינית. השלב השני שוכך תוך המזוהה רק באמצעות סרולוגיה. יכולה להיות חזרה של השלב השני במהלך השנה הראשונה

לזיהום. . הביטוי של מחלה שלישונית כ-HIVכיום מחלה לטנטית נדירה למעט נוירוסיפיליס בחולי

Gumma או מחלה קרדיווסקולרית נדיר מאד היום. המוות המשמעותי ביותר מ Aortitis .Primary Syphilis

הוא פפולה לא כואבת שעוברת התכייבות ובעלת שוליים קשים כמו סחוס. המיקוםChancreה הרגיל הוא הפין בגבר נורמלי. בהומוסקסואלים יכול להיות באנוס או בפה, באישה יכול להיות ב

Labia או בצוואר הרחם – קשה יותר לזיהוי. הביטוי הראשוני יכול להיות מאד אטיפי ולא עוד מחלות שנבדלות בכך שסיפיליס אינו כואב ואינו כואב גם כשמערב בלוטותDDבולט. ב

לימפה. הנגע מחלים תוך מספר שבועות, הבלוטות יכולות להתמידSecondary Syphilis

הביטוי העיקרי נגעים מוקוקוטנאיים ולימפאדנופתיה לא כואבים.ו ואפילו פוסטולרית.papulosquamousהפריחה בעלת מספר מופעים, מקולרית, פפולרית

יכול לגרום לדלקת בו זמנית. לעיתים קרובות בכפות הידיים. יכולים להיות מספר מופעים במוקוזותcondylomata lataבבסיסי שערות עם התקרחות. באזורים לחים הפפולות גדלות ל

, כתם אפרפר.mucous patchיכול להיות .30% לא תקין ב LP אבל 1%סימנים סיסטמיים דמויי שפעת ומנינגיטיס ב

immuneביטויים נדירים יותר של מחלה שניונית כוללים: הפטיטיס, גלומרולונפריטיס )מסוג complex ארטריטיס, מעורבות ,)GI יכול לגרום ל .uveitis ו iritis וכן ל optic neuritis.

סימני השלב השניוני חולפים ספונטנית תוך מספר חודשים.Latent Syphilis

תקין, נוכחות של סרולוגיה חיובית מעידה על השלב הלטנטי.CSFבהעדר סימני מחלה ועם לא70%המחלה הלטנטית המוקדמת מוגדרת כשנה הראשונה, לאחריה מחלה מאוחרת. כ-

יפתחו סיבוכים מאוחרים גם ללא טיפול.Neurosyphilis

זהו אינו חלק מהשלב המאוחר אלא התקדמות מהשלב הראשוני עם טווח הופעה משתנה.

75

ומחייבתLP חיובי ב VDRL פתולוגי בלבד כולל CSFהמחלה יכולה להיות אסימפטומית עם טיפול גם בהעדר קליניקה משום שצפויה להתקדם לנוירוסיפיליס קלינית.

ב- מתבטאת הנוירוסיפיליס הקלינית צורה3בצורתה מנינגיטיס, עיקריות: צורות . הצורה הפרנכימטוטיתTabes dorsalisמנינגו-וסקולרית וצורה פרנכימטוטית הכוללת פרזיס ו

מופיעה הכי מאוחר – עשרות שנים.בצורה המנינגיאלית יש כאבי ראש, קישיון עורף ופרכוסים, יכול להיות חלק מהשלב

.uveitisהשני של סיפיליס או מיד לאחריו. נפוץ שהולך יחד עם מעורבות עינית ו בצורה המנינגו-וסקולרית יש דלקת של הpia ושל ה arachnoidושל כל"ד. הביטוי

הנפוץ דמוי שבץ המופיע אחרי שלב פרודרומלי אנצפליתי הכולל ישנוניות, סחרחורות ושינוייהתנהגות.

המושגgeneral paresis כולל פגיעות מגוונות לפי ראשי התיבות PARESIS:Personality, Affect, Reflexes, Eye, Sensorium, Intelect and Speech

בתופעתTabes dorsalisיש פגיעה בעמודות האחוריות של חוט השדרה הכוללות עמוקה, בתחושה ירידה וכן ואימפוטנציה שתן במתן הפרעות פרסתזיות, אטקסיה,

ולכיביםCharcot jointפרופריוספסיה ותחושת כאב. הירידה בתחושת הכאב יכולה להוביל ל ברגליים

קטן ולא סימטרי, מגיב לאקומודציה אך לא לאור, מאפיין גםArgyll Robertsonהאישון ע"ש general paresis וגם tabes dorsalis.

.Optic atrophyיכול להיות גם Late (tertiary) Syphilis

שלב דלקתי מתקדם שתחילתו מוקדמת מאד במהלך המחלה, אך לא ניכרת. המחלה הקרדיווסקולרית נגרמת מדלקת של הvasa vasorumשל כל"ד גדולים בעיקר

של ליניארית הסתיידות רואים בצל"ח ההדבקה. אחרי שנים הרבה מופיע האאורטה. האאורטה העולה שהיא אופיינית למחלה. האנוריזמות בד"כ לא עוברות דיסקציה.

Gumma ומערכת יכולים להיות מרובים, מערבים את העור זו הצורה השפירה, – לנגע של לדמות יכולים לגודל מספר סנטימטרים. עד גרנולות מכויבות אלו ,TBהשלד.

וכד'. מערב בעיקר את עצמות הרגליים הגדולות. האבחנה ע"י סרולוגיה פטרייה, סרקואיד וניסיון טיפול בפניצילין.Congenital Syphilis

סכנת ההדבקה גבוהה יותר בסיפיליס מוקדם אך שליש גם במחלה מאוחרת. מתרחשת בחודשהרביעי להריון וניתנת למניעה ע"י טיפול לפני כן.

הביטוי בד"כ יילוד מת, הפלה, או פג. בעובר חי הביטוי או אסימטומטי או מחלה פולמיננטיתוקטלנית.

ביילוד יכולה להיות מחלה מוקדמת הדומה לסיפיליס שניוני ועם מעורבות של עצמות או מחלהמאוחרת שביטויה חרשות, פגיעה במפרקים או נוירוסיפיליס.

Frontal– שיניים קדמיות פגומות. הפנים מעוותות עם Hutchinson teethביטויים טיפוסיים: bossing .ומקסילות לא מפותחות

מעבדהלא ניתן לתרבת את הספירוכטה החמודה שלנו.

זיהוי ישיר של החיידק - ניתן לזהות בdark field.את החיידק בייחוד מנגעים גניטליים בפה ובאנוס יש ספירוכטות אחרות שיכולות לבלבל. אפשר לעשות צביעה עם נוגדן פלוריצנטי

–DFA.סרולוגיה. יש טסטים ספציפיים לטרפונמה וטסטים לקומפלקס אנטיגני לא ספציפי

ו VDRLהכוללים את ה- RPRומעידים לפי הטיטר על פעילות רגישים . שני הטסטים המחלה כולל תגובה לטיפול. הזיהוי הסופי לפי טסטס ספציפי לטרפונמות – נוגדן מסומן או

נוגדן ספציפי, מבוצע לאחר טסט או VDRLהמאגלוטינציה עם RPRומאשר את חיובי האבחנה. כל הטסטים רגישים מאד במחלה השניונית וגם בשלב הלטנטי, יש בעייה בשלב

ובייחוד בשלב השלישוני בעיקר עם ו VDRLהראשוני RPRהטסטים הספציפיים יכולים . בד"כ.1:8 חיובי מוטעה מדי פעם אך בטיטר נמוך מ VDRLלהישאר חיוביים גם אחרי טיפול.

76

גם מזריקי סמים עם אחוז ובמבוגרים. יותר בחולים במחלות אוטואימוניות נפוצות טעויות טעויות גבוה.

הערכתneurosyphilis - LP פתולוגי או VDRL חיובי מה CSF צריך .LPבכל סימן .HIVקליני, בכל חולה עם מחלה מאוחרת ובחולי

חוליHIVחשופים יותר לסיפיליס וצריך לברר את הסטטוס של שתי המחלות בכל חולה. יש יותר חזרה של המחלה אחרי טיפול סטנדרטי.

טיפול בשלב הראשוני, שניוני ולטנטי מוקדם – זריקה חד פעמית של פניציליןG - בנזתין IM

לשבועייםX2 100 מיליון יחידות, אם יש רגישות לתת דוקסילין 2.4 – )זריקות של3בשלב הלטנטי המאוחר ובשלב השלישוני )קרדיווסקולרי או שפיר

. גם כאן ניתן לתת דוקסילין אם יש רגישות לפניצילין אלאLP בנזתין, יש לבצע גם Gפניצילין שחייבים לקבל פניצילין ועושים דה-סנסיטיזציה.HIVבחולי בנוירוסיפיליס – טיפולIV – מיליון יחידות 3-4 בפניצילין X6ליום למשך שבועיים גם

probenicidבחולים רגישים או שילוב פניצילין ו .בהריון – רק פניצילין, לפי השלב של המחלה -חודשים3מגעים קרובים של חולים זקוקים לטיפול מונע אם היו במגע עם החולה ב

האחרונים. תגובתJarisch-Herxheimer לטיפול כוללת חום, מיאלגיה וגם ירידת ל"ד קלה, נפוץ

יותר בשלב השניוני. חולף תוך יום לערך. טיפול סימפטומטי.

מעקב אחרי טיפול הטסטים הספיציפיים נותרים חיוביים גם אחרי טיפול ואינםVDRL או RPRמבוצע ע"י ניטור

בנוירוסיפיליס לעקוב עדVDRLמתאימים למעקב. נבדק כל חצי שנה לשנה או שנתיים. ובדיקות הדם.LPנירמול ה

לא תקין מעיד עלLPאם הטיטר עולה או לא יורד ואם יש קליניקה מחייב טיפול חוזר. אם ה הימשכות הנוירוסיפיליס.

חשוב לנסות לברר אם מדובר בכישלון טיפול או בהדבקה חוזרת.

Leptospirosis – 155פרק Weil's Syndromeגם זו ספירוכטה. יכולה לגרום למחלת חום או קלה או לסנד' קשה המכונה

ודימוםRFהמאופיין בצהבת, הקדמה

.Leptospira interrogansיש מאות זנים למין הפתוגני, אלו ספירוכטות מפותלות עם קצה דמוי וו ושתי פלאג'לות המאפשרות חדירה לרקמות. ניתן

או בצביעת כסף. צמיחה בתרבית איטית מאד.dark fieldלזהותן ב זוהי מחלה זואונוטית כלל עולמית, בעיקר בארצות טרופיות, עם המון מאכסנים בעולם החי, בעיקר מכרסמים ובראשם חולדות. יכולים להיות סימביוטיים ולחיות בכליות של החיה שנים

ארוכות.יכול להיות עקב חשיפה ההדבקה ע"י מגע עם שתן, דם או רקמה של החיה המאכסנת,

לסביבה מזוהמת כולל מים. מגיפות יכולות להופיע אחרי שיטפונות וחשיפה למים מזוהמים.יכול לחולדות. או חשופים חיות עם במי שעובדים יותר נמצאת באנשים, נדירה המחלה

להיגרם ע"י שתיית מים מזוהמים.פתוגנזה

חודר לגוף דרך פצעים בעור או דרך מוקוזת הפה או העיניים. החיידק מתפשט בדם לכל הגוף. החיידק נצמד למעטפות תאים וגורם לנזק טוקסי. מעדיף כלי דם קטנים ועיקר המחלה נגרמת ע"י וסקוליטיס בעיקר של הכיליה והכבד אך יכול להיות בכל איבר. בכילייה הולך לטובולי

77

וגרום לנפריטיס אינטרסטיציאלית ולנקרוזיס. בריאות המחלה נגרמת עקב דמם. החיידק יכוללשרוד אחרי הווצרות נוגדנים בעין, כילייה ואולי גם המוח.

קליניקה לרוב יש תקופת דגירה של שבוע-שבועיים ולאחריה שני גלי מחלה, כאשר החיידק בדם וכאשר

, אין קשר לזן החיידק.anictericהוא מעורר תגובה אימונית. ברוב המקרים מחלה קלה – המחלה הAnicteric מחלה דמוית שפעת חריפה עם חום, קונג'ונקטיביטיס וכאבי -

ראש. מיאלגיות אופייניות. יש שיעול ולעיתים המופטיזיס. יכולה להיות פריחה מקולרית אואחרת וצהבת קלה.

רוב החולים משתפרים אחרי שבוע ואחרי כמה ימים יש גל שני של מחלה. הסימנים קלים יותרה במחלה תמותה אין לרוב עינית. מעורבות או אספטית מנינגיטיס להיווצר יכולה אך

anicteric.Weil's syndrome -מהמקרים. ההתחלה דומה10%– זו הצורה הקשה, מוות בערך ב

ונטייה לדמם ללא שלב של החלמה למחלה הקלה אך מתפתחת צהבת, אי-ספיקת כליות קטן חלק עורית. בעיקר לדמם הנטייה דימום. של בעיקר הריאתית המעורבות ראשוני.

מפתחים אי-ספיקה רב מערכתית.מעבדה והדמייה

שתן – תמיד מעורב, מפרוטאינוריה קלה ועד אי ספיקה כלייתית עולהCPKבדם – ש"ד מוחשת ולויקוציטוזיס, ההפרעה בתפקודי כבד בעיקר חסימתית. גם

וחלבון מוגבר, הסוכר לרוב תקין.PMN יש LPב בצל"ח – סימני דמם ראתי, בעיקר באונות התחתונות.

אבחנהע"י בידוד החיידק או סרוקונברסיה.

נוגדנים מזוהים ע"י מבחן אגלוטינציה ספציפי אחרי שבוע. הבדיקה נעשית רק במעבדות מרכזיות וצריך לטפל לפני כן.

בתחילת המחלה או בשתן בהמשך. תרבית ארוכה – מספרCSFהחיידק צומח בדם או שבועות.

אינו אמין.dark fieldזיהוי ב טיפול

כדאי לטפל בעיקר במחלה הקשה.-Jarisch למחלה קשה. יש תופעת IV דוקסילין או מוקסיפן למחלה קלה ופניצילין POנותנים

Herxheimer.במקרים נדירים בלבד במחלה הקשה יש צורך בטיפול תומך כולל עירויי דם ודיאליזה.

של בורליה.Relapsing Fever – 156פרק הקדמה

– זואונוטית המועברת ע"י קרציות )Tick born )endemicשתי מחלות, מחלה Relapsing Fever - ומחלה אנושית המועברת ע"י וקטור, הפרעוש Louse born )epidemic( Relapsing Fever

ומאופיינת בהתקפי מחלת חום עם הפוגות.Borreliaהמחלות נגרמות ע"י מינים שונים של אלו ספירוכטות גראם שליליות עם פלאג'לה הגדלות לאט בתרבית.

B.recurrentis גורם ל LBRF ושאר הספירוכטות גורמות ל TBRF בישראל נמצאת .B.persica – קדחת המערות. Ornithodoros tholozaniהמועברת ע"י קרציה מסוג

המאפשר שינוי אנטיגני.vmpהגנום על כרומוזום ופלסמידים, מקודד ל אפידמיולוגיה

Louse Born Relapsing Fever כאמור מחלה הומאנית, המועברת ע"י כינת הגוף – Pediculus humanus,המעניין שהספירוכטה חודרת אחרי שמועכים כינה והדם בא במגע עם עור פצוע .

ולא ע"י העקיצה של הכינה עצמה... כיום המחלה קיימת בעיקר באתיופיה, בעבר מחלה שלעניים ובמלחמות.

78

Tick Born Relapsing Fever .נפוצה במערות עם צאן זואונוטית, בארץ – כאמור מחלה הספירוכטה חיה בחיה ועוברת לאדם מדי פעם.

פתוגנזה הספירוכטה חודרת לדם ומתפשטת לכבד, טחול, מח עצם וגם למוח. בזמן חום יש ריכוז גבוה

.LBRFשל ספירוכטות בדם. לרוב המחלה לא קטלנית למעט באנשים ירודים עם קליניקה

המופיעים כשבוע לאחר חשיפה ומלווים בכאבי ראש, מיאלגיות, ארתרלגיות40גלי חום סביב ועייפות עם ישנוניות. פריחה נדירה. יכולים להיות שיעול, דלקת בלחמיות וצהבת. גל החום

ומאופיין בצמרמורותcrisis ימים וחולף ספונטנית. השלב האחרון של הגל נקרא 3לרוב נמשך . ללא Jarisch-Herxheimerוחום גבוה ולאחר מכן ירידת החום וירידת לחץ דם, דומה לתופעת

גלים בקדחת המערות )10טיפול הגל הבא מופיע אחרי כשבוע. יכולים להיות עד TBRF.) בשל השינוי האנטיגני אין חיסון ממחלה נוספת.

בנשים בהריון יכול לגרום להפלות ולזיהום העובר.

79

אבחנה ומעבדהב או במשטח דם. הכי Dark fieldזיהוי ע"י מציאת הספירוכטה בדם או ברקמה אחרת

אבחנתי בזמן גל חום. עם פספוסים , אפשר גם לבצע בדיקה סרולוגית או לתרבת מהדם עלמצע מיוחד.

.INRבבדיקות אחרות יכולה להיות טרמובוציטופניה או הארכת טיפול

. טיפולIV ליום הוא הטיפול המצוי, אפשר גם כלוראמפניקול או פניצילין X2 100דוקסילין מ"גלשבוע בד"כ למניעת השנות.

, טיפול תסמיני.Jarisch-Herxheimerאחרי טיפול יש לעתים קרובות תופעת מניעה

זהירות מחשיפה ע"י הימנעות מכניסה למערות. חיסול כינים, קרציות ומכרסמים מהאזור.

.Lyme disease – 157פרק הקדמה

אחרי עקיצה של קרציית האייל Borrelia burgdorferiנגרם ע"י Ixodesהמחלה זוהתה ב . 1976.

פריחה אדומה שמתרחבת, זה השלב המקומי.Erythema migransבנקודת העקיצה מופיעה בשלב השני, שלב ההתפשטות, אחרי מספר ימים עד שבועות הספירוכטה חודרת לדם ופוגעת באיברים רבים כולל העור, הלב, מערכת העצבים והמפרקים. בשלב המאוחר, השלישי, לאחרפולינוירופתיה אנצפלופתיה, ארטריטיס, עם כרוני זיהום מופיעה ושנים חודשים

ואקרודרמטיטיס.הספירוכטה הוא חיידק קטן עם כרומ' ופלסמידים. יש שלושה זנים עם תפוצה שונה בעולם.

אפידמיולוגיה בארצות צפוניות באירופה,Ixodesהספירוכטה מעוברת ע"י מינים שנים של קרציית האיילים

אסיה ואמריקה. יש לה שלבים שונים, נימפה, זחל וקרציה בוגרת. השלבים הצעירים חיים עלעכבר והקרציה הבוגרת על האייל. דווקא השלב הנימפלי הוא המדבק לאדם.

באירופה נפוץ בסקנדינביה ומרכז היבשת.פתוגנזה

על מנת להדביק באדם. או בתוך הקרצייה לספירוכטה חלבוני מעטפת שונים המבוטאים הקרצייה צריכה להיות קשורה לאדם למשך כיממה והיא עוברת בעקיצה.

אחרי החדירה נוצרת האריתמה מיגרנס ויש התפשטות בדם. הספירוכטה נקשרת למרכיביקולאגן וגליקוזאמינוגליקאנים שונים ברקמות.

עולות אחרי מספר שבועות.IGM. רמות T ואח"כ דרך תאי Innate systemהגוף מתגונן ע" ה הספירוכטה מתחמקת ממערכת החיסון ע"י העלמת חלבוני מעטפת כנגדם מכוונים הנוגדנים

. אינה חבויה בתוך תאים.VLsEוע"י שינוי אנטיגני של החלבון קליניקה

1שלב – Localized infection אחרי ה 3– מופיעה חודש עד ימים Erythema migransשהיא נגע מקולרי או פפולרי אדום שמתרחב והופך לכתם אנולרי עם שוליים אדומים

זוכרים עקיצה כי הקרצייה הנימפלית מאד קטנה. מרכז הכתם יכול ומרכז בהיר. לרוב לא מהחולים שוללים פריחה20%להפוך מודלק ונקרוטי. הפריחה חמה אך לרוב לא כואבת. כ-

אופיינית. 2שלב – Disseminated infection תוך ימים מהופעת הנגע העורי. יכולים להיות –

נגעים עוריים מרובים דמויי הנגע הראשוני. הפריחה המפושטת מלווה בכאבי ראש, חום, כאבי , לימפאדנופתיה, כאב גרון או דלקת בלחמיות ונפיחותHSMשרירים ופרקים. יותר נדיר שיש

באשכים. גם ללא טיפול השלב השני חולף תוך מספר שבועות, למעט עייפות. חלק מהחוליםמיליטיס וקראניליים, פריפריליים עצבים מנינגיטיס, שיתוק עם נוירולוגית מפתחים מחלה

עם תאים וחלבון גבוהים. סוכר יכולLPואטקסיה צרבלרית. הסימנים לרוב פלוקטואנטיים וה . גם סימניםBannwarthלהיות מעט נמוך. באירופה יותר נפוץ שיש רדיקולופתיה, מכונה סנד'

80

אלו לרוב חולפים. בנוסף למחלה העצבית יש מחלה קרדיאלית בשלב השני באחוז נמוך שלרואים בעיקר הלב עםAVBהחולים. לשריר ונזק משמעותי למיוקרדיטיס להחמיר ויכול

ארתרלגיה בעיקר מוסקלוסקלטליים כאבים גם יש השני בשלב כרונית. קרדיומיופתיה ומיאלגיה נודדים המערבים כל פעם אתר אחד או שניים במקביל.

3שלב – Persistent infection -מפתחים60%– מופיע חודשים אחרי החשיפה. כ בד"כ גם Oilgoarticularארטריטיס להיות יכול הברכיים. בעיקר , גדולים מפרקים של

HLA DRBIבמפרקים קטנים וסביב הפרקים. יכול להפוך לנזק כרוני למפרק, בחולים עם . הארטריטיס יכולה להמשיך אחרי טיפול אולי כתוצאה מיצירת תהליךRFהאופייני לחולי

שליליים בד"כ. יכול להופיע גם תהליךANA ו RF. בבדיקות mimicryאוטואימוני במנגנון של וגם רוח ומצב בזכרון הפרעה עייפות, שביטויה, קלה אנצפלופתיה בד"כ כרוני, נוירולוגי

לרוב לא תקין. במקרים קשים יכול להיות אנצפליטיס קשה עםLPפולינוירופתיה אקסונלית. ה יכול לבלבל עם פריונטריקולרי. לבן בחומר ולזיות פאראפרזיס ספסטית, אי שליטה בשתן

– הידיים על כרוני עורי ביטוי גם יש שלישוני. Acrodermatitisסיפיליס chronica atrophicans.

אבחנה לא יעיל למעט בנוזל פרק.PCRקשה מאד לתרבת. גם

בשבועות להיות שלילית יכולה וסרולוגיה. הסרולוגיה קליניקה על מבוססת לרוב האבחנה הראשונים. צריך לזכור שהסרולוגיה יכולה להישאר חיובית שנים אחרי ההחלמה. יש גם חוליםבחולים עם חשד סביר, כדאי לעשות סרולוגיה חיובית שהם אסימפומטיים. עם סרולוגיה

למשל עם ארתריטיס )בארץ הסיכוי לסרולוגיה חיובית נמוך הרבה יותר...(ואם חיובי, צביעת ELISAהטסט כפול, Western אחרי חודש מחפשים רק .IGGרגישות .

וספציפיות גבוהים מאד. למחלה יש מספר מצבים: הפריחה יכולה להיות של עקיצה פשוטה או צלוליטיס. בד"כDDב

ב מקביל לזיהום לב לשים צריך במוקוזות. או הידיים בכפות פריחה ב babesiaאין או anaplasma הגורמות בעיקר למחלה המטולוגית עם סימני שפעת. הפציאליס במחלת Lyme

Reactive arthritis. הארתריטיס מזכירה בעיקר VZV או HSVיכול להיות מבולבל עם זיהום ב or pauciarticular juvenile RA.

מחלת את לפסס ניתן הכרוניים אוLymeבשלבים כרונית בעייפות שמדובר ולחשוב בד"כ יש פגיעה ברורה בבדיקה הנוירולוגית או ארתריטיס.Lymeפיברומיאלגיה, ב

טיפול או פגיעה נוירולוגית.CAVBבד"כ טיפול פומי למעט

לשבועיים בשלב העורי או שלושה בשלב המוקדםX2 מ"ג 100טיפול הבחירה הוא דוקסילין המפושט. ניתן לתת מוקסיפן, זינט או אריתרומיצין כתחליפים.

אם יש ארתריטיס צריך בין חודש לחודשיים טיפול או צפטריאקסון לשבועיים שלושה דרך.NSAIDהוריד. חלק מהחולים ממשיכים לסבול אחרי השמדת הספירוכטות, להם נותנים

במחלה נוירולוגית ברורה צריך צפטריאקסון לשבועיים שלושה דרך הוריד, זה גם הטיפול בAVB מדרגה גבוהה כולל האכת PR 0.3 מעל.

הטיפול בנשים הרות זהה.בד"כ המחלה עוברת עם טיפול כנ"ל ואין זיהום כרוני.

הדומה לסנד' עייפות כרוני. אין תועלת במתןPost Lyme disease syndromeאחרי הטיפול יש AB.

מניעה מ"ג אחרי עקיצת קרצייה מונע את ההדבקה.200מתן דוקסילין

מעבר לכך הימנעות מחשיפה. חיסון שהיה קיים כבר לא מיוצר.נכון למחלה חולים עם מחלה נרחבת )למשל ארתריטיס מחוסנים לשנים רבות, מה שלא

עורית שטופלה באנטיביוטיקה.פרוגנוזה

בד"כ טובה, בייחוד אם הטיפול ניתן בשלב מוקדם.

81

– ריקציה158פרק הקדמה

קוקבצילי גראם שליליים קטנים החיים בתוך תאים אאוקריוטיים בלבד. הריקציות חיות ביונקים ועוברות עם וקטורים שונים. בד"כ מדובר במחלה זואונוטית שהאדם

.Louse borne typhusהוא מאכסן מקרי, למעט ב Coxiella burnetii הגורמת ל Q Feverיוצאת דופן ביכולתה לשרוד מחוץ למאכסן ולהיות

מינימלי – חיידק אחד.IDמדבקת ב קבוצות:5הריקציות נחלקות ל-

המועברים ע"י עוקצים שוניםSpotted fever וה- Typhusקבוצת ה .12.Scrub typhus3.Erlichiosis ו Anaplasmosisהמועברים ע"י קרצייה 4.neorickettsiosis5.Q Fever

המועברים ע"י קרציות,קרציונים ופרעושים. Spotted fevers. קבוצת ה 1Rocky mountain spotted fever

הקדמה: נגרם ע"י Rickettsia rickettsii ומצוי בכל רחבי אמריקה. מועבר ע"י קרצית הכלב ברוב ארה"ב וע"י קרציות אחרות במקומות שונים. מתקיים לאורך זמן בתוך הקרציות ויכול לעבור מחיה לחיה. הסיכוי להדבקה בעקיצת קרציה נמוך אבל יש תמותה בגלל זיהוי

מאוחר )מאיר אריאל...(-כ( ממושכת עקיצה דרך חודר חלבון6פתוגנזה: עם אנדותל לתאי ונכנס שעות(

OmpAגורם לדלף קפילרי ובצקת רקמות. יכול לגרום לתרומבוציטופניה עקב קרישים באזורי . DICהדלף הקפילרי, אין

קליניקה: דגירה כשבוע. אח"כ מחלת חום דמויית שפעת. בהמשך החולה מתדרדר עקב הפגיעה בשלמות כלי הדם והתקדמות המחלה. הפריחה בהתחלה מקולופפולרית ואח"כ

מהמקרים. בחצי מהחולים אינה מופיעה בכפות הידיים.15%פטכיאלית. אינה מופיעה בעד כאמור המחלה בכלי הדם גורמת למירב הנזק, עם בצקת וירידת לחץ דם. יכולה להיות בצקת

יכולהCNSראות לא קרדיאלית עד כדי הנשמה ומוות. בלב יכולות להיות הפרעות קצב. ב יכולה ובצקת מוחית. וכל מיני סימנים של פגיעה ופרכוסים להיות אנצפליטיס עם שקיעה

וב וחלבון מוגברים עם סוכר תקין. LPלהיות גם מנינגיטיס יש תאים ARFמשני למחלה ולעתים אף מסכן חיים מה יכול להיות דימום .GIהקשה, פגיעה בכבד אינה קשה בד"כ.

ומדדי דלקת מוחשים. יכולים להיות דימומים ברשתית. ללא טיפולNAבמעבדה רואים היפו המוות יכול להתרחש תוך שבועיים.

אבחנה: לפי חשיפה לקרציה. המחלה מטעה מאד עם המון זיהומים אחרים. מיעוט קטן מציגים בהתחלה את הטריאדה של חום, פריחה וחשיפה לקרציה. אם יש חשד מבצעים סרולוגיה ששבוע אחרי תחילת המחלה לרוב אבחנתית, עם זאת בשבוע הראשון הסרולוגיהעוד לא חיובית וצריך לטפל. בשלב החריף ניתן לאבחן רק בצביעה של ביופסיית עור מהפריחה.

100טיפול: דוקסילין X2 בכל חשד ל RMSFאפשר לתת גם טטרציקלין. אדם שנעקץ ע"י קרציה צריך להסירה במהירות לפני שתוכל להחדיר את הריקציה לגוף.

Mediterranean Spotted Fever הקדמה: יש מספר מחלות לפי אזור גאוגרפי ומין החיידק. באזור הים תיכוניRickettsia

conori מועבר ע"י קרציית הכלב R.sanguineus בד"כ יש ,eschar .באזור העקיצה .אבחנה: תרבית של החיידק בתרביות תאים או לפי סרולוגיה-ימים או כלוראמפניקול לשבוע. ניתן לתת 5טיפול: דוקסילין או ציפרו ל Josamycin

לנשים בהריון.

Rickettsialpox

82

הקדמה: נגרם ע"יR.akariומועבר לאדם ע"י קרציון, מקורו בעכברים. די נדיר, יותר בארה"ב.

קליניקה: במקום העקיצה יש פפולה ההופכת לוזיקולה ואח"כ לescharמחלת החום . גורמת לוזיקולות שמתייבשות. לא מופיעה שבועיים אח"כ עם פריחה שהופכת ממקולרית

לתמותה..אבחנה: סרולוגיה או צביעה של ביופסיית עורטיפול: דוקסילין, ציפרו או כלוראמפניקול

ומועברות ע"י פרעושים או כיניםTyphus. קבוצת הריקציות הגורמות ל 2Endemic murine typhus

:הקדמהR. typhi מועבר ע"י פרעושים מחולדות. כיום מחלה נדירה, יש חשיפה לחיות בד"כ.

-כ דגירה חום10קליניקה: מופיעים ואז והקאות בחילות חשים החולים ימים. וצמרמורות. יש פריחה בחצי מהחולים והיא מקולרית, לרוב ללא ערוב כפות ידיים או פנים.יש קרפיטציות בבסיסי הראות בחולים ויכולה להיות בצקת ראות. חולים רבים משתעלים

רבים. חולים קשים קורסים נשימתית ועלולים לדמם כולל למוח..אבחנה: סרולוגיה או צביעה של ביופסיית עורטיפול: דוקסילין, או כלוראמפניקול

Epidemic typhus :הקדמהR. prozawezekii מועבר ע"י כינת הגוף והמאגר בטבע הוא האדם, בעיקר

. המחלה יכולה להיות לטנטית ולהתעורר בגיל מבוגר בצורהJail feverבתנאי הגיינה גרועים – . ניתן לבודד את הריקציה מבלוטות לימפה.Brill-Zinsser diseaseקלה, מכונה

-ימים. אח"כ חום וכאבי ראש מלווה בשיעול ומיאלגיה קשה. יש7קליניקה: דגירה כ ניכרת שבאה בעקבות פריחה מפושטת המתחילה בגוף אך לא בכפות הידיים. יש תמותה

MOF עם קריסה נוירולוגית אבחנה: סרולוגיהטיפול: דוקסילין במנה בודדת

3 .Scrub Typhusהקדמה

המתקיימת בקרציונים. הקרציונים חיים Orientia tsutsugamushiריקציה מיוחדת ששמה באזורי סבך עבותים. זוהי מחלה של מזרח ומרכז אסיה ואוסטרליה.

קליניקה ימים ואח"כ חום, כאבי10יכולה להיות מחלה קלה אך גם קטלנית. יש תקופת דגירה של כ-

באזור העקיצה או פריחה מקולרית.eschar. בערך חצי מהחולים מפתחים GIראש וסימני במקרים קשים יש אנצפליטיס ומחלת ראות אינטרסטיציאלית.

אבחנה וטיפול מהדם. הטיפול בדוקסילין או כלוראמפניקול לכשבוע.PCRאבחנה ע"י סרולוגיה או

4 .Erlichiosis and Anaplasmosisהקדמה

חיידקים תוך תאיים קטנים גראם שליליים הגדלים בציטופלזמה בתוך צברי וקואולות המכונותמורולות

לבנים. דם בתוך תאי חיים במונוציטים, E.chaffeensisהחיידקים מתרבה E.ewingiiחי ו שונות.A.phagocytophilaבנויטרופילים קרציות ע"י מועברים כולם בגרנולוציטים. חי

נפוצים יותר באמריקה.Human Erlichiosis

. המחלה דמויית שפעת עם חום גבוה, פריחה לא Lone Star Tickמועבר ע"י קרציית האייל ה עם ספטי לשוק הדומה סנד' מבטאים קשים חולים ומנינגואנצפליטיס.ARDSנפוצה.

83

לויקופניה אופיינית, לרוב יש עלייה בתפקודי כבד תאיים. אבחנה לפי חשד קליני של עקיצת מהדם. יש גם טסט סרולוגי. הטיפול בטטרצקלין או דוקסילין לקורס קצר.PCRקרציה וזיהוי ב

Human anaplasmosisLymeמועבר ע"י הקרציה שמעבירה גם את מחלת

יש סכנה שלerlichiaכנראה שהרוב חולים באופן תת-קליני. המחלה דמויית שפעת. כמו ב עלייה יש לרוב אופיינית, לויקופניה במעבדה יש כאן ספטי.גם שוק דמויית קשה מחלה

הלויקופניה אופיינית וניתן לזהותLymeבתפקודי כבד תאיים. לעיתים יש בלבול עם מחלת יעיל. סרולוגיה אבחנתית רק עם הזמן עם עלייתPCRמורולות בנויטרופילים במשטח דם. גם

טיטר ולא בשלב החריף. הטיפול בדוקסילין , אפשר לתת ריפמפין לנשים הרות.

5. Q Feverהקדמה

ע"י Coxiellaנגרם burnetii שעובר Phase variation מפאזה I לפאזה II פאזה .Iמאד מדבקת. החיידק יודע לייצר נבגים ולשרוד זמן ארוך בסביבה. בזיהום עם הפאזה הוירולנטית יש מעט חיידקים אבל תגובה תאית חזקה מאד בתיווך המונוציטים, בצורה הכרונית נראים הרבה

חיידקים אבל תגובה תאית מוחלשת.אפידמיולוגיה

מחלה זואונוטית המועברת מצאן ובקר אך גם מכלבים וחתולים. בחיות החיידק מעדיף את הרחם והשדיים. בזמן ההמלטה החיידק נפלט לאוויר כארוסול מדבק מאד וכן יש זיהום של

האדמה בחיידקים עמידים. החיידק מופרש גם בחלב.החיידק מדביק אנשים החשופים לחיות בעיקר דרך הנשימה. קיים בכל העולם

קליניקה,פנומוניה עם ואריבילית, הקליניקה חודש, עד דגירה תקופת – אקוטית מחלה

יכולה להיות מחלת חום דמוייתCNSהפטיטיס, שילוב שלהם או מעורבות ופריקרדיטיס. או סנד' גיליאןoptic neuritisשפעת. פריחה נדירה ולא ספציפית. באופן נדיר יכול לגרום ל

ופנקראטיטיס. בצל"ח רואים תסנינים וכן לאורכיטיס, אנמיה המוליטית, פניקוליטיס בארה לעיתים עגולים.

מחלה כרונית – לרוב מדובר באנדוקרדיטיס בחולים עם נטייה אוCRF ב .TEEרואים ואם מלווה במדדי דלקת מוחשיםHSMוגטציות בצורת נודולות על המסתם. לרוב מלווה ב

כרוני.OM. יכול לגרום גם ל Q feverכדאי לברר אבחנה

בד"כ ע"י סרולוגיה משום שהתעסקות במעבדה עם החיידק מאד מידבקת. גבוהיםII גבוהים בעוד שבמחלה אקוטית הנוגדנים לפאזה Iבמחלה כרונית הנוגדנים לפאזה

וניתן לראות סרוקונברסיה.טיפול

במחלה אקוטית נותנים לרוב דוקסילין לשבועיים. אפשר לתת גם ציפרו. בהריון עדיף רספריםלכל משך ההריון.

באנדוקרדיטיס צריך שילוב של דוקסילין עם ריפמפין או ציפרו - ריפמפין. הטיפול ממושך מאדשנים! ועד שיש ירידה בנוגדנים לפאזה 3– Iאפשר לתת דוקסילין עם הידרוקסיכלורוקווין .

לשנה וחצי. ישנו חיסון יעיל לעובדי משחטות באוסטרליה.

EBV – 165פרק הקדמה

. שייך לקבוצת ההרפס ומכיל גנוםBגורם למונונוקלאוזיס וגם לגידולים שונים בעיקר של תאי DNA.

נדבקו בנגיף. מונו היא מחלה של צעירים, ברמת חיים נמוכה נדבקים בגיל90%עד גיל הבגרות צעיר יותר. מועבר ברוק, לעיתים קרובות בנשיקה. עובר גם במנת דם.

פתוגנזה

84

ומתפשט בדם. הזיהום של תאי ה Bהנגיף חודר דרך בלוטות רוק ואז חודר לתאי Bגורם :מיליון שם הוא שורד1 יורדת ל Bללימפאדנופתיה. לאחר החלמה רמת הזיהום בנגיף של תאי

הנגועים בנגיף. אם תאי הB ומתקיפים את תאי ה CD8 עוברים למצב של Tלאורך זמן. תאי T לא מתפקדים הנגיף יכול לגרום להתמרה של תאי B נגועים אך לימפומה דורשת עוד

מוטציות על מנת שתתפתח.

85

Infectious Mononucleosisתסמינים – תקופת דגירה של חודש לערך. פרודרום של עייפות ולאחר מכן חום, כאב

בשלב מתקדם יותר של המחלה. פריחה עדינה נדירה. אםHSMגרון ולימפאדנופתיה מלווים נותנים אמפיצילין מפתחים פריחה מקולרית אופיינית.. המחלה אורכת כחודש אבל בחילהלימפאדנופתיה אין ספציפי, לא ומבוגרים בילידים ממושכים. להיות יכולים ריכוז וחסר

ולימפוציטים אטיפיים בד"כ. ולימפוציטוזיס עם )רובם תאי 10%מעבדה – ליוקוציטוזיס תאים אטיפיים CD8.)

בהמשך יכולים להיות נויטרופניה ותרומבוציטופניה קלים. כמעט תמיד יש הפרעה בתפקודיהכבד בעיקר תאיים.

סיבוכים – לרוב חולף לבד, אם יש מעורבותCNS קרע בטחול, הפרעות ב ,airwayאו יש הרבה לימפוציטיםLP גורם למנינגואנצפליטיס. ב CNSזיהום חיידקי יכול להיות מסוכן. ב

או transverse myelitis סנד' גיליאן בארה, 7עם מעט תאים אטיפיים. יכול להיות שיתוק עצב . לרובI antgen לאנמיה המוליטית חיובית בקומבס עם נוגדנים ל 2%נויריטיס פריפרית. גורם ב

,RF, ANA, SMאנמיה וצהבת קלות. עלולים להופיע נוגדנים אוטואימוניים לא ספציפיים כגון של כדוריות אדומות, נויטרופניה או פנציטופניה. aplasiaוקריוגלובולינים. במקרים נדירים יש

בairway % מהמקרים )באמת!!!(. בלוטות מוגדלות יכולות להפריע ל 0.5קרע בטחול קורה ב יש סטרפטוקוק בגרון אחרי ה 10% IM,סיבוכים נדירים כוללים הפטיטיס, פרימיוקרדיטיס .

פנומוניה נפריטיס אינטרסטיציאילית, כיבים גניטליים ווסקוליטיס. יש מצב שלChronic active EBVומערבת יותר מחצי שנה נמשכת בו המחלה

איברים פנימיים כפי שפורט לעיל.EBVמחלות אחרות הקשורות ל-

ל לימפופרוליפרטיבית הקשורה כוללEBVמחלה חיסוני דיכוי מצבים של במגוון תוארה (. PTLDמושתלים )

לכרומ' הקשורה לימפופרוליפרטיבית מחלה של סנד' המכונה Xישנו duncan's disease. . רוב הבנים מתים ממונונוקלאוזיס,T לתאי Bמדובר בבנים עם מוטציה בגן המתווך בין תאי השאר מפתחים לימפומה או מחלות דם אחרות.

Oral hairy leukoplakia מחלה של חולי –HIV בה יש לזיות לבנות על הלשון המכילות EBVBurkitt's Lymphoma קשורה ל –EBV ב באפריקה וגם בחולי90% בארה"ב אבל ב 15%

AIDS.Anaplastic Nasopharyngeal carcinoma מכיל תמיד –DNA של EBV.

Hodgkin's Lymphoma בעיקר מסוג –mixed cellularity קשור ג"כ ל EBV.EBVזוהה בעוד מספר רב של גידולים בעיקר של המערכת הלימפתית

אבחנה שבסיטואציה הקלינית הנכונה הם אבחנתיים אךheterophile antibodiesבמחלה חריפה יש

נוגדנים ספציפיים ל גם Viralנותרים זמן רב אחרי המחלה החריפה. יש Capsid Antigen )VCA( מסוג IGG ו IGM נוגדנים ל .EBNAנותרים לכל החיים אך סרוקונברסיה בזמן מחלה

אבחנתית למחלה חריפה. או קרצינומה נזו-פארינגיאלית.Burkittנוגדנים אחרים מופיעים דווקא בגידולים כמו

טיפולטיפול תומך בלבד, בקרע בטחול צריך בד"כ ניתוח.

באנמיה המוליטית ובתרומבציטופניה קשה ישairwayבלימפאדנופתיה קשה עם קיפוח של ה מקום לתת פרדניזון במינון מלא.

זיהום מתמשךOral hairy leukoplakiaאציקלוביר מועיל בטיפול ב ובחלק מהמקרים של כרוני.

ב אימונוסופרסיבי, אחרתPTLDהטיפול מורידים טיפול ניתן באציקלוביר. אם נעזר אינו )אנטי עירוי של תאי CD20נותנים איטרפרון אלפא או מבטרה ניתן לתת .)T נגד EBV

מהתורם.

86

CMV – 166פרק הקדמה

. כאשר מדביק תאים יוצר הרבה cytomegalyנקרא כך על שום שמשרה תאים מגודלים inclusions בתוך הגרעין יוצר מראה של Owl's eye.

. הוירוס עובר בין אנשים בהפרשות שונות במגע קרוב,DSDNAשייך לקבוצת ההרפס בעל עובר גם במגע מיני. הנגיף נשאר לטנטי באיברים שונים ועשוי להתפרץ אם יש דיכוי של תאי

T למשל אחרי השתלה או HIV.יכול לעבור למקבל של איבר מושתל עם האיבר הנגוע . הנגיף יכול לגרום להדבקה של עובר עם מומים ולסנד' של מונונוקלאוזיס בצעירים. במדוכאי

.PCP יכול לגרום למגוון סנדרומים ולהיות קשור גם ל Tי דיכוי תאי "חיסון בעיקר עקליניקה

CMV ,מולד – בד"כ אחרי הדבקה ראשונית של האם. מתבטא כדימומים HSM וצהבת. יש גם נזקים למוח. אם שורדים לרוב יש פיגור או חרשות. חלק אסימפטומטיים בלידה

אך מפתחים בעיות בהתפתחות..זיהום פרינאטאלי – לרוב אסימפטומטי, אך בייחוד בפגים יכול לגרום לפנוימוניטיס של של CMVמונונוקלאוזיס הטרופיליים נוגדנים בהעדר –EBVמספר נמשך .

. סיבוכים נדירים כוללים סנד'EBVשבועות. לרוב אין פרינגיטיס או בלוטות צוואריות כמו ב יש לימפוציטים אטיפיים. יכולCMVגיליאן בארה, פגיעה קרדיאלית ומוחית ופנומוניה. גם ב

לעורר נוגדנים אוטואימוניים כולל המוליזה וירידה בספירות. לרוב החלמה מלאה אך המחלהיכולה להיות ממושכת.

-ל חודש בין מוגבר הסיכון במושתלים – חיסון במדוכאי חודשים אחרי4זיהומים לאיבר במיוחד מסוכנת המחלה מסוכן. יותר ראשונית בהדבקה מדובר כאשר ההשתלה,

ושט, כבד, ריאה, – זיהומים למגגון גורם לדחייה. לגרום יכול רטיניטיסGIהמושתל, , .GVHDולויקופניה. במושתלי מח עצם פנומוניה נפוצה יחסית וקטלנית מאד, הסיכון מוגבר ב

.CD4 תאי 100 - בעיקר מתחת ל-HIV שבועות אחרי ההשתלה. זיהומים בחולי 5-13מופיע ב גורם בד"כ לתמונה אינטרסטיציאלית, GIגורם לרטיניטיס או למחלה מפושטת. בריאה

יכולCNSלשלשול או לדימום בושט, בעין לרטיניטיס קשה המתפשטת מהמרכז החוצה. ב לגרום לדמנציה או לפגיעה בחדרים עם הרחבה וסימני פגיעה בגזע המוח. יכול לגרום גם ל

polyradiculopaty.אבחנה

לרוב ע"י בידוד מרקמה ותרבית על פיברובלסטים. וירמיה מעידה על מחלה, בידוד מהשתן אוע"י DNAרוק לא אבחנתי. ניתן גם לזהות PCR למשל ב CSFסרולוגיה פחות טובה אבל .

IGM.יכול להעיד על מחלה חריפה טיפול

ראשית הימנעות ממתן של איבר נגוע למקבל סרונגטיבי.ניתן לשלב עם ganciclovirתרופת הבחירה היא במעכבת את הפולימרז הוירלי. IGנגד

CMV .לעיתים נותנים גנציקלוביר מניעתי במושתלי מח עצם בסיכון גבוה .Valganciclovir והופך לגנציקלוביר, ניתן ברטיניטיס. ברוב המקרים מומלץ קורס ממושך. יכול לגרוםPOניתן

והפרעות אלקטרוליטריות. צריךRF אבל יותר foscarnet עמיד CMVללויקופניה. ניתן לתת ל אך נפרוטוקסי. Cidofovirלתת עם הרבה נוזלים. ניתן לתת גם

87

– כלבת179פרק הקדמה

. ההדבקה לרוב בנשיכה של חיה.rhabdoviruses מקבוצת ה RNAמדובר בנגיף מצוי בכל העולם ובעיקר באסיה. קיים במגוון בעלי חיים כולל בעטלפים שיכולים לשאת את הנגיף ממקום למקום. יש ניסיונות לחסן בעלי חיים בטבע, למשל רקונים בארה"ב. בארה"ב רוב המקרים הקליניים של כלבת מקורם בנשיכות מעטלפים אולי בגלל שאנשים לא מבינים את

הסכנה מהם.פתוגנזה

בקצב שלCNSחודר דרך העור ומתרבה בשריר. בא במגע עם עצב תחושתי וחוזר דרכו אל ה הנגיף מתרבה בחומר אפור ומשם מופץ דרך עצבים אוטונומיים לשארCNS מ"מ בשעה. ב 3

הגוף. הנגיף מתרבה בבלוטות רוק ומועבר ברוק לאנשים אחרים. תקופת הדגירה משתנה מאד, משבוע ועד שנה, תלויה בכמות הנגיפים שחדרו ובאורך העצב

שהנגיף צריך לחצות עד המוח. נשיכות בפנים הכי מסוכנות..negri bodis ופלזמה. בגופי תאי העצב מופיעים Tהנגיף פוגע בתאי עצב ומלווה בתאי

קליניקה אחרי דגירה ממושכת יש פרודרום וירלי עם חום וכאבי ראש שנמשך עד שבוע. סימן טיפוסי הוא פרסטזיות או פסיקולציות סביב אזור הנשיכה. בשלב הבא של המחלה יש אנצפליטיס חריפה המתחילה בערות פעילות מוטורית בהמשך מופיעים אגיטציה, עצבנות, בלבול והזיות,עם משתפרים הבלבול התקפי מקומיים. לשיתוקים המתקדמים ואופיסטוטונוס פרכוסים תקופות צלולות אך בהמשך החולה שוקע בקומה. היפראסטזיה עם רגישות לרעש, אור ומגע

אופיינים. בשלב השלישי של המחלה המאופיין בפגיעה אוטונומית יש חום גבוה, ריור והזעה, אישונים מורחבים ואורתוסטטיזם. עם הפגיעה בגזע המוח מופיעים שיתוקי עצבים קרניאליים, קושי

יש כיווץ של שרירי הנשימה בזמן בליעת מים. יש גם Hydrophobiaבבליעה עם קצף בפה. ב פריאפיזם.

המוות נגרם ע"י שיתוק מרכז הנשימה. ההתפשטות המהירה לגזע המוח מובילה למוות מהירתוך כשבוע בד"כ. התאוששות נדירה מאד.

במקרים נדירים כלבת יכולה להתבטא כשיתוק עולה דמוי גיליאן בארהמעבדה

יש סימנים של מחלה וירליתLPבתחילה סימנים לא ספציפיים של מחלה וירלית, בהמשך ב עם מעט תאים וסוכר תקין. חשוב לשלול אתיולוגיות אחרות, ניתן לבודד לאחר המוות את

הנגיף מרקמת מוח. ב נוגדנים זאת עם מאוחרים. בשלבים רק הכלבת לנגיף בדם נוגדנים למצוא CSFניתן

אבחנתיים. מהרוק או מקצות עצבים בביופסית עור מהעורף.RT – PCRניתן למצוא נגיפים ע"י

אבחנה מבדלת וקוקסקי. ניתןVZV, קדחת הנילוס המערבי, HSVבהתחלה כמו כל אנצפליטיס וירלית, כולל

וטסטים סרולוגיים.PCRלאבחן את הוירוסים האחרים ע"י טיפול

אין ריפוי למחלה מהרגע שמופיעים הסימנים הקליניים. עיקר הטיפול במניעה.טיפול אחרי חשיפה

ניקוי הפצע ומתן פרופילקסיס לפי הסיכון בחשיפה לחיה מסוימת, כעקרון בכלב מחוסן ניתןלעקוב אחרי הכלב בהסגר לפני התחלת טיפול.

הטיפול בפצע כולל ניקוי שטיפה ותמיסת חיטוי ובנוסף מתן אנטי טטנוס ואנטיביוטיקה לפיהצורך.

מנות של חיסון המבוסס על תרביות תאים וניתן בימים, 5הפרופילקסיס כולל 0,3,7,14,28. RIG באתר אחר. ניתן לתת IM באזור הנשיכה ואת השאר RIGבנוסף נותנים מנה אחת של

לחשיפה ובמקביל לתת את החיסונים. אפשר לתת את החיסון בכל שלב אחרי נשיכה7עד יום אם אין עדיין סימני כלבת, אז כבר מאוחר מדי.

88

חיסון לפני חשיפה ניתן למי שבסיכון. אותו חיסון בארבע מנות שבועיות. מגן לכל החיים. אם הייתה חשיפה לחיה

כדאי לתת שתי מנות בוסטרים

89

HIV – 182פרק הקדמה

1985 מאז ELISA, יש 1983הנגיף זוהה לראשונה ב מתחת 4CDחלוקת חולים לפי רמות או ביניהם ולפי חולים נשאים בלבד,500, מעל 200

. חלוקה מדוייקת בעיקר לצורכי מחקר.AIDSחולים או עם ולא מסוכנת כמו קנדידה, הרפס שטחי או שינויים בצוואר הרחם לא מגדירה מחלה קלה

AIDSAIDS – 182-2 מוגדר לפי מצבים קשים וזיהומים אופורטוניסטיים. ראה טבלה

מקורו מקופיםHIV-2 מקורו בשימפנזות, הנדיר ממערב אפריקה HIV-1יש שני מינים, הנפוץ .mangabeysקטנים בשם

CCR5 מתחבר ל 4CD, 41GP מתחבר ל gp41, gp120. 120GPנגיף בעל שני חלבוני מעטפת 4CXCRאו ל

שהוא מביא מהבית. יש לו אנזים נוסף, RTהנגיף ידוע ברפליקציה ההפוכה עם integrase בגנום התאי באזורי רפליקציה פעילים.DNAששותל את מקטעי ה

הזן העיקריC, זן B , בעולם המערבי נפוץ בעיקר זן HIVיש מגוון מאד גדול של זנים של נגיפי בשאר העולם

העברהלא יכול לעבור במגע מקרי או מעקיצות חרקים

הנגיף מצוי בנוזל זרע והפרשות נרתיק בריכוז גבוה יותר אם יש זיהומים–יחסי מין - אחרים וטיפול בהם מפחית את הסכנה להעברת הנגיף בשני הכיוונים. עובר בכלאישה מדביק גבר אנאלי. במגע יותר גבוהה בשכיחות אבל מיני מגע צורת בשכיחות גבוהה יותר מאישה חולה את בן זוגה הגבר. החולה הכי מדבק

מגעים מיניים. אמנם1:100בתחילת ובסוף המחלה ובשיא ההדבקה הסיכוי הוא נדיר אבל אפשר להידבק במין אוראלי אם הגבר ה"פולט" חולה. גבר חולה יכול

להכניס אישה בריאה להריון מבלי להדביק אותה אם מנקים את נוזל הזרעהדבקה עם מוצרי דם המכילים תאים יעילה מאד. גם –מוצרי דם - FFP.מדבק

IVIGעובר תהליכי הכנה שמפרקים את הנגיף ולכן אינו חומר הדבקה מוכר. כיום דם להדבקה ממנת חולה עם 1הסיכון לזהות ניתן למיליון משום שלא HIV

דרך הדם אבלHIV-2בשבועיים הראשונים להדבקה. אין דיווחים על הדבקה עם בודקים בכ"ז.

דם נגוע על1:300 הוא Needle stick הסיכון להדבקה ב –עובדי מערכות בריאות - . מגע של דם נגוע בעור תקין לא דווח מעולם1:1000עור פצוע או מוקוזה אחרת

כדרך הדבקה. הדבקה של נוזלי גוף מניקורים או נזולים דמיים אפשרית. לא תועדו הדבקה של עובדי מערכות בריאות ממגע עם שתן, צואה, רוק או דמעות אלא אם

.HCV 1:50 ומ HBV 1:3-20החומר דמי )המטמזיס(. להשוואה הסיכון מדקירה ב צריך לקחת HIVעובד שנדקר מחולה HAART ואחרי דקירה של HBVצריך

(90%לקבל חיסון סביל ופעיל )הגנה מעל הילוד נבדק ברחם, בעיקר בלידה עצמה וגם בהנקה. הסיכון ללא–העברה ליילוד -

. טיפול באמא ולידה קיסרית ואח"כ טיפול ביילוד הורידו את20%טיפול סביב 1%שיעור ההדבקה בארה"ב מתחת ל-

לא הוכח מעולם שניתן להידבק מרוק של חולה אלא אם כן הוא–נוזלי גוף אחרים -מדמם. כנ"ל לגבי שתן ודמעות.

אפידמיולוגיהיורדת. בדרום אפריקה ולכן כמות הנדבקים בעולם לא 15%כידוע רוב החולים באפריקה

שנה40 הם נשאים. צפוי שתוחלת החיים הממוצעת תרד מתחת 50מהמבוגרים מתחת גיל מהמבוגרים מחת גיל 0.6%בגלל זה !!! בארה"ב בערך הם נשאים. עדיין ב-50 השנים15

איש בשנה.40,000האחרונות שיעור ההדבקה נשאר קבוע בארה"ב, בערך פתופיזיולוגיה ופתוגנזה

90

פוגעת בתאי כללי המחלה נזקים כמו קפושיT 4CDבאופן יש אבל וגורם לחסר אימוני, כולו מולטיפקטוריאלי נוירולוגית שאינם ממוסברים כחלק מדיכוי חיסוני. התהליך והמחלה

ומתקדם אחרת בחולים שונים. חודשים. הנגיף חודר ומתפשט לכל3 וירמיה גבוהה, נמשך כ-–הדבקה ראשונית -

הרקמות הלימפטיות בגוף ומשם לשאר רקמות הגוף כולל המוח. האירוע הראשוני או אפילו משהו קל מאד.EBVיכול להיו מחלה וירלית דמויית

נמשך כ-–שלב לטנטי - שנים בממוצע עם ירידה הדרגתית ב 10 4CDווירמיה קבועה בדם. בשלב הלטנטי הנגיף חומק ממערכת החיסון בעיקר ע"י מוטציות

כשהוא מחכה לסיגנל4CDמרובות. הנגיף יודע לשרוד בתוך תאים שקטים לדג' הפעלה, גם עם טיפול מיטבי אין ארדיקציה של הנגיף ותמיד יש פעילות רקע, נמוכה אפילו מסף המדידה. רמת הוירמיה שנה אחרי ההדבקה הראשונית קובעת

להופעת עד שיעבור הזמן להרסAIDSאת זמן פחות נגיף, יותר שיש ככל , . השלב הלטנטי הוא בעצם לא לחלוטין לטנטי משום שתמיד4CDאוכלוסיית ה

CD 4יש רפליקציה של נגיף והרס מתקדם של מתחילה להופיע הקליניקה בד"כ200 יורד מתחת 4CD כאשר –מחלה מתקדמת -

ייתכן האופורטוניסטיים. הזיהומים הופעת לפני קונסטיטוציונלית מחלה של 20 מסויים יכולים לשרוד יותר זמן )יותר מ-HLAשנגיפים דפוקים או חולים עם

שהואCCR5. גם חסר של הרצפטור AIDSשנים( לפני הופעת הקליניקה של הקו-רצפטור מעכב התקדמות בהטרוזיגוטים. הומוזיגוטים עמידים מפני הדבקה ב

HIV . התקדמות המחלה4CDלאורך המחלה יש הרס הדרגתי של בלוטות לימפה במקביל לירידה ב

בנגיפים מקביל זיהום ענפיה, כל על החיסון מערכת של מתמדת באקטיבציה מאופיינת ל גורם המתמיד העירור המערכת. פעילות את מגביר אחרים שלexhaustionוחיידקים

אי אפשר להיות במתח כ"כ הרבה זמן–התגובה הספציפית נגד הוירוס ונגד מזהמים אחרים ולהישאר "חד".

ITP. באופן משמעותי ניתן לזהות HIVהזיהום הכרוני יכול לעורר תגובות אוטואימניות בחולי בחולים

אבל גם תאים אחרים של מערכת החיסון.T זה כולל בעיקר תאי 4CDהנגיף חודר לכל תא עם IG מעוררים ויוצרים B ואילו תאי NK לא מצליחים לפנות תאים נגועים וכך גם תאי CD8תאי

ביתר אבל לא יעילים במניעת זיהומים רגילים. יש משמעות להתקדמות ואופי המחלה לסוגיHLA.וציטוקינים שונים הקיימים בחולה, הכל מאד מולטי-פקטוריאלי

נוירוטוקסינים מפרישים אלו תאים המונוציטים. משפחת של בתאים שוכן הנגיף במוח שאינה משנית לזיהומים או גידולים.HIVהגורמים לפגיעה הנוירולוגית בחולי

Kaposi Sarcoma מתנהג בחולי HIVיכול זיהום אופורטוניסטי אבל הוא ובמושתלים כמו Kaposi המכונה גם HHV-8 לא מאד נמוך. יש קשר לנגיף אחר 4CDלהופיע גם בחולים עם

Sarcoma Associated Herpes Virus כל החולים עם .KS הם גם חיוביים ל HHV-8HIVהתגובה האימונית ל

כל סוגי התגובות לנגיף תוארו, נוגדנים מכל הסוגים, משלים ותגובה תאית מסועפת אבל לאיעילה

שבועות מההדבקה, נוגדנים שמעכבים את הנגיף מכוונים נגד6נוגדנים ספציפיים מופיעם תוך gp41, gp120 ניתן לזהות עוד קודם נוגדנים ל gp24כל הנוגדנים לא יעילים אבל ניתן לזהותם .

תוך שבועיים מהדבקה.RNA. בבנק הדם מזהים ELISAבמעבדה ב התגובה התאית היא זו שמורידה את רמת הוירמיה אחרי הזיהום הראשוני.

HIVמעבדה בחולי המכוונת נגד הנגיף עצמוELISA בדיקת הסקר הרוטינית היא –אבחנה של זיהום -

מהבדיקות החיוביות10%ונגד נוגדנים ספציפיים לנגיף. הבדיקה מאד רגישה אבל חיוביELISAהן בגלל טעות למשל עם מחלה וירלית אחרת כמו שפעת. לכן אחרי

שמזהה בצורה יותר מדוייקת נוגדנים נגד Western Blotמאמתים את הבדיקה עם לא ודאי צריך לחזור עליו כעבור חודש, אם עדיין לאWestern Blotהנגיף. אם ה

וירליRNAחיובי באופן ודאי כנראה שהנבדק לא חולה. אפשר גם לבצע בדיקת

91

הייתהELISA חודשים. אם ה 3כוידוי נוסף. אם החשד גבוה בודקים שוב אחרי וה Westernחיובית Blot צריך לבצע שלילי ELISA ל ספציפית HIV-2ולפי RT-PCR ב DNA או RNA. הזיהוי של HIV-2 ספציפי ל Western Blotהצורך גם

בהתאמה משמש לבדיקת מנות דם, לכימות הנגיף בדם ולזיהוי במצביםPCRאו לא ודאיים כמו במחלה מאד ראשונית.Western Blot או ה ELISAשה

עוקבים אחרי רמות –מעקב אחרי חולים - 4CD ואחרי רמת RNA.וירלי בדם ל 4CD 200מתחת הסיכון PCP פרופילקסיס, מתחת ונותנים עולה 50 4CD

4C. צריך לבדוק רמת MACהסיכון לכל השאר גבוה מאד ונותנים פרופילקסיס ל D מודדים 350 כל חצי שנה. מתחילים טיפול אנטיוירלי מתחת .RNAג"כ כל חצי

עותקים כדאי להתחיל טיפול עד להורדת ה 100,000שנה. ברמה מעל RNA עותקים. יש כיום אופציה לבחון את העמידות של הנגיף בחולה מסויים50מתחת

או ע"י ריצוף הגנום והשוואה לזנים עמידים או בדיקה בתרבית )כמו חיידקים(

הקליניקהAcute HIV

דמוי מחלת שפעת או מונונוקלאוזיס הנמשך מספר שבועות. יכול להיות משולב במנינגיטיס או4Cאנצפליטיס. לימפאדנופתיה היא ממצא טיפוסי. רוב החולים שורדים ונשארים עם ספירת

D-עם מחלה פולמיננטית.10% כמעט תקינה למשך שנים ארוכות. כ Clinical Latency

בשנה4CD תאי 50נמשך מספר שנים עד להופעת זיהום אופורטוניסטי. מלווה בירידה של בממוצע.

Symptomatic Disease עולה אבל רוב החולים מתים עם יותר מAIDS יורדים הסיכון לזיהום המגדיר 4CDככל שה

300 4CDכתוצאה מזיהום "רגיל". ככל שהחולים שורדים יותר הם גם סובלים יותר ממחלות RF או CVDפנימיות רגילות כמו

הנחיות לטיפול מונע לזיהומים:-PCP – 4CD מתחת 200 – Resprim תחליפים .–Dapsone. Pyrimethamine,

Leucovorine-TB – PPD חשיפה או חיובי – Isoniazid + Pyridoxine –עמיד אם

Rifampin/Rifabutin-MAC – 4CD 50 מתחת – Azithromycin-Toxoplasma – 4CD ונוגדנים חיוביים ל 100 מתחת Toxo – Resprimתחליפים ,

– Pyrimethamine, Sulfadiazine, Leucovorine -Cryptococcus - 4CD ועדות למחלה קודמת 200 מתחת – Fluconazole-Candida – אם מאד קשה– Fluconazole-HSV – אם מאד קשה – Acyclovir-VZV – נותנים חיסון סביל – חשיפה לנגיף -CMV – 4עדות לזיהום וCD 100 מתחת – Ganciclovir ציפרו לחצי שנה–סלמונלה - דוקסילין או אזניל– 200 מתחת 4CD –ברטונלה -HPV, שפעת, פנומווקס, HBV, HAV –חיסונים -

מחלות דרכי הנשימה:סינוסיטיס רגילה אבל גם רואים מוקור מדי פעם-רגילה - ו –פנומוניה רגילים חיידקים נפוצים הכי PCPכמו מיוחדת נטייה .

בסינוסיטיס לחיידקים עם קפסולה )פנומוקוק, המופילוס(. החיסון לפנמוקוק יעיל.200 מעל 4CDכאשר

-PCP – עם טיפול מונע כמעט שאין מקרים של PCPאבל עדיין מחולל חשוב בחולים שאינם מודעים למחלה או לא מטופלים כיאות. בצל"ח תסנין דו"צ או

.BALקביטציות הם הממצא האופייני. האבחנה ב PCPלעיתים עם ביטוי חוץ

92

במקום.Pentamidineראתי באזניים ובעיניים. הטיפול בעיקר רספרים. ניתן לתת והיפוקסיים. מטפלים ואח"כ טיפול21סטרואידים מועילים בחולים קשים יום

בעיקר דיכוי מח עצם ופריחות– ביום. ת"ל של רספרים DS כדור רספרים–מונע -TB – TB גורם לאקטיבציה של HIV .וכמובן ההיפך נכון TBמופיע יחסית מוקדם

נמוך המחלה עלולה להתפשט. הטיפול דומה לחולה רגיל אבל4CDבמחלה, ב NRTI בחולים המקבלים מעכבי פרוטאזות או RIF במקום Rifabutinכדאי לתת

עם מגע או HIV. חולה HIVוכמובן לטפל ב PPD מעל מ"מ צריך 5 IZN-ל 9 חודשים כטיפול מונע.

-MAC – 4 בד"כ כאשרCD המחלה בד"כ מפושטת, ניתן לבודד 50 מתחת .MAC Clarithromycinממח העצם. יש גם שלשול, כאבי בטן ולימפאדנופתיה. הטיפול ב

+ Ethambutol בתוספת של Cipro/Rifabutin/Amikacinלמחלה קשה. הטיפול לחצי שנה לפחות.100 מעל 4CDממשיך עד לעליית

-Rhodococcus equi –.בצילוס גראם חיובי. בצל"ח קביטציות. טיפול לפי רגישות מחלת Cryptococcus –פטריות - עם במשולב לפנומוניה גורם בד"כ CNS.

Coccidioides רק בארה"ב. אספרגילוס אינה אופיינית ל HIV.-ILD – שתי צורות – Lymphoid/Nonspecific Interstitial Pneumonitisהצורה .

הצורה בסטרואידים. צורך ללא חולפת לרוב במבוגרים, נדירה הלימפואידית הלא-ספציפית פחות נדירה בחולים לא מטופלים וג"כ בד"כ חולפת לבד עם טיפול

עצמו.HIVב -HIV related PHTN –.קיים אך נדיר. פרוגנוזה גרועה

מחלות המערכת הקרדיווסקולרית:-CHF – HIV גורם לקרדיומיפתיה מסוג dilatedיש גם מקרים של קרדיומיופתיה .

שחולפת עם הפסקת הטיפול. גםNucleoside analoguesמשנית לאינטרפרון או Cryptococcus, Toxoplasmosis ולכן צריך עלולים לחדור ללב MRIלהערכת

CHF בחולה HIV.מתקדם Kaposi או TB לא נדיר. יכול להיות –נוזל פריקרדיאלי --IHD – שכיחות גבוהה בחולים המקבלים HAART.אולי משנית להיפרליפידמיה

:GIמחלות הפה ומערכת ה קשור לHairy Leukoplakiaבפה ניתן למצוא קנדידה ואפטות בשכיחות גבוהה. -

EBV.ומעיד על התדרדרות חיסונית צריך אנדוסקופיה לאבחנהHSV ו CMVבושט יש מעורבות של קנדידה, -עיקר המזהמים הם חיידקים רגילים, המחלה יכולה להיות קשה יותר.–שלשול -

וכל מיני פטריות.MACבנוסף יש זיהומים של -Cryptosporidia –טפיל שכיח. גורם לשלשול וכאבים. יכולה להיות מסכן חיים

וכן לגרום למחלת דרכי מרה. האבחנה לפי ביצים בצואה.AIDSבחולה קשה Nitazoxanideהטיפול בעיקר תומך. אפשר לתת

-Microsporidia –טפילים תוך תאיים קטנים. קליניקה של שלשול וכאב בטן. ניתן Albendazole או בביופסיה. הטיפול ב chromotropeלזהות בצואה בצביעת

-Isospora – רספרים.– יותר בארצות טרופיות. האבחנה בצואה. טיפול -CMV colitis – בחולים עם 4CDנמוך. צריך טיפול לזמן ארוך ולחפש מחלה

ברטינה.-HIV enteropathy –שלשול כרוני ללא עדות לזיהום

מחלות הכבד ודרכי המרה: סביבHCVשיעור גבוה מאד של נשאות משולבת עם הפטיטיס שונים. במזריקים -

80% .HIVמגביר את הסיכון להפטיטיס פעילה. הטיפול באינטרפרון לא כ"כ יעיל יעילים וצריך לתת אותם במשולב עם טיפול נוסף לNucleoside analoguesאבל HIV למנוע עמידויות. ב HCVואינטרפרון. יש הדבקה גם עם נותנים ריבוירין

מסיבה לא ברורה. זיהומים של הכבד עםAIDS, מפחית התקדמות ל GהפטיטיסTB או Cryptosporidia.תוארו ג"כ, לעיתים עם חסימה של דרכי המרה

93

תוארו בכל התרופות, ב –ת"ל מתרופות - Nucleoside analoguesעלולה להיות לקטית. ווחמצת המיטוכונדירה, סטאטוזיס תוארNevirapineהרעלה של ג"כ

כגורם להפטיטיס חריפה וקשה.מחלות דרכי השתן:

-HIV Nephropathy – ובביופסיה פרוטאינוריה FSGN מתקדם ל .ESRDללא AIDSטיפול ל

אבנים.– ARF. Indinavir – רספרים –ת"ל מתרופות -גםcondyloma lata חיידקים רגילים בעיקר. סיפיליס לרוב מתבטא כ –זיהומים -

עלול להיות שלילי בגלל הדיכוי החיסוניVDRLכנוירוסיפיליס. נפוץ. טיפול מקומי אם לא קשה–קנדידה -

מחלות אנדוקריניות ומטבוליות:-Lipodystrophy – בעייה נפוצה במטופלים ב HAARTגם סנד' מטבולי וגם צברית

שומן טיפוסית בבטן, בעורף ובשדיים עם אבדן רקמת שומן בפרפריה ובבפנים. או משנית לקטוקונזולTB, CMV זיהום עם –אדיסון - ופטריות אחרותPCP. יכול להיות זיהום עם T וגם היפרT גם היפו–בלוטת התריס - אופייני למחלה ממושכת.–היפוגונדיזם -

מחלות ראומטולוגיות: מוגברות עם נטייה לאלרגיה, אבל אנפילקסיס נדירה ביותר.IGEרמות --SLE ו RA נעלמות עם הופעת HIVמאידך ניתן למצוא גם בחולים ללא מחלה ,

באופן לא ספציפי.ANA, APLA, VDRLראומטית ב –שיוגרן - נפוצה יותר ראשונית מחלה HIVכאן התא רגיל לשיוגרן בניגוד .

תקין.RO/LA בשיוגרן רגיל(. אנטי 4CD )בניגוד ל 8CDבבלוטות הרוק הוא -Reactive Arthritis – נפוץ יחסית אולי בגלל זיהומים. לא לתת MTX. של הפמור.AVN , פיברומילגיה, HIV arthropathy –בעיות נוספות -

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome:.TB שנושאים מזהמים אופוטוניסוטים, בעיקר HIVמופיע בחולים אחרי טיפול יעיל ל

כמה שבועות או יותר אחרי הטיפול, חום, בלוטות, קוצ"נ. יכול להיות קטלני,לעיתים צריךסטרואידים.

מחלות מערכת הדם:HAARTהנגיף עצמו פוגע בכל השורות, רוב הפגיעה חולפת עם טיפול ב

לימפאדנופתיה מפושטת נפוצה בייחוד בזיהום החריף. יכולה להיות ביטוי גם של-TB, Kaposi וזיהומים אופורטוניסטיים כמו MAC ועוד. מתחת 4CD, סיפיליס

צריך ביופסיה של בלוטות חשודות. אנמיה נפוצה מאד, קשורה לתמותה, נגרמת ע"י הנגיף ומגוון סיבות אחרות כולל-

Zidovudine19 שמדכא מח עצם, פרבוB ג"כ מוכר, מגיב ל IVIG.בשלב מתקדם, אז גם ניתן למצוא זיהומים עם אספרגילוס ומוקור–נויטרופניה -

.GCSF. מגיבה ל HIVשהם נדירים בחולי -ITP – מחלה דומה מופיעה ב HIVאו דרך קומפלקס אימוני או זיהום ישיר ע"י

. במצבים קיצוניים צריך לכרות את הטחול,HAART –הנגיף. הטיפול הכי טוב מקביל בערך4CD, 15%, צריך לעשות חישוב לפי אחוז ה 4CDמקשה על ספירת

חריף.HIV תואר כסיבוך נדיר של TTP. גם 200ל-מחלות עור:

מגוון אדיר של מחלות כולל זיהומים וממאירות. פסוריאזיס יכולה להחמיר מאד עם התפתחותAIDS.Zoster שנים אחרי ההדבקה, אין מחלה סיסטמית אבל יכול לחזור.5 הוא תופעה נפוצה, בד"כ

זיהומים עם נפוצים, ככל שה HSVהטיפול באציקלוביר. גם AIDSיותר המחלה מתקדם .HIVכואבת ומפושטת יותר. הטיפול באציקלוביר עשוי להועיל גם בדיכוי

אלרגיות קשות ופוטוסנסיטיביות נפוצות בחוליםמחלות נוירולוגיות:

94

החולים סובלים מפגיעות נוירולוגיות קשות כולל זיהומים אופורטוניסטיים, גידולים, מנינגיטיס, וגם פגיעות פריפריות שונות.CIDP ו GBS עצמו, HIVשל

-HIV ל גורם עצמו HIV associated Neurocognitive Impairment כדי עד ביטוי של של חולי LP. ה AIDSדמנציה קשה שהיא כבר HIVכמעט תמיד

פתולוגי )תאים וחלבון( ובשלב החריף יוכל להתבטא כמנינגיטיס וירלית. הדמנציהועד למצבHIVשל גם לפגיעה מוטורית, בעיות שיווי משקל יכולה להתדרדר

וגטטיבי. בפתולוגיה רואים בעיקר פגיעה סוב-קורטיקלית, פוגע בעיקר באזורים לדמנציה,CSF ב HIVמוטוריים, אזורי שפה ואזורי שיפוט. אין קשר בין מציאת

נועד בעיקר לשלול זיהומים אחרים. הדמנציה משתפרת עםLPזהו ממצא נפוץ, ה . חולים אנצפלופתיים רגישים מאד לתרופות נוירולפטיות.HAARTטיפול

-Cryptococcus בחולי מנינגיטיס העיקרי של הוא המחולל AIDS בד"כ ,4CD לפי100מתחת הזיהוי פוקאליים. סימנים פחות ושקיעה, חום בד"כ הביטוי . Indiaצביעת ink של CSF ב הטיפול אנטיגן. מציאת או amphoBואח"כ

פלוקונזול.כביטוי–פרכוסים - אבל וגידולים טוקסופלזמה עם בעיקר נפוץ, ביטוי

Phenytoin. הטיפול ב AIDSלאנצפלופתיה של -Toxoplasma – לרוב מתחת 200 4CDככל הנראה מדובר בראקטיבציה של .

בד"כ הביטוי חולה. בכל לטוקסופלזמה סרולוגיה לעשות צריך כרונית, נשאות .TB גם לימפומה או DD. ב ring enhancementפוקאלי. באופן טיפוזיה הלזיה עם

ל הסרולוגיה הטיפולtoxoplasmosisאם ביופסיה. לבצע כדאי שלילית Sulfadiazine + Pyrimethamine + Leucovorinבטוקסופלזמה הוא שילוב של

חיוביIGG. חולים עם 200 מתחת 4CDלחודש וחצי ואח"כ המשך טיפול כל עוד צריכים טיפול מונע עם רספרים.100 מתחת 4CDוספירת

-JG virus – גורם ל PML גורם להתדרדרות וב MRIרואים אזורי לזיות מרובות HAART הטיפול היחידי הוא LPבחומר הלבן. ניתן לזהות את הנגיף ב

-CVA – או כתוצאה ממחלה CVD או כוסקוליטיס של VZV.או סיפיליס דומה באופיו לפגיעה במוח. הפרעות הליכה וספסטיות, יכול לפגוע–עמוד שדרה -

יכול לגרום לשיתוק מתקדם ומהירCMV. זיהום עם 12Bכמו חסר יכול להופיע בזיהום חריף ולהימשך כ GBS –נוירופתיות פריפירות - CIDPניתן .

עם וסקוליטיס. נוירופתיה סנסורית לעיתיםmononeuritis multiplexלזהות גם nucleosidesקרובות משנית לתרופות עם

.Wasting synd או מתרופות או כחלק מהתדרדרות כללית- HIV או מ –מיופתיה -מחלות בעין:

. בבדיקה רואים דימומים100 מתחת 4CD בעיקר עם CMV Retinitisהבעייה העיקרית היא גורם לעוורון בלתי הפיך. הטיפול גם gancyclovirברשתית. לזמן ארוך. HSVיכול לגרום

ג"כ פוגעים בעיניים. Toxoplasma וPCPלפגיעה עינית קשה. זיהומים מפושטים:

Bartonella יכול לגרום למחלה סיסטמית כולל הכבד Peliosis hepaticוהמוח. נותנים דוקסילין Leishmania ובאזורנו Penicillinium ובמזרח Histoplasma חודשים. בארה"ב ניתן למצוא 3ל-

ובאפריקה חשש גדול יותר למלאריה.Generalized Wasting הוא מצב שמגדיר AIDS.מוגדר כירידה במשקל מלווה בחום ושלשול ,

HAARTהטיפול ב גידולים:

ו Kaposiהגידולים הטיפוסיים הם NHL ,גם הודג'קין .MMולוקמיות נפוצים יותר כמו גם גידולי צוואר הרחם, מוח, אשכים, ריאה ואנוס.

-Kaposi – מגדיר AIDS אבל השכיחות יורדת מאד עם HAARTיכול להיות בכל . . בד"כ עוריKoebner Phenomenonמקום, נוטה להופיע באזור שעבר טראומה-

כולל חסימת דרכי מרה. יכול כאמורGIאו מוקוזלי אבל נפוץ בבלוטות, ריאות וב ל מגיב הגידול בד"כ בגוף. איבר בכל במצבים קשיםHAARTלהופיע בלבד.

95

. החולים בד"כ לא מתים מABVהקרנות או אינטרפרון אלפא או כמותרפיה Kaposi .אלא מזיהומים

-Lymphoma – סוגים שלושה סיסטמית של תאי – לימפומה B –,אגרסיבית Burkitt ללא קשר ל EBV ולימפומה של ה CNSצריך לזכור שגם ללימפומה .

יש מעורבות גבוהה. הלימפומות מופיעות כאשר CNSסיסטמית 4CDמתחת עם טיפול כמותפי מקובל.HAART. הטיפול הוא שילוב של 200

-Castleman's Disease – לימפאדנופתיה מפושטת הקשורה לנגיף HHV-8דומה , במקביל. הטיפול כמו בלימפומה.Kaposiמאד ללימפומה, בד"כ יש גם

-HPV – גורם לסרטן צוואר הרחם. מחלה המגדירה AIDSחייבים לעקוב הבעיה . אנאלי.HPVהיא שהזנים אינם חופפים לחיסון הקיים כיום. צריך לחפש גם

Idiopathic CD4+ Lymphocytopenia שמו לב שכבר שנים קודם לכן הסתמנו מעט חולים עם4CDאחרי שהתחילו לעקוב אחרי תאי

. המחלה נדירה מאד עם פרוגנוזה יותר טובהHIV ללא עדות לזיהום וירלי כולל 4CDחסר של 4CD. יש לעיתים רמיסיה ספונטנית. מלבד חסר PCP מאידך החולים נוטים בעיקר ל HIVמ

.PCP. אין צורך בטיפול למעט מעקב וטיפול מונע ל 8CDיש גם חסר

96

:AIDSהטיפול בחולי עקרונות הטיפול

צריך לעשות בדיקות סקר ולתת לחולים מערכת תמיכה אחרי האבחנה. רצוי שימונה סוג שלכאשר מתחת 4CDאפוטרופוס ל200 סרולוגיה כוללות רוטיניות מעבדה בדיקות .Toxo

ורמות של RNAלהפטיטיסים HIV גם צריך .VDRL ו PPDכולל הצורך לפי וחיסונים .Mini mentalפנומווקס. צריך לבצע

הטיפול התרופתי:ה מעכבי תרופות, של קבוצות ארבע הRTיש מעכבי הפרוטאז, מעכבי סוגים( )משני

integrase.ומעכבי חדירה לתאים : נחלקים לRTמעכבי ה -Nucleoside )NRTI( – כוללים Zidovudine )AZT(, Lamivudine )3TC(,

Didanosine )ddl(, Abacavirועוד -NonNucleoside )NNRTI( – הכוללים Efavarinez ו NevirapineNRTI

יותרNRTI כטיפול ראשוני. ה PI או NNRTI הם הבסיס לכל טיפול ואליהם מצטרף NRTIה כולל אחרים וירוסים של בכיסוי בייחודHBVרחבים טוקסי יותר פרופיל להם יש וכן

למיטוכונדריה של הכבד. גורמים גם לנוירופתיה פריפירת ופנקראטיטיס.היחידה המאושרת גם למניעת הדבקת יילודים.)Zidovudine )AZTהתרופה העיקרית היא

כולל של גרנולוציטופניה, מיופתיה מרכיב חשוב בכל שילוב תרופתי. ת"ל עיקריות אנמיה, הלב , כבד שומני וחמצת לקטית. ת"ל שכיחות, כאבי ראש ובחילות בעיקר בתחילת הטיפול.

Didanosine )ddl( – נוירופתיה כואבת וגם פנקראטיטיס.– ת"ל עיקריות Lamivudine )3TC( – משמש גם לטיפול ב HBV.לשים לב שתמיד צריך להיות בקומבינציה

.LAM ול AZT. הוירוסים מתקשים להיות עמידים בו זמנית ל AZTתרופה עיקרית כיום עם .GIמעט ת"ל בעיקר

Abacavir – יש לה שם של PI אבל היא NRTIת"ל קשה של אלרגיה, עלולה להיות קטלנית . HLA-B57בייחוד בחולים עם

Tenofovir – ת"ל של פגיעה כלייתית דמויית פנקוני ולכן לא ניתן בחולים עם CRF.NNRTI

Nevirapine, Efavirenzהתרופות העיקריות: מבחוץ וגורמים לשינוי קונפורמציה. עמידות מתפתחת מהר במונותרפיה.RTנקשרים ל

וכן לפגיעה כבדית קשה.Stevens Johnsonכל התרופות גורמות לפריחה שיכולה להתפתח ל Efavirenz.אסורה בנשים בהריון בגלל מומים

PI's.NRTI. תמיד בשילוב עם Indinavir, lopinavir למשל navirכל השמות נגמרים ב

בעיקר 450Pנוטים להשפיע על ציטוכרום Ritonavir ול וכן לגרום להיפרליפידמיה Lipid dystrophy בנוסף רובם גורמים לבעיות .GI. Indinavir.גורם לאבנים בכליות

מעכבי חדירה לתאיםתרופות, החלבון Enfuvirtideשתי את מעכב gp41 ,בזריקה ניתן Maravirocאת מעכב

, מחייב בדיקה מוקדמת שהנגיף רגיש.CCR5הרצפטור ל Integraseמעכבי ה

Raltegravir.הוא התרופה היחידה כעת, מעט מאד ת"ל

התרופות מעכבות החדירה לתאים ומעכב האינטגרז ניתנות רק לחולים עם וירוסים עמידיםשכשלו בטיפול קודם.

עקרונות הטיפול:חריף, נשאות סימפטומטית או אם HIVהאינדיקציות לטיפול הם 4CD מתחת וכמובן350

AIDSגם בנשאיות בהריון. מהרגע שמתחילים לטפל צריך להמשיך טיפול לכל , מטפלים ולרמת ה4CDהחיים. את הטיפול צריך להתאים לקליניקה, לרמת ה RNAבדם. המטרה

להגיע לדיכוי מכסימלי משום שאז יש פחות התפתחות של עמידות.

97

. מטפלים לחודשיים ומצפים לירידהPI או NNRTI עם NRTI 2כאמור השילוב המקובל הוא של4CD עותקים במ"ל ובמקביל עלייה ב 50 ובהמשך עד רמה מתחת RNA ברמת ה 10פי

תאים.100-150 אם הוירוס עמיד מקובל להחליף שתי תרופות בבת אחת, אם יש ת"ל קשה מספיק להפסיק

אחת.בדיקת רגישויות של הנגיף מקובלת בהתחלת טיפול ובמעבר לטיפול חדש.

HIV:ועובדי מערכות בריאות רופאים.6 בארה"ב, רק HIV הדבקות של עובדים ב 57 תועדו 2007עד

( תוךPI או NNRTI תרופות )תוספת 3 או NRTI 2אחרי חשיפה מומלץ להתחיל טיפול עם HIV תרופות בחשיפה בדרגת סיכון גבוהה כמו דקירה מחולה עם 3שעות לפי סוג החשיפה,

חריף. הטיפול מפחית את הסיכון לחלות.

חיסונים ומניעהעוד אין חיסון, עובדים על זה

המניעה העיקרית ע"י חינוך ונקיטת פעולות הגנה כמו טיפול זהיר בדם.גם לא מונע הדבקה ב 10%שימוש בקונדום אינו מונע הריונות בערך ב- ולכן . רוב100%

הכשלונות עקב שימוש לא נכון או קרע..50%ברית מילה מגנה על הגבר ומורידה את סיכון ההדבקה בערך ב

הטיפול באישה בזמן ולאחר הלידה הפחית את סיכון ההדבקה, הנקה אסורה.

98

Cryptococcus – 186פרק הקדמה

A-D המוקף במעטפת פוליסכרידית. יש כמה סרוטיפים –C.neoformansמדובר בשמר השמר מצוי בהפרשות יונים וכן קשור לעצי אקליפטוס.

. כמו"כ מדוכאי חיסון אחרים.200 מתחת CD4 עם AIDSגורם הסיכון העיקרי למחלה הוא לא ברור איך נדבקים אך כנראה בשאיפת הפטרייה לריאות.

לאזור בד"כ למוח הדם דרך להתפשט יכולה אך )קלה( בריאות מתחילה בד"כ המחלה ואם קיים הוא אבחנתי.PASהפריוסקולרי בחומר האפור. השמר נצבע בצביעת כסף ו

קליניקה הרוב מופיעים עם מנינגואנצפליטיס שהיא מחלה קטלנית ללא טיפול מתאים. הביטוי הוא כאבי ראש, בלבול וסחרחורת, בחילות והליכה לא יציבה. חום וקישיון עורף אינם מרשימים. ישבד"כ וקומה. גזע המוח דיכוי קרניאליים. בהמשך עוורון מהיר, שיתוק עצבים מקרים של ההדמייה המוחית תקינה אך מדי פעם ניתן לזהות בגרעיני הבסיס לזיות מקומיות המכונות

cryptococcomas.הביטוי הריאתי הוא של כאב בחזה ושיעול. בצל"ח תסנין עם גבולות ברורים.

בחולים עם מחלה מפושטת יש גם ביטוי עורי של נגעים פפולריים קטנים עם מרכז שמתכייב. הביטוי של המחלה מאד קל למרות חומרתו ומתבטא בחום, עייפות וישנוניות.AIDSבחולי

אבחנה עם חום וכאב ראש נחשד לקריפטוקוקוס.AIDSחולה

מראה שמרים. החלבוןIndia inkיש סימני מניניגיטיס וצביעת LP לא רואים הרבה, ב MRIב הסימנים ב AIDSלרוב מוגבר הסוכר נמוך ויש לימפוציטים. בחולי CSFפחות בולטים אבל

השמר נצבע באחוז גבוה.מ- ב 90בלמעלה או בדם קריפטוקוקלי אנטיגן לזהות ניתן מהחולים % CSF ע"י latex

agglutination אך יש גם false positive .ולכן עדיף לתרבת את השמר השמר צומח לעיתים קרובות בשתן.

Ground glass ראות הנודולות של קריפטוקוקוס בעלות שוליים חלקים והאדרה אחידה. CTב נדיר. במחלה ראתית האנטיגן בדם נמצא רק בשליש מהמקרים. צריך ביופסיית ריאה לצורך

אבחנה.טיפול

באמפוטריצין הטיפול מתאוששBעיקר החולה כאשר פלוקונאזול גם לתת ניתן לעיתים בחולי בייחוד ארוך לטווח לאמפוAIDSולמניעה התגובה אחרי . Bל לעבור אפשר

איטראקונאזול. 10 ל B הניסיון הוא ארדיקציה של השמר ע"י טיפול ממושך יותר אמפו AIDSבחולים ללא

.CSFשבועות ואח"כ פלוקונזול עד להעלמות אנטיגן והפרעות הסוכר ב במקרים של הידרוצפלוס או עליית לחץ תוך גוגולתי מכניסים נקז שאינו מוקד לזיהום חוזר.

עם ספירות נמוכות בשל ת"ל ונדירות המחלה.AIDSלא נותנים טיפול מניעתי לחולי

99

Candida- 187פרק הקדמה

C.albicans גם ולמחצית ממקרי המחלה הסיסטמית, המוקוזולית לרוב המחלה אחראית האחרות יכולות לגרום למחלה קטלנית ולרוב חודרות לגוף על גבי ליינים. הקנדידות כולן חיות

על גופינו, בפה, צואה ובוגינה. מהיר ופשוט.albicans ברקמות. הזיהוי בתרבית של pseudohyphaeהקנדידה יוצרת שמרים ו

פתוגנזה אנטיביוטיקה מחמירה קולונוזיציה ומקדימה בד"כ פלישה לתוך הגוף דרך שברים במחסומים הטבעיים או קטטרים. קנדידה וגינלית אופיינית לסוף ההיריון. הפיזור בדם הולך באופן טיפוסי

ל: רשתית, כליה, טחול וכבד. גורמי סיכון נויטרופניה וסטרואידים.קליניקה

Mucocutaneous candidiasis – Oral thrushבפה ובלשון יוצר משטחים לבנים, נפוץ .HIVב Esophageal thrush בספירת מופיע CD4 ל מתחת יוצרת50 הקנדידה בעור .

היפרקרטוטיים, אזורים יוצרת הקנדידה כרוני באופן לחים. באזורים אדומים משטחים בפה ובוגינה. יכול להיות מלווה גם בתת-תפקוד שלthrushציפורניים מתפוררות, הקרחה ו

סנד' של מאפיין היא כרונית קנדידה והפאראתירואיד. התריס בלוטת Immuneהאדרנל, polyendocrinopathyכמו"כ קשור ל Job syndrome הצורה המוקוקוטנאית לרוב לא גורמת .

לקנדידמיה. קנדידה בושט – גורם לכאב ודיספגיה בד"כ בשליש המרוחק של הושט.Invasive candidiasis בשתן יכול לגרום ע"י חסימה או קטטר לזיהום עולה אך לרוב –

מדובר רק בקולוניזציה על קטטר או כיס שלא מתרוקן. קנדידמיה מתחילה לרוב מליין מרכזי 10%וניתן לרפאה ע"י הוצאת הליין בחולה שאינו מדוכא חיסון. פיזור לרשתית נפוץ גם ב-

מהחולים ללא דיכוי חיסוני. Chronic disseminated candidiasis מהמעי חדירה יש חיסון מדוכאי בחולים -

בפריחה מלווה וטחול. הקנדידמיה כליה בכבד, ויצירת אבצסים מרובים הורידית למערכת פפולרית ההופכת נקרוטית. הפיזור בדם יכול ליצור נודולות ראתיות קטנות או אנדוקרדיטיס בעיקר על מסתם חולה גם במזריקי סמים. באנדוקרדיטיס יש אמבולי גדולים. נרקומנים יכולים

ו פוליקוליטיס אנדאופתלמיטיס של שילוב עם לגרוםOMלבוא יכולה קנדידה בעמו"ש. לארטריטיס ע"י הכנסת מכשירים לפרק. פיזור למוח יכול ליצור אבצס, זיהום נקז חדרי או

מנינגיטיס.אבחנה

במחלה שטחית תרבית והדגמת פסודוהיפה. במחלה מפושטת ניתן לתרבת בדם, מרקמות אולמצוא בביופסיה.

טיפול במחלה שטחית צריך לדאוג להיגיינה טובה ולתת משחה אזולית או ניסטטין, בוגינה אפשרניתן לתת טבליית טיפול מקומי או פלוקונזול פומי חד פעמי אך לא בהריון. לקנדידה בפה

cotrimazole.או שטיפות ניסטטין. במחלה בושט נותנים פלוקונזול או איטרקונזול אם נכשל נותנים אמפו לאזולים עמידות בחוליBבכל המקרים של לשבועיים. AIDSכדאי לתת לא

מניעה בגלל התפתחות עמידויות.אין יתרון לאמפו ליפוזומלי.Bבמחלה אינבזיבית נותנים אמפו

באנדוקרדיטיס צריך ניתוח ופלוקונזול לטווח ארוך. בחולים ללא דיכוי חיסוני עם קנדידמיה מליין מרכזי צריך להוציא את הליין ולתת פלוקונזול או

non או קפסופונגין. יש להמשיך את הטיפול לשבועיים אחרי ירידת החום. חלק מה Bאמפו albicans candida עמידים בשכיחות גבוהה לאזולים ומתחלים עם אמפו Bאו מינון מוכפל של

פלוקונזול.במחלה כרונית צריך לטפל עד שהחולה לא נויטרופני וללא חום למשך שבועיים.

מניעהנותנים פלוקונזול למושתלי מח עצם. אין טעם במצבים אחרים של דיכוי חיסוני.

100

Aspergillus – 188פרק הקדמה

לעובש יש הייפה A.fumigatusזוהי פטריית עובש נפוצה, המין העיקרי הגורם למחלות הוא מיקרון שמתפצלות.2-4עם ספטציות בקוטר

פתוגנזה התנאים הבאים: ספירת גרנולוציטים מתחת ל-3 מתוך 2המחלה קיימת במדוכאי חיסון עם

, מתן סטרואידים , היסטוריה של מתן תרופות מדכאות חיסון אחרות.500 בסיכוןChronic granulmatous diseaseהעובש חודר לכלי דם וחוסם אותם. ילדים שסבלו מ

לגרנולומות של אספרגילוס. אינהלציה מאסיבית של נבגים יכולה לגרום לפנומוניטיס באנשים בריאים שחולפת לבד תוך

מספר שבועות. בחולים עם מחלות ריאה כרוניות יכולות להיווצר אספרגילומות בעיקר באונות העליונות, אין

חדירה לכל"ד או לרקמות אחרות.קליניקה

Allergic broncopulmonary Aspergillosis אופייני לחולי אסטמה על סטרואידים – . המחלה מאופיינת בהתקפי צפצופים עם תסנינים ראתיים עקב חסימת דרכיCFאו לחולי

האויר, ליחה מרובה וחום נמוך. יכול לגרום לברונכיאקטזיות אחרי מספר התקפים.Endobronchial saprophytic pulmonary aspergillosis ריאה חולי של מחלה –

ויצירת חיידקי בזיהום להסתבך יכול המופטיזיס. עם ליחתי בשיעול המאופיינת כרוניים אבצסים

Invasive Aspergillosis מופיע במדוכאי חיסון. מתחיל כתסנינים ראתיים מרובים - התסנין עובר נמקCTהמתקדמים במהירות ע"י התפשטות דרך רקמת הריאה או דרך הדם. ב

. בחולים מדוכאיcrescent sign. אחרי שנוצרת קביטיצה זה מכונה Halo signמרכזי המכונה חיסון יכולים להופיע כתמים אדומים על המוקוזה בחלל האף או הפה שאח"כ עוברים נמק

והזיהום מתפשט דרך הרקמות במהירות. סינוסיטיס - המחלה יכולה להופיע בחולים ללא דיכוי חיסוני עם בעיות בדרכי האוויר

כמו פוליפים בסינוסים עם חדירה לרקמות שכנות ולמוח. יכול לייצר גם גרנולומה כרונית או סינוסיטיס אלרגית. בהדמיה ניתן לראות גוש רקמה שבהיסטולוגיה מכיל הייפה וקריסטלים של

Charcot-Leyden. בחוליAIDS המחלה אופיינית לספירת CD4-מתחת ל לרוב מחלה ראתית ללא50

חדירה דרך הדם. אספרגילוס יכולה לצמוח בתעלת האוזן ונקראתOtomycosis

אבחנה נמצאיםIGG. נוגדני fungus ballזיהוי או תרבות מליחה מרמז לקולוניזציה. בצל"ח ניתן לראות

טיפוסי.IGA יש נוגדן Allergic aspergillosisבחולים רבים וב במחלה מפושטת צריך הרבה פעמים ביופסיה עם תרבית. תרביות דם לא יעילות.

טיפולכשיש גוש ריאתי צריך לנתח.

קורס של סטרואידים ומתן איטרקונזול אח"כ מסייעת. Allergic aspergillosisב . בחולים יציבים אפשר לתתB אפשר גם אמפו Voricnazoleבמחלה מפושטת הכי טוב לתת

איטרקונזול.מחלות בסינוסים צריך לנתח ואז לתת טיפול מונע.

Mucor – 189פרק הקדמה

,Rhizopusלרוב נגרם ע"י מינים של Rhizomucor אך גם מיני mucor ופטריות אחרות גורמים.

101

הפטרייה ברקמה לרוב נראית כמו הייפה רחבה ללא ספטציות בקוטר לא אחיד.הפטריות חיות על אוכל עבש.

המחלה מופיעה בחולים עם מחלות יסוד קשות, מוקורמיקוזיס של הסינוסים מופיעה לרוב בחולי סכרת לא מאוזנים. מופיע גם במדוכאי חיסון ומי שמקבלים דספרל. יכול להופיע בסינוס

או בריאה. בכל הסוגים חדירה לכל"ד עם חסימה ונמק אופיניים למוקור.קליניקה

באזור האף מופיע בד"כ כאף סתום עם הפרשה דמית וחום נמוך המתקדם לפזילה, חום גבוה וירידה במצב ההכרה. בבדיקה נמצא אזורים אדומים או נקרוטיים. קו הנמק חד ואינו עובר את

רואים מלאות הסינוסיםCTקו האמצע בחיך הקשה. חדירה לעין גורמת לעיוורון חד צדדי. ב וחדירה לאונה הפרונטלית המלווה את הקומה.

בריאה המחלה דומה לפנומוניה קשה ומתקדמת. במרכז התסנין יש אזור נקרוטי קוויטרי. אם יש קויטציות ליד ההילום יכול לגרום להמופטיזיס מסכן חיים. יכול לחדור דרך הדם למוח ואז

דרך כיב או מהעור דרך כוויות.GIמאד קטלני. יכול לחדור לגוף גם מה אבחנה

מראים מידת התפשטות. לעיתים ניתן לתרבת מרקמה או מליחה. MRI ו CTצריך ביופסיה. טיפול

ראשית תיקון הסכרת והדיכוי החיסוני. עדיף לתת ליפוזומלי כיBצריך ניתוחים נרחבים לכריתת הרקמה הנגועה בשילוב מתן אמפו

חודשים. ניתן לרפא כחצי מהחולים עם מוקור בפנים, בראות, מה-3יש פחות ת"ל. נותנים לכ- GI.או כאשר מפושט התמותה גבוהה ביותר

PCP – 191פרק הקדמה

שהוא פטרייה אך מסוג מיוחד שאינו רגיש לאזולים בהעדרPneumocystisהמחלה נגרמת ע"י ergosterol בדופן. הפטרייה נקשרת לתאים דרך חלבון ה MSG.

PCP 4 חי בכל העולם ורוב הילדים נחשפים אליו עד גיל .פתוגנזה

הסיכון עולהHIVגורם למחלה במדוכאי חיסון גם בחיסון תאי וגם בחיסון הומורלי. בחולי . נפוץ גם במקבלי פרדניזון, ילדים עם חסר חיסוני ופגים.200 מתחת ל-CD4כאשר ספירת

מקרופאגים בריאות הם מנגנון ההגנה העיקרי ולאחר בליעת הפטרייה משוחררים ציטוקינים.HIVי "שונים, כל אלה מעוכבים ע

ה מטיפוס PCPבריאות בתאים לאלבאולי נכנס Iבתאים פגיעה תוך בריאות ומתרבה ובסורפקטנט. יש תרומה גם למערכת החיסון בנזק. בהיסטולוגיה רואים אקסודט קצפי הממלא

את האלבאולי ההרוסים.קליניקה

קוצר נשימה, שיעול יבש וחום הם הסימנים האופיניים. המחלה לא ספציפית בייחוד בחוליHIV לרוב יש היפוקסיה ופגיעה בדיפוזיה. יכולה להיות עלייה ב .LDH.

צל"ח קלאסי מדגים תסנינים פרי-הילאריים דיפוזיים דו"צ. יש גם חריגים.לעיתים רחוקות יוצא מהראות ומגיע לבלוטות לימפה, כבד וטחול.

אבחנהיש יותר פטריות וקל יותר למצואAIDSהזיהוי הטוב ביותר צביעת כסף של רקמה . בחולי

לא אבחנתי.BAL הוא בדיקת הבחירה, ביופסיה רק אם BALאותן אפילו בליחה. מהלך ופרוגנוזה

טיפול עם גם מוקדם קטלני. לא מטפלים בייחודPCPאם בעד מחצית מהחולים קטלני , מצב בינוני עד70 גבוה מ-PO2במונשמים. ההיפוקסיה מנבאת תמותה הכי טוב: מצב קל אם

על אויר חדר.70קשה מתחת ל-טיפול

.TMP-SMXתרופת הבחירה היא רספרים

102

יש הרבה ת"ל מרספרים.AIDS. בחולי AIDSנותנים שבועיים או שלושה שבועות בחולי רספרים במקום לתת ניתן בינונית עד קלה קלינדמיצין עםTMPבמחלה או דפסון עם

.Atovaquone. אפשר לתת גם G6PDפרימאקוין. גם דפסון ופרימאקוין אסורים ב במקרים קשים ניתן להחליף רספרים בפנטמידין או שילוב של קלינדמיצין עם פרימקוין או

עם trimetexateשילוב של leucovorin למניעת דיכוי מח העצם. יש עדויות ל PCPעמיד לרספרים.

אם יש החמרה בתפקוד הריאתי אחרי התחלת הטיפול ניתן להוסיף סטרואידים.מניעה

עם ספירת HIVמניעה ראשונית נדרשת בחולי CD4 מתחת או רקע של קנדידיאזיס200 לאחר שניונית מניעה חיסון אחרים. למדוכאי לתת כדאי אם ברור לא אורופארינגיאלית.

בחולי PCPששורדים החולים. בכל HIVעולות להפסיק את המניעה אם הספירות ניתן חודשים. 3ויציבות

תרופת הבחירה היא רספרים. ניתן לתת גם דפסון, פנטמידין בשאיפה ואטוואקון.תופעות לוואי של התרופות

ופגיעה בכבדK, היפרGIרספרים – חום, פריחה, ירידה בספירות, הפרעות G6PDרספרים ודפסון – כנ"ל ובנוסף המוליזה ב

Atovaquone פריחה, הפרעה ב - GIופגיעה בכבד Primaquine קוליטיס, נויטרופניה ובנוסף המוליזה ב –G6PD

דם, הפרעות קצב, ירידת לחץ – פנקראטיטיס, היפוARFפנתמידין ,CA,בסוכר הפרעות נויטרופניה והפטיטיס

Trimetrexate .ירידה בספירות, נוירופתיה פריפרית, פגיעה בכבד –

– מלאריה195פרק הקדמה מדינות.103 מיליון מקרי מווות בשנה ופוגע במיליארד חולים ב 1-3גורם ל

vivax , ovale שאינם גורמים למצב של נשאות ו falciparum, malariaeישנם ארבעה מינים, אך גורמים לחזרת מחלה לעיתים קרובות. falciparum פחות מסוכנים מ

ל Sporozoiteהמחזור של הטפיל מתחיל מהחדרת נודד לכבד, הופך ע"י עקיצה, משם Merozoite ויוצא לדם וחודר ל RBC אחרי החדירה ל .RBC הנגיף הופך ל trophozoite וגדל

)במחזור של Schizontליצירת שעות( הפולט לדם 48-72 Merozoite רבים או שהופך ל Gametocyteליצירת היתוש בתוך מינית רבייה של מצב וליצור יתוש ע"י להיבלע ויכול Sporozoite.מחדש

הגורמת לחזרת המחלה.hypnozoite יש צורת נשאות בכבד ששמה vivax , ovaleבטפילים Vivax נקשר דרך אנטיגן Duffy Blood group ב RBC ואפריקאיים רבים עמידים לו ע"י כך

.FyFy יש RBCשאצלם על ה Falciparum ,נפוץ בכל העולם, בעיקר באפריקה ואסיה vivax משמעותי יותר בהודו ומרכז

נדיר מאד ומצוי רק באפריקה. ovale נמצא בעיקר אפריקה ו Malariaeאמריקה. יש מחזורי הדבקה חוזרים, והתמותה בקרב ילדים גבוהה. בגיל50%באזורים עם הארעות מעל

. באזורים עם חשיפהstable transmissionהמבוגר לרוב המחלה כבר לא סימפטומטית ומכונה נמוכה יותר אין עמידות והמחלה יכולה להופיע בכל גיל. באזורים אלו יש התפרצויות בעקבות

שטפונות או הגירה. הפקטור העיקרי המשפיע על האפידמיולוגיה הוא סוג האנופלס וצפיפותו. יש מיני אנפולס)למשל כשקר( הוא לא יעילים. אם היתוש חי פחות משבוע שהם מעבירים הרבה פחות

חי הרבה זמןA.gambiae. היתוש Sporozoiteמספיק לייצר את הצורה המדבקת של הטפיל ה באזורים חמים ואוהב לעקוץ אנשים יותר מחיות אחרות ולכן הוא ואאחד בן-זונה של יתוש )לא

במקור...(.RBCהשינויים ב

RBC הופך לפיגמנט של הטפיל. מעטפת ה heme. ה RBCהטפיל אוכל את ההמוגלובין ב משתנה.

103

המאפשרות קישור לונולות וקפילרות. האנטיגן הזהRBC נוצרות בליטות על ה falciparumב . בליטות מאפשרות גם אגלוטינציהCD36נקשר לרצפטורים שונים ברקמות, ברוב הרקמות ל

ליצירת RBCשל לאלו אלו rosettesבסירקולציה פוגעות במוח בעיקר הזו האגרגציה . והמטבוליזם לאיברים חיוניים, כאמור בעיקר המוח. הטפיל בתוך הונולות מתחמק ממערכת

מתחבא ברקמות יש רק צורות צעירות falciparumהחיסון העיקרית – הטחול. כיוון שרוב הגדולה מהמוערך. וכמות הטפילים ל Falciparumבדם חודר RBCלגרום ויכול גיל מכל

2%לפרזיטמיה גבוהה – מעל Vivax ברקמות וכל המחזור מתקיים בדם הפריפרי. sequestration המינים האחרים אין 3ב-

and ovale מעדיפים RBC , צעירים Malariae מעדיף RBC.בוגרים

104

תגובת המאכסן Merozoiteתחילה הגוף הורס כדוריות נגועות ולא נגועות בטחול. הרס הכדורים ע"י שחרור ה

גורם לגלי החום.Schizontמה A ועמידות לפלציפרום וויוקס בתלסמיהSickle Cellיש עמידות לפלציפרום ב

בהמשך החולה מפתח חיסון ספציפי )תאי והומורלי( לטפיל המונע פרזיטמיה קשה אך לא הדבקה ולכן יכולה להיות פרזיטמיה נמוכה לא סימפטומטית במבוגרים צעירים המעבירים את

הטפיל הלאה. החיסוניות דועכת כאשר אדם חי מחוץ לאזור אנדמי. . כמו כן יש ואריבליות רבהT זה מונע תפקוד יעיל של תאי MHC אין חלבוני RBCכיוון של

.RBCבטפילי המלאריה וגם שינויים אנטיגניים במחזור ההדבקה של ה קליניקה

סיבת חום נפוצה מאד באזורים טרופיים. בתחילה, מחלת חום דמויית שפעת, יכול להיות כאב ראש אך ללא קישיון ערוף. מחזורי חום,

ל אופייניים ועוייתות vivaxצמרמורות , ovaleל ולא falciparum נפוצים חום פרכוסי . עם אזורים מאפיינת הגדלת טחול מאד מוחית. מלאריה על להעיד יכולים בפלציפארום,

אנדמיות גבוהה. בנוסף אנמיה וצהבת קלים.:falciparumמלאריה קשה של

התמותה עולה מאד.3%כאשר אחוז הכדוריות הנגועות מעל גורמים פרוגנוסטים גרועים כוללים:

קליניקה – אגיטציה, מצוקה נשימתית, היפותרמיה, דמם, שוק, אבדן הכרה,-פרכוסים ואנאוריה.

,ARF, לקטט גבוה, חמצת, עליית תפקודי כבד ובילירובין, Gמעבדה – היפו-CPKגבוה, חומצה אורית גבוהה, לויקוציטוזיס, אנמיה קשה, הפרעה בקרישה

פרזיט – עלייה בתמותה ככל שיש יותר פרזיטים בדם וככל שיש יותר פיגמנט-ובמיוחד בנויטרופילים.

מאפייני מלאריה חמורה:קומה או מלאריה מוחית-חמצת ונשימה מאומצת- פרזיטים במיקרוליטר100,000, יותר מ 5אנמיה מתחת - ואוליגוריה265קראטינין מעל --ARDS40, סוכר מתחת Gהיפו -שוק-DICדמם או -פרכוסים – יותר משניים ביממה-שתן דמי או שחור-חולשה קשה, חוסר יכולת לשבת- באפריקאים20% מהכדוריות או מעל 5%פרזיטמיה מעל -MODSצהבת אם בשילוב עם -

במלאריה מוחית יש ירידה במצב ההכרה ופרכוסים ללא סימנים פוקאליים או גירוי מנינגיאלי.דמם ברשתית לא נדיר.

היפוגליקמיה היא סימן פרוגנוסטי גרוע ונובעת מהנזק לכבד והצריכה המטבולית הגבוהה של . בעייתיGהגוף. המצב מוחמר בגלל שקוינין וקינידין שתיהן מעוררות הפרשת אינסולין והיפו

בייחוד בנשים הרות. החמצת הלקטית נגרמת מחסימת כלי הדם, אי ספיקת כליות וכבד וייצור לקטט ע"י הטפיל.

מסוכנת מאד.80% התמותה מעל ARDSב

. דיאליזה מונעת תמותה.ATNאי ספיקת הכליות כנראה גם בשל סקווסטרציה, בעלת מאפייני צהבת המוליטית נפוצה, צהבת קשה נובעת ג"כ מהמוליזה אך גם נזק כבדי תאי וכולסטטי.

מלאריה בהריון:

105

גורמת למשקל לידה נמוך ותמותת תינוקות גבוהה. נשים באזורים עם שכיחות נמוכה בסיכון,Gלמחלה קשה עם היפו ARDS ויש ואיס"ק כליות וכבד אז הסיבוכים בהריון קשים יותר

הרבה הפלות.5%מלאיה ביילוד נדירה <

סיבוכים ארוכי טווח:עד כדיBספלנומגליה - לעיתים יש ייצור יתר של נוגדנים ואף ריבוי תאי -

לחשוף יכולה הספלנומגליה לספלנומגליה, גורם הנוגדנים ייצור ממאירות. לזיהומים גם בהעדר טפיל בדם.

ב - זיהומים חוזרים – גורמים לפגיעה ע"יmalariaeנפרופתיה של מלאריה קומפלקסים אימוניים. גורם לתסמונת נפרוטית ולא מגיב טוב לטיפול

-Burkitt's Lymphoma יש קשר למלאריה וזיהום ב –EBV

אבחנה מבוססת על זיהוי הטפיל בדם. רצוי במשטח טיפה עבה או דקה.יש גם מקלון בדיקה עם נוגדן

לחלבון של הפרזיט שיודע גם לזהות פלציפרום. בתוך פרזיטים רואים דקה הRBCבטיפה עבה בטיפה RBCפרזיטים ורואים מפורקים

WBCמרוכזים ו במעבדה לרוב יש אנמיה לויקוציטים תקינים, אם גבוהים מעיד על מלאריה קשה. מדדי דלקת

בד"כ תקין אולי עם מעט חלבון.CSFמוחשים. ה טיפול

בחולה מאזור חשוד צריך טיפה דקה ועבה פעמיים ביום ליומיים לפני שניתן לשלול. אם יש חשש לעמידות צריך לטפל כטפיל עמיד, רגישויות של הטפיל לוקחות המון זמן. טיפול

IV בחולים קשים. יש גם תרופות POChloroquineבזנים הלא מסוכנים נותנים לרוב

הטיפול במלאריה קשה:ב הטיפול ולכן כלורוקוין על לסמוך ניתן לא עמידות ריבוי )התרופה Quinidineבשל

יש פחות סיבוכים Quinine. ב QRS ו QT. צריך לשים לב להארכת Quinineהקרדיאלית( או .Gקרדיאליים והוא התרופה העיקרית. בשתי התרופות צריך לתת עירוי גלוקוז בשל היפו

יעילות שלא קיימות בארה"ב.artemeter, artesunateיש גם תרופות סיניות התוספת של סטרואידים הפארין ופנוברביטול מחמירים את הפרוגנוזה ויש להימנע מהם. ב

ARF.מטפלים בדיאליזה או עם החולה מאד קשה,ARFהטיפול הוא דחוף, יש להפחית את המינון של קינין וקינידין ב

.ARFלמנוע טוקסיות . לא צריך לשנות מינון כלורוקוין או ארטסונאט ב .15%החלפת דם יכולה להתאים לחולים קשים מאד למשל עם רמת פרזיטים מעל

שעות ועירוי לפי12אחרי התחלת טיפול יכולה להיות אנמיה מהירה וקשה, צריך מעקב כל הצורך. מתן נוזלים בזהירות מפחד של בצקת ראות.

הטיפול במלאריה לא מסובכת:רגיש לכלורוקוין הוא בfalciparumהטיפול במלאריה של שלושת הזנים הלא מסוכנים ושל

chloroquine-ימים. תחליף לכך הוא 3 דרך הפה ל sulfadoxine/pyrimethamineמנה אחת או quinine עם דוקסי או קלינדה לשבוע. ניתן לתת גם mefloquineשתי מנות. ההענות לקוינין

)מלרון( מתאים, טיפול ל- Atovaquone-proguanilנמוכה עקב טעמו המר ובחילה וטנטון. גם ימים.3

כל הכדורים מחמירים אורטוסטטיזם, צריך לשים לב לבחילה.אם הפרזיט לא נעלם תוך שבוע כנראה שיש עמידות וצריך לעבור לקומבינציה אחרת.

.G6PD לשבועיים. להיזהר מ primaquineעל מנת להיפטר מפרזיט לטנטי צריך להוסיף מניעת עמידויות:

באזורי עמידות גבוהה טיפול בשילוב של תרופות.מניעה:

בעיקר הימנעות מעקיצות והשמדת יתושים.

106

טיפול תרופתי מניעתי מומלץ בד"כ כנגד מלאריה עמידה, עם מפלוקווין , מלרון, דוקסי אופרימקוין.

ניתן לתת כדורים פעם ביום ל-malarone 4אחרי חשיפה עם חשש להדבקה ימים או3 חד פעמי. מלרון ופרימקויןsulfadoxine/pyrimethamineפרימקוין לשבועיים או שלושה כדורי

אפשר להפסיק שבוע אחרי חזרה מטיול, כל השאר חודש אחרי. בנשים הרות נותנים כלורוקוין עם פרוגואניל או טיפול כלאחר חשיפה באופן אינטרמיננטי עם

sulfadoxine/pyrimethamineמלרון כדאי לקחת עם אוכל או חלב. לא ידוע אם בטוח בהריון.

יכול לגרום לכאב בטן וצריך לקחת עם אוכל. לא מתאים לנשיםG6PDפרימקוין מסוכן ל הרות.

ב לויקופנהsulfadoxine/pyrimethamineטיפול מונע עוריות קשות, וגורם לתגובות מסוכן 1:18,000והפטיטיס עם מוות בשיעור

Babesiosis בן דוד של מלאריה, חי בחיות ומעובר ע"י קרציות. בארה"ב באזור בוסטון וניו יורק. נדיר מאד

באירופה.יותר ומיאלגיה, המחלה חמורה יש מחלת חום עם הזעות דגירה אחרי כמה שבועות של

במדוכאי חיסון וקשישים או אחרי כריתת טחול. המחלה יכולה להימשך שבועות וחודשים. האבחנה בטיפה דקה ועבה. דומה לטרופוזואיט של פלציפארום אך אין צורות אחרות. יש גם

מועבר ע"י אותה קרציה.lymeהדבקה משולבת עם מחלת הטיפול בשילוב של קוינין, קלינדה ואטוואקון. החלפת דם יעילה.

107

– מחלות קרדיו-וסקולריות8חלק

– הגישה לחולה הקרדיווסקולרי208פרק כל שנה מתים מיליון אמריקאים ממחלות לב, רבע מהם מוות פתאומי.

הסמפטומים לרוב קשורים למאמץ מגבלה במאמצים קלים,III– מגבלה קלה, II– אין מגבלה, NYHA – Iיכולת תפקודית לפי ה-

IVמגבלה במנוחה צריך להעריך אוושה חזקה וכזו המלווה בסמפטומים/ממצאים נוספים.

– בדיקה פיזיקלית209פרק - Parvus et Tardusצורות דופק שונות: - באיס"ק לב ו AS דופק .hyperkinetic מתאים –

.CAVB מוגבר כמו ב stroke volumeלמצבים עם Bounding pulse אופייני ל AR ב .AR בו העוצמהHOCM. Pulsus alternans עם שני שיאים כמו גם ב bisferiens pulseרואים גם

גלDicrotic Pulse קשה עם תפקות לב לא סדירה. CHFמשתנה מפעימה לפעימה אופייני ל קשה.CHFשני בדיאסטולה, מעיד על

Pulsus paradoxus ומלווה מוחרפת באינספיריום הנשימה עם הדופק בעוצמת הירידה – מ"מ זה חיובי או אם הדופק הפריפרי נעלם10בירידה מוחרפת בלחץ הדם. אם יש ירידה מעל

לגמרי עם הנשימה. נעלם בפרפור.A. גל CAVB גדול ביל"ד ראתי או ב A יש גל JVPבבדיקת ה

וגל Aגל V מתאחדים ב TR קשה וגל ה Xנעלם. במחלה קונסטריקטיבית יש ירידה מהירה .TS נעלם ב Y. גל Y וגם של גל Xועמוקה גם של גל

ב Kussmaulסימן עלייה –JVP על מעיד – עמוקה נשימה בזמן RVמחלה או כושל קונסטריקטיבית.

האזנה ללב.RBBB יכול להיות מפוצל ב S1קול

נובע ג"כ מ S2פיצוע רחב וקבוע של RBBB אבל גם ASDאו עודף נפח בחדר ימין. ביל"ד מודגש אבל לאו דווקא מפוצל.P2ראתי

מתגברים במאמץ כמו לחיצת ידיים.S4 וקול S3קול .MSהמשך של אוושה דיאסטולית חשוב יותר מעוצמתו לאינדיקציה של מידת ה

-Carey יש אוושה דיאסטולית על פני המסתם המיטרלי החולה המכונה Rheumatic feverב Coombs murmur.

M יש אוושה דיאסטולית פרה-סיסטולית הנובעת מזרימה של דם אחורה על המסתם ה ARב . Austin-Flint murmurוקדימה בשלב המילוי האחרון – נקראית

:מניפולציותנשימה – מגביר אוושות של צד ימיןנשיפה - מגביר אוושות של צד שמאלValsalva מגביר –HOCM ו MVP אחריVPB יש הגברה של –HOCM או AS אבל דווקא MVPיורד עמידה – מחליש אוושות למעטHOCM ו MVPSquatting מגביר את רוב האוושות אבל מחליש –HOCM ו MVPHand-gripping כמו למשל בגלל הגברת הזרימה רוב האוושות .AR– מגביר את

HOCM יורד. מגביר S3 S4.

108

– אק"ג210פרק

מ"מ סימן שעלייה ימין מורחבת. אם2.5. אם גדול מ AVR ושלילי ב II נורמלי חיובי ב Pגל ביפאזי – מיטרלי.

left anterior ציר שמאלי נובע מהיפרטרופיה של חדר שמאל או 100- ל 30הציר הנורמלי בין hemiblock ציר ימני נובע מלחץ מוגבר מימין או .left posterior hemiblock

K או בזמן היפוquinidine, procainamide, disopyramide מופיע במתן תרופות: Uגל

. בלידים ימניים ניתן לראותV1 ב QR או אפילו V1 ב S גדול מ Rבזמן עליית לחץ מימין גל . כמו"כ יש ציר ימני.rightward strain כביטוי ל STצניחות

. S1Q3T3 חריף רואים את השינוי הקלאסי של PEבזמן לרוב אין סימני הגדלת לב ימין.Cor Pulmonaleב יש את הסימנים הבאים: LVHב

מ"מ35 = מעל V6 או V5 ב R ועוד גל V1 ב Sגל מ"מ25 = מעל V6 או V5 ב Rגל מ"מ11 = מעל AVL ב Rגל מ"מ.20 = מעל AVF ב Rגל

מילי-שניות.120 מעל QRSהארכת V6 בליד RS ואילו V1 בליד R1 R2 יש RBBBב .V6 מחורץ בליד R וגל V1 בליד Q יש גל LBBBב טריציקלים ופנותיאזינים.I או תרופות מקבוצה K מתרחב גם בהיפרQRSה

Bifascicular hemiblock נובע מחסם חלקי ימני או שמאלי בשילוב עם RBBB או LBBB לבד.

והיפוך גליQT. יכול להיות גם הארכת III או קבוצה 1A בתרופות מקבוצהQTהארכת מקטע Tבדימום מוחי. קורה גם בהיפו CA היפר . CA מקצר מקטע QTדיגוקסין מקצר את מקטע ה .

QT.עם צניחה שלו – אפקט דיגיטליס כמו ההופכי של גל דלתא.Osborn wave מכונה Jבהיפותרמיה יכול להיות היפוך של נקודת ה

קביעת ציר: אזיII וגם ב AVF ושלילי גם ב I. אם חיובי ב II וגם ב I או חיובי ב AVF וב Iציר תקין חיובי ב

ציר ימני.AVF וחיובי ב Iציר שמאלי. אם שלילי ב שווה לגל Sניתן לחשב לפי הליד בו גל Rמעלות לליד בו90. מחפשים את הליד שנמצא ב

.QRSהגלים שווים ואם הוא חיובי אזי הוא הציר של ה

– הדמיית הלב הלא-פולשנית211פרק אקו

בדיקת הבחירה להערכת תפקוד חדרים, מסתמים ונוזל פריקרדיאלי..TEEאבחנה של דיסקציה לרוב מחייבת

לפי מדידת הזרימות במוצא חדר שמאל.COניתן לחשב והגדלת הנפח הסוף סיסטולי.EFבאקו במאמץ מזהים איסכמיה לפי ירידה בהתכווצות, שינוי ב

מי שלא מסוגל לבצע מאמץ מקבל דובוטאמין.מיפוי לב

לרוב משתמשים באיזוטופים של תליום או טכנציום.

109

משתמשים בכדוריות מסומנות בטכנציום להערכת תפקוד. קצב הלב צריך להיותMUGAב סדיר.

במיפוי להערכת איסכמיה מבצעים מאמץ גופני או מזריקים דיפירידמול המגביר את זרימתהדם בלב. לא רצוי לתת דיפירידמול בחולים עם מחלה ברונכוספסטית, עדיף דובוטאמין.

PETהוא ולכן בהיברנציה אזורים אלו סוכר, אזורי שריר המבצעים מטבוליזם של מזהה יותר אזורים בהיברנציה ממיפויPETמאפשר לזהות חלקים של הלב שניתן להציל. מזהה

תליום וכיום זוהי בדיקת הבחירה.השוואת בדיקות מאמץ

בד"כ עדיף אק"ג במאמץ אלא אם כן יש שינויים באק"ג הבסיס או שחולה לוקח דיגוקסין. אקו במאמץ עדיף כשיש שאלה לגבי מסתמים או פריקרד. אם יש אוטם קודם אקו במאמץ

ולכן עדיףLBBBפחות טוב ממיפוי. בחולים עם עלולים להיות שינויים בפרפוזיה במאמץ מיפוי דיפירידמול.

MRI -ו CTMRIגם טוב גושים, או מבנה לאבחנת מתאים ותפקוד. הלב נפחי לבדיקת לשמש יכול

.Arrythmogenic RV dysplasiaלפריקרד. טוב לאבחנת CTקרדיאלי בעל רגישות גבוהה למחלה קורונרית אך ספציפיות נמוכה. כמות הקרינה קטנה

מאשר בצנטור רגיל.

– צנטור אבחנתי212פרק הקדמה

מיועד להגדרת האנטומיה ולמדידות לחצים. לא כדאי לצנטר בנוכחות היפוקלמיה, מחלת חום, יל"ד לא נשלט, איריטביליות של המיוקרד או בזמן בצקת ראות. כמו"כ גם מחשש לח"נ או אם מערכת הקרישה לא תקינה. חולים ירודים)מבוגרים, מחלת לב מורכבת וקשה וחולים עם מחלות חוץ לבביות( בסיכון מוגבר בזמן צנטור.

.1:1000 בעוד MI או CVA. בנוסף, 1:1000תמותה ממוצעת בערך טכניקה

שעות טרם הפרוצדורה. 48מקובל להפסיק קומדין ל- שעות אחרי הצנטור.4ניתן לבצע כטיפול יום ולשחרר

צנטור ימני.shuntsמיועד למדידות לחצים ומציאת

בדלף משמאל לימין יש עלייה פתאומית בחמצון של הדם בצד ימין, יכול להיות בורידים, חדר ,לפי הפרשי חמצון או לפי שינויי טמפרטורה עפ"נCOעלייה ימין או בעורקי הריאה. חישוב

החיישן.צנטור שמאלי

מדידות לחצים במדורים השונים יכולים להעיד על הצרויות או דליפות של מסתמים.בטמפונדה שי השוואה של הלחצים הדיאסטוליים בין צד שמאל לצד ימין.

אנגיוגרפיה קורונרית מ"ל של חומר ניגוד.30-45הזרקה לחדר כרוכה במתן

.0.8 ל 0.5 הנורמלי נע בין EFה

Bradyarrhythmias – 213פרק הקדמה

CX או ה RCAמ"מ. מקבל דם מה 15 כ SAהאורך של ה PDA מקבל דם מה AVה מושפעים מטונוס ואגאלי ומגירוי סימפטטיAV וה SAה

מתח הממברנה במנוחה של תא לב משתנה בעיקר בתלות בריכוזי האשלגן.בזמן פוטנציאל פעולה יש חמישה שלבים:

110

– כניסת נתרן ואחריו סידן0שלב - – הרה-פולריזציה , בעיקר יציאת אשלגן מהתא1-3שלב - – שלב המנוחה4שלב -

הפרעות קצב איטיות נובעות או מירידה באוטומטיות או מירידה בהולכה.

Sinus Nodeמחלות ה הקדמה

.60-100 הוא הקוצב הראשי. דופק רגיל בין SAה אופיינית למבוגרים כמו למשל אמילואידוזיס של המבוגר עם מעורבות שרירSAהפרעה של ה

העלייה.נוספות: היפו וברוצלה. כמובן השפעת תרופות.typhoid, מחלת כבד, היפותרמיה, Tסיבות

הסיבה העיקרית ניוון של הגיל המבוגר.קליניקה

תיתכן עייפות אך בד"כ סחרחורות או סינקופה. הסיבה היא הפסקות ארוכות של הסינוס.לעיתים מופיע רק אחרי מתן תרופות כמו חוסמי בטא.

Sick sinus syndrome הוא שילוב של תלונות כמו סחרחורת, סינקופה ו CHFהנגרמים ע"י או חסימה במוצא(arrest )ברדיקרדיה, SAחוסר תפקוד של ה

Tachy-Brady syndrome הוא שילוב של SVT כמו AFאו אחר שבסיומו יש הפסקה בפעילות הסינוס. הסינוס מדוכא ע"י הטכיקרדיה ואינו מתאושש – התוצאה סינקופה.

אבחנהFirst degree Sino-atrial exit block ניתן לזהות רק באלקטרופיזיולוגיה –

Second degree Sino-atrial exit block חסר אינטרמיטנטי של גלי –PThird degree Sino-atrial exit block אין גלי –P או שיש מוקד אקטופי . בא"קג דומה ל sinus

arrest.ניתן לזיהוי בצנטור האבחנה בהולטר או ברושם ארועים, אפשר אפילו קוצב זמני לרישום ארועים למעקב אחרי

ארועים נדירים מאד.במבוגרים זה לא פתולוגי ולא מצדיקcarotid bodyניתן להפיק ברידיקרדיה ע"י לחץ על ה

השתלת קוצב. ניתן להעריך ברדיקרדיות ע"י מתן אטרופין וחוסם בטא ולראות מה הקצב הספונטני של הלב,

יש כאלה שהדופק שלהם איטי מלכתחילה ויש כאלה עם תגובתיות אוטונומית מעורערת..AV וגם הולכה ב SAהערכה אלקטרופיזיולוגית צריכה לבדוק גם

טיפולקוצב. בד"כ דו לשכתי.

מחלות מערכת ההולכההקדמה

לרוב ייתן קצב HISחסם מעל ה escapeיציב, אבל הקצב הזה לא יהיה יציב אם החסימה .HISמתחת ל

ב במחלת AVחסימה וכן לתרופות, משנית מולדת, להיות יכולה Lymeבסרקואיד ובעמילואידוזיס.

כוללות את:AVמחלות ניווניות של ה -Lev's Disease הסתיידות וסקלרוזיס של השלד הפיברוטי של הלב הכולל –

. M וה Aאת מערכת ההולכה וכן את הטבעות של המסתמים ה – יש ניוון של מערכת ההולכה בלבד Lenegreבמחלת -

במבוגרים.AVשתי המחלות הללו הן הסיבה העיקרית לחסימת ה QRS, אם ה AV ארוך זה אומר שיש מחלה ב PR צר וה QRSבחסם דרגה ראשונה אם ה

רחב החסם יכול להיות בכל מערכת ההולכה. ובד"כAV מתארך בהדרגה. החסם כמעט תמיד ב PR )וונקבך( Iבחסם דרגה שנייה – מוביץ

וונקבך יכול להיות קיים באנשים בריאים עם חסימה חולפת משנית לאיסכמיה או תרופה.

111

העליונהHIS לרוב מקורו במערכת ה escapeטונוס ואגאלי מוגבר. גם אם יש חסם מלא ה והוא יציב המודינמית. לרוב לא מחייב קוצב.

QRS לרוב בליווי HIS החסם מופיע פתאום ומקורו במערכת ה IIבחסם דרגה שנייה – מוביץ יציב. הסיבה לרוב אוטם אנטרו-ספטאלי או מחלה כי קצב המילוט לא רחב. מחייב קוצב

ניוונית. רחב והקצב איטיQRS, אם ה AV צר יכול להיות חסם ב QRSבחסם דרגה שלישית אם ה

. יש חולים עם חסם נמוך שיכוליםAVכנראה חסם נמוך יותר. חסם מולד לרוב מופיע ב להוליך רטרוגרדית ולכן צריך קיצוב דו-לשכתי כי קיצוב חדרי בלבד יכול לחזור לעלייה.

AV Dissociation שני מצבים:AVיכול להיות ללא חסימה ב

מילוט - וקצב קיצוני ברדיקרדיה הפסקת junctionalסינוס לרוב הטיפול – התרופה שגרמה לברדיקרדיה.

interferenceיכול להיות מצב בו קוצב משני נהיה מהיר יותר מהסינוס. נקרא -AV dissociation זהו מצב נפוץ ב .VTהטיפול הוא האטת הקצב המהיר .

מהקוצב הנמוך.אלקטרופיזיולוגיה

ברור שצריך קוצב בחסם דרגה שנייה או שלישית שהוא סימפטומטי.צריך לצנטר במצבים הבאים:

AV ללא עדות לחסם BBBסינקופה ו -לא ניתן להבדיל בין סוגי החסם מדרגה שנייה. אם החולה לא2:1בהולכה -

סימפטומטי כדאי לצנטר כי אם החסימה נמוכה יש תועלת בקוצב.עם - וונקבך ב BBBבחסם השינוי אם בייחוד PR הוא ביותר הארוך 50

מילישניות יש חשד לפגיעה נמוכה וצריך לצנטר חסם דרגה שלישית אסימפטומטי – מצנטרים לראות עד כמה קצב המילוט-

או גופנית פעילות או לאטרופין תקין באופן להגיב צריך הקצב יציב. התאוששות ארוכה ולא תקינה אחרי קיצוב חדרי.

חסמים מולדים: למשל באמא עם לופוס.--NKX2 ופגיעה בהולכה. קשור לגן ASD– פגמים בזרועות, Holt- Oramסנד -

5 על כרומ' 5טיפול

,טפול תרופתי באטרופין לרוב במצבים חריפים. אין טיפול תרופתי יעיל לטווח ארוך רק קיצוב.

קיצוב זמני בחולה לא יציב כגשר לקוצב או אם יש מחשבה שהגורם יחלוף. לרוב לא וזיהום.DVT שעות בשל חשש מ48משאירים יותר מ-

קיצוב קבוע. הגישה אפיקרדיאלית אם אין גישה ורידית, בניתוח פתוח או אם לא ניתן , יותר פיזיולוגי וכןDDDRלהתחבר לאנדוקרד כמו שצריך. לרוב עדיף קיצוב

לקצב אסור בטכיקרדיה. פיזיולוגי לצורך להגיב אוDDDRיודע בפרפור VVIרפרוף, יש קוצבים שיודעים לעבור לבד למצב

קיצוב דו-חדרי – לCHF קשה עם QRSרחב

סיבוכיםיכולות להיות בעיות טכניות בקוצב, לא חש, לא מקצב וכן הלאה

Pacemakerה syndromeלהיות יכול ובחזה. בצוואר ופלפיטציות סינקופה עייפות, מתאר מלווה בירידה בתפקוד הלב. נמנע ע"י קיצוב דו-לשכתי.

מופיע בקיצוב דו-לשכתי. אז קיצוב בחדר או Pacemaker mediated Tachycardiaה VPB התקופה של מחדש בתכנון הטיפול חדרי. ושוב עלייתי לקיצוב וגורם רטרוגרדית עובר

הרפרקטורית של העלייה.

112

Tachyarrhythmias – 214פרק הקדמה

המגיבות לקיצוב ולבעיות בreentry– דהיינו Propagationהפרעות מהירות נחלקות לבעיות ב impulse formation או מוגברת אוטומטיות דהינו triggered activityלרוב כאן המנגנון .

.Torsadeאקסוגני כמו קטכולמינים, היפוקלמיה וכד', לרוב לא מגיב לקיצוב. כולל גם פעימות מוקדמות

APC-מהמבוגרים הבריאים. בד"כ רואים גל 60 מצויים ב P ,אחר ומוקדם PRלפעמים בד"כ שווה למרווח אחרי פעימת סינוס רגילה לרובAPCארוך יותר. המרווח אחרי ה ניתן לתת חוסמי בטא.SVTלא דורש טיפול, אם משרה

Junctional complexes לעיתים יש –P רטרוגרדי, אין גל Pלפני הפעימה. מקורם ב HIS טיפול כמו .APC

VPB ללא משמעות פרוגנוסטית בבריאים אבל אחרי –IHDויוצרים אם מרובים שהוא גורם סיכון הרבה יותר משמעותי.CHFקופלטים מעלים סיכון, בד"כ קשור ל

ברצף בקצב מעל VPBשלושה הם כבר 100 NSVT לרוב יש .full compensatory pause אחרי VPB. VPB שלא משפיע על קצב הסינוס מכונה interpolated VPB.

ה במחקר בטא. חוסמי לתת ניתן לב בחולי אך מטפלים לא נתנוCASTלרוב flecanide לחולים עם VPBשמתו יותר ולכן לא מטפלים בטיפול אנטיאריתמי למעט

חוסמי בטא.טכיקרדיות

ניתן לראות באק"ג, בגלי VTרמזים ל A צוואריים, בהפרעה במישוש הדופק. קול משתנה1 .AVמרמז ג"כ לדיסוציאציה של ה

סינוס טכיקרדיה קשה.CHF. מטפלים רק בהקשר של 200, מתחת ל100מעל

פרפור עליותLone AF.לרוב מבטא את הסנדרום של טכי-ברדי

בעיקר בחולים עם תפקוד ירוד ו CHFפרפור יכול לגרום ל MSהתלויים במילוי החדר עם ה 300-600עזרת העלייה. הקצב הבסיסי בין AVחוסם באופן לא סדיר מה שגורם לקצב

ס"מ קשה להפוך.4.5. אם העלייה גדולה מconcealed conductionלהיות לא סדיר. מכונה :AFIBהטיפול ב

אםTEE שעות. אפשר עם 48 או אם פחות מAC שבועות 3האטה ואח"כ היפוך. היפוך אחרי שעות.48עברו יותר מ

כמו קינידין או קבוצה IAהיפוך עם קבוצה ICכמו פליקנייד או פרופפנון מחייב חוסם בטא לפני בגלל אפקט וגוליטי. אפשר להפוך גם עם פרוקור או ריתמקס.

אם אין מחלה מבנית קשה.90%היפוך חשמלי מצליח במעל ללא גורמי סיכון ל65קומדין חשוב בעיקר במבוגרים. אפשר לתת רק אספירין בבני פחות מ-

CVA ללא גורמי סיכון אפשר גם לשקול אספירין.75 כולל יל"ד וסכרת. מתחת לגיל עוד לא מוכחים.MAZEטיפולי

רפרוף עליות . קצב חדרי שאינו קשור לרפרוף יכול להיות ביטוי של הרעלתAFIBאמבוליות יותר נדירות מב

דיגוקסין. ונוצרות אמבוליות.AFIB בגלל שהולך עם ACהטיפול בהיפוך חשמלי הכי מומלץ.

או פרוקור.IA IC. היפוך עם קבוצה AFIBדיגוקסין פחות מומלץ להאטה עלול להפוך ל Ibutilide מקבוצה III 85% יעיל במיוחד. אבלציה יעילה ב.

SVT = אם מוביל רק רטרוגרדית – WPWאם יש מסלול עוקף שמוביל אנטגרדית concealed

pathway.AVNRT הכי נפוץ, אין גורמי סיכון ברורים אך יותר נפוץ בנשים. מתחיל ב –APCעם

PRארוך ונכנס דרך מסלול איטי וחוזר לעלייה דרך מסלול מהיר. לרוב דפיקות לב אבל . אפשר בזמן95%. הטיפול הכי יעיל הוא אבלציה ב CHFגם סינקופה או החמרת

לא לתת ג"כ. יעילים בטא חוסמי ואח"כ אדנוזין לקרוטידים. עיסוי התקף לעשות

113

. מניעתSVTדיגוקסין. אם הטיפול התרופתי לא עוזר קיצוב עלייתי יכול להוציא מה או IAההתקף ע"י מתן חוסמי בטא המאיטים את המסלול האיטי או מקבוצה IC

המאיטים את המסלול המהיר.AVRT עובר דרך מסלול חבוי מעבר ל –AV יכול להתחיל עקב .VPBוזה אבחנתי ל

AVRT גל ה .P לרוב מופיע אחרי ה QRSהמסלול החבוי לרוב בצד שמאל, ניתן . , יותר כדאי ללכת על אבלציה.AVNRT. הטיפול כמו ב coronary sinusלרשום מה

Sinus nodal reentry and Atrial tachycardias גל ה –P זהה לגל הרגיל אך ה PR P ארוך וגל ה PR מתקצר יחסית. אם ה PRארוך יותר, בניגוד לסינוס טכיקרדיה בו ה

. הטיפול לרוב תרופתי כי אבלציה פחותintra-atrial tachycardiaמשתנה מדובר ב יעילה עקב מוקדים מרובים.

Non reentrant atrial tachycardia בעיקר –MAT.משני למחלת ראות או דיגוקסין . MAT גלי 3 מוגדר אם יש P הולך עם 100 שונים אחד אחרי השני בקצב מעל .AFIB.

הטיפול מכוון למחלה היסודית )תרופה( . אח"כ חוסמי בטא או אבלציה.WPW הולך עם אנומליות, הכי נפוצה –Ebstein's anomalyבטכיקרדיה הגל לרוב .

וחוזר במסלול העוקף. אם הטכיקרדיה פועלת הפוך הAVעובר קדימה דרך ה QRS רגיל, האטה עם חוסמי בטא או סידן. אפשרSVTעשוי להיות רחב. הטיפול דומה ל

והחולה לא יציב – מכת חשמל, אם החולה יציב צריךAFIB. אם יש IAגם קבוצה או פרוקאינמיד IBלתת לידוקאין IA אפשר גם .ibutilide III .לא לתת דיגוקסין או בגלל שעלול להגביר את הקצב. חוסמי בטא אינםAFIB עם WPWאיקקור בחולי

. לאורך זמן צריך אבלציה.AFIBיעילים ב Non paroxysmal Junctional tachycardia לרוב עקב אוטומטיות מוגברת של אזור –

זהה לזה בקצב סינוס. יכולQRS משנית לדיגוקסין, מיוקרדיטיס או איסכמיה. ה AVה בעיקר בהרעלות דיגוקסין. הטיפול בעיקר ע"י הפסקת הגורםCAVBלהיות בנוכחות

לטכיקרדיה. אם הקצב לא יציב אפשר לתת חוסמי בטא או לידוקאין. הטכיקרדיה לרובלא חוזרת אחרי תיקון הבעייה היסודית.

VTSustained VT שניות או שמחייב מכת חשמל. 30– מעל VTחוזרים לרוב נובעים מפגם מבני

בלב..PVCלרוב נוצר אחרי

. לא לתתAV לפי הדיסוציאציה של VT מאבחן cannon a waves נפרדים או Pאם רואים גלי הם:VTאדנוזין לצורך אבחנה. מאפיינים נוספים מעבר להיסטוריה של מחלת לב שמאבחנים

-QRSרחב במיוחד AVדיסוציאציה -RBBBציר שמאלי עם מורפולוגיה של -כל חיבורי החזה חיוביים או שליליים-

ומאפשרVT אחיד הדומה לזה שנמצא בזמן האריתמיה זה מעיד על VTאם בצנטור מפיקים .ICDלקבל החלטה על

VT בשנה הראשונה.75% שבועות אחרי אוטם מעיד על סיכון לתמותה גבוה מאד – 6 ממושך אם אין מחלת לב מבנית הפרוגנוזה טובה.

ארוך.QT לא ממושך בחולים ללא מחלת לב אורגנית, למעט בסנד' VTטיפול: לא מטפלים ב ממושך גם בהעדר מחלת לב אורגנית מצריך חוסם בטא או תרופה אחרת.VTאם יש

VT ע"ר מחלת לב אורגנית מטופל באופן דחוף ע"י procainamideאו קיצוב. לרוב בהמשך , יותר יעיל מטיפול תרופתי. אפשר להוסיף תרופה למנוע מכות חשמל.ICDמשתילים

Torsades de PointesQT תמיד ארוך ומקדים את ה VT:נובע מהפרעות אלקטרוליטריות או משנית לתרופות כגון .

. יש גם צורה מולדת.CAVB או אחרי CVAקינידין, טריציקלים, פנותיאזינים. יכול להופיע עם

114

יכולים להפוך את הפרעת הקצב. לטווח ארוך תיקון ההפרעה וקיצוב טיפול: מתן מגניזיום ארוך צריך למנוע QTהמטבולית או הפסקת התרופה האשמה. בחולים עם VTע"י חוסמי

ICDבטא. מעבכ לכך השתלת Accelerated idioventricular rhythm זהו –VT לרוב לא מחייב טיפול60-120 איטי בקצב .

.VTחולף לבד. אם לטפל אפשר לתת אטרופין שמאיץ את הסינוס ומדכא את ה

VFקצר. ב VT. לרוב מתחיל כ VFשני שליש ממקרי המוות הפתאומי הם בשל השעות48

הסיכון להשנות עומד עלMIהראשונות של אוטם חריף הפרוגנוזה טובה. אם לא בהקשר של % בשנה הראשונה. 25כ-

רובם אוטוזומליים דומיננטיים:VF ישנם סנדרומים גנטיים עם נטייה ל -Long QT-Brugada פסודו –RBBB עם עליות ST והיפוך T V1-3.הפגם בתעלת נתרן .-RV dysplasia-HCM-Catecholamine VT

:טיפול . התרופות המקובלות הןICDקשה לבחור תרופה, אפשר לעשות ניסוי אמפירי אם יש לחולה

פרוקור ולידוקאין. מניעה ע"י חוסמי בטא. יציב, לרוב לא מקובל. VFהטיפול בקיצוב ניתו רק ב

. במכת חשמל בי-פאסי יותר יעיל.ICDבד"כ הטיפול הוא בחולה לפי ההגדרות הבאות:ICDמומלץ להשתיל

יעיל בודאות:אחרי דום לב לא מסיבה הפיכה--VTממושך ספונטני בחולה עם מחלת לב מבנית EPS ממושכים ב VF או VTאם במסגרת בירור סינקופה יש --NSVT בחולים איסכמיים או CHF שאינו מדוכא ע"י תרופה מקבוצה I-VTממושך ספונטני בחולה ללא מחלת לב מבנית שאין לו טיפול אחר כנראה יעיל: או צנטורMI חודש אחרי 30% קטן מ-EFחולים עם -

לא ברור שיעיל:EPS כאשר לא ניתן לבצע VFדום לב שהוא ככל הנראה -VFמחלות גנטיות עם סיכון ל --NSVT בחולים איסכמיים או CHF עם VT שמופק ב EPS-Brugadaעם סינקופה או היסטוריה של מוות פתאומי

לא כדאי:סתם סינקופה בחולה עם לב תקין--VT או VF שניתן לפתור ע"י אבלציה כמו WPW-VTחולף עם סיבה שטופלה

. באלציה כירורגית מבוצעתVT שונים. לא יעיל ב SVTאבלציות הן טיפול הבחירה בעיקר ב למשל(CABGרק אם החולה ממילא מבצע ניתוח לב )

– תפקוד המיוקרד215פרק המנגנון התאי:

התאים מכילים סרקומרים עם יחידות מיוזין ואקטין במתכווצות זו מול זו, האקטין חלבון קטן בשולייםATPASEהמיוזין חלבון גדול במרכז הסרקומר בעל פעילות

התרופות . בתא הסידן רמות לפי הכיווץ את שמבקרים הטרופונינים מצויים שעליו האינוטרופיות מעלות ריכוז סידן בתא.

115

בזמן הכיווץ יש זרם קטן של סידן מחוץ לתא שמגרה שחרור סידן בכמות גדולה מהמאגר בsarcoplasmic reticulum

לגבי נפח הלב מבוסס על החפיפה בין מיוזין לאקטין בתא שיש לה אורך אידיאלי.Starlingחוק המכניקה של הלב:

לפי חוק סטרלינג יש קשר בין הנפח בסוף דיאסטולה ליכולת הכיווץ, ככל שהקונטריקטיליותגירוי אדרנרגי יותר באותו נפח סוף דיאסטולי. הקונטרקטיליות עולה ע"י עולה הכיווץ חזק

.SR בתא המגביר את שחרור הסידן מה CAMPשמגביר ייצור CO יכול להיות תקין בנוכחות CHF ה ,EF 65% יותר רגיש - הערך התקין סביב.

יכול לרדת. EF מאד מופרעים גם ה preload or afterloadבנוכחות עולה יחד עם צריכת החמצן. הלחץ בסוף דיאסטולה בחדר לרוב לא עולהCOבזמן מאמץ ה

ב 12 מ"מ ואינו עולה בזמן מאמץ בלב תקין אבל עולה מעל 12על CHFיחד על עלייה לא ביחס לצריכת החמצן שעולה.COמספיק יעילה ב

בקרת התפקוד הלבבי:(, קונטרקטיליות והתנגדות פריפרית.preloadכיווץ הלב מושפע ממילוי )

Preload: מושפע ע"י הגורמים הבאים נפח הדם הכולל – כמו בדימום-יורד לרגליים, אם הלחץ בתוך בית החזה עולה כמו- פיזור הדם – בעמידה

בולסלבה המילוי של הלב יורד, אם הלחץ בתוך הפריקרד עולה ג"כ מקטין מילוי הלב, כיווץ ורידים פריפריים מגביר החזר ללב כמו במצבי סטרס ולסיום

שריר השלד מגביר את ההחזר הורידי.LVHכיווץ עליות – חשוב במיוחד ב -

Contractility :מושפע מהגורמים הבאים נוראדרנלין המגרה רצפטורי בטא, -אדרנלין בדם, וגם תרופות סימפטומימטיות, -מהירות הכיווץ מגבירה את עוצמתו )בלב תקין(, -היפוקסיה ואצידוזיס מפחיתים כיווץ, -הכיווץ מדוכא גם ע"י תרופות רבות כולל ברביטורט ואלכוהול, -באיס"ק לב יש דיכוי אינהרנטי של יכולת הכיווץ של כל מיוציט-

Afterloadולפי הנפח והעובי של החדר. כנגד התנגדות קבועה נקבע לפי הלחץ באאורטה מוגבר לעומת חדר בעל נפח תקין – זה לפי חוקafterloadבאאורטה, חדר מורחב סובל מ

Laplace מאידך בחדר עם שריר היפרטרופי ה . afterload.יורדדרך עלייה בהחזר הורידי, יש עלייה בקונטרקטיליות דרך pre loadבזמן מאמץ יש עלייה ב

של הוזודילטציה הסוף-דיאסטולי. בלחץ או בנפח עלייה ללא והטכיקרדיה קטכולמינים עולה רק afterloadהורידים בשרירים העובדים מקטינה את העלייה בלחץ העורקי כך שה

מעט בזמן מאמץ.

הלב הכושל:מוגדר כחוסר יכולת מבנית או תפקודית של הלב לספק דם בכמות מתאימה לרקמות

באיס"ק סיסטולית הבעייה בעיקר בכיווץ, בדיאסטולית בעיקר עלייה בלחץ הדיאסטולי לכלנפח נתון של הלב.

חלק מהתגובות של הלב לאי ספיקה חדה משפרים תפקוד אבל לאורך זמן מחמירים אותו: הרחבת הלב משפרת את עקומת פרנק-סטרלינג עד לגבול מסויים בו התפקוד-

מחמירלמילוי- מפריע בהמשך אך הכיווץ כח את מחזירה בהתחלה היפרטרופיה

דיאסטוליבהמשך- מעלה חיוניים לאיברים הדם את המנתבת הוזוקונסטריקציה

afterload.וגורמת לעלייה במאמץ העבודה צריכת החמצן בלב כושל לא יורדת עם הירידה בכמות העבודה, ובד"כ אספקת החמצן ירודה.

והאנרגיה בלב.ATPבלב כושל יש ירידה במאגרי ה

116

בלב כושל עם שינויים נוירוהורמונליים ועם הפרשת ציטוקינים יש שינוי של הסרקומר עם ביטוי חלבונים עובריים בעלי יכולת כיווץ מופחתת, אותם מהלכים יכולים לגרום לאפופטוזיס של מיוציטים. בלב הכושל הובלת הסידן לסרקומר מופחתת ע"י שינוי בביטוי תעלות סידן

ורצפטורים שונים, תורם לכשל הלבבי. בלב הכושל יש שינויים נוירוהורמונליים ויש הפרשה של ציטוקינים שחלקם תורמים להמשך

הכשל הלבבי.יש רמה גבוהה של קטכולאמינים, יש הפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין עםCHFבחולי

המגביר וזוקונסטריקציה ואלדוסטרון המגביר ספיגה של מלחים וכנראהIIעלייה באנגיוטנסין באופן שלילי. remodeling בעל אפקט קרדיוטוקסי ומשפיע על IIגם פיברוזיס לבבי. אנגיוטנסין

. לאTNFa יש רמות גבוהות של אנדותלין – בעל אפקט וזוקונסטריקטורי וגם של CHFבחולי ברור בדיוק התרומה לפתוגנזה.

שהם בעלי אפקט וזודילטטוריBNP ושל ANPבחולים עם לב מורחב יש הפרשה מוגברת של ואינם מסוגלים להתגבר על האפקטים השליליים שלCHFומשתן. אלו הם מרקרים של

התהליכים האחרים. וכן עם אלדקטון משפרת את המאזןARB ו ACEIהחסימה של התהליכים עם חוסמי בטא,

.CHFהנוירוהומורלי ב

117

Cor Pulmonale ו CHF – 216פרק אי ספיקת לב

ודיאסטולי. הוא המחלה הלבבית היחידה שעולהCHFסנדרום של חוסר תפקוד סיסטולי הוא הגורםIHDבשכיחותה עם השנים בעולם המערבי בעיקר בגלל העלייה בגיל של החולים.

בעולם המערבי.CHF ממקרי 75%ל נובע מעלייה חדה בעומס העבודה בלב עם כיווץ תקין כמו למשל קרע מסתם אוCHFחלק מה

PE. למשל נמצא במצב של איזון שמופר ע"י גורם חד כגון:IHDהרבה פעמים לב כושל בשל

זיהום- הפרעות קצב, בעיקר מהירות. יש החמרה אם אין תאום עלייתי – חדרי. יכולה-

יכול לא כושל לב בברדיקרדיה . הלב חדרי סינכרוניות של חוסר להיווצר Stroke volumeלהעלות מספיק את ה

שינויי תזונה וסביבה בעיקר אכילת מלח-איסכמיה--PEאנמיה-תירוטוקסיקוזיס והריון בגלל ההגברה של העבודה.-עליית לחץ דם- קודםCHFמיוקרדיטיס – עם או בלי -אנדוקרדיטיס-

:CHFישנן צורות שונות של 50% של EF בנוכחות CHF דיאסטולי מוגדר כ CHFסיסטולי מול דיאסטולי - -

ומעלה. נפוץ יותר בנשים מבוגרות-Low output מול High output,תת-תפוקה אופיינית למחלות השריר -

, בריברי ומחלתAV, אנמיה, הריון, פיסטולות Tתפוקת יתר מופיעה בהיפרPagetחלק מהמצבים פוגעים בשריר עצמו כמו אנמיה, היפר .T.ובריברי

-CHF אקוטי מול כרוני – ב CHFאקוטי יש ירידת לחץ דם ללא בצקות בד"כ. ב CHF.כרוני לחץ הדם שמור כמעט עד הסוף

-CHFימני מול שמאלי – לאורך זמן יש השפה על שני החדרים ויכול להיות גודש דו"צ

-CHF.קדימה מול אחורה – יש מחלוקת לגבי החשיבות של כל מנגנון

:CHFהביטוי הקליני של עד כדי נשימות צ'יין סטוקס. בצ'יין סטוקסPNDקוצר נשימה עם דיספנאה, אורתופניאה,

.PCO2מרכז הנשימה לא מספיק רגיש ל בנוסף, יש עייפות, בחילה עקב גודש כבדי, בלבול ונוקטוריה התורמת לעייפות.

קשה הCHFבבדיקה בתחילה אין ממצאים למעט אי נוחות בשכיבה ישרה לזמן ממושך. ב pulse pressure נמוך עם לחץ דיאסטולי מוגבר ו pulsus alternansבמצב חמור הפריפריה .

מוגבר.JVPקרה עד ציאנוטית. יכול להיות שמאלי וגם בימני כי הורידים הפלוירליים מתנקזים גםCHFנוזל פלוירלי יכול להופיע גם ב

למערכת הסיסטמית וגם לורידי הריאה. קכקציה קרדיאלית נובעת גם מהיפוקסיה כרונית, גם מגודש בבטן עם בחילה ותת ספיגה וגם

מהציטוקינים.אי ספיקת הכליות לרוב פרה-רנאלית עם נתרן נמוך בשתן.

BNP יעיל מאד באבחנה בין CHF.ואיס"ק ראתית minor אחד ושני major מחייבת Framingham Criteria לפי ה CHFהאבחנה של

ימי5 ק"ג ב-4.5. הפחתת S3, גודש, בצקת ראות, קרדיומגאליה וקול PND, JVPבין העיקריים: טיפול.

118

כבד הגדלת פלוירלי, נוזל במאמץ, קוצ"נ לילי, שיעול פריפרית, בצקת המשניים: בין וטכיקרדיה.

119

:CHFהטיפול ב כללי – יש למנוע מצבים המייצריםCHF ומומלץ לתת ACEI לחולים ללא HFשיש

או יל"ד סכרת ופנומווקס.CHF. בחולים עם IHDלהם צריך למנוע מלח, לחסן לשפעת CHF יעילים בהורדת ל"ד. לאחר איזון BZD חריף CHFלהימנע מאלכוהול ומאמצים קשים. ב

פעילות גופנית אירובית מאד מומלצת. ירידה במשקל חשובה מאד. היא בתזונה הרגילה כמות המלח – ע"י הפחתת השימוש6-10כלכלה ליום, גר'

במלחייה והימנעות ממזונות עתירי מלח ניתן להפחית בחצי. בחולים קשים עם בצקות תחת צריך להגביל גם שתייה.NA גר' ביום. בחולים קשים עם היפו 1שיתון צריך לרדת ל

תיאזידים – לבד בCHF קל ועם משתנים אחרים ב CHFקשה. מעכבים ספיגה של גםK. משנית להיפוK עם היפוK. גורמים גם להשתנת NA וגורמים להיפוdistal tubuleנתרן ב

חומצה עליית הן נוספות בעיות ואלקלוזיס מטבולי. מימן ו uricהפרשת IGTנדיר יותר . ( ( יעיל יותר מתיאזידים בmetolazoneתרומבוציטופניה, גרנולוציטופניה ופריחות. זרוקסילין

CRF.שניהם יעילים יחד עם פוסיד .Loop diuretics פוסיד. מעכב ספיגה של רק יש בארץ –NA, K , CL ב thick

ascending loop of Henle יכול לגרום לאלקלוזיס מטבולי. גם כאן יש היפו .Kהיפראוריצמיה , .IGTו

Potassium sparing וגם אלדקטון בעיקר –amiloride ב עובדים .distal tubule. ולכןK ללא NA. גורם להשתנת NA עם H ו Kאלדקטון מעכב אלדוסטרון. מעכב שחלוף של

. כאשר ניתן עם תיאזיד או פוסיד יכול לגרום להשתנת נתרן ללא עליית אשלגן. לאKלהיפרעם נטייה להיפרקלמיה. ת"ל כוללות בחילה, בלבול,CRFלתת אם יש כבר היפרקלמיה או

ב מוריד תמותה אלדקטון ופריחה. לרובCHFגינקומסטיה הומורולי. במנגנון ייתכן קשה, קשה.CHFמשלבים את שלוש קבוצות המשתנים ב

ACEI שלבי בכל יעילים –CHF מורידים למניעה. ואף SVR ומפחיתים PWP. משפרים את נקודת האיזון של הלב. מוריד תמותה. לא ניתנים בחולים עם ל"ד נמוך.

ARB דומים ל –ACEI חוסמי בטא – בCHFחריף מנה גדולה יכולה להחמיר את המצב אבל לאורך זמן

לא מגיעים למינון מטרה.30%. כ-CHFמפחית תמותה מכל הוסגים בחולי דיגוקסין – מעכבים את הטרנספורט שלNAומגבירים את ריכוזו בתא ועקב כך את

ריכוז הסידן בתא עם אפקט אינוטרופי חיובי. בנוסף מגבירים אוטומטיות ומאיטים את ההולכהכרוניתCHF. האינדיקציה העיקרית היא AVב עם פרפור מהיר. מפונה בכליות. הרעלה

, ניורלגיות, ראיית צבע צהוב ודליריום. הפרעותCHFמתבטאת בבחילה, חוסר תאבון, החמרת ,VPBהקצב העיקריות הן: VT/VF, AVB עם טכיקרדיה עלייתית. מתן פרוקור, ריתמקס

ואיקקור מעלה רמות דיגוקסין. פרסורים – בעיקר דובוטאמין ודופאמין – משפרים כיווץ הלב ויעילים בHF.חריף Phosphodiesterase inhibitors דומות באינדיקציות הטיפול – ומילרינון אמרינון –

לדובוטאמין וניתן לשלב ביניהם.Nitrates יעילים ב –CHF.עם יל"ד. בעיקר ניטרו CRT מתאים אם ה –QRS רחב. מיקום הקוצב נכשל ב מהחולים. ניתן לשלב8% ICD. טיפול באריתמיות – ראשית איזון אלקטרוליטים. פרוקור הוא תרופת הבחירה לAFIB בחולים קשים או אלו עם הפרעותICD אסורות. כדאי לשקול I. תרופות מקבוצה CHFעם

קצב חדריות. קומדין – לשקול בCHFקשה הטיפול בCHF.דיאסטולי: בעיקר הימנעות ממלח, משתנים וחוסמי בטא בחולים עםCHFרפרקטורי לטיפול ניתן כגשר להשתלה לתת פרסורים עם משתנים

, לחץ ב PWP 15-18 להשגת Swan-Ganzוניטרו. לעיתים איזון עם קטטר RA 5-8 של ,CI dyne 800-1200 של SVR ו 2.2של

LVAD.ניתן כגשר, חלק מתאוששים ונגמלים

פרוגנוזה:

120

כחצי50%, חולים קשים עם השרדות של 80%חולים לא גדושים עם השרדות לשנתיים של שנה.

NA, חוסר יכולת ללכת על מישור, היפו15% מתחת EFפקטורים מחמירי פרוגנוזה כוללים: מרובים.VPB וגם 500 מעל K, BNPוהיפו

Cor Pulmonaleמוגדר כהרחבת חדר ימין משני למחלת ראות.

ס"מ5 של LA ל PA לא עולה משמעותית. יש מפל לחצים בין ה PAגם במאמץ הלחץ ב במצב נורמלי.

וניתוחי רסטריקטיבית, מחלה היפראינפלציה, מהיפוקסיה, מושפעת הראתית ההתנגדות כריתת ריאה.

מחלות שונות של כלי הדם הראתיים יכולים להגביר את הלחץ הראתי. אם הלחץ מוגבר ללאPPH, שנטים, וכו'( מוגדר כ PEגורם אחר )

מוגבר. כל ימני מגיב לנוזליםJVP מתבטא בשוק, היפוקסיה, טכיקרדיה ו PEכשל חריף עקב בזהירות ומתן חמצן.

. הביטויCRESTבקור פולמונלה כרוני משני למחלת כלי דם יכול להיות קשור לוסקוליטיס או מוגברים. בהאזנהV וגלי A מוגבר עם גלי JVPהוא קוצר נשימה שאינו מוקל בישיבה, בצקות,

.S3, קול שני מודגש ומפוצל וקול TRללב שומעים צנטור ימני נועד לעיתים לזהות מומים מולדים ולהדגים את העץ הראתי.

טיפול: דיגוקסין. הקזת דם אם . להחזהר עם מתן ואינהלציות כל חמצן. אח"כ משתנים ראשית

.55ההמטוקריט מעל

– השתלות לב ומכשירי עזר 217פרק השתלות לב

. חותכים דרך העליות ודרך העורקים הגדולים מעל המסתמים. הלב1967השתלות החלו ב שעות עד3המשותל אינו מקבל עצבוב אבל מגיב לקטכולאמינים בדם. לב קצור יכול להחזיק

ABO עולים ברשימה. צריך להתאים קבוצת דם IVלהשתלתו. חולים שמקבלים אינוטרופיקה וגודל גוף.

יחסית, שורדים 76%התוצאות טובות שנים, חצי מהחולים שורדים מעל 3 רוב9 שנים. החולים אינם מוגבלים בפעילות אחרי הניתוח.

,T )azathioprine( ומעכב תאי cyclosporineבד"כ הדיכוי החיסוני כולל מעכב קלצינוירין )micophenolate( יחד עם סטרואידים. משתמשים גם בנוגדנים לתאי T או לרצפטור ל IL2.

דחייה מאובחנת בביופסיה אנדוקרדיאלית. לאורך זמן מתפתחת טרשת גם בלב החדש, יותר דיפוזית מטרשת רגילה. זו הסיבה לתמותה המאוחרת. אפשר לצנטר להקלה קצרת טווח. חולים אינם חשים כאב בשל חוסר העצבוב של

הלב המושתל..PTLDגידולים אחרי ההשתלה אינם נדירים בעיקר

זיהומים הם סיבת המוות העיקרית בשנה הראשונה.

מכשירי עזר. בעיקר גשר להשתלה.LVADכיום לא מחליפים את הלב אלא מסייעים לו –

ארועים שיעור מעלים כמו"כ זיהומיים. סיבוכים להם ויש העור את חוצים המכשירים תרומבו-אמבוליים.

121

ה ע"י אושר כבר המכשירים מועמדיםFDAאחד שאינם בחולים טווח ארוך לשימוש להשתלה.

122

– מחלות לב מולדות במבוגרים218פרק הקדמה

מהילדים של נשים עם מומים מולדים.4% מהלידות ובערך ב-1%מומי לב מאובחנים בערך ב (. תסמונות חשובות כוללות:218-1 מהמקרים יש פגם גנטי מוכר )טבלה 10%בערך ב

-Noonan מומים במסתם –Pוקרדיומיופתיה -Tuberous Sclerosis רבדומיומה וקרדיומיופתיה –חרשות – אריתמיות--Osler-Weber-Rendu פיסטולות –AV-DiGeorge ,קוארקטציה –TOF-Sickle cell ,קרדיומיופתיה –MR-Osteogenesis imperfecta – AR-Pompe צבירת גליקוגן בלב –-Downe – בעיות בכרית –ASD, VSD, TOFVSD, PDA – 13טריזומיה -VSD, PDA – בעיות במסתמים, 18טריזומיה --Cri du Chat – VSD-Turner קוארקטציה, מסתם –A ,עם שני עלים AR-Kleinfelter + - PDA

בין המצבים הטרטוגניים חשוב לזכור:PDA, PS, AS, ASDאדמת – -VSDאלכוהול – -PDA, קוארקטציה, PS, ASדנטואין – -T אטרזיה של ה Ebstein'sליתיום – -

בין המופעים הקליניים יש מספר מצבים חשובים:יל"ד ראתי הוא נזק נפוץ במומי לב. תסמונת אייזנמנגר מוגדרת כאשר יש יל"ד ראתי

ומום עם זרימה מימין לשמאל..פוליציטמיה )יותר נכון אריתרוציטוזיס( היא תגובה להיפוקסיה של מומים ציאנוטיים

הקזות דם בעייתיות בשל העובדה שהן גורמת לחסר ברזל. אסור לאישה עם מום ציאנוטישל סימנים המגרה להתייבשות רגישם החולים מתרומבוזיס. החשש בשל גלולות לקחת

hyperviscosity .בכל אישה בהריון יש שינויים וממצאים הקשורים לזרימות היתר )כמו אוושות ועלייה ב JVP , בנשים עם מום מולד בעיקר יל"ד ראתי .)MS או AS נשים עם .CHFקשה, מומים עם

או מרפאן בסכנה חמורהPS קשה או אייזנמנגר, עם MSזרימה מימין לשמאל שלא תוקנו, עם ודלף משמאל לימין ללאTOFבזמן הריון ומומלץ שלא יהרו. מאידך מומים מתוקנים בעיקר

אייזנמנגר סובלות הריון היטב. .מומים ציאנוטיים לא מתוקנים בסיכון יתר לאנדוקרדיטיס פעילות גופנית מאומצת אינה מומלצת במצבים עם חסימה במוצאLVאו יל"ד ראתי

בגלל הפרעות קצב

מומים עם דלף משמאל לימין ללא ציאנוזיסASD

הקדמה:יותר נפוץ בבנות.Sinus venosus ליד הכניסה של ה –SVCהולך עם כניסה אנומלית של ורידי ריאה ימין , לעלייה הימנית.Otium primum קרוב למסתמים שעשויים להיות פגומים ג"כ , המום האופייני ל –Down.

Ostium secundum באמצע הספטום, יש חסר רקמה בעוד ב –PFOאין חסר רק הקרומים לא דבוקים זה לזה וקטטר יכול לעבור מצד לצד.

123

מידת הדלף תלויה בגודל הפגם ובלחצים הדיאסטוליים מימין ומשמאל. מגביר זרימה ראתית.עם כוללASDחולים סיבוכים מפתחים הזמן עם ראתיים. לזיהומים מוגבר סיכון עם

אריתמיות עלייתיות. הדלף יכול לגבור עם ירידה בהענות של חדר שמאל. עשויים לפתח יל"דראתי.

ממצאים:יחסי, קול PSיכולה להיות אוושה של וקבוע עקב הלחץ הראתי המוגבר יחסית2 מפוצל

הם ממצאים של היפוך הדלף מימין לשמאל ויל"דclubbingיחסי. ציאנוזיס ו TSואוושה של ראתי.

באק"ג ובצל"ח אפשא למצוא הגדלה של צד ימין של הלב..Sinus venosus בפגמים של TEEאקו בדיקת הבחירה, לעיתים

טיפול: 2:1 עם פגם מסוג סקונדום הוא טיפול הבחירה אם הזרימה הראתית היא ביחס 3-6תיקון בגיל

לזרימה הסיסטמית.בפגם מסוג פרימום צריך ניתוח לתקן גם את המסתמים.אין צורך בתיקון אם הדלף שולי או שיש כבר אייזנמנגר.

. אין סיכון מוגבר של אנדוקרדיטיס אם אין פגם מסתמי.50-60רוב החולים מגיעים לגיל

VSDCHFמומים גדולים לרוב מטופלים בילדות. יש טווח גדול בין סגירה ספונטנית ל

יל"ד ראתי הוא הגורם החשוב ביותר להצלחת ניתוחים והישרדות..TOF, דומים ל RVבחלק מהחולים יש גם חסימה במוצא מהמקרים.5%. קיים ב ARאם המום קרוב למסתם יכול לגרום ל

לזרימה הסיסטמית ואם אין יל"ד ראתי.1.5-2:1ניתוח נחוץ אם הזרימה הראתית היא ביחס

PDA . אם יש אייזנמנגר ודלף מימין לשמאל הדםPAבמבוגרים לרוב יש דלף קבוע מהאאורטה ל

.clubbingהורידי מגיע לרגליים ואילו הידים אינן ציאנוטיות ואין בהן .PDA ואנדוקרדיטיס. יש סכנה של קרע של ה CHFסיבת המוות העיקרית במבוגרים היא הטיפול הוא תיקון ניתוחי או בצנטור.

דלף משורש האאורטה לחדר ימיןיש שלושה סוגים:

של - מהסינוס החדרValsalvaפיסטולה לתוך הפיסטולה החדר- לתוך ואח"כ לנתח.CHF. צריך לאזן 3-4מתרחשת אחרי קרע בעשור

של הקורונריים – יש פיסטולה מעורק קורונרי לצד ימין )חדר,AVפיסטולה -או coronaryעלייה sinusהוא העיקרי והסיבוך קל לרוב הדלף .)

אנדוקרדיטיס, יצירת תרומבוס או קרע של אנוריזמה. צריך לסגוא את הדלף.מעורק ה LMמוצא של - PA לרוב מסתבך בשנה הראשונה עם אוטם או –

LAD.S ל LIMA עם CABGפיברוזיס. מי ששורד צריך

מומים ללא דלף וללא ציאנוזיסASמולד

ולרוב נפוץ מאד פגם הוא עלי דו מסתם בבנים, יותר נפוצה עצמו המסתם של הצרות סימני להופיע יכולים הזמן ניתן.ASאסימפטומי. עם בניתוח אם במבוגרים. הטיפול כמו

ולוולופלסטיה יעילה בילדים עם מסתם לא מסוייד. אבל יש גם צורה פיברוטית מתחת למסתם.HOCMהצרות סוב-אאורטית היא בד"כ

הצרות מעל המסתם – מגביר זרימה בקורונריים וגורם לדילטציה שלהם. פגם בגן לאלסטין.קוארקטציה

.left sublavianבד"כ באזור האנטומי של הדוקטוס אחרי ה נפוץ יותר בבנים. הביטוי כאבי ראש, אפיסטקסיס, דפקים ירודים ברגליים ומציאת קולטרלים

בחזה ובגב, יכול לגרום לאנוריזמות במוח ובאאורטה העולה.

124

" כיפוף של3. בצל"ח ניתן לראות את סימן ה "LVHבבדיקה ניתן לשמוע אוושה ובאק"ג יש צריך המורחבים. הקולטרלים בשל בצלעות שנצים גם יש הקוארקטציה, בנק' האאורטה

לצנטר מבוגרים להעריך פתולוגיות גם בקורונריים.הטיפול ניתוחי.

PS ללא VSDPSביותר מנקודה אחת או גם בעורקי הריאה אופייני לזיהום מולד באדמת. הכי נפוץ הצרות

נחשב קל ולרוב לא מתקדם. אם יש ציאנוזיס לרוב50בגובה המסתם עצמו. מפל של פחות מ- P חמור יש ציר ימני וגל PS. באק"ג ב PFO או ASDמעיד על לחץ גבוה מימין עם דלף דרך

מוגדל.התיקון לרוב בצנטור.

מומים ציאנוטיים עם זרימה ראתית מוגברתTGA

בשכיחות יורדת.VSD ו ASD, PDAכדי לקיים חיים יש לרוב לקיים ערבוב של הדם. הניתוח המועדף הוא החלפת העורקים.ASDביילוד מרחיבים את ה

יש גם ניתוחים של החלפת העליות.Single Ventricle

. השרדות תלויה במערכת הראתיתAS ו PSחדר אחד עם שני עורקים או רק אחד. הולך עם PA– חיבור המע' הורידית הסיסטמית ל fontanותפקוד החדר. התיקון בד"כ מודיפיקציה של

מומים ציאנוטיים עם זרימה ראתית מופחתתTricuspid Atresia

אבל היפופלזיה של צד ימין. גם כאן התיקון הוא בגישת ASDיש Fontanהשרדות תלויה . בלחץ הראתי והתפקוד השמאלי.

Ebstein's anomaly לעיתים קרובות היפופלסטי.RV. ה TR גולש לתוך החדר הימני. לרוב יש Tהמסתם ה

.WPWחלק מהחולים ציאנוטיים בשל דלף מימין לשמאל. יש סימני כשל ימני ויכול להיות גם האבחנה באקו, התיקון ניתוחי.

TOF והיפרטרופיה שלRV, חסימת מוצא VSD, אאורטה שרוכבת על ה VSDהטטרלוגיה כוללת:

.RVה 25%. קשת האאורטה ב PS. יכול להיות RVהקליניקה תלויה במידת החסימה של מוצא ה

ירודת מימין. מתקדמת עם השנים.RVבחלק מהילדים חסימת מוצא ה

ובצל"ח לב בצורת מגף.RVHבאק"ג סימני .PAהטיפול ניתוחי. אם המערכת הראתית מנוונת עושים פונטאן ומתקנים אחרי גדילת ה

מומים נוספיםCongenitally corrected transposition

היפוך גם של העורקים וגם של החדרים. הדם זורם במעגלים הפוכים אך תקינים, המהלך תלוי.CAVB ועם Ebstein. הולך עם RVבמומים נוספים ותפקוד ה

Malposition of the Heart מלא לרוב לא מלווה במומי לב נוספים, מה שלא נכון לגיב situs inversusדקסטרוקרדיה עם

היפוכים חלקיים.

הלב לאחר תיקון של מומים מולדים לכל שאר הניתוחים יש שאריות ונזקים.PDAלמעט תיקון

במסתמים תקלות חשמליות, להפרעות הסוף, עד מתוקנים לא למומים נחלקים הנזקים תותבים ואנדוקרדיטיס. חלק מהמעקפים נסתמים ומסתיידים עם השנים.

125

126

– מחלות המסתמים219פרק Mitral Stenosis

הקדמה שני שליש נשים. לרוב ראומטי, חלק קטן מולד. הפגם הראשוני ראומטי, אח"כ יש הסתיידות

והצרות נוספת. צריך לחץ מוגבר בעלייה למעבר הדם לחדר. הלחץ מפחית2, מתחת ל-4-6שטח מסתם תקין

את הענות הריאה ומתפתח קוצר נשימה. טכיקרדיה מעלה את הלחץ בעלייה כי יש פחות זמןלריקון.

יל"ד ראתי מתפתח עקב הלחץ בורידי הריאה, וזוקנסטריקציה של עורקי הריאה, בצקת בדפנותכלי הדם הראתיים ועיבוי הדרגתי של כלי הדם.

ממצאים שנים אחרי הזיהום הראשוני. באזורים חמים המחלה מתקדמת מהר20המחלה מופיעה בד"כ

יותר. מצבי סטרס מחמירים את קוצר הנשימה, כולל הריון ואנמיה.A Fib חולי ומאיץ התדרדרות. מחמיר את המצב MS ,להמופטיזיס בסיכון PE,חוזרים

זיהומים ראתיים. אנדוקרדיטיס נדירה.ונפחי הריאה. לרוב אין בצקת ראותDLCOהלחץ הראתי גורם למחלת ראות כולל ירידה ב

בגלל ניקוז לימפטי מוגבר. בעלייה השמאלית נוצרים תרומבוסים שיכולים לעוף ולהיות ביטוי.MSראשון של

בפנים.malar flush יכול להיות MSבחולי OS קשה. כאשר ה MS קשה. אוושה ארוכה מעידה ג"כ על MS מוקדם אם הOSבהאזנה ה

על להעיד יכול ב MRנעלם העלייה עם .PHTN להיות יכול PRהאוושה של ומופיעה Graham Steell לשים לב לא להתבלבל עם אוושת .Austin Flintשהיא אוושה דיאסטולית

ARשל טיפול

חוזר.RFפניצילין למניעת עם משתנים וחוסמי בטא לפרפור. קומדין אם יש אמבוליות לפחות לשנה ולתמידCHFאיזון

חדש.AF לא קשה וה MS רק אם AF. היפוך AFIBאם יש בנשים בייחוד אם יש גורמי סיכון.55 בגברים או 45צנטור נחוץ לפני ניתוח מעל גיל

או הרבהMR ואם אין 1.7פתיחת המסתם בצנטור היא הטיפול המועדף כאשר השטח מתחת קשה וסמפטומים. כחציMSסידן, אם מסובך תיקון בניתוח. הטיפול מאריך חיים בחולים עם

MR נחוץ אחרי פתיחות חוזרות, אם יש MVR שנים. 10מהחולים זקוקים לטיפול חוזר תוך מבוצע אם השטח מתחת MVR. 6%ואם המסתם הרוס. תמותה ניתוחית סביב ואם יש1

CHF דרגה III.לפחות

Mitral Regurgitaionהקדמה

וגם דגנרטיביMR, MVP יש גם HOCM, ב CHF, מולד, אחרי איסכמיה, RFיש סיבות רבות: בנשים מבוגרות.

כרוניMR היא משמעותית משום שהלב אמור להיות היפרדינמי. ב MRכל ירידה בתפקוד ב וגודש קל, עיקר הביטוי –LA יש לעיתים קרובות לחץ לא מאד מוגבר ב LAעם הרחבת ה

נפוץ.AFחולשה. מעידA. S3 מפוצל עקב סגירה מוקדמת של המסתם ה S2 מוסתר ע"י האוושה, S1בהאזנה

קשה. בקרע חריף של המסתם נשמעת אוושת השחף. האוושה נחלשת בולסלבה.MRעל טיפול

להקלת ה ACEIשיתון. תוספת CO ניתוח מתאים לחולים עם .MRקשה שאינם יכולים לתפקד למרות טיפול תרופתי מיטבי או בחולים מתפקדים אם התפקוד השמאלי יורד מתחת ל

60% EF 30% מ"מ בסוף סיסטולה. מתחת ל 40 או שהחדר השמאלי מורחב מעל EFכבר מסוכן לנתח. אם המסתם לא לחלוטין הרוס עדיף תיקון, הסיכון יורד בחצי.

127

MVPהקדמה

כמו חיבור רקמת במחלות נפוץ המסתם. של מניוון ,Marfanנובע Ehler-Danlos Osteogenesis imperfecta יכול להיות בעקבות אך לרוב מבודד ללב. RF, IHD או ASD.

העומס על השרירים הפפילריים יכול לגרום לפיברוזיס שלהם. . לרוב מצב שפיר אך יכול לגרוםADנפוץ יותר בנשים צעירות, יש נטייה משפחתית עם מרכיב

. מוות פתאומי נדיר מאד.VT וגם SVT קשה. יכול לגרום לאריתמיות כולל MRל הקליק והאוושה מתגברים בולסלבה ונעלמים במאמץ וכריעה.

ולאנדוקרדיטיס.MRאק"ג תקין. אם באקו העלים מעובים מגדיל סיכון ל טיפול

חוסמי בטא מקלים על הכאב האטיפי. טיפול אנטיאריתמי לפי הצורך. אספירין או קומדין לפיהצורך.

ASהקדמה

יותר נפוץ בגברים.להיות או אחרי ASיכול מולד RFכמו מחלה סיכון גורמי הרוב סקלרוטי עם אותם אך

גםAR ו MR בד"כ מופיע עם AS ה RF. לאחר ASטרשתית. מסתם דו-עלי בסיכון לפיתוח כן.

AS ס"מ רבוע.1 מ"מ או שטח מסתם פחות מ- 50 קשה מוגדר כמפל מכסימלי של מעל ההיפרטרופיה של השריר גורמת בגלל הלחץ המוגבר לאיסכמיה אנדוקרדיאלית גם בהעדר

מחלה טרשתית, בייחוד במאמץ.ממצאים

מאוחרים מאד.CHFהקליניקה העיקרית, קוצ"נ, כאב וסינקופה. סימני יכול להיסגר אחרי הAהדופק – פרבוס א טרדוס. כאשר הלחץ בחדר שמאל עולה המסתם ה

P.ולגרום לפיצול פרדוקסלי של הקול השני , באקו רואים היטב את המסתם, בצנטור מעריכים גם מחלה קורונרית.LVHבאק"ג סימני

טיפולמתן משתנים וסטטינים מסייעים לחולים.

עם קליניקה של 1ניתוח מבוצע בחולים עם שטח מתחת ל- CHFאו עדות לירידה בתפקוד . מנתחים גם אם יש הרחבה פוסט-סטנוטית של האורטה. הניתוח50% מתחת EFחדר שמאל

. מסתםCHF. התמותה בניתוח עולה עם עליית דרגת ה CHF ללא 4%. תמותה AVRלרוב שנים.10 להחליף תוך 30%ביולוגי צריך ב

ולולופלסטיה מתאימה במבוגרים צעירים עם מסתם לא מסוייד או כגשר לניתוח.

ARהקדמה

נגרם עקב מחלה במסתם או בשורש האאורטה.AR מסתמי לרוב בגברים והרוב אחרי RF יכול להיות משני ל .VSD .או למסתם דו-עלי AR

חריף אחיר אנדוקרדיטיס או טראומה.AR עקב מחלה בשורש האאורטה . ההרחבה עקב נקרוזה של המדיה במחלת Marfanאו

או בסיפיליס גם הארטה הרחבת קשה. ביל"ד כמו"כ אחרות. חיבור רקמת במחלות Ankylosing Spondylitis.

גורם לעלייה בלחץ התוך חדרי בדיאסטולה, להפרטרופיה והרחבה של החדר ובסופו שלARה דבר לכשל סיסטולי. הלב גדול מאד.

ממצאים דיאסטולי. ככל שהאוושהMR חריף יכול להיות ARהאוושה הדיאסטולית נחלשת בהדרגה. ב

יחסי. האוושה מתגברת במאמץAS קשה יותר. אפשר לשמוע א"ס בגלל ARעזה יותר כך ה פיזי.

128

היא דיאסטולית וכנראה נובעת מהפרעה לפתיחת המסתם ה Austin Flintהאוושה של M .MSומעין

. החולים מרגישים דפיקות לב והולםASעקב ההיפרטרופיה יכולה להיות איסכמיה כמו ב CHFבראש לפני התפתחות קוצר נשימה במאמץ. בהמשך תלונות של

. על העורק הפמורלי אפשר לשמוע אוושה רמה –water hammer pulseבמישוש הדופק יש .Duroziez או אוושה שבאה והולכת – סימן Traubeסימן

קשהAR הם סמנים ל QRS והארכת Lבאק"ג התפתחות סטיית ציר .AR אפשר לראות רעד של העלה המיטרלי מהזרם של ה ARבאקו מעבר לראיית ה

צריך לצנטר לפני ניתוח.

129

טיפול לפני ניתוח.ACEIמשתנים ו

קשים. אם הCHFהניתוח צריך להתבצע כשבאקו רואים ירידה בתפקוד אבל עוד אין סימני EF מ"ל זאת אינדיקציה לניתוח.55 או שנפח החדר בסוף סיסטולה גדול מ-50% מתחת

, אם יש גם הרחבה של האאורטה צריך לתקן את מוצא האאורטהAVRניתוח לרוב

TSהקדמה

.MS ולרוב יחד עם RFנפוץ יותר באפריקה ודרום אמריקה, לרוב אחרי לרוב ירוד והלחץ מעבר ל CO מ"מ מספיק ליצירת גודש ורידי. ה 4מפל של TS,לא מוגבר

מתפתח.TS מתמתן צריך לחשוד ש MS נלווים, אם הגודש של MSממסך סימני ממצאים

שמתגברת בנשימה עמוקה ונחלשתMS מאד מוגבר. א"ד דומה ל JVPסימני איס"ק ימנית, בולסלבה.

. האבחנה באקו.TS מרמז לכיוון RV ללא סימני הגדלת RAאם באק"ג יש הגדלת טיפול

ס"מ רבוע.1.5 מ"מ והשטח קטן מ-4, כאשר המפל מעל MVRשיתון. ניתוח בד"כ יחד עם

TRה של למחלה משני או RVבד"כ PHTN'מסנד חלק או לקרצינואיד משני להיות יכול ,

Ebstein.האוושה מתגברת בנשימה עמוקה.

לא בהכרח כדאי לגעת בMVR לרוב משתפר לבד אם הסיבה הגורמת לו מטופלת, גם ב TRה TR.אם כן אז תיקון בד"כ מספיק ,

Pulmonary Valve Disease .Graham Steel עם אוושת PHTN משני ל PR, יכול להיות RFלרוב לא מעורב בזיהומים או

לרוב נסבל היטב ולא דורש טיפול.PR. ה PR או PSבקרצינואיד יכול להיות

Pulmonary Hypertension – 220פרק הקדמה

היא נורמלית עם הגיל. ביןPHTNגורמים רבים, לבביים, ראתיים ווסקולריים. עלייה קלה ב , ומגוון מחלות ריאה.HIVהגורמים הרבים כדאי לזכור יל"ד פורטלי,

PHTN.הפיך בלתי הזמן עם וחלקו היפוקסיה כמו מטופל שלו הגורם אם הפיך בחלקו .RVהפרוגנוזה מחמירה כאשר יש כבר כשל של ה

, אסטרופ. במקרים קיצוניים מחייבCT PEהחיפוש אחר הסיבה כולל תפקודי ראות, אקו, צנטור.

לרוב מודגש. כדאי לברר 2הקליניקה ידועה כולל סינקופה. קול ANA ומצב HIVוכן לברר TSH בגלל האסוציאציה הגבוהה של מחלת תירואיד עם PPH.

עם מתן אינהלציית PHTNאם בצנטור יש עדות להורדת NO או מתן IVשל אדנוזין או ( ניתן לתת חוסמי סידן עם שיפור.epoprostenolפרוסטציקלין )

.FGF ו EGFכלה"ד הראתים מתכווצים עקב חסימת תעלות אשלגן וגורמי גדילה כמו

Primary Pulmonary Hypertension – PPH עם חדירות חלקית.AD. יש מופע משפחתי 30-40מחלה נדירה מאד, יותר בנשים. בד"כ בגיל

, מעודד פרוליפרציה של תאי שריר חלק.TGF – B הקרוב ל BPMR IIנמצא פגם בגן ל התמותה לרוב תוך חצי שנה.NYHA 4 ב CHFהפרוגנוזה תלויה במידת ה

טיפול

130

.PHTNלרוב נותנים משתנים וחמצן. קומדין מאריך חיים עקב עיכוב תרומבין שמחמיר את ה חוסמי סידן – אם מגיבים בצנטור לNO מגיבים לאורך זמן20% או אדנוזין. רק – פרוסטציקליניםepoprostenol – Flolan ניתן –IV מתאים ל .NYHA 3/4ניתן דרך .

וריד מרכזי עם משאבה ניידת. התגובה הטובה יכולה להמשך שנים. מאריך חיים. ת"ל – סומק,– treprostinilשלשול וכאב בלסתות. יש תרופה חדשה – Remodulin ניתן –SCבמשבת

NYHA 2/3/4אינסולין. מתאים ל – חוסמי הרצפטור לאנדותליןBosentan משפר יכולת תפקודית ב NYHA 3/4צריך .

. לא ידוע על תועלתcyclosporine or Glyburideלעקוב אחר תפקוד כבדי. אסור לתת עם PPH שאינו משני ל PHTNבמתן בוסנטן ב

– שעושה הידרוליזה ל 5– מעכב פוספודיאסטרז sildenafilויאגרה CGMPובכך .NOמחכה אינהלצייה של

.השתלת ריאה – המחלה לא חוזרת בריאה המושתלת

PHTNמחלות סיסטמיות עם ו לופוס, שיוגרן, המיוזיטיס למיניהם, CRESTמחלות קולאגן – סקלרודרמה ,RA.

אך פחות יעיל.PPHהולך עם מחלה ראתית אינטרסטיציאלית קלה. הטיפול כמו ל – שנטים מולדים סיסטמיים – ראתייםVSD, PDA וכד'. הטיפול דומה ל PPHעם

פרוגנוזה יותר טובה.'סנד לחומרת השחמת. בהכרח קשור לא המצב ידוע, לא הגורם – פורטלי יל"ד

הפטו-פולמונרי. משתפר אחרי השתלת כבד.HIV גורם ל –PHTN במנגנון לא ידוע. לא משתפר עם הטיפול ב HIV תרופות לירידה במשקל – גרמו לPHTN.במנגנון לא ברור ועם פרוגנוזה גרועה Pulmonary VOD .מצב נדיר עם פיברוזיס של ורידים. הטיפול לא ברור –Pulmonary capillary Hemangiomatosis מצב נדיר ביותר, גידול של כלי דם קטנים –

עם המופטיזיס. אין טיפול. קטלני. PHTNהמסננים את האינטרסטיציום וכלי הדם. הביטוי

יל"ד בורידי הריאהPHTNנוצר עקב לחץ שחוזר מהמערכת השמאלית. הגודש הורידי יכול להגימר ביל"ד ראתי

דיאסטולי.גם ב CHFבלתי הפיך. הגורמים הנפוצים, מחלות מיטרליות ו Sickle Cellיכולה .PE או משנית ל PHTNלהיות פגיעה בתפקוד חדר שמאל עם

PHTNעם מחלות ריאה היפוקסמיות ההיפוקסיה מעכבת תעלות אשלגן ומכניסה סידן לתאי השריר עם כיווץ כלי הדם. ההיפוקסיה

40 מעל PHTNלבד לרוב לא גורמת ל COPD כלי דם והרס ריאה נפח כולל היפוקסיה, חמצת, אבדן מגוונות – הסיבות

ראתיים קטנים. הטיפול היעיל– חמצן. – אינטרסטיציאלית ראות עםPHTNמחלת דם כלי והרס היפוקסיה עקב נגרם

החולים אלו לא יעיל.PHTNפיברוזיס. הטיפול ב OSA הטיפול ב –BIPAP משפר את ה PHTN..מחלות ריאה מבניות – למשל קיפוזיס – הטיפול במתן חמצן

Chronic PE חוזרים. טיפול ניתוחי בתרומבוסים עם תמותהPE קודם או PEייכתן עקב אי פתיחה טובה של

ואח"כ צריך קומדין לכל החיים. אחרי ניתוח מוצלח יש שיפור תפקודי.10%מעל

מחלות הפוגעות ישירות בכלי הדם הראתייםSarcoidטוב מגיב בכל"ד. ישירה פגיעה גם אך הראתית למחלה משני להיות יכול -

לפרוסטציקלינים.Schistosoma הסיבה הנפוצה ביותר ל –PHTNבעולם. ה ova.נתקעות בריאות

131

Cardiomyopathy and Myocarditis – 221פרק הקדמה

אלו מחלות של שריר הלב ולא נזקי מצבים אחרים. המחלה יכולה להיות לבבית ראשונית כמוHOCM,או משנית למחלה סיסטמית כמו מיוקרדיטיס וירלית, מחלות אגירה, חסרים תזונתיים

. לעיתים קרובות קשה221-1עמילואיד, מחלות שריר סיסטמיות, אלכוהול או הקרנות - טבלה .Dilated, Restrictive, Hypertrophicלמצוא אתיולוגיה ברורה ואפשר לסווג לפי

Dilated Cardiomyopathy )???(.IHD, השאר עקב CHFמהווה שליש ממקרי ה

לרוב זהו הנזק השארי של זיהום, טוקסין או מחלה מטבולית. יותר בגברים בגיל העמידה, יותרבשחורים. לעיתים הפיך כאשר באסוציאציה לאלכוהול, טירוטוקסיקוזיס וטכיקרדיה.

משפחתית 20-40%בין תורשה בעלי AD :כולל מרובים גנטיים פגמים עם dystrophin, desmin, lamin A/C יש גם תורשה .AR או קשורה ל X

RV dysplasia .מחלה משפחתית, המוות לרוב מאריתמיות – , ביופסיה לרוב לא נחוצה אלא אם כן יש חשד לעמילואיד אוIHDצנטור לרוב מתבצע לשלול

מיוקרדיטיס חריפה.טיפול

מחלה קשה אבל כרבע מהחולים מתייצבים או משתפרים ספונטנית.מ לשקולCHFהמוות לקרות, יכולים מורליים מתרומבוסים אמבוליות קצב. הפרעות או

קומדין.NSADטיפול תרופתי כמקובל. לרוב כדאי חוסם בטא. יש להימנע מאלכוהול, חוסמי סידן ו

.ICDאפשר לקצב דו-חדרית וכדאי לשקול

Alcohol Cardiomyopathy, יש נטייה גנטית לפתח את הפגיעה עם צריכת אלכוהול מרובה וממושכת.DCMדומה ל

יכולים אחרי שתיית כמות גדולה של אלכוהול להופיע עם CHFחולים ללא SVT או VT – Holiday Heart Syndrome הכי נפוץ .AFIB.

Peripartum Cardiomyopathy בשליש האחרון או בחצי השנה הראשונה אחרי הלידה. הסיבה לא ידועה. לרוב בנשים אחרי

. מי ששורדת עדיף10-20% עם לידות מרובות. יותר נפוץ בנשים שחורות. תמותה בין 30גיל שלא תלד שוב.

Neuromuscular Diseaseב Duchenneמחלת - יש פגם –dystrophinומוות תאי שריר הלב. באק"ג

Q, ובד"כ גם גלי 1 גדול מ-R/S גבוהים בלידים ימניים עם יחס Rמופיעים גלי עשוי להתפתח מהר.CHFעמוקים בחיבורי הגפיים והחיבורים הלטרליים.

-Myotonic Dystrophy .בעיקר הפרעות הולכה וסכנת מוות פתאומי –-Friedreich's Ataxia מעורבות הלב נפוצה. באק"ג שינויי –ST ובאקו LVH

HOCMדמוי

קרדיומיופתיה מתרופותחלק גורמים למחלה דלקתית וחלק לפגיעה כרונית.

-Anthracyclines הפגיעה הלבבית קשורה למינון וגם לגורמי סיכון נוספים – כמו הקרנה, מחלה לבבית קודמת, יל"ד ומתן ציקלופוספמיד. הפגיעה לעיתים

חריף.CHFמאוחרת ללא

132

-Cyclophosphamide לבצקת גורם קרדיוטוקסי. להיות יכול גבוה במינון – ונקרוזיס המורגי של השריר.

-Tricyclic , phenothiazines, lithium בד"כ הפרעות קצב –-Cocaine מגוון פגיעות כולל קרדיומיופתיה, מוות פתאומי ואוטם. הטיפול –

. לא לתת חוסמי בטא.BZDבניטרטים, חוסמי סידן ו

HCMהקדמה

כגורם ראשוני.AS באוכלוסייה הכללית. צריך לשלול יל"ד ו 1:500מצוי בערך ב ותנועה של העלה הקדמי שלSAMשני מאפיינים: היפרטרופיה אסימטרית של הספטום

ה עםMהמסתם מהחולים לרבע רק למעשה החדר. מוצא הצרות עם הספטום לכיוון עיקר הבעייה חוסר הענות דיאסטולית.HOCMהיפרטרופיה יש גם

ההיפרטרופיה אסימטרית עם מעורבותHCMבניגוד להיפרטרופיה הקונצנטרית של יל"ד ב בעיקר של הספטום.

וגם פיברוזיס עם עיבוי כלי דם קטנים בתוך disarrayבהיסטולוגיה יש מיופיברילים מבולגנים השריר.

מהם בגן של40%. יש מוטציות רבות בגנים של חלבוני הסרקומר, ADגם כאן ההורשה בד"כ , 14 על כרומ' b myosinהשרשרת הכבדה – . שליש מהאחים של חולה עםTropT ב 15%

.HCMעדות באקו ל ממצאים

הביטוי הראשוני יכול להיות מוות פתאומי אחרי מאמץ. הביטוי הנפוץ הוא קוצ"נ.SAM תמיד קיים כאשר יש חסימה ב HCMהמפל גדל כאשר הלב מתכווץ ביתר, כאשר הלב . נמוך. ולסלבה מגבירה את האוושה, כריעה או כיווץafterload נמוך( וכאשר ה preloadריק )

וממלא יותר את החדר וכך מקטין את ההמפל ואת האוושה.SVRהידיים מגביר את ה כמו באוטם ישן, יש גם הפרעות קצב מסוגים שונים בהולטר. באקו רואים את Qבאק"ג גלי

. אם ההיפרטרופיה היא רק באפקס המהלך שפירSAMההיפרטרופיה של הספטום ואת ה יותר.

טיפולבכאב מסייעים בטא חוסמי בטא. בחוסמי וטיפול ממאמצים הימנעות ובראשונה בראש

Nifedpineובסינקופה אבל לא מונעים מוות פתאומי, פרוקור יעיל להפרעות קצב חדריות. אסור בשימוש, אפשר לתת איקקור.

ניטרטים, חוסמי בטאHOCMבחולים עם משמעותי מומלץ להימנע מדיגוקסין, משתנים, ותרופות וזודילטטוריות אם ניתן.

בחולים עם סיכון למוות פתאומיICDכדאי לשקול פרוגנוזה

AFIB ל הופכים מחמיר את התלונות. חלק מהחולים DCMמוות הוא העיקרי הסיכון . פתאומי.

בהולטרVTהסיכון מוגבר ב: ניצולי מוות פתאומי,סינקופה, סיפור משפחתי של מוות פתאומי, ס"מ(, מוטציות שליליות. אין קשר לסימפטומים.3, היפרטרופיה מוגזמת )עובי מעל EPSאו

.ICDבחולים אלו מומלץ להשתיל

Restrictive Cardiomyopathy הביטוי העיקרי הוא הפרעה דיאסטולית. ראשוני או שניוני עקב חדירה ללב של תהליכים

נפוץ.MRשונים, בעיקר עמילואיד. הקליניקה לעיתים קרובות של איס"ק ימנית. עולה במקום לרדת בזמן אינספיריום – סימן JVPה Kussmaul האק"ג עם שינויי .STלא

ספציפיים. או ביופסיה.MRI העיקרי הוא פריקרדיטיס קונסטריקטיבית, הדרך לאבחן היא ב DDה

אמבוליות. למנוע קומדין לתת מומלץ תומך, הוא רסטקירטיבית במחלה הטיפול מתן גלקטוז משפר את המטבוליזם ואתFabryבהמוכרומטוזיס אפשר לתת כלאטור ובמחלת

תפקוד הלב.

133

-Endomyocardial Fibrosis ,מחלה של אפריקה הטרופית הפוגעת בצעירים – וגורם ידוע. פיברוזיס בכניסה לחדרים, תופש גם את המסתמים הגורם לא לדליפה. לעיתים יש גוש פיברוטי באפקס. הטיפול בניתוחי והחלפת מסתמים

יעיל בד"כ.-Eosinophilic Endomyocardial Disease מחלת –Loeffler את מערב .

גדולים. מורליים תרומבוסים להיווצר יכולים החדרים, שני של האנדוקרד וגם אינפילטרציה באאוזינופילים של איברים סמוכים. מעברHSMמופיעה

לטיפול תומך נותנים סטרואידים וגם הידרוקסיאוריאה. לעיתים צריך לכרותאזורים פיברוטיים בניתוח.

-Cardiac Amyloid מראה מנוקד באקו. נותנים כמותרפיה עם –alkylating agents.הפרוגנוזה גרועה .

-Hemochromatosis צריך לתת –deferoxamine -Sarcoid יכול לגרום למחלה רסטריקטיבית או –CHF.חסמי הולכה אופיינים .-Carcinoid גורם לפיברוזיס לבבי. גורם גם ל –TR ו PS

Myocarditis כל מזהם תועד כגורם לזיהום לבבי, הפגיעה בלב יכולה להיות גם על רקע דלקתי, אחרי הקרנה

.DCMאו בתג' לתרופות. אחוז לא ידוע הופך ל . אםMI. הקליניקה ואריבילית, יכול לחכות Coxsackie Bהמחולל העיקרי הם וירוסים בעיקר

גם גרועה. בד"כ יש מחלה דמויית שפעת קודם למיוקרדיטיס. לרובPHTNיש הפרוגנוזה ההחלמה מלאה.

כדאי להימנע מפעילות גופנית עד להחלמה מהירה, הטיפול סימפטומטי אך דיגוקסין מסוכן.CHFיחסית. המוות לרוב מהפרעות קצב או

HIV Myocarditis - לרוב המעורבות תת-קלינית, ל- מהחולים יש איס"ק שמאלית,10% כנראה עקב זיהום ישיר של הנגיף. יש גם זיהום ע"י טוקסופלזמה או מעורבות לבבית של

Kaposi .Bacterial Myocarditis –נפוצה פגיעה עם טוקסין נדיר. לרוב סיבוך של אנדוקרדיטיס.

והיא גורם מוות חשוב במחלה. הטיפול באנטי-טוקסין וגם באנטיביוטיקה. Diphteriaיחסית בChagas Disease טריפנוזומה קרוזי. כשליש מהנדבקים מפתחים –DCM.כרוני אחרי שנים

. באקו יש היפוקינזיה אחורית ותפקוד שמור של הספטום.CAVB, ובהמשך RBBBבאק"ג יש בהפרעות הקצב כדאי לתת פרוקור. הטיפול סימפטומטי, משתילים קוצב אם צריך. בעיקר

כדאי למנוע ע"י חיסול הזבוב העוקץ.Giant cell myocarditis נדיר, גורם לא ידוע אך הולך עם –SLE,.תימומה ותירוטוקסיקוזיס

חריף. תוקף מבוגרים צעירים. בהיסטולוגיה יש נמק עם תאי ענק. אפשר לתתCHFמתבטא כ סטרואידים אך טיפול הבחירה הוא השתלת לב.

Lyme Carditis -מהחולים עם מעורבות לבבית במחלה החריפה, בעיקר בעיות10%– כ . לעיתים יש צורך בקוצב זמני, אךIVהולכה. יכול להיות גם מיופריקרדיטיס. הטיפול בפניצילין

לרוב הלב מתאושש.

– מחלות הפריקרד222פרק תפקיד הפריקרד למנוע גדילה בנפח הלב ולהגן עליו מהסביבה.

Acute Pericarditis. 222-1סיבות מגוונות, טבלה

הכאב נפוץ במחלות דלקתיות וזיהומיות, פחות אופייני לגידולים, אחרי הקרנות או באורמיה.באופן טיפוסי מוקל ע"י השענות קדימה. השפשוף נשמע הכי טוב בישיבה ובנשיפה החוצה.

134

T. השינויים בגלי V1 ו AVRהאק"ג משתנה, באופן טיפוסי עם עליות נרחבות וצניחות רק ב מבטאתPR חולפות. צניחת STלוקחים מספר ימים לעומת אוטם ומופיעים אחרי שעליות ה

מעורבות של העליות. . המראה הקלאסיEwart's sign ולגרום לתמט – LLLבצל"ח הנוזל הפריקרדילי יכול ללחוץ על

.Water Bottleשל הלב – טמפונדה נגרמת בשכיחות הכי גבוהה ב: ממאירות, אורמיה ומסיבה לא ידועה. יכול להיות גם

מ"ל בלבד אם מתפתחת מהר.200מדימום. טמפונדה יכולה להיגרם מנוכחות של מ"מ10 מוגבר. פולסוס פרדוקסוס )ירידה מעל JVPצריך לחשוד בטמפונדה בחולה בשוק עם

למחלה יותר מתאים קוסמאול סימן ואילו אופייני עמוקה( נשימה בזמן הסיסטולי בלחץ ונוזל בכמות משמעותית ואילו במחלהRV ושל RAקונסטריקטיבית. באקו רואים קריסה של

קונסטריקטיבית לא רואים זאת אלא הסתיידויות בפריקרד המעובה. ההחזר לצד ימין עולה בנשימה עמוקה ומגדיל את הלחץ של חדר ימין על חדר שמאל עםספציפי אינו הסימן . חיובי פרדוקסוס פולסוס – כך בשל הסיסטולי הדם בלחץ ירידה קונסטריקטיבית בחלק מהמקרים, בשוק כרונית, במחלה ריאות לטמפונדה, מופיע במחלת

.PEהיפוולמי וב טיפול:

אשפוז והשגחה עם מוניטור של לחץ עורקי. אם יש טמפונדה – ניקור דחוף. ניתוח אם הנוזלחוזר.

Viral Pericarditis או אדנווירוס. בד"כHSV, EBV , חזרת, echovirus שפעת, Coxsackie A/Bלעיתים מבודדים

אין זיהוי וירלי מדוייק.הנוזל לרוב מזוהם בחיידקים )מיקובקטריה( או מסונן בגידול. פריקרדיטיס היאHIVב חולי

.HIVהביטוי הלבבי הנפוץ בחולי המחלה לרוב חולפת אך ברבע מהחולים יש חזרות. במחלב וירלית טמפונדה נדירה אך יכולה

להיוצר פריקרדיטיס קונסטריקטיבית.טיפול:

אספירין במינון גבוה, אם לא אז אינדומד או פרדניזון. לא לתת אנטיקואגולציה. אפשר לתתקולכיצין למניעה או אם יש חזרות מרובות, ניתוח לפתיחת חלון.

Post Cardiac Injury Syndrome(.Dresslerבד"כ אחרי דימום לפריקרד עקב טראומה, אחרי אוטם נדיר )סנד'

שבועות אחרי הפגיעה הקרדיאלית הראשונה אך לעיתים חודשים4לרוב מופיע כאב שבוע-< אחרי כן. לרוב מלווה בחום גבוה ופלויריטיס. הנוזל סרו-סנגוינוטי ובד"כ אין טמפונדה. יש ש"ד מוחשת ושינויי אק"ג של פריקרדיטיס. הגורם הוא ככל הנראה תגובה היפרסנסיטיבית לחלבוני

שריר הלב שנפגע.הטיפול כמו בפריקרדיטיס וירלית.

סיבות אחרות לפריקרדיטיס-SLE בד"כ כואב כמו פריקדיטיס אקוטית. אם אין סימני מחלה אחרים ניתן –

בנוזל.LE או תאי ANAלזהות לפי , סקלרודרמה. לרוב לא כואב.RA, PANמחלות קולאגן אחרות – --RF .לרוב משולב עם פנקרדיטיס קשה ואוושות –חיידקי – לרוב סיבוך של ניתוח, קרע בושט, אנדוקרדיטיס-אורמיה – לא נדיר בחולי דיאליזה. לרוב לא כואב.-גידולים – הכי נפוץ בריאה ושד, מלנומה או גידולים המטולוגיים.-הקרנות – יכול להופיע באופן חריף או כרוני.-נדיר – סיפיליס, פטריות ופרזיטים.-

Chronic Pericarditisלעיתים קרובות ללא היסטוריה של פריקרדיטיס אקוטית וגם אסימפטומטי.

TBהביטוי של מחלה סיסטמית כרונית בחולה עם נוזל פריקרדילי. צריך לתת טיפול - . יש לשקול "חלון" בפריקרד.TBל

135

Myxedema יכול להיות מאסיבי. משתפר עם מתן אלתירוקסין. לעיתים הנוזל מכיל – הרבה כולסטרול, יוצר תגובה דלקתית מקומית.

,סיבות אחרות: גידולים, מחלות קולאגן, הקרנות, זיהומים אטיפייםchylopericardium ואנמיה קשה. לעיתים צריך ניקור לאבחנה, כולל ציטולוגיה ותרביות.

Chronic Constrictive Pericarditisהקדמה

המצב נוצר לאחר החלמה לא תקינה של פריקרדיטיס עם יצירת רקמת גרעון בפריקרד ואח"כפיברוזיס והסתיידויות. הסיבות מגוונות ולעיתים קרובות הפגיעה הראשונית לא מתועדת.

בתחילת תקין המילוי החדרים. במילוי הפרעה – לטמפונדה דומה העיקרית הפגיעה הדיאסטולה אך מעוכב כשהפריקרד נמתח. לעיתים יש גם פיברוזיס של השריר.

הלחץ הסוף דיאסטולי של החדרים והעליות משתווה. הלחץ מתחיל נמוך אבל עולה מהר . התופעות האלו יכולות להיות קיימותSquare Root Signומתייצב בשל מתיחת הפריקרד – ה

גם בקרדיומיופתיה רסריקטיבית.ממצאים

קליניקה של איס"ק שמאלית וימנית לעיתים קרובות עם מיימת ניכרת, מדובר בד"כ בחולים 3. יכול להיות קול Kussmaul מוגבר ואינו יורד בנשימה עמוקה – סימן JVPכרוניים וירודים. ה

Pericardial knockמוקדם – זרימה מוגברת דרך )אבל לא תמיד( פריקרד מעובה, רואים נמוך. באקו וולטאז' – באק"ג

.CT בזמן נשימה עמוקה. ההדמיה הכי מדוייקת של הפריקרד היא ב Tהמסתם ה אבחנה מבדלת

-Cor pulmonale .לרוב יש מחלת ראות ברורה וסימן קוסמאול שלילי - -TS לרוב יש אוושה והלך עם –MS.-Restrictive Cardiomyopathy .דומה פיזיולוגית אך לא ניתן לריפוי ניתוחי –

וגלי LVHמאופיין ביותר איס"ק שמאלית, סימני Qבאק"ג. באקו ניתן לזהות והפריקרד, יש גם הבדלים בזרימות עם שינוי נשימה. את השריר המעובה

האבחנה לעיתים רק בביופסיה.טיפול

במידת החדירה לשריר תלויה בניתוח. התמותה לכריתת הפריקרד כהכנה בתחילה שיתון . לכן כדאי לנתח מוקדם.10%ומצבו הכללי של המטופל. נעה סביב

Subacute Effusive-Constrictive Pericarditis , התקפים חוזרים של פריקרדיטיסTBזה שילוב של נוזל כרוני עם קונסטריקציה. נגרם ע"י

אקוטית, אורמיה וסקלרודרמה. לרוב מתקדם למצב קונסטריקטיבי והטיפול הוא ניתוחי.

מחלות פריקרד אחרותציסטות פריקרדיליות – לא מזיקות

גידולים – לרוב גרורות )ריאה, שד(. הגידול הראשוני הנפוץ ביותר הוא מזותליומה. הביטוי לרובנוזל דמי.

– גידולים קרדיאליים, ביטוי קרדיאלי של מחלות ססיטמיות223פרק וטראומה ללב.

גידולים ראשונייםבד"כ שפירים. הגידולים הממאירים הם כמעט תמיד סרקומות.

Myxoma או סנדרומתית.AD מופיעה כצורה משפחתית 7%בד"כ באמצע החיים, יותר בנשים. ב

הסנדרומים כוללים:

136

Carney Complexשילוב של מיקסומה עם נבוסים, גידולי אדרנל והיפופיזה, גידולים - באשך ופיברואדנומות בשד, הפרעות הורמונליות, שוואנומות

NAME syndrome נבוסים, מיקסומה, נוירופיברומות ו –ephelides.LAMB syndrome – lentigines מיקסומה ו ,Blue Nevi

יכולות משפחתיות מיקוסמות עלייתית, הבין מהמחיצה יוצאות לרוב ספורדיות מיקסומות להיות מרובות ולהיווצר גם בחדרים, מופיעות בגיל יותר צעיר וחוזרות יותר אחרי ניתוח.

clubbingהקליניקה של גוש חוסם, מחלת חום או אמבוליות. יכול להיות מלווה בארתרלגיות, .Raynaudותסמ' טיפול:

-1צנטור אינו חיוני וצריך להיזהר מאמבוליות. ניתוח הוא טיפול הבחירה. המיקסומה חוזרת ב או2% המשפחתיים במקרים עשר ופי שלמה( לא כריתה )עקב הספורדיים מהמקרים

הסנדרומתיים )עקב ריבוי מוקדים(.גידולים שפירים אחרים

ליפומות הן לרוב ממצא מקרי בPMלעיתים נדירות גדלות כמו מיקסומה Papillary fibroelastoma כנ"ל בד"כ ללא משמעות קלינית. לרוב על מסתמים –Rhabdomyomas and Fibromas .בחדרים לרוב מופיעים בילדים. יותר נפוצים –

, Tuberous sclerosisרבדומיומות מופיעות באסוציאציה עם adenoma sebaceumוגידולי מהחולים. פיברומות באופן טיפוסי מסויידות, אבל גם מיקסומה יכולה30%כלייה שפירים ב

להסתייד.Hemangiomas and Mesotheliomas לרוב גידולים קטנים בתוך השריר, עשויים –

.AVNלגרום להפרעות הולכה עקב נטייה להופעה באזור ה :נדירים ,Teratomaגידולים chemodectoma, neurilemoma, granular cell

myoblastoma and bronchogenic cystsCardiac Sarcoma

בד"כ מאד אגרסיביים, שולחים גרורות. יותר בצד ימין.אין טיפול יעיל למעט אולי הקרנות וכמותרפיה בליפוסרקומות.

גידולים שניוניים יותר נפוצים מגידולים ראשוניים. הכי נפוץ במלנומה ובנוסף בגידולים המטולוגיים. עם זאת מבחינה מספרית רוב הגרורות הן של סרטן השד והריאה. המיקום השכיח יותר הוא בפריקרד,

אח"כ בשריר.לרוב הגרורות הן בשלב מאוחר ומאובחן של המחלה, הביטוי ואריאבילי.

הטיפול במחלה הראשונית. לעיתים צריך לנקז נוזל פריקרדיאלי.

ביטויים קרדיאליים של מחלות סיסטמיותסכרת

יותר נרחבים ועם סיבוכים. עד יותר נפוצים אלא גם 90%האוטמים בחולי סכרת לא רק מהאוטמים באק"ג היו שקטים.

בחולי סכרת יש גם צורה של מחלה רסטריקטיבית עם פיברוזיס של האינטרסטיציום. צורה זו ללא עדות לאוטם.CHFיכולה לגרום ל

תזונהנפגע בתת-תזונה בצקתי. כשהלב פגיעה בשריר הלב שהופך יש בתת-תזונה קשה

. אופייני יותר למדינות עולםKwashiorkor ובתת-תזונה של חלבון – marasmusכללית – נקרא שלישי אך קורה גם בחולי אנורקסיה.

Beriberi חסר בתיאמין –B1 מופיע בד"כ באלכוהוליסטים. רמה גבוהה של TPPE מעידה על חסר בתיאמין וניתנת למדידה. חסר כזה יכול להיגרם גם מטיפול ממושך במשתנים. החולים בד"כ בתת-תזונה, אנמים, ועם נוירופתיה פריפרית וגלוסיטיס. הביטוי הקרדיאלי הוא

עקב ירידה ב high output Cardiac failureבד"כ SVR.משנית לירידה בטונוס הוזומוטורי

137

וולטאז' נמוך. התגובה לתיאמין דרמטית ומהירה. אחרי מתןQTבאק"ג אפשר למצוא הארכת .SVRתיאמין כדאי לתת דיגוקסין ומשתנים לסייע בפינוי הנוזלים העודפים עם העלייה ב

חסרים בB6, B12.וחומצה פולית – תורמים להומציסטאין גבוה Obesity

מוגבר. לחציCOעודף משקל משמעותי הוא גורם סיכון עצמאי למוות קרדיאלי. בשמנים יש המילוי של החדר מוגברים ועם הזמן יש היפרטרופיה ואח"כ דילטציה. הטיפול הוא ירידה

ואיס"ק ימנית.PHTN יש גם תרומה של היפוונטילציה, Pickwickianבמשקל. בתסמונת ה מחלות בלוטת התריס

בנוסף יש להורמון אפקט דמויCOתירוקסין מעלה את תצרוכת החמצן בגוף ולכן גם את ה אדרנרגי ישיר שהמנגנון שלו לא לחלוטין ברור.

היפרT ביטויים אדרנרגיים כולל –AFIB ויל"ד סיסטולי. היארעות גבוהה של MVP. .Means-Lerman Scratchניתן לשמוע שפשוף המכונה

היפוT בשליש מופיע פריקרדיאלי נוזל נמוך. ל"ד ברדיקרדיה, הלב, של דיכוי – והארכת הולכה הפרעות לראות ניתן באק"ג מיקסאדמה. עם ישQTמהחולים לחולים .

אך לפני מתן אל-תירוקסין לעיתים קרובות המחלהCADלעיתים קרובות גם כולסטרול גבוה ו האתרוסקלרוטית לא באה לידי ביטוי לכן צריך בחולים מבוגרים לתת אל-תירוקסין בזהירות.

Malignant Carcinoid הגידולים מפרישים כל מיני חומרים וזואקטיביים ובראשם סרוטונין הגורמים לשלשול, סומק

ולחץ דם לאבילי. ובד"כ בצד ימין של הלב. הלזיות בלב הן גרורות בכבד הביטוי הלבבי לרוב כאשר יש כבר פגיעה של הקליני הביטוי חלק. שריר תאי המכילים האנדוקרד על פיברוטיים פלאקים

עקב חומרcoronary spasm. ייתכן גם TVR. אין טיפול יעיל, לפעמים צריך TR, PSמסתמית וזואקטיבי בדם.

Pheocromocytoma בנוסף ליתר לחץ דם האדרנלין בדם פוגע בלב באופן ישיר עם נקרוזיס של תאי שריר ודלקת

. פגיעה בלב נמצאת בחצי מהחולים שמתים מפאוכרומוציטומה.CHFהמובילים ל Acromegaly

גורם ל GHעודף CHF במנגנון של high outputיל"ד קיים בשליש מהחולים, הטיפול ב . ACEI.

RAומחלות קולאגן RA בייחוד נפוץ בפריקרד, יכולה להופיע דלקת בכל אחד מחלקי הלב אך הכי –

של וסקוליטיס אסימפטומטי. לרוב הפריקרדיאלי הנוזל תת-עוריות. נודולות עם בחולים ויכולה לגרוםA או ה Mהקורונריים ג"כ לרוב לא גורמת לאוטם. הדלקת יותר נפוצה במסתם ה

היסודי.RAלדליפה. הטיפול בסטרואידים ל Seronegative arthropathies – AS, Reiter, Psoriatic, IBDכולם יכולים להתבטא . הדלקתMR ואף ל AR. האאורטיטיס יכולה לגרום ל Proximal Aortitis ועם pancarditisעם

קורים יותרAVB וגם AR. גם HLA B27יכולה לפגוע במערכת ההולכה ופגיעה זו קשורה ל ה לעיתים פריפריים. במפרקים ופגיעה ממושכת מחלה עם לפניARבחולים מופיע

הארתריטיס. SLE הכי נפוץ שרואים נוזל פריקרדיאלי. במסתמים יש לזיות דמויות יבלת המכונות –

Libman-Sacks lesions בחולים עם .APLA,יש יותר מחלה לבבית כולל דליפת מסתמים ,MIתרומבוסים, PHTN וקרדיומיופתיה. יכולה להיות וסקוליטיס קורונרית אך יש גם יותר

מחלה אתרוסקלרוטית.

138

Traumatic Cardiac InjuryContusion ללא חבלה רצינית פגיעה להיות יכולה – למשל אחרי חבלה מההגה,

קצב, הפרעות הוא של הביטוי ברורה. אוBBBחיצונית אוטם דמויי באק"ג שינויים או , פריקרדיטיס. יש לעיתים עלייה בטרופונין. לעיתים מופיע נוזל אחרי החבלה. באקו ניתן לראות הפרעות אזוריות. חבלה קשה יותר יכולה לגרום לקרע מסתם או לקרע של השריר. קרע של

התחלת האאורטה היא נזק וסקולרי נפוץ וקטלני.פציעה חודרת – אחרי ירי או דקירה או כסיבוך של ליין מרכזי או קוצב. מי ששורד

MR או VSDחבלה חודרת צריך מעקב להווצרות טיפול:

. בפציעה חודרתACהטיפול בקונטוזיה דומה לזה של אוטם חריף למעט העובדה שלא נותנים – ניתוח.

– הפתוגנזה של אתרוסקלרוזיס224פרק הקדמה

הביטוי של המחלה משתנה מאיבר לאיבר, מחלה מוקדית לעיתים סטנוטית ולעיתים אקטטית.העדפה לאזורי ביפורקציה בכל האיברים.

התחלת האתרומה הצטברות של ליפופרוטאינים. הליפופרוטאינים עובריםfatty streakהלזיה הראשונה היא ה

תהליכי חמצון וגליקאציה המעודדים יצירת אתרוסקלרוזיס.ו למינרית זרימה ולימפוציטים. מונוציטים בעיקר לויקוציטים, גיוס הוא הבא NOהשלב

מעכבים קישור לויקוציטים לעורק, בעוד זרימה טורבולנטית מעודדת את הקישור.ILהלויקוציטים חודרים לאינטימה ובתיווך ליפופרוטאינים שעברו מודיפיקציה וציטוקינים כמו

1 TNFa קושרים עוד לויקוציטים לעורק. בתוך העורק התאים צוברים שומן והופכים ל foam cells – תאים אלו שמתים יוצרים שכבה של שומן בתוך הפלאק .necrotic coreהמקרופאגים .

מפרישים גורמי גדילה שמעודדים חלוקה של שריר חלק.

139

פקטורים שמשפיעים של האתרומהיצירה של אתרומה. מאידך NOרדיקלים של מעודדים HDL.מסלק ליפידים מהאתרומה

. סכרת מחמירה את האתרוסקלרוזיסHDLנשים פרה-מנופאוזליות בעלות רמות גבוהות של .LDLדרך דיסליפידמיות וגליקציה של

. גםLpaחלק ממרכיבי הליפופרוטאין עשויים לעכב פלסמינוגן ולעודד אתרומה, כמו למשל .LDLהמוציסטאין מעלה הסיכון לתרומבוזיס. אלו פקטורים חלשים יחסית ל

איך עישון גורם לאתרוסקלרוזיס לא לחלוטין מבינים. יכולים לעודד אתרומה. אין הוכחה לגורם זיהומי.Kawasakiמצבי דלקת בעורק כמו במחלת

סיבוכי האתרומה אתרומה מורכבת הופכת פיברוטית עקב הפרשת חומרים שפועלים באופן מקומי למשיכת תאיעקב טסיות גם הלזיה מתצטברות סביב הפיברוטי. המטריקס את המפרישים חלק שריר

חשיפה של רקמת מטריקס. סביב האתרומה הגדלה יש כלי דם חדשים הנוטים לדמם לתוך הלזיה ולעורר תרומבוזה. הלזיה גם מסתיידת. בלזיות המורכבות יש עיכוב גדילה ואף אפופטוזיס של תאי שריר חלק עם מרכיב

פיברוטי בעיקרו.הקליניקה של אתרוסקלרוזיס

בתחילת תהליך הגדילה של האתרומה העורק מתרחב ואינו מוצר עד שהאתרומה מגיעה ל . אתרומות שגדלות לאט מאפשרות ייצור קולטרליםinternal elastica lamina משטח ה 40%

.APוגורמות לסנדרומים יציבים שמו הוא פתאומי עקב קרע של פלאק לא חוסם. הקרע חושףIHDחלק ניכר )כשליש( מהביטוי של

tissue factor שיוצר ע"ע מקרופאגים, מאד תרומבוגני. פלאק מועד בעל קליפה דקה, הרבה שומן והרבה מקרופאגים. באזור הקרע יש תהלך דלקתי פעיל.

– מניעה וטיפול באתרוסקלרוזיס225פרק גורמי הסיכון המוכרים. טבלה Framinghamמחקר ה הפרוספקטיבי הוכיח את קיומם של

. לציין מחלה משפחתית מוקדמת –LDL מפרטת את גורמי הסיכון העיקריים שמעלים 225-1.40 מתחת HDL. 55, אישה מעל 45. גיל החולה - גבר מעל 65, אישה מתחת 55גבר מתחת

דיסליפידמיותבכל אדם מעל גיל LDLכיום מומלץ לבדוק ולחזור על הבדיקה כל 20 שנים. למעשה יש5 עדכון של ההנחיות

160 מטרה מתחת LDLאדם ללא גורמי סיכון או עם גורם סיכון אחד – 130 מטרה מתחת LDLשני גורמי סיכון ויותר –

100מחלת לב איסכמית או סכרת – מתחת ל-70 עם סכרת - מתחת IHD –סיכון גבוה במיוחד מהמטרה, אפשר להתחיל מיד בטיפול תרופתי.30אם החריגה מעל

התועלת בסטטינים אינה בנסיגה של ההצרות אלא כנראה יותר בייצוב הפלאק.לא הוכחה היעילות באנטיאוקסידנטים כמו ויטמינים.

HTNCVA ו IHD, CHFטיפול ביל"ד מונע

והסנדרום המטבוליIGTסכרת, וTG, רמות גבוהות של HDLהדיסליפידמיה של סכרת באה לידי ביטוי ברמות נמוכות של

LDL.שנוטה להיות יותר קטן ותרומבוגני. בנוסף יש יל"ד, עודף משקל והסנד' המטבולי הקריטריונים לסנד' המטבולי:

השמנה בטניתTG 150 מעלHDL 40 מתחת 130/85יל"ד מעל 110סוכר בצום מעל.

140

. דווקא איזון הסוכר לאACEI הוכחה כמו גם טיפול ביל"ד בעיקר עם LDLהיעילות בהורדת הוכח בסיבוכים המקרווסקולריים לעומת עיניים וכליות.

מין ומנופאוזהוהאצה בתהליך הטרשתי. טיפול הורמונלי חליפיHDLבנשים פוסטמנאופזליות יש ירידה ב

אינו משפר את המצב אלא להיפך מרע אותו, אולי בשל תרומבוגניות מוגברת.הפרעות קרישה

, ייתכן במרקר דלקתי. הטיפול באספירין מפחיתCADרמות פיברינוגן גבוהות מעלות סיכון ל עם גורמי סיכון טרשתיים.45את הסיכון ומולץ כמניעה ראשונית לגברים מעל גיל

המוציסטאין אינו גורם סיכון משמעותי ויש לברר אותו רק בהקשר של מחלה בגיל צעי אותרומבוזיס מוגזם. הטיפול אינו מפחית ארועים.

דלקתCRP מנבא CAD ומנבא פרוגנוזה ב ACSכנראה מעיד על עומס טרשתי בגוף. אין עדות .

.CADלתפקיד של מחולל זיהומי. כדאי למדוד אותו בחולים עם סיכון בינוני ל סגנון חיים

כיום מומלצת פעילות גופנית בעוצמה בינונית לחצי שעה כל יום. סגנון החיים כולל גם עודףמשקל ועישון.

Ischemic Heart Disease – 226פרק הקדמה

.2020 מיליון חולים. צפוי להיות הסיבה העיקרית לתמותה ב 12המחלה בעלייה, בארה"ב יש . אם יש כיווץ שלPrintzmetal's anginaכלי הדם הגדולים אינם אמורים להתכווץ, אם כן נוצר

מכונה שריריים תוך קטנים דם microvascularכלי anginaהקטנים הדם בכלי הזרימה . מושפעת מהמאמץ והמטבוליזם וגם מגיב לשינויי לחץ דם סיסטמיים.

יש מגוון סיבות לירידה בזרימה הקורונרית, בד"כ טרשת אך גם ספזם, אמבוליות. בהיפרטרופיה קה יכולה להיות איסכמיה גם ללא ירידה משמעותית בזרימה הקורונרית. כך גם אנמיה או

היפוקסיה יכולים לגרום לאיסכמיה עם עורקים יציבים. יש לרוב אסכמיה80% מקוטר העורק, מעל 75%מחלה טרשתית באה לידי ביטוי בהצרות של

במנוחה.קולטרלים מסוגלים לספק מספיק דם במנוחה אבל אינם מספיקים במאמץ.

בזמן חסימת עורק השריר מפסיק לעבוד כמעט מיידית, האפקט בסובאנדוקרד חריף יותר. השריר מבצע מטבוליזם במצב רגיל של חומצות שומן וגלוקוז, בזמן איסכמיה איו פירוק שומן

, אשלגן דולף החוצה ונתרן פנימה.ATPוהגלוקוז הופך לחומצה לקטית. יש דילול המאגרי ה דקות. האיסכמיה משרה אריתמיות.20חסימה מוחלטת הפיכה תוך

מהאוטמים לא מגיעים לטיפול רפואי.25%הרבה מנפח המחלה הוא אסימפטומטי. כ-

Stable Angina Pectorisאנמנזה:

גיל 70%כ- בד"כ מעל גברים. או 50 ב 60 באישה. APולא לוחץ או לרוב עמום הכאב דקות.2-5. הכאב לרוב נמשך .Levine's signאינטנסיבי. לחץ עם האגרוף על החזה מכונה

קורן לאזור האולנרי של הידיים. נדיר מתחת לתבור או מעל הלסת. האנגינה יכולה להיות מופקת ע"י מאמץ מאד קבוע או מאמץ בעוצמה משתנה בשל שינויים בטונוס של העורקים במצבים שונים כמו שעות היום או סטרס נפשי, קור או ארוחה כבדה.

AP. Angina equivalentהכאב מוקל ע"י מנוחה או קורדיל, אם אינו מוקל ייתכן שמקורו לא בסכרתיים וקשישים.

.NYHAקלסיפיקציה של הכאב לפי השיטה הקנדית דומה ל IHDצריך לשאול על איכמיה באיברים אחרים וגורמי סיכון. אנמנזה טובה מספיקה לאבחנת

אלא אם הוכח אחרת.בדיקה גופנית:

141

,AS, AR, HOCMהבדיקה עשויה להיות תקינה או לרמת על מחלה טרשתית. צריך לשלול, PHTN.שיכולים לגרום לקליניקה דומה ויש להם סימנים בבדיקה הגופנית

בדיקות נוספות:אק"ג תקין במחצית מהחולים, שינויים בזמן כאב ספציפיים יותר.

מ"מ מפסיקים את2 מ"מ. אם יש צניחה מעל 1מבחן מאמץ חיובי אם יש צניחה של יותר מ מ"מ. המבחן שוגה בשליש מהמקרים )חיובי או10המבחן כנ"ל אם לחץ הדם יורד ביותר מ-

98% עם גורמי סיכון מבחן חיובי עם כאב בחזה מזהה נכון ב 50שלילי(. עם זאת בגבר מעל גיל CAD( איסכמיה בקיר אחורי .CX מפוספסת לעיתים קרובות. בערך כל )מבחנים יש10,000

מקרה מוות אחד!!!חלפו לא כאשר לבצע מבחן מאמץ ביומיים6אסור במנוחה כאב יש ימים מאוטם, אם

לא מאוזן.CHF קשה, מיוקרדיטיס, אנדוקרדיטיס ו ASהאחרונים, אריתמיה, מיפוי מבוצע במי שיש להם אק"ג בסיסי פתולוגי או שאינם יכולים לבצע מאמץ גופני. אקו

.CXבמאמץ גם טוב, יותר ספציפי ממיפוי אך פחות רגיש בעיקר חטריטוריה של ה אינדיקציות לצנטור: כאב מטריד, כאשר קשה לאבחן בשיטות אחרות, אחרי דום לב, אם יש

שנחשדים גם לאיסכמיה, חולים עם חשדHOCM או ASאיסכמיה בבדיקות עזר, חולים עם לאיסכמיה לא טרשתית )ספזם(.

פרוגנוזה:, אזור וחומרת ההצרות הקורונרית ודרגת האיסכמיה הקלינית.CHFהמדדים הם: גיל,

:סימנים לסיכון גבוה לאירוע קורונרי כוללים דקות6חוסר יכולת להתאמץ מבחן מאמץ חיובי חזקמיפוי גרוע.ירידה בתפקוד הלב במאמץ באקו או מיפוי

מאידך חולה שהצליח להשלים מבחן מאמץ טוב שלילי או מיפוי שלילי בעל סיכון נמוך מאד.טיפול:רוב החולים יכולים לעבוד אולי יותר לאט, למעט עבודה פיזית קשה. פעילות גופנית

.AP זה שגרם לאיסכמיה במבחן מאמץ מומלצת לחולי 80%בדופק שהוא פחות מ-,)הפחתת גורמי סיכון חשובה, ירידה במשקל, הפסקת עישון )מוכח במפחית תמותה

טיפול ביל"ד )מוכח(. בחולי סכרת הדגש על איזון יל"ד וליפידים.רמות מעלים הקורונריים. העורקים את מרחבים לסימפטומים, טובים ניטרטים

CGMP בשריר החלק. טובים גם ב Printzmetal angina אפשר לתת כל חמש דקות .SL 3 עד מנות. ת"ל כאב ראש וסחרחורת

.חוסמי בטא מונעים את האיסכמיה במאמץ כמו"כ מפחיתים אוטם ומוות לאחר אוטם .Gמחמירים את ההיפוגליקמיה של אינסולין ומפחיתים את תחושת הסימפוטומים של ההיפו

הפסקה של טיפול במשך שבועיים לפחות.חוסמי סידן מרחיבים עורקים קורונריים. יעילים כמו חוסמי בטא וניתנים כאשר אלו

Verapamilלא נסבלים. and Diltiazem.ויכולים להחמיר תפקוד לבבי עושים ברדיקרדיה בשילוב עם ניטרטים. לא מומלץ לשלב עם חוסמי בטא אבלPrintzmetal anginaטובים גם ב

עלamlodipineה המשלים האפקט בגלל בטא חוסמי עם ניתנים כן והדיהידרופירידינים תצרוכת האנרגיה של הלב. חוסמי סידן קצרי טווח עלולים להחמיר איסכמיה בייחוד אם אין חוסם בטא בתמונה. חוסמי סידן מועדפים על חוסמי בטא כאשר: אין מספיק תגובה ונותנים גם

.PVDאמלודיפין, ת"ל, אסטמה, מחלת הסינוס החולה, פרינצמטאל, .אספירין ופלביקס נחוצים חוסמיACE מפחיתים תמותה בחולם עם סיכון גבוה ל MIותפקוד תקין – מחקר ה

HOPE.יעילים במיוחד בחולים עם יל"ד ו/או סכרת . צנטור:

Stable APטיפול משלים לטיפול התרופתי. לא מוכח כמוריד תמותה או אוטם בחולים עם אבל משפר סימפטומים לשנתיים

2%, אוטם 1%, ניתוח דחוף 0.5%שיעורי סיבוכים: תמותה

142

כ- תוך חצי שנה, כ-20%רה-סטנוזיס יותר10% קורה צנטור. רה-סטנוזיס עם כאב אחרי או לחלוטין חסום בעורק לגמרי, נפתח לא העורק כאשר קטנים, בעורקים בסכרתיים,

במעקפים ורידייםCABG:

CHF ללא 1%תמותה סביב 2% מהמנותחים ואח"כ בשיעור של 10-20%חסימת שתל ורידי מתרחשת בשנה הראשונה ב

לשנה.כרבע מהחולים עם אנגינה תוך שלוש שנים לאחר הניתוח אך לרוב קלה.

טובה משל צנטור.CABG ההשרדות עם CHF עם TVD או LMבמחלה של ה LAD גם במחלה דו-כלית בייחוד אם מערב CABG יש יתרון ל PCI ל CABGבבחירה בין פרוקסימלי.

Silent Ischemia: יש הרבה ארועים. החולים האסימפטומטיים בעלי סף כאב גבוה וסכרת בשיעור יותר גבוה. זה גורם סיכון לאוטם ותמותה. יש אי בהירות לגבי הצורך בצנטור במבחן מאמץ חיובי , אם מבוגר

Bוצניחות מינימליות לא בטוח שצריך לצנטר אם אין כאב בחזה. בכל מקרה אספירין וחוסם מפחיתים ארועים קרדיאליים.

Unstable AP and NSTEMI - 227פרק הקדמה:

ACS שאינו STEMIUA .במנוחה, חדש או מתגבר –NSTEMI .טרופונין –

.4. ספזם 3. סטנוזיס מתקדם 2. תרומבוס קבוע אם קרע קטן בפלאק 1ארבעה מנגנונים: אין ממצאים בצנטור, חלק מבטאים ספזם.10% מוגברת כמו באנמיה. ב O2צריכת

קליניקה:.CHF אבל לעיתים גם APכאב קלאסי, ממצאים כמו ב

עמוקים הם ספציפיים ומופיעים בבערך חצי מהחולים.Tבאק"ג צניחות או היפוכי וכד'.CHF, PEאם הקליניקה לא ברורה עלייה קלה בטרופונין אינה ספציפית, אולי משנית ל

אם הקליניקה טיפוסית או שיש מחלה מוכחת כולל שינויי אק"ג חדשים אוACSסיכון גבוה ל ,סכרת 70טרופונין. גיל מעל CVA או PVDמין זכר, ושינויי אק"ג ישנים הם גורם סיכון ,

בינוני.במיון, חולים עם גורם סיכון בינוני או גבוה צריך לאשפז, אחרת לעקוב ולבצע מבחן מאמץ.

נקבעת עם הקריטריונים של ACSהפרוגנוזה של TIMI לתוצאה גרועה, כולל גיל מעל 65, ( מרובים סיכון גורמי קודמת, מחלה באספירין, טיפול טרופונין, או אק"ג ויותר(.3שינויי

במחקר מוקדם. בצנטר צורך לקבוע בTIMI 18מאפשר רק מוקדם בצנטור יתרון היה NSTEMI.

טיפול באיסכמיה חריפה:.ניטרו – להקלת כאב. זהירות מהורדת לחץ דם. לא לתת עם ויאגרה חוסמיB עדיף מטופרולול, אפשר להתחיל –IV מ"ג מנה מצטברת. לא לתת15 עד ל . זהירות באסטמה.CHF, שוק, ברדיקרדיה או AVBעם

חוסמי סידן – נותנים במי שלא סובלים חוסמי בטא וניטרטים. לא לתת בבצקת ראות .CHFאו

MO .כאב שאינו מוקל ע"י קורדיל. לא לתת בשוק או בלבול –טיפול אנטיתרומבוטי:

אספירין. ללא קשרACS מומלץ לשנה אחרי 20% הוריד אוטם ותמותה ב CUREפלביקס במחקר ה

לצנטור.קלקסן הוכח כעדיף על הפארין

אינטגרילין רק במי שהולך לצנטור, אחרת יותר מדי דימום.

143

:Iצנטור באשפוז – אינדיקציות דרגה כאב מתמשך-טרופונין-STשינויי -גודש-מבחן מאמץ חיובי--CHF עם EF 40% מתחתשוק--VT בחצי השנה האחרונה.CABGצנטור או -

חודשים.9-12, סטטין, אספירין ופלביקס ל B, ACEIבשחרור צריך לתת חוסם

Printzmetal's Variant Anginaזהו ספזם לרוב במנוחה. קשור לסנד' עם וזוספזם כמו מיגרנה וריינו.

החולים צעירים יחסית, ללא גורמי סיכון למעט עישון. כרוני.APהכאב עז ולא מלווה ב

חולפות המופיעות במנוחה, לעיתים עם עליית טרופונין קלה. ישSTלצורך אבחנה צריך עליות גם איסכמיה שקטה. מבחן מאמץ אינו אבחנתי.

,ACH. ניתן לגרות ספזם עם RCAבצנטור רואים ספזם, בד"כ דיסטלית לטרשת. יותר נפוץ ב ergonovine.או היפרונטילציה

טיפול: ניטרטים וחוסמי סידן. צריך לתת חוסמי סידן במינון מכסימלי, לא כ"כ משנה איזה. אפשר לתת

חוסם אלפא. אספירין מחמיר את ההתקפים.Prazosinגם פרוגנוזה:

קורונרית טרשת יש אם יותר גרוע המהלך פעילות. יותר תקופות יש נמוכה, תמותה משמעותית.

מהחולים. יש סכנת דום לב בזמן איסכמיה.20% שנים קורה ב 5אוטם ב-בד"כ אחרי תקופה פעילה המחלה שוככת.

STEMI – 228פרק הקדמה

בחודש הראשון, רובה טרם הגעה לבית30%כמיליון אוטמים בשנה בארה"ב. תמותה של .75 תמותה בשנה הראשונה אחרי האוטם. תמותה מוגברת מעל גיל 4%החולים. עוד

הבסיס לפתופיזיולוגיה הוא קרע של פלאק טרשתי. אחרי הקרע מגיעות טסיות המפרישותthromboxane A2 שהוא גם וזוקונסטריטורי מאד. בנוסף הרצפטור IIB/IIIAמשופעל ומייצב

המעודדים קישור טסיות זו לזו.Von Willebrandאת התרומבוס ע"י קשירת פיברינוגן ופקטור חסימת עורק מסיבה אחרת אפשרית אך נדירה.

ופרינצמטל. בנוסף, קרישיות יתר, קוקאין,UAP הם בעיקר סכרת וכד', STEMIגורמי סיכון ל יכון לאמבוליות קורונריות כמו תרומבוס מורלי.

קליניקהכחצי מהאוטמים מופיעים אחרי גורם מגרה כמו מאמץ או מחלה.

הכאב עז וממושך, קורן בעיקר לידיים. נפוץ מתחת לקסיפואיד אבל לא קורן מתחת לטבור. . יש חולים ללאGI ממש(, ובעיות MI, דיסקציה )לעיתים עם PEכאב דומה יכול להופיע ב

כאב אלא רק קוצ"נ או בלבול, בעיקר מבוגרים.או 3הרוב חרדים, מזיעים עם פריפריה קרה. בהאזנה אפשר לשמוע קול MR, אולי גם 4

איסכמי.בדיקות עזר

144

- רוב החולים עם עליות גלי STאק"ג מפתחים Q גלי ללא עליות Q, חלק מפתחים ST. QWMI או NQWMIהצנטור משנה את המהלך. כיום מעדיפים את המונח

שעות ונשאר6 ימים. טרופונין עולה תוך 2-3 שעות ויורד תוך 4-8 עולה תוך CPKאנזימים – לשבוע.

ולא שיא העלייה.AUCמיוגלובין עולה הכי מוקדם ונעלם תוך יום. גודל האוטם נמדד ע"י טיפוסי.15000לויקוציטוזיס עד

אקו – מסייע באבחנה כי באוטם תמיד יש ממצאים. מאפשר לזהות גם וארינטים כמו אוטם.ACEI. מאפשר גם לתכנן טפול כמו תוספת VSD או MRימני,

טיפול ראשוני מחציתם בשעה הראשונה. חשוב להגיע לחדר מיון. רובVFרוב התמותה מחוץ לבי"ח עקב

העיכוב בין התחלת הכאב לקריאה לעזרה.הטיפול המיידי במיון כולל:

מ"ג ביום.100אספירין בלעיסה ואח"כ -וגם מרחיב קורונריים. לא לתת בל"ד סיסטולי מתחתpreloadניטרו מפחית -

או באוטם ימני. לא לתת עם ויאגרה, מחמיר את ירידת לחץ הדם. ירידת90לחץ דם פתאומית מגיבה לאטרופין.

-MOיעיל לכאב. לעיתים גורם לירידת לחץ דם פריפרי עקב וזודילטציה, מגיב להרמת רגליים ונוזלים. יכול גם לגרום לברדיקרדיה המגיבה לאטרופין. נותנים

מ"ג כל פעם במנות חוזרות2-4 מורידים כאב ע"י ירידה בתצרוכת החמצן בשריר. מפחיתIV– במתן Bחוסמי -

. חוסמי סידן מזיקים.CHFתמותה. נותנים אם אין ברדיקרדיה, שוק או שעות. עדיף לבצע באופן יזום.24כשליש מהחולים עושים רה-פרפוזיה ספונטנית תוך

יכולים להפריע לריפוי אוטם ולגרום לקרע בשריר.ASA למעט NSAIDסטרואידים ו 75צנטור ראשוני עדיף מתרומבוליזה בעורק חסום ובמרכז רפואי שמתמחה בצנטורים )מעל

שעות3 ראשוניים בשנה(. צנטור מועדף בשוק קרדיוגני, במבוגרים ולאחר 36צנטורים מתוכם מתחילת כאבים.

תרומבוליזה דקות מקבלה למיון. כל החומרים מעודדים הפיכת פלסמינוגן לפלסמין.30זמן יעד תוך

ותקינה לעומת TIMI3היעד הוא השגת זרימה מלאה דהיינו עורק עם TIMI2מלאה אך זרזיף ו TIMI1איטית, TIMI0-חסום. תרומבוליזה תוך שעה מהכאבים מורידה תמותה ב –

בבית החולים. היעילות כמה שיותר מהר, הכי טוב תוך שלוש שעות, אפשר עד שש50% שעות מהכאב12 חדשים אפשר עד Q ללא גלי STשעות. במקרים עם כאב ממושך ועליות

לתת תרומבוליזה. תרומבוליזה מועדפת בשעה הראשונה של הכאב אם יהיה עיכוב של שעהאבל צעירים בחולים יותר גבוהה היעילות דיו. מיומן לא המצנטר שהצוות או בהעברה

נחשבTPAהתמותה גבוהה יותר במבוגרים ולכן סה"כ בכל גיל התרומבוליזה מפחיתה תמותה. .STKיותר יעיל מ

קונטראינדיקציות מוחלטות:דימום מוחי אי פעם--CVAלא המורגי בשנה האחרונה בכל שלב של110, דיאסטולי מעל 180יתר לחץ דם אקססיבי , סיסטולי מעל -

ההסתמנות החריפהחשד לדיסקציה-דימום פעיל כולל וסת-

קונטראינדיקציות יחסיות:2 מעל INRקומדין עם -ניתוח או פרוצדורה אינבסיבית בשבועיים האחרונים--CPR דקות10 מעל נטייה לדמם-הריון-דימום עיני-

145

-PUDפעיל היסטוריה של יל"ד גבוה שכעת בשליטה- פעמיים אלא אם חלפו שנתיים מהפעם הקודמת. אם יש אלרגיה )קורה בSTKלא נותנים

( לא נותנים שוב.2% ליין.Aלא מכניסים ליינים מיותרים אם הולכים לתרומבוליזה למשל

.70 מעל גיל 2 פי 0.5-0.9%דימום מוחי קורה ב , אח"כ צנטור אלקטיבי בכל החולים.STצנטור דחוף אם לא פותח או שיש עלייה מחודשת של

טיפול תומך באשפוז שעות ראשונות. תוך12 שעות אם החולה יציב. משטר אוטם ב-24אפשר לצאת מט"נ תוך

פעמים ביום.3 מ' 200 ימים פעילות בינונית, 3יומיים שלושה הליכה בחדר. אחרי המזון דל שומן ומלח, עתיר אשלגן ומגנזיום. מרככי צואה.

BZDמומלצים טיפול תרופתי

27%נותנים כאמור אספירין, מפחית תמותה ב הפארין לא ממש מוכח אבל מועדף בזמן תרומבוליזה. אם יש חשש לתרומבוסים נותנים קלקסן

מלא.15% מפחית תמותה ב Bמתן חוסמי

מפחית תמותה אחרי ACEIמתן STEMI בעיקר בחולים בסיכון גבוה. משפר remodeling. .ARB. אפשר גם HTN או CHF שעות. מתן כרוני ב 24צריך לתת לאחר

איזון סכרת מפחית תמותה וכך גם תיקון אלקטרוליטים כולל מגנזיום.STEMIסיבוכים של

ACEIירידה בתפקוד עשויה להתרחש, צריך לתת להפרעה גם משני להיות יכול גודש באשפוז. הנפוצה המוות סיבת הוא קרדיוגני שוק

דיאסטולית.:Killipקלסיפיקציה של

Class I אין גודש או בצקות –Class II – CHF .בינוני, גודש או איס"ק ימנית S3.

Class III – CHF.קשה, בצקת ראות Class IV מחדר שמאל40%– שוק קרדיוגני. לרוב נובע מנמק של

מ"מ.20 סביב PCWP כדאי לשמור על SGאם מכנסים קטטר עם דיגוקסין פחות יעיל בעוד שיתון יעיל מאד. ניטרו טוב לאיסכמיה וגודשCHFהטיפול ב

חשובים מאד.ACEI. גם pre-loadמתמשך ע"י הפחתת מהחולים הרוב מפתחים אותו בזמן האשפוז7%שוק קרדיוגני נמצא בערך ב

ימנית. הטיפול במתן ימני נמצא בשליש מהחולים עם אוטם תחתון. הביטוי איס"ק אוטם .PCWPנוזלים והורדת ה

הפרעות קצבוכן איסכמי בשריר הולכה והפרעות איסכמיה האוטונומי, באיזון הפרעה כוללות הסיבות

הפרעות אלקטרוליטים.-VPB .נפוץ ולא מחייב טיפול –-VT/VF הטיפול המונע היחיד הוא חוסמי –B. VTיציב מטופל בפרוקור או

לא יציב – מכה לאVT או VFפרוקאינמיד. אם לא חולף מיד – היפוך חשמלי. מסונכרנת. אם לא הופך ניתן לתת אדרנלין או פרוקור כמו בהחייאה. לחפש

ראשוני - משני לאיסכמיה - בד"כ עם פרוגנוזה טובה, בניגודVFגורם הפיך. .ICD משני לשוק קרדיוגני עם פרוגנוזה גרועה – לשקול VFגמור ל

-VT – איטי Accelerated Idioventricular Rhythm נפוץ בזמן60-100– בין . רה-פרפוזיה. לרוב שפיר. מגיב לאטרופין.

-SVT .סינוס טכיקרדיה צריך להאיט אם משני למצב היפרדינמי –AFמטופל אם התפקוד שמור. אם נמשך שעתייםB או בחוסמי CHFלרוב בדיגוקסין ב

או אם החולה לא יציב מחייב היפוך.120מעל סינוס ברדיקרדיה – טיפול באטרופין אם סימפטומטי-

146

באוטם קדמי גרוע בהרבה מבאוטם תחתון משוםCAVBהפרעות הולכה – - שמבטא נזק נרחב. קיצוב חדרי בד"כ נחוץ, באוטם ימני תרומת העלייה חשובה

.DDDמאד ולכן קיצוב סיבוכים נוספים

- כאב חוזר – לא נדיר, מחייב צנטור חזור עקב הסיכון הגבוה. בחשד לאיסכמיהAC- פריקרדיטיס – לא נדיר, צריך להיזהר מלפספס ולתת

. גורם סיכון למוות. לרוב באוטמים גדולים. אםDVT- אמבוליות – או מתרומבוס מורלי בלב או מלאה לבערך חצי שנה.ACמזהים תרומבוס צריך

. VT/VF, אמבוליות ו CHF- אנוריזמה – לרוב לא נקרעות. הסיבוכים לרוב מאוחרים וכוללים - פסודואנוריזמה – זהו קרע בשריר שלא פרץ לפריקרד ונסגר ע" קריש. מחייב ניתוח.

STEMIפרוגנוזה וטיפול אחרי אחרי סיכון חוזרת, STEMIגורמי איסכמיה כוללים: חוזרים לארועים EF מתחת 40%,

silent, סכרת, סינוס טכיקרדיה ממושכת, שוק, 75הפרעות קצב חדריות, אוטם קודם, גיל מעל ischemia.חוסר פתיחת העורק שגרם לאוטם, הפרעת הולכה חדשה ,

שבועות, אקו להערכת תפקוד. אפשר מבחן מאמץ קל לפני4-6מבחן מאמץ מלא אחרי שחרור מאשפוז.

, כאב מתמשך או איסכמה והפרעות קצב נמצאים בסיכון מוגבר לאירוע חוזר.CHFחולים עם ימים. שבועיים ראשונים בבית מאמץ קל וסקס. חזרה לעבודה תוך5אשפוז רגיל ללא סיבוך –

שבועות.2-4מניעה שניונית

אספירין ופלביקס, עדיין לא ברור אם כדאי את שניהם יחד--ACEI אם יש CHFאו ירידה בתפקוד מונעים תמותה, חוסמי סידן לא מומלצים.Bחוסמי -קומדין רק אם יש חשש לאמבוליות.-מניעת טרשת כמקובל- אבל לאSTEMI בנשים אחרי גיל הבלות אם סבלו מ HRTאין צורך להפסיק -

.STEMIמומלץ לתת בפעם הראשונה אחרי

PCI – 229פרק הקדמה

.CABG ב 1-3% לעומת 0.4-1.0%. תמותה Andreas Gruntzig ע"י 1977הומצא ב דחוף כיום עםCABG מהמקרים. 97%צנטור עם פתיחת עורק טובה וללא סיבוך מצליח ב

מהמקרים.0.3%הסטנטים ב פחות מ האינדיקציות הן:

בראש ובראשונה - היצרות שניתן לפתוח ושנחשבת כאחראית לקליניקה-.APכאב כרוני מטריד של -מבחן מאמץ חיובי עם עורק מתאים גם אם הקליניקה לא בולטת.- הגישה יותר אגרסיבית כיום.UAPב - מפחית תמותה אם אין קליניקהPCIאחרי תרומבוליזה אין הוכחה ברורה ש -

איסכמית.חולים שיש להם קונטראינדיקציה לתרומבוליזה.-

סטנטים (. סטנטים20% ללא סטנס ל -33%מונעים חסימה מיידית ורה-סטנוזים במידה ניכרת )יורד מ-

drug-eluting-10% מורידים את הרה-סטנוזיס לפחות מ.יש סטנטים מכוסים לטיפול באנוריזמות או פרפורציות.

Atherectomy.לא כ"כ בשימוש, ניתן לבצע אספירציה של תרומבוס גדול הצנטור מבוצע עם הפארין ואספירין למנוע תרומבוזיס אקוטי. תוספת פלביקס אם יש סטנט.

בחולים מורכבים או בפתיחה לא מלאהIIB/IIIAחוסמי

147

– יתר לחץ דם230פרק הקדמה

האבחנה של יל"ד בקהילה לא עולה וגם השיפור במניעת תמותה נבלם.ב מוכחת לא מובנית, האתיולוגיה לא ספציפי עם90-95%בעוד הפתופיזיולוגיה . הטיפול

הענות נמוכה.במחקר ה 50%השיעור של יל"ד בערך Framinghamגבוה יותר בקרב שחורים. בנשים יש

עלייה אחרי גיל הבלות, הסיבה לא ידועה.:אתיולוגיה

מהמקרים90%ראשוני: יותר מ- עקב מחלה בפרנכימה או סטנוזיס של כלי הדם.2-4%כלייתי:

. חלק ניכר מושרה ע"י גלולותPheo מסלול האלדוסטרון או 1%אנדוקריני: עד 0.2%שונות:

230-1פרוט של הסיבות בטבלה PDA ו AV, טירוטוקסיקוזיס, חום, פיסטולה AR רחב: אאורטה מסויידת, pulse pressureעם

: SVRעלייה של ה מחלות כלייה כולל גידולים מפרישי רנין - ואקרומגאלי ומתן גלוקוקורטיקואידים.myxedemaמחלות אנדוקריניות כולל - , פגיעות מוחיות, פולינויריטיס כמו פורפיריה,FDמחלות נוירוגניות הכוללות: -

ICP.מוגבר, פגיעה חריפה בחוט השדרה , היפרקלצמיה.PAN, cyclosporineשונות: קוארקטציה, עירוי נוזלים בעודף, -AIPלא ידוע: ראשוני, הריון, -

Essential HTN יש המון מערכות קשורות, קשה לבודד גורם אתיולוגי יחיד. ככל הנראה הרבה גורמים עם ביטוי

משותף. מגיבים לצריכת מלח מוגברת. המצב באדם יכול להשתנות עם תזונה,60%רגישות למלח – כ-

זמן ומצב הגוף כמו עודף משקל.Renin מופרש מהכילייה ומגיב בעיקר לנפח הנוזלים של האדם. מייצר אנגיוטנסין –IIיש .

הרמות נמוכות.20%– ב Low renninחולים עם רנין גבוה ורנין נמוך באותם ערכי נתרן. רגישים למלח ומגיבים למשתנים. יותר נפוץ בשחורים, סכרתיים ומבוגרים. לרוב בעלי נפח חוץ

מהחולים. לא כ"כ מגיבים ל15%– כ High reninתאי מוגבר. כנראה סוג יותר שפיר של יל"ד. ARB .ייתכן שהרנין הגבוה נובע מתגובה לגירוי אדרנרגי מוגבר .Non modulating רגישים –

כ 25-30%למלח אך צריכת מלח לא משנה את תגובת האדרנל או הכילייה לאנגיוטנסין. מהחולים. לרוב ערכי הרנים נורמליים או גבוהים , הכילייה לא מפרישה מלח בכמות הנדרשת.

מחולי יל"ד אחרים. מגיבים ל IGTיותר ACEI הקבוצה של .Non modulatingנפוצה יותר בגברים ובנשים מבוגרות, יותר משפחתית.

יש השערות לגבי תפקיד הכלור והסידן בייצור יל"ד. יש השערות לגבי פגמים בהולכת נתרן מעבר לקרום של תאים שונים כולל שריר חלק בכל"ד.

החדירות לנתרן מלעה כניסת סידן ווזוקונסטריקציה..X קשור ליל"ד והוא חלק מסנד' IGTיש טענות ש

מנגנונים:4היפראינסולינמיה עשויה באופן תאורטי להעלות את לחץ הדם דרך מעלה ספיגת נתרן כלייתית ותגובה סמיפטטית.1GFגורמת להיפרטרופיה של שריר חלק כ .2משפיע על תנועת יונים בממברנות ועלול להעלות רמות סידן בתאי כילייה וכל"ד.3non modulationזהו מרקר של תהליך כמו .4

ממקרי יל"ד ראשוני עם סימני הורשה.30%כ-AD מהן 2 תסמונות גנטיות נדירות עם פגם גנטי מבודד, 3נמצאו

148

-Glucocorticoid Remediable HTN – ADהרבה עם צעיר בגיל מופיע , CVAיש היפראלדוסטרוניזם, רנין נמוך והיפוקלמיה. זוהה גן כימרי המחבר .

עם ייצור יתר שלaldosterone synthetase עם b Hydroxlase 11את הגן של אלדוסטרון

. ג"כ רניןAD בכליות – epithelial amiloride-sensitive Na channelפגם ב- -נמוך והיפוקלמיה אך אלדוסטרון לא מוגבר.

-Syndrome of apparent mineralocorticoid excess רנין נמוך. נובע מפגם – . אין דה-אקטיבציה שלb Hydroxysteroid dehydrogenase 11בגן כלייתי,

קורטיזול הנקשר ביתר לרצפטורים בכילייה.alpha adducing או angiotensinogenנמצאו גנים המעלים סיכון כגון פגמים ב

גורמים נוספים שעושים מודולציה למהלך של יל"ד כוללים: גיל, מין, מוצא, עישון, אלכוהול,LDL, IGT,ועודף משקל. עלייה במשקל מעלה לחץ דם וירידה מפחיתה. לא ברור המנגנון

.IGTאולי דרך .230-5ממצאים רבים ומחלות נלוות מעלים סיכון לסיבוכים, מסוכם בטבלה

רוב המבוגרים עם יל"ד לא מטופל ידגימו החמרה בערכי הלחץ דם עם הזמן. יל"ד לא מטופל שנים. גם יל"ד ללא סיבוכים יגרום לנזק קשה אם לא יטופל.10-20מקצר חיים ב

Secondary HTNמיעוט מהחולים אך ברי טיפול.

Renal מחלה בכלי הדם מגבירה הפרשת רנין ואנגיוטנסין. זה גם המנגנון ברעלת – הריון. מחלה בפרנכימה ג"כ עובדת דרך הציר של רנין אנגיוטנסין אך רנין לרוב פחות מוגבר, ה

COאינו מוגבר ונפחי הדם עולים יחסית למחלה רנו-וסקולרית. ייתכן שבמחלה פרנכימטית יש גם חומרים וזואקטיביים לא מזוהים מעבר לרנין או שהכילייה לא מטפלת נכון בהפרשת מלח.גידולים נדירה היא גורם חשוב ביל"ד כלייתי. צורה ככל הנראה חוסר הפרשת מלח הוא מפרישי רנין. הביטוי דומה להיפראלדוסטרוניזם עם יל"ד היפוקלמיה ואלדוסטרון מוגבר אך פעילות רנין מוגברת ולא מדוכאת. נבדל מהיפראדלוסטרוניזם שניוני בכך שהתפקוד הכלייתי

שמור וכן שניתן למדוד רנין גבוה בוריד כילייה בודד שהעורק שלו אינו מוצר.Adrenal אלדוסטרוניזם ראשוני מפתח יל"ד בתלות בצריכת נתרן ומשנית לו יש –

. הפרשת האלדוסטרון מגידול אוrenninהיפוקלמיה אופיינית. צבירת הנוזלים מדכאת פעילות אך חלקCushingהיפרפלזיה דו"צ. סטרואידים מפעילים את הרצפטור לאלדוסטרון גם ב

נובע מהפעלת רנין-אנגיוטנסין ע"י הסטרואידים. וכנראה מהיתר לחץ דם אינו תלוי במלח ודיכויdeoxycorticostroneבתסמונות אדרנו-גניטליות יש עלייה ב ונוזלים עם צבירת מלח

– מדובר בהפרשת אדרנלין ונוראדרנלין מגידול מדולרי. Pheochromocytomaפעילות רנין. ב Acromegaly .יל"ד, טרשת והיפרטרופיה של הלב נפוצים –Hypercalcemia בהיפרפארא יש נזק כלייתי עם יל"ד משני אבל גם אפקט ישיר על – כל"ד.Coarctation .או בגלל ההצרות עצמה או משנית להיפופרפוזיה של הכליות –

HTNההשפעות של - הלבHTN מעלה afterload .ותצרוכת חמצן LVH אופיינים. אקו יותר רגיש4 וקול

לשינויים מאק"ג. יתכן שיש נזק ישיר מאלדוסטרון .המוח – כולל גם את הרשתית. קליניקה שפירה של כאבי ראש וסחרחורות ואח"כ

.Charcot-Bouchardאוטמים איסכמיים או המורגיים. הדימום לרוב ממיקרואנוריזמות ע"ש פפילאדמה, אקססיבי, כל"ד ביטוי לידי באה יל"ד של פרכוסיםICPאנצפלופתיה מוגבר

ושינויים במצב ההכרה. ב וירידה טרשת בעיקר – ביטויGFRהכילייה לידי באה בגלומרולי פגיעה .

ממקרי המוות של יל"ד.10%בפרוטאינוריה והמטוריה. מחלת כילייה אחראית ל-

HTNהגישה לחולה עם

149

הגדרות: . גבריםCVA החשיבות של יל"ד סיסטולי משמעותית יותר. הטיפול מפחית בעיקר 50מעל גיל

שחורים צעירים ניזוקים הכי הרבה מיל"ד.. מדידה אחת מתוך שתיים מספיק לאבחנת יל"ד. 230-6טבלת הערכים מוצגת בטבלה

120/80אופטימלי – מתחת 130/85( – מתחת prehypertensionנורמלי )

140/90( – מתחת prehypertensionנורמלי גבוה )HTN 160/100 קל – מתחתHTN 180/110 בינוני - מתחתHTN 180/110 חמור – מעלHTN 140 סיסטולי מעל 90 סיסטולי מבודד – דיאסטולי מתחת.

Accelerated HTN .עלייה מהירה בערכים עם עדות לנזק ברשתית אך ללא פפילאדמה –

בדיקת החולה:כאב ראש בד"כ מעיד על יל"ד משמעותי, לרוב אוקסיפיטלי עם ההתעוררות.

. לפני ואחרי צריך לחשוד ביל"ד35-55יל"ד ראשוני בעל סיפור משפחתי חיובי. מופיע בין גיל שניוני.

בבדיקה, עלייה של הלחץ הדיאסטולי במעבר לעמידה מתאימה ליל"ד ראשוני, נפילה מתאימהל Iליל"ד שניוני. הקלסיפיקציה של הרשתית מדרגה IVצריך לחפש אוושות מעל עורקי .

הגפיים.4 חייבים לרשום ל"ד בכל 30הכילייה. לפני גיל , אק"ג. רצויLDLמעבדה בסיסית: שתן לכללית ושמ"ק, ס"ד, ביוכימיה קצרה, גלוקוז בצום,

, צל"ח, אקו.TSH, Ca+Pלהוסיף, - זרימות בכילייה ומיפוי USמעבדה ליל"ד שניוני: מחלת כלייה וסקולרית ACEI. Pheo –

קורטיזול ואיסוף דקסמתזון דיכוי מבחן – קושינג בשתן. וקראטינין קטכולאמינים איסוף וקראטינין בשתן. אלדוסטרוניזם ראשוני – אלדוסטרון ורנין בדם.

לילי של הלחץ דם הוא גורם סיכון.dippingמוניטור לחץ דם יכול לסייע. העדר

אבחנה של יל"ד שניוני: ואם יש הופעה חדה של יל"ד אקססיבי. כמו"כ אם יש55 ומעל גיל 35צריך לחשוד מתחת גיל כשלון בטיפול הראשוני.

Pheocromocytoma מתבטאת ככאבי ראש, דפיקות לב וחרדה יחד עם הזעה, ירידה במשקל – והיפרגליקמיה. האיסוף צריך להתבצע בזמן שיש יל"ד. בחצי מהחולים הל"ד אינו התקפי.

Cushing דקסה או שתן איסוף מתחת1– בשתן הקורטיזול אם השינה. לפני מ"ג מ"ג% - שללנו קושינג.5מיקרוגראם או דיכוי בדם מתחת ל- 100

Renovascular מתן הכלייתי אחרי בתפקוד אוושות, החמרה יש לחשוד אם –ACEIאו כילייה עם קפטופריל, במיפוי וטרשתיים. האבחנה או USבחולים קשישים CT ה .gold

standardהוא אנגיו ואיסוף רנין מוריד הכילייה. הצרות בעורקי הכילייה היא ממצא נפוץ, ללא איסוף רנין מהוריד לא ניתן לקבוע שההצרות היא גורם ליל"ד ולא התוצאה שלו. הרנין גבוה

, לאכול דיאטהBבכילייה המוצרת ונמוך בכילייה השנייה. לפני האיסוף צריך להפסיק חוסמי ביום לפני.ACEIדלת מלח ולתת

Primary Aldosteronism .לרוב יש היפוקלמיה. אלדוסטרון גבוה ורנין מדוכא –

HTNטיפול ב אינדיקציות

הטיפול תרופתי מייד, מתחת180/110. מעל 90 או 140צריך לטפל בכל חולה עם יל"ד מעל לכך ניסיון של שינוי אורחות חיים. בחולים עם טרשת או סכרת מתחילים גם בלחץ דיאסטולי

.85מעל . אין אפקט גרוע של טיפול ביתר135/85. בחולי סכרת מתחת 140/90ערך המטרה מתחת

( שבדקו זאת. אם יש פגיעה באיברי מטרה ובחולים צעירים כדאיHOT, UKPDSבמחקרים )לשאוף לרמות הטיפול של חולי סכרת.

150

בחולים עם מחלה בעורקי הכילייה לאור גילם לא תמיד כדאי לנתח, אין הוכחה להארכת חייםעם תיקון הסטנוזיס בחולים קשישים. מספיק טיפול תרופתי.

חולי היפראלדוסטרוניזם דו"צ עדיף לנהל עם אלדקטון.עקרונות הטיפול

בכל מקרה צריך שינוי באורחות החיים ואיזון גורמי סיכון נוספים. הרפייה עשויה להועיל. מרכיבים:3לשינוי התזונתי

התרופתי..1 הטיפול של היעילות את מגבירה וכן הל"ד את מורידה מלח הפחתת גראם ליום ע"י הפסקת השימוש המלחייה.5ההמלצה הרווחת היא הגבלת נתרן ל-

ייתכן שיש תועלת גם במתן סידן ואולי אשלגן. תזונה עתירה בירקות, פירות ומוצרי חלב דלי שומן הוכחה כיעילה. אין הוכחה למניעת נזקים קרדיווסקולריים ע"י שינויים

באורחות חייםירידה במשקל והגבלה קלורית חשובה בכל החולים..2 הפחתה באכילת מזונות עתירי כולסטרול, הפחתה באלכוהול ופעילות גופנית. הפסקת.3

עישון.

230-8טיפול תרופתי – טבלה תוך ביותר, משפיעים הותיק הטיפול הם תיאזידים – ימים.3-4משתנים

והיפרליפידמיה.IGTהוכחו כמורידי תמותה. ת"ל של היפוקלמיה, היפראוריצמיה, מ"ג דיזותיאזיד. פוסיד יותר קצרי טווח ולכן פחות בשימוש. ניתן25מינימלי מתחת ל-

לשלב עם אלדקטון או אמילוריד בעיקר במצבי עודף סטרואידים. חוסמיACE חוסמים מעבר מאנגיוטנסין –I לאנגיוטנסין IIמעכבים את .

וזודילטטורי. יעילים במיוחד בל"ד ממקור כלייתי הפירוק של ברדיקינין שהוא חומר ובחולי סכרת וכן ביל"ד אקססיבי. טובים גם ליל"ד קל ובעלי פרופיל ת"ל מצויין. שיעול

וכן אבדן חוש הטעם. לרוב מפסיקים משתנים לפני התחלת 5-10%ב ACEIחשוב , יכולה להיות התדרדרות דו"צ של עורקי הכילייה לשים לב לצניחת ל"ד. בהיצרות מהירה בתפקוד. בנוסף ליעילות ביל"ד מצילים חיים גם בחולי לב. ת"ל נוספת , בעיקר

– IV , כוללת פגיעה במח העצם עם לויקופניה ופנציטופניה . יש תרופה captoprilשל enalaprilat.לא נותנים בהריון .

ARB חוסמי רצפטור –AT1 אינדיקציות דומות ל .ACEIלא גורמים לשיעול . . ג"כ אסור לתת בהריון.ACEI. אין עדיין השוואה טובה ל ACEIואנגיואדמה כמו

– סידן תעלות – 3חוסמי קבוצות phenylalkylamine – verapamil, diltiazem – benzothiazepineשל הגדולה והקבוצה אחת תרופה אחת בכל

dihydropyridines נקשרים ליחידת .alpha1 של תעלת סידן תלוית מתח מסוג Lיש . עוד סוגי תעלות סידן ולכן הטרנספורט הכללי של סידן לא נפגע. כל סוגי התרופה

ולכןAVN לא משפיעה על ה dihydropyridinesגורמים לוזודילטציה אבל קבוצת ה . אמלודיפין הוכחCHF אבל לא ב AP. מתאימים ב reflex tachycardiaיכולה לגרום ל

, כאביflushing בייחוד עם סכרת. ת"ל נוספות – 60כמוריד תמותה בחולים מעל גיל יכול לגרום לנזק כבדי.Diltiazemבטן, בצקות, כאבי ראש והיפרקלמיה.

חוסמיB הפעולה בעיקר ע"י האטת הלב. מתאים במצבים של פעילות – עם במיוחד יעילים מהכילייה. רנין הפרשת על גם משפיעים מוגברת. אדרנרגית תרופות שגורמות טכיקרדיה כמו וזודילטטורים או משתנים. הוכחו כמפחיתי תמותה.

, החמרת אסטמה, העלמת סימני היפוגליקמיה בחוליCHFת"ל משמעותיות – החמרת . בנוסף גורמים לבחילה ושלשול אוMAOסכרת. לא לתת לחולים שמקבלים מעכבי

מעלים ו TGעצירות, LDL( ואלפא בטא בחוסמי פסיכיאטריות. השפעות .carvedilol, labetololיש יותר אורתוסטטיזם וחוסר תפקוד מיני. נורמיטן ולופרסור )

COPDעדיפים בחולי – clonidineתרופות אנטי-אדרנרגיות מרכזיות and methyldopaמפעילים

ו alpha 2רצפטורים גירוי סימפטטי במרכז הוזומוטרי של המוח. מפחיתים SVR. להפחית יש COיכולים אבל אורתוסטטיזם אין דופק. ו rebound.הפסקה אחרי

151

Methyldopa עם המון ת"ל אימונולוגיות כולל SLEוגם ישנוניות ושלשול. לרוב לא קו ראשון לטיפול.

חוסמיAlpha אפקט עם תרופות לתת עדיף ראשון. קו לא לרוב – כיוון שאין סבילות. כיום לא בשימושprazosin, doxazosinפוסט-סינפטי בלבד כמו

הגברת ב CHFבגלל לטיפול להתאים יכולים .pheocromocytomaבעיקר phentolamine.עם פעילות מרכזית

Vasodilators של טונוס המפחית הידרלזין בעיקר ראשון. קו לא לרוב – בעיקרCOעורקים. הבעייה היא שחרור סימפטטי רפלקסיבי עם טכיקרדיה ועלייה ב

מאד פוטנטי אבל גורם לשיעור יתר וצבירת נוזלים וניתן רק CAD. Minoxidilבחולי וב .CRFבמקרים קשים Nitroprusside, nitroglycerin and diazoxideניתנים רק

בט"נ למצבי חירום. ת"ל של הרעלת ציאניד.בעל גם נתרן אלא ספיגת רק מעודד לא – אלדוסטרון חוסמי אלדוסטרון

פעולה מקומית בלב ובכלי הדם להשריית פיברוזיס והיפרטרופיה. אלדקטון הוא משתן CHF בחולי RALESחלש )יעיל בעיקר בהפרשת אלדוסטרון מוגזמת( אבל במחקר ה

הוא חוסם סלקטיבי חדש של הרצפטורEplerenone! 30%הוא הפחית תמותה ב גורם לגינקומסטיה ופרוגסטרון, לא למינרלוקורטיקואידים ללא אפקט על אנדרוגים

אימפוטנציה והפרעות במחזור.

הגישה לטיפול תרופתיהחולה. הסיכון הטרשתיים של לגורמי ולהתאים לת"ל הל"ד הורדת יעד בין לשלב צריך

החשיבות בבחירת תרופה ראשונה לא גדולה כי בכל מקרה חולים בד"כ נזקקים לשילוב.עקרונות לבחירה ראשונה:

ואיסורMI ב Bתרופה שמטפלת במחלה קיימת או שלא מחמירה אותה )לדג' חוסם .1שלו באסטמה(

תרופה שהחולה צפוי לקחת לזמן רב.2מינון נמוך ראשוני בחולים בסיכון נמוך.3תוספת תרופה מקבוצה אחרת אם אין הצלחה במינון בינוני של תרופה ראשונה..4בשילוב שתי תרופות לשלב תמיד משתן אם אפשר..5 מ"ג דיזותיאזיד25תיאזיד במינון נמוך, לא יותר מ .6 אוACEבחולים עם סיכון גבוה כדאי להתחיל מראש עם שילוב תרופות – משתן עם .7

B או חוסם ACE או שילוב של חוסם סידן עם Bחוסם אם הלחץ דם לא יורד צריך לעלות במינון התרופה הראשונית למנה המכסימלית, אם לא מגיב חיפוש גורם שניוני והפחתת מלח. אם עדיין לא נשלט, תוספת כדור שלישי. אחרי איזון ניסיון

.140/90הפחתה למינון אחזקה מינימלי של ל"ד מתחת :230-11השיקולים בכל קבוצה עיקרית מובאים בטבלה

Gout, אסורים עם CHFמשתנים – טובים בקשישים ו -AVB– טובים באיסכמיה ואריתמיות, אסורים בחולי ראות ו Bחוסמי --ACEI ב טובים –CHF אחרי MI היפרקלמיה בהריון, אסורים ובסכרת,

וחסימת עורקי הכילייה דו"צ ואיקקור לא טוב בAVBחוסמי סידן – טובים בקשישים ובאנגינה, אסורים ב -

CHF-ARB כתחליף ל –ACEIאסורים בהריון, היפרקלמיה וחסימת עורקי הכילייה ,

דו"צ

קבוצות יחודיות בבחירת טיפול: חולי כליות – תיתכן החמרה ראשונית בתפקוד כלייתי, מדאיג יותר בACEIעל אף .

העובדה שאסורים במחלת עורקי הכילייה דו"צ אלו תרופות הבחירה בחולי כליות מכל שארהסוגים.

CAD חוסמי –B ,נחוצים, מורידים תמותה ACEI יעילים בייחוד ב CHF

152

– סכרתACEI ו ARBקו ראשון, לא משפיעים על רמות סוכר או ליפידים. מפחיתים בקבוצה זו.130/80 תרופות להשגת היעד של 3נפרופתיה. לרוב צריך שילוב של

נשים בגיל הפריון – גלולות המכילות אסטרוגן מעודדות ייצור כבדי של אנגיוטנסינוגן וכך אלדוסטרוניזם שניוני. רק אחוז קטן מפתחות יל"ד שלרוב חולף עם הפסקת הגלולה. נפוץ

. ייתכן שהגלולה רק חושפת נטייה מולדת ליל"ד.35יותר מעל גיל נשים בהריון – נשים עם יל"ד שנכנסות להריון או נשים עם יל"ד משני להריון עד כדי

בל"ד מטפלים לא לעובר פרפוזיה להפחית לא כדי לטיפול. במיוחד קשות הריון רעלת אחרי הטרימסטר הראשון. משתנים או המנעות ממלח עשויים95דיאסטולי אם לא מעל

וחוסמי סידן כיhydralazine, methyldopa. תרופות הבחירה הן Bלפגוע בעובר וכך גם חוסמי וניטרו טרטוגניים ואסורים.ACEI, ARBאינם טרטוגניים.

.קשישים – המחקרים לא ברורים בקהילת הקשישים. משתנים וחוסמי סידן מומלצים

Malignant HTN מלווה בפפילאדמה ודימומים ברשתית. יכול לשלב130לחץ דם קיצוני, לרוב דיאסטולי מעל

גם אנצפלופתיה היפרטנסיבית עד כדי קומה. בנוסף פגיעה כלייתית ולבבית. הפגיעה האופייניתבכילייה היא נמק פיברינואידי של עורקיקים.

הדם כלי של והרחבה עורקיקים נמק הם הפועלים התהליכים ברורה, לא האתיולוגיה הצרברליים עם בצקת מוחית. ניתן למצוא גם המוליזה מיקרואנגיופטית. רמות אלדוסטרון ורנין

מוגברות. , יותר40 מהחולים גם ביל"ד ראשוני וגם בשניוני. גיל ממוצע 1%מצב חרום זה קורה לפחות מ

שנים אחרי האירוע.5בגברים. עם טיפול טוב לפחות חצי מהחולים שורדים טיפול:

מצב חרום. דיאסטולי.95מחייב תיקון נזקים של הל"ד והפחתת לחץ הדם בשליש אך לא מתחת

התרופות באנצפלופתיה או בצקת ראות הן מהסוג המהיר – ניטרו אסמולול ודיאזאוקסיד. לא Pheo.ב CHFמתאימים לניהול ממושך. פוסיד הוא מרכיב חשוב בטיפול. דיגוקסין מסייע ב

.phentolamineתרופת הבחירה היא

– מחלות האאורטה231פרק אנוריזמות

מהן מתחת לעורקי הכילייה.75%האתיולוגיה של רוב האנוריזמות היא טרשתית, Cystic Medial Necrosis היא הרס הרקמה השרירית והחלפת ברקמה מוקואידית. אופיינית –

ובמחלותMarfan and Ehler-Danlos IVלמחלות קולאגן כמו . הרס זה אופייני גם להריון ראומטיות.

מהאנוריזמות בקלסטרים משפחתיים.20%סיפיליס, נוספות: כמוTBאתיולוגיות חיידיקיים זיהומים )כהתפשטות מבלוטות סמוכות(,

כמו וסקוליטיס ,+ גראם Takayasuסלמונלה, and TAקשורות ספונדילוארתרופתיות . להרחבת האאורטה.

בי-קוספידלי וקוארקטציה.Aאנרוזימות קונגניטליות קשורות לפגמים נוספים כמו מסתם אנוריזמות תורקליות

Cystic Medial Necrosis היא הגורם הנפוץ לאנוריזמות בקשת העולה, טרשת ב archובחלק ס"מ.7 ס"מ ויורדת מעל 6היורד. הסיכון לקרע עולה מאד באנוריזמה עולה שקוטרה מעל

.SVCהקליניקה לא ספציפית, יכולה לגרום גם לסנד .CT חודשים ב 6-12אנוריזמה דורשת מעקב כל

.Bהטיפול כולל חוסמי 6 ס"מ בשנה או אם מעל 1ניתוח כאשר החולה סימפטומטי, אם האנוריזמה גדלה ביותר מ-

ס"מ.

153

ס"מ 5 מנתחים אנוריזמות מגודל Marfanבתסמונת אנוריזמות בטניות

האתיולוגיה בעיקר טרשת..20-40% ס"מ קופץ ל 5 ואילו מעל 5yr ל 1-2% ס"מ הסיכון לקרע הוא 5מתחת

.USאנוריזמה שכואבת היא מצב חרום הדורש ניתוח. המעקב ב טיפול

מעל או מהר גדלה אם סימפטומטיות, באנוריזמות עם שתל של5.5ניתוח ניתוח ס"מ. 1-2% ס"מ אינו משפר תמותה. התמותה הניתוחית סביב 5.5אנוריזמה הקטנה מ

דיסקציותיותר נפוץ בקיר הלטרלי הימני של האאורטה העולה שם כוחות הגזירה לרוב קרע היקפי.

מכסימליים.אתר נוסף, סביב הליגמנטום ארטריוזום. לרוב מתקדם למטה.

וכיב טרשתי חודר. כיבים לרוב לאintimal flapשתי צורות – המטומה אינטאמורלית ללא מתקדמים מהר ומצויים בחלק האמצעי והיורד של קשת האאורטה.

שתי קלסיפיקציות:De Bakey – I ,קרע בקשת העולה המתקדם לקשת היורדת - II ,רק בקשת העולה - III-

מתחיל בקשת היורדת ומתקדם למטה.Sanford – A ,מערב את הקשת העולה –B .לא מערב את הקשת העולה –

. דיסקציה היא סיבת המוותCystic Medial Necrosis( , 70%גורמי סיכון לדיסקציה: יל"ד )וגורם תחלואה חשוב גם באהלר דנלוס. בהריון הדיסקציה מתרחשת העיקרית בסנד' מרפן

לרוב בטרימסטר השלישי בנשים בריאות קודם לדיסקציה.קליניקה:

.2:1, בגברים 6-7סביב עשור קרע חריף כואב מאד. הזעה. בחזה מקדימה או מאחור. יכול לנוע אם התקדמות הדיסקציה.

הקליניקה תלויה בעורק המעורב, לחץ הדם גבוה או נמוך עם אובדן דפקים, גודש, וסימניםנוירולוגיים. עלולים להופיע המטוריה ואיסכמיה של המעי.

חריף הוא סיבוך שכיח של דיסקציה פרוקסימלית. AR יכול לחדור לפריקרד. Aקרע טיפוס נוזל פלוירלי יותר נפוץ משמאל, סרוסנגוינוטי.

יכול לערב את הקורונריים ולגרום לאוטם חריף.. צנטור קורונרי יכול להתאים כהכנה לניתוח.MRI או TEE, CTאבחנה באנגיו', אקו אקו 70-87%אנגיו' עם רגישות TTE עם רגישות 60-85% .TEEרגיש מאד בקשת העולה

.AR. אקו מסייע באבחון Archוהיורדת אך פחות ב CT ו MRIרגישים ג"כ, פחות טובים בחולה לא יציב.

טיפול:חוסם במתן נמרץ טיפול במסגרת להתחיל צריך שוק אין ובדריפBאם הוריד דרך

.A+B חוסם labetolol. אפשר לתת גם 120, ל"ד סיסטולי קטן מ 60ניטרופרוסיד. דופק מטרה . הידרלזין אסור, עלול להרחיב את הקרע.Bאפשר לתת איקקור במקום חוסם

עם סיבוך )התקדמות, חסימתB או בקרע מסוג Aניתוח דחוף הוא טיפול הבחירה בקרע מסוג בבית החולים.15-25%עורקים, כאב מתמשך(. התמותה סביב

יש שתל הכולל מסתם מלאכותי. AR ושמים שתל. בקרע עם flapבניתוח כורתים את ה ניתן לתקן בצנטור. Bחלק מהקרעים מסוג

. אח"כ מעקב10-20% יציב ללא סיבוך הטיפול הוא שמרני, עדיין התמותה סביב Bבקרע מסוג עם יותרMarfan. איזון גורמי סיכון בעיקר איזון ל"ד. חולי MRI או CT חודשים עם 6-12כל

סיבוכים אחרי הדיסקציה.

154

Aortic Occlusionחסימה טרשתית כרונית:

אימפוטנציה הולך עם – קלאודיקציה. כאשר הביטוי איסמכי לגובה הכליות. לרוב מתחת . ניתוח רק בקליניקה קשה.ABI. האבחנה לרוב קלינית וע"י מדידת Lericheמכונה סנד'

חסימה חריפה:אמבולי מהלב. מחייב ניתוח דחוף.

Aortitisלרוב באאורטה התורקאלית.

סיפיליס:מתחיל ואנוריזמה. להרחבה מתקדם העולה. בקשת לרוב סיפיליס, של מאוחר סיבוך

ה vasaבאנדארטריטיס של vasorum.מסויידת העולה בצל"ח האאורטה העורק. בהיקף הקליניקה יכולה להיות מאוחרת מאד עקב חסימת מוצא הקורונריים, לחץ על איברים סמוכים,

AR האבחנה ע"י .RPR.והטיפול ניתוחי עם מתן פניצילין מחלה ראומטית:

,RAרשימת המחלות כוללת AS, Reiter ,פסוריאזיס , relapsing polychondritis ו IBD. . הקליניקה שלMמערבות בעיקר את האאורטה העולה. יכולה לחדור לתוך הלב ולמסתם ה

והפרעות הולכה.ARאנוריזמה, Takayasu:

מערב את האאורטה על חלקיה השונים וחודר לעורקים הגדולים עם ירידות בזרימות גם לכיוון. בעיקר בנשים אסיאתיות צעירות.panarteritisעורקי הכילייה. בפתולוגיה יש

במחלה החריפה יש סימפטומים סיסטמיים, ש"ד מוחשת. במצב הכרוני, ביטויים של איסכמיה.יש החרפות של המחלה.

לפי הצורךACהטיפול אימונוסופרסיבי וניתוחים לפי הצורך. הפרוגנוזה גרועה. Giant Cell arteritis – TA:

בעיקר בנשים מבוגרות.ובינוניים. הטיפול בפרדניזון בפתולוגיה מחלה גרנולומטוטית מקומית. מערב עורקים גדולים

במינון גבוה.

– מחלות כלי הדם בגפיים232פרק מחלות עורקיות

PVDאופייני יותר דיסטלי טרשתי. לרוב ובינוניים. גדולים לכלים אופיינים סגמנטליים פגמים

נלווה. התמותהCADלקשישים וסכרתיים. הפגיעה ברגליים שכיחה יותר. כחצי מהחולים עם .5yr 70% משמעותי עם PVDבעיקר קרדיאלית. חולים עם

הרגליים מכחילות וכואבות בהרמתן ומאדימות בעמידה עקב היפרמיה ראקטיבית. נחוץ רק לפני ניתוח.CTהאבחנה קלינית ועם דופלקס.

ABI-1 תקין <= ל . ABI איסכמיה, 1 מתחת -ABI איסכמיה קשה.0.5 מתחת – טיפול:

טיפול נלווה לגפיים חשוב ואיזון גורמי סיכון בעיקר הפסקת עישון. פעילות גופנית הדרגתיתמומלצת.

וייחוד לא הטיפול הוזודילטטורי )חוסמי אלפא, חוסמי סידן טיפול תרופתי לא מאד מוצלח וכד'(.

. עדויות להטבהRBC מעלה גמישות pentoxifylline – oxopurinעדויות חלקיות להטבה עם פרוסטגלנדינים.IV ושל cilostazolגם עם דמוי ויאגרה –

אספירין נחוץ להגנת הלב. כנראה שפלביקס עדיף. קלקסן ותרומבוליזה רק בחסימה חריפה.

155

צנטור לרוב כהכנה לניתוח וכאשר הסימטומים קשים והחולה אמבולטרי. צנטור עם סטנט 3 אחרי 60% רק Fem-Pop לשלוש שנים. ב 75% עם שיעור התלחה של iliacsמוצלח יותר ב

שנים. ניתוח מעקפים מכל מיני סוגים, הכי נפוץ מעקף מאאורטה לשני הפמורלים. שיעור התלחה

הצלחה נמוכהpopilteals. בניתוחים של ה 1-3% . תמותה ניתוחית 90% שנים מעל 5אחרי .LM או TVDיותר ובייחוד עם שתלים סינטטיים. צנטור לפני ניתוח מומלץ במי שחשודים ל

סימפטקטומיה לא ממש מומלצת.

Fibromuscular Dysplasiaנפוץ היפרפלזיה של שכבת ה יותר בנשים. יותר וקטנים, בינוניים עורקים היפרפלזיה של

mediaאתרים נפוצים – כליות קרוטידים וגפיים.

. טיפול בצנטור או ניתוח.string of beadsבצנטור –

Thromangiitis Obliterans מחלת –Buerger מחלה דלקתית של עורקים בינוניים וקטנים וגם של ורידים בקצות גפיים. באופן נדיר מערב גם

כלי דם מוחיים, קורונריים ובבטן. הגורם לא ברור אך קשור מאד לעישון., באסיאתיים וביוצאי מזרח אירופה.40נפוץ יותר בגברים מתחת גיל

ורידים של נודדת ותרומבופלביטיס ריינו תסמונת קלאודיקציה, של שילוב היא הקליניקה שטחיים.

בקצות הגפיים עם מדי פעם קולטרלים.taperingבאנגיו ממצא אופייני של לזיות חלקות של אופייני תסנין ה PMNבפתולוגיה שימור עם internal elastic laminaתסנין ואח"כ

מונונוקלארי עם תאי ענק ופיברוזיס.אין טיפול טוב, רק הפסקת עישון.

Acute Arterial Occlusion.PFOאמבוליות בעקר מהלב, אאורטה וכלי דם גדולים. יכול להיות פרדוקסלי דרך

תרומבוזיס באזורי טרשת, אנוריזמות או ניתוחים, יכול לקרות גם במצבים היפרקואגולביליים ובPV :חסימות אנטומיות .Thoracic outlet synd וכליאה של העורק ה poplitealע"י הראש

.gastrocnemiusהמדיאלי של ה ייתכן מצב של אמבוליות מרובות קטנות למשל אחרי פרוצדורה עורקית.

הקליניקה של כאב חד ואף שיתוק. הטיפול ניתוחי אם יש חשש לאיבוד גפה, תרומבוליזה ניתן לתת כאשר הסיכון הניתוחי גבוה

. בכל מקרה צריך הפארין ואם אין סכנה לאיבודgraftוכאשר מדובר בחסימת אתר טרשתי או עם מטח אמבוליות אין טיפול atheroemblismהגפה ניתן להסתפק בכך ולהמשיך בקומדין. ב

יעיל גם לא תרומבוליזה למעט אולי הסרת המקור לאמבוליות בניתוח.Thoracic outlet synd

חסימה של הצבר הכולל, עורק, וריד ועצב ביציאה מהחזה לצוואר.ה שריר של אטיפית אינסרציה צוואריות, צלעות כגון אנטומיות הscaleniusסיבות או

pectoralis minorלעיתים קרובות הבדיקה תקינה ללא פרובוקציה כמו הרמת הזרוע וסיבוב . )ל ( אוscaleniusחיצוני של הכתף. יש פרובוקציות ספציפיות כמו אקסטנציה של הצוואר

(costoclavicular maneuverסיבוב שתי הכתפיים )טיפול לרוב שמרני כולל חיזור שרירים או במקרי קיצון ניתוח

AV fistulaמסיבה מולדת , טראומטית או אחרי פרוצדורה.

עם הזמן יכולה להיות בצקת של האיבר עם דליות וכן סימני איסכמיה. האזור מעל הפיסטולהה הגברת יש גדולה בפיסטולה אוושות. לזהות אפשר יותר, חסימה שלCOחם הלבבי,

Nicoladoni-Branhamהפיסטולה יכולה לגרום לברדיקרדיה – סימן

156

יותר וחסימות שונות. פיסטולות מולדות קשה ניתוחים הטיפול לרוב שמרני או שילוב של לחסום.

Raynaudתסמונת ההסתמנות הקלאסית היא: לבן-כחול-אדום.

בשלב האיסכמי – לבן-<כחול יש רדימות, בשלב ההיפרמי – כאב. ההשערות הן של וזוקונסטריקציה רפלקסיבית מוגזמת או רפלקס תקין על גפה עם פרפוזיה

ירודה. נחלק לריינו ראשוני – מחלת ריינו או משני למחלה יסודית אחרת – האפשרויות מצויות בטבלה

, מחלות נוירולוגיות בעיקרPHTN כוללות גם טרשת רגילה של הגפיים, חסימה חריפה, 232-1לתרופות: ומשנית תעסוקתיות מחלות בעיקר לטראומה משנית הדרה, חוט של

ergot,methysergide, bleomycin, vinblastine, cisplatin וחוסמי B.-Primary - 50% מהחולים עם Raynaud 20-40 בנשים. בין גיל 5 ראשוני. פי.

ב רק ו40%ברגליים מיגרנות עם יחד הולך ובאזניים. באף גם נדיר Pritnzmetal angina המחלה הראושנית לרוב10%. סקלרודקטלי מופיע רק ב .

מאבדות אצבע.1% מהחולות. רק 15%שפירה, חולפת לבד ב -Secondary .יחיד יכול להיות סימן – קיים כמעט בכל חולי הסקלרודרמה,

ב 20% SLE. ב 30% במיוזיטיסים. PHTNתפקוד לחוסר ביטוי כנראה נוירוהורמונלי המשפיע על כלי הדם הראתיים והפריפריים.

טיפול:בעיקר חימום והמנעות מעישון.

ג"כ מועילים. לעיתים cadex או reserpine , prazosinחוסמי סידן יעילים. אנטיאדרנרגיים כמו צריך סימפטקטומיה אבל לא מאד יעיל. עירוי פרוסטגלנדינים.

Acrocyanosisהתכווצות עורקית וונודילטציה עם בצקת וכחלון. לא התקפי. לרוב בנשים צעירות

אין כיבים או שינויים בעור למעט כחלון. דפקים שמורים. אין ציאנוזיס מרכזי כמו במצבי שוק.הטיפול שמרני בלבד.Livedo Reticularis

עור שיש, צורה רשתית כחולה אדמדמה. עשוי להיות מודגש עקב חשיפה לקור..3גם בגברים וגם בנשים, לרוב בעשור ה-

הצורה האידיופתית לרוב שפירה ולא מחייבת טיפול.Pernio (Chilblains)

וסקוליטיס משנית לחשיפה לקור.לשלפוחיות להפוך עלולים וגרד. שורף כאב מלווים העור, על מורמים נגעים מופיעים

ולהתכייב. פריוסקולרי.PMNבפתולוגיה – וסקוליטיס עם תסנין

הטיפול – הימנעות מקור. אולי יש מקום גם לתרופות סימפטוליטיות.Erythromelalgia

ויותר בגברים. מוחמר בחשפיה לחום או יותר ברגליים גפיים. אריתמה וכאב שורף בקצות בעמידה.

או כת"ל שלET או PVמחלה של גיל העמידה ותתכן משנית למחלות מילופרוליפרטיביות כמו nifedipine.

הטיפול באספירין ובמחלה היסודית אם קיימת.כווית קור

מעלות. טיפול לפי הצורך עם40-44הטיפול הראשוני הוא חימום באמבטית מים בטמפ' של אנטיביוטיקה. יש חשש לתסמונת ריינו אחרי החלמה.

מחלות של הורידים ודרכי הלימפהמחלות הורידים

157

התרומבוס לרוב מתקדם לכיוון הלב.-232– סטזיס, פגיעה בדופן והיפרקואגולביליות. מגוון הסביות בטבלה Virchowהטריאדה של

בין 2 עם 10-20%. DVTאו בכצ'ט כמו בוריד דלקתיים מצבים ממאירות. עם נמצאים homocysteinuria.

DVT – לרוב האיבר חם ואדום. אם יש סטזיס יכול להכחיל –phlegmasia cerulean dolens - אם הבצקת מתגברת על לחץ הפרפוזיה יתכן מצב של חוורון ,phlegmasia alba dolens מה 95%. דופלקס מאבחן DVT בשוק. קלקסן עדיף על75% הפרוקסימליים אך רק

. התחלתlepirudin , danaparoid אפשר לתת מעכבי תרומבין כמו HITהפארין. בחולים עם אידיופתיDVT חודשים ב 3-6. טיפול לINR 2-3 ימים עד 4-5קומדין אחרי קלקסן. חפיפה ל

חודשים(. לזמן ממושך אם יש ממאירות. פילטר אם3או אם יש סיבה חריפה )ניתוח מספיק ע"י תרומבין ויכולXa מזרז עיכוב פקטור fondaparinuxיש חשש לדמם. מניעה עם קלקסן ,

.TURPלהחליף קלקסן. גרביים פנומותיות בחשש לדמם כמו ניתוחי מוח או Superficial VT נודד עלול להיות סימן ראשון לקרישיות יתר של סרטן או – אם

למנוע התפתחותAC. אם גבוה מאד לתת NSAIDוסקוליטיס כמו מחלת ברגר. הטיפול ב DVTVaricose veins ראשוני – יותר בנשים, יש סיפור משפחתי. שניוני – כסיבוך של –

. ניתן לבצע סקלרותרפיה בדליות קטנותDVTחוסר תפקוד של ורידים עמוקים למשל אחרי וכואבות.

Chronic venous insufficiency משנית ל –DVTאו כשל של המסתמים. יכול לגרום לשינויים עוריים ובצקות כרוניות. אם טיפול שמרני כושל ניתן לחסום ורידים מקשרים לעור או

אפילו לבצע מעקפים ורידיים

מחלות דרכי הלימפהLymphedema .קיימת צורה ראשונית בד"כ מולדת עקב חוסר ייצור דרכי לימפה תקינים –

ועוד כל מיני.Turner, Kleinfelter, Noonan, Yellow nail syndמופיע בסנד' ואחרי גילpraecox Lymphedema, בגיל הבגרות –congenitalיש מופע מולד שמופיע מיד -

30 Lymphedema tarda – הצורה המולדת כמחלה משפחתית מכונה . Milroy's disease .Meige's diseaseהצורה של גיל הבגרות באופן משפחתי –

.filariasisלימפאדמה משנית למחלות אחרות קורית למשל אחרי זיהומים עם סטרפטוקוק או יכול להיות משני לגידולים או להקרנות.

לימפאדמה לרוב נפיחות לא כואבת, לרוב בעייה אסטתית. בהתחלה בצקת רכה ואח"כ הופךקשה עם מרקם של עץ. אין בד"כ סטזיס היפרפיגמנטציה או דליות .

צריך לחפש גידולים ובלוטות.בהדגמת דרכי הלימפה, במצבים המולדים הם קטנים או חסרים, במצבים השניוניים אקטטיים.

טיפול: טיפול בעור וקרמים. טיפול מהיר בזיהום פטרייתי. פעילות גופנית והרמת הרגל מסייעים. אסור

לתת משתנים.

158

– מחלות ריאה9חלק

– הגישה למחלות ריאה233פרק אנמנזה

חשוב לקבוע את מהלך הזמן של קוצר הנשימה. שיעול אינו ספציפי, יכול להיות מלווה בליחה. אם יש המופטיזיס יכול לכוון לכל מיני מצבים

ראתיים, יותר ספציפי.כאב לרוב נובע מהפלוירה.

וסרטןCOPDחשוב לקבוע גורמי סיכון למיניהם, בעיקר עישון ותעסוקה. עישון גורם לא רק ל . יש מחלותgooodpasture's, ברונכיוליטיס, גרנולומה אאוזינופילית ומחלת PTXאלא גם ל

ויש תרופות למחלות עם סיבוכים ראתיים כגון פרוקור.RAרקע החושפות למחלות ריאה כגון אנטיטריפסין, יל"ד1, אסטמה, אלפא – CFסיפור משפחתי חיובי קיים במספר מחלות כגון

ראתי ופיברוזיס ראתי.בדיקה גופנית

התבוננות כולל מבנה בית החזהפרמיטוס מופחת בנוזל ומוגבר בתסנין.

egophony מכונה A נשמע כמו Eבהאזנה אם במגוון מחלות, לשים לב גם לבלוטות ופריחותclubbingבבדיקה הגופנית יש

צילום חזה ס"מ. מעבר לזה, גוש.3נודולה – מתחת ל-

בדיקות נוספותCT.תפקודי ריאה, סטורציה, ברונכוסקופיה ,

– הפרעות במנגנון הנשימה234פרק מערכת הנשימה כוללת את הריאות, מערכת העצבים, בית החזה ומערכת כלה"ד הראתיים.

הפרעות במנגנון האוורורפיזיולוגיה

העוצמה בה הראות מתכווצות שווה לעוצמה בה בית החזה מתרחב, זה סוף אקפיריוםFRCב נורמלי.

נקבע ע"י היכולת המכסימלית של בית החזה להתרחב כנגד הגמישות של הריאה. הTLCה TLC.יורד כאשר הריאות נוקשות או שרירי הנשימה חלשים

( או חולשה של השרירים.air trapping עולה כאשר יש הפרעה באוורור )RVה מדידת התפקוד של מנגנון האוורור

ספירומוטריה מודדת נפחים ומהירויות אך לא נפחים של כלל הריאה. מחייבות פליתסמוגרפיה או מיהול הליום.FRC ומכאן גם TLC ו RVמדידת

FEV.מחושב כנגד גיל, מין, גובה ומשקל .Flow-Volume Loopבספירומטריה מציירים מעגל של זרימה כנגד נפח

דגמים של תפקוד לקוישני הדגמים העיקריים חסימתי ורסטריקטיבי:

TLC- בהפרעה חסימתית יש ירידה במהירות הזרימה החוצה )נשיפה( הגרף עקום וקעור. ה בד"כ גבוה עקב כליאת אויר.RVתקין או גבוה ה

. במחלהVC ו TLC- בהפרעה רסטריקטיבית המאפיין העיקרי הוא נפחי ריאה קטנים, בעיקר בד"כ נמוך וה RVשל הפרנכימה גם ה FEV תקינים או אפילו עם FEV1מוגבר יחסית ל

FVC ,במחלה חוץ ראתית של בית החזה ההפרעה העיקרית היא באינספיריום .TLC,ירוד FEV תקין ו RVלרוב תקין גם כן או אפילו מוגבר כי הריאה לא מצליחה להתכווץ עד הסוף

בשל בית חזה נוקשה.

159

הפרעות במערכת כלי הדם הראתייםב 5כ- ליטר דם בדקה עוברים דרך המערכת הראתית, הלחץ הממוצע PA הוא מ"מ15

כספית. גם במאמץ אין עלייה בלחץ עקב וזודילטציה משמעותית.צריך עולה ההתנגדות כאשר קטנים. בכל"ד בהיפוקסיה עולה הריאה בעורקי ההתנגדות

. יל"ד ראתי עולה באופן טיפוסי בגלל היפוקסיה בCO על מנת לשמר PAלהעלות את הלחץ ב COPD ,פיברוזיס ראתי ,OSAומחלות רסטריקטיביות. ביל"ד ראתי ראשוני , סקלרודרמה ו ,

PE.עקב פגיעה ישירה בכלי הדם הפרעות בשחלוף גזים

פיזיולוגיה(.VQשחלוף הגזים תלוי באוורור, פרפוזיה ודיפוזיה, וכן בהתאמה בין פרפוזיה לאוורור )

מהאויר לא מגיע לאלבאולי – שטח מת פיזיולוגי.30%בערך כ לא פוגע בחמצון" וחמצן מהירה ביותר וגם כאשר הדיפוזיה יורדת זה בדCO2הדיפוזיה של

במנוחה הפרעה ביחס פרפוזיה לאוורור קיימת במידה קטנה בכל אדם, היחס פחות טוב בבסיסי הריאה

. הפרעותCO2שם זרימת הדם גבוהה יותר והדם המגיע מהבסיסים מכיל פחות חמצן ויותר .CO2ביחס אוורור:פרפוזיה משמעותיות יותר לחמצון ופחות לאוורור

מדידות של שחלוף גזיםריכוז החמצן בעורק תלוי בשחלוף הגזים באלבאולי המבוטא לפי ריכוז הA-A Gradientה

CO2 ..PAo2= 150- 1.25X PaCo2ריכוז האויר באלבאולי תלוי בלחץ הברומטרי, לרוב מבוטא כ:

בגיל מבוגר.30 מ"מ כספית ועולה עד 15 באדם בריא וצעיר לרוב פחות מ- A-A Gradientה CO המדידה לא מדוייקת כ"כ. כמו"כ המכשיר מודד 90%במדידת סטורציה יש בעיות, מעל

.COומטהמוגלובין כחמצן רגיל. מאידך מדידת אסטרופ עורקי כן טובה בהרעלת מפונה מהאויר הנשאף. הבדיקה תלויה בהרבה פקטורים כגון:CO בודקת כמה DLCOמדידת

האלבאולי בין המחיצה בעובי וכן אוורור:פרפוזיה והיחס הדם זרימת האלבאולי, שטח לקפילרה. תלוי גם ברמת ההמוגלובין.

הגישה לחולה אוshuntארבעה מנגונונים עיקריים להיפוקסיה: ירידה בריכוז החמצן, ירידה במאמץ הנשימה,

.VQהפרעה ב כאשרPCO2 גבוה סימן שהנשימה לא מספיקה אם ה AAתקין נובע מהיפוונטילציה

מוגבר אזי יש עוד גורם בעייתי.AAבלבד )בעייה שרירית( אם ב כאשרPCO2 וגם ה תקין AAתקין אזי סימן שהאוויר מכיל מעט חמצן )למשל

במחלת גבהים(VQ או הפרעת shunt מוגבר יכול לנבוע מ AA תקין, קרי הנשימה תקינה וה PCO2אם ה Shuntגודש, תמט, פגם לבבי. העלאת החמצן הננשם לא מעלה בפנומוניה, קיים

.PO2באופן משמעותי הפרעה בVQ ריאה מאווררת עם זרימה ירודה( קיימת ב( COPDאסטמה, מחלה ,

הננשם ריכוז החמצן כאלו העלאת במצבים ראתיים. כל"ד במחלת או אינטרסטיציאילית .PO2מעלה

נובעת או מירידה במאמץ נשימתי או מבעיית אוורור בשל דרכי אויר חולות.CO2עלייה ב DLCO .ירוד קורה במחלה אינטרסטיציאלית, אמפיזמה ומחלת כל"ד ראתיים DLCOמוגבר

וההמוגלובין באלבאולי קושר חלק מה 'goodpasturesכאשר יש דמם אלבאולרי כמו ב CO בנוסף לזה שנקשר בכלי הדם.

160

– פרוצדורות אבחנתיות במחלת ריאה235פרק הדמייה

צל"ח – למשל צילום לורדוטי להדמיית הפסגותCT יתרונו הגדול עפ"נ צל"ח בהדמיית המדיאסטינום וממצאים הקרובים לצלליות –

בצל"ח וכמובן ברזולוציה.MRI פחות טוב מ –CTבריאות. יכול לעזור באזורים המוסתרים ע"י עצמות כמו

הפסגות. מתאים ללזיות וסקולריות וללב בעיקר – ראות VPמיפוי Scanבטכנציום מסומן אלבומין מוזרק שם שנתקע99

בקפילרות הראתיות ומאפיין פרפוזיה. בשאיפה נונתים גז קסנון מסומן, מאפיין אוורור. המיפויעוזר לתכנן כריתת ריאה והיקף הנזק לאחריה.

PET משמש לזיהוי גושים ולמעקב בסרטן – אנגיו' – לאבחוןPE או AVM כיום מוחלף ב .CT.'אנגיו US מתאים לפלוירה –

דגימות רקמה ליחה – בד"כ למיקרוביולוגיה. בPCPמגרים עם סליין ואז צובעים באימונופלוריסנציה FNA תחת –CTבעייה של כמות חומר קטנה . ניקור פלוירלי – נמדדים: סוכר, חלבון וLDH.ברונכוסקופיה – צריך מכשיר קשיח לצורך שליפת גוף זר או שאיבת דם בכמות גדולה

. בביופסיהPCP חשוב ל BALבמכשיר גמיש ניתן לראות עד רמה של ברונכוס סוב-סגמנטרי. או דימום. ניתן לצרוב או לשתול סטנטים.PTXלשים לב ל

Video Assisted Thoracic Surgery פועל בחלל הפלוירלי. מאפשר ביופסיה של - רקמת ריאה חיצונית.

.תורקוטומיה – לביופסיה או כריתה כאשר תורקוסקופיה מסוכנת מדיMediastinoscopy או סופרא-סטרנלית מגישה או גושים, לדגימת בד"כ –

פארא-סטרנלית.

– אסטמה236פרק הקדמה

מחלה דלקתית עם התלקחויות והחלמה מלאה, התקף ממושך ללא החלמה – סטטוס..30 מהאוכלוסיית ארה"ב, היחס גברים נשים משתווה סביב גיל 5%כ-

גורם הסיכון העיקרי הוא אטופיה – אסטמה אלרגית מתאפיינת בתגובות אלרגיות כלליות,אוכלוסיהIGEרמות ויש אלרגי רקע ללא חולים יש לאלרגן. בתגובה ואסטמה מוגברות

מעורבת. יותר אלרגיה במחלה המתחילה בגיל צעיר. מוגברים.IGEאסטמה מחלה עם קשר משפחתי חזק ואסוציאציה לרמות

פתוגנזהועיבוי של הקפילרות. התאים העיקריים, ריבוי תאים יש דלקת קלה מתמדת. ,Mastיש

אאוזינופילים, לימפוציטים ותאי האפיתל. האאוזינופיל מפריש חומרים דלקתיים וכנראה חשוב.Th2 נמצאים במצב Tבתהליך. תאי

הגורמים המגרים התקף נחלקים לשבע קבוצות עיקריות: המשוחרר ע"י תאי פיטום. רוב האלרגנים נישאים באויר והםIGEאלרגנים – תלוי ב .1

גורמים לתג' מיידית בחולה רגיש. יש גם תגובה מאוחרת לאחר מספר שעות בכחצימהחולים הרגישים.

וחמרי צבע.sulfiting agentsחומרים כימיים ותרופות – לרוב אספירין, חוסמי בטא, .2 התגובה לאספירין קיימת יותר במבוגרים ומתחילה עם פוליפים וסינוסיטיס. ואריאנט

ו קיימת בערך ב NSAIDמסוכן. הרגישות לאספירין מחולי אסטמה. אפשר10% ו לאספירין דה-סנסיטיזציה הפרשהNSAIDלעשות של עירור כנראה המנגנון .

לויקוטריינים. חומרים סולפיטיים מצויים במזון למשל יין כחומרים משמרים.

161

. בעיקר בערים, בעיקרnitrogen dioxide , sulfur dioxideזיהום אויר – בעיקר אוזון, .3 במזג אויר עם אויר חם ועומד. מחמיר לכולם, יותר לחולים אסטמתיים. ניתן למנוע ע"י

טיפול מונע תקופתי.גדולים המעוררים תגובה אימונית או חלקיקים.4 – או חלקיקים גורמים תעסוקתיים

קטנים המשחררים חומרים בתאי פיטום וכד'. גדול – נסורת, אבקות כביסה, אבק. קטן– כרום, חומרים פלסטיים, חומרי צבע.

.Tזיהומים – הכי נפוץ. בד"כ וירוסים כמו רינווירוס או שפעת. אולי דרך עירור תאי .5לרוב אחרי.6 קורה טווח. לסיבוכים ארוכי גורם בכך שאינו ייחודי – גופנית פעילות

וקשור להיפרמיה של הריאה בזמן ייתכן המאמץ, מוחמר במאמץ קשה באויר קר. מאמץ.

לחץ נפשי – לא לחלוטין ברור..7פתופיזיולוגיה

יש ירידה בקוטר דרכי האויר עקב כיווץ שריר חלק, בצקת, והפרשות צמיגות. עם כליאתFRC וכך גם ה 4 עולה פי RV מהצפוי ו ה 40% נמוך מ-FEV1בהתקף חריף לרוב

אויר. נמוך ובססת נשימתית. CO2. לרוב יש 10%היפוקסיה נפוצה אבל כשל נשימתי רק בערך ב

תקין בחולה חריף זה מעיד על מחלה קשה כך גם חמצת מטבולית. הקליניקה מטעהCO2אם ותמיד צריך אסטרופ.

קליניקה.Pulsus paradoxusבהתקף קשה יש שימוש בשרירי עזר ו

. mucus plug – Curschmann's spiralsביציאה מהתקף לעיתים יש פליטה של בחולים קלים יש רק קוצר נשימה או שיעול יבש, אז צריך מבחני תגר.

אופייני שמתעוררים משינה עם התקף אסטמה.אבחנה מבדלת

לשים לב לחסימה עליונה. יותר סטרידור. בהפרעה בתפקוד הגלוטיס יכולה להיות היפרקפניה לא גדל בהתקף כפי שהוא גדל באסטמה.AAאך לרוב אין היפוקסיה והמרווח

אך לרוב קרפיטציות לחות.CHFהחמרת יכולים להיות התקפי ברונכוספזם. ב carcinoidבגידול COPDאין תקופות טובות ויש הרבה

ליחה ושיעול כל הזמן עליהם יש החמרות עם צפצופים.גם מחלות אאוזינפוליות, חשיפה לחומרים ווסקוליטיס יכולים להתבטא בצפצופים.

שלFEV1האבחנה של אסטמה נעוצה בהפיכות של הממצא כאשר בד"כ מדובר על עלייה ב עם אינהלצית ונטולין. אפשר להדגים גם במבחני תגר. בדיקות דם וצל"ח לא אבחנתיים.15%

טיפולאם ניתן לסלק אלרגן, זה הכי יעיל, דה-סנסיטיזציה לא הוכחה כיעילה.

בטא אגוניסטים – לרוב לא אדרנלין בשל ת"ל. אין יתרון במתןIVיש גם ארוכי טווח .תאופילין – ברונכודילטטור בינוני עם אפקט אנטי דלקתי מסויים. רמותיו בדם עולות

דנטואין, עם יורדת רמתו ונורמיטן. זנטק, קווינולונים,אלוריל, מקרולידים, שילוב עם פנוברביטול ואחרות המעלות פינוי כבדי. כיום לא נותנים כטיפול ראשון ואין יתרון עפ"נ בטא

אגוניסטים למיניהם. בהרעלה יש הפרעות קצב ופרכוסים.אנטיכולינרגים – ארובנט. עדיף בחולי לב. החסרון הוא תגובה איטית יחסית ויעילות

בינונית בלבד.סטרואידים – לטיפול בהתקף חריף או למניעה. במניעה עדיף בשאיפה. סולומדרול

שעות. אחרי התקף ירידה לחצי כל 6מועדף להתקף. מתחיל להשפיע רק אחרי ימים3-5 ובטא בינונית השילוב במשאף של סטרואידים עד במינון, למשך כשבועיים. במחלה קלה

אגוניסט ארוך מומלץ. – מייצבי תאי פיטוםCromolynהכי יעיל בחולים אטופיים. אפשר לקחת רבע שעה .

לפני חשיפה לאלרגן ידוע. ל הרצפטור את חוסמים )סינגולייר( מונטלוקאסט – לויקוטריינים .LTD4חוסמי

מרחיב מעט סימפונות ומסייע באסטמה שמשנית לפעילות גופנית ואסטמה לילית. לא כ"כ

162

-Curgיעיל באטופיים. רק כחצי מהחולים משתפרים. יכול לחשוף סימפטומים של מחלת Strauss

שונות – אין ממש טיפולים יעילים, גם מגנזיוםIV .לא מוכח הנחיות לטיפול במצבי חירום

דקות(. ניתן להוסיף ארובנט.20בעיקר המון אינהלציות של ונטולין )כל בהתקף קשה עם פולסוס פרדוקסוס, שימוש בשרירי עזר והיפראינפלציה משמעותית צריך

אוPeak Flow. אין משמעות לדופק או קצב נשימות. אם FEV1לדאוג ולקחת אסטרופ ולמדוד FEV1-מהצפוי ולא מוכפלים אחרי טיפול צריך לאשפז. כאשר 20% קטנים מ PCO2 תקין או

גבוה צריך להשגיח ביחידה לטיפול נמרץ. אין קריטריון ברור לאינטובציה, מחייב שיקול דעת.יש אולי תועלת במתן גז הליום עם חמצן אך לא מוכח.

הנחיות לטיפול כרוני mild intermittent, mild persistent, moderate persistent, severeיש ארבע דרגות אסטמה:

persistent.ליליים משניים ופחות בשבוע משניים )פחות נדירים התקפים ועם הקלה בצורה

SOSבחודש( – נותנים ונטולין בצורה הקלה המתמשכת – יש כבר התקפים ליליים )יותר משניים בחודש( וגם קוצר

נשימה ביום )יותר מפעמיים בשבוע אך לא כל יום( – צריך לתת סטרואידים בנשיפה, כרומולין,או סינגולייר. אפשר גם תאופילין

בצורה הבינונית )התקף יומי ויותר מהתקף לילי בשבוע( – הסמפטומים לא משתפרים עם טיפול כנ"ל משלבים סטרואיד בשאיפה במינון עולה עם בטא אגוניסט ארוך טווח. אפשר

גם סינגולייר או תאוטרד.בצורה הקשה – סימפטומים חוזרים כל יום עם הרבה התקפים ליליים והתדרדרות

בתפקוד הראתי, ג"כ נותנים משאף משולב ולפי הצורך פרדניזון.אחרי איזון מנסים לרדת במינון התרופות בכל שלב.

פרוגנוזה 20%התמותה נמוכה. לרוב אין נזקים בלתי הפיכים לריאות אם אין פגיעות נוספות כגון עישון.

משתפרים עם הגיל.40%מהמבוגרים מחלימים ספונטנית, וכ-

Hypersensitivity Pneumonitis and Pulmonary - 237פרק infiltrates with Eosinophilia

Hypersensitivity Pneumonitisפנוימוניטיס אלרגית - הקדמה

מחלה דלקתית של אבלבאולי ודרכי אויר קטנות הנגרמת ע"י חשיפה חוזרת לאלרגן אורגניבחולה מועד. בד"כ מחלות תעסוקתיות. הריפוי ע"י מניעת חשיפה.

במיוחד פטריות נפוצות ביניהם גורמים, המון thermophilicיש actinomycesגם נפוצות . ל לגרום יכולים באסטמה( )כמו פשוטים כימיקלים בנוסף, יונים. וחריוני לנוצות תגובות

Chemical worker's lungיש תרומה גם לתנאים סביבתיים כגון לחות וטמפ'. במעשנים יש . כרוני מאקוטי.HPיותר

ותאי נגרמת ע"י קומפלקסים אימוניים גרנולומות. מתווכת ע"י Tהמחלה יצירת עם Th1 .IL12אינטרפרון ו

קליניקהזוהי פנוימוניטיס אינטרסטיציאלית עם מופע אקוטי, סוב אקוטי וכרוני.

בצורה האקוטית מופיעים שיעול, חום וקוצ"נ מספר שעות אחרי החשיפה. חולף תוך מס' ימיםבצורה הסובאקוטית יש שיעול וקוצ"נ . בשתי הצורות הנ"ל חולף אם אין חשיפה לאלרגן.

. יכול להתקדם עד למחלה סופנית.clubbingבצורה הכרונית ניתן לראות אבחנה

163

אחרי חשיפה לאלרגן יש נוטרופיליה אך לאו דווקא אאוזינופיליה )שאלה קלאסית במבחנים!(. המגיבים עםserum precipitins לא משמעותי. חשוב לחפש RF. ANAמדדי דלקת מוחשים ו

האנטיגן.צורה הכרונית ובצורה מפוזרים תסנינים עם החריפה בצורה או תקין להיות יכול בצל"ח

. לרוב אין נוזל או בלוטות מוגדלות.apicl sparingאינטרסטיציאלית. באופן טיפוסי יש שהיא הדמיית הבחירה רואים HRCTב ground glassבעיקר באונות התחתונות יחד עם

נודולות. בצורה הכרונית יש אמפיזמה ולא פיברוזיס בד"כ. תסנין לימפוציטרי אופייני.BALתפקודי ראות רסטריקטיביים או חסימתיים. ב

וגרנולומות אאוזינופילים מעט עם לימפוציטריים תאים של תסנין רואים בביופסיה פריברונכיאליות.

מבחן תגר עם אלרגן מסייע באבחנה. כולל חום, שיעול וצפצופים.יש לרוב נויטרופילים.IPFניתן להבדיל ממחלות אחרות בהעדר סימני מחלה סיסטמית, ב

בסרקואיד יש בלוטות. בפנוימוניה אאוזינופילית ואסטמה יש לרוב אאוזינופיליה בדם.Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis.נבדלת בכך שקשורה לרוב לאסטמה אלרגית

טיפולבעיקר המנעות מחשיפה. גם עם מסיכות שונות

בצורה האקוטית לרוב חולף לבד ללא סטרואידים, אך בצורה הסוב אקוטית לרוב צריך טיפולכזה, בד"כ פרדניזון במינון גבוה לשבועיים עם ירידה הדרגתית.

גם בצורה הכרונית כדאי לנסות סטרואידים.

Pulmonary infiltrates with Eosinophilia נקרא גם פנוימוניה אאוזינופילית. לרוב מתאפיין בתסנין אאוזינופילי ואאוזינופיליה בדם. יש

לזהות חשוב אסטמה של ובהקשר סנדרומים ברגישותABPAמספר שמתאפיינת גבוהות ובכך שניתן לבודד אספרגילוס מהליחה. יש עוד תגובות כאלהIGEלאספרגילוס, רמות

לפטריות אחרות. בצל"ח ניתן לראות ברונכיאקטזית מרכזיות. לרוב צריך סטרואידים לטווחארוך.

. צריך להפסיק התרופה ולקחתNitrofurantoinסנד' נוסף בההקשר לתרופות מסויימות, קלאסי פרדניזון.

שהיא התקף שפיר של תסנינים נודדים עםLoeffler's syndמבין הסנד' האידיופתיים יש את מגיבים acute and chronc eosinophilic pneumoniasאאוזינופיליה וקליניקה דלה. יש גם

לפרדניזון. . צריךCNS המופיע בחולי אסטמה יש מעורבות ראתית, כלייתית, עורית ו Churg Straussב

סטרואידים במינון גבוה או ציטוטוקסיקה. אאוזינופילים בדם למעל חצי שנה החודרים1500 יש מעל Hypereosinophilic syndromeב

לרקמות שונות )בהעדר סיבה אחרת כמו טפיל(. בלב יכול לגרום לפיברוזיס, פוגע גם בריאות,. דורש סטרואידים או הידרוקסיאוריאה.CNSעור ו

– מחלות ריאה סביבתיות238פרק הקדמה

חשוב לשאול על חשיפות במקום העבודה וסביבת החיים כולל מיגון ועוצמת חשיפה.לזהות ניתן לעיתים מגרים אסטמה. רסטריקטיבית, חלק למחלה גורמים כימיקלים הרבה

אחרי התחלת שבוע העבודה.FEV1ירידה ב ניתן לראות הצללות מסוגים שונים. אפשר להשלים בבדיקות סרולוגיות.CTבצל"ח ו

מיקרון בד"כ לא חודרים ואינם גורמים למחלות תעסוקתיות, חלקיקים10חלקיקים מעל גודל קטנים יותר חודרים עמוק יותר ככל שהם קטנים.

Asbestosisגורם אסבסט לעיתים. עקיפות בדרכים חשיפה המון יש ביותר. הנפוצה האבק מחלת זו

לפיברוזיס ראתי ולסרטן דרכי האויר , הפלוירה והפריטוניאום.

164

שנים. מתבטאת בפיברוזיס10המחלה הפיברוטית קשורה לחשיפה ממושכת למשך למעלה מ- יורד מוקדם.DLCOעם מחלה רסטריקטיבית.

האבחנה מבוססת על צל"ח המדגים עיבוי פלוירלי עם נגעים ליניאריים בעיקר בבסיסי הריאותוהתסיידויות . יכול להיות נוזל פלוירלי, אקסודטיבי.

אין טיפול ספציפי למעט המנעות מעישון. הוא האופייני, הסיכוי למחלה עולה מאד במעשנים.CA או אדנו squamousסרטן הריאה מסוג

ומופיעה עשרות שנים אחרי. יכולה להתפתח אחרי חשיפה של שנה שנתיים מזותליומה התמותה לרוב מחדירה מקומית. הביטוי הראשון הוא לרוב נוזל שאינו דוחק את המדיאסטינום

)בגלל הנוקשות של הפלוירה(

165

Silicosis נגרם ע"י סיליקה או קוורץ. באנשים שעובדים במחצבות. מתפתח באופן הדרגתי לאורך שנים. יש גם מחלה שהורגת תוך שנה שנתיים עם תהליך פיברוטי מואץ. אפשר לפתח מחלה גם

.Talcלאבקת . אח"כ יכול להפוך לegg shellבצל"ח – רואים נודולות והסתיידויות של בלוטות הילאריות –

Progressive Massive Fibrosisו TBהולים בקבוצת סיכון לחלות ב MAC צריך לודא בכל חולה סיליקוזיס אם יש לו .PPD

חיובי.Coal worker's Pneumoconiosis

ומוחמר אם הכורה גם מעשן. בצל"ח רואים נודולותCOPDבכורי פחם. גורם למחלה דמויית שגדלות עם השנים.

סרופוזיטיבי.RA ל Progressive Massive Fibrosis משלב בין Caplanסנד Berylliosis

החומר בריליום יכול לגרום לפנוימוניטיס אקוטית או למחלה גרולומטוטית כרונית. בריליום מצוי בתעשיית הקרמיקה, סגסוגות, ואלקטרוניקה. בפתולוגיה גרנולומות דמויות סרקואיד, ניתן

לזהות בריליום ברקמה.אבקות אורגניות

– הרבה אנשים חשופים לתוצרי כותנה. מתאפיין בקוצר נשימה בסוף יום Byssinosisכותנה – . הטיפול במניעת חשיפה, אנטיהיסטמיניםCOPDהעבודה. לאורך זמן מפתחים מחלה דמויית

ואינהלציות. מוחמר ע"י עישון. בעובדים של תחנות קמח.COPDחיטה – דומה ל Farmer's Lung .סוג של פנוימוניטיס אלרגית עקב חשיפה לפטריות –

כימיקלים טוקסיים הרבה פעמים החשיפה מוחמרת ע"י הילכדות בחלל צר עם ריכוז גבוה של הרעל – בורות ספיגה למשל. סוג נוסף הוא פגיעת עשן בשריפה עקב חומרים שונים כמו ציאניד המשתחרר

בשריפת פלסטיק.קרצינוגנים סביבתיים

גורם לאנגיוסרקומותvinyl chlorideיש כל מיני חומרים, ניקל גורם לסרטן בסינוסים ובריאה, של האף. החשוב מכולם הוא אסבסט.CAבכבד ובתעשיית העץ יש אדנו

זיהום אויר זיהום אויר קשה יכול לגרום לתמותת יתר במועדים לכך. יש קריטריונים למדידות של חומרים

שונים באויר כמו תרכובות זרחן.הקליניקה לרוב דומה לעישון, מעלה תחלואה בילדים.

.25%חשיפה פאסיבית לעישון מעלה תמותה בערך ב גז הראדון מצטבר בחללים סגורים, מעלה סיכון לסרטן הריאה.

– פנומוניה.239פרק הקדמה

דלקות ריאה נחלקות לפי דלקת ראות מהקהילה לעומת בית חולים, בבית חולים לפי הקשרלהנשמה.

ועוד.mucinsמנגנוני ההגנה נחלקים לחיסוניים ולא חיסוניים, כולל שערות, ציליה, יש הרבה חומרים המעכבים חידקים ועושים להם אופסוניזציה כמו סורפקטנט ונוגדנים.

ציטוקינים ומגייסים תאים של מע' החיסון ע"י הפרשת פיזי תאי האפיתל מהווים מחסום שונים.

Q, לגיונלה, TBהמנגנון הנפוץ ביותר לזיהום הוא מיקרואספירציה. שאיפה בארוסול נפוצה ב fever בביטוי ואריאנטים יש ווירוסים. TNF-Aלמוות מפנומוניה. אספלניה סיכון המעלים

מעלה הסיכון בעיקר לפנומוקוק.פתופיזיולוגיה

166

לקויה.VQההיפוקסיה נובעת מהתאמת פתולוגיות: צורות ארבע ,Lobarיש Bronchopneumonia, interstitial pneumonia and

Miliaryל לוברי, בגודש מתקדמת הפתולוגיה – לוברית redמחלה hepatization אח"כ Grey

hepatization.ובסוף רזולוציה Bronchopneumonia מרוכז הזיהום והאחוריות. התחתונות באונות לרוב כתמית מחלה –

בדרכי האויר ומתפשט לאלבאולי.interstitial pneumonia .לרוב אין מעורבות של האלבאולי. נגרם ע"י וירוסים –

Miliary pneumonia נגעים מרובים דו"צ המפוזרים ע"י הדם. מתאים ל –TB.או וירוסים

Community Acquired Pneumoniaהקדמה בשנה. יותר בגברים שחורים. במעשנים הסיכון למחלה אינבסיבית הכי ברור.1:100בערך

באלכוהוליסטים הסיכון לגראם שלילי וסיבוכים מוגבר. יש קומבינציה שנקראת: ALPS – Alcohol, Leukopenia, Pneumoccocal Sepsis.

הזיהוי של הפתוגן תלוי בתרבות מרקמה מתאימה או סרולוגיה מתאימה. לא הכל אבחנתי, כמו לא מזוהה.70%למשל זיהוי בליחה. יש כל הזמן פתוגנים חדשים. הכי נפוץ פנומוקוק אך ב

קליניקהגדול מ-RRשיעול חום וכד'. האבחנה תלויה בצל"ח כי הקליניקה לא ספציפית. מעיד על30

יום. התמותה הכי30 קובע תמותה ב-PORT. ציון ה ARFפנומוניה קשה, כך גם שוק, בלבול ו עד בחולים שאושפזו ובסטאף. בגראם שלילי אחרים גם גבוהה בפסודומונס, 70%גבוהה

.8%. התמותה במאושפזים מגיעה ל-CHF או החמרת ARFמפתחים סיבוך כגון אבחנה

, לעיתים ניתן לזהות אתיולוגיה מסויימת לפי המראה הרנטגני.CTצל"ח או תרבית דם - צריך לקחת מכל חולה מאושפז או חולה שמשתחרר שלקח אנטיביוטיקה והגיע

למיון עם חום גבוה, דר רחוב או אלכוהוליסט. או לגיונלה זה מאשר אתTBתרבית ליחה - לפנומוקוק אינה אבחנתית אך אם מוצאים בליחה

האבחנה. . יש בדיקה גם לאנטיגן של1אנטיגן בשתן – בלגיונלה זהו ממצא אבחנתי אבל רק עם סרוטיפ

פנומוקוק.סרולוגיה - שיטה טובה במיקופלזמה, כלמידיה, לגיונלה, קוקסילה ווירוסים.

PCR .לרוב לא בשימוש –טיפול

לרוב ניתן לשחררPORT 1-2ההחלטה על שחרור מהמיון תלויה בשיקול דעת הרופא, בציון פנומוניה מולטי , חוסר איזון של מחלות רקע, ללא קושי. חולה היפוקסי, בשוק, טכיפנאי

לוברית או נוזל פלוילרי הקשור לפנומוניה הם כולם אינדיקציות לאשפוז. צריך צל"ח מעקב. התחלה אמפירית של אנטיביוטיקה תלויה במקום בו40במעשנים ומעל גיל

. השכיחות של2-3נדבק החולה ומצבו הקליני. לרוב קומבינציה של מקרוליד וצפלוספורין דור פנומוקוק עמיד לפניצילין עולה מאד בארה"ב. גם העמידות לקווינולון עולה מאד. דוקסילין

תרופה טובה לחולים אמבולטוריים. ימים, יותר בפסודומונס או לגיונלה.10-14לרוב טיפול ל

כאשר חולה אינו מגיב לטיפול צריך לשקול אם התסנין זיהומי , האם מדובר במחולל פטרייתי וכד' או בסתם חיידק עמיד, האם יש חסימה מכאנית או אבצס בריאה או מחוצה לה ולסיום

האם יש לחולה חום מאנטיביוטיקה. פנומוניה היא ביטוי של סרטן הריאה.2%בערך ב-

סיבוכים של פנומוניהנוזל פלוירלי ואמפימה- אבצס ראתי, לרוב ע" חיידקים אנארובים מרובים, יכול להיות גם מהחיידקים-

נפוץ יחסית. לרוב מטפלים חודשיים, דורש ניקוז ואף לובקטמיStrep milleriהרגילים. מדי פעם.

167

פנומוניה חוזרת – יכול לנבוע מברונכוס חסום או חסר אימוני.-פנומוניה בבתי אבות

תרופות אנטיכולינרגיות.BZDגורמי סיכון הם מצב ירוד, סכנה של אספירציות, שימוש ב .TBהמחוללים הנפוצים הם סטאף, גראם שליליים, פנומוקוק ו

50%הביטוי לא ספציפי והתמותה בשנה מגיעה עד טיפול - חולים יציבים מאד ניתן לטפל בהם בבית האבות. שילוב של אוגמנטין או צפטריאקסון

עם מקרוליד הוא טיפול טוב. מניעה ע"י חיסון והמנעות מאספירציה.

168

פנומוניה קשהמוגדרת כמחייבת טיפול נמרץ. המחוללים הרגילים. כדאי להשכיב על הריאה הבריאה.

אספירציההכי נפוץ לחלק האחורי של האונה העליונה או לחלק העליון של האונה התחתונה

המחוללים הנפוצים הם אנטרובקטריות, סטאף, פנומוקוק והמופילוס. יכולה להיות פנומוניטיסמפנומוניה רגילה. מספיק אספירציה של 4ללא פנומוניה. תמותה גבוהה פי מ"ל לגרום30

פנומוניטיס.פנומוניה במושתלי איברים

, מהלך כרוניPCPמחלה חריפה לרוב חיידקית, מהלך סוב אקוטי מאפיין ירוסים, מיקופלזמה ו ל גבוה ביותר חודש-חודשייםTBמתאים ופטריות. הסיכון לפנומוניה במושתלים נוקרדיה ,

חודשים. אספרגילוס היא מחולל חשוב במושתלי מח עצם.4אחרי ההשתלה ויורד אחרי

Hospital Acquired Pneumoniaהקדמה

שעות אחרי האשפוז. אם אחרי יומיים של הנשמה נראה48לפי ההגדרה צריך להיות לפחות . 10 השכיחות גבוהה פי VAPפנומוניה של הנשמה

כחצי מהתמותה קשורהICU בעיקר בחולים בקטרמיים וב 30-70%התמותה גבוהה מאד בין ישירות לפנומוניה.

פנמוניה של בית חולים נגרמת ע"י צנרת המגדילה סיכון לאספירציות, כמו"כ השכיחות של סינוסיטיס עולה עקב צנרת באף כמו זונדה ומגדילה סיכון לפנומוניה. הירידה בחומציות הקיבה

)לוסק, כלכלה דרך זונדה( מעלה סיכון לקולוניזציה של חיידקים ואז אספירציה מזוהמת.אתיולוגיה

שכיחות גבוהה של גראם שליליים כמו אצינטובקטר, פסודומונס, קלבסילה וגם סטאף. ונקו לאחודר טוב לראות, עדיף אם אפשר אורבניל.

וכמו קרבפנמאזות. ככל שהחולהESBLבעייה גדולה של עמידויות מתווכי פלסמידים כמו כך עולה הסיכון לחיידקים עמידים.ABXשהה יותר זמן בבית חולים וקיבל יותר

קליניקה, ליחה פורולנטית.WBC :חום, 3פר הגדרה צריך תסנין חדש ושניים מתוך ה-

אבחנה והברשה.BALקשה לאבחן בעיקר במונשמים. מומלץ לבצע ברונכוסקופיה עם

טיפול חולים קלים – צפורוקסים, צפטריאקסון או טזוצין.-בינוניים – כמו בחולים קלים אך אם יש אספירציה לתת טזוצין או- חולים

צריל לכסות סטאף. אם קיבל הרבה סטרואידיםRFלהוסיף קלינדה, אם בקומה, סכרת או להוסף אזניל לכיסוי לגיונלה.

– אם מופיע בשלב מוקדם טיפול כמו בחולים קלים, אם מופיע ICUבחולי -מאוחר אז:

אם יש תת-תזונה, מחלת ריאה מבנית, או טיפול בסטרואידים – כיסוי לפסודומונס עם גנטהאו ציפרו.

צריך לכסות אצינטובקטר עם טזוצין, צפיפיםARDS אם הייתה חבלת ראש, אספירציה או או אימיפנם.

אם אחרי מתן אנטיביוטיקות , הזנה בזונדה ואשפוז קודם – צריך לכסות סטאף עם ונקו.מניעה

, הרמת הראשjejunostomyהגיינה טובה,

169

Bronchiectasis – 240פרק הקדמה

מדובר בהרס דפנות והרחבה של דרכי אויר בינוניות. דרכי האויר הדיסטליות לרוב נסתמותורקמת הריאה מצטלקת או מזדהמת.

הגורם הוא לרוב זיהום, פסודומונס והמופילוס משחררים פרוטאזות הפוגעות בדופן הברונכיולהלגרום יכולים וקלבסילה סטאף גם התהליך. והחרפת קולוניזציה שמאפשר מה

הם רקNon TB )למרות שרוב ה MAC וחברו TBלברונכיאקטזיות כמו גם שפעת ואדנווירוס ו מתנחלים בברונכיאקטזיות שנגרמו ע"י חיידק אחר(. לרוב יש ירידה בחיסוניות כגורם סיכון.

זר יכולה לגרום לכך. נפוץ גם בחסר חיסוני, גוף גידול או ובעיותCFחסימת ברונכוס ע"י בתפקוד הציליה )מגוון גדול של פגמים(.

לגז טוקסי כמו אמוניה, אספירציה. התסנין הדלקתי ב זיהומיות, חשיפה גם סיבות לא יש ABPA יכול גם לגרום לברונכיאקטזיות בדרכי אויר גדולות יחסית. מופיע באופן נדיר גם ב UC,

RA.שיוגרן , לרוב יש אפיזמה אך גם ברונכיאקטזיות.alpha1 antitrypsinבחסר של

Yellow nailב syndנוזל פלוירלי )דרכי לימפה לא מפותחות( יש שילוב של לימפאדמה, וציפורניים צהובות וגם מדי פעם ברונכיאקטזיות.

קליניקה שיעול ליחתי כרוני והמופטיזיס נפוצים מאד. בשל ההיפרטרופיה של העורקים הברונכיאליים

גם עמילואיד.clubbingיכול להיות גם דמם מאסיבי. יש ודרכי האויר לרובtram tracksבצל"ח ניתן לראות ברונכים מעובים מקבילים וצפופים כמו

הכי רגיש. לעיתים צריך ברונכוסקופיה אם הברונכיאקטזיותCTהיפרדנסיים בגלל ההפרשות. ממוקמות.

טיפולארבע מטרות: שחרור חסימה, פינוי הפרשות, טיפול בזיהום וברונכודילטציה.

.CF בנשימה הוכח כיעיל רק ב DNASEצריך לעשות פיזיותרפיה, אנטיביוטיקה נותנים לרוב בהחמרות, צריך לכסות פסודומונס. בזיהום מתמשך אפשר לתת אמינוגליקוזידים בשאיפה או אנטיביוטיקות מתחלפות. נותנים אינהלציות כאשר יש תגובתיותניתוח או וקשה. בדימום קשה צריך של דרכי האויר. כריתת חלק ריאה במחלה ממוקמת

אמבוליזציה. בסוף – השתלה לעיתים דו"צ.

CF – 241פרק הקדמה

.30 מאובחנים רק כבוגרים וכמחצית חיים מעל גיל 7% היא המוטציה השכיחה ביותר. המגוון הגדול508. חסר חומצה בעמדה 7הגן מצוי על כרומ'

מקשה על זיהוי נשאים )אבל בארץ מצומצם יותר( ואין טסט ביוכימי לנשאים.וגם רגולטור של תעלות אחרות. במוצטיה CAMP הוא תעלת כלור תלויית CFTRגן ה 508

הגן לא עובר עיבוד תקין ומפורק בתא, במוטציות אחרות מגיע למעטפת התא אבל לא מתפקד. הגן הפגום גורם למתח גבוה על פני הממברנה של תאי דרכי הנשימה. בנוסף יש ספיגה מוגברת

על תעלת נתרן כרגולטור. תת הפרשה של מלחים מקטינה אתCFTRשל נתרן ע"י השפעת נפח הנוזל על פני הציליה והופכת אותו לצמיג יותר, זה גורם לשכיחות מוגברת דווקא של

סטאף ופסודומונס החיים על פני התאים.וכלור ועקב כך חוסר הפרשת אנזימים והרס עצמי שלHCO3בלבלב יש עיכוב בהפרשת

הלבלב. וחסימות מעי דק וגס. cryptsבמעי יש סתימה של ה

. גם אבני billiary cirrhosisבכבד יש הפרעה בחלק מהחולים בהפרשת מרה וכתוצאה מכך מרה וכלוציסטיטיס נפוצים.

הזיעה של החולים מלוחה עקב חוסר יכולת לספוג מלח.קליניקה

170

.FTTלרוב מאובחנים בילדות עקב דלקות ריאה , חסימות מעי או .במערכת הנשימה העליונה – סינוסיטיס ופוליפים נפוצים מאדבמערכת הנשימה התחתונה – שיעול כרוני וזיהומים עם ברונכיאקטזיות ונזק מתקדם

עולה אנטיביוטיים טיפולים אחרי וסטאף, המופילוס יש המחלה בתחילת בליחה לראות. למצוא ניתן בנוסף Burkholderiaפסודומונס. cepacia גם למצוא ניתן .Xanthomonas,

Proteus, E.coli , Klebsiella בחלק ניכר יש גם אספרגילוס והם מפתחים .ABPAבחלק קטן . עצמו נדיר.TB אך non TBיש

.FEV1עם התקדמות המחלה יש ירידה ב ניזוקהRULבצל"ח רואים תחילה היפראינפלציה ואח"כ ברונכיאקטזיות. מסיבה לא ידועה

הכי הרבה., התאלות, כשל נשימתי.PTXסיבוכים נוספים: דימום,

במערכת העיכול – נטייה לחסימת מעי וכשל במטבוליזם של שומן וחלבונים עקב אי ספיקת הלבלב. לרוב אין סכרת אך התפקוד מתדרדר עם השנים ויכול להתפתח בסוף.

מערכת גניטו-אורינרית – כמעט כל הזכריםazospermic.עקב חסימת הואס דפרנס ונשים שמצליחות להרות לרוב נובעת מהמחלה הכרונית אצל נשים לרוב הפגיעה בפוריות

יולדות ומניקות בהצלחה.אבחנה

מהחולים התבחין תקין2% מיליאקויולנט הוא אבחנתי. ב70תבחין זיעה עם ריכוז כלור מעל ואז המתח החשמלי הטרנסאפיתליאלי באף מוגבר ומאפשר אבחנה. במקרים אלו של תבחין

3849 + 10זיעה תקין במחצית מהחולים יש מוטציה ספציפית – טיפול

ראשית פיזיותרפיה נשימתית ואינהלציות מי מלח. בזיהום צריך אנטיביוטיקה בשלב מוקדם , במינון גבוה ולקורס ארוך. בהחמרה קלה כדאי לתת

POפיפרצילין או צפלוספורין. ציפרו לא מומלץ עקב התפתחות עמידויות. בהחמרה קשה יותר טיפול ואמינוגליקוזידIVצריך צפטזידים כמו בליחה לחיידק מכוון סינרגיסטי שילוב עם

לפסודומונס. אפשר לתת גנטה או קוליסטין באינהלציות למנוע החמרות קשות. מעלה זרימת אויר בברונכוסים ומונע החמרות בטיפול לחצי שנה.DNASEטיפול ב

.ABPAאינהלציות טובות רק לטווח הקצר. סטרואידים יעילים רק ב עדיף לטפל שמרנית כי נקזים מסתבכים. בסופו של דבר רק השתלת ריאה10% קטן מ-PTXב

לא חוזר בריאה המושתלת.CF בשנתיים לאחר ההשתלה, 60%עוזרת, ההישרדות מעל . בסכרת מטפלים עםE, Kבטיפול למערכת העיכול נותנים אנזימי לבלב תחליפיים וויטמינים

אינסולין בגיל המבוגר. בחסימת מעי דק דיסטלי אפשר לטפל עם חוקן בריום. אם החסימותבגידול לחשוד צריך בחולי GIחוזרות יותר שנפוץ CF,כמקובל מטפלים הכבד במחלת .

בשנתיים.50%ההישרדות לאחר השתלת כבד היא כ-

COPD – 242פרק הקדמה

ו כרונית ברונכיטיס אמפיזמה, כוללת מלא. באופן הפיכה אויר שאינה דרכי smallמחלת airway disease.

הן אותה מחלה עם ביטויים שונים, COPD טוען שאסטמה, אמפיזמה ו Dutch hypothesisה טוען שאסטמה מחלה נפרדת. תגובתיות יתר של דרכי האויר היא גורםBritish hypothesisה

)דהיינו, לא כדאי לחולי אסטמה לעשן(.COPDסיכון ל גורם הסיכון הסביבתי המוכח היחיד הוא עישון אקטיבי כל השאר, עישון פאסיבי, זיהומים,

זיהום אויר וחשיפות לאבק בעבודה לא הוכחו . . צריך שני אלליםCOPD הוא גורם סיכון גנטי מוכח להתפתחות alpha1 antitrypsinחסר של

COPD מוקדם. יש גם קשר משפחתי בהתפתחות COPDחולים ואז יכול להתפתח המהלך הטבעי

171

FEV1 ואח"כ יורד בהדרגה, ירידה מהירה מחמירה סיכון לתמותה מ 20 עולה עד גיל COPD. הפסקת עישון בשלב מוקדם מביאה יותר תועלת מבשלב מאוחר

פתופיזיולוגיה . באופן אופייני גם ה15% מופחת באופן כרוני, בד"כ התגובה לאינהלציות מתונה כ-FEV1ה

TLCמוגבר בגלל לכידת אויר. ההיפראינפלציה עוזרת להתגבר על חסימת דרכי האויר אך גורמת לעבודת נשימה מוגברת.

PAO2 לרוב נשמר במנוחה עד שה FEV1 יורד בחצי PCO2 עולה רק כשה FEV125% יורד ל מהנורמלי. קור פולמונלה קורה בחולים עם חסימה קשה והיפוקסיה כרונית.

.shunting, אין כמעט VQרוב ההיפוקסיה נובעת מחסר התאמת עם לשינוי וגורם גדולים בברונכוסים ההפרשות כמות את מעלה squamousהעישון

metaplasia מ"מ בקוטרן,2 ופגיעה בתפקוד הציליה. עיקר הפגיעה בברונכיולות קטנות, בערך וירידה בהפרשת סורפקטנט. בפרנכימהClaraשם יש תסנין דלקתי מונונוקלארי, יש הרס תאי

תהליך מתחילת כבר מקרופאגים הצטברות עם אמפיזמה והתפתחות אבלאולי הרס יש העישון.פתוגנזה

העישון גורם ליצירת תסנין דלקתי ביחידות הנשימה הקטנות, שם יש הפרשה של פרוטאזות ולבסוף אמפיזמה. התהליך הדלקתי שורד הרבה שנים אחרי הפסקת עישוןECMהפוגעות ב

במנגנון לא לחלוטין ברור.קליניקה

השילוב של שיעול, ליחה וקוצר נשימה הוא השילוב הקלאסי. קוצר הנשימה מחמיר עם הזמן קשה במיוחד לבצע פעולות גופניות המפעילות את חגורתCOPDונמשך שנים רבות. לחולי

הכתפיים.הוא תנועה פרדוקסלית של הצלעות בזמןHoover's signבבדיקה יכול להיות סימנים רבים,

אם הוא מתפתח צריךCOPD ב clubbingאינספיריום. קכקציה היא מדד פרוגנוסטי גרוע. אין של הריאה.CAלחשוד ב

. קל <GOLD מהווה מדד פרוגנוסטי חשוב בקלסיפיקציה של FEV1בתפקודי ראות הירידה ב או כשל נשימתי וקור פולמונלה.30%, מאד קשה >50%, קשה >80%, בינוני >80%

יורד ב PHבאסטרופ, באופן0.03 באופן חריף ורק PCO2 מ"מ ב 10 על כל עלייה של 0.08 כרוני.

, עם סיפור משפחתי50 מתחת גיל COPD בחולי alpha1 antitrypsinצריך לחפש חסר של חזק , עם מעורבות של אונות תחתונות ועם סיפור קלוש של עישון.

טיפול רק חמצן והפסקת עישון מאריכים חיים. הפסקת העישון יעילה בהאטת קצב ההתדרדרות הראתית גם בגיל העמידה. אינהלציות ארובנט וונטולין מועילות לסימפטומים. אינהלציות של סטרואידים מוצדקות החולים עם הרבה התקפים ומרכיב חסימתי הפיך משמעותי. תאופילין

עשוי להועיל.במנוחה או מתחת ל88%חמצן כאמור מוריד תמותה כאשר הסטורציה מתחת כשיש90%

ניתן לתת תחליף אם יש עדות למחלת ראות1ATסימני יל"ד ראתי. בחולים עם חסר אלפא כרונית.

שיקום ראות מוריד אשפוזים בשנה. משפר איכות חיים. כריתת ריאה אמפיזמתוטית יעילה במעט חולים עם מחלה באונות העליונות ומחלה לא יותר

מדי קשה. , חולים מאד, ללא פגיעה לבבית, כלייתית או כבדית.65השתלת ריאה מתאימה לבני פחות מ

מותר להשתיל חולים עם יל"ד ראתי.COPD exacerbations

ההחמרות משפיעות הכי הרבה על איכות החיים.ב וירלי, או חיידקי זיהום בד"כ להחמרה טעם25%הטריגרים אין ברור. טריגר אין

באנטיביוטיקה מניעתית. יש תועלת באינהלציות סטרואידים במי שחווים התקפים מרובים וישלהם דרכי אויר "אסטמתיות".

איננו מדד יעיל, לעומת חולי אסטמה.Peak flowבזמן התקף צריך הערכה קלינית של החולה.

172

הטיפול בהחמרה חריפה כולל אינהלציות ונטולין וארובנט בתדירות גבוהה לפי הצורך. טיפול אנטיביוטי ניתן גם ללא הוכחת חיידק. צריך לכסות פנומוקוק, המופילוס, מורקסלה ואטיפיים.

.90%מ"ג פרדניזון ניתנים לשבועיים. מתן חמצן לשמירת סטורציה מעל 40סטרואידים במינון וירידהCPAPהנשמה עדיפה עם מסיכת . בחולים קריטיים עם כשל נשימתי או המודינמי

. בחולים מעל גיל17-30%במצב ההכרה צריך אינטובציה. התמותה בחולים מונשמים נעה בין גם אם לא הונשמו.60% התמותה סביב ICU ב 65

173

– מחלת ריאה אינטרסטיציאלית243פרק הקדמה

מחלות הפוגעות בפרנכימה של הריאה. המחלות נחלקות לפי מחלות פיברוטיות200למעלה מ-ודלקתיות לבין מחלות גרנולומטוטיות. המנגנון הברור המעורר את התהליך הדלקתי אינו ברור. המחלות הגרנולומטוטיות העיקריות הן סרקואיד ומחלה היפרסנסיטיבית והן לרוב לא גורמות

לפגיעה משמעותית וכשל נשימתי.כולל יש מספר טיפוסים פתולוגיים ,UIPבמחלות הפיברוטיות BOOPועוד בהם התהליך

הפיברוטי מתחיל באלבאולי ומתפשט החוצה.243-1הסוגים הנפוצים יותר מובאים בטבלה

סוב אקוטי כמו סרקואיד אוAcute interstitial pneumoniaהמהלך הקליני יכול להיות חד כמו IPF אך ב 40. גיל ההופעה לרוב לפני גיל IPFלופוס אך בד"כ המהלך הוא כרוני כמו למשל

.50מעל הנפוצה בגברים. המחלותRAהמחלה בד"כ נפוצה יותר בנשים למעט המעורבות הראתית של

התעסוקתיות נפוצות יותר בגברים גם כן.כמו ILDיש מספר מחלות תורשתיות שהולכות עם tuberous sclerosis , NF, Niemann-

Pick וסנד גושה בHermansky Pudlak, מחלת גם צברים משפחתיים של סרקואיד. יש . Familial Lung Fibrosis יש מוטציות של חלבון סורפקטנט C.

, יש היסטוריה של עישון.75%באחוז גבוה , מעל קליניקה ובדיקות

, גם המופטיזיס נדיר.PTXלרוב קוצר נשימה במאמץ. כאב אינו נפוץ, יכול להעיד על ו ציאנוזיס יש הגרנולומטוטית. מאשר הפיברוטית בצורה יותר נפוצות יבשות קרפיטציות

clubbing.,ANAנוגדני RF .וקומפלקסים אימוניים קיימים גם ללא מחלה ראומטית LDHגבוה באופן

טיפוסי. בצל"ח לרוב רואים ציור רטיקולרי בשני הבסיסים. לעיתים רואים נודולות בשדות העליונים.

הצל"ח לא מספיק ספציפי או אבחנתי. רואים סימנים אבחנתיים, בחלק מהמחלות לעיתים נחסך הצורך בביופסיית ריאה.HRCTב

נמוך ו TLCבדיקת תפקודי ראות לרוב מראה תמונה רסטריקטיבית עם FRC .נמוך FEV1 לרוב תקין או אף מוגבר. תמונה חסימתית יכולה להופיע בחלקFVCמופחת אבל היחס שלו ל

. Lymphangioleiomyomatosis ו tuberous sclerosisמחולי סרקואיד והיא די נפוצה בחולי אך זו אינה בקורלציה קלינית טובה לחומרת המחלה.DLCOיש ירידה ב

PO2 נמוך בד"כ בעוד PCO2.לרוב תקין לימפנגיטית, בברונכוסקופיה, מתאים לסרקואיד, קרצינומטוזיס ריאה ביופסיית לבצע עדיף

ולזיהומים, אחרת צריך ביופסייה פתוחה מלפחותGoodPastureפנומוניה אאוזינופילית, תסמ' שתי אונות.

טיפול צריך לטפל לפני התפתחות הפיברוזיס, אח"כ רק חמצן עוזר. אם יש גורם המעורר את המחלה

צריך לאפיין ולהרחיק. ( אך היעילות לא מוכחת. משך הטיפול60הטיפול התרופתי העיקרי הוא סטרואידים )פרדניזון

חודשים ואח"כ המשך לעוד תקופה דומה במינון מופחת. אם הם לא עוזרים ניתן3לרוב חודש-כמו אחרות תרופות אימוראן. או ציקלופוספמיד הוכחוMTXלנסות לא ציקלוספורין או

כיעילות. הרבה מחלות אינן הפיכות ומחייבות השתלת ריאה.

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (UIP)ב גרועה. פרוגנוזה ובעלת ולצערנו אינה מגיבה לטיפול המחלהHRCTזו הצורה הנפוצה

ציור רטיקולרי עם ומראה tractionפריפרית, בעיקר בבסיסי הריאות במיקום סוב פלוירלי bronchiectasis ו honeycombing אם יש הרבה . ground glassצריך לחשוב על אבחנה

אחרת.

174

בפרוליפרציה פיברובלסטים פיבורזיס, תקינה, רקמה של הטרוגני מראה רואים בביופסיה ותסנין לימפופלזמציטי דלקתי אינטרסטיציאלי. השינויים בעיקר סוב-פלוירליים

טיפול: סטרואידים וציטוטוקסיקה אם כי יעילותם לא מוכחת. חומרים אנטיפיברוטיים כגון בחמש שנים20-40%. הפרוגנוזה גרועה, השרדות 1Bקולכיצין ואינטרפרון גאמא

175

Desquamative Intersitial Pneumonia (DIP) צורה נדירה הקיימת רק במעשנים. המאפיין ההיסטולוגי הוא תסנין נרחב של מקרופאגים בתוך

פרדניזון.– רואים תסנינים דיפוזיים נרחבים. הטיפול HRCTהאלבאולי. ב היא סוג שלRespiratory Bronchiolitisהמחלה עם פרוגנוזה טובה יותר אם מפסיקים לעשן.

DIP.בו המקרופאגים מצטברים באלבאולי פרי-ברונכילים

Acute Intersitial Pneumonia (Hamman Rich syndrome) - AIP באנשים בריאים. לרוב40, מופיעה לרוב מעל גיל ARDSזוהי למעשה צורה אידיופתית של

ב נשימה. וקוצר ואח"כ חום שיעול פרודרום של שבוע שבועיים אזוריHRCTיש רואים ground glassלרוב המחלה דו"צ. תסנינים גם יש לעיתים וסימטריים. נרחבים דו"צ סוב-פלוירלית.

תוך50%בביופסיה יש נזק אלבאולרי דיפוזי בשלב התארגנות. מחלה קשה עם תמותה מעל חצי שנה. הטיפול תומך בלבד, בד"כ ע"י הנשמה. מי ששורד לרוב משתפר מבחינה נשימתית.

Nonspecific Intersitial Pneumonia (NSIP) UIP, DIP, AIPזו קבוצה של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות אידיופתיות שאינה מתאימה ל

.BOOPאו NSIP מ יותר צעיר בגיל מופיעה לרוב UIPאין ולרוב חום יש מחלת בד"כ , clubbing.

רואים אזורי HRCTב ground glass דו"צ בפיזור סוב-פלוירלי. לרוב אין honeycombing. הפרוגנוזה טובה יחסית עם סטרואידים.

Connective Tissue Disorders (CTD)מחלת ראות אינטרסטיציאלית באסוציאציה עם בכל חולה עם מחלת ראות אינטרסטיציאלית צריך לחפש מחלה סיסטמית. לעיתים הביטוי

IPFהראתי מקדים את המחלה הסיסטמית אפילו בשנים. הביטוי הראתי הנפוץ דומה ל סקלרודרמה – מפתחיםILD.בערך במחצית מהחולים. המחלה מאד עמידה לטיפול

ואספרציות וגם פיברוזיס.GERDכוללת גם יל"ד ראתי, גם RA – ILD נפוץ יותר בגברים. ביטויים ראתיים אחרים של RAכוללים פלויריטיס עם

, וסקוליטיס ראתית עם יל"דCaplan– סנד' Pneumoconiosisאו ללא נוזל, נודולות ראומטיות, Aryetenoids והפרעות בדרכי אויר עליונות עקב ארטריטיס של ה BOOPראתי, SLE .בלופוס נפוצה ראתית מעורבות –ILDנפוצה יותר יחסית, נדירה צורה

פלויריטיס עם/בלי נוזל. מעורבות ראתית נוספת כוללת תמטים, הפרעה בתפקוד הסרעפת, ופנומוניה. יכולה להופיע צורה אקוטיתBOOPוסקוליטיס, דמם ראתי, גודש עקב כשל כלייתי,

ודמם. ראתית קפילריטיס להופעתDLCOעם יחסית רגישה בדיקה והוא מופחת לרוב .SLEמעורבות ראתית בחולה

Poly/Dermatomyositis – ILDמהחולים, יותר נפוץ באנטי 10% מופיע ב Jo1.Sjogren מופיעים בנוסף וברונכיטיס. לצרידות גורם הנשימה דרכי של יובש –

גם שיוגרן מחלת עם Lymphocyticבאסוציאציה interstitial pneumonitis,לימפומה , BOOPברונכיוליטיס ו

ILDמשני לתרופות – לרוב המנגנון לא ברור, המהלך יכול להיות חריף או כרוני. צריך להפסיק את התרופה ולתת טיפול תומך.

Cryptogenic Organizing Pneumonia - Idiopathic BOOP . דומה לשפעת בהופעה. יש תמונה רסטריקטיבית והיפוקסיה. בצל"ח5-6לרוב מופיע בעשור ה

רואים הצללות אלבאולריות דיפוזיות דו"צ וביניהם אזורי ריאה תקינים ונפחי ריאה תקינים.רואים כתמים של HRCTההצללות יכולות לנדוד. ב ground glassנודולות, תסנינים ועיבוי ,

מהחולים. שליש בשני לריפוי מביא בסטרואידים הטיפול ברונכוסים. יכולBOOPדפנות להופיע באסוציאציה עם מחלות כגון וגנר או לימפומה.

Pulmonary Alveolar Proteinosis

176

באלבאולי ללא תהליך דלקתי. המנגנוןPASבמחלה זו יש הצטברות של חומר אמורפי חיובי ב ועקב כך לחוסר תפקוד מקרופאגים בראות ופינוי מופחת שלGMCSFכנראה קשור לנוגדנים ל

סורפקטנט המצטבר באלבאולי. עםAR מהמקרים, מולד – מועבר כ 90%יש שלוש צורות: נרכש – הצורה השכיחה במעל

,lysinuric protein intolerance ושניוני – באסוציאציה עם מחלה אחרת כמו SP-Bפגם בגן ממאירות המטולוגית או סיליקוזיס.

, יותר בגברים. הביטוי של חולשה ושיעול לעיתים עם פליטת חומר30-50מופיע לרוב בין גיל ג'לטיני.

מוגבר קיימים ג"כ. ניתן למצוא רמות גבוהות בדםLDHפוליציטמיה, היפרגאמאגלובולינמיה ו . בצל"ח תמונת כנפי עטלף עם הצללות אלבאולריות מרכזיות. הטיפול בA , Dשל סורפקטנט

Whole Lung Lavage

Pumonary Lymphangioleiomyomatosis (LAM)חוזרים ונוזל פלוירליPTXמחלה נדירה של נשים צעירות. צריך לחשוד אם יש אמפיזמה ו

כילוטי. בפתולוגיה רואים פרוליפרציה של תאי שריר חלק אטיפיים ויצירת ציסטות. התאים מגיבים עם

. המחלה מואצת בהריון ונסוגה אחרי כריתת שחלות.gp100 כנגד HMB45נוגדן מופיע בחצי מהחולות.PTXהביטוי לרוב שיעול וכאב בחזה. יכול להיות המופטיזיס מאסיבי.

כילוטי בראות, בטן נוזל יכול להופיע ואנגיוליפומות של הכליות. נוספות: מנינגיומות בעיות ופריקרד. התמונה לרוב חסימתית או מעורבת.

המחלה קטלנית ומתקדמת. עלולה לחזור גם בריאה משותלת. אפשר להציע פרוגסטרון או.LHRHאנלוגים ל

Diffuse Alveolar Hemmorrhage עם ILDתסמונות פגיעה בכל"ד קטנים יכולה להוביל לדמם לתוף האלבאולי והאינטרסטיציום השכן.

ירידה בהמוגלובין, תסנינים יש יש המופטיזיס. בחום, לא תמיד לרוב חריף מלווה המהלך דמי. ארועים חוזרים יכולים להוביל לפיברוזיס.BALדיפוזיים חדשים ו

עולה!DLCOבאופן טיפוסי ה בפולס הטיפול נפרד. או ראומטית סיסטמית ממחלה חלק להות יכול הראתי הדימום

.RF ימים. חשוב לטפל מהר ולמנוע 5סולומדרול ל-GoodPasture's syndrome יש נוגדנים ל –basement membrane.של הריאה והגלומרולוס

מתאפיין בדמם ראתי, לא תמיד יש בעייה כלייתית. אם אין נוגדן בדם האבחנה נשענת עלצביעה אימונפלוריצנטית לינארית של רקמת הריאה. פלזמפרזיס יכולה לסייע.

ILDתסמונות מולדות עם Tuberous sclerosis Neurofibromatosis , מחלת Nieman-Pick.ומחלת גושה

Hermanskyתסמונת Pudlak ב מורשת ARגרנולומטוטית קוליטיס בה להופיע ויכולים )דמויית קרוהן( ומחלת ראות אינטרסטיציאלית. הסנד' מאופיין באלביניזם, נטייה לדמם עקב חסר בתפקוד טסיות, וחומר תוך תאי שמצטבר במערכת הרטיקולואנדותליאלית. בפתוליגה של

.UIPהריאה דומה ל עם גרנולומותILDתסמונות

יכול להיות סרקואיד או מחלות היפרסנסיטיביות.Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis .מחלה נדירה של גברים צעירים ומעשנים –

.DI ברבע מהחולים. יכול להיות גם המופטיזיס ו PTXהביטוי של חום, שיעול וכאב בחזה. השילוב של ציסטותHRCTבצל"ח רואים נודולות דמויות כוכב וציסטות באונות העליונות. ב

.DLCOונודולות הוא אבחנתי. יש בעיקר ירידה ב מתים מכשל10%הטיפול מחייב הפסקת עישון, שליש משתפרים רק עם הפסקת העישן. כ-

נשימתי.

177

הן האופייניות המחלות בכל"ד. פוגעים הגרנולומטוטיים Wegnerהוסקולטיסים , Churg-Strauss– יש גם מחלות המוגבלות לריאה .

necrotizing Sarcoid granulomatosis ו benign lymphocytic angiitis and granulomatosis

תסמונות עם תסנין לימפוציטריdysproteinemiaמחלות שפירות או דמויות לימפומה בדרגה נמוכה. לעיתים יחד עם

178

Bronchocentric Granulomatosisאלרגית תגובה של סוג להיות יכולה האויר. בדרכי פגיעות למגוון ספציפית לא תגובה לאספרגילוס או פטריות אחרות בחולי אסטמה. אם מופיע בחולים ללא אסטמה לרוב קשור ל

RA או זיהומים כגון TBאו פטריות. בצל"ח יש לרוב גוש לא מוגדר והתגובה לסטרואידים טובה בד"כ.

PE – 244פרק הקדמה

ו ליידן5. הגורמים הגנטיים הנפוצים הם חסר פקטור COPDגורמי סיכון רבים כולל יל"ד ומוטציות בגן בפרותרומבין.

עקב פחות שטח שחלוף גזים יעיל,DLCO כוללת עלייה בלחץ הראתי, ירידה ב PEהתגובה ל היפרונטילציה רפלקסית, ברונכוקונסטריקציה וירידה בהענות הריאה עקב בצקת , דימום ואבדן

סורפקטנט.הדם בלחץ וירידה שמאל חדר של תת-מילוי גם יש הימני. בחדר מפגיעה לרוב המוות

הסיסטמי. משנית יכול להיגרם גם אוטם לבבי.אבחנה

יש שוק סיסטמי וצריך תרומבוליזה.Massive PEב יש ירידה בתפקוד חדר ימין ללא שוקLarge PEב קטן.PE אין לא זה ולא זה. אוטם ראתי לרוב קורה ב Small PEב

PEלא טרומבוטי יכול להתרחש בתסחיף שומני, תסחיף אויר או של מי שפיר. מזריקי סמים יכולים להחדיר כל מיני חומרים. יש גם תסחיף גידולי.

הביטוי לרוב קוצר נשימה וטכיקרדיה.D Dimer סטורציה מדד לא אמין.99.6% טוב רק לשחרור, יש לו חיזוי שלילי של .

T ימני שביטויו היפוך גלי III. Strain הפוך ב T וQ, גל I ב Sבאק"ג השינויים הקלאסים הם: גל אופייני גם כן.V1-4ב

– תסנין בצורת Hampton's Hump - אוליגמיה פוקאלית, Westermarkסימנים בצל"ח: סימן – עורק ראתי ימני מוגדל. Pallaיתד מעל הסרעפת, סימן

DVTמזוהה בחצי מהחולים CT אנגיו – מזהה PE בעורקיק מסדר חמישי. מאבחן גם מחלות אחרות ב DD.

מיפוי ראות בסבירות גבוהה מייצג שני סגמנטים עם אוורור תקין ופגם בפרפוזיה. אם החשד.PE מהחולים עם מיפוי תקין ימצא בסופו של דבר 40%הקליני גבוה, ב-

מראה שימור של האפקס של חדר ימין. אקו מאפשר לקבוע דרגתMcConnellבאקו סימן סיכון.טיפול

צריך לזהות חולים בשוק הזקוקים לתרומבוליזה או אמבולקטומיה.דובוטאמין יכול לסייע בכשל ימני עקב יכולתו להרחיב את כלי הדם הראתיים

לעומת הפארין. אפשר להתחיל מיד גםDVTהטיפול בקלקסן הוריד תמותה וסיבוכים בחולי ל- חפיפה עם שבוע 5בקומדין עד בהריון באישה קומדין לתת אסור ימים. אפשר12 .

בטרימסטר שני וגם בזמן הנקה. נמוךINR אחרי ניתוח ולמשך זמן ארוך אם כי ב PEמשך הטיפול בקומדין מומלץ לחצי שנה ב

אידיופתי.PE ל 1.5-2.0יותר DVT– שמים כאשר יש דמם פעיל ואי אפשר לתת אנטיקואגולציה או אם יש IVCפילטר ב

יכול לגרוםDVTחוזרים על אף אנטיקואגולציה טובה. הפילטר מגביר את השכיחות של . .IVCלחסימת ה

מ"ג.100 במינון TPAתרומבוליזה ניתנת לרוב עם אמבולקטומיה ניתן להציע לחולים שאי אפשר לתת להם תרומבוליזה בגלל מחלה מוחית או

היסטוריה של ניתוח או טראומה.

179

היא טיפול חשוב ביותר, לרוב קלקסן וגרביים. בניתוחים אונקולוגיים או אורתופדייםPEמניעת גדולים כדאי לשקול מניעה למשך חודש אחרי הניתוח.

– מחלות הפלוירה, מדיאסטינום, סרעפת ובית החזה245פרק נוזל פלוירלי

גם מופרש הפריאטלית. הלימפטית המערכת ע"י ונספג הפריאטלית מהפלוירה מופרש מהרגיל ללא הצטברות20מהפלוירה הויסצרלית ודרך הסרעפת. הספיגה יכולה להגיע לפי

נוזל. מעלLDH, 0.6 לדם מעל LDH , יחס 0.5באקסודט יש לפחות אחד מ: יחס חלבון לדם מעל

גראם% אזי קרוב לודאי1.2 הנורמה בדם. אם ההפרש ברמת האלבומין בנוזל ובדם גדול מ 2/3שטרנסודט.

בCHFהנוזל טרנסודטיבי ולרוב דו"צ. מופיע באי ספיקה שמאלית עקב דלף מהריאה הגדושה אל החלל הפלוירלי.

.בשחמת הנוזל חודר מהמיימת ולרוב לצד ימיןTIPS.יכול לסייע ניקוז נחוץ אם נוזל פאראפנומוני מכיל לוקולציות, בעלPH הגלוקוצ'ק קטן7.2 קטן מ ,

, יש חיידקים או מוגלה )אמפימה(.60מ-.אקסודט ממאיר נפוץ במיוחד בסרטן הריאה, השד ובלימפומה.במזותליומה לרוב יש קשר לאסבסט. רואים עיבוי של הפלוירה. אין טיפול יעיל בPE.הנוזל לרוב אקסודט אך יכול גם להיות טרנסודט TBבתגובה אלרגית מדובר כנראה לימפוציטרי. לנוזל אקסודטיבי עם תסנין גורם

לחלבוני החיידקוירוסים יכולים לגרום לאקסודט, אם אין אבחנה אחרת אפשר לעקוב אחרי החולה

ולקוות שישתפרChylothorax ב פגיעה עם מופיע –thoracic ductגידולי או בטראומה למשל

גבוה. הטיפול בהכנסת מנקז מבית החזה לחלל הבטן.TGמדיאסטינום. רמת ה Hemothorax אם ההמטוקריט גדול מחצי זה שבדם. בד"כ צריך נקז כדי לעקוב אחר –

מ"ל בשעה צריך לשקול ניתוח.200קצב הדימום. הסיבה לרוב טראומטית או מגידול. מעל

PTX חוזרים כדאי לקשורPTXפנומותורקס ספונטני קורה בד"כ למעשנים בפסגת הריאה. אם יש

.pleural abrasion בניתוח עם blebsאת ה PTX משני למחלת ריאה הכי נפוץ ב COPD ימים עם נקז3. אם הריאה לא מתפשטת תוך

צריך ניתוח.PTX.אחרי ניקור לא תמיד חייבים לנקז, ניתן לעקוב אם קטן ולא סימפטומטי

מחלות המדיאסטינום – ריאה.TTTTגושים וגידולי כל"ד,בלוטות בעיקר באמצעי הקדמי. מדיאסטינום

במדיאסטינוםCTבמדיאסטינום האחורי גידולי מערכת העצבים והושט. הרוב מאובחנים ב האחורי בליעת בריום מועילה.

מדיאסטיניטיס – משנית לניתוחי לב או קרע בושט. צריך לנתח לתיקון הקרע בושט ולנקז אויר ונוזל.

מדיאסטיניטיס כרונית – לרוב משנית לTBאו סרקואיד, יכול להיות גם פטריות. אם מדובר במחלה גרנולומטוטית לרוב אין משמעות קלינית, אם יש פיברוזיס יכול ללחוץ על כל"ד

.SVCכמו פנאומומדיאסטינום – לרוב כואב מאד. יכול להיות עקב קרע באיבר או התפשטות

מחוץ לבית החזה. בבדיקה יש אויר בתת-עור בבסיס הצוואר ובהאזנה שומעים קרפיטציות. הטיפול סימפטומטי, חולף מהר יותר אם החולה נושם חמצן.Hammanבקצב הלב - סימן

180

מחלות הסרעפת או דיסטרופיות של שריר. הטיפולMSשיתוק דו"צ גורם לכשל נשימתי. יכול לנבוע מטראומה ,

נאזאלי. אפשר לקצב את העצב הפרני. שיתוק חד צדדי לרוב נובעBIPAPבהנשמה עדיף ב 25% לרוב קטן ב TLCמגידול אך לעיתים לא נמצאת סיבה. ה

מחלות בית החזה מעלות.90קיפוסקוליוזיס – מחלה רסטריקטיבית. המחלה משמעותית בכיפוף מעל

Pectus excavatumאין משמעות פיזיולוגית -Pectus carinatum עם הולך קדימה, בולט הסטרנום –ASD או VSDחסר בעצמו אך משמעות פיזיולוגית.

– הפרעות במנגנון הנשימה246פרק Hypoventilation

.50 ומוגדר כמשמעותי מעל PCO2מוגדר כעלייה ב יש הרבה סיבות להיפוונטילציה כרונית. בגדול, נובע מחוסר גירוי מרכזי לנשימה, פגם במנגנון

הנשימה הנוירומוסקולרי או במנגנון האוורור. נמוך. משנית מופיעה עלייה בביקרבונט וירידה בכלור ובהמשך2O גבוה ו CO2הביטוי לרוב

ראש וכאב מוחית לוזודילטציה גורמת הלילית ההיפוקסיה ימנית. לב ואיס"ק פוליציטמיה בבוקר.

, צריך לעקוב.PCO2הטיפול תלוי בגורם להיפוונטילציה, מתן חמצן עלול להחמיר את עליית ה BIPAP.לעיתים קרובות עוזר בעיקר בלילה

Primary Alveolar Hypoventilation אחרי30-50מחלה מגורם לא ידוע. כנראה פגם במנגנון הנשימה המרכזי. לרוב מתגלה בגיל

עם דיכוי נשימתי קשה. הביטוי לרוב של עייפות וישנוניות ולא של קוצר נשימה.BZDמתן לא תמיד גבוה משום שיודעים לעשות היפרונטילציה PCO2בבדיקה יש ביקרבונט גבוה כרוני,

רצונית אבל לא אוטומטית. מסוגלים להפסיק לנשום לזמן ממושך מאד ללא מצוקה. בזמן ערות נושמים ספונטנית אך לאט, בלילה עושים אפניאות. ניתן לטפל ע"י קיצוב הסרעפת או עם

BIPAP.לרוב מספיק לטפל רק בלילה . מחלות נוירומוסקולרית

לעיתים כשל שרירי הנשימה מלווה כשל של שרירים אחרים כמו במיאסטניה. מחלות של שרירי הנשימה בלבד כוללות את סנד' פוסט-פוליו בו יש שיתוק שנים אחרי המחלה, ושיתוק סרעפת אידיופתי. החולים מתעייפים מהר בנשימה יזומה עם מהירויות זרימה ירודות. במעבדת שינה יש ירידה בנשימה ובסטורציה משום שבזמן שינה תפקוד הסרעפת חשוב מיוחד. הטיפול

בהנשמה, קיצוב הסרעפת אסור.Obesity Hypoventilation syndrome

מופחת בעיקר בשכיבה, יש אזורי ריאה בבסיסיםFRCהמשקל מפריע לשרירי הנשימה. ה . הטיפולOSA בדם גבוהות בחולים אלו. הרבה פעמים יש גם leptinשאינם מאווררים. רמות ה

. מתן פרוגסטרון מעורר את הדחף לנשימה.OSAכמו ב

Hyperventilation נמוכה מהתקיןPCO2מוגדר כרמת

: היפוקסיה, מחלות ריאה, אצידוזיס, קיימות סיבות רבות המעלות את הדחף לנשום כגון מחלות לב, משני לתרופות )הרעלת אספירין, תאופילין, ונטולין, פרוגסטרון( וגם בשוק וספסיס.

גורמת לסחרחורת ואף לפרכוסים עקבCO2התלונה העיקרית היא קוצר נשימה. הירידה ב וטטניות. אם יש בססת קשה אפשר לתת אינהלציהCAוזוקונסטריקציה. הבססת גורמת להיפו

בריכוז נמוך.CO2של

181

Sleep Apnea – 247פרק שניות נחשבת משמעותית. יש הפסקות של עד10יש חסימתי ומרכזי. אפניאה של יותר מ-

כמה דקות.OSA

לרוב חסימה ברמת האורופרינקס. החסימה נגרמת מלחץ שלילי המתגבר על כח השרירים לשמור על נתיב האויר פתוח, נתיב האויר בד"כ מעט מוצר. אלכוהול מחמיר את החולשה של השרירים ומדכא את מנגנון ההתעוררות מההיפוקסיה. עודף משקל מצמם את נתיב האויר

מבפנים ומבחוץ. .OSAהחולים נוחרים ולרוב נוחרים הרבה שנים לפני התפתחות

יש בעיות בערנות ועצבנות אבל גם שינויים סיסטמיים קרדיורספירטורייםOSAכתוצאה מ ב עלייה ראתי, דם בלחץ עלייה סיסטמי, בלחץ עלייה שמאליafterloadביניהם: ,כשל

והפרעות קצב.שינה הפרעת להיות יכולה שינה. במעבדת ומבוצעת הקליני בסיפור תלויה האבחנה משמעותית עקב נחרות והתעוררות גם ללא אפניאות. אם יש חשד גבוה אפשר לאבחן ע"י

פעמים בשעה.10מעקב סטורציה בשינה והוכחת דה-סטורציה בתדירות מעל ויותר מ-OSAהטיפול – צריך להעריך את מידת החומרה, קשה מלווה בעייפות קשה 30

נאזאלי הוא טיפול הבחירה, יכול לשפר אי ספיקתCPAP קשה OSAהתעוררויות בשעה. ב OSA יכול לעבור ניתוח של נתיב האויר – בעיקר של החך הרך. ב CPAPלב. מי שלא סובל

אך הסבילות נמוכה יותר, אז כדאי לנסות שינה על הצד, המנעותCPAPקל-בינוני עדיין רצוי נתיב האויר. אם פומיים להרחבת גם מתקנים יש וירידה במשקל. וכדורי שינה מאלכוהול

SSRI לעיתים יש תועלת ב REMהאפניאות בזמן Central SA

ב כמו שינה בזמן שמוחמר לנשימה מרכזי דחף חוסר יש primaryלעיתים alveolar hypoventilationובמקרים רבים המנגנון תקין אך הוא לא יציב. המנגנון במקרים הלא יציבים

ירידה ברמת מתחת לרמה הדרושה לגירוי לנשימה. החולים לרוב עם מצב שלCO2הוא נמוך מלכתחילה ואז בתחילת השינה יש מחזורים של PCO2היפרונטילציה בזמן ערות עם

נפוץ בחולי זה יכול לגרוםCHFאפניאה והתעוררות. מצב ובחולים עם היפוקסיה כרונית. .Cheyne-Stokesלנשימת

ומחמיר תמותה אצל חוליCHFהחולים לרוב עייפים ביום ומתעוררים בלילה, מחמיר את ה איס"ק לב.

אך יש פחות עודף משקל ויל"ד.OSAדומה ל PCO2האבחנה במעבדת שינה על פי אפניאות ללא חסימת נתיב אויר ומאמץ נשימתי. ה

בחולים עם מנגנון נשימה לא יציב לרוב מעט נמוך.בד"כ יעילCHF CPAPהטיפול – חולים היפוקסיים לרוב משתפרים עם חמצן לילי. בחולי

ונמצא כמוריד תמותה.

182

– השתלות ריאה248פרק אינדיקציות ובחירת חולים

לרוב דו"צ.PPH ברונכיאקטזיות ו CF. ב COPDמגוון גדול של מחלות לא ממאירות, בעיקר ממליצים על השתלה אם COPDב FEV1 קטן מ וב25% CF אם קטן מ ב 30% .IPF

משתילים כאשר מגיעיםPPH. ב 50% מתחת DLCOממליצים כאשר מתפתחת היפוקסיה וה מ"מ. במחלות אלו ההשתלה מאריכה חיים. לרוב55 והיל"ד הראתי מעל 3-4 דרגה NYHAל

או אם יש מחלות קשות אחרות.65לא משתילים מעל גיל עלולים לגרום לכשלון בגלל זיהום חוזר.Burkholderiaחיידקים עמידים בליחה בעיקר

התורם צריך להיות מתאים בגודל וסוג דם.שיטת ההשתלה

ו IPFבברונכיאקטזיות צריך השתלה דו"צ בגלל הסיכון לזיהום הריאה המושתלת. ב COPD לרוב משתילים ריאה אחת.

ה של התאוששות יש פולמונלה בקור אבל באייזנמנגר, וריאה לב אחריRVמשתילים ההשתלה ולא נדרשת השתלת לב.

קטנים בגודלם ניתן להשתיל אונה מהחי.CFבחולי אחרי ההשתלה נותנים לרוב ציקלוספורין )או טקרולימוס(, אימוראן )או מיקופנולט( ופרדניזון.

CMV ול PCPנתונים טיפול מונע ל תוצאות

. הכשלון לרוב עקבIPF, הכי גרועה ב CF, הכי טובה ב 50%הישרדות אחרי חמש שנים סביב דחייה או זיהומים.

סיבוכים כשלון תפקודי ראשוני נובע לרוב מנזק רה-פרפוזיה. מתנהג כמוARDS.כלי הדם הברונכיאליים אינם מחוברים ויש איסכמיה יחסית של דרכי האויר, עם זאת

לרוב לא גורם למוות. סטריקטורות ניתן לפתוח עם סטנטים.וברונכיולות. הסימנים לא ספציפיים דחייה חריפה מאופיינת בדלקת של עורקיקים

וצריך לאבחן בביופסיה טרנס-ברונכיאלית. הטיפול ע"י דיכוי חיסוני דחייה כרונית – מתנהג כמוBOOP.יש בעיקר מחלה חסימתית של דרכי אויר קטנות .

נותנים דיכוי חיסוני אך לרוב יש כבר תהליך פיברוטי משמעותי.זיהום – מעבר לדיכוי החיסוני יש ירידה ברפלקס השיעול ובתפקוד הציליה. בשלב

השנה בחצי פסודומונס. עם בעיקר רגילים, זיהומים הרבה יש ההשתלה לאחר הראשון מאד משמעותי. אספרגילוס הפטרייה העיקרית. CMVהראשונה גם

183

Washington – רפואת טיפול נמרץ – סיכום מ10חלק

אי ספיקה נשימתית לPAO2 מוגדר כסתנינים דו"צ חריפים, יחס ARDS או היפוקסיה. PCO2ביטויה או עלייה ב

FIO2 -והעדר 200 פחות מ CHF.או עודף נוזלים היפוקסיה נובעת מאחת מהסיבות הבאות:

Shunt נובע לרוב ממחלה ורידי החוזר למערכת העורקית מבלי שחומצן. – זה דם לא תקין. אם השנט גדול מ-AAראתית או מחלה מולדת בלב. ה קשה לתקןCO מה 30%

אותו עם תוספת חמצן.Ventilation Perfusion Mismatch כאן עלייה במינון החמצן הנשאף כן עוזרת –ריכוז חמצן נשאף נמוך – בעיקר במחלת גבהים – היפוונטילציהPCO2עולה. משתפר עם מתן חמצן אך צריך לטפל בסיבה לנשימה

הירודה בעיית דיפוזיה – למשלIPF.משתפר עם חמצן .חמצון ורידי נמוך – יכול להשפיע על החמצון העורקי אם קיים בנוכחות בעיות נוספות

. יכול לנבוע מאנמיה, תפוקת לב ירודה וצרוכת חמצן מוגברתVQכמו שנט או חסר התאמת כמו בספסיס. שיפור האנמיה או תפוקת הלב לרוב משפר גם את החמצון.

היפרקפניה לרוב נובעת מהסיבות הבאות: ייצורCO2 עודף או פרכוסים ספסיס, עקב נשימתית חמצת בנוכחות - מוגבר

פחמימות בחולי ראותDead Spaceמוגבר – בד"כ במחלות ריאה חסימתיות מבעיות לנבוע יכול שרירית. או מוחית מפגיעה לרוב – הנשימה במאמץ ירידה

תקין.AA. לרוב ה K, היפו Tמטבוליות כמו היפו

ובעייה ניתוחי בטן עם תמטים והיפרקפניה – לרוב אחרי כשל נשימתי משולב – היפוסיה בתפקוד הסרעפת.

מתן חמצן חמצן.30% ליטר שווה בערך NC 2ב

CPAP ס"מ מים15 ס"מ ל-5– ניתן לחולה ערני. נותנים לחץ בין BIPAP במסיכה זו נותנים –PS בנשימה ו PEEP בנשיפה. לרוב PS ו 10 סביב PEPP 4 סביב

שמירת נתיב אויר והנשמה. airwayאו ידנית או עם

אם הנשמה לא אינבסיבית אינה יעילה עושים אינטובציה. בדרך הנאזאלית יש יותר סינוסיטיס.Surgical airway.נדרש בבעיות באינטובציה עקב אנטומיה מעוותת בפה -

וב עליון אויר בנתיב בבעיות שלא מגיבOSAטרכאוסטומיה מבצעים בהנשמה ממושכת, לטיפול אחר.

הנשמה מלאכותיתההחלטה היא קלינית. בעיקר על בסיס כשל נשימתי ומאמץ קשה.

SIMV.היא השיטה השכיחה אך היא איננה פיזיולוגית וחולים יכולים להתעייף PSV .מתאים לחולים ערניים –PCV .מחייב בד"כ הרדמה עמוקה –

מתאימה ב NOתוספת ARDSאחרי ניתוחי לב והשתלות. מפחית לחץ דם ראתי ומשפר . צריך לעקוב אחרי רמות מתהמוגלובינמיה.shuntingחמצון ע"י הורדת

PEEP מתאים בעיקר בבצקת ראות ו ARDS רמה נמוכה טובה גם ב .COPD.

184

הטריגר להנשמה יכול להיות לחץ או זרימה, זרימה יותר רגישה והמכונה מזהה שהיא צריכהלתת הנשמה יותר בקלות.

למשך יותר מיומיים.60%נזקי חמצן מתרחשים במעל

גמילה מהנשמה אך לזכור את הקושי בשטח המת.RR וירידה ב SIMVניתן לגמול עם

עם Tגמילה Tubeלגמול ייתכן שניתן הצנרת על וחצי סובל שעה –שעה . אם החולה ס"מ.4-8 של PSבהצלחה. כדאי להוסיף

5-8 של PS מינימלי ואז יורדים בהדרגה לכיוון RR עד שה PS מעלים את ה PSVגמילה עם ס"מ. בשלב זה החולה מוכן לגמילה.

אחרי אקסטאובציה אינהלציות אדרנלין יכולות לשפר בצקת גלוטית וסוב-גלוטית.השילוב של סטרואידים ושיתוק מחמיר את המיופתיה ורצוי להימנע ממנו לאורך זמן.

שוקהביטוי העיקרי, אוליגוריה, שינוי מצב הכרה, לחצי דם נמוכים והזעה.

.30% כטיפול ראשוני, במבוגרים המטרה באנמיה לשמור המטוקריט מעל NSנותנים בד"כ רצפטורים מגרה ,B1דופאמין alpha במינון ספלנכנים. דופמינרגיים ורצפטורים 2-3 )כ- לדקה לקילו במינון 150מיקרוגראם בעל אפקט משתן. לדקה( למבוגר מיקרוגרם 4-8 מיקרוגראם לדקה( כרונוטרופי חיובי. במינון עוד יותר גבוה –400מיקרוגראם לקילו לדקה )כ-

מיקרוגראם לדקה בעל אפקט אלפא פריפרי.10מעל ,B1, 1דובוטאמין מגרה רצפטורים אלפא B2מאד אינוטרופי חיובי, פחות כרונוטרופי. גורם .

לוזודילטציה רפלקסיבית.. לטיפול בשוק אנפלקטי.Bאדרנלין בעל אפקט אלפא ו

אבל האפקט העיקרי דרך אלפא כוזוקונסטריקטור.Bנוראדרנלין – בעל אפקט אלפא ו Amrinone , Milrinone פוספודיאסטרז מעכבי –IIIעם חיובי אינוטרופי אפקט בעלי .

וזודילטציה פריפרית.

( ווזודילטטורי.PEארבע קבוצות שוק עיקריות: היפוולמי, קרדיוגני, חסימתי )לדג' 9-6מאפיינים המודינמיים עיקריים בטבלה

עולים.wedge עולה. הלחצים בכל מדורי הלב כולל SVR יורד וה CIבשוק קרדיוגני ה יורדים כיwedge עולה אבל הלחצים במדורי הלב כולל ה SVR יורד, ה CIבשוק היפוולמי ה

הלב ריק.וזודילטטורי )ספטי( – ה יכול לעלות, ה CIבשוק SVRיורד מאד והלחצים במדורי הלב

תקינים או מעט ירודים.יורד, ה CI תסחיף שומן וכד'( ה PEבשוק חסימתי ) SVRעולה והלחצים בצד ימין של הלב

יכול להיות תקין או נמוך.wedgeעולים בעוד ה

שוק היפוולמי מהנפח.40%הטיפול בהחייאת נוזלים. הגוף יכול לשרוד עד אבדן

שוק קרדיוגני עקב כשל הלב בשל אוטם או סיבה אחרת כמו טמפונדה. בטמפונדה יש השוואת לחצים בין צד

ולחצי60 מעל PO2. צריך לשמור על 18 לרוב מעל wedgeימין לצד שמאל. בשוק קרדיוגני ה מילוי תקינים של הלב, בעיקר באוטם ימני. התרופה הראשונה היא לרוב דופאמין לשמירת

. נותנים במינון שהוא גם אינוטרופי חיובי וגם וזוקונסטריקטורי. אפשר60לחץ דם ממוצע מעל אוMR ניתן למי שלא מגיב לטיפול תרופתי או ב intraaorticלהוסיף דובוטאמין ומילרינון. בלון

VSD.)חריפים. הבלון הוא גשר להתערבות אחרת )צנטור או ניתוח שוק חסימתי

אוNA אך גם תסחיפים אחרים. לרוב צריך לתת נוזלים ומשהו וזוקונסטריקטיבי כמו PEבד"כ דופאמין עד לטרומבוליזה.

שוק וזודילטטורי

185

NAלרוב שוק ספטי או אנפילקטי. בשוק ספטי נוזלים ו

Swan-Ganczמדידות של מאפשר אבחנה בין גודש ראתי קרדיאלי או אחר ולבירור הסיבה לשוק.

צריך לשים לב לא לנפח מדי למנוע קרע. הכיוון של הקטטר לפי מדידות לחצים במעבר דרך בשיטת תרמודילוציה אינה מדוייקת במצבי קיצון, אז עדיףCOהצד הימני של הלב. מדידות

)לפי רמות סטורציה(Fickבשיטת תצרוכת את המעלים בפרסורים שימוש לפני לאופטימום מילוי לחצי להביא עדיף ככלל

המינימלי לשמירה עלwedgeהחמצן של הלב. כדי למנוע בצקת ראות צריך לשמור על לחץ CO.

.ARDS, אחרת כנראה מדובר ב 18 לרוב מעל wedgeבגודש קרדיאלי ה

186

– מחלות הכילייה ודרכי השתן11חלק

– התגובה לפגיעה כלייתית259פרק

האפקט של אובדן נפרונים על מנגנוני ההפרשה הכלייתיםGLUMERULAR ULTRAFILTRATION

קורית במצבים הבאים: GFRירידה ב )ירידה בלחץ ההידרוסטטי )שוק)עלייה בלחץ הטובולרי )חסימה( עלייה בלחץ האונקוטי של הפלזמהMM)( ירידה בזרימה הכלייתיתCHF) )ירידה בחדירות הגלומרולוס )מחלה גלומרולרית.)ירידה בשטח הפילטרציה )אובדן נפרונים

הקפילרות של הגלומרולי מסננות מולקולות קטנות ואילו גדולות כמו אלבומין נשארות בפניםב פגיעה בגלל המטען החשמלי. לבריחתFOOT PROCESSESגם מונעת את המחסום

החלבונים.ADAPTATION TO NEPHRON LOSS

בזמן פגיעה בנפרונים יש היפרטרופיה של הנפרונים הנותרים כמו אחרי כריתת כילייה. ככל.GFRהנראה בכל גלומרולי יש עלייה ב

GLOMERULOTUBULAR BALANCE יש פחות נפרונים שפועלים והתפקוד נשמר ע"י תפקודCRFככל שהתפקוד הכלייתי יורד ב

ככל ביתר של הנפרונים השורדים. העומס המוטל על הנפרונים הנותרים או תפקוד תקין הנראה פוגע בהם לאורך זמן. באבדן של יותר מחצי מהנפרונים מופיעים פרוטאינוריה ואח"כ

סקלרוזיס פוקאלי וסגמנטלי.וגם תזונה דלתACEIבנפרונים השורדים יש לחץ מוגבר, מפחיתים את לחץ הפילטרציה

חלבון.זהו המנגנון המשותף לנזק כרוני של הרבה מחלות הפוגעות בכליות.

נמוך לאורך זמןGFRהתוצאות של יש חומרים שההפרשה שלהם תלויה בפילטרציה בלבד – בראש ובראשונה קראטינין. השלב

הוא ארוך עד לנקודה של GFRהראשון של ההתדרדרות ב RFקריטית מעבר לו העלייה בקראטינין מהירה.

משמעותי. הסיבה שהואRF ירוד מאד והוא כבר סימן של GFRאשלגן לעומת זאת עולה רק ב לא עולה קודם היא בשל התרומה של הטובולי שמפרישים אותו ביתר ומחפים על הירידה

בניגוד לקראטינין שה היחס שלFRACTIONAL EXCRETIONבפילטרציה. קבוע, שלו ב ירידה עם עולה אשלגן גםGFRהפרשת מרבע לפחות הנפרונים במספר ירידה עם .

.K, P, UAההפרשה ביתר לא מפצה ויש עלייה ברמות קשה.CRF כל עוד הוא קיים ורמתם לא עולה גם ב GFRנתרן וכלור אינם תלויים ברמת ה

ומאפשר להפריש אתCRF עולה פלאים ב GFRהיחס של הנתרן המופרש מכל מ"ל של דם ב ה כמות של מודיפיקציה משמעותית ע"י בפלזמה איזון על לשמור הנחוצה הנתרן כמות

REABSORPTIONשינויים במנגנוני טרנספורט טובולרי בתגובה לאבדן נפרונים

:טרנספורט של נתרן, כלור ומיםרוב המים והמלח שעוברים פילטרציה נספגים חזרה כך שמה שאכלנו גם מופרש.

נספגים PROXIMAL TUBULEב מהנוזל שדומה בריכוזו לריכוז הדם. עיקר הספיגה65% דרך ספיגת נתרן ואיתו כלור וביקרבונט. בתחילת הטובולי הפרוקסימלי נספג ביקרבונט דרך

ובתיווך NA/Hמשאבת CARBONIC ANHYDRASEיחד עם כניסת הנתרן נספגים גם . גלוקוז, חומצות אמינו וחומצות אורגניות אחרות כגון לקטט.

187

:ספיגת מים עם המלחים תלויה בהפרשי ריכוז הנוזלים כאשר המים הולכים אחרי ריכוז המלחים.1 במורד הטובולי עולה ריכוזו היחסי של הכלור )כי ביקרבונט נספג קודם לכן( מסיבה זו.2

חוזרים לתוך וביקרבונט לא נתרן בעוד ואיתם מים יותר מהר עוברים וכלור נתרן הטובולי בשל הלחץ האוסמוטי הגבוה יותר שלהם

היפרטוניות של הרווח האינטרסטיציאלי.3 במצבים של לחץ הידרוססטי גבוה ולחץ אונקוטי נמוך, מים מופרשים בשתן, בזמן התייבשות

ההידרוסטטי יורד והאונקוטי עולה והמים נספגים חזרה.הלחץיש מעבר מלחים ומים לפי ריכוזים, ב Henleבלולאת Thick Ascending Loopיש מעבר

בקוטרנספורטר של נתרן, אשלגן וכלור. הקו-טרנספורטר הזה הוא המטרה של פוסיד והפגם. הנוזל בטובולי בשלב זה היפוטוני משום שיצאו מלחים ללא יציאת מים.Bartterבתסמונת מעודד ספיגה של מיםVasopresin )ADH(. ADH הספיגה של מים תלויה ב distalבטובולי ה

והשתן מתרכז. בטובולי הדיסטלים יש טרנספורטר שסופח נתרן מהשתן – אתר הפעולה שלב יותר. עוד דליל נהיה והשתן collectingתיאזידים tubuleתלויה נתרן של הספיגה

היאporins וספיגת מים דרך ה ADHבאלדוסטרון ומלווה בהפרשת אשלגן. כאן גם התגובה ל המכסימלית. לקראת סוף המהלך נספג עוד נתרן וגם מים כנגד מפל הריכוזים והשתן נהיה

מרוכז ומכיל מעט נתרן.:אובדן נפרונים וטרנספורט של נתרן וכלוריד

הכלייה צריכה להפריש יותר נתרן יחסית. הספיגה בטובולי הפרוקסימלייםGFRעם ירידה ב מפרישות העליות נוזלים עודף של במצבים נתרן מהANPיורדת. הפרשת מעודד אשר

collecting ducts ב .CRFשל ובמעכבים וזוליטטורים בפרוסטגלנדינים עלייה גם יש עם פגיעה טובולרית קשהCRFהטרנספורטר נתרן/אשלגן/כלור )דמויי פוסיד(. חלק מצורות ה

ל Saltגורמים Wasting Nephropathyמחלות כרונית, פילונפריטיס לדג' , בהם יש הרס פחות יחסית של הגלומורולי והרס גדול יותרPCKDטובולואינטרסטיציאליות,

של המדולה והטובולואינטרסטיציום.:אובדן נפרונים וטרנספורט של מים

עם ירידה בנפח הנפרונים להפריש יחס יותר גדול של מים עדCRFכמו בהפרשת נתרן צריך ב מ"ל500 מבכלייה נורמלית. אדם בריא יכול להפריש את כל הרעלים ע"י מתן שתן של 50פי

טווח הריכוז והמיהול נמוך ועל מנת לשמורCRF ליטר ביום. בחולה 15בלבד ועד השתנה של השתן דומה באוסמולריות שלוCRF ליטר ליום. ב 1.7-2.5על הפרשה תקינה צריך להפריש

זקוק לשתייהCRF. חולה ADHלדם. יכולת הספיגה של מים נפגעת ללא קשר לרמות ה בכמות סבירה והם רגישים מאד להתייבשות. בנוסף הם נוטים לצבור נוזלים בשל חוסר יכולתם

לדלל את השתן מספיק.:אובדן נפרונים וטרנספורט של פופסט

מעכב את הספיגה וגורם להפרשת זרחן.PTHרוב הזרחן נספג חזרה בטובולי הפרוקסימליים. והזרחן מופרשPTHבזמן אכילת זרחן ביתר שוקע זרחן יחד עם סידן בעצמות, יש עלייה ב

צריכת הזרחן נשארת והוא אינו מופרש מספיק ביעילות ורמתו בדם עולה. רמתCRFבשתן. ב ביתר. רמת ה PTHהסידן יורדת ומופרש בתגובה PTHהגבוהה מפרישה יותר זרחן והסידן

PTHעולה בחזרה לאיזון חדש. התוצאה היא רמות גבוהות של שינויים במטבוליזם של ויטמיןD:

מעודד ספיגת סידןD בכילייה. ויטמין 25D, 1 בכבד ול 25D עובר הידרוקסילציה ל Dויטמין יש פחות אקטיבציהCRF. ב PTHוזרחן מהמעי והפרשת סידן מהעצם. במקביל מוריד רמות

ויטמין , רמת הסידן יורדת, גם רמות הזרחן הגבוהות מדכאות ייצור ויטמין משופעל.Dשל .PTHבמקביל יש עלייה ב

:מאזן חומצה בסיס הכליות מחדשות את מאגר הביקרבונט בגוף ומונעות הצטברות חומצות הן תורמות לכך גם

בפעילות לפי הצורך. הספיגה תלויה ביקרבונט carbonicבספיגה מהשתן של anhydrase. הכלייה גם מייצרת אמוניה מגלוטאמין שמאזנת את החומצה בשתן ותורם לספיגת ביקרבונט.

משמעותי יש ירידהCRFכאשר צריך להפריש הרבה חומצה ייצור האמוניה מתגבר מאד. עם ברמת הביקרבונט הנספג חזרה ומופיעה חמצת מטבולית. החמצת נוצרת בעיקר בשל כשל

188

בייצור אמוניה ואיתה ספיגה חזרה של ביקרבונט ולא כ"כ בשל יצירת חומצות בעודף. הכלייה מוסגלת להיות חומצית אבל סך ההפרשה של חומצה יורד ומצטברת חמצתCRFשל חולה

מהעצם שסופחת את החומצה ועקב כךbufferingמטבולית. העדר הביקרבונט מתוקן ע"י מתפתח גם CRF. עם החמרת ה CRFנגרמת האוסטאו-דיסטרופיה של anion gapבגלל

הצטברות יונים לא מדידים.:מאזן האשלגן

האשלגן מופרש בעיקר בשתן ומעט בצואה. רובו נספג חזרה בטובולי הפרוקסימליים והשאר האשלגן מופרשCRFבלולאת הנלה. בטובולי הדיסטליים עיקר הספיגה תלויה באלדוסטרון. ב

ביתר בעזרת אלדוסטרון. אלדוסטרון מעודד גם הפרשת אשלגן בצואה.

189

ARF – 260פרק הקדמה

ARF בט"נ. אוליגוריה מופיעה בערך בחצי מהמקרים.30% מהאשפוזים וב 5% מופיע בערך ב ARF נחלק לפרה-רנאלי ופוסט-רנאלי 40%, רנאלי 55% ARF. רוב המקרים הפיכים. 5%

מלווה בתחלואה ניכרת בעיקר משום שהיא תוצאה של תהליכים קשים מלכתחילה.ARF – הגורמים ל 260-1טבלה

Pre Renal ARFבהגדרה חולף מהר עם חידוש פרפוזיה תקינה. הרקמה לא נפגעת, זוהי תגובה פיזיולוגית.

לגלומרולוס במנגנון גורמת להרחבת העורקיקים הנכנסים בכילייה הירידה בלחץ הפרפוזיה מכווץ את העורקיק היוצאIIעצמוני החש את הלחץ ודרך פרוסטגלנדינים. בנוסף, אנגיוטנסין

. בשוק היפוולמיGFRיותר מאשר את הנכנס ומגביר את הזרימה דרך הגלומרולוס ומשמר שלMAP. ההרחבה של העורקיק הנכנס מכסימלית ב ARFהמנגנונים הללו לא מספיקים ויש

מ"מ. ברמות ל"ד יותר גבוהות הנזק יכול לקרות בכליות חולות בעיקר בכלי הדם – קשישים,80HTN. NSAID המונעים ייצור פרוסטגלנדינים ו ACEI שניהם יכולים להשרות ARF. NSAID

מסוכנים בעיקר בהיפוולמיה או בחולי כליות שההיפרפילטרציה של הנפרונים התקינים תעוכב.ACEIמאד תלויה הפרפוזיה שם הכליתי העורק הצרות עם בחולים בעיקר מסוכנים

.IIבאנגיוטנסין Hepato-Renal Syndrome סוג של - ARFפרה-רנאלי , סוג אגרסיבי שבמופע מלא מלווה

90%בתמותה של מעל ARF,יכול להיגרם ע"י וזוקונסטריקציה של עורקי הכילייה בתגובה להיפרקלצמיה, אדרנלין

cyclosporine, tacrolimus, AmphoB ב .MM או PVהויסקוזיות הגבוהה של הדם עלולה לגרום להיפופרפוזיה של הכילייה.

Renal ARF גורמים רבים, נחלקים לפי : עורקים גדולים, עורקיקים וגלומרולי, היפוקסיה וטוקסינים ולסיוםטוקסינים מערבות או איסכמיה משרות האתיולוגיות רוב טובולואינטרסטיצילית. דלקת

.ATNהגורמים ל בפגיעה איסכמית בד"כ חולף תוך שבוע-שבועיים אך לעיתים בלתיATNפגיעה איסכמית - ה

- הפגיעה בעיקר באזורים מדולריים שהם יחסיתinitiationהפיך. השלב הראשון נקרא - איסכמיים עם פעילות אנרגטית גבוהה – הטובולי הפרוקסימלי היורד והלולאה העבה של הנלה

– זהו השלב maintenanceבחלקה העולה. הנזק נמנע אם הפרפוזיה מתחדשת. השלב השני – עם התפקוד הירוד ביותר עד שהתאים מתחדשים. לא ברור למה הפעילות מתעכבת אחרי חידוש הפרפוזיה, אולי רדיקלים חופשיים, גודש מדולרי, וזוקונסטריקציה נמשכת. אולי בתיווך

– התחדשות התאים. כאן יש שלב פוליאורי recovery .השלב האחרון – macula densaתאי ה איסכמיARFאולי עקב איחור של תאי הטובולי להתאושש יחסית לגלומרולי. הפתולוגיה של

היא אזורי נקרוזיס באפיתל הטובולי עם התנתקות מממברנת הבסיס ויצירת קסטים. הגלומרוליובלולאת הנלה העולה בחלקה בטובולי הפרוקסימלי הנזק הכי קשה בד"כ שמורים. וכל"ד

המדולרי..פגיעה טוקסית – הפגיעה של טוקסינים קלאסיים מוחרפת כאשר יש נזק כלייתי אחר

פוגעים בכילייה ע"י השרייתcyclosporine, tacrolimusחלק מהטוקסינים כמו חומר ניגוד, איסכמי. הנזק של ח"נ לרוב תוך יום-יומיים וחולף תוךATNוזוקונסטריקציה כלייתית. דומה ל

וגם פנטמידין, גנטה, אמפו, פוסקרנט, אציקלוביר, נפרוטוקסיות: הן רבות תרופות שבוע. כמותרפיות: ציספלטין, קרבופלטין )הפוגעים במיטוכונדריות( ואיפוספמיד. טוקסינים עצמיים כוללים : מיוגלובין, סידן, חומצה אורית. היפרקלצמיה גורמת לנזק בעיקר דרך וזוקונסטריקציה

אחרי המוליזה נדירה, בעיקר בתגובות לעירוי דם. כנראה שהמיוגלוביןARFתוך כלייתית. ומפריעים לזרימתNO וגם מעכבים castsוההמוגלובין פוגעים ישירות בטובולי ומשרים יצירת

ב הנזק העיקרי הוא ביצירת MMהדם הכלייתית. casts וחלבוני של השרשראות הקלות Tamm-Horsfallחומצה אורית ואוקסלט פוגעות בטובולי ע"י חסימתם .

190

בנזק נפרוטוקסי הפתולוגיה מראה נזק בעיקר בטובולי הפרוקסימליים. יש פחות נקרוזיס מאשרבאיסכמיה.

פגיעות אינטרינזיות אחרות – אתרו-אמבוליות קטנות, תגובה אלרגית למגוון חומרים ( שביטויה נפריטיס אנטרסטיציאלית עם חדירה של נויטרופיליםNSAID)בעיקר פניצילינים ו

לטובולי

Post Renal RFאו תרופות נוירוגני כיס שתן מוגדלת, פרוסטטה עקב כיס השתן צוואר נפוץ חסימת הכי

אנטיכולינרגיותדרכי השתן יכולות להיחסם ע"י אבנים, תאים מתים וקרישי דם.

GFRעקב החסימה עולה הלחץ בטובולי, יש הרחבה של המערכת וירידה ב

DDממצאים קליניים ו ה אם לזהות לנסות ל RFצריך רמזים כרוני. או חריף CRFשלד נזקי אנמיה, :

NSAID , ACEI, ARB. צריך לחפש USאוסטאודיסטרופיים וכליות קטנות ב ARF .ההמודינמי המצב תיקון אחרי לחלוף אמור רנאלי פרה ARFונפרוטוקסי איסכמי

. בחלקGN נובעים מפגיעות שונות כמו 10% מהנזק הכלייתי האינטרינזי. עוד 90%מסבירים מהמקרים יש כאב בעיקר אם הקפסולה נמתחת. בנפריטיס אינטרסטיציאלית לא תמיד רואים סימני אלרגיה סיסטמית. בחסימה צריך להדגים רדיוגרפית ולהראות שיפור מהיר עם פתיחת

החסימה. אנוריה תואמת יותר חסימה.פרהרנאלי לרוב תמים ועם ARFמשקע השתן ב hyaline castsהמכילים חלבון נורמלי של

יש משקע פעילATN. ב WBC פוסט רנאלי המשקע תמים או עם מעט דם ו ARFהכליות. ב מתאימים לRBC גר'. גלילי 1 או תאי אפיתל. מעט דם וחלבון עד muddy brownעם גלילים

GN ואילו WBC casts-אאוזינופילים בשתן5% מתאימים לנפריטיס אינטרסטיציאלית. יותר מ מתאימים לנפריטיס אלרגית ולמחלה אתרואמבולית.

קריסטלים של אוראט – פלאומורפים, אוקסלט – דמויי מעטפה, היפוראט – דמויי מחט –הולך עם הרעלת אתילן גליקול.

בחומצה מזוהות אלו אך קלות שרשראות מזהה ואינו אלבומין מזהה הרגיל הסטיק סולפהסליצילית.

– לחשוד בהמוליזה או רבדומיוליזיס RBCאם הסטיק מזהה המוגלובין ואין פרה רנאלי ה ARFב FENA-נמוך מ %והנתרן בשתן נמוך מ-1 . אוסמולריות שתן מעל10

יהיהFENA פרה רנאלי ה ARF יכול להיות נמוך וב FENA לא מלא ה ATN. עם זאת ב 500.CRFגבוה אם החולה נוטל משתנים או אם יכולתו לרכז שתן פגועה בגלל

אך אפשרי לחץ חיצוני בפיברוזיס החוסם98%הרחבת המערכת המאספת מאבחנת חסימה ב .IVPולא נותן למערכת להתרחב. במקרים כאלו צריך

כלייתי בייחוד אם לא נראה נפרוטוקסי אוARFביופסיה כלייתית נחוצה לאבחון הסיבה ל איסכמי.

ARFסיבוכים של MG, היפרCA, היפוP, היפרK, היפרNAכשל כלייתי קשה לרוב מלווה בצבירת נוזלים, היפו

ואצידוזיס מטבולי. מתפתחת אורמיה.NAעודף נוזלים, גודש ומיהול עם היפו -יציאת - המעודדת האצידוזיס ע"י מוחמרת במיוחדKהיפרקלמיה חמורה מתאים.

במצבים עם הרס תאים כמו רבדומיוליזיס.ממול של חומצות אורגניות50-100אצידוזיס מטבולי נובעת מייצור אובליגטורי של -

.anion gapביום שאינן מופרשות. בד"כ יש מוחמרת במצבי הרס תאים. אם מכפלת Pהיפר- P ו CA מעל יכול להתרחש70

metastatic calcificationD וירידה במטבוליזם של ויטמין PTH וגם מעמידות ל P נובעת מעליית CAהיפו-

191

אנמיה קלה מופיעה מהר ונובעת מנטייה לדמם, תת-ייצור, המוליזה ודילול. בנוסף יש- ולויקוציטזיסPTהארכת

המופיע ב ARFזיהום הוא סיבוך של - מהמקרים ואחראי ל 50-90% ממקרי75% המוות. לא ברור אם יש דיכוי חיסוני אינטרינזי.

PEבמערכת הקרדיווסקולרית יש אריטמיות, אוטמים, נוזל פריקרדילי, גודש ו - קל אופייני.GIדמם -

טיפולמניעה – שמירה על לחץ דם תקין בעקר בקשישים, זהירות בתרופות בייחוד אם יש

נותנים אלוריל ושיתון בסיסי כפוי למניעתtumor lysisהיפוולמיה אמיתית או יחסית. בחשש מ או רבדומיוליזיס. מוקומיסטMTXשקיעה של חומצה אורית. הבססת השתן טובה גם במתן

הוא כלאטור של ברזל ויכול למנוע פגיעה של מתכותDimercaprolלהרעלת אקמול או ח"נ. כבדות. אתאנול מעכב ייצור אוקסלט והיפוראט ומשמש לטיפול בהרעלות אתילן גליקול. אין

טיפול ספציפי לנזק כלייתי אינטרינזי איסכמי או נפרוטוקסי אלא רק בגורם הראשוני.Prerenal ARF סליין.0.45– מתן נוזלים, בשלשול או אבדן בשתן לרוב כדאי לתת

הפטו-רנאלי. אם יש מרכיבARF פרה רנאלי ו ARFתיקון אלקט' וחמצת. קשה להפריד בין פרה-רנאלי הוא משתפר עם מתן נפח, בהפטו-רנל הנוזל רק מחמיר את המיימת. בניקור כדאי

יכול לעזור, הנפח המגיע ללבGFR. TIPSלתת אלבומין עשוי להקל על הלחץ הבטני ולשפר המעכב אלדוסטרון ונוראדרנלין.ANPמפריש

Renal ARF יעיל ל למעט הטיפול במחלה היסודית. איזון ל"דARF– אין טיפול חשוב.

Post Renal ARF קודם כל ניקוז. בשלב ההחלמה יכול להיות מצב של –salt wastingטיפול תומך – פוסיד במינון גבוה מתאים רק למצבי עודף נוזלים. דופאמין במינון משתן

במתןPH 7.2מסוכן יותר ממועיל. דיאליזה לפי הצורך. מתקנים אצידוזיס עם ביקרבונט מתחת ומהיפוCAביקרבונט להיזהר מהיפו Kזקוק גם לדיאליזה תוך מספר . מי שזקוק לביקרבונט

. ההזנה צריכהP במצבים של היפרGIימים. אלומיניום הידרוקסיד מעכב ספיגה של זרחן מה . דמם שלARF לא יעיל ב TPN. EPOלהיות עשירה בקלוריות ודלה בחלבון. אין הוכחה למתן

עדיף סוקרלט. אנטיביוטיקה פרופילקטיתGI. למניעת דמם desmopressinאורמיה מגיב ל אינה מועילה.

דיאליזה המידה. באותה יעילות פריטונאלית דיאליזה או המודיאליזה – דיאליזה , חמצת או עודףKפריטונאלית טובה בחולים בשוק. אם יש סימני אורמיה או שלא ניתן לתקן

אינדיקציה יחסית. המודיאליזה יומית100נוזלים זאת אינדיקציה ברורה. רמת אוריאה מעל עדיפה מאשר מדי כמה ימים.

המופילטרציה – מתאים אם המודיאליזה לא מפנה מספיק נוזלים או אוריאה. מחברים קטטר עורקי וורידי או קטטר ורידי, מוציאים את הדם ומוציאים המופילטרט. אפשר לשלב אם

דיאליזה או רק להחזיר נוזל פיזיולוגי. מבוצע ברציפות.

פרוגנוזה שנים. בד"כ מהמחלה היסודית. התמותה מוגברת30 לא השתפר הרבה ב-50%תמותה סביב

400 מחמיר פרוגנוזה כמו גם אוליגוריה מתחת 265אחרי טראומה או ניתוח. קראטנין מעל מ"ל ליום.

מתקדם.CRF % מפתחים 5 % שורדים אבל זקוקים לדיאליזה, 5

CRF – 261פרק הקדמה

. הגורמים הנפוצים – סכרת ויל"ד. עיקר התמותה3-4 בשלב 4%, 1-2 בשלב 6%בארה"ב כ-.ESRDקרדיאלית, לא מגיעים ל

192

גורמת להמטוריה Alport's. מחלת AD מורש בצורה PCKDהגורם הגנטי החשוב ביותר הוא . מחלות נוספות:FSGS. יש פגמים גנטיים נדירים הגרומים ל X מורש בתאחיזה ל ESRDואף

nephronophtisis, medullary cystic disease, Fabry's diseaseגנים המאיצים את ישנם . ACE, כמו למשל ב CRFההתדרדרות של

CRFהמנגנונים של רנין-אנגיוטנסין שבתחילה מאפשרת אדפטציה של המערכת דרךCRFב יש הפעלה של

.CRFהיפרפילטרציה ואח"כ תורמת לנזק המתקדם ב CRF-יש חמישה שלבים:261-1 חודשים. לפי הקלסיפיקציה בטבלה 3 בהגדרה נמשך יותר מ

תקין מעל GFRנזק כלייתי עם .1 – הנזק כולל פרוטאינוריה, משקע חולני, או מבנה90 פתולוגי של המערכת המאספת

2.GFR 60 מעל - Mild3.GFR 30 מעל – Moderate4.GFR 15 מעל 30 מתחת – Severe5.GFR 15 מתחת - ESRD

לערך. 30 כל שנה מגיל 1 יורד ב Cockroft. GFR לפי GFRחישוב ה . אפשר לעקוב גם אחרי פרוטאינוריה.70 = 70קראטינין ממוצע בגיל

ויש3-4בשלב מופרעת המעבדה וחולשה. אנמיה של קליניקה מפתחים החולים אוסטאופורוזיס.

Azotemia השלב בו נצברים רעלנים –Uremia יש ביטוי קליני לכשל רב מערכתי. שני מנגנונים עיקריים – חוסר פינוי רעלנים –

וחוסר ייצור חומרים כמו הורמונים.רעלנים העיקרי. לא הטוקסין היא אך וכאבי ראש לקליניקה של הקאות תורמת אוריאה

תוצרי ,guanidoנוספים: urate, hippurate.חומצות אמינו פירוק תוצרי בעיקר ועוד ועוד פרולקטין.LH עולים גם אינסולין, גלוקאגון, PTHבמקביל ל

ואורמיהCRFהביטויים של רובם נעלמים עם השתלה אך חלק גדול לא חולפים רק261-4כל הביטויים מופיעים בטבלה

עם דיאליזהמאזן מים, מלחים וחומצה בסיס:

נדירה יחסית. בשלבNAמים ומלח – נטייה לצבירת נתרן ומים עם יל"ד ובצקות. היפו- זה הימנעות ממלח ומתן פוסיד מסייעת. עם התייבשות נטייה להחמרה בשל חוסר

יכולת לרכז השתן.יש יותר הפרשת CRFאשלגן – רק בשלב מתקדם עולה האשלגן. ב - K ב GIמצבי .

המונעים כניסת Bדחק מעלים אשלגן וכן תרופות כמו חוסמי K לתאים ו NSAID. K. היפו K הדיסטליים יש נטייה מוגברת להיפרRTAבנפרופתיה סכרתית ובחלק מה

בשתןK יכול להיות אבדן RTA או Fanconiבד"כ משנית לתת תזונה או משתנים. ב האשלגן יעלה.GFRאך עם ירידת ה

יש שילוב של אצידוזיס עם היפרקלמיה והיפרכלורמיה, יש גםRTA 4אצידוזיס – ב - היפורנינמיה והיפואלדוסטרונמיה. מופיע בעיקר בחולי סכרת או במחלות של הטובולי.

משפר גם את האצידוזיס. אפשר לתת ביקרבונט פומי אך לשים לבKתיקון ההיפר P כאשר ניתן להיפרGIלצבירת נוזלים וכן להגברת הספיגה של אלומיניום מה

הטיפול: . קיקיסלטNAשינויי תזונה ופוסיד ייתכן בשילוב תיאזיד. הגבלת שתייה אם יש נטייה להיפו

לאורך זמן אינו מומלץ, מעיד על צורך בדיאליזה.מחלות עצם ומאזן סידן-זרחן:

למצבי נחלקים הגרמייים בהשראת turnoverהנזקים עצם של מוגברים PTHגבוה נמוך.PTH נמוך עם turnoverולמצבים עם

שגםD 1,25 וכן מורידה רמת ויטמין CA ומורידה PTH רמת הזרחן עולה, מעלה CRFב נמוך שוב מעלה Dכך ירוד עקב הפגיעה ברקמת הכליה. ויטמין PTHבאופן ישיר ודרך

193

מוגבר שניוני. הבלוטות יכולותPTH פעיל. סה"כ יש D שלא נספג ללא ויטמין CAההיפוה לייצר אדנומה עצמאית. הגבוה מגביר פעילותPTHלהיות היפרפלסטיות או אפילו

הגבוהותPTH - עצם מחוררת. רמות ה Osteitis Fibrosa Cysticaאוסטאוקלסטים ונוצר גורמות גם למיופתיה פרוקסימלית עם אטקסיה וקושי בהליכה.

נמוך נחלקת לאוסטאומלציה ועצם לא-דינמית. בשני המצביםturnoverמחלת עצם עם יש ירידה במספר האוסטאוקלסטים וירידה גם של האוסטאובלסטים בכמות ובפעילות.

שאיננו מסוייד, נגרם עקב חסר ויטמין matrix– יש עלייה ב Osteomalaciaב Dמתן , תרופות מכילות אלומיניום ומאצידוזיס.

Adynamic bone disease ויטמין D– ירידה בנפח העצם והמינרליזציה שלו עקב מתן בעודף או מחשיפה לאלומיניום.

הטיפול:וכלאטורים כמו קלציום קרבונט או – Renagelקודם כל הורדת רמות זרחן ע"י תזונה

sevelamer. P, CA ישירות וע"י העלאת רמת סידן. צריך לעקוב אחרי רמות PTH מוריד Dמתן ויטמין . כדי לא לגרום למחלת עצם אדינמית אסור להוריד את הCA=2.5 ושל P=1.4עם יעד של

PTH לרדת מתחת לא מדי, יותר נמנעת120 וכך אלומיניום לתת לא מקובל כיום . האוסטאומלציה.

מחלות קרדיווסקולריות:,IHDטרשת – כולל - CVAוכד'. מתווך ע"י גורמי סיכון סטנדרטיים אבל גם היפר P

ומצב דלקתי פעיל מעודדים מחלה טרשתית ב PTHהיפר CRF רמות .NOיורדות ומחמירות איסכמיה.

-CHF משני ל –CAD, LVHאו גודש אורמי. יש צורה של דלף קפילרי באלבאולי ללא . מגיבbutterfly wings( בצל"ח – ARDSעלייה משמעותית בלחצי המילוי )מעין

לדיאליזה-HTN נגרם ע"י ומחמיר את ההתדרדרות של –CRF גם מתן .EPO.עלול להגביר ל"ד

העיקר הלב. עבודת על עוד להעמיס עלולים הדיאליזה של והפיסטולה האנמיה בטיפול הוא מניעת מלח ושיתון

:הטיפולאו אפילו 130/80איזון ל"ד לערך אם יש פרוטאינוריה. כמובן משתנים, תוספת125/75

ACEI מומלצת. בהורדת LDL צריך להיזהר מרבדומיוליזיס ששכיח יותר ב CRF.פריקרדיטיס:

עלולה להיות פרקרדיטיס עם כאב ושפשוף ושינויי אק"ג טיפוסיים. הנוזל נוטה להיות דמי.הטיפול:

אינדיקציה ברורה לדיאליזה. צריך להימנע משימוש בהפארין מחשש לדמם פריקרדילי.הפרעות המטולוגיות:

אבל גם היפרפארא והרעלתEPO. הסיבה העיקרית חסר3 שלב CRFאנמיה מופיעה ב בשםEPO. יש כיום גם אנלוג של EPOאלומיניום יחד עם חסרים תזונתיים. הטפול ב

darbopoeitin alpha בעל T1/2.ארוך יותר -5000 יחידות לק"ג בין 50-150. מינון התחלה של 261-5 בטבלה EPOהנחיות לטיפול ב

. כדאי לתת יחד גם ברזל אם הפריטיןHB 11-12 לשבוע למבוגר. ערך מטרה של 10000 מוגבר או דיאליזהPTH. אנמיה רפרקטורית משנית אולי ל EPOנמוך לאפשר תגובה למתן

לא מספקת בהנחה שאין אבדן דם או המוליזה. Platelet factor יש נטייה לדמם הבאה לידי ביטוי בזמן דמם ארוך, ירידה בפעילות CRFב III ל נטייה עם יתר קרישיות גם יש במקביל טסיות. בהצמדות בעייה DVTבעיקר

בתסמונת נפרוטית.הפרעות נוירומוסקולריות:

, כמו גם מיופתיה שרירית. כנראהCRFנוירופתיה מרכזית, אוטונומית ופריפרית קיימות ב בשל רעלנים.

במוח הביטוי הראשוני הוא ירידה בזיכרון, הפרעות שינה, התכווצויות שרירים, ושיהוקים. בסוף מופיעים מיוקלונוס וכוריאה מלווים בקומה ופרכוסים. הנוירופתיה הפריפרית בעיקר

194

. בהמשך פגיעה מוטורית עםrestless legs syndromeתחושתית, יותר בקצות הרגליים – חולשה ואבדן רפלקסים. הנוירופתיה הפריפרית היא אינדיקציה ברורה להתחלת דיאליזה

אבל לא הכל חולף. השתלה יכולה להביא שיפור. ותזונה:GIהפרעות

נעים. וטעם מתכתי לא וכיביםPUDאוריאה הופכת לאמוניה ברוק מקנה ריח אורמי . פנקראטיטיסPCKD נפוצים. כמו"כ יש יותר דיברטיקולוזיס בעיקר ב GIבמוקוזה של ה

שכיחה יותר. וגם באפקט מרכזי. הימנעות מחלבון משפרת את ההקאות בGIבחילה מקורה גם באפקט

ESRD.הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות:

IGT מופיעה ב CRFאינסולין לא מופרש ונוטה להיות מעט גבוה. גלוקופאז' אסור אם . GFR בנשים רמות האסטרוגן נמוכה ויש אל-וסת או הפלות. הריון מחיש25-50% ירד ב .

. בגברים יש אימפוטנציה וירידה בספירת2 אם נמצאת בשלב CRFאת ההתדרדרות של הזרע וכן רמת טסטוסטרון נמוכה. בילדים צמיחה והתפתחות מינית מעוכבים.

הפרעות עוריות: . בנוסף שוקעיםPTHסימני אנמיה, נטייה לדמם, שקיעת סידן-זרחן או גרד משני להיפר

או אוריאה בעצמה – urochromesבעור פיגמנטים צהובים – uremic frostהגרד של . אורמיה לא תמיד חולף עם הדיאליזה.

195

CRFהערכה וטיפול של הערכה ראשונית:

צריך לברר את הגורם היסודי. לשאול על סימני אורמיה. בבדיקה לחפש גושים ואוושות וכןבדיקה נוירולוגית.

. מדדי פתיחה של חומרים שונים כוללMMבבירור מעבדתי צריך לשלול וסקולויטיסים, כליות הוא הבדיקה המועילה ביותר. כליות בגודל תקין עשויות להיותUSחלבון בשתן.

.HIV קשה בסכרת, עמילואיד ו CRFקיימות יחד עם . קונטראינדיקציותCRFבביופסיה מידת ההצטלקות של הטובולי היא מדד להחמרת ה

, יל"ד לא נשלט, זיהום פעיל, הפרעת קרישה,PCKDלביופסיה כוללות: שתי כליות קטנות, מצוקה נשימתית ועודף משקל ניכר.

קביעת האתיולוגיה:לפי אנמיה, RFצריך לקבוע את משך ה USוכד'. הרבה פעמים האבחנה היא על דרך

השלילה ולא מבוססת על פתולוגיה. כדאי לחפש מחלה העורקי הכליות כי היא ניתנת כרונית מפוספסת לעיתים קרובות.NSAID. גם פגיעה מנטילת ACEIלטיפול ואסור לתת יכולה מאדNSAID הסתיידויות בפפילה וסימני נקרוזיס. הפסקת ה CTבמחלה זו רואים ב

בכליות טעם חסר זה אבל ביופסיה לבצע אפשר אבחנה אין אם המצב. את לשפר מצומקות.

טיפול: , קצבGFR. חשוב לעקוב אחר קצב התדרדרות ה CRFטיפל במחלה היסודית לפני שנגרם מואץ אולי נובע מסיבה ברת טיפול.

עיקר הטיפול נועד להאט את קצב ההתדרדרות-40 גר' לק"ג ליום )סביב 0.6. אח"כ מומלץ 1-2הגבלת חלבון במזון – לא נחוץ בשלב -

לאCRF למבוגר( עם ריבוי חומצות אמינו נחוצות. מפחית קצב התדרדרות בחולי 60רק בסכרתיים.

הפחתת הלחץ הגלומרולרי והפרוטאינוריה – הטיפול בלחץ דם מפחית פרוטאינוריה.- יעילים מאד בהפחתתARB ו ACEI בחולים עם אבדן חלבון בשתן. 125/75היעד הוא

ACEIפרוטאינוריה בחולים עם ובלי סכרת. אם הפרוטאינוריה לא פוחתת ניתן לשלב verapamil , diltiazem. אם יש ת"ל קשות אפשר לנסות חוסמי סידן בעיקר ARBעם

ולכןIHDחולי סכרת – הפרוגנוזה שלהם אם מגיעים לדיאליזה גרועה מאד בגלל - .NIDDM וגם ב IDDM גם ב CRFחשוב מאד לעכב את המחלה. איזון סכרת מעכב

,90-130 הראה שלא משנה איך חשוב כמה. היעד הוא סוכר בצום UKPDSמחקר ה וערכי 110-150סוכר בלילה HBA1C-של פחות מ גלוקופאז' מקובל להפסיק7% .

יעילים במיוחד למניעת פרוטאינוריהARB ו ACEI. בחולי סכרת 135בקראטינין מעל אין תועלת בהתחלת דיאליזה מוקדמת לפני הופעת סימפטומים של אורמיה. קראטינין-

הם ערכים מקובלים. חולה צריך הכנה נפשית. דיאליזה10 פחות מ-CRCL ו 700של כ- מהתפקוד הנחוץ של הכלייה. היא אינה יעילה בפילטרציה של10-15%נותנת

מולקולות גדולות.

– דיאליזה262פרק הקדמה

חולי דיאליזה שחייהם מוארכים עם הטיפול. 400,000בארה"ב יש מהמקרים משנית45% לשנה.18%. ההיארעות עולה מדי שנה. התמותה כ-HTN משנית ל 28%לסכרת,

המודיאליזה ניתנת לביצוע גם בבית, דיאליזה פריטונאלית יכולה להיות רציפה או בלילות.עדיפים ושמנים אנאורים חולים וניידים. צעירים בחולים עדיפה פריטונאלית דיאליזה

להמודיאליזה.המודיאליזה

dialyzer, dialysate, blood delivery system רכיבים עיקריים: 3המכשיר בעל

196

הdialyzerרוב כ- מטר מרובע. כלי המכיל את ממברנות הדיאליזה ששטחן הוא . הדם זורם דרך צינוריות והדיאליזט זורם סביבם בכיווןhollow fiberהדיאליזורים בשיטת ה

ההפוך. יש כל מיני ממברנות, מצלולוז או שילובים סינטטיים. כיום מקובלות בשימוש ממברנותופחות משפעלות את המשלים. שימוש חוזר בדיאליזורbiocompatibleסינטטיות שהן יותר

(. השטיפה נעשיתfirst use syndromeמפחית עלויות ומונע ככל הנראה הפעלה של משלים ).peracetic acid hydrogen peroxideעם

הdialysate :מכיל ביקרבונט כבופר שלו ויש בו ריכוזים שונים של NA, K, CL, MG, CA, GLU, HCO3ואצטט. רמה נמוכה של נתרן גורמת בחילות וכיווצי שרירים. שימוש ברמת

reverseנתרן גבוהה יותר יכול למנוע ירידת לחץ דם. המים בדיאליזה נקיים מאד. התהליך של osmosisהיונים ורוב חיידקים מסולקים וכך קטנים חורים עם ממברנה דרך מים דוחס

המסיסים.blood delivery system זו המכונה והצנרת שלה. המכונה כוללת משאבה של דם –

מ"ל בדקה. לחץ שלילי250-500ושל דיאליזט ומנגנוני בקרה שונים. קצב השאיבה של הדם – – בצקתי מחולה נוזלים הורדת לצורך נוזל אחריו למשוך יכול הדיאליזט של מהצד

ultrafiltration ה .graft נטיבי ע"י חיבור העורק הרדיאלי לוריד הצפאלי או מקטע גורטס אוintimal hyperplasia שנים עקב 3המושתל בין הכלים הללו. רוב הגרפטים נחסמים תוך

נוטה יותר לגרום להצרות מאשר בוריד הג'וגולרי. ורידsubclavianזיהום. ליין מרכזי בוריד ה שבועות.2-3זמני יכול לתפקד ל

.וגבוה יעדי הדיאליזה – הדיאליזה נועדה לפנות חומרים עם משקל מולקולרי נמוך היעילות תלויה בקצב, תדירות, ומשך הדיאליזה, במאפייני הממברנה, במצב החולה ובגודלו. מנת הדיאליזה מחושבת ככמות האוריאה שפונתה, המנה משפיעה על תחלואה ותמותה. מנת

שלKT/V או 65% של KT/V . URR או כ URR – Urea Reduction Ratioהדיאליזה ניתנת כ גבוהה לא משפרת תחלואה או1.2 דיאליזה מודרנית. מנה מאד הם ערכי מינימום למנת

שעות דיאליזה בשבוע, לרוב9-12 רגילים זקוקים ל ESRD. חולי HEMOתמותה לפי מחקר ה כנראה עדיפה דיאליזה יומית.ARF ימים בשבוע. ב 3מחולק ל-

:נפילת לחץ דם היא הסיבוך השכיח. יותר נפוץ בסכרתיים. יכול1סיבוכי המודיאליזה . הוא בהפסקת האולטרפילטרציה, מתן מדי. הטיפול אולטרפילטרציה מהירה להיגרם עקב

או מתן אלבומין. ניתן למנוע ע"י23%מ"ל סליין 10בולוס של סליין ולעיתים אף מתן של הדיאליזה. קצב ושינוי קר דיאליזט מתן הדיאליזה, לפני ל"ד מורידות תרופות הפסקת

Midodrine שהוא חוסם A .בזמן הדיאליזה שכיח שיש התכווצויות שרירים. ניתן2 יכול לעזור . . תגובהquinine. 3למנוע ע"י דיאליזה עם פחות הורדת נפח, דיאליזט עשיר בנתרן ושימוש ב

הראשון בשימוש יותר שכיחה התגובה מצלולוז. בממברנות בייחוד לממברנה, אנפילקטית IHD. 4 אבל יש גם כאבים לא ספציפיים מתווכי הפעלה של משלים. IGEבממברנה, מתווכת

מ יותר מתים המודיאליזה חולי אבל למה ברור לא –IHDדיאליזה על חולים מאשר פריטונאלית.

Continuous Renal Replacement Therapy פחות בט"נ. בעיקר טיפול שיטת – -venousשינויים המודינמיים ופשוט לביצוע. יעיל בהפחתת נוזלים. בד"כ משתמשים בגישה

venousדרך וריד מרכזי עם שימוש במשאבה להנעת הדם. נותנים הפארין או ציטרט )שתופש סידן( למנוע קרישה במערכת.

דיאליזה פריטונאלית שעות לחלל הבטן.2-4 ליטר למשך 1-3הדיאליזט מכיל דקסטרוז , מכניסים

קצב הדם. זרם לתוך מחדש ספיחה גם אבל הבטן לתוך דיפוזיה יש כאן למכונה בניגוד וגם מצב הגוף עצמו.CA, חוסמי Bהטרנספורט משתנה מאדם לאדם בתלות בזיהום, חוסמי

יש צורות שונות:CAPD – Continuous Ambulatory PD דיאליזה רציפה כל היום עם - החלפות ודיאליזה4

לילית ארוכהCCPD - Continuous Cyclic PDהחלפות אוטומטיות של הדיאליזט בלילה וביום נשאר -

דיאליזט בבטן בזמן שהחולה מחוץ לבית

197

NIPD – Nocturnal Intermittent PD החלפות של דיאליזט כל הלילה ואח"כ הבטן יבשה – במשך היום.

הבופר של הנוזל הוא לקטט . אצטט גורם לפיברוזיס וביקרבונט גורם לשקיעה של סידן והופך את הדקסטרוז לקרמל... ריכוזי המלחים בד"כ נמוכים יותר מבדיאליזט של המודיאליזה. אפשר

להוסיף אינסולין לחולי סכרת.שעות. קטטר קבוע עם עטיפת דקרון שהופכת72קטטר זמני יכול להישאר במקום למשך

לצלקת אטומה לזיהומים ומונעת דלף נוזל מהבטן החוצה ליטר למשך2 דקסתרוז. שלושה סבבים של 1.5% היא עם תמיסת CAPDדיאליזה התחלתית

ליטר למשך כל הלילה.2שעתיים וחצי במשך היום ועוד סבב של peritoneal equilibrium testכדי להעריך נכון את היעילות המשתנה מחולה לחולה מבצעים

ובנוזל הדיאליזט תוך חודשיים מהתחלת הדיאליזה. במבחן מודדים אוריאה וקראטינין בדם הם15%בזמנים שונים של הסבב. החולים מסווגים לאיטיים או מהירי טרנספורט. בערך

ספיגה אפשר בחולים מהירי גלוקוז. סופגים מהר גם אבל רעלנים מפנים מהר , מהירים להסתפק בדיאליזה לילית בלבד או יומית בלבד.

לשבוע65 מעל CRCL ו 2 שבועי מעל KT/Vהיעד הוא להגיע ל

– השתלת כליה263פרק הקדמה

T1/2 אחרי השנה הראשונה יש לשתל 90%הצלחת השתלה מן המת לשנה הראשונה סביב . עדיף35-50 בין 3%, סביב 50 מעל גיל 6% שנים. תמותה בשנה הראשונה סביב 9של בערך

מהתחזית לחולי דיאליזה בכל קבוצות החולים.הניתוח יחסית פשוט, הכליה מושתלת באזור האינגוינלי ללא כניסה לפריטונאום.

שנים.5בבחירת המושתלים צריך לצפות הישרדות של מעל או הפטיטיס פעילה. AIDSבד"כ לא משתילים חולים עם

לא מבוטא עלRH או לסרום של התורם. HLA וגם לוודא שאין נוגדנים ל ABOצריל להתאים הכליה.

התורם צריך לעבור הדמיה של עורקי הכליה לשלול ואריציות אנטומיות שיקשו על הניתוח.כליה לשמור ניתן כיום לפרוסקופי. באופן לרוב מבוצעת כריתה48הכריתה בין שעות

להשתלה.התאמה

. יש עם זאת קבוצות אחרות שגם להן יש חשיבותHLA ושל ABOעיקר ההתאמה של קבוצות מלאה להדחות בכ"ז.HLA מההשתלות עם התאמת 5%אשר גורמות ל-

אבל התוצאות פחות טובות, בכל מקרהHLAאפשר להשתיל כליה מתורם ללא שום התאמת בן משפחה עדיף מתורם מת. גם תורם חי שאינו בן משפחה עדיף מכליה מהמת. תורם חי צריך להיות בריא לחלוטין, כולל שלילת סכרת ונוגדנים לסכרת. אם הבריאות תקינה אפשר

שנה.20להסתדר עם כליה אחת מעל כמה שאפשר.HLAמשתדלים בתרומות מהמת להתאים

של התורם.Tלפני ההשתלה לוקחים סרום של המקבל ומגיבים אותו עם לימפוציטים מסוג ידחה באופן היפראקוטי. בחולה שמושתל בפעם השנייה או יש תגובה מיידית השתל אם

המבטאיםBהשלישית עם היסטוריה של דחייה רצוי לבדוק את הסרום נגד לימפוציטים מסוג HLA מקבוצה I וגם II לעומת תאי T המבטאים רק HLA I.

האימונולוגיה של הדחייה יכולים לגרום לדחייה לחריפה תוך דקות או שעות. נוגדניםHLA או קבוצות ABOנוגדנים נגד

נוצרים עקב עירויי דם קודמים, הריונות או השתלה קודמת.HLAל . גםHLA I נגד +CD8 ואילו HLA II מכוונים נגד +T. CD4הדחייה התאית מתווכת ע"י תאי

צריכים לקבל טיפול נגד דחייה בעוד שתאומים זהים לאHLAאחים עם התאמה מלאה של .non-HLAצריכים טיפול בשל קיומם של אנטיגנים

הטיפול האימונוסופרסיבי

198

רוב התרופות מדכאות תגובה חיסונית ישירה ולא כזו המתווכת דרך תאי זיכרון ונוגדנים.Azathioprine אימורן( – זהו אנאלוג של מרקפטופורין. מעכב סינטזת( DNA ו RNA

ומונע חלוקת תאים בין היתר של מערכת החיסון. ניתן בד"כ עם ציקלוספורין ע"מ לאפשר הפחתה ברמת הציקלוספורין. מפורק בכבד. כדאי להפחית את המינון אם יש לויקופניה או תרומבוציטופניה. במינון מוגבר יכול לגרום לצהבת, אנמיה והתקרחות. אם חייבים לתת גם

allopurinol.צריך לתקן את מינון האזתיופרין אך עדיף לא לתת יחד Mycophenolate mofetil )cellcept(,דומה בצורה עובד האימוראן. את מחליף –

. יותר יעיל במניעת דחייה. אין בעיה לתת אותוGIפחות מדכא את מח העצם. גורם להפרעות עם אלוריל.

Glucocorticoids מ"ג. אם יש30 מ"ג פרדניזון ויורדים מהר ל 300 - בהתחלה נותנים מ"ג.10-15. אחרי שנה מספיק לתת pulse solu-medrolדחייה חריפה נותנים

Cyclosporine פפטיד מפטריה. מעכב - calcineurin ומונע ייצור mRNA של IL2 . יעיל יותר כאשר ניתן עם פרדניזון. ת"לTוציטוקינים אחרים וכך מעכב פרוליפרציה של תאי

נוספות – פגיעה בכבד, שיעור יתר, רעד, היפרפלזיה של העיקרית היא נפרוטוקסיות. ת"ל החניכיים וסכרת.

Tacrolimus )FK-506(מקרוליד המיוצר ע"י פטריה. דומה לציקלוספורין. לא גורם – לשיעור יתר או היפרפלזיה של חניכיים אך גורם לסכרת בשיעור גבוה יותר. יכול להחליף את

הציקלוספורין.Sirolimus ג"כ מקרוליד פטרייתי. מעכב את המסלולים של תאי -T המגיבים ל IL2

.FK-506וציטוקינים אחרים. ניתן לשלב עם ציקלוספורין או נוגדנים נגד תאיT של המקבל מאפשרים דיכוי של דחייה. הנוגדן המונוקלונלי OKT3

. יש גם נוגדנים מהונדסים מעכברים המשמשים למניעתT של תאי 3CDמכוון נגד מולקולת דחייה מיד אחרי ההשתלה.

מהלך ההשתלה צריך לעשות דיאליזה טובה לפני הניתוח. מיד אחרי ההשתלה יש שיתון מוגבר, להיזהר מ

ATN ה .ATN,נובע מנזק איסכמי לכליה המושתלת. ההתאוששות יכולה ארוך מספר שבועות קשה להבדיל מדחייה ללא ביופסיה. לעיתים עדיף לא לתת ציקלוספורין בשלב הזה כי מחמיר

אלא להסתפק נוגדנים, מיקופנולט ופרדניזון.ATNאת ה דחייה חריפה לרוב בעלת ביטוי מעבדתי בלבד. צריך לחפש בעיות הפיכות כמו תרומבוס ורידי

. האבחנה בביופסיה השוללת דחייה.ARF. גם ציקלוספורין יכול לגרום ל USאו קולקציות ב אם אין דחייה צריך להוריד את רמות הציקלוספורין .

– מגיב ואם לא גבוה במינון סולומדרול נותנים דחייה חריפה יש ניתןOKT3אם הנוגדן . מהמקרים. צריך להיזהר מבצקת ראות.90%לשבועיים ויעיל בלמעלה מ

:263-3כצפוי יש סכנה לזיהומים לפי טבלה בחודש הראשון – חיידקים, הרפס וקנדידה בפה

HBV, HCV, לגיונלה, ליסטריה, PCP, CMVבחצי השנה הראשונה – BK virus, HBV, HCVזיהומים מאוחרים – אספרגילוס, נוקרדיה,

הרבה עם עולה בדם רמתו בכבד, פירוקו בשל רמות משנה שציקלוספורין לב לשים אנטיביוטיקות.

גבוה יותר בחולה ללא נוגדנים קודמים המקבל כליה מתורםCMVהסיכון לזיהום סיסטמי ב או גנציקלוביר למניעה. הטיפולCMV נגד IGG . במצב כזה אפשר לתת CMVשהוא חיובי ל

.valganciclovirב CMVטיפול אחרי מחוסן בחולה גם לטנטי ממצב לצאת יכול .OKT3אימונוסופרסיבי כבד כמו

התדרדרות מאוחרת נובעת ממגוון סיבות כמו זיהום, תרופות והמחלה היסודית )לופוס וכד'(.ACEI.מונעים את ההתדרדרות. בביופסיה של דחייה רואים תסנין תאי עם פגיעה בכלי דם

מבאוכלוסיה הכללית. הגידולים השכיחים הם בעור, בצוואר100גידולים במושתלים נפוצים פי הרחם ולימפומות. הסיכון תלוי במידת הדיכוי החיסוני.

:סיבוכים נוספים

199

של ראש הפמור. לעיתיםAVN מאדנומה. יכול להיות גם PTHהיפרקלצמיה – עקב -צריך לנתח ולכרות את האדנומה.

-HTN של לפגיעה כביטוי לדחייה, כביטוי הישנות, הכליות ע"י להיגרם יכול – ציקלוספורין או אם יש הצרות של האנסטמוזה בניתוח. הטיפול בד"כ בחוסמי סידן.

.ACEIאפשר גם אלא בשל דיכוי מח העצם. יש שיעור גבוה יותר שלEPOאנמיה – לרוב לא עקב חסר -

GIדמם HBVהפטיטיס כרונית – יותר ב - מופרע בעיקר במי שמקבלים סירולימוס. מחלהLDLטרשת – מואצת ע"י פרדניזון. -

קרדיווסקולרית אחראית למחצית התמותה של מושתלים.

200

Glomerular Diseases – 264פרק פתוגנזה

לאדם ממוצע יש מיליון וחצי גלומרולי בשתי הכליות יחד. פגיעה בגלומורולי באה לידי ביטוי ו/או הופעת חלבונים בשתן.GFRבירידה ב

בד"כCrescents - מעל חצי. Diffuse– פחות מחצי מהגלומרולי, Focalכל מיני הגדרות. .Bowman–אלו תאים בחלל RPGNמופיעים ב

.264-1המחלות לרוב מחולקות לפי המראה הפתולוגי – טבלה ,Focal Proliferative GN, Diffuse Proliferative GNהסנד' הנפריטי לרוב נראה בפתולוגיה כ

Crescentic GNאלו מחלות דלקתיות של הגלומרולי .ה – הגלומרולי של הסינון מחסום של דלקתיים נראיםGBMתהליכים האפיתל ותאי

. בד"כ הביטוי הוא סנד' נפרוטי.Membranous GN, MCD, FSGSבפתולוגיה כ MembranoProliferative GN.הוא תהליך משולב נפרוטי-נפריטי

או עמילואיד יכולות להתבטא בסנד' נפרוטי או נפריטיMMמחלות האגירה והשקיעה כמו והביטוי הפתולוגי שלהם רחב.

מגוון של מחלות אימוניות, מטבוליות וזיהומיות פוגעות בגלומרולי ויכולות לבוא לידי ביטוי בסנד' קליני ומראה פתולוגי דומה.

בתהליכים נפגע והסובאנדותל האנדותל הפגוע, האזור לפי משתנה בגלומרולוס הפגיעה בפרוטאינוריה. בד"כ תתבטא הסובאנדותלילי בחלק פגיעה תרומבוטיים. או דלקתיים

Crescents.הם הביטוי הקלאסי של פגיעה באנדותל הפריאטלי המנגנונים העיקריים לפגיעה בגלומרולוס

המקודדCOL4A5 . הפגיעה בגן X מורש בתאחיזה ל Alportפגיעות מולדות – סנד' -ה IVלקולאגן דבר של בסופו .GBMהמטוריה מפתחים והחולים נפגע

.RFוגלומרולוסקלרוזיס עד לרוב עצמיים עם- נוגדנים, בהרבה מחלות הפגיעה מתווכת – אימונולוגיות פגיעות

נגד חלבון איטנרינזי של ה יכול להיות מכוון תהליך דלקתי תאי בעקבותיו. הנוגדן GBM כמו במחלת GoodPastureאו שקיעה בגלומרולי של קומפלקסים שנוצרו מחוץ

ב שקעו חלבונים כאשר עצמה בכליה שהתהוו או שלBMלכליה היצירה . מנגנונים, בכמה מוסברת molecularאוטואימוניות mimicryפעילות זיהומים, של

עם פעילות אנטי-עצמית. שקיעתT ותאי B, חוסר דיכוי של תאי MHCאברנטית של קומפלקסים מתחת לאנדותל יוצרת לרוב תמונה נפריטית, שקיעה מתחת לאנדותל

יוצרת תמונה נפרוטית. לפחות חלק מהפגיעות אינן תלויותfoot processesבאזור ה תאי בהפעלה של אלא בעיקר Tבנוגדנים Pauci Immune GNיש פגיעה בזמן .

של דלקת. התאים ותאי אנדותל תאי מזנגיאלים, בעיקר של תאים פרוליפרציה האפיתל לרוב לא מתרבים גם אם נפגעו. אם הפגיעה תחלוף או תסתיים ביצירת

ככל הנראה מעודד פיברוזיס.TGFBצלקת תלוי במדיאטורים המופרשים, פגיעות מטבוליות – היפרגליקמיה פוגעת בכליה במגוון דרכים. יש פגיעה ע"י חומרים-

בגלומרולי. הדם בלחץ עלייה ויש טוקסיים חומרים ייצור יש גליקוזילציה, שעברו משנית לכך יש התרבות תאים מזנגיאליים ושקיעת חומרים עם סקלרוזיס. במחלת

Fabry וב Sialidosis יש חומרים טוקסיים השוקעים בתאים וגורמים ל FSGS. יתר לחץ דם בגלומרולי – יכול להיות משני ליל"ד סיסטמי או פגיעה כליתית מקומית.-

יכול להיות תוצאה של היפרפילטרציה עקב פגיעה כליתית נרחבת. הלחץ דם משרהגלומרולוסקלרוזיס.

סיבות אחרות: טוקסינים וחומרים ששוקעים.-או תמונה שלFSGS עם תמונה של CRFמגוון תהליכים הפוגעים בגלומרולוס מסתיימים ב

מושרה ע"י לחץ דם מוגבר בגלומרולי ניתן לעכב אתFSGSפיברוזיס טובולו-אינטרסטיציאלי. משמעותית מסיבהGN. פיברוזיס טובולואינטרסטיציאלי מלווה ARB או ACEIהתהליך עם

לא לחלוטין ברורה, אולי נזק של פרוטאינוריה, אולי איסכמיה, אולי שחרור חומרים אחרים.

201

סנדרומים קלינייםAcute Nephritic synd and RPGN

קליניקה ופתולוגיה: התהליך הדלקתי החריף הקלאסי. יש דלקת בדופנות הקפילרות וריבוי תאים ובשתן רואים דם ו

, יש בצקת, אוליגוריה יל"דARF. חלבון בשתן בכמות לא נפרוטית. בנוסף ל RBCקסטים של .proliferative GNוהמטוריה. בפתולוגיה לרוב רואים

RPGN.מעט יותר סובאקוטית במופע. הממצאים הקליניים ובשתן דומים אך פחות דרמטיים .Crescentsבפתולוגיה המראה הקלאסי הוא יצירת

ו הם מופעים שונים של תהליכים דומים של פגיעה אימונולוגיתRPGNסנד' נפריטי חריף מתקדם. אז בפתולוגיהCRF( הביטוי בעיקר המטוריה ו IGAבכליה. אם התהליך איטי )כמו

. Focal proliferative GNרואים אתיולוגיה:

264-2יש מגוון מחלות שזה הביטוי שלהם – תמונה מופעים עיקריים: 3ביופסית כליה היא שלב חשוב באבחנה, יש גרנולריים –1 . משקעים

.Goodpasture 3. משקעים לינאריים – 2מתאים לקומפלקסים אימוניים pauci immune – .microscopic PAN או Wegnerמתאים ל

נדיר יחסית כגורם לכשלPauciimmuneבד"כ במחלה חריפה קשה יש קומפלקסים אימוניים. מהחולים.10% מהווה כ-Goodpasture יש גם וגם, RPGNחריף נפריטי.

. סכימה לאבחנהC3 ו GBM, ANCAבנוסף ולפעמים במקום הביופסיה, בודקים רמות אנטי 264-2בתמונה

GN משנית לזיהומים כולל PSGNאבלdiffuse proliferative GNהביטוי הנפוץ הוא תסמונת נפריטית חריפה. בפתולוגיה יש

,mesangioproliferativeיכולים להיות מופעים אחרים לפי מהירות התפתחות המחלה כמו focal proliferative, membranoproliferative and membranous

PSGN מופיע כשבועיים אחרי זיהום גרון או זיהום עורי עם זנים נפריטוגניים של StrepA .Mמקבוצה PSGNאחרי זיהום עורי הוא לרוב סיבוך של מחלה קשה או הגיינה ירודה של

החולה.הביטוי הקלאסי של נפריטיס הוא לא הביטוי הנפוץ, הרוב צורות קלות יותר.

באופן קלאסי יש המטוריה מקרוסקופית, מחלה סיסטמית עם כאבי ראש ובחילה, וייתכן כאבנדיר מאד בשילוב עםRFמותני. לרוב אין פרוטאינוריה מאסיבית עם ההופעה של המחלה.

PSGN. תקין תוך כשבועיים וחוזר לנורמה תוך כחודשיים. הקראטינין לרוב מעטC4 נמוך, C3במעבדה

מוגבר. לרוב החולים יש אימונוגלובולינים גבוהים ועדות לקריוגלובולינים.ASO.חיובי ברוב החולים וכך גם נוגדנים לחלבונים חידקיים אחרים

"האבחנה לרוב במעבדה וקליניקה. אם יש צורך בביופסיה רואים באימונופלוריסנסיה משקע Starry Sky" של IGG עם C3במיקרו' אלקטרוני רואים משקעים גדולים וצפופים באזורים .

הסובאנדותליאליים, סוב אפיתליאליים ומזנגיאליים.כחלק וכן אחר חיידקי או וירלי זיהום אחרי להופיע יכולים והפתולוגיה הקליניקה

מאנדוקרדיטיס חידקית.טיפול:

נותנים אנטיביוטיקה וטיפול תומך, הכליה לרוב מתאוששת לבד. לפי הצורך נותניםPSGNב מהמבוגרים יש פרוטאינוריה כרונית וירידה בתפקוד הכלייתי20%משתנים או טיפול ליל"ד. ב

של מחלות זיהומיות אחרות או אנדוקרדיטיס אין טיפול ספציפי אלאGNלאורך זמן. גם ב טיפול במחלה הזיהומית הראשונית.

Lupus Nephritis . לרוב מדובר במחלה של קומפלקסים אימוניים למעטSLE מחולי 85%הכליה מעורבת בעד

עם חולים פעילותAPLAמספר עם תקין משקע להיות יכול מיקרואנגיופתית. ומחלה ,diffuse prol. GNבביופסיה. רמת משלים נמוכה מופיעה ברוב החולים, בייחוד במצבים של

202

נמצא במעל ANAגם מהחולים. רמות 95% ANA ואנטי DNAעולות ויורדות עם פעילות המעודדים תרומבוזיס.alph2-antiplasmin ועלייה ב TPA יש ירידה ברמת APLAהמחלה. ב

טיפול: מחלה יש אם לטפל. לא עדיף מזנגיאליים משקעים רק או תקין אם בביופסיה. תלוי

pulse solumedrolפרוליפרטיבית עיקר הטיפול בסטרואידים וציקלופוספמיד. מתחילים עם ואח"כ מנות ציקלופוספמיד למשך שנה עד שנתיים לפי פעילות המחלה ובמקביל מנת אחזקהולהחליף באימוראן אם יש רמיסיה אחרי חצי של פרדניזון. אפשר להפסיק ציקלופוספמיד

שנה. עם תסמונת נפרוטית פחות ברור. יש רמיסיה ספונטניתmembranous nephritisהטיפול ב

וACEIבערך בחצי מהחולים. הטיפול בסטרואידים לפי התקדמות המחלה והמעבדה. תוספת ARB.חשובה

הסיסטמי לרוב שוכך כאשר החולים מגיעים לדיאליזה וכמו"כ חזרה אחרי SLEמעניין שה .INR 3 נותנים קומדין ל APLAהשתלה נדירה מאד. ב

Cryoglobulinemia Glomerulopathyו-IIמעורבות כליתית נפוצה בקריו' מעורב מטיפוס III המחלה בד"כ50. לרוב בנשים מגיל .

יש גם פגיעה בכליות בהמשך. הביטוי50%סיסטמית עם מעורבות עורית, ארתרלגיה וריינו. ב לרוב תסמונת נפרוטית, המטוריה ויל"ד. תסמונת נפריטית חריפה רק ברבע מהחולות. במעבדה

. כמובן שיש קריו' בדם.HCV של RNA גבוה ועדות ל C3,4 ANAיש ירידה ברמות טיפול:

בנוסף, סטרואידים. סה"כ פרוגנוזה טובה.A נותנים אינטרפרון HCVאם יש עדות ל

IGA Nephropathy and HSP מזנגיאליים, בIGA הפגיעה היא בכליה בלבד עם משקעי IGA nephropathyבמחלת ברגר –

HSPהפגיעה הכליתית זהה אך יש גם מחלה סיסטמית בעור, במפרקים ובבטן. ההסתמנות הכלייתית נפריטית.

במזנגיום. ב C3עם IGAהאבחנה במציאת קומפלקסים של HSPמשקעים דומים נמצאים בעור.

:HSPהטיפול ב .10% לרוב חולף לבד. סטרואידים רק במקרים חמורים. מחלה שארית ב HSPתומך ומעקב כי

Goodpasture's syndrome . בלמעלה מחצי מהחולים יש גם דמם ראתי –IV של קולאגן מטיפוס alpha3נוגדן לשרשרת , אז לרוב60. באופן מפתיע יש יותר גברים, בעיקר צעירים. יש גל נוסף בגיל GPאז מכונה סנד'

רק מחלה כליתית. ובד"כ גם המופטיזיס. ההמופטיזיס לרוב מקדים אתRPGNהביטוי לרוב תסמונת נפריטית עם

GBM בדם או בביופסיה משקעים על ה GBMהמחלה הכלייתית. האבחנה ע"י מצאית אנטי .IGGשל נוגדני

טיפול: מהדם ובמקביל פרדניזון יחד עם ציקלופוספמידGBMפלזמפרזיס דחופה עד להעלמות אנטי

או אימוראן. חשוב להתחיל מוקדם לפני עלייה משמעותית בקראטינין.Alportהמחלה לרוב לא חוזרת בכליה מושתלת אבל בחולי syndromeעם פגם מולד ב(

GBM 'יכול להתפתח סנד )goodpasture.בכליה המושתלת

Pauci-Immune GNIdiopathicהסוגים העיקריים: crescentic GN , mPAN, Wegenerיכולה . מחלה כליתית

.ANCA asscociated Vasculitis. מכונים באופן גורף Churg Strauss ובPANלהופיע גם ב בביופסיה. במעבדה יש ש"ד מוחשת, משלים תקין.Crescents עם יצירת RPGNהביטוי לרוב

-ANCA associated GN – RPGN עם יצירת Crescentsוללא משקעים אימוניים

203

-Idiopathic crescentic GN – RPGN עם נוגדנים חיוביים ל pANCAגם כאן לרוב . תקין.C3 בכליה. Crescentsיצירת

-Wegener's Granulomatosis וגנר. 80%– פגיעה בכליה ב מחולי cANCA .חיובי בביופסיה אך לא נמצא גרנולומות בכליה.Crescentsיצירת

-microPAN וסקוליטיס סיסטמית עם פגיעה בכליה, עור מפרקים וראות. בכליה יש – P חיובי, ANCA או פגיעה קלה יותר. לרוב יש RPGN. ההסתמנות Crescentsיצירת

Cאו -Churg Strauss הפגיעה הכליתית נדירה, לרוב המטוריה ופרוטאינוריה. בביופסיה –

לרוב מחוץ לגלומרולי. אפשר למצוא granulomatous vasculitisהמראה הוא של crscents.

-PAN לרוב אין –ANCAהפגיעה בגלומרולי היא לא איסכמית. לרוב יש יל"ד, משקע . שתן תקין ורמות משלים תקינות.

טיפול: הטיפול לרוב בסטרואידים במינון גבוה במשולב עם ציקלופוספמיד לשנה-שנתיים. ניתן לשקול

. המחלה לא חוזרת אחריRelapse קשה. יש רמזים לכך שרספרים מונע ARFפלזמפרזיס ב השתלה.

Nephrotic Syndromeהקדמה

גר' מוגדר נפרוטי.3.5 מ"ג חלבון ביממה זה לא תקין. מעל 150מעל Glomerular proteinuria .נובעת מדלף חלבון מהגלומרולי Tubular proteinuria בגלל כשל

בספיגה חוזרת של חלבונים בטובולי, לרוב לא גורם לתסמונת נפרוטית.התסמונת באה לידי ביטוי בבצקות, היפואלבומינמיה, היפרליפידמיה וקרישיות יתר

MCD, FSGS, MPGN, Membranousשש מחלות גורמות לרוב מקרי התסמונת הנפרוטית – glomerulopathy.סכרת ועמילואיד ,

המנגנון ליצירת הבצקת לא לחלוטין ברור, האם ירידה בלחץ האונקוטי עקב איבוד אלבומין אואולי מחלת כליה ראשונית עם ספיגת מלח ומים מוגברת.

של בשתן ואבדן הנמוך האונקוטי ללחץ משני בכבד יתר מייצור נובעת ההיפרליפידמיה .LDLחלבונים המבקרים את ייצור ה

אנטיטרומבין של בשתן מאובדן נובעת היתר עם IIIקרישיות להסתבך יכולים .PEאו אחרים. ורידיים או עורקיים Renalתרומבוסים Vein Thrombosisעם בחולים נדיר לא

ועמילואיד.MPGN, Membranous glomerulopathyתסמונת נפרוטית ו , עקב אבדןDבעיות נוספות בתסמונת נפרוטית הן אנמיה משנית לאובדן טרנספרין, חסר ויטמין

של cholecalciferolבשתן binding Protein היפו ,T של אבדן עקב Tyroxine binding globulin וגם נטייה לזיהומים עקב חסר IGG.

טיפול באופן כללי:העקרונות הם טיפול בגורם היסודי, הפחתת פרוטאינוריה וטיפול בסיבוכי התסמונת נפרוטית.

באמצעות פרוטאינוריה להפחית ,ACEIניתן ARB וגם NSAIDע"י מטופלת הבצקת . הימנעות ממלח ופוסיד. לא ברורה התועלת של סטטינים להורדת הכולסטרול. קומדין ניתן רק

כשיש סיבוך תרומבוטי..Dאין תזונה מומלצת, חלבון בעודף לא מסייע ואולי אף מזיק. צריך לתת ויטמין

Minimal Change DiseaseאוNSAIDגורם נפוץ בילדות, קיים גם במבוגרים, הרוב אידיופתי. חלק משני לתרופות כמו

, חלק משני ללימפומות. יכול להיות קשור לאלרגיה ואזHIVריפמפין, חלק משני לזיהומים כמו effacement. בפתולוגיה אין משקעים אימוניים, במיקרו' אלקטרוני רואים HLA-B12הולך עם

of foot processes ייתכן שיש פגמים בחלבונים הקושרים את תאי האפיתל כמו .nephrin, podocin.

טיפול:

204

אחרי הפסקת סטרואידים או חוסר תגובה relapseמגיב טוב לפרדניזון במינון גבוה. אם יש מוסיפים ציקלופוספמיד. ציקלוספורין הוא אלטרנטיבה נוספת.

Focal and Segmental Glomerulosclerosis – FSGS גורם לשליש ממקרי התסמונת הנפרוטית במבוגרים. בביופסיה יש סקלרוזיס עם היאלינוזיס

וסגמנטלית. היפרפילטרציה.FSGSפוקאלית כולל מצבי להיות משני להרבה מצבים יכול 264-4טבלה

מסויים.RFהביטוי נפרוטי מלווה יל"ד ו שניוני מלווה איבודFSGS ראשוני ככל הנראה אימוני אבל לא זוהה עד כה, FSGSהגורם ל

נפרונים כמו אחרי כריתת כליה.טיפול:

או ציקלופוספמיד גם לנסות אפשר בסטרואידים. טיפול אף על טובה לא הפרוגנוזה ציקלוספורין. גם אחרי השתלה המחלה חוזרת בחצי מהכליות

Membranous Glomerulopathyגיל . בביופסיה יש עיבוי ה40גורם נפוץ לתסמונת נפרוטית אידיופתית. יותר בגברים סביב

GBM הנצבע בצביעת PASהמטוריה נפוצה, יל"ד לא שכיח בתחילת המחלה אך מתפתח . בהמשך. מעבדה ללא סרולוגיה אימונית ספציפית. רמות משלים תקינות אבל בביופסיה כן

.GBM לאורך ה C3 וIGGמוצאים משקעים של ,SLEכשליש מהמקרים קשורים ל HBV.או ממאירות. קשור גם לתרופות כמו פניצילאמין

264-5מגוון מחלות נוספות באסוציאציה בטבלה .ESRD מתקדמים ל 10% עם התלקחויות ו-40% % יש החלמה ספונטנית, 40ב-

אין טיפול יעיל, אולי ציטוטוקסיקה או השתלה.

Membranoproliferative GNגם mesangiocapillaryמכונה GN ה בעיבוי מאופיין .GBMתאים של פרוליפרציה עם

מזנגיאליים. יש כמה טיפוסים:MPGN I עיבוי ה –GBM עם משקעי C3 IGG/IGM לרוב פרוטאינוריה משמעותית ו .C3

זהו בדם. immune-complexנמוך disease.וממאירות דלקתיות ומחלות לזיהומים וקשור שנים ולמעט טיפול במחלה המלווה )זיהום / גידול( אין10 כעבור ESRDהמחלה מובילה ל

טיפול טוב.MPGN II משקעים –electron dense הנצבעים ל C3 אבל לא ל IGהביטוי השכיח הוא .

או המטוריה מקרוסקופית.PRGNתסמונת נפרוטית אך יכול להתבטא גם כתסמונת נפריטית, המוכנה ספציפי נוגדן עם אוטואימונית מחלה C3זו nephritic factor ל הנקשר C3

convertase אין טיפול יעיל, חלק מגיעים ל .ESRD.MPGN III .צורה נדירה עם משקעים סובאפיתליאליים –

של הפתולוגי שהמראה לציין עםMPGNכדאי בעיקר מחלות בעוד להופיע יכול (.APLA, TTP, HUSמיקרואנגיופתיה תרומבוטית )

Mesangioproliferative GN בחלק קטן מהחולים עם תסמונת נפרוטית אידיופתית מוצאים ריבוי תאים מזנגיאליים וריבוי

של תערובת כנראה אימוניים. משקעים בלי או עם ,FSGSמונוציטים PRGNומחלות , ב מסתיים זמן לאורך משמעותית הפרוטאינוריה אם ואריבילי. המהלך אחרות. דלקתיות

ESRD.

Diabetic Nephropathyו I מהחולים עם טיפוס 30%נפרופטיה מופיעה ב NIDDM. ב II מהחולים עם טיפוס 20%

.ACEהמהלך גרוע יותר בשחורים. יש כנראה גם קשר לפולימורפיזם של מערכת הרנין-המהלך הפתולוגי:

205

1.Glomerular HTN and hyperfiltration יש – .GFRעלייה ראשונית ב

2.Microalbuminuria מ"ג ביממה30-300– בין 3.Overt Proteinuria משמעותית מופיעה תוך 5

CRFשנים ומלווה ביל"ד ו מחלה.4 גם מבטאים מהחולים חלק

Tubulointerstitial וגם RTA מטיפוס IV5.ESRD מופיע הופעת5 אחרי שנים

הפרוטאינוריה המשמעותית. כליות בגדול תקין אוUSהאבחנה קלינית ובהעדר משקע פעיל. רטינופתיה תומכת באבחנה. ב

גדול. ושקיעת מטריקס במזנגיום. כאשר המטריקס מצטברGBMבביופסיות ניתן לראות עיבוי של ה

אך ללא משקעיםGBM ב IGG. ניתן לעיתים לזהות Kimmelsteil-Wilson Lesionsנוצרים אימוניים. בכלי הדם יש טרשת.

ולכןECFייתכן שהפגם הראשוני הוא גליקוזוריה עם ספיגת נתרן נלווית ומשנית לכך עלייה ב בתיווך הכליות דרך הזרימה .ANPהגברת ACEIההידרוסטטי הלחץ את מורידים אשר

בגלומרולוס משפרים פרוגנוזה גם בחולים ללא יל"ד. לא ברור למה רק חלק מהחולים מפתחיםמחלת כליה – ככל הנראה נטייה גנטית.

טיפול: ACEI עם הופעת המיקרואלבומינוריה. איזון ל"ד בשילוב עם ARB או ACEIאיזון סכרת ומתן

מפחית פגיעה כליתית.ARBאו כאשר חולי סכרת מגיעים לדיאליזה, בייחוד המבוגרים שביניהם הפרוגנוזה גרועה בעיקר בשל

IHD.אפשר להשתיל כליה עם או בלי לבלב בחולים ללא פגיעות משמעותיות אחרות.

Glomerular Deposition DiseasesRenal Amyloidosis

מהחולים, הביטוי לרוב תסמונת נפרוטית עם75%במחלה סיסטמית הכליות מעורבות במעל CRFיל"ד מופיע ברבע מהחולים. חלק קטן מבטאים מחלת כל"ד עקב שקיעת עמילואיד או .

. ביופסיה רקטלית אבחנתית בDI או RTA, פגיעה בטובולי יכולה להתבטא כ Fanconiתסמ' הביופסיה מהכליה אבחנתית עם מציאת עמילואיד.70%

טיפול: עשוי להועיל אולי בשילוב השתלת מח עצם עצמית.melphalanאין טיפול יעיל, פרדניזון עם

. החולים עם פרוגנוזה רעה על דיאליזה בעיקרFMFקולכיצין מונע התפתחות עמילואיד ב כן הגורם היסודי בגלל מעורבות לבבית, לכן גם אינם מועמדים טובים להשתלה אלא אם

לעמילואיד )גידול( טופל. המחלה יכולה לחזור בכליה המושתלת.

Light Chain Deposition Disease הוא בד"כ כלייתי עם תסמ' נפרוטית. בביופסיה המשקעים בד"כ נמצאיםLCDDהביטוי של

.Light Chain או סכרת אך יש צביעה של MGNבטובולי. בגלומרולי יכול להראות דומה ל פרוגנוזה וריבילית.MM גרועה, מנסים מלפלן. ללא MMהפרוגנוזה עם

Waldenstorm's Macroglobulinemia בקפילרות.IGMפגיעה ישירה בכליה לא דרך כלי הדם נדירה. ניתן למצוא משקעי

Fibrillary-Immunotactoid Glomerulopathy . המראה בביופסיה ואריביליRFגורם נדיר לתסמונת נפרוטית. יש לרוב גם המטוריה, יל"ד ו

המורכבים ממיקרוטובולי ומיקרופיברילות.fibrilsובמיקרו' אלקטרוני רואים האתיולוגיה לא ברורה, נמצאת לרוב באסוציאציה למחלה לימפופרוליפרטיבית. אין טיפול.

הפרעות אסימפטומטיות במשקע השתן

206

Hematuria הרוב בשל מחלת ברגר אבל יכול להופיע במגוון מחלות אחרות. צריך להבדיל מהמטוריה לא גלומרולרית. כאשר הדימום מהגלומרולי לרוב מלווה בקסטים, תאים דיסמורפיים, פרוטאנוריה

משמעותית ועדויות נוספות למחלת כלייה פעילה.

IGA Nephropathy – Berger's Disease . נפוץ יותר באסיה ודרום אירופה.GN מכלל ה 10-40%הגלומרולופתיה הנפוצה בעולם, בין

. במקרים נדירים הולך עםHSPאידיופתי. יש צברים משפחתיים. הפגיעה הכלייתית זהה לזו ב של ה CAמחלה סיסטמית כמו מחלת כבד, קרוהן, GI, COPDמחלות דלקתיות ומחלות ,

קולאגן.או מחלה אינטרקורנטית אחרת. יש חוליםURTIהביטוי הקלאסי הוא מקרוהמטוריה אחרי

המזוהים לפי מיקרוהמטוריה בבדיקה שגרתית. בביופסיה רואים ריבוי תאים וחומר במזנגיוםמלווים ב IGAובעיקר משקעים מזנגיאליים של C3 ולעיתים גם IGG ה .IGAמיוצר ככל

הנראה בעיקר במח העצם.טיפול:

ACEI גר' ליממה. אם מחמיר נותנים 1 ופרטאינוריה מעל CRFבד"כ מעקב אם אין מפתחים20-50%המהלך בד"כ ממושך לאורך שנים רבות עם החמרות סביב מחלות זיהומיות.

ESRD שנה. בהחמרות קשות עם תסמ' נפריטית נותנים לעיתים ציטוטוקסיקה.20 תוך גיל מבוגר, מין זכר, פרוטאינוריה בטווח נפרוטי, עם זיהויCRFמדדים פרוגנוסטיים רעים:

מעידים על פרוגנוזה רעה.crescentsהמחלה ויל"ד. בביופסיה מחלה נרחבת ו

Thin Basement Membrane Disease (Benign Hematuria) של alpha4 או ספורדית. במחלה המשפחתית נובע ממוטציה בגן לחלק ADמחלה משפחתית

. IVקולאגן ה בביופסיה קבועה. כהמטוריה בילדות מופיעה הבדיקהGBMהמחלה יחסית, שאר דק

תקינה. לרוב לא מוביל לפגיעה כלייתית כרונית.

Alport Syndrome (Hereditary Nephritis) alpha5. בנוסף יש חרשות ופגמים אופתלמולוגיים. הפגם הגנטי בשרשרת Xמורש בתאחיזה ל

ESRD. זכרים בד"כ מגיעים ל FSGS וסימני GBM. בביופסיה רואים הרס של ה IVשל קולאגן מהמושתלים5% לנסות לעכב את המחלה. כ-ACEI נותנים ESRDומתאימים להשתלה. עד

alpha 3 לכליה המושתלת. הנוגדנים שהם מפתחים עלולים להיות נגד GBMמפתחים אנטי . עם זאת לרוב לא גורם לדחייה )אולי בגלל כל הדיכוי החיסוני(.alpha5 או נגד GPSכמו

Proteinuriaחולף –10%עד המצב החולים ברוב נוספת. מחלה ללא פרוטאינוריה עם מהאוכלוסיה

benign isolated proteinuria. 10-20% עם persistent isolated proteinuria וחלק מגיעים ל CRF.עם השנים

Benign Isolated Proteinuriaיש כל מיני צורות:

-idiopathic transient proteinuria בצעירים, חולף בבדיקות חוזרות –-functional proteinuria ,בזמן מחלת חום –CHF או OSAעקב היפרפילטרציה -intermittent proteinuria .ממצא בודד של חלבון בבדיקות חוזרות אך לא בכולן –-Postural proteinuria גם80%– בד"כ בבני נוער, החלבון מופיע רק בעמידה. חולף ב .

כאשר לא חולף לרוב עם מהלך תקין.Persistent Isolated Proteinuria

אם החלבון מופיע בבדיקות חוזרות גם בשכיבה מעיד על פגיעה מבנית בכליה. בביופסיה יש 20-40%. בהעדר סימני מחלה אחרת לרוב עם פרוגנוזה טובה, רק GNלרוב פרוליפרציה עם

. בגיל מבוגר צריך לשלול גמופתיה מונוקלונלית.ESRDמפתחים מחלת כליה ועוד פחות

207

Chronic Glomerulonephritis and other Glomerular abnormalitiesביטויו גלומרולרית, מחלה כל כמעט של התוצאה להיות שיכול כרוני מצב ,CRFזהו

כבר להיות יכולה הכליה ובביופסיה קטנות לרוב הכליות המטוריה. ו/או פרוטאינוריה ACEIפיברוטית , אם יש גם פיברוזיס של הטובולי הפרוגנוזה גרועה יותר. הטיפול תומך עם

.ESRDוכד'. חלק מגיעים ל

מחלות גלומרולריות המלוות מחלות גנטיות מולדות-Sickle Cell – 15-30% 5% מפתחים פרטאינוריה ו ESRDבד"כ הממצא בביופסיה .

.ACEI עקב יל"ד גלומרולרי ממושך. הטיפול ב FSGSהוא בתאיglycosphingolipids- בביופסיה מוצאים הצטברות בליזוזומים של Fabryמחלת -

ב שונים. רואים EMכליה Myeloid bodies,ליפידוריה מופיעה נוער בבני . alpha-galcatosidase. הטיפול במתן CRFפרוטאינוריה, סנד נפרוטי, יל"ד ו

-Nail-patella syndrome מחלה –AD 'נדירה. פגם בכרומ בגן 9 LMX1Bהמחלה . מתבטאת בעיקר בפגמים בעצמות ברכיים ומרפקים ודיספלזיה של הציפורניים. בחצי

מופיע ב ESRDמהחולים יש פגיעה כלייתית שעיקרה המטוריה ופרוטאינוריה. 10- מהחולים30%

-Lipodystrophy הביטוי לרוב בנערות כ –MPGN ותסמונת נפרוטית עד ESRD.-Lecithin-Cholesterol acyltransferase Def. ו – בכליה יש פרוטאינוריה, המטוריה

CRFמתקדם

מחלות גלומרולריות משנית לתרופות-NSAID פגיעות שונות כולל –ARFאגירת נתרן, היפר ,Kנפריטיס, תסמונת נפרוטית ,

אינטרסטיציאליתESRDו נפרטיס של שילוב מראים בד"כ החריפים הביטויים . . לרוב חולף עם הפסקת התרופה. מופיע גם עםMCDומחלה גלומרולרית דמויית

COX2 לפרוטאינוריה עד כדי תסמונת נפרוטית. משתפר עם הפסקתRAזהב – גורם בחולי -

MGNהתרופה. בביופסיה מראה של -Penicillamine ג"כ גורם לפרוטאינוריה. ג"כ נראה כמו –MGN-Heroin גורם ל –FSGS הביטוי הוא תסמונת נפרוטית ויל"ד עם התדרדרות ל .ESRD

תוך מספר שנים.

מחלות גלומרולריות משנית לזיהומים.HIVהמנגנון לרוב לא זיהום ישיר של התאים למעט אולי ב

-HBV :הביטוי הכלייתי עלול להיות –MGN, MPGN, IGA nephropathy, Cryoאו PAN. MGN הכי נפוץ, באסיה יש שיעור ניכר של חולי MGN שהם גם נשאי HBV.

במשקעים אמוניים. הקליניקה לרוב של תסמונת נפרוטית. יל"ד וHBVנמצאו חלבוני ARF נדירים. אם מופיע MPGN מהחולים10% הפרוגנוזה הכליתית פחות טובה. עד

.A. לעתים נותנים אינטרפרון ESRDמגיעים ל -HCV שכיח בחולים עם –MGN, MPGN ו Cryoכנראה שכולם משנית לשקיעת .

קומפלקסים אימוניים עם הנגיף. הביטוי לרוב תסמונת נפרוטית ומיקרוהמטוריה. יש נמוכות. אין טיפול מוכח כיעיל, אפשר לתת C3בד"כ הפרעה גם בתפקודי כבד ורמות

אך המחלה נוטה לחזור.Aאינטרפרון -HIV הוא ביותר השכיח הביטוי –FSGS המכונה אגרסיבי HIA Associated

Nephropathy גם להיות יכול ,GN ,דיפוזית MPGNומזריקי יותר בשחורים ועוד. תוךESRDסמים. המחלה לרוב מתבטאת כתסמונת נפרוטית עם התקדמות מהירה ל

.HAARTשבועות. אין טיפול מוכח, אולי וגם- אימוניים קומפלקסים של שקיעה יש באנדוקרדיטיס – בקטריליות מחלות

למצוא ניתן קסטים. ואף המטוריה רואים לרוב וקומפלקסיםRFאמבוליות. בדם

208

זיהומים גם הזיהום. חולפת עם לרוב נמוך. המחלה הכלייתית אימוניים. המשלים אימונית.GN או אבצסים יכולים להשרות OMאחרים כמו

-Syphilis – MGNעם תסמונת נפרוטית הוא סיבוך נדיר של סיפיליס שניוני AAצרעת – גורמת לעמילואיד --Malaria פלציפרום גורם ל –MPGNופרוטאינוריה עד תסמונת נפרוטית ועשוי להגיב

לא תמיד מגיב לטיפול.MCD או MGN גורם ל P.malariaeלטיפול. -Schistozoma mansonni גורם לתסמונת נפרוטית ו –ESRD. יכולים לגרום ג"כ לפגיעות כליתיות.filarial, toxoplasmaטפילים שונים כמו -

מחלות גלומרולריות משנית לגידולים עם קומפלקסים אימונייםGN עמילואיד, MGN, FSGS, MCD, LCDDיש כל מיני צורות כמו

.Immunotactoid GNוגם הצורה הנדירה של אך אין טעם לחפש ממאירות בכל חולהMGNהביטוי השכיח יותר הוא תסמונת נפרוטית עם

MGNעם יש תסמונת נפרוטית שהיא לרוב Hodgkinבמחלת MCDיכולה להקדים את האבחנה של ,

. מחלה כלייתיתNHLהודג'קין. לרוב חולף עם טיפול מוצלח במחלה. יש מגוון ביטויים גם ב .cryo יכול לגרום ל CLLנדירה בלוקמיות.

מחלות גלומרולריות משנית לארטריטיס ומחלות רקמת חיבור-RA .מחלה כלייתית נדירה, בד"כ עמילואיד או משני לטיפול תרופתי –-Sjogren 'פגיעה בטובולרית המתבטאת כסנד –Fanconi-Myositis – MGN.בעיקר אם המחלה משנית לגידול -MCTD הולך עם אנטי –RNP.לרוב פרוטאינוריה. מגיב טוב לסטרואידים

209

- מחלות טובולריות265פרק AD Polycystic Kidney Disease

גורם לADPKD – 1 מוטציות, 3 כאמור, מוכרות AD בארה"ב. הורשה ESRD מ 4%גורם ל מהמקרים. 85% ADPKD – 2 נדיר יותר. שניהם קשורים ל Polycystin complexהמתווך

בקישור תאים לסביבה. רק מיעוט מהנפרונים ייצרו ציסטה מדולרית או קורטיקלית, נובע ממוטציה סומטית של האלל

התקין. שאר הכלייה מראה סימני סקלרוזיס. ככאב עמום, כאב חד נובע לרוב מסיבוך כמו אבן.20סימני המחלה מופיעים לרוב רק אחרי גיל

המטוריה שכיחה וגם נוקטוריה עקב קושי בריכוז השתן. אבני אוקסלט וחומצה אורית בעד מהמבוגרים. למעלה מחצי מהחולים מגיעים ל75% מהחולים. יל"ד שניוני מופיע בעד 20%

ESRD לרוב ייצור ה 60 אחרי גיל .EPO תקין. בצקות נדירות עקב נטייה ל salt wasting. 5-10%ביטוי סיסטמי כולל ציסטות בכבד, טחול, לבלב ושחלות. אנוריזמות מוחיות מופיעות ב

. גם דיברטיקוליMRAמהחולים. בחולים עם סיפור משפחתי של דימום מוחי כדאי לעשות נפוצים.

.AR , TR מהחולים וגם 25% ב MVPבלב מוצאים ציסטות. יש גם אבחנה גנטית, נחוץ למשל אם בן משפחה3 לפי מציאת מעל USהאבחנה ב

20רוצה לתרום כליה ורוצים לוודא שאינו נשא שטרם ביטא את המחלה משום שמתחת גיל לא תמיד רואים ציסטות.

טיפול:לתת אגרסיבי. אפשר באופן וזיהומים ביל"ד מהיפרACEIטיפול להיזהר אך Kבציסטה .

ניתן לטיפול ע"י הזרקת כרוני מזוהמת כדאי לתת ציפרו, רספרים או כלוראמפניקול. כאב אתנול לציסטה.

AR Polycystic Kidney Disease אבל תפקיד החלבון לא ידוע.6מחלה נדירה. הגן זוהה על כרומ'

. בכבד יש פרוליפרציה של דרכיcollecting ductsהציסטות מופיעות בטובולי הדיסטליים וב מרה עם פיברוזיס פרי-פורטלי.

האבחנה בילדות בגלל מסות בטניות. מוות בינקות מהיפופלזיה של הראות, אם שורדים המחלהובד"כ המחלה הכבדית שולטת. ההדמייה הנחוצה היא ואריבילי ביטיו , הכליותUSבעלת

גדולות ואקוגניות. לא תמיד רואים ציסטות.הטיפול תומך. עלולים להזדקק להשתלת כבד או כליה.

Tuberous Sclerosis דו"צ או ציסטות.angiomyolipomasבד"כ פגמים עוריים וגידולי מוח שפירים. בכליה בד"כ יש

.TSC2 הרוב של הגן TSG השאר ספורדיים. הפגם בגן שהוא ADשליש מהחולים כמחלה

Von Hippel-Lindau Disease שביטויה המנגיובלסטומות של הרשתית והמוח. בד"כ יש גם ציסטות כליתיות. הגןADמחלה VHL הוא TSG והוא הגן הפגום גם במקרים של RCC. 40-70%מהחולים מפתחים אכן סרטן

כלייה מולטיפוקאלי.

Medullary-Sponge Kidneyציסטות במערכת המאספת התוך-כלייתית. לא לרוב ספורדית. הביטוי הוא מחלה מולדת,

גיל אחרי לרוב מתגלים מעורבים. הפפילה כל ולא דו"צ מחלה יש אבנים20תמיד עם ,MSK מהחולים אם אבנים בכליות הם נשאי 12%. ההערכה היא ש IVPוזיהומים. האבחנה ב

יש יותר נפרוקלצינוזיס של הפפילות. התפקוד הכלייתי שמור בד"כ.הטיפול לא ספציפי, הקפדה על שתייה מרובה.

Nephronophtisis/Medullary Cystic DiseaseAD, המחלה הציסטית – ARמחלות דומות עם הורשה שונה, נפרונופטיזיס,

210

הכליות קטנות עם ציסטות מדולריות קטנות. שאר הכליה פיברוטית.ילדות עם וחוסר התפתחות. ESRDנפרונופטיזיס היא מחלת Medullary Cystic Disease

.ESRD עם אבדן מלחים. מתקדם ל CRF פוליאוריה, ו 20מופיעה אחרי גיל רואים אבדן של המפגש בין הקורטקס למדולה וציסטותCTהאבחנה לפי סיפור משפחתי, ב

מרובות קטנות. הטפול תומך או השתלה.

Liddle's Syndrome נדירה.ADמחלה

לזהות ניתן לא מטבולי. ואלקלוזיס היפוקלמיה יל"ד, – היפראלדוסטרוניזם כשל הביטוי אלדוסטרון בדם ורמות רנין מדוכאות.

בטובולי הדיסטלי. הטיפול –amilorideהפגם במתבטא בהפעלה של תעלת נתרן הרגישה ל . אלדקטון לא יעיל כי הפגם לא ברצפטור לאלדוסטרון.triamtereneאמילוריד או

Bartter's Syndromeהביטוי הוא היפוקלמיה משנית לאבדן אשלגן בשתן, אלקלוזיס מטבולי ולחץ דם תקין או נמוך.

– יש ריבוי מי שפיר, לידה מוקדמת, פיגור התפתחותי, Antenatalיש ואריאנט שביטויו מינקות גבוהה מאד.Eאירועי התייבשות מרובים בזמן ממחלות חום. רמת פרוסטגלנדין

והתכווצויות שרירים עקב ההיפוקלמיה. בילדות עם חולשה ג"כ מתגלה הוארינט הקלאסי כלייתי ופוליאוריה. אבני כליות פחות נפוצות.DI יש גם Kמשנית להיפו

. הפגם הגנטי בינקות קשור לתעלות אשלגן ואילו בצורהARשני הוארינטים מורשים בצורה הקלאסית הפגם בתעלת כלור. בכל הצורות יש אבדן נתרן וכלור עקב חוסר ספיגה בלולאת הנלה. הנתרן מגיע לטובולי הדיסטליים שם עקב הפעלת אלדוסטרון יש ספיגה חזרה ואיבוד אשלגן ויוני מימן. רמות הפרוסטגלנדין גבוהות בגלל ההתייבשות וההיפוקלמיה וכן בשל הפעלת

מערכת האנגיוטנסין. יש הקאות, שימושDDהאבחנה לפי היפוקלמיה, אלקלוזיס מטבולי ולחץ דם תקין או נמוך. ב

אסור במשתנים וחסר מגנזיום. בהקאות ריכוז הכלור בשתן יהיה נמוך, בחסר מגנזיום הרמות של מגנזיום בשתן יהיו נמוכות ואילו בשימוש במשתנים צריך לחפש עדות לשימוש בתרופה

.Bartersבשתן בהעדר סיפור משפחתי של טיפול:

מעכבים את היצור שלNSAIDצריך לאכול הרבה מלח. אלדקטון מונע את איבוד האשלגן. .ACEIהפרוסטגלנדינים. לעיתים נותנים גם

Gitelman's Syndrome בכך שיש היפוקלמיה, לחץ דם תקין או נמוך אלקלוזיס מטבולי ואבדן מלח עםBarterדומה ל

רנין ואלדוסטרון מוגברים. מאידך, המגנזיום בדם נמוך והסידן בשתן נמוך.גיטלמן מאובחן לרוב עקב עייפות והתכווצויות שרירים בנערים או במבוגרים צעירים.

והוא מוטציה בתעלת נתרן-כלור רגישה לתיאזידים.ARהפגם הגנטי מורש כ והיפו גורם לספיגה מחדש כנגד אשלגן . כמו"כ הפגיעה בתעלה מגבירה אתKאבדן הנתרן

הספיגה של סידן מהשתן והשתן היפוקלציורי. לא יעילים.ACEI ו NSAIDהטיפול בתזונה עתירת נתרן, אשלגן ומגנזיום וגם אלדקטון.

Congenital Nephrogenic DI . יש גם צורה עםvasopressin ל 2. פגם ברצפטור מטיפוס Xמחלה נדירה מורשת בתאחיזה ל

. רמת וזופרסין גבוהה אך הכליה לא מגיבה.NA. הביטוי פוליאוריה והיפרaquaporinבפגם ב מאובחנים בילדות. כאשר הילדים גדלים הם שותים כל הזמן , המערכת המאספת90%מעל

וכיס השתן שלהם מתרחבים.הטיפול בשתייה מרובה ותזונה דלת מלח.

מתן תיאזיד מעכב ספיגה של נתרן בטובולי הדיסטליים ולכן מתגברת הספיגה הפרוקסימלית מגבירים את האפקט.NSAIDעם פחות שתן שמגיע לנפרון הדיסטלי. אמילוריד או

211

RTAיותר מדיanion gapזהו מצב של אצידוזיס מטבולי היפרכלורמי עם תקין. הכלייה סופגת

חומצה.עיקריים, טיפוסים שלושה ב RTA 3. 1,2,4יש פגם עם נדירה מחלה הוא carbonic

anhydrase II.המלווה בפיגור שכלי ואוסטאופורוזיס

RTA 1 – Distal הטובולי הדיסטליים לא מייצרים שתן מספיק חומצי עקב חוסר הפרשה או זליגה חזרה של יוני

מימן. ושל אמוניה. בד"כ השתן דליל ועם רמה גבוהה שלtitratable acidבשתן יש רמה נמוכה של

PTH בשתן ועלייה קלה ב CAאשלגן שאובד בשתן והיפוקלמיה בדם. האצידוזיס גורם להיפר משנית לכך. גם העצם נפגעת מהחמצת ומשחררת סידן לשתן. הפרשת ציטרט בשתן נמוכהגורם גבוה סידן וההיפוקלמיה. השתן הבסיסי עם נספג בהשראת האצידוזיס משום שהוא

ליצירת אבני קלציום-פוספט.בילדים יש איחור התפתחותי.

במצבי דחק ההיפוקלמיה והחמצת עשויים להיות מסכני חיים.או HCV משניים למחלה דלקתית כמו שיוגרן, RTA1רוב המקרים של SLEיש גם צורות .

כמו גנטיות ומחלות ,Fabryמשפחתיות Wilson's, MSK, Galactosemia, hereditary elliptocytosis.

חיובי בשתן ועם שתן בסיסי עם anion gapהאבחנה מבוססת על חמצת מטבולית עם PH . אבני קלציום פוספט מחזקות את האבחנה. אין הפרשה של ביקרבונט בשתן בניגוד ל5.5מעל

RTA2. במתן של אלומיניום-כלוריד יש החמרה בחמצת ללא החמצה של השתן, עוזר באבחנה.

עם חמצת, היפוקלמיה ושתן לאRTA1אחרי שלשול ממושך יכול להיווצר מצב הדומה ל RTA1(. ב Na+K-Cl יהיה שונה )anion gapחומצי עקב הפרשת אמוניה גבוהה. עם זאת ה

הוא יהיה חיובי ואילו אחרי שלשול תהיה הרבה אמוניה בשתן והוא יהיה שלילי כי אמוניה לאנמדדת. הבדיקה לא אמינה אם יש הרבה קטונים בשתן.

טיפול:סביב סודיום-ביקרבונט בעיקר בסיסיים חומרים לתת מלחי100מתן ליום. אפשר מ"מול

בשתן.CA מתמידה. צריך לתת מינון שמתקן את החמצת ואת ההיפרKאשלגן אם ההיפו

RTA 2 – Proximal.Fanconiלרוב חלק מבעיה טובולרית פרוקסימלית דמויית

.Bicarbonaturiaהפגם המרכזי הוא תת-ספיגה של ביקרבונט בטובולי הפרוקסימלי והופעת עם הזמן רמת הביקרבונט יורדת בגוף ויש פחות הפרשה בשתן שהוא גם לא מאד בסיסי. בד"כ

של נמוכות רמות גם ויטמין Pיש ושל D ל הגורמים Ricketsיש לאוסטאומלציה. או hypercalciuria.אבנים אין לרוב גבוהות בשתן הציטרט ורמות חומצי בגלל שהשתן אבל

במקביל לביקרבונטוריה יש גם אבדן אשלגן.( אצטזולמיד כמו ותרופות סיסטמיות למחלות משנית או מולדת להיות יכולה המחלה

Uramox.)מ שבהעמסתRTA1האבחנה וכן בשתן להפרשתו יגרום ביקרבונט שמתן בכך

אלומינים-כלוריד השתן נהיה יותר חומצי. ברמות ביקרבונט כמעט תקינות בדם יש הפרשה יהיה חיוביanion gap ואילו ה RTA2 ב 15 בדם לרוב לא נמוך מ-HCO3 בשתן. ה 15%מעל

האחריםRTAבשתן כמו ה טיפול:

צריך לתת מנות גבוהות של ביקרבונט משום שהוא בורח בשתן. תוספת תיאזיד יכולה לעזור.תוספת אשלגן לפי הצורך.

RTA 4

212

שבא יחד עם היפרקלמיה והיפרכלורמיה. הפגם הוא בהפרשה דיסטלית גם של מימןRTAזהו קל. הבעיה היאCRFוגם של אשלגן ולכן יש היפרקלמיה. זוהי מחלה נרכשת ובד"כ מלווה ב

בהפרשת אלדוסטרון או תגובה לא מספקת לפעילותו. ההיפרקלמיה שנוצרת מהאדיסוניזםהיחסי גוררת אחריה חוסר ייצור של אמוניה ונוצרת חמצת מטבולית.

השתן חומצי על אף החמצת המטבולית בשל חוסר הפרשת האמוניה. מרובים, בעיקר היפואלדוסטרוניזם והיפורניניזם כחלק מנפרופתיה סכרתית.RTA4הגורמים ל

. תרופות נוספות רספריםRTA4 יכולים להוריד רמות אלדוסטרון ולגרום ל ACEI ו NSAIDגם והפארין. אם משני לתת הפרשה של אלדוסטרון בגלל מחלה באדרנל רמות הרנין יהיו גבוהות.

יכולים לגרום לsickle cellיכול להיגרם גם ע"י אלדקטון. מחלה חסימתית של דרכי השתן או RTA4 .משני טיפול:

ראשית תזונה דלת אשלגן והפסקת תרופות שמעלות אשלגן כמו אלדקטון. מתן פלורינף –fludrocortisone 0.1-02מ"ג ליום יכולה לתקן את ההיפרקלמיה והאצידוזיס. אם יש יל"ד או

CHFזה עלול להחמיר את המצב ואז עדיף לתת פוסיד יחד עם מלח ולהשרות אבדן אשלגן בשתן. קייקסלט לא טוב לאורך זמן.

PseudohypoaldosteronismאצידוזיסIמטיפוס היפקרקלמיה יש למינרלוקורטיקואידים, ברצפטור מוטציה ע"י נגרמת

מטבולי ואבדן מלחים עם התייבשות. הטיפול במתן מלח ומניעת אשלגן. רמות רנין ואלדוסטרון.RTA4גבוהות. זהו למעשה סוג של

– יש פעילות יתר של הרצפטור הרגיש לתיאזיד Gordon syndrome– מכונה גם IIמטיפוס והביטוי הוא יל"ד, היפרקלמיה ואצידוזיס מטבולי. הטיפול – תיאזידים.

Dהפרעות של ויטמין X-linked Hypophosphatemic Rickets

וקומה נמוכה. לילדים יש חוסר התפתחות ועקמת של הרגליים,Ricketsיש אבדן זרחן בשתן, בעיות שיניים ודפורמציות של הגולגולת.

הפגם הוא חוסר ספיגה חזרה של זרחן בכליה.רמות הסידן בדם לרוב תקינות ויש ספיגה נמוכהגבוה. רמות AlkPוהפרשה נמוכה בשתן. PTHתקינות משום שהסידן בדם תקין. הרמה של

PHEX תקינה באופן מפתיע על אף שהייתה צפויה להיות גבוהה. הפגם הוא ב D 1,25ויטמין endopeptidase אשר מונע ספיגת זרחן וייצור ויטמין D 1,25

טיפול: פומי.Dמתן זרחן וויטמין

AD Hypophosphatemic Rickets ובשל כך ככל הנראה אבדן זרחן בשתן.FGF-23הפגם בגן

Vitamin D –Dependent Rickets-Type I ויטמין עקב פגם ב D– יש חסר בשפעול 1 alpha hydroxylaseהמחלה .

עם ricketsמופיעה בילדות עם סידן וזרחן נמוכים ו alkP .גבוה PTH.גבוה בתגובה מוביל לתיקון מהיר של כל הפגמים.Dהטיפול – מתן ויטמין

-Type II כאן יש עמידות של הגוף לויטמין –D 1,25 שוב יש זרחן וסידן נמוכים ו .PTH ויטמין ARגבוה. התורשה D. לעיתים יש גם אלופציה. הטיפול במנות גבוהות של

ותוספות סידן וזרחן.

Oncogenic Osteomalaciaלרוב במבוגרים עם גידולים מזנכימליים וסקולריים. הביטוי הוא כאבי עצמות וחולשת שרירים.

מהגידולים שפירים ומצויים בגפיים או בפנים.90%למעלה מ-

213

אשר גורמים לאבדן זרחן בשתן ולרמות נמוכות של ויטמין Phosphatoninsהגידול מייצר D ל 1,25 דומה .AD Hypophosphatemic Ricketsמתן גם הגידול. כריתת עם משתפר .

אוקטראוטייד יכול לעזור בהעלאת רמת הזרחן.

Dent's Disease .CRF( עם אבני כליות, היפרקלציוריה ופרוטאינוריה המגיעים ל Xילדים ממין זכר )תאחיזה ל

לעיתים יש גם מחלה טובולרית קשה יותר עם אבדן זרחן, גלוקוז וחומצות אמינו כמו בתסמונתפנקוני. הטיפול מתן תיאזידים.

Isolated Hypouricemia בשתן בכמות מוגברת. המחלה שפירה למעט סיכון מוגבר לאבני urate. מפרישים ARתורשה

כליות. צריך לשתות הרבה, לשקול אלוריל אם יש הרבה אבנים.

214

Hartnup Disease פגם ברה-אבסורבציה של חומצות אמינו ניטרליות בכליה ובמעי. בד"כ ללא ביטוי קליני אך

ופריחה דמויית נמוכה . האבחנה לפי מציאת הרבהPelagraיכולים להיות אטקסיה, קומה חומצות אמינו ניטרליות בשתן. טיפול – ניקוטינאמיד.

Fanconi Syndrome מחלה מולדת או נרכשת עם פגם גורף בטובולי הפרוקסימלי ותת-ספיגה של הכל. יכול להיות

עם למחלות כמו depositionמשני MMאבדן היפוקלמיה, היפופוספטמיה, למצוא ניתן . , מלחי אשלגןD. הטיפול החזרה של זרחן, ויטמין RTA2חומצות אמינו בשתן ועוד. יכול להיות

בסיסיים

Tubulo-Interstitial Diseases of the Kidney – 266פרק הקדמה

הביופסיה לרוב לא ספציפית, צריך לוודא שלא משני למחלה גלומרולרית. יכולות להופיע הפרעות ספיגה שונות עד כדי פנקוני או פרוטאינוריה של מולקולות קטנות. לפי

מסוגים שונים.RTAאזור הפגיעה בטובולי יכולים להופיע

Exogenous Toxins . מתחיל כאיסכמיהpapillary necrosisהנפרופתיה של משככי כאבים לרוב גורמת ל -

מדולרית ודלקת טובולואינטרסטיציאלית. בד"כ יש בשתן פיוריה אך התרבית שלילית, עקב הצטברות הח"נ סביב חומר נמקיring sign נוצר IVPנובע מהנמק של הפפילה. ב

בפפילה. הרעלת עופרת יכולה לגרום למחלה טובולואינטרסטיציאלית. ההרעלה יכולה להיות-

בילדות עם ביטוי בבגרות. העופרת פוגעת בטובולי וגם בגלומרולי וגורמת להצטלקותגם ולכן מוגברת של אוראט יש ספיגה פורפרירינים, ניתן למצוא עם הזמן. בשתן

כממצא שכיח. גם יל"ד שכיח. האבחנה לפי איסוף שתן.Goutהיפראוריצמיה – עם שהוא כלאטור של עופרת.calcium sodium edentateהטיפול – מניעת חשיפה ומתן

נפרוגני. צריך לעקוב בחולים שנוטלים ליתיוםDIו CRFליתיום – הרעלה גורמת ל - אחרי התפקוד הכלייתי ולהימנע בחולים עם מחלה קיימת. כשיש נזק הוא לא תמיד

הפיך.והיפרCRFגורם ל ציקלוספורין –- K מעבר לפגיעה הטובולרית ניתן לראות .FSGS.

ACEIאם אפשר לרדת במינון ולתת -Chinese Herbs יכול להיות –ARF.אחרי נטילת כדורים להרזייה

Metabolic Toxins-Uric Acid בעיקר ב –Tumor lysisיש הפרשה ניכרת ושקיעת קריסטלים בטובולי

ובמערכת המאספת. לרוב יש המטוריה. יחס גבוה של חומצה אורית לקראטינין בשתן מעיד על פגיעה של חומצה אורית. מניעה ע"י אלקליזציה של השתן והשתנה מרובה

עם פוסיד. נותנים אלוריל קודם לכמותרפיה. אם לא מגיב – דיאליזה-Gouty Nephropathy בניגוד לעלייה המהירה של חומצה אורית גם חשיפה ממושכת –

לחומצה אורית גבוהה יכולה לגרום לנפרופתיה. יש שקיעה בעיקר בטובולי והפרעהחסימתית תוך כלייתית. לא ברורה התועלת באלוריל במצב זה

-Hypercalcemc Nephropathy היפר –CAכרוני יכול לגרום למחלה טובולרית, בעיקר בחלק הדיסטלי של הנפרון. בביופסיה רואים טובולי מורחבים ומעוותים ושקיעת סידן

– יכולnephrocalcinosisבאינטרסטיציום שתן. לרכז יכולת חוסר בעיקר הביטוי . ואבדן אשלגן ונתרן. ב RTA1להיות גם CT.ניתן לזהות סידן בפרנכימה וגם אבנים

CAהטיפול בסיבה היסודית להיפר מחלת כליה משנית לגידולים

בלוקמיות נפוצה ובטובולי. אינפילטרציה של הכלייה פוגעים באינטרסטיציום גידולים לרוב ולימפומות.

215

-MM הסננה של הכלייה נדירה, יותר נפוץ –Myeloma Kidneyשזו פגיעה טובולרית . השקיעה עשויה להיות מוחמרת בחולים מיובשים. פגיעותBence-Jonesשל חלבוני

וRTA2. עשויות להיות פגיעות פרוקסימליות מסוג UA והיפרCAנוספות עקב היפר Fanconi

DI ו RTA1עמילואיד – בד"כ פגיעה גלומרולרית אך תתכן גם פגיעה טובולרית, -מחלות אימוניות

-Allergic Interstitial Nephritis משנית להרבה –AB,ציפרו , פניצילינים , בעיקר ואלוריל. הכליותNSAIDאיזוניאזיד וריפמפין. יכול להיות גם אחרי משתנים, זנטק,

. אם יש חום,PMNבד"כ מוגדלות והאינטרסטיציום דלקתי ובצקתי עם הסננה של פריחה ואאוזינופיליה מאד מחשיד למחלה. הטיפול הוא הפסקת התרופה, אין עדות

ברורה לתרומה של פרדניזון.-Sjogren .אם הכליות מעורבות בשיוגרן בד"כ זאת מחלה טובולואינטרסטיציאלית –

RTA1לרוב יש בעיה בריכוז השתן ו -GN .גלומרולונפריטיס ראשונית יכולה להיות מלווה במחלה טובולואינטרסטיציאלית –

יש משקעים בטובולי.GBM יכולים להיות משקעים גם בטובולי. גם ב SLEלמשל ב ייתכן שגם הפגיעה בגלומרולי אם דלף חלבונים לשתן גורמת לפגיעה טובולרית.

Vesico-uretral Reflux להופיע יכולה זיהומים. או הלחץ עקב כליתית פגיעה להיות יכולה ממושכת במחלה

.FSGSפרוטאינוריה משמעותית וגם Radiation Nephritis

במהלך כחודש יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד, בעיקר עקב איסכמיה. כיום23GYהקרנה מעל נדיר עקב זהירות בהקרנות.

– פגיעות וסקולריות בכליה267פרק מחלה תרומבואמבולית

מהמקרים. אם החסימה חריפה15-30%העורקים נפגעים ממגוון סיבות. אמבוליות הן דו"צ ב אופיניים. חסימה חריפה יכולה להתבטאAST,LDH, ALKPיכול לגרום לכאב. עלייה ברמת

בעליית לחץ דם. הטיפול לרוב פתיחה אם המחלה חריפה ויש אי"סק חמורה. אם לא אז רקקומדין.

מחלה אתרואמבולית מהמקרים. ביטוי50%לרוב אמבוליות של כולסטרול אחרי מניפולציות של עורקים גדולים ב

רק 50-90%עורי בד"כ נדירים, בכליה לעור. אוטמים או אמבוליות עור שיש כמו ARF. .60%תמותה מעל

אם זו גרמה להתפרקות האתרומה.ACטיפול – אין טיפול יעיל, אולי רק הפסקת Renal Vein Thrombosis

בכל מיני מצבים, סנדרום נפרוטי עם נטייה מיוחדת, וכל הגידולים עם קרישיות יתר. הביטוי יכול להיות חריף עם כאב מותני או תת-חריף עם המטוריה ופרוטאינוריה שמלווים

ARF .האבחנה בהדמיה .PE גם כדי למנוע ACטיפול –

Renal Artery Stenosis . במבוגרים עם גורמי סיכון50 מעל גיל ESRD מהחולים עם 20%מחלה טרשתית קיימת ב

ל להגיע יכולה של 40%ההארעות ביטוי להיות יכול צעירות בנשים .Fibromuscular Dysplasia.

של הכליה מעיד על פגיעה פרנכימטית. אפשרRIבדיקת דופלקס לא תמיד אבחנתית, מדד .ACEIלהגביר את רגישות הבדיקה עם מיפוי טכנציום ומתן

מביא ריפוי בערך לחצי מהחולות. במחלה טרשתית מחייבFMDהטיפול – רה-וסקולריזציה. ב רה-סטנוזיס בשנה.15%. כ-RF משפרים את ה 70%סטנט וכ

HUS/TTP

216

בשל אזורי נמק קטנים בקורטקסflea bitesלמחלות הללו נטייה לכליות, מקבלות מראה של עקב חסימת עורקיקים.

הפתולוגיה הראשונית היא פגיעה באנדותל משנית לטוקסינים של חיידקים או תרופות כמו:.TTP יותר קשה בד"כ מאשר ב ARF ה HUSציטוטוקסיקה, ציקלוספורין, פלביקס וקינין. ב

טיפול – פלזמהפרזיס וסטרואידים במינון גבוה. Arteriolar nephrosclerosis

malignantהפגיעה של יל"ד מאופיינת בפגיעה כרונית ובפגיעה -Benign arteriolar nephrosclerosis הפגיעה של יתר לחץ דם בעיקר בעורקיקים -

עם עיבוי הדופנות והיצרות. הפגיעה בד"כ קלה בתחילת הדרך עם מעט פרוטאינוריה.-Malignant arteriolar nephrosclerosis עלייה פתאומית של יל"ד דיאסטולי מעל -

ופפילאדמה מלווה ב 130 ARFקשה. פפילאדמה לא נחוצה לאבחנה של הפגיעה עקב דימומים בעורקיקים חיצוניים. בביופסיתflea bitesהכליתית. לכליות מראה של

onion עם hyperplastic arteriolitis או מראה של fibrinoid necrosisכלי דם רואים skin lesions של וקסטים דם יש בשתן .RBC וגם WBCעדות רואים לעיתים .

ל 5להמוליזה מיקרואנגיופתית. הטיפול – הורדה מהירה של לחץ הדם, הישרדות .50%שנים – Scleroderma

או ביל"ד מלווה בד"כ הדרגתית, התדרדרות עם כרונית פרוטאינוריה – ביטויים שני Scleroderma Renal Crisis לרוב מלווה ב –malignant HTNהמשבר הכליתי אופייני יותר .

לחולים עם מחלה חדשה יחסית ועם ביטוי עורי דיפוזי. כנראה שיש נטייה למשבר אחרי טיפולבסטרואידים במינון גבוה.

ואיזון ל"ד אגרסיבי. חשוב במיוחד במשבר כליתי.ACEIהטיפול – בעיקר מתן Sickle Cell Nephropathy

.papillary necrosisבעיקר עקב חסימה של כלי דם קטנים עם נטייה למדולה וכתוצאה מכך לאנמיה. משנית אולי ופרוטאינוריה הכליה של להיפרפילטרפציה נוטים כרוני באופן

מתפתח בחלק קטן מהחולים ובביופסיהCRFאלפה-תלסמיה מגנה מפני הנזק הכליתי הכרוני. .FSGSרואים

זיהומים, הפרעות טובולריות כמו נוספים: אוטמים, . המחלה הכליתית חושפתDIסיבוכים ACEI הטיפול – בעיקר Sickle Crisisלהתייבשות ומשנית לכך ל

Nephrolithiasis – 268פרק הקדמה

. אלו אבניםcalcium-oxalate, calcium-phosphate. אבני סידן מסוג 75-85%הרוב אבני סידן כל נוצרות אבנים בגברים. יותר להיות2-3שנפוצות נוטות סידן אבני בממוצע. שנים

משפחתיות.אבני חומצה אורית רדיו-לוצנטיות. הולכות עם גאוט.

לכדיStruviteאבני לגדול נוטות בנשים. יותר נפוצות ולכן פרוטאוס עם לזיהום משניות staghornבשתן משקעי סטרוביט נראים כמו ארון קבורה. רדיו-אופקיות .

- רדיו-אופקיות.cystineיש גם אבני קליניקה

CT IVP מ"מ יוצאות לבד. 5המטוריה, לעיתים אסימפטומטית לא נדירה. רוב האבנים מתחת לא נגרם ע"י אבנים אך האחד מחמיר את השני.UTIהכי יעיל, מזהה גם אבני חומצה אורית.

פתוגנזה השתן צריך להפריש מלחים ללא יצירת קריסטלים. אם הפרשת המלחים מוגברת מדי או

אבני אלקלי בשתן גוברת. קריסטלים ליצירת הנטייה – מדי מרוכז -calciumשהשתן phosphate ב כמו לשקוע נוטות RTA1– המינרלים בריכוז עלייה עקב נוצרות האבנים .

supersaturation- או עקב יצירת נידוס לאבן nucleation כמו למשל נמק של פפילה. יש בשתן חומרים כמו גליקופרוטאינים, ציטרט ופירופוספט המעכבים יצירת אבני סידן.

217

הערכה של חולה עם אבני כליהצריך להעריך חולים עם נטייה לאבנים או ילדים.

ההערכה מבוססת על איסוף שתן ובדיקות דם לרמות של: סידן, חומצה אורית, אלקטרוליטים, שלו. אם אפשר צריך אנליזה של סוג האבן.PHקראטינין, אוקסלט, ציטרט, נפח השתן וה . טיפול תרופתי צריך50% ליטר מפחית אבנים ב 2.5בכל מקרה המלצה לשתיה מרובה, מעל

להישקל אל מול הקליניקה והסיבוכים.הטיפול

הוצאת אבן מתבצעת אם יש חסימה, זיהום, כאב בלתי נשלט או דימום כבד. בד"כ בריסוקחיצוני או עם קטטרים שונים.

אבני סידן-Idiopathic Hypercalciuria לרוב משפחתי. סידן תקין בדם, גבוה בשתן. יתכן שנובע –

. הטיפול בתזונה דלת מלח ואם לא מספק מתן תיאזיד המוריד אתDמעודף ויטמין רמות הסידן בשתן. תזונה דלת סידן אינה טובה כי עלולה לגרום לאוסטאופורוזיס

-Hyperuricosuria או מתן נכונה בתזונה רבה. הטיפול בשר אכילת עקב בעיקר – מ"ג אם התזונה לא מספקת100אלוריל

-Primary PTH מחייב כריתת האדנומה. סידן ו –PTH .גבוהים בדם -Distal RTA – RTA1 ו גבוה בשתן המעודדיםPH– במצב זה יש היפרקלציוריה

ועלול להיות גם אוסטאומלציה. nephrocalcinosisיצירת אבני סידן. נוצר RF.נפוץ הטיפול במתן נתרן-ביקרבונט או אשלגן-ציטרט

-Hyperoxaluria .הפרשה ביתר נובעת מאוכל עתיר באוקסלט כמו אגוזים ודל סידן – ניתוחי מעיים כמו קיצור קיבה יכולים להגביר מאד את יצירת האוקסלט. יש גם מצבים משפחתיים. הטיפול בתזונה דלת אוקסלט או במתן כולסטיראמין הקושר אוקסלט. גם

מתן סידן עוזר לקשור אוקסלט במעי.-Hypocitraturia ציטרט מונע שקיעת אבנים. אבדן הציטרט יכול לנבוע מהיפו –Kאו

. הטיפול במתן חומר אלקלי בד"כ מלחי אשלגן המגבירים הפרשת ציטרט.RTAמ אידיופתי - אין שום חסר מטבולי – הטיפול – שתייה מרובה.-Uric Acidאבני

שלPHנוצרות בשתן חומצי או במצבים של פירוק תאים כמו גידולים. הטיפול מעלה את ה השתן ומונע הפרשת חומצה אורית. עדיך לתת אשלגן-ציטרט פחות נטייה לשקיעת אבני סידן

בשתן הבסיסי. אפשר לתת גם אלוריל.Cystinuria and Cystine stones

cystine שבורחות בשתן. אבני dibasicמחלה מולדת עם פגם בטרנספורט של חומצות אמינו נוצרות רק בציסטינוריה אבל צריך לחפש את המחלה בכל מי שמייצר הרבה אבנים ע"י איסוף

. הטיפול בשתייה מרובה, דיאטה דלת מלח ומתן חומרים אלקלים. אם לאcystineשתן ל הקושר ציסטין.penicilamineמשתפר מתן

Struvite Stonesלרוב עם פרוטאוס המפריש UTIתוצאה של urease השתן הופך בסיסי עם .PH מעל 8.

הטיפול באנטיביוטיקה וריסוק לפי הצורך.

Pyelonephritis ו UTI – 269פרק הקדמה

מקטטר נמוך מאשר בהשתנה ספונטנית.UTIמספר המושבות לאבחנת סימפטומטי בנשים צעירות מגיעה למקרה לשנה בכל שתי נשים. זיהוםUTIהשכיחות של

.50ובקטריוריה נדירים בגברים מתחת גיל הרוב המכריע גראם שלילי. באבנים בשתן נפוצים יותר פרוטאוס וקלבסילה.

ניתן למצוא חיוביים Staphבין הגראם saprophyticus עד מה 15% UTIצעירות בנשים יכול להופיע בשתן סביב מכשור אך יותרS aureusואנטרוקוק. יותר נפוצים סביב מכשורים.

נפוץ זיהום המטוגני.

218

עם כלמידיה , גונוקוק אוSTD או שהחיידקים לא צמחו או שמדובר בזיהום sterile pyuriaב TBהרפס. אדנו-וריסו יכול לגרום לציסטיטיס המורגית בצעירים. יכול להיות גם

זרע קוטלי באנטיביוטיקה, משימוש נובעת מעי בחיידקי האורתרה אזור של הקולוניזציה המתים לחיידקים טובה לא סביבה הוא השתן היתר. בין קודמים, גניטליים וזיהומים

.UTIמהאוריאה, האוסמולירות הגבוהה והפרשות הפרוסטטה בגברים. ברית מילה מגנה מפני זיהומים בנשים הרות נפוצים יותר בעיקר זיהומים עולים עקב ירידה בתנועתיות של המערכת

המאספת. הזיהום מחמיר סיכון להפלה, משקל יילוד נמוך ותמותה בלידה.כל סיבה הגורמת לסטזיס של שתן מונעת שטיפה החוצה של חיידקים ומעודדת זיהום.

רפלוקס של שתן בילדים גורם לפגיעה כליתית ומעלה הסיכון לזיהומים. הגורם הפרוגנוסטיהמשמעותי הוא הרפלוקס ולא הזיהומים.

הזיהום אופייני לזנים E.coliהחיידקים זקוקים לגורמי אלימות באנשים בריאים. ב O,K, H הפרשת ע"י שלנו סרום מפני מתגוננים החיידקים פימבריה. ע"י hemolysinומתווך ,

aerobactin.יש גם נטייה מולדת אולי משפחתית של החולה, כמו סוגי דם.

קליניקה. כנ"ל גם במחלה ממושכת ללא כאב או המטוריה.STDאם יש נגעים חיצוניים, לחשוד ב

גם בהעדר חום וסימנים סיסטמיים יכול להיות זיהום כלייתי. אופיניים לפילונפריטיס. המטוריה שאינה חולפת מחייבת בירור.WBCקסטים עם

ליום. הזיהום יכול לחדור בתוך או מחוץ3-5% הוא UTIבחולה מאושפז עם קטטר הסיכון ל לקטטר. אם החיידקים יוצרים קרוסטות על הקטטר הם ישרדו לאורך זמן. קטטרים הם הסיבה

מהבקטרמיות של חיידקים גראם שליליים.30%)הנפוצה ביותר( ל טיפולפשוט טיפול חד-פעמי אינו יעיל. עדיף UTIב - ימים. בגברים צריך ציפרו לפחות3

לשבוע. כנ"ל בנשים עם פילונפריטיס או אלמנט חוסם.ציפרו- עם לטפל ניתן באישה חסימה( או אבן )ללא פשוטה פילונפריטיס

לשבוע-שבועיים.-UTI ,עם קטטר, בעייה אורולוגית( מסובך CRF אפשר לתת ציפרו )או סכרת POאם

או גנטמיצין. הטיפול לרוב3החולה במצב טוב, אחרת אשפוז ומתן צפלוספורין דור לשבועיים-שלושה. צריך תרבית חוזרת.

בקטריוריה אסימפטומטית בחולה עם קטטר – לא מקובל לטפל. בד"כ כדאי להוציא-את הקטטר אם ניתן וקורס קצר של אנטיביוטיקה אחריו.

בקטריוריה אסימפטומטית ללא קטטר – לא לטפל אם החולה לא מאד מדוכא חיסון-כמו חולה נויטרופני.

- – ניטרופורנטואין.UTIבהריון או צפורוקסים מוקסיפן, עם טיפול שבוע נותנים וצריך לחפש את הזיהום בטרימסטר הראשון. גם בנשים אסימפטומטיות מטפלים

עם נשים בחודש. פעם לתרבת צריך הטיפול צריכותUTIאחרי חוזרים ניטרופורנטואין למניעה.

הערכה אורולוגית נחוצה בגברים או בנשים בסיכון גבוה כמו זיהומים חוזרים, אבנים-וכד'.

-UTIנובעת מחוסר נובעים מהדבקה חוזרת. פילונפריטיס חוזרת לרוב חוזרים לרוב שבועות.6ריפוי של הזיהום הראשוני, מחייבת חיפוש מוקד זיהום וטיפול ל-

בשנה מתאימות לטיפול מונע. צריך להמליץ על השתנהUTI 3נשים עם יותר מ-- אחרי סקס. הטיפול המומלץ הוא רספרים או ניטרופורנטואין אחרי ארדיקציה מלאה

TURPשל הזיהום. טיפול דומה ניתן לתת אחרי סקס. טיפול מונע גם אחרי Papillary Necrosis

אם יש זיהום כליתי יחד עם חסימה או איסכמיה של הכליה עלול להיווצר נמק של הפפילה. – גוש נמקי מוקף בח"נ. אם IVP ב ring sign. לעיתים ניתן לזהות ARFגורם לפילונפריטיס עם

הנמק חד-צדדי לעיתים צריך נפרקטומיה למניעת ספסיס קטלני.Emphysematous Pyelonephritis and Cystitis

219

למניעת אגרסיבי סיסטמי וטיפול כריתה מחייב ברקמות. אויר רואים סכרת. בחולי בד"כ תמותה. ציסטיטיס אמפיזמטוטית פחות טוקסית, לרוב משנית לחסימת מוצא כיס השתן. יכול להיות אויר בשתן. הטיפול לרוב קטטר לשחרור החסימה ואנטיביוטיקה. הצורך בכריתת כיס

השתן נדיר מאד.Prostatitis

ה של שונים בשלבים שתן תרביות לפי להעריך שלvoidingצריך מסאג' אחרי כולל הפרוסטטה

-Acute bacterial Prostatitis מלווה בד"כ בחום. פרוסטה מאד רגישה. הטיפול –IV . לרוב ההחלמה מלאה.3עם גנטה או צפלוספורין דור

-Chronic bacterial Prostatitis .חוזרת בבקטריוריה להתבטא יכול נדיר, מצב – האבחנה לפי תרבית של חיידק של השתן אחרי מסאג' של הפרוסטטה בכמות גדולהצריך לטפל ולכן טוב חודרת לא רגילה. האנטיביוטיקה בתרבית שתן יותר מאשר

מרפא רק שליש מהמקרים.TURP חודשים! 3למשך -Chronic Pelvic Pain Syndrome מצב זה מתואר כאשר יש סימני פרוסטטיטיס –

חוזרים ללא צמיחה בתרבית. יכול להיות דלקתי או לא-דלקתי. הפרוסטטיטיס נחשבתויותר מפי WBCדלקתית אם יש הרבה בהפרשה של הפרוסטטה בשתן רגיל.10

המצב הדלקתי ככל הנראה משנית לזיהום אך הטיפול האנטיביוטי לא ממש יעיל אך עדיף לא לטפל.WBC שבועות של דוקסילין או ציפרו. אם אין הרבה 4-6אפשר לתת

Urinary Tract Obstruction – 270פרק הקדמה

חסמה חריפה לרוב חולפת מהר, חסימה כרונית או ממושכת יכולה לגרום לנזק כליתי בלתיהפיך.

וסטריקטורות. גידולים אבנים, הם הנפוצים נרכשים, הגורמים רוב וTBבמבוגרים Schistozoma haematobium.גורמים לחסימות זיהומיות

תרופות אנטי-כולינרגיות וחוסמי אלפא יכולות לגרום לחסימה תפקודיתקליניקה

VUכאב בעיקר בחסימה חריפה. כאב מותני בזמן השתנה מעיד על רפלוקס כליתי נרכש.DIחסימה חלקית יכולה לגרום לפוליאוריה בגלל בעיה בריכוז השתן - זהו מעין

עם גמגום במתן שתן. חסימה חלקיתARF. חסימה חלקית יכולה להתבטא כ RFרואים גם ל יכולה לגרום יכולה לגרום ליל"דRTA1דו"צ ולנזקים טובולאינטרסטיציאליים. החסימה

עם אריתרוציטוזיסEPOולהפרשת וגם חיידקים כזיהום משני. RBC, WBCבמשקע השתן ניתן לראות USמזהה הידרונפרוזיס

, פיברוזיס רטרופריטונאלי, התייבשותstaghorn calculi. אפשר לפספס אם יש 90%בערך ב מכשיר טוב לאבחנה.CT או אורטרוסקופיה. IVPאו הסננה של הכליה. לעיתים צריך

טיפולוזיהום שחרור החסימה בהקדם. טיפול ממושך בזיהום אם קיים. כליה עם חסימה כרונית

מצריכה לעיתים כריתה. לאחר שחרור חסימה דו"צ יש לעיתים קרובות פוליאוריה מאסיבית. השתן דליל אך מכיל

הרבה נתרן, אשלגן ומגנזיום.הנתריורזיס נובע מ:

דיורזה אוסמוטית עקב הפרשת אוריאה בכמות גדולה.1פגיעה טובולרית עם יכולת ספיגת נתרן מופחתת.2 שהופרשו טרם שחרור החסימה.ANPקיומם של חומרים נטריורטיים כמו .3

220

שחרור.4 טרם שנצבר הגדול הנוזלים עודף של תקין מפינוי נובעת ההשתנה רוב החסימה.

מהשתן בחזרה. אבדן מים דלילים עלול לגרום להיפר2/3צריך לתת לא יותר מ NAולחייב תיקון עם סליין היפוטוני.

221

מחלות מערכת העיכול– 13חלק

GI הגישה לחולה עם מחלת – 284פרק הקדמה

ומלחי מרה.B12המעי הדק הפרוקסימלי סופג את רוב הנוטרינטים ואילו האיליום סופג ויטמין הקיבה מחטאת את המעי הדק עם החומצה שלה, המסתם האליאו-צקאלי מונע רפלוקס של

חיידקים מהמעי הגס.מעבר החומר במעי הדק לוקח שעות, במעי הגס למעלה מיום ברוב האנשים.

לקבוצותGIחלוקת מחלות ה נובע מפגמים לכל אורך הדרך–בעיות עיכול וספיגה -הפרשה - ב –בעיות חומצה של יתר הפרשת Zolinger-Ellison נוזלים הפרשת ,

VIPomaמוגברת או הפרעות בתנועת החומר במעי - בד"כ חסימות מכאניות או תת פעילות כמו איליאוס.-

dumpingיש גם תנועה מוגברת כמו IBDבעיות אימוניות - למשל - המעי הדק והקולון יותר רגישים.–בעיות בזרימת הדם - רובם גידולים אפיתליאליים.–גידולים -IBS למשל –מחלות ללא פתולוגיה אורגנית ברורה - יכולות להשפיע בכל מיני מנגנונים, למשל בקבוצות של גידולים.–מחלות גנטיות -

GIסימפטומים של מחלות כאב ויסצרלי לרוב עמום, ואילו כאב פריאטלי חד וממוקם. הסיבות הנפוצות–כאב -

ודיספפסיה פונקציונליתIBSביותר הן הסיבות הפונקציונליות כמו מהאוכלוסיה40% מדווחת ע"י –צרבת - הפרוקסימלי.GI מגוון רחב של סיבות, לרוב ב –בחילה והקאה - עצירות או שלשול.–שינוי בהרגלי היציאות - קשה למקם לפי הצבע.– GIדמם - יכול לנבוע ממחלה בתוך, אחרי או לפני הכבד.–צהבת -GI הפרעות בליעה, ירידה במשקל, חום. הסתמנויות חוץ –שונות -

הערכה של החולה נועדו לזהות מחלותRome criteria לשים לב למשך ועיתוי ביחס לאוכל, ה –אנמנזה -

פונקציונליות ולמנוע בדיקות מיותרות.יכולות להיות עם ביטוי עיני, מפרקי, עורי וגם נוירופתיהGI מחלות –בדיקה גופנית -

פריפרית. מגוון רחב, בדיקות שתן יכולות למצוא פורפיריה, קרצינואיד והרעלת מתכות.–מעבדה -. bacterial overgrowth נוזל מהתריסריון יכול לאפשר זיהוי –הפרשות - סיגמואידוסקופיה נועדה לזהות קוליטיס בחולים צעירים ללא חשש מ–אנדוסקופיה -

CA. כל מיני שיטות כולל סימון תאי דם למציאת דימום או אבצס.–הדמייה - ביופסיות מכל הסוגים–היסטופתולוגיה - למשל מנומטריה, אפשר לבצע במעי הדק לשלול פסודו-חסימה–מבחנים תפקודיים -

או בספינקטר של אודי לבירור כאב ביליארי טיפול להקלה או אף לריפוי כמו בהימנעות מגלוטן במחלת צליאק–שינויי תזונה -יש תרופות –תרופות - OTCכמו צרבת או שלשול, תרופות בעיקר לתלונות קלות

כבדות למגוון אדיר וגם טיפולים אלטרנטיביים.

222

צינורות, אנדוסקופיות עם צריבות והזרקות, השתלת סטנטים.–אנדוסקופיות טיפוליות -אנגיו' מטפל בדימומים לא נגישים.

ולהשתלת–ניתוח - ואחרות כאלו חסימות פתיחת דלקת, אזורי גידולים, לכריתת צינורות.

GI אנדוסקופיות של ה – 285פרק הקדמה

פרצה את הדרך באמצעsemi-rigid scopesניסו כבר לפני מאתיים שנה אבל רק המצאת ה .20המאה ה-

Upper Endoscopyיותר טוב מבליעה לזיהוי כיבים שטחיים בקיבה ובושט. נותנים סדציה - מ"מ גם דרך האף.5קלה. אפשר להעביר צינור של

Colonoscopy.ניתן לבחון גם את האליום הטרמינלי - Sigmoidoscopy ס"מ. לרוב לא מחייב סדציה.60 - עד עומק

Small Bowel Endoscpoy משדרת תמונות–קפסולה

Push enteroscopy –יכול להגיע עד אמצע הג'ג'ונום Double balloon enteroscopy –אפשר להחדיר מהפה או מהאנוס. הבלונים מושכים את

המעי ומקדמים את המצלמה. ניתן להעריך את כל המעי הדק ולקחת דגימות.ERCP –מאפשר אבחנה וגם טיפול בחסימות

EUS –מאפשר את ההדמיה הכי טובה לגידולי הלבלב, הושט והרקטום לצורך הערכה של חדירה מקומית לפני ניתוחים. אפשר לקחת ביופסיות מגושים במדיאסטינום האחורי.

סיכוני האנדוסקופיות.1:50 אך אם יש פרוצדורה עולה ל 1:1000הסיכון לפרפורציה או דימום קטן מ

,ERCPפרוצדורות שונות מחייבות פרופילקסיס אנטיביוטי למניעת אנדוקרדיטיס או בקטרמיה. סקלרותרפיה של דליות ופתיחת סטריקטורות נחשבות פרוצדורות בסיכון גבוה. בחולים עםפרופילקטית מונע. מעבר לכך אנטיביוטיקה גבוה לאנדוקרדיטיס מומלץ לתת טיפול סיכון

ובטיפול בדמםEUS בחולה עם נגע ציסטי בלבלב שעובר ERCPמומלצת בכל חולה שמבצע GI חריף של חולה שחמת. הכנסת PEG..אנדוסקופית ג"כ מומלץ לתת צפורל מונע

ERCP 5% מסתבך עם פנקראטיטיס בערך ב

אנדוסקופיה דחופה עוצמת הדימום הראשוני מנבאת את הסיכון לדימום חוזר ולכן לצורך באנדוסקופיה. חולים לא יציבים המודינמית או עם דימום מתמשך זקוקים לבדיקה אנדוסקופית. גם חולים מבוגרים, עם

CRFלפני קרישה הפרעות לתקן צריך חוזר. לדימום נוטים קרישיות בעיית או , שחמת דימום מהקולון ולמנוע סיבוכים. לשקול אינטובציה. אנדוסקופיה, עשוי לעצור את הדימום עדיף להעריך בקולונוסקופיה אלא אם כן הדימום מאסיבי ולא ניתן לנקות את המעי ולשמור

אז אנגיו'.–על החולה יציב -PUD –מראה הכיב מנבא סיכון לדימום חוזר. כיב עם קריש או דימום פעיל מחייב

בערך.10%טיפול )צריבה, קשירה וכד'(, מפחית את הסיכון לדימום חוזר ל הטיפול המועדף בדימום חריף הוא קשירה אנדוסקופית. בסקלרותרפיה יש–דליות -

בהזרקת מטופלות לרוב בקיבה דליות מקומיים. סיבוכים cyanoacrylateיותר – "glue" במקביל צריך לתת תרופות ולשקול .TIPS

-Dieulafoy's lesion – מכונה גם persistent caliber arteryזהו עורקיק הסמוך לפני . השטח ומדמם דרך חור קטן. מצוי בד"כ בעקומה הקטנה של הקיבה, הטיפול בצריבה

או ניתוח.

223

-Mallory-Weiss tearעלול לדמם מהר. צריך לצרוב עורקיק מדמם אבל אם יש - קריש והדימום פסק עדיף לא לגעת

-Vascular Ectasias –כלי דם שטוחים שלרוב לא מדממים מהר. המיקום האופייני הוא . יכולים להופיע אחרי הקרנות. ניתן לצרובWatermelon Stomachבצקום או בקיבה -

עם גז ארגון. אם הלזיות מרובות אפשר לתת אוקטראוטייד או אסטרוגן/פרוגסטרון.-Diverticula –.יכול לדמם ללא כאבים -Esophageal Obstruction –והיא לפרפורציה לגרום יכולה זר גוף עקב חסימה

אינדיקציה לאנדוסקופיה דחופה. לרוב נובע מהצרות קודמת. אפשר לתת גם גלוקאגוןאו קורדיל.

-Gastric Outlet Obstruction –קודם זונדה להקלה. אח"כ אנדוקופיה להערכת הסיבה -Colonic Obstruction and Pseudoobstruction –אם אין חשד לחסימה פונקציונלית

צריך לבצע קולונוסקופיה או חוקן-Acute Biliary Obstruction – הטיפול ב ERCP.-Ascending Cholangitis – ב USלא תמיד רואים הרחבה מיד לאחר החסימה. אחרי

לפתיחת החסימה. ERCP הולכים ל IVטיפול -Gallstone Pancreatitis – לרוב האבן עוברת לתריסריון, רק ב מהחולים עם20%

פנקראטיטיס יש אבן תקועה, הסיכון גבוה יותר אם יש גם פגיעה כבדית וכולנגיטיס.ERCP.נחוץ בעיקר אם יש גם כולנגיטיס או שהחולה מאד קשה

אנדוסקופיה אלקטיבית-GERD –(יש חולים עם רפלוקס ללא כיבים NERD.שמתפספסים באנדוסקופיה )

מטריה. האנדוסקופיה נועדה לאבחנה כאשר הסיפורPHאז הבדיקה הרגישה היא . אם יש בארט המעקב באנדוסקופיה עם ביופסיות.barrettלא ברור ולמעקב אחר

-PUD –חשש יש אם לבצע נשיפה. מבחן מספיק חולה, בכל מחוייב לא לממאירות.

-NonUlcer Dyspepsia –.אנדוסקופיה לשלילה של מחלות אחרות -Dysphagia –.אנדוסקופיה מומלצת בחשד לחסימה ולא להפרעת מוטיליות בדמם סמוי מתחילים בקולונוסקופיה. אח"כ גסטרוסקופיה עם–אנמיה ודם סמוי -

ביופסיות לצליאק. במידת הצורך גם קפסולה תעזור. אם כרוני ועם סימני כוליטיס אפשר להתחיל בסיגמואידוסקופיה.–שלשול - אם הדם יוצא עם הצואה צריך לבצע סיגמואידוסקופיה.–המטוכזיה קלה - מיקרוליתיאזיס של כיס המרה ניתנת לאבחנה ע"י בדיקת נוזל מרה–פנקראטיטיס -

גם בייחוד אם הפנקראטיטיסERCPשנאסף מהאמפולה באנדוסקופיה. מועיל חוזרת.

Screeningלסרטן המעי הגס 285-2האינדיקציות מפורטות בטבלה

ויותר יעילה יותר יעילה כבדיקת סקר דם סמוי מונע תמותה אך קולונוסקופיה מלאה מסיגמואידוסקופיה.

קולונוסקופיה וירטואלית עוד לא מספיק יעילה, כל ממצא מחייב אחריו קלונוסקופיה.אינדיקציות:

שנים.10, פעם ב 50כל אחד מעל גיל .1 שנים3 מעקב כל – CAהיסטוריה של .2פוליפים .3 של כל –היסטוריה מעקב או 3 גדולים אם שנים קטנים5 אם שנים

וטובולרים4.IBD>( או 8 ממושך )שנים UC>( 15 שמאלי )שנים עם ביופסיות1-3 כל – שנים להתחיל–60 שנתגלה מעל גיל CAקרוב מדרגה ראשונה או שניים מדרגה שנייה עם .5

.40מעקב שגרתי מגיל שנים5 להתחיל קולונוסקופיה כל –60 שנתגלה לפני גיל CAקרוב מדרגה ראשונה עם .6

בקרוב המשפחה.CA שנים לפני הגיל שבו נתגלה ה 10 או 40מגיל

224

7.Familial Adenomatous Polyposis – 10 סיגמואידוסקופיה כל שנה מגיל8.Hereditary Non-Polyposis Colorectal Ca –קולונוסקופיה כל שנה-שנתיים מגיל

שנים לפני הגיל הצעיר ביותר שהופיע במשפחה.10 או 20-25

אין מניעה לבצע בדיקות )כולל כריתת פוליפים( בחולה על אספירין אך פלביקס צריך אוMVR ימים. קומדין צריך לחפוף לקלקסן בחולים עם פרפור ע"ר מסתמי, 5להפסיק ל-

לא חייבים חפיפה!AVRהיסטוריה של אמבוליות. ב

מחלות הושט– 286פרק הקדמה

נפתח בזמן גיהוק והרחבה של הקיבה. גם ויאגרה מעודדLESלושט יש שני שסתומים. ה , ניקוטין, אדנוזין ומתכווץ בתגובה לגירויB נרפה בתגובה לחוסמי LES. ה LESהרפיה של ה

ואגאלי, גסטרין ופרוסטגלנדין.צרבת מוחמרת בשכיבה ואחרי ארוחות, מוקלת ע"י שתייה , עמידה ונוגדי חומצה.

, אכלזיה או CAכאבים של הושט יכולים להופיע ב Diffuse Esophageal Spasmהסיבה . .GERDהשכיחה -

Water Brash –.זוהי הפרשת רוק מוגברת בתגובה לכיב בושט

בדיקות אבחנתיות בדיקת הבחירה בהפרעות מוטיליות. טובה גם להדגמת החלל–בליעת בריום להפרעה מכאנית ולאבחנת פגמים שטחיים במוקוזה.–אנדוסקופיה טוב לאבחנת הפרעות תנועה כמו אכלזיה וסקלרודרמה. ב –מנומטריה GERDנותן

LESמידע על קומפטנטיות ה

אכלזיה לא מתרפה. הפגם הוא חסר של נוירוניםLESהשריר החלק לא מתכווץ באופן פריסטלטי וה

Chagasבתוך השריר. רוב החולים סובלים מאכלזיה ראשונית, ייתכן גם משני לגידולים, מחלת ומחלות עצב.

הקליניקה בעיקר קושי בבליעה, רגורגיטציה וכאב. הקושי בבליעה לנוזלים ומוצקים ומוחמרCAבזמן לחץ. נדיר שיש גם צרבת במקביל. לרוב יש ירידה איטית במשקל, לא כמו ב

ואחרי בליעתLES בעל צורה של מקור. במנומטריה אין הרפיה של ה LESבבליעת בריום ה קל כיווץ פריסטלטיקה. במקום סימולטני כיווץ יש עז classic –מזון כיווץ – vigorous

achalasia . במקום לירידה כמו באדם נורמלי.LES גורם לעלייה בלחץ של ה CCKמבחן –טיפול

.LESקורדיל לפני ארוחות מרפה את השריר, גם ניפדיפין. ויאגרה עשוי להועיל ע"י הרפיית ה ה או חיתוך של בלון בוטוליניום, הרחבה עם כוללים הזרקת נוספים כיוםLESטיפולים .

מיוטומיה לפרוסקופית היא טיפול הבחירה עם פונדופליקציה חלקית למנוע את הסיבוך שלGERD.

Diffuse Esophageal Spasm and Hypertensive Motor DisordersDES מאופיין בכיווץ לא פריסטלטי. יש סוגים שונים של כיווץ עם לחץ מוגבר כמו nutcracker

E או Hypercontracting LES.גם כאן הבעיה היא ניוון תאי עצב, אך פחות נרחב מבאכלזיה .DESיכול להיות מלווה בקשיי בליעה למוצקים לרוב מתבטא בכאב, לעיתים אחרי אוכל.

ונוזלים. אך לעיתים הבדיקה תקינה. בדיקת הבחירהcork screwבבליעת בריום יש כיווץ יתר בצורת

היא מנומטריה. –טיפול

225

מונוניט או ניפדיפין עשויים להקל, גם הרגעה.

Scleroderma . קושי בבליעה בעיקר של מוצקים, מלווה בLESיש אטרופיה של השריר החלק והרפיה של ה

GERD. הרפוי.LES דרך ה GERDבמנומטריה כל הלחצים נמוכים ויש

לפי הצורך.GERD כלכלה רכה וטיפול ב –הטיפול

GERD ,B, הרוב אידיופתי. הסיבות כוללות : סקלרודומה, חוסמי LESסיבות רבות לחולשה של ה

עישון, הריון, ניטרטים, חוסמי סידן, ניתוחים ואזופגיטיס.ועוד. הפילוריס הצרות כמו בקיבה בעיות ע"י גם להיגרם יכול גורםHHerniaרפלוקס

.GERDלרפלוקס, גם עודף משקל הוא גורם סיכון ל barrettהרפלוקס גורם לשינויים הדרגתיים במוקוזה עד כדי סטריקטורות או

לרוב אין קשיי בליעה, מעיד על סיבוך. הרפלוקס יכול לפגוע בחלל הפה ובראות.GERDב אבחנה קלינית עם טיפול אמפירי לאישוש האבחנה. אם לא מגיבים או אם יש חשש לסיבוך

אותם ניתןNERDצריך להתקדם בבדיקות. אנדוסקופיה מפספסת הרבה מקרים בעיקר של - טפטוף של חומצה ולא של סליין מגרה את Bernsteinלאבחן בביופסיה מוקוזלית או במבחן

התחושה של צרבת.וכימות של ה אפשריים עם GERDאבחנה PHמטריה. הבדיקה נחוצה רק כאשר יש ספק

באבחנה. –טיפול

תחילה שינוי אורחות חיים ותזונה. הפסקת עישון וקפה.PPI מהחולים, 90% הכי יעילים, חודשיים של טיפול מרפאים אזופגיטיס במעל PPIגם מונעים

חלש.LES. פונדופליקציה מתאימה בחולים צעירים עם GERDחזרה של ה

Barrett's Esophagus ס"מ הסיכון לסרטן עולה מאד.2כאשר מתפשט מעבר ל

ההתקדמות לסרטן דרך מטפלזיה אבל הביופסיות עלולות לפספס אזורים ממאירים. ברטס מסתבך גם עם כיבים והצרויות. כאשר יש מטפלזיה מתקדמת אפשר לנתח, לכרות רק את

חודשים.3המוקוזה או לצרוב. צריך לעקוב כל

Infectious Esophagitis-Viralרואים באנדוסקופיה חיסון. במדוכאי בעיקר הרפס, הוא הנפוץ הוירוס -

מהנגעים. הטיפול באציקלוביר אוPCR. האבחנה ב volcano – likeכיבים קטנים יכול לגרום לכיבים שדומים להרפס. VZVפוסקרנט אם הנגיף עמיד. גם CMV

גנציקלוביר.–מצוי רק במדוכאי חיסון, האבחנה בביופסיה. הטיפול -Bacterial – לא שכיח, גראם חיוביים במדוכאי חיסון. כמו"כ PCP או TBבחולי

AIDS-Candida – של מאפיין חיסון, במדוכאי AIDSכיבים רואים באנדוסקופיה .

פלוקונזול–צהבהבים, האבחנה במציאת שמרים במשטחים מהכיבים. הטפול לשבועיים

Eosinophilic Esophagitis במבוגרים הביטוי דיספגיה ואוכל שנתקע. בד"כ רקע של אאוזינופיליה ואלרגיה. באנדוסקופיה

רואים טבעות, סטריקטורות וכתמים לבנים. האבחנה בביופסיה עם ריבוי אאוזינופילים. סטרואידים.–הטיפול

Radiation Esophagitisציספלטין בלאומיצין, דוקסורוביצין, עם כמותרפיה בנוכחות מוחמרת מקרינה הפגיעה

וציקלופוספמיד. הטיפול בשטיפות לידוקאין ואינדומתצין.

226

Corrosive Esophagitis כוויות קשות מחומר בסיסי, יכול להוביל לפרפורציה. לאחר מכן יש הצרויות קשות, מחייבות

הרחבה.Pill-induced Esophagitis

יותר בעיתיים כמו: טטרציקלינים, וכמובןKCL, אספירין, כדורי NSAIDיש כדורים , ברזל ביספוספנטים.

Sclerotherapyגורמת לנזק לושט בשיעור יחסית גבוה, יותר מקשירה.

, פמפיגואיד, קרוהן ובכצ'ט.Stevens-Johnson , GVHDמחלות נוספות שפוגעות בושט כוללות

DiverticulaZenker's diverticulum –מופיע באזור החולשה של הקיר האחורי של ההיפו-פרינקס. גורם

לרגורגיטציה של מזון מלפני כמה ימים. צריך להיזהר באנדוסקופיה מפרפורציה. הטיפול בד"ככירורגי.

Webs and Ringsלרוב ממקור מולד או דלקתי. הביטוי בד"כ דיספגיה.

-Plummerהשילוב של רשת היפו-פרינגיאלית ואנמיה מחסר ברזל בנשים בגיל המעבר מכונה Vinson Syndrome.

. יכולה להיות משנית לSchatzki's Ring מכונה LESטבעת מקוזלית בושט התחתונה קרוב ל GERD.או מולדת. גורמת לדיספגיה למוצקים. טבעת מוקוזלית ניתנת לטיפול יעיל בהרחבה

Hiatal Hernia. צריך להיזהר מחסימה.50% השכיחות גבוהה, מעל 50מעל גיל

Traumaקשות הקאות אחרי או פרוצדורה אחרי להיגרם יכול הושט של Boerhaave's –קרע

Syndrome –אז החומצה גורמת לכוויות קשות במדיאסטינום. האבחנה בבליעה אבל לא של ונקי אחרי פרוצדורה –בריום גסטרוגרפין. הטיפול בניתוח אלא אם כן קרע קטן אפשר– לעקוב.

Mallory-Weiss Syndrome יכול לדמם. התיקון באנגיו' או מתן וזופרסין.GE junctionהקרע לרוב ב

ומחלות נלוותPUD – 287פרק

PUDהקדמה

PUD איש מתים בארה"ב כל שנה מסיבוכים של 15,000מעריכים ש- . מעל התאים יש שכבתintrinsic factor בקיבה מפרישים את החומצה וגם Parietal cells ה

מוקוס עם ביקרבונט המגנה עליהם מהחומצה והאנזימים בקיבה. פגיעה קטנה ברירית מתוקנת ואילו כיב גדול דורש חלקות תאים. מתחת למוקוזהrestitution –ע"י תהליך נדידה של תאים

יש רשת כלי דם ענפה.הפרוסטגלנדינים מעודדים יצירת מוקוס ושומרים על אפיתל הקיבה.

ההפרשה של חומצה בקיבה היא תגובה לגירוי ואגאלי או היסטמיני, הגירוי הכולינרגי מגיע עםהמעכב הפרשת חומצהsomatostatinעצב הואגוס. התאים האנדוקריניים בקיבה מפרישים מפרישים פפסינוגן שהופךchief Cellsבעוד גסטרין והיסטמין מעודדים הפרשת חומצה. ה

לפפסין בקיבה החומצית.

227

PUD:כולל כיבי קיבה ותריסריון שדומים מבחינת הפתוגנזה שלהם אך נבדלים בכמה דברים מעל– כיב בקיבה מופיע לרוב בגיל יותר מאוחר H.pyloriכיב בתריסריון קשור ל -

.50גיל כיב בקיבה יכול להיות ממאיר, נדיר מאד בתריסריון.-.NSAID ו H.pyloriהגורם לכיבים בקיבה ובתריסריון הם בד"כ -

עישון גורם לכיבים ולסיבוכיהם. תזונה לא משפיעה כולל קפה ואלכוהול.ל הסיכון את מגדילות אחרות = PUDמחלות COPD, Systemic Mastocytosis, CRF,

Cirrhosis, אבני כליה. מופיע גם בהיפרפאראתירואידיזם וב , PV. ,CMV, HSV(: 287-1 כוללות )טבלה NSAIDסיבות לכיבים שאינם משנית להליקובקטר או

.IBDתרופות שמגרות את הקיבה כמו ביספוספנטים, פגיעות אחרות באפיתל כמו הקרנה או PUDגם בזופיליה במחלות מילופרוליפרטיביות מעלה את הסיכון ל

Helicobacter pylori של הקיבה.CA ו MALT lymphoma גורם גם ל PUDהחיידק גורם לרוב מקרי ה

ureaseהחיידק חי בתוך שכבת המוקוס ונצמד לתאים. האלימות קשורה לפלג'לה, הפרשת בנוסף לחיידק יש מקטע של גנום המכונה VacAוציטוטוקסין pathogenicity Islandומייצר המשפעל צימוח תאים וציטוקינים. החיידק מפרק את שכבת המוקוס מעלCagAחלבון בשם

התאים. בנוסף משפעל עם הציטוקינים שמשרה דלקת והפרשת חומצה בארה"ב. ההדבקה מאדם30 מבני ה-10%החיידק נדיר יותר בארצות מפותחות, נמצא בערך ב

לאדם אורל-אורל או פקאל-אורל. עם זאת יש לא מעט כיבים, בעיקר בקיבה שאינם קשורים לנוכחות החיידק. לא ברור איך הזיהום בקיבה גורם לכיבים בתריסריון. אם הגסטריטיס מצויה

בעיקר באנטרום זה יגרום ליותר כיבים בתריסריון לעומת כיבי קיבה.

228

NSAID induced PUD בארה"ב.NSAID איש מתים בשנה מסיבוכי 20,000כ-

גורמי סיכון לסיבוכים כוללים: גיל , כיב, שימוש ממושך, סטרואידים, קומדין ומחלות קשות. . הפגיעה מתווכתNSAIDכנראה שגם עישון, אלכוהול והליקובקטר מעלים את הסיכון לנזקי

ע"י עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים וכנראה שגם לחומר עצמו יש אפקט טוקסי על התאיםקליניקה

מהחולים עם10%הכאב מוחמר בצום ומוקל ע"י אוכל. כאב שמעיר משינה מאד מחשיד. כ- דימום, פרפורציה או חסימה.–כיב קיבה מסתמנים עם סיבוך

בבדיקה צריך לחפש סימנים של סיבוך כולל קיפוח המודינמי.סיבוכים ללא סימנים מקדימים.20%. 60 הסיבוך הנפוץ יותר מעל גיל –דימום -. מהתריסריון ללבלב, מהקיבה לכבד.PUD מהחולים עם 6% בערך ב –פרפורציה - נדיר יחסית.–חסימה -

בדיקות אבחנתיותאפשר לתת טיפול אמפירי לפני הדמיה כמו בליעה או אנדוסקופיה

ס"מ עם מסה בקיבה3. כיבים מעל 90% בעלת רגישות של double contrastבליעת בריום עם הם לרוב ממאירים. כיב קיבה מחייב ביופסיה. אנדוסקופיה היא הבדיקה הכי רגישה

:287-2 לפי טבלה H.pyloriאבחנה של -Urease test – לא עובד אם החולה90% נלקח בביופסיה. רגישות וספציפיות מעל .

PPIנוטל רגישות וספציפיות90% גם כן סביב –היסטולוגיה -- רגישות וספציפיות מעל ureaמבחן נשיפה ל - .לא עובד אם החולה נוטל90%

PPI רגישות מעט יותר נמוכה–סרולוגיה -מעל - וספציפיות רגישות - בצואה אחרי90%אנטיגן למעקב מתאים לא .

ארדיקציה.טיפול

וחיסול ההליקובקטר.NSAIDעקרונות היסוד הם: הפסקת ולוסק. להיזהר עם מלוקס ב – תרופות להורדת החומציות- מלוקס, זנטק CRF.

t1/2 יש PPIזנטק יכול לגרום לגינקומסטיה ולשנות רמות תרופות כמו קומדין. ל מעלים רמת גסטרין ומורידיםPPI ימים. 2-3ארוך, ההשפעה שלהם חולפת תוך

משמעותי. יש תרופות אחרות שזקוקותB12 אך ללא חסר intrinsic factorרמת לספיגה הקיבה של החומצית ברזל–לאווירה כדורי אמפיצילין, קטוקונזול,

ודיגוקסין.המוקוזה- להגנת לפרוסטגלנדין – תרופות אנלוג ביסמוט, מלח סוקרלט, –

Misoprostolסוקרלט מכיל אלומיניום, נקשר בעיקר לכיבים. לא כדאי לתת ב . CRF.אסור לתת מיזופרוסטול בהריון .

.PUD צריך לנסות להיפטר מהחיידק בכל חולה עם – ארדיקציה של הליקובקטר- . קורס של MALT lymphomaארדיקציה מכניסה לרמיסיה חצי מהחולים עם

שבועיים הוא הכי יעיל. לרוב שילוב של סותר חומצה עם מקרוליד/טטרציקלין לוסק– התרופות. בארץ מקובל 3ופלאג'יל/מוקסיפן. יש גם כדורים משולבים של

קלריתרומיצין 20 פעמיים, ופלאג'יל 250 פעמיים ארדיקציה500 פעמיים. % בלבד. מפחית גם דימום. כשלון של10-20מוצלחת מפחיתה חזרת הכיב ל

ארדיקציה נובע לרוב מחיידק עמיד, אז צריך שילוב של ארבע תרופות עם החלפתגם קורס שני נכשל צריך לתרבת את החיידק קלסיד בפלאג'יל או להיפך. אם

ולבחון עמידויות. הדבקה מחודשת נדירה מאד אחרי ארדיקציה מוצלחת.PPI או להוסיף NSAID צריך להפסיק את ה – NSAIDכיב ע"ר -נרפא- ל כיב שלא או צריך להעריך לסרטן Zollinger Ellison Syndromeאו

א סרקואיד.IBDלמחלה אחרת כמו ניתוחים

229

כיום הניתוחים נועדו בעיקר לסיבוכים. מהמקרים. חסימת מוצא5%מנתחים כיב מדמם רק אם טיפול אנדוסקופי כשל. זה קורה ב

הקיבה מטופלת ראשית באנדוסקופיה עם בלון להרחבה.וגוטומיה. מנתחים רק אם טיפול תרופתי כושל. גם כוללים כיב בתריסריון ניתוחים לדיכוי

Highly selective vagotomy .גורם לפחות אטוניה של הקיבה אבל יש חזרה של הכיב Partial gastrectomyהכיב אם רק מתאים סיבוכים, הרבה הכי עם אבל כיב למניעת יעיל הכי

רפרקטורי מאד לטיפול או פרה-פילורי. קשה יותר לנתח כיב קיבה פרוקסימלי.סיבוכי הניתוחים

ייתכן משנית לוגוטומיה לא מושלמת או להשארות קיבה אנטרלית–חזרת הכיב - מפרישת גסטרין. אם הוגוס לא נחתך כאשר ניתן לחולה לראות ולהריח ארוחה

.sham feeding מבחן –הוא יפריש יותר חומצה במידה והעצב תקין -Afferent loop syndromes –bacterial overgrowthלאחר והקאה כאב או

ארוחות בשל הצטברות מלחי מרה ונוזלי לבלב בלולאה העיוורת-Dumping Syndrome – ניתוחי בעיקר אחרי Bilrothשלב ראשון של בחילה .

וכאב בטן עם סחרחורות עקב מתיחת המעי בבת אחת, השלב המאוחר עם ביטויי מעכבAcarboseהיפוגליקמיה. הטיפול בעיקר ע"י אכילת ארוחות קטנות ומרובות.

לתת אפשר מגיב לא אם ההיפוגליקמי. לשלב מסייע פחמימות פירוק אוקטראוטייד.

-PostVagotomy Diarrhea –הטיפול הארוחה. אחרי שעתיים לרוב השלשול באימודיום יעיל.

-Bile Reflux Gastropathy –.ניתן לתת סוקרלט לטיפול בעיקר עקב אכילה מופחתת. חסר –תת ספיגה - B12לא נובע מאי הפרשה של

intrinsic factorכי יש מספיק תאים פריאטליים אלא מפירוק ע"י חיידקים ותת וסידן.Dספיגה בסביבה היפוכלורידית. בנוסף חסר ברזל, חומצה פולית ויטמין

-CA יש עלייה בהיארעות הסרטן אחרי הניתוח.– של הקיבה

Zollinger-Ellison Syndromeיש הפרשה מוגזמת של גסטרין עם כיבים קשים מגסטרינומה.

.MEN1. יכול להיות כחלק מ 40יותר בגברים סביב גיל גסטרין מעודד הפרשת חומצה ישירות ודרך היסטמין, גסטרין גורם גם להתרבות של תאים

פריאטליים מפרישי חומצה. יש הרבה כיבים, אזופגיטיס ושלשול. מעל חצי מהגסטרינומות נמצאות בתריסריון, השאר בלבלב, בקיבה ובעוד כל מיני מקומות

כן ממאירות וכחצי עם גרורות60%ביזאריים. הגסטרינומות בתריסריון פחות ממאירות, סה"כ בפרזנטציה.

ייתכן שההיפרקלצמיה של )MEN1 )PPPגסטרינומה עלולה להיות חלק מ .MEN1בשל כאשר הגסטרין. להפרשת הגורם היא מ ZESההיפרפארא חלק הוא MEN1יותר יש

קרצינואיד בקיבה והגסטרינומות קטנות ומרובות ומצויות בדופן התריסריון. האבחנה מבוססת על רמות גסטרין גבוהות מאד בצום. עם זאת כל מצב עם ירידה בהפרשת

, סכרת. אם רמות הגסטריןPPI, CRF למשל –חומצה יגרה את הקיבה להפריש יותר גסטרין PH. אם תקין או גבוה צריך המשך בירור. ZESמלוות בהפרשת חומצה נמוכה אין חשד ל

.ZES שולל 3בקיבה של מעל .ZES נותנים סקרטין וגסטרין עולה - מתאים ל secretinבמבחן

ומיפוי אוקטראוטייד שמגלה גרורות ברגישותEUSמיקום הגידול נעשה בצורה הכי יעילה עם גבוהה מאד.

–הטיפול בחלק מהגידולים.octreotideראשית כל לוסק במינון גבוה. אם לא מספיק אפשר להוסיף

זה מאד קשה.MEN1מנסים לכרות את כל הגידול אבל בייחוד ב .5FUהטיפול הכמותרפי לא מאד יעיל, נותנים דוקסורוביצין ו

230

Stress Ulcers שעות אחרי תחילת המחלה הסיסטמית. הפתוגנזה היא48-72לרוב מופיעים בחולים קריטיים

הם הטיפול המונע המעודףPPI וסוקרלט. IVאיסכמיה של המוקוזה. הטיפול עם זנטק

231

Gastritisדלקת של הקיבה נובעת מסיבות שונות, זיהומיות, דלקתיות ועוד.

Acute Gastritis או גראם–הזיהום יכול להיות עם הליקובקטר , לרוב הופך למצב כרוני. זיהום חיידקי עם גראם

יכולים לפגוע בחוליHSV ו CMV+ הוא מחלה קשה מאד, עלולה להסתיים בגסטרקטומיה. AIDS.

Chronic Gastritis הדלקת מתקדמת ומעמיקה עד למצב של אטרופיה. יכולה להיות מטפלזיה לאפיתל מעי עם

סיכון מוגבר לסרטן.-Type A – דלקת באזור גוף הקיבה ולא באנטרום, הולך עם Pernicious anemia

Pernicious ולתאים פריאטליים. ככל הנראה מחלה אוטואימונית. ב IFונוגדנים ל anemia-ל יש ב 90% גם מצוי הנוגדן פריאטליים, תאים נגד נוגדנים 20%

. רמות הגסטריןB12מהקשישים הבריאים. הביטוי הוא חסר חומציות וחסר ויטמין .carcinoidגבוהות ומשנית יכולים להיווצר גידולים של

-Type B –באנטרום, נגרם ע"י הליקובקטר. נפוץ ביותר בקשישים. הדלקת של גורם סיכון ברור לסרטן הקיבה. הזיהום מגביר גם את הסיכון הליקובקטר היא

נמוכה של תאי בדרגה - B MALT lymphomaללימפומה כחצי מהמקרים . ל הופכת הלימפומה אם בהליקובקטר. טיפול אחרי highנעלמים Grade –

מפסיקה להגיב לארדיקציה של ההליקובקטר. –טיפול

.MALT או PUDמטפלים בתוצאות של הדלקת. ארדיקציה של הליקובקטר אם יש Other causes of Gastritis

-Lymphocytic gastritis –.הגורם לא ידוע, הולך עם צליאק. אין טיפול ספציפי -Eosinophilic gastritis –טוב מגיב לאלרגיה. ונטייה אאוזינופיליה עם הולך

לסטרואידים.-Granulomatous gastritis – ,יכול להיות חלק מקרוהן TB.קנדידה, וסרקואידוזיס ,

Menetrier's Diseaseמצב נדיר של קפלים ענקיים של רירית הקיבה. יש היפרפלזיה של תאי אפיתל מפרישי מוקוס.

דימום ולעיתים בחילה כאב, הוא מפתחים GIהביטוי הזמן עם קל. Protein Losing Gastropathy

. לעיתים אין מנוס מכריתת קיבה.PPI תוספי מזון לפי הצורך ומתן –טיפול

הפרעות ספיגה– 288פרק הקדמה

של השומן בדיאטה.6% הפרשת יותר מ-–רוב המחלות מלוות בסטיאטוריאה מ"ל מהבייס ליין )הנורמה200שלשול בהגדרה זה נפח צואה או תכולת מים שעולה במעל

גר'(.400סביב נובע מחוסר ספיגה של חומר הגורם לשלשול, שלשול סקרטורי –שלשול אוסמוטי המעי–

מפריש מים ומלחים הגורמים לשלשול. שלשול אוסמוטי אמור להיחלש אחרי צום והימנעותמחומר המשלשל.

Osmotic gap-מעיד על נוכחות חומר משלשל כמו חומצת שומן.50 של השלשול הגדול מ הספיגה של חומרים תלויה במפל הנתרן על תאי האפיתל. גלוקוז מעודד ספיגת מים ונתרן

)הבסיס לתמיסות הידראן(מחזור המרה

דה-קונג'וגציה של עושים חיידקים במעי ביום, חומצות מרה ליטר של כחצי מייצר הכבד בעיקר המעי, אורך לכל מחדש נספגים המרה מלחי מחדש. נספגות והן המרה חומצות

232

באיליום. אם אין מספיק חומצות מרה ספיגת השומן תיפגע ותיווצר סטאטוריאה, אובדן ויטמיןD.יגרום ומחלת עצם

מונע את השלשולcholestiramineחומצות מרה גורמות להפרשת כלור ולשלשול, מתן הרזין ביעילות.

233

שומנים הספיגה של שומן תלויה בעיכול בתוך המעי, בספיגה ע"י האפיתל ובהפרשה מהמעי לכבד דרך

מערכת הלימפה. הפרעה באחד השלבים תגרום לסטיאטוריאה. שלב הפירוק תלוי בליפאזות ולכן פנקראטיטיס גורמת לשלשול שומני. גם בעיות במלחי מרהבשלב פגיעות בצליאק. למשל נפגע תקין, באפיתל תלוי הספיגה שלב בספיגה. פוגעות

ההפרשה ללימפה נדירות. חומצות שומן בינוניות נספגות ללא צורך במלחי מרה או יצירת כילומיקרונים ישירות לוריד

הפרוטלי. עם זאת הן לא מספיק יעילות מבחינה תזונתית. חומצות שומן קצרות מיוצרות ע"י חיידקי מעי, אחרי מתן אנטיביוטיקה הייצור פוחת וזה גורם

לשלשול משום שחומצות השומן בד"כ מעודדות ספיגת מים ונתרן במעי.פחמימות

.SGLT1פחמימות נספגות רק במעי הדק וזאת באמצעות הטרנספורטר המחלה היחידה המשמעותית בספיגה של פחמימות היא חסר לקטז. יותר נפוץ בחברות שלא אוכלות מוצרי חלב כמו אסיה ואפריקה. השלשול בחסר לקטז מוחמר כאשר הקיבה מתרוקנת

מהר כמו אחרי גסטרקטומיה, כאשר יש שלשול או כאשר הפלורה במעי נפגעת.חלבונים

בעיות בספיגת חלבונים וחומצות אמינו נדירות. יש שלוש מחלות מולדות:1.Enterokinase Deficiency –ויש במעי נוצר טריפסין לא

תת-ספיגה של חלבונים2.Hartnup Syndrome –אמינו חומצות של ספיגה חוסר

פריחה ופיגור –נייטרליות 3.cystinuria חוסר ספיגה של חומצות אמינו - dibasic –אבני

כליות ופנקראטיטיס

הגישה לחולההוכחה של תת-ספיגה של מרכיב מסוים בתזונה מעידה על פגיעה במעי הדק.

. במידה ואיסוף צואהSudan III Stainאיסוף צואה הוא תהליך לא פשוט ולכן ניתן לבצע מבחן מבוצע עדיין צריך לאבחן אם הבעיה בעיכול, ספיגה או הפרשה.

Schilling Test – ספיגת B12 :עשויה להיפגע במצבים הבאים Pernicious anemia משוםAchlorhydria , ב B12, בפנקראטיטיס עקב חוסר פירוק Intrinsic Factorעקב חסר ב

כי החיידקיםbacterial overgrowthשבהעדר חומצה הויטמין לא משוחרר מהחלבון במזון, ב מסומן B12גונבים את הויטמין וכן בפגיעות האליום שם הוטימין נספג. במבחן עצמו נותנים

שעות. אם הויטמין לא נספג החומר המסומן לא ימצא בשתן. כדי24בפה ואוספים שתן ל 1 של B12לוודא שכל מה שנספג יופרש בשתן חוסמים את הקליטה בכבד עם הזרקת ויטמין

ממה שניתן10%מ"ג שעה אחרי מתן המנה הפומית. אם ההפרשה בשתן היא של פחות מ , אנזימי לבלב או אנטיביוטיקה ובודקיםIntrinsic Factorהרי שהספיגה פגומה. אז מתקנים עם

שוב.Urinary D-Xylose Test –בודק ספיגת פחמימות במעי הדק הפרוקסימלי. כיום לא

בשימוש כי עדיף לקחת ביופסיה מהתריסריון. בליעת בריום טובה לבעיות אנטומיות. קפסולה לנגעים קטנים יותר.–הדמייה ביופסיה מוקוזלית של המעי דק - האינדיקציות הן לבירור שלשול כרוני או שומני

כמו–. נגעים ספציפיים ודיפוזיים 1ולבירור נגעים שנצפו בתריסריון. בביופסיה ניתן לראות: ומפוזרים כמו בלימפומה של המעי, בקרוהן המחלהWhipple 2במחלת נגעים ספציפיים .

. זיהוי מזהמים אופורטוניסטיים כמו3עמוקה יותר ומתפספסת לעתים בביופסיה מוקוזלית. cryptosporidium או CMV 4ולא ספציפיים כמו למשל בצליאק )אפשר דיפוזיים נגעים .

.288-7(. המחלות שניתן לאבחן בביופסיה מופיעות בטבלה tropical sprueלהתבלבל עם

Celiacהקדמה

234

מאד הביטוי גלוטן. נטולת לדיאטה ותגובה ביופסיה לפי האבחנה גיל. בכל להופיע יכול ואריבילי, או תת תזונה קשה או חסר של אלמנט בודד כמו ברזל או פולאט.

רגישות לגלוטן, מרכיב אימונולוגי –האתיולוגיה לא ברורה: מרכיב סביבתי יש נוגדני – IGA גנטי לפרדניזון, מרכיב ותגובה כל החולים מבטאים –עצמיים כמעט HLA-DQ2הסיכון .

.10%לקרוב מדרגה ראשונה של חולה הוא

235

אבחנהורמות anti-endomiseal, anti TTGחייבים ביופסיה ותגובה לדיאטה. הנוגדנים IGAצריכים

שטוחים והיפרפלזיה של ה villiלהיעלם עם שינוי התזונה. בביופסיה יש cryptsהשינויים . 10%בביופסיה לבד לא אבחנתיים, יכולים להופיע בלימפומה, קרוהן ורגישות לחלבון חלב. כ-

מהחולים לא מגיבים לשינוי בדיאטה. חולים אלו מגיבים לסטרואידים, חומרי מזון אחרים אומתדרדרים.

מצבים נוספיםל dermatitisצליאק קשור herpetiformsנגעים עוריים המגיבים ל( dapsoneקשור גם ל .)

IDDM ולחסר IGAסיבוכים

וגידולים אחרים.GI אבל גם גידולי Tבעיקר גידולים ובראשם לימפומות של תאי שאינם מגיבים טוב לטיפול.collagenous Sprue ו refractory sprueבנוסף, כיבים,

Tropical Sprueכרוני שלשול של הביטוי פרזיטים. לשלול חייבים המקום. לתושבי וגם לתיירים קורה ותת-ספיגה. האתיולוגיה זיהומית אך לא ברורה. יש הבדלים בין אנשים וארצות. האבחנה לפי ביופסיה עם ממצאים הדומים לצליאק בחולה שהיה בארצות טרופיות עם קליניקה של שלשול

כרוני. טיפול אנטיביוטי ומתן חומצה פולית. לעיתים טטרציקלין לחצי שנה.–הטיפול

Short Bowel Syndromeהקליניקה משתנה לפי היקף, מיקום וסיבת הניתוח. השיקום של המעי לאחר הניתוח עלול לחסר מעבר סיבות ממגוון נובע השלשול פומית. בתזונה ותלוי )חודשים( ממושך להיות

הרקמה הסופגת כולל תת-ספיגה של מלחי מרה, חוסר סבילות ללקטוז. ויצירת אבני כליה וכן עלייה באבני מרה. בעיהoxalate כוללים עלייה ב GIסיבוכים מחוץ ל-

נוספת , הפרשת חומצה ביתר בקיבה אולי משנית לחוסר היזון חוזר מהמעי לקיבה.שומן. –הטיפול ודלת ופחמימות סיבים עתירת כלכלה ראשית PPIמזון תוספי לצרבת.

או השתלת מעי.TPN –וויטמינים לפי הצורך. אם לא עוזר

Bacterial Overgrowth Syndrome באופן טיפוסי שילוב של שלשול, סטיאטוריאה ואנמיה מקרוציטית עקב חיידקי מעי גם במעי

הדק .(. חיידקים מתפתחים בבעיות אנטומיות או בעיות פונקציונליותE.coli, Bacteroides)בד"כ

כמו סקלרודרמה וסכרת.ויטמין חסר עקב נרמזת גבוהותB12האבחנה פולאט רמות עם החיידקים ע"י שנאכל

ימים מאבחן את5שמיוצרות ע"י החיידקים. מבחן שילינג שנהיה תקין עם מתן טטרציקלין ל-המחלה. אפשר לבצע גם מבחן נשיפה למימן או תרבית של אספירט מהתריסריון.

אם ניתן תיקון הפגם הראשוני. אם לא אז אנטיביוטיקה רחבת טווח למספר שבועות.–הטיפול לעיתים נותנים אנטיביוטיקה תקופתית אם הסימפטומים חוזרים.

Whipple's Disease - גראם חיובי קטן. Tropheryma whipplei, לב ופרקים. החיידק CNSמחלת מעי עם שילוב

וירידה גדולים בטן בשילוב עם כאבי מפרקים ירידה במשקל, כאבי כרוני, הביטוי שלשול קוגניטיבית. יותר גברים לבנים בגיל העמידה.

. אפשרPASהאבחנה בביופסיה של רקמה מעורבת. במעי צביעה חיובית של מקרופאגים ל לגדל את החיידק בתרבית וזו אבחנה יותר מדויקת משום שהמקרופגים יכולים להיצבע גם אם

AIDS בתוכם בחולי MACיש רספרים פורטה לשנה. אפשר גם כלוראמפניקול.–הטיפול

Protein Losing Enteropathy

236

אלו מצבים של חסר בחלבון ובצקות שלא בשל אובדן בשתן או תת-ייצור כבדי. נחלקים לשלוש מחלות מעי עם כיבים, מחלות מעי עם תת-ספיגה מוקוזלית ובעיות בניקוז הלימפטי.–קבוצות

במצב זה יש חסר של אלבומין ושל גלובולינים במקביל, חסר של אלבומין בלבד צריך לכוון למחלה כלייתית או כבדית. כאשר יש בעיה לימפטית גם לימפוציטים אובדים למעי, לכן חסר חלבון עם לימפופניה מכוון לכיוון תת-ספיגה. חסימה לימפטית בד"כ מלווה גם בסטיאטוריאה.

ב יכולה לקרות לימפטית intestinalחסימה lymphangiectasiaאו בבעיה בדרכי הלימפה . אבדן חלבונים יכול להיות הביטוי של איס"ק לב ימנית.Milroy disease –הפריפריות

ב –הטיפול היסודית. במחלה טיפול ראשית intestinal lymphangiectasiaגם מקום יש .MCTלתזונה דלת שומן ומתן חומצות שומן בינוניות

IBD – 289פרק הקדמה

נהיית יותר נפוצה באסיה. התמותה מוגברת בשנה הראשונה ובמחלהUCשכיחות משתנה, בגלל לפחות CAממושכת עישון קשור בערים. ויותרUC. מחלה של אשכנזים עשירים

Crohn אפנדקטומיה מגינה מפני .UC אבל מעלה את הסיכון ל CD אם לשני ההורים יש .IBD . יש גםUC ל 6% ורק CD התאמה ל 58% – יהיה גם, ההתאמה בתאומים זהים 36%לילד ב

, שניהם מופיעים יותר במצביTurner קשורים לסנד' IBDהתאמה בסוג הביטוי. שני סוגי ה חסר אימונוגלובולינים.

מרכיב עם המעי של לפלורה תקינה לא לתגובה מולדת נטייה שיש היא הגישה כיום אוטואימני.

40 שחש פפטידים חידקיים קשור לסיכון פי CARD15. הגן IBDנמצאו גנים רבים הקשורים ל .CDל

הסבילות מופרת.IBDבאופן נורמלי אנחנו מפתחים סבילות לאנטיגנים שבאים דרך הפה. ב תאי ע"י מבוצעת האימונית האפיתלTהתגובה תאי גם שונים. ציטוקינים ע"י ומתווכת

,IL2משמעותיים. חסר IL10 TGF-B בעכברים. תאי קוליטיס כולם משרים TH1 ככל ,IL1, IL6. הדלקת מעירה את הציטוקינים UC לכיוון TH2 ואילו CDהנראה מובילים לכיוון

TNF שבד"כ מגיבים לזיהום אבל ב IBDלא משתתקים. סטרס נפשי יכול להגביר סימפטומים .IBDשל

פתולוגיהUC – יש מעורבות של כל הקולון.20% המחלה מתחילה ברקטום והולכת אחורה, ב

להיות יכולים שונים, מוקוזלית דלקת שלבי יש תקינים. אזורים ללא רציפה המחלה ב למעט המוקוזה של מעורבות יש בהיסטולוגיה toxicפסודו-פוליפים. megacolonשני .

זיהומית חריפה יש עיוות במבנה ה –מאפיינים מבדילים מקוליטיס cryptsיש ריבוי תאי , פלזמה בממברנת הבסיס.

CD – 75%גם יש כמעט תמיד הגס(. גם )בחצי מהם הדק עם מעורבות המעי באופן נדיר יש גם מעורבות שלskip lesionsמעורבות של האיליום הסופי. בפתולוגיה יש

בריאה מוקוזה שמקיפים כך ומתרחבים טרנס-מורליים הכיבים והלבלב. –הכבד cobblestones גם כאן יש פסודופוליפים. שלוחות של מזנטריום עוטפות את המעי .– creeping

fatבחלק רק נמצאות אבל פתוגנומוניות הן אפיתליאואידיות גרנולומות בהיסטולוגיה . מהביופסיות המוקוזליות.

UCהקליניקה של בעיקר שלשול ודימום. כאב אינו ממצא טיפוסי למעט בדלקת קשה.–בדיקה גופנית

פחות מ-– מחלה קלה(: 289-3יש דירוג של חומרת המחלה )טבלה פ"מ, מעט דם, ללא4 – מחלה בינוניתחום, ש"ד לא מוחשת, אנמיה קלה וממצאים של אריתמה בקולונוסקופיה.

פ"מ, כמות דם בינונית, סימנים סיסטמיים לא קשים. 6פחות מ- הרבה פ"מ,– מחלה קשה חום, טכיקרדיה, אנמיה קשה, המון דם, כיבים בקולונוסקופיה

מדדי דלקת מוחשים, לויקוציטוזיס אינה מייצגת כ"כ את חומרת–מעבדה והדמיות גורמים זיהומיים. בבדיקת בריום רואים כיבים בעומקים שעולים עם המחלה. צריך לשלול

ממצאים לא ספציפיים של קוליטיסCTפעילות המחלה ואבדן ההאוסטרות. ב

237

דימום מאסיבי, –סיבוכים Toxic megacolon מעל( ס"מ( ופרפורציה. הצרויות5-6 . פיסורות ואבצסים פרי-אנאליים אינם נפוצים. מחלהCAנדירות, צריכות להעלות החשד ל

CDמשמעותית צריכה להחשיד ל CDהקליניקה של

המחלה בעלת שני טיפוסים עיקריים: חסימתית או פיסטולרית. מחלה–בדיקה גופנית באיליום מחקה אפנדיציטיס. חום גבוה מרמז לאבצס. לאורך זמן יש אירועי שלשול ואירועיבהעדר נדירות הנשית המין למע' אפשריות, השתן לכיס פיסטולות מעי. חסימת היסטרקטומיה קודמת. במחלה נרחבת במעי הדק יכולים להיות סימני תת-ספיגה למיניהם.

קיים אךToxic megacolonבמחלה של הקולון הביטוי הנפוץ הוא כאב ופחות דימום ושלשול. מהנשים עם מחלת קולון יפתחו פיסטולה לוגינה. מחלה פרי-אנאלית אינה נדירה.%10נדיר.

מחלה בקיבה יכולה להסתמן כגסטריטיס. בתריסריון מעורבות הבצל נדירה, יותר אופייני בחלקהשני. והדמיות כיבים דמויי אפטות–מעבדה מדדי דלקת מוחשים. באנדוסקופיה רואים

string רואים CTשגדלים בהדרגה. קפסולה יעילה באבחון אבל אסורה כשיש חשד להצרות. ב sign הצרויות ארוכות. באופן טיפוסי המחלה סגמנטרית עם אזורים תקינים ביניהם. כיום CT

הופך להדמיית הבחירה. מעי,–סיבוכים חסימות בנוסף, ואבצסים. פיסטולות יש בד"כ נדירה, פרפורציה

דימומים ותת-ספיגה.IBDמרקרים סרולוגיים ב ואנטי pANCAהנוגדנים הטיפוסיים Saccharomyces cerevisiae )ASCA(הספציפיות די .

גבוהה כששני הנוגדנים חיוביים.pANCA – 65% מחולי UC ,ב 10% חיוביים CD, 10% בקרובים של חולי UC 2% ו

ו ניתוחים סיבוכים של פנקוליטיס, הולך עם ב PSCבאוכלוסיה הכללית. .CDהולך עם UCקוליטיס דמוית

ASCA – 65% מחולי CD ,חיוביים ב 10% UC באוכלוסיה הכללית. ב 5%, ו CD מנבא יותר סיבוכים

OmpC – חלבון של E.coli קיים בחצי מחולי CD –יותר מחלה פיסטולרית I2 – יותר מחלה סטנוטית– חלבון של פסודומונס

IBDאבחנה מבדלת ל .indeterminate colitis אז נקרא CD ל UC מהמקרים לא ניתן להבחין בין 10%ב

חיידקים נבדלים במהלך ובתרביות צואה. כלמידיה, גונוקוק וסיפיליס–מחלות זיהומיות ונגיפים אופיניים למדוכאי חיסון זיהומים מיקובקטריאליים נדירות לפרוקטיטיס. הם סיבות ויכולות לגרום לשלשול דמי אבל לא רק להם. האבחון בתרביות ופתולוגיה. אמבות נפוצות

או סרולוגיה לאמבות. בביופסיה הזיהוי כיבים מפוזרים, יש בפתולוגיה נוסף DDכרוני. – תולעים.

יותר במבוגרים,– דיברטיקוליטיס, איסכמיה כרונית של המעי –מחלות לא זיהומיות .NSAID עצירות ופצעים באנוס וברקטום, נזקי – solitary rectal ulcer syndנזקי קרינה,

Collagenous Colitis –האפיתל נראה תקין בקולונוסקופיה. ברקמה הסוב-אפיתלילית יש שקיעת קולאגן או הצטברות לימפוציטים. יותר בנשים מבוגרות. . הקליניקה בעיקר של

ולעיתים פרדניזוןsulfasalazine, mesalamine –שלשול מימי. הטיפול Lymphocytic Colitis –הרבה פעמים חלק מצליאק. גם כאן מדובר בשלשול מימי

במבוגרים אבל יחס גבר:אישה שווהDiversion Colitis – קורה לאחר ניתוחים עם סטומות. בד"כ יציאות דמיות. הטיפול –

ניתוח חוזר עם אנסטומוזה חדשה.

ביטויים מחוץ למערכת העיכולעור:

-erythema nodosum מופיע אחרי התקף של דלקת במעי גם ב UC וגם ב CD 15% בערך ב ENמהחולים. הנגעים אדומים, כואבים על השוקיים. הטיפול במחלת המעי מביא לשיפור ב

238

-Pyoderma gangrenosum בחלק קטן מחולי UC יותר נדיר ב ,CDיכול לבוא לפני או אחרי . מחלת המעי. יוצר כיבים נמקיים גדולים עם היקף סגלגל. הטיפול אימונוסופרסיבי עד כדי

ציקלופוספמיד. -Sweet's syndrome –דלקת עורית נויטרופילית - metastatic CD –.גרנולומות שמופיעות בעור במקום במעי

IBD מחולי 5-10% ב –- פסוריאזיס CD נפוצות ב–- אפטות בפה

ראומטולוגי: .CD, יותר ב IBD מחולי 15%ארטריטיס מופיעה ביחד עם מחלת המעי בערך ב -

מאופיינת כפולי-ארתיקולרית לא סימטרית של מפרקים גדולים. הטיפול במחלת לעיתים חולף אחרי קולקטומיה.UCהמעי. ב

-AS – בערך ב מחולי 10% IBD בד"כ חולי .CD אז מבטאים ,HLA-B27לא . TNFקשור למחלת המעי. מגיב לאנטי

-Sacroileitis – ב UC וגם ב CD לא קשור למחלת המעי. סוג של .ASנוספים: - Hypertrophicביטויים Osteoarthropathy, pelvic OM, relapsing

polychondritisעיניים:

. מגוון ביטויים כמו דלקת לחמיות, אובאיטיס ואפיסקלריטיס. האובאיטיס1-10%השכיחות בין לא קשורה למחלת המעי, מחייבת טיפול בסטרואידים. באפיסקלריטיס הטיפול מקומי.

כבד ודרכי מרה:בחולי - יותר שנפוצות מרה ואבני שומני כבד כוללות שפירות עםCDמחלות

מעורבות האיליום.-Primary Sclerosing Cholangitis – מופיע במיעוט מהחולים אבל במעל 50%

למעקב, מדגיםMRCP. אפשר להסתפק ב UC בעיקר IBD יש PSCמהחולים עם מוביל לשחמת. – PSCמערכת מרה עם הצרויות והרחבות. אין טיפול ל 10%

של הקולון מוגבר.CA קטלני. בנוסף הסיכון ל – של דרכי המרה CAמפתחים אורולוגיה:

אבני אוקסלט הן הסיבוך הנפוץ משנית למחלת מעי דק. בנוסף פיסטולות וחסימת האורטרים.מחלות עצם מטבוליות:

אוסטאופורוזיס נפוצה משנית למחלה כרונית וסטרואידים-AVN למשל – משנית לסטרואידים –אוסטאונקרוזיס -

מחלות תרומבואמבוליות:אנדותליאלית,IBDחולי לפגיעה משנית ועורקית ורידית יתר מקרישיות סובלים

היפר-הומוציסטאינמיה, נוגדנים עצמיים, כמו"כ זוהו וסקוליטיסים שוניםשונות:

מיוקרדיטיס, אנדוקרדיטיס ופריקרדיטיס כולם תוארו-מחלת ראות אינטרסטיציאלית-עמילואיד-חסימתית, פיסטולרית, משנית לתרופות או מעורבות ישירה של–פנקראטיטיס -

גרנולומות.

טיפול:ASA-5תרופות ממשפחת ה

ה ממשפחת התרופות הן בינונית עד קלה במחלה לטיפול ובראשןASA-5הבסיס sulfasalazine ב יעילה לטיפול ו UC. סולפסלזין CDבחילות חולים מפתחים אבל הרבה

והקאות, כאבי ראש ותגובות אלרגיות כולל הפטיטיס, פנקראטיטיס, פנומוניטיס. חסר פולאטתרופות –נפוץ גבוה. מינון מחייבת רמיסיה של השרייה להוסיף. צריך ASA – 5כמו

Mesalamine )pentasa( פחות ת"ל . כדי להשרות רמיסיה ב – ללא קבוצת הסולפה UCצריך גר' ליום, אח"כ 3-6 גר' ליום שומרים על המצב. ב 2 CD.לא טוב לשמירה על הרמיסיה

חוקנים טובים למחלה דיסטלית, בייחוד בשילוב טיפול פומי.

239

גלוקוקורטיקואידים: פחותBudesonide עדיף. ASA5עיקר הטיפול במחלה קשה. טיפול סיסטמי, בטיפול מקומי

.CD או ב UCנספג סיסטמית טוב להשריית רמיסיה. הסטרואידים לא טובים לטיפול ממושך ב אנטיביוטיקה:

ב 500X3פלאג'יל יעיל לא ופרי-אנאלית, פיסטולרית קרוהן במחלת טוב UCב למעט pouchitis ציפרו גם .500 X2פיסטולרית במחלה ראשון קו הן אלו תרופות שתי יעיל.

ופרי-אנאלית.Azathioprine and 6-MP:

.Steroid sparing. התגובה אחרי חודש. אלו הם MP6אנאלוגים של פורין. אזתיופרין הופך ל טובים גם למחלה פיסטולרית ופרי-אנאלית.

ועםMP-6 חולים עם חסר באנזים המפרק 1:300 פנקראטיטיס, הפטיטיס ולויקופניה. –ת"ל 4רעילות מוגברת. מספיק לעקוב אחר ס"ד ות' כבד. הסיכון ללימפומה גדל פי

MTX: כבד ומח עצם.–מתאים כתחליף לסטרואידים ברמיסיה. ת"ל

Cyclosporine:B ותאי T ואקטיבציה של תאי IL-2 וכך מונע יצירת calcineurinמעכב CSA מתאים להשריית רמיסיה בחולי UC .עמידים לגלוקו-קורטיקואידים. מונע ניתוחים CSA

מתאים גם למחלה פיסטולרית שלא מגיבה. בשני המצבים המשך הטיפול עם אימוראן. - מחייב פרופילקסיס.PCP, פרכוסים, יל"ד, פרסתזיות, היפרפלזיה של החניכיים. ARF –ת"ל

Tacrolimus:FK506 מ 100. מקרוליד. פוטנטי פי CSA.אינדיקציות דומות .

:TNFאנטי ושומר על חולים ברמיסיה כאשר הם עמידים לסטרואידיםCDמתן רמיקייד משרה רמיסיה ב

ולאימוראן. רמיקייד טוב גם במחלה פיסטולרית. צריך לתת באופן מסודר עם טיפול מקדיםתגובות אלרגיות קשות, זיהומים ובעיקר–בהידרו כדי למנוע פיתוח נוגדנים לרימקייד. ת"ל

CHF. יכול להחמיר תלונות של חולי MS. באופן נדיר יכול לגרום ל TBרה-אקטיבציה של .Humira. בחולים עם אלרגיה לרמיקייד ניתן לתת UC. רמקייד טוב גם ל III/IVדרגה תזונה:NPO ומתן TPN יכול להשרות רמיסיה ב CD לא יעיל ב ,UC.

טיפולים חדשים:Thalidomide מעכב ייצור TNF.ע"י מונוציטים. יעיל במקום סטרואידים

כירורגיה:289-7 מפיעות בטבלה IBDהאינדיקציות לכירורגיה ב

UC – מבצעים קולקטומיה מלאה עם pouch - מהאיליום IPAAמנתחים במצבים של מחלה . עד– או ממארת. הניתוח לא נטול סיבוכים GIקשה, סיבוך מסכן חיים או למניעת מחלה חוץ

אם מתבצע באופן בהול. אפשר לכרות את המוקוזה בלי לפגוע בתפקוד הספינקטר של40%ב אילאוסטומיה. 5-10%האנוס. ומוציאים מצליחה לא האנסטמוזה Pouchitisמגיב לרוב

לאנטיביוטיקה, ניתן למנוע ע"י מתן חיידיקים פרו-ביוטים באופן יום-יומי.CD – רוב החולים ינותחו, בעיקר אם יש להם מחלה של המעי הדק. האינדיקציות הן חסימה

.CAקשה, דימום מאסיבי, פיסטולות ואבצסים שלא מסתדרים וגם למניעה של בניתוח של מעי דק מעדיפים לכרות מעי חסום או שמבצעים פתיחה של הסטריקטורה - יותר

דליפות. בד"כ נכשל. במחלה פרי-אנאלית קשהpouchבמעי הגס מנסים לשמר את הרקטום משום ש

.APRעושים

IBD:והריון אי פוריות יכולה לנבוע מהצטלקות של החצוצרות או מאזוספרמיה משנית לסולפסלזין.

נשים לא פעילות יולדות באופן תקין. מהלך ההריון תלוי בעיקר בחומרת המחלה ולא בטיפולהתרופתי. מומלץ שאישה תהיה ברמיסיה לפחות חצי שנה טרם כניסה להריון.

240

לתת מניעה אוASA5אין אמפיצילין היא המועדפת האנטיביוטיקה סטרואידים. או צפלוספורין. ציפרו אסורה, פלאג'יל מותרת רק אחרי טרימסטר ראשון.

אסורים.MTX ו CSAאימוראן מותר לתת בהריון אם אין ברירה. רמיקייד לא ידוע כגורם סיבוכים.

ניתוח רק במקרי חרום אחרת יש הרבה הפלות ותמותת עוברים.

IBD:וסרטן UC – הסיכון ל CAשל הקולון גבוה, צריך מעקב קולונוסקופי כל שנה-שנתיים עם

, סטריקטורותPSC פסודופוליפים, – שנים של מחלה. גורמי סיכון 10ביופסיות אחרי בערך CD – הסיכון והמעקב דומה ל UC.אם יש סטריקטורה קשה החשד גבוה . הטיפול אם מוצאים דיספלזיה הוא כריתה מלאה של הקולוןCD וגם ב UCגם ב

.NHL בסיכון ל CD. חולי GIבשתי המחלות יש סיכון מוגבר גם לממאירויות מחוץ למערכת ה שלCA. צריך לחפש גם Squamous cell CAאם יש מחלה פריאנאלית קשה בסיכון גם ל

המעי הדק בחולי קרוהן.

IBS – 290פרק לאבחנה כוללים:Romeמחלה תפקודית, הקריטריונים של

מתוך:2 חודשים עם 3 ימים בחודש במשך 3כאב או אי-נוחות בבטן לפחות שיפור עם פ"מ.1התחלת הכאב קשורה לשינוי בתדירות היציאות.2התחלת הכאב קשורה לשינוי במראה היציאות.3

קליניקה בד"כ נשים, קשור לעוד סינדרומים פונקציונליים כמו פיברומיאלגיה. הכאב יכול להפר את שגרת החיים אבל לא מוביל לתת-תזונה. נדיר שהכאב קיים בזמן שינה. קשור לוסת. באופן

.IBSטיפוסי יש מעבר בין תקופות של עצירות לשלשול. דיספפסיה מאד נפוצה בשילוב עם פתופיזיולוגיה

יש ממצאים אובייקטיביים שהמעי בעל תגובה מוטורית מוגזמת ובעל סף רגישות גבוה. ייתכן שהפתולוגיה קשורה לרפלקס גסטרו-קולי מוגזם. לא ברור אם מדובר בתגובה נוירלית מקומית

. חוליmid-cingulateאו בפיקוח של מרכזים גבוהים במוח, יש לחולים פעילות יתר באזור ה IBSאינם רגישים ביתר לגירוי סנסורי סומטי. חלק מהחולים מפתחים את המחלה לאחר

זיהומית אחרי –גסטרואנטריטיס בייחוד Campylobacterסרוטונין להפרשת עדויות יש . .IBSמוגברת בחולי IBSהגישה לחולי

צריך לשלול מחלות אחרות, העדר התדרדרות והעדר חום חשובים.גיל ופרזיטים. מעל כדאי40העיבוד המקובל כולל: ס"ד, סיגמואידוסקופיה, צואה לתרבית

לבצע קולונוסוקופיה. כדאי לשלול צליאק וחסר לקטז.טיפול

זיהוי מזונות שמגרים את הכאב. מזון עתיר סיבים מקל על חולים רבים.- מקלות על כאב, בעיקר אחרי ארוחות. papaverineתרופות אנטי-כולינרגיות כמו -עם נטייה לשלשול אימודיום הוא טיפול מומלץ. גם IBSבחולי - cholestiramine

עשוי לסייע בשלשול.לאפקט- קשר ללא השלשולי, הואריאנט על בעיקר מקל בטרי-ציקלים טיפול

אנטי-דכאוני. אבל השימוש הופסקtegaserodלעיתים יש הקלה עם תרופות להפחתת גזים כמו -

בשל ארועים קרדיו-וסקולריים.

241

Diverticular disease and Ano-Rectal disorders – 291פרק Diverticular disease

במבוגרים. יותר במדינות המערב, גם במהגרים.50%השכיחות של דיברטיקולוזיס מעל True diverticulum – ,כל שכבות המעי Pseudo diverticulum –רק המוקוזה בולטת דרך

השריר, זה הסוג הנפוץ. הפגם באזור כניסת כלי הדם לכיוון המעי, שכיח יותר בסיגמואיד., יכולה לגרום לדימום או פרפורציה.fecalithדלקת עקב חסימה עם

. דימום קשה מטופל באנגיו'60דימום הוא הסימפטום הנפוץ, הסיבה השכיחה לדימום מעל גיל נכשל אם מכן. לאחר איסכמיה של מקרים מעט כריתה. –עם עם25% מסתמנים

הוא המכשיר הטובCT אבצס, פרפוריציה, פיסטולה או סטריקטורה. –דיברטיקולוזיס מסובך לאבחנה. אסור לבצע קולונוסקופיה או חוקן בריום מחשש לפרפורציה בשלב החריף.

טיפול:פופקורן או בוטנים מאכילת להימנע צריך סיבים. עתירת בדיאטה מטופלת קלה מחלה

מהחולים עם זיהום ניתנים לטיפול שמרני באנטיביוטיקה.75%שעלולים לחסום דיברטיקולה. ניתוח מומלץ בחולים צעירים עם מספר התקפים וכן במחלה עם סיבוך. באבצס גדול ללא

–פרפורציה ניתן להסתפק בנקז וניתוח מאוחר יותר. בניתוח גדול בד"כ מוציאים קולוסטומיה Hartman Procedure.

242

Rectal Prolapse . לרוב יש גם עצירות. יכולה להיות חסימהCFיותר נפוץ בנשים, בילדים שכיחות גבוהה של

והיווצרות אבצס. צריך לברר אם יש גם חוסר שליטה בצואה.את–טיפול לכרות הוא הרעיון טרנס-אנאלית. או בטנית בגישה או ניתוחי בד"כ

הרקטו-סיגמואיד העודף ולייצב את רצפת האגן.Fecal Incontinence

בד"כ נזק של לידה קודמת, לכן יותר נפוץ בנשים.הבעיה לרוב מלווה בעוד בעיות של רצפת האגן כמו חוסר שליטה בשתן.

ניתוח לתיקון הספינקטר. גירוי חשמלי של עצבים סקראליים.–טיפול טחורים

. לרוב לא כואב אם איןprolapseקשור לתזונה מערבית ועצירות. טחורים מסווגים לפי רמת ה תרומבוזיס. צריך להבדיל מפרולפס רקטלי.

מרככי צואה, תזונה עתירת סיבים. בטחורים מתקדמים קושרים או עושים סקלרוזציה.–טיפול אבצס פרי-אנאלי

בלוטות אנאליות. כדאי לשלול נובע מזיהום ומדוכאי חיסון. יותר בסכרתיים בגברים. יותר קרוהן. ניקוז. אנטיביוטיקה לשבועיים–טיפול

פיסטולהוהקרנות. לרוב נפתחות בIBDלרוב סיבוך של אבצס פרי-אנאלי. יש גם סיבות אחרות כמו

dentate line. MRI עם coil.באנוס מסייע לאבחן את המהלך של הפיסטולה תחילה ניקוז דרך ה –טיפול tractופתיחת האבצס והזיהום. אח"כ ניתוח לפי מיקום מוצא

הפיסטולה.פיסורה

לשקול סיבה–התגובה לפיסורה היא עלייה בטונוס האנאלי ובעיה בריפוי. אם הפיסורה בצד או קרוהן. הביטוי לרוב כאב עם פ"מ ודימום קל.TBכמו

מרככי צואה וסיבים בתזונה. לאורך זמן משחות ניטרו או ניפדיפין מרפות את השריר–טיפול צדדי ופנימי, ת"ל - אי שליטה.sphincterotomy –והכאב. במקרים קשים

מחלת כלי דם מזנטריאליים– 292פרק הקדמה

איסכמיה חריפה נפוצה יותר מאיסכמיה כרונית. האיסכמיה יכולה להיות חסימתית - עורקיתוזוקונסטריקציה קיצונית משנית לשוק סיסטמי. ורידית -וגם איסכמיה ללא חסימה עקב או

הסוג הנפוץ הוא קוליטיס איסכמית, יותר ממעי דק. או במפגש הסיגמואיד עם הרקטוםGriffith's point – הם בכיפוף הטחול water-shedאזורי ה

-Sudeck's pointקליניקה וניהול החולה

כאב עז, בטן רכה. בהדמיה אפשר לראות פרפורציה . בשלב מוקדם יותר יש בצקת של המעי האיסכמי שביטויו

thumb-printingבמצב חמור יותר יש אויר בקיר המעי ובוריד הפורטלי. דופלקס תקין שולל . SMA עוזר אך האבחנה בטובה ביותר היא לפרוסקופיה. בחסימה של ה CTאיסכמיה עורקית.

מבצעים לא מהאאורטה. במעקף ואפילו בצנטור או בניתוח החסימה את לפתוח מנסים אנסטמוזה ראשונית.

חסימה ורידית עם פרוגנוזה יותר טובה, הטיפול באנטיקואגולציה ונוזלים. ניתוח אם יש נמקרקמה.

באיסכמיה כרונית אפשר לעשות צנטור עם הכנסת סטנט, תוצאות לא רעות לאורך זמן -80%.

243

חסימת מעי חריפה– 293פרק כסיבוך של ניתוח קודם. צריך להבדיל מאיליאוס או פסודו-חסימה משנית לאופיאטים.75%

מחייב מתן–יש אובדן נוזלים מאסיבי משנית להקאות, נוזל בדופן המעי ובתוך החלל שלו והרחבה סטרנגולציה עם סגורה לולאה היווצרות היא הגדולה הסכנה רבים. נוזלים

נמק ופרפורציה.–פרוקסימלית למעי הסגור הכאב בתחילה קוליקי אך אם יש נמק הופך קבוע ועז. דימום נדיר יחסית. הקאות מרובות אךיכולות להיות יציאות בתחילת אירוע החסימה. באיליאוס או פסודו חסימה הכאב איננו קוליקי.

בבדיקה יש תפיחות בטנית, צריך לחפש באזורים של בקעים מעי תקוע. בהדמיה צריך להבדיל בין חסימה מלאה לחסימה חלקית. פלסי אויר, העדר אויר דיסטלי. לא

הוא הדמיית הבחירה אבלCTכדאי לתת בריום בגלל חשש לאספירציה וחדירה לחלל המעי. . 50-80%הרגישות והספציפיות נמוכים יחסית

טיפול:ניתוח בלפרוטומיה. טיפול שמרני אפשרי רק בחסימה חלקית–חסימת מעי דק -

ללא כאב עז או לויקוציטוזיס rectal tube טיפול שמרני בחסימה חלקית בלבד, אפשר להכניס –חסימת הקולון -

או אפילו סטנט אם החסימה משנית לגידול. הסיכון לפרפורציה של הצקום גדל ס"מ. אפשר לעשות אנסטמוזה ראשונית בחסימה של הקולון10אם קוטרו מעל

הימני. אם לא מגיב לטיפול אחר.neostigmineבאיליאוס ניתן לתת -

אפנדיציטיס ופריטוניטיס– 294פרק אפנדיציטיס חריפה

, יותר בגברים בגיל הצעיר, סיבוכים יותר בגילאים קיצוניים. שכיח פחות10-30בעיקר בין גיל בשכבות סוציו-אקונומיות נמוכות.

אבל גם גידולים, בלוטות לימפה מוגדלות משנית לזיהום, תולעים fecalithהגורמים הם בד"כ ובליעת בריום.

ועז. ממקום הוא הפריטונאלי בפריטונאום הדלקת הופעת לאחר עמום, הראשוני הכאב אנורקסיה היא סימן גלובלי. חולה רעב איננו סובל מאפנדיציטיס.

ומלווה בחום מחשיד לפרפורציה.20,000 אופיינית, מעל 10-18,000לויקוציטוזיס CT יותר טוב מ 90% עם רגישות מעל ,US

במבוגרים לפספס כי30% –קל מוקדם מנתחים בהריון בנשים פרפורציה. עם מגיעים הפלות. נפוץ יותר בטרימסטר השני.20-30%פרפורציה קשורה ל

שעות איננה מזיקה, אח"כ ניתוח. אפשר לפרוסקופי. אם יש אבצס נותנים4-6 השגחה –טיפול וכריתה מאוחרת.IVטיפול

פריטוניטיס חריפהראשונית או משנית לפרפורציה של איבר בטני.

SBPבחולי שחמת עם אלבומין נמוך. פריטוניטיס אספטית יכולה להיגרם ע"י דלף של נוזלי גוף SLE, פורפיריה או FMFלפריטונאום )מרה, קיבה, לבלב( או כסיבוך של

244

הגישה למחלות כבד– 295פרק מבנה ותפקוד הכבד

אוגרי שומן.– מציגי אנטיגן, תאי איטו – מאספקת הדם דרך הוריד הפורטלי. תאי קופפר 80% הדם זורם מהורידונים הפורטלים ברווח הפורטלי דרך הסינוסואידים לכיוון הוריד ההפאטי. באנדותל עם פנסטרציות גדולות דרכם הפלזמה זורמת בחופשיות אבל תאים לא. המרווח בין

.space of Disseהאנדותל להפטוציטים נקרא ה מחלות כבד

.stage ושלב gradeחסימתי או תאי. הערכת המחלה כוללת אבחון, קביעת החומרה התלונה הכי שכיחה היא עייפות שמוחמרת במהלך היום. בחילה נפוצה אך הקאות לא. שלשול רק בשלב סופני כשיש סטיאטוריאה. כאב אופייני למחלה חריפה עם בצקת של הכבד ומתיחת הקפסולה. במחלת כבד יש שתן כהה וצהבת, בהמוליזה יש צהבת אך השתן לרוב תקין. שתן בהיר קיים גם במחלות של חסר קוניוגציה כמו ג'ילברט או קריגלר-נג'אר. צהבת ניכרת ברמות

. העברהHCV אך נדירה ל HBV מ"ג%. יחסי מין הם דרך העברה נפוצה ל 2.5בילירובין מעל לא1992. מנות דם לפני HBV אך ניתנת למניעה רק ב HCV וגם ב HBVבלידה נפוצה גם ב

.HBV לא נבדקו ל 1986 ולפני HCVנבדקו ל משקאות ביום3 שנים( של 10מחלה אלכוהולית קשורה לצריכה ממושכת )מעל

.CF , המוכרומטוזיס, alpha1ATמחלות משפחתיות נפוצות: יכול להיות במחלה כרונית או חריפה, נמצאים על הגפיים ופלגspider angiomataהממצא של

הגוף העליון, נפוצים גם בהריון. מתמלאים מהמרכז לפריפריה. כשל כבדי מוגדר כהופעת אנצפלופתיה בחולה כבד. בהפטיטיס חריפה זהו הקריטריון העיקרי

להגדרתה כפולמיננטית והינו סמן פרוגנוסטי גרוע. והגדלה של הפרוטידים.Dupuytren's contractureבהפטיטיס אלכוהולית יש

ביופסית כבד לצורך אבחנה של הפטיטיס חריפה בד"כ לא צריך ביופסיה, יכול להועיל באבחנת נזק תרופתי או אלכוהולי. במחלה כרונית יש יותר צורך בביופסיה לאבחנה כמו במחלה אוטואימונית, וילסון

ומחלה אלכוהולית. ביופסיה לקביעת שלב המחלה חשובה בעיקר במחלות וירליות משום שמאפשר לקבל החלטהבשלביו כבדי פיברוזיס לאתר היחידה הדרך היא ביופסיה כמו"כ וקשה. ארוך טיפול על

הראשונים.קליני לפי קלסיפיקציית stagingבשחמת ניתן לקבוע Child-Pugh שלב A –,שחמת מפוצה

לא מפוצה, שלב – Bשלב שחמת C,בילירובין ב: זה מתחשבים בדירוג סופנית. שחמת MELD, מיימת ואנצפלופתיה. כיום השתלות כבד מבוצעות לפי דירוג חדש INRאלבומין,

וקראטינין.INRמתבסס על ערכי בילירובין, שנה לאבחון– כבד פעם בחצי שנה USחולי שחמת נמצאים בסיכון להפטומה. מקובל לבצע

מוקדם.

הערכת התפקוד הכבדי– 296פרק תפקודים ביוכימיים ויכולת הפרשה של הכבד

בילירובין שעבר קוניוגציה )ישיר( יכול להיות מופרש בשתן, לא ישיר–בילירובין - מהבילירובין במצב ישיר. עלייה של בילירובין לא ישיר30%קשור לאלבומין. בד"כ

ג'ילבר. חולה יכולה לקרות בהמוליזה או במחלת כבד עם בעיית קוניוגציה כמו לבילירובין בשתן.false positiveשנוטל פנותיאזינים עלול להראות בדיקת

בדיקה לא מדויקת לאנצפלופתיה או לתפקוד כבדי.–אמוניה -נמצא באיברים רבים כולל בלב, בכליה ובכדוריות הדם. AST –אנזימים - ALT

ALTמצוי בעיקר בכבד. אין משמעות פרוגנוסטית למידת עליית האנזימים. בד"כ גבוה פי ASTגבוה יותר, אם או 2 מה 3 ALT.מכוון למחלת כבד אלכוהולית

245

של דווקא ומרשימה חולפת עלייה יש ש"עוברת" מרה אבן של במצב האמינוטרנספרזות, אח"כ התמונה כולסטטית.

-ALKP יותר ספציפי לפגיעה במרה מאשר GGT. ALKP,עולה מעט עם הגיל והודג'קין.T, IBD עולה גם בסכרת, היפרALKPבהריון ובילדים שצומחים מהר.

תפקודים סינטטיים יום. בד"כ לא יורד לכן במחלה חריפה.20 – זמן מחצית חיים ארוך מאד –אלבומין -

IL1, TNFאלבומין ירוד בכל מיני מצבים, מחלות כרוניות עם רמות גבוהות של שמדכאים את ייצור האלבומין.

תאי –גלובולינים - ע"י מיוצרים )אימונוגלובולינים( גאמא-גלובולינים Bאלפא , ובטא-גלובולינים מיוצרים בכבד. במחלת כבד כרונית יש עלייה בגאמאגלובולינים,

PBC IGM, ב IGGבהפטיטיס אוטואימונית באופן טיפוסי יש רמה גבוהה של גבוה.IGAגבוה ובמחלת אלכוהול

חיVII כל הפקטורים מיוצרים בכבד. פקטור VIII למעט פקטור –תפקודי קרישה - מעיד על פגיעהK ארוך שאינו מתוקן ע"י מתן ויטמין INR שעות בסרום. 6רק

סינטטית.הדמייה

ברורה,–ביופסיה - לא במצבים הבאים: מחלה הפטוצלולרית מסיבה יש טעם ,chronic active hepatitisהערכת המצב של HSMלא מוסברים, נגעים כבדיים

ארוךINR של לימפומה. אם יש מיימת ניכרת או שה staging, ב FUOבהדמייה, עדיף לעשות ביופסיה בגישה טרנסג'וגולרית.

-US – בדיקת הבחירה הראשונה במחלה חסימתית או ב Budd-Chiari.

HyperBilirubinemias – 297פרק הקדמה

ואח"כ מופרש למרה ע"י הטרנספורטרUGT1A1הבילירובין עובר קוניוגציה בתא עם האנזים MRP2 'שפגמים בו מייצרים את סנד Dubin-Johnson הגן שמיצר את האנזים . UGT1A1

בעל הרבה אקסונים שונים שמתורגמים ליצירת איזופורמים שונים.מחלות עם בילירובין לא ישיר

יכול לנבוע מהמוליזה, אריתרופויזה לא יעילה או במצבי–ייצור בילירובין ביתר - דימום קשים. הבלירובין בד"כ לא מאד גבוה במצבי המוליזה , אם יש בלירובין לא

.CN מ"ג%( יכול לנבוע מבעייה בקוניוגציה כמו 4ישיר מאד גבוה )מעל יש גם בעיה בכניסה לתא. בנוסף,Gilbert כנראה שב –פינוי בילירובין ירוד בכבד -

גנטמיצין וכלוראמפניקול מעכבים קוניוגציה בתא.-CN טיפוס מעל – 1 אדירות, ברמות ישיר לא בילירובין האנזים20 מ"ג %.

UGT1A1מזעריות כמויות בשתן, בילירובין של הפרשה שום ואין פעיל אינו פגמים בגן. ההורשה 30במרה. זוהו למעלה מ- AR השתלת כבד. עד–. הטיפול

ההשתלה נותנים פוטותרפיה.-CN טיפוס גם כאן הבעיה בקניוגציה אבל הרמות של הבילירובין לא כ"כ– 2

ריבוי של בלירובין ויש הפרשה למרה, בד"כ יש . ישmonoconjugatedגבוהות ירידה בבילירובין בעקבות מתן פנוברביטול המגביר את הקוניוגציה. יכולה להיותבפנוברביטול. קבוע טיפול מקובל ולכן חולפת מחלה סביב פעם מדי עלייה

המוטציות באנזים מפחיתות אבל לא משביתות לגמרי את פעילותו.יכולים להיות כמעט נורמליים או על גבול – Gilbertמחלת - CN-2ייתכנו רמות .

בלירובין של ריבוי יש לכבד. סטרס בזמן עולות שרק תקינות בילירובין monoconjugated)אחרים )וחומרים בילירובין בהכנסת פגם גם שיש כנראה .

לציין כדאי המחלה. עם גברים יותר יש תקין. מרה של המטבוליזם לתא. ע"י irinotecanשהכמותרפיה בתא משופעלת UGT1A1 ובמחלת Gilbert

246

התרופה יכולה להיות מאד טוקסית. כדאי להיזהר גם עם אקמול. הפגם בגן הואבאזור הפרומוטור.

מחלות עם בילירובין ישיר או מעורב בכל סוגי מחלות הכבד החריפות יש לרוב שילוב בין בילירובין ישיר ולא ישיר, לא ניתן להבדיל

בין מחלות תאיות וחסימתיות לפי סוג הבילירובינמיה.-Dubin-Johnson syndrome –,בילירובין משתנות בד"כ מחלה קלה עם רמות

לרוב לא מאד גבוהות. השתן כהה. אין פגיעות אחרות בכבד, רק הבילירובין גבוה. . החולים לרוב אסמפטומטיים, נשים שלוקחות גלולות או שנכנסותHSMייתכן

להריון עלולות לפתח צהבת ברורה. באופן טיפוסי יש בתאי הכבד גרנולות שחורות DJS)כנראה תוצאה של מטבוליטים של אדרנלין( והכבד כולו נראה שחור. לחולי

אין בעייה בהפרשת מרה אבל יש בעיה בהפרשת חומרים אחרים דמויי בילירוביןבשם צבע עם מבחן לבצע הואBSPוניתן הפגם כיאות. מופרש שאינו

אבל כנראה שיש עוד טרנספורטרים המפרישים בילירוביןMRP – 2בטרנספורטר נמצא בשתן בחולים, נוסף פגם גבוה. מאד לא הבילירובין ולכן מלבדו

coproporphyrin 1 מאיזומר.-Rotor Syndrome – ל דומה DJSדגם וגם בכבד פיגמנט אין הצטברות אבל

של בשתן מאיזומר coproporphyrinההפרשה בנוסף,1 דומיננטי. כ"כ אינו . סה"כ מחלה קלה עם נטייהDJS הוא אינו מופרש בחזרה לדם כמו ב BSPבמבחן

להיפרבילירובינמיה-Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis –מתאפיין בהתקפי צהבת וגרד. יש

עלייה בכל האנזימים, בעיקר החסימתיים שאח"כ נמשכים לזמן ארוך. יכול לבלבלההורשה בריאים. החולים ההתקפים בין וירלית. הפטיטיס התקפי ARעם

והמחלה לרוב לא מתקדמת למחלת כבד סופנית אבל ההתקפים מאד מטרידים.-Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis –המחלה צורות. שלוש יש

הכולסטטית מתקדמת לאיס"ק כבד. פגמים שונים בהפרשת מרה. מעניין שיש FIC3 אבל הביטוי מאד שונה. בצורה BRIC ל FICחפיפה בין הגנים הפגועים בין

גבוה.GGTגם

247

Acute Viral Hepatitis – 298פרק .DNA הוא נגיף HBVכל הוירוסים גורמים למחלה דומה, רק

וירולוגיהAהפטיטיס

. יחסית נגיף עמיד לסביבה. סרוטיפ אחד. תקופת דגירה שלPicornavirusesשייך לקבוצת ה IGMחודש לערך. הפרשת הנגיף בעיקר בתקופת הדגירה ובתחילת המחלה הקלינית. נוגדני

שנותרים לכל החיים.IGGנשארים למשך כמה חודשים, אחריהם עולים Bהפטיטיס

.S,C,P, X גנים חופפים: 4. גנום קטן עם hepadnaviruses מקבוצת ה DNAוירוס DNA עם סליל אחד )מינוס( וממנו ל DNA ל RNA מ reverse transcriptionהוירוס עושה – חדש. הנגיף מייצר שלושה גופיפים DNA לחלבונים ולייצור RNA מיוצר DNAדו-סלילי. מה

אךA-H. הנגיפים נחלקים לשמונה זנים HBcAG וחלקיק עם HBsAGויריון שלם, חלקיק עם A באסיה. כנראה שגנוטיפ B,C נפוצים בארה"ב, A,D. גנוטים HBsAGלכולם אזור משותף ב

יותר גרוע.Cפחות אלים, של לדם קייםHBeAGההפרשה הויריון בתוך ואינפקטיביות. לרפליקציה טוב מדד היא

HBxAG שהוא פקטור טרנסקריפציה שעושי להיות קשור לשפעול נגיפים אחרים כמו HIV ולהפטומה.

.HBV לעיתוי של הנוגדנים ואנטיגנים בזיהום עם 298-4-5ראה תמונה . איןHBC שלהם נעלם ונשאר רק אנטי HBSישנם חולים שהחלימו מזיהום חריף אבל האנטי

HBSAG אנטי .HBC לבד יכול להיות גם בנשא עם רמת HBSAGמאד נמוכה מבלי שפיתח .HBSאי פעם אנטי הוא מדד איכותי לפעילות ו HBeAGבזיהום כרוני HBV DNAמדד כמותי. בשלב הכרוני

בשלב זה– מעיד על חוסר התרבות של הנגיף HBE למצב של אנטי HBeAGמעבר מנוכחות אולי כביטוי לפינוי נגיף ע"י הרס תאים המאכסנים אותו. בשלב הלטנטי הALTיש עלייה ב

DNA של הנגיף עובר אינקורפורציה לתוך ה DNA של התא וניתן לזהות רק HBsAGולא ויריונים שלמים.

, אז הסיפור הקליניHBC ל IGMבמצב של אקססרבציה של נשאות כרונית ייתכן שיעלה גם יכוון לזיהום חריף או רה-אקטיבציה.

נגיפי וארינטים של שאינם מבטאים HBVישנם HBeAGיותר אלימים. אלו מכונים אלו Precore mutants.ויכולים להתקיים במקביל לנגיפים רגילים באותו חולה

שאיננו מעוכב ע"י אנטי HBV/aישנו ואריאנט נוסף, HBSואריאנט נדיר מאד, ייתכן עקב . לחץ אבולוציוני של החיסון.

באיברים נוספים בגוף, בעיקר המערכת הרתיקולואנדותליאלית אךHBVניתן למצוא נגיפי לעומת הכבד הוא אינו גורם שם למחלה.

Dהפטיטיס לרפליקציה. בעל נוקלאוקפסיד המכיל את הגנום ומוקף באנטיגןHBVנגיף דפקטיבי התלוי ב

D וסביבו HBsAG שעוטף הכל. הגנום הוא RNAשיכול להתקפל על עצמו ליצירת מבנה דמוי מוט.

. בזמןHBV תלוי בפינוי של HDV או אחריו. הפינוי של HBVהנגיף יכול להדביק בו זמנית עם גם HDVנשאות יכולים להימצא אנטי IGG וגם IGM וגם ובמקביל גם אנטיגן RNAשל

HDV.Cהפטיטיס

.Flaviviridae ממשפחת ה Hepaciviruses מקבוצת ה RNAנגיף נוגדנים מייצרת לא החיסון ולכן מערכת ואריבילי לחלבוני המעטפת מאד הגנום המקודד

יעילים.HCV מתרבה מ RNA ל RNA.ואינו עובר אינקורפורציה לתוך הגנום של התא

גנוטיפים6בגלל המוטציות הרבות בנגיף יש לו המון גנוטיפים שמתחלפים ביניהם. ידועים עיקריים עם פיזור עולמי שונה.

מזוהה בדם במהלך הכרוני.HCV. RNA בדם אח"כ אנטי RNAבזמן הדבקה ניתן לזהות

248

Eהפטיטיס בכך שעובר בדרך פקאל-אורל. נפוץ יותר בהודו, אסיה, אפריקה ומרכז אמריקה.HAVדומה ל

גנוטיפים, אחד קיים רק בחיות. המאגר5 וכל הנגיפים מסרוטיפ אחד. קיימים RNAזהו נגיף חזירים.–העיקרי

. בזמן הדבקה עולים ויורדים נוגדניPicornaviruses, קרוב של ה Hepevirusesשייך לסוג משלו . אין טסטים רוטיניים לכך.IGG , IGM מסוג HEVאנטי

פתוגנזהBהפטיטיס

. מידת התגובה יכולה להסביר למה חלק מחלימים וחלקTהפינוי של הנגיף מבוצע ע"י תאי . כנראה שגם לנגיף עצמוinnate systemהופכים נשאים. חלק מהתגובה הראשונית היא של ה

.Tיש חלק בנזק עקב נזק ציטוטקסי שהוא גורם, ללא תיווך תאי הדבקה בלידה בד"כ מעוררת טולרנטיות לנגיף ומצב של מחלה כרונית פעילה, לעומת הדבקה

בגיל מבוגר שבד"כ מסתיימת בהחלמהCהפטיטיס

באנשים שהחלימו מזיהום חריף כנראהCD8הנגיף מעורר תגובה תאית עם הפעלת תאי שהתגובה יותר חזקה ויעילה. כנראה שיש גם דימיון בין חלבוני הנגיף לחלק מחלבוני התא מה

בחולים.LKMשאולי מסביר נוכחות אנטי

ביטויים חוץ כבדייםPAN או ל GN שיכולים לגרום ל HBsAG יש יצירת קומפלקסים עם HBVב .GN גורם גם ל Cryo. HCV האסוציאציה העיקרית היא ל HCVב

פתולוגיה יש הרס תאים וריבוי לימפוציטים. גם תאי קופפר מתרבים.HBVב לעיתים יש מעט דלקת ויותר פיברוזיס ותאי שומן.HCVב

עם אזורי נמק המחברים בין לובולות אך אין למצבBridging necrosisבמצב חמור יותר רואים חריף. בזיהום פרוגנוסטית ועל מעטפת התא, HBsAGהזה משמעות בציטופלזמה מצוי

HBcAG.בגרעין

אפידמיולוגיה מתארת את הקליניקה והאפידמיולוגיה של הוירוסים השונים.298-2טבלה

Aהפטיטיס הדבקה פקאל-אורל. המאגר כנראה חולים תת-קליניים או סביבה. אין נשאות. המחלה יותר קשה במבוגרים, ההדבקה נפוצה במטיילים. תוארו הדבקה במתן פקטורי קרישה וכן ביחסים

הומוסקסואליים.Bהפטיטיס

עיקר ההדבקה שלא דרך דם היא במגע מיני ובלידה. עם זאת תוארו מקרי הדבקה מרוק למשל הדבקה ברחם( ויותר אם10%בין ילדים. הדבקת תינוק בלידה מתרחשת בלידה עצמה )רק

. יש קבוצות סיכון רבות, סקס, מגע עם דם, חולי דאון, וגם בני משפחה שלHBeAGלאמא יש 1:230,000חולים. הסיכון להדבקה ממנת דם

Dהפטיטיס יורדת עם ואירופה מחלה של נרקומנים. השכיחות במזה"ת מחלה של מגע מיני, בארה"ב

.HBVהירידה ב Cהפטיטיס

.RNA נוכחות PCR, בודקים ב 1:2,300,000כיום הסיכון להדבקה ממנת דם הוא מזערי, יותר, יש הרבה פחות מקרים כיום החולים מבוגרים שיעור הנשאות לא קטן בהרבה אבל

הוא הגורם השכיח ביותר להשתלת כבד בארה"ב.HCVחדשים. אלו הגנוטיפים הקשים.– 4, במצרים נפוץ גנוטיפ 1הגנוטיפ הנפוץ בארה"ב הוא

249

הסיכון להדבקה ביחסי מין או בלידה נמוך בהרבה. בני סוג לרוב לא נדבקים, יותר באנשים עם.3% –מתירנות מינית. ההדבקה מדקירה

Eהפטיטיס המאגר ככל הנראה בחזירים, אין כמעט הדבקה מאדם לאדם אלא הדבקה ממים מזוהמים.

באזורים אנדמיים עדות לחשיפה אינה נדירה.

קליניקה ומעבדה לרוב עם תקופת דגירה קצרה יותר - כחודש, שאר הנגיפיםHEV ו HAVהנגיפים האורליים,

.HCV וגם ב HBVחודשיים-שלושה אבל עד חצי שנה דגירה אפשרית גם ב הפרודרום וירלי עם בחילה וחום נמוך, מקדים את הצהבת בשבועיים. בזמן המחלה החריפה

מהחולים90%. מעל HCV וב HBV, זמן ההתאוששות יכול להיות ממושך ב HSMיש צהבת ו לאHCV ב 15%, בעוד שרק 99% יחלימו ללא נשאות, ייתכן אפילו acute HBVהמבוגרים ב יהיו נשאים.

ישנם מצבים של התעוררות ורגיעה במהלך הכרוני.HBVבחולי ישנם חולי צהבת ללא צהבת קלינית אלא רק עלייה בתפקודי הכבד. האנזימים בד"כ עולים ראשונים ואחריהם הבילירובין. בילירולבין גבוה וממושך מעיד על מחלה יותר קשה. לעיתים יש

ובHBV , ב ANA, RFנויטרופניה או לימפוציטים אטיפיים. יתכנו נוגדנים אוטואימוניים כמו HCV יש גם אנטי LKM חולה עם .RF גבוה יכול לתת false positive לאנטי HAVולאטני HBC מסוג IGM.

יש התאמה.DNA אבל לכמות ה HBV לחומרת המחלה של HBsAGאין קורלציה בין כמות ( ולעיתים5% עולה עם העלייה בתפקודי הכבד, אך יש חולים בהם הוא לא עולה )HCVאנטי

כרוני אנטי HCV. בחולים עם HCVהוא נעלם אחרי החלמה מ HCV קיים במעל 95%. אינה מדד לחומרת המחלה.RNA יותר רגישה. רמת ה RNAבדיקת

יכול לעלות חודש אחרי המחלה ונעלם בהמשך, הוא גםHDV קשה, אנטי HDVהאבחון של . ניתן לזהות את האנטיגן בכבד.HBsAGנעלם עם העלמות

HAV, אנטי IGM מסוג HBC אנטי HBsaGבהפטיטיס חריפה צריך לבדוק ארבעה דברים: HCV ואנטי IGMמסוג

HCV ואנטי HBsAGבהפטיטיס כרונית צריך לבדוק

פרוגנוזה . צריך לאשפז חולים עם סימני איס"ק,B ו Aרוב המבוגרים מחלימים מהפטיטיס חריפה של

1% כ-– מוארך גם בילירובין מאד גבוה מצדיק אשפוז. תמותה במאושפזים PTאלבומין ירוד או לרוב יותר שפיר, עשויים להיות ללא צהבת.HCVהמהלך האקוטי של

20% עד – ובעיקר גבוהה בנשים הרות 1-2% התמותה מעט יותר גבוהה, Eבהפטיטיס עם תמותה סביב superinfection, בייחוד HDVהדבקה ב , הדבקה סימולטנית פחות20%

.5% –קטלנית

סיבוכים או מחלה כולסטטית, בכל מקרה מחלימים בסוף.relapsing hepatitis יכול להיות HAVב עם אנגיואדמה, פריחה וארתריטיס. בד"כserum sickness like disease יכול להיות HBVב

תפקודי כבד כבר מוגברים אך אין צהבת בולטת. .B כסיבוך של המחלה הכרונית וגם ממאירות המטולוגית של תאי cryo יכול להיות HCVב

במנגנון לא ברור.lichen planus ול porphyria cutanea tardaיש קשר גם ל Fulminant Hepatitis מופיע בעיקר ב HBV וב HDV וגם לעיתים ב HEV ב .HAVזה קורה

. חולים עםHBV מהמקרים נגרמים ע"י 50%יותר למבוגרים ולחולים עם מחלת כבד קודמת. אבל אם שורדים יכול להיות שיקום מלא של הכבד. השתלה היא80%קומה עם תמותה של

טיפול אפשרי. מהחולים הצעירים והבריאים יהפכו נשאים, אם הקליניקה והפרעת המעבדה1% כ-HBVב

חודשים מחשיד שעלול להיות מהלך כרוני.3 תוך HBeAgמתמשכת ואם אין פינוי של HDV.לא מעלה את הסיכון למחלה כרונית אבל הוא הופך אותה לקשה יותר

250

שנה.10-20 יפתחו שחמת תוך 20% אבל רק 85% הסיכון לנשאות מעל HCVב .HIV גרוע יותר אם החולה נשא גם של HCV ושל HBVהמהלך של

פנמוניה, מיוקרדיטיס, בפנקראטיטיס, גם להסתבך נדיר באופן יכולה החריפה המחלה transverse myelitisיכולה להופיע אחרי גם הפטיטיס אוטו-אימונית ונוירופתיה פריפרית.

הפטיטיס וירלית חריפה. מסתבכים עם הפטומה.HCV וגם HBVלאורך זמן גם

DD ועוד.TB. בנוסף, לפטוספירה, ברוצלה,CMV EBVכל מחלה וירלית, בעיקר

acute fattyכמו"כ, תרופות, אלכוהול. צריך לשלול מחלת אבני מרה. בהריון צריך להבדיל מ liver.ורעלת. לשים לב גם לוילסון

251

טיפול.HAVאין טיפול תרופתי ל

מ"ג ליום.lamivudine 100 חריף אם מדובר במחלה קשה לא מוכח אבל מומלץ לתת HBVב קשה לזהות זיהום חריף, אם יש הדבקה, נניח של צוות רפואי אחרי דקירה, מומלץHCVב

. אחרי דקירה ממחט נגועה צריך לעקוב ולטפל רק אםpeg-interferon alpha + ribavirinלתת יש עדות למחלה.

סטרואידים מזיקים. משום שלרוב אינם מפרישים נגיף.HAVאין צורך לבודד חולי

בצהבת פולמיננטית צריך להגביל תזונה בחלבונים, ולתת לקטולוז ונאומיצין. טיפול נמרץ יעילהוא הדבר היחיד למעט השתלה שמשפר פרוגנוזה.

מניעה יש טעם לתת אימונוגלובולים בעיקר למשפחה הקרובה ורצוי כמה שיותר מוקדם. ישHAVב

גם חיסון יעיל שניתן רק לפני חשיפה וכיום לכל הילדים בגיל שנה וחצי ושנתיים. מחסנים גםCנשאי הפטיטיס

לילדים. אחריHBVב גם ההמלצה זאת מומלץ לתת שלוש מנות למניעה טרם חשיפה, אנטי אימונוגלובולינים נותנים דקירה( )למשל רגילHBsחשיפה חיסון וגם מיידית להגנה

מנות. בילודים לאמהות נשאיות נותנים גם3 –להגנה ארוכת טווח ולמיתון המחלה החריפה מנות. אפשר לתת חיסון סביל ופעיל בו זמנית אך באתרים3 –אימונוגלובולינים וגם חיסון פעיל

שונים בגוף. אדם שקיבל את החיסונים לא צריך בוסטר אלא אם כן נדקר ממחט. , המניעה היא אפידמיולוגית. יש ניסיון לאתר חולים עם חשיפות ישנות )מיHCVאין חיסון ל

צריכים אינם חולה של קבועים זוג בני נגוע(. מאדם שהיו שהסתברו דם מנות שקיבלו להשתמש בקונדום. באנשים פעילים מינית כן מומלץ להשתמש בקונדום. אין מניעה להניק

תינוק אם האם נשאית ואין דרך למנוע הדבקה בלידה.HEV או HDVאין חיסון יעיל ל

הפטיטיס טוקסית ותרופתית– 299פרק הקדמה

מגוונים מנגנוני הפגיעה או תרופות. לגזים, פטריות יכולה להתרחש אחרי חשיפה הרעלה ביותר, הרעלה ישירה במגוון מנגנונים או השרייה של נזק אימוני. במקרים של נזק טוקסי ישיר בד"כ התגובה צפויה ותלוית מינון. המקרים האידיוסינקרטים לרוב לא תגובה אלרגית קלאסית.

.LKM2אפשר למצוא אנטי גם ההיסטולוגיה משתנה מאד מנזק תרופתי אחד לשני.

כלוסטזיס משנית לגלולות נפוץ יותר בנשים עם הפרעה כולסטטית של ההריון..MTX IZNלרוב הנזק אינו יותר חמור בחולי כבד אבל יש כמה יוצאי דופן כמו אספירין

תומך למעט באקמול. כל שאר הטיפולים לא הוכחו כולל סטרואידים.–טיפול מתוארות התגובות להמון תרופות.299-2בטבלה

בכבד מדממות לציסטות גורמים אנאבוליים peliosis –סטרואידים hepaticאסטרוגנים , .HCCגורמים לאדנומה, באד-קיארי ואף ל

הרעלת אקמול כדורים(. הנזק מהיר ותלוי ברמה. מלוא הנזק50גר' )25הרעלה קשה בד"כ בצריכה של מעל

( טוקסי למטבוליט בחלקו מוביל אקמול של המטבוליזם ימים. מספר תוך (NAPQIניכר שמנוטרל ע"י גלוטטיון. אם יש הרבה תרופה או בעיה ביצירת גלוטטיון ההרעלה יכולה להיות

קשה ההרעלה חמורה יותר אם יש עוד חומרים הפטוטוקסיים במיוחד אלכוהול או אחרי צום אז

רמות הגלוטטיון יורדות.

252

–טיפול שעות24 דקות אחרי הבליעה. אפשר לתת טיפול עד 30נותנים פחם פעיל ושטיפת קיבה עד

גדל. מי גבוהות הסיכון לצורך בהשתלה אחרי ההרעלה עם מוקומיסט. אם רמות הלקטט ששורד, ללא נזק שארי.

253

Halothaneהרעלת גז הרדמה שגורם לנזק כנראה במנגנון של סנסיטיזציה במי שנחשפו לגז בעבר. הצהבת והחום מופיעים שבוע אחרי מתן הגז. הנזק הכבדי דומה להפטיטיס וירלית. יותר נדיר בגזי ההרדמה

החדשים.Methyldopaהרעלת

כרונית. יש סימני הפטטיס בהיסטולוגיה כבדי אחרי חודש טיפול. נזק יש נדירים במקרים במיעוט מהחולים יש גם המוליזה ופריחה עם אאוזינופיליה

Isoniazideהרעלת עם נזק קשה דמוי הפטיטיס וירלית. יותר נפוץ1%עליית אנזימים שכיחה ולרוב חולפת אבל

.HBV. מוחמר ע"י ריפמפין ופירזינמיד. שכיח יותר בנשאי 35מעל גיל Valproateהרעלת

ייתכן שמתן microvesicular fatהרעלה נדירה, יכולה להיות קשה עם .carnithineמסייע להחלמה.

Phenytoinהרעלת (Stevens-Johnsonיכול לגרום להרס הכבד מלווה בחום, לימפאדנופתיה, פגיעה עורית קשה )

ואאוזינופיליה. לרוב בחודשיים הראשונים של הטיפול, כנראה שיש נטייה גנטית. יכול לגרוםגם למחלה כולסטטית

Procorהרעלת רציני מתחת נזק אנזימים בכמעט חצי מהחולים, לנזק של5%עליית דומה הנזק הכבדי .

רואים גופים למלריים בליזוזמים שאינם אופיניים לנזק של אלכוהול.EMאלכוהול. ב Erythromycinהרעלת

יכול לגרום לתגובה כולסטטית. דומה לקליניקה של כולציסטיטיס.הרעלת גלולות למניעת הריון

נטילה ממושכת של גלולות עם אסטרוגן ופרוגסטרון גורמת לתמונה כולסטטית עם גרד וצהבתממאירים אפילו גידולים גם נמצאו בהריונות. חסימתית לצהבת נטייה עם בנשים בייחוד

.Budd-Chiariבהקשר לגלולות וכן הרעלת סטרואידים אנבוליים

peliosis hepaticבשימוש ספורטאים. לרוב גורם לתמונה כולסטטית קלה אבל יכול לגרום ל קטלני.

Resprimהרעלת של המרכיב ואאוזינופיליה. פריחה עם אלרגיה של תמונה הואsulfamethoxazoleלרוב

הרעיל.Statinsהרעלת

. לרוב מינורי ואפשר להמשיך טיפול. לא מוגבר בחולי כבד כרוניים.1-2%עליית אנזימים ב TPNהרעלת

יש האטה בתנועת המרה ומחלה חסימתית. יש פחות נזק אם יש מספיק שומן בהזנה של הTPN.

הרעלת תרופות "טבעיות" הם הפטוטוקסיים. תה סיניAכל מיני חומרים כולל תה סיני. גם מינונים גבוהים של ויטמין

.VODיכול לגרום ל HIV בטיפול ב HAARTהרעלת

עם מעכב פרוטאז יוצר את הנזק הכבדי. מאד קשה לאבחןRTכנראה שהשילוב של מעכב עם נשאות של הפטיטיס משולבת.HIVבחולי

254

הפטיטיס כרונית– 300פרק הקדמה

הפטיטיס כרונית יכולה להיות תוצאה של וירוסים או מחלות אחרות כולל למשל וילסון. ( שמבוססת עלgradeכיום החלוקה של מחלה כרונית היא לפי הגורם )איזה וירוס(, הדרגה )

(stage , ולפי השלב )mild -< severe –הנזק הדלקתי והנמקי כפי שבא לידי ביטוי בהיסטולוגיה 300-2שמבוסס על מידת הפיברוזיס גם כן לפי הביופסיה. השיטות לדירוג מובאות בטבלה

Chronic HBV הביופסיה יכולה להעיד על הפרוגנוזה שהיא גרועה יותר ככל שהדלקת הכבדית מתקדמת יותר. עם זאת גם בהפטיטיס קלה יכולה להיות התקדמות לשחמת בכרבע מהחולים במעקב של

שנים.10בערך יש הרבהreplicative phase בדם. בזמן ה DNA וכמות ה HBeAGמדד נוסף הוא חיוביות של

בדם. גםDNA שלילי אבל יש HBeAG בהם ה pre-core mutationsנזק כבדי. יש חולים עם בדם.DNA. ככלל, המדד החשוב ביותר לנזק הוא רמת ה HCCהם מתקדמים לשחמת ו

התלקחויות של הנגיף יכולות להחמיר את הקליניקה בייחוד בחולים עם שחמת.בנוסף מופיעים הסיבוכים החוץ-כבדיים, עם התפתחות השחמת מופיעים הסיבוכים שלה.

.PAN ו GNבעיקר דלקות פרקים וגם –הטיפול

העיקרון הוא דיכוי הרפליקציה של הנגיף. : הן המאושרות ,IFN-alphaהתרופות PEG-IFN, Lamivudine, Adefovir, Entecavir.

.300-3השוואה ביניהם בטבלה HBeAG שבועות. מביא להפיכה ל 16 כל יום למשך SC ניתן – אינטרפרון אלפא-

ב בערך וב 20%שלילי שבד"כ מתמידה גם 80% HBsAGמי שמגיב נעלם. . בחולים עם דלקת כרונית פעילהHCCלאינטרפרון גם סובל מפחות סיבוכים כולל

.20% שלילי צריך טיפול למעלה משנה כדי להשיג תגובה ג"כ סביב HBeAGאבל ותירואידיטיס עצם, מח דיכוי קשות, שפעת דמויות בתופעות כרוך הטיפול אוטואימונית שרובם חולפים עם הפסקת הטיפול. כיום הטיפול הנ"ל הוחלף ב

PEG-IFN.-Lamivudine – מעכבRT מעט מאד ת"ל. טיפול לשנה הביא להעלמות .HBV

DNA היה גם שיפור בפיברוזיס בביופסיה. מי שעושה קונברזיה ב40% בשיעור . HBeAG וגם ה לרוב משמר את התגובה לאורך זמן HBsAG.נעלם עם הזמן

יורד. אםDNA ואם ה HBV גבוה ופעילות ALTהתגובה טובה יותר בחולים עם HBe נעלם ולא חוזר במהלך חצי שנה אפשר להפסיק למיבודין. אם ה HBeAGה

AG שנים עד5 לא מגיב מומלץ להמשיך טיפול לטווח ארוך, יש תגובה גם אחרי . אין תועלת בשילוב אינטרפרון ולמיבודין. התגובה טובה במיוחד בחולים עם50%

שלילי. אסור להפסיקHBeAG שבהם יש הפטיטיס כרונית ו pre-coreמוטציות YMDDאת הטיפול בחולים אלו. עם הזמן הנגיפים מפתחים מוטציות באתר

ונהיים עמידים, אז צריך להוסיף . אין מניעה לתת למיבודיןadefovirבפולימרז בזמן הריון.

-Adefovir – מעלים ללמיבודין. הטיפול בעקרונות בDNAדומה בערך 25%. שלילי. יש תגובהHBeAGבדומה ללמיבודין צריך להמשיך לאורך זמן בחולים עם

YMDD. אדפוביר יעיל במוטנטים של DNA העלמת 70% שנים עד 5גם אחרי כנגדו. כאשר יש מוטציה מכל סוג עדיף לשלב את שתי גם מוטציות אבל יש

מ"ג לכליות, יכול10התרופות. יש צורך להתאים את התרופה במינון הכבדי של במיעוט היתרון של אדפוביר הפיכה. זמן, אבל לאורך כלייתית לפגיעה לגרום

עמידות אבל הוא פחות יעיל לבדו מלמיבודין.-Pegylated Interferon – PEG IFNטוב כמו למיבודין או השילוב שלהם בהורדת

. עם זאת אתA במעקב של שנה. היעילות גבוהה יותר בגנוטיפ HBVהמחלה של

255

ויותר והטיפול5הלמיבודין ניתן לתת לאורך זמן עם המשך תגובה אחרי שנים בחולים עם שחמת.PEG IFNהרבה יותר פשוט. לא נותנים

-Entecavir – מגיע ת"ל. מעט ועם מלמיבודין יעיל יותר הבריאות. בסל אין ב DNAלהעלמת עם 69% בחולים גם יעיל .HBeAGעם יותר ועוד חיובי

HBeAGשלילי. יעיל גם נגד נגיפים עמידים ללמיבודין אך יש עמידויות ולכן עדיף אדפוביר.

אין עדיין מידע טוב, לא ברור שכדאי לשלב למעט למיבודין ואדפוביר בעמידות–טיפול משולב ללמיבודין.

300-4 מתוארות בטבלה –המלצות לטיפול מעקב בלבד גם אם –חולה יציב ללא מחלה פעילה - HBeAG חיובי. אין צורך

גבוה.DNAבביופסיה. לשקול ביופסיה אם בתפקודי כבד ועם2 חיובי, עלייה מעל פי HBeAGחולה עם הפטיטיס כרונית, -

DNA מעל טיפול בכל אחת מהתרופות. אם תפקודי הכבד תקינים – 10,000 – לשקול טיפול לפי ביופסיה.

בתפקודי כבד ועם2 שלילי, עלייה מעל פי HBeAGחולה עם הפטיטיס כרונית, -DNA מעל טיפול בכל אחת מהתרופות. אם תפקודי הכבד תקינים – 1,000 –

לשקול טיפול לפי ביופסיה.אם- התקדמות. שמעכב משום מקרה בכל לטפל מומלץ שחמת, עם בחולים

.IFNהשחמת לא מאוזנת צריך טיפול והפנייה להשתלה. בכל מקרה לא לתת ניתן לשקול מעקב בלבד.DNAבחולי שחמת עם פעילות נמוכה ומעט

לסיכום, אפשר בחולים ללא שחמת לטפל בכל אחת מהתרופות, עדיף בכדור אבל יש כאלה.IFN. בהריון רק למיבודין מומלץ. בשחמת אסור לתת PEG IFNשמעדיפים

מה ואחד אימונוגלובולינים עם חוזרת הדבקה מונעים כבד השתלת nucleotideאחרי analogues. צריכים לקבל טיפול משולב של כדורים.HIV וגם HBVחולים עם

המקבלים כמותרפיה עלולים בזמן הדיכוי החיסוני לעבור זיהום קשה של הכבדHBVחולי ולאחר שמערכת החיסון מתאוששת לסבול מהפטיטיס קשה כשהתאים מתקיפים את הכבד.

מומלץ לכן להקדים טיפול בלמיבודין למנוע את הרה-אקטיבציה.

Chronic HDVHDV לא מגדיל את הסיכון למחלה כרונית של HBVהוא כן מחמיר את עוצמת המחלה, עם ,

מופעים נוגדני אנטיHDV בד"כ הופכת להיות כרונית. במחלה כרונית של HDVזאת הדבקה ב LKM3)השונים מאלו של מחלה אוטואימונית( –טיפול

IFN הוא הטיפול היעיל היחיד, ניתן לאורך זמן. השתלת כבד יותר מוצלחת מב HBVלרוב אין , מחלה קשה אחרי ההשתלה גם אם הכבד נדבק מחדש.

Chronic HCVכרונית, 85% נשאות עם גבוה 70% גם עם עלייה בתפקודי הכבד. אחוז מגיעים20% –

גבוהים אחרי לא גם אם מדדי הדלקת עדיין המהלך של10-20לשחמת זאת שנים. עם המחלה לאורך שנים יכול להיות די שפיר. יש יותר סיכון לשחמת בחולים מבוגרים, עם מחלת

, הקריטריון החשוב הוא משך המחלה. אין משמעות לרמות1כבד אחרת או בזיהום עם גנוטיפ או לרמות האנזימים.HCV RNAה

לשנה.2% בערך ב HCC שנה של נשאות וכשיש כבר שחמת מופיע 30אחרי יותר מ-יותר מ נדיר כבדי למעט HBVהביטוי החוץ cryoועם מחלות עור גם עם שיוגרן . הולך

אימוניות.יש אנטי HCVלחולי LKM מסוג נדיר בהפטיטיס1 באופן כמו בהפטיטיס אוטואימונית.

.HCV אנטי false positiveאוטואימונית יכול להיות –טיפול

256

IFN מביא לתגובה בשיעור נמוך שעולה עם ribavirin.הטיפול ב HBVבניגוד ל HCV( כשהוא מצליח מתרחש יחסית מוקדם שבועות( ונמשך12

אין הפטיטיס חריפה יחד עם התגובה הוירולוגית הטובהHBV. בניגוד ל cureלזמן רב, עד כדי לטיפול.

נמוכה )מתחתRNA. כאשר רמת ה 1 )המצרי( ו-4הסיכוי לתגובה טובה נמוך יותר בגנוטיפ 800,000 IUוההיסטולוגיה שפירה יותר הסיכוי לתגובה גבוה יותר. נשים צעירות מגיבות יותר )

טוב. התגובה עולה כשיש יותר הענות לטיפול וכשמטפלים מוקדם למשל אחרי דקירה. באופןמצער החולים הקשים מגיבים פחות טוב ואלו החולים שיפתחו בסיכון גבוה יותר שחמת.

.IHDהסיבוך העיקרי של ריבבירין הוא המוליזה. צריך להיזהר בחולים אנמים או עם , בנשים בהריון וצריך להקפיד על אי כניסה להריון במהלך הטיפול. גורםCRFריבבירין אסור ב

גם לגודש אפי, פריחה וגאוט. מביא יותר ת"ל.IFNהשילוב עם

עם היא כיום הטיפול מ PegIFNאסטרטגית יעיל יותר )שהוא IFNעם בשילוב לבד( ribavirin יש שני סוגי .PEG IFN , alpha2a, alpha2b -כנראה של alpha2a.פחות ת"ל

2-3 עם ריבבירין, חצי שנה לגנוטיפים PEG IFNהטיפול המומלץ כיום כאמור הוא שילוב של חודשים של טיפול המתבטאת בירידת רמת3 הפחות טוב. אם אין תגובה אחרי 1ושנה לגנוטיפ

בשני סדרי גודל כדאי לשקול אם יש טעם בלהמשיך את הטיפול.RNAה

300-7אינדיקציות לטיפול- מתוארות בטבלה בדם מתאימים לטיפול. כדאי לטפל גםRNA עם הפטיטיס בינונית לפחות ועדות ל HCVחולי

בחולים עם אנזימים תקינים. כדאי לטפל בכל קבוצות החולים גם בחולים עם שחמת אם כי .relapseהתגובה לא טובה בכולם. אין עדיין מידע לגבי התועלת בטיפול במי שלא הגיב או עם

.HCV משנית ל GNטיפול ארוך טווח ניתן רק בחולים עם וסקוליטיס ו אבל תלוי ברצון החולה, אפשר גםcureבחולים קלים מאד עדיין כדאי לטפל כדי להשיג

לעקוב.כדאי לבצע ביופסיה לפני כל התחלת טיפול.

השתלה. אחרי ההשתלה הוירוס תמיד–חולים עם שחמת לא מאוזנת לא מתאימים לטיפול חוזר ומתקדם מהר יחסית, הטיפול באינטרפרון וריבבירין לא יעיל אבל מה שעוזר זה צמצום

הטיפול האימונוסופרסיבי. צריך טיפול משולב ארוך אבל ההצלחה נמוכה יותר.HIV ו HCVבחולים עם

אסור לתת יחד.– HIV – didanosineריבבירין מגביר את הטוקסיות של התרופה נגד בגלל ההמוליזה.ESRDאי אפשר לתת ריבבירין בחולים עם

AutoImmune Hepatitis שנים על אף טיפול. כאשר שוללים10 ב 80-90%מחלת כבד דלקתית כרונית עם תמותה של

Cryptogenic hepatitisוירוסים וסיבות אחרות ואין עדות למחלה אוטואימונית, מה שמכונה ככל הנראה מדובר בהפטיטיס אוטואימונית.

אימונופתוגנזה המחלה ככל הנראה אוטואימונית על בסיס עדות לנוגדנים עצמיים רבים, קיום מחלות נוספות

והתגובה לסטרואידים. ככל הנראה שיש נטייה מולדתHLAבחולים עם מחלת הכבד, התאמת ותגובה לאירוע חולף כמו זיהום וירלי.

ועוד. הביטויים החוץLKM, אנטי SM, אנטי ANAנוגדנים עצמיים בחולים אלו כוללים: , ארטריטיס נובעים מקומפלקסים אימוניים שמקורם לא ברורGNכבדיים של וסקוליטיס,

בהסתמנות פעם מדי מלווים חוזרים התקפים לעיתים חריפה, הפטיטיס כשל הקליניקה נדיר יותרHCCאוטואימונית כמו וסקוליטיס או ארטריטיס. המהלך בד"כ לא מאד סוער.

מאשר מחלות כבד אחרות אך קיים. בד"כ אין עלייה באנזימים חסימתיים, כאשר הם עולים.PBCהמחלה דומה ל

אופייני.ANA נפוץ וגם RFהיפרגאמאגלובולינמיה נפוצה ואופיינית, גם . בנשים.pANCA חיובי וגם ANA בעל מאפיינים דמויי לופוס עם type I –יש כמה טיפוסים

257

Type II – 1 יותר בילדים הולך עם אנטיLKM ולא ANA. LKM2הולך עם הפטיטיס משנית liver cytosol 1. יש עוד נוגדנים בצורה זו כמו אנטי HDV הולך עם 3LKMלתרופות, Type III – ללא ANA או אנטי LKM יש נוגדן עצמי ל .soluble liver antigen/liver Pancreas antigen.גם בנשים, מהלך מעט יותר קשה .

עם פגיעהPBCהביופסיה מראה נזק תאי עם תסנין הכולל תאי פלזמה. לעיתים דומה יותר ל בדרכי מרה.

הנוגדנים על ומבוססת נפוצים גורמים שלילת כוללת אוטואימונית מחלה של האבחנה יש אותם נוגדנים אבל מחלות אלו לרוב לא פוגעות בצורה כ"כ קשה RA או SLEהאופיינים. ב

בכבד. –טיפול

פרדניזון במינון גבוה או נמוך יותר בשילוב עם אימוראן. השיפור הקליני תוך ימים לא רבים, אחרי הפסקה ונזקקיםrelapse שבועות. מומלץ לטפל לשנה ומעלה, הרוב עושים –המעבדתי

לטיפול אימונוסופרסיבי ארוך טווח, לעיתים אפשר אימוראן בלבד. אם החולה לא מגיב אפשר להעלות את המינונים, תרופות אחרות לא הוכחו כיעילות. אם לא

השתלה, יש לעיתים חזרה בשתל.–משתפר

מחלת כבד אלכוהולית– 301פרק הקדמה

מהאלכוהוליסטים, פרוגנוזה גרועה. ככל שרמת האלכוהול הנצרכת10-20%הנזק מופיע ב גר' ליום ליותר מ-160גבוהה יותר הסיכון לעבור מכבד שומני להפטיטיס ושחמת עולה. מעל

שנים יכול להוביל לשחמת, זה בערך 10 בירות ביום או כוס וודקה. הנזק מוחמר בנשים,6 .HCVבאנשים עם תת-תזונה ובחולי

.TNFaאלכוהול הוא חומר טוקסי לכבד במגוון דרכים, דלקתי, פיברוטי ואוטואימוני דרך פתולוגיה

ראשית כבד שומני. הפסקת השתייה גורמת חזרת המצב לקדמותו. בהמשך מופיעה הפטיטיסניתן לזהותPMNעם פגיעה בתאים שמתנפחים, עוברים נמק, יש תסנין ואח"כ פיברוזיס.

בחציMaloryגופיפי מופיעה שחמת לשתות. מפסיקים אם הפיך הדלקתי התהליך גם . מהחולים עם התהליך הדלקתי וזו כבר לא הפיכה.

קליניקה ומעבדה הקליניקה דלה, יש הגדלת כבד, אולי מעט רגיש. דומה לכבד שומני מסיבות אחרות. בזמן

הפטיטיס יש צהבת וסימנים סיסטמיים. השחמת דומה לזו של כל מחלה אחרת.יותר גבוה גם ASTבאופן טיפוסי דווקא ALT עולה בזמן הפטיטיס. ב USרואים שהכבד

שומני.פרוגנוזה

תוך חודש! כדאי לבצע ביופסיה להדגמת הפתולוגיה50%הפטיטיס קשה עם תמותה של ולקביעת מידת ההפיכות שלה.

טיפול מ"ג40ראשית הימנעות משתייה. בהפטיטיס קשה, בייחוד בנשים, נמצאה תועלת בפרדניזון

ו GIבהעדר ספסיס, דמם RFחולים עם הפטיטיס אינם מועמדים להשתלה בגלל תוצאות . גרועות.

שחמת וסיבוכיה– 302פרק הקדמה

שהגיבו לטיפול.HCVכיום יודעים שיש לשחמת מרכיב הפיך, בייחוד בחולי . בהערכה של חולהStellate cellsהמרכיב העיקרי בשחמת הוא הפיברוזיס שמופרש ע"י ה

פורטלי.HTNשחמת צריך לקבוע אם הוא מאוזן או בדה-קומפנסציה שביטויה העיקרי הוא מועיל לחלק את החולים לפי האתילוגיה של השחמת אם כי הסיבוכים די דומים

שחמת אלכוהולית

258

.micronodular – מ"מ 3 פחות מ-–בפתולוגיה הנודולות יחסית קטנות נגרם ע"י40% לתמותה במבוגרים, מתוך זה 10בארה"ב מחלת כבד כרונית היא הגורם מס'

אלכוהול.ביעילות המטבוליזם של חלבונים. ולירידה גורמת להצטברות שומן בתא צריכת האלכוהול

.acetylaldehydeכנראה שהמטבוליט החשוב הוא הקליניקה לא ספציפית, מתקדמת לאט עם השנים. לחולים יש אנמיה ממספר סיבות כולל דיכוי מח העצם ע"י האלכוהול עצמו. בהפטיטיס אלכוהולית חריפה יכולה להיות גם המוליזה

.Zieve's syndהמוכנה לבצע כדאי אלכוהול למחלת הוא החשד אם אלכוהוליזם, של היסטוריה ע"ס האבחנה

ביופסיה חצי שנה אחרי הפסקת השתייה ע"מ להעריך את הנזק ההפיך.השתלה רק במי שנגמל מאלכוהול.

–טיפול ( פרדניזון מועיל אם אין זיהום.DF<32כאמור, בעיקר הפסקת שתייה. בהפטיטיס קשה )

טיפולים כמקובל לסיבוכי שחמת.

HBV או HCVשחמת אחרי הכבד מצומק בשחמת וירלית. בביופסיה יש מיקרו ומאקרו- נודולות. בד"כ יש גם תהליך דלקתי

יפתחו שחמת בסופו HCV או HBV מחולי הפטיטיס כרונית 25%באזורים הפורטליים. בערך של דבר.

–טיפול נותנים כדורים, HBVניתן לאזן חולה שחמת עם טיפול אנטיוירלי. ב IFNאסור. גם בחולי

HCV ניתן לטפל, אין דרך להימנע ממתן PEG IFNיחד עם ריבבירין ויש הרבה ת"ל אם עומדים בזה יש סיכוי לריפוי.

NASHשחמת אחרי מחלה אוטואימונית או במקרים רבים השחמת כבר קיימת והתהליך הדלקתי שכך ואין תועלת במתן סטרואידים אלא

ג"כ מתפתחת שחמת והםNASHאם כן יש עדות בביופסיה להמשך התהליך הדלקתי. בחולי למעשה ההסבר לחלק מהחולים עם מחלה קריפטוגנית, בביופסיה עם הזמן ככל שהחולה יותר

.steatosisקטבולי רואים פחות

Biliary Cirrhosisהקדמה

תוך וחוץ כבדיPBC

(.10% לא תמיד קיים )AMAנוגדן אופייני אין טיפול. אורסוליט מקל ומעכב את המחלה. צריך השתלה.

PSC מחלה של דרכי המרה החוץ והתוך כבדות שהופכת לשחמת. האבחנה תלויה בהדמיית העץ

.PSCהמרתי. בביופסיה ממצאים לא אבחנתיים, פיברוזיס סביב דרכי המרה מכוון ל .ADEKהקליניקה של מחלת דרכי מרה כוללת סטיאטוריאה, גרד ותת ספיגה של

. ייתכנוK לפעמים משתפר עם מתן ויטמין INRבמעבדה עלייה באנזימים חסימתיים בעיקר, עם ביופסיה המתאימה להפטיטיס אוטואימונית ואז יש נוגדנים עצמיים. בPSCמצבים של

PSC לבד לעיתים אין נוגדנים, רק pANCA מהחולים, למעלה מחצי מהחולים65% מופיע ב ולכן צריך גם קולונוסקופיה.UCסובלים מ

ב ואח"כ MRCPהאבחנה ERCPיש טיפוסי באופן לפתוח. שניתן סטריקטורה יש אם beading יש מעורבות גם15% של דרכי המרה. יכול להיות חוץ או תוך כבדי, בד"כ שניהם. ב

.cystic ductשל כיס המרה וה –טיפול

של דרכי המרה.CAאין טיפול למעט אורסוליט שמקל. צריך השתלה. חובה לחפש

259

Cardiac Cirrhosisלרוב מאיס"ק ימנית.

. דימום מדליות ואנצפלופתיה נדירים יחסית.CHFהקליניקה בעיקר של Nutmeg liver –הכבד תפוח, בביופסיה אזורי גודש ופיברוזיס סביב וריד הכבד

.VOD או מ Budd Chiariצריך להבדיל מ

מחלות נוספות הגורמות לשחמת המוכרומטוזיס- מחלה מולדת עם צבירת ברזל, פריטין גבוה. יש מוטציה בגןHFE.

הקזות דם.–הטיפול כלאציה–מחלת וילסון - בצעירים, אבחנה כמקובל. טיפול אנטיטריפסין 1אלפא הסיכון למחלה כבדית מוגבר בפנוטיפ – ZZהפגיעה בכבד .

השתלה.–. הטיפול PASנדירה יחסית, ניתן לאבחן בביופסיה לפי גלובולות שנצבעות ב CF –.מחלה חסימתית. אורסוליט עוזר

סיבוכי השחמת העיקרייםPortal HTN

מ"מ כספית. בעיקר עקב מחלת כבד אבל יכול להיות גם5מוגדר כמפל לחץ על הכבד מעל מחלה של הוריד עצמו.

גבוה, אם יותר, אם יש לחץ יותר אם השחמת קשה נפוץ. דליות מדממות דימום מדליות red wale signs, hematocystic spots, diffuseהדליות גדולות, ולפי ממצאים באנדוסקופיה )

erythema, bluish color, cherry red spots or white-nipple spotsהטיפול היעיל בדליות .) .25%הוא דרלין, המטרה להוריד את הלחץ אפשר להסתפק במדד עקיף של הורדת הדופק ב

גם קשירת דליות מועילה כפרופילקסיס. בזמן דימום חריף אחרי החייאה נותנים סומטוסטטין אם לא מועיל בייחוד אם הדליות גם בקיבה.TIPSכתרופת הבחירה )או אוקטראוטייד(.

ספלנקטומיה לרוב לא מבוצעת בחולי שחמת.מיימת

הפורטלי. הוריד של נוסף וגודש הספלנכנית העורקית הזרימה הגברת ע"י נגרמת מיימת כתגובה לכך הכליה סופגת נתרן ויש היפראלדוסטרוניזם שהוא הבסיס למתן אלדקטון. בנוזל

בודקים כיום חלבון. מעט יש Serum:Ascitesלרוב Albumin Gradient )SAAG(אם . מ ביותר גבוה בדם בנוזל1.1האלבומין סימן שיש מעט אלבומין במיימת גר' מהאלבומין

מיעוט באכילת נתרן, אלדקטון במינונים גבוהים )–והסיבה למיימת היא השחמת. הטיפול אינו מאריך חיים, מחמיר אנצפלופתיה.TIPS+( ופוסיד. 400

SBP 250 בהגדרה מעל PMNHRS

בסנדרום ההפטו-רנאלי הכלייה "רואה" פרפוזיה נמוכה ואינה מגיבה לנוזלים. הנתרן בשתן בו ההתקדמות פחות מהירה. הטיפולII בו יש התקדמות מהירה וטיפוס Iנמוך מאד. יש טיפוס

בשילוב מתן אלבומין. octreotide ו midodrineהמקובל כיום הוא אנצפלופתיה

לא זוהו בדיוק החומרים, מלווה בד"כ בעליית אמוניה.אסטריקסיס הוא ממצא נפוץ אבל נעלם בחולה בקומה.

הטיפול ראשית בגורמים נוספים כמו דימום או זיהום. אין טעם בהגבלת חלבון בתזונה. נותניםלקטולוז, נאומיצין ותוספת אבץ אם צריך.

מחלות גנטיות, מטבוליות ומסננות של הכבד– 303פרק

מחלות כבד גנטיותHereditary Hemochromatosis

מוטציות עיקריות. זוהו אח"כ עוד כל מיני מחלות עם פגם במטבוליזם2 עם HFE –הגן זוהה של ברזל.

260

שוקע בכבד, לבלב, לב ועוד. הכבד תמיד מעורב.–הבעיה היא ספיגת יתר של ברזל מהמעי בצפון אמריקה המוטציה מאד נפוצה, לא לכולם יש מחלה. הקליניקה לא ספציפית. האבחנה

ולפי רמות פריטין. אח"כ(fasting transferrin saturation)לפי יחס ברזל לטרנספרין בצום גנטיקה וביופסית כבד הברזל שוקע סביב הרווח הפורטלי.

הקזות דם.–טיפול Wilson's Disease

הנחוץ להוצאת נחושת מתא הכבד.ATPASE זהו ATP7B –הגן זוהה הפרעות בדיבור ובתנועה.–הקליניקה של מחלת כבד , הביטוי הנוירולוגי

האבחנה לפי צרולופלסמין נמוך ונחושת גבוהה בשתן, בעיניים ובכבד. אין זיהוי גנטי יעיל. פניצילאמין או השתלה. גם אבץ מונע ספיגה מהמעי.–הטיפול

Alpha1 antitrypsin נמוכה בדם ולפי בדיקה גנטית. בביופסיה יש1AT. האבחנה לפי רמת אלפאZZבעיקר בפנוטיפ

.PASגלובולות הנצבעות ב מתן אלפא–הטיפול 1ATאין טיפול למעט לכבד מועיל במחלת הריאות אך רקומביננטי השתלה.

מחלות כבד מטבוליותNon Alcoholic Fatty Liver Disease

ואח"כ שחמת. יכול להיות משני לסכרת והשמנהNASHמחלה נפוצה בשמנים, מתקמת ל אבל גם לתרופות כולל סטרואידים, אסטרוגן, ופרוקור. מופיע גם במצבי רעב בעיקר עם חסר

יכול לגרוםHCV. NASH(. יכול להופיע גם במחלות כבד אחרות כמו Kwashiorkorחלבון ) לשחמת וכאשר החולה קטבולי נעלמים סימני הסטאטוזיס והביופסיה היא קריפטוגנית.

ייתכן כביטוי לעמידות לאינסולין.NASHרמות פריטין גבוהות נפוצות ב יש תסנין דלקתיNASHבביופסיה רואים מקרו-וזיקולות ומדי פעם שומן מיקרו-וזיקולרי. ב

והפיברוזיס מתארגן סביב ונולות והסינוסואידים. ירידה במשקל. יש תקווה שהגליטזונים )אבנדיה( ישפרו את המצב ע"י הורדת סינטזה–טיפול

של שומנים.מחלות אגירה

גושה, ניימן-פיק ועוד פוגעים בכבד ע"י אגירת שומן או גליקוגןPorphyria

.hemeתקלות במטבוליזם של Porphyria Cutanea Tardaפריחות וזיקולריות כואבות על אזורי עור חשופים לשמש. בערך

לחצי מהחולים עם פורפיריה עורית יש גם הפטיטיס ומוטציה בגן להמוכרומטוזיס. צריך לבדוק.HCVגם

הטיפול בפורפיריה עורית הוא הקזות דם

מחלות שמסננות את הכבד בהקשרים הרגילים. המחלה בכבד לרוב לא קשה ומאובחנת דרך אגב–עמילואיד ממצא שכיח במחלת כבד חסימתית. יכולים להיות נוכחים ב –גרנולומות PBC,בנוסף .

מתאים לסרקואידוזיס, הסיבה השכיחה לגרנולומות בכבד. מיעוט מחולי הסרקואיד מפתחים פיברוזיס כבדי, וזקוקים לטיפול אימונותרפי. אלוריל גם היא יכולה לגרום להופעת גרנולומות

בכבד. גושים או הסננה. יכול לגרום לנזק כבדי קשה.–לימפומה

261

- השתלת כבד304פרק הצלחה עם הישרדות בשנה הראשונה.90%. כיום מעל 60השתלה ראשונה בשנות ה-

אינדיקציותובמבוגרים בילדים מרובות טבלה –סיבות לפני304-1 מאד, חשוב הניתוח של העיתוי .

שמאוחר מדי. באופן קלאסי מדובר במחלת כבד ללא טיפול שבה החולה עבר סיבוך מסכן חיים(.Quasi-stable חולה יציב ככה-ככה )–או שאיכות החיים ירודה מאד, דהיינו

בראשן מחלות, הרבה biliaryבילדים atresia כמו המטבוליות מהמחלות חלק .FHאו המופיליה משתפרות עם כבד חדש שמסנטז את מה שחסר.

,Caroli's diseaseבמבוגרים, כל גורם לשחמת יכול להתאים. מחלות של דרכי המרה כולל HCCעדיף לא לנתח את דרכי המרה כי עלול להפריע להשתלה. השתלה היא טיפול גם ל

ההצלחה דומה לאינדיקציות אחרות אם אין גרורותHCCולגידולי כבד ראשוניים אחרים. ב ס"מ, בכולנגיוקרצינומה שיעור החזרות הרבה יותר גבוה ומעט חולים מתאימים5והגוש קטן מ-

להשתלה אחרי כמותרפיה. יש סיכוי טוב להשתלה גם אם הזיהום חוזר.HBV וב HCVב

קונטראינדיקציות הוריות נגד מוחלטות כוללות מחלות סיסטמיות קשות, שימוש באלכוהול או סמים. השתלה

וכד'.IHD רק אם החולה במצב מצויין ללא 60 אינה מקובלת, מעל גיל 70מעל גיל ,PHTN, היפוקסיה או CRFהוריות נגד יחסית כוללות HIV,תרומבוס של הוריד הפורטלי ,

וזיהומים של דרכי המרה והכבד.

שיקולים טכנייםבחירת תורם מת

התורם היה צריך להיות במצב טוב קודם לנזק המוחי. אפשר להשתיל כבד מנשא הפטיטיס אפשר לתת לכל מקבל אם יש טיפול מונעHBCלחולה הפטיטיס. אם לתורם היה רק אנטי

ולמיבודין.HBIGעם ו גודל צריך התאמת ABOצריך להתאים קיצון אפילו משתילים ללאHLA, לא . במצבי

.ABOהתאמת ואח"כ דירוג לפיfulminant hepatitisהחישוב של הדחיפות להשתלה נותן קודם כל עדיפות ל

MELD המתחשב בקראטינין, בילירובין ו INRהשתלה מהחי

לילדים, אונה ימנית )הגדולה יותר( למבוגרים. התורם סובל מסיבוכים כולל–אונה שמאלית תמותה. גם המקבל עם יותר סיבוכים של דרכי המרה וכלי הדם.0.2-0.4%

הטכניקה הניתוחית כריתת הכבד החולה אינה קלה בגלל יל"ד פורטלי והפרעות קרישה. בזמן שהחולה ללא כבד יש הפרעות קרישה, היפותרמיה, היפוקלצמיה והיפוגליקמיה. מכשירים המחליפים את הכבד עוד

לא הוכיחו יעילות.

המהלך לאחר הניתוחטיפול אימונוסופרסיבי

CSA מעכב תאי T ותאי Bיש אחריו פחות לכן בחלוקת תאים הסיסטמית לפגוע מבלי נפרוטוקסי.–זיהומים. מאידך

Tacrolimus )FK506( – פועל כמו CSA יעיל יותר וניתן ,PO נפרוטוקסי–. מאידך יותר ת"ל CSA יכול לגרום לסכרת. לא מקובל לתת עם CSAונוירוטוקסי )פרכוסים, הזיות, קומה(. כמו

בגלל טוקסיות. מפונה בכבד ולכן רמתו יורדת עם תרופות כמו פניטואין, ריפמפין שמשפעלות ואילו רמתו עולה עם זנטק, פראמין או פלוקונזול שמעכבות את הפינויP450את ה

. זה גם הטיפול לדחייהT - נוגדן לתאי OKT3 משמעותי מטופלים מלכתחילה ב RFחולים עם .CMV הוא בצקת ראות וזיהומים בעיקר OKT3חריפה. הסיבוך של

Mycophenolate.עדיף על אימוראן כתוספת. גם הוא מעכב פורין

262

.HCVאם ניתן נמנעים ממתן סטרואידים בייחוד בחולי סיבוכים פוסט-ניתוחיים

ניתוח גדול עם סיבוכים לבביים וריאתיים מרובים. יכולה להיות פגיעה בעצב הפרני הימני.HUS יכול להופיע אחרי מתן CSA או FK506

יכול לגרום ע"י הנויטרופילים שלו להמוליזה של תאי הדם של המקבל.Oתורם עם סוג דם חולף אחרי שהנויטרופילים מוחלפים באלו של המקבל.

בראש. אםCMV –זיהומים בתקופה המיידית בד"כ חיידקיים, אחרי חודש אופורטוניסטיים והמקבל שלילי, נותנים גנציקלוביר מונע.CMVהתורם חיובי ל

PTLD קשור ל CSA טקרולימוס, אימוראן ו ,OKT3 קשור לנוכחות ,EBV והיפרליפידמיה.CRFסיבוכים ארוכי טווח כוללים סכרת, יל"ד,

סיבוכים כבדיים.304-5מתוארים בטבלה

עלייה בבילירובין יכולה לנבוע מהמוליזה ודימומים, פגיעה בכבד עקב איסכמיה או דחייה וכןבעיות טכניות בדרכי המרה. תרומבוס בוריד הפורטלי או בעורק ההפאטי אינם נדירים.

דחייההכבד בתפקודי עלייה היא הראשונה בעדות ההשתלה. אחרי שבוע-שבועיים מופיע

והבילירובין.ופגיעה בדרכי המרה יש תסנין דלקתי פרי-פורטלי ביופסיה. בדחייה לעיתים קרובות צריך

.HCV. צריך להיזהר מזיהום חריף ב OKT3ובאנדותל. הטיפול בסטרואידים במינון גבוה או . הטיפולvanishing bile ducts –דחייה כרונית היא אירוע נדיר. הביטוי של מחלה כולסטטית

השתלה חוזרת.–

תוצאותהישרדות

שנים 5, 90% –שנה אחת ככל שהסטטוס התפקודי לפני ההשתלה היה טוב יותר60% – ההישרדות רק–)עדיין עובדים וכד'( ההצלחה גבוהה יותר. אם יש כשל ראשוני של השתל

50%חזרת המחלה לכבד

דומים מאד.PSC ו AIH נראים אותו הדבר בביופסיה, גם PBCדחייה ו לא חוזרים לכבד המשותל, המוכרומטוזיס עלול כן לחזור.AT 1וילסון וחסר אלפא

Budd Chiari .עלול לחזור בגלל שקרישיות היתר קיימת עדיין כמעט תמיד חוזרת ולכן כיום כמעט לא משתילים חולים כאלה אלא בשלב מאדCAכולנגיו

עם תוצאות טובות.HCCמוקדם. NASH.חוזר לעיתים קרובות אם אין שינוי במצב במטבולי של החולה

פולמיננטית הנגיף יכול לחזור אבל זה לא גורם לאבדן השתל וחולף. Aבהפטיטיס לחצי שנה אוHBIG עם טיפול ההצלחה דומה להשתלות אחרות. הטיפול כולל Bבהפטיטיס

יותר עוד לפני הניתוח וכן תוספת למיבודין עוד לפני הניתוח וכמובן שאחריו. נותנים את הטיפול.HDV ו HBVגם לחולים עם

הנגיף תמיד מדביק את הכבד המושתל. בחמש השנים הראשונות ההישרדותCבהפטיטיס דומה אבל אח"כ יש שחמת בכבד המושתל ויותר תמותה. חולים עם יותר טיפול נגד דחייה

או ריבבירין למעטIFN. אין עדיין הוכחות לטיפול ב HCVסובלים מחזרה מוקדמת וקשה של בהפטיטיס אחרי ההשתלה כמקובל.

חולים עם נזקי אלכוהול יושתלו רק אם ההנחה היא שלא יחזרו לשתות. אז ההצלחה טובהיחסית.

איכות החיים אחרי ההשתלה מי ששורדים את החודשים הראשונים יכולים לשוב לחיים נורמליים ויש אפילו נשים מושתלות

שילדו ילדים בריאים.

263

264

מחלות דרכי המרה– 305פרק הפיזיולוגיה של המרה

המרה היא נוזל איזוטוני עם ריכוזי אלקטרוליטים דומים לפלזמה. בכיס המרה נוזל המרה מרוכזיותר.

הפרשת המרה תלויה בהפרשת מלחי המרה והפרשת חומרים אורגניים אחרים מתאי הכבדוכן תלויה בהפרשת נתרן וביקרבונט מאפיתל צינורות המרה.

קליטת מלחי המרה לתוך תא הכבד ואח"כ הפרשתם החוצה )בליווי חומרים רבים אחרים(כמו במגוון תעלות ו MRP2תלויה )בילירובין( MDR1פגם עם מחלה נמצא . לכל תעלה

ספציפית ע"י יצירת מיצלות. מאגר מלחיADEKמלחי המרה מאפשרים הפרשה של כולסטרול וספיגת

ממה שמופרש, השאר95%המרה נשמר ע"י ספיגה פאסיבית ואקטיבית בעיקר באיליום של מסונטז מחדש בכבד.

שמעודד את כיס המרה)CholeCystoKinin )CKKכאשר התריסריון חש שומנים הוא מפריש להתכווץ.

מחלות כיס המרה כל מיני, אם כיס המרה לא במקום הנכון יכול לעשות –פגמים מולדים torsion אבני כולסטרול )הרוב( ואבני פיגמנט )אחרי זיהומים של דרכי המרה(.–אבני מרה

למגוון הסיבות לאבני מרה שונות. הסיבה העיקרית לאבני כולסטרול היא עודף305-1טבלה כולסטרול במרה כמו בהשמנה. בנוסף צריך עיכוב בהפרשת המרה מכיס המרה כדי שהאבנים

או צום. גלולות מעודדות יצירת אבנים. אבנים נוצרות יותר גםTPNישקעו, כמו למשל ב בנשים בהריון עקב עלייה בריכוז הכולסטרול וריקון איטי של כיס המרה. אבנים יכולות להיווצר

Biliary colicגם בזמן ירידה חדה במשקל. אבני פיגמנט נוצרות במחלות כבד או המוליזה. לחשוד בזיהום של כיס–. אם יש חום או שממושך RUQלמעשה אינו קוליקי, כאב מתמיד ב

המרה או דרכי המרה. אין מקום לנתח אבנים אסימפטומטית, עדיף לעקוב. טיפול אם יש סימפטומים או סיבוכים הוא כריתה. אם יש חזרה של האבנים אחרי כריתת כיס המרה אפשר

לתת אורסוליט. כאב וחום עם הקאות, יכולה להיות צהבת אם הדלקת תופשת–כלוציסטיטיס חריפה

מפתחים סיבוך עם טיפול שמרני. סנד' 25%את דרכי המרה. Mirizzi –אבן בציסטיקוס מבחוץ וחוסמת גם אותו.CBDלוחצת על ה

מופיעה בהקשר לטראומה וכוויות. הולך גם עם גידולים,–כלוציסטיטיס ללא אבנים מחלות סיסטמיות וזיהומים אטיפיים כמו סיפיליס וכד'. יש יותר סיבוכים בדלקת כזו ולכן צריך

לנתח בהקדם. זיהום אנארובי.–כולציסטיטיס אמפיזמטוטית כולציסטיטיס חריפה עם סיבוך של

יותר בסכרת. הטיפול הוא ניתוח דחוף ואנטיביוטיקה. כולציסטיטיס )בד"כ–סיבוכים של פיסטולה כיס המרה, פרפורציה, אמפימה של

ileo-ceccal valveלתריסריון(, איליאוס עקב כניסת אבן גדולה למעי הדק וחסימת הPorcelain Gallbladder – שקיעת סידן על דופן כיס המרה. מחייב ניתוח למנוע CA בכולציסטיס חריפה ניתוח מוקדם.–הטיפול הטיפול הראשוני הוא שמרני. אח"כ

לעיתים צריך נקז לפני הניתוח. סיבוכי ניתוח רגילים כולל דלף מרה ובעיות של דרכי–סיבוכים של כריתת כיס המרה

המרהCystic duct Stump Syndrome –כאב אחרי ניתוח הנובע מהגדם של הציסטיקוס

בייחוד אם הוא ארוך. נדיר.Papillary Stenosis .ישנם מצבים של טונוס מוגבר של הספינקטר או הצרות שלו -

.ERCP פתיחה ב – עם סימני חסימה. הטיפול biliary colicיכול לגרום לסימפטומים של כריתת כיס המרה מגבירה את מהירות מעבר–שלשול וגסטריטיס משנית למלחי מרה

המזון ועלולה להשרות ייצור מלחי מרה משלשלים. כולסטיראמין עשוי לסייע.Hyperplastic Cholecystoses –מצבים שונים של התרבות שפירה של האפיתל של

כיס המרה

265

266

מחלות צינורות המרהמחלות מולדות

Biliary Atresia – ,בילדות ביותר החשובה המחלה עם 10% משתפרים Kasai procedure חיבור ה CBD.למעי ישירות

Choledochal cyst – ציסטה של ה CBDהגורמת לרפלוקס של נוזל לבלב והצטלקות של המרהCA –דרכי המרה עם חסימה. סיבוך מאוחר

Congenital biliary Ectasia – במחלת Caroliההרחבה היא של דרכי המרה הגדולים בתוך הכבד, יש גם מחלות עם פגיעה בדרכי המרה הקטנים. במחלת קרולי הבעיה העיקרית

היא זיהומים.

Choledocholithiasis רוב האבנים הן אבני כולסטרול מכיס המרה, אבנים מהכבד הן לרוב אבני פיגמנט. הסיבוך

. אם החולה טוקסיbiliary colic חום, צהבת ו – Charcot Triadהעיקרי הוא כולנגיטיס עם ה .ERCPצריך

לגידול. מחשיד יותר כואב, לא אם חסימתית, לצהבת לגרום יכולה כרונית חסימה Courvoisier's law קובע שאם יש חסימה של ה CBDוכיס המרה תפוח הרי שהחסימה

נגרמת ע"י גידול. בחסימה עם אבן לרוב הבילירובין לא מאד גבוה, גידולים מביאים לעלייהמעל –ניכרת יותר מ"ג%. אם החסימה לא נפתרת היא יכולה להוביל לשחמת. אבנים20

יכולות לגרום גם לפנקראטיטיס.ERCP –טיפול

Hemobiliaטראומה, סטריקטורות ו- לזיהויERCP ב brushing כריתות של כיס המרה. אפשר לעשות 1:500 ב CBDהצרות של ה

. המוביליה היא דימום במרה, לעיתים צריךCA צריך לחשוד ב PSCהגורם לחסימה. בעיקר ב אנגיו' לאבחנה.

Hepatobiliary Parasitism יכולות לנדוד מהמעי לתוך דרכי המרה. נפוץ יותר בסין ודר'nematodes, flukesתולעים שונות Clonorchisמז' אסיה עם sinensis גם מ יכול להיות .Ascaris , Echinicoccusהאבחנה .

בהדמיה ומציאת פרזיטים בצואה. הטיפול הוא אקספלורציה ניתוחית עם מתן אנטיביוטיקה.

PSCעם ובעיקר IBDהולך UCפיברוזיס כמו נדירות מחלות עם גם אסוציאציה יש .

.Reidel's Struma, Pseudotumor of the orbitרטרופריטונאלי, 8% נמצא ב UC. CA, צריך לחפש גם ERCPהאבחנה ב

יכולה להיות תמונה דמוית AIDSב PSC באסוציאציה עם זיהומים של Cryptosporidium, MAC, CMV.ועוד

: מדי פעם. מדדים להחמרה כולליםERCP אין טיפול ומתקדם לשחמת. פליאציה עם –טיפול הוא אינדיקציה נפוצה להשתלת כבד.PSCבילירובין, גיל, מצב היסטולוגי, והגדלת הטחול.

267

הגישה למחלות הלבלב– 306פרק הקדמה

, סוכר, סידן וכד'.B12הקליניקה והביטוי בבדיקות עמום, כולל הפרעות בשומנים, בערך בשליש מהחולים עם פנקראטיטיס חריפה וכרונית הגורם לא ידוע.

חולים רבים עם פנקראטיטיס כרונית אינם מעלים את העמילאז או הליפאז. סימני תת-ספיגה מהלבלב. קשה לאבחן חולים עם מחלה90%של שמונים וחלבונים מופיעים אחרי הרס של

קלה.אנזימי הלבלב

רמות גבוהות של עמילאז וליפאז אבחנתיות אם אין פרפורציה או נמק של מעי. ימים( אחרי הדלקת, אם הפנקראטיטיס היא5עמילאז יכול לצאת תקין אם נלקח מאוחר מדי )

בין היתר משום– 306-2 טבלה –. עמליאז מוגבר במצבים רבים TGכרונית או אם יש היפר בלוטות הרוק, כבד, מעי דק, כליה וחצוצרות. בנוסף–שהעמילאז מצוי באיברים רבים כמו

עמליאז יכול להיות תוצר של גידולי הריאה, הושט, השד והשחלה.CRFליפאז יותר ספציפי, אבל יכול לעלות גם ב

הדמיותיכולים לרמז אבל עדיף גושים מעל USצילומי רנטגן מזהה ס"מ. 3 CTהדמיית הבחירה

לגושים ופנקראטיטיס כרונית.EUS טוב מאד להדמיית צינור הלבלב וה CBD.מאפשר גם אבחנה של פנקראטיטיס כרונית .

MRCP יכול לסייע לצד EUSבחולים קשים. אנגיו' סלקטיבי יכול להדמות את מערכת כלי הדם של גידולים )בעיקר הורמונליים( ולמקם אותם.

יכולים להעיד על גידול, פנקראטיטיס כרוניתERCPהצרויות של צינור הלבלב כפי שנצפים ב או נזקי פנראטיטיס חריפה.

מבחני תפקודי של הלבלבנוזל מהתריסריון, בדיקת תוכן המעי, מדידת ואיסוף גירוי הלבלב יש שלושה סוגי מבחנים:

אנזימי לבלב בצואה.הוא המבחן התפקודי החשוב, נותנים סקרטין Secretin Testה IVומודדים בתריסריון נפח

מ"מול/שעה( כמדדים לאחוז תפקוד80 מ"ל/ק"ג/שעה( וריכוז ביקרבונט )מעל 2הפרשה )מעל דלקת מול גידול.–הלבלב. המבחן מעיד על פגיעה תפקודית אבל לא על הגורם שלה

נמוכה מאד בצואה מעידה על כשל בהפרשת אנזימי הלבלב. elastaseרמת

268

פנקראטיטיס חריפה וכרונית– 307פרק ההפרשה האקסוקרינית של הלבלב

ליטר של נוזל אלקלי המכיל אנזימים רבים כל יום.3הלבלב מפריש עד שהם תגובה למיץ קיבה חומצי ולחומצות שומןCCK ו secretinהפרשות הלבלב מתווכות ע"י

וחמוצות אמינו בתריסריון. הפרשת האנזימים נשלטת גם ע"י המערכת הפאראסימפטטית.מ גם מושפע כמוVIPהלבלב רבים נוירופפטידים ע"י מעוכב הלבלב מרה. וממלחי

סומטוסטטין. . האנזימים הפרוטאוליטייםCFTRביקרבונט מופרש מהלבלב בשילוב עם הפרשת כלור דרך ה

בנוכחות במעי ומשופעלים אקטיבית לא בצורה וע"י PHמופרשים בסיסי enterokinase האנזים שמפעיל את כל השאר.– trypsinשהופך טריפסינוגן ל

וגם רמת סידן נמוכה בתא המונעיםPSTI ,SPINK1ללבלב יש מערכת של אינהיביטורים שפעול של האנזימים בתוך הלבלב.

פנקראטיטיס חריפההקדמה

. 307-1סיבות רבות לדלקת חריפה, מוצגות בטבלה היפר אלכוהול, שונות, חסימות נפוצים: אימוראן, TGגורמים תרופות: ,MP6,

והפטיטיס.HIVאסטרוגנים, טטראציקלין, ולפורל, אנאלוגים של נוקלאוטידים בטיפול ל ,איסכמיה נדירים: היפרTTPגורמים שיוגרן, קולאגן, ומחלות CA, CF, RF,

, פרזיטים.mumps, CMV, coxackieפנקראטיטיס תורשתית, הכי נדירים, זיהומים: גיוס של נויטרופילים. התהליך הדלקתי מתחיל עם פגיעה עצמית של האנזימים, אח"כ יש השלב האחרון הוא נזק לאיברים אחרים או בהתפשטות הדלקת באופן מקומי או ע"י הפרשתגנים המשרים ע"י מספר נזק לראות. התהליך מתווך ובעיקר ציטוקינים המעודדים בצקת

שרמות גבוהות שלו מעלות את)Monocyte Chemotactic Protein 1 )MCP-1רגישות, בעיקר הסיכון למוות.הגישה לחולה

הסימן העיקרי הוא כאב אפיגסטרי, שמוקל בישיבה כפופה עם ברכיים מקופלות. מלווה בחילה ותפיחות בטנית. טכיקרדיה וגם שוק נפוצים. צהבת מופיעה אם יש בצקת של ראש הלבלב.דימום עקב הטבור סביב כחלחל צבע אדומות. לנודולות לגרום יכול עורי שומן של נמק

Cullen's –פריטונאלי signהגוף עקב הצטברות בצידי או חום-ירקרק , צבע כחלחל-אדם . שני הסימנים מופיעים בפנקראטיטיס קשה עם נמק.Turner's sign –המוגלובין ברקמות

וליפאז מוגברות בתחילת המחלה. לציין שרמות עמילאז עולות האבחנה לפי רמות עמילאז האנזימים עשויים להיות תקינים.TG. אם יש היפרDKAבמצבי חמצת כמו

מהחולים. נובעת אולי משקיעה באזורי נמק שומני.25% מופיעה ב CAהיפוLDH.גבוה ואלבומין נמוך הם סימנים פרוגנוסטיים גרועים, כך גם היפוקסיה

אק"ג.ST-Tיכולים להיות שינויי מהלך המחלה וסיבוכיה

כבר לא כ"כ מקובלים. עדות לאיס"ק מערכות בעיקר כשל נשימתי,Ransomהקריטריונים של ושוק הם סימנים פרוגנוסטיים גרועים.70דימום, גיל מעל

וסיסטמיים מקומיים סיבוכים מגוון טבלה –יש את307-3 למנות ניתן דופן היוצאי בין . Purtscher's retinopathy – דימומים ברשתית אבדן ראייה פתאומי עם ככל נראה עקב–

חסימת העורק לרשתית. גם אמבוליות של שומן יכולות להופיע בפנקראטיטיס חריפה. רבע מהחולים מפתחים אירוע חוזר, בעיקר משנית לאבנים ואלכוהול. פנקראטיטיס שכיחה

בגלל זיהומים ותרופות.AIDSיותר בחולי טיפול

ונוזלים בשילוב עם כלכלה לפיNPOרוב החולים מחלימים ספונטנית עם מנוחה . חידוש הקליניקה.

269

אם יש פנקראטיטיס חריפה עם נמק ממליצים לתת כיסוי אנטיביוטי רחב. נוכחות הנמק מעלהל ב 20%את הסיכון לתמותה והשינויים רק אחריCT. המדדים במעבדה לחלוף יכולים

שבועות רבים. ניקוז וכריתה של אזורים נמקיים נחוצים אם החולה לא משתפר עם טיפול שמרני. מחלה

בג'ג'ונום.feeding tube או TPNממושכת יכולה להצריך ERCP.דחוף נחוץ רק בחולים עם פנקראטיטיס חסימתית קשה

שבועות, מחייב ניקוי בניתוח. אבצס2-4אם רקמת הלבלב נקרוטית ומזוהמת זה מופיע תוך בלבלב מופיע אחרי חודש וניתן לנקז דרך העור בחלק מהמקרים. צריך לנקר פסודו-ציסטותאחרי שבועות מספר לרוב מופיעות הפסוידו-ציסטות זיהום. אחר בחיפוש סימפטומטיות דימום עם ולדמם, להיקרע עלולה פסודוציסטה הלבלב. ובזנב בגוף נפוצות יותר הדלקת,

.60%התמותה מגיעה ל מיימת לבלבית מאובחנת לפי אלבומין גבוה ועמילאז גבוה בנוזל המיימת. הנוזל יכול להגיע מפיסטולה של צינור הלבלב או מפסודו-ציסטה. פיסטולה אחורית יכולה לגרום לנוזל פלוירלי

ולהניח סטנט בצינורERCPבד"כ שמאלי. בשני המקרים )מיימת או נוזל פלוירלי( כדאי לבצע ו זונדה כמו"כ נחוצים. TPNהלבלב. להיות עשויים Octreotide)לסומטוסטטין )אנאלוג

לפרוטומיה.–המדכא את הפרשות הלבלב עשוי להועיל ג"כ. אם לא מועיל

פנקראטיטיס כרוניתהקדמה

כאן הנזק לתפקוד הלבלבי כבר לא הפיך עקב הרס הרקמה, פיברוזיס ואבדן תפקוד אקסוקריניואנדוקריני.

התיבות ראשי לפי מחולקים כרונית לפנקראטיטיס דהיינו, TIGAR-Oהגורמים Toxic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent, Obstructive 307-4. טבלה.

חשובות גםCFTR. כנראה שמוטציות ב CFהגורם הנפוץ בארה"ב הוא אלכוהול, בילדים, קליני. פנקראיטיס אוטואימונית מופיעה לעיתים עם שיוגרן, CFבהעדר PSC ו UCמגיבה .

.RF ו ANAלסטרואידים ויש נוכחות של קליניקה

ומחייב עז או קל יכול או תת-ספיגה. הכאב בטן כאבי בגלל בד"כ לטיפול פונים החולים נרקוטיקה. תת הספיגה מתבטאת כשלשול כרוני, סטיאטוריאה, ירידה במשקל ועייפות.

. גם האלסטז בצואהB12 וחסר IGTהעמילאז לרוב תקין, מבחן סקרטין פתולוגי. יכול להיות מתוקן עם מתן אנזימי לבלב.Schilling. מבחן ERCP ו US, CTיהיה ירוד. העיבוד כולל

, גם פגיעה באיברי מטרה נדירה. הדלקת יכולהDKAהסיבוכים כוללים סכרת אבל לרוב ללא .4% של הלבלב מוגבר ל CA. הסיכון ל CBDלגרום גם לחסימה של ה

טיפולתת הספיגה מטופלת ע"י מתן אנזימי לבלב המכילים ליפאז ופרוטאז.

ואת הפרשות הלבלב. הכאבCCK המעכב Octreotideכאב כרוני יכול להיות מוקל ע"י זריקות enteric coatedמוקל גם ע"י האנזימים אבל הם צריכים לפעול בתריסיון ולכן לא נותנים ב

capsulesכי עלולים לפספס את התריסריון ולהיפתח רק במעי הדק שם פחות יעילים בהקלת הכאב.

פנקראטיטיס משפחתית . סובלים מפנקראטיטיס מגיל צעיר עם כאב משמעותיTrypsinogenהגן זוהה כאחראי לייצור

SPINK-1 – של הלבלב. כנראה שגם מוטציות במעכב של טריפסינוגן CAוסיכון גבוה מאד ל קשורות למחלה.

Anular Pancreasרואים הרחבה בהדמייה לחסימה. לגרום יכול עוטף את התריסריון. הלבלב בו מולד פגם

וגם מפנקרטיטיס. הטיפול לרוב ניתוחי.PUDפרוקסימלית של התריסריון. סובלים יותר גם מ Pancreas Divisum

דרך מתנקז האחורי והחלק התחבר לא accessoryהלבלב papillaסיכון מגביר המצב . רק אם אין ברירה.ERCPלפנקראטיטיס אבל לא לחלוטין ברור למה. טיפול ב

270

MacroAmylasemia העלימז מופיע בצברים גדולים בדם שאינם מופרשים טוב בשתן. הריכוז בדם גבוה ובשתן נמוך. לרוב ממצא אקראי ללא קשר לפנקראטיטיס. אפשר להדגים את הצברים ע"י כרומטוגרפיה

של הסרום.

271

מחלות המערכת האימונית, רקמת חיבור– 14חלק ומפרקים

Mast אלרגיה ומחלות תאי – 311פרק הקדמה

משוטטים בגוף כתאים מולטיפוטנטים ומציים באזורי מוקוזות והעור. תאי הפיטוםMASTתאי משחררים היסטמין, פרוסטגלנדינים ולויקרוטריאנים המעודדים כניסת גורמי דלקת לרקמה.

Anaphylaxis כוללות בחילה הקאה וכאב.GIהתגובה האנפילקטית כוללת ברונכוספזם, פריחה ושוק. תלונות

חולים אטופיים בסיכון מוגבר לאנפילקסיס ממזון אבל לא מעקיצות. יש מגוון אדיר של חומריםהמסוגלים לייצר תגובה אנפילקטית.

באופן טיפוסי התגובה מתחילה תוך שניות מהחשיפה, לרוב בהזרקה אבל גם באכילה. באופן יותר עמוק וממוקם.–טיפוסי מופיעה אורטיקריה מגרדת. בנוסף יכולה להתפתח אנגיואדמה

יש מקום חשוב ככל הנראה שגם לפרוסטגלנדינים החומר החשוב בתהליך הוא היסטמין, בתהליך.

אבחנה יכולים לעורר תגובה דומהNSAIDחומר ניגוד יכול לגרום לדה-גרנולציה של תאי פיטום וגם

בתהליך.IGEלאנפילקסיס. אנפילקסיס מתאפיין במעורבות טיפול

או SCעיקר הטיפול באדרנלין, זריקות חוזרות IM של מ"ג. בהמשך מתן מנות של0.3-0.5 מ"ג 0.25 IVיחד עם נוזלים ודופאמין. בנוסף מתן אנטיהיסטמינים ואמינופילין. סטרואידים

למנוע הישנות.מניעה

נוגדני ייצור ומזרקIGGניתן לבצע דה-סנסיציזציה או לעודד . מעבר לכך זהירות בחשיפה אדרנלין זמין לחולה עם אלרגיה קשה.

Urticaria and Angioedema שבועות נחשבים6אורטיקריה שטחית, אנגיואדמה עמוקה יותר. ארועים שנמשכים יותר מ-

כרוניים.רוב מקרי האורטיקריה הכרוניים הם אידיופתים.

גורמים רבים, פחות שכיח דרך דרכי הנשימה. יש סוגים של אורטיקריה שהם משניים לחום,מאמץ גופני, מגע עם עצמים ולחץ.

ACEI המעלה ברדיקינין או ל C1 inhibitorאנגיואדמה יכולה להיות משנית לחסר של אבחנה

נוגדני והסיפור הקליני מחשידים. תבחיני עור או חיפוש IGEהמראה הטיפוסי של פריחה מתאימים. אינם ולויקוצטוזיס חום הרגישות. סוג את לאבחן יכולים לאלרגן ספציפיים

אאוזינופיליה מופיעה לעיתים.Serum Sicknessשרירים כאבי לימפאדנופתיה, בחום, מלווה באורטיקריה מתאפיין

וארתרלגיות.Hereditary Angioedema מחסר נובע C1 inhibitorמשפחתית בהיסטוריה ומאופיין

ואנגיואדמה ללא אורטיקריההטיפול

היסטמין וגם 1Hנוגדי 2Hהאידיופתיות בייחוד מהצורות, בחלק יעילים סטרואידים . והוסקוליטידיות.

מטופל באנדרוגנים חלשים המשרים את ייצורו.C1 inhibitorחסר

272

Systemic Mastocytosisהקדמה

זוהי התרבות קלונאלית של תאי פיטום במח העצם ובפריפריה. רוב המקרים שפירים, חלקםמוגבלים רק לעור וחלקם סיסטמיים.

או המטולוגית לממאירות משנית להיות כמו"כMastocytosisיכול ואגרסיבית. סיסטמית .Mastתיתכן לוקמיה של תאי

קליניקה יכולים להיות סימנים של הפרשת היסטמין כמו גרד ופריחה, יכולות להיות מסות עוריות של

ישGIתאי פיטום וכן פיברוזיס בכבד במח העצם ובטחול. בעור רואים נגעים חומים מגרדים, ב .PUDגסטריטיס ו

עם להחמיר יכולים הסימנים מיגרנות. עם ריכוז וחוסר כוללים שכחה נוירולוגים סימנים NSAID.או אלכוהול אבחנה

הרצפטורים וסוג הפיטום תאי מורפולוגיה של בדיקת עם בביופסיה תלויה סופית אבחנה תומכות באבחנה. צריך איסוף שתןtryptaseעליהם. צריך לבצע מח עצם. רמות גבוהות של

. אנגיואדמה וצפצופים אינם אופיניים למסטוציטוזיס סיסטמית.Pheoלשלול קרצינואיד או הטיפול

. אפשר לתת הידראה או ממש לעזור יכולים נוגדי היסטמין. סטרואידים סימפטומטי עם כמותרפיה אם יש לוקמיה.

Allergic Rhinitis מחלה נפוצה, לרוב עונתית. לרוב ע"ר של אטופיה וסיפור משפחתי חיובי. אסוציאציה גבוהה

עם אסטמה.בד"כ נגרם עקב אלרגנים גדולים שלא חודרים לראות. בחצי מהחולים אין אלרגן מזוהה.

זיהומים יכולים להופיע וגודש דרכי האויר. משנית לגודש גרד בעיניים נזלת הביטוי בד"כ ובצקתIGEחיידיקים של הסינוסים והאוזניים. הפתוגנזה משנית להפרשת היסטמין מתווכת

של המוקוזה.יכולות להתרחש דומות זיהוי האלרגן. תופעות ואם אפשר האבחנה תלויה באנמנזה טובה

.B ולחוסמי ACEIמשנית ל אאוזינופילים קיימים בהפרשות וגם בדם בכמות מוגברת. ניתן לאבחן עם תבחיני עור או זיהוי

IGE.ספציפי אצל החולה טיפול

מניעה היא הדבר הראשון והכי יעיל אם האלרגן מזוהה. אנטיהיסטמינים יעילים לרוב הסימנים אבל לא לגודש האפי. לגודש באף אפשר לתת אפדרין

מקומי. Singulair יכול לעזור וגם ספריי של Cromolyn sodiumסטרואידים מקומיים הם הטיפול .

הכי יעיל. אפשר להוסיף גם אינהלציות ארובנט. ניתן לבצע דה-סנסיטיזציה אם האלרגן ידוע. אסור לעשות דה-סנסיטיזציה בחולים עם אסטמה

קשה או מחלת לב איסכמית

273

אוטואימוניות ומחלות אוטואימוניות.– 312פרק הקדמה

לעצמי. האוטואימוניות יכולה להיותTאוטואימוניות היא נוכחות תגובה של נוגדנים או תאי לעיתים בקשישים. מאד נפוצים אוטואימוניים נוגדנים עם. או מחלה התפתחות ללא

האוטואימוניות משנית לזיהום או טראומה וחולפת עימם. מנגנונים:3הגוף מונע אוטואימוניות בד"כ ב-

החבאת אנטיגנים עצמיים מפני מע' החיסון.1 של מע' החיסון לעצמיtoleranceייצור .2דיכוי התהליך ע"י מערכות בקרה..3

תקלה בכל אחד מהתהליכים הללו יכול לגרום למחלה. הגרומים לאוטואימוניות כולים להיות זיהומים עם סופראנטיגנים או חיקוי מולקולות עצמיות

. תקלות ראשוניות של מע' החיסון עשויות להיות הסיבה בחלק מהמחלות או ע"יRFכמו ב עירור תאים מציגי אנטיגן או תאים של מערכת החיסון הקלאסית. גם הפרשת ציטוקינים

פתולוגית יכולה לעורר את התגובה.סה"כ צריך שילוב של כל הגורמים ואין גורם בודד.

וגם מרכיבים של מערכת המשלים. כמו"כMHCגורמים גנטיים חשובים כוללים את חלבוני ה FAS.האחראי על אפופטוזיס קשור גם הוא לאוטואימוניות

מנגנוני מחלה אוטואימונית.Tהמחלה יכולה להיגרם ע"י נוגדן או תא

הנוגדן יכול לעורר או לדכא חלבון פעיל, יכול לגרום לשקיעת קומפלקסים או לאופסוניזציה של יכולים להפריש ציטוקינים או לעוררT( וכמובן לעורר תגובה תאית. תאי ה ITPחלבון )כמו ב

נזק תאי ציטוטוקסי.מחלות אוטואימוניות

נוגדנים או תאים יש קריטריונים לקביעה שמחלה היא אוטואימונית ביסודה. צריך להדגים התוקפים רקמה עצמית ושאלו יכולים להעביר את המחלה לחיות מעבדה למשל. העדר זיהום

ותגובה לסטרואידים תומכים באבחנה.)לדג' השימוטו( לעיתים קרובות חולים עם מחלות אוטואימוניות המוגבלות לאיבר מסויים מפרישים גם נוגדנים לאיברים אחרים ללא משמעות קלינית. במחלות סיסטמיות יש ביטויים

SLEאוטואימוניים מרובים במספר רב של איברים כמו למשל ב הטיפול במחלות אוטואימוניות

דיכוי התהליך הדלקתי או ע"י דיכוי התאים או עיכוב ציטוקינים. יש כיום נוגדנים המעכבים את ( הםACEIהתאים הספציפיים כמו מבטרה. טפולים נלווים לימור תפקוד של איברים )כמו

נדבך חשוב לטיפול יעיל במחלות.

274

Lupus – 313פרק הקדמה

בנשים בגיל הפריון.90%המחלה ב- אינטרפרונים וTNFהתהליך האוטואימוני מורכב, ניתן למצוא הרבה נוגדנים עצמיים. הפרשת

IL10 גנים רבים באסוציאציה ל מוגברים. נמצאו SLEאף אחד מהם לא פתגנומוני. חלק מהגנים משוייכים למספר מחלות אוטואימוניות. הנטייה של נשים ככל הנראה קשורה לכך

.T ו-Bשאסטרוגן מגביר פעילות תאי יש מגוון נוגדנים, הכי נפוץ SLEב – ANA ב מהחולים. אנטי 98% dsDNA ב מאד70%

SLE אופייני ל histone ספציפי אך נדיר. אנטיSmספציפי הולך עם פעילות המחלה, גם אנטי LA ו RO. אנטי ribosomal P ולאנטי neuronal קשורה לאנטי CNSמשני לתרופות. פעילות

הולך עם שיוגרן ומחלה עורית אבל לא כלייתית.פתולוגיה

במפגש דרמיס-אפידרמיס. IGבעור יש משקעי בכליה יש חלוקה לפי שלבים:

משקעים ללא ממצא אחרIשלב פרוליפרציה מזנגיאלית– IIשלב בפחות מחצי הגלומרוליIII – GNשלב ברוב הגלומרוליIV – GNשלב מחלה ממברנוטית– Vשלב - הכל סקלרוטיVIשלב

בכל"ד בד"כ וסקוליטיס לויקוציטוקלסטיתאבחנה

הבאים:11 קריטריונים מתוך 41.ANA2.APLA אנטי ,DNA 'וכד פריחה דיסקואידית.3פריחת פרפר.4פוטוסנסיטיביות.5אפטות.6 אנמיה תרומבוציטופניה או לויקופניה–המטולוגי .7 חלבון או קסטים–כלייתי .8 פרכוסים או פסיכוזות–מוחי .9

או יותר2 –ארטריטיס .10 לב או ריאה–סרוזיטיס .11

קליניקה ללופוס ביטויים רבים ומגוונים, הכי נפוצים במערכת השלד והעור. גם המערכת ההמטולוגית

נפוצים יחסית. כלייה, ריאה ולב פחות נפוצים.CNSוה והשרירים - השלד ארוזיבית. –מע' לא בד"כ הארטריטיס AVN.יחסית נפוץ

מיוזיטיס נדירה, חולשת שרירים עשויה להיות משנית לסטרואידים. .SLE בד"כ היא הביטוי היחידי ללא ANA( עם DLE פריחה דיסקואידית )–עור -

אנטי SLEחולי עם )הולך פוטוסנסיטיביות אופינית, פרפר פריחת עם RO,) אפטות כואבות, וגם פניקוליטיס.

תסמונת נפרוטית או נפריטית. האבחנה לפי ביופסיה. הפרוגנוזה של מחלה–כליה - ממברנוטית טובה יותר משל מחלה פרוליפרטיבית אבל הפרוטאינוריה יותר עמידה

לטיפול.-CNS –צריך להבדיל פסיכוזה מטיפול בסטרואידים. כאשר משנית לסטרואידים

לרוב חולף עם הפסקת הטיפול ובד"כ מופיע עם מינונים גבוהים מספר שבועות לאחר התחלת הטיפול. יש עוד המון ביטויים חשוב לשלול מחלה וסקולרית כמו

APLA.

275

גם משנית ל –כלי דם - APLAאו וסקוליטיס וגם משנית לאתרוסקלרוזיס מואץ (. צריך לחשוד באמבוליות.MI)הסיבה העיקרית ל

נפוץ –ריאה - הכי ביטויים, מיני כל למחלה– לגרום יכול פלויריטיס. .Shrinking Lung Syndrome –אינסטרטיציאלית

ל –לב - מגיב פריקרדיטיס, נפוץ הכי NSAID.לטמפונדה גורם לא ולרוב של אנדוקרדיטיס או Libmanמיוקרדיטיס Sacks.יותר קשים ביטויים הם

האנדוקרדיטיס בד"כ שמאלית, אין הוכחות אבל בד"כ נותנים סטרואידים במינוןגבוה למחלה זו.

הכי נפוץ שיש אנמיה של מחלה כרונית. המוליזה עושיה להיות מסכנת חיים–דם - בד"כ יש לימפופניה.WBCומגיבה לסטרואידים. מבין ה

-GI –בד"כ שלשול או בחילה, איסכמיה עקב וסקוליטיס בטנית מחייבת טיפול ומשתפרת עם ביטוי של הפטיטיס אינטנסיבי. עלייה בתפקודי כבד לרוב אינה

.SLEטיפול בהתקף הם סיבוך נדיר ומסוכן.optic neuritis נפוץ. וסקוליטיס עינית או sicca –עיניים -מעבדה

אנטיANA נדיר מאד במבוגרים בייחוד אם המחלה נמשכת זמן רב. בהעדר ANAלופוס ללא RO או אנטי DNA .צריך להיות חיובי APLA 2 לא ספציפי אבל מרמז לבעיות קרישה. צריך

שבועות + קליניקה לאבחנה.12בדיקות חיוביות בהפרש שנחשב מדד לוסקוליטיס ונפריטיס. צריךDNAאין מדד טוב לפעילות המחלה, למעט אנטי

נחשב גורם סיכון אתרוסקלרוטי עצמאי כמו סכרת. SLEכמובן לעקוב אחרי מעבדה בסיסית.

טיפולשמרני כמו NSAID –טיפול אנטי-מאלריה לאתרלגיות, טובים Cholorquineמעכב

התפרצויות וטוב במחלה עורית. דורש מעקב אחרי נזק עיני. בהחמרות המסכנות חיים או איבר נותנים סטרואידים. נותנים מינון גבוה לחודש-חודשיים ואז

מחיש את קצב השיפור בנפריטיס אבל לא מציל אתPulse Solumedrolגומלים למנת אחזקה. הכליה.

ו תמותה ציקלופוספמיד משפרת תוספת פעילה שגם ESRDבנפריטיס כנראה ,cellcept )מיקופנולאט( טוב עם סטרואידים. נותנים ציקלופוספמיד )סביב גר'( פעם בחודש לחצי שנה

יכול לעוזר במחלה עורית ומפרקית אבל לאMTXואז , אם יש רמיסיה, עוברים לאימוראן. במחלה מסכנת חיים או כליה.

ציקלוספורין לא טוב למחלת כליה )נפרוטוקסי( אבל יכול לעזור בבעיות המטולוגיות. נותנים קלקסן. אם יש אנטיAPLAנשים בהריון צריכות לקבל פרדניזון במינון מינימלי. אם יש

RO צריך לעקוב אחרי CAVB.בעובר. בד"כ המחלה שקטה בהריון עם קומדין לזמן ארוך.AC והיסטוריה של קרישיות יתר צריכים APLAחולים עם

TTPבחולי לופוס מטופל כמו בחולים אחרים עם פלזמפרזיס Retinoicמחלה עורית לרוב מגיבה טוב למשחת סטרואידים וכלורוקוין. החמרה יכולה להגיב ל

acid או סטרואידים במינון גבוה כולל MTX.אם לא מגיב אפשר לנסות תלידומיד . פרוגנוזה

שנים. החולים שורדים אחרי השתלות כליה כמו חולים אחרים אבל20 תמותה במשך 20% חזרה של הנפריטיס בכליה המושתלת.10%יש

Drug induced LupusANAוחולף אחרי היסטון באנטי מלווה לרוב סרוזיטיס. או פריחה פרקית, ומחלה חיובי

הנפוצות: התרופות בין התרופה. ,Procainamideהפסקת disopyramide, Propafenone, Hydralazine, PTU, ACEI, B blockers, chlorpromazine, carbamazepine, Phenytoin,

Izoniazide, Macrodantin, Hydrochlorothiazide, Simvastatin, antiTNF מבלי לגרום למחלה לכן צריך לשקול אם כדאי להפסיקANAהתרופות הנ"ל יכולות להעלות

תרופה חשובה בהתאם לקליניקה.

276

Rheumatoid Arthritis - 314פרק הקדמה

הגיל. הארעות כמעט עולה עם בנשים, השכיחות מהאוכלוסיה. 1%יותר מהחולים80% גיל בין המחלה את בערך 35-50מפתחים ויש קשר60%. גנטית היא למחלה מהנטייה

. עישון מגדיל את הסיכון ללקותHLA-DR1, בארץ הולך עם HLAמשפחתי ברור. יש קשר ל .RAב

ודלקת של הסינוביום, אח"כ יש בליטות על-פניו לתוך חלל הפרק. תחילת המחלה בעיבוי 1 מסוג T עם מגוון תאי משטיט מעוררים סביבם. תאי ה T 4CDהתסנין הוא בעיקרו של תאי

TH מקרופאגים מפרישים בעקבותיו גאמא אינטרפרון ומפרישים 1-IL ו TNFהתהליך . . PMN. בחלל הפרק יש הרבה CCPהדלקתי כולל נוגדנים עצמיים נגד עם עוד הפרשה של Pannusהתהליך הדלקתי בסינוביום יוצר 1IL ו TNFוסביבו מתרחש

ההרס של הרקמה הגרמית. הציטוקינים אחראים לביטוי הסיסטמי של המחלה בעיקר תחושתהמחלה הכרונית

קליניקה יש פרודרום של חולשה וכאבים לפני הופעת הסינוביטיס, בהמשך פוליארטריטיס סימטרית מופיעה בצורה אופיינית. חלק קטן מהחולים עם מחלה לא סימטרית, חלק מתחילים אם ארטיריטיס חריפה מלווה חום ולימפאדנופתיה. נוקשות בוקר של יותר משעה אופינית מאד.

יכול להיות חום אבל לא לפספס זיהום.בגלל LBPפרקים אופיינים: שורש כף היד וברגליים. מעורבות עמו"ש רק בצוואר, אין RA.

יכולה לגרום ללחץ על חוט השדרה. כף היד והרגל עם עיוותים טיפוסיים C1פריקה של – Ulnar deviation, Swan neck.'וכד

וכוללים:CCP גבוה או אנטי RFביטויים חוץ מפרקיים נפוצים יותר במי שיש להם -Rheumatoid Nodules –בד"כ סביב מפרקים נושאי משקל אבל גם בפלוירה או

יכולMTXבקרומי המוח. אלו גושים של רקמת גרנולציה עם מקרופאגים. טיפול ב לגרום להחמרה קשה בנודולות.

-Rheumatoid Vasculitis – שוב בנוכחות RF,גבוה, יכול לפגוע בכל איבר בגוף או לוסקוליטיס באיזור הציפורניים.Mononeuritis multiplexבאופן שכיח גורם ל

דווחה. מעורבות הכליה נדירה.MIוסקוליטיס של הקורונריים עם נמוך,–ריאה - סוכר עם הפלוירלי הנוזל משמעותית, לא לרוב פלויריטיס

- פנומוניטיס עם נודולותCaplan. סנד' DLCOפנומימוניטיס עם פיבורזיס מורידה יכול להיווצר עקבPTX. PHTNמרובות. נודולות יכולות לעבור קויטציה וגרום ל

וסקוליטיס ראתית.-Upper airway – קושי בנשימה עקב מעורבות ארטריטיס של ה cricoaryetenoid. .Constriction פריקרדיטיס קלה אינה נדירה, סוכר נמוך בנוזל. יכול לגרום ל –לב -

עלייה בתמותה קרדיאלית משוייכת למצב הדלקתי הכרוני. לא מעורב. פגיעה היקפית בלבד.–מוח - עד כדי פרפורציה שלScleritis נדיר. יכולה להיות נודולה בעין המתבטאת ב –עין -

העין. בנוסף אפיסקלריטיס קלה ושיוגרן.-Felty's syndrome –.טחול מוגדל ונויטרופניה עם נטייה לזיהומים -Osteoporosis –גם בגלל המחלה וגם בגלל הטיפולים -Lymphoma – שכיחות יתר בעיקר DLBCL.

קלה יותר ולעיתים חולפת לבד.RF גבוהה, מחלה ללא RFבקשישים המחלה קשה אם רמת מעבדה

RF מהחולים אינו ספציפי אבל מנבא את פעילות המחלה בחולים עם 2/3 מופיע ב RA.מוכח ל של CCPלנוגדנים רגישות ל 2/3 גבוהה יותר ספציפיות אבל RAמחלה מנבא ג"כ ,

אגרסיבית..PMN הרוב 5-50,000 בנוזל WBCנוזל המפרק עכור, חלבון מוגבר וסוכר ירוד מעט או תקין.

פרוגנוזה

277

CCP ואנטי RF מפרקים, 20גורמים המנבאים נזק חמור כוללים מדדי דלקת, עירוב של מעל מהחולים עם15%ונודולות ראומטיות. גם גיל ומצב סוציואקונומי מנבאים מחלה קשה. בערך

מחלה חולפת, אין להם את גורמי הסיכון הנ"ל. אין קשר בין המופע הראשוני של המחלהלחומרת המהלך.

שנים, בעיקר משנית לזיהומים, דימום5 גורמת לתוחלת חיים הקצרה בערך ב-RAתחלואה ב GI.ומחלה קרדיווסקולרית

278

אבחנה במחלה ממושכת קל לאבחן לפי הארטריטיס הדו"צ של מפרקים גדולים וקטנים באופן סימטרי

RFבידיים וברגליים וללא מעורבות עמו"ש תחתון. נוקשות בוקר ונודולות מסייעות לאבחנה. נוזל מפרק מתאים והדמייה עם ארוזיות של מפרקים תורמים ג"כ.CCPאנטי

ה של Americanהקריטריונים College of Rheumatologyמחלה לזיהוי מספיקים לא ספציפיות ורגישות. צריך 90%מוקדמת או לקבוע פרוגנוזה אבל מי שעונה עליהם סביב 4

: הבאים7מתוך קישיון בוקר.1 אזורי מפרקים בו זמנית3ארטריטיס של יותר מ-.2ארטריטיס טיפוסית של כף היד.3ארטיריטיס סימטרית סימולטנית.4נודולות.56.RFצילום כף יד עם ארוזיות מתאימות..7

הטיפול אין טיפול שמרפא את המחלה יש חשיבות למנוחה וקיבוע בזמן החמרה ולפעילות גופנית נכונה

לחיזוק שרירים ושמירה על תנועת מפרקים.קבוצות, לחמש נחלקות נמוך, NSAIDהתרופות במינון סטרואידים ,DMARDהכוללים(

MTX סולפסלזין והידרוקסיקלורוקוין(, תרופות ביולוגית )אנטי ,TNF.וציטוטוקסיקה )-DMARD –השיפור עם תרופות אלו יכול לארוך חודשים. מסוגלים לעכב הרס

MTX , בד"כ RA מיד עם האבחנה של DMARDמפרקים. כיום מומלץ להתחיל שבועי.

מ"ג( עוזר לקליניקה ולמניעת הרס5 מינון נמוך של פרדניזון )סביב –סטרואידים -MTXמפרקים. בד"כ בשילוב עם

ביולוגיות - בעיקר אנטי –תרופות TNF יעילים בעיקר עם .DMARDמעכבים . רדום. סיבוכים נדיריםTB עלולים לעורר TNFומשפרים פגיעה במפרקים. אנטי

לימפומה מחלה דה-מילינטיבית של המוח. מבטרה מאושרת למי שכשלו–יותר פעם בחצי שנה.TNFעל טיפול באנטי

מ–ציטוטוקסיקה - יעילים יותר אינם וציקלופוספמיד. ציקלוספורין אימוראן, DMARDוסקוליטיס או כשלון כל שאר ניתנים אם יש יותר טוקסיים. והרבה הטיפולים.

בעיקר החלפות של ברכיים, כתפיים וירכיים.–כירורגיה -

RAהגישה לחולה או פרדניזון במינון נמוך לשליטה בסימפטומים. אם ישNSAIDאחרי קביעת האבחנה נותנים

, CRPמדדים למחלה פעילה כמו RFאו עדות למחלה קלינית קשה מתחילים מוקדם עם DMARD בעיקר MTX עוברים או מוסיפים אנטי –. אם לא מגיב TNFואם זה לא עוזר

מבטרה או ציטוטוקסיקה

279

Acute Rheumatic Fever - 315פרק הקדמה

בנשים.2 פי RHD נפוצה גם בגברים וגם בנשים, ARFמחלת עולם שלישי בעיקרה. . יש נטייה גנטית ללקות במחלה בחלק קטן מהאוכלוסיה. ככלURTI מה GASנגרם רק ע"י

מתפתחRHD ככל הנראה ש GAS עם URTI מופיע אחרי אירועים חוזרים של ARFהנראה molecular mimicry. התגובה האוטואמונית היא כתוצאה של ARFאחרי אירועים חוזרים של

בחיידק עם מיוזין, למינין, קראטין ועוד.M Proteinשל קליניקה

שבועות. 1-5תקופת דגירה של Choreaאו קרדיטיס לטנטית יכולים להופיע עד חצי שנה אחרי הזיהום.

מהחולים. כוריאה60%הביטוי הנפוץ ביותר הוא חום ופוליארתריטיס. קרדיטיס מופיעה ב נדירה יותר וכך גם הביטויים העוריים.

אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס אפשריים. הפגיעה הטיפוסית–לב - לא לרוב הקרדיטיס גם האאורטלי. לעיתים המיטרלי, בעיקר במסתמים, היא

.PR לבדה, יכולה להות פגיעה במערכת ההולכה עם הארכת CHFגורמת ל סימטרית.–מפרקים - לא גדולים, מפרקים בד"כ נודדת. בד"כ פוליארטריטיס

או אספירין.NSAIDארתרלגיה היא סימן מינורי. מגיב מהר ל מופיע לרוב לבדו, הרבה אחרי דלקת הגרון. לרובSydenham's chorea –כוריאה -

שבועות.6כוריאה של הראש או הידיים. חולף לבד תוך האופיינית –עור - הפריחה – Erythema marginatum בנוסף ,Subcutaneous

nodules כמו נודולות של RAמדדי דלקת - חום וש"ד מוחשת-אבחנה

מבוססים על WHOהקריטריונים החדשים של ה Jonesומאפשרים גם אבחנה של חזרת מחלה..GAS. כל זה בהינתן עדות ל Minor ושני Major או Major 2צריך

או כוריאה.RHDאין צורך בקריטריונים אלו לאבחנה של Majorקרדיטיס, פוליארטריטיס, כוריאה, סימנים עוריים קלאסיים :Minor חום, פוליארתרלגיה, ש"ד, לויקוציטוזיס, הארכת :PRבאק"ג

הטיפול CHF גר'( לפוליארטריטיס. ב 8 ימים ואח"כ למניעה. אספירין במינוני ענק )עד 10פניצילין ל-

נותנים וטיפול תומך אחר כמקובל. אין טיפול טוב לכוריאה, נותנים לעיתים פרדניזון קשה ניתן רק לכוריאה קשה שלא מגיבה לטיפול אחר, אינה יעילהIVIGלעיתים טגרטול או ולפורל.

בקרדיטיס. ימים מתחילת כאב הגרון,9 ימים יעילה אם ניתנת תוך 10מניעה ראשונית ע"י מתן פניצילין ל-

הם אחרי כאב גרון קל בלבד.ARFהבעיה היא שחלק גדול ממקרי ה חוזר. נותנים זריקה חודשיתARFמניעה שניונית גם ע"י פניצילין בגלל הסיכון הגבוה מאד של

יחידות פניצילין 1,200,000של G,מי שאלרגי מקבל אריתרומיצין. משך הטיפול אינו קבוע . חוזר. אם לא הייתה פגיעהARF וגיל החולה עם הההערכה של הסיכון ל RHDתלוי בחומרת

10 למשך – אם החולה צעיר. קרדיטיס קלה 18 שנים או עד גיל 5קרדיאלית מטפלים למשך פניצילין לכל החיים– MVRשנים. מחלה מסתמית קשה או

פרוגנוזהעם טיפול החולים בד"כ מחלימים מהמחלה החריפה. המעקב והטיפול המונע חשובים מאד.

280

Systemic Sclerosis – סקלרודרמה – 316פרק הגדרות

סקלרודרמה נחלקת לשני סוגים עיקריים:-Diffuse Cutaneous –יותר חמורה נטייה בפנים, גם נרחבת עורית מעורבות

)Topoisomerase )SCL-70למעורבות כלייתית, ראתית. הנוגדן הוא אנטי--Limited Cutaneous –עם מתחיל בד"כ בלבד. באצבעות עור של מעורבות

Raynaudלפני עדות למחלת עור. יש מעורבות סיסטמית אבל הפרוגנוזה טובה Centromereיותר. הולך עם נוגדן אנטי

–. יכול להיות סקלרודרמה ללא מעורבות עורית CRESTבשני סוגי הסקלרודרמה יכול להיות Scleroderma Systemic Sclerosis sine.

. לא נמצא גן משמעותי. יש יותר נטייה משפחתית וגםSLEהמחלה נפוצה יותר בנשים כמו ב .RA ול SLEבאסוציאציה ל

הוסקולופתיה בתחילה הפיכה כמו בסנד' ריינו ואח"כ יש פרוליפרציה של האנדותל וחסימה שלכלי דם קטנים וגדולים בעיקר עורקיים.

. כלTGF המעודדים פיברוזיס בעיקר דרך TH2 מסוג Tהמערכת האימונית מאופיינת בתאי חולי סקלרודרמה מייצרים נוגדנים עצמיים, יש הבדל בסוג הנוגדן בין חולים ורמתם עלולה

להעיד על חומרת המחלה. פיברוזיס של איברים רבים הוא מאפיין חשוב של המחלה, ככל הנראה משני למחלת כלי הדם והתהליך הדלקתי. הפיברוזיס נובע בחלקו מתאי אב של מח העצם שנודדים לרקמה ומיצרים

ועמידים לאפופטוזיס.TGFשם צלקות. הפיברובלסטים מעוררים, מפרישים פתולוגיה

ופיברוזיס. רק בתחילת המחלה יש עדות לנוכחות תאי המאפיין הכללי הוא ההרס כלי דם דלקת.

בראות התמונה העיקרית היא מחלה אינטרסטיציאלית ופיברוזיס לא ספציפיים וכן עיבוי דפנותכל"ד.

נפוץ מאד וגם בעיה במוטיליות שלGERD יש מעורבות של הושט התחתון באופן טיפוסי. GIבהמעי הדק

והגלומרולי ולא של הגלומרולוס, יש איסכמיה בכליות המעורבות היא של כלי דם בינוניים מצומקים

פגיעה במערכת פיברוזיס של השריר עם וכן עיבוי של הקורונריים עם איסכמיה יש בלב ההולכה. פגיעה ימנית משנית למחלת הריאה.

ופיברוזיס של בלוטת כוללות טנוסינוביטיס, מיוזיטיס עם אטרופית שרירים נוספות פגיעות התריס.קליניקה

בצורה הדיפוזית יש התקדמות מהירה יחסית של הפיברוזיס העורי עם התדלדלות הרקמות התת-עוריות ובלוטות הזיעה ואבדן גמישות מפרקים. במקביל יש פיברוזיס של איברים פנימיים.

השנים הראשונות ואח"כ הנזק מתייצב.4בד"כ המחלה מתקדמת מהר ב-המוגבלת העורית לאיסכמיה קשה. Raynaudבצורה לגרום ויכול יותר קשה PHTNיכול

עם מחלות אוטואימוניות אחרות נפוצות יותרoverlapלהופיע ללא פיברוזיס ראתי. צורות של בצורה העורית המוגבלת.

-Raynaud –בסיפור ומלווה לנמק גורם לא ראשוני ריינו החולים. בכל מופיע . ההיפך נכון בסקלרודרמה.ANAמשפחתי חיובי, אין

עיבוי העור הוא סימן ההיכר של המחלה המבדיל אותה ממחלות אחרות של–עור - . העור יבש וישsalt and pepperרקמת חיבור. העור נהיה כהה עם מראה של

ניתן בעור באכילה. להפריע ועשויים טיפוסיים בפנים השינויים שיעור. אבדן מ"מ, בולטות בפנים ובחלל הפה. חולים עם20למצוא טלנגיאקטזיות בגודל עד

מחלה עורית מוגבלת נוטים לקלצינוזיס.הסיבה העיקרית לתמותה. שתי צורות מעורבות –ריאה - ו – פיברוזיס PHTN.

ו רסטריקטיבית מחלה דימומים, אספירציות, גםPTXבנוסף, שיש כנראה .

281

של יותר גבוהה במחלהCAשכיחות עולה אינטרסטיציאלית למחלה הסיכון . בפתולוגיה הפרוגנוזהUIP. אם יש מראה של topoisomeraseדיפוזית עם אנטי

.Centromere הולך דווקא יותר עם מחלה מוגבלת ואנטי PHTNרעה יותר. -GI – GERD מחלה מרכזית אבל יש מעורבות לכל אורך ה GIעם פיברוזיס וחוסר

. חסימות מעי דק יכולות לנבועGI ונטייה לדמם watermelonפעילות. בקיבה יש הולך עם סקלרודרמה. פיברוזיס של הקולון יכול להיגמרPBCממוטיליות ירודה.

בפרפורציה.יל"ד ופרוטאינוריה נפוצים. –כליה - Scleroderma renal crisisהוא סיבוך מסוכן

ו העורקית בוזוקונסטריקציה החמרה יש המחלה, של הראשונות בשנים malignant HTNהמשבר לעיתים אחרי התייבשות או זיהום. שכיחות גבוהה יותר .

. מתרחש בחולים עם מחלה מפושטת ויכולRNA polymerase IIIאם יש אנטי ו HUSלהיגרם ע"י טיפול בפרדניזון. רואים תמונה של ARFמהיר עם חלבון

ACEIבשתן. הטיפול העקרי הוא שליטה בל"ד עם להופיע –לב - יכול הראשוניים. בשלביה אסימפטומטית המחלה בד"כ CHF

. אם יש פולימיוזיטיס יכול לפגוע גם בשרירAVBדיאסטולי או הפרעת קצב כולל הלב. נוזל פריקרדיאלי עד כדי טמפונדה.

והשלד - השריר Carpal –מע' tunnelקונטרקטורות ומוקדם. נפוץ סיבוך הוא נדירה. השרירים בד"כ מדולדלים אבלRAבעיקר בידיים. ארטריטיס ממש דמויית

-acroיכולה להיות פולימיוזיטיס דיפוזית. בקצות האצבעות יכול להיות הרס עצם osteolysis.הרס עצם גם בלסת או בצלעות

. בהריון יש בעיות וגברים אימפוטנטים.T יובש בעיניים, היפו–ביטויים אחרים -מעבדה

נמוכים בד"כ משנית לתרופות. ש"ד אינה מוחשתWBCאנמיה על סיבותיה נפוצה. טסיות ו בד"כ.

ולא מתקיימים יחד. רמתם הולכת עם חומרת ואנטי צנטרומר ספציפי אנטי טופואיזומראז המחלה.

פולימרז הולך עם משבר כלייתי.RNAאנטי אבחנה

בד"כ קלינית עם מראה טיפוסי של העור ומעורבות איברים פנימיים. נוגדנים עצמיים עוזרים לאבחנה. ריינו מאד טיפוסי ג"כ. אם הקפילרוסקופיה פתולוגית מבחין בין סקלרודרמה מוקדמת

למחלת ריינו ראשונית.

הטיפולאין טיפולים טובים. סטרואידים מסוכנים, עלולים להכניס למשבר כלייתי

ציקלופוספמיד נמצא יעיל בשלב המוקדם של מחלת הריאות במניעת מחלה אינטרסטיציאלית. לא ממש מוכחים. נעשוCellcept או MTXעוזר גם למחלה העורית. כל שאר הטיפולים כמו

ל יותר מגיבה הדם כלי של המחלה אוטולוגית. להשתלה חוסמי ARBנסיונות גם .A . גםPHTN עוזר לכיבים בידיים וגם מסייע ב Bosentanואיליופרוסט עוזרים. ויאגרה עוזר.

PHTNויאגרה יכול לעזור ל PPI חשובים ב GERD.

ונותנים מוקדם הטיפול אם משתפר כלייתי דיאליזהACEIמשבר לעיתים גבוה. במינון לתקופה קצרה נחוצה עד להחלמת הכליה.

המחלה העורית אינה מסכנת את חיי החולים ולכן לא כדאי לתת טיפול אגרסיבי מדי. משחותוכד' מומלצות. אין טיפול לקלצינוזיס.

מהלך ופרוגנוזה שנים.4-5במחלה עורית דיפוזית יש בד"כ התייצבות ואח"כ גם שיפור בפיברוזיס העורי אחרי

המחלה הראתית עלולה להוסיף להתקדם.טובה. יותר הרבה הפרוגנוזה מוגבלת עורית ונוטהPHTNבמחלה מאוחר יחסית מופיע

להתקדם.

282

70%התמותה תלויה במעורבות המחלה העורית שמבטאת את הפיבורזיס של שאר האיברים. במחלה מוגבלת.5yr % ב- 90 במחלה מפושטת,5yrב-

MCTDדמויית סקלרודרמה עורית מוגבלת עם מדדים של מיוזיטיס או SLEמחלה ,RAנקראים

MCTD לרוב יש נוגדנים ל .U1-RNP.ולא נוגדנים ספציפיים לסקלרודרמה עם מיאלגיה. פריחות ומחלת פרקיםRaynaudהביטוי הראשוני לעיתים קרובות הוא תסמונת

או פיברוזיס ראתי עלולים להצטרף למחלה.PHTNיכולים להופיע. גם .MPGNבכליה יש

במעבדה יש מדדי דלקת מוחשים )לא אופייני לסקלרודרמה(.החולים מגיבים היטב לסטרואידים בניגוד לסקלרודרמה.

Eosinophilic Fasciitis מחלה נדירה עם עיבוי עורי בד"כ של הידיים. העור דמוי קליפת תפוז. אין פגיעה באיברים

פנימיים או ריינו ובכלל האצבעות לא נפגעות. בביופסיה ובדם יש אאוזינופלים.סטרואידים משפרים את המצב אבל העור יכול להישאר מעובה. המחלה לא קטלנית .

מחלות שריר דלקתיות– 383פרק

הקדמה( גופיפי הסגר )DM(, דרמטומיוזיטיס )PMיש שלושה סוגים, פולימיוזיטיס ומיוזיטיס עם )

IBM.)דרמטומיוזיטיס נפוצה יותר בנשים, ומיוזיטיס עם גופיפי הסגר נפוצה יותר בגברים.

בד"כ המופע של חולשת שרירים סימטרית פרוקסימלית. לא מערב את שרירי העיניים ונדיר . עם זאת שרירי הצוואר והבליעה מעורבים לעיתים קרובות,IBMשאת שרירי הפנים למעט ב

דיספגיה ונפילה של הראש הם התוצאה. חולשת שרירי הנשימה היא מצב מתקדם.

פולימיוזיטיסמחלה מלווה לרוב השלילה, דרך על האבחנה ממושך. להיות יכול החולשה של המהלך

או פניצילאמין. לא קשורה לממאירותAZT( או תגובה לתרופה כמו SLEסיסטמית דלקתית )או נטייה משפחתית.

דרמטומיוזיטיס בצקת– Heliotropeהמאפיין החשוב הוא הפריחה שיכולה להקדים את מחלת השריר. פריחת

עם קשקשת אריתמה וכן והחזה הפנים על אדומה פריחה העליון. לעפעף כחלחל וצבע נקראת הידיים מפרקי מעל Gottronסגלגלה signחולשת מעובה. להיות יכולה העור .

ואז יש נוגדן יחודי MCTDהשרירים יכולה להיות קשה או נעדרת. יכול להיות חלק מ anti PM/Scl.

. החיפוש צריךNHLבאופן קלאסי הולך עם ממאירות של שחלה, שד, קולון, מלאנומה או להיות ממוקד.

מיוזיטיס עם גופיפי הסגר מחלה של גברים מבוגרים. יכולה להיות ממושכת מאד. באופן טיפוסי יש יותר פגיעה דיסטלית בכפות הרגליים והידיים. דיספגיה נפוצה יחסית. גם במחלה זו יש קשר למחלות אוטואימוניות

.20%אבל רק ב

:DM ו PMסימנים מחוץ למערכת השריר נפוצים בעיקר ב

283

סימנים סיסטמיים של חום, ש"ד, ארתרלגיה ותסמונת ריינו.-DM ב –קונטרקטורות -IBM ו DM עקב פגיעה בשרירי הבליעה, בעיקר ב –דיספגיה -.AVB או CHF מיוזיטיס של שריר הלב או נזקי סטרואידים. יכול לגרום ל –לב - חולשת שרירי נשימה, אספירציות אבל גם מחלת ראות אינטרסטיציאלית–ריאה -DM הסתיידויות תת-עוריות בעיקר ב –עור -JO 1 ארתרלגיות ופריקה של מפרקים בעיקר יחד עם נוגדן –מפרקים -

פתוגנזה 1JO בעיקר אנטי Synthetase בחלק מהחולים. יש נוגדנים נגד ANAהמחלה אוטואימונית. יש

שהולך גם עם מחלת ריאה איטרסטיציאלית ותסמונת ריינו יש תהליך דלקתי עם עירור של מערכת המשלים הפוגע בעיקר בכלי הדם עם איסכמיהDMב

וב PMמשנית של השרירים. ב IBM הפגיעה היא בשריר עצמו. כנראה שב IBMיש גם ו PMתהליך דגנרטיבי דמוי עמילואיד. במקרים נדירים IBM קשורים לזיהום עם HIVאו

HTLV. קאלסי,PMיש פגיעות שריריות מרובות משניות לתרופות, פניצילאמין ופרוקאינמיד גורמים ל

AZTדופק מיטוכונדריה ואילו סטטינים גורמים לרבדומיוליזיס

אבחנה וביופסיית שריר.EMGמבוססת על קליניקה, מעבדה,

CPK עולה באופן טיפוסי אבל ב IBMעשוי להיות תקין. הביופסיה אבחנתית עם תסנין דלקתי אופייני לכל אחת מקבוצות המחלה.

הטיפול חודשים3 הטיפול הראשוני. מצפים לשיפור אובייקטיבי בכח גס תוך –סטרואידים -

אחרת יש ככל הנראה עמידות לפרדניזון. צריך לשים לב למיופתיה של סטרואידים או אימוראן.MTXהרוב זקוקים לתחליף לפרדניזון. בד"כ נותנים - בחולים עמידים. ניתן כל חודשיים.IVIGיש עדויות לתועלת של -ב - יעיל, מנסים פרדניזון אך לרוב ללא הצלחה. אם לא עוזרIBMהטיפול לא

IVIGאפשר לתת

פרוגנוזהמגיבה יותר טוב לטיפול,DMבד"כ טובה. המוות בעיקר ממחלת ראות או סיבוך קרדיאלי.

IBM מגיבה הכי פחות, ככל שהחולה מבוגר יותר IBM.מתקדמת מהר יותר

שיוגרן– 317פרק הקדמה

תסנין לימפוציטרי של בלוטות רוק, דמעות ובלוטות אקסוקריניות אחרות. ראשוני - רק שיוגרן, עם עוד מחלה.–שניוני

.MHC, בעיקר בגיל העמידה. יש קשר לחלק מה 1:9יחס נשים לגברים . ש"ד מוחשת.RF וגם LA ואנטי ROניתן למצוא נוגדנים אנטי

קליניקה יובש בפה עם הגיינה ירודה. ניתן לראות העלמות של פפילה מהלשון והגדלת בלוטות הרוק

בעיקר בשיוגרן ראשוני. ניתן למדוד את תפוקת הרוק.בעיניים יש יובש וגירוי, ניתן לזהות ע"י מבחן שירמר.

מעורבות נדירה יותר של בלוטות ריר בדרכי הנשימה, הושט, הקיבה והלבלב. יובש בנרתיק יכוללגרום לכאב.

284

נפריטיס ריינו, תסמונת מיאלגיות, ארתרלגיות, כוללים לבלוטות מחוץ ביטויים .RO מולד עם אנטי CAVBאינטרסטיציאלית, ווסקוליטיס. יכול לגרום לחרשות ול

4C לויקופניה ורמות Cryoלימפומה היא סיבוך נדיר אך קטלני. ביטויה יכול להיות גם הופעת low-grade Marginal zoneנמוכות. הלימפומה לרוב

אבחנה.HCV אופייני. צריך לשלול RO/LAיובש בעיניים ובפה עם נוגדני אנטי

יש קריטריונים לאבחנה הכוללים קליניקה עינית ויובש בפה, מבחן שירמר חיובי, תפוקת רוק לאבחנה.6 מתוך 3-4נמוכה, ביופסיה של בלוטת רוק ונוגדנים. צריך

הטיפולומים לפה. וגםPilocarpineבד"כ סימפטומטי עם טיפות לעיניים מעודד הפרשה בעיניים

וגינלית.סטרואידים רק לוסקוליטיס.

285

Spondyloarthritides – 318פרק

Ankylosing Spondylitisהקדמה

.20מערב בעיקר את עמו"ש. יותר נפוץ בגברים, מופיע סביב גיל . נטייה משפחתית חזקה.HLA-B27קשור מאד ל

ב גרנולציה בעיקר בעמו"ש באופן טיפוי , שהופך לסחוס ואח"כSIJהתהליך מערב רקמת מתגרם עם אבדן יכולת תנועה של המפרק. במקביל יש גם אוסטאופורוזיס מוקדמת. באופן

עםEnthesitis. מחוץ לעמו"ש יוצר באופן טיפוסי Bamboo Spineטיפוסי יש איחוי חוליות .RA וארוזיות כמו Pannusבצקת של העצם אליה מתחבר הגיד. מפרקים פריפריים יוצרים

סחוס. או גידים כמו אחרות לרקמות העצם בין המפגש את מערבת המחלה בפתולוגיה יש תפקיד חשוב.HLA-B27האתיולוגיה לא ידועה אבל ככל הנראה של-

קליניקהב נפוץ. כאבי עצמותLBPהמחלה מתבטאת בהתחלה לילי בולט. כאב בוקר קישיון עם

נפוצים. מופיעים מדי פעם, יותר נדיר גם במפרקים– כתף וירך –ארטריטיס של מפרקים פרוקסימליים

גדולים אחרים, לרוב אסימטרי. בעמידה ובכיפוף שני סימונים על הגבSchoberהמגבלה של תנועת עמו"ש נמדדת במבחן

ס"מ. המגבלה בהתפשטות בית החזה נמדדת בזמן5התחתון צריכים להתרחק זה מזה יותר מ- ס"מ.5נשימה, ג"כ צריך להיות יותר מ-

הסיבוך העיקרי הוא שברים של חוליות. הכי נפוץ בעמו"ש צווארי תחתון. , בד"כ חד צדדיAS שיכול להקדים את ה Anterior Uveitisהביטויים החוץ מפרקיים כוללים

יכול לגרום לקטרקט וגלאוקומה. ועם פסוריאזיס.IBDבנוסף, יש חפיפה עם

הוא סיבוך נדיר, אחרי מהלך ממושך של המחלה. בנוסף, AR –בלב CAVBיכול גם הוא .ARלהופיע לבד או עם ה

ראתי, פיברוזיס נוספים: caudaסיבוכים equinaרטרופריטונאלי פיברוזי פרוסטטיטיס, , ועמילואיד.

מעבדה והדמיותאין ממצא מעבדתי מתאים. HLA-B27למעט האסוציאציה עם ANA ו RF,לא מתאימים

אנמיה קלה וש"ד מוחשת יכולים להופיע. תפקודי ראות מעט רסטריקטיביים יכולים להיותקיימים.

ובחוליות עם בהתחלה הרחבה של המפרק ואח"כSIJבצילומי עמו"ש ניתן להדגים מחלה ב יותר רגישים לשינויים בתוך המפרקים.MRI ו CTסקלרוזיס.

אבחנה ASבעיקרה קלינית. אם יש הדמייה אופיינית ובנוסף בדיקה פיזיקלית או קליניקה מתאימים

כרוני עם קישיון בוקר, שיפור עםLBPסביר מאד. האבחנה חזקה יותר אם יש בגבר צעיר פעילות גופנית , כאב שמעיר משינה )לקראת סופה( וכאבים בישבן.

הטיפולNSAID.טובים למחלה קלה אבל לא מעכבים נזק מתקדם

או ממאירות.TB, SLE. התויות נגד כוללות TNFהטיפול הכי טוב הוא אנטי בארטריטיס פריפרית אפשר לטפל עם סולפסלזין או תלידומיד.

.TNF מטפלים עם סטרואידים מקומיים ומידרמיד. גם אובאיטיס מעוכבת עם אנטי Uveitisבאוסטאופורוזיס ומחלה קרדיאלית מטופלים כמו בחולים אחרים.

Reactive Athritisהקדמה

או אורוגניטרי. בד"כ סלמונלה, שיגלה,GIאלו מקרים של ספונדילוארטריטיס אחרי זיהום ב וכלמידיה במעי ירסיניה או גניטלי,UTIקמפילובקטר זיהום של שילוב קלאסי באופן .

286

עם בחולים קלאסי באופן וקונג'ונקטיביטיס. להופעתHLA-B27ארטריטיס קשר יש . .HIVהארטריטיס לנשאות

של החיידקים מעורר את התגובה.LPSככל הנראה שה

287

קליניקהקונסטיטוציונליים, סימנים יש הארטריטיס. את שבועות בכמה מקדים לרוב הזיהום הארטריטיס לא סימטרית ומתקדמת עם התווספות מפרקים חדשים לאורך זמן, תוקף בעיקר

היא ממצא טיפוסי, גם אנתזיטיס. יש מעורבותsausage finger –את הרגליים. אצבע מודלקת . דלקת באיברי המין יכולה להיות ראשונית או תגובתית כמו המפרקים.SIJגם של עמו"ש ו

בעיניים יכול להיות רק קונג'ונקטיביטיס אבל גם אובאיטיס קשה. בעור יש פריחה וסקילורית בעיקר בכפות ידיים ורגליים. יש אפטותKeratoderma Blenorrhagica –שאח"כ הופכת יבשה

בפה. והפרעות הולכה.AS – ARבאופן נדיר יכול לפגוע בלב כמו

קליני.ASבד"כ חולף תוך מספר חודשים אבל יש לעיתים כאבים כרוניים או אפילו מעבדה

אין בדיקות ספציפיות, יש מדדי דלקת מוגברים..AS. הפגיעה בעמו"ש אינה עולה כמו ב ASבהדמיות ניתן לראות הרס מפרקים כמו ב

אבחנה קלינית עם סיפור טיפוסי ושלילת זיהום במפרק. צריך להבדיל מגונוקוק מפושט לפי תרביות

דם.טיפול

אינדומד הוא הטיפול הראשוני. אין תועלת באנטיביוטיקה אם הזיהום הראשוני חלף. ואימוראן.MTX סולפסלזין, –תרופות נוספות שעשויות להועיל

Psoriatic Arthritisהקדמה

-HLA אבל גם ל HLA-B27 מחולי פסוריאזיס. גם כאן יש קשר ל 5-30%ארטריטיס פוגעת ב Cw6.שהולך עם פסוריאזיס

בפתולוגיה, מערבת גם עמו"ש ו ASהמחלה המפרקית דומה ל SIJ פוגעת ב ,DIPיש גם . אנתזיטיס.

קליניקה מקדימים את מחלת העור!15-20%לרוב נמצא יחד עם הפסוריאזיס אבל

ומחלה אקסיאלית.RAיש שלושה מופעים , אוליגוארטריטיס, פוליארטריטיס דמויית מהחולים, גם 90%שינויים בציפורניים מופיעים ב dactylitisנפוצה, קיצור האצבעות בגלל

הרס עצם אופייני מאד. המפרקים בידיים עוברים אנקילוזיס מהר יחסית ומלווים גם בכאבי גב.RAבניגוד ל

.ARבדומה למחלות האחרות בקבוצה יש אובאיטיס ופגיעה קרידאלית עם המהלך של המחלה כרונית עם הרס מפרקים

מעבדה והדמיותמדדי דלקת מוחשים.

פסוריאטית למחלה יותר אופיינית עם –ההדמיה היד כף בעצמות פגיעה telescoping ופרוליפרציה של עצם חדש בצדדים. בעמו"ש המחלה פחות סימטרית ונוטה יותר לערב את

עמו"ש הצווארי.אבחנה

סיפור משפחתי, לחפש צריך עורית למחלה עדות ללא ניכרת, פסוריאזיס המחלה כשיש ב מחלה תומכת. וההדמייה קלינית לארטריטיסDIPהאבחנה אופיינית נפוצה, אינה

וגאוט.OAפסוריאטית, הטיפול

או סולפסלזין.MTX הם הטיפול העיקרי. ניתן להוסיף TNFאנטי

Undifferentiated and Juvenile onset Sponyloarthritis לחלק מהחולים, לרוב צעירים, אין קריטריונים מלאים לאחת המחלות, בערך חצי מהם עם

HLA-B27 בנים צעירים בד"כ יפתחו .AS,בהמשך. הטיפול כמו במחלות האחרות בקבוצה זו למקרים קשים.TNFכולל אנטי

288

Enteropathic Arthritisהקדמה

בין קשר ל ASיש IBD וגם קרוהן גם UCקוליטיס סימני עם מהחולים חצי בערך . IBDבקולונוסקופיה גם אם אין להם קליניקה של

כנראה שיש קשר פתוגנטי בין דלקת במעי לדלקת בסינוביום אך טיבה לא ברור. האבחנה של . Whippleהקשר בד"כ סביב בירור של השלשול ושלילת צליאק או מחלת

קליניקהAS הקשור ל IBD מתנהג כמו AS רגיל, ללא קשר למהלך ה IBDולעיתים הוא אף מקדים את יכולים להיות התקפים של אוליגוארטריטיס.IBD. מאידך בזמן החמרות של IBDה

IBDהארטריטיס בד"כ לא הרסנית, דקטיליטיס ואנתזיטיס נפוצים יחסית. האובאיטיס של דומה לזו של פסוריאזיס.

הטיפולDMARD ו TNF דומה סה"כ עם שילוב של אנטי AS ושל IBDהטיפול של

SAPHO syndromeS –סינוביטיס Aאקנה, לעיתים קשה, גם דלקת של בלוטות הזיעה -P גם בכפות הידיים–- פוסטולות H – בעיקר של ה – היפראוסטוזיס Sterno-Clavicular jointושל עמוד השדרה O – ארועים חוזרים של – אוסטאיטיס OM.סטרילי ולעיתים גם ארטריטיס אקסיאלית

TNF או אנטי NSAIDהטיפול בד"כ

Whipple's Disease . הרוב מפתחים אוליגוארטריטיס שמקדים אתTropheryma whippeliiזיהום כרוני הנגרם ע"י

כוללים נוספים ביטויים תת-ספיגה. חום, שלשול, שביטויה, הסיסטמית המחלה לימפאדנופתיה, אנדוקרדיטיס, פנומוניה וביייחוד פגיעה מוחית עם עוויתות של שרירי הפנים.

של חומר מביופסית מעי או בלוטות לימפה או רקמות אחרות.PCRהאבחנה לפי הטיפול פניצילין לשבועיים ואח"כ רספרים לשנתיים.

וסקוליטיס– 319פרק הקדמה

מחלה כמו אחרת למחלה משניים וחלקם ראשונית וסקוליטיס חלקם רבים, סוגים יש (. הפתוגנזה והאתיולוגיה כמו בכל המחלות האוטואימוניות לא ברורה.SLEראומטולוגית )לדג'

הוכח הקשר בין הנגיףHBV ועוד. ב HSP, SLE, cryo כוללות Immune complexמחלות של .HCV וכך גם בקריו' של PANלקומפלקס כאשר גורם ל

.ANCAחלק מהוסקוליטיסים הולכים עם נוגדנים לנויטרופילים, הלא הם ה cANCA ומופיע בווגנר, 3 מכוון נגד פרוטאינז pANCAמכוון נגד מילופרוקסידז ומופיע בצו'רג

. ייתכן שיש לנוגדנים הללו תפקיד בשפעול של נויטרופיליםGN, וחלק מה mPANשטראוס, לפגיעה בכלי דם.

בייצור גרנולומות כמו שקורה בטקיאסו אוTמנגנון שלישי מוצע מתמקד בתפקידם של תאי TA.

Wegener's Granulomatosisהקדמה

ובנוסף ותחתונות עליונות אויר בדרכי גרנולומות עם מפוזרת.GNוסקוליטיס ווסקוליטיס .40השכיחות בגברים ונשים דומה, מופיע לרוב סביב גיל

289

באופן טיפוסי יש נמק של כלי דם קטנים עם גרנולומות. בריאות נוצרות קויטציות דו"צ. בכליה . בד"כ אין גרנולומות בכליה וגם אין משקעים של קומפלקסיםcrescents עם RPGNמתקדם ל אימוניים.

קליניקה ומעבדה עם סינוסיסטיס קשה וכיבים במוקוזה יכולה להיות גם מעורבות של האוזנייםURTמעורבות

ודרכי הנשימה העליונות. בריאות יש שיעול והמופטיזיס, יכולה להיות חסימה של ברונכוסים.הסיבה זאת מתקדמים, ופרוטאינוריה המטוריה עם דוהרת להיות יכולה המחלה בכליה

העיקרית לתמותה פגיעות שונות, בד"כ חיצוניות. עור- פריחות שונות עם וסקוליטיס או–איברים נוספים: עיניים

לב נוירולוגיה –גרנולומות, קרדיומיופתיה. או קורונריטיס, , פריקרדיטיס מונונויריטיס– מולטיפלקס או מעורבות מוחית. חום לרוב מעיד על סיבוך חיידקי משני. לחולים יש נטייה ל

DVT.ל ועדות מוחשת יש ש"ד חלק קטןcANCAבמעבדה פעילות של המחלה. בזמן בעיקר

.pANCAמהחולים דווקא עם אבחנה

לצורך האבחנה. נחוצה בביופסיה טיפוסית וסקוליטיס של אך לאcANCA הוכחה תומך אבחנתי.

או נזקי קוקאין.URTצריך לשלול גידולים של ה טיפול

מ"ג ל ק"ג )בערך 2הטיפול היעיל בותר הוא ציקלופוספמיד פומי, ( ליום בתוספת150-200 . עם טיפול של שנה בד"כ יש רמיסיה מלאה. אחרי1500 מעל ANCפרדניזון. צריך לשמור על

הוא מדד לא אמין לפעילות ויכול להשארACNAרמיסיה עלולות להיות חזרות של המחלה, גבוה למשך זמן רב גם ברמיסיה מלאה. אחרי כניסה לרימיסה ניתן להפסיק ציקלופוספמיד

או אימוראן.MTXולעבור ל , ייתכן שמבטרה מועיל. רספרים אולי מסייע במחלה שלTNFאין הוכחה ליעילות של אנטי

URT.קלה המנעות לשקול ניתן חיים מסכנת שאינה הסינוסים של בעיקר מקומית במחלה

כמו טרכיאה או ברונכוסים ב"כ לאairwayמציקולופוספמיד בשל הטוקסיות שלו, מחלה של מגיבה לטיפול סיסטמי.

Churg-Strauss Syndromeהקדמה

באופן קלאסי מופיע כאסטמה, וסקוליטיס סיסטמית וגרנולומות מלוות באאוזינופיליה.45בד"כ מופיע סביב גיל

מחלה של כל"ד קטנים ובינוניים, עורקים וורידים. גם כאן יש תגובה גרנולומטוטית בוסקוליטיס עם חדירה של אאוזינופילים. המחלה פוגעת בעיקר בראות אבל גם בעור, כליה ובלב. פוגעת

.GIגם בעצבים פריפיריים וב קליניקה ומעבדה

מרכז המחלה קליניקה נשימתית עם אסטמה קשה ותסנינים ראתיים. מונונויריטיס מולטיפלקסשנייה בשכיחותה. יש גם סינוסיטיס וריניטיס. המחלה הכלייתית בד"כ קלה יותר מבוגנר.

pANCAבמעבדה רואים בעיקר אאוזינופיליה. לחצי מהחולים יש אבחנה

שילוב של אסטמה, קליניקה מתאימה, אאוזינופיליה ועדות לוסקוליטיס, רצוי בביופסיה.הטיפול

התמותה גבוהה בעיקר בגלל מעורבות קרדיאלית. עיקר הטיפול בסטרואידים, לעיתים צריך מינון נמוך לאורך זמן. במחלה קשה נאלצים להוסיף

גם ציקלופוספמיד כמו בוגנר.

PANהקדמה

290

ובעורקי הבטן. הריאה בד"כ לא פוגעת בכליה ובינוניים, בעיקר מחלה של עורקים קטנים .PANמעורבת וגם אין גרנולומות. אין מעורבות ישירה של ונולות אם כן צריך לחשוד במיקרו-

.beading –העורק הפגוע יכול להיחסם או להפוך לאונרזמה, המחלה בד"כ סגמנטלית .GNבכליה יש מחלה וסקולרית אבל לא

PAN מהחולים עם 30% מופיעה בעד HBV וניתן למצוא קומפלקסים אימוניים עם אנטיגנים .Hairy cell Leukemia בתוך העורקים המודלקים. יש קשר גם ל HBVשל

קליניקה ומעבדה הקליניקה בד"כ עמומה, מחלה סיסטמית עם חום וחולשה. הביטוי של הפגיעה בכלייה בד"כ

PAN. בנוסף יש פגיעה במפרקים ומונונויריטיס מולטיפלקס. בלב RFיל"ד, המטוריה או סתם .CVA. במוח יכולה לגרום ל CHF ו MIיכולה לגרום לפריקרדיטיס,

בד"כ שלילית.ANCAאין בדיקת מעבדה אבחנתית, יש אנמיה, לויקוציטוזיס וש"ד מוחשת. .HBVצריך לבדוק

291

אבחנהבגלל מעורבות של איברים פנימיים מסתפקים באנגיו' לביצוע אבחנה.

טיפוללהסתפק ניתן קלים במקרים ופרדניזון. ציקלופוספמיד של שילוב עם וגנר כמו מטפלים

משני ל PANבפרדניזון לבד. אם HBVיש שיפור עם טיפול בהפטיטיס ופלזמפרזיס. חזרת המחלה עם טיפול יעיל נמוכה יחסית.

PANמיקרומחלה של כל"ד קטנים עם מעורבות כלייתית וראתית. אין גרנולומות, אין משקעים אימוניים.

.pANCA דמוי וגנר ויש נוכחות של RPGNבכליה יש ובריאות אין קביטציות.upper airwayפיזור המחלה דומה לוגנר אבל לרוב אין מחלה של

בנוסף סימני מחלה סיסטמית כמו חום. תומך.ANCA ללא משקעים אימוניים. GNהאבחנה ע"י הוכחת וסקוליטיס ו

הטיפול אין מידע טוב לגבי המחלה הספציפית. מקובל לטפל כמו בוגנר בשילוב של ציקלופוספמיד

ופרדניזון. גם בחזרות מטפלים באותו השילוב.

Giant Cell Arteritis and PMRהקדמה

מחלה של עורקים גדולים ובינוניים בעיקר האאורטה וסעיפיה העליונים. לכמעט חצי מהחולים המתבטא בכאבי שרירים. ככל הנראה מדובר בספקטרום של אותה המחלה.PMRיש

. HLA-DR4 מחלה של מבוגרים, יותר בנשים. יש נטייה משפחתית וקשר לבפתולוגיה רואים פאן-ארטריטיס ויצירת תאי ענק בדופן כל"ד.

קליניקה ומעבדה חום עם כאבי ראש או קלאודיקציה של הלסת הם ממצאים אופיניים. ש"ד מוחשת ואנמיה

. יכול לגרום לחסימתAION אופיינית. יכול להסתבך עם PMRמלוות את המחלה. כמובן שגם כלי דם גדולים כולל בלב וכן לפיתוח אנוריזמות של האאורטה.

אבחנהביופסיה טמפורלית. אפשר אם התגובה PMRקלינית, לפי וכן קלינית אבחנה ג"כ היא

לפרדניזוןהטיפול

מ"ג ואח"כ לרדת בהדרגה, להמשיך טיפול לשנתיים40-60המחלה מגיבה מצויין לפרדניזון מ"ג פרדניזון.10-20 מטפלים במינון נמוך יותר PMRלפחות. כדאי להוסיף אספירין למניעה. ב

ש"ד היא מדד טוב לפעילות המחלה.

Takayasu Arteritisהקדמה

מחלה בעיקר של קשת האאורטה. מופיע בעיקר בנשים צעירות..SMA ובאופן נדיר יותר סעיפים של האאורטה הבטנית כמו ה PAיכול לערב גם את ה

פנארטריטיס ותאי ענק.– TAבפתולוגיה מראה דומה ל קליניקה ומעבדה

סימנים סיסטמיים וסימני חסימה של כל"ד גדולים כמו העלמות דפקים בידיים, ריינו, שינויים אבל פגיעה בקורונריים נדירה ייחסית. יל"ד נפוץCHF או AR וכד'. יכול לגרום ל TIAבראייה,

יחסית )בנשים צעירות(. במעבדה יש אנמיה וש"ד מוחשת.האבחנה באנגיו' כי קשה לבצע ביופסיות.

הטיפולבמקומות וסטנטים לצנטורים חשוב מקום יש אבל בפרדניזון בעיקר התרופתי הטיפול

לפיMTXהמוצרים. לא כדאי להתערב בעורק עם דלקת פעילה. ניתן לעבור מפרדניזון ל הצורך.

292

Henoch-Schonlein Purpuraמחלה של ילדים בעיקר אבל גם במבוגרים.

בקומפלקסים אימוניים בעור, IGAמשקעי GIכליה ומפרקים. במבוגרים יותר אופייני שיש קלה.GNמעורבות עורית ומפרקית, בעיקר ארתרלגיה. המחלה הכלייתית נדירה יחסית, לרוב

במבוגרים תתכן גם פגיעה מיוקרדילית. מוגבר.IGAבמעבדה משלים תקין, לעיתים

.IGAהאבחנה קלינית, ניתן לבצע ביופסיה עורית ולהדגים משקעי הטיפול

מטפלים במבוגרים כמו בילדים. לעיתים אין צורך במתן סטרואידים אלא אם יש בצקת וכאבי קשה מנסים לתת ציקלופוספמידGNפרקים קשים. פרדניזון לא יעיל למחלה הכלייתית אם יש

כמו בוסקוליטיס אחרים.

Idiopathic Cutaneous Vasculitisמהמקרים הוסקוליטיס העורית מבודדת, לרוב קשורה למחלה אחרת. לרוב פגיעה30%ב-

בכל"ד קטנים שמדממים ויוצרים פורפורה. הביטוי העורי בד"כ של פורפורה אבל יכולים להיות ביטויים שונים כולל אורטיקריה כרונית.

יותר נפוץ ברגליים, יכול לגרד או לכאוב.העיקר במחלה לשלול נוכחות של מחלה סיסטמית אחרת.

הטיפול ראשית טיפול במחלה יסודית אם ישנה. אם המחלה עורית בלבד צריך לשקול את התועלת

בטיפול לעומת הנזק.לתת לא טובה. תמיד לא התגובה אבל פרדניזון נותנים בד"כ לטפל מחליטים אם

ציקלופוספמיד בגלל הטוקסיות

Essential Mixed Cryoglobulinemiaהקדמה

, יש מקרים מעטים אידיופתיים או משנית למחלות סיסטמיותHCVבד"כ מדובר בתגובה ל נוגדנים פוליקלונליים )LYכמו ,IGG. הקריוגלובולינים הם IGMהשוקעים בקור. המחלה )

כרוניים.HCV מחולי 5%מופיעה ב .membrano-proliferative מסוג GNהדלקת אופיינית בכל"ד קטנים בעיקר עוריים וב

קליניקה ומעבדה ( ובעצבים פריפריים. באופן נדיר יכול10-30%המחלה פוגעת בעיקר בעור, במפרקים, בכליה )

.RPGNלערב את המוח או הלב או לגרום ל חיובי וש"ד מוחשת, רמות משלים נמוכות ברוב החולים. חובהRFבמעבדה מוצאים קריו',

.HCVלעשות סרולוגיה ל הטיפול

עיקר הטיפול בנגיף עם מתן אינטרפרון וריבוירין. אם הנגיף נעלם גם הקריו' נעלם. אפשר לתתפרדניזון אבל לא ממש עוזר.

פלזמפרזיס היא אופציה נוספת, לא לחלוטין מוכחת.

Isolated Vasculitis of the CNSוסקוליטיס מוחית מבודדת, לעיתים עם יצירת גרנולומות.

פהרוגנוזה רעה וצריך להבדיל אותה ממחלות אחרות.האבחנה באנגיו' והכי טוב בביופסיה.

שילוב ציקלופוספמיד עם פרדניזון.–הטיפול כמו בוסקוליטיס קשה אחרת

Cogan's Syndrome. AR עם Aortitisמחלה של מערכת השמיעה, קרטיטיס ו

סטרואידים.–הטיפול

293

Kawasaki Disease מחלת ילדים. באופן טיפוסי יש לימפאדנופתיה צווארית ופגיעה מוקוקוטנאית עם בצקת ואודם בפנים ובפה וקילוף עור בידיים. הסיבוך הנדיר הוא אנוריזמות של הקורונריים עם וסקוליטיס.

יכול לגרום גם לפריקרדיטיס או מיוקרדיטיס וכמובן לאיסכמיה אם העורק נחסם. ואספירין במינון גבוה.IVIGניתן להוריד את שכיחות הסיבוך הלבבי עם מתן

Polyangiitis Overlap Syndromes ישנם מצבים של וסקוליטיס עם מאפיינים של מספר מחלות. מצבים אלו קשים כמו המחלות

הקלאסיות ומחייבים טיפול כמקובל.

Secondary Vasculitis1.Drug induced –להיות סיסטמי. התרופות יכול כפורפורה אבל בד"כ מתבטא

ו וזהב. הידרלזין וגם סולפונמידיים הנפוצות: אלוריל, תיאזידים, דנטואין, פניצילין PTU נמאו כגורמי וסקוליטיס עם pANCA,הביטוי של המחלות יכול להיות קשה .

מפסיקים את התרופה ומטפלים כמקובל בוסקוליטיס לפי חומרת הסכנה לאיברים.2.Serum Sickness –.סנדרום של חום, אורטיקריה, לימפאדנופתיה ופוליארתרלגיות

לרוב אחרי חשיפה לחלבון אבל ייתכן גם אחרי חשיפה לתרופה כמו פניצילין. באופןנדיר מפתחים וסקוליטיס

סיסטמיות.3 כוללים – מחלות לוסקוליטיס הקשורים זיהומים Rickettsiaשממש וגם הדם כלי את ,EBVמזהמים HIVהיא הוסקוליטיס שם ואנדוקרדיטיס

אוטואימונית. וסקוליטיס יכולה להופיע משנית לגידולים בעיקר המטולוגיים. במיוחדHairy cellכדאי לזכור את הקשר של Leukemia עם PANוסקוליטיס משנית .

, מיוזיטיס, שיוגרן ועוד. בד"כRA אבל גם SLEלמחלות קולאגן הינה שכיחה, בעיקר וסקוליטיס עורית.

Behcet – 320פרק גניטליים, כיבים ולפחות שניים מהבאים: אוראליות חובה שיהיו אפטות קלינית. האבחנה

מהמקרים, יש קשר10%. מחלה משפחתית קיימת ב-Pathergyמחלה עינית, מחלה עורית או של דרך המשי.HLA-B5ל

הקליניקה מוכרת. בד"כ אין ארטיטיס קשה והרסנית. מהחולים. נוטה להיות בפרנכימה.5% בערך ב CNSהמעורבות של

המחלה נוטה להירגע עם השנים.

Relapsing Polychondritis – 321פרק הקדמה

יש30%. ל-40-50מחלה דלקתית עלומה הפוגעת בסחוסי האוזן, האף והברונכוסים. לרוב בגיל .IBD, MDS, PBCמחלה אחרת בעיקר וסקוליטיס. יכול ללכת גם עם

של האוזניים, האף ודרכי הנשימה, ארטיריטיס לאChondritisהאבחנה לפי השילוב של : הרסנית, דלקת בעיניים, מעורבות של האוזן התיכונה עם ירידה בשמיעה וטיניטוס. כדאי לבצע

ביופסיה עם עדות לדלקת של הסחוסים. בפתולוגיה רואים הרס של הסחוס עם משקעים אימוניים. ייתכן ויש קשר לתגובה אוטואימונית

Matrillin 1 או חלבון משתית בשם IIנגד קולאגן קליניקה

המחלה יכולה להופיע באופן פתאומי עם סימנים של מחלה סיסטמית. לא תמיד יש מעורבותבהתחלה של הסחוסים. יכול לגרום לארתרלגיה, ירידה בשמיעה, או מעורבות עינית.

וורטיגו ירידה בשמיעה יכולה להיות ונפוחה, כאשר יש מחלה בסחוס האוזן האוזן אדומה משניים.

.Saddle deformityפגיעה באף יכולה לגרום ל

294

קטנים או גדולים מפרקים מעורבות עם פוליארתיקולרית או אוליגו בד"כ הארטריטיס בפריפריה, חולפת

לבד ללא נזק שארי בד"כ. הסחוסים במפרקי החזה כמו הצלעות יכולם להיות מודלקים ולגרוםלעיוותים במבנה בית החזה.

המעורבות העינית מגוונת מדלקת לחמיות ועד סקלריטיס ואיריטיס. המעורבות של דרכי האויר מתרחשת בערך בחצי מהחולים יכולה לגרום לחסימה של דרכי

האויר בכל הרמות.בגלל הרחבת האנולוס. באופן נדיר יכול לפגוע במסתמים אחרים ואפילוARבלב יש בעיקר

של אנוריזמות גם להיווצר יכולות הולכה. והפרעות מיוקרדיטיס לפריקרדיטיס, לגרום האאורטה לכל אורכה.

, טקיאסוTA, PAN מהחולים עם וסקוליטיס סיסטמית. המחלות העיקריות הן 30%כאמור, ווסקוליטיס עורית.

מהלך המחלה התקפי אבל עם נזק מתקדם למבנים הסחוסייםמעבדה

ו RFסימני מחלה דלקתית לא ספציפיים כמו אנמיה וש"ד. ANAלעיתים חיוביים בטיטר נמוך.

יש מקום להדמיות השונות ותפקודי ריאה. לעיתים רואים הסתיידויות באזורי הרס של סחוס.אבחנה

דלקתית למחלה ועדות השונים באתרים בסחוסים פגיעה של שילוב לפי קלינית כאמור סיסטמית. לא תמיד צריך ביופסיה להוכחה אבל היא ללא ספק תומכת.

הטיפולגמילה. אם הפרדניזון לא מספיק אפשר לנסות נסיון ואח"כ אוMTXפרדניזון במינון טוב

ציטוטוקסיקה..AVRהשתלת סטנטים לעיתים נחוצה בברונכוסים כמו גם

295

Sarcoidosis – 322פרק

הקדמהצריך מעורבות של שני איברים לצורך אבחנה. גרנולומות טיפוסיות אבל לא אבחנתיות.

האתיולוגיה לא ברורה אבל ככל הנראה מדובר בתגובה לא תקינה לאנטיגן כמו חיידק, אוליPropionibacter acnes.

עם סיפור5%. 60המחלה מופיעה במבוגרים צעירים עם עלייה נוספת בשכיחות סביב גיל משפחתי.

ותאים מציגי אנטיגן עם הפרשת ציטוקינים4CDהפתוגנזה קשורה לאינטראקציה בין תאי שלהם4CD שטופלו ורמת HIV. יש עדויות להתעוררות של סרקואיד בחולי TNF ו 2ILכולל

.TNF ו 8ILעלתה. במחלה כרונית ופיברוטית יש יותר Lofgren'sיש מופע חריף ראתי עם בלוטות הילאריות, אריתמה נודוזום ואובאיטיס המכונה

syndromeשברוב החולים חולף לחלוטין תוך שנתיים. מעורבות עורית קשה או קרדיאלית לרוב כרונית ולא משתפרת.

קליניקהבדיקה אחרת. או ומתגלים במקרה בצל"ח ככל הנראה כשליש מהחולים אסימפטומטיים כבדית עינית, מעורבות ראתית. וקליניקה ממצאים יש החולים לרוב המחלה בהתחלת ולימפאדנופתיה פחות נפוצות. פגיעה קרדיאלית, ומוחית נדירות. חולשה כרונית היא ממצא

שכיח.ונודולות תת-פלורליות.–ריאה - ניתן לזהות מעבר לבלוטות עיבוי פריברונכיאלי

ב העליונים. בשדות להיות נוטים לכלולDDתסנינים ניתן כאלה לתסנינים ו PCPפנומוניטיס אלרגית, סיליקוזיס, היסטיוציטוזיס TBהמחלה יכולה להיות .

יכול להופיע.PHTNחסימתית או רסטריקטיבית. כ-–עור - נודוזום, פריחה40% ניתן לראות אריתמה מפתחים מעורבות עורית.

מקולופפולרית, נודולות ושינויים בפיגמנטציה. מופע קלאסי של נגעים בפיזור שלמכונה ובלחיים לופוס Lupusפריחה של pernio –ניתן בשחורים. יותר נפוץ

לאבחן את המחלה מביופסית עור ולכן כדאי לחפש לזיות בעור. אבל יש גם פגיעה אחורית. יובש יכול לנבוע מפגיעהanterior uveitis בד"כ –עין -

בבלוטות הדמע. בד"כ מחלה חסימתית אבל לרוב לא משמעותית. במקרים נדירים מפתחים–כבד -

באינטרפרון מחמיר את טיפול סיסטמי. לטיפול מגיבה לרוב זאת אבל שחמת הסרקואידוזיס הכבדי!

ניתן למצוא לימפופניה או אנמיה. יש גרנולומות במח העצם–מח העצם והטחול - בשליש מהחולים. החולים עשויים לפתח גרנולומות והגדלת הטחול. יש לעיתים

קרובות ממצא חיובי בביופסיה מהטחול.הגרנלומות מייצרות ויטמין –מטבוליזם של סידן - D פעיל ולכן יש היפר CAעם

PTH.נמוך פגיעה בכליה בד"כ משנית להיפר–כליה - CAבאופן נדיר יש גרנולומות בכליה ,

עצמה. ניתן למצואLP הפגיעה אפשרית בכל חלק של מע' העצבים. ב –מערכת העצבים -

ומערב נוירו-סרקואיד פוגע בגזע המוח וחלבון מוגבר. באופן קלסי למפוציטוזיס משני. לעיתים יש פרכוסים ושינוייםDIעצבים קרינאליים, את ההיפותלמוס עם

המחייבת טיפולoptic neuritisקוגניטיביים. ביחד עם מחלה עינית ניתן לזהות MSממושך. חשוב להבדיל בין סרקואיד לבין

או אריתמיות עקב הופעת גרנולומות ברקמת הלב. ניתןCHF הביטוי העיקרי –לב -.ICD שיכול להיות קטלני, אם מזוהה בזמן צריך VT וגם AVBלראות גם

מיאלגיות וארתרלגיות נפוצים, גרנולומות בשריר או בשלד יחסית–שריר ושלד - נדירות

296

מערכת המין והקיבה לרוב לא מעורבות ולכן צריך להתייחס בחשדנות–שונות - לגושים.

סרקואיד היא בד"כ לא מחלה קטלנית שחולפת עם השנים. עם זאת יש תמותה עקב מעורבותראתית, לבבית, מוחית וכבדית. יש גם סיבוכים לטיפולים.

מעבדה יכול לזהות אזורים מעורבים.PET משמשים להערכה ואבחנה. CTצל"ח ו-

מהחולים אבל זאת לא בדיקה בשימוש תדיר.60% עולה במחלה פעילה ב ACEרמת

אבחנהקליניקה עם זה לשלב ואת שניתן, רקמה מאיפה להשיג צריך לשאוף ופתולוגית. קלינית

תומכים באבחנה. חשובBALמתאימה. לברונכוסקופיה תוצאות טובות, לימפוציטים מרובים ב לשלול סיבות אחרות לגרנולומות כמו זיהום וממאירות לעתים צריך מדיאסטינוסקופיה לשלול

לימפומה בבית החזה. אבחנה סופית לוקחת זמן במקרים רבים.פרוגנוזה

הסיכוי למחלה כרונית עולה אם יש סימני פיברוזיס ראתי, פגיעה לבבית או מוחית ואם ישLupus pernioבנוסף, אבנים בכליות והזדקקות לפרדניזון בתחילת המחלה מרמזים על סיכון . למהלך כרוני.

הטיפול במחלה חריפה ניתן לשקול מעקב בלבד אם אין קליניקה משמעותית )למשל צל"ח פתולוגי(.

מ"ג( עם גמילה תוך20-40אם ניתן )עור, עיניים( נותנים טיפול מקומי אחרת פרדנזון סיסטמי )ל להעביר ניתן בפרדניזון התלויים חולים שנה. גםMTXחצי אפשר אימוראן, או

Hydroxychloroquine.למחלה עורית מ"ג. אפשר10 או פרדניזון במינון מתחת steroid sparingבמחלה כרונית האחזקה כאמור עם

למחלה ראתית כרונית, אנברל פחות יעיל.TNFלתת רמיקייד כאנטי

297

FMF – 323פרק הקדמה

FMF.הוא הנציג הבכיר של משפחה של מחלות חום דלקתיות גנטיות מייצר חלבוןFMF עם שכיחות גבוהה מאד בחלק מהאוכלוסיות. הגן של AR ההורשה FMFב

פעילות Pyrinבשם על ובקרומים. החלבון אחראי החיסון בתאי מערכת שמצוי caspase 1ILוהפרשת

התקף חריףימים, התקף במפרק יכול1-3. התקף רגיל אורך 20רוב החולים עם התקף ראשון לפני גיל

להיות ממושך יותר. תדירות ההתקפים משתנה ולעיתים יש הפסקות ארוכות. בהריון לרוב ישרמיסיה בהתקפים. חום הוא ממצא קבוע בהתקפים.

רוב החולים חווים התקף של כאב בטן בשלב כלשהוא. הכאב יכול להיות עז עם סימני חסימת מעי. מיימת אינה מאפיין רגיל של המחלה. התקף פלויריטי בד"כ חד צדדי, יכול להיות נוזל

אקסודטיבי.המוטציה עם מזרחיים לרובV694Mיהודים ארטריטיס, מהתקפי יותר סובלים

מונוארטיריטיס של פרק גדול עם נפיחות אך ללא אודם או חום מקומי, לעיתים יש דלקת של.SIJה

בעור ניתן לזהות פריחה דמויית אריזיפלס על הגפיים, בד"כ יחד עם התקף של סרוזיטיס.פריקרדיטיס נדירה יחסית.

PAN או HSP מניניגיטיס א-ספטית, וסקוליטיס כולל –ביטויים נוספים וכד'.CRP ש"ד, –בזמן התקף חריף מדדי הדלקת מוחשים

עמילואידוזיסשהוא חלבון של דלקתAmyloid Aחולים שאינם מטופלים עלולים לפתח עמילואיד מסוג

, טחול, ריאות, אשכים ואדרנליםGIחריפה השוקע בכליות, אבחנה

הכי טוב גנטי. המוטציה של העדה הספרדית עם פרוגנוזה פחות טובה. אין טעם לבדוק בני משפחה בריאים משום שהחדירות לא שלמה. באבחנה המבדלת יש את הסנדרומים הגנטים

של חום שיפורטו בהמשך, פורפיריה, אנגיואדמה תורשתית ועוד.הטיפול

, עלול לגרום לסנד' דאוןGI מ"ג ביום. ת"ל 1.5עיקר הטיפול הוא קולכיצין מניעתי קבוע, סביב .CPK עלול לגרום למיופתיה עם עליית CRFאם נלקח בהריון. בחולי

בזמן התקף.....

סנדרומים של התקפי חום משפחתיים אחרים:-TRAPS – TNF Receptor Associated Periodic Syndrome –עקב נגרם

. ההתקפים יכולים להיות ממושכים. ההתקף דומה לTNFמוטציות ברצפטור ל FMFסרוזיטיס( אבל יש גם מעורבות של העיניים וגם אריתמה נודדת עם כאבי(

שרירים. הטיפול המונע יעיל יותר עם פרדניזון. כנראה שגם אנברל עוזר. חלקמהחולים מפתח עמילואידוזיס.

-HIDS – HyperImmunoglobulinemia D with periodic fever Syndrome – בחלבון אירופה.המוטציה בצפון Mevalonateבד"כ Kinaseבסינטזת הקשור

ועמילואיד פלויריטי כאב ופריחה. בלוטות הגדלת יש התקף בזמן כולסטרול. גבוהות בשתן בזמן התקף.Mevalonateנדירים. אין למחלה טיפול. רמות

-FCAS, NOMID,MWS ה בקבוצת נכללים Cryopyrinopathiesהמוטציה . FCAS. חולי 1IL חוסר בקרה על פעילות FMF ובדומה לחולי Cryopyrinבחלבון

– Familial Cold Autoinflammatory Sydromeמפתחים התקף בזמן חשיפה אין קשר לקור, ישMWSלקור שביטויו, חום, צמרמורת ופריחה אורטיקרית. ב מחלה קשה שלNOMIDפריחה אורטיקרית, חום וכאבי בטן ובהמשך חרשות.

1IL נוגדן ל anakirnaילדים עם ארועי מנינגיטיס חוזרים. הטיפול הוא

298

299

Amyloidosis – 324פרק הקדמה

Congo red שבזכותם נצבעים ב beta-pleated sheetsהפיברילות בעלות המחלות נחלקות לפי סוג החלבון ממנו נוצר העמילואיד ולפי הקליניקה.

AL נקרא Primary Amyloid וזוהי שרשרת קלה של IG עקב תאי Bקלונאליים AA נקרא Secondary Amyloid וזהו חלבון דמוי CRP שנוצר במחלות דלקתיות כמו FMF.AF – עמילואיד משפחתי, לרוב חלבון ה Transthyretinשמוביל את הורמון התירואיד

Ab2M –נוצר מ b2 microglobulin בחולים עם ESRD. ביופסית שומן או רקטלית יעילה בעמילואיד סיסטמי, אחרת צריך ביופסיה של האיבר. אחרי

זיהוי עמילואיד צריך להגדיר לאיזה קבוצה הוא שייך. העמילואיד שוקע באיברים שונים בעדיפות שונה וגורם לחלק מהנזק ע"י אפקט טוקסי ישיר

לתאים. עם פרוטאינוריה מאסיבית, טרופונין אם יש פגיעהCRFבמעבדה ניתן לזהות ש"ד מוחשת,

קרדיאלית, עלייה בתפקודי כבד חסימתיים אך ללא הפרעה סינטטית בד"כ.עמילואיד ראשוני יש לעיתים פגיעה באיברים אנדוקריניים עם היפו– ALב Tאדיסון או ,

היפופיתואיטריזם.

ראשוני– ALעמילואיד מפרישים שרשרת קלה שלא מתקפלת נכוןB. תאי ה MM עם חפיפה ל Bמחלה של תאי

מוצאים חלבון מונוקלונלי אבל אינם אבחנתיים לעמילואיד,PEP ו IEPוהופכת לעמילואיד. ב יותרSerum free light chains. מציאת עמילואיד בביופסיה אבחנתית. MGUSיכול להיות

ריבוי תאי פלזמה מונוקלונאליים.90%. במח העצם יש ב IEPרגיש מ . המחלה קשה עם תמותה גבוהה.CNSהעמילואיד יכול להיות בכל מקום חוץ מ

עם40%הביטוי העיקרי הוא הפגיעה בכליה עם תסמונת נפרוטית. בנוסף יש ביטוי קרדיאלי ב בהמשך יש עיבוי השריר ומחלהpseudoinfarctסכנת תמותה גבוהה. באק"ג יש וולטאז' נמוך ו

רסטריקטיבית. ואורתוסטטיזם.GIבמערכת העצבים יש נוירופתיה פריפרית, הפרעות מוטיליות ב

הגדלת הלשון היא פתוגנומונית. , יש שינויים בציפורנייםXהחולים נוטים לדמם עקב פגיעה בכל"ד קטנים וחסר של פקטור

וארתרלגיה עקב עיבוי הסינוביום.הטיפול

עם מלפאלאן ודקסהמתזון. לעיתים גם השתלה אוטולוגית. הבעיהMMטיפול אגרסיבי כמו ל היא שהחולים לא עומדים בטיפול בגלל הנזק לאיברים כמו לב וכליות. בוצעו גם השתלות לב

ואח"כ כמותרפיה אגרסיבית. מהעמילואיד.AVB עם משתנים, תרופות שמאיטות הולכה מסוכנות בגלל CHFהטיפול ב

שניוני– AAעמילואיד .FMFבד"כ משני למחלות דלקתיות או זיהומיות כרוניות. זהו העמילואיד של

ופגיעהHSMהמחלה פחות קטלנית מעמילואיד ראשוני. הפגיעה העיקרית בכליות, יש גם מכונה המעורב החלבון מהחולים. בחלק מופיעה אוטונומית נורופתיה נדירה. קרדיאלית

Serum Amyloid Aהטיפול

בעיקר טיפול במחלה היסודית. המונעת קישור של פיברילות לסביבה שנמצאה כיעילה– Eprodisate –יש כיום תרופה חדשה

בעיכוב עמילואיד.

משפחתי– AFעמילואיד . המחלה נקראת גםprealbumin המכונה גם transthyretin עם פגם ב ADמחלות משפחתיות

עמילואיד ATTRעמילואידוזיס ליצור בקשישים יכול תקין חלבון גם . senile systemic

300

Amyloidosisלמה ברור לא במחלה המשפחתית. כמו קרדיאלי עמילואיד ביטוי של עם העמילואיד מופיע רק בגיל מבוגר גם במחלות המשפחתיות.

( או פולינוירופתיה פריפרית בד"כ ברגליים אבל גםAVBהקליניקה בד"כ קרדיאלית )עיבוי או אוטונומית. של העין פתוגנומוניות.vitreous bodyעכירות ב

האבחנה הסופית גנטית.הטיפול

השתלת כבד מייצרת חלבון תקין אבל הלב אינו משתפר אם כבר נפגע.

חולי דיאליזה– Abeta2microglobulinעמילואיד החלבון עולה בחולי דיאליזה משום שאינו מופרש ואינו עובר דיאליזה יעילה בשל גודלו.

, ספונדילוארטרופתיות, נוזל במפרקים. ניתן לזהות עמילואידcarpal tunnel synd –הביטוי בערך להופיע אחרי נדיר. מתחיל שנים של10בנוזל המפרק. עמליואיד מחוץ למפרקים

דיאליזה.השתלת כלייה היא פתרון לבעיה שהיום עם דיאליזה מודרנית פחות נפוצה.

301

הגישה למחלות פרקים– 325פרק

גישה כללית שבר, גאוט חריף וזיהום.–מחלות דחופות

נמשך שעות אחרי מנוחה ארוכה, RAקישיון בוקר של Gelling הוא תופעה של OAקושי , בחידוש תנועה אחרי מנוחה קצרה.

.PMR, קריסטלים, חבלות ו OAהסיבות העיקריות לכאב בחולים מבוגרים הם ,Carpal Tunnelיש קשר למחלות רקע, סכרת הולכת עם CRF ומשתנים עם גאוט CAעם

מיוזיטיס. מהקשישים.15% חיוביים בערך ב-RF ו ANAש"ד,

מביאה ת"ל של תרופות שונות. לציין:325-2טבלה HIV של PI זנטק, ציפרו, –ארתרלגיות

קולכיצין, סטרואידים, פניצילאמין.–כאבי שרירים סטרואידים כמובן אבל גם ציפרו–קרע של גידים

, ציקלוספורין וכמובן ציטוטוקסיקה.ethambutol משתנים מכל הסוגים, אספירין, –גאוט TNF היחידה( וגם אנטי AB, טטרציקלינים )הם ה ACEI הרגילים וגם ליתיום, –לופוס AVN –אלכוהול

וסטרואידיםMTX הפארין, דנטואין, –אוסטאופורוזיס Bleomycin. Carbidopa –סקלרודרמה

, רספרים.TNF, מעכבי PTU אלוריל, תיאזידים, –וסקוליטיס

בדיקה פיזקלית בבדיקה פיזיקלית כדאי לזכור שהמרווח הפרקי הכי קטן בזמן יישור ולכן חולים מכופפים פרק

מודלק. כאב ב –כאב ביד DIP אופייני ל OA וארטיריטיס פסוריאטית. ב PIP –לא מתאים

לא מתאים ל – MCPלגאוט. ב OAאבל כן לפסודו-גאוט ולהמוכרומטוזיס. שורש כף היד ופסודו גאוט. סימני RAהולך טוב עם Tilen , Phalen נועדו לגרות את הכאב של Carpal

Tunnel. צריך לחשוד ב –כאב בכתף PMRאם הכאב מפוזר. יכול להיות כאב מורקן מכיס

ןטנדיניטיס.OA, RA –המרה. מחלות נפוצות נפיחות נובעת מנוזל או היפרטרופיה כמו ב –כאב בברך OAכאב של רקע במיניסקוס .

נעליה, קליקים ושהרגל בורחת. מבחן בודקMcMurrayקשור לספורט, החולים מרגישים, מניסקוס חולה ע"י סיבוב הרגל כאשר הברך מכופפת.

קשה לבדוק, דלקת נדירה יחסית.–כאב בירך

בדיקות מעבדה אם עושיםfalse positiveכדאי למקד את בדיקות המעבדה לזיהוי אבחנה מסויימת, יש המון

בדיקות סקר. אין קשר בין רמות חומצה אורית לחומרת הגאוט, רק כמעקב בטיפול. רמות מהחולים בהתקף גאוט עם רמות חומצה40%גבוהות מאד הן כן גורם סיכון להתפתחות גאוט.

אורית תקינות.RF כאמור לא ספציפי, אנטי CCP יותר ספיציפי ומעיד על מהלך קשה יותר של RA.

ANAבטיטר גבוה ופיזור אחיד סביב התא יותר מתאים ללפוס

בדיקת נוזל מפרק לא ספציפי–, גלוקוז, חלבון או נוגדנים LDHאין טעם לבדוק

נוזל תקין - צלול וצמיגי תאים שרובם מונונוקלאריים.2000 כמו נוזל תקין צלול, צמיגי ועם פחות מ-–נוזל לא דלקתי

או אחרי חבלה )אם אין דימום(OAאלו המאפיינים של נוזל ב

302

צהוב ועכור. ספירה –נוזל דלקתי שרובם 2,000-50,000 PMN דליל.–. הנוזל פחות צמיגי , גאוט, ארטיריטיס אחרים.RAאופייני ל

מוגלתי. ספירה מעל –נוזל ספטי עם ריבוי 50,000 PMNדליל. אופייני לזיהום אבל יכול . . צריך לבצע צביעת גראם ותרבית.RAלהופיע גם בגאוט או

בגאוט - רואים קריסטלים של אוראט דמויי מחט בד"כ בתוך התאים. ברק שלילי Rhomboidבכונדרוקלצינוזיס ופסודוגאוט - רואים קריסטלים של קלציום פירופוספט שצורתם

עם ברק חיובי.יכול להיות זיהום של מפרק עם גאוט.

הדמיות MRI ולחיפוש גרורות כאשר OM בנוזל, מיפוי לסקירת עצמות בעיקר ב USצילומים בחבלות,

הכי טוב והכיPET-CT. MRIלא מתאים עקב נוכחות מפרק מלאכותי. אפשר גם להחליף ב יקר , טוב במיוחד לרקמות רכות כמו גידים ודיסקים.

OsteoArthritis – 326פרק

הקדמהOAהארטריטיס הכי נפוצה, השמנה היא גורם סיכון משמעותי. נפוצה יותר בנשים בעיקר

בגיל המבוגר. ,Heberden – DIPבאופן טיפוסי מערב עמו"ש כולל צווארי, ירך, ברך, פרקי אצבעות בידיים )

Bouchard – PIPוגם ברגליים. הדמייה אינה מספיקה לאבחנה, צריך קליניקה. המחלה בברך ) נפוצה יותר מבירך.

המאפיין הפתוגנומוני של המחלה הוא הרס הסחוס ההיאליני של המפרק שמתחיל בד"כ באופןמקומי ואח"כ מתפשט ומלווה בהיפרטרופיה של העצם. הרס המניסקוס בברך קשור למחלה.

OA.ועצבים , שרירים גידים, קפסולה נזק לשלמות המפרק כולל העצם, מתפתחת אחרי הסחוס המרפד את המפרק נהרס עם הזמן ומפריש יותר פרוטאזות מסחוס שנוצר, כך יש

דגרדציה של המפרק. כוללים:OAגורמי סיכון ל

גיל-, לא ברור למה50נשים, בעיקר מעל גיל -מחלה משפחתית, בעיקר בידיים ובירך.-CDHפגמים מבניים מילדות כמו -ניתוחים–חבלות - וגם שבר דרך המפרק, קרע רצועה צולבת, קרע במיניסקוס

לתיקון מניסקוס.Varus/Valgus –ברכיים עקומות - בעיקר בברך, בעיקר בנשים. גם בידיים, לא קשור לעומסים.–השמנה - נזקי ספורט או עבודה.–שימוש חוזר במפרק -

פתולוגיהעם אחיד לא הסחוס במפרק.fibrillationבהתחלה אחיד לא סחוס אבדן יש אח"כ .

האוסטאופיטים הם סחוס שהתגרם בשולי המפרק. אפשר למצוא במפרק מקרופאגים באופן תקין. ניתן למצוא קריסטלים של קלציום-פופסט וקלציום פירופוספט כמו פסודו-גאוט. עקב

הנזק יכולה להופיע גם סינוביטיס קלה והיא כנראה הסיבה לחלק מהכאב.

קליניקה אחרי מנוחה.Gellingהכאב קשור לפעילות. קישיון בוקר קצר, חולף תוך חצי שעה אבל יש

קשה ביותר. אין צורך בבדיקות מעבדה למעט שלילת מצביםOAכאב לילי אינו נפוץ למעט ב דלקתיים.

303

תאים וללא קריסטלים.1000נוזל המפרק לרוב עם פחות מ-

הטיפולמחלה קלה לא מצדיקה טיפול תרופתי.

טיפול לא תרופתי כולל, המנעות מפעילות מאומצת למפרק, חיזוק שרירים ותמיכה עם חגורה או מקל. בנוסף, ירידה במשקל חשובה מאד. אקופוקטורה הוכחה כיעילה בהשוואה לפלצבו ב

OA.של הברכיים בעיקר NSAIDטיפול תרופתי כולל, 2COX לקחת עם ,PPI מעל גיל 2COX. לזכור ש 60 וMI – ללא הורדת תרומבוקסן וכך מעלים הסיכון לתרומבוזיס עורקי 2Iמורידים פרוסטגלנדין

CVA.בהזרקות סכנה אין פסודו-גאוט. בליווי בעיקר חדות, להחמרות טובות סטרואידים זריקות

חוזרות בכאב רפרקטורי ומגבלה קשה. בד"כ ארתרוסקופיה מיותרת. החלפת מפרק עם כשלון–ניתוח

מאד מוצלח בעיקר באנשים רזים.– לשנה 1%של

גאוט ומחלות קריסטלים אחרות– 327פרק

בין הקריסטלים השונים במופע הקליני, צריך לכן לאבחן בבדיקת הנוזל. יש הרבה חפיפה

הממצאים בנוזל אינם ספציפיים במחלת קריסטלים, בדיקת הנוזל נועדה בעיקר לשלילת זיהום. כדאי לציין שהקריסטלים יכולים לגרום למחלה קשה במפרק וכן לגרום לנזק לגידים, בורסות

ועוד ,מחוץ למפרק.

Goutקליניקה:

המחלה בנשים בדרך אחרי גיל הבלות. אסטרוגן מעודד הפרשה חומצה אורית בשתן. יש נטייהמשפחתית ל גאוט בייחוד בנשים צעירות.

היפר עם בגוף מדי גדול אוראט מאגר ע"י נגרמת מכילUAהמחלה הגביש בדם. MonoSodiumUrate.

המחלה בד"כ מתחילה במונוארטריטיס אך בהמשך יכולים להיות מעורבים מספר מפרקים. ימים ואין נזק שארי.10בתחילת המחלה ההתקף שוכך לבד תוך

התקף יכול להופיע אחרי: ארוחה כבדה, שתיית אלכוהול, נטילת אלוריל, חבלה או מחלה. MIחריפה אחרת כמו

אבל לא סימטרית. מחלהRAאחרי התקפים מרובים יכולה להיות סינוביטיס כרונית דמויית ללא התקפים קודמים נדירים מאד.Tpohiכרונית או

בייחוד ידיים יכול לפגוע בכפות בייחוד את הבוהן. במחלה מתקדמת גאוט מעדיף רגליים, .OAבמפרקים פגועים מ

בדיקות מעבדה: דמויי מחט בתוך ומחוץ לתאים. ספירה בד"כMSUבדיקת נוזל בהתקף מדגימה קריסטלים של

. אם יש הרבה קריסטלים יכול להפוך למרקם משחתי. אפשר למצוא לעיתים2,000-60,000קריסטלים בבוהן גם לא בזמן התקף.

מחוץ להתקף כןUA לא חשובות בזמן התקף, הדלקת משרה הפרשה בשתן. רמות UAרמות בגוף.UAחשובות כמו גם הפרשה בשתן לאבחנת עודף

הטיפול: קולכיצין או סטרואידים לדיכוי הדלקת. בהתקף ממקום אפשרNSAIDבהתקף חריף נותנים

פעמים ביום3-4 מ"ג 1 ל-0.5להזריק סטרואידים מקומית. קולכיצין הוא הטיפול המועדף, בין להתקף חריף. סטרואידים או סינקטן טובים בעיקר במעורבות של מספר מפרקים.

304

אלוריל הוא טיפול לכל החיים, נותנים אם שינויים באורחות חיים אינם מספיקים, אם ישגבוה )מעל UAהרבה התקפים ואם ה או גאוט כרוני חייבים לתתtophi מ"ג %(. אם יש 9

אלוריל.המעורר הפרשת Probenicidאפשר בחולים עם כליות תקינות לתת גם UAבשתן. כנראה

בשתן בכמות קטנה.UA מעודדים הפרשת Losartan, Amlodipine and Fenofibrateשגם , מי שנוטל תיאזידים או רגיש לפניצילין.CRFת"ל של אלוריל נפוצות יותר ב

ונזק כבדי. גורםARF, דיכוי מח עצם, Toxic epidemal necrolysis –ת"ל עיקריות של אלוריל גם לוסקוליטיס.

לא נותנים אלוריל בזמן התקף, ממשיכים קולכיצין לכמה חודשים במקביל לאלוריל עד לירידתUA והעלמות Tophi.

305

Pseudo-Gout – CPPD deposition Diseaseהקדמה:

מחלה של קשישים בד"כ עם נזק מפרקי קודם שייתכן שהוא הגורם לשקיעת הקריסטלים. אינו ברור. CPPDהגורם לשקיעת

גורמי סיכון לפסודו-גאוט:גיל מבוגר-גאוט--Primary hyperPTHP, היפוMGהיפו -המוכרומטוזיס-אחרי ניתוח של מניסקוס-הרבה מחלות מולדות נדירות יחסית.-קליניקה:

דומה לגאוט, יכול להחמיר הרס מפרקים. פסודו-גאוט משפחתי מוקדם יכול לגרום למחלה . בקשישים יכול לגרום לAS או למחלה בעמו"ש דמויית RAסימטרית פוליארתיקולרית דמויית

Spinal Stenosis. פסודו-גאוט פוגעת בעיקר בברכיים, בניגוד לגאוט פוגעת גם במפרקי הידיים מהכתף ועד כפות

ו DIPהידיים )אבל לא PIP יכול לפגוע גם ב .)TMJ הופעת .Chondrocalcinosisאופיינית לפסודו-גאוט. האבחנה במציאת קריסטלים בנוזל או בחומר מהמפרק.

ה ברמת מהירה ירידה או חבלה אחרי לבוא יכול בלוטתCAהתקף כריתת אחרי כמו פארא-תירואיד. התקף יכול להיות מלווה בחום.

כמו בזיהום. הקריסטליםPMN ובעיקר 2,000-100,000הנוזל במפרק עם ספירהת תאים של של המפרק. debris וגם בPMN עם ברק חיובי חלש בתוך Rhomboid– מלבניים הטיפול:

התקף חריף מטופל כמו גאוט. טיפול בקולכיצין יעיל ג"כ.אין טיפול מונע, לעיתים צריך להחליף מפרקים בגלל פסודו-גאוט.

Calcium Appatiteשקיעת .P בייחוד אם מלווים בהיפר CA ומצבי היפר CRFיכול להופיע ב

ולקשישים. בד"כ שוקע מחוץ למפרקים בגידים ובורסות. לרוב המחלה לא הורסתOAקשור ל מפרקים.

EMהקריסטלים קטנים מאד וצריך לבדוק ב הטיפול סימפטומטי.

Calcium Oxalateשקיעת לזהות אפשר מפרקים. הורס דיאליזה. חולי של סיבוך זהו אוקסלט. מעודף נובע

Chondrocalcinosisבעיקר חשוב יעיל, ולא מאד סימפטומטי לרוב תמים. הטיפול והנוזל ממנה נוצר אוקסלט ביתר.Acorbicלמנוע ע"י דיאליזה טובה ולא לתת חומצה

306

מחלות אנדוקריניות– 15חלק

עקרונות האנדוקרינולוגיה– 332פרק הקדמה

חשובים תפקידים החיסון ומערכת למוח יש הקלאסיים האנדוקריניים לאיברים מעבר כמו רבים חומרים האנדוקרינית. או ANOבמערכת EPOאבל הורמונים כמו מתנהגים

מפרישה הורמונים רבים GIמופרשים מאיברים לא אנדוקריניים. גם מערכת (, חלקם חלבונים גדולים כמו אינסולין,TSHמבחינת מבנה ההורמונים בחלקם פפטידים )כמו

D וחלקם ויטמינים כמו ויטמין LHחלקם תוצרי כולסטרול כמו טסטוסטרון ו ולפי סוג הרצפטור שהם מפעילים. יש מדי פעם ההורמונים נחלקים למשפחות לפי מבנה

כמו למשל שבהריון משרה הפעלה שלBHCGתגובתיות של רצפטור אחד להורמון שני .TSHהרצפטור ל

הרבה הורמונים מסונטזים בצורה של פרו-הורמון שאח"כ משופעל.הסטרואידים כמו כאלה ויש פקודה לפי ומשוחררים בגרנולות שנצברים הורמונים יש

שמשתחררים מיד לאחר היווצרותם והבקרה עליהם היא ברמת הייצור ולא השחרור.ואילו T4יש הורמונים שנשארים בדם זמן רב כמו למשל PTH או LHעולים ויורדים מהר

מאד.ועוד.GH ל GHBP לטירוקסין, TBGהורמונים רבים קשורים בדם לחלבונים ספציפיים כמו

(.FT4בד"כ רק הפרקציה הלא קשורה פעילה )למשל להורמונים שתי קבוצות של רצפטורים, ממברנליים ובגרעין, על כל אחד יש בקרה מסוגים

שונים. תפקידי ההורמונים

ויש הרבה אינטראקציה–גדילה .1 גדילה יש הרבה הורמונים שמשרים או מעכבים ביניהם

הורמונים שונים שומרים על מאזן הגוף והמטבוליזם הבסיסי, חלקם–הומיאוסטזיס .2 תוך שיתוף פעולה כמו למשל בקרת הסוכר

תלויה בהתפתחות איברי המין וגם בזמן ההיריון עצמו.–רבייה .3מעכבIGF1הרבה מההורמונים עם ציר היפותלמי-היפופיזרי-איבר הורמונלי משוכלל מאד.

GHבד"כ המנגנון הוא של עיכוב חוזר, במערכת ההורמונים יש גם הפעלה מתגברת כמו . .LHלמשל בבקרת האסטרוגן על

חלק לא קטן מפעילות ההורמונים הוא מקומי או מושפע מפקטורים אנטומייים כמו זרימהפורטלית

מופרש כל כמה שעותGNRHהורמונים מושפעים ממחזורים של זמן כמו יום לילה ועונות. גורמת לדה-סנסיטיזציה לכן אגוניסטים ל עם טווח פעולהGNRHבפולס, הפרשה קבועה

ארוך יכולים לדכא הפרשת יתר של טסטוסטרון.מנגנוני מחלה

ישMENמחלות אנדוקריניות יכולות להיגרם ע"י עודף הפרשה. הרוב הן אדנומות אבל בסנד' ב TSGאבדן MEN I)PPP( הגן של menin ומאידך ב MEN II )MPhP(יש הפעלה של

הפעלת היתר היא ע"י נוגדן עצמי שמפעיל את הרצפטור לGrave's. במחלת RETהאונקוגן TSH.

מאידך סכרת והשימוטו נובעות מחסר הורמונים. הוא דוגמא לעמידות נרכשת.IGTרוב המצבים של עמידות להורמון הם מולדים אבל

הגישה לחולה הביטוי של המחלות לא אופייני והבדיקה הפיזיקלית לרוב לא מרשימה, לכן המעבדה מאד

משמעותית.

307

רוב הבדיקות מהדם אבל במצבים פולסטיליים צריך איסוף שתן לקבלת ממוצע הפרשה יומי.בוקר. חלק מההורמונים קורטיזול לאיסוף הבדיקות, למשל הנכון לקבוע את העיתוי צריך

צריכים מבחן תגר ע"מ להפריד את רמתם מהרמה הנורמלית. בגלל הנפיצות של המחלות, בחלקן שווה לעשות בדיקות סקר לכל או לפלחים גדולים של

האוכלוסיה.

308

מחלות ההיפופיזה הקדמית וההיפותלמוס– 333פרק הקדמה ואנטומיה

.LH, FSH, TSH, ACTH, PRL, GHההיפופיזה הקדמית מייצרת את: ADH, OXYהנוירוהיפופיזה או ההיפופיזה האחורית מייצרת :

שלו לתוך המערכת הפורטלית הקדמית. ההיפופיזה האחוריתRFההיפותלמוס מפריש את ה היא הקצה של אקסונים של תאים מגרעינים באזור החדר שלישי שמפרישים את הפפטידים

שלהם לתוך המערכת הפורטלית האחורית.

חסרים של ההיפופיזה הקדמית וההיפותלמוסוכד'. טראומה דלקת, מולדים, מפגמים לנבוע יכולים אך מגידולים נובעים לרוב החסרים

333-2. פירוט בטבלה TBזיהומים נדירים למעט מחלות התפתחותיות עם היפופיתואיטריזם:

-Pituitary dysplasia –הולך יחד עם פגמים בקו האמצע של הפנים, יכול להיות סיבוך של לידה טראומטית

-Septo-Optic Dysplasia –של התפתוחת חסר מרובים, פגמים עם ילדים , לעיתיםGH, חסר DI –הקורפוס קלוזום ופגמים בהיפותלמוס. הביטוי האנדוקריני

TSHחסר גדילה - בגורמי התפתחות ההיפופיזה מבוקרת ע"י –חסרים מולדים PIT-1וגם

PROP-1 ילדים עם מוטציות ב PIT-1 לא מבטאים GH, PRL, TSHבחסר של PROP-1 כל ההורמונים חסרים למעט ACTH פגם בגן .TPIT גורם לחסר ACTH

בפיגור מלוות קרובות לעיתים בילדות, מופיעות המחלות המקרים בכל מולד. שכלי.

-Kallman Syndrome – מחלה מולדת עם חסר GNRHיש חסר חוש ריח בגלל . . הולך עם עוד פגמים כולל חירשות וחיךolfactory bulbחסר התפתחותי של ה

ע"י מתן ובבנות. הטיפול בבנים מינית שסוע. הביטוי העיקרי חוסר התפתחות הורמונים חילופי. נשים מצליחות להרות.

-Bardet-Biedel Syndrome – מצב נדיר של חסר GNRH עם DIפיגור, עודף , משקל ופגמים באצבעות הידיים.

-Prader-Willi Syndrome –חסרים בהורשה אבהית של מספר גנים ככל הנראה פיגור,GNRHעם חסר יתר, אכילת היפוגונדוטרופי, היפוגונדיזם הוא הביטוי .

.NIDDMהיפוטוניה ו מחלות נרכשות של היפופיתואיטריזם

-Hypothalamic infiltration disorders –המוכרומטוזיס, סרקואיד, היטיוציטוזיס X .ועמילואיד כולם מסנינים את ההיפותלמוס וההיפופיזה DI.הוא סיבוך נפוץ

, סיפיליסTBבהמוכרומטוזיס בעיקר היפוגונדיזם. בנוסף יש מצבים דלקתיים כמו הפוגעים בהיפופיזהAIDSשלישוני או

5000 הקרנות בילדות לרוב פוגעות בהיפותלמוס. צריך מנה גדולה )–נזקי קרינה -RAD הביטוי לרוב חסר .)GHנוספים של לאורך שנים. נפוץ שיש גם חסרים

ההיפופיזה הקדמית.-Lymphocytic Hypophysitis –בנשים מבוגרות. הביטוי לרוב של עודף פרולקטין

ואפקט מסה. ניתן לראות מסה דלקתית. יכולים להיות חסרים נוספים. לפני ניתוחכדאי לכסות עם פרדניזון.

-Pitutary Apoplexy –פגיעה וסקולרית יכולה להיות משנית לאדנומה, אחרי לידה (Sheehan) אחרי שוק או טראומה, בסכרת או במצבי יל"ד וגם ב Sickle cell.

במצבים קשים יכול להיות מסכן חיים. הביטוי לרוב של כאבי ראש, הפרעות ראייה עד מצב של קומה. חולים יציבים מטופלים במנות סטרואידים גבוהות, אחרת צריך

דה-קומפרסיה ניתוחית דחופה. אח"כ היפופיתואוטריזם הוא סיבוך שכיח.

309

-Empty Sella – חלקי או מלא. לרוב ממצא אקראי ב MRIעם תפקוד של הרקמה נזק של אדנומה או דימום שחלפו ללא סימן קליני השארית שהוא תקין. לרוב

בולט.ביטוי ואבחנה

וTSH והורמוני המין עם חסרים התפתחותיים. אח"כ יש חסרים של GHבתחילה יש פגיעה ב ACTH.היפופיתואוטריזם כרוני מוביל ליותר מוות בעיקר מסיבות קרדיווסקולריות .

במעבדה יש חסרים של הורמוני ההיפופיזה בנוכחות רמות נמוכות של ההורמונים הפריפיריים,לדוגמא

T4 נמוך עם TSH נמוך או נמוך יחסית, טסטוסטרון נמוך עם LH FSH נמוכים. חסר של GH דורש מבחני תגר לאבחנה.ACTHאו

טיפול:מתן הורמונים חילופיים, הרוב בכדורים.

ניתן פעם ביום GH או מדבקה. סומטוטרופין לחסר IMטסטוסטרון במתן SCוזופרסין ניתן . בטיפות נאזאליות פעמיים ביום.

Sellaמסות היפותלמיות , היפופיזריות ושל אזור ה גידולי ההיפופיזה:

מהווים היפופיזריות. להפרעות הנפוצה יש הרבה15%הסיבה לכך מגידולי המוח. מעבר מיקרואדנומות ללא משמעות קלינית בהדמיות.

הגידולים הם של תאי ההיפופיזה והתאים לרוב משמרים את יכולת ההפרשה. ייתכנו גידוליםושל PRLעם שילוב של כמה סוגי תאים בד"כ שילוב של GHהגודל לא בהכרח קובע את .

מידת הפעילות. גידולים ממאירים נדירים ביותר. האדנומות לרוב נובעות ממוטציה נקודתית CAאבל ייתכנו אדנומות משניות להפרשת הורמונים היפותלמיים מגידולים מחוץ למוח, למשל

.GH או ACTHשל הריאה עם אדנומות הפרישות ישנם סנדרומים משפחתיים עם אדנומות של ההיפופיזה:

-MEN 1 מחלה AD עם פגמים ב PPP עקב מוטציה ב MENINהחולים בד"כ . מפתחים פרולקטינומות, בשכיחות נמוכה יותר אקרומגאלי או קושינג.

-Carney syndrome –מאופיין בעור מנוקד, מיקסומות וגידולים אנדוקריניים כולל היפופיזה, אשכים ואדרנלים. הביטוי היותר שכיח הוא אקרומגאליה.

-McCune-Albright syndrome –וגידולים כתמים עם עור עצמות, מחלת Gאנדוקריניים כולל אקרומגאליה. נובע מפגם בחלבון

-Familial Acromegaly –.נדיר :Sellaגידולים אחרים ב

-Craniopharyngioma –.גידולים ציסטיים מעל ההיפופיזה עם ממאירות מקומית . מתקדמיםCTלרוב אפקט מסה. בד"כ מסויידים חלקית, מקנה מראה אופייני ב

בשכיחות נמוכה יותר. הטיפול לרובDIוגורמים בד"כ לפגיעה היפופיזרת וגם ל צעיר, הקרנות בגיל וגם תמותה חזרה יש בד"כ זאת עם ניתוחי עם הקרנות.

מקטינות את שכיחות החזרה המקומית.-Rathke's Cyst –לרוב לא משמעותיים אך לעיתים יש עדות ללחץ על הגבעול. ב

MRIרואים קיר ברור לציסטה, מבדיל מקרניופרינגיומה DIגידולים אחרים בהיפופיזה: כונדרומות, גרורות בעיקר להיפופיזה האחורית עם -

כביטוי הקליני. המקור השכיח הוא השד. גידולים בהיפותלמוס: המרטומות וגנגליוציטומות יכולות להופיע. יכולות להפריש-

. אם בא יחד עם עוד פגמים מבניים בפנים ובלב שייךGNRH, GHRH CRHביתר NF. גליומות יכולות ללכת עם Pallister-Hallלסנד'

.BHCG יכולים להופיע באזור הסלה ג"כ ולהפריש germlineגידולים של תאי -ביטויים מטבוליים של גידולי ההיפותלמוס:

גידולים יכולים לפגוע במאזן החום, לטכיקרדיה ולזוקונסטריקציה. פגיעות נוספות גורמות לרעבמוגבר, הפרעות במנגנון הצמא, הפרעות בשינה ומצב הרוח.

310

הערכה של גושים: אפקט המסה כולל: כאבי ראש, הפרעות ראייה, עלייה בפרולקטין וירידה בשאר-

,cavernous sinus )IIIההורמונים של ההיפופיזה, שיתוק של עצבים שעוברים ב IV, VI( עם הפרעות בתנועות העיניים וגם לחץ על עצבי תחושה של עצב V.

. ככל שהמסה גדולהCSFגידולים אגרסיביים יכולים לחדור לסינוסים ולגרום לדלף יותר יופיעו יותר נזקים לאיברים הסמוכים.

-MRI מ"מ. גדלה בהריון עד 8: ההיפופיזה בערך בגודל מ"מ. מיקרואדנומות12 צריכות מעקב הן MRIמקריות כי לכרות שווה מקרואדנומות בשנה. פעם

מתקדמות. הערכה אופתלמולוגית: לרוב יש בעייה בשדות ראייה. אבדן הצבע האדום הוא-

סימן מוקדם ללחץ על עצב הראיהמעבדה: צריך לבדוק את כל ההורמונים, רצוי קודם לבדוק לפי הקליניקה.-

טיפול: ניתוחים טרנסספונואידליים: הגישה המקובלת למעט בגידולים עם חדירה ניכרת-

,1% תמותה –סופרא-סלארית. לרוב משתדלים לכרות את האדנומה לבדה. ת"ל DI סה"כ מעט סיבוכים אחרי כריתת10%, פגמים בראייה או פגיעה בעצבים .

מיקרו-אדנומות. . יש גם ניתוחים5000RADהקרנה: ניתן לבצע הקרנות מאד ממקודות ולתת עד -

–. הקרנות הן לרוב השלמה לטיפול ניתוחי. ת"ל gamma knifeסטראוטקטיים עם מפתחים חסרים הורמונליים ארוכי טווח. פגיעה בראייה נדירה 50%מעל 2%. CVA שנה.20 ב-2% הוא סיבוך מסוכן אך נדיר. גידולים משניים

ו GHתרופתי: בפרולקטינומות נותנים אגוניסט לדופאמין, גידולים מפרישי - TSH לרובACTHלרוב מגיבים לאגוניסטים לדופאמין ולאוקטראוטייד. גידולים מפרישי

לא מגיבים לטיפול תרופתי.

פרולקטיןייצור הפרשה ותפקוד:, מקור התאים משותף.GHדומה מעט במבנהו ל

עם PRLהפרשת ההורמון בשינה. מוגברת T1/2בתיווך היא שלילית הבקרה של שעה. T. סטרואידים וPRL מגבירים הפרשת VIP ו TRH. בעוד דופאמין מעכב הפרשה, D2רצפטור

עולות גם בסטרס או מאמץ, גם אחרי סקס. הרמות עולותPRL מעכבים הפרשה ג"כ. רמות 4גם בהריון ובהנקה.

IL6 ול GH קרוב של הקולטן ל cytokine recptors שייך למשפחת ה PRLהקולטן ל PRL .מעודד ייצור חלב ומדכא פוריות וחשק מיני PRL מדכא הפרשת GNRHוהורמונים

.PRLמהבלוטות. כתוצאה מכך הביוץ מדוכא ובגבר ייצור הזרע מדוכא במצבי היפר היפרפרולקטינמיה

הפרשת היתר השכיחה ביותר מההיפופיזה, לרוב אדנומה. הפרשת יתר משנית גם ללחץ על. מצבים נוספים כוללים שחמת ופרכוסים.CRF ו Tהגבעול, תרופות, היפו

פנותיאזינים או תרופות רבות מעלות פרולקטין, באופן טיפוסי אנטגוניסטים לדופאמין כמו , ורפמיל , אסטרוגנים ואנטיאדרוגנים.2H, SSRIפראמין, בנוסף, אופיאטים, חוסמי

הביטוי בנשים הוא של הפרשת חלב ואל-וסת, בגברים חוסר פוריות וירידה בתשעורת. לאורךזמן יכול לגרום לת"ל של גיל הבלות עם אוסטאופורוזיס.

. יש הרבה טעויות במדידות.Tהאבחנה לפי רמות בבוקר, צריך לשלול היפוGalactorrhea

ל בירור מחייב ודמי חד-צדדי אם ביתר. חלב מחוליCAהפרשת בשליש גם מופיע . אקרומגאליה.

טיפול מהחולים מחלים לבד. אפשר לתת אגוניסטים לדופאמין ולנתח אם אין ברירה. אם יש30%בכ-

גורם לעלייה צריך לטפל בו בהתאם.פרולקטינומה

311

מ- קטנות בהגדרה פי 1מיקרואדנומות סמוכים. למבנים פולשניות ואינן ס"מ יותר20 בכל החולים לשלילת גידולMRIמיקרואדנומות בנשים, שכיחות שווה במאקרואדנומות. צריך

שלוחץ על הגבעול.טיפול בפרולקטינומות:

מיקרואדנומות לרוב לא מחייבות ניתוח כי אינן גדלות מהר.עם תרופתי בטיפול להסתפק אפשר סימפטומים יש אגוניסטBromocriptineאם שהוא

אגוניסט נוסף לדופאמין לפעמיםCabergoline עמידים לטיפול. נותנים גם 20%לדופאמין, כ- ומכווץ גם מקרואדנומות.PRLעוזר בעמידות לברומוקריפטין. הטיפול התרופתי מנרמל את ה

וגם הפרעות שינה ומצב רוח. באופן נדיר דיכוי מח עצם, פיברוזיס GIת"ל של הטיפול בד"כ פלוירלי והפרעות קצב.

ניתוח: האינדיקציה היא אפקט מסה או חוסר סבילות לטיפול תרופתי. שיעור החזרות גבוה יחסית עד

במאקרואדנומות. הקרנות לא מועילות הרבה.50%הריון:

נזקים של ברומוקריפטין לעובר אבל עדיין מקובל להפסיק טיפול בזמן ההריון ידוע על לא ולעקוב אחרי שדות ראיה בתקווה שהגידול לא ישתולל.

Growth Hormoneייצור הפרשה ותפקוד:

מהתאים בהיפופיזה הקדמית מייצרים 50% GHיש עוד כמה הורמונים דומים שמופרשים . מהשלייה.וכן ע"י GHRH מעודדת ע"י GHהפרשת Gherlin שמופרש מהמעי. מאידך Somatostatin

פועל על GH. GHשמופרש בהיפותלמוס מעכב את ההפרשה של IGF1בפריפריה שעושה וסטרואידים מדכאים אותו.GH. אסטרוגן מעורר הפרשת GHפידבק שלילי ומעכב

עולה גם במאמץ ובספסיס.GH עולה בלילה, עם הגיל רמתו יורדת מאד. GHהפרשת ה GH.עולה גם עם קטכולאמינים ומודכא ע"י גלוקוז GH פועל על רצפטור ממשפחת ה cytokine recptors יש גם רצפטור מסיס שקושר ,GHבדם

GHBP. GH ומשרה ייצור חלבונים מעודד IGT .עם תנגודת לאינסולין GHמעודד פירוק מעודד צבירת מלחים ומים ולסיום מעודד צמיחת עצמות.GHרקמת שומן.

GH פועל על רקמות באופן ישיר אבל רוב השפעתו דרך IGF 1 .המיוצר בכבד GHמעודד , באקרומגאלי רמתו גבוהה באופן טיפוסי.IGF 1ייצור והפרשת

הפרעות גדילה והתפתחות:גדילת עצמות תלויה בגורמים רבים, הורמונליים ותזונתיים.

והתוצאה היא קומה נמוכה.GHגיל העצמות מעוכב במצבי חסר של בילדים:GHחוסר

מתבטא בילדים בקומה נמוכה, מיקרופניס ונטייהGHחסר משפחתי מולד בגן ל -להיפוגליקמיה

גורמים לגמדותGHRHפגמים ברצפטור ל - נמוכות.IGF1 גבוהות ו GH גורמת לחוסר צמיחה. יש רמות GHעמידות ל -משנית למצבי חולי אחרים יש ירידה בפעילות–קומה נמוכה עקב חסר תזונתי -

נמוכותIGF1 גבוהות ו GH וקומה נמוכה. רמות GHהקולטן ל נמדדות לאחר תגר כמוGHצריך להעריך ילדים עם קומה נמוכה מאד לפי גיל עצמות. רמות

לא מהימנות.IGFמאמץ או היפוגליקמיה. רמות .IGF1 בזריקות או אם יש עמידות מתן GH בילדות ע"י מתן GHהטיפול בחסר

במבוגרים:GHחוסר ואחרוןTSH, אח"כ LH FSH אובד ראשון, אחריו GHבד"כ חלק מפגיעה נרחבת בהיפופיזה.

ACTHוהגברה בכולסטרול עלייה רוח, במצב ירידה בעיקר של השמנה, במבוגר הביטוי . בתחלואה קרדיווסקולרית.

הוא אחרי נזק מוחי או אחרי חסר בילדות.GHלרוב חסר של

312

. בחוליGHהאבחנה אחרי השריית היפוגליקמיה עם אינסולין ומדידה שעה אחרי כן של רמות .IVסכרת אפשר לתת במקום ארגינין

חילופי עוזר לשיפור במצב המטבולי ואיכות החיים,GH במבוגר הוא מתן GHהטיפול בחסר .GHלא ברור אם מפחית תמותה. צריך להיזהר מסכרת לא נשלטת בחולי סכרת המקבלים

.IGF1עוקבים אחרי רמות

AcromegalyלהפרשהGHרמת משני להיות יכול נדיר באופן אך לאדנומה משנית בד"כ גבוהה

מהפרשת או בלבלב, אנדוקריני מגידול אוGHRHפאראנאופלסטית בריאה מקרצינואיד SCLC.מגידול מדולרי בתירואיד או אדנומה של האדרנל ,

MEN1, חלק מ PRLהפרשת היתר מההיפופיזה לרוב אדנומה רגילה אבל יש גם שילובים עם וגידולים היפותלמיים.McCune-Albrightתסמונת

קליניקה ומעבדהבנוסף יש גורם לענקות. בילדים ורקמת חיבור, יתר של עצמות ביטוי הדרגתי עם צמיחת

. גםacanthosis nigricansארתרופתיה, קיפוזיס, עור שומני, חולשת שרירים פרוקסימליים ו הלב גדל.

סיבוכים נוספים: קרדיומיופתיה עם אריתמיות, סכרת על סיבוכיה וכן גידולים של הקולון עם . התמותה בסה"כ מוגברת בעיקר קרדיווסקולרית, תוחלת החייםOSAתמותה מוגברת. בנוסף

שנים.10ללא טיפול יורדת ב IGF1 אחרי העמסת גלוקוז וע"י רמות GHבמעבדה מאבחנים אקרומגאלי לפי חוסר דיכוי של

.PRLגבוהות. צריך לבדוק גם הטיפול

רוב החולים צריכים ניתוח, לפני כן או למי שלא מתאימים לניתוח נותנים סומטוסטטין. ניתוח: מנתחים מיקרו ומאקרו אדנומות עם סיכוי ריפוי גבוה יותר במיקרואדנומות.-

יורדות מיד. חזרה מאוחרת אינה נדירה.GHרמות -Octreotide – עובד על קולטן מסוג SSTR ומדכא הפרשת על האדנומה GH.

depot - Sandostatin מחולים מגיבים לאוקטראוטייד. יש כיום זריקות 90%מעל LAR ת"ל של סומטוסטטין בד"כ .GI.עם בחילה ושלשול. יוכל לגרום לאבני מרה

- אנטגוניסטים לרצפטור של - GH Pegvisomant– מוריד רמות IGF1 אבל GH , אפשר לשלב עם סומטוסטטין.SCנותר גבוה. ניתן

PRL בייחוד אם יש גם הפרשת GH יכול לעזור בדיכוי –ברומוקריפטין - לא טיפול מאד יעיל. ניתן לעיתים עם תרופות.–הקרנה -

ACTHל בתגובה מופרש ול CRHפפטיד קטן. ציטוקינים ADHקורטיזול. הפרשת ע"י ומדוכא ,

ACTH .לסטרס בתגובה גם מופרש בבוקר. מכסימלית ACTHסטרואידים ייצור משרה באדרנל.

ACTHחסר תסמונת אדיסוניזם לרוב ללא עדות לחסר מינרלוקורטיקואידים או היפרפיגמנטציה. יכול להיות

.ACTH. לרוב תוצאה של הפסקת טיפול בגלוקוקורטיקואידים עם דיכוי Gגם היפו נמוכות בנוכחות רמות קורטיזול נמוכות.ACTHהאבחנה לפי רמות

גלוקוקורטיקואידי יותר שהוא פרדניזון עדיף גלוקוקורטיקואידים, מתן ע"י הטיפול מהידרוקורטיזון.

Cushing's syndromeמפרישות לACTHאדנומות ההסבר הן גם70% להיות יכול האנדוגני. הקושינג ממקרי

אקטופי. רוב האדנומות סימפטומטיות כבר כשהן קטנות. בד"כ האדנומות כן מגיבות לדיכוי במנות גבוהות של דקסמתזון, בניגוד להפרשת סטרואידים

מהאדרנל.

313

קליניקה ומעבדה: הביטויים הקלאסיים של השמנה, סכרת, עור דק ועם נטייה לחבורות, יל"ד עם היפוקלמיה, סטרייה סגולות, חוסר תפקוד גונדות עם עודף אנדרוגנים, חולשת שרירים, אוסטאופורוזיס. הפרעות התנהגות עם דיכאון ומאניה. התמותה קרדיווסקולרית אבל יש גם נטייה לזיהומים

ולהתאבדויות.קושינג אקטופי לרוב עם התפתחות מהירה ובצקות מרשימות עם היפוקלמיה בולטת.

1במעבדה מוצאים קורטיזול גבוה באיסוף שתן וכן חוסר דיכוי עם מבחן לילה של דסמתטזון גבוהה, גבוהה יותר בהפרשה אקטופית ואינה מדוכאת גם עם מתן מינוןACTHמ"ג . רמת

מ"ג 2 –גבוה של דקסמתזון פעמים ביום. אם דוגמים דם מה- 4 Inferior Petrosal Sinus . לא קל טכניתCRH בתגובה ל ACTHאפשר לזהות אדנומה של ההיפופיזה שגם תפריש יותר

.MRIרק אם לא רואים אדנומה ב טיפול:

מהאדנומות הקטנות, בחצי80%כריתה של האדנומה היא טיפול הבחירה. מצליח במעל מהגדולות. צריך להתעקש על כריתה, הקרנות פחות יעילות.

וכך מוריד רמות קורטיזול. ת"ל עלייהP450 מעכב Ketoconazoleאם הכריתה נכשלת, מתן ו Metyraponeבתפקודי כבד ובצקות. בנוסף נותנים Mitotaneשמעכבים ייצור קורטיזול ע"י

.11beta Hydroxylaseעיכוב ה ACTHכיום משתדלים לא לבצע כריתת אדרנלים דו"צ. אם כן כורתים יש סכנה של עליית

Nelson's Syndromeקיצונית וגדילה של האדנומה עם היפרפיגמנטציה - נקרא

314

Gonadotropins – FSH, LHייצור הפרשה ותפקוד:

GNRH מופרש בפולסים ומעודד הפרשת פולסטילית של LH ו FSHיש היזון חוזר מאסטרוגן . גם טסטוסטרון מבקר את הפרשת בקצב השינויים. ו LHופרוגסטרון, תלוי FSH,בנוסף .

inhibin מעכב הפרשת FSH ואילו activin מעודד הפרשת FSH.שני אלו מופרשים מהגונדות ,LH,בנשים מעודד ביוץ ובגברים מעודד הפרשת טסטוסטרון

FSH.מעודד התפתחות הזקיק ובגברים יצירת זרע :Gonadotropinsחסר

היפוגונדיזם הוא ביטוי נפוץ של מחלות ההיפופיזה. יש מגון מחלות מולדות עם חסר הורמוני משניGNRHהמין, באנורקסיה יש חסר

ואטרופיה של השדיים ירידה בחשק מיני בנשים פוריות הביטוי הוא של אל-וסת מוקדמת בגברים ירידה בחשק המיני חולשת שרירים וירידה בתשעורת. בגיל המבוגר הביטוי העיקרי

הוא אוסטאופורוזיס בעוד הורמוני המין נמוכים.FSH ו LHהאבחנה לפי רמות תקינות או נמוכות של

LH מתן אסטרוגן פרוגסטרון וטסטוסטרון חילופיים. לצורך פוריות צריך להזריק את ה –טיפול מתן FSHו היפותלמי הוא הגורם אם עצמם. GNRHלהביא יכול תת-עורית במשאבה

לפוריות.אדנומות מפרישות ולא מפרישות:

או חלקים של ההורמוןFSHאדנומות בד"כ מתגלות בגלל אפקט המסה. לרוב מפרישות מעט כמו100 אבל לא מגיע לרמות מעל PRLהשלם. לעיתים קרובות בגלל הלחץ יש עלייה ברמת

בפרולקטינומה. בד"כ יש היפוגונדיזם.בתגובה ל LHבמעבדה קשה לאבחן אם האדנומה מפרישה או לא. עליית TRHאופיינית

לאדנומה. האבחנה בד"כ בפתולוגיה. כריתה.–. אם גדולה ועם אפקט מסה MRI אם קטנה ולא מתפקדת אפשר לעקוב ב –טיפול

אפשר לתת הקרנה אם הכריתה לא שלמה. טיפול תרופתי לא יעיל באדנומה שאינה מפרישה.

TSHייצור הפרשה ותפקוד:

ו LHדומה במבנה ל FSH מופרש בתגובה ל .TRH שמעודד הפרשת( PRLג"כ(. הפרשת TSH מדוכאת ע"י הורמוני התריס, סטרואידים, סומטוסטטין ודופאמין. בהעדר Tיש עלייה ב TSH.:TSHחסר

ראשוני, בד"כ קלה יותר. אם יש חסר ראשוני של Tהקליניקה כשל היפו TRH רמת TSH TRH לא פעיל בצורה תקינה. אם יש עלייה אחרי הזרקת TSHתהיה תקינה או גבוהה אבל ה

הרי שהחסר הוא היפותלמי.:TSHאדנומות מפרישות

אדנומה.MRI גבוה. רואים ב T4 גבוהה בנוכחות TSHנדירות יחסית אך אגרסיביות. רמת אנטי –טיפול תרופות לתת אפשר כריתה. היא הראשונית המטרה Tלתת עדיף אבל

.TSHאוקטראוטייד שמדכא את הפרשת ה

315

מחלות הנוירו-היפופיזה– 334פרק

Vasopressin – ADHייצור הפרשה ותפקוד:

Arginine Vasopressine )AVP( , ADHפפטיד קטן, פועל בכליה לספיגת מים. נקרא גם יכול להגיע לאוסמולריות מעלADH, בעודף 50 השתן דליל מאד, אוסמולריות ADHבחסר 1000.

בנוסף, וזופרסין במינון גבוה גורם לכיווץ כלי דם ספלנכניים, מעודד גלוקונאוגנזה בכבד ומגביר osmoreceptors בעיקר לפי האוסמולריות בדם אותה חשים ADH. הפרשת ACTHהפרשת

מופרש כאשר האוסמולריות בדם עולה מעלADHהיושבים בהיפותלמוס. אצל רוב האנשים מההיפותלמוס דרךADH. מערכת הבארורצפטורים בלב ובכלי הדם מעודדים הפרשת 280

בתגובה לירידת לחץ דם מהירה. בחילה היא גורם עז להפרשת10עצבי ה ואגוס והעצב ה-ADH.

ג"כ מתווכת ע"י תאים בהיפותלמוס החשים את האוסמולריות בדם. מנגנון תחושת הצמא כדי למנוע דילול של הדם ע"יADHהצמא מופעל באוסמולריות גבוהה יותר משל הפרשת ה

שתייה מוגברת.

Oxytocin . תפקידו לעורר הפרשת חלב בזמן הנקהcross reactivity אבל אין ADHדומה מאד במבנה ל

וקשור גם לכיווץ הרחם בלידה.

ADHחוסר הפרשה או תפקוד של Diabetes Insipidus:

מ"ל לק"ג ליממה )בערך 50השתנת יתר, מעל ליטר( של שתן דליל עם אוסמולריות3.5 . התכיפות במתן שתן גורמת לאבדן שליטה או להשתנה לילית מרובה, מלווה300מתחת ל

.334-1 בטבלה DIבצמא. הסיבות ל בד"כ החולה מצליח לשתות מספיק כדי לא להתייבש. במצבי פולדיפסיה בד"כ הגוף משתין מספיק מים אבל השתנת יתר כרונית יכולה לפגום ביכולת ספיגת המים ואם החולה אינו מסוגל

כלייתי.DIלשתות הוא עלול לפתח מצב דמוי אתיולוגיה:

DIלעיתים קרובות אידיופתי. יש מגוון גדול של סיבות ל מרכזי DIמרכזי, בעיקרן פגיעות ראש יש בהריון גם הגןDIלמיניהן. של וחסרים המוח במבנה פגמים כוללים מולדים פגמים .

ממוטציות שונות.גורמת ל פולידיפסיה DIשניוני עקב שתיית יתר בגלל מחלה באוסמוסנסור או בגלל מחלת

נפש.DIנובע מפגם ברצפטור הכלייתי, יכול להיות פגם מולד או תגובה לתרופות שונות כמו: כלייתי

כלייתי יכול לנבוע גם מהיפרקלצמיה עםDI, גנטמיצין, ציספלטינום, ריפמפין. Bליתיום, אמפוהיפרקלציוריה ומהיפוקלמיה. המצב שכיח גם לאחר חסימה של דרכי השתן שנפתחה.

אבחנה מבדלת: מיליאוסמולר300 ליטר שתן )במשקל נורמלי( והשתן מרוכז מעל 3.5אם החולה משתין מעל

.DI מתאים ל – צריך לחשוד בסכרת או דיורזה אוסמוטית אחרת. אם השתן דליל – . אזDI עושים מבחן צמא, אם החולה לא שותה הרבה וממשיך להשתין המון יש לו DIאם יש אוADH הכלייתי שעמיד למתן DI המרכזי אבל לא את ה DI שמתקן את ה DDAVPנותנים

אנלוג שלו. חלקי. כדיDIאם במבחן צמא השתן מתמעט ונהיה מרוכז, הרי שמדובר בפולידיפסיה או ב

ה רמות את להשוות צריך המצבים בין עםADHלהבדיל הצמא מבחן ובזמן לפני האוסמולריות של הדם והשתן.

DI גבוהות מאד אבל השתן לא נהיה מרוכז וגם הדם לא מספיק. ב ADH כלייתי רמות DIב לא עולות גם כשהאוסמולריות בדם עולה מאד. בחולה עם פולידיפסיהADHמרכזי רמות ה

316

ה של אתADHהתגובות להביא קשה לעיתים תקינות. והדם השתן לאוסמולריות .300 עד לרמה מעל 3%האוסמולריות בדם לרמה גבוהה ואז נותנים סליין

בנוירוהיפופיזה מעידה על בלוטה תקינה ומרמזת על פולידיפסיה. Bright Spot נוכחות MRIב טיפול:

DDAVP דסמופרסין( הוא(ADH סינטטי והוא הטיפול ל DIמרכזי. הפלזמה נהיית מדוללת ומנגנון הצמא מדוכא כך שלא נגרמת היפונתרמיה מהטיפול אלא אם החולה לא שותה מספיק

או שותה יותר מדי. יכול לגרום להרעלת מים.DDAVPאין טיפול תרופתי לפולידיפסיה,

יכולים לעזור.NSAID כלייתי הוא דיזותיאזיד עם תזונה דלת מלח. גם DIהטיפול ל

Adipsic Hypernatremiaקליניקה ופתופיזיולוגיה:

ההתייבשות נזקי עם ומתייבשים מספיק שותים לא והם הצמא במנגנון פגם יש לחולים המוכרים. הפגם נובע מפגיעה באוסמורצפטורים בהיפותלמוס, או מולדת או נרכשת.

יכול לקרות. יש סנד'AIDS אנצפליטיס ו CMVהגורמים מרובים, פגיעות שונות מוחיות, גם ב AR שנקרא Schinzel-Giedion syndrome

והם משתינים יותר מדי על אף שמיובשים. חלק מהחוליםADHבד"כ יש גם פגם בהפרשת .NA( ואם נותנים להם נוזלים הם מפתחים היפוIADH כל הזמן )ADHמפרישים

לו יש אז לא הוא ואם ולשתות צמא להיות צריך מיובש חולה הקליניקה, לפי האבחנה קודמים מתאימה מאד.NAהיפודיפסיה. גם אנמנזה של ארועי היפר

הטיפול: )נתרןXהתיקון של ההיפרנתרמיה לפי הנוסחה: כמות המים הנחוצה = חצי מכמות המים בגוף

, במילים אחרות הנתרן36(/Glu-90) התיקון של הנתרן לפי G(. אם יש היפר140/140בדם -עבור כל עלייה של 1יורד ב- בגלוקוצ'ק. אחרי התיקון בירור לחסר ההיפותלמי עם 36 MRI

ובירור אנדוקריני מלא. לאורך זמן החולה צריך ללמוד לשתות לפי משקל הגוף או מדידת נתרןביתית.

ADHעודף הפרשה או תפקוד של היפונתרמיה

גורמים:ל רבות סיבות בטבלה SIADHיש ראש, 334-3 פגיעות שונים, גידולים .CVAמחלות ,

כמו : MSנוירולוגיות ביניהן הנפוצות ותרופות, ריאה מחלות ,SSRI, TCA,קרבמזפין , . DDAVPציקלופוספמיד וכמובן מתן

מתרחשת במספר מנגנונים:SIADHהיפונתרמיה שלא במסגרת עם נפח אינטראוסקולרי אפקטיבי ירודCHFבמצבי בצקת כמו שחמת ו .1 אדיסון.–במצבים של אבדן מלח כמו אחרי שלשול או חסר גלוקוקורטיקואידים .2בתגובה לבחילה או חסר גלוקוקורטיקואידים ללא היפוולמיה.3

מוחמרת.NA יש עלייה בנפח הדם ולכן הכליה מפרישה יותר נתרן וההיפוSIADHב או התייבשות יש מעט נתרן בשתן כי הכליות מקבלות פחות פרפוזיה, מערכת הרניןCHFב

מופעלת. אם החולה לא בעודף נוזלים, לא מיובש ואין לו תגובה לבחילה או אדיסוניזם אז סביר שיש לו

SIADH.טיפול: בSIADHהנוזלים באוכל בד"כ מספיקים לאבדן הנוזלים הלא רצוני. מעבר לכך צריך

נותנים סלייןNAלשתות חצי ליטר פחות ממה שמשתינים. במצבים של היפו סימפטומטי ממול ביממה או עד 12היפרטוני עד מיליאקויולנט. ב 130 SIADHניתן לטפל עם כרוני פלורינף כרוני.

בהיפוNA.כתגובה לבחילה או אדיסון צריך לטפל סימפטומטית בהיפוNA של CHFהגבלת שתייה מועילה בהיפוNA.של שלשול צריך לתת נוזלים

317

318

מחלות בלוטת התריס– 335פרק אנטומיה והתפתחות

להישאר יכולות בדרך לצוואר, מהחך נודדת והיא העוברי בפרינקס הבלוטה מקור thyroglossal cysts.

.neural crest מפרישי קלציטונין מקורם ב Cתאי לידות ולכן בודקים תפקוד תריס לכל יילוד.4000 מולד מופיע בערך כל Tהיפו

התאים הפוליקולריים מקיפים אמבטיות של קולואיד המכיל תירוגלובולין. מהמאגר הזה הםTSHשואבים חומר לייצור הורמון פעיל לפי הפיקוח של

הפיקוח על בלוטת התריסTRH הוא הגורם העיקרי להפרשת TSHדופאמין, סומטוסטין וסטרואידים יכולים במינונים .

וTRH מדכאים הפרשת T4 ו T3 אבל לא באופן פיזיולוגי. TSHגבוהים ג"כ לגרום להפרשת TSH.

ארוך יחסית.T1/2 בלילה אבל רמתו די קבועה כל היום בגלל TSHשיא הפרשת ייצור ופעילות הורמון בלוטת התריס

בלוטת התריס היא צרכנית היוד העיקרית בגוף. קליטה ברמה נמוכה נצפית גם בבלוטות הרוק,בשד ובשיליה. תעלת היוד בתא מבוקרת לפי רמות היוד בגוף וצורכי בלוטת התריס.

חסר יוד במזון הוא בעיה נפוצה במדינות עולם שלישי הרריות )אתיופיה(. מחסור קשה גורם לcretinismפיגור התפתחותי בגדילה ואינטיליגנציה בשל חסר יוד. זה עדיין גורם נפוץ לפיגור

לגרום יכול דגים בתזונה עתירת יוד עודף בלחם. כמו במזון יוד ע"י תוספת למנוע שניתן לתירואידיטיס אוטואימונית.

הוא פרקורסור של T4. T4 ו T3 )פרוקסידז( חשוב בחיבור היוד להורמון ובייצור TPOהאנזים T3 .שהוא הורמון יותר פוטנטי

TSH הוא הבקר העיקרי של ייצור הורמון התריס אבל גם IGF1שעולה באקרומגאלי משרה . רמה גבוהה של יוד בדם יכולה להפסיק את החיבור של יוד להורמון נקראMNGייצור הורמון ו

Wolff-Chaikoff Effect.מופיע בעיקר בחולים עם מחלה אוטואימונית ,T4 מ גדולות יותר בכמויות הרבה נמצא T3 בעיקר לחלבונים רוב ההורמון קשור TBG

במצבT4 גבוה יותר מ T3ואלבומין. שיווי המשקל שומר על רמות של הורמון לא קשור, בד"כ הלא קשור.

עולות בהריון אבל T4. הרמות של TBGאסטרוגן מעלה רמות FT4נשאר תקין. אישה עם יותר Tהיפו יש כי בהריון אלתירוקסין יותר צריכה TBGמחלות גם יש אותו. שתופש

.Euthyroid Hyperthyroxinemia – תקין FT4 עם TBGמשפחתיות של עודף ל ומבקרים את הגנים. DNAהורמוני התריס נקשרים לרצפטורים המתחברים T3 נקשר

יותר מ גבוהה . יש סוגי רצפטורים שונים באיברים שונים. ישנן מוטציות שלT4באפיניות ורמת ההורמונים גבוהה ויש גויטר. העמידותTSHהרצפטור עם עמידות חלקית להורמון. רמת

Resistance to Thyroid Hormone – המצב נקרא Tהיא חלקית ולכן לרוב אין היפוהבדיקה הפיזיקלית ובדיקות המעבדה

ממששים את הבלוטה בצוואר, אם יש גויטר דגול יכול לגרום לקוצר נשימה בזמן הרמת הידיים– Pemberton's sign.

.TRH מדוייקת ואין צורך בגירוי ע"י TSHמדידת וגם מתרופות שנקשרות אליו. לכן ישTBGמדידת ההורמון הקשור לחלבון מושפעת מרמת ה

כי לעיתים רק הוא מוגבר.FT3 כדאי למדוד גם T. במצבי היפרFT4חשיבות למדידת ה TSHעשוי להיות גבוה ללא היפו T אם יש אדנומה בהיפופיזה, אם יש עמידות ל TSHאו

בשליש הראשון של ההריון בגללT עלול להיות נמוך ללא היפרsick euthyroid. TSHבמצבי גבוהות, משני למתן סטרואידים במינון גבוה ואחרי התחלת טיפול להיפרHCGרמות Tכי ה TSH.נשאר מדוכא לזמן ארוך

נמוך.FT4 עלול להיות תקין עם TSH שניוני, ה Tכאשר יש מחלה בהיפופיזה עם היפומוגבר. יכול להיות מוגבר ללא הפרעת תירואידTPOבמצבי דלקת אוטואימוניים לרוב אנטי

אבל האנשים הללו צפויים לפתח מחלה בעתיד.TSI הם הנוגדנים הפעילים של Grave's disease.

319

משמשת בעיקר למעקב בחולים אונקולוגיים לאחר אבלציה מלאה של הבלוטה.Tgמדידת

320

של הבלוטהUSמיפוי ו MNG יש קליטה רבה והומוגנת. נודולה פעילה קולטת בעוד שאר הבלוטה מדוכאת, Grave'sב

יש הרבה בלוטות קולטות, בתירואידיטיס כל הבלוטה עם קליטה ירודה. נודולות שאינן קולטות מהן כן ממאירות בעוד שנודולות חמות כמעט תמיד10%)קרות( הן בד"כ גם שפירות אבל עד

שפירות. התריס.CAניתן לעשות מיפוי של כל הגוף בחיפוש גרורות של

US מ"מ ולביצוע 3 טוב לזיהוי נודולות מעל FNA.

היפותירואידיזםיש מגוון סיבות, חסר יוד ונזק איאטרוגני הן סיבות נפוצות.

מולדTהיפוהרוב עקב פגם מולד בבלוטה, חלק קטן משני למחלה של האם עם העברת נוגדנים בשליה.

4בחלק קטן מהיילודים יש עדות לפיגור התפתחותי, צהבת. מומים לבביים קיימים בשיעור פי יותר גבוה. הטיפול חשוב למניעת פיגור.

Hashimoto's Diseaseהקדמה

תקין עם T4בתחילת המחלה יכול להיות TSHמוגבר. כמו"כ בתחילת המחלה יכול להיות גויטר ואח"כ הבלוטה אטרופית. המחלה נפוצה יותר ביפן, ייתכן בשל יוד רב במזון.

. נמצא באסוציאציה לHLA-DR3 DR4 DR5בפתולוגיה יש תסנין של לימפוציטים. הולך עם IDDM ,אדיסון ,Pernicious anemia, Vitiligo – PGD IIדאון בחולי גם יותר שכיח .

.Turnerובתסמונת יכול להיגרם גם ע"י טיפול באינטרפרון . הנוגדנים נגד Tהיפו TG ו TPOאינם בעלי תפקיד

משמעותי ביצירת המחלה, הם רק סמנים. מאידך יש נוגדנים נדירים שחוסמים את הרצפטור לTSHשכן יכולים לגרום להיפו T.אלו גם עוברים בשילייה ,

קליניקה . עור יבש, צרידות, אבדן שיער, אל וסת בנשים. בבדיקה לרוב335-5קליניקה מוכרת בטבלה

אין תופעהstratus corneumהבלוטה מוגדלת אבל לא רגישה. העור המעובה נובע מעיבוי ה .PRL. הבצקת גורמת לעלייה במשקל על חוסר תאבון. לעיתים יש עלייה ב pittingשל

גורמת לעליית הלחץ דם הדיאסטולי. יכולים להצטבר נוזלים בכל מקום כוללSVRהעלייה ב מחולי השימוטו.5% מופיע ב Grave'sפריקרד ואוזן תיכונה. בלט עין שאופייני ל

מעלות. הרבה פעמים23 החולה בקומה ועלול לפרכס. היפותרמיה עד Myxedema Comaב . נשימה לא יעילה משמעותית מאדNA והיפוGמשני למצב חריף אחר. יכול להחמיר עקב היפו

במצב זה.מעבדה

ו TSHצריך לבדוק רמות FT4 אם יש חשד להשימוטו צריך להשלים אנטי TPOנוכחות . עם ו FT4הנוגדן תקין TSHטיפול ומחייב התחלת על מחלה תת-קלינית מעידה מוגבר

באלתירוקסין. מוגבר, ליפידים גבוהים ואנמיה.CPKבנוסף יש

DDMNG או CAיכולים לגרום להיפו T אם מזהים נודולה כדאי לבצע ,FNA

Tבין התרופות פרוקור וליתיום הם גורמים חשובים להיפו מרכזי נדיר מאד כמצב מבודד, לרוב חלק מהיפופיתואיטריזם.Tהיפו

טיפול אחרי חודשיים. ניתן לקחתTSH מק"ג ומנטרים 50-100 מתחילים בין IHD ללא 69מתחת גיל

של2-3 הספיגה את שמעכבות תרופות יש המנות. את שכח החולה אם יחד כדורים ברזל ריפמפין, דנטואין, קרבמזפין, פרוקור, כולל המינון, הגברת ומחייבות האלתירוקסין

ומלוקס..50%חשוב שאישה הרה תהיה מאוזנת כי גורם למומים בעובר. המנה בד"כ גבוהה ב-

321

IHD בייחוד אם יש 12.5-25בקשישים מתחילים טיפול במינון נמוך .PO חד פעמי ואח"כ ממשיכים 500 עד 200 במינון IVבמיקסדמה קומה נותנים טיפול ראשוני

הידרוקורטיזון גם לזכור שהמטבוליזם שלX4 50צריך לתת צריך בשל אדיסוניזם משני. תרופות ירוד וצריך לנטר רמות כשאפשר.

Thyrotoxicosis כתוצאה מפעילות יתר של הבלוטה אבל ייתכן משני לטיפול תרופתי אוTבד"כ משני להיפר

335-6נזק לבלוטה המשחררת הורמון כמו תירואידיטיס. פירוט הגורמים בטבלה

Grave's Diseaseהקדמה

בעיקר במדינות עם צריכת יתר של יוד. בעיקר בנשים.Tהסיבה השכיחה להיפרעישון הוא גורם סיכון בעיקר לפגיעה העינית. מופיע יותר במצב של לאחר הלידה.

.TPO בנוסף ניתן למצוא אנטי TBII או TSI. מודדים TSIהגורם להפעלת היתר הם נוגדני מעורב גם בפגיעה העיניתTSH. ככל הנראה שהרצפטור ל T מפתחים בהמשך היפו15%עד

עם בצקת של שרירי העיניים ונפיחות.קליניקה ומעבדה

היפר של הפרעותTקליניקה לזהות ניתן נפוץ. מאד עדין רעד בקשישים כללי, באופן גורם לספיגתTבעפעפיים מכל סוג. בעור יש היפרפיגמנטציה, הקרחה ואפילו פריחה. היפר

עצם ובעיקר להיפרקלציוריה.למחלת יש ו Grave'sבנוסף הבלוטה, הגדלת הכוללים יחודיים סימנים Grave's

Ophthalopathy ב מופיעה העין היפר10%. מחלת ללא Tולעיתים מקדימה את המחלה היפר של ההופעה אחרי שנים גם להופיע יכולה רבות, חד-צדדי.Tבשנים להיות יכול .

הקליניקה בעיקר צריבה בעין, בלט עין בשליש מהחולים בלבד. הבצקת בשרירים יכולה ללחוץ 5% מופיעה רק ב Grave'sעל עצב הראייה ולגרום לעוורון או לגרום לפזילה. מחלת העור של

, מלווה תמיד במחלה עינית. לעור יש מראה קליפתpretibial myxedemaמהחולים, בד"כ הוא ממצא נדיר המלווה את המחלה העורית והעינית.Clubbingתפוז.

נמוך ו TSHבמעבדה FT4 גבוה. לעיתים נדירות רק T3 מוגבר. אנטי TPOחיובי, אין צורך . ניתן למצוא עלייה בתפקודי הכבד, אנמיה מיקרוציטית ותרומבוציטופניה.TSIלבדוק

צריך לבצע מיפוי של הבלוטה לחפש נודולה.Tאם יש ספק לגבי סיבת ההיפרבעד מהחולים. המחלה העינית מגיבה לאט ללא תלות30%ללא טיפול המחלה קטלנית

במחלה הסיסטמית.טיפול

אבל למעטT3 ל T4 גם מעכב הפיכה של TPO . PTU וגם מטימזול מעכבים את ה PTUגם בטירוטוקסיקוזיס קשה אין לזה משמעות.

מ"ג 10-20בתחילת טיפול נותנים מטימזול לרוב X3, PTU נותנים מ"ג 100-200 X3אחרי . אפשר להוריד את המינון למנת אחזקה. בנוסף כדאי להוסיף דרלין. חודשTהורדת רמת ה

וקליניקה.Tאחרי התחלת הטיפול צריך להעריך רמת ת"ל קשות של תרופות: הפטיטיס, אגרנולוציטוזיס ותסמונת דמויית לופוס. צריך ס"ד לפני תחילת טיפול אבל מעקב ס"ד אינו יעיל משום שהאגרנולוציטוזיס מופיעה פתאום ואחרי זמן

רב. אפשר לעשות אבלציה חלקית או מלאה של הבלוטה אם הטיפול הפומי נכשל. אסור לתת יוד רדיואקטיבי לנשים בהריון או מיניקות אבל אפשר להיכנס להריון חצי שנה אחרי הטיפול. אין שכיחות מוגברת של סרטן אחרי טיפול רדיותרפי. אופציה אחרת היא כריתה חלקית או מלאה

של הבלוטה. כי מטימזול טרטוגני.PTUנשים בהריון לוקחות

הוא מצב חירום רפואי. יש הפרעות קצב, חום, פרכוסים, שלשולThyroid Stormהטיפול ב וצהבת. . שעה אחרי המנה הראשונה נותנים יודT3 במינון גבוה כי מעכב גם את המעבר ל PTUנותנים

. נותנים טיפות יוד כל שש שעות. בנוסף נותניםWolff-Chaikoffהמעכב ייצור הורמון באפקט

322

. ניתן להוסיף גם דקסמתזוןT3דרלין במינון גבוה, מסייע גם כי במינון גבוה מעכב את המעבר ל .X4 מ"ג 2

הטיפול במחלה העינית בד"כ להגנת הקרנית עם טיפות. אם יש לחץ על העצב אפשר לתתאפילו לעיתים גבוה במינון pulseסטרואידים solumedrolדה-קומפרסיה צריך לעיתים .

ניתוחית.Thyrotoxicosisסיבות אחרות ל

בהתחלה של תירואידיטיס יש שחרור הורמון ושלב טירוטוקסי..T יוכלה להיות רקמה המייצרת הורמון teratomaב

נמוכה.Tgטירוטוקסיקוזיס עקב נטילת תרופה ביתר תראה בלוטה קרה במיפוי ורמת T מהחולים להיפר10%פרוקור יכול לגרום בעד

גבוה יחד עם Tאדנומה היפופיזרית תיתן TSHניתוחי עם תוספת גבוה או תקין. הטיפול אוקטראוטייד.Thyroiditis

יש מגוון סיבות, זיהומיות ואוטואימוניות שנחלקות לפי התזמון שלהן.Acute Thyroiditis

המחבר את הפרינקסpiriform sinusסיבוך זיהומי נדיר בצעירים, בעיקר עקב שריד עוברי של PMN מדגים תסנים FNAעם הבלוטה ומוביל אליה חיידקים. הקליניקה של חום וכאב מקומי.

ומאפשר תרבית.Subacute Thyroiditis

.DeQuervian's thyroiditis, granulomatous thyroiditis, Viral thyroiditisמכונה גם נגרם ע"י וירוסים כמו קוקסקי, חזרת, שפעת, אדנו.

היפר יש המחלה עם Tבהתחלת TSHהיפו ואח"כ נמוך T עם TSHלעיתים יש מוגבר. פרודרום וירלי.

T פרדניזון. אם יש היפו– אחר. אם לא עוזר NSAIDהטיפול בעיקר אספירין במינון גבוה או ממושך צריך תוספת אלתירוקסין.

Silent Thyroiditis.Postpartum thyroiditis –מלווה מחלה אוטואימונית. אין כאב. מופיע גם בנשים לאחר לידה

כמו בתירואידיטיס סוב-אקוטית.T ואח"כ היפוTבד"כ יש פאזה של מספר שבועות של היפר.TPOלהבדיל ש"ד אינה מוחשת ויש אנטי

בהתחלה ואח"כ אלתירוקסין. לרוב חולף תוך מספר חודשים אך חלק מפתחיםPTUהטיפול ב קבוע.Tהיפו

Drug induced ThyroiditisT או היפוTבעיקר במי שמקבלים אינטרפרון. יכול לגרום להיפר

Chronic Thyroiditis . הביטוי הוא של גויטר לאReidel's Thyroiditisבד"כ מדובר בהשימוטו. יש גם מצב המכונה

ועלול אפילו להיצמד לאיברים סמוכים. תפקוד הבלוטה רגיש שלוחץ על איברים סמוכים נשמר לרוב. מחשיד לסרטן אבל בביופסיה פתוחה יש רק פיברוזיס. הולך עם מצבי פיברוזיס

אחרים כמו ברטרופריטונאום. הטיפול ניתוחי או שניתן לתת גם טמוקסיפן.

Sick Euthyroid Syndromeלגרום לשינויים ברמות הורמוני התריס. בד"כ יש רמת IL6מחלה חריפה יכולה בתיווך T3 שרמתו ורמת ה T4נמוכה עקב חוסר מעבר מ TSHנותרים תקינים. בחולים קריטיים יכול

יכול להיות גבוה או נמוך. ייתכן שנגרםTSH תקין. FT4( אבל TBG )עקב ירידת T4לרדת גם מהפרשת סטרואידים.

אבל החלק החופשי תקין.T ועלייה ברמת הורמוני TBGבמחלת כבד חריפה יש שחרור תקין. T3 אבל T4בחולים פסיכיאטרים יש לעיתים עלייה ב

האבחנה של המצב מבוססת בעיקר על ההחלמה אחרי השיפור במחלה החריפה.

השפעות פרוקור על בלוטת התריס ממשקלו הוא יוד. יכול לגרום לעלייה או ירידה.40%

323

משום שמעכבT3 וירידה ב T4 עלייה ב TSHאחרי התחלת טיפול בפרוקור יש לרוב עלייה ב מהמטופלים. לרוב הפרוקור יותר חשוב ומוסיפים13% בעד Tאת המעבר. פרוקור גורם להיפו

אלתירוקסין.לגרום להיפר יכול גויטר, פרוקור כמו אפקט – Tבחולים עם מחלת תריס Jod-Basedow.

ואם ניתןPTU גם ללא מחלה קודמת. אפשר לתת Tפרוקור יכול לגרום להרס הבלוטה והיפר מפסיקים פרוקור. לפעמים גם ליתיום עוזר.

בלוטת התריס בהריון שינויים בתפקוד הבלוטה:5בזמן הריון יש

1.HCG מגרה את הרצפטור ל TSH ומשנית לכך TSHיורד בחצי הראשון של ההריון.

TBGאסטרוגן מעלה .2יכולים להיות שינויים במחלות אוטואימוניות עקב שינוי הסטטוס החיסוני.3השיליה מנצלת ביתר את הורמון התריס.4הפרשת היוד בשתן גדלה בהריון..5

הגבוהה יכולה לגרום להיפרHCGרמת ה Tוגם להיפראמזיס גרבידרום. צריך לבדוק נשים צריכות יותר תרופה בזמןT משום שזה מצב טרטוגני. נשים עם היפוTהרות ולוודא שאין היפו

הריון.

Goiter and Nodular Thyroid DiseaseTSH.ברמה גבוהה מעודד צמיחה של הבלוטה ויצירת גויטר

Simple Goiter . הגורם הוא חסר יוד בארצות מסויימות או אידיופתי. יכול להיות תוצאהTללא נודולות או היפר

של פגמים מולדים בייצור ההורמון. USאם אין נודולות והבלוטה לא מפרישה לרוב זהו מצב אסימפטומטי. לא צריך ביופסיה או

בד"כ.בד"כ נותנים יוד אם הרקע הוא חסר יוד או אלתירוקסין והבלוטה קטנה עם הזמן.

NonToxic MNGלרוב נובע מהיפרפלזיה של מספר רב של נודולות עם מראה שונה.

לפי הגדרה החולים עם הורמון תקין. בדומה לגויטר פשוט הקליניקה בעיקר מלחץ מקומי. מנודולות חשודותFNA ו USכדאי לבצע

יוד למשל בח"נ משום שעלול לגרום להיפר – Tהטיפול בד"כ שמרני. צריך להיזהר ממתן . אפשר לתת יוד רדיואקטיבי להקטנת הגויטר.Jod-Basedowתופעת

Toxic MNG T3 תקין ואילו T4 נמוך TSH בד"כ קלה. T עם נודולה אחת או יותר פעילה. ההיפר MNGזהו

מוגבר.במיפוי רואים קליטת יתר הטרוגנית

הטיפול התרופתי מקל על הסימפטומים אבל הגויטר עלול לגדול. אפשר לנסות יוד רדיואקטיביאבל בד"כ עדיף לכרות את הבלוטה ולתת אלתירוקסין.

Hyperfunctioning Solitary Nodule.TSH. לרוב משני למוטציה סומטית שמפעילה את הקולטן ל toxic adenomaמכונה גם

בד"כ קלה. במיפוי יש קשרית חמה ושארT ההיפרGrave'sבבדיקה יש נודולה ואין סימנים של הבלוטה מדוכאת. הטיפול בד"כ עם יוד רדיואקטיבי שנקלט בעיקר באדנומה. אפשר גם לכרות

את האדנומה.גידולים שפירים של בלוטת התריס

יש מספר סוגים של אדנומות ממקור תאי הבלוטה. רובם שפירים, הסוגים הפרימיטיביים יותר עשויים להפוך ממאירים. שליש מהנודולות הן ציסטות. אם היא מורכבת צריך ביופסיה של

TSHהרקמה ולא רק אספירציה. מתן אלתירוקסין לתקופה של עד שנה יכול להוריד את ה ולדכא את הנודולות. אם הנודולה שפירה ואינה מפריעה ניתן לעקוב בלבד.

324

סרטן בלוטת התריסהקדמה

. הפרוגנוזהanaplastic גרועה ב papillary, follicularהפרוגנוזה טובה יחסית בסרטן ממויין כמו . נפוץ יותר בנשים אבל הפרוגנוזה בגברים רעה45 או מעל 20פחות טובה כשמופיע מתחת גיל

יותר. ישנם מקרים משנית להקרנות ואז הפרוגנוזה פחות טובה. ס"מ עם פרוגנוזה רעה יותר.4נודולה מעל

Stage בכל מקרה 45בדירוג של הסרטנים, בסוגים הפוליקולרי והפפילרי אם החולה מתחת גיל I/II תלוי אם יש או אין בלוטות וגרורות. אנאפלסטי הוא תמיד שלב 45 מעל גיל IVבסרטן .

רגיל. TNMמדולרי נמצאו עד היום הרבה מוטציות בתאי הסרטן אבל לא נמצאה משמעות קלינית ולכן אין טעם

לזכור.Papillary Cancer

ומבנים פוליקולריים.psamomaהסוג הנפוץ של סרטן בלוטת התריס. בביופסיה רואים גופיפי לריאה או מקומיות גרורות בצוואר. סמוכים לאיברים ולחדור מולטיפוקאלי להיות נוטה

ולעצמות. גדל לאט וניתן לעיתים למצוא המון גרורות בריאות ללא קליניקה בולטת. עם פרוגנוזה גרועה מאד.4. מאידך, שלב 3 וטובה מאד גם ב-1-2הפרוגנוזה מצויינת בשלב

Follicular Cancer נפוץ יותר באזורי חסר יוד. בביופסיה דומה מאד לתאים שפירים ומה שהופך את הגידול ממאיר

אבל יותר1-2הוא חדירה לכלי דם, עצבים וכד'. גם כאן הפרוגנוזה עם טיפול מצויינת בשלב חולים מתגלים בשלב מאוחר.הטיפול בסרטנים הממויינים

כל סרטן מחייב כריתת הבלוטה עם דיסקציה של הצוואר. וכך לדכא את הגידול.0.1-0.5 לטווח TSHאחרי הניתוח נותנים אלתירוקסין ע"מ לדכא

אבלציה של הבלוטה עם יוד רדיואקטיבי בד"כ נחוצה אחרי הניתוח לסלק שאריות של תאיםנותנים אחרי הניתוח ואז מפסיקים לכמהT3ממיטת הגידול. כדי שהקליטה תהיה טובים

עולה בתגובה וכך קליטת היוד עולה. לקראת הטיפול החולה אוכל תזונת דלתTSHשבועות וה יוד ואז נותנים מנה גבוהה של יוד רדיואקטיבי שמאפשר גם זיהוי גרורות.

יש לחשוד במחלה שארית ולתת אבלציה נוספת2 אם מעל Tgאחרי האבלציה מודדים רמת כדאי לעשות אבלציה גם אם המיפוי5 מעל Tgאם במיפוי חוזר מוצאים מוקד פתולוגי. אם ה

תקין. הקרנות יעילות לגרורות בעצמות.הטיפול בסרטנים האחרים

-Anaplastic –עם כמותרפיה שנה. חצי תוך מתים הרוב גרועה, פרוגנוזה אנתרציקלינים או הקרנות לפעמים עוזרות

תתכן ע"ר מחלת השימוטו. לרוב מסוג –לימפומה - Diffuse Large cellמגיבים . מצויין להקרנות אחרת נותנים כמותרפיה כמקובל ללימפומות אחרות.

-Medullary CA – יכול להיות חלק מ MEN2קלציטונין מאפשר מעקב אחרי . ולתת ייעוץ גנטי למשפחות. הטיפול ניתוחיRETהמחלה. ניתן לבדוק את הגן של

בלבד, הקרנות וכמותרפיה לא יעילים.

הגישה לנודולה בבלוטת התריס.335-14הסכימה בתמונה

מדוכא, צריך מיפוי, אם הבלוטה "חמה" היא שפירה והטיפול בהתאם. בכל שארTSHאם ה . אם הבלוטה ממאירה או חשודה )כולל היסטולוגיהUSהמצבים צריך ביופסיה לעיתים תחת

ע"י מתן אלתירוקסין. כעבורTSH ניתוח. אם הבלוטה שפירה, ניתן לשקול דיכוי –פוליקולרית( חוזר מנודולה שפירה.FNAכמה שנים צריך

מחלות הקורטקס האדרנלי– 336פרק ביוכימיה ופיזיולוגיה

325

הקורטקס של האדרנל מייצר גלוקוקורטיקואידים, מינרלוקורטיקואידים ואנדרוגנים.LDLההורמונים הם תוצרים של כלוסטרול שנקלט דרך הקולטן ל

אלדוסטרון רובו חופשי.CBGרוב הקורטיזול בגוף נקשר לחלבון הכבד הוא איבר חשוב באקטיבציה ופירוק של ההורמונים המופרשים מהאדרנל.

ע"י ACTHהבקרה של היא CRH גם ערות-שינה. ומחזורי קורטיזול רמת ,ADHמגביר פועל מהר ונעלם מהר.ACTH כחלק מתגובת הדחק. ACTHהפרשת

מערכת הרנין-אנגיוטנסין:.AT1רנין מופרש מתאים בכיליה ועובד על אנגיוטנסינוגן המיוצר בכבד ליצירת ACEנמצא

עצמו פעיל מאד כוזוקונסטריקטור והוא גם הגירויAT2. AT2 ל AT1ברקמות רבות והופך את לייצר כליה( שמסוגלים )לב, אדרנל, איברים עוד יש באדרנל. למעשה לייצור אלדוסטרון כליתיים וחוץ כליתיים למצבים בתגובה מופרש רנין עצמאית. אנגיוטנסין רנין מערכת וכן גירוי סימפטטי עקב שינויי תנוחה הכוללים: לחץ הפרפוזיה בכליה, ריכוז הנתרן בדם,

)מוריד(.ANP )מוריד( AT2בתגובה לפקטורים נוספים בדם כמו אשלגן )מוריד( מערכת הגלוקוקורטיקואידים:

התפקיד המרכזי של המערכת הוא העלאת רמת הגלוקוז הזמין בזמן סטרס.מנגנון– ACTHבנוסף, קורטיזול מעכב הפרשת ציטוקינים אבל אלו מעודדים את הפרשת

מנייד קורטיזול הגוףPMNחוזר. על מגן קורטיזול למח העצם. לימפוציטים ומכניס לדם בספסיס מפני קריסה המודינמית.

326

מערכת המינרלוקורטיקואידים: GIאלדוסטרון מעודד ספיגת נתרן ומים והפרשת אשלגן ומימן בכליה וגם בבלוטות זיעה, ב

ובבלוטות רוק. מעבר לאפקט הזה יש לאלדוסטרון אפקט על גורמי גדילה באיברים רבים כמוהלב וכלי הדם.

ב ATהפרשת האלדוסטרון תלויה ברנין- ACTH .וברמת האשלגן ANPמעכב את הפרשת האלדוסטרון.

מערכת האנדרוגנים: האנדרוגנים של האדרנל לא כ"כ משמעותיים בגבר המושפע בעיקר מטסטוסטרון המיוצר

( האדרנליים לאנדרוגנים יש מאידך באישה יותרDHEAבאשכים, חשוב תפקיד וחבריו( ומדוכאים ע"י קורטיזול.ACTHבבקרת שיעור וכד'. האנדרוגנים מיוצרים בתגובה ל

מבחני תפקוד מעבדתייםמבחני גירוי:

סנקטן מ"ג–מבחן נותנים 0.25 IVלמצב ביחס אחרי ושעה שעה חצי ומודדים מרמת הבסיס.200 ננומול או עלייה של 500ההתחלתי. תגובה תקינה היא עלייה לערך מעל

מ"ג ועמידה לשעתיים שלוש 40-80ניתן לבדוק רמת אלדוסטרון אחרי מתן פוסיד– מרמת הבסיס.2-4צריך לעלות פי

מתןCRH ובדיקת רמת ACTHתוך שעה מבחני דיכוי:

מ"ג 1 נותנים –מבחן דיכוי עם דקסמתזון POבלילה קודם וצריך לראות רמת קורטיזול יומיים עם מדידת קורטיזול בדם140מתחת דיכוי ממושך במשך גם לעשות ניתן ננומול. ננומול(25( ובשתן )פחות מ-140)מתחת

140רמת אלדוסטרון נמדדת אחרי מתן חצי ליטר של סליין. אמור להיות מתחת ל פיקומול.

תפקוד יתר של האדרנלCushing's Syndrome

הסיבה הנפוצה היא אדנומה של ההיפופיזה עם היפרפלזיה דו"צ של האדרנלים בתגובה, אז גםנקרא מחלת קושינג. כחצי מהגושים באדרנל הם ממאירים.

השמנה, יל"ד אבל יותר אופייני–הממצאים במחלת קושינג כוללים את הממצאים הקלאסיים היפו הפרוקסימלית. והמיופתיה אכימוזות הסגולה, הסטרייה היתר, ואלקלוזיסKשיעור

של אקטופי לייצור יותר מדידותACTHאופיניים איאטרוגנים סטרואידים במתן למעט . הקורטיזול בדם ובשתן מוגברות.

ACTHהאבחנה לפי רמות קורטיזול גבוהות שאינן מדוכאות ע"י דקסמתזון. אח"כ לפי רמות מבררים אם ממקור ההיפופיזה או האדרנל ומבצעים הדמיות בהתאם. בגוש באדרנל מודדים

DHEA ס"מ חשוד לממאירות.6 ורואים את הגודל. אם הגוש מפריש וגודלו מעל להפרשה אקטופית קשה יותר. אם ההפרשהACTHהאבחנה בין גידול היפופיזרי המפריש

מתאים ג"כ. הפרשהMRI מתאים למחלה בהיפופיזה, אם יש אדנומה ב CRHעולה בתגובה ל מההיפופיזה לרוב מדוכאת ע"י דקסמתזון במינון גבוה. האבחנה הכי מדוייקת היא דגימות דם ב

petrous sinus vein sampling בדםDHEAבגידול ממאיר באדרנל יש לרוב הפרשת אנדרוגנים יחד עם הקורטיזול ועלייה של

בשתן.ketosteroids-17ו הטיפול

ב גרועה. טיפול Mitotaneאדנומה באדרנל מחייבת כריתה, אם היא ממאירה הפרוגנוזה מדכא ייצור סטרואידים ויכול לדכא את הגידול. הרבה ת"ל וצריך לתת פרדניזון עימו.

הגידול שמפריש לכריתת טוב הכי תגיב דו"צ זהACTHהיפרפלזיה הגידול אקטופי . אם ניתן לבצע כריתה של ההיפופיזה או של שני האדרנלים. שנים רבות אחרי לעיתים קשה.

.Nelson's syndrome –כריתת האדרנלים יכולה להופיע אדנומה היפופיזרית אגרסיבית Mitotane עם ketoconazoleאם כריתה אינה אפשרית נותנים

Incidentalomas

327

ובכל מקרה צריך לשלולFNAאם יש היסטוריה של ממאירות צריך לחשוד בגרורה. לפני Pheoקושינג לשלול דקסמתזון עם דיכוי מבחן גם צריך לקטכולאמינים. איסוף שתן ע"י

תת-קליני. מחייב כריתה.– וצורה לא חלקה CT ס"מ, צפיפות גבוהה ב 6גידול ממאיר מאופיין בגודל מעל

.CTגידול שפיר דורש מעקב

אלדוסטרוניזם.30-50. יותר בנשים בגיל Conn's syndrome –אדנומה אדרנלית מפרישת אלדוסטרון נקראת

. דומה ליל"ד עם רנין נמוך.nodular hyperplasia נקרא –יותר נפוץ שיש היפרפלזיה דו"צ בעיקר באדנומה. בצקת אינה ממצא שכיח אבל פרוטאינוריה כןKהקליניקה של יל"ד והיפו

שכיחה. , פעילות רניןיל"ד דיאסטולי ללא בצקותהאבחנה של היפראלדוסטרוניזם נשענת על המצאות

מדוכאת ורמת אלדוסטרון גבוהה שאינה יורדת בתגובה למתן נוזלים. הבדיקה היעילה היא השוואת רמת אלדוסטרון לפעילות רנין. לעיתים צריך בדיקת דם מורידי

האדרנל להפריד בין אדנומה חד-צדדית להיפרפלזיה דו"צ.בהיפראלדוסטרוניזם שניוני הבעייה היא הפרשת רנין מוגברת לרוב ממחלה כלייתית.

הטיפול:כריתה של אדנומה או אלדקטון למחלה דו"צ.

אלדוסטרוניזם שניוניכמו כליה בהיפוRASמשני למחלת ומלווה Kורמת מוגברת רנין , פעילות עם אלקלוזיס

אלדוסטרון גבוהה. האלדוסטרון הגבוה יכול לקרות גם במצבי בצקות ונפח אפקטיבי ירוד כמוCHFומשתנים יכולים להחמיר את המצב ע"י היפו K.נוספת

שם לחץ הדם תקין ואיןBartter and Gitelmanאלדוסטרון שניוני יכול להופיע גם בתסמונות בצקות.

אלדוסטרון ופגיעה קרדיאלית הפחית תמותהCHF אלדקטון בחולי RALESלאלדוסטרון יש אפקט גרוע על הלב. במחקר ה

. השיפור לא היה קשור להורדת לחץ דם.30%ב

תת-תפקוד של קורטקס האדרנלAddison's disease

בד"כ משני לטיפול. כמחלה ראשונית נובע או מאטרופיה אידיופתית כנראה אוטואימונית או ועמילואיד. ישCMV או פטריות. גורמים נדירים יותר כוללים דימום, גרורות, TBמזיהום עם

מחלות בלוטת התריס ואל-וסת מוקדם. נוכחות שתי מחלות אוטואימוניתIDDMאסוציאציה ל .Polyglandular Autoimmune Syndrome IIשל בלוטות אנדוקריניות או יותר מעידה על קיום

. השילוב של אדיסוןMyasthenia Gravis, Vitiligo, Celiac, Pernicious anemiaהולך גם עם ה- את מהווה כרונית מוקוקוטנאית וקנדידה היפופרארתירואידיזם Polyglandularעם

Autoimmune Syndrome I.תרופות כמו קטוקונאזול, דנטואין ואופיאטים יכולות לגרום לאדיסוניזם

קליניקה ומעבדה: חולשה והיפרפיגמנטציה נפוצים. הפיגמנטציה לרוב חומה ומופיעה על המרפקים ובקמטים.

של בחילות והקאות נפוצים מאד.GIבנוסף לחץ דם נמוך ותסמונת היפר מופיעים אח"כ לסינקטן. ירודה תגובה הוא הראשונה המעבדה היפוKסימן ,NA

בחלק מהחולים.CAואצידוזיס. משום מה יש גם היפר גבוה.ACTHבמבחן סינקטן קורטיזול נמוך, אלדוסטרון נמוך גם כן ו

טיפול: נותנים הידרוקורטיזון ופלורינף תחליפיים. עוקבים אחרי לחץ דם ואלקטרוליטים. בנשים כדאי

פי DHEAלשקול מכפילים סטרס בזמן עצם. צפיפות על לשמירה מינון2-3 את מ"ג ביום מחליף גם את הפלורינף.100ההידרוקורטיזון, מעל

328

אדיסוניזם משני כתוצאה מטיפול ממושך בסטרואידים או נזק להיפופיזה. אין היפרפיגמנטציה משום שזאת

ופפטידים דומים בעלי אפקט דמוי מלאנין. במצב זה האבחנה גם לפיACTHתוצאה של ACTH.נמוך ורמות אלדוסטרון תקינות

אדיסוניזם חריףדימום לאדרנלים במצבי זיהום למשל או אחרי ידוע סביב יכול להיות החרפה של אדיסון

.Waterhouse-Friedrichsen סנדרום –ספסיס קשות.GI יש שוק וירידה במצב ההכרה מלווה תופעות Addison Crisisב

עם תוספת מלחים לפי הצורך. פלורינף מיותר במינוניםD5הטיפול הוא דריפ קורטיזול ומתן אלו.

אדיסוניזם במחלה חריפהיכול סטרואידים מתן ואז ספטיים בחולים מופעלת לא לעיתים התקינה לסטרס התגובה להועיל ביחוד אם יש הוכחה במבחן סינקטן לאדיסוניזם יחסי. כיון שקשה להעריך אדיסוניזם

בשוק ספטי ההנחה היא שכל חולה בשוק ספטי הוא כזה

היפואלדוסטרוניזםלמתן גנטי, משני לפגם נדיר, משני מצב היא תקין קורטיזול עם אלדוסטרון תת-הפרשת הפארין ממושך ובאורתוסטטיזם קשה. לפי הגדרה אין עלייה באלדוסטרון בתגובה לחסר מלח.

.Kמלווה לעיתים בהיפרשלרוב מלווה סכרת וhyporeninemic hypoaldosteronismהסיבה השכיחה במבוגרים היא

CRF.הגורם ככל הנראה מחלה כלייתית. האלדוסטרון עולה אחרי מתן סינקטן . עדיף לתת פוסיד ולהגביל מלח.CHFהטיפול במתן פלורינף ותזונה עתירת מלח. בחולי

Congenital Adrenal Hyperplasia פגמים אנזימטיים שונים בדרך לקורטיזול עם עודף אנדרוגנים וויריליזציה של נקבות. הפגם

hydroxylase-21הנפוץ ביותר הוא ב הילדים עם גיל עצמות מתקדם ולכן בד"כ עם רגליים קצרות וגוף עליון מפותח.

יש גם נטייה לאבדן מלח אם יש חסר אלדוסטרון.hydroxylase-21בחסר האבחנה בילדים עם אבדן מלח, יל"ד וסימני מין לא ברורים.

הטיפול בילדים אלו הוא מתן גלוקוקורטיקואידים.

מחלות של מינרלוקורטיקואידיםפעילות רנין נמוכה:

במינרלוקורטיקואיד עלייה קורטיזול עם בייצור . הטיפול מתןdeoxycorticostrone-11פגם קורטיזול.

המכונה אחר פגם גם Glucocorticoidיש Remediable Aldosteronismליל"ד הגורם בצעירים גם כאן הטיפול בקורטיזול.

פעילות רנין גבוהה:Bartter syndrome –פגם בתעלת נתרן-אשלגן-כלור עם אבדן מלח ומשנית לכך רנין מוגבר

והיפראלדוסטרוניזם מלווה היפוקלמיה קשה. ללא עלייה בלחץ דם או בצקות.Gitelman Syndrome –פגם בתעלת נתרן שעליה פועלים תיאזידים, יש אבדן מלח והפעלת

אבל נבדל בכך שיש היפוקלציוריהBartter כמו ב Kמערכת הרנין. לחץ הדם נמוך ויש היפוLiddle Syndrome –הפעלת יתר של הרצפטור לאלדוסטרון עם יל"ד והיפו K

אכילת בבמליק מחקה את פעילות האלדוסטרון

השימוש הקליני בסטרואידים צריך לשים לב למצבים שעלולים להחמיר עם סטרואידים ולתת טיפול פרופילקטי כמו דיאטה,

הגנה קיבתית, מניעת אוסטאופורוזיס.ככל שהסטרואיד יותר סינטטי יש לו פחות אפקט מינרלוקורטיקואידי.

הידרוקורטיזון וקורטיזון עם אפקט גדול מינרלוקורטיקואידי.

329

מהידרו עדיין אפקט מינרלוקורטיקואידי משמעותי4פרדניזון, חזק פי סולומדרול( אבל אין אפקט מינרלוקורטיקואידי80 פרדניזון= 100 מהידרו )5סולומדרול חזק פי

מפרדניזון וללא אפקט מינרלוקורטיקואידי.10דקסהמתזון חזק פי

330

Pheochromocytoma – 337פרק הקדמה

פאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה שניהם ממקור עצבי ומפרישים קטכולאמינים. פאו' מצויהבאדרנל או בבטן/חזה לאורך השרשרת הסימפטטית. פאראגנ' מצויה בראש ובצוואר.

ממאירות.10% מחוץ לאדרנלים, 10% דו"צ, 10%: 10. חוק ה-40גיל ממוצע MEN2 הן חלק מסנדרומים משפחתיים עם מוטציות מוכרות כמו 25%בערך

קליניקהמאד מגוונת. באופן קלאסי התקפי כאב ראש, פלפיטציות, ל"ד גבוה והתקפי, עצבנות, הזעה.

בנוסף, כאבי בטן, בחילה, עצירות, חולשה, ירידה במשקל, סוכר וסידן גבוהים, קרדיומיופתיהמורחבת, אורתוסטטיזם והשתנה מרובה.

אבחון . כדאי לאסוף שתן אחריCTהדגמת קטכולאמינים ומטנפרינים גבוהים בשתן ומיקום גוש ב

התקף סימפטומים כי ההפרשה מאד משתנה מזמן לזמן. אם אדרנלין גבוה כמעט תמיד הפאו'מהאינסידנתלומות מתבררות כפאו'. יש מיפויים עם חומרים5%נמצאת בתוך האדרנל. כ-

. תסמונת קרצינואיד דומה בקליניקה אבל לרוב ל"דMIBGמסומנים שנקלטים בגידול לדג' תקין.

הטיפולכריתה מלאה היא טיפול הבחירה.

חוסם לתת צריך הניתוח כמו alpha לפני phenoxybenzamineלתת ניתן התקף בזמן prazosin, phentolamineותרופות . אחרי מינון טוב של חוסם אלפא אפשר להוסיף דרלין

. הניתוח מסוכן בגלל ל"ד לא יציב. אפשר לתת ניטרו לטיפול ביל"ד.ACEIאחרות לל"ד כמו פאוכרומוציטומה ממאירה

בעיקר ריאות. או כבד בעצמות, גרורות מציאת על מבוסס היסטולוגית, להבדיל קשה בסנדרמים המשפחתיים עלולים להיות מספר מוקדים. הפרוגנוזה לא טובה. טיפול כמותרפי

רדיואקטיבי.MIBGעם דקרבזין, ציקלופוספמיד ווינקריסטין או טיפול רדיותרפי עם פאוכרומוציטומה בהריון

כדאי לנתח גם בהריון, עדיף בטרימסטר שני.סנדרומים הקשורים לפאוכרומוציטומה

-Neurofibromatosis I מהחולים, לעיתים ממאיר. הגן 1% - מצוי ב NF1 -MEN2 – גם ב A2וגם ב B2 בד"כ דו"צ אבל שפירים. מופיע בחצי מהחולים של .MEN2הגן .

RET -VonHippel Lindau –הולך יחד עם המנגיובלסטומות של הרשתית והצרבלום ועוד כל מיני

VHLגידולים ביזאריים. הגן קשור למעגל קרבס.PGL הגן – Paraganglioma- סנדרומים של

הנחיות לבדיקות סקר בחולים עם פאו' או פאראגנ': בגלל השיעור הגבוה של מקרים משפחתיים צריך תחקיר טוב ובדיקה מקיפה. כל הסנדרומים

ADעם חדירות משתנה. כדאי לחפש מוטציות גם במקרים ספורדיים משום שכך ניתן לייעץ לקרובים ולתת זיהוי מקודם.

331

סכרת– 338פרק קלסיפיקציות

וסוג Iבגדול נחלק לסוג II גדולה של עם מוטציות שונות )לרוב MODY. יש קבוצה AD) . כיום גיל ותלות באינסולין אינם חלק מהקריטריונים לחלוקה. ביןGDMוהקבוצה הרביעית זה

.30 מופעים אחרי גיל I מסוג 5-10%אפידמיולוגיה

הכי נפוץ באייםII בסקנדינביה הכי גבוה, סוג I יותר. שיעור סוג IIשני סוגי הסכרת בעלייה, סוג בפסיפיק וגם במזה"ת.

אבחנה התנאים הבאים:3 מתוך 1צריך לקיים

200סימפטומים של סכרת ומדידת סוכר אקראית מעל .1125סוכר בצום מעל .2200סוכר שעתיים אחרי העמסה מעל .3IGT 140-200 או העמסה בין 100-125 מוגדר כסוכר בצום בין

על כל בדיקה לא מאד חריגה צריך לחזור לפני מתן אבחנה ואדם יכול גם להיפטר מהאבחנהאם חוזר לערכים תקינים.

בדיקות סקר שנים.3 וכל אדם עם עודף משקל וגורם סיכון לסכרת כל 45מומלץ לבדוק כל אדם מעל גיל

, חוסרGDM, PVDגורמי הסיכון כוללים: משפחה, מוצא, עודף משקל, יל"ד היפרליפידמיה, בבדיקה קודמת.IGT ומציאת PCOפעילות גופנית,

פעילות האינסולין והם מופרשים יחד לדם.B בתוך תאc pepetideאינסולין נחתך ל

הGIעיקר ההפרשה תלויה בגלוקוז אבל מעל רמת צום מופרשים בתאים נוירואנדוקריניים ב Incretins שמגבירים את הפרשת האינסולין. גלוקוז נכנס לתא B דרך טרנספורטר GLUT2

מעודד הפרשת אינסולין גם ע"י שחרור אינסולין קיים וגם ע"י עידוד סינטזה של אינסולין חדש..GLUT4האינסולין גורם לכניסת גלוקוז לתאי שריר דרך הטרנספורטר

גלוקאגון מעודד גלוקוניאוגנזה ופירוק גליקוגן בכבד ובאדרנל.Type Iהפתוגנזה של

בלבלב עם אבדן מסת תאים עד ליצירת סכרת. מיעוט קטןBיש הרס אוטואימוני של תאי 30-70%. ההתאמה בין תאומים היא Bממוצא שחור או אסייתי ללא עדות לנוגדנים לתאי

דהיינו יש גם גורם סביבתי. .3-4% ולילדים 5-15%. הסיכון לאחים הוא DR3/4 מסוג HLAהמרכיב הגנטי המשמעותי הוא

לא מאד משפחתי.Iבסה"כ סוג .T מתווך ע"י תאי Bכנראה שלמרות קיום נוגדנים עיקר הרס תאי ה

-IA ואנטי insulin, אנטי GAD( הם אנטי ICA-Islet Cell Autoantibodiesהנוגדנים הנפוצים )2.

. אין טיפולI מרמז על הסיכון ללקות בסכרת סוג IGTקיומם של נוגדנים בקרובי משפחה עם שימנע את הופעת המחלה.

Type IIהפתוגנזה של 40% התאמה. אם שני ההורים חולים 70-90%מחלה משפחתית ברורה, בתאומים זהים יש

מהילדים יחלו ג"כ. לא נמצא גן מתאים. הבסיס הפתוגנטי הוא עמידות לאינסולין המחייבת הפרשת אינסולין מוגברת שיורדת בהדרגה

עד להופעת סכרת ועד להעלמות האינסולין ותלות באינסולין חיצוני. מעניין שהעמידות לאינסולין היא במסלול המטבולי ולא במסלול המיטוגני והפרוליפרציה למשל של כל"ד אולי אף מתגברת. ייתכן שרקמת השומן היא במרכז וחומצות שומן מקנת עמידות

לאינסולין ומעודדות דלקת. ?amylinלא ברור למה הפרשת האינסולין המוגברת כושלת בהמשך אולי משני לעמילואיד

בשל גלוקוז יותר מייצר הכבד בנוסף שומן? וחומצות גלוקוז של ל"רעילות" משנית אולי העמידות שלו לאינסולין.

332

בנשים צעירות עם היפראנדרוגניזם,– Aיש מספר מצבים של עמידות קיצונית לאינסולין, סוג בנשים מבוגרות עם היפראנדרוגניזם ונוגדנים לרצפטור לאינסולין. בנוסף בנשים עם– Bסוג

PCOS יש נטייה עזה ל IGT והתפתחות סכרת מסוג II.מניעה:

הראה ששינויים באורחות חייםDPP. מחקר ה IGTניתן למנוע סכרת ע"י זיהוי חולים עם וגלוקופאז' מנעו הופעת סכרת. עם זאת התרופות עוד לא אושרו לטיפול מונע אבל גלוקופאז' כן

בחולים בסיכון גבוה מאד )משפחה, עודף משקל ניכר, היפרליפידמיה(ADAמומלץ ע"י ה MODYומחלות גנטיות נוספות transcription factor. חלק מהסוגים עקב מוטציות ב AD עם הורשה MODY סוגי 6מוכרים שנקרא

HNFוחלק עקב מוטציות בגלוקוקינאז. יש עוד מוטציות נדירות של תאי Bהגורמות לסכרת ביילודים.

DKA בHHS )היפראוסמולר(. בניגוד ל HHS ולאותו חולה יכול להיות גם IIיכול לקרות לחולי סוג

DKA 600 וערכי הסוכר לרוב לא עולים מעל 135 האוסמולריות תקינה, הסודיום נמוך מ.הקליניקה מוכרת. שוק או כתוצאה מאבדן נוזלים או מוזודילטציה.

DKAמתרחש בהינתן אינסולין נמוך אבל גם גלוקאגון גבוה יחד עם קורטיזול, קטכולאמינים ו GH

ועלייה בחומצות שומן חופשיות גלוקאגון יש עצירה בגליקוליזה ועליית בזמן חסר אינסולין ( שהן המקור לקטונים. יש עלייה חדהGH)משנית לירידה באינסולין ועלייה בקטכולאמינים ו

שיכולה אף לגרום לפנקראטיטיס. TGב מוגבר בחולים עם משאבת נובורפיד כי הוא נעלם מהר אם יש תקלה במכשיר.DKAהסיכון ל

בגוף ירודה. גםK אבל למעשה תכולת הKהמעבדה הראשונית מראה חמצת ומשנית לה היפרNA, MG, CL, Pלאבחן ליפאז צריך הרוק. מלוטות להיות יכול גבוה עמילאז ירודים.

פנקראטיטיס. ניתן לאבחן קטונים בשתן אבל קפוטן יכול לגרום לחיובי מוטעה. מדידת קטונים בדם יותר

מדוייקת.טיפול:

כדאיNS ליטר שצריך להשלים. אחרי השלמת חסר הנוזלים ב 3-5לרוב יש חסר נוזלים סביב .STD נותנים 250. כאשר הגלוקוז מתחת CL כדי למנוע עלייה 1/2NSלעבור ל

יח' לק"ג 0.1המתן הראשוני של IV בערך( כלIV( באופן מיידי ואח"כ באותו המינון 5-10 IV ל SC. צריך חפיפה בין 150-250 עד לתיקון החמצת וערכי סוכר IVשעה. ממשיכים טיפול

כשהחולה שב לאכול.3.5 לפני מתן אינסולין ולשמור אשלגן מעל 3.3צריך לתקן היפוקלמיה מתחת

.K אחרי מתן נוזלים נדיב אפשר לתת ביקרבונט יחד עם 7 מתחת ל-PHב GI ודימום ARDS, DVT והטיפול כוללים בצקת מוחית, DKAסיבוכי

.DKAאחרי החלמה חשוב לחנך את החולה לזהות ולטפל מוקדם במצבים המובילים ל

HyperGlycemic HyperOsmolar State . החולה מיובש, בשוק ולרוב גם מזוהם. אין כאבי בטן אוIIבד"כ קשיש שקוע עם סכרת סוג

נשימות קוסמאול. יש עלייה בסוכר ופוליאוריה עם התייבשות. לא ברור למה אין קטונים. . הנתרן לרוב מוגבר. התיקון הואARF ו 350, אוסמולריות מעל 1000באופן טפוסי סוכר מעל

.144 ל 130 צריך לעלות מ 1000 בגלוקוצ'ק, לדג' ב 100 נתרן על עלייה של 1.6הטיפול:

.5D או 1/2NS. אח"כ המשך מתן נוזלים עם NS ליטר של 2-3בהתחלה החייאת נוזלים עם .250 כאשר הסוכר מתחת D5 מוסיפים HHS. גם ב DKA במינונים כמו IVמתן אינסולין

333

סיבוכי הסכרתסיבוכים וסקולריים ולא וסקולריים כמו גסטרופרזיס, זיהומים ושינויים בעור. חרשות נדירה.

ונמנעים ע"י שליטה בהיפרגליקמיה כרונית. הסיבוכים הסיבוכים המיקרווסקולריים משניים ויותר בגורמים כמו שומנים ויל"ד.HBA1Cהמקרווסקולריים פחות תלויים ב

המנגנונים המולקולריים לא ברורים ככל הנראה גליקוזילציה של חלבונים היא המנגנון העיקרי שאיזון סכרת מפחית את כל הסיבוכיםI הוכיחו בסוג DCCT שונים. במחקר ה GFהמעודד

מצאUKPDS. ה II הוכיח אותו הדבר בחולי סכרת סוג UKPDSהמיקרווסקולריים . מחקר ה שאיזון לחץ דם היה עוד יותר חשוב במניעת כל הסיבוכים הקרדיווסקולריים.

סיבוכים עיניים: מתחיל עם דימומים ומיקרואנוריזמות ואיסכמיה רטינלית ואח"כ מתקדם לשלב פרוליפרטיבי.

בשלב הפרוליפרטיבי יש דימומים חמורים, פיברוזיס והתנתקות הרשתית. מניעה בעיקר ע"י איזון הסכרת. מאידך יש החמרה חולפת בשנה הראשונה לאיזון–הטיפול

הסכרת. השלב הפרוליפרטיבי מגיב טוב ללייזר. אספירין לא משנה את מהלך הרטינופתיה.סיבוכים כליתיים:

מחמירים עם הסכרת, מחמירים במעשנים ובמי שיש להם סיפור משפחתי של נזק כלייתי.ואח"כ מופיעה מיקרואלבומינוריה שמוגדרת בין GFRהשינוי הראשוני הוא עלייה ב 30-300

ב- שמגיעים24מ"ג אלו אבל מתקדמים לא מיקרואלבומין עם מהחולים כחצי שעות. באופן צפוי.ESRDלמאקרואלבומינוריה יתדרדרו ל

. כמו"כ יותר נזקי ח"נ.K עם היפרRTA4בחולי סכרת יש נטייה ל ARB או ACEI ראשית איזון סכרת וזיהוי מוקדם ע"י בדיקת שתן שנתית. נותנים –הטיפול

במינון המכסימלי הנסבל. תרופות אחרות לא הוכחו כדי להפחית את המיקרואלבומינוריה הוכחה מעבר להורדתACEI/ARBכיעילות בהפחתת האלבומינוריה. התועלת הכלייתית של

הלחץ דם.נוירופתיה

מעבר לאיזון הסכרת גם עודף משקל ועישון הם גורמי סיכון לנוירופתיה. צריך להעריך באופןשנתי נוירופתיה פריפרית ונוירופתיה אוטונומית.

הנוירופתיה לרוב מתבטאת כחוסר תחושה אבל כאב נוירופתי שכיח, מוחמר במנוחה ובלילה.הם ארועים שחולפים תוך מספר חודשים של כאב וחולשהPolyradiculopathyמצבים של

משורשי עצבים כמו הפמורלי או עצב גבי.III של עצבים קרנאיליים או פריפיריים. הכי נפוץ שיתוק עצב Mononeuropathyיש גם ארועי

המחלה האוטונומית יכולה להתבטא באורתוסטטיזם, גסטרופרזיס, אי נקיטת שתן, עצירות,ירידה בייצור זיעה ברגליים שמובילה ליובש.

אין טיפול טוב בעיקר איזון סכרת ותיקון מצבים נלווים כמו עישון וחסר ויטמינים.–הטיפול SNRI שהוא Cymbalta וגם לאנטיאפילפיתיים. SSNRI או TCAכאב נוירופתי יכול להגיב ל

.TCA שהוא Elatrolאושר לטיפול. לרוב מתחיל ב ואורינריותGIהפרעות

ו זיקפה בעיות לנוירופתיה. משני רק לא והתרוקנות, תנועה הפרעות retrogradeבעיקר ejaculation.הם סימנים מוקדמים של מחלה אוטונומית

( עשויים לעזור.domperidone פראמין ומוטיליום )–הטיפול מחלה קרדיו-וסקולרית

ידוע ללא סכרת.IHD נמצא באותה רמת סיכון כמו חולה IIחולה סכרת מסוג מבחן מאמץ מומלץ ע"י חלק מהמומחים גם ללא סימפטומים אם יש פרוטאינוריה או ריבוי

גורמי סיכון. , מוריד תמותה בחולי סכרת. אספירין כטיפולMI אחרי B כמקובל. חשוב לתת חוסמי –הטיפול

אם יש עוד גורמי סיכון.30ראשוני מומלץ מעל גיל דיסליפידמיה

עולים.TG כן יורד ו HDL אינו מוגבר אבל הוא יותר אטרוגני. LDLבד"כ אם יש עוד גורמי40 ומתחת לגיל LDL ללא קשר לרמת ה 40מומלץ לתת סטטין מעל גיל

סיכון קרדיאליים.HTN

334

.CA , תיאזיד או חוסם B כקו ראשון בתוספת חוסםARB או ACEIצריך לתת ותיאזידים עלולים להחמיר עמידות לאינסולין ולהעלות ליפידים.Bכדאי לזכור שחוסמי

אםRASעדיף לתת ורפמיל או דילתיאזם מדיהידרופירידינים בחולי סכרת. כדאי לחשוד ב יל"ד קשה לאיזון.סיבוכים ברגליים

יש גורמים רבים שדופקים את הרגל, פגיעות עצביות מסוגים שונים, ריפוי פצע לקוי ונטייהלזיהומים.

יעבור כריתה.25% מהחולים יפתחו כיב סכרתי ומהם עד 15%כ-בעיקר מניעה ע"י הקפדה על הגיינת הרגליים. בכיב מזוהם צריך תרבית מבסיס–הטיפול

הפצע או ממוגלה. חבישה לפצע עם סביבה לחה מומלצת אבל משחות אנטיביוטיות מקומיותלא עוזרות.

נותנים בריפוי, בסכרת מסייעת זיהום חמור שליטה טובה לפיABבמקרים של ומנתחים הצורך.

חמצן היפרבארי לא הוכח אבל לחץ שלילי כן משפר ריפוי של פצעים בכף הרגל.זיהומים

זיהום אמפיזמטוטי של כיס המרה או השתן וזיהוםMucorנמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים. ייחודיים לחולי סכרת. גם קנדידה אופיינית מאד לחולי סכרת.otitis externaאגרסיבי של

ומומלצת לחולה סכרת מזוהם.CABGשליטה בסכרת הוכחה כמפחיתה זיהומים אחרי סיבוכים של העור

הסיבוך העיקרי הוא זיהומים וריפוי פצעים ירוד.diabetic spots –יש לחולי סכרת פיגמנטצית יתר אחרי חבלות

מסוג סכרת עם צעירות ומתכייב Iבנשים שמתפשט אדום נגע של מצב יש נקרא– Necrobiosis lipidoica diabeticorum בנוסף אפשר לראות .Acanthosis nigricansנגעים סגולים כביטוי לעמידות קשה לאינסולין.

הגישה לחולה סכרתאנמנזה

צריך לברר סיפור משפחתי וגורמי סיכון קרדיאליים. צריך לשאול על סיבוכים קשים בעבר ועלרמת המודעות של החולה למחלה והטיפול.

בדיקהחושב לבדוק ל"ד, אורטוסטטיזם ואת הרגליים.

קלסיפיקציה של הסכרת קלאסיים לא קשים לאבחנה.II וסוג Iסוג

אבל עם נוגדניםDKA לעיתים ללא נוגדנים אוטואמוניים ויש כאלה ללא DKAמבוגרים עם מאוחר, בד"כ באסוציאציה משפחתית ועם עוד מחלות אוטואימוניות.I סוג –חיוביים

הערכה מעבדתית .TSH. בנוסף צריך להעריך חלבון בשתן, ליפידים ו HBA1Cצריך לאבחן סכרת ולהעריך

אפשר לבדוק נוגדנים ללבלב אם קשה להגדיר את סוג הסכרת.

עקרונות הטיפול בסכרת לאורך זמןהקדמה

הם:ADAיעדי הטיפול לפי ה 1.HBA1C 7.0 מתחת90-130סוכר בצום .2180סוכר מכסימלי אחרי אוכל פחות מ .3 בחולי כליות125/75 או 130/80ל"ד מתחת .45.LDL ואף יותר מכך(, 100 מתחת( HDL 40 מעל ,TG 150 מתחת.

החולים צריכים חינוך והדרכה טובים.תזונה ופעילות גופנית

335

ראה–יעדי התזונה שונים לפני התפתחות הסכרת, אחרי הופעתה ואחרי הופעת סיבוכים .338-9טבלה

בעיקר הקפדה על תזונה מאוזנת ללא עודף קלוריות. אין תועלת בתוספת ויטמינים או מתכות..II התזונה צריכה להתאים למתן האינסולין, פחות דגש על ירידה במשקל לעומת סוג Iבסוג

וגם להיפוDKA פעילות גופנית מאומצת יכולה להכניס אותם גם ל Iבחולים מסוג Gחולים . 100 ויש קטונים או אם הוא נמוך מ-250אלו צריכים להימנע מפעילות גופנית אם הסוכר מעל

הם צריכים קודם לאכול. החולה צריך להכיר את התגובה האישית לפעילות גופנית. רטינופתיהקשה עלולה לדמם בזמן פעילות מאומצת.

ניטור ערכי סוכרצריכים למדוד סוכר Iחולי סכרת פעמים ביום, כנ"ל לגבי סוג 3 II.המשתמשים באינסולין

על טיפול פומי יכולים להסתפק במדידה יומית אחת. הבדיקה לרוב לפני האוכל.IIסכרת אוDKA או אם יש סימנים של 300 צריכים למדוד קטונים בשתן אם הסוכר מעל Iחולי סוג

מחלת חום.HBA1C מבטאת עלייה של1%, עלייה ב 135 מעיד על רמה ממוצעת של גלוקוז של 6% של

חודשים ואח"כ פעמיים בשנה כאשר מתאזן.3 בגלוקוצ'ק. חולה לא מאוזן צריך בדיקה כל 35

Iהטיפול בסכרת מסוג צריכה להתאים ליכולות של החולה, מומלץ מתחת ל HBA1Cהמטרה של ואפילו 7% 6%

משמעותיים.Gבחולים עם איזון יעיל, תוך הימנעות ממצבי היפו.SCיש פורמולציות שונות של אינסולין Regular ומגיע לשיא אחרי עובד תוך חצי שעה

12 עובד ל NPH עובד תוך פחות מרבע שעה ומגיע לשיא תוך שעה. Lysproשעתיים-שלוש. שעות, 6-8שעות עם שיא אחרי Detemir-עובד ל ו12-20 שעות Lantus-ל שעות עם24 גם אינסולין במשאף, עובד כמו 2-4התחלת השפעה תוך כיום שעות. יש regularמחייב

קואורדינציה טובה. יח' לק"ג ביום, חצי מזה כאינסולין ארוך.0.5-1חולה טיפוסי צריך בין

יש כל מיני אסטרטגיות לפי סוג החולה. במשאבות נותנים בולוסים בארוחות ומנת האחזקה . עודdawn phenomenonנמוכה מעט מיד אחרי שנרדמים ועולה קצת לפני ההשכמה בגלל ה

לא פיתחו משאבה שנותנת אינסולין לפי מדידות אוטומטיות ולכן החולים צריכים למדוד סוכרלעיתים קרובות ולהתאים את הבולוסים.

המופרש יחדamylin שהיא אנאלוג של Pramlintideיש כיום תרופה שעדיין לא בסל המכונה . משפרת את הקפיצה של הסוכר אחרי ארוחות. התרופה מעכבת אתBעם אינסולין מתאי

ההתרוקנות של הקיבה.IIהטיפול בסכרת מסוג

וגורמי סיכון נוספים.IHDבחולים אלו צריך דגש חזק יותר על מניעת בד"כ מתחילים עם טיפול פומי.

Insulin secretagogues בראשם גלובן. כיום מעדיפים את הדור השני, יותר פוטנטי ויותר קצר טווח. הגירוי של הפרשת

. לכולם יש סכנה של היפוגליקמיות.B בתא ה Kאינסולין ע"י קישור לתעלת Glimerp –הסולפונילאוריאות עובדים מהר וצריך לקחת אותם מיד אחרי ארוחה. הדור החדש

iride )Amaryl( Glipizide )Gluco-rite(.ניתנים פעם ביום Repaglinide )Novonorm(האשלגן לתעלת נקשר הוא גם אבל סולפונילאוריאה איננו

ומשחרר אינסולין. טווח פעולה הרבה יותר קצר, ניתן עם כל ארוחה.Biguanide – Metformin

מדכא ייצור סוכר בכבד ומשפר מעט צריכת סוכר בפריפריה. המנגנון לא ברור. או היפוקסיה. מעודד ירידהCHF קראטינין, חמצת, 133 מעל CRFצריך להימנע משימוש ב

במשקל.alph-Glucosidaseמעכבי

Acarbose )Prandase( מעכב פירוק סוכרים במעי ולכן את הסוכר אחרי ארוחות. ת"ל GIלא , ורזינים.PPI. מעוכב עם IBD, לא לתת בחולי 177 קראטינין מעל CRFלתת בחולי

Thiazolidinediones - Glitazones

336

המצוי בעיקר ברקמת השומן.PPAR-gamaמורידים תנגודת לאינסולין ע"י קישור לרצפטור או חוליCHFגורמים לבצקת ויש אחד שירד מהשוק שגרם לאיס"ק כבד. לכן לא נותנים בחולי

כבד. וטרטוגניות ושברים אוסטאופורוטיים.IHDיש גם דיווחים על

אינסוליןניתן להתחיל טיפול עם לנטוס בלבד ותוספת טיפול פומי. עדיף לתת עם גלוקופאז' או פרנדז.

Incretins – GLP-1 enhancers . מיוצר במעי ומעודד הפרשת אינסולין בתגובהGila monsterהחומר נמצא ברוק של הלטאה

לגלוקוז בארוחה. כנראה גם מדכא את התאבון. מעכב את התרוקנות הקיבה. בחילה. ניתן– פעמיים ביום לפני ארוחות. ת"ל SC ניתן Byetta( Exenatide )כיום יש את ה

רק עם גלוקופאז' או סולפונילאוריאה, לא לתת עם אינסולין.

בחירת הטיפול הראשוני: אפשר להתחיל עם כדור, אחרת צריך אינסולין לפחות בהתחלה.250אם הסוכר בצום מתחת

למעט פרנדז לכל התרופות יעילות דומה באיזון סכרת. גלוקופאז והגליטזונים משפיעים תוךמייד. גלוקופאז' מומלץ כתרופה ראשונה, אם אין–כמה שבועות, הסולפונילאוריאות ופרנדז

תגובה תוספת תרופות נוספות או אינסולין כמו לנטוס. עוברים לאינסולין עם הזמן כאשר לאמצליחים להגיע לאיזון תרופתי. גם בטיפול מלא באינסולין יש תועלת בהמשך גלוקופאז'.

337

סיבוכים של טיפול בסכרת עלייה במשקל עם אינסולין, אם העלייה משמעותית יש גם עלייה בל"ד ובליפידים.Gהיפו

שיקולים נוספים בטיפול של חולי סכרתמעבר לאיזון הסוכר, איזון גורמי סיכון אחרים, ביקורות, עיניים, כליות וכף רגל.

מתן חיסונים ואספירין לפי הצורך. חינוך ופעילות גופנית. 110בחולי סכרת מאושפזים צריך לשאוף לאזן סוכר לרמות טובות. בחולים קריטיים בצום

. סביב ניתוחים או צומות עדיף לתת כיסוי קבוע עם לנטוס או דריפ. טיפול פומי180ומכסימום לא מומלץ בחולים קשים.

בהריון חשוב לאזן היטב כי הגלוקוז טרטוגני. הטפול באינסולין בלבד. הכי חשוב לאזן את הסוכרבתחילת ההריון כי אז הסוכר הכי טרטוגני.

Hypoglycemia – 339פרק Whipple's Triad –.סימפטומים מתאימים, היפוגליקמיה, ושיפור עם תיקון ההיפוגליקמיה

.55 בצום. בד"כ צריך את הטריאדה של ויפל עם סוכר מתחת 70היפו מוגדר מתחת בצום יש גלוקונאוגנזה בכבד ובכליה וירידה בצריכת גלוקוז בפריפריה.

עלייה באדרנלין, עלייה בגלוקאגון, עלייה באינסולין, ירידה בסוכר: בירידה התגובות סדר )תגובה מאוחרת(, שינויי התנהגות ואכילה ובסוף כשלון וקומה.GHבקורטיזון ו

היפו בסכרת מהחולים מתים2-4% יש בממוצע אירוע חמור פעם בשנה ו I. בסוג Gהסיבה השכיחה להיפו

G לא אמורים לגרום להיפוByetta עם גלוקופאז', פרנדז, הגליטזונים, II. הטיפול בסוג Gמהיפו.SUאבל מחמירים אותו אם מופיע עם אינסולין או

בחולי סכרת התגובה האוטונומית להיפו ירודה כי אינם יכולים להפחית את האינסולין ולכן גם הגלוקאגון שמגיב לאינסולין היורד אינו עולה. בנוסף אירועי היפו חוזרים מדכאים את הפרשת

ירידה בתגובה האדרנרגית נמצאים בסיכון מוגבר להיפו וחולים עם משמעותי.Gהאדרנלין חולה עם חוסר תגובתיות להיפו צריך איזון קפדני למספר שבועות להשיב לו את הרגישות

האדרנרגית. בצוםGהיפו.הסיבה העיקרית היא תרופות לסכרתאלכוהול מעכב גלוקונאוגנזה ואחרי שתייה כבדה במשך כמה ימים יכולה להיות היפו

G. .ייצור סוכר )ל Pentamidineתרופות אחרות: הרעלת אספירין מדכאת PCPיכול )

. גם דרלין יכול לגרום להיפו, בעוד מטופרולול לרוב לא גורםQuinine/dineלגרום להיפו וכך גם לכך.היפוG.יכולה להיות ביטוי של ספסיס משני לציטוקינים אדיסון וחסרGHכחלק מפגיעה היפופיזרית הן סיבות נדירות להיפו Gובד"כ במהלך

ממושך אולי עם עוד גורם מגרה כמו מחלה או צום. חסרים של גלוקאגון ואדרנלין למעט סביב איטרוגני נדירים מאד.GהיפוNon beta-cell Tumors – גידולים גדולים של האדרנל או HCC יכולים להפריש IGF

IIהמחקה אינסולין וגורם להיפו G.אין טיפול טוב, אפשר לתת קורטיזון .

רמות אינסולין אנדוגני גבוהותנוגדן לתאי SUיכול להיות משני לאינסולינומה, תרופות כמו ,Bגידול מפריש אינסולין או

אקטופי. וסוכר בצום עם סימפטומים.c peptideהאבחנה לפי רמות אינסולין

נוגדנים עצמיים עם פעילות שמגרה את הרצפטר לאינסולין נדירים מאד, ניתן לחפש סרולוגיהמתאימה.

יכולה להיות חלק מ ניתוחי הוא ב10%. כ-MEN1אינסולינומה ממאירות. הטיפול הלא diazoxide או octreotide.

338

339

Reactive Hypoglycemia אחרי ארוחות- Gהיפובד"כ אחרי ניתוחי קיבה.

עם עלייה באינסולין אחרי ארוחות, מגיב לכריתהBישנם מצבים של היפרפלזיה של תאי .NonInsulinoma Pancreatogenous Hypoglycemia Syndrome נקרא –חלקית של הלבלב

ההמלצה במצבים כאלו היא ארוחות קטנות ומרובות עם חלבון גבוה ומיעוט סוכרים פשוטיםשמתפרקים מהר.

Gהגישה לחולה עם היפוראשית טיפול דחוף אחרי לקיחת בדיקה לסוכר, אח"כ הדגמה של הטריאדה של ויפל.

בזמן האירוע.SUאם הסיבה לא ברורה צריך רמות אינסולין ו יכולה לנבוע מעמידה של המבחנה הרבה זמן עם כדוריות מוגברות וזאת כאשרGפסודו היפו

החולה אסימפטומטי.339-3הסכימה לאבחנת הסיבה מוצגת בגרף

.לאורך זמן מטפלים בגורם היסודיIM מ"ג 1 או זריקת גלוקאגון D25הטיפול הדחוף או פומי או עם מתן גלוקוז מתמיד בלילה.PEGאם יש, אבל לעיתים מגיעים ל

והלבלבGI גידולים אנדוקריניים של ה – 344פרק הקדמה

של זו Neuroendocrine( NET)קבוצה Tumors ל נחלקת Carcinoidהלבלב ולגידולי (.PETהאנדוקרינים )

בעיקר–כל הגידולים מאופיינים בתאים קטנים ואחידים שנצבעים למרקרים נוירואנדוקרינים NSO – Neuron Specific Enolase ו Chromoganin Aאבחנה של ממאירות תלויה בזיהוי .

גרורות או חדירה לאיברים. בנוסף, צביעה של פפטידים בגידול לא בהכרח מחייבת פעילותביולוגית והסנדרומים השונים מאובחנים קלינית.

הקרצינואידים נחלקים לפי האזור במעי בו הם התפתחו, הגידולים של הלבלב לפי הסנדרוםעם הפפטיד הייחודי שלו. יש עוד כמה גידולי לבלב עם סנדרום לא ברור.

קרצינואידים מצויים בד"כ במעי אבל כשליש במערכת הנשימה, בעיקר בברונכוסים. לעיתים קרובות הגידולים הקרצינואידים ממאירים, לרוב השיעור של הממאירות גבוה משל הופעת הסנדרום הקרצינואידי עצמו. באופן כללי גידולי המעי ממאירים, הלבלב מאד ממאירים

(.5%ואלו בברונכוסים וברקטום פחות )רק כמו הקרצינואידים גם גידולי הלבלב האנדוקריניים ממאירים ברובם הגדול מלבד אינסולינומה

ממאירות(.10%)רק הפרוגנוזה גרועה יותר אם הגידול שלח גרורות לכבד או שהוא גדול מאד. גם נוכחות הסנדרום

של הקרצינואיד היא מדד גרוע. הן:NET שהולכות עם TSGמחלות גנטיות עם חסר

-MEN I – מפתחים גידול בלבלב, בעיקר לא תפקודי, אח"כ גסטרינומה80% מעל או אינסולינומה. בשיעור נמוך יותר קרצינואיד בקיבה או בריאה.

-VHL –-מפתחים גידול בלבלב, לרוב לא מתפקד15% כ -NF I – Somatostatinomas.בתריסרין -TS –.גידולי לבלב נדירים

נדירים ואין מוטציות באונקוגנים וה TSG המוטציות בד"כ ב NETמעניין שבקבוצת ה TSG המקובלים בגידולים אפיתליאליים.

Carcinoid Tumors and Carcinoid Syndrome כריתות תוספתן. לכמעט שליש יש גרורות. כיום1:300 –קרצינואיד של התוספתן -

ממצא הרבה יותר נדיר באיליום הטרמינלי. גרורות לכבד70% לרוב מרובים. –קרצינואיד של המעי הדק -

השכיחה הסיבה הם הדק המעי גידולי ממאירות. פחות בתריסריון נפוצות. לסנדרום הקרצינואיד.

340

בד"כ קטנים ושפירים.–קרצינואיד של הרקטום -הברונכוס - של עם–קרצינואיד וממויינים קטנים גידולים לעישון. קשור לא

גרועה.–פרוגנוזה טובה, גדולים ואנאפלסטיים הרוב קטנים, כאשר הגידול גורם ל –קרצינואיד של הקיבה - Zollinger Ellison

Syndrome זה חלק מ MEN1.אז גם שפיר , בניתוחGIהרבה מהגידולים הקרצינואידים אינם גורמים לסנדרום אלא מתגלים עקב דמם

אפנדיציטיס, חסימת מעי דק. חלק נמצאים באנדוסקופיות שגרתיות או בצל"ח. גידולים רבים מפרישים חומרים מגוונים, הקליניקה הנפוצה ביותר היא הסנדרום הקרצינואידי

אבל יכולים להפריש כל סוג של חומר )לדג' קושינג, אקרומגאלי( עם או בלי ביטוי קליני.Carcinoid Syndromeה

קליניקה:מהחולים עם האבחנה3/4הסימפטומים המוכרים ביותר הם שלשול וסומק שמופיעים בכ

וכמעט בכולם במהלך המחלה. התקף הסומק נמשך מספר דקות, מלווה תחושת חום ומדיפעם גרד. השלשול לרוב מלווה התקפי סומק, מימי או עם סטיאטוריאה

סימנים נוספים הם כאבי בטן, קוצר נשימה דמוי אסטמה ומחלת לב שביטויה בעיקר פיברוזיס סה"כ תמונה של איס"ק ימנית. בנוסף יש– עם דלף T עם הצרות שלו ושל ה Pשל המסתם ה

.Pellagraמחלת עור דמויית בד"כ הופעת הסנדרום באה אחרי שהמחלה גדלה ויש כבר גרורות בכבד.

המטבוליט העיקרי הא סרוטונין המיוצר מטריפטופן. הניצול של טריפטופן גורם לחסר ניאצין ופלאגרה. סרוטונין גורם להפרשות במעי, לתת-ספיגה ויצירת פיברוזיס. לא ברור לגמרי מה

. גם סרוטונין וגם היסטמין גורמים לאסטמה.tachykinins אולי –גורם להתקפי הסומק המעודד פיברוזיס5HT2Bכנראה שהמחלה המסתמית מתווכת ע"י רצפטור

שרמתו גבוהה בשתן. בחולים עם רמות גבוהות של5HIAA המופרש לדם הופך ל 5HTה להיווצר Carcinoidסרוטונין עלול Crisisוהפרעות קצב בטן שביטויו שלשול סומק, כאבי

אם לא מטופל עלול להיות קטלני.–לבביות האבחנה:

בדם מחשידות מאד. 5HT ורמות 5HIAAאם הקליניקה מחשידה רמה גבוהה של Chromogranin A עולה אבל אינו ספציפי, מופיע גם ב PET

טיפול: ושלשול. אם לא משתפר אנאלוג של סומטוסטטיןCHFראשית טיפול סימפטומטי באסתמה,

או אנטגוניסטים לסרוטונין כמו Octreotideכמו odansetron .נוגדי היסטמין עוזרים לסומק , Octreotideשל המשמעותי הסיבוך לניתוח. וכהכנה קרצינואידי למשבר הטיפול הוא

אוקטראוטייד הוא יצירת אבני מרה.מהקרצינואיד בחלק שונים. ניתוחים עם שונים סוגים היחיד. המרפא הטיפול הוא ניתוח

בתוספתן הכריתה שלו לבד הביאה לריפוי.

Pancreatic Endocrine TumorsGastrinoma

ל וגורם חומצה מהקיבה Zollingerגסטרין מעורר הפרשת Ellison Syndromeהחומצה . ולרוב ישMEN1מעוררת גם שלשול. רק בחצי מהמקרים יש הליקובקטר. רבע מהחולים עם

חצי מעל בלבלב. השאר בתריסריון, הגסטרינומות רוב היפרפאראתירואידיזם. כבר מהגסטרינומות ממאירות.

. אם האבחנה לא2 מתחת PHהאבחנה ע"י הדגמת רמת גסטרין גבוהה ונוזל קיבה חומצי מאד ניתן לבצע מבחן נמוכה בהםsecretinודאית פיזיולוגיים עם רמת חומציות ישנם מצבים .

הגסטרין עולה. יש סיכוי לכריתה מוצלחת.MEN מאד יעילים. אם הגידול אינו חלק מ PPI –טיפול

Insulinoma.G ראה פרק על היפו

.MEN1 ממאירות. גם כאן חלק מ 10%כמעט תמיד בלבלב, רק נרפאים ע"י ניתוח.75-95%בין

341

Glucagonoma( אופיינית מפריחה סובלים migratoryהחולים necrolitic erythemaאדומים נגעים עם )

שהופכים לבוללה ומתפוצצים. בנוסף יש סכרת, שלשול, ירידה במשקל ואנמיה. נוטים גםלקרישיות יתר.

בד"כ גידולים גדולים עם גרורות המצויים בלבלב. האבחנה לפי רמת גלוקאגון גבוהה, יכולה להיות גבוהה גם בשחמת או פנקראטיטיס.

אפשר לתת אוקטראוטייד. ניתוח לא מעשי כי לרוב כבר עם גרורות.–הטיפול Somatostatinoma

NFהסנדרום הקליני כולל, סכרת, אבני כליות, שלשול וסטיאטוריאה. חלק קשורים להגידול לרוב בלבלב או במעי הדק, גדול וממאיר. האבחנה לפי רמות סומטוסטטין.

אוקטראוטייד עוזר לסימפטומים. קשה לנתח כי הגידולים מתקדמים.–הטיפול VIPomas

Pancreatic Cholera והתייבשות. מכונה גם Kהקליניקה היא שלשול מאסיבי עם היפומגרה הפרשת כלור למעי. האבחנה לפי השילוב של שלשול רציני ורמת VIPהחומר VIP גבוהה.

ראשית תיקון ההתייבשות. אח"כ מתן אוקטראוטייד. אם אפשר לכרות הכל מנתחים–הטיפול אבל בד"כ עם גרורות.

Nonfunctional PET's כיוון שאין קליניקה הורמונלית מופיעים בשלב מאוחר עם גידול גדול וגרורות. הקליניקה של

גידול לוחץ בלבלב. האבחנה בפתולוגיה של הגידול. אין טיפול יעילGRFomas

GRF הוא הורמון הבקרה על GH.התוצאה היא אקרומגאליה .באופן לא טיפוסי למעלה מחצי מהמקרים מחוץ ללבלב, בעיקר בראות.

.GRFהקליניקה של אקרומגאליה ושל הגוש. האבחנה לפי רמת ניתוח אם אפשר או אוקטראוטייד.–הטיפול

גידולים אנדוקריניים אחרים של הלבלבACTHoma להפרשת נדירה סיבה אקטופי. לקושינג נדירה סיבה PTHגם אקטופית.

קרצינואיד יכול להופיע בלבלב, כאמור.

מציאת מיקום הגידול והטיפול במחלה מפושטת . ניתן לבצע מיפוי אוקטראוטייד. מיפויPETהרבה מהגידולים נמצאים בהדמיות רגילות כולל

octreotideוזיהומים רגיש מאד ונחשב בדיקת הבחירה למעט באינסולינומות. גם גרנולומות רגיש מאד בקרצינואיד.PET חיובי כוזב. כנראה ש –קולטים אוקטראוטייד

טיפול במחלה גרורתית:קיום גרורות הוא המדד העיקרי לפרוגנוזה.

אם אפשר כורתים גרורה כבדית כמותרפיה קצת מצמצמת את הגרורות, לא מרפאת, לתפקיד זה עדיף לתת סומטוסטטין ארוך

טווח.השילוב של סומטוסטטין עם אבמוליזציה וכמותרפיה יותר יעיל, מעכב את התפתחות הגידול.

MEN – 345פרק . בכל המקרים הגנים מוכרים.VHL, NF ולסנדרמים מעורבים כמו MENנחלקים ל

MEN 1 החלבון שנוצרTSG MEN1. הגן הפגוע הוא ה AD. תורשה Wermer's syndromeנקרא גם

menin ל קשור אשר signal transduction קלאסי באופן .PPP,פאראתירואיד לבלב, : היפופיזה ועוד.

342

-P - Primary Hyperparathyoidismגם המוקדם ולרוב הוא הביטוי הכי שכיח רגיל.CAביותר. לרוב יש מעורבות של כמה או כל הבלוטות. הביטוי כשל היפר

אדנומות בודדות נדירות, בד"כ היפרפלזיה של כל הבלוטות.-P גידולים - EnteroPancreatic –נדירות לא לעיתים מהחולים. בחצי ביותר

בשיעור גבוה יחסית, רבע מהגסטרינומות הןgastrinomasממאירים. ניתן למצוא .MEN1חלק מ Insulinomas .ג"כ, רבע ממאירות מופיעות Glucagonomas ,

VIPomas'דג ההיפופזה, על להשפיע יכולים בלבלב הגידולים ג"כ. מופיעים .GHקושינג או

-P גידולי ההיפופיזה בערך ברבע מהחולים. הכי נפוץ - PRL יש גם GHכאמור , . עלולים להיותGHRHיכולים להיות משניים לגידול בלבלב כמו כזה המפריש

אגרסיביים.. יש לחולים מדי פעם גידולים עוריים .carcinoidאפשר למצוא גידולים נדירים באדרנל וגם

טיפול: אם יש סימפטומים צריך אקספלורציה ניתוחית. כורתים–היפרפאראתירואידיזם -

את רוב הבלוטות ומשאירים מעט רקמה במקום או מושתלת ביד.. בד"כMEN1 הגידולים נוטים להיות מרובים ואגרסיביים בחולי –גידולי הלבלב -

יכולים להיות מאד יעילים.PPIמנתחים את הגידולים למעט בגסטרינומות שם בגיל גדולה מבצעים כריתת לבלב מניעתית נדיר במשפחות עם תמותה באופן

צעיר.ניתן לדכא עם ברומוקריפטין. אם אפשר כורתים אתPRL –גידולי ההיפופיזה -

.GHהאדנומה. אוקטראוטייד מתאים ל Pegvisomant הוא אנטגוניסט של GH ומסייע ג"כ.

MEN 2A.Pheo(, היפרפאראתירואיד ו MTCשילוב של גידול מדולרי של בלוטת התריס )

.CAאפשר למצוא את הפרשת הקלציטונין ע"י מתן MTC .נפוץ מאד Pheoבערך בחצי מ יותר אדרנלין דו"צ, מפרישה לרוב היפרפאראNAמהחולים באדרנלים. . מצויות תמיד

לרוב היפרפלזיה של כל הבלוטות.MEN1בפחות מרבע מהחולים. כמו ב ואריאנטים, רק MEN 2Aל יש כמה MTC ואז נקרא Familial MTCצריך להיזהר לא ,

מ Pheoלפספס עם חדירות חלקית שתופיע באחים אחרים כחלק MEN 2Aמלא. יש עוריים נגעים עם ואריאנט ויש הירשפרונג מחלת עם Cutaneous –ואריאנט Lichen

Amyloidosis

MEN2B.Marfan ומראה של MTC, Pheo, mucosal neuromasשילוב של

יותר אגרסיבי ומוקדם בצורה זו. הנוירומות מצויות על הלשון מתחת לעפעפיים ובכלMTCה עם ביטויים של חסימה או שלשול.GIמערכת ה

MEN 2הטיפול ב והמיקום השונה מכתיב ביטוי שונה,RETראשית כדאי לציין שבכל החולים יש מוטציות בגן

. צריךMTCמאפשר סקירת משפחות. זיהוי מוקדם מאפשר כריתת בלוטת התריס כדי למנוע כדאי לכרות אתMEN2Bלבדוק כל אח של חולה פעמיים לשלול מוטציה. במשפחות עם

בלוטת התריס כמה שיותר מוקדם, תלוי בקודון עם המוטציה. בכל החולים צריך איסופי שתן מספיק למעקב.MEN2A ב CA. מעקב רמות Pheoבחיפוש אחר

הוא כריתה.MTCהטיפול המרכזי ב ב שהגידוליםpheoהטיפול נדיר מאד כי אחד אדרנל רק לכרות מעדיפים ניתוחי. הוא

ממאירים. יש גם ניתוחים של המדולה בלבד המשמרים את הקורטקס.הטיפול בהיפרפארא הוא בד"כ כריתה של רוב הבלוטות ומעקב אחר הבלוטה השארית.

סנדרומים אחרים:

343

-VHL – ,מוח גידולי של שילוב Pheo, RCC מ להבדיל לבלב. וגידולי MEN היפרפארא נדיר.

-NF1ועוד מחלות ג"כ עם הופעת גידולים אנדוקריניים -Carney Complex –וגידולים שוואנומות והעור, השד הלב, של מיקסומות

באשכים, אדרנל והיפופיזה.

PolyGlandular AutoImmune Syndromes.PGAאם יש פגיעה אוטואימונית בשני איברים אנדוקריניים מתאים ל

PGA type I וסכרתT הבאים : היפופארא, אדיסון או קנדידה מוקוקוטנאית. יש גם היפו3 מתוך ה-2צריך

, ובנוסף עוד כל מיני ביטויים של מחלות אוטואימוניות.Iסוג .30-40הביטוי הראשוני בילדות לרוב קנדידה בפה, המחלות ההורמונליות מופיעות סביב גיל

.AR ומורש בצורה APECEDהגן נקרא PGA type II

בד"כ אוטואימוניות, מחלות של גדול ,Grave'sמגוון Addison סוג סכרת ,Iהיפו ,T עם שכיחותHLA. לא זוהה גן בודד אלא רק צורות ADוהיפוגונדיזם. ההורשה ככל הנראה

גבוהה יותר.הטיפול:

יכול לגרום למשבר– עם אדיסון Tלפי החסרים הספציפיים בהורמונים. לשים לב לתיקון היפואדיסוני אם לא נותנים סטרואידים.

Autoimmune Insulin Resistanceלהיפו נדירה או להיפרGסיבה G העמידות לאינסולין הולכת עם .Acanthosis Nigricans.

סנד' עם שבירות כרומוזומים.Ataxia Telangiectasiaעמידות לאינסולין מופיעה גם ב Crow-Fukase Syndrome

מייצגים את הקליניקה:POEMSראשי התיבות Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-proteins, Skin changes

מטבוליזם של עצמות ומינרלים– 346פרק

המבנה והמטבוליזם של עצם. עיקר החלק המינרלי סידן וזרחן1רוב המשתית של העצם עשויה קולאגן

תאים המטופואטים. יש–אוסטאובלסטים ממוצא מזנכימלי, אוסטאוקלסטים ממח העצם מגביריםD וויטמין D. PTH וויטמין PTHהמון חומרים המשפיעים על קצב ייצור העצם כולל

מספר ופעילות של אוסטאוקלסטים )מעלים סידן(, אסטרוגנים וקלציטונין מדכאיםאוסטאוקלסטים.

האוסטאוקלסט מייצר סביבה חומצית ובה הוא מפרק את העצם. . פעילותosteocalcin או ALKPניתן למדוד פעילות אוסטאוקלסטים לפי רמת

אוסטאוקלסטים ניתנת למדידה לפי רמת פפטידים שהם תוצרי פירוק של עצם בדם ובשתן.

המטבוליזם של סידן בעצמות. כל יום עד חצי ק"ג משתחלף.99% ק"ג סידן בגוף, 2יש כ-

כחצי מהסידן בדם במצבו החופשי. חמצת גורמת לשחרור סידן מחלבונים. כדי לתקן את רמת מ"ג% לקבל0.8 הכולל ב CA גר'% להכפיל את ה- 1הסידן צריך על כל ירידה באלבומין של

בתוךCAהערכה של כמות הסידן האפקטיבית בגוף. הכי מדוייק למדוד סידן חופשי. רמת התאים מאד נמוכה ויש מפל גדול המאפשר זרימות מהירות לתוך התא בשעת הצורך

344

D מעלים סידן. סידן מדכא שפעול ויטמין PTH ו D. ויטמין PTH פעיל מדכאים Dסידן וויטמין תריסריון– במעי הדק הפרוקסימלי D היא פעילה ומתווכת ע"י ויטמין CAעיקר ספיגת ה

ספיגה פאסיבית.5%וג'ג'ונום, רק צריך לקחת סידן עם האוכל מתי שהפרשתPPIספיגת סידן תלויה בקיבה חומצית. מי שנוטל

החומצה מכסימלית והספיגה משופרת. שומר על ספיגה קבועה של סידן אשר מופרש בצורה קבועהDהמעי באמצעות ויטמין

מהכליות בתלות ברמת הסידן בדם. רמת הסידן משפיעה על הסידן הנספג בטובולי העבים של , תיאזידים מפחיתיםPTHהנלה, הטבולי הדיסטליים סופגים סידן באופן פעיל בתלות ב

הפרשה של סידן, פוסיד מעלה הפרשה.

המטבוליזם של זרחן מהזרחן מצוי בעצמות. יש הרבה זרחן בתאים ורמתו דומה לזו שבדם. רוב הזרחן בדם85%כ-

מוסיף עוד רבע מיכולת הספיגה. ספיגתDחופשי. רוב ספיגת הזרחן פאסיבית אבל ויטמין . מלוקס )מלח אלומיניום( גם מונע ספיגתRenagelהזרחן במעי מעוכבת ע"י סידן במזון או

משתנה במהלך היום, עדיף למדוד בצום. ספיגתP. רמת D מעודדת ייצור ויטמין Pזרחן. היפו תלויהP. השליטה ברמת ה P מורידה את רמת ה DKAסוכר לתאים למשל בזמן טיפול ב

בעיקר בהפרשה מהכליה.PTHמדכא את ספיגת ה P בטובולי הפרוקסימליים והוא מופרש לשתן. גם FGF23מונע ספיגת

P הפעלת יתר שלו גורמת ל ,Hypophosphatemic Ricketts. 23FGF מפחית ייצור ויטמין D ג"כ.

:Pהסיבות להיפו בתזונה נדיר מאד, רק בצום כמו חולים בט"נ.Pחוסר .D או ראשוני או משני לחסר ויטמין PTH-R או PTH בכליה יכול לנבוע מעודף Pאיבוד

ומשנית לכך מחמיר את חסרDבכליה וכן מפחית ייצור ויטמין P מונע ספיגת FGF23כאמור, אוHypophosphatemic Ricketts יכול לנבוע מהפעלת יתר במחלות של FGF23. עודף Pה

AD – פגם ברצפטור עצמו, או בתאחיזה ל X – פגם באנזים המפרק אותו. ב Dent's Disease בשתן. אלכוהול גורםPיש יתר הפרשה של סידן וזרחן לשתן. משתנים יכולים לגרום לבריחת

, גם סכרת.Pלהיפו , כך גם ברמותP יכולה לגרום להיפוIV לתאים כמו במתן אינסולין או גלוקוז Pכאמור הכנסת

קטכולאמינים גבוהים. חריף היא בעיקר חולשה, בלבול, ירידה בתחושה ועוד סימנים נוירולוגייםPהקליניקה של חסר

קשה יכול לגרום לרבדומיוליזיס.Pובמצב חמור פרכוסים וקומה. היפו . יכולה להיות גם אנמיהpseudofractures, Rickettsחסר כרוני מתבטא בחולשת שרירים,

והמוליזה.הטיפול

גר' ביום.2 עד PO כחצי מ"מול לק"ג. אחרת נותנים IVבחסר קשה ניתן לתת .Dחסר כרוני מחייב את הבנת המנגנון. אם חסר אפשר לתת ויטמין

עםD כי יש גם חסר של ויטמין CA וD למזון עם ויטמין Pחסר מולד בד"כ מטופל בתוספת 23FGFחסר

:Pהסיבות לעודף ספיגת או חסר הפרשה בכליה. סיבה נוספת היא שחרור מהעצם אוPTH נובע מחסר Pעודף

יתר מהמעי.PTH ועלייה ב D עם ירידה משנית בויטמין CRF היא Pהסיבה העיקרית לעודף

יכולהPTH כי הפרשתו מעוכבת. הפרשת P נמוך באופן ראשוני יהיה עודף PTHכאשר ה יכולות ג"כ להוריד את רמת הMgלהיות ירודה במחלת וילסון או המוכרומטוזיס. הפרעות ב

PTH. מופחתת בשתן.P יכולה לגרום ג"כ להפרשת CAהיפו

מתוך התאים אל הדם.Pהרס רקמת מאסיבי )נזקי מעיכה, כמותרפיה( יכולים להעלות טטניות,– CA וסימני היפוCA ו P היא בעיקר עקב שקיעת משקעי Pהקליניקה של היפר

פרכוסים, אבני כלייה

345

הטיפול מתן נוזלים יכול להגביר את ההפרשה מהכליות, אבל דיאליזה היא הטיפול היעיל היחיד. מתן

renagel.יכול למנוע ספיגה נוספת מהמעי

Mgהמטבוליזם של Mgמצוי בדם חלקו במצב חופשי. כחצי ממאגר ה MG.מצוי בעצמות, השאר בתוך התאים

MG בעיקר בכליה. ספיגת MG. הבקרה על רמות Dהספיגה במעי הדק, מוגברת ע"י ויטמין CA או היפרMG ויורדת בנוכחות היפר PTHמוגברת בנוכחות

:MGהסיבות להיפו בתזונה יכול לנבוע משלשול הקאות או בעייה במעי.MGחסר

MG ובעוד כמה סנדרומים נדירים. אבדן Barter וגם ב Gitelman בשתן גם ב MGיש אבדן יכול להיות גם ת"ל של תרופות כמו ציספלטינום. ריכוז גבוה של סוכר בשתן מונע ספיגה ולכן

יכולMG גם P. בדומה להיפוMG. באצידוזיס יש ג"כ אבדן MGלסכרתיים רבים יש היפו או אחרי צום ממושך.DKAלהיכנס לתאים בזמן טיפול ב

בכויות, פנקראטיטיס או הזעה מרובה.MGאפשר לאבד הרבה MG , דהיינו, טטניות, חולשה, אגיטציה, ורטיגו. היפו CA דומה להיפוMGהקליניקה של היפו

.QT והרחבת PR כמו הארכת CA , באק"ג סימנים של היפוVT או SVTיכולה לגרום ל לא יצליח ללא תיקון היפוCA או היפוKהרגישות להרעלת דיגוקסין עולה. בנוסף, תיקון היפו

MG.הטיפול:

D. כדאי לשקול מתן ויטמין IV או POתיקון :MGהסיבות לעודף

CRF קשה יכול למנוע הפרשת MG או בליעה של הרבה ,MGבטביעה בים המלח. בנוסף MGהרס תאים כמו טראומה יכול להעלות

הקליניקה בעיקר שוק עקב וזודילטציה. בנוסף, בחילות ישנוניות עד כדי קומה עם רפלקסים עד אסיסטולהQT ו PR, הארכת QRSירודים. באק"ג יש הרחבת

הטיפול: להגנה על הלב. אם לא עוזר אז דיאליזה.CA ופוסיד. בנוסף, מתן IVמתן נוזלים

Dויטמין מהמזון כמוD לבד עם חשיפה לאור אבל אנחנו גם מקבלים ויטמין Dהגוף יודע לייצר ויטמין

למשל דגנים. אחרי הספיגה נקשר לחלבון נשא. עובר הידרוקסילציה ראשונה בכבד. אם.Dהחלבון הנשא אובד כמו בתסמונת נפרוטית יכול להיות חסר ויטמין

D וויטמין P. CA, 23FGF והיפוPTHהידרוקסילציה שנייה בכליה, מוגברת בעיקר בתגובה ל יכול לקרות בגרנולומות ובלימפומותDעצמו מדכאים את שפעולו בכליה. ייצור חריג של ויטמין

CAעם היפר למעי חלק ממנו נספג חזרה באיליום, בקרוהן או אחרי ניתוח יכולDאחרי ההפרשה של ויטמין

להיות אבדן מוגבר. עובד בתוך הגרעין על ביטוי גנים.Dויטמין CA מהמעי וכמו"כ משפעל אוסטאוקלסטים וגורם לשחרור CA מגביר ספיגה של Dויטמין

מהעצם.PTH גבוה מפחית הפרשת Dויטמין

Dחסר ויטמין עיקר החשש מחוסר חשיפה לשמש וחוסר תזונה מתאימה. דנטואין גם מגביר מטבוליזם )ע"י

.Dשפעול ציטוכרום, בדומה לריפמפין וברביטורטים( וגם גורם לעמידות לויטמין פעיל.D קשה אינם מייצרים מספיק ויטמין CRFחולי

גבוה משני וירידה במינרליזציה שלPTH עם CA הוא בעיקר חסר Dהביטוי של חסר ויטמין בד"כ ללא סימנים חריפים למעט חולשהD. חסר כרוני של ויטמין Osteomalacia –העצם

ומיופתיה פרוקסימלית.

346

עקב פגם בפלטתRickets – בילדות גורם לחוסר התפתחות עצמות תקינה Dחסר ויטמין שמשני להיפוPTH בעיקר דרך ההיפר P וגם להיפו CA גורם להיפו Dהצמיחה. חסר ויטמין

CA.Osteomalacia היא תוצאה של חסר מינרליזציה של העצם או בגלל חסר ויטמין Dאו בגלל

. העצמות נוטות לעיוותים ושברים. גם אצידוזיס מפריעה למינרליזציה של העצםPחוסר וגורמת לאוסטאומלציה.

עקב הפרשה בשתןP, היפוCA ניתן למדוד את רמת הויטמין בדם, יש חסר Dבחסר ויטמין PTHמשנית להיפר

פעיל ביתר אבל סה"כ יש חסר כללי של ויטמיןD הכלייה מייצרת ויטמין Dכשיש חסר ויטמין D לכן ויטמין D 1,25.אינו מדד אמין לחסר

אזורי התבהרות במהלך– pseudofractures הוא Dהממצא האופייני בהדמייה של חסר וטמין של ילדיםricketsשל עורקים בתוך העצם שנראים כמו שבר. בנוסף רואים עצמות שקופות. ב

רואים עיוותי גפיים ועיבוי באזור המטפיזות.הטיפול:

. הסידן מתוקן לרוב תוך שבוע,IM עם סידן. אם יש תת-ספיגה קשה אפשר לתת Dמתן ויטמין PTH ו ALKPנותרים גבוהים עוד כמה חודשים. כדאי לעקוב אחרי מידת הפרשת הסידן

בשתן כדי לטטר את הטיפול.

347

CA והיפר או היפו Parathyroid - מחלות בלוטת ה 347פרק PTH

בד"כ משנית לאדנומה או היפרפלזיה של הבלוטות.CAהיפר פארא היא סיבה נפוצה להיפר שלשניהם אותו הרצפטור.R-PTH של ממאירות לרוב משנית ל CAהיפר PTH מעלה CAע"י הגברת פירוק עצם, הגברת ספיגה מהטובולי של הכליות וע"י הגברת ייצור

לאורך זמן מעלה פעילות אוסטאוקלסטיםPTH וכך ספיגה מהמעי. רמה גבוהה של Dויטמין בפולסים דווקא מגביר ייצור עצם עקב אקטיבציה של אוסטאובלסטים.PTHוספיגת עצם. מתן

ממושכת.CA אם יש היפוPTHבלוטת הפאראתירואיד עוברת היפרפלזיה ומייצרת יותר קשה מדכאת את ייצורוMG גם היפו D ומדוכאת ע"י ויטמין CA עולה בזמן היפוPTHהפרשת

.PTHשל R-PTH הוא החלבון המיוצר ע"י גידולים בד"כ Squamousושגם מיוצר באופן פיזיולוגי בשד

בזמן הנקה. PTH בכליה מגביר ספיגה של סידן והפרשה של Pושל ביקרבונט. כמו"כ הוא משפעל את

ויטמין פעיל. בעצם מגביר Dהאנזים המייצר ALKP ומגביר turnover וסה"כ של העצם לדם.CAשחרור

Calcitoninרמות מוריד הפרשת CAקלציטונין הגברת וע"י אוסטאוקלסטים פעילות עיכוב ע"י CA

הוא בעל תפקיד משני. במוח יש לקלציטונין אפקט אנלגטיPTHמהכליה. עם זאת לעומת הפועל בהיפותלמוס.

חסר או עודף של קלציטונין אינו קליני בד"כ. גם אחרי כריתה של בלוטת התריס אין צורךומסייעPagetבתחליף. מאידך קלציטונין במינונים פרמקולוגיים מדכא פירוק עצם ב מחלת

באוסטאופורוזיס.

CAהיפר .347-1 או ממאירות. ראה טבלה PTH הם עודף CA ממקרי היפר 90%

למשל מגרנולומות. ישD(, עודף ויטמין PTHסיבות נוספות כוללות: טיפול בליתיום )מגביר בהיפרCAפירוק עצם מוגבר ושחרור T הרעלת ויטמין ,Aמתן תיאזידים ואימוביליזציה וכן ,

(.milk alkali syndromeבהרעלת מלוקס או שתיית חלב מוגזמת ) של ממאירות היא בד"כ שלב מתקדם.CAהיפר

גורם לחולשה, דכאון, בחילות, שיתון מוגבר ובעיות טובולריות. באק"גCAהביטוי של היפר ובאיבריםQTמקצר גבוהות יש שקיעה של סידן בכליות ועלול לגרום לאריתמיות. ברמות

. רמות קיצוניות יכולות לגרום לקומה ומוות.RFאחרים ועלולה להתפתח

Primary HyperParathyroidismהקדמה

בכליות אבנים של הסמפטומים שמופיעים לפני מתגלה קרובות ושינוייםPUDלעיתים מנטליים. יכול להתגלות עקב המחלה הגרמית. המחלה יכולה להיות קיימת שנים ארוכות לפני

שהיא מתגלה. אוMEN1( הוא אדנומה בודדת. היפרפלזיה של כל הבלוטות לרוב חלק מ 80%הגורם הנפוץ )

MEN2Aלסתות וגידולי היפרפלזיה עם שהולכת משפחתית מחלה יש . Hyperparathyroidism jaw tumor syndrome )HPT-JT( .נדיר –

זאת עם לריפוי מספיקה וכריתה אגרסיבית לא הקרצינומה לרוב ממאיר הגידול כאשר ההיפרפארא לרוב יותר קשה. המוטציות באדנומות וקרצינומות שונות באופין, אדנומות לרוב

בגן שהוא גם הגן הפגום במחלתHRPT2לא הופכות לקרצינומה. בקרצינומה יש מוצטיה HPT-JTקליניקה

Osteitis Fibrosa Cystica בכליות והמחלה הגרמית – CAהביטוי העיקרי הוא שקיעת

348

בשרירים יכולה להופיע חולשה והתעייפות מהירה. אטרופיה של שרירים, הכל חולף עם תיקון.PTHה

וגם פנקראטיטיס דווחה.PUDיכול להיות אבחנה עשוי להיות אפילו גבוה.P ה CRF נמוך. אם יש P גבוה ו- CA גבוהות עם PTHרמות

349

הטיפול לא תמיד צריך לרוץ לנתח. בחולים מבוגרים וא-סימפטומטיים אפשר אולי רק לעקוב אם ה

CA לא מאד גבוה, אין הרבה CA בשתן, אין CRFואין אוסטאופורוזיס קשה. מי שלא מנותח או ביספוספנטים.Raloxifeneניתן לטפל ב

כורתים את כל הבלוטות מנסים לזהות רק את האדנומה. בהיפרפלזיה של כל בניתוח לא בדם תוך כדיPTH וחצי. אחרי כריתה צריך לזהות נפילה מהירה של רמת 3הבלוטות כורתים

MG חולפת או קבועה אם כל הבלוטות נפגעו. חסר CAהניתוח. אחרי ניתוח יכולה להיות היפו .CA ולאחר הניתוח צריך לתקן כדי למנוע היפו PTHמפריע להפרשת

משני לליתיוםCAהיפר משנית לליתיום חולפת עם הפסקת התרופה. הליתיום משנהPTHהיפרקלצמיה עקב הפרשת

.PTHאת רגישות הבלוטה לסידן ומופרש יותר

Familial Hypocalciuric Hypercalcemiaזו יש הפרשת יתר של ואילו במחלת PTHבמחלה Jansen יש פעילות יתר של ה PTH

בכמות גדולה. נבדלPTH הרצפטור לסידן פעיל ביתר ומופרש FHHברקמות. אין אדנומות. ב מאדנומה בהעדר אדנומה, ובכך שבשתן יש סידן נמוך. הקליניקה דלה ואין צורך בטיפול

Jansenמחלת ברקמות. המחלה מתבטאת בגמדות ובמחלת עצם דמויית זוPTHמחלה נדירה, רגישות יתר ל

.PTHשל היפר

Malignancy related Hypercalcemiaבגלל CAהיפר אלא עצם הרס עקב לא בד"כ PTH-Rמסוג ריאה בסרטן נפוץ יותר

Squamous הביטוי כמו היפר .PTH ראשוני אבל PTH מדוכא וניתן לזהות PTH-Rבד"כ יש גם סימנים אחרים של ממאירות או תופעות פאראנאופלסטיות.

.CAהטיפול – ראשית במחלה היסודית. מעבר לכך טיפול כמקובל בהיפר

D משנית ליתר ויטמין CAהיפר תתכן משנית לנטילת יתר. הטיפול בהפסקת התרופה ולעיתים צריך הידרוקורטיזון לכמה ימים.

עולה גם במצבי גרנולומות כמו סרקואיד. רמת Dויטמין PTHלרוב נמוכה. גם כאן הטיפול ותגובה פריפרית לויטמין.Dלרוב בסטרואידים שמעכבים שפעול ויטמין

.CA והיפר D( יש רגישות יתר לויטמין AS בילדים )פיגור שכלי, Williamsבמחלת

משנית לפירוק עצם מוגברCAהיפר קלה. CA יכולה להיות היפר Tבהיפר

Pagetבאימוביליזציה עולה סידן בגלל חוסר בניית עצם, מוחמר במחלת Thiazides מעלים סידן ע"י הגברת ספיגת הסידן בכליה, משפרים את הטיפול בחולים עם –

התיאזידים מגבירים אתPTH. כאשר יש שחלוף מוגבר של עצם למשל עם היפר PTHחסר האפקט והסידן עולה.

.CA יש ג"כ ספיגה מוגברת של עצם ועלייה ב Aבהרעלת ויטמין

RF משנית ל CAהיפר סובלים גם מכאבי עצמות וגרד.Renal osteodystrophy ומחלת עצם PTH יש עודף CRF ב

PTH, מתן סידן. כאשר מתפתחת אדנומה או היפרפלזיה עקב היפר Pהטיפול כולל הורדת ( צריך לנתח.tertiary hyper PTHממושך )

CAהטיפול בהיפר קלה מטופלת בנוזלים ופוסידCAהיפר והפרעות אחרותMG בינונית בנ"ל ותוספת ביספוספנטים. חשוב לתקן היפו CAהיפר

350

במינון גבוה ולפי הצורך דיאליזהNS קשה , ט"נ כל הנ"ל עם מתן CAהיפר בגלל מהירות גבוהה יחסית של פעילות. נותנים בערךIVטיפולים נוספים כוללים קלציטונין

יחידות למבוגר.300-400 בכליה.CA של ממאירות מגיבה לעיתים גם לסטרואידים המגבירים הפרשת CAהיפר

CAהיפוD או ויטמין PTH או מצבי חסר של CRF כרוני נדירה יחסית, רואים בעיקר ב CAהיפו בגלל ירידתCA חריפה נפוצה יותר בחולים קריטיים, ספטיים וכד' בד"כ פסודו-היפוCAהיפו

אלבומין. בפנקראטיטיסCA קלה יכולה להיות משנית להפארין או לציטראט במנות דם. היפו CAהיפו

מסיבה לא ברורה. כרונית לרוב עם חולשה, התכווצות שרירים עד כדי פרכוסים ולרינגוספזם. יכול לגרוםCAהיפו

ובלבול.ICPלעליית .QT מאריך CAהיפו כיווץ שרירי הפנים אחרי מכה קדמית לאוזן– Chvostekסימן ספסזם בכף היד אחרי ניפוח מד לחץ דם לשלוש דקות מעל ל"ד סיסטולי– Trousseauסימן

PTHמצבי חסר קשה המונעתMG מהבלוטה או משנית להיפו PTHיכולים להיות עקב חסר מולד או נרכש של

.PTHשחרור יש חסרDi-George. סנד' PGA לרוב ביטוי בילדות כחלק מ – מולד PTHחסר -

, חסר חיסוני ומומיPTH תימוס ו –התפתחות של איברים אנדוקריניים של הצוואר והיפוPTHלב. לרוב מתים בילדות. יש מומים חלקיים שבעיקר מתבטאים כחסר

CA מחלה מולדת נדירה בבדואים .– Sanjad-Sakati synd –,חסר התפתחות מחלה קשה הכוללת גם– PGA1 הוא חלק מ PTH. היפו PTHגמדות וחסר

ג"כ קשורותMELASבלוטות מין וחסר חיסוני. מחלות של מיטוכונדריה כמו PTH יכול להופיע במבוגרים. יש מחלות נדירות עם חסר מבודד של – PTHלחסר

בגלל מוטציות שונות . יש מוטציות בהן הרצפטור לסידן רגיש מדי ולכן מדכא את(FHH )ההיפך מ PTHהפרשת ה

לרוב משני לניתוחים. קורה לעיתים אחרי הקרנות לצוואר או– נרכש PTHחסר -משני להמוכרומטזיס.

:PTHהטיפול בחסר , זה לא מתקן את הפרשת היתר בכליה לכן מוסיפים תיאזידCA ותוספת Dבעיקר מתן ויטמין

המגן מפני אבני כליה. גורםMG תיקון ה PTH קשה מפריעה להפרשת MG כאמור היפו – MGהיפו -

CAלתיקון מהיר של ההיפו PTHמצבים של חוסר תגובה ל

-CRF – היפר P מוריד רמות ויטמין D ולכן PTHלא יעיל ומופרש ביתר מצב נפוץ, ביטוי של אוסטאומלציה– בתזונה Dחסר ויטמין - בעיקר תרופות אנטיאפילפטיות מגבירות פירוק של– Dמטבוליזם לקוי של ויטמין -

ולכן חסר שלו.Dויטמין -Vitamin D – Dependent Rickets Type I חסר של ויטמין -D 1,25הטיפול מתן ,

, בד"כ מחלה קלה יחסית.Dויטמין -Vitamin D – Dependent Rickets Type II עמידות לפעילות של ויטמין -D 1,25 -PseudoHypoParathyroidism )PHP( – הרקמות לא מגיבות ל PTHיש עלייה ,

סוגים כולל פסודו-פסודו- היפו4. נחלק ל-P והיפרCA בדם, היפו PTHברמת ה PTH החולים גמדים עם גפיים מעוותות ושקיעה של .CA.בגרעינים הבאזליים

וסידן.Dהטיפול במתן ויטמין גבוהPTH קשה בדם על אף CAחסר

פנקראטיטיס קשה-

351

קורה במצבים של נזק רקמתי קשה כמו בכוייות. גורם משנית– קשה Pהיפר - וטיפול במחלה היסודית renagel. הטיפול בדיאליזה, CAלהיפו

אוסטאופורוזיס– 348פרק הקדמה

-2.5 של T Score לפי הגדרה מדובר בחולשה של העצם עם ירידה בצפיפות מתחת בגלל איך שנופלים קשישים.60, בירך מעל גיל 60שברים בידיים מתחת גיל

.5-20%תמותה בשנה אחרי שבר בירך של העצם ולצפיפות נמוכה יותרPTHתזונה דלה בסידן בגיל צעיר גורמת לשחלוף יתר תלוי

בגיל מבוגר. מומלץ לאכול מעל גראם סידן ביום. חסר אסטרוגן ופעילות גופנית מגבירים ספיגהשל עצם בעיקר בגיל צעיר.

תרופות המגבירות אוסטאופורוזיס כוללות כמובן סטרואידים אבל גם ציקלוספורין, מעכבי(.Dארומטז ודנטואין )כנראה עקב עיכוב ויטמין

מדידת צפיפות עצם - קרינת רנטגן סטנדרטית.DXAהטכניקה המקובלת היא

T scoreמודד יחסית לצפיפות עצם של גבר צעיר Z score נחשב אוסטאופורוזיס.1 מודד יחסית לאדם באותו גיל ומין. מתחת -

עם גורם סיכון או שקיבלו טיפול50 או נשים מעל גיל 65מוצדק לבדוק כל אישה מעל גיל מונע.

הטיפול באוסטאופורוזיסטיפול בשברים

לחוליה או אינהלציות cementבד"כ מנתחים. שברים בגב מטופלים בנוגדי כאב, הזרקת קלציטונין להקלת הכאב. צריך הרבה פיזיותרפיה וחיזוק סביבתי.

טיפול במחלה היסודית ונסיון גמילה מפרדניזון.TSHצריך לבדוק תרופות, רמת

הפסקת עישון מונעת אוסטאופורוזיס.טיפולים שונים למניעת נפילות.

מ"ג ביום. כדאי לבצע איסוף שתן לסידן1200חשוב להקפיד על תזונה עתירת סידן, לפחות לפני התחלת טיפול למנוע אבנים בחולים עם היסטוריה של אבנים בשתן. בד"כ נותנים עם

. צריך להקפיד על תזונה טובה גם של שאר האלקטרוליטיםDויטמין כל סוג של פעילות גופנית מומלץ, הכי טוב ללכת.

הטיפול התרופתי באוסטאופורוזיסאסטרוגנים

היה מקובל לתת אסטרוגן עם פרוגסטרון. האפקט המגן חולף אחרי הפסקת הטיפול. ולכן כיום לא מומלץ לתת טיפול זה.CVDעם זאת חשוב להדגיש את התמותה המוגברת מ

SERM's מיועד לסרטן השד–טמוקסיפן כמו טמוקסיפן מעודד ייצור עצם. מיועד למניעת אוסטאופורוזיס–( Evistaרלוקסיפן )

Bisphosphanates מקובל למניעה ראשונית ושניונית.–אלנדרונט

ארדיה וזומרה לא מקובלים לסתם אוסטאופורוזיס.התרופות מעכבות אוסטאוקלסטים. סיבוך של נמק עצם הלסת

Calcitonin וגם לאוסטאופורוזיסPagetמקובל למחלת

ניתן רק למניעת כאב בשברים, לא למניעה.PTH

352

Forteo – teriparatide הוא אנאלוג של PTHניתן בזריקה יומית לשנתיים יעיל מאד במניעת שברים, פחות יעיל אחרי טיפול בביספוספנטים. מעודד פעילות אוסטאובלסטים. ניתן

באוסטאופורוזיס קשה, עדיין לא בסל.

אוסטאופורוזיס משנית לסטרואידיםהסיכון מוגבר בחודשים הראשונים של הטיפול בפרדניזון.

הסטרואידים גורמים לאוסטאופורוזיס ע"י עיכוב בניית עצם של אוסטאובלסטים וע"י הגברתאבדן סידן בשתן, ע"י דיכוי הורמוני מין וע"י גרימת מיופתיה וחסר פעילות

אם מקבל סטרואידים לאורךDכל חולה צריך לקבל תזונה מספקת או תוספת של סידן וויטמין זמן. מעבר לכך מומלץ לתת פוסלן.

ומחלות דיספלסטיות אחרות של העצםPaget מחלת – 349פרק Pagetמחלת הקדמה

האוסטאוקלסטים השתגעו והם פעילים מדי, בעקבותיהם האוסטאובלסטים בונים יותר מדיעצם אבל העצם אינה תקינה והיא מועדת לעיוותים ושברים

ALKPהמחלה נפוצה במערב אירופה נדירה באזורנו. לעיתים קרובות מתגלה במקרה עקב גבוה או לפי צילום פתולוגי.

האתיולוגיה לא ברורה, יש נטייה משפחתית.RANKL ולגורם הפעילות Dהאוסטאוקלסטים מרובים ופעילים, מגיבים יותר לויטמין

Burned –בפתולוגיה רואים בעצם במקביל הרס מוגבר, שלב של בנייה מוגברת ושלב סקלרוטי out.

קליניקה ALKPהרבה חולים מתגלים במקרה. לזיות בעיקר בעצמות גדולות כולל אגן, עמו"ש וגולגולת.

מוגבר ללא עדות למחלת כבד. הסמפטום העיקרי הוא כאב לאו דווקא בגלל שבר. העצמות מתעקמות, יש קיפוזיס ובעיות

. יכול לגרום לכל מיני לחצים על עצבים וגם לסתימת האוזן.OAבהליכה, משנית יש גם סרטן הוא סיבוך נדיר בייחוד אם מטפלים בזמן.

יש גם יותרCHFזרימת הדם המוגברת בעצמות יכולה לגרום לעומס על לב של חולי לב ול AS.

אבחנה מוגבר הוא ALKPבבדיקה יש עיוותי עצמות ולעיתים גם סימני דלקת בנגע פעיל. במעבדה

P ו CA. רמות Hydroxyprolineמדד טוב לפעילות המחלה יש גם הפרשה מוגברת בשתן של תקינות.

בצילומים רואים עיבוי של העצם הקורטיקלית עם אזורים ליתיים וסקלרותיים. בצילום גולגולת ובאופן ודאי ע"י ביופסית עצם.MRI או CT. שלילה של ממאירת ע"י Cotton Woolנראה כמו

הטיפול גבוה אוALKPמקובל לטפל אם המחלה סיפטומטית או אם יש עדות לפעילות מוגברת למשל

שהאתר סמוך למפרק חשוב בעצם נושאת משקל.נותנים פוסלן או אקטונל במינונים גבוהים יותר מלאוסטאופורוזיס לכמה חודשים.

אפשר לתת גם ארדיה או זומרה. לעיתים צריך מספר מנות של ארדיה כל שבוע-שבועיים בחולים עם מחלה קשה, למשל נזק נוירולוגי, חוסר סבילותIVלהשרות רגיעה. נותנים טיפול

לטיפול פומי או כשלון אבל גם מי שיש להם מחלה קלה והגיבו טוב יכולים להמשיך לקבל. צפויה רמיסיה של כשנה.IVאחרי מתן

מתן קלציטונין אינו מאד יעיל, נותנים רק למי שלא סבלו ביספוספנטים.

Osteopetrosis זו קבוצת מחלות בה פעילות האוסטאוקלסטים מדוכאת והעצם צפופה מדי. חלק מהמוטציות

מונעות מהאוסטאוקלסט לייצר את הסביבה החומצית בה הוא מפרק את העצם.

353

ישנה מחלה קשה וקטלנית בילדים. ישנה מחלה קלה במבוגרים שמתגלה במקרה בזמן צילומים נדיר מאד. צמיחת העצם יכולה לגרום גם לחרשות, עוורון ועוד. מה שרואים–של שברים

בצילומים זה עצמות צפופות מאד עם פסים סקלרוטים ולוסצנטים בקצות עצמות מוגבר בתגובה.PTH עם CAבמעבדה ניתן לעתים למצוא היפו

הטיפול:בילדים עושים השתלת מח עצם )משם באים האוסטאוקלסטים(

או סטרואידים. מנתחים מתי שצריך.Dבמבוגרים אפשר לתת ויטמין

יש בפרק עוד המון מחלות עצם נדירות שדילגתי עליהן.....

354

Hemochromatosis – 351פרק הקדמה

המוסידרוזיס הוא מצב של ברזל הנצבע ברקמות. המוכרומטוזיס הוא מצב של עודף ברזל בגוף הנובע מספיגת יצר מהמעי שעלול לפגוע באיברים. הביטויים העיקריים הם: פגיעה כבדית,

לבבית, סכרת, ארתריטיס והיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי.( ומשני בד"כ לאנמיות שונות.HFEהמוכרומטוזיס נחלק לתורשתי )לרוב

נפוצה מאד באוכלוסיות של צפון אירופה. הביטוי של המחלה נפוץ יותרHFEהמוטציה בגן גיל אחרי לרוב מופיע בוסת(, מדממות נשים )כי הם40בגברים ההומוזיגוטים כחצי ,

.ARאסימפטומטיים. שאר המחלות הגנטיות נדירות מאד. ההורשה היא מ"ג ביום.4 מ"ג של ברזל ביום וסופג כמות זהה, בהמוכרומטוזיס הגוף סופג 1לרוב הגוף מאבד

שמדכא את ספיגת הברזל מהמעי, פגמים שונים גורמיםHepcidinהכבד מייצר פפטיד הנקרא לירידה ברמת ההפסידין וספיגת ברזל לא מבוקרת -< המוכרומטוזיס. הברזל מתרכז ברקמות

וגורם לנזק רקמתי במנגנונים שונים )פיברוזיס, פגיעה בליזוזומים ועוד(. פגום כמו בתלסמיה. בגלל הרס הכדוריות ישRBCעודף ברזל שניוני קורה במצבים של ייצור

Porphyria Cutaneaספיגת ברזל מוגברת ובנוסף החולים מקבלים עירויי דם תכופים. גם ב Tardaכמו בכבד פגיעה עוד יש אם משמעותית להיות שיכולה ברזל לעודף נטיה יש

.HCVאלכוהוליזם או נוסף המעלה את הברזל בכבד הוא חסר צרולופזמין מולד משום שצרולופזמין חשוב מצב

במוביליזציה של ברזל )ונחושת( בגוף.במערכת בעיקר ברזל להצטברות גורם בכדורים או בעירויים חיצוני ברזל מתן

הרתיקולואנדותליאלית ופחות בפרנכימה של איברים שונים.לפיברוזיס בהדרגה ומתקדם הפורטלים הרווחים סביב מתחילה בכבד הברזל הצטברות ושחמת. ברזל שוקע גם בלבלב, בלב, ובבלוטות אנדוקריניות. העור דק ויש בו הרבה מלאנין.

ברזל שוקע גם בסינוביה של מפרקים.קליניקה

הרבה חולים עם עודף ברזל משמעותי הם אסימפטומטיים. הקליניקה הראשונית לא ספציפית, עייפות, ארתרלגיה, שינויים בעור, חוסר חשק מיני וסימני סכרת. במחלה מתקדמת יותר יש

אשכים קטנים ואובדן שיער גוף.CHFסימני שחמת, בד"כ נפגע ראשון והכי הרבה, הכבד מוגדל. סימני יל"ד פורטלי עם דליות בושט נדיריםהכבד

מהחולים עם שחמת והוא סיבת המוות30% מופיע ב HCCיחסית בצורה זו של שחמת אבל מופיע רק בחולים עם שחמת ולכן אבחון מוקדם חשוב מאד.HCCהעיקרית ממחלת הכבד.

בצבע ברונזה עקב עודף מלאנין וברזל, בולט יותר בפנים, בגפיים ובאזורי צלקות.העור נפוצה יותר במשפחות עם נטייה לסכרת. הטיפול והסיבוכים כמו בסכרת רגילה.סכרת

מופיעה בעד חצי מהחולים, לרוב אחרי גיל פגיעה במפרקים . הפגיעה הראשונה היא ב50 MCP 2-3יכולים להיות התקפי סינוביטיס עם שקיעת סידן וקרסוליים. גם בברכיים אבל

)פסודו גאוט(. הפגיעה המפרקית מתקדמת גם עם טיפול בברזל )אולי הזיהוי מאוחר מדי?(הלב ב מעורבת הראשון הסימן היא הוא 15% העיקרי הביטוי מהחולים. CHFעקב

בדרגות שונות.AVBקרדיומיופתיה. יש גם הפרעות קצב ו יכול להתבטא כחסר חשק מיני, אמינוריאה, אטרופיה של האשכים, גיניקומסטיההיפוגונדיזם

וירידת תשעורת. הפגיעה היא בהיפופיזה עם ירידה בהפרשת גונדוטרופינים. פגיעות באדרנל,בבלוטת התריס ובבלוטת הפאראתירואיד נדירות.

אבחנהכל השילוב הקליני די אופייני אך לעיתים רואים רק חלק מהסימנים בעיקר בהתחלה.

רמת הברזל בגוף נמדדת לפי ברזל בסרום, סטורצית טרנספרין ורמת פריטין שכולם מוגברים. בביופסיית כבד יש עודף ברזל גם בחולים אסימפטומטיים, פריטין מוגבר ג"כ בשלב מוקדם של

גם מדגים עודף ברזל בכבד.MRIהמחלה. במי שנחשד אפשר לבצע בדיקה גנטית. לזיהוי מוקדם.18צריך לבדוק קרובי משפחה מעל גיל

יש טעם בבדיקות סקר לאוכלוסיה לרמות ברזל משום שמזהה גם חסר ברזל.

355

טיפול ואח"כ באופן תקופתי50הקזות דם שבועיות למשך שנה-שנתיים עד שהפריטין יורד מתחת ל-

.50-100לפי הצורך כדי לשמור את הפריטין בין deferasirox –בעודף ברזל שניוני צריך לתת דספראל תת-עורי ,כיום יש גם כלאטור בכדור

את הסיכון לשחמת.10לחולי תלסמיה. הימנעות מאלכוהול חשובה מאד משום שמגביר פי מתן למשל רגיל, באופן מטופלות האנדוקריניות וההפרעות הסכרת הלבבית, המחלה

טסטוסטרון.אחרי השתלת כבד הפגם הראשוני המוביל לעודף הברזל מתוקן גם כן.

פרוגנוזה התמותה בעיקר קרדיאלית וכבדית. הורדת עומס הברזל משפרת את תפקוד הלב, הכבד ומצב העור, הסכרת משתפרת בחלקה. השינויים ההורמונליים והמפרקיים אינם הפיכים, גם שחמת בלתי הפיכה. אם הטיפול מתחיל לפני התפתחות שחמת תוחלת החיים היא תקינה. כמובן

שעדיף לזהות את החולים כמה שיותר מוקדם.

Porphyria – 352פרק הקדמה

יש מגווןheme לכל אחד מחלה משל עצמו. בדרך אל ה Hemeיש המון פגמים בתהליך ייצור ה סוגים של פורפירינים. נחלקים לפורפירות כבדיות ופורפיריות של מערכת הדם. ביטוי המחלות

או נוירו-ויסצראלי או פוטוסנסיטיביות עורית.וצואה , אח"כ בודקים פורפירינים שונים בשתן, דם הזיהוי הראשוני דרך פופירינים בשתן

ומזהים את סוג הפורפיריה. הזיהוי הסופי גנטי.גםHemeה אבל המוגלובין ליצירת נחוץ בציטוזול, ובחלקו במיטוכונדירה בחלקו מיוצר

כולל שונים וציטוכרומים של 450Pמיוגלובין הייצור במסלול אנזימים יש תשעה .heme. שפגם בו גורם לאנמיה סידרובלסטית.AlA Synthaseהאנזים הראשון וקובע הקצב הוא

החשד עולה כשיש כאב ויסצראלי ללא עדות למחלה, כמו למשל כאביבפורפיריות האקוטיותבזמן התקף אבחנתיים כאשר הם מסוג גבוהים פורפירינים , אחרתPBGבטן ללא הסבר.

יכולים להיות גבוהים גם במחלת כבד, צריך לאפיין את סוג הפורפורין. יש שלפוחיות עוריות עם פורפירינים גבוהים בדם.בפורפיריות העוריות

Acute Intermittent Porphyria . התקפים סביב ארועים סביבתייםHMB Synthase. הפגם ב ADפורפיריה כבדית עם הורשה

או תרופות. יש רשימה ארוכה של מה אסור ומה מותר. בד"כ המחלה ללא ביטוי עד אחרי גיל הבגרות, אולי בגלל שרמות הסטרואידים עולות עם הגיל.

הקליניקה יותר בולטת בנשים , לעיתים מתרחשת סביב המחזור עקב עליית פרוגסטרון. לרוב אך להיות קשה יכולה מגוון.AIPהקליניקה והביטוי עמום הבטן כאב קטלנית. לא

הסימנים של נוירופתיה פריפרית לא מופיעים עם כל התקף, כאב בטן יותר נפוץ. יכולים להיותסימפטומים פסיכיאטריים כמו בלבול והזיות.

האבחנה לפי רמות פורפירינים בשתן.הטיפול:

אפשריים לחוסר השינה.BZDאפשר לתת אופיאטים לכאב ופנותיאזינים לבחילה. גלוקוז הוא קל או כשההתקף קשה IVהטיפול בהתקף עובר לא נותנים –, אם Hemin.

GNRHהתקפים בזמן המחזור ניתן לדכא ע"י דיכוי המחזור עם אנאלוג ל ולמחלת כליהHCC בסיכון מוגבר ל AIPחולים עם

Porphyria Cutanea Tardaהפורפיריה הנפוצה מכל הסוגים. החסר הוא אנזים כבדי.

356

הביטוי הוא שלפוחיות עוריות לאחר חשיפה לשמש, העור הולך ומתעוות עם הזמן. אין סימניםנוירולוגיים. התקפים קשורים לרמת ברזל גבוהה בכבד.

האבחנה לפי רמות פופירינים בשתןהטיפול:

chloroquineהקזות דם עם הורדת רמת הברזל בכבד מסייעת למחלה העורית. אפשר לתת גם המעודד הפרשת פורפירינים לשתן.

ALA Dehydratase Deficient Porphyria אולטרה נדירה. הקליניקה בד"כ כאבי בטן ונוירופתיהARפופיריה כבדית אקוטית עם תורשה

Hereditary CoproPorphyria עם כאבי בטן. יכולה להיות גם תגובה עורית. האבחנה לפי פורפירינים בשתןAIPמסתמן כמו

ובצואה..Hemin –הטיפול

Variegate Porphyria !!17נפוץ בדרום אפריקה בצאצאים של זוג מהולנד שהגיע לשם במאה ה-

.PCT והמחלה העורית ל AIPהביטוי עורי או התקפים של כאב בטן. כאבי הבטן זהים ל . אין טיפול למחלה העוריתAIP כמו ב hemin לכאבים נותנים –הטיפול

צורות אריתרואידיות שבהן הפורפירינים נוצרים בתאי הדם האדומים:X-Linked Sideroblastic Anemia

ביזאריים.RBCזכרים עם אנמיה המוליטית, היפרספלניזם והמוכרומוטוזיס שניוני. משטח עם האבחנה בביופסיית מח עצם ואנליזה גנטית.

משפר את פעילות האנזים ומונע צורך בעירויי דם.Pyridoxine לעיתים מתן –הטיפול Congenital Erythropoeitic Porphyria

מאופיין באנמיה המוליטית ונגעים עוריים. האבחנה לפי פורפירינים בדם, צואה ושתן. עירויי דם.–הטיפול

Erythropoeitic Protoporphyriaצורה פחות נדירה של מחלה עורית, מתחילה בילדות.

בכבד שקיעה יש נדירים במקרים שלפוחיות. ללא אבל אודם עם פוטוסנסיטיביות בד"כ .RBCופיברוזיס שלו עם כלוסטזיס. האבחנה לפי רמות פורפירינים קשורים לאבץ ב

עוזר למחלה העורית.B carotene המנעות מחשיפה לשמש. –הטיפול

Wilson מחלת – 354פרק הקדמה

.100% מהאוכלוסיה חדירות כמעט 1% טרנספורטר לנחושת. נשאים בערך ATP7Bהפגם בגן אין עדיין בדיקה גנטית טובה.

בגיל בערך נפגמת, למרה הנחושת רמות3הפרשת טוקסית. לרמה נצברת הנחושת גם רמות לכן ועובר קטבוליזם מהיר. נחושת ע"י אינו קשור כי הוא יורדות הצרולופלזמין

הנחושת בדם נמוכות.קליניקה

. יכול לתת כל ביטוי כבדי50-60 אבל יכול להתאחר עד גיל 20ביטוי המחלה לרוב סביב גיל )תאי( כולל הפטיטיס חריפה, מתקדם לשחמת. בנזק מתקדם הנחושת גורמת גם להמוליזה.

תנועה הפרעות המוח. ובגזע הבאזליים בגרעינים נחושת שקיעת יש נוירולוגית מבחינה אופייניות: דיסטוניה, חוסר קואורדינציה ורעד. גם דיסארתריה ודיספגיה נפוצים. יכול לבלבל עם פרקינסון. יכולות להופיע גם תלונות אוטונומיות כמו אורתוססטיזם או הזעת יתר. לרובירידה בכוח או יכולות להיות הפרעות התנהגות, כמו"כ אין נפגעת אבל האינטליגנציה לא

בתחושה.

357

בנשים יש גם הפלות ואל וסת. אבני מרה וכליה נפוצות יחסית. בכליה יש תמונה דמוית פנקוניKayser Fleisherאבל קלה מאד. שינויים קרדיאליים נדירים מאד. כמובן בעין

אבחנהב גבוה בחולים.10%רמות צרולופלזמין תקינות מהחולים אבל איסוף נחושת בשתן תמיד

חולים ללא סימפטומים יכולים להיות עם רמות בינוניות ונשאים יכולים להיות ג"כ עם רמות פתולוגיות בטווח הנמוך. ביופסיית כבד תמיד פתולוגית אבל נחושת עולה גם במחלות כבד חסימתיות. טבעת קייזר פליישר מופיעה בעיקר בחולים עם ביטוי נוירולוגי. אחים של חולה

ניתן לזהות לפי הפלוטיפטיפול

בארה"ב מומלץ כיום אבל טוקסיות למניעת פירידוקסין עם ניתן Trientineפניצילאמין ככלאטור של נחושת פחות טוקסי. בשלב של מחלה כבדית ראשונית ללא נזק מוחי מומלץ לתת אבץ שחוסם את הספיגה מהמעי ומעודד הפרשת נחושת מהכבד. בהמשך נותנים אבץ

השתלה. לא נותנים אבץ עם אוכל או כלאטור.–עם טרינטין ובשלב של שחמת סופנית למחלה הנוירולוגית לא מומלץ לתת כלאטור משום שעלול להחמיר את המצב. נותנים אבץ.

. Tetrathiomolybdate –יש כלאטור חדש שעוד לא מוכח עם טיפול מחלת הכבד מתאוששת לרוב תוך שנה, סימפטומים מוחיים לרוב תוך חצי שנה עד

שנתיים.או פנצילאמין בכלאטורים הטיפול בזמן ופרוטאינוריה עצם מח דיכוי אחר לעקוב חשוב

טריינטין. צריך ס"ד וביוכימיה כל שבוע.

מחלות מורשות של רקמות חיבור– 357פרק הקדמה

יש הבדל גדול בין הגנוטיפ לפנוטיפ במחלות רקמת חיבור, מוטציה זהה בקולאגן יכולה לתת ביטוי מאד שונה אפילו בתוך משפחה אחת. מאידך יש מוטציות עם יכולת ניבוי טובה של

מהלך המחלה כמו למשל במרפן. המבנה ואופי רקמת החיבור תלוי בסוג וסידור המקרומולקולות כמו קולאגן, פרוטאוגילקאנים

ואלסטין. סוגים, כולם מורכבים משלושה סלילים של ח' אמינו, כל ח' אמינו28 יש –קולאגן -

שלישית בסליל היא גליצין. מיוצר כפרוקולאגן ומופרש אל הסביבה החוץ-תאית. . בגיל המבוגרScurvy חסר שלה גורם ל –ייצור קולאגן תלוי בחומצה אסקורבית

יש מעט תחלופה של סיבי הקולאגן למעט בעצם. מאידך אם יש שקיעה למשלבצלקת הקולאגן אינו נעלם.

חלבון עם סליל בודד. מופרש למטריקס ועוטף סיבי קולאגן.–אלסטין - תפקידם ספיגת נוזלים ושמירה על עמידות ללחץ–פרוטאוגליקאנים -

Osteogenesis Imperfecta מאופיין באוסטאופניה ועצמות שבירות. לרוב יש סקלרה כחולות, בעיות שיניים, בעיות שמיעה

מסוג בקולאגן בד"כ הפגם מוותIוסיפור משפחתי. עם וקשות בינוניות קלות, צורות יש . בילדות. חלק מהצורות מתבטאות רק בגיל הבלות. מוטציה נקודתית יכולה למנוע קיפול נכון

. בד"כ לכל משפחהprocollagen suicide –של הקולאגן וכתוצאה מכך לפירוק כל המולקולה .AD ,הקל, בד"כ I סוג OIיש את המוטציה שלה. הצורות הקטלניות בד"כ מוטציות חדשות,

או בגולגולת לשברים לגרום יכול בחומרת המחלה, תלוי שונות במידות העצמות שבירות לקיפוסקוליוזיס קשה. בצילומים העצמות עם מראה מנוקד עקב איים של חוסר התגרמות.

. השיניים יכולות גם הן להיות עם צבע צהוב או כחלחלOIהסקלרה בד"כ כחולות ברוב סוגי . בעיות שמיעה מתקדמות עם הגיל, חצי מהחולים סובלים מכך עדdentinעקב חוסר שקיעת

. הבעייה בהתגרמות עצמות השמע.30גיל ,ARביטויים קרדיאליים דומים למרפאן עם MVPונטייה לקרע של כל"ד גדולים. בעור יש ,

.EDSלעיתים ממצאים הדומים ל מסיבה לא ברורה חלק מפתחים תמונה של טירוטוקסיקוזיס.

358

בד"כ קלינית לפי סיפור של שברים וסקלרה כחולה עם היסטוריה משפחתית. אפשר–אבחנה משמש בעיקר לזיהוי חוליםDNAלהריץ את הקולאגן על ג'ל, מזהה חלק מהמוטציות. ריצוף ה

במשפחה. טיפול שמרני לשברים ועידוד פעילות גופנית מתונה לשמירה על צפיפות עצם. אפשר–טיפול

נשים ביספוספנטים. צריך להיזהר עם יש מקום למתן להשתיל עצמות שמע מלאכותיות. יולדות ואחרי גיל הבלות.

359

Ehler-Danlos Syndrome יש מספר רב של טיפוסים לפי מידת מעורבות העור והמפרקים. פגם מולקולרי נמצא במספר

רב של סוגי קולאגן וחלבונים המשתתפים בייצורם. מתאפיין בפגיעה בכלי דם עם נטייה לקרע של כל"ד או איברים חלולים כמו המעי.IVטיפוס הוסקולרי הפגם בקולאגן IVבסוג IIIהנפוץ בכל"ד. הפגם לעיתים קרובות בחלבונים נלווים

לקולאגן העיקרי. . העורCigarette-paperהעור במחלה מאד גמיש ושביר, יש נטייה להצטלקות קשה דמויית

.OIשקוף ולעיתים עם היפרפיגמנטציה. הסקלרה לעיתים כחולות כמו גמישות היתר של מפרקים יכולה להיות קשה ולערב גם את האגן.

MVP מופיע בעיקר בסוג I פגיעות גרמיות כמו סקוליוזיס או .OA.מופיעות עם הזמן העין עשויה להתפוצץ עקב טראומה מינורית.VIבסוג

כי יש גם שברים בעצמות.OI וקשה להפריד גם קלינית מ Iחלק מהמוטציות הן בקולאגן סוג –אבחנה את גנטית לאבחן הגן. משתדלים ריצוף של לבצע קלינית, קשה IVבגלל

הפרוגנוזה הגרועה. צריך לעקוב לזיהוי מוקדםIV טיפול ניתוחי לאיחוי קרעים קשה מאד טכנית. אחרי סוג –טיפול

של אנוריזמות באאורטה.

Chondrodysplasias מחלת שלד המאופיינת בגמדות ועיוותים בעצמות. לעיתים הביטוי רק חיך שסוע או בעיות

עיניות. יש המון סוגים בהם הפגיעה בעיקר בסחוס. סה"כ המחלות לא מאד נדירות. ביטויים שונים,

בגיל מבוגר ועד לעיוותים קשים וקטלניים בילדות.OAמפגמים קלים המתבטאים כ או בחלבונים הנקשרים אליו.IIעיקר המוטציות בקולאגן

גנטי קשה. חלק מהחולים עם צילומי עצמות. אבחון עיניים, בדיקת האבחנה קלינית, לפי II ניתנים לאבחון גנטי יותר מדוייק בגן לקולאגן Sticklerסנדרום בעיקר למנוע נזקי מפרקים וקטרקט.–הטיפול

Marfanהביטוי שלדי, לבבי ועיני בעיקרו.

טריאדה קלאסית: . עצמות ארוכות ודקות לעיתים קרובות עם מפרקים גמישים 1. דיסלוקציה של העדשה2. אנוריזמות אאורטליות.3

. פגם ברצפטור לI מזהה את מרפאן הקלאסי, סוג fibrillin 1כיום אבחון גנטי של פגם בחלבון TGF2 גורם למרפאן מסוג II :ללא מחלה עינית. נמצאו עוד שני סנדרומים Loeys-Dietz

Aneurysm Syndrome וגם Congenital Contractual Arachnodactyly . כנראה שחלק מהפתוגנזה קשורה לחוסרADמרפאן הקלאסי הוא מחלה נפוצה עם תורשה

fibrillin בזמן התפתחות העובר עקב חוסר אינטראקציה עם TGFהפעלת קליניקה: ארוכות ודקות. החולים גבוהים בעיקר בגלל רגליים ארוכות. גם הידיים–עצמות -

.Arachnodactyly –ארוכות. האצבעות הדקות והארוכות נקראות אצבעות עכביש לחלק ועמו"ש. הרגליים בכפות עיוותים גם כמו נפוצים בסטרנום עיוותים גם

.EDSגמישות מפרקים כמו ודיסקציה. עלול להחמיר בהריון.AR, הרחבת שורש האאורטה עם MVP –לבבי - העדשה צונחת מטה. עלולה לפתח קטרקט. לרוב יש קוצר ראייה ולחלק–עיניים -

יש הפרדות רשתית, רזים בד"כ.PTX הרניות, –שונות -

יש–אבחנה הומוציסטינוריה. לשלול צריך ואקו. העדשה למיקום עיניים בדיקת צריך עם שילוב של הממצאים הקלאסיים. אבחנה גנטית אפשרית כיוםGhentקריטריונים של

360

להורדת לחץ דם ושמירה על האאורטה. מנתחים אנוריזמות מוקדם יותרB חוסמי –הטיפול מבחולים רגילים. מנתחים את העיניים לפי הצורך, מנתחים סקוליוזיס לפי הצורך.

Epidermolysis Bullosaעור שביר ושלפוחיתי. נחלק לפי העומק של הקרע בין שכבות העור.

מרכיב חשוב של העור. נמצאו עוד מוטציות בקולאגנים שונים.keratinנמצאו מוטציות ב האבחנה קלינית לפי עור שנשבר בקלות. טיפול סמפטומטי.

Alport Syndrome Leyomyomas של עדשת העין, וlenticonusמאופיין בהמטוריה ופגמים נלווים כמו חרשות,

שהוא מרכיב חשוב בIV. רוב המוטציות בקולאגן Xמרובים. ההורשה הנפוצה היא בתאחיזה ל basement membrane.של הכיליה

לנפריטיס. וחרשות. התפקוד הכליתי מתדרדר לפי השילוב של המטוריה קלינית האבחנה השתלת כליה מאד מוצלחת.

361

הרעלות– 17חלק

הרעלות מתכת– e34פרק Cadmium ו Arsenicיש ארבע מתכות חשובות: עופרת, כספית,

הרעלת עופרתיכולה להיות חריפה או כרונית.

נוירולוגיתCRFבמבוגרים, הרעלה כרונית מתבטאת באנמיה, ופגיעה עם פגיעה טובולרית פגיעה וירידה בספירת הזרע. הרעלה חריפה עם גם להפלות לגרום יכול בעיקר מוטורית. נוירולוגית עד מצב של פרכוסים וקומה. האבחנה ע"י מדידת רמת עופרת בדם מלא )נאגר ב

RBC.) בהרעלה כרוניתDMSA בהרעלה חריפה, Dimercaprol ו CaEDTA –יש כלאטור לעופרת

הרעלת כספיתהרעלה יכולה להיות במפעלים או מצריעה ממושכת של דגי ים.

הרעלה חריפה יכולה לגרום לפגיעה כלייתית, עצבית ומוות עקב פגיעה לבבית. הרעלה כרונית גורמת לפגעה כלייתית ופגיעה נוירולוגית בעיקר מוטורית. חשיפה בהריון יכולה לגרום למומים

מולדים קשים או קלים תלוי בכמות הכספית.האבחנה לפי רמות בדם או בשיער אם החשיפה ממושכת

בהרעלה כרונית דספראל. DMSA , Dimercaprolבהרעלה חריפה משתמשים בכלאטור

Arsenicהרעלת ארסנט מצוי בצבעים וחומרי הדברה, משתחרר בשריפות.

עם אבדן נוזלים ושוק. יכול לגרום להמוליזה ופגיעה לבבית.GIהרעלה חריפה פוגעת בעיקר מ באופן כרוני יכול לגרום לסרטן.

האבחנה לפי רמות בשתן ובדם. גורם לפסים טיפוסיים בציפורניים בהרעלה כרונית.Dimercaprol –הטיפול

Cadmiumהרעלת ו כמוCRFנמצא בבטריות. הרעלה חריפה גורמת לפגיעה ראתית, הרעלה כרונית, אנמיה

עופרת אבל בלי פגיעה עצבית. האבחנה לפי רמות בדם. אין טיפול.

סיכום מ– הרעלות מתרופות וחומרים אחרים – e35פרק Washington

הקדמה אינה מומלצת. עדיף לשטוף קיבה אם ההרעלה הייתהIpecacבאופן כללי השראת הקאה עם

בשעה האחרונה או לתת פחם פעיל )לא יעיל בהרעלת מתכות(. שוק בד"כ מגיב לנוזלים ואם לא מספיק אז דופאמין הוא תרופת הבחירה אלא אם יש חשש

.NAמאריתמיות כמו בהרעלת טריציקליים, אז עדיף מ"ג( לכולם אם לא ידוע מה הסיבה.100 ותיאמין )IVחולים בקומה צריך להנשים, לתת סוכר

BZD מ"ג אם יש חשד להרעלת אופיאטים. לא לתת פלומזניל אם הרעלת 2לשקול נלוקסון לא ודאית משום שמוריד סף לפרכוסים.

Aspirin, Phenobarbitol –הבססה של השתן עם שיתון מוצדקת בהרעלת

הרעלת אקמולמעל בנטילת סכנה גר' 7.5יש בחולי15 – בייחוד כרונית בצריכה או כדורים

כבד/אלכוהוליסטים.

362

שעות לפי הצורך. מטפלים4-8 שעות אחרי ההרעלה, מדידה נוספת כעבור 4המדידה בדם שעות אחרי ההרעלה.24אם יש רמה טוקסית או קליניקה. תפקודי הכבד עולים רק

אם אפשר נותנים פחם פעיל ועושים שטיפת קיבה. מנות )17 נותנים מוקומיסט מיד אם יש חשד לרמה גבוהה, אם החשד מאומת נותנים –טיפול

.IV שעות. לפי הצורך )הקאות או הרעלה קשה( לתת 4 מ"ג לק"ג ( כל 70.100 מעל PTTהשתלה מוצדקת אם החולה בקומה, אצידוטי או שה

Salicylatesהרעלת גראם. הביטוי הוא בחילה והקאה וגם טיניטוס10-15צריך מנה גדולה להרעלה, משהו כמו

וטכיפנאה. בהרעלה קשה ישנוניות עד קומה בשל בצקת מוחית. במעבדה שילוב של בססת 6נשימה עקב הנשימה המהירה ואח"כ חמצת מטבולית. בדומה לאקמול לוקחים רמות אחרי

שעות באקמול( להעריך את החומרה. הטיפול כולל פחם פעל והבססה של השתן.4שעות ) דיאליזהKCLצריך לתת נוזלים בקשישים. במצבים קשים לעיתים צריך ולהימנע מעודף

והנשמה.

Tricyclicהרעלת מ"ג לק"ג )בערך 35הרעלות במינון מעל גר'( אינן נדירות. טוקסיות לבבית ומוחית בגלל2

אישונים מורחבים, אצירת שתן, והכי חשוב–פעילות אנטיכולינרגית. הביטוי אנטי-כולינרגי .VT חשש מ 160 מעל QRS. מאריך VT או SVTטכיקרדיה לבבית

אח"כ–הטיפול מעוכבת. הקיבה שהתרוקנות משום מאוחר בשלב גם קיבה שטיפת קשהVT כדי לקשור את התרופה בדם לאלבומין. 7.45-7.55 של PHאלקליזציה של הדם ל

או מגנזיום אם יש Lidocaineמטפלים עם Torsades שוק מטופל בנוזלים ו .NAפרכוסים . Barbiturate coma צריך לטפל עם Status epilepticusמגיבים לפניטואין. ב

SSRIהרעלת בד"כ הרעלה לא מסוכנת, בעיקר ישנוניות, לעיתים פרכוסים. השגחה עם אק"ג מספיקה.

בייחוד אם משולב עם serotonin syndromeיכול לגרום ל MAOI L-Dopaאו סמים כמו אמפטמינים, קוקאין.

הביטוי של הסנדרום הסרוטוניני הוא: בלבול, הזעה, חום, שלשול, רעד עד כדי פרכוסים וקומה..ARDS ו ARFבמצב קשה יכול לגרום רבדומיוליזים,

תומך עם פחם פעיל.–הטיפול

הרעלת נוירולפטיקה:-Phenothiazines –אין החזרי כולל הלידול. הביטוי אגיטציה, אישונים רחבים,

יש חום, קישיון שרירים, רבדומיוליזיס ושקיעה במצב ההכרה, יכולNMSגידים. ב . הטיפול כולל שטיפת קיבה גם אחרי לגרום לוזודילטציה קשה והפרעות קצב קצב הפרעות פעיל. פחם מתן מעוכבת(, ההתרוקנות טריציקלים )כמו שעות

נותנים דנטרולן.NMS. ב torsadesמגיבות ללידוקאין או מגנזיום אם יש -Atypical –קלוזפין - בעיקר שקיעה במצב ההכרה ופרכוסים. פגיעה בגרנולוציטים

ל לגרום אולנזפין AVBבחשיפה ארוכה.יכול דיבור–. הטיפול תומך. הפרעה ואטקסיה. אישונים מכווצים. גם כאן הטיפול תומך.

:BZDהרעלת דיכוי נשימתי וישנוניות. הטיפול כולל פחם פעיל וטיפול תומך. במצבים קשים אם אין חשש

מ"ג כל דקה עד ל0.2 במנות של Flumazenilלמתן של טריציקלים או לפרכוסים אפשר לתת מ"ג. אפשר לתת גם דרך הטובוס.5

הרעלות של תרופות קרדיאליות:

363

G ברדיקרדיה, ברונכוספזם, איסכמיה של המעי. עלול לגרום גם להיפו– Bחוסמי -ו דריפ של Glucagonהטפול באטרופין מ"ג לשעה בתוך 1-5 5Dלפי הצורך .

קוצב. דיאליזה יעילה בנורמיטן אבל לא בלופרסור או דרלין. reflex tachycardia בתלות בתרופה גורם לברדיקרדיה )איקקור(, או – CAחוסמי -

כלIV סידן – נפוצה. שקיעה במצב ההכרה ג"כ. הטיפול Gעם שוק בנורבסק. היפר מנות, נוזלים ודופאמין. אפשר לתת גם גלוקאגון או קיצוב. דיאליזה4 דקות עד 10

אינה מועילה

בליעת חומרים קאוסטיים חומרים מסוכנים כמו פותחי סתימות, גם אקונומיקה היא חומר בסיסי. גורם לפגיעה בדרכי הנשימה ובושט. חוסר כוויה בפה לא שוללת פגיעה בושט. הטיפול כולל שטיפת הפה ולפי

הצורך הנשמה ואנדוסקופיה דחופה. לא להכניס זונדה.

בליעת חומרים חומצייםחומרים קאוסטיים.הטיפול בבליעת כמו והטיפול הביטוי פחות חמור מחומרים קאוסטיים.

תומך כולל אנדוסקופיה בהקדם .

הרעלת דלקים שונים: שמנים ודלקים שונים )נפט, סולר ועוד( יכולים לגרום לפגיעה בד"כ ע"י אספירציה, לא נספגים

. הקליניקה בד"כ של הקאות וקוצר נשימה. יכול לגרום להפרעות קצב ופרכוסים.GIדרך ה איפקק עדיף ערני החולה אם לאספירציות. מחשש זהירה להיות צריכה קיבה שטיפת

להשראת הקאה. מעבר לכך טפול תומך.

הרעלת אלכוהולים שונים:מ"ג% יש חשש למוות. הטיפול כולל תיאמין400- מעל ריכוז Ethanolהרעלת -

בכל חולה מחוסר הכרה. אשפוז של חולה אצידוטי מאד וטיפול תומך.IVוגלוקוז דיאליזה יעילה בחולים קשים.

. מתאנול הופךEthylene glycol כמו גם anti-freeze- סוג של Methanolהרעלת -שלFormaldhydeל כוס בשתיית רעילות דה-הידרוגנז. אלכוהול האנזים ע"י

מתאנול אפילו פחות. הקליניקה של שקיעה במצב ההכרה שיכולה להופיע יום אחרי השתייה. בנוסף יש הפרעות ראייה, בחילות והקאות. במעבדה חמצת עם

anion gap קשה וגם עם osmolar gap שטיפת קיבה באופן אקוטי.–. הטיפול וגם IVנותנים חומצה פולית foilinic acid )leucovorin(המשרה מטבוליזם של

נותנים אתנול או IVמתאנול לפורמאט )פחות טוקסי(. אח"כ POולפי הצורך דיאליזה

. הסימנים כמו הרעלת אתנול אבלanti freeze גם זה – Ethylene Glycolהרעלת -וכאב מותני. במעבדה חמצתARF בשתן עם Oxalateיש גם שקיעה של גבישי

. בשתן רואים גבישי אוקסלט )מלבניים(osmolar gap קשה וגם עם anion gapעם הטיפול מחט(. )דמויי נותנים–והיפוראט וביקרבונט. נוזלים עם תומך טיפול

.Pyridoxineאלכוהול כמו במתאנול ודיאליזה לפי הצורך. נותנים גם תיאמין ו

הרעלת ברביטורטים:נשימתי. דיכוי ויש שקוע החולה קשה בהרעלה מאלכוהול, לשכרות דומה קלה הרעלה הרפלקסים הגידיים נעלמים. יכול לגרום לשוק וחום נמוך. הטיפול כולל הנשמה, מתן נוזלים ופרסורים לפי הצורך. פחם פעיל יעיל. הבססה עם ביקרבונט מגבירה את ההפרשה, במקרים

קיצוניים צריך דיאליזה

הרעלת ליתיום הרעלה יכולה להתבטא ברעד וישנוניות, בהמשך אגיטציה, פרכוסים, הפרעות קצב, שוק ו

ARDS.צריך לעקוב אחרי רמות ליתיום בדם .

364

ולפי הצורך גם ניקוי מעי עם מרוקן. דיאליזה לרמותKayexalate –הטיפול תומך , יש כלאטור מיליאקויולנט.3.5 מעל –טוקסיות מאד

Methhemoglobinemia ותרופות אנטי-מלאריה. הקליניקה של ישנוניות , קוצר נשימהDapsoneתוצר של ניטרופרוסיד

תקין הסטורציה תהיה נמוכה, ניתן2POוטכיקרדיה. צריך לחשוד אם לחולה יש כחלון אבל מעל רמות מת-המוגלובין. הטיפול 50%למדוד מאד. מסוכנות הוא– הנוגדן חמצן. מתן

Methylene Blue.במצבי קיצון נותנים חמצן היפרבארי .

365

מנות יתר של סמים: באופן קלאסי אישונים מכווצים ושקיעה במצב ההכרה. אם החולה– אופיאטים-

ב הטיפול ושוק. לברדיקריה לגרום יכול להתרחב. עלולים האישונים היפוקסי Naloxone וטיפול תומך. נותנים נלוקסון מ"ג 2 IVאפשר לתת גם בטובוס. אם ,

שעות אחרי מנה בודדת ניתן לשחרר. מי שמתאשפז מקבל בשעה6החולה ערני מהמנה שהעירה אותו.2/3

-PCP – Phenylcyclidine – נקרא גם LSDבמנה קטנה גורם לעצבנות, טכיקרדיה . יכולה להיות איס"ק וטכיקרידה ויל"ד. בהרעלה קשה החולים בקומה עם חום

. הטיפול תומך,CPK ועליית ARF. רואים גם Gנשימתית עקב ברונכוספזם והיפוBZD.או הלידול להפרעות התנהגות

מ – אמפטמינים- לסבול עלולים מכווצים. אישונים אדרנרגי. עודף סימני MI עם הרגעה תומך, טיפול מוחי. להצדיקBZDומדימום עלול חום הלידול. או

Dantrolene כמו ב NMS-Ecstasy –יל"ד מנת יתר בד"כ מלווה במצבי התייבשות. החולים טכיקרדיים,

ואישונים מורחבים עקב הפרשת סרוטונין כמו גם הזעה וטריזמוס. בהרעלה קשה . הפרעות קצב, פרכוסים וקומה הםSIADH ו ARF, רבדומיוליזיס, DICיש חום,

BZDהמצב הסופני. בדיקת טוקסיקולוגית איננה מהימנה. הטיפול תומך, נוזלים, לטכיקרדיה קשה. להפרעות קצב לתת לידוקאין. לחום גבוהBולעיתים חוסמי

אפשר לתת דנטרולן. אישונים מכווצים כמו אמפטמינים. כנ"ל טכיקרדיה ויל"ד . עלול לגרום ל– קוקאין-

MI.ראתי לדימום או ראות לבצקת לגרום יכול ולפרכוסים. קראק מוחי לדימום , שעלול להחמיר את הוזוספזםB כמקובל למעט מתן חוסמי MIהטיפול כולל טיפול ב או ניטרו. Labetolol. עדיף לתת Aהנגרם ע"י רצפטורי VT.מטופל ע"י לידוקאין

BZD.לאגיטציה ופרכוסים

הרעלת אורגנופוספטיםמצויים ברעלי עכברים וחומרי הדברה.

עודף ביטויACHהביטוי של ושוק. ברדיקרדיה בטן כאבי ריור, אישונים מכווצים, הכולל הפגיעה המוחית הנשימה. ושיתוק שרירי בשרירים רעד חולשה, כולל ניקוטינית לחסימה

נפוצה. במעבדה כולין אסטראז נמוךGגורמת לישנוניות, דיבור לא ברור והפסקות נשימה. היפר שעות.8 משחררת את האצטילכולין אסטרז במבחנה כעבור Carbamateאבחנתי. הרעלת

Pralidoxime דקות לפי הצורך. 15הטיפול כולל אטרופין בשלב החריף ואח"כ המשך מתן כל שעות למשך יממה. טיפול תומך כולל דיאליזה4-6משחרר את האצטילכולין אסטראז ניתן כל

והנשמה לפי הצורך.

:Theophylineהרעלת קצב. והפרעות טכיקרדיה רעד, אדרנרגי, עודף בהמשך בחילה, הוא הראשון הסימפטום

היפו לראות ניתן היפרKבמעבדה ,Gוהיפר CAנותנים בבחילה פעיל, כולל פחם . הטיפול פנוברביטל. עם מטפלים בפרכוסים לפרכוסים. סף מוריד כי הלידול לתת אסור פראמין

בעיקר Bבהפרעות קצב אפשר לתת חוסמי Esmololבמצבים קשים המופרפוזה עם פחם . יותר יעילה מדיאליזה.

366

הרעלות של גזיםגזים איריטנטיים:

לדוגמא כלור, אמוניה, זרחן. גרמים לפגיעה מוקוזלית ועורית. הגזים נפלטים בזמן ערבוב של חמצן, אינהלציות, שטיפות של עיניים ועור. אפשר לשחרר חולים–חומרי ניקוי. הטפול תומך

שעות. אם יש קליניקה קשה או שינויים בצל"ח כדאי לאשפז6קלים אחרי השגחה של או דו-תחמוצת הפחמן פשוט גוזלים אתPropane, methane, גזים פשוטים יותר לטיפול כמו

החמצן מהאויר, צריך לתת חמצן וזהו. לא גורמים לגירוי קשה

:COהרעלת לזכור ש וכמובן רמת PO2תוצר של שריפה לא שלמה. חשוב תקין, הסטורציה COלא

גורם להיפוקסיה וגם לפגיעה קרדיאלית ישירה.COתקינים. מד סטורציה אינו מספיק אמין. .Carboxyhemoglobinהאבחנה לפי רמות

שקועים, החולים בהמשך הראייה. בחדות ירידה עם לשפעת דומה הראשוני הביטוי טכיקרדים, טכיפנאים ועלולים לפתח סינקופה או פרכוסים. שינויים לא ספציפיים באק"ג כולל

גורמת לקומה ומוות. נזק מוחי כרוני כמו פרקינסוניזם יכול60%הפרעות הולכה. רמה מעל להתרחש.

חמצן. בחולים קשים מומלץ חמצן היפרבארי.–הטיפול

הרעלת גז ציאניד:שלא מיטוכונדריות מרעיל הציאניד שניות. תוך קטלניות גבוהות מנות בשריפות. נפלט מצליחות לנצל חמצן. במעבדה ניתן לזהות רמת ציאניד. יש חמצת קשה וריווי החמצן הורידי

גבוה במיוחד. למת-המוגלובין שקושר אליו את הציאניד.HBהטיפול מבוסס על הנסיון להפוך

.30% להשגת רמת מתהמוגלובין של Sodium Nitrite IV בהרחה ואח"כ Amyl Nitriteנותנים Sodium Thiosulfateהופך ציניד למסיס בשתן. כל הזמן החולה צריך להיות מונשם עם חמצן

100%.בחמצת ניתן לטפל עם ביקרבונט.

Hydrogen Sulfideהרעלת בעל ריח של ביצים סרוחות, מצוי בבורות ספיגה. עלול להיות קטלני. במנות קטנות גורם לגירויכמו מטפלים ומוות. קומה בלבול, יותר, קשה בהרעלה בראייה, ולהפרעות העיניים של

בהרעלת ציאניד עם חמצן וניטריטים

שאיפת עשן.Airway, גזים רבים נפלטים הגורמים לפגיעה ב COנזק טוקסי ותרמי. הגז המסוכן ביותר הוא

חולים שהיו חשופים לשריפה קשה )שאיפת עשן, תמותה של אנשים אחרים( או שיש להםצורך אין אא"ג, רופא של והערכה אשפוז דורשים באף שיער שריפת כולל סימנים

בכולם, אם החולה בקומה עם אצידוזיס קשה צריךCOבברונכוסקופיה. צריך למדוד רמת בצל"ח והיפוקסיה. צרידות נשימה, קוצר עם להיות יכולים חולים ציאניד. לחפש הרעלת

.ARDSאפשר לראות תמונה של הטיפול כולל חמצן לח והנשמה אם יש חשש לחסימת נתיב אויר. ונטולין עוזר.

שעות6חולים קלים ניתן לשחרר אחרי השגחה של

367