ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

НОМЕР 69 СОДЕРЖАНИЕ

О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Дерек Коффман.

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

ДЖЕЙМС БУТЧЕР Доктор наук. По окончании аспирантуры по физиопогии в Бристольском университе­те доктор Бутчер работал автором медицин­ских книг и статей. В настоящее время -медицинский редактор.

ГАРРИ КОННЕТТ Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей. Доктор Коннетт - специалист в области детского здоровья, является консультантом по респираторным заболеваниям в больнице при университете Саутгемптона, а также директором центра помощи больным муковисцидозом.

САРА Б У Р Н Е Т Т Бакалавр медицины, член Королевского хи­рургического колледжа. Работает консульти­рующим рентгенологом со специализацией

НАШИ АВТОРЫ в области визуализации патологии костно-мышечной системы и травм в больнице Святой Марии, Лондон, и в Имперском медицинском копледже, Лондон.

МЭТТЬЮ БАРРИ Магистр хирургии, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Барри является консультирующим хирургом-орто­педом в госпитале Роя л Лондон. В зоне его интересов - педиатрическая ортопе­дия и травматология.

СТИВЕН УАЙТ Доктор философии, бакалавр медицины, бакалавр хиропрактики, член Королевской коллегии психиатров. Доктор Уайт являет­ся консультантом в области нейропсихоло­гии в госпитале Святого Варфоломея в Лондоне. Основные направления работы - электроэнцефалография и эпилепсия.

ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр медицины. Доктор Силвер - врач общей практики в Митчхэме, графство Суррей, а также почетный лектор факуль­тета общей практики в медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне.

ДЕРЕК КОФФМАН Член Королевской коллегии врачей общей практики. Дерек Коффман - специалист в области гастроэнтерологии, автор науч­ных статей и книг. Работает в отделении

гастроэнтерологии клиники Святой Марии, Лондон.

Т Е О Д О Р ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помо­щи больницы Нортвик Парк. Хэрроу. В на­стоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже.

МАЙКЛ ПИТТ Член Королевского терапевтического кол­леджа. Майкл Питт является младшим науч­ным сотрудником Британского фонда по борьбе с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями в секции кардиологии. Занимается, в частности, вопросами ишемической дисфункции левого желудочка сердца.

МАЙКЛ Л Ь Ю И С Член Королевского хирургического кол­леджа. Доктор Льюис является младшим научным сотрудником Британского фонда по борьбе с сердечно-сосудистыми забо­леваниями в секции кардиохирургии. К области его интересов относится про­блематика дисфункции левого желудочка.

Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем

Э Л Е О Н О Р Е КЛАРК, РОДЕРИКУ КРЮСУ и Д Э В И Д У Д Ж О Н С О Н У .

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри №69,2010

РОССИЯ

ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72. стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245, «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз.

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008

УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Укража. 01033, Кит. а/с ДЕ АГОСТ1Н1

Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008

КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»

БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037, г. Минск, а/я 221, ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену.

© 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка М. Питт. BSIP ChasseneVSPL, 3/27/Л: А ХартДэеис/SPL, Custom Medical Stock Photo/SPL, WTMPL, BSIP Dudoux/SPL 3/27/0: NMSB, 26/8/Л: NMSB. М.Питг,26/аО: С. Фрейэер/SPL, M. Питт2ШЛиО M. rVfrr 2&Т0/Л: M Питт; 2&1СЮ: М. Пип, Р.Т. Новии/SPL: 50/16/Л: WTMPL, BA/SPL, Дж. ФэрроуШ***; 50/160: Г ПироишРапсб Pictures, CNRVSPL П. Плейлли€игоюУ SPL, д-р Л. СтэжарйОиСТ/SPL SPU 53/4/Л: Мб/ Medpcs. Дж Kpoilrih/Custom Medcal Stock Photo/SPL; 53/4Ю: BSIP ChassenelSPL, д-р П. Mapau*VSPL NMSB. BA/SPL, 73/4/Л и О: С. Бурнетт, проф. Дж. Вейр; 80/26/Л: Д Вон Транг^игоксбШ., проф. С Ферлод01Р.1£РЦ 80/2&О: X. Янг/SPL, С. Раппорт/LFI; 82/131/Л: NMSB, д-р П. Марацци/SPL, A ПасиекаЯРЦ М npe/WH/SPL 82/131/0: С. ФрейзерНехпагп General Hosotal/SPL, М. МэдоузР. Arnold Inc/SPL, Дж. ГреймвРЦ Дж Томпкинсон/SPL; 84/69/Л: NMSB, BSIP/Custom Medcal Stock Photo/SPL; 84/69/0: WTMPL, Deep Light Productxxis/SPL.

SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank.

Иллюстрации: Лицевая обложка: Хэлли Верриндер; 26/9/0: Мэрион Таскер; 26/10/Л: Мэрион Таскер: 53/4/Л: Мэрион Таскер; 79/16/Л и О: Джейн Фэллоуз: 80/26/Л: Хэлли Верриндер. 80/26/О: Джейн Фэллоуз; 84/69/0: Джейн Фэллоуз

ШШШШШ СКОРАЯ помощь ШШШШШ НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: К а р д и о в е р с и я Кардиоверсия - технология восстановления нормаль­ного сердечного ритма у пациентов, страдающих аритмией. Метод предусматривает воздействие электрического разряда на сердце. Автор: Теодор Велш.

КАРДИОЛОГИЯ: Т р а н с п л а н т а ц и я с е р д ц а Пересадка сердца - сложнейшее хирургическое вмешательство, проводимое при сердечной недоста­точности и неэффективности всех других мер. Чтобы операция стала возможной, необходимо наличие подходящего донорского сердца. Авторы: Майкл Питт и Майкл Льюис.

ПЕДИАТРИЯ КАРДИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ: Туберкулез Туберкулез является самой частой инфекционной причиной смерти во всем мире. Распространение туберкулеза происходит воздушно-капельным путем; при отсутствии лечения болезнь может привести к различным осложнениям и смерти. Автор: Гарри Коннетт.

ПЕДИАТРИЯ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ: Косолапость Косолапость - врожденная деформация стопы. Состояние может быть связано с другими аномалия­ми; лечение включает физиотерапию или оператив­ное вмешательство. Автор: Мэттью Барри.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ MPT: МРТ коленного сустава Магнитно-резонансная томография - незаменимая визуализирующая технология при диагностике структурных расстройств коленного сустава. С ее помощью могут быть выявлены различные аномалии, например травмы хрящей. Автор: Сара Бурнетт.

АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС ТАЛАМУС Таламус залегает в глубине головного мозга, при этом каждое полушарие содержит одну из его половин. Таламус состоит из двух массивов серого вещества и играет роль «передаточной станции» для сенсорной информации, поступающей в головной мозг. Автор: Стивен Уайт.

КАК МЫ РАЗГОВАРИВАЕМ

Наша способность к речи основывается на использо­вании множества различных звуков или фонем, которые образуются путем преобразования потока воздуха, выходящего из легких. Автор: Джеймс Бутчер.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ СЕПТИЦЕМИЯ

Септицемия - массивное разрушение тканей орга­низма при проникновении патогенных бактерий в кровь. Симптомы могут быть различными, а само состояние может привести к серьезным последствиям. Автор: Тревор Силвер.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры

Кардиоверсия РАЗДЕЛ 3

ЛИСТ 2

Пациентам с острыми нарушениями ритма сердца (аритмией) может потребоваться проведение электроимпульсной терапии для восстановления нормального сердечного

ритма. Для этого используют особое приспособление - кардиовертер, который представляет собой модифицированный электродефибриллятор.

Кардиоверсия - технология восстановления нор­мального сердечного ритма у пациента с сильным учащением работы сердца при аритмии. Через грудную стенку к сердцу подается контролируемый разряд постоянного электрического тока.

Н А Р У Ш Е Н И Я С Е Р Д Е Ч Н О Г О Р И Т М А К аномалиям сердечного ритма, при которых эффек­тивно применение этого вида лечения, относятся фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия. • 11ри фибрилляции предсердий наблюдается чрез­мерно быстрое хаотичное сокращение предсердий, сопровождаемое нерегулярными сокращениями же­лудочков. Этот вид аритмии часто регистрируется на электрокардиограмме (ЭКГ) сразу после останов­ки сердца. • Желудочковая тахикардия - чрезвычайно быстрые сокращения желудочков сердца, приводящие к нару­шению насосной функции сердца с расстройством кровообращения. На основании ЭКГ-картины это состояние можно подразделить на тахикардию с узкими и с широкими комплексами зубцов.

Желудочковая тахикардия может перейти в фибрил­ляцию желудочков, при которой у пациента происхо­дит практически полная остановка кровообращения, поскольку желудочки скорее вибрируют, нежели сокращаются. Это состояние называют остановкой сердца, и оно требует немедленной реанимации. • Пациент с острым нарушением сердечного ритма должен быть как можно быстрее достав­лен в отделение коронарной патологии под тща­тельным наблюдением врачей. Восстановление нормального ритма сердца возможно с помощью кардиоверсии.

Регистрация электрической активности сердца

•

: ; i ! i \ *

• •: : • i \ : • I I I 1 i 1 1

г г j : J !.. ;

1 ! Ы • I i 1

Нормальная ЭКГ Нормальная кривая ЭКГ при здоровом сердце отражает его электрическую активность в виде серии больших и малых волн или зубцов.

Эти зубцы соответствуют сокращениям различных отделов сердечной мышцы, поскольку именно электриче­ская активность инициирует их сокращения. Высокие зубцы регистрируются на ЭКГ при сокращении желудочков, более низкие зубцы - при сокращении предсердий.

Тахикардия с широкими комплексами На этой кардиограмме опреде­ляется тахикардия с широкими комплексами - одна из разно­видностей желудочковой тахи­кардии. При этом состоянии же­лудочки сокращаются слишком быстро и не способны эффек­тивно перекачивать кровь.

Желудочковая тахикардия мо­жет развиться при ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда (сердечном приступе). Лечение зависит от общего со­стояния пациента и направлено на восстановление нормального сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков При фибрилляции желудочков нормальные комплексы QRS (желудочковые комплексы) на ЭКГ отсутствуют, а электри­ческая активность сердца пол­ностью дискоординирована. Желудочки вибрируют, сердеч­ный выброс отсутствует.

Это состояние называется остановкой сердца, оно требу­ет немедленной реанимации. Фибрилляция желудочков мо­жет развиться из желудочко­вой тахикардии, поэтому по­следняя требует особого вни­мания врача.

Фибрилляция предсердий При фибрилляции предсердий наблюдается резко учащенное сокращение предсердий с пе­риодическими сокращениями желудочков. Неправильный ритм на электрокардиограмме обу­словлен рассогласованием со­кращений предсердий и элек­трической активности сердца с сокращениями желудочков.

Методом выбора при фибрилляции предсердий является лекарственная тера­пия, однако при ее неэффек­тивности в качестве послед­ней возможности восстанов­ления нормального ритма про­водят кардиоверсию.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры

Процедура кардиоверсии При поступлении пациента в больницу врачи оценивают данные ЭКГ. Налаживается

подача кислорода, а в вену пациента вводится специальная канюля (катетер) для измерения кровяного давления и введения лекарств и растворов.

Ж Е Л У Д О Ч К О В А Я Т А Х И К А Р Д И Я

У пациентов с желудочковой тахи­кардией (чрезвычайно частые со­кращения желудочков) проводится попытка кардиоверсии. Наличие болей в грудной клетке требует неотложного начала терапии.

Пациенту необходима подача кислорода. Не менее важно вос­полнение любой потери крови или жидкости из системы крово­обращения, а также контроль содержания химических компо­нентов (электролитов)в крови. При снижении концентрации калия в плазме крови следует восстановить его уровень путем введения калия или магния. Показаниями для проведения кардиоверсии являются падение систолического кровяного давле­ния ниже 90 мм рт. ст., наличие болей в грудной клетке, признаки нарастающей сердечной недоста­точности и учащение сердцебие­ния до 150 ударов в минуту и бо­лее. Применение кардиоверсии возможно также при расстрой­ствах сознания пациента.

Д О С Т А В К А Э Л Е К Т Р О Ш О К А Обычно пациент находится в сознании, поэтому перед прове­дением процедуры ему вводится седативное средство или легкий анестетик. Затем к грудной клетке прикладывают плоские электроды. Электрошок синхро­низируется с электрокардиогра­фической кривой, то есть разряд подается в тот момент, когда на мониторе появляется волна Q -высокий зубец, соответствующий

сокращению желудочков. Если нор­мальный сердечный ритм восстана­вливается, для его поддержания лечение продолжают введением антиаритмических препаратов.

Н А Д Ж Е Л У Д О Ч К О В А Я Т А Х И К А Р Д И Я

При «тахикардии с узкими комплек­сами» пациенту с целью восстанов­ления нормального ритма в первую очередь внутривенно вводят адено-зин. Кроме того, могут применяться такие методы, как массаж каротид-ного синуса - области около сонной артерии на шее. Если пациент нахо­дится в сознании, возможно прове­дение так называемого маневра Вальсальвы, с помощью которого можно добиться замедления сердце­биений. При персистировании же­лудочковой тахикардии прибегают к кардиоверсии.

Ф И Б Р И Л Л Я Ц И Я П Р Е Д С Е Р Д И Й

П Дефибриллятор включает электрокардиограф в ком­

бинации с плоскими электрода ми для подачи электрошока. Во избежание ожогов кожи поверхности электродов смазывают гелем.

Кардиоверсия иногда применяет­ся для лечения фибрилляции предсердий. В случае если фибрилляция продолжается в течение длительного времени, пациенту необходимо назначение антикоагулянтов для предотвра­щения образования тромбов в полости предсердий.

Кровяные сгустки, покинувшие предсердия и попавшие в крово­ток, могут блокировать дисталь-ные артерии с развитием инсуль­тов и других осложнений. Если фибрилляция предсердий наблю­дается только в течение 1-2 дней, целесообразно проведение кардиоверсии.

I После подачи электрошо-I ка врачи контролируют

пульс пациента на мониторе для оценки эффективности кардиоверсии. В случае необ­ходимости процедура может быть проведена повторно.

Рецидивирующая аритмия

к Современные электрокар диостимуляторы имеют диаметр около 4 см. Они могут быть установлены на временной или постоянной основе.

Пациентам с рецидивирующей аритмией может потребоваться длительная терапия, которая

J обычно включает лекарственное лечение, однако иногда с целью профилактики приступов аритмии необходимо проведение определен­ных инвазивных вмешательств.

Радиочастотная аблация В некоторых случаях участок сер­дечной мышцы, который является источником аритмии, может быть идентифицирован и удален в ходе процедуры, известной как радиоча­стотная аблация.

4 Кардиостимулятор обычно имплантируют под кожу в об­ласти верхней части грудной клетки с левой стороны. Электрод от прибора напра­вляется в полость правого желудочка.

Один электрод помещают вблизи средней линии

грудной клетки, а другой - на ее левой половине в проекции верхушки сердца. Очень важно, чтобы в момент разряда никто не касался пациента.

•Электрическая активность сердца впоследствии тща­

тельно наблюдается на ЭКГ-мо­ниторе. Ритм сердца будет находиться под контролем вра­чей до тех пор, пока не станет стабильным.

Кардиостимуляторы Другой технологией, используемой при лечении рецидивирующих аритмий, является установка элек­трокардиостимулятора (водителя ритма). Последний представляет собой небольшое электрическое устройство на батарейках, которое вшивается под кожу и выполняет функцию создания и поддержания искусственного электрического ритма сердца.

Один из наиболее распространен­ных типов кардиостимуляторов -это маленький сердечный дефиб­риллятор, который имплантируется хирургическим путем прямо в по­лость правого желудочка сердца. Однако, хотя технологии развивают­ся быстрыми темпами, эти устрой­ства на сегодняшний день все еще остаются очень дорогими и доста­точно массивными.

Х И Р У Р Г И Я : Кардиология

Трансплантация сердца Л И С Т 8

Трансплантация сердца в настоящее время является стандартным решением для многих пациентов с сердечным заболеванием, не поддающимся лечению другими методами.

Однако для осуществления операции необходимо наличие подходящего донорского сердца.

Из-за резкого недостатка донорских органов, потребность которых всег­да превышает число доступных для пересадки, трансплантацию сердца проводят только пациентам с терми­нальной стадией сердечной недостаточности.

С Е Р Д Е Ч Н А Я Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т Ь

Основные причины сердечной недостаточности: • ишемическая болезнь сердца; • идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (хроническое заболевание сердечной мышцы); • артериальная гипертензия; • патология клапанов сердца.

Симптомы сердечной недостаточно­сти развиваются вследствие перегруз­ки жидкостью и компенсаторных ре­акций нервной системы. К ним отно­сятся: утомляемость, одышка и непе­реносимость физической нагрузки.

З А Б О Л Е В А Е М О С Т Ь Сердечная недостаточность или вы­раженная дисфункция левого желу­дочка поражает 5 % популяции в возрасте от 25 до 75 лет. Смерть в течение 2 лет наступает более чем у половины пациентов с тяже­лой сердечной недостаточностью.

• Стандартом оперативного вмешательства является ортото-пическая трансплантация сердца. Термин «ортотопическая» обоз­начает пересадку донорского ор­гана на место пораженного.

бследование и хирургические методы лечения сердечной недостаточности

• На данной эхокардиограмме (вид четырех камер сердца) определяется дилатированный (расширенный) дисфукцио-нальный левый желудочек (LV). Также визуализируется постоянный кардиостимулятор (РРМ, обведен кружком).

Ч Катетеризация сердца пре­дусматривает введение тонкой трубочки в полость сердца под рентгенологическим контро­лем. Процедура позволяет оценить сердечную функцию.

Комплекс обследований у пациентов с сердечной недостаточностью включа­ет электрокардиографию (запись ЭКГ), эхокардиографию и катетеризацию сердца. Лекарственная терапия в неко­торой степени облегчает симптомы и повышает выживаемость. Тем не менее, состояние многих пациен­тов, несмотря на терапию, продолжает ухудшаться. Таких больных может спасти только пересадка сердца.

У С П Е Ш Н О С Т Ь О П Е Р А Ц И И Смертность после пересадки сердца составляет около 10% в первые 30 дней, 4 0 % - в течение последующих 5 лет, 60% пациентов погибает на протяжении 10 лет. Таким образом, трансплантация сердца представляет собой весьма эффективный метод лечения.

Хотя во всем мире пациентам с терми­нальной стадией сердечной недостаточ­ности пересажено уже более 55 тысяч донорских сердец, по России эта стати­стика намного скромнее. К сожалению, многие больные умирают, так и не дождавшись нового сердца.

Х И Р У Р Г И Я : Кардиология

История болезни " б о л е з н и " " " " ^ ^ Истор

Сердечная недостаточность у мис­сис Солт развилась как осложнение после гриппа. Несмотря на интен­сивную медикаментозную тера­пию, ее состояние прогрессивно ухудшалось. Наконец дошло до то­го, что она не могла встать с посте­ли из-за тяжелейшей одышки.

У пациентки не было выявлено никаких противопоказаний к трансплантации сердца, и она была внесена в список ожидания донорского органа, поскольку клинические симптомы не оста­вляли ей шанса на выживание.

Д О Н О Р Н А Й Д Е Н Миссис Солт пришлось ожидать донорского сердца 4 месяца. Группа крови донора соответство­вала группе крови пациентки, и размер сердца оказался подходя­щим. Донор находился на искус­ственной вентиляции легких после черепно-мозговой травмы, полу­ченной при дорожно-транспорт­ном происшествии. В тот день у пациента были выявлены при­знаки смерти головного мозга.

Бригада по забору донорских органов отправилась в больницу, где скончался пациент (она нахо­дилась в часе езды на машине) , тем временем миссис Солт госпи­тализировали в кардиохирургиче-ский стационар.

Когда бригада специалистов прибыла в больницу, донор был пе­реведен из отделения интенсивной терапии в операционный блок. После подключения мониторов для наблюдения за жизненными функциями было произведено вскрытие грудной полости донора и хирург смог оценить функцио­нальные способности сердца.

Хирург проинформировал кон­сультанта в больнице, куда приняли реципиента, что сердце подходит для трансплантации. Миссис Солт транспортировали в операционную палату и провели мероприятия по подготовке к анестезии.

• Как только было найдено подходящее донорское сердце, миссис Солт госпитализирова­ли и начали готовить к трансплантации.

1

2 3 : 3 5 . Подготовка д о н о р с к о г о сердца Аорта (самая крупная артерия, отхо­дящая от сердца) и нижняя полая вена (крупная вена, опорожняющая­ся в сердце) пережимаются, а в само донорское сердце вводится консер­вирующий раствор (этот процесс известен как кардиоплегия). В результате происходит остановка и охлаждение сердца, чего также до­биваются, омывая сердце холодным физиологическим раствором.

Когда сердце полностью запол­няется консервирующим раство­ром, его помещают в особый охлажденный чехол, а хирург подготавливает орган к удалению.

• Аорта и нижняя полая вена донорского сердца пережи­маются, а внутрь него вводится холодный консервирующий ра­створ, что приводит к остановке сердцебиений.

А После наложения сосуди­стых зажимов сердце помеща­ется в специальную оболочку с холодным физиологическим раствором, в то время как в его полость вводится кардиоплеги-ческий раствор.

2 3 : 4 2 . Удаление д о н о р с к о г о сердца По завершении инфузии консер­вирующего раствора хирург пере­секает крупные сосуды, идущие к сердцу и от него. Крайне важно, чтобы при этих манипуляциях сердце поддерживалось в охлаж­денном состоянии.

Первыми хирург пересекает аорту и легочную артерию на передней поверхности сердца, а затем - вены на его задней стенке.

Л Когда биение сердца прекра­тилось, хирург аккуратно пере­секает аорту и легочную артерию.

Т Вены на задней поверхности сердца также пересекаются. После того как сердце отделено от всех крупных сосудов, оно может быть извлечено из сер­дечной сумки (перикарда).

Я: Кардиология , л и с т

26 ЛИСТ 9

2 3 : 5 5 . Подготовка д о н о р с к о г о сердца После извлечения донорское серд­це немедленно погружается в ем­кость с холодным (4"С) стериль­ным физиологическим раствором. Затем оно укладывается в сте­рильный пакет с холодным ра­створом и помещается в контей­нер со льдом для поддержания сердца в охлажденном состоянии.

Тем временем в другой больнице миссис Солт была введена в наркоз в операционной палате.

Л Как только сердце получено от донора, оно должно быть сразу погружено в очень холодный физиологический ра­створ. Эта процедура удлиняет период жизнеспособности сер­дечной ткани.

• Донорское сердце подгота­вливают к транспортировке, по­мещая его в пакет с холодным раствором и затем в контейнер со льдом.

0 0 : 1 0 . Подготовка р е ц и п и е н т а и р а с с е ч е н и е грудины Л Разрез кожи выполняется скальпелем по средней линии грудной клетки. Подлежащая жировая ткань рассекается с помощью электроножа с обнажением грудины.

Бригада по забору донорских органов быстро возвращается в больницу с донорским сердцем. Дорога занимает около часа.

Миссис Солт в это время уже находится на операционном столе, а хирург готовит ее к операции. Кожа обрабатывается антисептическим раствором (хлоргекси-дином), операционное поле в центре грудной клетки ограничивается стерильными салфетками.

Разрез кожи выполняется скальпелем. Подкожная жировая клетчатка рассе­кается с помощью электроножа вплоть до надкостницы грудины. Для разделе­ния грудины по средней линии использу­ется хирургическая пила, после чего открывается доступ к сердцу и крупным сосудам внутри грудной клетки.

Для разделения грудины по сред­ней линии используется вибрацион­ная пила. Таким образом открывает­ся доступ к содержимому грудной полости.

0 0 : 5 0 . Вскрытие п е р и к а р д а После рассечения грудины ее кровото­чащие края прижигают электрокоагу­лятором. Хирург устанавливает специ­альный расширитель для грудины (ло­пасти ранорасширителя соединены с рамой, снабженной храповым меха­низмом), который удерживает рану грудной клетки открытой, обнажая перикард (сердечную сумку).

Хирург вскрывает полость пери­карда и наблюдает биение патоло­гически увеличенного сердца миссис Солт. Вплоть до этого момен­та кровообращение в организме пациентки поддерживалось ее собственным сердцем. • После разделения грудины ее кровоточащие края прижигаются электрокоагулятором. Затем в рану вводится специальный ретрактор (ранорасширитель) для грудины.

• Перикард рассекается, и его листки приподнимаются над бьющимся сердцем с помощью зажимов. Перед тем как сердце миссис Солт будет удалено, ее подключают к аппарату искусственного кровообращения.

Х И Р У Р Г И Я : К а р д и о л о г и я

1:00. И з в л е ч е н и е больного сердца На аорту прямо под местом ее выхода из сердца наложен поперечный зажим. Его задачей является изоляция цирку­ляции крови, поддерживаемой аппара­том искусственного кровообращения от полости сердца; этот зажим остается на аорте до того момента, как будет имплантировано новое сердце.

Сердце пациентки извлекается, а пустая перикардиальная полость остается на своем месте.

• Деоксигенированная кровь из полых вен (показаны синим) перенаправляется к аппарату искусственного кровообраще­ния, что изолирует сердце от системы циркуляции. Оксигенированная кровь из ап­парата возвращается в аорту.

• Аппарат искусственного крово­обращения поддерживает цирку­ляцию крови и обеспечивает поступление кислорода к тканям миссис Солт на протяжении проце­дуры трансплантации сердца.

•4 Больное сердце миссис Солт удаляется путем его рассече­ния по линии, соединяющей предсердия (верхние камеры) и желудочки (нижние камеры сердца).

1:10. Подготовка д о н о р с к о г о сердца к т р а н с п л а н т а ц и и Донорское сердце доставляется в операционную бригадой по забору органов. Оно извлекается из контей­нера со льдом и помещается в ем­кость, заполненную стерильным физиологическим раствором. Донорское сердце выглядит бледным и не может биться, пока в нем содер­жится консервирующий раствор.

Хирург проводит все необходи­мые подготовительные меры для трансплантации сердца.

• В процессе операции донор­ское сердце поддерживается в охлажденном состоянии в за­полненном солевым раствором пакете, который находится в контейнере со льдом. Перед трансплантацией оно помещается в емкость со стерильным физиологическим раствором.

А В ходе подготовки к тран­сплантации оперирующий кар­диохирург соответствующим об­разом ориентирует донорское сердце и магистральные сосуды.

1:15. Подсоединение д о н о р с к о г о сердца Новое сердце, подготовленное для трансплантации, помещается в пе-рикардиальную сумку пациентки.

В первую очередь левое пред­сердие донорского сердца, кото­рое было рассечено на уровне отверстий легочных вен, подши­вается к основанию левого предсердия реципиента (которое содержит основания входящих в него легочных вен).

После этого легочная артерия и аорта соединяются (посредством наложения анастомоза) с основа­ниями каждого из сосудов реципи­ента. Клапаны этих сосудов оказы­ваются на сердечной стороне ана-стомоза (соединения).

Т Левое предсердие донорско­го сердца, в которое поступает кровь из легких, подшивается к основанию левого предсер­дия реципиента.

• Легочная артерия, доставляю­щая кровь в легкие, и аорта донорского сердца, из которой кровь разносится по всему организму, подшиваются к сосудам реципиента.

ард м п п п г и я Р А З Д Е Л

26 ЛИСТ 10

1:30. П о д ш и в а н и е п р а в о г о предсердия Наконец хирург подшивает донорское правое предсердие, которое получает кровь со всего организма, к основанию право­го предсердия реципиента. Для интенсивного наблюдения за протеканием раннего после­операционного периода в легоч­ную артерию устанавливают специальный кардиальный катетер Свана-Ганца.

4 Правое донорское предсер­дие рассекается в ходе его подготовки к подшиванию к задней стенке правого предсердия реципиента.

А Внутрь донорского сердца устанавливается кардиальный катетер (на снимке - желтый), который позволяет наблюдать за его функцией в послеопера­ционном периоде.

• По завершении трансплантации на поверхности сердца видны ряды швов между предсердиями и магистральными кровеносными сосудами. Аорта (показана красным) определяется в виде огибающего легочную артерию крупного сосуда.

1:45. З а в е р ш е н и е а н а с т о м о з и р о в а н и я п р а в о г о предсердия 4 Пока хирург завершает сое­динение частей правого пред­сердия, ассистент специальным инструментом отсасывает кровь из операционной раны.

На стадии, когда анастомозирование правого предсердия завершено, попе­речный зажим все еще перекрывает аорту. Это обозначает, что вплоть до этого момента организм получал оксигенированную кровь непосред­ственно из аппарата искусственного кровообращения.

С целью профилактики поврежде­ния имплантируемое сердце поддер­живают в охлажденном состоянии с помощью холодных тампонов. Кроме того, внутрь него подаются дополнительные дозы кардиоплеги-ческого средства. Перед снятием зажима с аорты в организм вводят лекарства, препятствующие отторжению трансплантата.

•4 Холодные тампоны поддержи­вают донорское сердце в охлаж­денном состоянии, пока хирург соединяет предсердия и маги­стральные сосуды. На снимке можно видеть линию шва в области правого предсердия.

2 :00 . Устранение воздуха и у д а л е н и е з а ж и м а Имплантированное сердце в данный момент содержит воздух внутри предсердий и желудочков. Попадание воздуха в систему кровообращения мо­жет привести к тяжелым послед­ствиям (воздушная эмболия).

Для удаления воздуха на вер­хушке левого желудочка созда­ется небольшое отверстие. Сердце приподнимается, воздух устремляется вверх и покидает полость сердца через отверстие, которое затем ушивается.

Теперь поперечный зажим снимают с аорты и кровь начи­нает циркулировать через новое сердце.

• Когда новое сердце заполня­ется кровью, его приподнимают из раны, а на его верхушке де­лают небольшой разрез для выхода воздуха; после этого отверстие ушивают.

• Поперечный зажим (на снимке внизу) снимается с аорты, и кровь начинает циркулиро­вать через новое сердце. В это время миссис Солт все еще подключена к аппарату искусст­венного кровообращения.

"Я: К а р д и о л о г и я

2 :30 . Восстановление к р о в о о б р а щ е н и я После снятия поперечного зажима с аорты кровь начинает циркулировать через новое сердце. Пациентка на этой стадии все еще подключена к аппарату искусственного кровообращения. Предсердные и желудочковые электроды кардиостимулятора введены и соединены внутри сердца. Они позволяют тщательно контролировать частоту сердцебиений.

Иногда при слабости сердечной деятельности на данном этапе не­обходимо введение препаратов стимулирующих сокращения сердечной мышцы. Когда фун­кция пересаженного сердца была признана адек- j ватной, миссис Солт отсое­динили от аппарата искус­ственного кровообращения путем выведения катетера из магистральных сосудов.

4 Донорское сердце уже под­соединено к магистральным сосудам, однако пациентка еще подключена к аппарату искусственного кровообращения.

• Внутрь донорского сердца устанавливают электроды кар­диостимулятора, что позволяет тщательно контролировать ритм и частоту сердцебиений при повторном запуске сердца.

2 : 4 5 . З а к р ы т и е р а н ы и перевод в отделение и н т е н с и в н о й т е р а п и и Убедившись в том, что после отсоединения от аппарата искус­ственного кровообращения серд­це работает удовлетворительно, хирург уделяет внимание всем кровоточащим участкам. После установки в грудную полость дренажей для оттока отделяемо­го грудину соединяют проволоч­ными швами. Затем ушивают подкожную клетчатку и кожную рану.

Миссис Солт переводят в отде­ление интенсивной терапии -первые несколько часов после операции она будет находиться под наркозом.

Врачи тщательно наблюдают за функциями ее сердца, легких и почек. Ведение пациентки

включает измерение сердечного выброса, анализ крови на содер­жание кислорода, углекислого газа и рН, а также почасовое определение количества выде­ленной мочи.

Дренажи, исходящие из груд­ной полости, регулярно осматри­ваются на предмет выявления чрезмерного кровотечения.

• На данном снимке опера­ционного поля верхний угол раны расположен слева, а нижний (рядом с которым видны дренажи) - справа. Дренажи, выходящие из груд­ной полости, способствуют выделению скапливающейся крови и жидкости.

Послеоперационный уход осуществля­ется в кардиологическом отделении интенсивной терапии и заключается главным образом в контроле гемодина-мических показателей (кровяное давление и насыщение тканей кисло­родом) пациента.

В течение последующих 6 недель один раз в неделю производится биопсия серд­ца для выявления ранних признаков от­торжения трансплантата. После выписки (обычно через 10 дней после операции) пациент регулярно является на контроль­ные обследования с целью выявления симптомов отторжения или инфекции.

•4 Пациенты после операции на сердце нуждаются в тщатель­ном наблюдении. В кардиологи­ческом отделении интенсивной терапии на каждого такого пациента приходится один врач.

Последующее ведение пациента Пациент, перенесший трансплантацию сердца, включается в программу интен­сивного наблюдения. Любые проявления инфекции или отторжения необходимо обнаружить и начать лечить как можно раньше. Большинству пациентов назна­чают тройную терапию иммуносупрессив-ными препаратами (циклоспорин, азатио-прин и преднизолон) пожизненно.

Наиболее частым осложнением являет­ся острая реакция отторжения трансплан­тата, наступающая в течение первых 6 месяцев после пересадки сердца. Это тяжелое состояние лечится высокими дозами кортикостероидов. Отдаленные осложнения включают почечную недоста­точность и опухоли (вторичные на фоне иммуносупрессивной терапии), а также васкулопатию коронарных артерий тран­сплантата (постепенное уплотнение коро­нарных артерий пересаженного сердца).

П Е Д И А Т Р И Я : К а р д и о п у л ь м о н о л о г и я

Туберкулез у детей Туберкулез - заболевание, встречающееся по всему миру. Заражение детей обычно происходит от взрослых больных. Если своевременно не начата адекватная терапия,

возможно развитие тяжелой туберкулезной болезни, которая может привести к различным осложнениям и смерти.

РАЗДЕЛ

50 Л И С Т 16

Туберкулез - заболевание, вызывае­мое бактериями Mycobacterium tuberculosis, является наиболее частой инфекционной причиной смерти во всем мире. Оно может поражать как детей, так и взрослых и чаще встречается в областях, где население скученно проживает в неблагоприятных санитарных условиях. Широкое распростране­ние ВИЧ-инфекции привело к по­вторному скачку заболеваемости туберкулезом во многих странах.

После контакта с Mycobacterium tuberculosis может развиться туберкулезная инфекция или туберкулезное заболевание в зависимости от способности микроорганизма вызывать болезнь и состояния иммунной системы индивида.

Т Анализ на туберкулезную ин­фекцию проводится путем вну-трикожного введения произ­водного бактериального белка. Этот тест - туберкулиновая проба - позволяет выявить ин­фекцию при отсутствии клини­ческих проявлений.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ И Н Ф Е К Ц И Я Туберкулезной инфекцией назы­вают состояние, при котором имеет место заражение организ­ма бактериями, однако клиниче­ские симптомы отсутствуют -у пациента при этом нормальная рентгенограмма грудной клетки и отрицательные бактериальные тесты. В таких случаях инфекцию выявляют посредством туберкули­нового теста (реакция Манту).

Туберкулиновая проба предусма­тривает внутрикожную инъекцию очищенного деривата (производно­го) бактериального белка. Реакция в месте инъекции появляется через 2-3 дня. Покраснение и отек более 10 мм в диаметре расценивается как положительная реакция.

Т У Б Е Р К У Л Е З Н О Е З А Б О Л Е В А Н И Е

Туберкулезная инфекция доволь­но часто выявляется у детей, нахо­дящихся в контакте с больными туберкулезом. Обычно заражение происходит от взрослого с реакти­вацией болезни после первичной легочной инфекции. У таких больных наблюдается активное туберкулезное заболевание -прогрессирующий патологиче­ский процесс, затрагивающий легкие или другие органы тела и сопровождающийся соответ­ствующими симптомами.

Туберкулезное заболевание развивается примерно у 10% пациентов с туберкулезной ин­фекцией; тем не менее, при отсут­ствии лечения все инфицирован­ные подвержены риску перехода процесса в активную фазу.

Первичная туберкулезная инфекция Первичный туберкулез развивается при заражении ребенка, ранее не имевшего контакта с инфекцией. Mycobacterium tuberculosis распространяется воздушно-капельным путем, при этом первичный очаг может локализоваться в легких, коже или кишечнике.

С И М П Т О М Ы И Н Ф Е К Ц И И После проникновения в организм бак­терии размножаются крайне медлен­но, а иммунная система реагирует на это посредством образования гра­нуляционной (воспалительной) ткани вокруг очагов инфекции. Первичная

•4 При размножении бактерий в респираторном тракте могут на­блюдаться такие неспецифические признаки, как кашель или хрипы в легких. Появление более тяжелых симптомов для первичной инфек­ции нехарактерно.

Туберкулезная инфекция у детей может привести к развитию ак­тивной формы заболевания, при которой поражаются различные органы и ткани, что может нане­сти серьезный ущерб здоровью и дажепривести к смерти.

легочная инфекция обычно протекает бессимптомно, хотя довольно часто наблюдаются такие неспецифические признаки, как кашель, хрипы в легких, боли в животе, диарея, анорексия, снижение массы тела и лихорадка.

В большинстве случаев первичный очаг подвергается казеозному некрозу (творожистому разложению), фиброзированию и кальцификации. Подобные изменения могут происхо­дить и в регионарных лимфатических узлах с последующим полным выздо­ровлением. Иногда персистирующие кальцинированные участки могут обнаруживаться при рентгенографии легких.

Первичное инфицирование минда­лин и кишечника изредка встречается при употреблении непастеризованного молока, зараженного Mycobacterium bovk или атипичными микобактериями.

П Е Д И А Т Р И Я : К а р д и о п у л ь м о н о л о г и я

Вторичные о с л о ж н е н и я У большинства детей осложнения не наблю­даются, однако прогрессирование первич­ной инфекции может сопровождаться целым рядом патологических симптомов с развитием тяжелой туберкулезной болез­ни. Нередко при этом происходит накопле­ние гнойного отделяемого в грудной поло­сти (плевральный выпот) - считается, что это состояние является проявлением гипер­чувствительности к бацилле туберкулеза.

Неполноценное питание ребенка значи­тельно повышает риск дальнейшего разви­тия первичного очага с распространением инфекции в другие участки легких. Увели­чение лимфатических узлов может привести к бронхиальной обструкции (блокаде), кото­рая, в свою очередь, может спровоцировать появление бронхоэктазов (мешкообразных расширений бронхов), спадение легкого или эмфизему в зависимости от объема обструк­ции воздухоносных путей.

Р А С П Р О С Т Р А Н Е Н И Е И Н Ф Е К Ц И И Проникновение возбудителей туберкулеза в кровоток - тяжелейшее осложнение, которое может возникнуть в течение первых 6 месяцев после инфицирования. Особенно высокому риску туберкулезной / диссеминации подвержены младенцы. Широкое распространение инфекции сопровождается образованием многочис­ленных точечных очагов по всему объему легочной ткани (милиарный туберкулез), а также может привести к развитию тубер­кулезного менингита. Возможно поражение и других внутренних органов, включая кости, кишечник и почки.

•4 На этой рентгено­грамме визуализируют­

ся многочисленные точечные очаги кальци-

фикации, испещряющие легочную ткань. Такая картина наблюдается при милиарном туберкулезе.

• Неполноценное питание ребенка приводит к угнетению иммунной системы, поэтому он более подвержен риску распространения первичной инфекции в другие отделы легких.

Идентификация возбудителя Лечение туберкулеза

Я Для идентификации кислотоустойчивых I туберкулезных бацилл применяют спе-щ циальный краситель. Диагностика ту-Ц беркулезной болезни основывается на

обнаружении возбудителя в материале, полученном от больного. Иногда в каче­стве материала для культивации исполь­зуются промывные воды желудка.

А Источником бактерий для культи­вации в основном служит бронхиаль­ный секрет (мокрота) больного. В ходе исследования также опреде­ляют чувствительность возбудителя к определенным антибиотикам.

• Инфекция Mycobac ter ium tu­b e r c u l o s i s (определяются в ви­де красных палочек) подлежит лечению с помощью комбина­ции разных антибиотиков в те­чение длительного времени -вплоть до 9 месяцев.

Наиболее часто для лечения тубер­кулеза применяют такие препараты, как изониазид, рифампицин и этам-бутол. С целью избавления организ­ма от инфекции назначают комби­нации этих лекарств на период от 6 до 9 месяцев.

Детям с положительной реакци­ей Манту и отсутствием клиниче­ских проявлений (то есть с тубер­кулезной инфекцией) также пока­зано лечение изониазидом в течение 6-9 месяцев для профи­лактики развития отдаленных осложнений.

Профилактика туберкулеза Вакцина БЦЖ используется для профилактики туберкулеза в сообще­ствах с высоким уровнем распростра­нения инфекции, а также у индиви­дов, подверженных особому риску заражения. Бацилла Кальмета-Герена (БЦЖ) представляет собой штамм Mycobacterium bovis с ослабленной вирулентностью (способностью вызы­вать заболевание). Вакцина не защи­щает от первичного инфицирования, но предотвращает развитие

4 Туберкулезная вакцина БЦЖ вводится поверхностно в области плеча. Вакцинация предупреждает развитие вто­ричных осложнений туберку­лезной инфекции.

вторичных осложнений. Предполага­ется, что эффективность вакцинации БЦЖ составляет около 80%.

Информация к размышлению Туберкулез остается одной из акту­альных медицинских проблем по всему миру. Проявления инфекции могут быть настолько серьезными, что туберкулез следует рассматри­вать как причину множества пато­логических симптомов со стороны целого организма. Программы широкой вакцинации населения и повышенное внимание медиков к этому заболеванию имеют чрез­вычайную важность для искорене­ния этой инфекции в будущем.

П Е Д И А Т Р И Я : Детская хирургия

Косолапость Косолапость представляет собой деформацию стоп и голеней, обнаруживаемую

у новорожденных. Патологический процесс поражает кости, связки и мышцы стопы и голени и подразделяется на 4 основных типа.

РАЗДЕЛ

53 ЛИСТ 4

Косолапость - это собирательный термин, обозначающий врожден­ные (определяющиеся сразу после рождения) аномалии нижних конечностей, и в частности стоп. Часто в отношении этого состоя­ния употребляют выражение «деформированная стопа», однако более правильным является тер­мин «косолапость». Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (в соотношении 2:1), примерно в половине случа­ев поражение затрагивает обе нижние конечности.

П Р И Ч И Н Ы К О С О Л А П О С Т И В большинстве случаев причина не­известна: такое состояние опреде­ляют как первичная или идиопатиче-ская косолапость. У близнецов отмечается большая склонность к формированию позиционной (зави­симой от положения) косолапости.

Исследования показали, что истинная структурная косолапо­сть, для которой в научном мире существует термин «эквиноварус-ная деформация», не ограничена патологией со стороны самой сто­пы. Зачастую наблюдается

• Позиционная косолапость -это деформация, вызванная сдавлением стоп плода в мат­ке. Чаще наблюдается у близ­нецов (показанных на данном ультразвуковом изображении).

Стопа состоит из двух отделов: задний отдел расположен под большеберцовой костью и вклю­чает пяточный, голеностопный и подтаранный суставы; передний отдел образует остальная часть стопы, обращенная кпереди.

Для обозначения локализации и направления деформации используются двойные латинские термины. При этом одно слово характеризует состояние переднего отдела стопы, другое -состояние ее задней части.

Задний отдел стопы: equinus (высокое положе­ние пятки), calcaneus (низкое положение пятки).

Передний отдел стопы: varus (отклонение внутрь), valgus (отклонение наружу).

слабость и недоразвитие мышц нижней конечности, аномальная форма костей заднего отдела стопы, а также неполноценность кровообращения в нижней части ноги. Таким образом,становится очевидным, что все ткани этой области (кости, мышцы, нервы, кровеносные сосуды и кожа) име­ют разной степени выраженности патологические изменения.

Гораздо реже косолапость развивается в качестве вторичной деформации при других состояни­ях, например при продольном пло­скостопии, расщеплении позвоноч­ника, артрогрипозе (контрактуры мягких тканей) и других нервно-мышечных расстройствах.

Т Ребенок, страдающий косолапостью, не может полностью поло­жить подошву пораженной стопы на землю. У данного ребенка имеется эквиноварусная деформация правой стопы.

Типы д е ф о р м а ц и и стопы Эти слова комбинируют для описания четырех

различных состояний стоп, каждое из которых является отдельным типом деформации.

Эквиноварусная деформация стопы Наиболее распространенный тип деформации, нередко требующий коррегирующего оператив­ного вмешательства. Пятка приподнята, вся стопа обращена вниз и повернута внутрь.

Пяточно-вальгусная деформация стопы Второй по частоте тип деформации стопы. Практически всегда является позиционной аномалией (см. ниже) и связан с ограничением подвижности ребенка в утробе матери. Этот тип деформации обычно лечится консервативно.

А Эквиноварусная деформация стопы, при которой пальцы обращены вниз, а голеностоп повернут вовнутрь, являет­ся самым распространенным типом деформации. Эта тяжелая аномалия часто требует хирургической коррекции.

А Пяточно-вальгусная деформация стопы нередко возникает вследствие сдавления стоп плода в утробе матери. Поддается коррекции с помощью физиотерапевти­ческих процедур, однако может сочетать­ся с другими аномалиями.

Эквиновальгусная/пяточно-варусная деформация стопы Эти два типа деформации встречаются исключи­тельно редко, для их коррекции прибегают к хирургическому вмешательству.

Позиционная и структурная косолапость Наряду с определением типа деформации у ре­бенка необходимо провести оценку ригидности или тугоподвижности патологически измененной стопы. Если причиной деформации послужило ограничение внутриматочного пространства, то такая аномалия стопы обычно менее тяжелая и поддается коррекции с помощью несложных ма­нипуляций. В таких случаях говорят о позиционной (постуральной) косолапости, которая лишь в ред­ких случаях требует хирургического лечения.

Если же имеет место более тяжелое наруше­ние анатомии, деформированная стопа характе­ризуется выраженной ригидностью с весьма неблагоприятным прогнозом в плане возможно­сти коррекции. Такой тип деформации называют структурной - для лечения ее практически всег­да на том или ином этапе прибегают к операции.

Известно, что пяточно-вальгусная стопа почти всегда является результатом постурального механизма, а эквиноварусная деформация чаще ригидна, однако в раннем детском возрасте бывает весьма проблематично распознать, какой именно тип деформации имеется у ребенка

П Е Д И AT Р И Я: Детская хирургия

Диагностика и лечение косолапости Ребенка, страдающего косолапостью, тщательно обследуют с целью выявления других возможных аномалий.

После определения конкретного типа деформации стопы назначают соответствующее лечение. Варианты лечебной тактики включают физиотерапию, эластическое бинтование и хирургическое вмешательство.

Если у новорожденного ребенка обнаруживается косолапость, он подвергается тщательному обсле­дованию для оценки имеющихся аномалий. Все необходимые иссле­дования проводит педиатр, однако немаловажную роль в диагностике и подборе метода лечения играет также физиотерапевт. Нередко бывает необходима и консульта­ция хирурга-ортопеда, которая тем более обоснована, если предпола­гается, что деформация стоп имеет структурный характер.

• Коррекции позиционных де­формаций стоп можно добить­ся с помощью физиотерапии. Комплекс лечебных мероприя­тий необходимо начать как можно раньше.

• Во многих случаях структур­ной косолапости необходимо хирургическое вмешательство. Не исключены и повторные опе­рации по мере роста ребенка.

О Ц Е Н К А Д Е Ф О Р М А Ц И И Обследование ребенка с косолапо­стью предусматривает определение типа деформации, а также ее харак­тера - позиционного или структур­ного. Ребенка полностью обсле­дуют с целью выявления других возможных аномалий; проводится осмотр тазобедренных суставов на предмет врожденной дисплазии, позвоночник исследуют на наличие признаков расщепления.

Родителям ребенка объясняют, что в случае позиционного харак­тера деформации прогноз лече­ния благоприятен - возможна полная коррекция стопы; если же имеется структурная деформа­ция, стопа ребенка никогда не станет абсолютно нормальной, однако можно добиться весьма приемлемых функциональных возможностей даже при двусто­роннем поражении стоп.

•4 Педиатр исследует стопы ребенка для оценки степени деформации. Это позволит определиться с наиболее под­ходящим методом лечения.

У детей, страдающих косолапостью, нередко наблюдаются и другие аномалии, например врожденная дисплазия тазобедренных суста­вов. Для коррекции данного состояния применяют, в частно­сти, стремена Павлика.

Лечение косолапости Лечение должно быть начато как можно раньше после рождения ребенка.

Ф и з и о т е р а п и я Первичное лечение чаще всего про­водится физиотерапевтом, который начинает программу растягиваю­щих упражнений. Родителей обучают всему комплексу мероприя­тий, которые они должны ежедне­вно проводить с ребенком. Пози­ционная косолапость обычно эффек­тивно устраняется исключительно благодаря таким упражнениям.

Эластическое б и н т о в а н и е или г и п с о в а н и е В случаях более устойчивой деформации может быть необхо­димо бинтование эластическими бинтами или даже гипсование пораженной области. Повязки меняют по мере постепенного исправления косолапости.

Через 1-2 месяца подобного лечения становится понятно,

насколько данный метод эффекти­вен. Если коррекции стопы не на­блюдается, то ребенка направляют па консультацию хирурга-ортопеда для рассмотрения возможности хи­рургического лечения.

Хирургическое л е ч е н и е Хирургическое вмешательство на­правлено на ликвидацию остаточ­ной деформации и заключается в разъединении плотных тканей и связок вокруг задней части пяточной кости, а в некоторых случаях и в области медиальной поверхности стопы. После опера­ции на исправленную стопу накладывают гипсовую повязку.

• Эластическое бинтование стопы и голени способствует бережному растяжению тканей на внутренней поверхности но­ги. Этот вид лечения следует применять в раннем детском возрасте, когда ткани ребенка отличаются эластичностью.

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный прогноз - по­сле коррекции гибкость стоп и от­сутствие болезненных ощущений практически не ограничивают под­вижность ребенка. Однако пора­женная конечность никогда не станет полностью «нормальной» и будет отличаться на один-два раз­мера от здоровой ноги. Икронож­ные мышцы на больной конечно­сти, как правило, менее развиты, и сама нога может быть чуть короче по сравнению со здоровой.

М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : MPT Р А З Д Е ;

73 МРТ коленного сустава

Наиболее информативным диагностическим методом визуализации аномалий или повреждений коленного сустава является MP-сканирование. Возможность идентификации

мягких тканей обеспечивает получение детального изображения сложной структуры сустава. Исключительная разрешительная способность в отношении мягких тканей делает МРТ идеаль­ным методом визуализации сложного внутрен­него анатомического строения суставов. С помощью этого метода возможно исследова­ние любых суставов, хотя наиболее частым показанием к проведению МРТ является патология коленного и плечевого суставов.

К О Л Е Н Н Ы Й С У С Т А В Повреждения глубоких структур коленного сустава наблюдаются довольно часто, особенно среди активных молодых людей. МРТ представля­ет собой самый надежный и точный метод диаг­ностики этих травм наряду с инвазивным артроскопическим исследованием.

Большинство хирургов-ортопедов предпочитает МРТ диагностической артроскопии; с другой стороны, далеко не всем пациентам требуется проведение сканирования перед операцией.

К состояниям, диагностика которых посред­ством МРТ не представляет затруднений, относятся: • разрывы крестообразных связок; • разрывы коллатеральных связок; • повреждения разгибательного аппарата; • разрывы менисков (хрящей); • кисты менисков; • ушибы костей; • субхондральная (локализованная под сустав­ным хрящом) патология.

• Желтая и белая стрелки указывают на пе­реднюю и заднюю (рассечена) крестообраз­ные связки колена соответственно, розовой стрелкой обозначен передний рог медиаль­ного мениска.

Повреждения колена

А Сагиттальный (боковой) MP-снимок здо­рового коленного сустава. Нормальные сухожилия, связки и хрящи испускают слабый сигнал и визуализируются на МР-сканограммах как черные структуры. Кости характеризуются мощным сигналом и выглядят белыми. Мениски в норме име­ют форму галстука-бабочки между кост­ными концами на боковом снимке.

Наиболее частым повреждением внутренних структур колена является разрыв мениска (хряща). В полости коленного сустава имеется два мениска полулунной формы, образованных плотной фиброз-но-хрящевой тканью, основная функция которых -амортизация движений между бедренной и больше-берцовой костями. При разрыве мениска пациенты страдают от сильных болей и блокады сустава (невозможность полного выпрямления колена по­сле сгибания) .

В И Л М Е Н И С К О В В норме мениски выглядят на снимках как структуры в форме галстука-бабочки с очень слабым сигналом (черные), расположенные на латеральной (кнаружи от срединной линии тела) и медиальной (кнутри от срединной линии тела) сторонах между бедрен­ной и болыиеберцовой костями. Мениски подверже­ны дегенеративным изменениям - в таких случаях в области задних рогов появляются небольшие треугольные участки, испускающие сигнал высокой интенсивности (белые). Это состояние необходимо дифференцировать от разрыва, который визуализи­руется в виде прерывистой линии интенсивного сигнала (белая), соединяющейся с одним из свобод­ных концов менисков. Более сложные разрывы определяются как несколько белых линий. Разрывы следует отличать от нормального сигнала, испускае­мого сухожилием надколенника, которое пересекает заднюю часть латерального мениска.

• На данном сагиттальном MP-снимке визуализируется область интенсивного сигнала, отображающая массивный разрыв заднего рога медиального мениска (показано стрелкой). Этот участок травмируется наиболее часто. Иногда возникает необходимость удале­ния поврежденного сегмента в ходе артроскопии.

М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : MPT

А Сканограмма коленного сустава подростка, выполненная с подавлением сигнала от жира. Ростовая пластика яркая, поскольку еще не произошло ее заращение. Латеральный мениск име­ет дисковидную форму.

Дисковидный мениск У некоторых подростков при отсутствии ука­заний на травму могут наблюдаться болевые ощущения в области наружного края колена -в таких случаях говорят о так называемом «дисковидном мениске». Это состояние явля­ется вариантом нормы - латеральный мениск имеет форму диска вместо обычной полулунной. Дисковидный мениск подвержен более ранней дегенерации и склонен к разры­вам. На MP-снимках такой мениск напомина­ет скорее сосиску, чем галстук-бабочку.

А Т-взвешенный сагиттальный МР-сни-мок. Черная передняя крестообразная связка (показана стрелкой) выглядит тонкой и заканчивается, не достигая своего дистального места прикрепления на большеберцовой кости. Это свиде­тельствует о разрыве связки.

Разрыв передней крестообразной связки Две мощные связки - передняя и задняя крестообразные - поддерживают внутрен­нюю устойчивость колена. Они проходят в противоположных направлениях через середину коленного сустава и визуализи­руются на МР-сканограммах в виде толстых черных косорасположенных структур. Передняя связка повреждается гораздо чаще, чем задняя.

A Ti-взвешенная сагиттальная MP-скано­грамма. Задняя крестообразная связка (показана стрелкой) испускает аномаль­но мощный сигнал, идентифицируется также часть разорванного конца связки.

Разрыв задней крестообразной связки Разрыв задней крестообразной связки встречается гораздо реже, чем повреждения передней крестообразной связки. Эта трав­ма часто сочетается с другими травмами связочного аппарата, например коллате­ральных связок. Классическим симптомом является сдвиг колена назад при его сгиба­нии и стопе, фиксированной на кушетке, -так называемый синдром «выдвижного ящика».

А Сканограмма в режиме «градиентное эхо». Розовая стрелка указывает на уси­ленный сигнал от разорванной медиальной коллатеральной связки. Белой стрелкой показан разрыв медиального мениска.

Разрыв медиальной коллатеральной связки На каждой стороне коленного сустава распо­лагаются широкие пучки волокон - коллате­ральные связки. Они часто повреждаются при травмах колена, причем медиальная связка чаще, чем латеральная. Нарушение целостности связок может сочетаться с други­ми поражениями; при этом на МР-снимках вместо четкой черной линии на месте связки визуализируется серая утолщенная структу­ра, а при полном разрыве могут определяться свободные концы связки.

А На этой сканограмме при рассекающем остеохондрите визуализируются фрагмент суставного хряща и подлежащая кость (показана стрелкой), утратившие крово­снабжение в результате травмы.

Рассекающий остеохондрит Суставные поверхности в коленном суставе покрыты толстым слоем хряща. При травме колена или при повторных мелких повреж­дениях, особенно часто у подростков, возникает нарушение структуры хряща. Возможно и поражение подлежащей кости. Это состояние известно как остеохондраль-ный дефект, а его хроническая форма -рассекающий остеохондрит. С помощью MPT можно точно определить локализацию такого хрящевого дефекта.

А Т взвешенный сагиттальный МР-сни-мок. Стрелка обозначает область пони­женного сигнала на медиальном мыщелке бедра - место ушиба. Поражение сочета­ется с разрывом мениска.

Ушиб кости Повреждение кости может возникнуть и при отсутствии видимой травматизации хряща - такое состояние невозможно диаг­ностировать артроскопически, только MPT позволяет определить объем поражения. У взрослых костный мозг в норме заполнен жировой тканью и выглядит ярким как на Ti-, так и на Тг-взвешенных сканограммах. Мельчайшие микропереломы и ушибы кости визуализируются на Ti-снимках как серые области, а на снимках с подавлением сигнала от жира определяются в виде ярких светлых участков. При сканировании с при­менением технологии подавления сигнала от жира последний выглядит более темным.

Э Н Ц И К Л О П Е Д И Я М Е Д И Ц И Н Ы

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С

Таламус ЛИСТ 16

Таламус является основной передаточной станцией сенсорной информации и интегрирующим центром головного мозга, который залегает глубоко внутри мозгового вещества. Он состоит

из двух половин и принимает чувствительные сигналы всех типов, кроме обонятельных.

Таламус состоит из двух яйцевид­ных масс серого вещества (обра­зованного телами нервных кле­ток) длиной 3-4 см и шириной 1,5 см и располагается в глубине вещества головного мозга в обла­сти, известной как промежуточ­ный мозг.

Таламус образует около 8 0 % промежуточного мозга и залегает с обеих сторон заполненного спинномозговой жидкостью третьего желудочка. Правая и левая половины таламуса соеди­нены между собой мостиком серо­го вещества - межталамической спайкой (massa intermedia).

Н Е Й Р О А Н А Т О М И Я Передний конец таламуса закруг­лен и более узкий, чем задний, который расширяется с образова­нием подушки таламуса. Свобод­ная дорсальная поверхность таламуса покрыта тонким слоем белого вещества - stratum zonale. Второй слой белого вещества -наружная медуллярная пластина -покрывает его латеральную поверхность.

Структура таламуса чрезвычай­но сложна и включает более 25 отдельных ядер - скоплений нервных клеток с определенными функциями.

Эти таламические группы ядер разделены вертикальной Y-образ-ной прослойкой белого вещества -внутренней медуллярной пласти­ной. Передние ядра расположены в верхней части Y, а нижняя часть отделяет медиальные и латераль­ные ядра и расщепляется, окружая интраламинарные ядра.

Внутренняя медуллярная пластина Окружает интраламинарные ядра, которые отвечают за бодрствование.

Д о р с о м е д и а л ь н о е ядро Интегрирует инфор­мацию, относящуюся к настроению и инстинктам.

Латеральное з а д н е е ядро Участвует в инте­грации сенсорной информации.

П е р е д н е е ядро Отвечает за неко­торые аспекты памяти и эмоций.

АТаламус образован множе­ством ядер - скоплений нерв­ных клеток. Каждое из этих ядер воспринимает сенсорную информацию из разных источ­ников и передает ее в специфи­ческий участок мозговой коры.

П о д у ш к а таламуса Объединяет все сигналы соматиче­ской чувствитель­ности, а также слуховую и визуальную информацию.

Н и ж н е е переднее ядро Участвует в регуляции произвольных движений.

Нижнебоковое ядро Участвует в регуля­ции произвольных движений.

Н а р у ж н о е коленчатое тело Передает визуаль­ную информацию в затылочную долю мозговой коры.

Н и ж н е е заднебоковое ядро Передает информацию о боли,прикосновении, давлении, температуре, вибрации и вкусе в сенсорные области мозговой коры.

Таламус - центр регуляции работы мозга

Головной мозг сбоку Головной мозг изнутри

• Каждое таламическое ядро соединено со специфической областью мозговой коры (наружный слой головного мозга). На этих иллюстрациях соответствующими цветами обозначены области, взаимосвязанные с конкретными участками таламуса на изображении вверху.

Каждое таламическое ядро соеди­нено с определенным участком мозговой коры. Эти взаимосвязи обеспечивает пучок нервных волокон, называемый внутренней капсулой.

Некоторые ядра таламуса пере­дают информацию, полученную от различных сенсорных источни­ков, в том числе соматического (телесного) чувства, зрения и слуха в соматосенсорную кору.

Другие ядра участвуют в рас­пространении двигательных сигналов от мозжечка и база-льных ганглиев в моторные обла­сти фронтальной коры.

Таламус также отвечает за регу­ляцию автономных (непроизволь­ных) функций, включая поддер­жание ясного сознания.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С

Гипоталамус Гипоталамус - это сложная структура, расположенная в глубине вещества мозга и отвечающая за регуля­цию основополагающих аспектов функционирова­ния организма. Гипотала­мус обеспечивает поддер­жание гомеостаза, то есть постоянства внутренней среды организма.

Гипоталамус - это небольшая об­ласть промежуточного мозга раз­мером с ноготь большого пальца руки и весом около 4 граммов; располагается под таламусом и отделен от него неглубокой щелью - гипоталамической бороздой. Гипоталамус находится прямо позади зрительного пере­креста - места пересечения двух зрительных нервов на их пути от глаз по направлению к зритель­ной зоне в задней части головно­го мозга.

На нижней поверхности гипо­таламуса выделяют несколько отдельных структур. • Сосцевидные тела - два неболь­ших гороховидных выроста, кото­рые участвуют в обеспечении чувства обоняния. • Воронка гипоталамуса или сте­бель гипофиза - полая структура, соединяющая гипоталамус с зад­ней долей гипофиза (нейрогипо-физом), расположенной под ним. • Серый бугор или срединное возвышение - серо-голубой при­поднятый участок, окружающий основание воронки гипоталамуса.

Ядра гипоталамуса

Паравентрикулярное ядро Синтезирует гормон оксито-цин; у женщин он стимулирует выработку молока в молочных железах и сокращение матки в процессе родов.

С у п р а х и а з м а т и ч е с к о е ядро Участвует в регуляции сна и бодрствования.

М о з о л и с т о е тело Пучок нервных волокон, соединяю­щий правое и левое мозговые полушария.

• Подобно таламусу, гипотала­мус образован множеством ядер, которые участвуют в ре­гуляции автономных (непроиз­вольных) функций организма.

Д о р с о м е д и а л ь н о е и вентромедиаль-ное ядра Участвуют в регуля­ции чувства голода и жажды.

Г и п о ф и з Выработка гормонов этой железой нахо­дится под прямым контролем гипоталамуса.

Супраоптическое ядро Продуцирует вазопрессин (антидиуретический гормон), который стимулирует реабсорб-цию воды в почках.

Гипоталамус и регуляция различных функций

Гипоталамус

Передняя доля гипофиза Высвобождение гормонов передней доли гипофиза находится под контролем стимулирующих влияний гипоталамуса. Срединное возвышение

Часть регуляторных гормонов гипоталамуса выделяется в мельчай­шие кровеносные сосу­ды в области срединно­го возвышения.

Задняя доля гипофиза Гормоны, продуцируе­мые супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса, поступают в кровенос­ные сосуды задней доли гипофиза.

Гипоталамус несет ответствен­ность за регуляцию целого ряда важных процессов в организме. • Г и п о ф и з Гипоталамус является связующим звеном между центральной нервной и эндокринной системами, обеспе­чивая контроль функции гипофиза. • А в т о н о м н а я н е р в н а я с и с т е м а Нервные волокна от гипоталаму­са направляются к центрам авто­номной нервной системы в стволе мозга. Таким образом он влияет на частоту сердечных сокращений и кровяное давление, перисталь­тику кишечника и сокращение мочевого пузыря, потоотделение и саливацию (продукцию слюны). • Пищевое и питьевое поведение Стимуляция латеральных ядер гипоталамуса усиливает чувство

Гипоталамус регулирует фун­кцию гипофиза посредством нервных волокон, иннервирую-щих заднюю долю, и кровенос­ных сосудов, снабжающих переднюю долю.

голода и жажды. Напротив, акти­вация вентромедиальных ядер приводит к потере аппетита и уменьшению объема принимае­мой нищи. • Температура тела Определенные области гипотала­муса отвечают за поддержание температуры крови, функциони­руя подобно термостату. • К о н т р о л ь э м о ц и й Наряду с другими областями моз­га гипоталамус участвует в выра­жении эмоций страха и агрессив­ности, а также в контроле сексуального поведения. • Регуляция ц и к л а сна и б о д р с т в о в а н и я Супрахиазматическое ядро отве­чает за ежедневное чередование периодов сна и бодрствования. • П а м я т ь Повреждение сосцевидных тел ассоциировано с нарушением способности к обучению и запоминанию новой информации.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я

Как мы разговариваем Все языки мира состоят из большого числа отдельных речевых звуков - фонем.

Их образование происходит путем преобразования потока воздуха, исходящего из легких.

Все звуки речи в большинстве языков мира являются продуктом преобразования потока воздуха, выдыхаемого из легких. Прежде всего поток воздуха из легких через трахею попадает в гортань (голосовой аппарат) .

Гортань выполняет роль клапа­на, защищающего легкие от воз­действия раздражающих факторов, в частности посредством кашлево-10 рефлекса. Вход в гортань обеспе­чивает голосовая щель, прикрытая двумя подвижными тканевыми заслонками, которые называют голосовыми складками. Термин «голосовые связки» некорректен, поскольку это вовсе не связки.

Г О Л О С О В Ы Е С К Л А Д К И При прохождении воздуха через голосовую щель голосовые складки резонируют с образованием свое­образного жужжащего звука. Высота этого жужжания определя­ется степенью натяжения и поло­жением голосовых складок. Тем не менее, не все звуки речи возни­кают путем генерации их голосо­выми складками; например, произ­несение звука «ссссс» не требует участия голоса, в то время как образование звука «ззззз» включа­ет голосовой компонент в результа­те вибрации голосовых складок.

Д В И Ж Е Н И Е В О З Д У Х А Вибрирующий воздух направляет­ся вверх через полость глотки (горла) и затем покидает воздухо­носные пути, проходя над языком через рот или позади мягкого неба через нос.

Органы речи

Губы Играют в а ж н у ю роль в произнесе­нии звуков «б» и «п».

Язык Чрезвычайно по­д в и ж н ы й м ы ш е ч н ы й орган , с л у ж а щ и й для изменения резонансных харак­теристик ротовой полости .

Голосовые с к л а д к и Вибрируют при прохождении воздуха , выдыхаемого из легких , с образованием звуков разной высоты.

• Звуки голоса образуются при преобразовании потока возду­ха, выдыхаемого из легких. Звуковая частота регулируется посредством изменения формы полостей, через которые про­ходит воздух.

Носовая полость Носовые з в у к и , такие как «н» и «м», образуются при прохождении воздуха через носовую полость.

Мягкое небо Подвижная пла­стинка слизистой оболочки в задней части ротовой полости; участвует в образовании гласных звуков .

Надгортанник Эта тканевая за­слонка перекрыва­ет вход в трахею при глотании.

Во время разговора слизистая обо­лочка, покрывающая голосовые складки, вибрирует с частотой от 120 до 250 колебаний в секунду. Для тщательной оценки этих движе­ний производится обследование голосовых складок с помощью осо­бого прибора - ларингостробоскопа. Инструмент помещается над задней частью языка и врач наблюдает голо­совые складки в то время, как паци­ент издает различные звуки. Л Для осмотра голосовых скла­док используют специальный ларингоскоп, изображение с ко­торого передается на монитор. • Вверху: данная ларинго­скопическая картина отражает состояние голосовых складок человека в покое; обратите внимание, что складки находят­ся на удалении друг от друга.

Внизу: здесь визуализируют­ся голосовые складки в процес­се разговора.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

Ф И З И О Л О Г И Я

Звуки речи Каждая из полостей, через которую проходит поток воздуха, выдыхаемого из легких, имеет определенную

форму и размеры; длина волны звука видоизменяется на пути через все эти полости, в результате чего из носа или рта выходит модицифированный звук.

Г Л А С Н Ы Е Гласные звуки образуются при свободном перемещении воздуха через гортань наружу. Генерация гласных звуков регулируется посредством изменения размеров полостей, через которые он проходит.

i кшример, при произнесении гласных звуков в словах «бес» и «бак» поочередно можно чув­ствовать, как тело языка двигает­ся вперед-назад. Это движение трансформирует резонансные характеристики ротовой полости, что сопровождается образовани­ем соответствующих звуков.

Очень важна роль губ (обрати­те внимание на положение губ при произнесении гласных звуков в словах «лук» или «луч»), а также мягкого неба (плотной заслонки в задней части ротовой полости) в формировании конечного звука. Если мягкое небо приподнято, воздух может проходить как через нос, так и через рот, что сопро­вождается гнусавостью голоса.

Образован ие согласных звуков

С О Г Л А С Н Ы Е В отличие от гласных образование согласных звуков происходит при наличии препятствия на пути воздушного потока. При произне­сении звука «ссссс» кончик языка приближается к задней поверхно­сти зубов - это сужает простран­ство для прохождения воздуха, в результате чего продуцируется шипящий звук. Подобные звуки называют фрикативными или щелевыми, поскольку их образо­вание основано на трении и завихрении воздушного потока между стенками узкой щели, формируемой органами речи. К фрикативным согласным отно­сятся звуки «ш», «ж», «ф» и некоторые другие.

Часть согласных звуков образу­ется скорее путем полной

Альвеолярные звуки Образуются при соединении кон­чика языка с аль­веолярной ду гой ( звуки «т» и «с»).

Губно-губные звуки Образуются при соприкосновении верхней и нижней губы (звуки «п» и «б»).

Небные звуки Образуются при сближении сред­ней части языка с твердым небом (например, мяг­кое «х» в имени Хью) .

Увулярные (язычковые) звуки Образуются при сближе­нии задней части языка и язычка (например, «картавое» французское « р ,

Велярные (задненебные) звуки Образуются при сопри­косновении задней ча­сти языка с м я г к и м не­бом (звуки «к» и «г»).

• Согласные звуки образуются при наличии какого-либо препятствия для прохождения воздушного потока через нос или рот. Произнесение того или иного согласного определяется местом нахождения преграды.

остановки потока воздуха, нежели его задержания. Этот механизм реализуется с помощью кончика языка («т»), тела языка («к») или губ («n»). С другой стороны, бло­кады прохождения воздуха можно добиться при опущении мягкого неба и произнесении носовых зву­ков «м» и «н».

Гортанные звуки Образуются при сближении голосовых складок (звук «х»).

• Логопед (слева) зани­мается с четырехлетней девочкой, страдающей речевым дефектом. Мама девочки (справа) присутствует на занятии, чтобы потом они могли продолжить упражнения сами.

Другие звуки речи Все слова в русском языке произ­носятся на основе набора 43 раз­личных звуков, которые носят название «фонемы». Любой язык характеризуется своим набором фонем. Было подсчитано, что чис­ло фонем, употребляемых во всех языках мира, превышает несколь­ко тысяч.

Если в русском языке речевые звуки образуются путем

Южноафриканская певица Мириам Макеба является носи­телем языка коса. Многие ее песни содержат большое коли­чество щелкающих звуков.

преобразования выдыхаемого воздуха, то в других языках ис­пользуются другие механизмы. • Щелкающие звуки - резкие вса­сывающие звуки, образующиеся с помощью языка или губ (мы бы назвали их цоканьем) широко ис­пользуются в неевропейских языках. • Глоттальные звуки произносят­ся с участием голосовой щели (пространства между голосовыми складками) путем завихрения воздушного потока. Формирова­ние этих звуков возможно как на вдохе (имплозивные), так и на выдохе (эйективные).

Развитие септицемии обусловлено про­никновением бактерий в кровь с после­дующей деструкцией (разрушением) тканей по всему организму. Пациенты, как правило, находятся в крайне тяже­лом или даже шоковом состоянии.

Симптомы заболевания: • озноб (чувство жара с дрожью); • тошнота и помрачение сознания; • тахикардия (учащение сердцебие­ний), вазодилатация (расширение со­судов) и горячая кожа рук и ног («теп­ловой шок»); • гипотензия (падение кровяного давле­ния) и холодная влажная кожа на пери­ферии («холодовой шок»); • расстройства регуляции температуры тела: возможны как высокая лихорадка, так и снижение температуры тела ниже нормы (менее 36,6"С); в последнем слу­чае говорят о гипотермии - это состоя­ние обычно имеет худший прогноз для больного.

У пациента, страдающего септице­мией, возможно развитие острой по­чечной и дыхательной недостаточно­сти. Нередко у больного наблюдаются головные боли, тугоподвижность шеи и различной степени помрачение соз­нания. Менингококковая инфекция характеризуется типичными высыпа­ниями на коже.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

Септицемия Симптомы

• Менингококковая септи­цемия обычно сопровожда­ется высокой лихорадкой и типичными высыпаниями на коже (на ножках ребен­ка). Состояние требует неотложного лечения.

П <ъ н s a

s

В данном случае кожная сыпь является признаком вторичной септицемии при инфекции мо­чевых путей. Высыпные очаги представляют собой участки деструкции тканей бактериа. ными токсинами.

ти

\пь-

Причины Профилактика

Бактериальные эндотоксины (токсичные вещества, высвобож­дающиеся при гибели грамотрица-тельных бактерий) и другие продук­ты их жизнедеятельности вызывают каскад воспалительных реакций, которые ведут к массивному пора­жению клеток организма, сниже­нию кровяного давления (гипотен-зии), развитию шока, полиорганной недостаточности и смерти.

Б А К Т Е Р И А Л Ь Н Ы Е И Н Ф Е К Ц И И

i 1ричинными факторами первичной внебольничной септицемии могут быть гонорейная и стафилококко­вая инфекция, Streptococcic pneumo­niae. Strep, pyogenes, сальмонелла Strep, faecalis. Neisseria meningitides, листерия, E. coli и псевдомонадная

инфекция. Любой из этих микроор­ганизмов способен вызвать тяжелую инфекцию, поэтому необходимо принимать экстренные меры по ее ограничению.

Г О С П И Т А Л Ь Н Ы Е И Н Ф Е К Ц И И В больничных условиях наиболее частым источником септицемии считается системное распростра­нение Е. coli (кишечная палочка) при инфицировании мочевых путей в связи с неправильным уходом за постоянным мочевым катетером. Другими первичными

• Обожженная раневая по­верхность легко инфицируется больничной бактериальной флорой. В случае распростра­нения инфекции это может привести к септицемии.

4 Бактерия Neisseria meningiti­d e s может вызвать развитие ме­нингита. Эта тяжелая инфекция характеризуется воспалением мозговых оболочек и спинного мозга и септицемией.

очагами могут быть инфекции грудной полости, акушерская и гинекологическая патология.

Послеродовые воспалительные заболевания в настоящее время встречаются все реже, однако нарастает число случаев развития инфекции при использовании внутри маточных контрацептив­ных средств, не уменьшается и ча­стота инфекционных осложнений после прерывания беременности, связанных с задержкой остатков плодного яйца, а также в результа­те воспалительных заболеваний женских половых органов. У моло­дых женщин септицемия может явиться осложнением воспаления тазовых органов.

Высокому риску развития септицемии подвержены также пациенты с ожогами и больные с иммунодефицитом.

Возникновение инфекций во вне-больничной среде контролировать довольно проблематично, что же касается госпитальных условий -большинство инфекционных осложнений можно предупредить. Изоляция заразных пациентов, гигиенические процедуры, мытье рук после каждого пациента и ис­пользование стерильных перчаток при перевязках и смене катете­ров, соблюдение асептического режима при операциях - все эти меры направлены на предупреж­дение госпитальных инфекций.

Одно из самых тяжелых со­стояний - синдром токсическо­го шока (вызываемый стафило­кокковым энтеротоксином F) -было впервые описано в связи с нарушением рекомендаций по использованию женских гигиенических тампонов.

А Профилактические ме­ры основаны на тщатель­ном соблюдении правил гигиены, например мытья рук после контакта с каждым пациентом.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

Диагностика

s

Обследование пациента должно быть направлено на идентификацию инфекционного агента и первичного очага инфекции, определение степе­ни тяжести заболевания и выявле­ние осложнений грамотрицательно-го сепсиса.

Необходимо исключить и другие возможные причины шока и инфек­ции, поскольку развитие шока у одно­го и того же пациента может быть обусловлено различными факторами. К синдрому токсического шока может привести целый ряд других микроор­ганизмов - грамположительные бакте­рии, грибки, возбудители малярии, стафилококки и стрептококки.

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Е Т Е С Т Ы /1ля идентификации возбудителя культивируют образцы крови, мочи, гноя и других жидкостей организма. Рентгенография грудной клетки и анализ крови (включая подсчет лейкоцитов, тромбоцитов и показа­телей коагуляции) проводятся с целью исключения тромбообразо-вания. Дыхательная функция, уров­ни метаболических кислот и возмож­ная гипоксия оценивается путем определения газового состава артериальной крови.

А С целью идентификации возбудителя проводят культи-вацию образцов различных жидкостей организма. На этой чашке Петри в кровяном агаре получены колонии S t r e p t o c o c c u s p y o g e n e s .

4 Исследование крови с под­счетом форменных элементов, определения газового состава и уровня кислот позволяет оценить дыхательную функцию и риск тромбообразования.

Лечение Целями лечения являются контроль инфек­ции, поддержание перфузии органов и обес­печение поступления необходимых пита­тельных веществ и кислорода к тканям, а также дренирование гнойного отделяемо­го и хирургическое удаление отмерших или инфицированных тканей организма.

Л Е К А Р С Т В Е Н Н А Я Т Е Р А П И Я Выбор антибиотиков зависит от локали­зации первичного очага инфекции, например: • инфекции мочевых путей - а м о к с и -клав или цефотаксим; • пневмония - цефтазидим или комби­нация пиперациллина с гентамицином; • инфекции органов брюшной полости требуют назначения цефотаксима

Л Пациенты, страдающие септицеми­ей, зачастую нуждаются в интенсив­ной терапии. Лечение нацелено на поддержание основных функций ор­ганизма и борьбу с инфекцией с по­мощью антибиотиков.

и метронидазола или же пиперацилли­на с гентамицином; • инфекции желчных путей - пипера-циллин с гентамицином.

И Н Т Е Н С И В Н А Я Т Е Р А П И Я В тяжелых случаях лечение пациентов проводится в условиях отделения интен­сивной терапии, особенно это касается ведения больных с грамотрицательным бактериальным шоком. Лечение включает: • контроль кровяного давления, центрального венозного давления и насыщения крови кислородом; • контроль сердечного выброса; • катетеризацию мочевыводящих путей.

Вероятными компонентами лечения являются переливание крови, примене­ние вазопрессорных (повышающих или поддерживающих кровяное давление) препаратов, лекарств, обеспечивающих достаточный уровень почечного крово­обращения, а также кислородотерапия и парентеральное питание.

Прогноз 11рогноз определяется степенью тяжести заболевания и наличием осложнений, таких как: • почечная недостаточность; • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (чрезмерная активация механизма свертывания крови) -крайне тяжелое осложнение; • печеночная недостаточность; • дыхательная недостаточность -развивается у 4 0 - 5 0 % взрослых пациентов.

Грамотрицательная септицемия в сочетании с шоком встречается

за последние десятилетия все чаще. Бактериемия наблюдается в одном случае на 1000 госпитали­заций. Развитие септического шока осложняет около 20% всех бакте­риальных инфекций. Смертность от этой патологии высока даже среди пациентов без каких-либо предшествующих заболеваний.

• Развитие септицемии грозит многим госпитализированным пациентам, а особенно тем, иммунная система которых уже ослаблена каким-либо патологическим процессом.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

лллллтышлштл»] РАЗДЕЛ

84 GAMMA CAMERA Гамма-камера - аппарат, улавли­вающий гамма-лучи, испускае­мые радиоактивными изотопами, которые вводятся в организм че­ловека с диагностической целью.

GAMMAGLOBULIN Гамма-глобулин - тип белка, об­наруживаемый в крови и плазме. Большая часть гамма-глобулинов представлена иммуноглобулина­ми, которые обеспечивают вре­менную защиту против вируса гепатита А и кори у больных с ослабленным иммунитетом. Препараты гамма-глобулина ис­пользуются у иммунизированных беременных женщин, находив­шихся в контакте с краснухой для снижения риска развития аномалий у плода. В настоящее время гамма-глобулин приме­няют для ограничения поражения коронарных артерий, имеющего место при болезни Кавасаки.

• Изменение цвета кожных по­кровов левой нижней конечно­сти является признаком ган­грены. К омертвению тканей привела блокада приводящих кровеносных сосудов.

GAMMA KNIFE Гамма-нож - нейрохирургиче­ский инструмент, который позво­ляет хирургу воздействовать с лечебной целью на патологиче­ский очаг в головном мозге без открытия полости черепа.

GAMMA RAYS Гамма-излучение - электромагнит­ные волны, испускаемые определен­ными радиоактивными вещества­ми. Эти лучи обладают большей проникающей способностью и ме­нее вредоносны, чем рентгеновское излучение; они используются для стерилизации различных материа­лов, в частности продуктов пита­ния. В контролируемых дозах

гамма-излучение применяют для лечения некоторых злокачествен­ных новообразований.

GAMO-Гамо- - префикс, в сложных словах обозначающий «объединение».

GANGLI-Гангли- - префикс, обозначаю­щий принадлежность к ганглию.

GANGLION Ганглий - 1) неврологический термин, употребляемый для описания структуры, содержащей большое количество нервных клеток; 2) безвредная, но иногда болезненная киста влагалища сухожилия. Обычно появляется на тыльной стороне запястья. Если образование доставляет дискомфорт и болезненные ощущения, может потребоваться операция.

GANGLIOSIDE Ганглиозид - одна из групп гликолипидов, обнаруживаемых в головном мозге, печени, селе­зенке, эритроцитах и мембранах нервных клеток.

GANGOSA Гангоза - поражение носоглоточ­ной области в финальной стадии инфекционного заболевания -тропической гранулемы, при котором наблюдается деструкция (разрушение) тканей твердого неба и носа.

GANGRENE Гангрена - омертвение и разло­жение части тела из-за недостат­ка кислорода в результате прекра­щения кровообращения. Любая обструкция (блокада) крупного кровеносного сосуда может привести к гангрене дистальнее места закупорки при отсутствии сохранных обходных сосудов, обеспечивающих удовлетвори­тельное кровообращение.

Гангрена бывает осложнением обморожений, массивных ожогов, а также встречается у пациентов с тяжелым течением сахарного диабета и атеросклероза. Возможно развитие гангрены и при некоторых бактериальных инфекциях кожных покровов.

GANSER STATE Синдром Ганзера, псевдодемен-ция - синдром, характеризующий-ся тем, что пациент дает непра­вильные и странные ответы на во­просы, смысл которых он хорошо понимает. Состояние может быть связано с истерическим расстрой­ством или возникает в рамках сознательной симуляции.

• Ганглий - киста сухожильно­го влагалища запястья - опре­деляется в виде ограниченного плотного образования. Если наличие ганглия сопровожда­ется болезненными ощущения­ми, может потребоваться его хирургическое удаление.

GARDNERELLA Гарднерелла - вид анаэробных бактерий, известных как G. vagi­nalis и вызывающих кольпит -воспаление влагалища.

GARDNER'S SYNDROME Синдром Гарднера - разновид­ность семейного полипозного аденоматоза, при котором поли­пы кишечника у больного соче­таются с опухолями и кистами сальных желез, поражающими череп и нижнюю челюсть.

GARGOYLISM Гаргоилизм - редкое состояние, иногда также называемое синдромом Гурлер-Гунтера. Прогрессирующее заболевание, которое приводит к смерти до дос­тижения ребенком 10-летнего возраста, обусловлено дефектом ферментных систем. В первые несколько месяцев жизни малыш выглядит совершенно здоровым, однако впоследствии у него развиваются грубые черты лица, помимо карликового роста

Т Gardnerella vaginalis (показана желтым) вызывает бактериаль­ный вагиноз. Для лечения забо­левания применяют антибиотики.

ЛИСТ 6 9 появляются и другие под­рывающие здоровье симптомы, включая психические расстрой­ства, слепоту и глухоту.

GAS GANGRENE Газовая гангрена - гангрена, развивающаяся вследствие заражения раневой поверхности обитающими в почве бактерия­ми, которые носят название Clostridium. В доантибиотическую эру газовая гангрена часто приво­дила к ампутациям конечностей. Сегодня лечение этого тяжелей­шего осложнения основывается на санации раны (удалении омер­твевших и инфицированных тка­ней) и применении мощных ан­тибиотиков с целью минимиза­ции риска частичной или полной утраты конечности.

GASTEROPHILUS Ж е л у д о ч н ы й овод - семейство некровососущих двукрылых насе­комых. Личинка паразитирует в кишечнике домашних живот­ных (чаще всего лошадей) и человека, а укусы взрослой особи вызывают воспалительные зудящие высыпания на коже.

GASTR-Гастро- - префикс, обозначаю­щий «желудок».

GASTRECTASIA Гастрэктазия - расширение желудка. Причиной состояния мо­жет быть физическая обструкция, например стеноз привратника желудка, или реакция организма на массивное хирургическое вме­шательство в брюшной полости.

GASTRECTOMY Гастрэктомия - хирургическая операция по удалению части или целого желудка. Одно время такая операция считалась мето­дом выбора при персистирующей пептической язве.

Разработка эффективных схем консервативной терапии язвы же­лудка значительно снизила часто­ту выполнения этого калечащего вмешательства.

GASTRIC Ж е л у д о ч н ы й - относящийся к желудку.

GASTRIC GLANDS Ж е л у д о ч н ы е ж е л е з ы - железы слизистой оболочки желудка тубулярного типа. Секретируют желудочные соки.

GASTRIC JUICE Ж е л у д о ч н ы й сок - секрет желез слизистой оболочки желудка, включающий так называемый внутренний фактор. При отсут­ствии последнего невозможно всасывание витамина В12, что ведет к развитию пернициоз-ной анемии.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

GASTRIC LAVAGE Промывание желудка - процеду­ра вымывания содержимого желуд­ка с целью удаления потенциально токсичных веществ, например яда или чрезмерной дозы лекарствен­ного препарата, принятой умыш­ленно или по ошибке.

GASTRIC ULCER Язвенная б о л е з н ь желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и -дефект слизистой оболочки, обра­зовавшийся под действием нор­мальных компонентов желудоч­ного сока - кислоты, пепсина и желчи. У пациента наблюдается целый ряд болезненных симпто­мов, в частности боли в верхних отделах живота, иногда рвота. Нередки такие осложнения, как кровотечение, - проявляется кровавой рвотой или дегтеобраз­ным черным стулом (мелена).

Ведущим симптомом может быть снижение массы тела, кото­рая вызывает у терапевта подозре­ние на злокачественный процесс. Основным методом исследования при язвенной болезни является непосредственный осмотр слизи­стой оболочки посредством гастроскопии. Внедрение эндоско­пической технологии в настоящее время практически полностью вытеснило традиционное рентге­нологическое исследование с бариевым контрастом.

Одним из причинных факторов заболевания считается присут­ствие в желудке бактерий Helicobacter pylori. Кроме того, язвообразованию способствует длительный прием ацетилсалици­ловой кислоты и других препара­тов из группы НПВС (нестероид­ные противовоспалительные средства).

Сегодня разработаны эффек­тивные схемы консервативного лечения язвенной болезни, позво­ляющие избежать многих тяже­лых осложнений.

• Г а с т р о д у о д е н о с к о п и я прово­дится с целью исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Изображение от эндоскопиче­ской камеры передается на видеомонитор.

А В случаях отравления обяза­тельно проводится промывание желудка или желудочный ла-важ. Эта процедура состоит во введении жидкости с помощью зонда с последующим удалени­ем содержимого желудка.

GASTRIN Гастрин - гормон, синтезируемый железами слизистой оболочки пилорического отдела желудка. При поступлении в желудок белко­вой пищи выделяется гастрин, стимулирующий секрецию слизи­стой оболочкой желудочного сока, который запускает процесс переваривания пищи.

GASTRINOMA Гастринома - крайне редко встре­чающаяся опухоль поджелудочной железы, в половине случаев имею­щая злокачественный характер. Новообразование выделяет огром­ное количество гормона гастрина, что приводит к развитию одной из форм язвенной болезни, кото­рая носит название синдрома Золлингера - Элиссона.

GASTRITIS Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Острое течение болезни наблюдается в результате избыточного приема алкоголя или других раздражаю­щих веществ. У пациента наблю­даются боли в верхних отделах живота и рвота.

Хронический гастрит развива­ется после нескольких эпизодов

острого заболевания и может быть связан с курением. Многие терапевты проводят эрадика-ционную (направленную на уда­ление) терапию в случае присут­ствия Helicobacter pylori, однако избегание воздействия раздражи­телей является неотъемлемым компонентом лечения. При этом типе гастрита повышен риск злокачественной трансформации патологического очага.

Атрофический гастрит может явиться следствием хронического воспаления, однако чаще в его основе лежит аутоиммунный про­цесс. Нередко у таких пациентов из-за нарушения всасывания (малабсорбции) наблюдается недостаточность витамина В12.

GASTROCELE Гастроцеле - грыжа желудка.

GASTROCNEMIUS И к р о н о ж н а я м ы ш ц а - крупная мышца, образующая большую часть объема голени. Сокращение икроножной мышцы обеспечива­ет сгибание в голеностопном суставе (движение пальцев вниз). Мышца состоит из двух головок и прикрепляется на задней по­верхности пяточной кости посред­ством ахиллова сухожилия.

GASTROCOLIC REFLEX Желудочно-ободочный р е ф л е к с -волна перистальтических сокраще­ний кишечника, возникающая при приеме пищи и приводящая через некоторое время к дефекации.

GASTRODUODENOSCOPE Гастродуоденоскоп -см. Дуоденоскоп .

GASTRODUODENOSCOPY Гастродуоденоскопия - процеду­ра визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки с помощью гибкой трубки, содержащей источник света и оптическую систему. Через гастродуоденоскоп с помощью определенных инстру­ментов возможно выполнение биопсии - взятия образца ткани на исследование.

GASTRODUODENOSTOMY Гастродуоденостомия - операция наложения сообщения между же­лудком и двенадцатиперстной кишкой в обход обструкции в об­ласти пилорического отдела или с целью обеспечения пассажа пи­щи после ваготомии (пересечения желудочных ветвей блуждающего нерва). С внедрением эффектив­ных схем лекарственной терапии подобные операции в настоящее время проводятся все реже.

GASTROENTERITIS Гастроэнтерит - довольно рас­пространенное состояние, связан-

I ное с воспалением слизистой

оболочки желудка и тонкого кишечника. Развитие гастроэнте­рита возможно под воздействием разного рода бактерий, вирусов или токсинов, хотя во многих случаях причина заболевания остается невыясненной.

Эпидемия гастроэнтерита воз­никает при распространении ин­фекционного агента через воду и продукты питания или посред­ством фекалыю-орального механиз­ма передачи. Некоторые бактерии выделяют мощные токсины, под влиянием которых нарушается всасывание жидкости в кишечни­ке, что сопровождается диареей. Например, Escherichia coli вызывает так называемую диарею путеше­ственников. Shigella представляет собой инвазивную форму бактерий, которые проникают в кишечную

А Икроножная мышца соста­вляет основную массу голени и обеспечивает сгибание в голеностопном суставе (движение пальцев вниз). Прикрепляется к пяточной кости посредством ахиллова сухожилия.

стенку и приводят к формированию небольших язвенных дефектов, что проявляется кровавым поно­сом. Гастроэнтерит может развить­ся при попадании в желудочно-кишечный тракт некоторых химических токсинов растений (например , при употреблении грибов) , морепродуктов или зараженного мяса птицы и яиц. Симптомы заболевания вклю­чают тошноту, рвоту и д и а р е ю . Лечение заключается в поддер­ж и в а ю щ и х мероприятиях с воз­м е щ е н и е м потерь жидкости и солей, при необходимости на-

I значают антибиотики .